重症急性朕腺炎早期外周血管阻力变化特点论文

2021年2月2日10:13:05重症急性朕腺炎早期外周血管阻力变化特点论文已关闭评论

重症急性朕腺炎早期外周血管阻力变化特点论文

摘要:

目的:分析重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis,SAP)早期外周血 管阻力(Systemic Vascular Resistance Index,SVRI)变化,通过 PICCO 监 测重症急性胰腺炎早期外周血管阻力变化,探讨重症急性胰腺炎早期外周 血管阻力变化特点,对重症急性胰腺炎的精准液体复苏和维持其血流动力 学稳定具有重要指导意义。方法:采取回顾性研究,选择了 2015年1月到 2019年1月于新疆医科大学第一附属医院就诊当日即转入同一重症医学科 且经PICCO监测治疗的重症急性胰腺炎患者65例,除外终止治疗患者后, 最终纳入50例;按患者预后分为生存组与死亡组;分别比较两组患者入重 症监护病房后0・6、6・12、12・18、18・24、24・30、30・36、36・42、42-48h的 外周血管阻力变化情况。结果:其中年龄、心率、肌酉干、尿素氮、中心静 脉压、BMI、APACHE II, P<0.05存在统计学差异;经PICCO进行液体复 苏中存活病例入院时48小时外周血管阻力由最初的升高,经控制性补液后 持续下降,然后应用血管活性药物维持外周血管阻力在正常水平;而死亡 病例入院48小时外周血管阻力升高,进行控制性补液后,血管阻力持续下 降,应用血管活性药物后血管阻力仍持续下降。结论:较高的年龄、BMI 及早期较高的心率、肌酹、尿素氮、中心静脉压、APACHE II对于患者预 后具有很高的评价作用;重症急性胰腺炎患者发病24h后的外周血管阻力 变化特点可以作为患者预后指标;在PICCO监测下重症急性胰腺炎的早期 可以更精准的液体复苏和血管活性药物的应用,可将外周血管阻力维持在 稳定状态,使患者血流动力学更趋于稳定,对于患者预后的效果更佳。

关键词:SAP,PICCO,微循环,血流动力学

Characteristics of early changes of peripheral
vascular resistance in severe acute pancreatitis

Postgraduate:Louziyan Supervisor: Prof.Xuxinjiang

Abstract

Objective: Analyze the changes of early peripheral vascular resistance (SVRI) in severe acute pancreatitis, monitor the changes of peripheral vascular resistance in early stage of severe acute pancreatitis by PICCO, and discuss the characteristics of early peripheral vascular resistance in severe acute pancreatitis , Has important guiding significance for the precise fluid resuscitation of severe acute pancreatitis and maintaining its hemodynamic stability.Methods: A retrospective study was conducted. 65 patients with severe acute pancreatitis who were transferred to the same intensive care department and monitored by PICCO from the day of treatment in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2015 to January 2019 were selected, except for termination of treatment After the patient, 50 patients were finally included; the patients were divided into survival group and death group according to prognosis; the two groups of patients were compared 0-6, 6-12, 12-18, 18-24, 24-30 after entering the intensive care unit. Changes of peripheral vascular resistance at 30-36, 36-42, 42-48h.Results:A retrospective study was conducted. 65 patients with severe acute pancreatitis who were transferred to the same intensive care department and monitored by PICCO from the day of treatment in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2015 to January 2019 were selected, except for termination of treatment After the patient, 50 patients were finally included; the patients were divided into survival group and death group according to prognosis; the two groups of patients were compared 0-6, 6-12, 12-18, 18-24, 24-30 after entering the intensive care unit. Changes of peripheral vascular resistance at 30-36, 36-42, 42-48h.Conclusion: Higher age, BMI and early high heart rate, creatinine, urea nitrogen, central venous pressure, and APACHE II have a high evaluation effect on the prognosis of patients; the characteristics of peripheral vascular resistance changes 24 hours after the onset of severe acute pancreatitis patients Prognostic indicators of patients; the early stage of severe acute pancreatitis under the monitoring of PICCO can be more precise liquid resuscitation and the application of vasoactive drugs, which can maintain peripheral vascular resistance in a stable state, making the patienfs hemodynamics more stable. The effect of prognosis is better.

Key words: SAP, PICCO, microcirculation, hemodynamics

近年来,重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis,SAP)发病率呈上升 趋势,我们也不能忽视其死亡率;其主要病因包括胆源性:胆囊结石、胆总 管结石,酒精性,药物性,高脂血症性,2型糖尿病,吸烟,ERCP术后等⑴9】。 已提出的胰腺炎严重程度分型"I' 12】,其中包括四类:轻度急性胰腺炎(无 坏死或器官衰竭)。中度急性胰腺炎(无菌坏死和或暂时性器官衰竭),重度 急性胰腺炎(感染坏死或持续器官衰竭)和极重度急性胰腺炎(感染坏死和 持续器官衰竭)。微循环是功能独立的实体,包含小动脉,小静脉和毛细血 管,直径范围为5毫米至100毫米。微循环的主要目的是调节血流量,以 适应实质细胞不断变化的营养需求,并消除代谢副产物。尽管微循环的主 要目的是促进向组织中输送氧气和养分,但其内源性血管舒缩活性也影响 血液在所有水平上的控制。活生物体具有局部器官,例如脑,肺,心脏, 皮肤等,或复杂的分布式系统,例如循环系统,神经系统和免疫系统。微 血管的血管生成似乎是随机分支的,最终成为一个网络,该网络的最小组 件毛细管具有最小的内径,可以通过一个血细胞流通,具有固定的设计和 结构,而微观循环的生长和变化是由局部组织因素驱动的。

急性胰腺炎会引起血流动力学改变,造成微循环障碍,如处理不当, 会造成多器官功能衰竭从而很大几率造成患者死亡。那么对于胰腺炎引起 微循环机制又如何呢?

本研究通过回顾性分析2015年1月到2019年1月于新疆医科大学第 一附属医院就诊当日即转入同一重症医学科且经PICCO监测治疗的重症 急性胰腺炎患者血管阻力变化,通过PICCO监测重症急性胰腺炎早期外周 血管阻力变化,探讨重症急性胰腺炎早期外周血管阻力变化特点,对重症 急性胰腺炎的精准液体复苏和维持其血流动力学稳定具有重要指导意义。

研究内容与方法

1研究对象

采取回顾性研究,选择了 2015年1月到2019年1月于新疆医科大学 第一附属医院就诊当日即转入同一重症医学科且经PICCO监测治疗的重 症急性胰腺炎患者6 5例,除外终止治疗患者后,最终纳入5 0例;按预后 将患者分为生存组与死亡组,分别比较两组患者入重症监护病房后0・6、 6・12、12-18> 18・24、24・30、30・36、36・42、42-48h的外周血管阻力变化 情况。

2研究内容

  • 通过获取患者性别,年龄,入院时前12小时心率、肌酹、尿素氮、 中心静脉压、血糖、BMI、HCT、APACHE II,经PICCO治疗的病例获取 48外周血管阻力。
  • 通过本课题,我们可获得重症急性胰腺炎死亡早期相关因素;
  • 我们探索重症急性胰腺炎早期血管外阻力变化特点,能够及时调 整补液速度及量。

