不同康复介入时间对前交叉韧带重建术后患者膝关节功能的影响论文

2021年2月2日10:06:11不同康复介入时间对前交叉韧带重建术后患者膝关节功能的影响论文已关闭评论

不同康复介入时间对前交叉韧带重建术后患者膝关节功能的影响论文

摘要

目的:本文旨在研究分析前交叉韧带重建术后患者最佳康复时间,为临床ACL 重建术后康复提供一定的参考指导。

方法:本实验研究对象来源于2017年-2019年天津医院康复科收治的150名

ACL重建术后患者,根据介入康复治疗距手术时间不同进行分组,从中挑选符合实 验要求即术后1周,术后2周,术后4周,术后8周的40名患者的数据进行对比, 康复治疗时间共为8周,随访时间至少为12周,分析每组患者患膝肿胀程度、VAS 疼痛评分、患膝关节活动度(ROM)、Lysholm膝关节评分、比较术后不同时间接受 康复治疗患者的康复情况。

结果:

  • 在术后2周进行康复介入,可以有效提升患者的康复指标,包括降低患 膝肿胀程度、疼痛度,同时,患膝关节活动度(ROM)、Lysholm膝关节评分等指标 都可以得到显著的改善,患者也可以尽快进入工作岗位中。
  • 随着康复介入的时机延后,患者的各项指标情况将会出现降低的情况, 其中康复介入时机在8周时患膝肿胀程度、疼痛度最高、患者术后重返工作岗位 所需时间最长,但患者的患膝关节活动度(ROM)、Lysholm膝关节评分则是最低的。

结论:因此,为了使得患者尽快康复,尽早回归到工作岗位中,需要在患者 手术结束后,尽早进行康复治疗,而不是不断推迟康复治疗的时机,以免导致患 者的各项指标出现恶化的情况,但康复介入的时机也不是越早越好,尽量在一到 两周内,这样的康复介入将会产生更好的治疗效果。

关键i司:不同康复介入时间,膝关节活动度,ACL VAS疼痛评分,Lysholm膝关节评分

ABSTRACT

Objective:The purpose of this paper is to analyze the influence of different rehabilitation intervention time on the knee joint activity of patients after ACL reconstruction, so as to help scholars determine the best rehabilitation intervention time, and provide some reference and guidance for the clinical rehabilitation after ACL reconstruction.

Methods: The subjects of this study were 150 patients who underwent ACL reconstruction from 2017 to 2019 in the Department of arthroscopy of Tianjin Hospital and received rehabilitation treatment in the Department of Rehabilitation, the data of 40 patients treated in the rehabilitation department at 8 weeks after operation were compared. The total rehabilitation time was 8 weeks and the follow-up time was at least 12 weeks, the degree of knee swelling, VAS pain score, Rom and Lysholm score of knee joint in each group were analyzed.Results: before rehabilitation intervention, there was no significant difference between the groups (P > 0.05). After rehabilitation intervention, there were significant differences in swelling degree, VAS pain score, ROM, Lysholm and the time for patients to return to work, among which ROM was the highest within 1-2 weeks.

Results:

  • The rehabilitation intervention within 2 weeks after operation can effectively improve the rehabilitation indexes of patients, including reducing the degree of swelling and pain of patients1 At the same time, the ROM and Lysholm scores of patients1 knees can be significantly improved, and patients can also enter the work as soon as possible.
  • However, with the delay of rehabilitation intervention, the patients1 various indexes can be improved. The index will be reduced. The patients1 knee swelling degree, pain degree and the time to return to work are the highest when the rehabilitation intervention time is six weeks, but the patients1 ROM and Lysholm knee score are the lowest.

Conclusion: Therefore, in order to make the patient recover as soon as possible and return to work as soon as possible, it is necessary to carry out rehabilitation treatment as soon as possible after the operation of the patient, instead of constantly delaying the time of rehabilitation treatment, so as not to cause the deterioration of various indicators of the patient, but the time of rehabilitation intervention is not the sooner the better. Try to be within one to two weeks, such rehabilitation intervention will produce better results. Treatment effect.

Key words Rehabilitation intervention time knee joint mobility ACL VAS Swellings Lysholm

1前言

1.1选题依据

目前,前交叉韧带(ACL)重建术在治疗ACL损伤方面非常有效,从而被充分 应用到ACL损伤的治疗治疗中,国内外关于前交叉韧带重建手术技巧和重建方式 的研究取得了很大的进展,重建手术日渐成熟⑴。然而前交叉韧带重建后的最终疗 效却不仅仅取决于精确和成功的手术,手术后并不能保障患者的完全治愈,术后 合理的康复训练也是不容忽视的一个环节,患者需要在手术后进行一定时间的康 复治疗⑵。

现有关ACL重建术后患者的康复研究较多,但大多是关于康复方法的研究, 缺乏对康复治疗介入时机的研究⑶。少有的研究表示,康复介入时机也会影响前交 叉韧带膝关节恢复情况⑷。从而,我们联想到(1)同样的ACL重建术后,为什么 患者膝关节活动度的恢复程度不同?同样的角度恢复的时间存在差异?(2)同样 的康复方法,术后不同康复介入时间是否会对ACL重建术后患者膝关节活动度产 生影响?(3)是否越早介入康复越好?

因此,为了验证我们的猜想,也为了研究出更有利于ACL重建术后患者膝关 节活动度的恢复方法,我们从150名ACL重建术后并且介入康复的患者中,以康 复的介入时间为切入点,选取了 40个符合实验要求的案例,通过对比患者患膝肿 胀程度、VAS疼痛评分、患膝关节活动度(ROM)、Lysholm膝关节评分、比较不同 时间段接受康复治疗患者的康复情况。来探讨最适合ACL重建术后患者膝关节恢 复的康复介入时机范围,从而为临床医学提供一定的参考指导依据,以指导前交 叉韧带重建后正确的进行膝关节活动度康复训练,使得术后康复治疗更为高效, 进而提高患者功能活动水平和生活质量。

1.2国内外现状

1.2. 1 ACL重建术

(1)手术时机

黄波等人认为,ACL早期重建术对ACL损伤者有着非常重要的作用,这一手术 非常适合ACL断裂者⑸。Chong等认为,ACL重建术也有一定的副作用,其不仅会 降低膝关节的稳定性,而且还会让患者产生关节软骨损伤以及半月板损伤等激发 病症,使得膝关节的功能受到一定程度的影响,为了防止更多不良反应的发生, 手术治疗应尽早执行。Shelbournet等研究表明,对于ACL急性损伤患者,炎症反 应基本上可以在两周内消退,要想保障早期ACL重建手术的有效性,尽量在损伤 两周内进行,这样可以更好地保障膝关节稳定性的及时恢复,使得半月板、关节 软骨、关节内结构等可以得到充分的保护。

