幽门螺旋杆菌致癌风险与壳寡糖抗幽门螺旋杆菌效应的研究论文

2021年2月1日10:26:08幽门螺旋杆菌致癌风险与壳寡糖抗幽门螺旋杆菌效应的研究论文已关闭评论

幽门螺旋杆菌致癌风险与壳寡糖抗幽门螺旋杆菌效应的研究论文

摘要

目的

探讨幽门螺旋杆菌(Helicobacterpylori, Hp)感染与胃粘膜肠上皮化生(Intestinal metaplasia, IM)的相关性;分析Hp对常用抗菌药物的敏感性,观察壳寡糖

(Chitooligosaccharide, COS)对 Hp 的抑制作用。

方法

  1. 通过对2006年〜2019年青岛市市立医院胃炎患者的内镜病理报告进行回顾性研 究,采用多因素logistic回归统计分析Hp感染、年龄、性别分别与IM的相关性; 比较分析不同年龄段及不同性别患者中Hp感染情况和肠化生发生情况。
  2. 选择2016年〜2018年于青岛市市立医院经胃镜病理确诊的非萎缩性胃炎患者72

例,分离培养Hp,应用E-Test法药敏试验分别检测Hp对克拉霉素、左氧氟沙星 和甲硝卩坐的敏感性,并找到Hp多重耐药菌株。取多重耐药菌株Hp036,应用滤 纸扩散法比较不同浓度的COS溶液对该菌株的抑菌环直径(以Og/LCOS溶液为 对照组),检测COS对Hp增殖活性的抑制作用。

结果

第一部分幽门螺旋杆菌感染与胃粘膜肠上皮化生的相关性分析

  1. 多因素 logistic 回归分析显示,Hp 感染(OR=1.487,95% CI=1.449-1.527,P<0.001)>

老年(OR-1.038, 95% CI=1.037・1.039, P<0.001)、男性(OR=1.264, 95% CI=1.234・1.286, P<0.001)患者发生IM的风险增高。

  1. IM胃炎组Hp感染率2% ( 13906/39529)明显高于无IM胃炎组29.5%

(25470/86217),差异有统计学意义(zM00.480, P<0.001),提示Hp可能 参与肠化生发生。

  1. 随着年龄增长,IM发生率呈增高趋势(咒2=4484.890, P for trend<0.001) , 60

岁以后进入高平台期。Hp感染率在40岁之前随年龄呈上升趋势,30-39岁达到 高峰,40岁以后随年龄呈下降趋势。年龄N60岁患者中,Hp感染率虽下降,但 IM发生率持续高水平,上述结果提示衰老可能是IM发生的重要因素。

第二部分 幽门螺旋杆菌多重耐药现状及壳寡糖抗幽门螺旋杆菌效应的研究

  1. E-Test法药敏试验发现:6% (10/60) Hp菌株对克拉霉素(CLA)、甲硝卩坐

(MTZ)和左氧氟沙星(LVX)三种抗生素都敏感。Hp菌株对上述三种抗生素 单重耐药率分别为41.6%、40.0%和33.3%;而Hp菌株的双重耐药率波动在 3.3%-11.6%o Hp菌株三重抗生素耐药比例为8.3% (5/60)。上述结果提示Hp 菌株的高单一耐药率及高多重耐药率现象。

  1. COS抗Hp效应:不同浓度的壳寡糖组出现大小不等的抑菌环,与空白组相比, 壳寡糖组除了 2g/L浓度外,抑菌环直径均显著增大(F<0.05)。

结论

  1. Hp感染、老年及男性是IM发生的独立危险因素。
  2. IM与Hp感染及衰老均相关,年龄260岁后,Hp的作用降低。
  3. 临床分离培养出的Hp菌株表现为高单一耐药率及高多重耐药率。
  4. 壳寡糖具有」定的体外抑制Hp增殖活性的作用。

硕士研究生:李温静(内科学)

指导教师:战淑慧教授

关键词:幽门螺旋杆菌;肠化生;耐药;壳寡糖;抑菌活性

Study on the Carcinogenic Risk of Helicobacter Pylori and the Effect of

Chitooligosaccharide on Helicobacter Pylori

Abstract

Aims

  1. To explore the correlation between Helicobacter pylori (Hp) infection and gastric mucosal intestinal metaplasia (IM);
  2. To analyze the drug susceptibility of Hp to the commonly used antibacterial drugs and investigate the anti-Hp effect of Chitooligosaccharide (COS).

Methods

  1. From 2006 to 2019, the medical records of 132368 gastritis patients who underwent gastroscopy examination in Qingdao Municipal Hospital were respectively reviewed. Multivariate logistic regression was used to identify the potential risk factors associated with IM; The Hp infection and IM rate were calculated and compared based on different age and gender groups.
  2. Seventy-two patients with chronic non-atrophic gastritis diagnosed by gastroscopy and pathological examination in Qingdao Municipal Hospital were enrolled from 2016 to 2018. The gastric mucosal tissues were collected for the isolation and culture of Hp strains. E-test was used to evaluate the drug susceptibility of Hp to clarithromycin, levofloxacin and metronidazole, through which the multi-drug resistant Hp strain Hp036 was obtained.Disc diffusion method was conducted to investigate the antimicrobial activity of different concentrations of COS solution on the Hp036 strain by measuring and comparing the bacteriostatic ring diameters (taking Og/L COS solution as control group).

Results

Part I Correlation analysis of Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia of gastric mucosa

  1. Multivariate logistic regression analysis showed that Hp infection (OR = 1.487, 95% CI = 1.449-1.527, P<0.001), elderly (OR = 1.038, 95% CI = 1.037-1.039, P <0.001) and male (OR = 1.264, 95% CI = 1.234-1.286, P <0.001) had a positive correlation with IM.
  2. The infection rate of Hp in the IM gastritis group was 35.2% (13906/39529), which was significantly higher than that in the non-IM gastritis group (35.2% vs5%, /2= 400.480, P <0.001), suggesting that Hp may be a potential risk factor for the development of IM.
  3. With the growth of age, the IM incidence showed an increasing trend (/2= 4484.890, P for trend <0.001), and reached a high plateau after the age of 60. While the Hp infection rate increased along with age before the age of 40, reaching a peak at 30-39, and gradually decreased after 40. In patients aged 2 60 years, although the Hp infection rate decreased, IM remained high incidence. The above results suggested that besides Hp infection, old age may be an important factor in the occurrence of IM.

Part II The status of multi-drug resistance of Helicobacter pylori and the anti-Hp effect of chitosan oligosaccharide

  1. E-Test susceptibility testing showed that only 16.6% (10/60) of Hp strains remained sensitive to all the three antibiotics, clarithromycin (CLA), metronidazole (MTZ), and levofloxacin (LVX). The single resistance rates of Hp strains to the above three antibiotics were 41.6%, 40.0% and 33.3% respectively; while the double resistance rates of Hp strains fluctuated from 3.3% to 11.6%. The proportion of triple antibiotic resistance of Hp strain is 8.3% (5/60). The high prevalence of single-resistant and multi-resistant Hp strains may seriously affect the Hp eradication efficacy.
  2. COS anti-Hp effect: After incubation with different concentrations of COS, the Hp036 culture medium showed different sizes of bacteriostatic rings. Compared with the control group, COS group (except for 2 g / L concentration) demonstrated significantly larger bacteriostatic ring (P <05), and with the increase of chitosan oligosaccharide concentration, the antibacterial ability gradually enhanced.

Conclusions

  1. Hp infection, old age and male may be independent risk factors for the development of IM.
  2. IM is related to HP infection and aging. The effect of HP is decreased after the age 三 60 years old.
  3. The isolated Hp strains show a high rate of single and multiple resistance.
  4. COS demonstrates a certain inhibitory effect on Hp proliferation in vitro.

Graduate student: Wenjing Li (Internal medicine)

Directed by Prof. Shuhui Zhan

Key words: Helicobacter pylori; intestinal metaplasia; resistance; Chitooligosaccharide; antimicrobial activity

第一部分幽门螺旋杆菌感染与胃粘膜肠上皮化生的相关性分析

引言

胃肠上皮化生(Intestinal metaplasia, IM)在病理学上,是指正常胃上皮细 胞被含有杯状细胞、Paneth细胞和吸收细胞的肠表型所取代⑴。肠化生的分度是根 据肠化腺体占胃黏膜腺体和表面上皮总面积比值来定义的,1/3以下为轻度,1/3-2/3 为中度,2/3以上为重度⑵。IM被认为是肠型胃癌的癌前病变,通常与幽门螺旋杆 菌感染、年龄、性别等因素有关。早在1988年,CORREA等提出,胃癌的发生是一 个多步骤的级联过程,包括胃粘膜从非萎缩性胃炎到慢性萎缩性胃炎(CAG),再到 肠化生(IM),异型增生(Dys),最后是癌⑷。这一过程被认为是由Hp发起和促 进的,因此,这种细菌被世界卫生组织国际癌症研究机构列为I类致癌物⑷。马峻 岭、游伟程等人的研究指出IM和Dys发生胃癌的危险性显著高于CAG [5]。因此, 分析IM的多种危险因素及其发生机制对于减少和预防IM的发生发展起着至关重要 的作用。

Jiang JX等人在2008-2013年在南京医科大学第一附属医院做了关于中国东南 地区28745例IM患者危险因素分析研究,证实年龄、性别、胃溃疡、胆汁反流、Hp 感染、慢性和急性炎症严重程度是IM的危险因素⑹。Camorlinga-Ponce等在他们的 报道中提出,导致胃粘膜发生IM的因素包括Hp感染、高盐摄入、吸烟、饮酒和慢 性胆汁反流⑺。在胃癌高发的韩国,研究发现老年、吸烟和Hp感染与高风险OLGIM (opera tive link on gas trie intesti nal met aplasia assessme nt,可操作的与 胃癌风险联系的肠化生评估)阶段相关,高风险的OLGIM在40岁以前并不常见(2. 8%), 但在60岁时增加到30. 1%⑻。

本研究旨在分析Hp感染、年龄、性别与IM发生、发展的关系及发生机制,明 确三因素对IM发生风险的影响,为IM的预防和治疗提供理论依据。

1材料与方法

  1. 1研究对象

收集2006年12月〜2019年11月青岛市市立医院132368例胃镜及病理报告结 果,以此132368例患者为研究对象,其中男性66197例,女性66171例(比例1: 1),年龄在18-98岁,平均年龄53±13岁。

  1. 2研究方法

根据内镜及病理报告收集入选患者的临床资料:年龄、性别、活检病理报告、 是否发现IM及Hp感染情况进行数据分析。

  1. 2. 1年龄的统计及分组

132368例患者中,年龄在18-98岁之间,平均年龄53±13岁。将患者分为18-29 岁、30-39岁、40-49岁、50-59岁、60-69岁及>70岁6个年龄组,各年龄组分别 有 7811 人、15092 人、25906 人、39365 人、29217 人、14977 人。

1.2.2性别的统计

男性66197例,女性66171例。

  1. 2. 3病理诊断标准

全部活检标本均在胃镜下钳取于患者胃窦部,标本的处理:分别给予固定、脱 水、包埋、切片、染色。IM的分度是根据肠化腺体占胃粘膜腺体和表面上皮总面积 比值来定义的,1/3以下为轻度,1/3-2/3为中度,2/3以上为重度⑵。

  1. 2. 4 Hp感染的诊断标准

病理诊断(石炭酸复红-孔雀绿染色法)中检出Hp (±)、Hp(+)、Hp(++)、Hp(+++) 均判定为存在Hp感染。

  1. 3统计学分析

采用SPSS18.0软件进行统计分析。计数资料比较采用/检验和趋势检验,关联 程度用优势比(odds ratio, OR)和 95%可信区间(confidence interval, CI)表 示。采用多因素logistic回归分析IM的危险因素。以P<0. 05为差异具有统计学意 义。