3研究方法

本课题采用回顾性研究。

4试验方案

4.1研究对象的选择

选择了 2015年1月到2019年1月于新疆医科大学第一附属医院就诊 当日即转入同一重症医学科的重症急性胰腺炎患者50例。

4.2样本例数的确定及分组

将50例经PICCO进行液体复苏重症急性胰腺炎患者分为生存组与死 亡组;

4.3诊断标准

4.3.1诊断

临床诊断为AP至少应与3个特征中的2个一致:

  • 与AP相符合的腹痛症状;
  • 血清脂肪酶和(或)淀粉酶大于等于正常值的3倍;
  • 腹部CT及超声符合胰腺炎成像水平。

4.3.2分级

将AP分为以下3种:

  • 轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP):

AP没有OF或局部或全身并发症。

  • 中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP):AP可伴有暂时性器官功能障碍(48 h以内)或局部并发症或全身并发症。
  • 重症急性胰腺炎(severeacute pancreatitis, SAP):AP伴有持续器官 功能障碍(>48 h)o

4.4纳入标准

  • 符合急性胰腺炎诊断标准;
  • 符合急性胰腺炎分级标准;
  • 年龄20-70岁诊断为急性胰腺炎的患者。

4.5排除标准

  • 发病前肾,心,肺等器官功能障碍的并发症;
  • SAP诊断后超过12小时的非正常液体治疗;
  • 急性梗阻性胆源性胰腺炎;
  • 妊娠性急性胰腺炎。

4.6剔除标准

  • 病例选择不符合纳入标准或不符合排除标准而被错误纳入的。
  • 未曾使用试验药物。
  • 在随机化之后没有任何数据。
  • 使用禁忌药。

4.7观察指标

4.7.1 一般信息观察指标

  • 基本信息:临床机构,被观察者代号,发病时间、入院时间,联 系电话。
  • 人口学特征:性别、年龄、身高、体重、民族。
  • 合并疾病与用药:填写合并用药情况。

4.7.2特殊观测指标

获取性别,年龄,入院时前12小时心率、肌酹、尿素氮、中心静脉压、 血糖、BMI、HCT、APACHE II,经PICCO治疗的病例获取48外周血管阻 力。

4.8质量控制

诊断医师的选择

本院主治医师及以上;

5统计方法

两名课题组成员使用Microsoft Office Excel 2003软件输入观察数据; 统计软件采用SPSS22.0 for windows □采用K-S法进行正态性评估,正态 分布计量资料以均数士标准差(元土s丿表示,组间比较采用两样本/检验;非 正态分布计量资料以中位数(四分位数){M(QL, QU)}表示,组间比较采用 两样本非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

6技术路线图

结果

入选患者基本情况:2015年1月到2019年1月于新疆医科大学第一 附属医院就诊当日即转入同一重症医学科且经PICCO监测治疗的重症急 性胰腺炎患者65例,除外终止治疗患者后,最终纳入50例;其中男性39 例,女性11例;年龄21〜82岁,平均(44.6±17.0)岁;临床表现为明显的腹痛, 腹部压痛,反跳痛,肌紧张,腹胀及肠鸣音消失;胆源性胰腺炎18例,高脂血 症型胰腺炎15例,酒精性胰腺炎10例,妊娠性胰腺炎2例,其他原因胰腺炎 5例。ICU治疗期间死亡者14例,病情好转转入普通病房治疗者36例。

生存组与死亡组基本情况比较(表1):两组患者性别无明显差别;死亡 组入ICU时急性生理学与慢性健康状况评分系统II (APACHE II)评分、年 龄,前12小时平均心率、BMI、BUN、中心静脉压高于生存组(P〈0.05)。

1 50SAP病例中生存组与死亡组基本情况比较

Table 1 Comparison of the basic situation of the improvement group and the death

group in 50 cases

基本参数 生存组 死亡组 t P
人数 36(72.0) 14(28.0)    
年龄(岁) 48±5.146 58±5.263 -8.671 <0.001
性别(女) 6(16.7) 5(35.7)    
心率(次/min) 110.5±6.362 116.29±5.325 -4.263 <0.001
BMI(kg/m2) 24.611±1.7891 26.514±1.6772 -4.858 <0.001
HCT(%) 40.675±1.4193 38.564±1.8101 6.166 0.554
BUN(mmol/l) 11.914±0.9045 18.871±3.6609 -9.939 <0.001
CVP(cmH2O) 18.03±1.618 20.64±0.621 -11.675 <0.001
肌酉干(umol/1) 77.514±15.8569 140.929±36.1385 -1.956 0.256
APACHE II 18.71±1.966 19.07±2.841 -0.597 <0.001
score        
血糖(mmol/L) 14.814±2.0475 15.514±2.8993 -1.170 0.249

注:SAP为重症急性胰腺炎,ICU为重症监护病房,APACHE II为急性生理学与慢性健康 状况评分系统II , BMI为身体质量指数,CVP为中心静脉压,HCT为红细胞压积,BUN 为血尿素氮

生存组与死亡组入ICU后48h外周血管阻力变化情况比较:经PICCO 进行液体复苏中生存组入ICU后48小时外周血管阻力由最初的升高,经 控制性补液后持续下降,然后应用血管活性药物后将外周血管阻力维持在 正常水平;而死亡病例入院48小时外周血管阻力升高,进行控制性补液后, 血管阻力持续下降,应用血管活性药物后血管阻力仍持续下降(表2)o死亡 与好转患者入院后前48小时不同时间段外周血管阻力变化趋势(图l)o两 组患者入ICU6・12h、24-30h> 30・36h、36・42h、42-48h时间段外周血管阻 力差异有统计学意义(P〈0.05)。提示急性重症腺炎患者入院24h需将外周 血管阻力维持在稳定水平,24-48h的外周血管阻力变化特点可作为重症急 性胰腺炎的预后指标。

2 PICCO监测下死亡组与生存组患者入ICU后前48小时不同时间段外周血管阻
力变化情况比较

Table 2 Comparison of changes in peripheral vascular resistance between the death group and the improvement group under the PICCO at different time periods in the

first 48 hours after entering the ICU

组别 例数       外周血管阻力      
  (例) 0-6h 6-12h 12-18h 18-24h 24-30h 30-36h 36-42h 42-48h
生存组 36 1982.3

(1978.5,

1988.3)

2079.2

(2029.1,

2089.4)

2368.1±

94.8

1976.4

(1970.2,

1986.8)

1879.3±

43.2

2095.4±

70.9

2062.7

(2039.7,

2153.9)

2077.7

(2045.7,

2156.8)

死亡组 14 1968.9

(1942.5,

1995.9)

2030.4

(2015.6,

2058.3)

2335.9±

94.9

2337.3

(2249.2,

2392.3)

1953.6±

29.4

1859.9±

28.8

1819.8

(1816.