  • 移植物

ACL重建术的成功进行需要理想的移植物,移植物需要具备张力强、易获取、 创伤小、康复快等特点,通常满足条件的移植物材料有自体肌腱、同种异体肌腱 和人工韧带等。其中,自体肌腱包括曾被视ACL重建移植物“金标准”的中1/3 韻韧带(B-PT-B).自体胭绳肌腱(HST),后者获得了很多学者的支持和认同,具备 获取容易、不会产生排异反应、可以避免疾病传播等优势。谢磊研究发现,相比 采用同种异体肌腱作为手术移植物材料,采用自体肌腱做ACL重建术,患者的恢 复情况更为理想,但这一移植物材料的使用还会导致供区损伤风险的增加⑹。同种 异体肌腱作为移植物材料虽然可以降低供区损伤的发生,但有张力较低、免疫排 斥反应较为明显、容易诱发疾病传播风险等缺点,而且磨损部位产生的碎屑还会 引发膝关节滑膜炎的发生以及应力疲劳问题的出现,除非是职业运动员和ACL翻 修术患者,一般不采用人工韧带。

  • 手术方式

英国Mayo医生于1895年完成了首例ACL修复术,他将断裂的ACL重新修复 附着于股骨止点处。慕尼黑的Lange于1903年在ACL重建术中利用的材料是丝织 物。此后,阔筋膜、腱胫束、韻韧带等移植物也相继被应用到了 ACL重建手术中, 并且取得了显著的成功⑺。德国Paessler最先应用自体月国绳肌腱(HST)进行ACL重 建,自从该手术取得成功后,该移植物瞬间在ACL重建术中流行开来,相关的手 术方式有开放式手术和膝关节镜下的微创手术等多种方式⑻。1997年,LEE SH将 关节镜下前交叉韧带重建术(Anterior CmciateLigainent Reconstruction, ACLR) 应用到膝关节前交叉韧带(ACL)损伤重建中,并通过研究发现,关节镜下前交叉韧 带重建技术随着医疗技术的改善以及医疗器械的更新也在不断完善,并且逐渐成 为ACL重建术的主流手术方式,通过进一步细化,该种手术方式还有单束与双束 之分,并且还根据移植物来源,被分为自体移植和异体移植;根据移植物种类的 不同,还可以分为骨-韻腱-骨重建(Bone-Patellar tendon-Bone, BPB),月国绳肌 腱重建,半膜肌腱和股薄肌腱重建等几种方式⑼。除了移植物不同的手术方式外, 还有跺间窝成形、多股HST折叠重建、解剖等长重建、保留残端重建等多种手术 方式,但学术界针对单双束重建、预负荷和初始牵拉力的关系、移植物固定方式 等问题还存在争议血。在内固定装置的选择上,Tightrope及EndoButton带祥钢 板、Intrafix及Biosctew挤压螺钉、Rigidfix横穿钉等应用较为普遍,这些装 置可以在移植物愈合前,保障ACL可以抵抗循环负荷,而不至于出现松弛或松脱 的情况2。随着科学技术的发展,ACL重建术也在不断完善,手术的技巧和内固定 器械等都在不断改善,进一步增强了移植物的力学强度和使用寿命,保障了 ACL 损伤患者的早期康复。

虽然前交叉韧带重建术有很好的修复膝关节力学结构的能力,并且可以促进 患者膝关节功能的恢复,但手术依然有一定的风险,导致手术失败的因素也有很 多,术后的效果还会因为手术方式、移植物的选择不同也出现不同的效果。总之, 任何一种手术方式都是完美无缺的,都有自身的优点和缺点血。吴术红等认为, 要想充分提升ACL损伤患者术后的康复效果,就需要对其个体情况和临床特点进 行分析,选择适合患者的手术技术与移植物口引。吴波等研究也发现,相比单束重 建来说,双束重建的患者膝关节功能恢复情况更好。王旭等研究发现,部分ACL 损伤患者术后膝关节恢复不理想,尤其是韧带,基本上无法恢复到正常水平,因 为这一组织受到神经的支配口引。但无论如何,患者的膝关节力学稳定性以及本体 感觉都可以得到显著的恢复。马燕红等人研究发现,相比其他异体肌腱移植重建 术,自体胭绳肌肌腱移植重建术的患者恢复情况更加理想岚。谷莉等研究认为, 其中前交叉韧带重建术需要在损伤发生后的四个月内进行,否则就会导致膝关节 功能得不到有效改善的情况发生,手术的进行应尽早,否则患者的本体感觉能力 也会得不到改善口"。Moezy A等的研究发现,相比异体肌腱重建前交叉韧带(ACL) 来说,自体肌腱移植手术后患者膝关节的恢复更为迅速丽。DentiM等以动物为实 验对象,研究发现,采取人工韧带移植后的动物,其膝关节的部分功能没有得到 恢复,但采用自体骸腿重建的前交叉韧带(ACL)进行移植重建,膝关节的功能恢复 更为理想血。虽然研究者发现前交叉韧带(ACL)重建术可以促进患者膝关节功能的 恢复,但Barrackr L等认为,膝关节的恢复也存在不理想的情况,部分患者采用 关节镜下自体骨-骸腿-骨重建(BPB)患者前交叉韧带(ACL)重建术后,其膝关节的 功能还没有得到完全恢复,运动感觉依然不够明显如;MacdonaldP b等甚至研究 发现,前交叉韧带(ACL)重建术后患者的膝关节功能没有得到显著的改善,这可能 与手术的时机以及后期康复的效果有关,后期的康复如果进行不到位,患者的膝 关节功能也不会得到有效改善旳。

1.2.2 ACL重建术后康复与早期康复

在国内外,ACL重建术中较为流行的手术方式是BPB关节镜下ACL重建术,但 是应用的移植物必须符合“金标准” o后来研究发现,不管是早期强度,还是生 物连接性,月国绳肌腱重建前交叉韧带都比韻韧带要好。为了保障患者的痊愈,进 行ACL重建手术后,患者需要采取一定的康复方式,以前临床医学界经常使用的 康复方式是传统康复方式,后来激进的康复方式被利用起来,为了减少副作用的 发生,相对激进的康复方式得到了广泛的应用,现在个性化的康复方式正在发展, 但不管是哪种康复方式,都不能完全符合前交叉韧带重建术后康复治疗的金标准 要求S

Yasuda等提出了保守训练这种康复方式,也就是在ACL患者在术后两周后开 始关节活动度锻炼,进行为期十二周的支具佩戴,分别在第二周、第四周、第八 周开始进行部分负重、完全负重、等速肌力训练,这样患者就可以在六个月后重 新参加体育活动,直到一年后,正常的运动可以顺利开展了旳。Shell-bourne等 提出了激进训练这种康复方式,也就是在手术结束后立即进行关节活动度训练、 负重训练,在接下来的两三周内开始进行压腿/下蹲、起踵练习,五六周时可游泳 锻炼,这样六到九个月后,患者就可以恢复正常,基本上以往的运动都可以进行讯。 这一康复方案的优势较为明显,不仅可以让患者充分配合到治疗活动中,而且可 以降低韻股关节综合症的发生率,简化治疗膝关节伸直受限的康复程序,充分节 省患者康复的时间。曾春等分别设计了保守康复方案和激进康复方案,其中,保 守康复方案从屈膝30。开始逐日增加活动项目和活动量,激进方案在患者耐受的 情况下从第一天就开始利用保护性支具进行负重训练,而且活动范围基本是全面 覆盖的诙。因此,保守康复的时间为十二周,但激进康复方案的时间仅为三周, 康复的时间得到了大大缩短。