2结果与分析

  1. 1 IM的多因素logistic回归分析

132368例患者中IM患者为39805例,IM检出率为30. 1%。125746例患者检测 Hp,其中39529例肠化生检测了 Hp,阳性13906例,感染率35. 2%,而无IM患者共 86217检测了 Hp,阳性25470例,感染率29.5%。所有患者中,男性患者66197例, 发生IM共21079例,检出率31. 8%,女性66171例,发生IM共18726,检出率28. 3%。 多因素logistic回归分析显示,IM与Hp感染、年龄、性别均有关,Hp感染、老年 及男性均使IM风险增加。年龄每增长一岁,IM风险约增加3.8% (021.038, 95%CI=1.037-1.039,P<0.001);男性患者发生 IM 的风险是女性的 1.264 倍(021.264, 95%CI=1.234-1.286, P<0.001) ; Hp感染患者发生IM的风险是未感染者的1.487 倍 (OR=1.487, 95%CI=1.449-1.527, P<0.001)(表 1. 1)

表1. 1 IM的多因素logistic回归分析

  B SE Wais P OR 95%CI
老年 0.038 0.000 5860.806 <0.001 1.038 1.037-1.039
男性 0.234 0.013 351.258 <0.001 1.264 1.234-1.286
Hp感染 0. 397 0.013 872.768 <0.001 1.487 1.449-1.527

2.2各年龄段患者IM发生率的比较

随年龄增长,IM检出率呈增高趋势(/二4484. 890, P for trend<0. 001)。60 岁以后进入平台期,60-69岁年龄组与\70年龄组的IM发生率分别为38. 1%和37. 9%, 两组差异无统计学意义(/二0.098, 7^0. 754)(表1.2)。随年龄增长,IM检出率 逐渐升高,60岁以后进入高平台期。(图1.1) o

2.3各年龄段患者Hp感染率的比较

各相邻年龄组分别采用%2检验,差异P<0. 001,均有统计学意义(表1.3) o Hp感染率在40岁之前随年龄呈上升趋势,30-39岁达到高峰,40岁以后随年龄呈 下降趋势(图1.1)

2.4性别与IM的关系

132368例患者中,男性患者共66197例,发生IM共21079例,IM检出率为31. 8% (21079/66197),女性患者共66171例,发生IM共18726例,IM检出率为28. 3% (18726/66171),男女IM检出率采用/检验,差异有统计学意义(/二197. 588,

P<0. 001)(表 1.3) o 男性的 IM 发生率为女性的 1. 184 倍(0R二 1.184, 95%CI:

  1. 156-1.212) o

表1.2不同年龄段肠化生发生率

年龄(岁) n 肠化(%) 无肠化(%) x P
18-29 7811 729 (9.3) 7082 (9.7)    
30-39 15092 2328 (15.4) 12764 (84.6)    
40-49 25906 6649 (25. 7) 19257 (74. 3)    
50-59 39365 13285 (33.8) 26080 (66.2)    
60-69 29217 11131 (3& 1) 18086 (61.9)    
>70 14977 5683 (37. 9) 9294 (62. 1) 0.098 0.754

60-69年龄组与>70年龄组采用/检验,/二0.098, /^o. 754,两组差异无统计学意义。

表1.3各年龄段患者Hp感染率

年龄(岁) n 阳性(%) 阴性(%)
18-29 7748 2683 (34.6) 5065 (65.4)
30-39 14903 5663 (38.0) 9240 (62.0)
40-49 25167 9295 (36.9) 15872 (63. 1)
50-59 37474 12063 (32.2) 25411 (67.8)
60-69 27236 7100 (26.1) 20136 (73.9)
>70 13218 2572 (19. 5) 10646 (80.5)

图1. 1不同年龄段IM及Hp检出率

表1.4不同性别IM发生率的比较

性别 IM (%) 无IM (%) x P OR (95%CI)
18726 (2& 3) 47445 (71.7)   1
21079 (31.8) 45118 (68.2) 197. 588 <0. 001 1. 184 (1. 156-1. 212)
    表1. 5 IM患者与无IM胃炎患者Hp感染率比较  
组别     Hp A/2 D OR (95%CI)
  + (%) -(%) X p
无IM胃炎   25470 (29.5) 60747 (70.5)   1
IM胃炎   13906 (35.2) 25623 (64.8) 400.480 <0.001 1. 294 (1.262-1.328)

表1.6不同程度肠化生Hp感染率比较

肠化程度• Hp 2

X

P
+ (%) -(%)
轻度 9654 (37. 1) 16382 (62.9)    
中度 3715 (33.6) 7331 (66.4)    
重度 537 (21.9) 1910 (78.1) 240. 759 <0.001

表1.7不同性别Hp感染率比较

性别 Hp -x2 P OR (95%CI)
+ (%) -(%)
19181 (29.9) 44958 (70.1)     1
20195 (33.3) 41412 (66.7) 400. 480 120.762 1. 143 (1. 116-1. 171)

3讨论

我们的研究表明Hp感染、老年、男性为IM的独立危险因素。Jiang JX等人在 2008年-2013年在南京医科大学第一附属医院做了关于中国东南地区28745例IM患 者危险因素分析研究,证实年龄、性别、胃溃疡、胆汁反流、血感染、慢性和急性 炎症严重程度是IM的危险因素⑹。Camorlinga-Ponce等在他们的报道中提出,导 致胃粘膜发生IM的因素包括Hp感染、高盐摄入、吸烟、饮酒和慢性胆汁反流⑺。 在胃癌高发的韩国,研究发现老年、吸烟和Hp感染与高风险OLGIM (operative link on gastric intestinal metaplasia assessment,可操作的与胃癌风险联系的肠化 生评估)阶段相关,高风险的0LGIM在40岁以前并不常见(2. 8%),但在60岁时 增加到30. 1%[8] o以上研究与我们的logistics回归分析结果是一致性的。

我们的研究还发现,随着年龄的增长,IM的检出率逐渐升高,到了 60岁进入 平台期。Leung等提出,持续的Hp感染、年龄〉45岁是与IM进展相关的独立危险因 素⑼。Ohkuma等的研究中也提到,无论是否存在Hp感染,IM的患病率随年龄增长 而显著增加,这些结果提示IM是由衰老过程和Hp感染共同引起的口°]。PAN等在 我国胃癌高发区山东临胸做的一项大型流行病学调查也显示,年龄与IM及Dys患病 率呈线性关系,提示IM及Dys随着年龄的增长而累积和发展m o

本研究还发现,男性发生IM的风险较女性高。Leung等提出,男性和有GC — 级家族史的人患IM的风险增加C12] o Ohkuma等的研究中也提到,未感染Hp的女性 患者患IM的风险降低「⑹。这与男性饮食习惯、吸烟、饮酒、Hp感染率高有直接关 系。

Fontham等报道,Hp感染者发生IM的危险是非Hp感染者的4. 7倍。Hp感 染导致IM发生发展的机制主要有下列几方面:(1) Hp毒力因子:Hp产生多种毒力 因子,其中细胞毒素相关蛋白A (CagA)及空泡细胞素A (VacA),是Hp致病的主 要毒力因子,很可能是IM发生、发展的重要的形成原因,许多研究显示,CagA及 VacA作用于上皮细胞中生长因子的调控体系,从而使胃粘膜上皮细胞从正常发展为 胃粘膜萎缩、IM和异型增生,最后发展为胃恶性肿瘤^。(2)基因突变:在Letmg 等的研究中发现,在中国感染Hp人群中,携带vacA-ml毒株的存在增加了 IM的风 险[⑸。而在Nakajima N等的研究中发现,在Hp感染的患者中,IM患者IGF-1R的 持续过表达是使胃粘膜向肠化生转变的诱导因素他。SatohK等报道,Hp可诱导尾 型同源盒基因家族(CDX2)的异位表达,在患有慢性胃炎的患者中发现胃粘膜中的 CDX2表达与IM密切相关。首先,RUNX3有抑癌基因的作用,可以阻止胃癌的发 生。而在肠化生及胃癌的患者中,发现无RUNX3基因表达。在感染Hp或者发生肠化 生时,可以出现RUNX3的启动子甲基化(其CpG岛发生了异常的甲基化)或蛋白质 磷酸化,从而引起RUNX3无法表达,从而导致胃癌的发生C1M9]o而且,对RUNX3基 因敲除小鼠的研究表明,RUNX3的表达缺失可以促进CDX2在胃上皮细胞的异位表达 匈。这项研究也提示了 RUNX3通过调控CDX2的表达,间接参与肠化生的发生oRieder G等的研究中发现,Hp可以直接激活胃癌细胞中的细胞外信号调节激酶

(extracellulaT signalregulated kinase, Erk)通路,这一通路可以使 Elk-1 禾口 血清反应因子(SRF)活化,诱导Elk-1和SRF分别与肠上皮细胞特异性标记物villin 的近端启动子的激活和协同结合,从而促进肠化生的发生⑵]。(3)对细胞周期的 作用:Polat等的研究显示,Hp感染者的部分细胞周期调节因子表达较未感染者有 所升高,比如:ki-67、p53、p21 (Wafl/Cipl)和细胞周期蛋白(Cyclin) D1等, 而在胃粘膜萎缩和IM患者中,这些调节因子的表达升高更为明显[泅。(4)细胞因 子:Hp感染后,机体由此刺激而产生大量细胞因子,比如:白细胞介素IL-1 B、IL-6、 IL-8等,以及肿瘤坏死因子(TNF) -a ,这些机体产生的细胞因子均不同程度的参 与了 IM的发生a。(5)端粒酶活化:Kuniyas等报道,Hp感染能使机体释放岀大 量的活性氮和氧,这些活性氮和氧进一步促进了胃粘膜上皮细胞端粒酶的异常激活, 进一步在IM发生后引发“干细胞”的增生「24」。(6)环氧合酶(C0X) -2/前列腺素 E2 (PGE2):张阳等在我国胃癌高发区山东临胸对具有癌前病变病理组织学诊断的 病人的研究发现,Hp诱导的C0X-2/PGE2通路在中国临胸胃癌高发区的人群的胃癌 前病变的发生发展中起关键影响说。Hahm等的动物实验发现,C0X-2可以促进前列 腺素E2 (PGE2)的合成,PGE2能诱导细胞增殖,进一步促进Bcl2蛋白的表达,Bcl2 蛋白能够进一步抑制细胞调亡,C0X-2在细胞内的过度表达,可显著减少细胞中 NF-kB的结合,进一步增多了自由基生成,促进胃癌的发生匈。(7)研究表明, 在患者由慢性胃炎向异型增生(Dys)和胃癌的进展历程中,Hp的持续感染,使细胞 中血管内皮生长因子过度表达,从而诱导新生血管生成,进一步促进胃癌的发生如

(8)胃内微环境的明显而持续的变化,也是Hp导致肠化生及胃癌的一个重要原因。 许多动物实验发现:亚硝胺化合物具有强大的致癌作用,大量流行病学调查研究发 现,亚硝胺化合物与Hp感染和胃癌的发生密切相关。(9)陈振国报道:Hp诱导的 精安化作用导致了细胞的凋亡和DNA损伤与IM™ o

我们的研究发现,随着IM程度的加重,Hp检出率逐渐下降,OsawaH在他的研 究中发现,IM程度与抗Hp滴度呈负相关,抗Hp滴度在无化生组为75%,中度化生 组为43%,广泛化生组为37%,虽然人们认为Hp感染是发生IM的重要危险因素,但 这种细菌并不经常在IM患者的胃粘膜中检测到,IM区的环境改变,包括与正常胃 粘膜相比,分泌型IgA的增加和酸度的降低,可能是Hp在IM粘膜中减少的原因, 胃液中的IgA可能在抑制细菌与上皮表面的粘附方面起重要作用,胃内的胃酸降低, Hp值的升高可能抑制Hp的增殖,随着化生程度的加重,细菌负荷可能会定量减少丽。

