罠苓乌贝汤联合雷贝拉哇治疗胃食管反流病脾虚湿热证的临床疗效观察论文

2021年2月1日10:22:10罠苓乌贝汤联合雷贝拉哇治疗胃食管反流病脾虚湿热证的临床疗效观察论文已关闭评论

罠苓乌贝汤联合雷贝拉哇治疗胃食管反流病脾虚湿热证的临床疗效观察论文

摘要

目的:对比、分析单兆伟教授自拟方罠苓乌贝汤联合雷贝拉哩治疗胃食管反流病脾虚湿热 证的疗效,探讨本病的优化治疗方案。

研究方法:将符合本试验纳入标准的90位受试者随机纳入西药组、中药组以及联用组, 三组各30例,分别予雷贝拉哇钠肠溶片、罠苓乌贝汤加减、雷贝拉醴钠肠溶片+罠苓乌贝 汤加减治疗,疗程共8周。根据反流性疾病问卷(RDQ)总积分和中医症状积分治疗前后 的变化评价三组疗效。根据停药4周的RDQ总积分评价复发情况。停药4周RDQ总积分 较疗程结束时升高,且衆2分视为复发。

结果:

  1. RDQ总积分:治疗2周中药组RDQ总积分下降最少(P<0.01);疗程结束时联用 组RDQ总积分最低,西药组最高(05);停药4周西药组RDQ总积分比疗程结束 时升高(P<0.05),其余两组无明显变化(P>0.05),联用组低于中药组(PV0.05)。
  2. 中医症状积分结果:①在主症总积分、次症总积分及中医症状总积分方面:治疗2 周联用组均改善最明显(01),西药组次之;疗程结束联用组均改善最多,西药组改 善最少(PV0.05);停药4周西药组较疗程结束时均有所升高(PV0.05),且均高于其 余两组(PV0.01),联用组主症总积分和中医症状总积分均低于中药组(P<0.01) o② 单项症状方面:治疗2周西药组餐后反酸、胃皖灼痛、胸闷、不欲饮食等症状改善程度均 优于中药组(PV0.01);治疗8周中药组各项症状改善程度均不亚于西药组,西药组身倦 乏力、大便澹滞未好转(P>0.05);停药4周相较于疗程结束时,西药组餐后反酸和胃皖 灼痛症状明显加重(P<0.01),且各项症状均比其余两组更重(P<0.01) o
  3. 中医证候疗效评价:三组治疗总有效率分别为西药组33%,中药组93.33%,联 用组96.67%o西药组总有效率低于其余两组(PV0.05),中药组和联用组相当(P>0.05) o

4•远期疗效评价:停药4周三组复发率分别为西药组36.67%,中药组10.00%,联用 组3.33%。西药组复发率高于其他两组(PV0.05),中药组和联用组复发率相当(P>0.05)。 结论:罠苓乌贝汤联合雷贝拉哇治疗脾虚湿热型胃食管反流病疗效肯定,在降低RDQ总 积分、改善中医症状方面均优于单用罠苓乌贝汤或雷贝拉哇,治疗安全,远期疗效好,在 治疗总有效率及远期疗效方面与单用英苓乌贝汤相当。单用雷贝拉哇不能缓解身倦乏力和 大便澹滞症状,但对于改善RDQ总积分,缓解餐后反酸、胃皖灼痛、胸闷、不欲饮食等症状在短期内比单用罠苓乌贝汤更有效,然而疗程结束时在改善中医症状及降低RDQ总 积分方面不如单用罠苓乌贝汤,且比单用罠苓乌贝汤治疗总有效率更低、停药后更易复发。

关键词:胃食管反流病;脾虚湿热证;罠苓乌贝汤:雷贝拉哇钠肠溶片

Abstract

Objective: The aim is to compare and analyze the curative effect of Qiqinwubei Decoction, which self-made by Professor Shan Zhaowei, combined with rabeprazole on Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) with Spleen Deficiency and Dampness-heat Syndrome, in order to explore the optimal treatment plan which improves the clinical cure rate and reduces the recurrence rate.

Methods: Ninety subjects who met the inclusion criteria were randomly included in the western medicine group, traditional Chinese medicine (TCM) group, and combination group, with 30 patients in each. The three groups were treated with rabeprazole sodium enteric-coated tablets, Qiqinwubei Decoction addition and subtraction, and rabeprazole sodium enteric-coated tablets plus Qiqinwubei Decoction addition and subtraction, respectively, for a total of 8 weeks. The efficacy was evaluated based on the changes in the total scores of the reflux diagnostic questionnaire (RDQ) and the symptom total scores before and after treatment. The patients were also followed up for 4 weeks after withdrawal and the total RDQ scores were calculated to evaluate the recurrence of the three groups. It can be regarded as relapse if the total RDQ score at 4 weeks after withdrawal is higher than that at the end of treatment and is larger than 12.

Result:

  1. The total score of RDQ: After 2 weeks of treatment, the score of the TCM group dropped the least (P<0.01) . At the end of treatment, the combination group had the lowest score while the western medicine group had the highest score (P<0.05). After 4 weeks of withdrawal, the score of the western medicine group was higher than that at the end of treatment (P<0.05) . The scores of the other two groups were imchanged (P>0.05). The score of the combination group was lower than that of the TCM group (P<0.05).
  2. TCM symptom scores: ①In terms of total scores for major symptoms, for secondary symptoms, and for TCM symptoms: After 2 weeks of treatment, the combination group improved most significantly (PV0.01), followed by the western medicine group. When the treatment process completed, the combination group got the most reduction while the western medicine group got the least (P<0.05). After 4 weeks of drug withdrawal, the total scores in the western medicine group all increased compared with those at the end of treatment (P<0.05) and were higher than those in other two groups (P<0.01). The total scores of the main symptoms and of TCM symptoms in the combination group were lower than those of the TCM group (P<0.01).② In terms of individual symptoms: The improvement of symptoms such as acid reflux, epigastric burning, chest tightness, and anorexia symptom in the western medicine group was better than that in the TCM group (P<0.01). At the end of the course, the improvement of various symptoms in the TCM group is no less than that in the western medicine group, where tiredness and stagnation of stool did not improve (P>0.05). Withdrawal for 4 weeks compared to end of treatment, the symptoms of acid reflux and epigastric burning in the western medicine group were significantly worsened (P V0.01), and the other symptoms were heavier than those in the other two groups (P<0.01).
  3. Efficacy evaluation of TCM syndromes: At the end of treatment, the total effective rates were the western medicine group 73.33%, TCM group 93.33% and the combination group 96.67%. The efficacy of the western medicine group was not as good as that of TCM group and the combination group (P<0.05). There was no difference in the total effective rates of the TCM group and the combination group (P>0.05).
  4. Evaluation of long-term efficacy: The recunence rates of the three groups after 4 weeks of withdrawal showed significant differences, with 36.67 % in the western medicine group, 10.00% in TCM group, and 3.33% in the combination group. The recurrence rate of the western medicine group was significantly higher than that of TCM group and the combination group (P V0.05). There was no significant difference in the recurrence rate of TCM group and the combination group (P>0.05).

Conclusion: Qiqinwubei Decoction combined with rabeprazole is effective in the treatment of GERD with Spleen Deficiency and Dampness-heat Syndrome. It is better than single TCM or western medicine alone in reducing total RDQ scores and improving TCM symptoms. The combined medicine is safe and stable with good long-term effects. TCM group is equivalent to the combination group in terms of total effective rate and long-term efficacy. The western medicine group could not relieve patients with GERD for sickness and fatigue and stagnation of stool, however, it is faster than TCM group in improving post-prandial acid reflux, epigastric burning pain, chest tightness, anorexia and other symptoms in the short-term. However, at the end of the course of treatment, the western medicine group is worse than TCM group in improving the individual symptoms of TCM and reducing the total RDQ score. For the western medicine group, the total effective rate of treatment is lower than that of TCM group, and the recurrence rate after stopping the medicine is higher.

Key words: Gastroesophageal Reflux Disease, Spleen Deficiency and Dampness-heat Syndrome,

Qiqinwubei Decoction, Rabeprazole Sodium Enteric-coated Tablets

消化道动力障碍是造成胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease , GERD)发生 和症状反复发作的重要因素。根据GERD在上消化道内镜检查下食管黏膜的表现可具体分 为反流性食管炎(Reflux esophagitis, RE)、非糜烂性反流病(Non erosive reflux disease, NERD)以及巴雷特食管(Barrett'sesophagus, BE)三种类型。

根据目前的调查统计结果不难发现GERD患病率以及确诊率呈现岀越来越高的趋势, 这可能与当今社会人们生活、工作等模式的变化,医学知识的普及、健康意识的提升以及 内镜等各项检查手段的发展相关。截至目前针对本病的研究认为其发病机制主要和食管防 御功能障碍、内脏高敏感性、幽门螺杆菌(Helicobacterpylori, Hp)感染等诸多因素有关, 且与年龄、肥胖、高脂饮食、烟酒嗜好等具有一定的相关性。目前本病的西医学治疗手段 多为促进胃食管动力、抑制胃酸分泌、保护黏膜以及外科手术等。临床上用于治疗GERD 的药物类别较为丰富,但通常首先考虑质子泵抑制剂(Proton pump inhibitor, PPI)。虽然 西药治疗本病在短时间内可减轻症状,但总体疗效欠满意,易发生耐药、停药后症状反复, 且长期服用质子泵抑制剂可能引起萎缩性胃炎或加重萎缩程度、诱发骨质疏松性骨折、或 导致艰难梭菌相关性腹泻等⑴⑵。手术治疗本病有着很大的局限性,目前多用于内科治疗 无效者,且手术治疗的远期疗效仍有待长期观察研究。

GERD临床表现复杂多样,中医学中缺乏相应的病名,故历代医家多根据患者所表现 出的不同症状特点,按照“吞酸"、“嘈杂”、“胃痛”、“胃痞”、“梅核气”等病论 治。就胃食管反流病的病因病机和证候类别而言,中医学者们也持有不同的观点,但大多 指出外邪、饮食、情志、脏腑功能失调跟本病的发作和进展有密切联系,病位主要在中焦 脾胃,病机与脾胃气机失调相关。与现代医学相比,中医学治疗GERD可以真正实现专人 专药、辨证施治,尤其是对于难治性GERD患者反复尝试多种西药治疗仍不见效时,运用 中医药手段治疗往往可以获得理想的疗效。

单兆伟教授是全国名中医,现任江苏省中医院主任中医师。单教授师承“胃病圣手” 张泽生教授,临证数十载,在脾胃病的诊疗领域造诣颇深,对于GERD的诊治也有深入的 认识和独到的治疗理念。单教授认为目前临床接诊的GERD患者中有较多辨证为脾虚湿热 证,治疗时每以自拟方罠苓乌贝汤化裁,临证处方简洁,用药轻灵,然效若袱鼓。

本研究所用罠苓乌贝汤为单兆伟教授自拟方、临床常用方。本研究通过收集于江苏省 中医院脾胃病科门诊及住院治疗,内镜下表现为RE,洛杉矶分级属A级和B级,同时满 足中医证候类型中脾虚湿热证的GERD患者,观察比较西药组口服雷贝拉啤钠肠溶片、中 药组运用单教授自拟方罠苓乌贝汤加减以及中西药联用组治疗后的各项积分变化情况,观 察分析中西药联用治疗GERD的疗效,并通过停药后的随访来评估三组患者病情复发情况, 探讨治疗GERD更有效、更优化的治疗方案,使得更多的患者能达到临床治愈的效果,并 且控制疾病的复发,改善生活质量,同时传承名老中医经验。