在ACL损伤重建术后康复方法有中医传统康复训练方法和现代康复训练方法 两种,二者在疗效上各有千秋。常用的中医传统康复训练方法包括中药熏洗、麻 点穴位、针灸、推拿、循经点穴等;现代康复训练方法则包括肌力训练、关节活 动度训练、本体感觉康复训练等几种类型测。黄永等研究发现,中药冷敷方、循 经点穴推拿、中药熏洗等传统中医ACL损伤重建术后康复方法非常安全有效,但 是如果采取过早康复的训练,患者可能会出现关节渗出增多、关节疼痛肿胀加重、 骨隧道扩大、移植物松弛断裂等问题,因此,康复时机的介入也是一门学问,需 要采取适时介入的原则可。刘皓月研究发现,中药熏洗治疗也是一种有效的前交 叉韧带重建术后康复训练方法,可以促进肢体血液循环,为患者更好地疏通经络, 这进一步减少了患者疼痛与肿胀的情况发生,使得患者术后康复时间得到了显著 的缩短闕。潘孝云研究了麻点穴治疗在前交叉韧带重建术后康复中的应用,发现 其不仅可以改善患者膝关节的功能,而且还有镇痛的效果。蔡亮将针灸疗法应用 到了前交叉韧带重建术后康复训练中,发现可其可以促进患者本体功能的恢复㈣。 这些研究成果充分说明了中医传统康复训练方法的高效性,但是单一疗法的临床 效果可能不如多种疗法的综合应用,但关于多种疗法的综合应用方面,学术界也 缺少这方面的研究⑻。此外,学者也研究了现代康复训练方法,学者认为肌力训 练包括踝泵训练、股四头肌及月国绳肌训练、直腿抬高锻炼、闭链训练、开链训练 等内容,关节活动度训练包括韻骨松动术、膝关节松动术、靠自重进行膝关节伸 直和屈曲的练习,其功效尚存在争议;本体感觉康复训练涉及到运动神经方面。 张素平等指出,康复训练在术后第三天开始较好他。王伟等则认为,术后康复训 练介入的时机为术后第一周以后,过早投入到康复训练中,会导致关节腔积液增 加的问题出现,从而会导致关节松弛的问题出现。但康复训练方式如果选择不当, 就会导致腱骨愈合及关节稳定性等受到影响他。总之,在选择康复训练方式方面, 在保守和激进之间选择没有统一的依据,需要结合实际的情况加以考虑,McDevitt 等临床研究结果显示,不管是激进的康复训练,还是保守的康复训练,膝关节稳 定性都没有差异,在关节功能恢复上,激进的康复训练使用的康复时间更短昭。 在重建手术微创化以及封闭操作、移植物固定方法不断改进的情况下,术后康复 也开始向早期、快速、激进等方向发展,使得患者的膝关节功能在保持稳定情况 下更快恢复。有关前交叉韧带重建术的研究结果显示,固定膝关节会导致膝周肌 肉收缩受到限制,为了减轻患者的疼痛感、软骨副反应、关节挛缩等情况的发生, 充分提升术后的治疗效果,就需要采取早期康复的方式。马燕红等研究了自体多 股胭绳肌腱重建前交叉韧带术后早期激进康复治疗对患者膝关节功能水平的影 响,发现在术后早期的康复训练中,加强膝关节的活动,尽早进行负重行走,可 以将康复周期缩短到六个月,患者的肌力水平和Lysholm评分也都可以更快恢复 正常,并且这种康复方案也较为安全,不输保守康复方案策。部分学者认为重建 术后早期不宜采用激进的康复计划,并且认为康复锻炼过于积极、盲目和剧烈, 将会导致移植物的愈合及关节稳定性受到影响。张长杰等认为重建术后6-12周时 移植物最软弱,可以在这一时期制定移植物保护方案,保障关节软骨营养的同时 尽早将其固定,可以延缓其钙化的时间,在康复的过沉重不断增加负荷的重量, 可以保障移植物更好地愈合阴。We订er等研究表明,肌腱移植后需要经过局部缺 血坏死、血管再生及愈合的过程,移植的肌腱本身强度、抗旋转力都较低,如果 过早进行恢复运动,重建后的韧带在塑型改建方面会出现问题,甚至会导致关节 滑膜受到刺激,严重者还会导致滑液渗出、关节肿胀的情况发生。陈世益等研究 表明,自体胭绳肌肌腱重建膝关节前交叉韧带术后患者可以采取早期康复的方式, 适当采取激进的康复方式,可以帮助患者更快改善膝关节功能,但康复方案并不 是越激进越好。可以说,前交叉韧带重建术后的康复训练有很多种方式,较为灵 活,目前没有一种固定的模式。而且,在早期康复方面,新的个性化康复训练正 在不断出现,这种康复方式会充分结合患者的个性化特点,从而使得康复的效果 会得到进一步提升。在制定个性化的康复训练方案时,需要考虑到患者年龄、从 受伤到手术重建的时间、患者肌力、大腿周径、Lysholm评分、IKDC评分、其他 组织结构损伤、全身营养状况、骨密度、采取的ACL重建手术方式等。相对其他 的康复训练方式而言,个性化的康复训练方式更加安全高效,可以充分保障患者 膝关节功能的及时恢复,有很强的科学合理性。

1-2.3 ACL重建术后的膝关节关节活动度的康复评定

在下肢活动中,膝关节的作用不可小觑,但其在发挥作用的过程中很容易出 现损伤,损伤的程度以及受损后的治疗效果、康复效果等都需要采取一定的评定 标准,在这方面,有不同的膝关节功能评价量表,这些量表是针对不同情况制定 的。其中,Lysholm评分、AKS评分、HSS评分、IKDC评分、AA0S评分、辛辛那提 评分系统等是国际上认可度较高的评价量表,各评价量表侧重的疾病不尽相同:36]o 对于膝关节韧带损伤、软骨损伤、膝关节骨关节炎等病症最常采用的功能评 价标准为一Lysholm膝关节功能评分(The Lysholm kneescore),该评分系统包括 8项内容,分别为:跋行、支撑、下蹲的程度各占5分、爬楼梯、肿胀度各占10 分、交锁的频率占15分、不稳定和疼痛的频率和程度各25分,满分为100分。 Lysholm评分量表简单明了,评定内容涉及到了日常生活的大部分方面,患者容易 体会和表达,故而在膝关节功能评定方面使用较为普遍。

对于膝关节功能的评价往往还会选择本体感觉方面的指标,如关节位置觉、 运动觉、振动觉、平衡功能等,其中使用较多的主要是对关节位置觉的测定。关 节位置觉测试中,角度再生试验应用最广,由Barrett提出⑼。该方法简便易行, 实用性强,主要是通过改良的托马斯架作为被动运动装置,受试者在无视觉信息 输入的情况下感知关节角度的变化悶。随着研究的深入,角度再生试验逐渐发展 成为角度重建法,可分为开链位置重建和闭链位置重建两种,其中,开链位置重 建还有被动-被动、被动-主动、主动-主动三种形式,但闭链位置重建只有主动- 主动一种更方式㉚。

