MET结合关节松动术对跟腱断裂术后临床康复 的疗效观察论文

2021年2月2日09:56:11MET结合关节松动术对跟腱断裂术后临床康复 的疗效观察论文已关闭评论

MET结合关节松动术对跟腱断裂术后临床康复 的疗效观察论文

摘要

目的:采取随机对照的研究方式及循证医学的研究原则,将关节松动术设为 对照组,MET技术联合关节松动术设为实验组,通过两组对跟腱断裂修补术后早 期功能的临床研究观察,探讨这两种治疗方案的治疗机理,临床疗效,以及存在 问题,以期对此结果做出客观、科学、系统的疗效评价,为跟腱断裂修补术后早 期功能恢复的患者,寻求一种疗效更可靠的治疗方案。

方法:将来自在山东中医药大学附属医院住院及门诊治疗的跟腱断裂术后患 者50例。分为实验组和对照组,每组25名病人。实验组采用关节松动术和MET 技术结合的方式,对照组采用关节松动术开展治疗。对照组中技术内容如下: (1)分离牵引;(2)距骨滑动;(3)跟距滑动;(4)跟骨内外翻。患者每次治疗 时间为20分钟,一天一次,总的治疗时间为20天。实验组在对照组的基础上结 合MET, MET具体如下按以下顺序实施:比等长收缩-放松b.收缩-放松-拮抗肌收 缩c.离心性收缩。两组患者资料(年龄,性别,病程,部位)基本一致,治疗 前评估无差异性,两组分别于治疗前,治疗20天后测量相应观测指标:踝活动 范围ROM, AOFAS踝-后足评分及足跖屈MMT, VAS指标进行全面的分析。数据录 入SPSS22. 0版软件,建立数据库,计量资料采取均数土标准差(元±s)模式统 计描述,观察两组各项指标治疗前后数据变化,计算出改善率,并对不良反应 做出进一步评价与分析。

结果:纳入本次研究的50名患者,经过20天的诊疗后,各项数据指标变化 如下:

  1. 实验组中踝跖屈、背伸分别从治疗前的 24° ±4.78°、2.61° 土 4.83°上升到37. 14° ±2.85°、18.08 + 1.91° ,对照组踝关节跖屈、背伸分 别从治疗前的 19. 75° ±5. 14°、2.65° ±4.71° 升到 26. 96 ° ± 2. 27 °、 8. 23° ±2.60° ;治疗前组间无明显差异性(P>0.05),治疗后两组在改善踝 关节跖屈、背伸活动范围方面均有不同程度的提高,但MET结合关节松动术组较 为明显,差异具有统计学意义(PV0.05),说明实验组在改善踝关节跖屈、背 伸活动范围的疗效要优于对照组。
  2. 实验组踝关节内、外翻分别从治疗前的 48° ±2. 14°、4. 00° ±2. 32°

上升到23. 24° ±3.06。、14. 96° ±3. 15° ,对照组踝关节内、外翻分别从治疗 前 的 5.00° ±1. 71°   、   5.88° ±2.29° 上 升 至U 14.65° ±2. 31

  1. 57° ±2. 78° ;治疗前组间无明显差异性(P>0.05),治疗后两组在改善踝 关节内、外翻活动范围方面均有不同程度的提高,但MET结合关节松动术组较为 明显,差异具有统计学意义(PV0.05),说明实验组在改善踝关节内、外翻活 动范围的疗效要优于对照组。
  2. 实验组AOFAS踝-后足评分从治疗前的 07±4. 33上升到83. 93 + 3. 37, 对照组从治疗前的54. 27土4. 03上升到73. 40 + 2. 90;治疗前组间无明显差异性

(P>0.05),治疗后两组在改善踝关节AOFAS踝-后足评分方面均有不同程度的 提高,但MET结合关节松动术组较为明显,差异具有统计学意义(PV0.05), 说明实验组在改善踝关节AOFAS踝-后足评分的疗效要优于对照组。

  1. 实验组VAS评分从治疗前的 33 + 0. 96降低到1. 67 + 0. 72,对照组从治 疗前的3.07 + 1.28降至1.87±0. 74;治疗前组间无明显差异性(P>0. 05),治 疗后两组在改善踝关节VAS评分方面均有不同程度的提高,且无差显著差异(P >0.05),说明两组治疗对改善踝关节疼痛方面效果一样。
  2. 实验组MMT肌力评定从治疗前的 47 + 0. 52级增加到4. 53 + 0. 52级,对 照组从治疗前的1. 47土0. 52级增加到2. 87 + 1. 19级;治疗前组间无明显差异性

(P>0.05),治疗后两组在改善踝关节肌力方面均有不同程度的提高,但MET 结合关节松动术组较为明显,差异具有统计学意义(PV0.05),说明实验组在 改善踝关节肌力的疗效要优于对照组。

结论:

  1. 肌肉能量技术结合关节松动术在跟腱断裂术后早期功能康复的疗效优于单 纯的关节松动术治疗。
  2. 肌肉能量技术在促进跟腱断裂术后功能康复中,疗效确切,安全可靠。在 治疗过程中未发现明显的并发症,且技术易于操作,持续可行,对于因胫骨前 肌,胫骨后肌,腓骨长短肌及足底部因肌腱断裂制动造成的踝关节功能障碍具有 很高的应用价值。

关键i司:肌肉能量技术,关节松动术,跟腱断裂术后,临床康复疗效

Abstract

Clinical effect of MET combined with joint loosening on postoperative rehabilitation of Achilles tendon rupture.

Objective: using randomized controlled research methods and research principles of evidence-based medicine,the joint mobilization set as control group,MET technology combining with the joint mobilization set as the experimental group,through two groups of the tendon repair function of early postoperative clinical observation,to explore the diagnosis and treatment of these two treatment mechanism,clinical curative effect,as well as the existence question,in the hope of this result is objective,scientific and systematic evaluation of curative effect,for the tendon repair early postoperative functional recovery of patients, seek a more reliable curative effect of treatment.

Methods: 50 male patients with Achilles tendon rupture were hospitalized in the affiliated hospital of ShanDong university of traditional Chinese medicine.Randomly divided into experimental group and control group, each group of 25 patients.The test group was treated with the joint mobilization and MET,while the control group was treated with the joint mobilization .In the control group, ankle loosening methods were as follows: (1) separation traction;(2) talus sliding;(3) heel distance sliding;(4) internal and external turnover of calcaneus.Each of the above techniques can be repeated for 3 to 4 times,20min/ time,once a day,and 1 course of treatment for 20 days.In the experimental group,MET was combined with the control group,and MET was performed in the following order :a. Isometric contraction-relaxation b. Contraction- relaxation-antagonistic muscle contraction c. Centrifugal contraction.The patient data (age,gender,course of diseasejocation) of the two groups were basically the same,and there was no difference in pretreatment evaluation.The corresponding observation indexes of the two groups were measured before treatment and 20 days after treatment,respectively: ROM of ankle range of motion,AOFAS ankle-hindfoot score and MMT, and VAS indexes were evaluated comprehensively. SPSS22.0 software was used for data entry,and a database was established. Mean 士 standard deviation ('x士s ) was used for statistical description of measurement data. Data changes of indicators in the two groups before and after treatment were observed,improvement rate was calculated,and adverse reactions were further evaluated and analyzed.