Craanen等也提出,III型IM更多地出现在中/重度IM中,而不是轻度IM中,而在 III型IM阳性患者中,胃环境变得越来越不适合Hp生长,Hp难于定植[30]。但这并 不代表在III型IM患者的一生中并没有感染过Hp,在IM的过程中,Hp感染可能起着 先导作用。

胃癌是世界上最常见的癌症之一,是导致癌症死亡的第三大原因z。IM是胃癌 的癌前病变,而IM患者发生胃癌的风险较无IM的患者增加,在IM患者中估计每 年有0.13%-0.25%的患者存在发生胃癌的风险昭o因此找到IM的危险因素变得尤 为重要。IM的发生率各地报道不一致,其与Hp的关系尚有争议。本文研究结果显 示,青岛地区IM发生率为30.1%, Hp感染率为31.3%O青岛地区IM发生率、Hp 感染率与其他报道数据有所差异。在全国,Hp感染率超过50%,不同地区感染率有 所差距,波动范围在41.35%・72.30%[頑。朱婷婷在研究中提出冏,IM发生率52.6%, 而在庄谦的研究中IM发生率为25.4%,而在柯丽的研究中IM发生率为 14.5%。分析原因,可能有以下几点:①Hp感染与饮食习惯、生活方式及经济条件 密切相关,青岛地区经济条件、卫生条件均较好,Hp感染率较低;②本研究中的患 者部分已经做了根除Hp治疗,导致病理活检Hp转阴;③病理组织学检查的Hp感 染情况受到活检组织的影响,所取活检组织并不能代表整个胃粘膜的情况,假阴性 率升高,导致阳性率偏低。

综上所述,本研究揭示了青岛市IM的现状。Hp感染、老年、男性均是IM发 生的独立危险因素,但IM严重程度与Hp检出率呈负相关,这可能与中、重度肠化 生的胃内微环境不适宜Hp生存有关。随着年龄增长,肠化生发生率逐渐增高,60 岁以后进入高平台期。但Hp感染率在40岁之前随年龄呈上升趋势,30-39岁达到 高峰,40岁以后随年龄呈下降趋势。40岁以前,现症幽门螺旋杆菌感染肠化生发生 率相对低,肠化生是一个缓慢进行性的发生过程,感染持续存在是发生肠化生的条 件。40岁以前幽门螺旋杆菌感染可能是肠化生的主要原因之一。40岁以后,随着 Hp感染率的下降,肠化生仍然随年龄增长呈上升趋势,这与人群的自然衰老过程有 关。男性的IM检出率高于女性。

4结论

  1. Hp感染、老年及男性是IM发生的独立危险因素。
  2. IM与Hp感染及衰老均相关,年龄260岁后,Hp的作用降低。

参考文献

  • Filipe MI, Munoz N, Matko I . Intestinal met aplasia ty pes and the risk of gas trie cancer: a cohort study in Slovenia[J]. Cancer. 1994 1;57⑶:324-329.
  • Capelie LG, de Vries AC, Harinqsma J, et al» The st aging of gas tritis with the OLGA system by using intestinal metaplasia as an accurate alternative for

at rophic gas trit is[J].Gas troi ntesti nal Endoscopy, 2010, 71 (7) : 1150—1158.

  • CORREA P. A human-model of gastrie careinogenesis[J]. Cancer Research, 1988, 48(13) : 3554-3560.
  • International Agency for Research on Cancer (1994) Infection with Helicobacter pylori. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum, 1994;61(1):177-240.
  • 马峻岭,刘伟东,张在臻,等.胃癌与癌前病变关系的研究[J].华人消化杂志, 1998; 6 (3) :222 -223.
  • Jiang JX, Liu Q, Zhao B, et al. Risk factors for intestinal metaplasia in a southeastern Chinese population:an analysis of 28, 745 cases[J]. Cancer Res Clin Oncol, 2017, 143(3) :409-418.
  • Camorlinga-Ponce M, Flores-Luna L, et al. Lazcano-Ponce E, et al. Age and severity of mucosal lesions influence the performance of serologic markers in Helicobacter pylori-associated gastroduodenal pathologies[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2008, 17(9):2498-2504.
  • Isajevs S, Liepniece-Karele I, Janciauskas D, et al. Gastritis staging:

interobserver agreement by applying OLGA and OLGIM systems[J]. Virchows Arch, 2014, 464(4) : 403 - 407.

  • Leung WK, Lin SR, Ching JY, et al. Factors predicting progression of gastrie intestinal metaplasia:rest!Its of a randomised trial on Helicobacter pylori eradication[J]. Gut, 2004, 53(9) :1244-1249.
  • Ohkuma K, Okada M, Murayama H, e tai. Associa tion of Helicobac ter pylori infec tion

with atrophic gastritis and intestinal metaplasia[J]. Gastroenterol

Hepatol, 2000, 15(10) : 1105-1112.

  • Pan KF, Zhang L, Gerhard M, et al. A large randomised cont rolled int erve ntion t rial to prevent gastrie cancer by eradication of Helicobacter pylori in Linqu Connty, China,:baseline rest!Its and factors affecting the eradication[J].Gut, 2016, 65(1) :9-18.
  • Leung WK, Ng EK, Chan WY, et al. Risk factors associated with the development of intestinal metaplasia in first-degree relatives of gastrie cancer patients [J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2005,14(12):2982-2986.
  • Fontham ET,Ruiz B,Perez A, et al. Determinalts of helicobacter pylori infection and chronic gastritis[J]. American Journal of Gastroenterology, 1995, 90(7): 1094-1101.
  • 崔轶霞,王海军,惠起源.幽门螺旋杆菌致胃癌发生的机制研究进展[J].现代肿瘤医 学,2006, 14 (5) : 625-627.
  • Leung WK, Chan MC, To KF, et al. H. pylori genotypes and cytokine gene polymorphisms influence the development of gastrie intestinal metaplasia in a Chinese population[J]. Am J Gastroenterol, 2006, 101(4):714-720.
  • Nakajima N, Kozu K, Kobayashi S, et al.The expression of IGF-1R in Helicobacter pylori-infected intestinal metaplasia and gastrie cancer[J]. J Clin Biochem Nutr, 2016, 59(1) :53-57.
  • Satoh K, Mutoh H, Eda A, et al.Aberrant expression of CDX2 in the gastrie mucosa with and without intestinal metaplasia:effect of eradication of Helicobacter pylori[J]. Helicobacter, 2002, 7(3):192-198.
  • Cinghu S, Goh YM, Oh BC, et al. Phosphoryla tion of the gas trie tu mor suppressor RUNX3 following H. Pylori infection rest!Its in its localization to cytoplasm. [J]. Cell Physiol, 2012, 227 (3):1071-1080.
  • Kitajima Y, Ohtaka K, Mitsuno M, et al. Helicobacter pylori infection is an independe nt risk for Runx3 [J]. me thyla, tio n in gas trie cancer. Oncol Rep, 2008, 19 (1) : 197-202.
  • Fukamachi H, Ito K, Ito Y. Runx3-gastrie epithelial cells differentiate into intestinal type cells[J]. Biochem Biophys Res Commun, 2004, 321(1):58-64.
  • Rieder G, Tessier AJ,Qiao XT, et al.Helicobacter-induced intestinal metaplasia in the stomach correlates with Elk~l and serum response factor induetion of villin[J]. J Biol Chem, 2005, 280(6) :4906-4912.
  • Polat A,Cinel L, Dumsea D, et al.Expression of cell-cycle related proteins in Helicobacter pylori gastritis and association with gastrie carcinoma[J]. Neoplasma, 2002, 49(2) :95-100
  • 周丽雅.Hp与胃癌的基础与临床研究进展[J].继续医学教育,2006, 20(3) :4-
  • Kuniyasu H, Yasui W, Yokozaki H, et al. Helicobacter pylori infection and carcinogenesis of the stomach[J]. Langenbecks Archives of Surgery, 2000,385(2): 69-74.
  • Zhang Y, Pan KF, Zhang L, Helicobacter pylori, cyclooxygenase-2 and evolution of gas trie lesions: resu Its from an int erve ntion t rial in Chin a [J]. Carcinoge nesis, 2015 , 36(12) :1572-1579.
  • Hahm KB, Lim HY, Sohn S, et al. In vitro evidence of the role of COX-2 in attenuating gastrie inflammation and promoting gastrie carcinogenesis [J].J Environ Pathoi Toxicol Oncol, 2002, 21 (2) : 165-176.
  • 佟书娟,刘亚平,尹清云.幽门螺旋杆菌感染与胃癌中VEGF的表达及肿瘤血管形成的关系 [J〕.实用肿瘤学杂志,2005, 19(3) :161〜
  • 陈振国,陈明,李国彪.幽门螺旋杆菌感染与胃粘膜肠上皮化生的相关研究[J].实用中 国内科杂志,2005, 19(6) :519-520.
  • Osawa H, Inoue F, Yoshida Y. Inverse rela tion of serum Helicobac ter pylori anti body tit res and extent of intesti nal met aplasia[J]. J Clin Pat hoi, 1996, 49(2) : 112-115.
  • Craanen ME, Blok P, Dekker W, et al. Subtypes of intestinal metaplasia and Helicobacter pylori[J]. Gut, 1992, 33(5):597-
  • Kevin Sze-Hang Liu, Irene 0i-Ling Wong, Wai KLeung, Helicobacter pylori associated

gastrie intestinal metaplasia:Treatment and surveillance[J]. World J

Gastroenterol, 2016, 22 (3) : 1311 - 1320.

  • De Vries AC, Van Grieken NC, Looman CW, et al. Gas trie cancer risk in pat ien ts with premalignant gastrie lesions:a nationwide cohort study in the Netherlands[J]. Gastroenterology, 2008, 134(4):945-952.
  • 尹庆娜,王伟.某地区体检人群幽门螺旋杆菌感染现状的分析[J].中国医药指南,2018, 16 (12) :
  • 朱婷婷,张荣秋,窦迎春,等.胃癌家族史与慢性胃炎幽门螺旋杆菌感染和胃黏膜病理 变化的关系[J].胃肠病学,2018, 23 (1) : 42-44.
  • 庄谦,周慧,罗声政,等.胃黏膜肠化生的危险因素一60386例胃镜和病理分析[J].胃 肠病学,2019, 24 (7) : 427-429.
  • 柯丽,张迪,陈瑜,等.中国西北地区胃粘膜肠上皮化生危险因素调查[J].现代生物 医学进展,2016, 16 (34) : 6639-6643.