膝关节关节活动度的具体测定方法如下:角度尺中心标点放于股骨外侧上髀, 固定臂放于股骨中线处,与大转子对齐,运动臂放置于腓骨中线,与外踝中线方 向对齐,安置好位置后将膝关节角度尺固定在患肢上,让患者做膝关节非负重下 最大限度的屈伸,分别记录做大伸直角度、最大屈曲角度及膝关节屈伸活动度, 连续测量3次,取平均值,以此平均值为患者膝关节活动度值沮役

2研究对象与方法

  1. 1研究对象
  2. 1. 1病例来源

本实验研究对象来源于2017年-2019年天津医院关节镜科进行ACL重建术并 且在康复科进行康复治疗的150名患者,由于经济因素、时间因素、家庭社会因 素、康复意识水平不同、康复宣教不足等原因,136名患者在术后不同时间了解到 康复治疗后,自行到天津医院康复科进行挂号就诊,在康复医生的筛查下,进行 下肢多普勒彩超、核磁、X线平片等各项检查后,由康复治疗师进行康复评定及康 复治疗。

本研究涉及具体治疗方案的选择和医学伦理问题,在康复介入时间的选择上 必须尊重患者知情同意权,在签署患者知情同意书(附录三)后方能进行。患者 完全遵循自愿、自费原则,并且在进行系统专业康复治疗之前并没有任何康复训 练。

  1. 2实验分组

2017年-2019年天津医院康复科收治的150ACL重建术后患者,根据介入 康复治疗距手术时间不同进行分组,其中术后一周内32名,术后一至二周内36 名,术后四周内40名,术后八周内28名,术后大于八周14名。

根据纳入标准、排除标准和剔除标准,最终符合实验要求的有40名患者。康 复治疗时间共为8周,所有患者均行关节镜下ACL重建术,并顺利完成本研究。 随访时间至少为12周。经统计学分析,四组患者在性别、年龄、体重、病程、发 病部位方面的差异均无统计学意义,具有可比性(见表2. 1) o

第一组:患者男8名,女2名,年龄28. 67±5. 97岁,体重67. 37±10. 62Kg,

病程11. 57 + 4. 39周,发病部位:左膝5人,右膝5人。

第二组:患者男9名,女1名,年龄29. 00±5. 46岁,体重63. 07± 12. 03Kg, 病程12. 43土3. 93周,发病部位:左膝2人,右膝8人。

第三组:患者男7名,女3名,年龄29. 12±6. 34岁,体重65. 62±8. 51Kg,

病程12. 03土4. 08周,发病部位:左膝4人,右膝6人。

第四组:患者男9名,女1名,年龄29. 33±5. 16岁,体重66. 13±9. 35Kg,

病程11.85±4. 02周,发病部位:左膝5人,右膝6人。

表2.1四组患者一般资料比较(x±s)

注:四组患者在性别、年龄、体重、病程、发病部位比较均无统计学意义 (P>0. 05 ),具有可比性。

  1. 2诊断标准

参考《实用骨科学(第4版)》对ACL损伤的诊断标准:

  • 具有膝关节外伤史,伤后关节肿痛、屈伸不利。
  • 急性期患膝关节肿胀明显、关节内积血;陈旧性损伤患者有膝关节不稳、 打软腿、股四头肌萎缩等运动能力下降的表现;
  • 前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验为阳性;
  • 患膝关节MRI检查以及膝关节镜检查支持ACL断裂。
  1. 1.3纳入标准
  • 符合上述诊断标准的单侧ACL断裂者;
  • 年龄在18岁至40岁之间,既往无膝关节病变及膝关节手术史;
  • 病程(即从受伤到接受手术治疗的时间)在半年以内;
  • 为闭合性损伤,患肢皮肤软组织完整;
  • 成功由同一术者实施相同术式的关节镜下ACL重建术;
  • 了解治疗方案,自愿参加本研究,并签署知情同意书(详见附录1)。

2.1.4排除标准

  • 不符合上述诊断标准及纳入标准者;
  • 合并侧副韧带或后交叉韧带断裂者;
  • 合并严重的关节软骨损伤及半月板III度损伤者;
  • 伴有其他骨折,不宜行术后训练者;
  • 伤口愈合欠佳,局部皮肤过敏,无法进行中药熏洗者;
  • 不配合康复治疗及随防调查者。

2.1.5剔除标准

  • 患者自行退出研究;
  • 研究过程中出现严重的合并疾病;
  • 研究过程中出现诸如烫伤、过敏等严重不良事件者。
  1. 2研究方法

2.2.1文献资料法

任何研究都是建立在研究成果之上的,通过搜集与该课题相关的文献资料, 如ACL损伤机制,ACL重建术后康复国内外现状,早期康复国内外现状等相关资料, 并对已收集到的文献资料进行筛选、整理与归纳,以总结本课题研究的具体状况 等,为本文的研究提供坚实的理论基础。

  1. 2. 2实验法

饮食标准:一日三餐均为天津医院营养食堂提供。

康复训练:四组康复计划相同。参考《骨科术后康复指南》、《骨科术后康 复》、《骨科术后康复指南手册》、《骨科术后康复》以及天津医院康复医师出 具康复治疗计划书。

康复方案介入标准:根据康复评定结果以及康复训练晋级标准来制定每位患 者康复方案。

术后1-2周:

康复目标:1.恢复完全被动伸直;2.控制术后渗出、疼痛、肿胀;3.股四头 肌再训练;4.减少肌肉萎缩。

注意事项:1.患肢避免过度屈膝2.避免长时间站立、行走3.保持伤口干燥4. 主动运动后可出现红肿、疼痛、不适感等此为正常反应。5.行走时支具应锁定在 0° ; 6.避免热敷。以下动作请量力而行,动作无先后顺序之分,请遵循少量多次 的原则在每天多次进行少量康复训练。

手法治疗:1.淋巴引流lOmin; 2.肌肉松解lOmin; 3.韻骨松动5min;

运动训练:

  1. 踝泵:

目的:改善下肢血液循环。

注意:① 踝关节的位置尽量高于心脏;②动作缓慢,背屈/跖屈至最大角度。

方法:仰卧位或坐位,足跟可垫高高于心脏,踝关节交替做勾脚背与向下踩 的动作,整个过程缓慢且有控制。50次/组*3组,每次保持5-10s,每组间歇5min, BIDo

  1. 仰卧股四头肌静态收缩:

目的:维持股四头肌兴奋性。

注意:① 维持肌肉收缩10秒,然后放松;②每日少量多次反复练习。

方法:仰卧位,患侧自然伸直,做伸直膝盖的动作,将大腿肌肉绷紧,维持 10秒钟,放松,重复进行。12次/组*3组,每次保持10s,每组间歇2min, BID。

  1. 俯卧位后抬腿

目的:维持臀部及大腿后侧肌力。

注意:①尽量维持全程膝关节伸直位;②可在脚踝处沙袋负重提高难度。

方法:俯卧位,收紧臀部及大腿后侧肌肉,慢慢向后抬腿10-15cm,再缓慢还 原。12次/组*3组,每次保持10s,每组间歇2min, BID。

  1. 侧卧侧抬腿

目的:维持臀部及大腿后侧肌力。

注意:①保持下肢和躯干一直线,勿向前摆动;②维持膝关节伸直;③可在 脚踝处沙袋负重提高难度。

方法:侧卧位,下肢伸直,患侧在上,臀部发力,将患侧向侧方、向后方抬 离10-15cm,缓慢还原。12次/组*3组,每次保持10s,每组间歇2min, BID。

  1. 坐位主动伸膝:

目的:改善/维持膝关节伸直角度。

注意:①尽量延长伸直的时间;②保持脚尖指向上方。

方法:坐位,患侧脚跟下垫泡沫轴等物体,使胭窝处悬空,然后患侧大腿前 方用力将膝关节下压并维持,而后缓慢放松。12次/组*3组,每次保持5-10s,每 组间歇5min, BID。

  1. 被动辅助屈膝:

目的:恢复膝关节屈曲活动度。

注意:①在屈膝末端停顿10秒;②动作缓慢,避免快速屈伸活动;③动作缓 慢,需达到未增加疼痛等不适的最大限度。

方法:患者坐于床沿,患侧脚置于健侧下,慢慢屈膝至患侧有紧张或疼痛, 维持一段时间,并用健侧脚辅助增加少量角度。根据患者自身情况,制定具体运 动计划。

晋级标准(达到此标准可进行下一阶段康复训练):

①支腿抬高时无股四头肌迟滞;②ROM达到0。-90° o

术后2-4周:

康复目标:①•提高膝关节活动度;②.增加下肢肌力;③•加强核心肌力;④. 渐进性负重。

注意事项:①.避免反复下楼;②.训练和功能活动时避免疼痛。③若有肿胀, 进行冰敷。

手法治疗:①淋巴引流lOmin;②瘢痕松解5min;③肌肉松解lOmin;④韻 骨滑动(胫骨-股骨滑动)5min;⑤关节松动5min;⑥膝关节被动活动。

运动训练:

  1. 直腿抬高训练(SLR)各方向:

目的:增加下肢肌力。

注意:①维持肌肉收缩15秒,然后放松;②仰卧,侧卧,俯卧各方向练习; ③双下肢练习。

方法:保持膝关节伸直的情况下,将腿抬高至30。-45° ,坚持15秒后,缓 慢将腿放下。12次/组*3组,每次保持15s,每组间歇2min, BID。

  1. 伸膝终末端肌力训练:

目的:①改善/维持膝关节伸直角度;②增加股四头肌肌力。

注意:①在伸膝末端停顿10秒;②动作缓慢,避免快速屈伸活动;③动作缓 慢,需达到未增加疼痛等不适的最大限度。

方法:在伸膝末端20。范围内,进行抗阻伸膝练习。12次/组*3组,每次保 持10s,每组间歇2min, BID。

  1. 月国绳肌训练:

目的:①恢复膝关节屈曲活动度;②增加大腿后侧肌群肌力。

注意:①练习后大腿后侧微酸,以半小时后能够恢复为准,进行运动处方 调整;②动作缓慢,避免快速屈伸活动。

方法:俯卧屈膝,15磅-20磅弹力带抗阻,12次/组*3组,每次保持10s, 每组间歇2min, BID。

  1. 仰卧健侧辅助足跟滑墙:

目的:维持主动屈伸膝角度。

注意:①感受患侧大腿后侧肌群持续发力;②动作缓慢,避免快速屈伸 活动;③每日少量多次反复练习。

方法:患者仰卧,健侧勾住患侧小腿远端,辅助患侧缓慢沿床面滑行屈 腿至最大,再缓慢辅助患侧伸直。12次/组*3组,每次保持10s,每组间歇2min, BIDo

  1. 扶拐部分负重步行:

目的:改善步态。

注意:①避免长时间站立、行走;②避免超负重。

方法:支具固定在0。,扶拐渐进性负重到在韻腱可耐受范围内。

晋级标准:①扶拐步行时单腿负重无痛;②韻骨活动度良好。③康复评定时 有进步。

术后4_8周:

康复目标:①ROM达到0。-125° ; 2.肿胀轻微;③恢复正常步态(无痛); ④在无痛且控制良好情况下迈上20cm高台阶;⑤改善本体感觉及平衡协调能力。

注意事项:①避免反复下楼;②训练和功能活动时避免疼痛。③若有肿胀, 进行冰敷。

手法治疗:①淋巴引流lOmin;②瘢痕松解5min;③肌肉松解lOmin;④关节 松动5min;⑤膝关节被动活动。

运动训练:

  1. 膝关节被动活动:

方法:患者俯卧,治疗师将患者患侧腿被动屈膝至患者疼痛临界点,维持10 秒,放松5秒,再继续。做15-20分钟,QDo

  1. 下肢肌力训练同术后2-4周,在此基础上进行抗阻训练。
  2. 平衡训练:

目的:改善本体感觉及平衡协调能力。

注意:保证患者安全。

方法:①站立于平行杠内,慢慢将身体重力放在患腿上,从25%到50%,逐渐 增加至可以100%单腿负重。②患者独立站立,治疗师可给予患者各个方向轻微的 推力,让患者在此情况下尽量保持平衡。③患者独立站立后将重心向前后左右移 动并保持平衡。可以闭眼以增加难度。

  1. 步态训练。

晋级标准:①ROM达到0。-125° ;②步态改善;③在无痛且控制良好情况下

迈上20cm高台阶。

术后8-12周:

康复目标:①恢复正常ROM;②提高ADL (日常生活能力);③提高下肢灵活 性;④在无痛且控制良好情况下迈上20cm高台阶;⑤脱拐。

注意事项:①训练和功能活动时避免疼痛;②在有足够肌力及术者允许前, 避免跑和竞技运动训练。

手法治疗:①瘢痕松解5min;②肌肉及筋膜松解lOmin;③关节松动5min; ④膝关节被动活动。

运动训练:

  1. 渐进性静蹲练习:

目的:增加下肢肌力。

注意:①膝盖与脚尖同方向,膝盖不能超过脚尖。②佩戴支具,支具角度固 定在120° o

方法:从30° -45° -90°渐进性靠墙静蹲,lmin/组*3组,每组间歇2min,Bido

  1. 上下台阶训练:

注意:在治疗师保护下进行。

  1. 平衡训练以及本体感觉练习:

目的:改善本体感觉及平衡协调能力。

注意:①保证患者安全;②渐进性训练。③以下都要分别锻炼直膝和屈膝时 的动作。

方法:①单足站立于平坦地面;②单足站立于平坦地面,闭眼;③双足站立 于平衡板上。④双足站立于平衡板上,闭眼;⑤单足站立于平衡板上;⑥单足站 立于平衡板上,闭眼。

  1. 步态训练:脫拐行走。

患者宣教。

在康复过程中搜集与记录患者在康复训练过程中各个阶段的膝关节屈曲和伸 直活动度。介入康复前3天,每天都测,后每周测一次。

  1. 2. 3观察指标
  2. 2. 3. 1患膝肿胀程度

通过测量双侧膝关节周径的差值进行比较。测量方法:嘱患者伸直放松双侧膝 关节,用皮尺别测量患者双侧膝关节康复治疗前,康复治疗后第1周,2周,4周 及8周时韻骨中点处的周径,并计算差值。计算方法:患膝肿胀值二患膝周径-健膝 周径期。