Results: after 20 days of treatment,the 50patients included in this study changed as follows:

  1. Metatarsal flexion and dorsal extension of the ankle joint increased from 19.24°±4.78° and 2.61°±4.83° before treatment to 37.14°±2.85° and 18.08°±1.91° in the experimental group,and from 19.75°±5.14° and 2.65°±4.71° before treatment to 26.96°±2.27° and 8.23°±2.6° in the control group.There was no significant difference between groups before and after treatment(P > 0.05).After treatment, the two groups showed different degrees of improvement in ankle metatarsal flexion and dorsiflexion range of motion. However, the difference was statistically significant in the metatarsal flexion and dorsiflexion range of motion in the experimental group (P < 0.05).The results showed that the experimental group was better than the control group in improving ankle metatarsal flexion and dorsiflexion range of motion.
  2. The experimental group in the ankle and eversion of foot respectively from 6.48 ° treatment plus or minus 2.14 ° and 4.00 ° ±2.32 ° rose to 23.24 ° plus or minus 3.06 ° and 14.96 ° ±3.15 °,and the control group in the ankle and eversion respectively from 5.00° treatment plus or minus 1.671° and 5.88° ±2.29 ° rose to 14.65 ° plus or minus 2.31 ° and 8.57 ° ±2.78 °;There was no significant difference between groups before and after treatment(P > 0.05).After treatment, the two groups improved the range of motion in and out of the ankle joint to varying degrees. However, the difference was statistically significant in the MET combined with joint loosening group (P < 0.05), indicating that the effect of improving the range of motion in and out of the ankle joint in the experimental group was better than that in the control group.
  1. AOFAS ankle-hindfoot score increased from 54.07±4.33 before treatment to 83.93±3.37 in the experimental group,and from 54.27±4.03 before treatment to 73.40±2.90 in the control group.There was no significant difference between groups before and after treatment(P > 0.05).After treatment, the two groups showed different degrees of improvement in improving the ankle AOFAS ankle-posterior foot score, but the difference was statistically significant in the MET combined with joint loosening group (P < 0.05), indicating that the effect of improving the ankle AOFAS ankle­posterior foot score in the experimental group was better than that in the control group.
  2. VAS score decreased from 7.33±0.96 before treatment to 1.67±0.72 in the experimental group,and from 3.07±1.28 before treatment to 1.87±0.74 in the control group.There was no significant difference between groups before and after treatment(P > 0.05).After treatment, the two groups showed different degrees of improvement in improving ankle VAS score, and no difference was found (P > 0.05), indicating that the two groups had the same effect on improving ankle pain.
  3. MMT muscle strength was increased from 1.47±0.52 to 4.53±0.52 in the experimental group, and from 1.47±0.52 to 2.87±1.19 in the control group.There was no significant difference between groups before and after treatment(P > 0.05).After treatment, both groups improved ankle muscle strength to different degrees, but the difference was statistically significant in the MET combined with joint mobilization group (P < 0.05), indicating that the effect of improving ankle muscle strength in the experimental group was better than that in the control group.

Conclusion:

1 .which has a high application value for ankle dysfunction caused byn rupture is better than that of joint loosening alone.

  1. Muscle energy technology is effective,safe and reliable in promoting functional rehabilitation after Achilles tendon rupture.No obvious complications were found in the treatment process,and the technique is easy to operate and continuously feasible, which has a high application value for ankle dysfunction caused by anterior tibial muscle,posterior tibial muscle,fibula spines and tendon rupture braking at the foot base.

Key words : muscle energy technology;the joint mobilization;After Achilles tendon rupture;Clinical rehabilitation effect

1前言

1.1选题依据

跟腱是人体腱性组织中最大的肌腱,人的蹲起、直立、走路、奔跑、跳跃等 都依靠着小腿三头肌肌腱的力量传导,但当这条肌腱发生断裂时会对人们生活 造成很大的影响和不便巴但当这条肌腱发生断裂时会对人们生活造成很大的影 响和不便。直接或间接外力都可使跟腱发生损伤,间接暴力为其常见原因⑵,主 要是因为小腿三头肌猛然的强烈缩短,使跟腱承受不住过大的张力发生断裂,比 如不正确地跳起或者落地时力线的改变等⑶,长时间的运动使跟腱处于一种疲劳 状态,其柔韧性和延展性很大程度的降低时也很容易发生断裂。跟腱断裂后不论 是保守还是重建术都会制动一段时间,那么近而会出现踝关节僵硬⑷,肌力降低 等功能障碍。对于关节运动受限而言,其主要原因是关节周围非骨性组织的缩 短,关节的挛缩等原因,那么跟腱断裂相比踝关节周围骨折造成踝关节功能障碍 要多一些。所以选择一种或者几种技术针对关节内与关节外软组织挛缩的情况, 显得尤为重要。

1.2选题意义

关节松动术是操作人员在关节解剖可动范围内,针对因各种缘由(非神经 性)造成的关节活动受阻的目的性强的徒手治疗手段,治疗方式多选择关节的生 理运动和附属运动来解决患者的临床症状⑸。目前针对跟腱断裂术后的康复治疗 多采用关节松动术进行治疗,虽然能很好的恢复患者踝关节的活动度,适度减轻 疼痛。但其平衡性、深感觉、肌肉肌力、日常生活能力等并没有得到很好的改 善,并且有些患者由于制动时间过于太长,目前的治疗效果并不能达到患者的期 望,因此还需要新的技术结合起来对患者进行康复功能的进一步恢复。目前国内 外多将肌肉能量技术应用于软组织疼痛的治疗,比如肌肉拉伤,肩周炎中的治疗 ⑹,姿势异常造成的慢性疼痛等巴 并没有将该技术应用于跟腱断裂术后康复功 能训练当中,尚未有文献明确论证,缺乏临床研究。因此设计一个严谨的随机临 床对照试验,观察MET与传统的治疗技术相结合治疗跟腱断裂术后康复的情况, 已成为重要的康复课题。

1.3选题目的

人们在日常的生活与训练过程中,因为各种外界或者自身因素的影响,也就容易导致出现跟腱断裂等情况的发生,并且多数患者被动地通过手术的方式来进 行处理。但手术的完美落幕只是解决了一半的问题,一个效果极佳的跟腱重建手 术效果还在于扎实的缝合技术以及准确的生物力线的矫正,对于这种术后的并发 症尽早进行骨科康复训练,给患者带来的益处也就越大,最终才能达到一个相对 满意的结果。在完成跟腱断裂修复手术之后,如果患者过早的进行剧烈活动,则 容易出现跟腱再次断裂的情况⑻,从而给患者的日常生活训练造成极大的影响。

而如果未及时有效的康复锻炼,还容易致使患者出现关节的僵硬以及软组织萎缩 等诸多问题,对于病患的生活质量也会有较大的影响⑼,对于患者的生活质量也 会造成比较大的影响。目前绝大多数的患者会在术后进行康复功能训练,踝关节 的各方向ROM恢复情况还算理想,但患者中的很多人的肌肉力量,关节周围疼痛 情况,AOFAS踝-后足评分并没有得到很好的改善。通过术后MET的应用,能够让 患者们充分认识到主动训练是改善肌腱力学性能的一个重要途径,是增加肌肉力 量,减轻疼痛,增强功能很好的治疗技术口役MET强调在治疗过程中患者按照治 疗者精确控制的方向和力量大小,进行主动的收受抗阻来治疗踝关节周围软组织 的疼痛以及踝功能异常等。最近也有人应用MET去治疗ACL断裂术后康复功能的 训练,但相关文献相对较少,没有足够的说服力来证明MET对各种跟腱断裂术后 康复恢复的可行性。于是设计了这样的一个随机对照试验,观察肌肉能量技术结 合关节松动术与关节松动术分别对跟腱断裂术后康复功能训练临床指标的差异 性。

2文献综述

2.1跟腱断裂相关论述

2.1.1跟腱断裂的概况

跟腱断裂,顾名思义,由于应力或外力致使跟腱的局部或者完全断裂的一系 列损伤。张希妮2等在跟腱运动功能与生物力学特征的研究进展中发现跟腱 (Ach订les tendon)的一般长度为15 cm,从肌腹与肌腱联合部位渐渐变细, 但是其厚度反而越来越大,其最细的地方多处于跟骨结节上面约3-5 cm,此处也 是跟腱最为脆弱的部位,同时亦是跟腱损伤断裂的最容易发生的地方。经常在运 动损伤科见到跟腱损伤断裂的不幸人群或个体,发病率约为10万分之18,平常 运动不多或者运动量很小偶尔剧烈的运动的30-45岁的人群是主要好发人群,男 女比例约为2:1問。下肢功能在人们日常生活中尤为重要,一旦跟腱断裂其生活 会有诸多的不便,况且还要制动一段时间,如果治疗不当或者延误治疗时间会对 日后的功能训练带来很大的障碍。所以当跟腱断裂术后要尽早的进行康复功能训 练。

  1. 2跟腱的解剖及生物力学特点

跟腱是由腓肠肌与比目鱼肌肌腱融合而成的人体当中几乎最大最有力的肌 腱,其的长度约为6cm,宽1. 2cm,厚0.6cm丽。肌腱下行止于跟骨的后结节,并 且跟腱与跟骨的骨膜是相连的,这样就增大了踝关节跖屈时的力臂,减少了能 耗。跟腱其实是没有鞘性组织的,但跟腱周围高度血管化的其他非肌腱组织担当 了它的导管系统,这个导管系统能使跟腱在皮下组织与筋膜之间有大约1. 5cm的 滑动。