1,

1823.4)

1724.8

(1721.6,

1733.8)

丫值/z

  -1.718 -2.933 1.076 -1.297 -5.895 17.206 -5.445 -5.213
P   0.086 0.03 0.287 0.195 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

讨论

SAP由于早期胰酶的激活,产生大量的炎症介质,使毛细血管通透性 增加,血管张力增加,出现低血容性休克与分布性休克并存的病理生理状 态⑸。重症急性胰腺炎的急性期重要的循环支持手段是液体复苏,其中重要 目的在于改善血流动力学的状态,维持重要组织,器官灌注,防止发生多器官 功能障碍。但过于积极的液体复苏容易导致组织渗出增加,第三间隙液体积 聚,甚至出现肺水肿,组织水肿,腹腔压增加,最终导致MODSo因此早期 评估SAP患者外周血管阻力及患者快速液体复苏的承受力极为重要。早期 监测患者外周血管阻力变化可纠正低血容量休克,改善氧传递,增加ATP 的合成,减少无氧代谢,防止胰腺和其他器官的缺血再灌注损伤⑹。近些 年来,随着深入认识血流动力学理论和实践,适度液体复苏的重要性已被临 床医生认识,血管外肺水对ARDS预后的评价价值已被研究证实7-9;而创 伤和脓毒症患者的预后可以被限制性液体复苏改善.有研究提示,SAP 造成的腹腔高压可以被早期限制性的液体复苏改善:12:和呼吸衰竭,提高胰 腺炎治愈率。

在过去,肺动脉导管监测指标被认为是评估容量状态的金标准21,但它 会受心律失常、感染等并发症的影响,并可能会导致肺动脉导管破裂出血, 从而加重患者病情〔14,15]。传统的容量监测指标如CVP等容量评价指标易受 腹内高血压、机械通气等因素的影响,仅仅依靠CVP等评价患者预后是不 严谨的we]。而PICCO监测系统可将肺热稀释与动脉脉搏波分析技术相结 合的容量监测指数,已经有研究表明PICCO监测下SAP的早期液体复苏 更安全,更方便⑷。但是对于PICCO监测下SAP患者外周血管阻力早期变 化特点的报道较少。

本研究按照预后分为生存组和死亡组,结果显示在PICCO监测下,重 症急性胰腺炎患者发病早期未行液体复苏时外周血管阻力增高,经过液体 复苏后,外周血管阻力下降,并伴随血压下降甚至休克,那么尝试给予血 管活性药物后:生存组患者外周血管阻力升高;而死亡组患者外周血管阻 力未升高。生存组与死亡组各时间段均存在统计学意义。生存组与死亡组 均在24-30h> 30-36h> 36・42h、42-48h, 4个时间段外周血管阻力差异均有 统计学意义且差异显著。

早期应用血管活性药物对重症急性胰腺炎重要意义,因为通过PICCO 监测下发现重症急性胰腺炎早期外周血管阻力下降并伴随早期血压下降甚至休克,所以使用血管活性药物,对患者的预后有益;在使用血管活性药 物后随着病情的发展生存组患者应用血管活性药物后外周血管阻力持续升 高,需将血管活性药物的剂量相应减少,以将外周血管阻力维持于稳定状 态,保持血流动力学稳定;而死亡组患者应用血管活性药物后外周血管阻 力未能升高,这可能与炎症介质与细胞因子等释放过多有关,需加大血管 活性药物剂量,以将外周血管阻力维持于稳定状态,保持血流动力学稳定。 1微循环

微循环广义地定义为小直径血管的分支网络,包括小动脉,毛细血管 和小静脉。微循环负责对危重病人的组织和器官的保存和恢复至关重要的 功能。包括氧气和营养的输送,二氧化碳和代谢废物的清除,免疫细胞的 输送以及组织、器官液体平衡。微循环障碍是慢性疾病中常见的糖尿病, 神经退行性疾病和心血管疾病及严重急性疾病,如钝器外伤,失血性休克, 缺血,再灌注及败血症等。由于炎症性和其他介质的释放,急性呼吸窘迫 综合征和多器官功能障碍综合征等系统并发症在这些患者中较为常见。在 这些患者中,微循环保守功能障碍可能极大地影响了发病率和死亡率。但 是,血液微循环并不是调节组织、器官氧输送,体液平衡和免疫细胞输送 的唯一微脉管系统。

淋巴微脉管系统是一种泵和瓣膜系统,其本质上在运行与血液微脉管 系统平行。它充当组织液和免疫细胞运输的管道。不连续的内皮层允许液 体和细胞从间质空间运动进入淋巴系统,并最终进入体循环。淋巴推进是 通过使存在于大集团的淋巴肌收缩波淋巴管和逆向瓣同步进行的。正常淋 巴管可防止组织积液,减少水肿。在重症患者中,淋巴功能障碍会加剧水 肿的形成,损害向组织的氧气输送,并削弱免疫反应。

所有血管和淋巴管都衬有内皮细胞。内皮介导并调节微血管的许多关 键生理功能,包括灌注,通透性,局部凝血和免疫反应。内皮损伤和内皮 糖萼脱落与微血管有关外伤性失血性休克后的功能障碍和凝血增加;我们 大家都知道,内皮功能障碍是病情严重的患者,特别是微血管功能障碍的 原因。微血管功能障碍可能是由于直接内皮损伤(败血症或子痫)或局部缺 血、再灌注损伤(创伤或心源性休克)引起的。慢性重症以及某些急性疾病 (如败血症)的病因在老年人,尤其是在这一人群中,有效的内皮屏障对于 适当的微血管功能至关重要。维持内皮功能和快速恢复微循环灌注应成为 复苏努力的目标。老化的微脉管系统可能导致较差的预后危重老人。内皮 依赖性血管扩张损伤,包括内皮活性氧(ROS)增加一氧化氮的产生在内的 内皮功能障碍,糖萼的减少和内皮屏障完整性的降低会随着年龄的增长而 增加。内皮细胞产生NO以及由于超氧化物生成量增加而导致NO利用率 降低的问题,被认为可以改变NO对生成活性氮物质(RNS)的有益影响与亚 硝化和硝化胁迫的有害影响之间的平衡。这不仅会伤害内皮,而且会伤害 下面的血管结构和邻近的实质。内皮衰老也被认为是与久坐不动的生活方 式相关的血管衰老的原因,并降低了疾病或外伤后老年人微循环的恢复。 内皮细胞衰老被认为是压力和炎性微环境。衰老还可以减少血管生成,这 对于急性损伤(如心肌梗塞,局部缺血和中风)后的血运重建来说是必不可 少的。尽管与年龄相关的内皮功能障碍被认为是导致大血管动脉粥样硬化 和通透性过高的过程的关键因素对于微脉管系统,内皮功能障碍在损伤血 管生成中的作用尚不明确,尤其是在人类中。血管生成障碍与微血管障碍 是否有因果关系也不清楚。尽管如此,仅通过药理学手段增加微血管血管 生成并不一定足以恢复微循环。新血管形成必须整合到现有的灌注网络中。 在这一领域还需要进行大量研究,以帮助确定潜在的治疗靶标,从而可以 加快内皮细胞的恢复和微循环。人们也越来越关注衰老如何导致淋巴功能 障碍。在啮齿动物中的研究表明,衰老会削弱淋巴管的收缩力,改变内皮 细胞糖萼,并减少连接蛋白。NO, ROS和RNS会破坏淋巴管的收缩和屏 障功能。在高NO、ROS状态(例如慢性炎症和更急性的全身性炎症反应综 合征)中,这可能尤其重要。此外,淋巴功能可能受体内释放的代谢物影响 老化的组织微环境。考虑到血液和淋巴微血管的紧密距离,两个微血管都 受到促氧化剂和促炎性微环境的影响就不足为奇了,这通常在重大疾病期 间会发生。

