结核性胸腔积液的买验诊断与预后评估论文

2021年1月26日16:19:09结核性胸腔积液的买验诊断与预后评估论文已关闭评论

结核性胸腔积液的买验诊断与预后评估论文

背景与目的

结核性胸腔积液(tuberculous pleural effUsion, TPE)是在结核高发地区引起 胸腔积液的主要病因。临床上TPE通常是通过流行病学、临床表现和胸腔积液 理化指标来诊断的。胸腔积液中腺昔脱氨酶(adenosine deaminase, ADA)是诊断 TPE较为准确且被临床认可的辅助指标之一。近年来,结核T淋巴细胞斑点试 验(T cells spot test of Tuberculous infection, T-SPOT.TB)成为诊断结核病的热 点方法,本部分探讨胸腔积液T-SPOT.TB联合ADA检测在TPE诊断中的价值。

方法

回顾性分析广州市胸科医院2019年1月〜6月疑诊结核性胸腔积液102例, 最终确诊分结核性胸腔积液组83例,非结核性胸腔积液组19例,分析胸腔积液 T-SPOT.TB和ADA在结核性胸腔积液中的诊断价值,计算各种检查方法的敏感 性、特异性、确诊率,绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic curve, ROC)曲线。

结果

在本研究中,ADA诊断率75.49%、敏感性71.08%、特异性94.74%,胸腔 积液T-SPOT.TB诊断率92.16%、敏感性97.59%、特异性73.68%。联合组诊断 率93.14%o胸水ADA、胸腔积液TB-SOPT.TB、联合组的ROC曲线下面积分别 为 0.829(CI95%, 0.741 〜0.917)、0.856(CI95%, 0.735〜0.978)、0.862(CI95%, 0.741〜0.983),联合组诊断效能最高。

结论

胸腔积液T-SPOT.TB和ADA联合检测可提高结核性胸腔积液的诊断率,值 得临床推广。

关键词结核T淋巴细胞斑点试验;腺昔脱氨酶;结核性胸腔积液

第二部分 胸膜活检术联合胸腔积液结核T淋巴细胞斑点

试验对结核性胸腔积液的诊断价值

背景与目的

研究表明,特殊感染部位的单个核细胞较外周血单个核细胞存在较高的Y干 扰素释放反应,因此,基于广干扰素释放试验的胸腔积液T-SPOT.TB诊断TPE 比外周血T-SPOT.TB更具有卓越的诊断价值。考虑到多数患者因胸腔积液出现 临床症状就诊,需胸腔闭式引流术缓解症状。因而,在诊治TPE的同时,亟需 探讨诊断TPE临床路径的横断面研究,本部分将分析胸膜活检术联合胸腔积液 T—SPOT・TB对TPE的诊断价值。

方法

回顾性分析2019年1月至6月广州市胸科医院疑似结核性胸腔积液患者178 例,最终确诊为结核性胸腔积液患者131例,非结核性胸腔积液患者47例。计算各 种检查方法的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值,采用受试者工作曲线 评估其诊断效能。

结果

本研究中,闭式胸膜活检术诊断结核性胸腔积液的敏感性、特异性、阳性预 测值及阴性预测值分别为62.59%、100.00%、100.00%、48.95%;胸腔积液 TB-SOPT.TB 分别为 83.97%、80.85%、92.97%、76.00%;二者联合诊断则分别 为 97.71%、80.85%、93.43%、92.68%。胸膜活检术、胸腔积液 TB-SOPT.TB, 联合组的ROC曲线下面积分别为0.813(CI95%, 0.753〜0.873)、0.858(CI95%, 0.787〜0.930)、0.889(CI95%, 0.820〜0.958),联合组的诊断效能高于胸膜活检组 及胸腔积液TB-SOPT.TB组。

结论

闭式胸膜活检术联合胸腔积液结核T淋巴细胞斑点试验有助于提高结核性 胸腔积液的诊断效能,为临床提供便捷、精准、规范的临床诊断路径。

关键词 胸膜活检术;胸腔积液结核T淋巴细胞斑点试验;结核性胸腔积液

第三部分结核性胸腔积液预后不良的危险因素分析

背景与目的

一般而言,TPE抗结核治疗6周后,胸腔积液将逐渐减少、好转。但从文 献的报道和我们的临床实践来看,TPE预后不一,部分患者抗结核治疗后TPE 仍可引起壁、脏层胸膜粘连、包裹性积液、胸膜结核瘤、胸膜纤维化或脓胸,造 成该病迁延不愈、肺功能下降、生活质量严重下降,临床常将上述情况统称为结 核性胸腔积液预后不良。此外,TPE治疗还面临新的挑战,如耐药结核病增多、 合并人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency vims, HIV)感染及其他影响 机体免疫功能的疾病等,这可能致使TPE预后不良发生率增高。因此,临床医 师在初诊TPE患者时,应高度关注可能发生预后不良的危险因素,实现在抗结 核标准方案基础上,综合运用不同干预策略,减少TPE预后不良的发生。本部 分通过回顾性分析我院初次确诊为TPE的临床资料,研究发生预后不良的临床 特点,旨在探讨结核性胸腔积液预后不良的危险因素。