旋杆菌效应的研究

引言

抗生素的耐药问题是本世纪全世界公共卫生与健康遇到的关键问题及机遇,近 年来不断出现的细菌耐药问题使其临床根除治疗非常困难。Hp感染是多种胃粘膜相 关疾病发生、发展的重要因素,Hp感染的治疗也越来越受到重视。如果不进行根除 Hp治疗,患者体内的Hp感染依然存在,从而直接影响到上述疾病的转归,因此, 根除幽门螺旋杆菌刻不容缓。

随着Hp对抗生素耐药率的不断增加,多数治疗方案的根除率达不到 Maastricht III共识提出的应至少大于80%的目标。临床中,目前常规使用的经典治 疗方案效果不理想,根除Hp难度逐渐加大,这一问题也越来越受到消化科临床医生 的重视。

另一方面,不能成功根除Hp,患者连续使用抗生素,增加了患者的经济以及精 神负担,并且进一步诱导了耐药菌株的产生,同时会加大下一步根除治疗方案选择 的难度,值得注意的是,很可能会使淋巴瘤及胃癌发病率有所增加。综上所述,面 对根除Hp感染困难重重,临床医生面临的挑战巨大。

因为Hp的耐药问题,抗生素在根除Hp感染中的使用越来越受到限制,据统计, Hp耐药率因患者的国别、居住地区、性别、年龄、家庭、种族等不同而有很大的区 别。据统计,在发展中国家,中年成人的Hp感染率在80%以上,这要比发达国家的 感染率高,从而加大了发展中国家临床医师根除Hp的压力,另一方面,发展中国家 相较发达国家的Hp感染复发率更高,造成了抗生素耐药在前者更多见。

社会上Hp耐药率逐年升高,与人群滥用抗生素的原因密不可分,这一原因导致 了临床医生在根除Hp治疗上的日益艰难。抗Hp经典三联或四联疗法也因此疗效明 显降低,并且使很多抗菌药物在根除Hp的治疗中的临床使用年限大大缩短,目前并 没有发现新的抗生素来弥补细菌耐药引起的根除率逐年下降的现状。

因此,开辟根除Hp的新的治疗方案,以此代替常规使用的抗生素或减少其用量 和种类,从而达到改善Hp耐药率的目标,提高Hp根除率,进而降低癌前病变及胃 癌的发生率。

据统计,目前改善细菌耐药、提高Hp根除率,主要有以下4个途径:1、双歧 杆菌、乳酸杆菌等益生菌在一些地区已用于辅助治疗Hp感染,并且被国内、外杂志 报道。益生菌主要存在于人体消化及生殖系统内,对人体微生态平衡有改善及调节 作用。益生菌可抑制有害菌的生长,起到抑制Hp增殖的作用,从而进一步改善Hp 相关性胃炎,达到增加Hp根除率的目的;2、国内外研究报道了抗Hp疫苗的发现, 但是目前都在研究阶段,用于临床试验及推广还要较长一段时间;3、中医中药用于 辅助治疗Hp感染,姜黄是其中的代表药物,它的抗Hp作用主要与他含有酚类化学 成分有关,它具有抗氧化、抗炎性反应等多方面的作用;4、个体化的治疗方案:在 患者采取抗Hp方案治疗之前,首先做药敏实验,选择敏感药物,从而提高Hp根除 率。

壳寡糖是一种新型的抗菌药物,又叫壳聚寡糖、低聚壳聚糖,它具有分子量小, 安全无毒,结构特异,活性独特,水溶性好,无残留、稳定性好,易被人体吸收等 特性。COS具有许多独特的生理活性和功能,如在胃酸的环境中较强的抗菌作用, 抑制肿瘤细胞的生长,抗氧化、抑制ACE酶、降低血糖、抗阿尔茨海默病、抗凝活 性、抑制脂肪形成等多种活性。COS可使双歧杆菌、乳酸菌等人体有益菌群适当增 殖、调节肠道免疫,并具有神经保护作用;在呼吸内科,哮喘的治疗手段有限,COS 作为新型药物在治疗哮喘的方案中被广泛应用及报道。COS有高效保湿及延缓皮肤 衰老的作用,可以有效改善体内的自由基代谢紊乱,随着COS提取提纯技术的不断 发展,其在食品、农业、化妆品开发方面具备较大的潜力和广阔的前景,因而受到 世界各界、各领域普遍关注,是现今国内及国外研究的焦点。

本研究通过E-Test法药敏试验分析Hp菌株对常用抗菌药物的高单一耐药率和 高多重耐药率,并观察COS在体外对Hp的抑制作用,探讨COS作为一种新型药物在 治疗Hp感染的临床应用价值。

1材料和方法

1.1材料

  1. 1研究对象

选择2016年-2018年于青岛市市立医院经胃镜病理检查确诊的非萎缩性胃炎患 者72例(男39例,女33例,年龄28-68岁,平均年龄49. 3±6. 5岁),所有患者 均分别于胃窦部钳取粘膜组织共3块,分别用于快速尿素酶实验,放于Hp培养基中 保存备用及病理诊断处理。

1. 1.2 主要仪器
(1) 电子胃镜 奥林巴斯公司
(2) 厌氧培养罐 英国Oxoid公司
(3) 恒温培养箱 美国Labnet公司
(4) 光学显微镜 奥林巴斯公司
(5) 超低温冰箱 美国Themo公司
(6) 高速离心机 美国 BACKMAN
(7) 高压蒸汽灭菌锅 上海人和科学仪器有限公司
(8) 病理组织包埋机 恒松科技有限公司
(9) 恒温干燥箱 上海善志仪器设备有限公司
1. 1. 3 主要试剂  
(1) 脑心浸出琼脂培养基(BHI培养基) 英国Oxo id公司
(2) 微需氧产气袋(3. 5L) 英国 Thenno Fisher Oxoid 公司
(3) 无菌脱纤维马血 广州蕊特生物科技有限公司
(4) Hp选择性添加剂(Dent) 英国 Thermo Fisher 公司
(5) 尿素酶 北京天根生化科技有限公司
(6) E-Test药敏试条 法国梅里埃公司
(7) 麦氏比浊管 北京哲成科技有限公司
(8) 革兰氏染色试剂盒 青岛海博生物技术有限公司
(9) 壳寡糖 中国海洋大学提供

1.2方法及实验步骤

1.2. 1 Hp分离、培养及鉴定

(1) Hp分离、培养

青岛市市立医院中心实验室分离培养成功幽门螺旋杆菌,保存于-80°C冰箱中。 首先将Hp菌种取出置于常温环境,在常温中使其融化至半固体形态,开始接种于含 有Hp选择性添加剂(SR0147E)、5%脱纤维马血、Dent的BHI培养基表面,将上述 培养基存放于37°C微需氧环境中,继续培养3-5天后常规传代并保持细菌活力。

  • Hp鉴定
  • 镜检:取少许菌落用生理盐水涂成薄层,经干燥后依次滴加结晶紫、Gram碘液、 脱色液、沙黄染液,最后水洗并干燥。镜下观看细菌的革兰染色特征。
  • 尿素酶试验:如尿素酶试剂变为红色,即为阳性,如不变色则为阴性。

1.2.2 E-Test法药敏试验

  • 分别准备甲硝卩坐、克拉霉素和左氧氟沙星抗菌药物的E-Test药敏试条。
  • Hp菌株复苏、传代:菌株复苏、传代,并选择合适菌株。
  • Hp定量:采用麦氏比浊法进行细菌数定量。
  • E-Test法药敏试验:分别将甲硝卩坐、克拉霉素和左氧氟沙星的E-Test药敏试 条置于不同的Hp菌株培养基表面,观察三种药物分别对各株Hp菌株的最低抑菌浓 度(MIC) o
  • 耐药菌株的判定:根据美国临床和实验室标准协会(CLSI)指南⑴,左氧氟沙 星MIC^l Pg/ml,甲硝卩坐MIC28ug/ml,克拉霉素MIC^l Pg/ml定为耐药菌株。
  1. 3滤纸扩散法测定不同浓度壳寡糖对Hp体外生长的抑制作用

取直径6mm的滤纸片,置于121 °C高压蒸汽灭菌20分钟。分别滴入浓度为0、

2、 4、6、8> 10g/L的壳寡糖溶液10ul,以Og/L为对照组,平铺于无菌培养皿中风 干,制成含药物滤纸片。按照无菌操作的要求向无菌培养皿中倒入适量含有Hp选 择性添加剂(SR0147E)、5%脱纤维马血及Dent的BHI培养基,厚度为6 mm。待 培养基凝固后,用移液器吸取含多重耐药菌株Hp036菌液0.2 mL (lX108cfu/ml) 于培养基表面中央,用涂布棒接种均匀。然后用无菌银子将含不同浓度壳寡糖的滤 纸片贴在含菌平板上,每个培养皿等距离放3个滤纸片,每种浓度做3个平板重复。 将其置于37°C微需氧环境中(将1包3L微需氧产气袋放入厌氧罐中)培养24小时。 取出后用游标卡尺测量抑菌圈直径大小。各组值均采用均数士标准差来表示。

2结果

  1. 1 Hp菌株鉴定

72例患者的胃窦粘膜标本快速尿素酶试验检测Hp均阳性,经分离共培养出60个菌 株。

菌落形态:半透明、针尖样大小的半球形菌落(图2.1)。 酶学鉴定:尿素酶试验(+ )。

革兰氏染色:弯曲型、螺旋形的G-杆菌(图2. 2) o

图2. 1幽门螺旋杆菌菌落形态

图2. 2幽门螺旋杆菌革兰氏染色(100X)

  1. 2 Hp耐药分析

应用E-Test法药敏试验检测结果发现,对上述三种抗生素(甲硝卩坐、克拉霉 素和左氧氟沙星)均显示敏感的Hp菌株有10株,占总菌株数的16. 6%o而60株Hp 菌株中,单一耐药率分别为41.6.6%、40. 0%和33. 3% (见表2.1)。而同时对两种 或两种以上抗生素耐药的比例为31. 6%( 19/60),对三种抗生素均耐药的比例为8. 3%

(5/60)(见表2.1)。上述结果提示,Hp菌株的高单一耐药率及高多重耐药率状 o

2.3壳寡糖抗Hp效应

将放有不同浓度壳寡糖溶液的滤纸片放于接种有Hp菌株的平板,37°C培养24h, 取出后经肉眼观察,对照组培养皿中可见密集、均匀分布无色透明的Hp菌落,且细 菌形态、生长状况佳,而壳寡糖组均出现大小不等的抑菌环。利用游标卡尺测量抑 菌环大小,结果如表2. 2。由表2. 2可以看出,壳寡糖对Hp有抑制作用,与空白组 相比,壳寡糖组除了 2g/L浓度外,抑菌环直径均显著增大(/K0.05)。由表2. 2、 图2. 3中可以看出,采用单因素方差分析(One-way ANOVA),两两比较(Bonferroni 法)及趋势图比较相邻浓度的抑菌环大小,随着壳寡糖浓度的升高,抑菌环逐渐增 大。

表2. 1 Hp对三种抗生素的耐药比较(n=60)

抗生素耐药类型 抗生素 菌株例数 耐药率(%)
均敏感   10(16.6%)  
单耐药 MTZ 25 41.6
  CLA 24 40.0
  LVX 20 33. 3
双重耐药 CLA+LVX 7 11.6
  CLA+MTZ 5 8.3
  MTZ+LVX 2 3.3
三重耐药 MTZ+CLA+LVX 5 8.3

表2. 2不同浓度壳寡糖对Hp的抑菌环大小({土 SD)

组别 浓度(g/L) 样本量 抑菌环直彳 (mm)
对照组 0 9 6.00 0.00
  2 9 7. 13 0.34
  4 9 8. 78 ± 0.77**
壳寡糖组 6 9 10. 06 0. 69**
  8 9 11.98 ± 0. 87★♦“
  10 9 13. 24 0. 70★♦“

注:★表示与对照组相比,PVO. 05; ♦表示与2 g/L组相比,P<0. 05; △表示与4 g/L组相比,P

<0.05; #表示与6 g/L组相比,尸V0.05。表格中相同背景颜色表示抗菌效果相同,颜色越深, 抗菌效果越强。

壳寡糖浓度(g/L)
图2. 3壳寡糖浓度与抑菌环直径的关系

3讨论

Hp感染是引起慢性胃炎、大部分消化性溃疡、胃黏膜相关性淋巴淋巴瘤(MALT) 及胃癌的重要病因。我国是发展中国家,国家经济虽然稳步上升,但Hp感染率仍然 在高水平,成人Hp感染率高达40%-60%⑵。不仅如此,Hp还与许多胃肠道之外的疾 病相关,同时与动脉粥样硬化、糖尿病、高血压和肥胖等也有一定关联⑶。幽门螺 旋杆菌京都共识提出,除无症状患者外,所有Hp感染者均应接受正规的根除治疗⑷。 因此,Hp感染越来越受到人们的重视,有效根除Hp对于预防Hp相关性疾病的发生 具有十分重要的意义,如果不进行根除治疗,将使感染持续存在,从而直接影响到 以上疾病的转归。因此,根除Hp刻不容缓。