邙艺臻^等在胫后动脉穿支皮瓣设计的应用解剖中发现胫后动脉为跟腱的近 端与末端供应血液,中间部分由腓动脉提供,通过注射显色乳胶,在影像学观察 下发现;腓动脉血液供应明显减少,并随着个体年龄与外界力的作用,腱膜中的 血管退变,血供减少,加之肌腱中胶原成分的减少,跟腱会变得粘弹性降低,刚 性变强,出现跟腱退行性病变,这是为什么跟腱损伤常发于此的缘由之一口引。 根据跟腱的影像学知道它的两头即:跟骨的连接点与肌腹部位都有较好的血液供 应,王雪睿肮等人在胫后动脉的内踝上皮支双轴点皮瓣的应用解剖中发现跟腱中 下段的部位血液供应相对较小,损伤后容易造成局部的退行性病变,在此受到外 力或自身肌肉暴力收缩时容易发生断裂。所以当踝背伸时,由于跟腱远端止于跟 骨最高点的后面,此时跟腱处于力杠杆的上端位置,其局部受压应力最大,如果 此人正在进行准备起跳,那么跟腱的所承受的压力是其体重3-4倍,加上肌腱中 下段有退行性病变,断裂那很自然的进行发展了。刘广炼⑹等在陈旧性跟腱断裂 病因及手术治疗进展的研究中发现,70%的跟腱损伤断裂发生在与跟骨附着点上 2-5 cm, 20%发生在跟腱与肌组织交接区域,在退行性病变的基础上,长期痛风 患者发生断裂的概率会更高丽o

2.1.3跟腱断裂的原因与分类

诱发跟腱断裂的原因主要分为两大类1、直接外力:导致跟腱开放性或闭合 性断裂。2、间接外力:这也是主要的原因,该种类型导致的跟腱断裂损伤最常 发生于30岁〜50岁之间经常参加身体锻炼的群体,乐晓卉血等对跟腱断裂的原 因与预防的研究者发现,年龄在35-42岁间的运动人群发生跟腱断裂的概率最 高,并且发现有跟腱损伤史的个体更容易发生断裂。衣刚如在35岁后参加运动 应慎防跟腱断裂损伤的研究中证实跟腱断裂常发生于腓肠肌与比目鱼肌的异常收 缩,跟腱断裂常发生于腓肠肌与比目鱼肌的异常运动,当脚踝处于放松状态时忽 然背伸,此时肌肉没有应对突然发生的运动,出于本能保护肌肉会收缩,有研究 报告,约10%的跟腱断裂和损失是由此类情况造成。像一些需要爆发性跳跃运动 项目比如短跑,篮球,羽毛球等此外,不当的训练方法,过大的运动强度也会增 加断裂的可能性⑷。袁春平等对跟腱断裂原因的研究探讨发现传统性的力量训练 容易造成小腿三头肌的功能性力量不足,需要对下肢进行整体系统多方向的综合 训练,同时建议多对小腿三头肌进行本体感觉的训练,以及神经对肌肉的控制刺 激。50岁以上的非运动人群及女性也是好发人群宓,断裂主要发生在男性,这与 男性运动习惯与运动强度是分不开的。冒海军霜等在腓肠肌腱膜瓣翻转联合阔筋 膜移植治疗跟腱再断裂的研究中发现有一侧跟腱发生损伤断裂病史的患者,其发 生另侧跟腱断裂的概率可以增高10-20倍,所以有一侧跟腱断裂的患者更加注重 预防另一侧跟腱的损伤。当然发生间接外力跟腱断裂的诱因,还要考虑患者本身 的一些问题,比如患者腱性组织异常、使用类固醇激素、生活习惯不规律、慢性 劳损,风湿免疫系统疾病等仙。但王玮在Pubmed ±对相关文献研究总结出,跟 腱断裂的主要原因是跟腱老化、劳损、在跟腱频繁受力的情况世界最新医学信息 文摘下突然跑跳蹈引起的。

因损伤致使外观表现的差别将跟腱断裂分成开放性与闭合性两大类,开放性 损伤多数因利器或交通事故引起,闭合性多发生于运动训练和大众健身时函。根 据手术过程对损伤断面所观察的表现可将其分成横断型、撕脫型与撕裂型。横断 型多为利器瞬间割断,断面整齐,没有絮状腱组织。撕脱型多因跟腱受重力砸伤 引起,多在工地或者交通事故中发生,撕脱点常发生在跟腱止点或者跟腱与肌肉 组织交界处完全断裂,损伤面整齐呈斜形,往近心侧缩短大于横断型。因重力方 向不同或为开放性,或为闭合性的。郑繁跻等发表在世界最新医学信息文摘中跟 腱断裂增强治疗的进展中发现撕裂型常在日常运动训练活动时发生,跟腱止点上 2-6cm是这类跟腱断裂好发点,断面多为丝絮状。

2.1.4跟腱断裂的临床表现及影像学检查

跟腱断裂典型的临床症状为跳跃或者短跑等活动后外观畸形,并伴有剧烈痛 感,踝关节周围红肿胀热,有些患者会描述听到卩崩的一声,疼痛一般于几个小时 后逐渐减轻阴。查体发现跟腱局部有凹陷,嘱患者足趾站立不能,长时间站立下 肢肿胀加重。常用查体试验有Matles试验、针刺试验、Tompson挤压试验。 Matles试验:患者仰卧位,患侧下肢抬离支撑面,然后屈曲膝关节90度左右的 位置,因腓肠肌亦可引起膝关节屈曲,若脚依旧处于中间位或被伸,则可能存在 跟腱断裂。针刺试验:于跟腱的近端中间位置经皮刺入一针头,然后被动活动踝 关节,若针头随之移动,则跟腱是完整的或者部分断裂,反之则跟腱完全断裂 [29]o Thompson挤压试验:让患者俯卧位,在其小腿周长最长处挤压腓肠肌,观察 脚踝是否跖屈,若跟腱完全断裂不能引发跖屈动作3 O

在影像学方面,临床上常用MRI与超声检查,两者各有千秋,MRI具有敏 感性高、特异性、精确性高的优点⑶打并且能观察超声不能显示临近骨性组织的 一些问题,为临床诊断提供进一步资料。超声影像学具有动态、实时的特点,可 随时反应当下患者病情。据报道有人将超声检查加入到Thompson试验中去,增 加了确诊的可信度函。对于任何一个关节的运动都不是某一块肌肉介入,而是肌 群,引起跖屈的肌肉除了腓肠肌还有胫骨后肌、腓骨长短肌等,所以对于挤压 试验经常出现假阴性。

2.1.5跟腱断裂的治疗

以往的研究认为对跟腱断裂的患者,手术治疗才是治疗的根本解决方案昭, 虽然对于跟腱断裂的最佳治疗方案还未达成共识,但随着康复医学与运动康复的 发展,以及对快速康复的研究及论证,这一观点正在慢慢发生变化。对于手术治 疗,并发症相对非手术治疗要高,并且大多为软组织性的并发症悶。

2.1.5.1非手术治疗

一般来说对于确诊跟腱断裂的患者,若采用非手术方法治疗,需要用石膏或 者跟腱靴等外固定保护2-4周,为了促进断端的快速愈合,常在踝关节跖屈20- 30度或者最大跖屈位昭,但最大跖屈对于腓肠肌以后的功能恢复不利,因肌肉在 缩短状态下制动,肌萎缩要快于伸展,拉长位。然后换踝关节可调的外固定支具 固定8周以上,在固定期间患者增取将踝关节活动范围达到中立位,此后可以根 据患者病情,是否拆除外固定,然后进行系统规范的康复功能训练。虽然非手术 治疗加上系统全面的康复训练能让患者快速恢复其功能,但非手术治疗容易发生 跟腱的再次的断裂泅,所以特殊工种的人群要及时复查,并在专业医务人员的指 导下训练。