方法

回顾性分析2014年4月至2017年6月广州市胸科医院首次确诊的结核性胸 腔积液且临床资料完整的患者。根据随访结局,分预后不良组、预后良好组,比 较两组的临床资料。计量资料的组间比较采用t检验或非参数检验,对多个观察 指标行二分类logistic回归分析。

结果

本研究随访入组242例。其中男196例,女46例,男:女=4.26:1,平均年 龄37.67±15.99岁。45.87% (111/242)为预后不良组。单因素分析结果显示:发 病时间、双侧胸腔积液、胸水量、网状分隔(超声征象)、治疗前胸膜增厚、血 D-二聚体、C反应蛋白、血乳酸脱氢酶、胸水淋巴细胞比例、胸水乳酸脫氢酶、 胸水葡萄糖、胸水腺昔脱氨酶、结核菌耐药是结核性胸腔积液预后不良的危险因 素。5.37% (13/242) TPE患者存在抗结核药物耐药。多因素logistic回归分析显 示危险因素是双侧胸腔积液、网状分隔、胸水乳酸脱氢酶、结核菌耐药。根据上 述4个危险因素建立风险评估模型,其ROC面积为0.867( 95%CI, 0.821〜0.913 )。

结论

发生结核性胸腔积液预后不良人群比例不低。双侧胸腔积液、网状分隔、胸 水乳酸脱氢酶、结核菌耐药是引起结核性胸腔积液预后不良的危险因素,综合多 因素评价其拟合效果好。

关键词 结核性胸腔积液;预后不良;危险因素;ROC曲线;耐药

Experimental diagnosis and prognosis of tuberculous
pleural effusion

Part I The value of pleural effusion T-SOPT.TB and adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pleural effusion

Background and Objective

Tuberculous pleural effusion (TPE) is the main cause of pleural effusion in the high incidence area of tuberculosis. In clinic,TPE is usually diagnosed by epidemiological, clinical, chest fluid physical and chemical indicators. Adenosine deaminase (ADA) is one of the more accurate and clinically recognized auxiliary indexes for TPE diagnosis. In recent years, T cells spot test of tuberculous infection (T-SPOT.TB ) has become a hot method in the diagnosis of tuberculous. Pleural fluid T-SPOT.TB has a high value in the diagnosis of TPE. This study aims to investigate the value of pleural fluid T-SPOT.TB combined with ADA in the diagnosis of TPE.

Methods

From January 2019 to June 2019,102 patients with pleural fluid were enrolled retrospectively and categorized as diagnosis of tuberculous pleural effusion group (83 cases) and non-tuberculous pleural effusion group (19 cases) in Guangzhou Chest Hospital.Pleural effusion T-SOPT.TB and ADA were measured and the diagnostic value of two methods was compared.The ROC curve was used for statistical analysis.

Results

The diagnostic rate of ADA and pleural effusion T-SOPT.TB were 75.49%,92.16%,the sensitivities were 71.08%,97.59%,and the specificities were 94.74% and 73.68%,respectively.The diagnostic rate of combined group was 93.14%.Area under the ROC curve of T-SOPT.TB, ADA and combined group were 0.829(CI95%, 0.741 〜0.917), 0.856(CI95% , 0.735〜0.978),0.862(CI95% , 0.741 〜0.983),

respectively.The diagnostic efficacy of combination group was higher.

Conclusion

The combined detection of pleural effusion T-SOPT.TB and ADA of hydrothorax is more valuable than that of single detection,which is helpful to the early diagnosis. Keywords: T-SOPT.TB; adenosine deaminase; tuberculous pleural effusion

Part II Diagnostic value of combined pleural biopsy with pleural effusion T-SOPT.TB in tuberculous pleural effusion Background and Objective

Studies have shown that mononuclear cells in special infection sites have higher IFN y release response than peripheral blood mononuclear cells. Therefore, TPE based on IFN y release test in pleural effusion T-SOPT.TB has more outstanding diagnostic value than blood T-SOPT.TB. Considering that closed thoracentesis is needed to relieve the symptoms of TPE, and there is an urgent need to explore the cross-sectional study of the clinical pathway of TPE. This part will analyze the diagnostic value of pleural biopsy combined with pleural effusion T-SOPT.TB for tuberculous pleural effusion.