根除Hp感染的治疗方案中,三联疗法一质子泵抑制剂(PPI)加两种抗菌药 物,仍是目前全球公认的首选。然而,抗生素耐药越来越发展为全世界公共卫生与 健康的一大挑战性难题。2005年〜2006年的一项国内大型流行病学调查,调查涉及 16个省市,调查显示:Hp耐药率在不同地区之间差异较大,且随时间变化而改变囚。 Hp对抗生素的耐药原因复杂,主要有下列几个方面:1、患者用药史,地区差异性、 患者的性别、年龄、种族,家庭这些因素都有可能对其产生影响;2、基因突变与抗 菌药物耐药关系密切;3、Hp还有药物外排机制与其耐药密切相关;4、胃内大量的 Hp可粘附于胃粘膜细胞表面,使其形成生物膜,细菌被这层生物膜保护于细胞内, 而不直接接触抗生素,从而起到一层保护膜的作用⑹,除此之外,近年来,抗菌药 物滥用、食品添加剂的不规范使用等社会行为造成了 Hp耐药率的逐年上升⑺。

细菌对抗生素耐药是本世纪全世界公共卫生事业遇到的挑战与机遇,Hp对抗 生素耐药是导致Hp根除率降低的主要原因⑹。中华医学会消化病学分会Hp学组于 2005年3月〜2006年5月完成了一个大规模的Hp耐药流行病学调查,结果显示: 我国Hp菌株对经典常用抗生素的耐药率分别为:甲硝卩坐50%〜100%,克拉霉素0〜40%, 阿莫西林0〜2. 7%囚。Hp临床耐药形势严峻,目前还没有发现一个制作简易、效果 佳、价格低廉、副作用小、病人易于接受、耐药率低的理想的替代药物。医务人员 及研究者均在不断的坚持寻找符合以上条件的理想的抗Hp新药。综上所述,发掘新 的治疗药物,提高Hp根除率,是现阶段治疗Hp的新的研究方向⑹。

目前,在我国,主要有下列5个途径改善Hp耐药、提高Hp根除率:1、双歧 杆菌、乳酸杆菌等益生菌,与PPI和抗生素合用,可用于辅助治疗Hp感染,并被大 量文献报道。益生菌抑制Hp的作用主要有以下几个方面来阐述:[1]、大部分益生 菌和它们的代谢产物,可以直接抑制或杀灭Hpj [2]、益生菌有自身分泌有机酸的 特点,这些有机酸可以抑制Hp的尿素酶活性⑼;[3]、益生菌可以破坏Hp胞质膜或 者Hp细胞壁;[4]、益生菌能够跟Hp粘附胃上皮细胞有竞争作用;[5]、益生菌能 够直接抑制免疫炎症反应。摄入一定量的益生菌,并与三联疗法联合使用,可以有 效增加胃内菌群种类,并有效提高Hp根除率「⑹。同时益生菌可减轻抗生素在根除 Hp过程中所带来的不良反应,从而使患者用药的依从性大大提高。有文献报道,据 研究,加用益生菌治疗的最佳时间为2周3,且研究指出口2」,由于益生菌为活菌, 抗生素对其有杀灭作用,所以在口服时间上要有一定的间隔;2、越来越多的研究发 现抗Hp疫苗是根除Hp治疗的不错选择,其中以乳酸杆菌为疫苗佐剂,因其是对人 体有益的益生菌,且不良反应少,安全性高,具有广泛的研究前景「⑸,但是目前都 在研究阶段,还没有用于临床;3、中医中药,据文献报道「⑷,Hp感染与脾虚关系 密切,研究采用黄罠建中汤等有健脾益胃作用的中药治疗后,Hp检岀率均有所下降。 还有关于中药姜黄抗Hp的报道:其有抗氧化、抗炎性反应多种的作用,Siddaraju[16] 等从姜黄中提取出了两种不同的酚类化合物,这两种化学物质在体外实验中均证实 有显著的抗Hp作用。目前还发现一些中药(如丹参、乌梅、白芍等)具有修复和保 护胃肠粘膜、改善胃肠功能等作用,中药与其他抗Hp经典药物联合使用,可大大提 高Hp根除率「⑺。4、结合患者所居住地区的耐药现状,在根除Hp治疗之前为每位患 者做药敏试验,找出敏感药物,最终制定个体化的治疗方案。据报道,Sugimoto屈 等通过检测克拉霉素敏感性,并给予高剂量的PPI,从而制定的个体化治疗方案使Hp 根除率高达96. 7%o而ChT⑼提出针对不同患者进行个体化治疗,将来可能成为根除 Hp的最重要的手段。

壳寡糖是一种新型的抗菌药物,又叫壳聚寡糖、低聚壳聚糖,据报道,COS具 有以下作用20"7]:促进钙及矿物质的吸收,降血脂、降血压、降血糖,并可应用于 医药、保健、功能性食品等领域。cos具有许多独特的生理活性和功能,如在胃酸 的环境中有较强的抗菌作用,抑制肿瘤细胞的生长,抗氧化、抑制ACE酶、降低血 糖、抗阿尔茨海默病、抗凝活性、抑制脂肪形成等多种活性。COS可增殖双歧杆菌、 乳酸菌等人体有益菌群、调节肠道免疫;并具有神经保护作用;在呼吸内科,哮喘 的治疗手段有限,COS作为新型药物在治疗哮喘的方案中被广泛应用及报道。而且, 其在食品、农业、化妆品开发方面具备较大的潜力和广阔的前景,因而受到世界各 界、各领域普遍关注,是现今国内及国外研究的焦点。

本研究主要观察COS在体外抑制Hp增殖活性的作用,验证COS对Hp的抑制作 用,并且观察不同浓度COS对Hp的抑制作用,从而更加全面的了解COS对Hp的抑 制活性。

目前很多文章发表研究证实COS具有抑制多种细菌生长的作用,Wu SJ等报道 COS对枯草芽抱杆菌、金黄色葡萄球菌和大肠杆菌均具有高水平的抑菌作用诙,本 研究则从另一层面,即在体外及细胞实验层面,COS具有抑制Hp增殖活性的能力。

在体外及细胞层面的研究:COS的抗菌作用机制目前尚不明确,主要有以下两种 可能的机制血如:一种机制是,COS的-NHJ可以与细菌细胞表面带负电荷的物质结合, 进一步通过改变细菌细胞膜的通透性,形成一面高分子膜,从而隔绝和阻止了向细胞 内运输必须的营养物质,从而抑制细菌的生长,进一步发挥它抑菌、杀菌的作用;另 一种机制是,COS透过损伤的细胞膜进入细菌胞质内,从而与胞质发生化学反应,出 现絮凝作用,并使细菌DNA的转录发生紊乱。对于Hp,其为革兰氏阴性菌,COS的 分子量越小,越容易进入细菌细胞壁的空隙结构内,使其新陈代谢发生紊乱,引起细 菌死亡。所以对于Hp,随着COS分子量减小,其抗菌作用逐渐增强。

据Sutton等的研究报道:32],尿素酶试验与病理组织学检查的敏感性相差不大, 而细菌培养的敏感性比前两者都要高。经典的根除Hp感染方案必须是3种或3种以 上药物联合治疗,单一使用抗生素的Hp根除率很低,只有0%〜20%,而二联抗生素 的Hp根除率也只有30%〜50% 3 o

此外,据研究报道❾,在体外的许多研究中,Hp对多种抗生素敏感,但在体内 实验中,单一抗生素对Hp的根除率都较低,究其原因,这与体内的胃酸抑制了抗生 素的作用有很大关系,而COS却恰恰与之相反,其在酸性环境中的抗菌作用更强。 它除了具有抗菌作用外,还能增强抗生素的抗菌作用,因此,我们可以从COS与二 联抗生素联合应用于Hp感染的小鼠的途径,进一步寻找临床中提高Hp根除率的方 法。

本实验从细胞水平发现COS具有抑制Hp增殖活性的作用,因此,我们可以认为 COS有优良的抑菌、杀菌特性,特别是在根除Hp的治疗中可以为临床医生提供更有 利的选择途径。

值得一提的是,Hp疫苗是近几年研究的热点,COS具有优秀的生物学特性,在 抑制Hp增殖活性的基础上,COS在以后的研究中,可以与Hp疫苗共同应用于根除 Hp治疗的普遍方案中。

目前,COS以其广泛的生物学活性,在消化、肾内、内分泌、肿瘤等多个医学领 域得到了广泛关注,而COS是一种具有独特活性的化合物,包含多种低聚糖物质。 因此,随着COS的化学性质的不同会使COS的生物活性发生显著的变化。综上所述, 假如能从COS中进一步提纯,得到更加精确地特定聚合度的低聚糖,用于临床治疗 Hp感染,其靶向准确度将会更高,抗Hp作用将更强,最终达到提高Hp根除率的目 的,具有非常重要的意义。

我国拥有广阔的海洋及海底资源,壳寡糖来源于贝壳类及昆虫类物质,所以其 原材料来源极其丰富,将来作为大量开发利用的新型药物,在经济、社会学方面都 有重大的意义,其市场前景非常广阔。

4结论

本实验通过分析幽门螺旋杆菌对常用抗菌药物克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝卩坐 的耐药情况,并观察壳寡糖抗Hp效应的研究,探讨壳寡糖在临床治疗Hp感染中的 潜在的应用价值,得出以下结论:

  1. 临床分离培养出的Hp菌株表现为高单一耐药率及高多重耐药率。
  2. 壳寡糖具有一定的体外抑制Hp增殖活性的作用。
  3. 本实验的研究样本量较少(72例),不能完全代表整个青岛地区的Hp菌株的耐 药情况,可以在以后的研究中扩大样本量,以期弥补本实验的不足之处。

参考文献

  • Glupczynski Y, Broutet N, Cantagrel A, et al. Comparison of the E-test and agar dilution method for antimicrobial susceptibility testing of Helicobacter pylori. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2002, 21:549-552.
  • 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告

[J].中华消化杂志,2012, 32(10) :655-661.

  • Malfertheiner P, Selgrad M, Bornschein J. Helicobacter pylori:clinical management[J].Curr Opin Gastroenterol, 2012, 28(6):608-614.
  • Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helecobacter pylori gastritisGut, 2015, 64 (9) :1351-1267.
  • Pylori Study Group, Chinese Society of Gastroenterlolgy. The third national consensus reportion several issues of Helicobacter pylori infection[J]. Chin J Gastroenterol, 200& 13 (1) :42-46.
  • Graham DY,Shiotani A. Newer concepts regarding resistance in the treatment Helicobac ter pylori infec tio ns [J]. Na, t Clin Prac t Gas troe nt erol

Hepatol, 2008,5(6) : 321-331.

  • 沈雄荣,秦基取,张军,等.843例患者幽门螺杆菌感染及耐药情况分析[J].药物流 行病学杂志,2015, 24 (12) : 733-735.
  • Oh Y, Osa to MS, Han X, et al. Folk yoghur t kills Helicobac ter pylori [ J] . J Appl Microbiol, 2002, 93(6):1083-1088.
  • Lesbros-Pa ntof lick:ovaD, Cor the'sy-Theulaz I, Blum AL. Helicobac ter pylori and probiotics [j] .J Nutr, 2007, 137 (2):812-818.
  • 刘鹏鸿,霍丽娟.益生菌联合三联疗法根除幽门螺杆菌的Meta分析[J].中华实验 和临床感染病杂志:电子版,2014, 8(3) : 379-383.
  • 罗益辉,刘代华,潘美云,等.不同疗程益生菌根除幽门螺杆菌的疗效[J].世界华人

消化杂志,2013, 21, (28) : 3037-3040.

  • 姜 萌,冯义朝.根除幽门螺杆菌感染方案的研究进展[J].胃肠病学和肝病学杂志,

2015, 24(4) :480-483.