随着现代康复医学在运动损伤中的早期介入治疗⑵,特别是早起的负重和功 能训练的参与,传统的非手术治疗逐渐表现出相关的缺点。早期功能康复已经表 现出甚至优于手术治疗的优势,并且慢慢正在被临床与患者所接受,有些研究人 员目前发表的关于人类的研究已经表明,前期的功能训练能够刺激并且恢复跟腱 断裂的恢复。Bring DK泗等相关的动物实验认为关节的制动后,其相关的神经感 受器的表达会受到影响,肽受体的表达减少,进而断裂的肌腱得不到很好的愈合 效果。现在一些可调支具的出现,就可以很好的解决这一问题,在相对安全的情 况下,加速康复进展。Barfod kw®等的研究表明下肢早期的负重训练不会影响 再破裂的可能性,对其他并发症亦没有明显改变,相反具有早期恢复功能和提高 满意度的作用。万海民等函认为在短时间内加速功能康复要比传统的康复训练方 法要更有效,康复时间更短,患者的功能评分更高,满意度较好。张功华见对16 例完全性跟腱断裂患者,采用中西医结合的非手术方法进行研究治疗总的治疗有 效率在90%以上,这或许改变了大家对完全性跟腱断裂必须采取手术治疗的观 念。

2.1.5.2手术治疗

对于跟腱断裂开放性手术一直是治疗的“金标准”,开放性手术需要切开 10cm的切口,对皮肤,皮下组织,腱旁组织进行一系列的处理后,行断端跟腱的 对接缝合。主要的缝合技术有Krackow, Bunnell, Kessler等血缝合技术随着医 学的发展特别是超声影像科的发展,微创手术逐渐被大家认识,因其具有切口损 伤小,及时恢复等优点,微创介入已越发成为主流。

王晓鹏等嗣认为经皮微创手术的关键在于如何在影像技术的帮助下,对断裂 的跟腱进行有效的精准定位,同时避免对神经或其他组织的损伤。对于急性跟腱 断裂的患者应尽早采用手术治疗,并且尽量不要超过6个小时,经研究这个时间 内进行手术治疗患者手术效果较良好,术后早期再配合康复训练,可快速恢复患 者各项功能屈。林智峰丽应用系统的康复功能训练方法,证明早期规范系统的康 复介入治疗可以提高术后整体疗效,减少并发症的发生率。手术治疗跟腱断裂虽 然在一定程度上可以减少跟腱再次断裂,但术后的一些并发症却困扰着患者的日 常生活,术后尽早的功能训练或许能让患者早日回归家庭与工作中去。

2.2肌肉能量技术(MET)

2.2.1肌肉能量技术的概述

肌肉能量技术(muscle energy technique, MET)是由物理治疗学家Rabat 教授在20世纪40年代创立的,目前在欧美物理治疗领域得到了广大物理治疗 师、推拿师,手法师等的认可和大力追捧,经过几十年的发展,技术与理论越发 成熟,现在全球康复医学,康复治疗学,运动康复学已经广泛的开展,治疗对象 多是有慢性损伤、慢性疼痛,运动损伤后、交通事故损伤后具有并发症的群体, 运动损伤或交通意外的并发症以四肢关节的功能障碍为主。对于该技术的治疗特 点是首先需要被治疗者的积极主动参与,并且这种参与需要病患在治疗间全程配 合,并且患者需要按照操作者所设定的方向上进行一定程度大小力量的肌肉收 缩。对于肌肉收缩的方式有多种,主要包括:等长收缩、向心收缩、离心收缩 等,有时也会经常用到这几种收缩方式联合应用。对于操作者在治疗过程中主要 提供口令的发出、精确特定方向一定程度的阻力、软组织紧张或疼痛点的持续按 压。给患者施加特定方向一定程度的阻力主要是引导诱发肌肉的积极主动参与 性,并按照我们需要的方向引起肌肉的收缩,董明等阴在按摩与康复医学杂志上 应用肌肉能量技术治疗肩周炎取得了很好的疗效。按压软组织的紧张或疼痛点的 目:多数软组织紧张和疼痛点都会有组织的挛缩或聚集,血液供应受限不通畅才 会有痛感,按压这些不正常的组织主要是在患者主动参与的前提下,更好地与周 围其他组织产生更大的牵伸张力和相对运动,最大程度地松解局部组织的粘连。 当然对于因关节稳定性差产生的疼痛不适,也可以应用肌肉能量技术,增加其稳 定性,消除疼痛。麦明泉等^应用肌肉能量技术治疗膝关节骨性关节炎引起的疼 痛,关节稳定性差等临床症状并改善。

  1. 2. 2肌肉能量技术的技术简介

MET常用的技术包括RI (交互抑制:Reciprocal Inhibition). CR (收缩-放 松:Contract Relax)、 CRAC(收缩- 放松-拮抗 肌收缩:Contraction Relaxation Antagonistic Contraction)、 C- MET(同心 性肌肉 力量技 术:Concentric Muscle Energy Technology)等技术。 每项技术均有不同的功 能,RI主要作用是对拮抗肌的主动收缩从而达到放松主动肌的作用,减轻主动 肌的不适感,增加关节ROM,减少关节、韧带、筋膜等的粘连。CR让主动肌进 行等长收缩,肌肉缩短时腱性组织拉长,致使肌腱中异常粘连的胶原组织被动拉 长,在被动拉长的同时粘连异常的胶原组织得到缓解或恢复正常。肌腱中的胶原 组织得到释放,缩短或拉长更佳自如,与肌腱相连的纤维组织同时也会获得更多 的活动使纤维恢复更大的活动空间,从而缩短的肌纤维被更大程度的拉伸嗣;万物 皆有热胀冷缩的物理现象,对于人体当中也是如此,肌肉收缩会使肌肉消耗大量 的食物能量,同时部分转化为热能,热能进一步使肌肉的延展性变得更好,肌肉 周围的其他组织如结缔组织的粘连程度也会随着温度的升高而减轻;当肌肉不再 兴奋回到其初始状态时,紧张或者疼痛点的症状已经得到解决,进而达到放松肌 肉的目的,降低肌肉疼痛触发点,缓解肌肉挛缩的作用,同时抗阻主动收缩还 能增强萎缩肌肉的力量;CR的治疗过程中无疼痛,易为患者接受。CRAC与C- MET主要作用是伸展紧张、短缩的肌纤维组织,加强平衡松弛、拉长的肌群,缓 解关节粘连,增加关节活动度,增强肌力,恢复关节与周围软组织正常的生物力 学期。CRAC(收缩-放松-拮抗肌收缩)结合了 PIR与RI两种技术,其主要作用是 牵张过于紧张的黏粘连组织,伸展短缩的结缔组织,减轻肌肉挛缩程度。先让患 者对目标肌肉主动收缩10s,然后放松,紧接着让拮抗肌收缩,那么此时目标肌 肉放松程度进一步提高。C-MET(同心性肌肉力量技术)主要作用为增强虚弱肌肉 的力量,恢复肌肉的神经功能,但应用该技术时需要精确地控制单一肌肉,所以 需要操作人员对单一肌肉的解剖了解很深刻。

  1. 2. 3肌肉能量技术的临床应用

MET技术在操作过程中,治疗师可针对患者的疼痛、关节障碍程度,选择一 种或多种技术,提供适度的阻力引导患者进行主动的、特定强度的、精确控制方 向、持续一定时间的肌肉收缩(等长或等张收缩)昭。目前MET在临床上的应用越 来越受到关注,被应用于肌肉急性损伤疼痛、肌紧张、关节功能紊乱、关节囊粘 连及脊柱周围病变特别是下腰痛的治疗,改善脊柱活动范围⑸鳥李九群宓等运用 肌肉能量技术在膝关节常见韧带断裂重建术后具有并发症患者中的临床研究,随 着关节镜的不断发展与完善,在膝常见韧带损伤的临床治疗中主要采用重建韧带 技术或微创技术来修复受损的ACL。但是,无论采用哪种治疗手段,患者均会被 告知制动一段时间,制动时间的长短结合患者基础的损伤情况和治疗手段的选 择,制动后患者各个方向上肌肉的肌力均会减少,膝关节功能的主要肌肉中生物 电反应会紊乱,对外界刺激的应激性变得迟钝,这种情况继续发展就会引起患者 肌肉萎缩、功能的减退、有些患者还会有深感觉的功能缺失,从而影响病人的 康复疗效。为了减轻各种原因对膝关节韧带断裂重建后功能减退的影响,将MET 技术应用到该种类型的损伤后,膝关节的活动范围、肌肉力量、感觉平衡能力, 疼痛反应均有了很大的改善。周煜达阴等研究人员将肌肉能量技术结合针刀技术 综合治疗梨状肌疼痛异常的临床观察中,结果表明与MET的联合治疗效果更佳, 包括患者梨状肌的疼痛感觉降低,韻关节功能评定大幅改善昭。刘跃盟等应用西 方按摩手法与肌肉能量技术结合治疗咀嚼肌疼痛功能紊乱的研究中,患者得到很 好的改善。Koh Christine岚将肌肉能量技术应用于肱骨外上髀炎36例的治疗 中,治愈14例,显效15例,好转5例,无效2例,改善率达到94. 44% o目前 针对各种骨折手术后,软组织损伤等造成的关节功能障碍,越来越多的人重视到 MET的重要性,开始应用MET治疗降低张力过高肌肉的张力、增肌肉力量、增强 关节与肌肉的感觉输入、恢复正常的神经-肌肉-关节的功能运动模式,恢复关节 的正常运动功能等。但是具体如何应用肌肉能量技术帮助跟腱断裂术后的患者, 尽早恢复踝关节正常各项功能的课题研究目前没有报道,所以利用MET与关节松 动术治疗因跟腱断裂术后造成的功能障碍,已经成为一个新的康复研究方向。