Methods

The research objects were 178 patients suspected of tuberculosis pleural effusion from January 2019 to June 2019 in Guangzhou Chest Hospital. 131 cases were confirmed with tuberculous pleural effusion and 47 cases with non-tuberculous pleural effusion. The pleural effusion were collected to be detected by the pleural effusion T-SPOT.TB and the pleural biopsy. Statistic methods were used to analysis all the results.

Results

The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of pleural biopsy were 62.59%, 100%, 100% and 48.95%, respectively. The pleural effusion T-SOPT.TB had 83.97% sensitivity, 80.85% specificity, 92.97% positive predictive value and 76.00% negative predictive value. Furthermore, combined pleural biopsy and pleural effusion T-SOPT.TB detection improved the sensitivity to 97.71% with the specificity up to 80.85%. Area under the ROC curve of pleural biopsy, pleural effusion T-SOPT.TB and combined group were 0.813(CI95%,0.753〜0.873),0.858(CI95%,0.787〜0.930),0.889(CI95%,0.820〜0.958), respectively. The diagnostic efficacy of combination group was higher.

Conclusion

The combination of pleural effusion T-SOPT.TB and biopsy has a promising prospect in the clinical practice of tuberculous pleural effusion.

Keywords: pleural biopsy; pleural effusion T-SOPT.TB; tuberculous pleural effusion

Part III Risk factors for poor prognosis of tuberculous pleural effusion

Background and Objective

Generally speaking, pleural effusion will gradually decrease and improve after 6 weeks of TPE antituberculosis treatment. But from the literature reports and our clinical practice,the prognosis of TPE are different. After antituberculosis treatment, TPE can still cause pleural adhesions, encapsulated effusions, pleural tuberculomas, pleural fibrosis or empyema in some patients, resulting in the pulmonary function decline and serious influence in quality of life. What is often referred to as poor prognosis of tuberculous pleural effusion. In addition, the treatment of TPE also feces new challenges, such as the increase of drug-resistant tuberculosis, the combination of HIV infection and other diseases that affect the immune function of the body, which may lead to an increase in the incidence of the poor prognosis. Therefore, clinicians should pay more attention to the risk factors for poor prognosis of TPE, so as to reduce the incidence of the poor prognosis by comprehensively using different intervention strategies on the basis of anti tuberculosis standard program. The purpose of this part is to study the clinical characteristics of TPE and find the risk factors for poor prognosis of TPE.

Methods

A retrospective analysis of the patients diagnosed with tuberculous pleural effusion (TPE) for the first time in Guangzhou Chest Hospital. According to the prognosis, the patients were divided into poor prognosis group and good prognosis group for comparative analysis. The multivariate logistic regression analysis was used for risk factors of poor prognosis.

Results

A total of 242 patients were included in this investigation, with male 196,female 46,average age of (37.67±15.99)years old.lll patients 45.87% (111/242) were poor prognosis group. Single factor analysis showed that the following factors were significantly different between the two groups: course of disease, bilateral pleural effusions, amount of pleural fluid, reticular septation(ultrasound signs),pleural thickening, D-dimer, C-reactive protein, serum lactate dehydrogenase, pleural fluid Lymphocyte percentage, pleural fluid lactate dehydrogenase, pleural fluid sugar, pleural fluid adenosine deaminase and drug resistance. 5.37% (13/242) were drug-resistant TPE.Multivariate logistic regression analysis showed that bilateral pleural effusions, reticular septation(ultrasound signs), pleural fluid lactate dehydrogenase and drug resistance were the risk factors. According to the four risk factors mentioned above, a risk assessment model was established. Area under the ROC curve was 0.867 (95% CI, 0.821-0.913).

Conclusion

The incidence of poor prognosis is not low. Bilateral pleural effusions, reticular septation (ultrasound signs), pleural fluid lactate dehydrogenase and drug resistance are the risk factors of poor prognosis of TPE.