当血浆从发散的小动脉分支进入毛细管时,血浆具有特征性的非 Poiseuille轮廓,由于流体的粘度,无法描述整个毛细管的压降。考虑到毛 细管内部径向速度,径向速度可达到平均轴向速度的30%o当等离子体向 下游流动时,流动返回到抛物线轮廓,该抛物线轮廓可以描述为泊肃叶流, 其压力液滴的特征在于流体的粘度。这发生在距入口部分毛细管直径的 0.65倍的距离处。如果2个RBC的距离大于毛细管直径的1.3倍,细胞之 间的等离子体速度分布几乎呈抛物线形。这种类型的流量称为推注流量。 只要两个连续的RBC之间的距离大于毛细管直径,细胞之间的相互作用就 非常小,并且流动基本上是2个独立进入流动的叠加。通过减少毛细管中 RBC的距离,可以减少RBC在毛细管中的阻力。随着毛细管中RBC之间 的距离减小,RBC之间的相互作用会降低每个RBC经受的总阻力。因此, 与单独流动的红细胞相比,紧密堆积的红细胞具有较低的流体动力阻力。 由于毛细管的直径小于RBC的直径,毛细管血管的内皮层和RBC之间的

薄血浆层会受到与之接触的流动RBC产生的极高剪切应力。如前所述, 在容器壁和RBC之间的CFL可以认为是CFL产生的润滑区。 在此CFL 上进行适当的分析可以更好地表征RBC通过毛细管的流量。CFL或润滑层 的厚度通过速度的平方根与RBC的速度相关,而阻力则通过RBC的速度 的平方与速度相关。AsCFL的厚度减小,RBC的速度减小,并且由于润滑 故障而可能“卡住”。

2微循环功能损坏

微血管功能障碍助长了诸如糖尿病和心血管疾病等慢性疾病以及诸如 创伤,失血性休克,局部缺血和败血症等急性严重疾病的发病机理。老年 人由于微脉管系统的老化而尤其处于危险之中,这会使微脉管系统对损伤 敏感并阻碍恢复。氧气和营养的输送以及代谢废物的清除是微循环对维持 生命的关键功能。维持器官功能并促进器官损伤后的恢复。的确,己经确 定微血管功能障碍的严重程度与器官功能障碍的发展以及最终患者的不良 结局有关。复苏疗法的目标必须是纠正组织灌注和氧气输送。因此,对微 循环的测量改善将是评估有效复苏努力的宝贵资料。

微循环功能障碍。微循环的病理生理学可揭示组织灌注的复杂性。这 些血液动力学改变被称为循环性休克,包括全身性血液动力学或内皮功能 障碍。微循环血流的变化已经被确认,这些差异的严重程度与不良预后有 关。例如,在出血性或败血性休克期间,可以看到向组织的氧气输送急剧 下降。因此,微血管压力降低,降低了功能性毛细血管的密度(灌注了红细 胞的毛细血管的数量),限制了可能导致线粒体功能障碍的代谢副产物的洗 脱。如果发生严重的电击,微循环的一些最明显的变化就是载氧能力的降 低;血液粘度降低;减少容器壁的剪应力;糖萼保护层屏障的脱落。过量 纤维蛋白溶解和弥漫性凝固。在休克的头几秒钟,血压降低和心率增加。 血压的降低对应于静水压的急剧降低在毛细血管的小动脉末端。降低的静 水压促进毛细血管中组织液的再吸收。休克复苏的主要目的是通过血容量 和微血管压力恢复平衡。恢复微循环功能是确保电击后积极结果的必要条 件。休克时间越长,组织中积累的氧债务越长,这种债务只能在微循环中 偿还。

监测微血管尽管实验研究已充分证明微血管功能障碍发生在已研究的 所有器官中,但人类微血管功能障碍的表现却更加费力。舌下微循环在脓 毒症患者中也会发生变化。微血管改变的特征是灌注的血管密度降低,某 些毛细血管没有间歇性血流,而其他毛细血管仍被充分灌注。注意到的最 重要特征之一是在几微米范围内的区域灌注的异质性。这些特征很好地说明了败血性休克的分布方面。微血管改变的严重程度与不良的预后和器官 功能障碍的发展有关。那么SAP的微循环又如何呢?

3 SAP中细胞因子及炎症因子导致的微循环障碍

胰腺腺房内胰蛋白酶活化被认为是胰腺炎100年的中心机制[B20]。但 这个以胰蛋白酶为中心的假说并没有得到透彻的研究。在胰腺损伤的过程 中,萎缩的腺房细胞使巨噬细胞和颗粒细胞等炎症细胞活性化,释放出大 量的炎症促进细胞因子:IL-1> IL・6、IL-8> IL-18> IL-33和肿瘤坏死因子 七。这些细胞因子进一步激活胰腺星状细胞并促进慢性胰腺炎Hl。这些促 炎细胞因子可独立描述。IL・1有两种不同的分子形式,IL-la由159个被 称为la的氨基酸构成;另一种称为IL-ip,含153个氨基酸;两者由不同 的基因分别编码。胰蛋白酶是由IL・1|3诱导激活的,可以降低腺泡细胞的 活力。这些影响依赖于细胞内钙变化的细胞自噬受损。C&2+信号转导可作 为胰腺炎治疗的一个有前途的靶点[22]O IL-6作为重要的促进炎症的细胞因 子,炎症反应和免疫应答由其参与QI。il・6水平在胰腺炎患者体内较正常 人体内高[24,25],所以可认定IL.6是诊断胰腺炎的有价值的早期指标。IL・8 由单核/巨噬细胞和上皮细胞等多种细胞产生[26,27],高水平IL・8与急性胰 腺炎的全身并发症有关㈢],IL・8也可能与急性胰腺炎的恶化有关[29], il・8 基因的多态性可能与急性胰腺炎的严重程度有一定的关系IL-18与 IL・1卩是IL-1家族细胞因子的一员,我们不能忽视它们在免疫系统中发挥 的作用[31], IL-18水平在急性胰腺炎中较健康人中高mi, il・18在AP早期 释放,其也在AP向慢性胰腺炎转变中发挥重要作用厲]。然而,il・18诱导 的慢性胰腺发病机制尚不清楚。IL-33也是IL・1家族细胞因子的一员。有 研究表明,小鼠腺泡细胞的促炎通路是IL-33激活的,并使小鼠SAP炎症 加重a】。IL-33及其受体复合物(ST2L和IL1RACP)这一系统可能对急 慢性胰腺炎的促进以及发生发展具有重要意义。TNF-a是一个具有多向性 的调节炎症的中枢因子少,36], TNF_a在急性胰腺炎炎症反应机制及发病机 制中发挥重要作用。胰腺腺泡细胞可产生,释放及引起TNF-a反应,进一 步导致核因子kappa B(NFkB)的激活。NFkB的激活,提高了胰腺炎炎症反 应,而抑制它则相反。因为肝脏有快速清除TNF-a的能力,故TNF-a水平 不能被评估胰腺炎的严重程度。急性胰腺炎时TNF-a水平会升高,但胰腺 炎严重程度与TNF-a的浓度没有关系,其在慢性胰腺炎中TNF-a的浓度也 会较高,对于慢性胰腺炎急性发作的患者中,TNF-a会随着急性发展过程而 进一步升到较高水平mi。此外,肿瘤坏死因子七通过TNF-a受体1(TNFR 1) 或p55和TNFR2或p75介导其作用,这两种受体在胰腺中都有表达〔凋,若