第一部分理论研究

  1. 胃食管反流病现代医学研究进展

1.1定义与分类

胃食管反流病(GERD)是由胃或十二指肠内容物反流至食管及其以上部位所致,是 临床常见的消化病,大部分患者以反酸、烧心为主诉©根据内镜下的食管黏膜表现和组织 学检查,具体可分为以下三型:非糜烂性反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)和巴雷 特食管(BE) o

1.2临床表现

大多数GERD患者发病时主要表现为反酸、暧气、烧心等,这类症状被概括为GERD 的食管综合征。有研究指出⑶暧气频率越高表明GERD越严重,两者呈正相关。然而,部 分患者在临床就诊时以“胸痛”、“咳嗽”、“咽痛”等为主诉,往往易误诊为心血管科、 呼吸科或耳鼻喉科疾病。这些非典型的临床表现是由于反流物所至部位不同而发生,例如 反流至咽部可出现咽部异物感、咽痛、声音嘶哑等症状;反流入口鼻或中耳可引起口苦、 流涕、耳鸣或听力下降等;若反流物进入呼吸道,则可引起咳嗽咳痰、气喘胸闷等表现。 李杨⑷等人通过对119例疑诊为GERD的儿童进行研究统计,指出表现为不典型反流症状 的患儿占比更多。孙士杰⑸通过调査发现GERD最易被误诊为冠心病/心绞痛、慢性咽炎、 支气管炎和支气管哮喘,因此为减少或避免误诊、漏诊,GERD的临床症状和诊断治疗方 式的普及需要在心血管、耳鼻喉及呼吸科加大宣传和推广力度。

1.3流行病学

Richter⑹指出GERD是美国最普遍的胃肠道疾病,本病虽然致死率低,但是发病率很 高,高龄、男性、白人等都是其危险因素。研究显示⑺⑹GERD发病率和地域分布相关, 不同地域的发病率有显著差别,但总体西方国家发病率较高,可达10%・20%,尤其以北美 及欧洲为首,而亚洲仅5%。系统评价⑼指出在东亚GERD患病率约2・5%-6.7%,并呈上 升趋势,案例研究中RE的患病率为3.4%"6・3%。印度调査研究发现【⑼印度的GERD患 病率约7.6%・30%,不到10%的GERD患者为RE。国内GERD最高发的城市为武汉,广 州最低,且城乡之间无显著差异W 受全球化发展的影响,社会结构、人们生活饮食习惯 等方面发生了改变,这使得GERD的患病率在世界范围内同步增长。

1.4病因及发病机制

GERD的诱因包括吸烟、肥胖、高脂饮食以及各种能导致腹压增加的因素等。 Miftahussurur1121认为PPI的使用、幽门螺杆菌的低感染率增加了 GERD的患病风险。研究 发现【⑶夜间反流与吸烟、高脂饮食,饮用碳酸饮料,晩晚餐等生活因素密切相关。现代医 学对于GERD发病机制的认识可总结为以下几点:

141抗反流防御功能异常

(1)抗反流屏障结构功能下降

食管下括约肌(Lower esophagem sphincter, LES)正常的压力及功能是最重要的抗反 流防御屏障。正常LES的静息压略高于胃内压,因此能够有效地防止发生反流。药物、手 术等因素造成LES压力下降则可诱发反流。秦荔荣[⑷等人提岀GERD患者LES压力降低 是发生病理性酸反流的重要因素之一,食管体部远段压力及湿咽成功率降低能够增加反 流的发生率。王瑞问指岀LES压力下降程度与反流严重程度成正比。

食管廓清能力下降

食管的节律性蠕动是食管发挥廓清能力的主要表现形式,有效的蠕动可以促进食物快 速进入胃内,以减轻对食管黏膜的损害。研究表明[16]GERD患者食管体部收缩波形态存在 异常。换言之GERD患者食管蠕动功能的缺陷使得食管廓清能力降低,并且在这一问题上 RE患者比NERD患者更为突出。此外,唾液协同食管的蠕动,共同发挥廓清作用,残留 在食管中的酸性反流物可被唾液中和,以维持食管内pH的恒定。研究发现〔⑺GERD患者 唾液中的表皮生长因子显著减少,提示其唾液腺功能降低。这一变化不利于食管损伤黏膜 的修复。

食管黏膜屏障功能受损

食管黏膜屏障是食管的一种自我保护机制,具有拮抗反流损伤的功能[冈。细胞分子学 研究[凹显示,GERD患者的食管黏膜上皮细胞间隙明显高于正常食管黏膜,黏蛋白降解, 导致上皮功能障碍,使得食管黏膜的屏障作用难以正常发挥,以致于食管黏膜进一步受损。 同时食管黏膜通透性增加,反流物渗透至黏膜下,刺激神经末梢而产生烧心、疼痛等不适 症状厂叭

142反流物对食管黏膜的攻击作用

反流物中导致食管黏膜损伤的主要成分是胃酸、胃蛋白酶以及十二指肠反流液。在酸 性环境中,特别是pH为1〜2时胃蛋白酶活性最强,有着分解蛋白质的作用。因此反流物 对黏膜的损伤程度与胃酸分泌的多少成正比,同样反流时间亦与黏膜的损害程度成正比。 143酸袋作用

胃内酸袋是指餐后存在于下食管括约肌下方的一个短区域,位于胃食管连接处,人群 中普遍存在。胃内酸袋平均pH约1.6,其形成与食管裂孔疝有相关性,酸袋长度与食管裂 孔疝大小呈正相关。吴菁[巾等人通过研究指出GERD患者较健康人胃内酸袋长度及持续时 间更长,酸度更高,并提岀反流物可能来自于胃内酸袋。

1.4.4炎症和免疫反应

实验证实IL-6> IL・8、TNF是GERD发病中的重要炎性因子。研究发现[22]GERD患者 不仅食管黏膜发生了炎症和免疫反应,食管的深层组织也发生了病理变化,然而导致这一 改变的作用因子和通路仍待进一步研究。张静洁⑴〕等人研究发现尽管NERD患者内镜下无 异常表现,但食管下段黏膜固有肌层异于正常,可见其中肥大细胞大量增加。兰菲[旳认为 肥大细胞与GERD的发生发展具有很大的关联。肥大细胞参与人体的免疫反应,肥大细胞 受刺激后活化、脫颗粒、释放炎症介质,可致食管通透性增高、食管高敏感、食管动力改 变等。

145幽门螺杆菌感染

现已有大量研究证明Hp感染可诱发多种消化道疾病,如萎缩性胃炎、消化性溃疡、 黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT淋巴瘤)等。尽管如此,目前尚未能清晰地认识Hp与 GERD之间的关联。孔洋洋【幻等人通过meta分析研究总结岀Hp可能对GERD具有保护作 用,理由是Hp感染可能引起胃内酸度下降、LES压力升高,从而能够减少反流的发生。 邱萍【旳指岀根除Hp对反流性食管炎的症状改善可能起反作用,原因可能是Hp经根除治 疗后胃酸分泌增加,这一变化使得有胃、食管缺陷的人群酸反流复发。华启洋〔27]等人认为 Hp与GERD之间可能并无相关性,理由是Hp代谢产氨,氨与胃酸发生化学反应可使之中 和,因此感染Hp的GERD患者理论上可减轻症状,但同时Hp自身产生的毒素可能损伤 食管上皮黏膜从而加重病情。Seo[28]等人研究发现Hp产生的氨通过激活N -甲基d -天冬 氨酸(NMDA)通道产生细胞毒性,引起大量CF+渗透,损伤胃上皮细胞并促使其凋亡。 由此看来不能排除Hp在GERD发病和进展中起到推波助澜的作用。

1.4.6肠道微生态的影响

实验发现⑴】动物小肠内细菌过度生长产生的甲烷可减缓小肠的运输,影响胃排空,从 而导致或加重反流。此外,肠道菌群失调可诱发肥胖、糖尿病等代谢性疾病,大量研究表 明卩0〕体重指数增加与GERD症状产生有关联,可能是肠道菌群通过提高摄入食物的利用 率,导致肥胖,从而腹内压升高,加重反流的发生。

1.4.7神经、精神及心理因素的作用

目前"脑-肠轴”学说流传甚广,认为胃肠道神经系统与中枢神经系统能够通过神经 递质的作用相互影响。研究发现⑶】焦虑、抑郁等精神心理因素可致自主神经功能紊乱,从 而影响食管的收缩和舒张功能,导致其廓清能力下降,诱发或加重GERDo实验研究发现 【辺谷氨酸能作为神经递质参与脑-肠轴的调节,肠谷氨酸能神经递质机制的失调可能导致 胃肠道功能障碍。

1.5诊断方法

1.5.1症状学诊断

尽管反流发作时并非仅表现为消化道症状,但大多数患者就诊时常以烧心、反酸为主 诉,也有部分患者可表现为胸痛、胸闷、吞咽困难、咳嗽等各种症状。临床上见到上述症 状,除外心源性、肺源性疾病时,不应忽视对GERD的考虑。临床上目前主要使用反流性 疾病问卷(RDQ)和胃食管反流病问卷(GERDQ)作为诊断GERD的参考依据©但症状 表现只能作为拟诊GERD的依据,仍需借助各种辅助检查手段进一步评估病情,否则易发 生误诊、漏诊。

1.5.2食管测压

食管测压是反映食管抗反流屏障功能的检查方法,近年来新发展的高分辨率测压法 (HRM)准确性和可重复性明显高于传统食管测压。Keller®〕指出HRM能够评估胃食管 交界处的形态和功能,反映食管运动障碍的原因,同时还可能指导相应的治疗。

  • PPI 试验

PPI试验采用标准剂量的PPI ( —日2次,疗程为1・2周)行诊断性治疗。PPI试验操 作简单,是无创性的诊治方法,能够获得较高的依从性,且诊断灵敏度相对较高,故易被 患者接受。里昂共识[珂指出PPI试验用于伴有典型反流症状的疑诊GERD患者敏感性较高, 可达71%,但特异性仅44%,症状不典型者其诊断敏感性显著下降。并且PPI试验可能导 致PPI的过度使用。

  • ±消化道内镜检查

GERD的诊断分型有赖于上消化道内镜检查,它能直观地确诊RE并判断严重程度, 同时可与上消化道肿瘤、消化性溃疡等疾病作出鉴别。RE的内镜下分级〔均参照1994年美 国洛杉矶世界胃肠病大会制订的LA分类法,分为A、B、C、D四个级别:A级:食管黏 膜有…个或几个黏膜破损,直径小于5 mm; B级:一个或几个黏膜破损,直径大于5 mm, 但破损间无融合现象;C级:超过2个皱嬖以上的黏膜融合性损伤,但小于75%的食管周 径;D级:黏膜破损相互融合范围累积至少75%的食管周径。若内镜下活组织检查发现食 管远端鳞状上皮被柱状上皮所取代,并且符合相关的内镜下表现,便能够作出EE的诊断。 在我国消化道肿瘤的发病率高于全球平均水平,尤其是食管癌及胃癌。有研究报道3〕,上 海本地居民食管癌、胃癌等消化道肿瘤的发病率高于洛杉矶的居民。并且我国目前内镜检 查技术完善,故临床接诊时常常建议高度疑诊GERD且未行相关辅助检查的患者完善胃镜 检查,以明确GERD类型,同时也有助于排除其他消化道疾病。然而GERD患者中,约有 60%左右属于NERD,即普通内镜检查无明显阳性表现,因此需要与功能性烧心等疾病作 出鉴别,故仅仅凭借普通内镜检查不能确诊NERD。然而由于科学技术的发展,检查手段 不断完善,现已诞生了色素内镜、放大内镜、窄带内镜、共聚焦内镜等多种先进的内镜技 术,这在一定程度上提高了 NERD的确诊率〔切。

155食管pH监测

食管24h pH监测曾一度作为诊断GERD的金标准【刑,但在临床使用中发现此法对于 内镜检查阴性的患者敏感性变异度大。目前开发岀了 Bravo pH无线遥控监测系统,相较于 传统的24h pH监测时间延长,漏诊率下降,但其成本较高,且因部分患者难忍胸痛而使之 应用受