  • 谢元元,刘文娜,戴光荣.评述根除幽门螺杆菌策略的演变和新进展[J].现代消化 及介入诊疗,2013, 18(5) :294-298.
  • 冯莲君,延文.幽门螺旋杆菌与胃月完痛中医分型的关系[J].现代中西医结合杂志,2000, 9(2) :105-106.
  • 蒋丽军,刘志峰,项守奎.姜黄抗幽门螺杆菌作用研究进展[J].实用儿科临床杂志, 2009,24 (7) : 209-210.
  • Siddaraju MN, Dhairm esh SM. Inhib ition of gas trie H+, K+-ATPase and Helicobac ter phlori grow th by phenolic anti oxida nts of curcum aam ad a [ J] . J Agri Food Chem, 2007,55 (18) :7377-7386.
  • 董方元,黄一沁,保志军.幽门螺杆菌根除方案和影响因素[J].胃肠病学, 2013, 18(9) : 565-568.
  • Sugimoto MUotani T, Sahara S, et al. Efficacy of Tailored Helicobacter pylori Eradication Treatment Based on Clarithromycin Susceptibility and Maintenance f Acid Secretion[J]. Helicobacter, 2014,19(4):312-318.
  • Chi ZC. The progress of Helicobacter pylori resistance presentsituation and the drug resistance after trea].Chin J PostgradMed, 2013, 36(28):1-3.
  • Sujata Sinha, Subhash Chand, PusHplata Tripathi. Recent Progress in Chitosanase Production of Monomer-Free Chitooligosacchaxides: Bioprocess Strategies and Future Appliestions[J]. Applied Biochemistry and Biotechnology,2016,180 (5),883-899.
  • 官杰,罗晓庆,钱丽丽,等.壳寡糖与双歧杆菌对肿瘤协同抑制的实验研究[J].中华中医 药学刊,2007, 25 (6) :
  • 吴海明,华晓阳,何登全.壳寡糖抗肿瘤作用及免疫调节机理的研究[J].中华医学研究 杂志,2005,5(8) : 729-731.
  • Huang L, Chen J, Cao P, et al .Anti-obese effect of glucosamine and chitosan oligosaccharide in high-fat diet-induced obese rats[J]. Mar Drugs, 2015, 13(5) : 2732-2756.
  • Sa ntini SA, Marra G, Giaridina B, et al. Defec tive plasma anti oxidant defenses and enhanced suscepibility to lipid peroxidation in uncomplicated

IDDM[J]. Diabetes, 1997, 46(11) :1853〜1858.

  • Wang Zheng, Zheng Lanhong, Yang Shaoli,et al. N~Acetyl chitooligosacchaxide is a potent angiogenic inhibitor both in vivo and in vitro [J]. Biochem Biophys Res Commun, 2007, 357:26-31.
  • 张婕妤,胡雪丰,李高参.海洋源壳聚糖与海藻酸盐在生物医药领域的应用[J].生物医 学工程学杂志,2019, 36(1) : 164-171.
  • FINEG0LD SM, LiZ, SUM M ANEN PH, etal. Xylooligosaccharide increasesbifidobacteriabutnotlactobacilliin hum an gutm icrobiota

[J] . FoodFunct, 2014, 5 (3) : 436- 445.

  • Wu SJ1, Pan SK, Wang HB,et al. Preparation of hitooligosaccharides from cicada slough and their antibacterial activity. [J] Int J Biol Macromol. 2013

Nov;62:348-351.

  • Li Zhihan, Yang Fei, Yang Rendang. Synthesis and characterization of chitosan derivatives with dual-antibacterial functional groups [J] . International journal of biological macromolecules, 2015, 75(11):378-387.
  • KohanskiM A, Dwyer DJ, Collins JJ, How antibiotics kill bacteria: from targets to networks [J]. Nat Rev, 2010, 8 (6): 423-435.
  • 阳元娥,罗发兴.壳聚糖及其衍生物在医药上的应用[J].上海生物医学工 程,2001,22(3) : 41-42.
  • Sutton P, Wi Ison J, Lee A. Further development of the Helicobacter pylori mouse vaccination model. Vaccine, 2000, 18 (24) : 2677-2685.
  • 胡伏莲,杨桂彬,崔梅花,等.根除幽门螺杆菌感染治疗方案.见:胡伏莲,周殿元,主编. 幽门螺旋杆菌感染的基础与临床.修订版.北京:中国科学技术出版社,2001 , 338-344.
  • Tsai GJ,Su WH. Antibacterial activity of shrimp chitosan against Es~ cherichia coli[J]. J Food Prot, 1999,62(3):239-243.

幽门螺旋杆菌耐药机制及其根除药物的研究进展

摘要幽门螺旋杆菌(Helicobacterpylori, Hp)是一种螺旋形、单极多鞭毛、微 需氧的革兰氏阴性菌,是引起慢性胃炎、大部分消化性溃疡、胃黏膜相关性淋巴瘤 (MALT)及胃癌的重要病因。我国是发展中国家,虽经济稳步增长,但Hp感染率仍在 较高水平,成人Hp感染率高达40%-60%o肠上皮化生(Intestinal metaplasia, IM) 是指病理学上正常胃上皮细胞被含有杯状细胞、Paneth细胞和吸收细胞的肠表型所 取代。IM被认为是肠型胃癌的癌前病变,通常与幽门螺杆菌(Hp)感染、年龄、 性别等因素有关,胃癌的发生是一个多步骤的级联过程,包括胃黏膜从非萎缩性胃 炎到慢性萎缩性胃炎(CAG)、IM、异型增生(Dys),最后是癌。这一过程被认 为是由Hp发起和促进的,因此,1994年,Hp被世界卫生组织国际癌症研究机构列 为I类致癌物。因此,根除Hp刻不容缓。

根除Hp感染的治疗方案中,三联疗法-质子泵抑制剂(PPI)加两种抗菌药物, 仍是目前全球公认的首选。然而,随着抗菌药物在临床上的广泛使用,Hp的耐药菌 株也日益增加,随着抗菌药物在Hp根除治疗中的广泛应用,耐药已成为根除Hp的 全球性问题。经典的根除Hp的抗菌药物主要有甲硝卩坐、克拉霉素、左氧氟沙星、 阿莫西林,而Hp对以上各药的耐药机制均不同,本文主要从基因变异、外排机制、 细胞膜等层面将Hp对临床常用抗生素的耐药机制作详细的归纳、总结,并针对根 除Hp药物的研究进展给予综述。

关键词:幽门螺旋杆菌,肠上皮化生,耐药,根除,进展

Abstract Helicobacter pylori (Hp) is a kind of spiral, monopolar, multiple flagella, microaerophilic Gram-negative bacteria, which is an important cause of chronic gastritis, most peptic ulcer, gastric mucosa associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma and gastric cancer. China is a developing country with a steady economic growth, but the HP infection rate is still at a high level. The adult HP infection rate is as high as 40% - 60%. Intestinal metaplasia Metaplasia (IM) refers to the pathological replacement of normal gastric epithelial cells with intestinal phenotypes containing goblet cells, Paneth cells and absorbing cells. IM is considered to be a precancerous lesion of intestinal gastric cancer, usually related to factors such as Helicobacter pylori (Hp) infection, age, gender, etc. the occurrence of gastric cancer is a multi-step cascade process, including non atrophic gastritis to chronic atrophy of gastric mucosa CAG, IM, dys and finally cancer. This process is believed to be initiated and promoted by Hp. Therefore, in 1994, Hp was listed as a class I carcinogen by the International Cancer Research Institute of the World Health Organization. Therefore, it is urgent to eradicate Hp.

The triple therapy proton pump inhibitor(PPI) plus two antimicrobial agents remains the world's first choice in treatment for Hp infection. However, with the widespread clinical use of antimicrobial drugs, Hp resistant strains are also increasing, and with the wide application of antimicrobial drugs in Hp eradication therapy, drug resistance has become a global problem. The main antimicrobial agents for the eradication of Hp are metronidazole, crasamycin, levofloxacin and amoxicillin. The mechanism of Hp!s resistance to the above drugs is different. This paper summarizes the mechanism of Hpfs resistance to the common antibiotics in clinical practice from the aspects of genetic variation, external discharge mechanism and cell membrane.

Key words: Helicobacter pylori; Intestinal metaplasia; drug resistance; eradicate; evolve

1 Hp感染导致IM的机制

CAMORLINGA-PONCE等⑴研究认为,导致胃黏膜发生IM的因素包括Hp感染、 高盐摄入、吸烟、饮酒和慢性胆汁反流。关于Hp感染导致IM发生的机制主要有以 下几方面: l.lHp毒力因子Hp具有多种毒力因子,其中细胞毒素相关蛋白A(CagA)及空泡细 胞素A(VacA),是Hp致病的主要毒力因子,很可能是IM发生、发展的重要的形成 原因。许多研究显示,CagA及VacA作用于上皮细胞中生长因子的调控体系,从而 使胃粘膜上皮细胞从正常发展为胃粘膜萎缩、IM和异型增生,最后发展为胃恶性肿 瘤⑵。

1.2基因突变 在LEUNG等⑶研究发现,与低风险基因型个体相比,宿主炎性细胞 因子(IL・lB・511t)和幽门螺杆菌基因型VacA-ml基因型的存在进一步增加了 IM的 风险。而NAKAJIMA等⑷研究显示,Hp感染IM患者的胰岛素样生长因子・1受体 (IGF-1R)表达明显高于慢性胃炎,IGF-1R的持续过表达是使胃黏膜向肠化生转变 的诱导因素。SATOH⑸等研究显示,Hp是诱导尾型同源盒基因家族(CDX2)异位 表达的重要诱因,慢性胃炎患者胃黏膜中的CDX2表达与IM密切相关。RIEDER 等⑹研究发现,Hp可以直接激活胃癌细胞中的细胞外信号调节激酶(Erk)通路,使 Elk-1和血清反应因子6 (SRF)活化,分别诱导Elk-1和SRF与肠上皮细胞特异性 标记物villin的近端启动子激活和协同结合,从而促进肠上皮的发生。

1.3对细胞周期的作用POLAT⑺等报道,Hp感染者的部分细胞周期调节因子表达较 未感染者有所升高,比如:ki-67、p53、p21 (Wafl/Cipl)和细胞周期蛋白(Cyclin) D1等,而在胃粘膜萎缩和IM患者中,这些调节因子的表达升高尤其显著。

14细胞因子Hp感染后,机体由此刺激而产生大量细胞因子,比如:白细胞介素 IL-IB、IL-8等,以及肿瘤坏死因子(TNF) -a ,这些机体产生的细胞因子均不同 程度的参与了 IM的发生⑻。

1.5端粒酶活化相关研究显示,Hp感染能使大量活性氧和活性氮释放,从而引起 胃粘膜上皮细胞端粒酶的异常激活,进一步在IM发生后引发“干细胞”的增生⑼。

1.6合酶(COX)2/前列腺素E2 (PGE2) ZHANG等问在我国胃癌高发区山东临 胸对具有癌前病变病理组织学诊断的病人研究发现,Hp诱导的C0X-2/PGE2通路在 中国临胸胃癌高发区的人群的胃癌前病变的发生发展中起关键影响o而HAHM等Hi】 动物实验显示,C0X-2可以促进前列腺素E2 (PGE2)的合成,PGE2能诱导细胞增殖, 进一步促进Bcl2蛋白的表达,Bcl2蛋白能够进一步抑制细胞调亡,C0X-2在细胞内 的过度表达,可显著减少细胞中NF-屈的结合,进一步增多了自由基生成,促进胃 癌的发生。

2 Hp对常规使用抗生素的耐药机制

中华医学会消化病学分会Hp学组于2005年3月〜2006年5月完成了一个大规 模的Hp耐药流行病学调查,结果显示:我国Hp对抗生素的耐药率分别为:甲硝卩坐 50%〜100%,克拉霉素0〜40%,阿莫西林0〜2.7%[12】。Hp耐药率在不同的国家,或者 是在同一国家的不同地区,都存在着显著的差异QI,据报道,发展中国家的中年成 人(40岁・60岁)的Hp感染率在80%以上Hl,发展中国家受经济卫生条件的影响 其Hp根除率较发达国家低,且复发率更高Q],因此,进一步导致了发展中国家的 Hp耐药情况比发达国家更多见问。