TNFR 1基因缺失,那么将降低蛙皮素引起的急性胰腺炎的严重程度及死亡 率[39]。

TXA2和PGI2, TXA2和PGI2是一对势均力敌的生物活性物质。在 生理状况下,TXA2和PGI2的产生和释放处于动态平衡,是维持血小板功 能,血管张力和细胞功能的重要因素。TXA2和PGI2代谢失衡对急性胰腺 炎的进展发挥着十分关键的角色。TXA2可以使血管收缩,促进血小板聚 集,形成微小血栓,引起胰腺本身以及其他脏器的微循环障碍[4o】;PGI2就 恰恰不同,可以保护缺血的组织。AP时肾组织及血浆中TXA2 /PGI2的 比升高明显,与肾脏损害的程度呈正性相关⑷]。

ET是非常强的血管收缩活性物质,主要由血管内皮细胞合成。胰腺 微血管持续痉挛可被ET引起,促进钙沉积,冠状动脉血管收缩,减少心 输岀量,加重胰腺缺血,减少胰腺血流灌注。ET通过与血管平滑肌细胞表 面的受体结合,增加细胞内钙的离子水平,收缩血管,引起微循环缺血。 ET增加胰腺毛细血管的通透性,引起毛细血管管液的渗出,增加血液粘性, 导致血流动力学的变化。血液粘度越高,血小板就越容易聚集,就越容易 形成微小血栓,微循环就越停滞。ET诱发细胞外钙的流入和细胞内钙的释 放,从而引起细胞外钙超负荷,缺血再灌注损伤和微循环障碍。

同时,一氧化氮是由内皮素刺激下的内皮细胞产生的,NO在调节血 管张力上具有强大作用,在调节局部血流灌注量方面,NO也发挥着关键 作用。NO具有局部血管扩张作用,可维持微血管的完整性,抑制血小板 聚集,通过白细胞黏附和活化,降低血黏度和清除氧自由基等作用改善微 循环障碍⑷]。胰腺血流量可以被NO明显的改善,减轻胰腺组织水肿,降 低出血,减少坏死。另一方面,NO可以降低胰蛋白酶原活性肽(TAPS), 血清淀粉酶含量也进一步被降低⑷】。一定量的NO在人体内及胰腺炎的病 程中可以在提高器官组织血流量、抗血小板聚集、舒张微血管、改善微循 环障碍方面扮演着保护角色。但一定量的NO在机体和AP的病程中会发 挥不健康的影响[44,45]。血管的难治性扩张是由高浓度的内源性NO造成的, 从而造成胰腺的有效血流量减少,不间断的低血流量造成胰腺缺血,从而 增加胰腺被破坏的程度;胰腺细胞的细胞毒性也可由高浓度NO产生;胰 腺中性粒细胞可以被NO激活,炎症细胞包围胰腺,胰腺细胞的破坏作用 被增加。

PAF是由内皮细胞、巨噬细胞、血管内皮细胞及血小板产生,PAF的 释放可以被肿瘤坏死因子、血栓烷、氧自由基促进,白细胞、内皮细胞以 及血小板表面的特异性抗体与PAF相结合,起着生物学作用。血小板可以 被PAF激活,进一步促使血小板集合从而进一步促进微血栓形成;调黏附 分子的表达也可被上调,毛细血管通透性被增加,促进一定量的血浆外渗, 从而血容量被减少、血流流速被减缓,血液粘滞度被增加,最后结果为促 进全身微循环障碍[46]。

细胞间黏附分子一1 ( intercellular adhesion molecule— 1JCAM— 1)为 一种免疫球蛋白,主要是在血管内皮细胞中表达,在炎症发展过程中 ICAM-1扮演者特别重要的角色。高表达的ICAM-1可促进白细胞黏附,促 进毛细血管通透性增加,降低毛细血管的血流流度,通过内皮细胞■白细胞的 互相作用,从而促进胰腺微循环障碍⑷]。现白细胞黏附可以被ICAM-1的 抗体抑制,白细胞的边集效应被ICAM-1降低,它可稳定毛细血管通透性 在一个特定的状态,胰腺微循环的血流量从而被增加,微循环障碍被改善, 扮演着胰腺保护的角色⑷]。

氧自由基(oxygen free radicals, OFRs)在一般状况下,体内的OFRs 可以被抗氧化系统中和,OFRs会产生减少,机体损伤不会被引起;但是在 机体缺血、缺氧的状态下,多形核中性粒细胞可以被炎症介质激活,大量 的OFRs被,进而促进机体损伤。OFRs参与胰腺微循环障碍。在AP初期, 会消耗体内抗氧化物质,OFRs不能被消耗,毛细血管内皮细胞会被一定量 的OFRs损伤,增加毛细血管通透性,最后的结果是促进胰腺微循环障碍【49]。 4月夷腺腺泡细胞内质网(ER)应激反应,C/+转运失调,线粒 体功能障碍,溶酶体和自噬途径的损伤

SAP时胰腺腺泡细胞内质网会呈不间断的、病理性应激反应a®],内 质网蛋白的折叠会被SAP影响⑴]。胰腺炎时胰腺腺泡细胞内质网应激表现 为PKR样ER激酶磷酸化增强、sXBP 1剪接和CHOP表达增加㈤®]。剪 接的sXBP 1增加可能保护胰腺免受损伤,而CHOP的激活则与腺泡细胞 损伤和胰腺炎反应有关刚。有报道称,乙醇和吸烟的组合会抑制sXBPl 剪接,这与CHOP和胰腺炎反应(尤其是腺泡细胞死亡)的增加相关di,流 行病学中吸烟会增加酒精性胰腺炎的发生几率被相应的解释[河。