156上消化道顿餐

上消化道顿餐检查可作为诊断GERD的辅助检查方法,在X线透视下可见食管排顿延 缓、顿剂反流、食管锁剂残留等表现。这一检查手段操作简便,成本较低,且无创,易被 患者接受。但其敏感性低,对于大部分轻度RE或NERD常无阳性表现购。

1.5.7彩色多普勒胃肠超声造影

彩色多普勒胃肠超声造影是在口服造影剂后变换特定体位,通过超声观察并记录规定 时间内的反流次数、持续时间⑷〕。GERD患者行超声造影时可观察到5 min内反流次数23 次和(或)总反流时间^3s[42]o罗建梅[切指出胃肠超声造影是诊断GERD十分重要的辅助 检查,对于GERD的诊断符合率可高达88.9%,认为这是一种诊断胃、十二指肠疾病的安 全、无创的新方法。

1.5.8唾液胃蛋白酶

胃蛋白酶是一种只有在胃内产生的酶,若在食管、咽部、呼吸道等部位检测到胃蛋白 酶,则提示可能存在反流。牛巍巍旳认为胃蛋白酶是造成GERD反流症状的重要原因。丘 文丹删指出唾液中胃蛋白酶原I (PGI)的浓度与GERD有关,GERD诊断的可靠性与PG I浓度成正比。

1.6治疗进展

1.6.1改变生活方式

饱餐、饮酒、浓茶、高脂饮食等不良饮食习惯是目前公认的GERD的危险因素。故建 议GERD患者应培养良好的饮食习惯,增加蔬果摄入,忌烟酒、浓茶等易诱发反流的食物。 保持大便通畅,降低腹压。按时进餐,不食宵夜,避免餐后立即躺下,寐时可将枕头垫高, 降低酸暴露的风险。

1.6.2质子泵抑制剂

PPI治疗GERD的机制与H+-K+.ATP酶失活使得胃酸产生减少有关,胃酸分泌受到抑 制后,酸性反流物也因此减少,同时也有利于促进黏膜的愈合。代表药物如兰索拉哇、雷 贝拉陞、艾司奥美拉哇等。目前己研制出新型的可逆型PPI:瑞伐拉赞及沃诺拉赞,这两 种药物较传统PPI有着起效快、抑酸作用持久和安全性更高等优势⑷〕。Cheng1461等人研究 发现标准剂量的沃诺拉赞用于GERD的治疗其效果不亚于传统PPI,并且沃诺拉赞治疗重 度RE的疗效更好,且两者安全性相当。

1.63 H?受体拮抗剂

H2受体拮抗剂(H2 Receptor Antagonist , H2RA)同样有抑酸作用,主要是抑制基础 胃酸分泌。其抑酸作用在夜间达高峰,因此推荐睡前服用,代表药物如法莫替丁。但经临 床观察发现H?RA常规口服半个月便可出现耐药现象,故不能长期使用〔例。此外,国外有 研究者的发现H2RA在缓解GERD患者胃灼热症状上不如PPIo

1.6.4促动力药

促动力药能够改善食管括约肌的功能,加强其收缩幅度,促进食管和胃的蠕动。目前 临床运用最广泛的促动力药为5-羟色胺受体激动剂⑴】。代表药物如莫沙必利。此类药物能 够显著加速胃排空、改善胃的张力和敏感性以及促进胃肠动力【叫Lee⑸】等人通用临床试 验发现莫沙必利与PPI联用治疗GERD比单用PPI更能缓解患者上腹痛、暧气等症状,但 内镜下黏膜改善情况没有差别。

1.6.5胃黏膜保护剂

胃黏膜保护剂主要包括铝剂、钮剂和前列腺素及其衍生物3】。目前常用硫糖铝、铝碳 酸镁、替普瑞酮、瑞巴派特等。这类药物可在黏膜聚集,形成保护屏障,或通过中和胃酸 而发挥作用。

1.6.6内镜下治疗与外科手术治疗

目前临床上针对GERD开展的内镜下治疗主要是射频消融术、胃底折叠术以及抗反流 黏膜切除术。外科手术主要是胃底完全折叠术(PF)和胃底部分折叠术(TF)。这两种治 疗方法适用于GERD反复药物治疗无效或依从性差的患者。与外科手术相比,内镜下治疗 具有创伤更小、术后恢复更快、治疗更安全等优势,有很好的应用前景,但目前还没有足 够的证据确保其远期疗效和安全性卩叫

167抗焦虑、抑郁治疗

刘均平[54〕等人指出对合并精神心理异常的 和nerd患者必要时给予心理治疗和

(或)抗焦虑、抑郁药物治疗。陈倩[刈通过研究发现治疗RE时在雷贝拉哩的基础上加用 氟哌囉吨美利曲辛片比单用雷贝拉哇疗效更好,能够更显著地改善烧心、反酸等症状以及 情绪、躯体功能。郭丽丽[旳等人指岀氟哌嚷吨美利曲辛片联合雷贝拉哇、莫沙必利及铝碳 酸镁咀嚼片治疗难治性GERD不仅能够提高疗效,并且不影响治疗安全性。抗焦虑抑郁药 在临床目前已逐渐被运用于GERD的治疗,但这类药物停药过程中易产生反跳现象,部分 患者可能出现副作用,因此使用前需充分评估利弊。

  1. 胃食管反流病的中医认识

2.1病名溯源

中医学缺乏能与GERD完全吻合的病名,因此本病在中医学中的治法皆根据其症状施 行,临床上大多按照“吐酸”、“嘈杂”和“梅核气”等病论治。《景岳全书•杂证谟选 读》何对于“嘈杂,,之病描述为:“或作或止,其为病也……莫可名状,或得食而暂止, 或食已而复嘈,或兼恶心,而渐见胃胶作痛。”《古今医鉴精要》[涸首立“梅核气”病名, 载之为:“梅核气者,窒碍于咽喉之间,咯之不出,咽之不下,有如梅核之状是也“食管 痺”是1997年由朱文峰等人首次提出的中医病名,并认为“食管痺”可以对应于GERD[59]o 《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017)》丽指出将GERD按中医“吐酸”、“食 管痺”论治。

2.2病因病机

中医学认为GERD的发生除了由饮食、情志失宜所致外,与患者素体脾胃不足不乏密 切的联系。古代医家对本病的病机亦是见仁见智。《寿世保元》[创曰:“饮食入胃,被湿 热郁遏,食不得化,故作吞酸。”《中国当代名中医秘验方临证备要》⑹]云:“暧气泛酸, 皖部胀满、疼痛……为肝胃失和。”各代医家对于本病的病机都持有不同的看法,但“肝 胃不和,胃气上逆”是目前较为统一的观点。

倪小燕[62]等人认为GERD发生的根本原因在于脾胃虚弱,病位在食管和胃,涉及肺、 脾、肝胆,病性多属本虚标实。高祥华回〕认为脾虚肝郁,气机升降失职是RE的关键病机, 病久则可致血瘀,表现为虚实夹杂◎孙志广阴]认为气机失调,火邪上逆是本病的病机,病 初以实火为主,病久则耗伤阴津,虚火上逆。田耀洲[旳认为本病的发生发展是由于多种因 素造成湿热痰内生,中焦斡旋气机的功能受阻,致其失于和降,浊气上泛。刘启泉【殉教授 认为GERD的发生与气逆、湿蕴、火郁及脾虚密不可分,尤以胃气上逆为要。马唯⑹】等人 认为GERD不同的分型各自有病机的侧重,而胃强气逆,气郁化火是RE的主要病机;NERD 以脾虚为主;BE则为气、痰、瘀互结于胃,致胃失和降,腑气不通。

2.3辨证分型

王晴阴等人收集了 133例GERD门诊患者的临床资料,经统计分析,发现肝胃郁热证、 中虚气逆证、胆热犯胃证及气郁痰阻证是本病最主要的4个证型。朴昌华a】根据GERD患 者的不同症状和舌脉征象,认为本病主要有胃阴不足证、肺胃失和证、脾虚气滞证、肝胃 郁热证等4种证型。黄雅慧教授【7°】认为GERD应该归为脾胃虚寒型、脾胃湿热型、痰湿内 阻型、肝胃不和型、胃阴不足型。杰辉⑺】等人认为气郁痰阻证、肝胃郁热证、气滞血瘀证 是GERD最主要的证候类型。张欢【72】将本病划分为湿热气滞证、肝胃不和证、胆胃不和证 及脾胃虚弱证,并指出治从病性虚实,实者驱邪通利,虚者扶正维衡。陈文炎⑺]将RE分 为胃火上逆、肝胃不和、中虚气逆、寒热错杂、气虚血瘀及痰湿内阻等6个证型,并提出 以通法论治,分别施以清胃泻火降逆、疏肝和胃降逆、健脾和胃降逆、辛开苦降,和胃降 气、益气健脾,活血化瘀、化痰祛湿,和胃降逆之法。李志⑴]等人通过对236位GERD患 者的研究分析,根据中医证候特征,认为本病的中医证型应归纳为肝胃郁热、肝胃不和、 胃热气逆、中虚气逆及痰气郁阻等5项,且研究发现前3种证型的患者数量较多。《胃食 管反流病中医诊疗专家共识意见(2017)》卩习将GERD归为肝胃郁热证、胆热犯胃证、气 郁痰阻证、瘀血阻络证、中虚气逆证和脾虚湿热证。

2.4中药基础方加减治疗

陈伟[⑹等人研究自拟舒肝养胃汤治疗GERD的临床疗效,与对照组雷贝拉嗖胶囊对比, 结果显示舒肝养胃汤治疗的总有效率(95.8%)明显高于雷贝拉哇治疗的总有效率 (79.2%),表明自拟舒肝养胃汤临床疗效更显著、复发率及不良反应的发生率更低。沈 晨"]等人通过临床随机双盲对照研究发现调肝理脾方治疗GERD短期疗效与奥美拉哇相 当,但在缓解患者喜长出气、呃逆、食欲不振方面,调肝理脾方优于奥美拉哇,且维持缓 解更好,复发率更低。陈燕〔⑴发现六炭汤相较于奥美拉哇联合莫沙必利治疗能够更显著地 缓解GERD患者暧气、恶心及大便不调等症状,疗程结束观察组总有效率和内镜下黏膜愈 合情况均比对照组更佳。范文东【罔通过研究证明大柴胡汤治疗RE肝胃湿热证疗效优于常 规西药,并指出运用时无需拘泥于中药的现代药理学,而是应当准确抓住肝胃失和的病机。 贾宁[7刃等人通过研究发现半夏厚朴汤加减治疗GERD较雷贝拉哇肠溶胶曩治愈率及总有 效率更高。张声生等人〔祠将本病分为肝胃郁热证、胆热犯胃证、气郁痰阻证、瘀血阻络证、 中虚气逆证及脾虚湿热证,分别予柴胡疏肝散合左金丸、小柴胡汤合温胆汤、半夏厚朴汤、 血府逐瘀汤、旋覆代赭汤合六君子汤、黄连汤治疗。

2.5中西医结合治疗

刘万里教授〔列首次提出GERD分期论治的观点,将其分为发作期和缓解期,运用中西 医结合治疗,西药首选PPI,中药以自拟方“通降合剂方”化裁,治疗原则为发作期快速 愈合炎症、缓解控制症状,缓解期则应将重点放在维持疗效稳定和控制复发方面。向华山 ⑻]研究证明GERD胆热犯胃证的治疗以柴苓温胆汤与西药联用,其临床疗效和胃镜下食管 黏膜改善情况显著高于单纯西药治疗,并证实了血清NO水平与GERD严重程度呈正比。 王利波[図运用半夏厚朴汤联合西药治疗RE,并与单用西药相比,结果表明中药与西药联 合使用治疗RE可以更好地促进食管黏膜恢复,缓解反酸等症状。孙刚阿设立了疏和平逆 汤联合西药与单用西药治疗RE的疗效对比研究,结果显示治疗组中医证候、内镜有效率 均明显高于单纯使用西药治疗的对照组,且复发率显著低于对照组。