2.3关节松动术

2.3. 1概述

关节松动术(joint mobilization)是一种用于改善各种原因致使关节活 动受限(非神经性)、增加本体感觉的输入、提高痛域减轻疼痛的徒手治疗技 术。其主要治疗方法是应用关节的生理运动与附属运动对各种适用病情进行治疗 :57]o在物理治疗界主要的关节松动术分为3大学术派别,即Maitland关节松动 术(澳式关节松动术)、Kaltenborn关节松动术(北欧派),Mulligan动态关 节松动术,其中Maitland为最早且被多数人熟知。本研究主要应用Kaltenborn 关节松动术,以下做详细介绍。Kaltenborn治疗系统是从1954年到1970年从 北欧开始而后传至全世界的,后来也称为北欧流派。根据关节附属运动中的分离 与滑动将Kaltenborn技术分为I —III级,分级标准根据患者活动受限关节周围 软组织的紧张程度,以及操作者对关节终末端分离大小的主观感受决定阴。

  1. 3. 2 Ka I tenborn 技术特点

其特点主要包括以下五点刚

  1. 持续平移性关节内活动技术

从主动运动到被动运动的延伸,该动作模式容易引起关节面的压迫,可能造 成关节损伤。Kaltenborn采用骨骼在关节内平移的线性动作,即在治疗平面上 进行滑动或牵引等,以减少骨和骨之间的挤压,使得关节松动术更为安全和有 效。

  1. 关节松动术的等级

根据关节囊和关节周围组织的松弛范围和终末端感觉,以决定关节活动性的 幅度,最终以此来确定关节松动术的等级。

  1. 凹凸定律

Kaltenborn的凹凸定律间接地决定了关节滑动的方向,确保在治疗时正常 关节的机械性。

  1. 自我松动

患者自我治疗是Kaltenborn关节松动术中的一个环节,如自我松动术、自 我牵拉、自我牵引等。目的是维持治疗的效果,并预防再患。

  1. 利用人体工效学原理保护治疗师

Kaltenborn非常重视物理治疗师本身的身体机械原理,并在1950年研发出 一种可调整的治疗床。之后,许多治疗师也研发出各种不同的既有效又安全的治 疗技术工具,如关节松动和固定的带子、楔子等。

  1. 3. 3 Ka I tenborn关节松动术分级

具体分为以下三级昭

I级,关节内的紧张程度得到轻微改善,但关节面还没有分离的力度。

II级,关节内的紧张程度关节受压情况得到大幅度的改善,恰好使关节面分 离的力度。

III级,力度大于关节紧张或受压约束的力度,引起关节内较大范围的运动, 关节面充分分离。

  1. 3. 4 ka I tenborn关节松动术适应症

主要适应症皿包括;任何原因(非神经性)造成的关节功能障碍,主要包括 关节囊内的挛缩,关节外肌肉等软组织的紧张痉挛,可逆性的关节活动降低;关 节疼痛;关节退行性病变引起的活动受限;基于其他病长期制动造成的关节附属 运动的降低;关节本体感觉异常引起的功能缺失。

  1. 5 Kaitenborn关节松动术禁忌证

关节活度超出正常范围;关节严重肿胀,渗出;神经性原因引起的关节功能 障碍;未愈合不稳定的骨折;其他恶性疾病等。

3临床研究与方法

  1. 1临床资料

3.1.1 一般资料

2018年5月-2019年10月选择来自在山东中医药大学附属医院住院的单侧 跟腱断裂术后患者53例,经手术医生允许后随来康复科进行功能训练。其中男 性患者28例,女性患者25例,治疗过程中有3例患者采用与本实验无关的治疗 项目被剔除,其中男性1例,女性2例,将最终50名受试者(男性27例,女性 23例,左侧26例,右侧24例)按照就诊的先后顺序,将受试者随机分为实验组 与对照组(具体情况见分组方法),两组治疗均包含关节松动术,实验组在关节 松动术的基础上加入了肌肉能量技术(MET) o所有患者均详细阅读本次试验知 情同意书及受试者权益具体内容,符合人体研究伦理学要求。其中实验组25名 受试者,男性14例,女性11例,对照组中男性13例,女性12例,年龄均为18- 65岁之间,其中18-35岁间的患者对照组中5人,实验组6人,36-50岁间的患 者对照组中12人,实验组13人,51-65岁间的患者对照组中8人,实验组6 人。采用SPSS22. 0统计软件对受试者性别、年龄,部位数据分析对比,经t检 验,P>0. 05,均无显著差异性。

  1. 2纳入标准:
  • 诊断为跟腱断裂并且术后的患者;
  • 经MRI等影像学检查确诊;
  • 年龄18-65周岁,均为一年内首次跟腱断裂术后患者;
  • 意识清楚,无听理解障碍,具有理解和遵循简单口头表达的能力;
  • 无心脑血管或呼吸病史;
  • 本研究需得到山东中医药大学附属医院伦理委员会批准和患者的知情同 思、O

3.1.3排除标准

  • 患有严重的心脑血管病和肺功能减退者;
  • 神志不清,无法沟通者;
  • 跟腱术后关节严重肿胀者;
  • 刀口不愈合,感染者。

3.1.4剔除病例标准

  • 治疗中途要求退出的患者;
  • 纳入后未按照实验方案的要求完成治疗的患者;
  • 患者在临床研究过程中出现严重的并发症或者因病情变化影响进一步研究 者。
  1. 1.5脱落病例标准
  • 该治疗方法有效,患者未按照规定合并使用其他的治疗方法或者药物介入 治疗;
  • 受试者未按照试验方案进行治疗,医嘱执行力太差;
  • 患者因治疗效果不理想,自行退出。
  1. 2研究方法
  • 1设计方案

主要采取随机与对照方法进行资料处理分析

  • 随机方法:详见分组方法
  • 对照方法:采用治疗前后与组间对照法
  1. 2. 2分组与治疗方法
  • 1分组方法

本次研究采用临床随机对照的研究方法,应用单盲随机分组的方法,将符合 纳入标准,经脱落标准后筛选的病例作为受试对象。最终将来自在山东中医药大 学附属医院住院治疗的跟腱断裂术后患者50例,随机分为实验组(肌肉能量技 术结合关节松动术)和对照组(关节松动术),每组25名患者。将样本数输入 统计学软件随机分组,并制作随机卡片,装进不透明袋子中,标明序号备用,进 行试验时,将符合纳入标准的患者按照临床治疗的先后顺序,把相应带有序号的 袋子打开取出随机卡,并按照卡片提示分组方案进行治疗。两组人员治疗20min/ 次,1次/d, 5次/周,20d为1个疗程,其中实验组中肌肉能量技术与关节松动 术治疗时间各位lOmino疗程结束后观察两组相关数据并进一步评价分析。

  1. 2. 2. 2治疗方法

对照组(关节松动术)

对照组中具体治疗如下:(1)分离牵引,首先让患者俯卧位,让其找到自己 舒适的体位,嘱患者屈膝25°左右的位置上保持住,用Kaltenborn牵引带,从 患者胭窝上方3-5cm的地方穿行绑到手法床上,固定膝关节,注意一定不要将牵 引带在月国窝正上方,以免对关节囊以及韧带造成挤压损伤。治疗人员一手握住患 者跟骨,这时小鱼际应卡住跟骨最高点的上方,跟腱与跟骨附着点的位置,另外 一只手握住脚踝的前面,虎口卡在距骨的前下方即距骨颈的位置。让患整测下肢 放松,将其脚掌被动活动至中立位,操作者双侧上肢伸直沿着其小腿的长轴线向 后牵引,牵伸关节周围紧张挛缩的组织来增加关节的活动范围;(2)距骨滑动: (向后滑动)患者俯卧位,膝关节屈曲90。,让其充分放松后,治疗人员一只手 的拇指与食指分别卡住距骨颈的两侧,虎口固定距骨体,另一只手小鱼际固定在 跟骨上方的凹陷处即距骨后突的位置,前侧手由前下方向后上方推距骨,后侧手 由后上方向前下方施加推力,使距骨向后滑动,用于改善踝关节的背伸功能。