有实验表明,当以大量蛙皮素或缩胆囊素引起的急性胰腺炎中,钙离 子稳态会发生变化,导致细胞内钙离子持续增加[57,58]。这是因为引起胰腺 炎的刺激在很大程度上消耗了内质网中钙的储存,钙离子通过C&2+通道促 进大量的进入腺泡细胞胞浆内。胞浆内C&2+不间断的升高可以促使线粒体 对C/+的摄取,促进线粒体CQ+过量,进而促使线粒体去极化,从而促进 ATP不断的形成和细胞变性死亡。另一方面,磷酸酶钙调神经磷酸酶会被 胞浆内C&2+的增加的激活,腺泡细胞的损伤是磷酸酶通过多种途径实现的 29,60],再而水解膜磷脂,血管活性物质导致胰腺微循环障碍,从而增加对 组织细胞的损伤⑹],从而促进胰腺小叶内动脉括约肌和血管内皮细胞进一 步的损伤,最后促进胰腺充血,水肿,坏死。急性胰腺炎大鼠模型中被蛙素诱 导从而导致血液流变学的改变[62】:在急性胰腺炎的病理生理炎症过程中, 氧化损伤,变化的pH值、乳酸浓度,都可能对红细胞微流变性产生影响。 急性胰腺炎患者的血气中pH值下降明显。我们大家都知道pH值的变化对 红细胞变形性和聚集性会产生影响。在炎症过程中,自由基反应以及流体 分布和微环境渗透压的局部变化也可能改变流变学参数®,64]。与此同时, 微循环会被改变的血液流变学影响®]。伴随着酸性pH水平和乳酸浓度的 增加,受损的红细胞变形和红细胞聚集增强。胰腺微循环障碍的重要原因 是血液流变学的改变,因为它可以使胰腺血流减少,从而导致胰腺缺血缺 氧,胰外多脏器损伤的病理生理基础也是血液流变学的改变。

线粒体通透性转换孔(MTPT)不间断的开放促进线粒体膜电位失活, 这是线粒体功能障碍的主要的原因,进而破坏线粒体,最终出现功能障碍。 体内外实验和遗传模型中线粒体功能障碍均表现的较明显[66,67,68]。在所有 胰腺炎模型中,线粒体通透性转换孔的持续开放都依赖于亲环蛋白(CypD), CypD基因或药物灭活可防止胰腺炎患者线粒体去极化,并在很大程度上 恢复线粒体动力学®,68]。

溶酶体和自噬途径的损伤,这包括主要的溶酶体蛋白酶,组织蛋白酶 的加工/成熟缺陷,表现为加工的水平完全降低,以及中间形式组织蛋白酶 的积累。同时,组织蛋白酶的酶活性在胰腺炎中降低。

以上因素都是胰腺炎早期的微循环血管痉挛及通透性的改变的原因: 早期的急性胰腺,一系列变化会发生在胰腺的微血管循环,胰腺结构与功 能的变化主要被体现[69,70]。在胰腺炎最早时胰腺血管毛细血管会发生内皮 细胞的水肿、毛细血管通透性会增加和血液流动量会减少。胰腺微循环障 碍造成胰腺小叶缺血,从而导致胰腺渗出。局部血液瘀滞和胰腺缺血、缺 氧会被早期微血管痉挛可造成,不断的微血管痉挛可导致AP由水肿性进一 转变步为坏死性。

在过去的20年里,在指南的发展下急性胰腺炎患者的预后有一定的改 变,特别是在SAP患者中,在诊断和治疗等方面取得了不得了的发展;然 而,SAP仍然有较高的死亡率。急性胰腺炎患者的死亡原因因时间而异: 导致MODS的SIRS是重症急性胰腺炎早期死亡原因,脓毒症及其并发症 是重症急性胰腺炎晚期死亡原因。

SAP是由多种病因导致的胰腺局部炎症、坏死和感染,并伴有持续的 器官功能损害的疾病。SAP急性反应期的液体复苏是其他治疗措施充分发 挥作用的基础,是胰腺炎治疗成功的重要一环。SAP早期往往呈现出各种 各样不同的休克。从而引起微循环障碍,糖尿病和心血管疾病等慢性疾病 和创伤、失血性休克、缺血和脓毒症等急性危重疾病的发病机制之一是微 血管功能障碍。由于微血管老化,老年人尤其处于危险之中,这会使微血 管对损伤敏感并阻碍康复。

一旦确定诊断为SAP应马上进行液体治疗,早期应进行控制性液体复 苏。胰腺的微循环会发生一系列变化,其结构与功能的改变是主要的变化, 这一系列变化会发生在早期急性胰腺炎。胰腺炎早期会发生胰腺血管毛细 血管内皮细胞水肿、毛细血管通透性增加和血液流量减少。会造成胰腺小 叶缺血,进一步造成胰腺渗出。

在本研究中发现重症急性胰腺炎早期(48小时内)血管阻力指数以及血 管外肺水压各时间段均值。我们调取了重症急性胰腺炎患者早期外周血管 阻力,根据外周血管阻力进一步研究,遂我们病例中前48小时血管阻力指 数的变化均值为:在胰腺炎发病前6小时会出现血管阻力变小,6・12小时 血管阻力会逐渐增高,12・18小时血管阻力到达最高,之后会逐渐下降。 而生存与入院时无器官衰竭患者中前18-48小时使用血管活性药物后外周 血管阻力会逐渐上升,并维持在一定水平,死亡患者与入院时存在器官衰 竭患者中使用血管活性药物后外周血管阻力并无明显变化,会持续降低。

结论:较高的年龄、BMI及早期较高的心率、肌酹、尿素氮、中心静 脉压、APACHE II对于患者预后具有很高的评价作用;重症急性胰腺炎患 者发病24h后的外周血管阻力变化特点可以作为患者预后指标;在PICCO 监测下重症急性胰腺炎的早期可以更精准的液体复苏和血管活性药物的应 用,可将外周血管阻力维持在稳定状态,使患者血流动力学更趋于稳定, 对于患者预后的效果更佳。

小结

通过对本次课题完成实验的最终50例患者回顾性研究可得出以下结 论:

1 年龄、心率、肌酉干、尿素氮、中心静脉压、BMI、APACHE II在与 死亡组和生存组进行/检验时FV0.05,故说明存在统计学差异,进一步说 明较高的年龄、心率、肌酹、尿素氮、中心静脉压、BMI、APACHE II为 重症急性胰腺炎死亡的危险因素;

2重症急性胰腺炎患者发病24h后的外周血管阻力变化特点可以作为 患者预后指标。

3在PICCO监测下重症急性胰腺炎的早期可以更精准的液体复苏和 血管活性药物的应用,可将外周血管阻力维持在稳定状态,使患者血流动 力学更趋于稳定,对于患者预后的效果更佳。

致谢

三年光阴逝去,毕业的脚步马上到来。首先我特别荣幸能够就读于新 疆医科大学,也感谢大学对我们的机会,让我们在高等学府深造,我虽马 上离开美丽的校园,但祝母校在今后的时光里日益壮大,培育更多优秀的 幸运儿。其次非常感谢我尊敬的导师徐新建主任医师,在短暂的而又宝贵 的三年研究生期间对我的思想、学业、人生做出了正确而又重要的指导, 本次课题就是在徐新建老师的指导下顺利完成的。