2.6中医夕卜治法

261针刺治疗

朱金莉[时等人运用夹脊通督针刺疗法治疗GERD肝胃郁热证,发现夹脊通督针刺疗法 较常规针刺疗法治疗GERD肝胃郁热证效果更佳。骆政杰〔8习等人认为GERD患者存在焦 虑、抑郁倾向,并且其烧心、反流等症状也与自主神经功能紊乱有一定的相关性,而督脉 经导气针刺法可调节其自主神经功能,可用心率变异性来判断疗效,并发现针刺GERD患 者督脉背段的阳性压痛点可取得较好的临床疗效。潘诗敏〔旳认为针灸治疗GERD的机制在 于改善LES松弛、促动力、抑制胃酸分泌、保护胃黏膜和改善抑郁焦虑等,并提出针灸治 疗GERD主要选用足太阳膀胱经、足阳明胃经、任脉和足三里、中皖、脾俞等。

2.6.2灸法

张毅娜[呵认为补中降逆汤联合麦粒灸法治疗GERD中虚气逆证,相较于单纯口服西药 而言,能更好地缓解GERD患者胃内灼热感、反酸、胸骨后疼痛等症状。覃信阴在“以俞 调枢”理论的指导下,采用背俞艾灸疗法缓解GERD症状并与西药对照组进行疗效比较, 发现背俞穴隔泥灸、隔盐灸能明显改善反流症状。李丰[删等人认为热敏灸通过激发患者自 身的调节机能而发挥作用,能调理脾胃气机,加强胃动力,减少酸反流,且不存在口服药 物治疗的消化道刺激等副作用,比口服奥美拉噪效果更好。

2.6.3推拿及穴位埋线等治疗

王华兰[90]发现二式三法推拿法联合重灸法治疗gerd脾胃虚寒证,其愈显率和总有效 率均高于常规手法。穴位埋线法融合了针刺、埋针、放血、穴位注射、持久行针等多种疗 法。张东磊网采用穴位埋线法,对应大椎、身柱等6个督脉经穴位,治疗GERD,结果显 示埋线疗法比西药治疗更有效,此外埋线疗法没有不良反应,同时对于患者的睡眠障碍及 焦虑状态也起到了治疗作用。高加巍理]选取督脉段T/T9段的阳性反应点及百会、大椎埋 线治疗GERD,结果显示穴位埋线法比口服雷贝拉噪肠溶胶囊疗效及安全性更高,且更能 改善患者的精神状态,其机制与穴位埋线法调节人体交感神经功能有关。

第二部分临床研究

  1. 研究目的

本研究设立西药组、中药组、联用组,通过对比三组治疗前后的RDQ总积分和中医 症状评分,评价单兆伟教授自拟方罠苓乌贝汤加减联合雷贝拉哇健脾清热化湿治疗胃食管 反流病脾虚湿热证的临床疗效,寻找中西医结合治疗GERD更为安全有效的策略,促进单 兆伟教授脾胃病诊治经验的传承。

  1. 研究对象

2.1病例来源

所有病例均为来自江苏省中医院脾胃病科门诊及病房治疗的GERD患者,性别不限, 年龄为18岁-70岁,中医辨证属脾虚湿热证,根据纳入和排除标准筛选后进入试验研究的 受试者O

2.2诊断标准

  • 中医诊断标准卩习(参照2017年《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见》)

食管痺,脾虚湿热证:

主症:①餐后反酸;②饱胀。

次症:①胃皖灼痛;②胸闷不舒;③不欲饮食;④身倦乏力;⑤大便澹滞。

舌脉:①舌淡或红,苔薄黄腻;②脉细滑数。

同时满足上述2项主症,加次症2项,参考舌脉,即可诊断证候。

  • 西医诊断标准

参照《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》[93]:根据反酸、烧心等典型症状以及 胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、暧气等非典型症状,可拟诊为GERD;结合上消化道内镜 检査可诊断RE。RE严重程度用洛杉矶分类法分级。(详见附录2)

2.3纳入标准

  • 符合GERD的中医辨证脾虚湿热证,西医分型属RE,内镜下洛杉矶分级为A级和 B级;
  • 受试者年龄在18〜70岁;
  • 所有患者均能读懂或经讲解后能明白问卷内容,具有自主问答能力;
  • 确保受试者在理解研究内容的前提下签署知情同意书。

2.4排除标准

  • 实验室检查及器械检査有能导致该病的器质性疾病;偉
  • 合并消化性溃疡、消化道出血、消化道肿瘤、消化道梗阻、卓艾综合征、药物性 食管炎等相关消化系统疾病;
  • 妊娠期、哺乳期及备孕妇女;
  • 患有严重肝肾损伤以及心血管系统、呼吸系统、血液系统等严重威胁生命的疾病;

(5) 怀疑或确有酒精、药物滥用史;

(6) 近1月使用过与本研究中的药物药理作用相似的药物者。

2.5病例脱落、剔除与终止标准

2.5.1脱落标准

按流程纳入随机试验的受试者,因自身原因未能按研究计划完成本方案所规定的疗程 及观察周期,视为脱落。

2.5.2剔除与终止标准

  • 依从性太差,未按照研究规定服用药物,自行停药或加药,或不按时进行治疗的 患者;
  • 试验过程中自行服用了可能影响试验研究结果的其他药物;
  • 研究过程中发生了重大偏差,如受试者病情严重变化或出现了其他影响试验观察 的病证,在医生判断下必须立即停止研究的受试者;
  • 因试验所用药物造成严重的不良反应,根据医生判断应立即终止试验的受试者。

3•研究方法

3.1分组

选取2019.01-2019.11于江苏省中医院脾胃病科门诊和病房治疗,符合纳入标准的患者 90例,将受试者随机纳入西药组、中药组和联用组(各30例),三组受试者之间性别、 年龄、病程等一般资料均无统计学差异。三组在治疗过程中均无受试者脱落,最终每组30 例患者参与并完成试验。

3.2治疗方案

西药组:予雷贝拉噪钠肠溶片(瑞波特)(江苏豪森药业集团有限公司,批号:国药准字

H20020330) 口服,每次20mg,每日晨起口服1次。

中药组:予单兆伟教授自拟方罠苓乌贝汤加减治疗,方药及剂量如下:

黄罠10g 黄 苓10g 乌贼骨15g 大贝母10g

仙鹤草15g 白术10g 法半夏6g 麦冬10g

慧或仁15g等

煎服法:每日1剂,水煎2次,两次药液混匀后平均分成2份,分别于早晚饭后温服。 随症加减:

伴烧心、反酸、胃皖灼痛较甚者:加白及5g,炒白芍15g,延胡索10g;

伴咽喉不利者:加藏青果10g,木蝴蝶4g,桔梗4g;

伴暧气、呃逆者:加柿蒂15g,刀豆壳15g;

伴口干较甚、舌红者:加太子参10g,石斛10g;

伴大便粘滞,苔黄厚腻者:加苍术6屮马齿觅15g;

联用组:予中药方罠苓乌贝汤加减与西药雷贝拉啤联用治疗。

三组疗程均为8周。

3.3注意事项

受试者在试验期间必须戒烟酒及浓茶,忌食辛辣、生冷、油腻等刺激性、不利于疾病 治疗之物;规律三餐,不食夜宵,睡时将床头抬高15-20cm;保持规律作息及心情舒畅。

3.4观察项目

  • 一般记录项目

受试者姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、试验开始日期。

3.4.2观察指标

  • 生物学指标

人口学特征:性别、年龄、身高、体重

生命体征:体温、静息心率、呼吸、血压

  • 安全性指标

血、尿、粪三大常规,肝肾功能,心电图

  • 疗效指标

(1) 反流性疾病问卷(RDQ)

RDQ根据频率和症状积分[列:根据每周烧心、反食、非心源性胸痛、反酸发生的频率, 按照“从未有过”、“1周〈Id”、“1周Id”、“1周2〜3d”、“1周4^5d”、“几乎每 天”分别记0、1、2、3、4、5分。并根据症状程度,“从未有过”记0分;"症状不 明显,在医生提醒下发现”记1分;“症状明显,影响日常生活,偶尔服药”记3分;

“症状非常明显,影响日常生活,需长期服药治疗”记5分;“症状介于1分和3分 之间”记2分;“症状介于3分和5分之间”记4分。症状频率及程度积分最高40 分,RDQ总积分212分可拟诊GERDo

(2) 中医脾虚湿热证症状分级量化标准(详见附录4)

参照《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见(2017年)》a】制定:

主症:无0分;轻2分:中4分;重6分;

次证:无0分;轻1分;中2分;重3分。

(3) 远期疗效

停药4周后,对三组患者随访,再次计算RDQ总积分,随访时RDQ总积分较疗程结 束时升高,并且RDQ总积分$12分的受试者认为GERD复发。

3-5观测时点

一般资料:治疗前记录一次。

症状体征测定:分别在就诊首日、第2、8周及停药4周的最后1天(±7天)记录。 实验室检查:治疗前后各检查一次。

  1. 疗效评定标准
    • RDQ总积分评价

根据RDQ积分标准进行评价,比较治疗首日、治疗2周、治疗8周和停药4周组间及 组内的积分变化情况。

4.2中医证候疗效评价

参照《中药新药临床研究指导原则》[驹,根据“尼莫地平法”来判定,按症状轻重分 为四级,疗效指数的计算公式如下:

疗效指数二(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分X100%

表2-1中医证候疗效评价标准

疗效 症状、体征变化 疗效指数(%)
临床痊愈 症状、体征消失或基本消失 心95%
显效 症状、体征明显改善 70%Wn<95%
有效 症状、体征均有改善 30%WX70%
无效 症状、体征无明显改善,甚或加重 n<30%

总有效率二(临床痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数X100%

4.3远期疗效评价

复发:停药4周随访,随访时填写的RDQ总积分〉疗程结束时RDQ总积分,且M12 分;

未复发:停药4周随访,随访时填写的RDQ总积分较疗程结束时不增加,且<12分。

  1. 数据与统计学方法

在试验过程中,及时、完整、准确、真实记录患者资料及各项积分情况。统计分析选 取SPSS 22.0统计学软件对三组各项积分进行分析评价。计数资料采用卡方检验,计量资 料若服从正态分布用t检验或方差分析,不服从正态分布用Wilcoxon符号秩和检验或 Kruskal-Wallis H秩和检验。等级资料运用Kruskal-Wallis H秩和检验© P>0.05无统计学差 异,P<0.05认为有统计学差异,P<0.01认为有显著统计学差异。

  1. 研究结果分析

6.1基线资料比较

6.1.1性另I」

三组性别分布分别为:西药组18位男性,12位女性;中药组22位男性,8位女性; 联用组19位男性,11位女性。经卡方检验结果为x2=1.279, P=0.527>0.05,表明三组的 性别分布无统计学差异,具有可比性。

表2・2三组性别比较

组别 例数 2

X

P
西药组 30 18 12    
中药组 30 22 8 1.279 0.527
联用组 30 ,19 11    

6.1.2年龄

三组中年龄最大值为70岁,最小值为23岁。西药组平均年龄49.2±13.07岁,中药组 平均年龄51.03±9.98岁,联用组平均年龄53.17±10.18岁。经方差分析检验,得出F=0.948, P=0.391>0.05,表明三组年龄均值无统计学差异。三组年龄分布经Fisher精确检验,P=0.728 >0.05,表明三组年龄分布无统计学差异。