Hp对抗生素的耐药原因复杂,主要有下列几个方面:1、患者用药史,地区差 异性、患者的性别、年龄、种族、家庭这些因素都有可能对其产生影响;2、基因突 变是导致Hp对常用抗生素耐药的重要机制;3、Hp具有使药物外排的作用机制;4、 Hp可粘附于胃粘膜细胞表面,形成一层保护膜,相当于一些Hp菌株被隔离于胃粘 膜细胞内,避免了其与抗生素药物的接触,从而产生耐药作用[⑶。而且,近年来由 于不规范的使用抗菌药物及食品中抗菌药物的添加等也是造成Hp耐药率不断升高 的原因口。

在我国及大多数发展中国家,抗生素过度使用、滥用,使Hp耐药率持续不断升 高,进而引起Hp的根除失败坐1。抗生素的耐药使Hp根除率逐年降低,并且使一部 分抗生素从治疗Hp感染的方案中逐渐消失,并被一部分新的药物所取代Ml。

综上所述,抗生素的耐药和Hp根除率的下降互相影响,互为因果㈤]。抗生素药 物的作用使大部分细菌生理功能、合成代谢受到影响Bl。关于Hp对抗生素药物耐 药机制在文献报道中提到很多,其中外排机制及基因突变尤其关键©I。下面我们来 进一步了解抗生素耐药的机制,以便临床下一步更加有效的寻找根除Hp的替代药 物。

  1. 1影响Hp耐药的因素
  2. 1. 1基因变异 这一因素是导致Hp耐药率逐年攀升的重要机制㈡]。据张艳梅等的 研究表明0],克拉霉素的耐药率是最普遍的,Hp的23SrRNA基因V区点突变与Hp 耐药关系己经得到认可,突变位点T2182C最为常见,突变率为34.9%,其他突变方 式为A2143G (20.9%)和A2142G (2.3%);甲硝卩坐因其能还原生成亚硝基衍生物, 而后者具有高效的灭菌性能,而其耐药是因为Hp基因的突变降低了细菌还原硝基 的能力,从而使其灭菌作用降低,进一步导致耐药的发生,这主要与rdxA基因有关, 其中T184G发生概率较高,突变率为73.3%,其次依次为G616A (46.5%)和C148T

(7.0%) ; Hp对卩奎诺酮类的耐药机制为氨基酸替换所导致的;而阿莫西林耐药机制 与青霉素结合蛋白基因pbp 1A的变异有关。

2.1.2外排机制Hp具有药物外排机制,与介导耐药相关[13,25,26]。Hp拥有四个RND外 排基因簇HQ], HpRND超家族具有三个外排泵系统:HefABC、HefCEF和HefGHI

(图1),并形成将底物排出的通道[27】,外排泵系统的活化介导最终导致了 Hp的耐 药曲(图2)。另有一些国外的研究发现,msterdam等提出,敲除基因的变异菌株 对原本耐药率高的抗生素变得更加敏感[29】o

图1 Hp RND超家族三个外排系统 图2 Hp外排泵系统:hefABC、hefDEF、hefGHI

2.1.3其他耐药机制胃内Hp可粘附于胃粘膜细胞表面,形成一层保护膜,这部分 Hp不直接接触抗生素,从而导致了抗生素药物的相对耐药㈤],由于以上原因,这部 分存在于胃粘膜细胞内的Hp无法受到抗生素药物的杀菌作用,从而使Hp耐药率升 高,并加大了根除Hp的治疗难度。

2.2影响Hp耐药的宿主因素

一部分宿主因素也会引起Hp对抗菌药物的耐药现象,从以下3个方面加以论 述:(1)病人依从性及其对根除Hp药物的耐受性,不同的病人,因为受到性别、年龄、 文化程度等影响,其依从性也存在显著差异,并且不同的病人对治疗药物的耐受性 也有所不同,比如药物有烧心、反酸、腹泻、便秘等副作用,因此,病人耐受性与 依从性是使Hp根除率不断下降的重要影响因素之一卩1]; (2)服用抗生素药物史,例 如患者过去经常服用克拉霉素,则根据临床经验,则不推荐继续使用;(3)宿主的细 胞型也存在一定的差异,这方面因素在根除Hp的治疗中也占有一定的地位卩0】。

3 Hp根除药物的研究进展

3.1 一线方案

3.1.1含克拉霉素的三联方案 从1993年由BaggL讦等首先提出,经过不断改良后, 目前已成为国内外首选根除Hp的治疗方法[辺,然而,随着克拉霉素耐药率上升, 三联疗法的疗效也开始逐年下降卩习。据大数据研究报道,标准三联疗法的根除率现 阶段在80%以下卩4]。我国大部分地区克拉霉素的耐药率较高,所以标准三联疗法在 我国绝大部分地区的Hp根除率均在80%以下,目前已经不推荐使用卩5]。

3.1.2序贯疗法 序贯疗法是由意大利学者DeFrancesco医生等提出的,具体方案是: 治疗前5天二联疗法:PPI+阿莫西林(A),从治疗开始的第6・10天为三联疗法: PPI+甲硝卩坐(M) +克拉霉素(C)组成,此方案疗程共10天,此方案的独特之处在 于治疗的初始5天仅联合使用阿莫西林,而未加用克拉霉素或甲硝卩坐,从而可以避 免初期因C、M耐药而造成的根除Hp失败,并使Hp根除率下降。国外多项研究报 道表明:序贯疗法在第一次根除Hp的患者中的根除率显著高于三联疗法,且不良 反应与其它疗法相比较轻卩叫另一方面,从社会经济学角度来看,本方案的花费也 明显低于标准三联方案。但在我国多中心对照研究中,此种方案的Hp根除率与标 准三联方案没有明显差异,所以目前还没有将其推荐为一线治疗方案。

3.1.3含钮剂的四联疗法 即两种抗菌药物+PPI+钮剂,疗程10天〜14天。近年来, 克拉霉素耐药率逐渐上升,而在这些地区,推荐使用该四联方案。钮剂的不良反应 是便秘及导致患者大便为黑色,但这并不影响此种方案在上述地区的广泛使用。

3.1.4不含钮剂四联疗法即伴同疗法。PPI(标准剂*)+C(500mg)+A(lg)+M(500mg), 每天2次,连用7天〜10天。相关研究表明,此方案的Hp根除率高于标准三联方 案卩7]。此方案疗程相对较短,病人依从性相对较高,Hp根除率也较高,缺点在于联 用三种抗生素,耐药问题更普遍,所以推广起来有一定难度。

3.1.5混合疗法即双联疗法,第一周:PPI(标准剂量)+A(lg),每天2此,第二周采 用伴同疗法:PPI(标准剂B)+C(500mg)+A(lg)+M(500mg),每天2次。郑小丽等曾报 道过,混合疗法的根除率在99%师]。同样,该方案因其副作用多、疗程长、患者依 从性差而未得到广泛应用。

3.2补救治疗 根除Hp治疗失败后的补救治疗包括:(1)以卩奎诺酮类(左氧氟沙星)为基础 的疗法,因其对革兰氏阳性及阴性菌均有较高的抗菌活性,且耐药率较低,可将其 替换耐药率较高的克拉霉素;(2)以咲喃卩坐酮为基础的疗法,据报道,该药在治疗 消化性溃疡的研究中疗效显著㈤】。究其原因,该药对Hp有杀菌、抑菌的作用,据 报道,世界上Hp对咲喃卩坐酮的耐药率极低,特别是Hp在中国和埃及的耐药率仅为 2%H0]。但咲喃卩坐酮有着严重的周围神经炎和双硫仑样反应,临床应用受到限制;(3) 含利福布汀或利福昔明的疗法,一般仅用于补救治疗。

3.3辅助治疗

3.3.1益生菌益生菌是一类对宿主有益的活性微生物,存活于人体肠道、生 殖系统内,可改善宿主微生态平衡、发挥有益作用的活性有益微生物的总称HU。其 主要作用机制有以下几点:(1)益生菌可以抑制Hp在体内外定植,即具有抑菌作用, 又可提高抗生素的利用率并减少副作用卩9]。(2)调节细胞因子水平,避免机体过度炎 症反应,同时促进Hp的清除[42]; (3)提高胃内菌群的多样性,并且使Hp根除过 程中抗生素所带来的不良反应降低,最终使患者的依从性大大升高;(4)加强胃粘 膜屏障作用,从而降低了胃内Hp感染及定植密度。由于益生菌本身为活菌,为了 避免其受到抗生素抗菌作用的影响,从而降低其疗效,在与抗生素联用时,应分开 服用阴。

3.3.2中医中药 据文献报道⑷】,Hp感染与脾虚关系密切,研究采用黄罠建中汤等有 健脾益胃作用的中药治疗后,患者脾胃虚弱证症状有所改善,且Hp检出率亦有所 下降。还有关于中药姜黄抗Hp的报道屮],其有抗氧化、抗炎性反应、抗肿瘤、抗 微生物以及免疫调节等多方面的作用,Siddaraju^45]等从姜黄中提取出了两种不同的 酚类化合物,这两种化学物质在体外实验中均证实有显著的抗Hp作用。目前还发 现某些中药具有修复粘膜损伤、保护胃肠粘膜、改善胃肠功能等作用,如丹参、乌 梅、白芍等中药与含PPI或钮剂的三联疗法联合,可明显提高Hp根除率H6]。

3.3.3 Hp疫苗 越来越多的研究发现抗Hp疫苗是根除Hp治疗的不错选择,其中以 乳酸杆菌为疫苗佐剂,因其是对人体有益的益生菌,且不良反应少,安全性高,具 有广泛的研究前景旳,但是目前都在研究阶段,还没有用于临床。

3.3.4乳铁蛋白乳铁蛋白是一类约有700个氨基酸(80kDa)并可与铁结合的糖蛋 白,在乳汁中被鉴定为乳腺上皮细胞的蛋白质产物,乳铁蛋白原本只在哺乳动物乳 汁中被发现,后发现也存在于多种人体外分泌物中,如眼泪,鼻腔和支气管分泌物, 唾液,胃肠液,尿液和精液等邯],它具有抗微生物的活性,主要包括细菌、真菌、 病毒和微生物,因为它可以抑制微生物的增殖、粘附,并具有杀菌作用H9]。

3.3.5沃诺拉赞Saito Y等的研究显示,沃诺拉赞(VPZ)是一种新的钾离子竞争性酸 阻滞剂,VPZ和阿莫西林的双重治疗可以提高Hp的根除率网。

3.3.5壳寡糖 壳寡糖是一种新型的抗菌药物,又叫壳聚寡糖、低聚壳聚糖,主要存 在于甲壳动物外壳,COS天然糖中唯一大量存在的碱性氨基寡糖(图3),具有分 子量小,安全无毒,COS具有许多独特的生理活性和功能,如在胃酸的环境中有较 强的抗菌作用,我在实验研究中也证实了 COS在体外对Hp具有抑制其增殖活性的 作用。我国的海洋资源丰富,COS在根除Hp的辅助治疗中前景远大。

图3壳寡糖的分子结构

4小结

Hp与多种消化道疾病密切相关,有效根除Hp对于预防Hp相关性疾病的发生 具有十分重要的意义,如果不进行根除治疗,将使感染持续存在,从而直接影响到 Hp相关疾病的转归。

首先,依据抗生素耐药的地域性特点,避开耐药率高的抗菌药物,选择合适的 经典方案,依然是临床工作的首选;其次,结合患者具体情况,可以选择序贯疗法、 含做剂的四联疗法及混合疗法。如上述疗法失败,我们可以选择益生菌、中医中药 或壳寡糖制剂。