  1. 2. 3. 2视觉模拟评分法(VAS)

采用国际通用的视觉模拟评分标准(见附录2),分别记录四组患者康复治疗 前,康复治疗后1周,2周,4周及8周时进行康复训练时患膝的疼痛评分。

  1. 2. 3. 3患膝关节活动度(ROM)

角度尺中心标点放于股骨外侧上髀,固定臂放于股骨中线处,与大转子对齐, 运动臂放置于腓骨中线,与外踝中线方向对齐,安置好位置后将膝关节角度尺固 定在患肢上,让患者做膝关节非负重下最大限度的屈伸,分别记录最大伸直角度、 最大屈曲角度及膝关节屈伸活动度,连续测量3次,取平均值,以此平均值为患 者膝关节活动度值。分别记录四组患者康复治疗前,康复治疗后第1周,2周,4 周及8周的患膝关节活动度。

  1. 2. 3. 4 LyshoIm膝关节评分

Lysholm膝关节评分是膝关节韧带损伤的特异性评分,已成为国际通用的膝关 节功能评分标准之一,具有较高的可靠性和敏感嗣。分别记录四组患者康复治疗 前,康复治疗后第1周,2周,4周及8周的Lysholm膝关节评分。Lysholm膝关 节评分表以调查问卷的形式进行随访,详见附录1。

  1. 2. 3. 5患者术后重返工作岗位所需时间

四组患者出院后,每周进行电话随访,询问并记录四组患者术后重返工作岗 位的确切时间|何。

  1. 2. 4数理统计法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计学分析,本研究数据采用均数土标 准差(x±s)表示。计数资料采用了检验。若计量资料符合正态分布且方差齐,则 两组间比较用使用两独立样本t检验,组内前后比较采用配对t检验;若计量资 料不符合正态分布或者符合正态分布但方差不齐,则用非参数的秩和检验。属于 重复测量设计的计量资料,则采用重复测定方差分析。以推断性分析采用双侧检验,检验水准为ci=O. 05, P<0. 05为差异有统计学意义。

3研究结果与分析

  1. 1研究结果

3.1.1患膝肿胀程度比较

据表3.1统计分析结果可知:

  • 介入康复治疗1周,四组患者患膝均肿胀,且组间差异无统计学意义 (P>0. 05)o
  • 介入康复治疗2周和4周,四组患者膝关节肿胀均减轻,第二组肿胀消退 速度明显快于其他三组,组间差异有显著统计学意义(P〈 01) o
  • 介入康复治疗8周,四组患者患膝均无明显肿胀,组间差异无统计学意义 (P>0. 05)o (见表 1)

表3.1四组病例患膝肿胀程度比较(cm) (x±s)

注:数据为重复测量设计资料,采用重复测量方差分析。Mauchly球形检验: W=0. 286, P=0. 000,不符合球形分布,故使用多变量单因素方差分析进行各时间 点组间均值两两比较。

3.1.2 VAS疼痛评分比较

据表3. 2统计分析结果可知:

  • 介入康复治疗1周,四组患者患膝疼痛程度大致相同,组间差异无统计学

意义(P〉0. 05)o

  • 介入康复治疗2周和4周,四组患者疼痛程度均较前下降,第二组疼痛程 度最轻,组间差异有统计学意义(P<0. 05)
  • 介入康复治疗8周,四组患者进行康复训练时均无明显疼痛,组间差异无

统计学意义(P>0. 05)o (见表3. 2)

表3. 2四组患者VAS疼痛评分比较(无土 s)

注:数据为重复测量设计资料,采用重复测量方差分析。Mauchly球形检验:

W=0. 286, P=0. 000,不符合球形分布,故使用多变量单因素方差分析进行各时间 点组间均值两两比较。

  1. 1.3患膝关节活动度比较

据表3. 3统计分析结果可知:

  • 以介入康复治疗前膝关节屈曲度为初始角度,初始角度比较差异无统计学 意义(P〉 05)o
  • 介入康复治疗2周后,只有第二组患者患膝关节活动度能超过90° o
  • 在共8周的康复治疗中,第二组患者患膝关节活动度提高速度最快,其次 是第一组。
  • 四组患者膝关节活动度均增加,前三组患膝关节活动度比第四组高,四组 比较差异具有统计学意义(P<0. 05)o (见表 3)

表3. 3四组患者膝关节活动度(ROM)比较伐± s)

P 值        0. 468           0.418          0. 008         0. 000          0. 338F 值        0. 534           0.652          7. 561         42.654          0. 933

注:数据为重复测量设计资料,采用重复测量方差分析。Mauchly球形检验:

W=0. 286, P=0. 000,不符合球形分布,故使用多变量单因素方差分析进行各时间 点组间均值两两比较。

  1. 1.4 Lysholm膝关节评分比较

据表3. 4统计分析结果可知:

  • 四组患者在介入康复治疗1周和8周时的Lysholm膝关节评分组间比较差 异无统计学意义(P〉 05)o
  • 在四组中,第二组的lysholm评分增长速度最快。
  • 介入康复治疗第2周和4周时,四组患者的Lysholm膝关节评分比较差异

有统计学意义(P<0. 05),且第二组明显优于其他三组。(见表3. 4)

表3. 4四组患者Lysholm膝关节评分比较(无土 s)

W=0. 659P=0. 000,不符合球形分布,故使用多变量单因素方差分析进行各时间点组 间均值两两比较。注:数据为重复测量设计资料,采用重复测量方差分析。Mauchly球形检验:

3.1.5术后重返工作岗位所需时间比较

据表3. 5统计分析结果可知:

四组患者中第二组比其他三组更早的重返工作岗位。经t检验,术后重返工 作岗位所需时间差异有统计学意义(P<0. 05 )。(见表3. 5)

表3. 5四组术后重返工作岗位所需时间比较(天)(% 土 s)

注:四组数据经正态性检验,P>0. 05,均符合正态分布;列文方差相等性检

验:P=0. 091,说明四组数据方差齐。因此可对四组患者数据采用t检验,t=-4. 762,

P=0. 000, F=2. 962o

3.1.6术后一般情况及不良反应比较

四组患者均于术后15天伤口拆线丽,伤口均为一期愈合,无切口感染、皮肤 坏死、延迟愈合、DVT等情况发生。全部病例均得到定期复诊随访,无中途退出等 情况。治疗组患者在整个熏洗疗法过程中生命体征均平稳,未出现过敏等不良不 应。术后12周随访发现,四组患者的前抽屉试验和Lachman试验均表现为阴性, 提示所有患者术后患膝关节恢复稳定性,手术效果肯定。

  1. 2研究结果总结与分析讨论
  2. 1研究结果总结

本研究中的四组患者在一般资料方面(性别、年龄、体重、病程、发病部位) 比较差异无统计学意义,这些可以从表2. 1中看出来,分别在ACL重建术后1周、 2周、4周、8周进行康复介入,从而来分析各组患者进行患膝肿胀程度、VAS疼 痛评分、患膝关节活动度、Lysholm膝关节评分等情况发现,发现这几项指标都有 很强的可比性。