表2・3三组年龄均值比较(X±S )

组别 例数 年龄 F P
西药组 30 49.2±13.07    
中药组 30 51.03±9.98 0.948 0.391
联用组 30 53.17±10.18    

表24三组年龄分布比较

组别 例数 <30 31-40 41-50 51-60 61-70 P
西药组 30 3 6 4 10 7  
中药组 30 0 5 6 13 6 0.728
联用组 30 1 3 7 11 8  

三组年龄分布图

西药组■中药组»联用组

图2・1三组年龄分布图

6.1.3病程

三组受试者的病程范围为0.5-15个月。西药组平均病程为2.78±2.09个月,中药组平 均病程为3.08 + 2.81个月,联用组平均病程为3.12土2.65个月。经方差分析得F-0.157,

P=0.855>0.05,表明三组受试者病程无统计学差异。

表2・5三组病程比较(X±S )

组别 例数 病程 F P
西药组 30 2.78±2.09    
中药组 30 3.08±2.81 0.157 0.855
联用组 30 3.12±2.65    

6.2疗效评定

621治疗前后RDQ总积分比较

三组治疗前后及停药4周RDQ总积分经检验不服从正态分布,采用秩和检验。三组 治疗首日RDQ总积分无统计学差异(P>0.05) 0在降低RDQ总积分上,组内比较:三 组治疗2周、治疗8周RDQ总积分均比首日显著下降(PV0.01) o治疗8周与治疗2周 比,西药组RDQ积分没有进一步下降(P>0.05),其余两组均进一步下降(PV0.01) o 停药4周与治疗X周比,西药组RDQ总积分有所上升(PV0.05),中药组与联用组RDQ 总积分无明显变化(P>0.05) o说明三组经治疗均能使RDQ总积分改善,并且疗程结束 时中药组与联用组的RDQ总积分都能进一步改善,而西药组的RDQ总积分没有进一步改 善,停药4周随访时西药组RDQ积分有回升趋势。组间比较:治疗2周,中药组分别与 西药组、联用组比较RDQ总积分均有显著统计学差异(PV0.01),西药组与联用组RDQ 总积分相比无统计学差异(P〉0.05) o治疗8周和停药4周,三组RDQ总积分两两比较 均有统计学差异(P<0.05) °说明治疗2周中药组RDQ总积分改善程度不如西药组或者 联用组,西药组和联用组的RDQ总积分改善程度相仿。治疗8周联用组的RDQ总积分改 善最多,而西药组的RDQ总积分改善最少。停药4周联用组RDQ总积分最低,西药组最 高。疗程结束三组RDQ总积分均低于12分。

表2-6三组治疗前后RDQ总积分比较(X + S )

组别 例数 治疗首日 治疗2周 治疗8周 停药4周
西药组 30 18.77±1.83 8.77±1.94 & 40±1.69 9.23±2.53
中药组 30 18.63±1.79 14.03±1.87 5.23±1.89 5.47±2.65
联用组 30 18.83±1.70 8.33±1.86 3.73土2.00 3.60±2.40

6.2.2中医症状疗效比较

(1)治疗前后主症总积分

经检验,三组治疗前后主症总积分不服从正态分布,采用秩和检验。三组治疗首日主 症总积分无统计学差异(P〉0.05),具有可比性。组内比较:西药组和联用组治疗2周主 症总积分与治疗首日相比均有显著统计学差异(PV0.01),中药组无统计学差异(P>0.05)。 治疗8周三组主症总积分分别与治疗首日、治疗2周比较均有显著统计学差异(PV0.01)停药4周与治疗8周比较,西药组主症总积分具有统计学差异(PV0.05),其余两组无统 计学差异(P>0.05) o说明治疗2周中药组主症没有改善,而西药组和联用组主症均有明 显改善。治疗8周三组主症均有改善,并且相较于治疗2周都有进一步改善。停药4周西 药组主症比治疗8周有所加重,其余两组无明显变化。组间比较:治疗2周、治疗8周、 停药4周三组主症总积分分别两两比较均有显著统计学差异(PV0.01)。说明治疗2周联 用组在缓解主症方面疗效最好,西药组不如联用组。治疗8周联用组的主症改善最明显, 而西药组对于缓解主症的疗效不及联用组和中药组。停药4周西药组主症最重,联用组最 轻。

表2・7三组治疗前后主症总积分比较(X+S )

组别 例数 治疗首日 治疗2周 治疗8周 停药4周
西药组 30 10.13±1.28 7.67±0.92 6.20±1.77 6.93±1.46
中药组 30 10.07±1.34 9.93±1・34 4.27±2・21 4・13±1・48
联用组 30 9.93±1.23 6.60±1.59 2.40±2.25 2.40±2.19

(2)治疗前后次症总积分

三组治疗前后次症总积分不服从正态分布,故采用秩和检验比较三组差异。由下表可 知治疗首日三组次症总积分无统计学差异(P>0.05),具有可比性。在改善中医次症总积 分方面,组内比较:三组治疗2周、治疗8周次症总积分分别与治疗首日比较,三组均有 显著统计学差异(PV0.01)。治疗8周与治疗2周比较,三组均有统计学差异(PV0.05)。 停药4周与治疗8周比较,西药组与联用组均有统计学差异(PV0.05),中药组无统计学 差异(P>0.05) o说明治疗后三组次症均能显著缓解,且治疗8周比治疗2周进一步缓解。 停药4周与治疗8周相比,西药组和联用组次症有所加重,中药组无明显改变。组间比较: 治疗2周三组次症总积分两两比较均有显著统计学差异(PV0.01)。治疗8周西药组与其 余两组分别比较均有显著统计学差异(PV0.01),中药组与联用组比较有统计学差异(P <0.05) o停药4周西药组与中药组、联用组分别比较均有显著统计学差异(P<0.01), 中药组与联用组比较无统计学差异(P>0.05) o说明治疗过程中联用组的次症改善情况始 终最优,治疗2周时中药组次症改善程度不如西药组,疗程结束时西药组的次症改善程度 不如中药组。停药4周西药组次症比其余两组更明显,而中药组与联用组次症程度相似。

表2・8三组治疗前后次症总积分比较(X±S )

组别 例数 治疗首日 治疗2周 治疗8周 停药4周
西药组 30 9.93±1.08 6.57±1.14 5.83±1.76 6.70±1.37
中药组 30 9.97±1.07 8.07±0.74 1.97±1.10 2.23±1.41
联用组 30 10.03±1.10 5.10±0.96 1.10±1.24 1.50±1.17

(3)治疗前后中医症状总积分

三组治疗前后中医症状总积分不服从正态分布,故采用秩和检验比较三组中医症状总

积分的差异。由下表可知,治疗首日三组中医症状总积分无统计学差异(P>0.05),具有可比性。组内比较:三组治疗2周、治疗8周中医症状总积分分别与治疗首日比较,治疗 8周中医症状总积分与治疗2周比较,三组均有显著统计学差异(P<0.01) o停药4周与 治疗8周比较,西药组中医症状总积分有显著统计学差异(PV0.01),其余两组均无统计 学差异(P〉0.05) o说明治疗后三组中医症状都有好转,并且疗程结束时三组都进一步好 转。停药4周西药组中医症状有所加重,其余两组无明显变化。组间比较:治疗2周、治 疗8周及停药4周三组中医症状总积分两两比较均有显著统计学差异(PV0.01)。说明治 疗过程中联用组中医症状改善情况始终最好,治疗2周时中药组改善程度不如西药组,治 疗8周中药组较西药组改善更明显。停药4周西药组中医症状有所加重,其余两组无明显 变化,且联用组中医症状较中药组更轻。

表2-9三组治疗前后中医症状总积分比较(X±S )

组别 例数 治疗首日 治疗2周 治疗8周 停药4周
西药组 30 20.07±1.64 14.23±1.50 12.03±2.72 13.63±1.67
中药组 30 20.03±1.75 18.00±1.78 6.03±2.34 6.37±2.46
联用组 30 19.97±1.73 11.70±2.20 3.23±2.10 3.90±3.08

(4)治疗前后单项症状积分

①餐后反酸

经检验,三组治疗前后餐后反酸积分不服从正态分布,采用秩和检验。由下表可知, 三组治疗首日餐后反酸积分无统计学差异(P>0.05),具有可比性。在缓解餐后反酸方面, 组内比较:治疗2周与治疗首日比,西药组与联用组餐后反酸积分均有显著统计学差异(P <0.01),中药组无统计学差异(P>0.05) o治疗8周与治疗首日比,三组均有显著统计 学差异(PV0.01) o治疗8周与治疗2周比,三组均有统计学差异(PV0.05) o停药4 周与治疗8周相比,西药组餐后反酸积分有显著统计学差异(PV0.01),其余两组均无统 计学差异(P>0.05) o说明治疗2周除中药组外,其余两组餐后反酸症状均有明显缓解。 治疗8周三组均能显著减轻餐后反酸症状,并且三组餐后反酸症状都较治疗2周时进一步 缓解。停药4周西药组餐后反酸症状有所加重,其余两组无明显改变。组间比较:治疗2 周中药组分别与西药组、联用组比较均有显著统计学差异(PV0.01),西药组与联用组相 比无统计学差异(P>0.05) o治疗8周联用组与西药组、中药组分别比较均有显著统计学 差异(PV0.01),中药组与西药组无统计学差异(P〉0.05) o停药4周三组餐后反酸积 分两两比较均有统计学差异(PV0.05)。说明治疗2周西药组与联用组在改善餐后反酸症 状方面疗效相似。治疗8周联用组对于减轻餐后反酸症状的疗效最好,西药组与中药组对 于改善餐后反酸症状疗效相仿。停药4周联用组餐后反酸症状仍最轻,中药组次之,西药 组最重。

表2・10三组治疗前后餐后反酸积分比较X±S )

组别 例数 治疗首日 治疗2周 治疗8周 停药4周
西药组 30 5.27±0.98 3.40±1.83 2.40±0.97 3.33±1.09
中药组 30 5.33±0.96 5.20±1.00 2.47±1.44 2.40±1.10
联用组 30 5」3±1.01 3.00±1.15 1.13±1.36 1.40±1.59

②饱胀

经检验,三组治疗前后饱胀积分不服从正态分布,采用秩和检验进行比较。由下表可 知,三组治疗首日饱胀积分无统计学差异(P>0.05),具有可比性。在改善饱胀方面,组 内比较:治疗2周与治疗首日比,除联用组外其余两组饱胀积分均无统计学差异(P>0.05)o 治疗8周与治疗首日比,三组均有显著统计学差异(PVO.Ol) o治疗8周与治疗2周比较, 除西药组外其余两组均有显著统计学差异(PV0.01)。停药4周与治疗8周比,三组饱胀 积分均无统计学差异(P>0.05) o说明治疗2周联用组饱胀症状明显减轻,中药组和西药 组饱胀均没有明显改善;治疗8周三组饱胀症状都有改善,且联用组和中药组较治疗2周 时饱胀症状进一步改善。组间比较:治疗2周联用组与中药组饱胀积分有显著统计学差异 (PV0.01),西药组与其余两组饱胀积分比较均无统计学差异(P>0.05)。治疗8周西 药组饱胀积分与其余两组比较均有显著统计学差异(PV0.01),中药组与联用组无统计学 差异(P>0.05)o停药4周西药组饱胀积分与其余两组比较均有显著统计学差异(PVO.Ol), 中药组与联用组饱胀积分无统计学差异(P>0・05)。说明疗程结束时中药组与联用组对于 改善饱胀的疗效相似,均优于西药组。停药4周中药组和联用组饱胀程度相仿,均比西药 组轻。

表2・11三组治疗前后饱胀积分比较(X±S )