(向前滑动)患者体位,治疗人员前侧手同向后滑动,治疗人员后侧手的拇指与 食指分别放在跟骨两侧,虎口放在跟骨最高点固定跟骨,前侧手由前下方向前上 方推距骨,后侧手由后上方向前下方推距骨后突,使距骨向前滑动,改善跖屈功 能。(3)跟距滑动,让患者仰卧位,下肢膝关节微屈曲,一侧手从踝关节前面分 别用拇指与食指分别固定距骨内外两侧,另一侧手分别从跟骨的内外两侧向对侧 施加推力,用于改善跟骨与距骨间的滑动情况,增加跟距关节的内外翻活动范 围。(4)患者同样体位,患侧肢体伸直,治疗人员一手握住内外踝上端,固定 小腿,另一只手分别从跟骨的内外侧向对侧推跟骨,改善踝关节的内外翻情况。

以上治疗方法每次时间20分钟,总的治疗时间为20天。(治疗图片见附表1)

实验组(肌肉能量技术结合关节松动术)

实验组在对照组的基础上结合MET, MET具体如下按以下顺序实施:比等长收 缩-放松:首先让患者采取仰卧位,嘱其放松,治疗者一手固定患者膝关节,另一 只手放在患者足底,然后被动将患者脚掌背伸,直到患者感觉有紧张感并有轻微 疼痛不适感的时候停止推患者脚掌,并保持这个位置不动,然后让患者用他最大 力量的10%-20%主动去踩你的手保持10秒钟的时间,治疗人员的手给予足够的 阻力让脚掌保持现在等长收缩的状态,然后让患者缓慢放松停止用力,休息3-5 秒后,治疗人员再次被动将患者脚掌背伸到下一个紧张疼痛点,然后按照以上步 骤进行5=8次。b.收缩-放松-拮抗肌收缩:用到等长收缩与交互抑制两组技术, 体位同上,在等长收缩治疗的基础上,小腿三头肌已经放松达到了一个新的踝关 节背伸角度,再让患者主动做踝关节背伸的动作,这时小腿三头肌相当于拮抗 肌,根据主动肌与拮抗肌间的交互抑制,小腿三头肌的放松程度会进一步增加, 对踝关节的限制作用进一步降低,踝关节的活动度会达到一个新的角度,然后依 次循环数次。c.离心性收缩:体位同上,治疗人员将患者踝关节被动跖屈位,然 后告诉患者用最大力量的30%-50%术去踩你的手,操作者用足够大的力量阻挡 关节产生运动,紧接着告诉患者“继续抵抗阻力,但我的力量要大于你的力量, 让我缓慢地带动你”,跖屈患者的踝关节时告诉患者“不要让我带动你”。术者 可以用中度的力量,使患者使出最大力量的50%来对抗并保持5^10so 然后告 诉患者“继续抵抗阻力,但是让我缓慢地带动你”。慢慢将踝关节达到一个新 的背伸角度,在这个过程中患者与治疗者尽量保持恒定大小的力量,该操作循环 5-8次,组间休息10s。

4疗效评价内容

对踝关节的A0FAS踝-后足功能评分、VAS疼痛评分、踝各方向(跖屈、背 伸、内翻、外翻)活动范围ROM的评分,脚踝跖屈肌群肌肉力量的评定进行全面 系统评价。

  1. 1 AOFAS踝-后足功能评分

该检查项目包括患者主观自填与检查共9个小项,AOFAS踝-后足功能评分总 为100分,分值越高表示其功能越好。具体的评定项目及评定标准见附表2

  1. 2视觉模拟评分法VAS

用一条约10cm的标尺,等分成10小段,两头分别为“0”和“10”,分别 代表无痛和难以忍受的极限疼痛,标尺中间部分分别与相应的疼痛级对应。受试 者根据自身的感觉,评估疼痛级别,在相应的刻度上标志。

0123456789                                                                                        10

VAS评分标准:0-2分为“优”,3-5分为“良”,6-8分为“可”,8-10分 为“差”

  1. 3踝关节活动度ROM的评定标准

根据踝关节跖屈活动度的大小,分成优、良、可,差4个等级。

表1                              踝ROM评定标准

  1. 4踝关节跖屈肌群MMT评价标准

表2                       MMT评价标准

»                                                              评价标准

0                     肌肉无任何收缩,无关节活动

  • 触诊可摸到有肌肉收缩,不能引起关节活动

2-             可见肌肉收缩,排除重力下关节可以轻微活动,范围〈100,

而>50%

  • 无法对抗重力运动,排除重力影响下能进行全关节范围的活动

2+             能对抗重力运动,但关节运动范围〈50%

3-             能对抗重力运动,但关节运动范围<100%,而>50%

  • 能对抗重力运动,且能完成全关节范围的活动,但不能对抗任 何阻力

3+             3级相同,且在活动末期能对抗轻微阻力

4"             能对抗阻力,但关节运动范围V100%, >50%

  • 能对抗中等阻力活动

4+             能对抗中等阻力,且末期能对抗5级阻力

5-             能对抗强力阻力,但关节活动V100%, >50%

  • 能对抗正常肌肉阻力,并能完成全关节活动

4.5不良反应指标

包括治疗过程中心慌、恶心、面目苍白、呕吐,虚汗;治疗后出现血肿、感 染、水泡、局部疼痛加重,患侧下肢酸胀等

试验间若出现以上一项或者多项症状,体征异常时都应紧接着进行随访与观 察,若情况严重可暂停治疗,并观察是否缓解;不良反应得到控制后,观察再次 治疗时不良反应是否出现;并根据患者情况做进一步处理。

  1. 6安全性分析

评价试验对人体正常的生理有无影响或干扰,比如情绪的变化,睡眠质量 等。分为:1-4级4种情况。

1级:绝对安全,无任何不良反应;

2级:比较安全。若有不良反应,亦不需做任何处理即可继续治疗;

3级:存在安全问题,进一步处理后方可继续治疗;

4级:存在安全问题,不得不终止治疗。

记录本研究过程中的不良事件和安全问题,并剖析其原因,解决问题。所有 的测量,量表评估以及治疗均有固定人员进行操作,对本次研究提高了客观性和 可靠性。在本次研究过程患者出现原始病情的加重或者不能耐受疼痛及其他不适 感,不能坚持试验者,应将患者中途退出的缘由详尽记录。

  1. 7受试者权益
  • 严格遵守赫尔辛基宣言,填写知情同意书,确保受试者身心权益。

(2)  对受试者详细陈述,该临床试验的目的、试验过程、试验期限及具体 的治疗与检查,以及受试者在试验期间中可能出现的一些安全隐患。

(3)  对受试者说明本研究的试验方法,是被随机分到两个不同的组别,防 止受试者期待的治疗方案与最终的治疗不统一。

(4)  再三确认受试者是自愿参与本次课题研究,并且保证在研究过程中, 受试者不论以哪种理由退出试验都不会受到歧视或者不公平的待遇,享受医疗的 权益不受影响。

(5)  让参与本次研究的患者了解个人隐私均受严格保护,本次研究的科研 人员或者伦理委员会工作人员可以查阅,若受试者在治疗期间发生与本次研究相 关的非正常损害,可以为其定制特相关疗方案。并且受试者有权随时了解与本次 研究的相关信息。

4.8知情同意书

患者经阅读知情同意书后,并签字。

  1. 9数据统计分析

所有临床研究数据均记录在统一的应用EXCEL制作观察表上,专人管理负 责;临床数据均采用SPSS22. 0系统软件进行处理分析,两组定量数据比较应用t 检验,两组数据在治疗前与治理后组间比较采用独立样本t检验,组内前后数据 比较采用配对样本t检验,计量数据用元±s表示,例如患者的年龄、患病部位功 能评分、疼痛程度等。若定量数据不符合正态分布以及其他计量数据应用非参数 检验方法。以P<0. 05作为具有显著差异性的评定标准。