在此我同时万分感谢胰腺外科所有医生老师在临床和实验中给我的指 导,是你们悉心关怀与耐心教导让我在成长中感受到了作为一名医生的快 乐与荣耀。也感谢所有护士老师对我的照顾,让我融入到胰腺外科的大家 庭中。

我也很感谢在新疆医科大学第一临床医学院所遇见的所有老师,是你 们孜孜不倦带领我们成长,让我们学到更多知识。也非常感谢所有学者, 能够让我我引用你们的文章,让我站在巨人的肩膀上成长;还要感谢我亲 爱又可爱的舍友们,在他们的陪伴与帮助下,我学到了很多。

最后,由衷感谢各位专家能在百忙之中参加我的论文答辩,也感谢你 们对我课题的批评与指正,希望我的课题能对今后的胰腺外科发展做出一 定贡献。

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综述

急性重症胰腺炎早期液体复苏进展

娄子彦综述 徐新建审校

急性胰腺炎是胃肠道疾病住院最常见的原因之一,全球发病率从每10 万人每年5・30例不等。在中国,胰腺炎导致很多人住院,但各地的治疗方 案不一,甚至省内治疗方案仍不尽相同,因此SAP的治疗存在较大的争议。 故本文就SAP的早期液体治疗方面做一详细综述。

1.SAP的治疗理念变化。

早年,Fitz将AP按病理的特征可以分出血型、坏疽型及化脓型。后 期,Koerte提出AP不应及时进行手术的意见:“在AP的早期,不建议进 行手术干预,原因是在这个时间段的患者有并发各种器官衰竭的几率,有 胰腺假性囊肿的形成才是进行手术的适应证- 1个世纪以前,医学成就 的专家就对AP的治疗及诊治原则就完成了特别仔细的归纳整理,和现在 的诊治相似,当时并未广泛的发扬。此后,通过很多医学钻研者的奋斗, 才在胰腺炎的各个方面逐渐达成了公认,使得胰腺炎的死亡率下降。近年, AP的进展取得很大的进步,其诊治的很多重要方向发生了翻天覆地的改变。 2.SAP的早期发生机制,诊断。

急性胰腺炎是一种可能危及生命的疾病。疾病的严重程度范围从轻度 自限性疾病到高度致命的严重坏死性胰腺炎。尽管进行了大量研究并改善 了患者护理,但总体死亡率仍然很高,在感染胰腺坏死的病例中达到高达 30-40% o虽然对确切的发病机制知之甚少,但人们普遍认为,胰腺腺泡细 胞内消化酶的过早激活是导致胰腺组织自动消化的触发因素,随后是白细 胞的浸润和活化。在过去的几十年中,人们对其在重症急性胰腺炎的诊断 和预后评估中的作用进行了广泛的研究。尽管已经研究了许多独立的生化 标志物用于早期评估严重程度,但C■反应蛋白和白细胞介素・6仍然是最常 使用的:2]

在早期阶段,炎症通常局限于胰腺,临床表现为轻度急性胰腺炎。这
一问题通常在一周内得到解决,没有任何局部或全身并发症。然而,如果
疾病进展,则会出现全身性炎症阶段,也称为全身性炎症反应综合征(SIRS)O
之后,存在混合性炎症反应阶段,称为混合性拮抗反应综合征(MARS),其
临床表现为中度重症急性胰腺炎,伴有暂时性器官衰竭和局部并发症。最
后发生抑制性炎症反应的阶段,称为代偿性反应综合征(CARS),表现为持
29续性器官衰竭相关的重症急性胰腺炎。该阶段的免疫系统被下调,导致胰 腺和胰周组织对从肠道转移的细菌感染的更高的易感性。随后的败血症和 多器官衰竭是重症急性胰腺炎晚期发病率和死亡率的主要原因。

影像学检查:影像学可以作为诊断胰腺炎辅助标准,只能成为一个帮 助临床医生诊断的证据。钟跃团队指出超声造影能在很大程度上对AP诊 断的准确性上提升,包括在诊断胰腺坏死区域及胰腺周围间隙以及并发症 的诊断,具有很大的临床作用价值;并且超声造影具有多种多样的优点门匚 淀粉酶是一种糖昔水解酶,主要在胰腺和唾液腺中产生,在其他组织中产 生的量非常少。在急性胰腺炎中,淀粉酶的血液水平在疾病发作后6小时 内迅速增加,半衰期为10・12小时,保持升高3・5天,最后由肾脏排出。 达到峰值后,血清淀粉酶随后恢复到正常水平与临床症状的消退无关。此 外,高淀粉酶血症的程度与疾病严重程度和最终预后没有显着的统计学相 关性。在19-32%的病例中,由于延迟出现或外分泌胰腺功能不全(慢性酒 精中毒),淀粉酶活性在入院时可能是正常的。升高的血清淀粉酶也可以在 许多其他腹腔炎症和唾液疾病以及肾清除率降低的患者中发现。大淀粉酶 血症是淀粉酶保持与免疫球蛋白或多糖结合形成大分子量复合物导致血清 淀粉酶水平升高的病症°CT、MRI影像学典型表现有利于急性胰腺炎诊断, 而MRI诊断急性胰腺炎敏感度、准确率明显高于CT检查⑷。

HDL-C主要由肝脏合成,蛋白量含量高,密度最高,其是一种细胞外 内毒素的天然清除剂,能够迅速且大量与内毒素结合,并在肝脏中清除, SAP患者有时会出现严重的内毒素血症,HDL-C会与内毒素大量迅速的结 合且消耗,此时血清HDL-C浓度会明显下降。当HDL-C消耗殆尽时,炎 症难以控制,将会引起脓毒症,患者最终会出现器官衰竭,严重时甚至死 亡。因此HDL-C检测助于重症急性胰腺炎的早期诊断。SA是由肝脏合成 的蛋白质,参与了渗透压的平衡,因此其重要的功能之一是保持血管血容 量.当发生SAP时,胰腺有大量炎性因子渗出,应激反应导致肝损伤,进一 步导致SA的降低.当患者发生SAP时,会激活激肽系统,导致血浆激肽水 平升高,引起血管扩张,另外,SAP早期的高分解状态形成负氮平衡,同 时大量的腔隙积液会引起血浆蛋白外渗,因此SA水平进一步降低。因此 SA水平对于SAP早期预测有一定临床价值。CRP是一种急性非特异性反 应蛋白,由肝脏细胞分泌,在发生急性炎症时,CRP可与T细胞特异性结 合,反映炎性反应的程度。当急性胰腺炎发生后,数小时内就有显著的增 高,且病情的严重程度与水平成正比,病情发作时其水平可超过正常值 10-100倍,当炎症有所缓解后就会迅速下降。付艳娜团队研究血清HDL-C、 SA及CRP水平的联合检测能有效提高SAP的早期诊断率,为临床诊断提 供参考依据[°。在以前的研究中,急性胰腺炎患者PCT水平的改变较CRP 改变的更早一些,可以作为超早期预测AP严重程度的指标,张彦团队通 过研究证明SAP患者血清PCT水平高于MAP患者,在合并腹水及MODS 患者中血清PCT水平明显高于MAP的患者,显示PCT水平与SAP患者的 病情严重程度有关,对预测早期的SAP具有一定的价值,与APACHE II评 分系统效果相当。