组别 例数 治疗首日 治疗2周 治疗8周 停药4周
西药组 30 4.87±1.01 4.27±1.95 3.80+132 3.60±0.97
中药组 30 4・73±1・34 4.73±0.98 1.80土1.61 1.73±1.43
联用组 30 4.80±1.24 3.60±1.10 1.27 土 1.44 1.00±1.37

③胃皖灼痛

经检验,三组治疗前后胃皖灼痛积分不服从正态分布,釆用秩和检验。由下表可知, 三组治疗首日胃皖灼痛积分无统计学差异,具有可比性。在缓解胃皖灼痛方面,组内比 较:治疗2周、治疗8周分别与治疗首日比较,三组胃院灼痛积分均有显著统计学差异 (PV0.01)。治疗8周与治疗2周比较,除西药组外其余两组均有显著统计学差异(P <0.01) o停药4周与治疗8周比较,除中药组外其余两组均有统计学差异(P<0.05) o 说明治疗后三组胃皖灼痛症状都有明显好转,治疗8周联用组与中药组胃胶灼痛症状均 有进一步缓解,西药组胃皖灼痛未进一步缓解。停药4周西药组与联用组胃皖灼痛症状 较疗程结束时有所加重,中药组无明显变化◎组间比较:治疗2周中药组分别与其余两 组比较均有显著统计学差异(PV0.01),西药组与联用组比较无统计学差异(P>0.05)。 治疗8周联用组与其余两组分别比较均有统计学差异(PV0.05),中药组与西药组比较 无统计学差异(P>0.05) o停药4周西药组胃皖灼痛症状与其余两组比较均有显著统计 学差异(PV0.01),中药组与联用组无统计学差异(P>0.05) o说明治疗2周中药组在 改善胃脫灼痛方面的疗效不如其余两组,联用组与西药组对于胃脫灼痛的治疗效果没有 差别。治疗8周联用组改善胃腕灼痛症状的效果最好,中药组和西药组对于缓解胃脫灼 痛的疗效相似。停药4周联用组与中药组胃腕灼痛症状程度相仿,均比西药组轻。

表2・12三组治疗前后胃皖灼痛积分比较(X±S )

组别 例数 治疗首日 治疗2周 治疗8周 停药4周
西药组 30 253±0.63 0.73±0.52 0.80±0.71 1.77±0.68
中药组 30 2.23±0.63 1.60±0.62 0.67±0.61 0.53±1.68
联用组 30 2.47±0.51 0.77±0.50 0.27±0.52 0.53±0.63

④胸闷不舒

经检验,三组治疗前后胸闷积分不服从正态分布,采用秩和检验。由下表可知,三组 治疗首日胸闷积分比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。在改善胸闷症状方面,组 内比较:治疗2周与治疗首日比,三组均有统计学差异(PV0.05)。治疗8周与治疗首日 比,三组均有显著统计学差异(PV0.01) o治疗8周与治疗2周比,三组均有统计学差异 (PV0.05)。提示治疗后三组对于缓解胸闷症状都有疗效。疗程结束时三组胸闷症状都有 明显减轻,疗程结束与治疗2周相比三组胸闷症状都有进一步改善。停药4周时三组胸闷 症状较疗程结束时无明显变化。组间比较:治疗2周中药组与其余两组比较均有显著统计 学差异(PV0O1),西药组与联用组无统计学差异(P〉0.05) o治疗8周西药组与其余 两组比较均有显著统计学差异(PV0.01),中药组与联用组比较无统计学差异(P>0.05) o 说明治疗2周中药组胸闷症状改善程度不如其余两组,联用组与西药组胸闷程度相仿。治 疗8周及停药4周中药组与联用组胸闷症状程度相仿,均比西药组胸闷症状轻。

表2・13三组治疗前后胸闷积分比较(X±S )

组别 例数 治疗首日 治疗2周 治疗8周 停药4周
西药组 30 2」0±0.76 1.47±0.51 1.13±0.73 1.30±0.65
中药组 30 2.40±0.56 2.17±0.38 0.40±0.50 0.60 士 0.56
联用组 30 2.37±0.49 1.37±0.56 0.30±0.47 0.40±0.50

⑤不欲饮食

三组治疗前后不欲饮食积分不服从正态分布,采用秩和检验。由下表可知,治疗首日 三组不欲饮食积分经检验无统计学差异(P>0.05),具有可比性。在改善不欲饮食症状方 面,组内比较:治疗2周、治疗8周分别与治疗首日比较,三组不欲饮食积分均有显著统 计学差异(PV0.01)。治疗8周与治疗2周比较,除西药组外其余两组均有显著统计学差 异(P<0.01)。停药4周与治疗8周比较,三组均无统计学差异(P>0.05) o说明三组

治疗后不欲饮食症状都有明显好转,疗程结束时除了西药组,其他两组不欲饮食情况都有 进一步改善。停药4周时三组不欲饮食症状程度与疗程结束时相似。组间比较:治疗2周 三组两两比较均有显著统计学差异(PV0.01)。治疗8周及停药4周西药组与其余两组分 别比较,均有显著统计学差异(PV0.01),中药组与联用组比较无统计学差异(P>0.05) o 提示治疗2周联用组不欲饮食症状改善情况最好,中药组不如西药组。治疗8周及停药4 周联用组与中药组不欲饮食程度相仿,均比西药组症状轻。

表2J4三组治疗前后不欲饮食积分比较(文土S )

组别 例数 治疗首日 治疗2周 治疗8周 停药4周
西药组 30 2.07±0.37 1.27±0.58 0.97±0.62 0.93±0.58
中药组 30 2.13±0.35 1.77±0.50 0.40±0.50 0.33±0.48
联用组 30 2.17±0.38 077 ±0.43 0.13±0.35 0.17±0.38

⑥身倦乏力

三组治疗前后身倦乏力积分经检验不服从正态分布,釆用秩和检验。由下表可知,治 疗首日三组身倦乏力积分无统计学差异(P>0・05),具有可比性。在改善身倦乏力症状方 面,组内比较,治疗2周与治疗首日比较,三组身倦乏力积分均无统计学差异(P>0.05)。 治疗8周分别与治疗首日、治疗2周比较,除西药组外其余两组均有显著统计学差异(P <0.01) o停药4周与治疗8周比较,三组均无统计学差异(P>0.05) o说明治疗2周三 组都没有缓解身倦乏力症状,疗程结束时除西药组外其余两组身倦乏力症状均有明显减 轻。停药4周三组身倦乏力症状与疗程结束时相比没有明显变化。组间比较:治疗2周三 组身倦乏力积分两两比较均无统计学差异(P>0・05)。治疗8周和停药4周西药组与其余 两组身倦乏力积分分别比较均有显著统计学差异(P<0.01),中药组与联用组身倦乏力积 分相比无统计学差异(P>0.05)。说明西药组身倦乏力症状没有缓解,中药组与联用组在 缓解身倦乏力方面疗效相似。停药4周中药组与联用组身倦乏力症状程度相仿,均比西药 组症状轻。

<2-15三组治疗前后身倦乏力积分比较(X±S )

组别 例数 治疗首日 治疗2周 治疗8周 停药4周
西药组 30 1.60±0.50 1.53±0.51 1.43±0.57 1.27±0.58
中药组 30 1.57±0.57 1.50±0.68 0.20±0.41 0.33±0.48
联用组 30 1.50±0.57 1.40±0.72 0.20±0.48 0.13±0.35

⑦大便澹滞

三组治疗前后大便澹滞积分不服从正态分布,采用秩和检验。由下表可知,治疗首日 三组大便澹滞积分无统计学差异(P>0.05),具有可比性。在改善大便澹滞方面,组内比 较:治疗2周、治疗8周分别与治疗首日相比,治疗8周与治疗2周相比,除西药组外其 余两组大便澹滞积分均有显著统计学差异(P<0.01) o停药4周与治疗8周相比,三组大 便澹滞积分均无统计学差异(P>0.05) 0说明西药组大便澹滞症状没有好转,中药组与联
用组大便澹滞症状均有明显好转,且疗程结束时比治疗2周进一步好转。停药4周三组大 便澹滞症状与疗程结束时比较均没有明显变化。组间比较:治疗2周、治疗8周及停药4 周西药组大便澹滞积分与其余两组分别比较均有显著统计学差异(PV0.01),中药组与联 用组大便澹滞积分比较无统计学差异(P>0.05) o说明治疗后以及停药随访时中药组与联 用组的大便澹滞症状程度均相仿。

表2・16三组治疗前后大便澹滞积分比较(X±S )

组别 例数 治疗首日 治疗2周 治疗8周 停药4周
西药组 30 1.60±0.56 1.57±0.50 1.50士0.51 1.43±0.50
中药组 30 1.63±0.49 1.03±0.41 0.30±0.47 0.43±0.50
联用组 30 1.53±0.51 0.80±0.48 0.20±0.41 0.27±0.45

623证候疗效评价

三组疗程结束时疗效情况如下图所示,Fisher精确检验,P=0.024V0.05,表明三组疗 程结束治疗总有效率具有统计学差异,两两比较可以得出西药组与另外两组治疗总有效率 均有统计学差异(PV0.05),中药组与联用组总有效率无统计学差异(P>0.05)。说明 西药组总有效率不如其余两组,中药组与联用组总有效率相当。

表2・17三组总有效率比较

组别 例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率 P
西药组 30 0 1 21 8 73.33%  
中药组 30 0 17 11 2 93.33% 0.024
联用组 30 3 23 3 1 96.67%  

624远期疗效比较

停药4周时随访,三组的复发情况如下表所示,经Fisher精确检验,P=0.002<0.01, 表明停药4周三组复发率具有显著差别。经两两比较可知西药组的复发率与其余两组相比 有差别(PV0.05),中药组和联用组的复发率相比没有差别(P〉0.05)。说明停药4周 西药组比其余两组更容易复发,中药组与联用组复发率相当。

表停药4周三组复发情况

组别 例数 复发 未复发 复发率 P
西药组 30 11 19 36.67%  
中药组 30 3 27 10.00% 0.002
联用组 30 1 29 3.33%  

6.3安全性评价

三组在治疗过程中均未出现不良反应,疗程结束后复查血尿粪常规、肝肾功能及心电 图均未见明显异常。第三部分讨论

  1. 选题意义

胃食管反流病是全球性疾病,但是由于地域分布、自然条件、饮食生活差异等因素的 不同,造成了 GERD的发病率在不同的地区有着显著差别。《2015WGO全球指南:胃食 管反流病》指出北美、澳大利亚、北欧等地区发病率较高,西亚、南亚及南美次之,东亚 及欧洲南部发病率较低。有调查显示〔97〕东亚地区GERD发病率低于10%。但随着现代社 会工作、生活方式逐渐发生改变,世界上大部分国家和地区GERD的发病率总体逐渐升高。 虽然GERD造成的恶变率很低,但是反复发作的症状给患者的日常工作生活带来了极大的 困扰。然而本病根治率低,易为饮食、气候、情绪变化等因素所诱发,西药治疗虽大多能 够快速缓解症状,但容易出现耐药现象,停药一段时间后很多患者会再次出现反流症状, 并且越来越多的研究证明西药的不良反应较多。

祖国医学的治疗特点是从整体出发,辨证论治,因此治疗方案更具针对性,治疗本病 有其独特的优势。前人对于本病的治疗经验较为丰富,疗效确切。本研究通过设立对照组 别,观察并分析单教授自拟方罠苓乌贝汤联合雷贝拉呼治疗本病的疗效,探寻提高本病临 床治愈率及控制复发率更为有效的治疗方案。