总之,根除Hp的方案在临床上各有优势,但是选择何种方式方案作为首选疗 法需要临床医生根据患者的具体情况,因病制宜,在治疗过程中,严格遵守抗生素 的应用原则,避免更多耐药菌株的产生,进行个体化治疗的同时对患者进行抗Hp 感染宣教,养成良好的生活习惯,提高Hp根除率昭。

综述参考文献

  • CAMORLINGA-PONCE M, FLORES-LUNA L, LAZCANO-PONCE E, et al. Age and severity of mucosal lesions influence the performance of serologic markers in helicobacter pylori-Associated gastroduodenal pathologies[J]. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, 200& 17(9) :2498-2504.
  • 崔轶霞,王海军,惠起源.幽门螺杆菌致胃癌发生的机制研究进展[J].现代肿瘤医学,2006, 14 (5) : 625-627.
  • LEUNG W K,MARTIN C C,KA-FAI T, et al. H. pylori Genotypes and Cytokine Gene Polymorphisms Influence the Development of Gastrie Intestinal Metaplasia in a Chinese Population[J]. The American Journal of Gastroenterology, 2006, 101(4): 714-720.
  • NAKAJIMA N, KOZU K, KOBAYASHI S, et al.The expression of IGF-1R in <i>Helicobacter pylori</i>-infected intestinal metaplasia and gastrie Cancer[J]. Journal of Clinical Biochemistry and Nutrition,2016,59(1):53-57.
  • SATOH K, MUTOH H, EDA A, et al. Aberran t expression of CDX2 in the gas trie mucosa with and without intesti nal met aplasia: effec t of eradication of helicobac ter pylori [J]. Helicobacter, 2002, 7(3) : 192-198.
  • RIEDER G, TESSIER A J, XIAOTAN T Q, et al. Helicobac ter-induced Intesti nal Met aplasia in the Stomach Correiates with Elk-1 and Serum Response Factor Induetion of Villin[J]. Journal of Biological Chemistry,2005, 280(6):4906-4912.
  • POLAT A, CINEL L,DUSMEZ D, et al. Expression of cell-cycle related proteins in Helicobac ter pylori gas tritis and associa tion with gas trie carcinoma [J]. Neoplasma, 2002,49 (2) :95-100.
  • 周丽雅.Hp与胃癌的基础与临床研究进展[J].继续医学教育,2006, 20 (3) : 4-6.
  • Kuniyasu H, YasuiW, Yokozaki H, et al. Helicobacter pylori infection and carcinogenesis of the stomach[J]. Langenbecks Archives of Surgery, 2000,385(2): 69-74.
  • ZHANG Yang, PAN Kai-feng, ZHANG Lian, etal. Helicobacter pylori, cyclooxygenase-2 and evolution of gastrie lesions: resuIts from an intervention trial in China[J]. Carcinogenesis, 2015, 36(12):1572-1579.
  • Hahm KB, Lim HY, Sohn S, et al. In vitro evidence of the role of COX-2 in a,ttenuating gastrie inflammation and promoting gastrie carcinogenesis[J]. Journal of Environmental Pathology , Toxicology and Oncology, 2002, 21(2):165-176.
  • Pylori Study Group, Chinese Society of Gastroenterlolgy. The third national consensus reportion several issues of Helicobacter pylori infection [J] . Chin J Gastroenterol, 2008, 13(1):42-46.
  • 侯中英,崔小强,姜曼,等.幽门螺旋杆菌临床治疗中抗菌药物耐药现状及其耐药机制[J]. 中华实验和临床感染病杂志,2014, 8 (4) : 673-576.
  • Niv Y,Hazazi R. Helicobacter pylorirecurrence in developed and developing conntries: meta-analysis of 13C-urea breath test follow-up after eradication[J]. Helicobacter, 2008, 13(1) :56-61.
  • Fischbach LA, Goodman KJ, Feldman M, et al. Sources of varia tion of Heli cobac ter pylori

treatment success in aduIts worldwide: a meta-analysis[J]. Int J

Epidemiol, 2002, 31 (1) : 128-139.

  • Cerqueira L, Fernandes RM, Ferreira RM, et al. PNA-FISH as a new diagnos tic met hod for the det ermina tion of cl ar it hromycin resis tance of Helicobacter pylori\S\.BMC Microbiology, 2011, 11:101.
  • 沈雄荣,秦基取,张军,等.843例患者幽门螺旋杆菌感染及耐药情况分析[J].药物流 行病学杂志,2015, 24 (12) : 733-735.
  • Cerqueira L, Fernandes RM, Ferreira RM, et al. PNA-FISH as a new diagnostic method for the determination of clarithromycin resistance of Helicobacter pylori[J].BMC Microbiology, 2011, 11:101.
  • Malfertheiner P, Megraud F, O'Moraln C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infeetion: the Maastricht III Consensus Report[J]. Gut, 2007, 56(6) : 772-781.
  • Masaoka T, SuzukiKurabayashi HK, Kamiya AG, et al. Second-line treatment of Helicobac ter pylori infec tion after dil ution agar met hods and PCR-RFLP analysis [J]. Aliment Pharmacol Ther, 2004, 20(1) :68-73.
  • Lima TB, Pinto MF, Ribeiro SM, et al. Bacterial resistance mechanism: what proteomics can elucidate [J] .FASEB J, 2013,27(4) : 1291-1303.
  • Taylor DL, Bina XR, Bina JE. Vibrio cholerae VexH encodes a multi pie drug efflux pump that contributes to the production of cholera toxin and the toxin co-regulated pilus. PLoS One, 7(5) :
  • Francesco VD, Zullo A, Hassan C, et al. Mechanisms of Heli cobac ter pyloriantibiotic resistance:an updated appraisal. World[J]. Gastrointest

Pathophysiol, 2011, 2(3): 35-41.

  • 张艳梅,胡盼婕,赵付菊,等.幽门螺旋杆菌的耐药性及其相关耐药基因的分析[J].检验医 学,2016, 31 (5) : 412-417.
  • K ut schke A, Jonge BL. Compound efflux in Helicobacter pylori\_J~\.A nti microb Age nts Chemother, 2005, 49 (7) : 3009-3010.
  • Liu ZQ,Zheng PY, Yang PC. Efflux pump gene hefA of Helicobacter pyloriplays an importarit role in multidrug resistance [J]. World J

Gastroenterol, 200& 14(33) : 5217-5222.

  • Bina JE, Alm RA, Uria-Nickelsen M, et al. Helicobacter pylori uptake and efflux: basis for intrinsic susceptib订ity to antibiotics in vitro[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2000, 44 (2) : 248-
  • Nikaido H. Antibiotic resistance caused by gram-negative multidrug efflux pumps[J]. Clinical Infectious Diseases, 1998, 27(1):S32-S41.
  • Van Amsterdam K, Bart A, vander Ende A. A Helicobacter pylori TolC efflux pump confers resistance to metronidazole[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2005, 49 (4) : 1477-1482.
  • Graham DY, Shiotani A. Newer concepts regarding resistance in the treatment Helicobacter pylori infections[J].Na,tClin Pract Gastroenterol Hepato1,2008,5(6): 321-331.
  • Basu PP, Rayapudi K, Pacana T, et al. A randomized study comparing levofloxacin, omeprazole, nitazoxanide, and doxycycline versus triple therapy for the eradication of Helicobacter pylori [J]. Am J Gastroenterol, 2011, 106 (11) : 1970T975.
  • Liu L, Wang F, Hong Z, et al. Based on the Rabeprazole azole and LAN sola azole triple therapy treatment the curative effect of recurrent peptic ulcer comparison

[J] . Chinese Journal of Clinical Medicine, 2010, 17( 4) :513-514.

  • 谢文超.序贯疗法与10d四联疗法抗Hp疗效对比分析[J].中国当代医药,2011, 18( 26): 21-22.
  • Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance[j] . Gut, 2010, 59(8) :1143-1153.
  • 刘文忠,萧树东.幽门螺旋杆菌新国际共识指读[J].胃肠病学,2012, 17(1) :1-4.
  • Urgesi R, Pelecca G, Cianci R, et al. Helicobacter pylori infection: issequential therapy superior to standard triple therapy?A single-centreltalian study in treatment-naive and non-treatment-naive patients [J] . Can J Gastroenterol, 201L 25(6) :315-318.
  • Gisbert JP, Calvet X. Review article:non-bismuth quadruple (concomitant) therapy for eradication of Helicobater pyloris [ J] . AlimentPharmacol Ther, 2011, 34(6) :604-617.
  • 郑小丽,许乐.左氧氟沙星三联疗法在幽门螺旋杆菌补救治疗中心疗效[J].中国医药导 刊,2013, 15(4) : 544-555.
  • 姜萌,冯义朝.根除幽门螺旋杆菌感染方案的研究进展[J].胃肠病学和肝病学杂志,2015, 24 (4) : 480-483.
  • Nishizawa T, Suzuki H, Hibi T. Quinolone-based third-line therapy for Helicobacter pylori eradication [j] . J Clin Biochem Nutr, 2009, 44(2) :119-124.
  • 郑晓文,李强,王玉平,等.幽门螺旋杆菌的治疗新进展[J].医学综述,2016, 22 (7): 1316-1318.
  • 宋岩,曹晓沧,杨永妍,等.益生菌修复幽门螺旋杆菌相关黏膜屏障破坏的机制[J].世 界华人消化杂志,2013, 21 (28) :2981-2986
  • 冯莲君,延文.幽门螺旋杆菌与胃月完痛中医分型的关系[J].现代中西医结合杂志,2000,

9(2) : 105-106.

  • 蒋丽军,刘志峰,项守奎.姜黄抗幽门螺旋杆菌作用研究进展[J].实用儿科临床杂志, 2009,24 (7) : 209-210.
  • Siddaraju MN, Dhairm esh SM. Inhibition of gastrie H+, K+-ATPase and Helicobacter phlori grow th by phenolic anti oxida nts of curcum aam ad a [ J] . J Agri Food Chem, 2007,55 (18) : 7377-7386.
  • 董方元,黄一沁,保志军.幽门螺旋杆菌根除方案和影响因素[J].胃肠病学,2013, 18(9) : 565-568.
  • 谢元元,刘文娜,戴光荣.评述根除幽门螺旋杆菌策略的演变和新进展[J].现代消化及 介入诊疗,2013, 18(5) :294-298.
  • Hassoun L A, Sivamani R K. A sys tema, tic review of lac to ferrin use in derma to logy [J]. Crit Rev Food SciNutr, 2017, 57(17):3632-3639.
  • Drago-Serrano M E, Campos-Rodriguez R, Carrero JC,et al. Lactoferrin: balancing ups and downs of inflammation due to microbial infections[J]. Int J Mol Sci,

2017, 18(3) :501.

  • Sa ito Y, Konno K, Sa to M, e t al. Vonoprazan-based t hirdTine t herapy has a higher eradication rate against sitafloxacin-resistant Helicobacter pylori[J]. Cancers (Basel), 2019, 11(1) :116.

致谢

在数年的在职研究生攻读期间,我系统学习了消化内科常见病、多发病及疑难 病的诊断、治疗,深深地佩服各位专业老师的学识,并且在他们身上发现了很多高 贵的品格。

在论文即将完成之际,我要感谢我的导师战淑慧教授,并对她致以最衷心的祝 福!在论文撰写的整个过程中,战淑慧教授从选题,到开题报告,再到实验步骤, 实验数据,她用实际行动告诉我,让我明白医学无小事,对待学术就要严谨、认真、 刻苦、钻研。而她对待工作一丝不苟,待病人如亲人的精神,一定会影响我今后的 医疗及人生道路,让我受益终生。

我还要感谢董全江主任、于新娟、王莉莉及唐东老师对本课题在实验技术、论 文撰写上给予的指导和帮助。

我要感谢青岛市市立医院内镜室、病理科及金乡县人民医院消化科的各位老师 给予的指导与帮助。

同时衷心地感谢为评阅本论文而付出宝贵时间和辛勤劳动的专家和教授们,祝 您们身体健康,万事如意!