通过对比分析发现:

(1)在介入康复治疗8周后,各组的患者膝关节肿胀都得到了显著的改善。 其中,术后两周介入康复的患者肿胀消退速度最快。

  • 介入康复治疗后,各组患者疼痛程度均明显下降。术后两周介入康复的 患者疼痛程度最轻,减退速度最快。
  • 介入康复治疗后,各组患膝关节活动度均有提高,第二组患者患膝关节 活动度提高速度最快,最早突破90° o
  • 介入康复治疗后,四组Lysholm评分均有所提高,第二组的lysholm评 分增长速度最快。
  • 术后两周介入康复治疗的患者能更早的回归岗位。

在手法治疗、运动训练、渐进抗阻训练、使用拐杖进行步态训练、步行练习、 平衡练习、患者宣教等基础上,患者的恢复情况较为理想,从而可以顺利回到工 作岗位中。这充分表明了该种康复训练方案的科学性,使得患者更快恢复患膝关 节功能,充分减轻了 ACL重建术后患膝关节的炎症反应和肿胀情况,患者在充分 配合康复训练方案的情况下,软组织部位也得到了充分的松解,康复进程加快, 膝功能活动度也得到了显著的改善,患者的膝盖可以正常活动。

总之,本研究采取的康复训练方案比较适合ACL损伤患者,但康复介入的时 机会影响到康复期内患者膝关节肿胀程度、VAS疼痛评分、患膝关活动度、Lysholm 膝关节评分等,在术后第2周介入康复治疗,可以充分加快患者的康复进程,而 且可以保障康复的安全、有效,这对急于重返工作岗位的患者非常重要。该康复 方案简便、安全可靠,值得在临床上推广应用。

  1. 2. 2研究结果分析与讨论

本文研究显示,与其他组相比,术后第2周介入康复的患者的膝关节肿胀程 度、VAS疼痛评分、患膝关节活动度、Lysholm膝关节评分等指标上存在显著的差 异,在同一康复时间点的各指标也存在显著差异,基本上可以断定,术后第2周 介入康复训练是这四组中康复最快的一组了。

目前学术界关于前交叉韧带重建后康复训练的方法研究较多,但是还没有统 一高效的训练方法,本文米取的康复训练的方法如下:手法治疗、运动训练、渐 进抗阻训练、使用拐杖进行步态训练、步行练习、平衡练习、患者宣教等。这一 康复训练方法是作者在与天津医院的骨科医生、康复科医生进行商定共同设计出 来的,充分兼顾了各位患者的实际情况,包括其膝关节活动范围、康复过程的长 短以及个人的骨密度情况等,具有一定的科学性,可以基本保障患者在十二周后 可以重返工作岗位。

本研究的康复训练方式是一种介于保守与激进的一种康复训练方式,其中的 淋巴引流、瘢痕松解、肌肉松解、韻骨滑动以及关节松动等是最基本的手法治疗, 这种治疗方式相当于是其他康复训练的热身活动,使得在进行正式康复的过程中 不至于出现膝关节损伤等情况,引导膝关节适应康复训练的节奏和强度。

此后的被动活动牵伸、主动练习、渐进抗阻训练、使用拐杖进行步态训练是 正式的康复训练内容,其中的被动活动牵伸可以锻炼膝盖的屈伸,主动练习的强 度较大,是康复训练中最为关键的内容,可以充分降低膝关节肿胀程度、VAS疼痛 评分等,使得患膝关活动度得到充分提升。在这些操作下,患者前交叉韧带的弹 性会得到明显改善,长期这样坚持几周,患者的膝关节很快会恢复往日的灵活度。

渐进抗阻训练可以进一步强化膝关节的弹性,防止重建后韧带止点受到应力 损害,而使用拐杖进行步态训练可以让患者尽早恢复到正常的行走状态,加强对 膝关节的锻炼。第4至8周的康复训练内容除了以上四种训练项目外,还多了平 衡练习、患者宣教这两项。在平衡练习中,患者可以更好地恢复身体平衡状态, 从而不容易出现摔倒等问题,在对患者进行这方面的宣教后,患者不仅可以更为 科学正确地参与到康复训练中,还会在平时的康复训练中增加一些新的内容,充 分加快康复的进程,提升康复的效果。

相比保守方案来说,该康复训练方案除了增加膝关节制动和负重训练外,还 更扩大了膝关节活动范围,尽量在膝关节的耐受范围内进行较高强度的训练,从 而降低康复的时长。基本上在康复训练进行一两天后,患者就可以去除固定装置, 10-12天内就可以自由活动患侧肢体。

术后第2周的患者在膝关节肿胀程度、VAS疼痛评分都比其他的组要低,这是 因为术后1周内炎症期,移植物与患者的膝关节其他组织还处于相互磨合的状态, 在这一时期,很容易出现器官排异反应,如果在这一时期立马进行出康复训练, 各个组织的损伤可能会加重,导致韻股关节软骨的磨损程度更高,在立马进行负 重训练或者抗阻训练、步态训练的情况上,膝关节将会出现过度损伤的情况,接 下来的康复训练将会产生适得其反的效果。但是在术后第2周后,排异反应已经 基本结束了,患者的膝关节各组织与移植物、固定装置等开始进入互相适应的状 态,连接的伤口开始慢慢愈合,从而可以承受一定的负荷,在这种情况下进行制 动、屈伸或者负重训练,就可以对膝关节进行充分锻炼,起到锻炼和康复的效果, 即使长期制动,患肢功能也会得到良好的恢复,在训练程度不断加重的情况下, 患肢膝关节可以更快恢复到原来的状态。因此,术后第2周介入康复的患者在介 入康复2周、4周后的膝关节肿胀程度、VAS疼痛评分两方面都较其他的组要低, 且在患膝关节活动度、Lysholm膝关节评分这两方面的指标上都较其他的组要高, 而且基本上康复时间最短,是最快回到工作岗位上的一个实验组。对于术后第4 周开始进行康复训练的组来说,损伤的前交叉韧带与移植物、固定装置等之间都 已经完成了衔接和愈合工作,但是伤口愈合后还不进行康复训练,相关的组织将 会开始进入退化状态,前交叉韧带在经过损伤和手术重建后其弹性本身出现了降 低,如果不及时加强锻炼,其弹性一直处在弹性形变之外,久而久之,就会产生 退化,当术后第4周,部分组织已经出现了退化,其Lysholm膝关节评分也会降 低。

Muneta等将前交叉韧带受损后应用自体跟腱重建的28只兔子分为全程制动 组、4周制动组、早期限制性活动组,并对其术后每4周进行解剖后行生物力学、 肌腱愈合的组织学检查及镜下微血管形成情况检查,发现术后4周时早期限制性 活动的韧带的强度及最大负荷、术后各时间点早期限制性活动组的韧带的再生重 建情况及韧带内血管新生情况等都高于其他两组。前交叉韧带重建术后的康复训 练需要及早进行,这样可以防止关节出现退化的问题,使得之后的康复训练中兔 子的关节稳定性更强,关节的供血也处于正常状态下,这对韧带的修复重建及功 能的恢复都有显著的改善效果盟。本文的研究结果与这一研究结果有一定的相似 之处,因为相比术后4周和术后8周的组来说,术后2周介入康复训练的患者各 项指标都更加理想。