  1. 立题依据

中医学认为GERD的病机在于气机升降失调,胃中浊气上逆,因此在治疗上常以辛开 苦降为法,代表方如半夏泻心汤。半夏泻心汤出自《伤寒论》,主治少阳病误下伤中而成 痞,表现为皖腹胀满而不痛、呕恶、肠鸣下利、口干苦等症状,其所治之证包含四个病机 要点,即:虚、实、寒、热并见。虚为脾气虚,症见乏力、便澹;实为气机升降失常所致 的胀满;寒为胃阳不足所表现岀的喜热食而恶生冷;热为中焦郁滞化热,邪热上蒸而见口 干口苦、舌红苔黄诸症。本方药简效专,为治疗消化系统疾病常用方。

单兆伟教授医术精湛,治疗脾胃病经验丰富。单教授认为治疗GERD应当抓住脾胃虚 弱这一病机本质。脾胃主司受纳腐熟和运化饮食水谷,将其化生为精微物质以充养人体的 脏腑形骸。一方面,食无定时、恣食生冷刺激极易损伤脾胃,脾胃失去正常的腐熟化生功 能,故饮食物停聚于胃中,久则化热生火,火性炎上,故见反酸、反流等症。此外,生理 状态下脾胃升降相因,然饮食停胃,扰乱气机,胃气不降反升,胃中浊气上泛于食道之中, 故而引起胃皖胀闷痞塞、反酸、呕吐等各种症状。另一方面,胃在解剖学上的形态似一囊 袋,若脾胃运化不力,胃内容物不能及时下传肠腑,则卧位时胃中饮食就易反流至食管、 咽喉等处,引起一系列不适症状。故对于本病的治疗,单教授多从“脾胃虚弱,胃失和降, 胃气上逆”入手,认为本病病理因素以湿热、气郁、痰瘀多见,治以健脾和胃降逆为总则, 同时根据不同的辨证结果施以祛湿清热、理气开郁、化痰祛瘀等不同的治法。

脾胃为后天之本,由于现代人们恣食辛辣、肥甘,损伤脾胃,导致水湿不化,郁而化 热,因此脾虚湿热证患者越来越多。此外,回顾性研究发现[徇单教授门诊所诊治的GERD 23患者中辨证为脾虚湿热证者最多,且治疗上单教授皆以自拟方罠苓乌贝汤化裁,收效甚佳。 故本研究所选病例中医辨证皆属脾虚湿热证,病机以脾胃虚弱兼湿热内蕴为要,无明显寒 热错杂之象,中药基础方采用单教授自拟方罠苓乌贝汤。

  1. 药物选择依据

目前临床上治疗GERD公认的首选药物为PPI。奥美拉哇为第一代PPI,其在体内的 代谢过程受CYP2C19基因多态性的影响很大,CYP2C19基因的个体差异非常明显,因此 奥美拉哩治疗GERD的疗效参差不齐,故不作为首选;兰索拉哇为第二代PPI,其生物利 用度相较于第一代有了明显提高;第三代PPI泮托拉哩具有较高的选择性和生物利用度, 且在弱酸环境中稳定性高于第一、第二代;雷贝拉啤和埃索美拉哇较第三代PPI有了进一 步的优化,能在胃内起到持续抑酸作用,口服可在体内快速活化。但埃索美拉瞠价格较高, 对于患者经济负担较重,且本研究中所纳入病例为RE洛杉矶分级属LA-A和LA-B者, 病情相对较轻,综合考虑下本研究使用雷贝拉醴治疗较为合理。

  1. 方药组成及现代药理学研究

4.1组方及方解

单教授自拟方罠苓乌贝汤基本组成为:黄罠10g^黄苓10g、乌贼骨15g^大贝母10g、 仙鹤草15g、炒白术10g、法半夏6g、麦冬10g、慧孩仁15g等。方中包含了单教授治疗 脾胃病的一些常用药对:黄罠甘、温,功擅益气健脾,炒白术甘、苦、微温,两者合用可 健脾益气燥湿;法半夏辛、温,功擅燥湿化痰、降逆和胃,麦冬甘、寒,功可益胃养阴生 津,半夏配伍麦冬既可减半夏之燥,又能防麦冬滋腻碍胃之弊;黄苓苦、寒,擅清热燥湿, 仙鹤草苦、涩、平,既可清利湿热,又擅健脾补虚,两者配伍有清热健脾祛湿之功。此外, 乌贼骨咸、涩*温,是制酸止痛、敛疮收湿之良药,对于反酸、烧心之症疗效颇佳;浙贝 母苦、寒,清热化痰、解毒散结力强;慧及仁甘、淡、微寒,有清热利湿,健脾益胃之用。 方中诸药合用,共奏健脾清热祛湿之妙用。拟方时应结合患者不同的症状,灵活化裁。

4.2现代药理学研究

  • 黄罠

黄英中含有黄罠甲昔、黄英多糖等成分,药理学研究指岀黄罠的主要功能包括抗炎、 免疫调节以及抗肿瘤。其抗炎作用主要与黄罠甲昔有关,黄罠甲昔可显著减少炎症介质的 产生黄罠甲昔又可通过刺激分泌细胞因子,最终激活T细胞产生免疫应答来发挥免疫 调节作用[⑹打

  • 黄苓

黄苓富含黄酮类、祜类化合物以及黄苓多糖,其中黄酮类和糖昔类化合物作为黄苓的 特征成分,发挥了保护神经元细胞、抑制炎症反应、保肝降酶并抑制肝脏纤维化、抗肿瘤、 抗氧化等作用[吨1。马屏南【】四指出黄苓的抗炎作用与其抗组胺释放和抗花生四烯酸代谢具 有一定相关性。

  • 乌贼骨

碳酸钙作为乌贼骨最主要的成分,具有中和胃酸的作用。此外乌贼骨还具有保护黏膜、 促进溃疡愈合、降低血磷以及止血等作用。乌贼骨保护黏膜的作用机制可能是调节黏膜组 织的NO含量,促进PG合成以及抗氧化反应,从而增强黏膜屏障保护功能,修复损伤破 溃的黏膜卩04】。

  • 大贝母

大贝母即浙贝母,具有镇咳、祛痰、抗炎、镇痛、抗氧化、抑制细胞增殖、逆转耐药 等作用【1。戮 卓诗勤【底]等人通过小鼠实验发现浙贝母水煎液可抑制二甲苯所致的小鼠耳肿 胀,提示浙贝母具有抗炎作用。张玉人[⑹]通过实验证明浙贝母的有效成分贝母素甲及贝母 素乙可降低炎性因子分泌和mRNA相对表达量,从而抑制炎症反应。

  • 仙鹤草

研究发现〔咂】仙鹤草甲醇提取物通过抑制单核-巨噬细胞RAW264.7的一氧化氮合酶 (iNOS)和环氧化酶(COX-2)表达,使得NO和PGE2产生减少,并且也可抑制RBL-2H3 细胞脱颗粒和IL4细胞因子的产生,以达到抑制炎症反应的作用。蒙衍强【加】等人用仙鹤 草提取液给小鼠灌药,通过扭体法、断尾法及毛细血管法,证明仙鹤草提取液的镇痛效果 和止血作用十分显著。另外,仙鹤草还具有抗肿瘤、杀虫、抗氧化等诸多作用。

  • 炒白术

岳美颖I】®指出白术对于消化系统具有调节胃肠运动功能、提高胃内pH值、增强唾液 淀粉酶活性等作用。赵文龙[山】等人设立大鼠脾虚证模型,通过实验证明铁炒白术可降低其 血清生长抑素及血管活性肠肽水平,促进胃肠蠕动和胆囊收缩,从而刺激消化液的分泌, 这与炒白术的中医健脾作用相吻合。目前众多国内外学者认为炒白术还具有抗肿瘤、抗衰 老、调节免疫和利尿等功能。

  • 法半夏

药理研究发现半夏含有生物碱、淀粉、淄醇类化合物和氨基酸等物质,能够发挥抗炎、 止咳平喘、止呕、抗肿瘤等多重功效。吴伟斌⑴可等人通过实验发现半夏生物碱可抑制TNF- q和NO等早期促炎因子的释放,故能抑制炎症反应。

  • 麦冬

药理研究⑴习发现麦冬具有保护心血管、抗炎、抗肿瘤、免疫调节、抗氧化及降血糖等 作用。石林林[我]等人建立了肥胖小鼠肠道益生菌群研究模型,证明了麦冬多糖MDG-1可 增加小鼠肠道益生菌群数量,且与MDG・1浓度呈正相关。曾凡玉⑴习指出麦冬可抑制胃酸 和胃蛋白酶的活性,改善黏膜血流,抑制炎症反应的发生。

  • 惫改仁

罗云云【116]等人总结岀慧该仁具有抗肿瘤、抗炎、镇痛、调节血糖血脂、提高免疫力等 广泛作用。梁欣妍⑴7]指出蕙改仁具有广泛的抗消化系统肿瘤作用,如胰腺癌、胃癌、肝癌、 大肠癌等,其抗肿瘤的有效成分为慧攻仁油,作用机制与抑制肿瘤细胞增殖、提高细胞免 疫功能、促进肿瘤细胞凋亡等密切相关。

  1. 英苓乌贝汤的西医学疗效探讨

5.1抑制炎症反应

从现代药理研究结果来看,方中黄英、黄苓、大贝母、仙鹤草、法半夏、麦冬和慧或 仁等都具有抑制炎症反应的作用,中医学认为上述药物配伍有益气、健脾、清热、养阴、 祛湿之效,可显著缓解患者因中焦湿热所表现出的反酸、烧心等症状。

5.2抑制胃酸

乌贼骨的主要成分碳酸钙能够快速与胃黏膜产生的盐酸发生中和反应,碱化胃内容 物,减少酸反流。麦冬亦有抑制胃酸活性的作用,两药配伍具有协同抑酸作用。

5.3促进黏膜修复

乌贼骨、仙鹤草和麦冬等药具有抗氧化、增强细胞免疫功能的作用,能够增强黏膜屏 障,修复由反流引起的黏膜损伤,有利于创面愈合。

5.4促动力,助消化

炒白术能够促进胃肠蠕动,增强胆囊收缩力,促进消化吸收。麦冬可调整肠道菌群, 肠道益生菌的增加有利于消化吸收。炒白术与麦冬配伍促进了胃肠动力,使得胃肠排空加 速,对于减少反流的发生十分有利。

  1. 英苓乌贝汤的中医学疗效探讨

6.1英苓乌贝抑酸痛

本方取《实用中药学》中的“乌贝散”之义,原方将乌贼骨与象贝均研为细末,令患 者空腹吞服,有良好的制酸止痛、敛疮之效。除乌贝散外,本方中另有单教授的经验用药: 麦冬、黄罠味甘甜,能缓中补益,一方面可减轻胃皖灼痛;另一方面,酸味入肝,甘味入 脾,脾弱则肝旺,故酸胜,而麦冬、黄罠味甘入脾,则可制约过甚之酸。故本方制酸止痛 力著。

6.2寒温并用清湿热

本方中黄罠、乌贼骨、白术等皆为性温之品。甄权称白术可“除寒热,治呕逆”,张 元素称其能“除湿益气”、“除胃中热”。方中白术炒用,燥湿之力增强。方中选用法半 夏,众所周知,半夏有毒,须经炮制或与他药配伍减其毒性后使用,而不同的炮制方法使 其具备了不同的功效。本方半夏用法制,而非姜制或清制等其他治法,因其经生石灰、甘 草炮制后制成,性温燥,功效偏于燥湿化痰,是以针对湿邪困脾之病机而用。然本方亦配 伍数味寒凉药以制约上述诸药温热之性。黄苓为苦寒之物,苦能燥湿,寒能制热,故以清 中焦湿热之力见长。李时珍谓黄苓能“治风热湿积热” o浙贝母、麦冬性皆寒凉。慧及仁 性凉,有清热渗湿之功。因此本方诸药配伍寒温并用,清利湿热之时,又能避免苦寒伤胃 之弊。