5研究结果

5.1踝各项功能测评结果

5.1.1踝关节活动范围改变情况

对照组与实验组治疗前关节活动度无显著差异,经20天治疗后,实验组中 踝关节的跖屈与背伸、内外翻活动范围改善情况要明显优于对照组,详见表

两组患者治疗前后踝关节跖屈情况的比较:治疗前两组数据比较P>0. 05差 异无统计学意义,具有可比性;经治疗后对照组前后比较t二-4.971, P二0.000 < 0. 05,差异有统计学意义,实验组治疗前后比较t=-12.464, P=0. 000<0. 05,差 异具有统计学意义,经治疗后实验组踝关节跖屈范围为37. 14 + 2.85,对照组踝 关节跖屈范围为26. 96 + 2. 27,组间比较t=-10. 822, P=0. 000<0. 05,实验组对 对照组改善具有显著统计学意义。以上对比说明不论对照组还是实验组,经治疗 后都有效果,且实验组效果要明显优于对照组。

表4 踝关节背伸改善情况

两组患者治疗前后踝关节背伸情况的比较:治疗前两组数据无明显差异P> 0. 05;经治疗后对照组前后比较t=-4. 01& P=0. 000<0. 05,实验组治疗前后比较 t=-11.531,P=0. 000<0. 05,差异具有统计学意义,经治疗后两组患者比较,实 验组踝关节背伸为18.08 + 1.91,对照组踝关节背伸为8. 23 + 2.60,经检验, t=-ll. 835, P=0. 000<0. 05差异具有显著统计学意义。表明实验组在改善踝关节 背伸方面优于对照组。

患者治疗前后踝关节内翻情况的比较:治疗前两组数据比较P=0. 065> 0.05差异无统计学意义,具有可比性;经治疗后对照组前后比较t- 12. 982, P=0. 000 < 0. 05 ,差异有统计学意义,实验组治疗前后比较t二- 17. 374, P=0. 000<0. 05,差异具有统计学意义,经治疗后对照组踝关节内翻范围 为14. 65 ± 2. 31 ,实验组踝关节内翻范围为26. 96 ± 2. 27 ,组间比较 t二8.676, P二0.000V0. 05,实验组对对照组改善具有显著统计学意义。以上对比 说明不论对照组还是实验组,经治疗后都有效果,且实验组效果要优于对照组。

两组患者治疗前后踝关节外翻情况的比较:治疗前两组数据比较P二0. 165> 0.05差异无统计学意义,具有可比性;经治疗后对照组前后比较t- 2. 88& P=0. 007 < 0. 05 ,差异有统计学意义,实验组治疗前后比较t二- 10. 849, P=0. 000<0. 05,差异具有统计学意义,经治疗后对照组踝关节外翻范围 为8. 57 ± 2. 78 ,实验组踝关节外翻范围为14. 96 ± 3. 15 ,组间比较t二- 5. 895,P=0. 000<0. 05,实验组对对照组改善具有显著统计学意义。以上对比说 明不论对照组还是实验组,经治疗后都有效果,且实验组效果要优于对照组。

  1. 2 A0FAS踝-后足评分改善情况

治疗前两组患者该项目评分无显著差异性,经过为期20天的治疗后,实验 组患者评分提高程度明显大于对照组,具体见表

采用t检验比较,治疗前两组数据无明显差异,经治疗后对照组前后比较 t二-14. 938, P二0.000 V 0.05,差异有统计学意义;实验组治疗前后比较t二- 21. 072, P二0.000 V0. 05,差异具有统计学意义;两组患者治疗后经检验比较, t=-9. 179, P=0. 000<0. 05有显著差异性。表明实验组在改善踝关节A0FAS踝-后 足功能评分方面优于对照组。

  1. 1.3视觉模拟评分法VAS治疗前后变化

治疗前两组患者该项目评分无显著差异性,经过为期20天的治疗后,实验 组与对照组患者视觉模拟评分法评分情况具体见表

t=18. 064, P=0. 000<0. 05,差异具有统计学意义;经治疗后对照组与实验组比较

t=-0. 747, P=0. 461 >0. 05差异无统计学意义,无显著差异。表明实验组与对照 组在改善踝关节疼痛方面均有明显效果且无显著差别。

采用t检验比较,治疗前两组数据无明显差异,经治疗后对照组前后比较 t=-4. 18& P=0. 000 < 0. 05 ,差异有统计学意义;实验组治疗前后比较七二- 16. 263, P二0.000 V0. 05,差异具有统计学意义;经治疗后对照组与实验组比较 t=4. 986, P=0. 000<0. 05差异具有统计学意义。表明实验组在改善踝关节跖屈肌 力方面优于对照组。

  1. 2病例剔除

本临床课题研究过程中有3例受试者为了急于恢复踝关节各项功能,在方案 治疗项目的基础上增加了其他的治疗项目,恐对本次研究结果造成干扰,这3例 受试者未纳入结果分析。

  1. 3不良反应

在本次课题研究中,有部分受试者在经过治疗后出现炎症反应,出现红、 肿、热,痛现象,患者或许没有严格按照医嘱要求,经过其他消肿治疗后仍能达 到之前训练效果。有些受试者则无其他因素造成关节的轻微疼痛,这属于治疗后 的正常反应,调整治疗时的力度,持续时间,以及治疗结束后增加冰敷的治疗时 间均可恢复。

  1. 4随访调查

经过治疗期一个月后对两组人员电话或门诊访问,其中对照组中有3例患者 描述有疼痛出现,其中1例自述在训练后疼痛加重,实验组中有1例患者出现轻 微疼痛,其余患者均未出现异常不稳定的情况。

6讨论

跟腱断裂是较为常见的运动损伤,特别是在跑跳等运动项目中,我们所熟悉 的一些篮球,足球运动员巨星就曾经受跟腱断裂的痛苦。根据患者受伤情况选择 治疗方法根据患者情况选择治疗方法,不论是保守治疗还是手术治疗,患者都要 制动一段时间一般为4-6周,治疗方法不同制动时间也不同。患者制动两周踝关 节周围的肌肉就开始萎缩,关节韧带开始保护性的挛缩,那么当患者解除制动开 始训练的时候,多数人的关节已经挛缩活动受限,肌肉力量下降,据研究制动两 周肌力已经下降50%,患者所面对的是活动度肌力的双重打击,同时关节与肌肉 的相互配合关系亦降低。在制动期间关节由于得不到适当的活动进而出现关节的 挛缩,周围肌肉韧带等软组织的萎缩,萎缩的软组织,刀口处巨大的伤疤会进一 步限制了关节的运动,而且患者也因为疼痛、肿胀、恐惧等因素加剧了活动度的 受限程度,由此形成了恶性循环。

本试验应用肌肉能量技术结合关节松动术的治疗方案,治疗效果显著。经研 究发现肌肉能量技术可以直接牵伸关节周围紧张挛缩的肌肉等软组织,松解挛缩 的关节囊,且对关节内的本体感觉恢复亦有很好的疗效,该技术需要有患者的主 动参与可以进一步促进淋巴等组织液的回流与吸收,减轻肿胀,改善活动范围, 提高损伤部位的痛阈,减轻疼痛。对跟腱断裂术后功能康复进行全面的评价,从 而全面、科学地验证MET结合踝关节松动术对跟腱断裂术后的患者康复作用,明 确了 MET在跟腱断裂术后康复中的重要性、有效性和可行性。

通过研究前后数据对比,对踝关节的跖屈、背伸、内外翻、A0FAS踝-后足功 能评分治疗前两组数据无显著差异性(P>0.05),对照组中踝关节各活动范 围、A0FAS踝-后足功能评分得到显著的提高(PV0.05),实验组中患者踝关节 各活动范围也得到了显著的提高(PV0.05),且对照组与实验组治疗后数据经

独立样本t检验对比发现,都为P=0. 000<0. 05,两组治疗对踝关节活动范围的 影响具有明显的差异。综上,两组治疗对踝关节活动范围的增加均有显著的改 善,实验组治疗效果要明显优于对照组,即关节松动术相比单独用关节松动术在 改善踝关节活动范围上更有优势,可以进一步增加踝关节活动度以及关节灵活 性。