3.SAP的早期液体复苏。

在SAP的早期阶段,循环衰竭的几率特别高,在此阶段给予充分的液 体复苏十分必要。在充分的液体复苏之后,如果患者仍发生危及其生命的 循环方面因素,在这个时间段血管活性药物才被应用。基本的循环稳定需 要合适的液体复苏来维持,同样液体复苏对于炎症反应的减轻,炎性介质 浓度的稀释和对于一些浓度依赖性炎症介质靶向损害的减少都起到一定的 作用。全身的循环灌注恢复后,很明显的改善了胰腺及肠道微循环。SAP 的晚期诊治中,减轻休克的关键PICCO监测下液体复苏治疗,以保证微循 环血管的灌注,因此,贯穿于治疗的始终是液体复苏治疗。但是,如何 液体复苏,选择怎样的液体复苏治疗,判定终点液体复苏的标准是什么, 一直是我们临床上争论的关键点。

72h内是胰腺炎发病的液体复苏的关键时期及时合理、前期的液体 复苏治疗可能改善患者的血流动力学进一步恶化,从而降低患者的病死率。 但是如何进行液体复苏呢?在近些年研究中,PiCCO装置可能是早期SAP 患者液体复苏监测的有用辅助手段。在PiCCO的指导下进行早期液体复 苏可以改善组织灌注,减少SIRS持续时间和ICU停留时间。该计划不会 增加呼吸衰竭的风险并影响死亡率。张勇强等专家在研究中指出SAP的早 期液体复苏治疗,将液体控制进行复苏明显比单纯的进行液体复苏更加优 化,并发症发生率更低,能更好改善SAP的预后[门。但在临床上仍不断 的探索液体的选择,应用更加合适的液体以及恰当的液体复苏的比重仍在 不停的讨论。

用晶体还是用胶体?在SAP早期,大量炎性渗漏易发生休克,但与单 纯分布性和低血容量性休克不同,SAP原发性疾病的控制需要一定的时间, 存在持续的炎性反应和浸润。漏液、单晶水化能在短时间内改善容量不足, 但维持的时间较短。达到临床液体回收目标所需的补液量明显增加,容易 陷入补液漏再漏的恶性循环。漏液主要分布于腹腔、肺部、胃肠道及周围 组织,导致腹腔内压增高、肺水肿、胃肠粘膜水肿、组织水肿,进而加重 炎症反应和漏液,开始MODS过程影响预后10] o李晓等也指出:①在加 快速度扩容时,充足的晶体与胶体对患者进行复苏,造成患者循环负荷量 相应的提升,在这个时候,患者的心脏功能没有完全的恢复,从而造成患 者肺动脉压增加。②全身炎症反应综合征在SAP患者中存在,患者毛细血 管通透性的不断增加是在炎症因子的持续作用下造成的,在这个时候,液 体渗出增加是由毛细血管静水压的作用下造成的。③足够的输入晶体液, 稀释了人体中血清白蛋白,降低了血浆胶体渗透压,使液体的渗出相应的 增加,但是在严重影响着治疗过程中的患者的肺功能,患者多器官功能障 碍综合征的症状将会加重门门。血浆胶体渗透压随着胶体的输入不断增加, 血液在胶体输注中也在逐渐稀释,血流速度也加速,不断的刺激一氧化氮 被血管内皮细胞不断的产生,肺毛细血管被不断的扩张,在一定程度上减 慢了肺毛细血管静水压的上升,肺水自血管内向血管外转移也被有效的阻 止,在这时外周血管阻力降低,在一定程度上缓解了体液向肺循环转移的 过程;另一个层次是其兼有毛细血管堵漏、抑制炎症反应和减轻毛细血管 内皮损伤等作用来改善SAP急性期毛细血管通透性,从而减轻组织水肿的 发生12 o这就需要晶、胶体进行配比,从而液体复苏。

晶体胶体的配比的比例是多少呢?根据目前研究这个比例尚不明确, 但郑盛等指岀,对SAP患者早期效果最佳的是适中晶胶比的控制性液体复 苏方法,过于高的或过于低的晶胶比例液体复苏对于SAP患者都是没有利 益的,减轻体液滁留、改善氧合指数和提高存活率:13: o晶体、胶体不同 输注顺序有何讲究?在使用足量晶体液复苏时会造成很多液体潴留于第三 间隙,容易产生过度的负荷,进一步增加心肺的负担,难以维持患者的生 命体征,尤其是在早期的SAP,足量的输入晶体液在急于改善患者微循环 的同时,在肺组织及胰周会集聚大量的液体。但郭江福等的研究J"中并 没有证明晶体、胶体液的输注顺序对于治疗重症急性胰腺炎有差别。

早期联合导向治疗(EGDT)联合血浆治疗SAPo患者出现组织低灌注时, 就应进行EGDT,复苏最初6小时目标为:1.中心静脉压(CVP):8-12mmHg; 2.平均动脉压(MAP)>65mmHg;3.尿量>0.5ml/kg/h;中心静脉(上腔静脉)血 氧饱和度N70%或混合动静脉血氧饱和度>65%O张扬等指出:EGDT方案是 由新鲜冰冻血浆强化,SAP患者血流动力学的稳定性可被快速有效的恢复, 值得在SAP临床诊疗过程中推广应用:15\这与黄焕谋等提出的“在重症急 性胰腺炎治疗中引用早期目标导向治疗联合血浆液体复苏具有很好的效果, 可以进一步改善患者氧合指数、缩短患者的住院时间,降低并发症和病死 率,患者预后效果被有效的促进[161 55不谋而合。

限制性液体加中药对重症急性胰腺炎的早期复苏。限制性液体早期液 体复苏之前已详细赘述,此处不详细讨论。中药对于重症急性胰腺炎早期 治疗上能够及时改善患者胃肠功能,减少病发症,改善患者预后。黄涛等 指出对于SAP早期进行限制性液体复苏治疗至关重要,在病程中伴随出现 的胃肠功能障碍起到积极作用也可使用复方中药制剂,二者联合应用对改 善SAP预后效果明显17 o

早期营养支持治疗下的SAPO对于重症急性胰腺炎,传统观点认为要 禁饮食水,减少胰腺外分泌,但有些新观点认为维持胰腺分泌基础水平[皿。 沈玉清等指岀EN优于PN因为前者可减少并发症及死亡率。TPN仅用于 不能耐受EN的患者。EN有良好的临床疗效,应今早开始(入院48小时内)。 需谨慎尝试NGEN19 o

结论,大家一致认为SAP需要进行早期液体复苏治疗。但早期液体复 苏的“配方"大家还在不断研究讨论之中。我们还需要不断进行重症急性胰 腺炎的病因,及机制的探讨与探索。

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