6.3消补兼施理脾虚

本方黄罠炙用,为补气之要药。《诸品药性主治指掌》载黄罠“益元气而补三焦,内 托阴证之疮疡” O麦冬能益脾胃之阴,《别录》谓之“强阴益精,消谷调中”,可防湿邪 困滞日久,有碍脾胃化生阴液而致阴伤,又能助脾胃运化。仙鹤草入脾,功可补虚,《本 草拾遗》认为其可“消宿食,散中气” C慧及仁与炒白术不但均能除湿利水,又可健脾益 气。上述诸药并用既补益脾胃气阴,又与黄苓、浙贝母等寒凉药共清湿热,消补并施,清 湿热与健脾胃共举。

6.4加减运用在其中

对于反酸、胃皖灼痛等症状较甚的患者,可在本方的基础上加用白及、炒白芍等药。 白及与乌贼骨配伍又为“乌及散”之义,可敛疮止痛。白芍敛阴止痛之效显著,张元素称 其“收阴气,敛逆气”,因此对于GERD所表现的反酸、呕恶之症有治疗之效。若因反流 而见咽痛不利者,木蝴蝶、凤凰衣等可发挥其妙用。木蝴蝶擅利咽开音;凤凰衣能利咽止 痛敛疮,两药质轻气清,不失为治疗GERD咽部不适之良药。若为纳食不佳所扰者,可酌 加鸡内金、神曲等药以助消食健运。若湿热壅盛,见大便澹滞、苔黄厚腻者,单教授尤喜 用马齿觅以治之。《食疗本草》载马齿觅“煮粥止痢及疳痢”,其性偏寒,故可用治湿热 所致之大便滴泻。此外,还当根据患者其他的症状化裁运用本方。

6.5治疗脾胃可变通

由上述可知,罠苓乌贝汤集祛湿清热、益气健脾、敛疮生肌于一方,是为治疗GERD 脾虚湿热证之良方。食管乃胃所主,故而除反流性食管炎外,如消化性溃疡、慢性胃炎伴 糜烂、其他原因所致的食管炎等诸多脾胃病,若临床辨证为脾虚湿热证者,或亦可考虑以 罠苓乌贝汤化裁施治。

7 •临床研究结果分析

7.1 RDQ总积分

三组治疗后RDQ总积分均显著下降(P<0.01),且中药组和联用组疗程结束时RDQ 总积分较治疗2周进一步下降(PV0.01)。治疗2周时联用组和西药组RDQ总积分相仿, 均低于中药组(P<0.01),疗程结束时联用组RDQ总积分最低,西药组最高(P<0.05) o 停药4周西药组RDQ总积分比疗程结束时升高(PV0.05),中药组与联用组无明显变化 (P>0.05),且联用组RDQ总积分低于中药组(PV0.05)。

7.2中医症状疗效

症状总积分方面,治疗2周三组中除了中药组主症总积分未见改善之外,其余中医症 状总积分、主症总积分和次症总积分均有明显下降(P<0.01),其中联用组疗效最好,西 药组次之。疗程结束三组中医症状总积分、主症总积分和次症总积分都有明显改善(PV 0.01),联用组改善最明显,西药组改善最少。停药4周西药组中医症状总积分、主症总 积分及次症总积分较疗程结束时均有所升高(PV0.05):中药组均无明显变化(P>0.05); 联用组次症总积分有所升高(PV0.05),但与中药组次症总积分相当(P>0.05),联用 组主症总积分与中医症状总积分较疗程结束时均未变化(P>0.05),且均低于中药组(P <0.01) o

单项症状方面,治疗2周联用组除身倦乏力没有改善外,其余各单项症状都有明显好 转(PV0.01);西药组饱胀、身倦乏力、大便澹滞症状没有好转(P>0.05);中药组餐 后反酸、饱胀、身倦乏力症状没有好转(P>0.05);联用组餐后反酸、胃腕灼痛、胸闷症 状程度与西药组相当(P>0.05),大便澹滞症状与中药组相当(P>0.05),不欲饮食症 状比其余两组轻(PV0.01);中药组胃皖灼痛、胸闷、不欲饮食症状程度均比西药组重(P <0.01)。治疗8周联用组和中药组各单项症状均明显好转(PVO.O1);西药组身倦乏力 和大便澹滞症状没有好转(P>0.05);联用组除餐后反酸和胃皖灼痛症状比中药组改善更 明显外,其余单项症状程度与中药组相仿(P>0.05);西药组餐后反酸及胃腕灼痛症状程 度与中药组相仿(P>0』5),其余各单项症状程度西药组均比中药组和联用组更重(P< 0.01)。停药4周相较于疗程结束时,西药组餐后反酸和胃皖灼痛症状明显加重(P<0.01), 其余各项症状无明显变化,且均比其余两组症状重(PV0.01);中药组各单项症状均无明 显变化(P>0.05);联用组除胃腕灼痛症状有所加重外,其余各单项症状均无变化(P> 0.05),且联用组餐后反酸症状程度比中药组轻(PV0.05),其余各单项症状程度与中药 组相仿(P>0.05) o

治疗总有效率方面,疗程结束三组治疗总有效率分别为西药组73.33%,中药组 93.33%,联用组96.67%o西药组治疗总有效率不如另外两组(PV0.05),而中药组和联 用组治疗总有效率没有差别(P>0.05) o

7.3远期疗效

停药4周后计算三组受试者RDQ总积分,西药组复发11例,中药组复发3例,联用 组1例。三组复发率分别为西药组36.67%,中药组10.00%,联用组3.33%。表明西药组 复发率高于其他两组(PV0.05),而中药组和联用组的复发率没有明显差别(P>0.05) o

  1. 结论

本研究结果显示,罠苓乌贝汤联合雷贝拉卩坐对于脾虚湿热型胃食管反流病的疗效肯 定,在降低RDQ总积分、改善中医症状等方面均优于单用罠苓乌贝汤或单用雷贝拉呼, 治疗安全,远期疗效好。单用罠苓乌贝汤和中西药联用在治疗总有效率及远期疗效方面相 当。雷贝拉哇不能缓解脾虚湿热型胃食管反流病患者的身倦乏力和大便澹滞症状,但对于 改善RDQ总积分,缓解餐后反酸、胃皖灼痛、胸闷、不欲饮食等症状在短期内比单用罠 苓乌贝汤作用更迅速,然而在疗程结束时除餐后反酸、胃皖灼痛疗效与单用罠苓乌贝汤相 当外,其余各项症状疗效及RDQ总积分改善程度均不如单用罠苓乌贝汤,停药后RDQ总 积分、餐后反酸和胃皖灼痛等症状均比疗程结束时加重,且相较于单用罠苓乌贝汤而言其 治疗总有效率更低、停药后更容易复发。

  1. 不足与展望

本研究因受时间、条件等诸多因素的限制,所收集的样本量较少,且均来自同一医院, 研究结果可能有所偏差,故不能代替大样本试验。研究结束对患者的随访时间较短,仅于 停药4周随访一次,不能充分评估患者长期的疗效情况。观察过程中部分患者可能未准确 表达自身的不适症状,使得积分与真实情况存在一定差异,对研究结论造成一定影响。

目前大量研究都已证明胃食管反流病的发病率存在较大的地域差异性,因此在日后的 研究中,当扩大病例的收集范围,增加样本量,加强治疗后的随访,使研究结果更具说服 力。

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附录1英汉缩略词对照表

缩写 全称 中文
GERD Gastroesophageal reflux disease 胃食管反流病
RE Reflux esophagitis 反流性食管炎
NERD Non erosive reflux disease 非糜烂性反流病
BE Barrett's esophagus 巴雷特食管
LES Lower esophagem sphincter 食管下括约肌
Hp Helicobacter pylori 幽门螺杆菌
RDQ Reflux diagnostic questionnaire 反流性疾病问卷
PPI Proton pump inhibitor 质子泵抑制剂

附录2 RE内镜下分级

分级 内镜下表现
A级 食管黏膜有一个或几个黏膜破损,直径小于5 mm
B级 一个或几个黏膜破损,直径大于5 mm,但破损间无融合现象
C级 超过2个皱裝以上的黏膜融合性损伤,但小于75%的食管周径
D级 黏膜破损相互融合范围累积至少75%的食管周径

 

附录3反流性疾病问卷(RDQ)

①按症状频K 徑积分
^频率

症状

从未有过 1周VI天 1周1天 1周2・3天 1周4・5天 几乎每天
烧心 0 1 2 3 4 5
反食 0 1 2 3 4 5
非心源性胸痛 0 1 2 3 4 5
反酸 0 1 2 3 4 5

症状频率积分:

②按症状程度积分

^程度

症状

从未有过 症状不明显 轻度 症状明显 中-重度 症状非常明显
烧心 0 1 2 3 4 5
反食 0 1 2 3 4 5
非心源性胸痛 0 1 2 3 4 5
反酸 0 1 2 3 4 5

症状程度积分:

RDQ总积分:

附录4临床病例观察表

分组:□中药组 □西药组 □中药+西药组 就诊日期:—年—月—日

姓名  年龄  性别  病程:

主诉:

  症状 积分 程度及频率 就诊当日
主症 餐后反酸 0  
2 偶尔反酸  
4 时有反酸  
6 频频反酸  
饱胀 0  
2 偶有饱胀,程度较轻  
4 时感饱胀  
6 持续饱胀,不易缓解  
次症 胃皖灼痛 0  
1 偶有灼痛  
2 时感灼痛  
3 灼痛较甚  
胸闷 0  
1 偶感胸闷  
2 时感胸闷  
3 胸闷较甚,不易缓解  
纳差 0  
1 偶有食欲欠佳  
2 时有食欲不佳,摄入量有所减少  
3 不欲饮食  
身倦乏力 0  
1 偶感身倦乏力,不影响正常活动  
2 时感倦怠,不耐劳力  
3 显著乏力,无法从事体力劳动  
大便澹滞 0  
1 大便欠成形,质黏,每日1次  
2 大便澹黏,每日24次  
3 大便澹泻,每日4次以上  
症状总积分  

攻读硕士学位期间取得的学术成果

鲍若冰,徐艺.单兆伟从“情志三郁”辨治慢性腹泻经验[J/OL].中国中医药信息杂 志:1-3[2020-05-05]. http://kns. cnki. net/kcms/detai1/11. 3519.R. 20200323.2022.08 8. html.

致谢

这一刻,思绪伴随着键盘的声声敲击,方觉研究生生涯已近尾声。回首近3年来的岁 月,一切都似电影般一帧帧地浮现在眼前。第一次学会动脉血气穿刺、第一次参与手术、 第一次学会胃镜操作、第一次独立完成肠镜……感恩这段弥足珍贵的日子,赐予我无数个 第一次。这些成果的背后,必然离不开那么一群人的支持与帮助。

首先衷心感谢导师徐艺主任在学习、生活各方面对我的精心培养和悉心关怀。导师做 事严谨求实、工作认真负责、医术丰富精湛,使我受益良多。

感谢江苏省中医院提供的实践机会,感谢脾胃病科徐陆周主任、沈洪主任、叶柏主任、 周晓虹主任、张星星副主任、刘亚军副主任等各位老师在科室轮转期间给予的指导,让我 能够在这段时间学习到很多知识和技能。

感谢南京市第一医院消化内镜中心张予蜀主任、曹伟军老师、姜宗丹老师等给予我内 镜操作上的指导。

感谢我的同门郭妍以及萝卜树的各位兄弟姐妹,在日常的学习生活中给予了我诸多帮 助和支持。

特别感谢我亲爱的家人,你们永远是我最坚强的后盾,让我遇到困难时有坚持的动力。 还有七年余来陪伴在我左右的王宇成同学,感谢你无言的付出,愿余生与你一起创造光辉 璀璨的日子。

最后诚挚感谢各位参与论文评审及答辩专家们的悉心指导!