实验组经过20天肌肉能量技术与关节松动术相结合的治疗,两组受试者在 视觉模拟评分法VAS中数值明显降低,踝关节及周围疼痛得到显著改善,但治疗 结束后实验组与对照组中数据经独立样本t检验,t二-0.747, P二0.461 >0.05,差 异无统计学意义,无显著差异。但两组受试者治疗前的数据经独立样本t检验, t=-0. 358, P=0. 723>0. 05,无显著差异性,说明两组人员初始的疼痛程度没有明 显差异,且对照组的平均数从治疗前7. 47土 1.06降低到1.87 + 0. 74,实验组中 的平均数从治疗前的7. 33 + 0. 96降低到1.67±0. 72。综上得出以下结论:两组 治疗对减轻患者的疼痛均有效果,并未发现实验组的治疗效果要明显优于对照 组,但从平均数的改变可以看出实验组减轻患者疼痛要稍好于对照组。

实验组经过20天肌肉能量技术与关节松动术相结合的治疗,通过研究前后 数据对比,治疗前两组数据无显著差异性(P>0.05),对照组中踝跖屈肌力评 分得到显著的提高(PV0.05),实验组中患者踝跖屈肌力也得到了显著的提高 (PV0.05),且对照组与实验组治疗后数据经独立样本t检验对比发现, t=4. 986, P=0. 000<0. 05,两组治疗对踝跖屈肌力的影响具有明显的差异。综 上,两组治疗对踝关节跖屈肌力的恢复均有显著的改善,实验组治疗效果要明显 优于对照组。小腿三头肌肌腱腱是主要跖屈肌,跖屈肌力得到很好地改善可以间 接反映跟腱的恢复情况。同时跖屈肌力量的改善能促进跟腱的愈合,所以肌肉能 量技术结合关节松动术相比单独用关节松动术在改善踝关节跖屈肌群力量上更有 优势,可以进一步增强力量,加快功能康复日程。

有文献报道,肌肉内能量技术可以增强患者受伤部位肌肉的感觉输入,利用 肌肉的等长收缩或者是拮抗肌与主动肌间的交互抑制降低目标肌肉的疼痛输入、 降异常肌肉过高的张力、延伸缩短的筋膜、恢复关节周围软组织的伸展性、增强 弱势肌群肌力、恢复正常的运动模式、增加关节活动范围以及增强关节稳定性 等。肌肉能量技术要求患者按照治疗者设定的一定方向下的,肌肉各种收缩形势 下,持续一定时间的适当力量进行主动参与的一种治疗技术珈。达到以下治疗作 用:赵卫卫阴等应用肌肉能量技术联合中药热奄包热敷治疗膝骨关节炎治疗中发 现,肌肉能量技术结合中药热敷对膝骨关节炎的疼痛与临床疗效评定具有一定治 疗效果。沈龙斌崗等应用中药熏蒸联合肌肉能量技术治疗强直性脊柱炎的研究中 发现可以改善患者的肌力,生物力学失衡以及姿势异常等问题。根据肌肉能量技 术适用范围很好的解决以上患者出现的问题,为什么肌肉能量技术的应用效果要 优于单独使用关节松动术,还需疗解肌肉能量技术应用到的两个重要的神经生理 学原则,第一项原则是,肌肉收缩后会对外来刺激产生一段短暂的不应期,肌肉 在不应期内再次受到电信号的指令也不会再次收缩反应。我们让患者用其最大力 量的百分之10-20进行等长收缩10秒的时间后,其主动肌会有10-15秒的放松 期,再对主动肌进行治疗会有更好的延伸效果。第二项原则是,交互抑制原则, 主动肌收缩拮抗肌便会受到抑制。让需要治疗肌肉的拮抗肌抗阻向心收缩,那么 目标肌肉就会在这期间放松。这两个神经生理学原则在肌肉能量各项技术中都有 体现。

肌肉能量技术对跟腱断裂术后患者的治疗效果,还体现在对小腿三头肌的感 觉输入刺激閃,提高肌肉对外界各种变化作出快速反应,减少损伤的可能性。同 时肌肉能量技术中会用到肌肉的各种收缩形式,能预防日常生活中各种运动方式 造成的损伤。若因为小腿三头肌的本体感觉差引起跟腱断裂,那么神经对这块肌 肉的控制肯定出现阻滞,由此我们是否可以推断出患者腰部出现一些结构变化引 起,这或许是跟腱断裂的重要主要因素。

关节松动术是基于关节的运动与生物力学,应用关节的生理与附属运动作用 于关节面,增加关节囊的活动,松解关节周围挛缩黏连组织来改善关节的活动范 围、减轻关节周围软组织的应激反应,恢复关节的本体感觉寓。对于关节内限制 关节活动的因素,关节松动术可以很好地解决此项问题,但对于关节外远离关节 的挛缩紧张的肌肉与肌腱来说,关节松动术对它们的松解效果甚微,同时关节周 围肌肉的萎缩,必然会带来肌力的减退,关节松动术对增强肌力来说亦不会有明 显的效果。肌肉能量技术应用等长收缩后放松(PIR)、交互抑制(RI)等技术 可以恢复关节周围肌肉应有的延展性,进一步解决关节外关节活动受限的问题 :67]o从此可以看出本次研究应用的肌肉能量技术与关节松动术在改善关节的活动 范围当中互相弥补不足,两种技术并不是毫无关联,两种技术的结合可更大程度 的解决关节受限的问题。

本次研究结果整体发现,肌肉能量技术结合关节松动术要优于关节松动术。

肌肉能量技术结合关节松动术组中VAS评分与关节松动术组差异不大,这也同时 证明了关节松动术对跟腱断裂术后引起的关节疼痛同样具有缓解作用。肌肉能量 技术结合关节松动术组中踝关节各个方向活动度的改善均有较大改善,与关节松 动术组亦有较大差异,虽然关节松动术组中也有明显改善,但前者明显优于后 者,说明了肌肉能量技术结合关节松动术组在改善踝关节各个方向活动受限的问 题上明显优于关节松动术组。同时也说明关节松动术对松解关节黏连具有一定治 疗效果。肌肉能量技术结合关节松动术组在AOFAS踝-后足功能评分中,明显优 于关节松动术组,证明肌肉能量技术结合关节松动术可以大大提高患者踝关节的 AOFAS踝-后足评分。AOFAS踝-后足评分是一种相对全面的评分表,包含了踝关 节大部分的功能。在徒手肌力测评MMT中,肌肉能量技术结合关节松动术要明显 优于关节松动术组,因为肌肉能量技术需要患者的主动参与,能充分刺激肌肉增 强肌力,但关节松动术组患者的肌力也有改善主要是因为关节松动术附属运动中 的挤压,牵伸等技术可以很好地刺激关节周围本体感受器,增强本体感觉,进而 提高神经对肌肉的控制及肌肉的兴奋性盟。虽然在关节活动范围ROM,徒手肌力 测评MMT, AOFAS踝-后足评分中实验组明显优于对照组,但在视觉模拟评分法 VAS中,两组差异性很小,但从数值分析实验组要优于对照组。分析其原因可能 与本人治疗过程中治疗不当以及样本量不足,数据收集不全面有关。

本次课题研究过程较短,同时后期没有很长时间继续随访,不能对肌肉能量 技术结合关节松动术治疗跟腱断裂术后康复疗效进行长远观察,不排除后期受试 者症状遗留,同时由于病种所致样本量小,不足说明该课题研究结果的统一性。 该课题研究中用到的技术,还需规范化操作,对研究结果起到决定性的影响,下 一步将大力推广,更好地为患者服务。

将继续在跟腱断裂术后功能康复研究中,增加更多的样本例数,治疗周 期,延长随访时间。本次研究对象年龄跨度偏大,对实验结果会产生一定的偏 倚,以后将进一步缩小研究对象的年龄差增强说服力。同时研究学习其他新的技 术应用到跟腱断裂术后功能康复中去,为更好地恢复踝关节功能继续探讨。继续 学习跟腱断裂的流行病学,日后期望针对每一类型的跟腱断裂术后制定治疗方 法。

7结论

通过本次研究发现,肌肉能量技术结合关节松动术在治疗跟腱断裂术后的患 者中具有很好地协同作用,踝关节各个方向活动度ROM, AOFAS踝-后足评分及徒 手肌力测评MMT指标都得到了很大的改善,是一种经济,简便,有效的治疗方 法,值得在临床继续推广应用。对于患者的早期功能恢复具有极其重要的作用, 进一步加快了患者回归社会的步伐。

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