目前,很多康复训练的方式在具体锻炼时间、锻炼强度、锻炼方法上存在明 显的差异,导致最后的康复效果也存在不同。We订er等人研究发现,肌腱移植后 会经历“局部缺血、吸收、新生血管长入、肌腱内血管再生、肌腱重建”这一过 程,在重建替代过程中,肌腱的强度和抗旋转力都较低,如果过早进行康复训练, 会不利于重建韧带的塑形改建沖。Yu等人对65例应用自体四股胭绳肌腱移植行 ACL重建的患者进行实验,将其分为实验组和对照组各32例,实验组进行激进的 康复训练,对照组进行保守康复训练,发现术后6个月,所有患者行前后位X线 片检查结果显示,术后6个月时实验组骨隧道的扩大程度显著大于对照组期。然 而AradhyuTa等人的研究结果却恰恰相反,在分别对14例接受自体四股胭绳肌腱 移植进行ACL重建的患者进行加速康复训练、2周石膏制动训练发现,术后一年后, 相比实验组而言,后者的隧道扩大程度比前者更大,骨隧道的扩张,会影响到康 复训练的效果提升期。但部分研究结果却发现,隧道扩大会直接影响到重建后的 临床结果。Yohei等对30例应用自体胭绳肌腱重建的前交叉韧带患者进行术后康 复实验,将其分为实验组和对照组各15例,试验组术后制动3天后开始功能锻炼, 对照组术后制动2周后开始功能锻炼,通过观察、比较两组术后3, 6, 12个月时 膝关节的稳定性、膝关节功能恢复情况、关节位置觉、大腿肌肉力量等多个指标, 结果发现在以上各时间点两组各个指标间未见明显差别㉚。这进一步说明,在患 者心理承受情况、住院时间等因素的影响下,尽早进行康复训练可以有效改善ACL 重建术后康复效果。因此,术后一定时期,长时间制动和限制负重训练显得较为 必要。康复训练应尽早,但也需要在合适的时机内介入,术后立即介入也会产生 适得其反的结果,因为多项组织还处于愈合的状态,组织的供血相对不足,移植 物的安全性也还有待验证。

本研究发现,术后两周后,肌腱在骨隧道内的愈合状态相比其他的组更好, 膝关节恢复功能也更有潜力。患者在两周后开始床边被动屈曲活动,被动屈曲达 到120度,在进行负重训练的情况下,患者可以在七天内去除拐杖,并且保障后 续可以完成全部负重,患者术后早期,肌肉的抗拉力和强度都达到较好的状态, 早期的被动活动可以达到早期关节活动度恢复,从而使得并发症的出现得到减少, 膝关节的疼痛程度也得到了显著的降低。

术后3-4周内,植入的韧带会出现水肿的情况,韧带在被吸收的情况更加脆 弱,不适合进行较高强度的康复训练,因此,康复训练需要在水肿发生之前进行, 保障康复训练所需的韧带强度和拉力。在这段时间内强调支具保护下运动,继续 进行股四头肌肌力康复而不做主动的膝关节伸直活动,可以使得膝关节得到充分 的锻炼,也会使得本体感觉更快恢复原状,肌力也会更快地恢复到正常的情况。

但是术后4-8周后,韧带水肿薄弱期基本度过,股四头肌肌力得到了一定的 恢复,患者在这种情况下主动锻炼屈伸及支具保护下小范围屈膝位行走锻炼,可 以进一步强化膝关节的功能,使其活动更加自如。肌腱与骨隧道的全面愈合一般 在术后三个月后,这时患者可以彻底去除支架,关节的活动基本上是全范围的。

在本研究中,术后十二周后,患者的膝关节肿胀程度、VAS疼痛评分、Lysholm 评分IKDC评分等基本上没有差别,这进一步说明,经过这一康复训练后,基本上 全部患者的情况得到了改善。

虽然学者关于前交叉韧带重建术后康复时机的研究还存在争议,但相对激进 的康复训练而言,传统的康复训练会产生一些不良的后果,使得激进的康复计划 可能更为有效,但前提是康复介入的时机应适当,不能过早,也不能过迟,在康 复训练计划的制定上,项目内容应逐渐增多,而不是一下子采取全套的康复训练 项目。一般来说,ACL重建术后患者的膝关节处于严重受损的情况,炎症反应较为 剧烈,关节肿痛功能障碍更为明显,这一时期不适合进行剧烈的康复训练,需要 给关节一定的自愈时间,但是当这种愈合已经彻底完成后,如果不及时进行康复 训练,就会导致患者膝关节内粘连,肌肉组织发生废用性萎缩,引起关节软骨退 行性变化,从而使患者错过了早期康复的最佳时期,提高了康复训练的难度,延 长了功能恢复的时间。

本研究发现,如果康复训练介入的时机过迟,患者在支具制动时间过长的情 况下,会出现关节腔内组织粘连、肌肉萎缩、关节软骨韧带退行性变等一系列不 良并发症,使得膝关节功能恢复需要更长的时间。但是术后两周后进行康复训练, 可以保障膝关节活动度的及时恢复,关节疼痛、关节挛缩等问题会进一步减少, 而且关节软骨代谢更加旺盛,关节腔内渗出增多、关节肿胀加重,骨隧道扩大等 不良反应也会尽可能被避免,关节松弛等情况也很少发生。因此,术后两周介入 康复训练是最佳的,可以保障各项指标处于良好的状态。

4结论与建议

  1. 1结论

通过统计分析,我们可以得出:使用康复介入时机应在2周左右为宜,这样 可以防止患发生进一步损伤,从而加速患者的康复进程,使患者更快地恢复患膝 关节功能,更早地重返工作岗位。该康复方案简便、安全可靠,值得在临床上推 广应用。

4.2建议

(1) 康复介入时间在术后1-2周间进行,患膝关节活动度恢复程度最好,恢 复时间最短,疼痛程度最低。缩短患者住院时间,提高床位周转率。

(2) 康复训练项目需要秉着循序渐进、由少到多的原则,当膝关节和ACL的 功能得到一定恢复后开始进行全套的康复训练,这样可以让患者更易于接受,可 以充分降低进一步损伤和炎症的发生率。

  • 本文第三组第四组部分患者由于康复意识水平不高,之前并不了解康复 科的治疗模式,或有部分患者认为做完手术就完全治愈了,因此错过最佳治疗时 间,加大了后期恢复的难度。因此,应加强康复宣教,让患者及家属充分了解康 复治疗,从而提高患者的功能恢复,使他们在身体上、精神上、社会上、经济上 的能力都能得到尽可能的恢复,重新走向工作,走向生活,走向社会。
  • 部分患者由于心理问题,因而影响患膝的功能恢复。因此,本文建议在 能力条件允许的情况下,可配合心理康复进行。

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