Keywords: Tuberculous pleural effusion; poor prognosis; Risk factor; Roc curve; Drug resistance

结核病是国内、外常见传染性疾病之一丄2]。肺是结核病最高发的器官,而 结核性胸腔积液(tuberculous pleural effUsion, TPE)是肺结核中常见的一种类型 ⑶,有3.6〜25%结核病患者可出现TPE⑷。结核性胸腔积液是指感染结核分枝 杆菌后的机体胸膜随之出现炎症性病变,在感染性胸腔积液的病因中,结核分枝 杆菌占首位。普遍认为胸腔积液的产生来源于胸腔顶端的胸膜顶,受重力压力之 下而流向胸腔底部。正常情况下,当胸腔积液压大于壁层胸膜内的淋巴管内压时, 胸腔底部的壁层胸膜及膈胸膜的淋巴孔将胸腔积液重吸收。但当胸膜下的干酪坏 死灶破裂,结核分枝杆菌抗原则可通过其进入胸膜腔,诱发TPE,同时活化机体 中性粒细胞和巨噬细胞,继而演变为干扰素y(interferon-gamma, IFN-y)介导的 CD4+T淋巴细胞浸润所致的炎症反应⑸。因此,在结核性胸腔积液中,富含多 种免疫细胞如CD4+T细胞及多种细胞因子如IFN-y等。而胸膜腔受感染后毛细 血管渗透性随之增加,渗出胸腔积液增多,同时淋巴管的阻塞致使胸腔积液回流 明显受阻,最终导致渗出性胸腔积液的积聚和形成。若不经过积极抗结核治疗, 接近65%的结核性胸腔积液患者在两年内可能发展为活动性肺结核o根据世界卫 生组织(World Health Organization, WHO)的报道⑹,结核病例在2018年全球新 发1000万,且无论是发展中国家或者发达国家,每年都有数以万计活动性肺结 核及因结核而致死亡的病例。仅2018年非艾滋病毒感染者中死于结核病约有 120万,同时期有25.1万艾滋病毒感染者死于结核病。结核病的发病不分年龄、 性别,女性及15岁以下儿童分别占所有结核病病例32%及11%,相反,年龄大 于15岁的成年男性中结核病发病率最高,占2018年所有结核病病例的57%O从 地理上看,2018年绝大多数结核病病例主要集中发生在东南亚区域、非洲区域 和西太平洋区域,共占全球86%,而东地中海、美洲以及欧洲区域占比则相对较 小,仅占14%o其中印度、印度尼西亚及中国等8个国家的结核病病例数就占全 球总数的2/3o而结核性胸腔积液在结核高发地区发病率则约接近30%0结核性 胸腔积液主要临床表现为咳嗽、胸痛、发热、盗汗、气促等,多为急性或亚急性 起病,仅小部分患者表现为轻微症状。目前诊断的金标准主要依靠胸腔积液抗酸 菌镜检、胸腔积液培养出结核分枝杆菌或胸膜病理活检结果提示典型肉芽肿和

(或)干酪样坏死。其他TPE诊断手段主要包括:胸部CT、超声征象、结核抗 体、结核菌素试验、血乳酸脱氢酶、C反应蛋白、胸水总蛋白、胸水乳酸脱氢酶、 胸水葡萄糖、胸水腺昔脫氨酶、胸水IL27、血液结核感染T细胞斑点试验、胸 水x-pert等方法,其诊断效能不一⑷。TPE治疗方法主要包括抗结核药物、胸腔 穿刺引流缓解症状等。目前普遍认为早诊断、早治疗,并尽早进行胸腔积液的充 分引流以及全身抗结核治疗可有效控制胸腔积液的生长,但从文献的报道和我们 既往的临床实践来看⑺叫TPE预后不一,部分患者抗结核治疗后TPE仍可引起 壁、脏层胸膜粘连、包裹性积液、胸膜结核瘤、胸膜纤维化或脓胸,造成该病迁 延不愈、肺功能下降、生活质量严重下降[9】,临床常将上述情况统称为结核性胸 腔积液预后不良。少数严重者更需通过外科手术解决,费用高、创伤大、疗程周 期延迟,并带来巨大的经济负担。在治疗初期如何精准预测TPE发生预后不良 对改善患者的预后有重要意义。因此,探索方便、精准诊断TPE,并评估TPE 治疗的难易程度,对临床规范诊治TPE极为重要。

本研究内容包括三个部分:

第一部分:分析胸腔积液T-SPOT.TB试验联合胸水腺昔脱氨酶诊断TPE的 临床价值。

第二部分:探索基于胸腔积液T-SPOT.TB试验联合闭式胸膜活检术诊断TPE 的诊断价值。

第三部分:回顾性分析我院初次确诊为TPE的临床资料,研究发生预后不 良的临床特点,旨在探讨结核性胸腔积液预后不良的危险因素。

第一部分胸腔积液结核T淋巴细胞斑点试验联合腺昔脱

氨酶在结核性胸腔积液诊断中的价值

结核性胸腔积液(tuberculous pleural effusion, TPE)是在结核高发地区是 引起胸腔积液主要病因[口11]。临床上TPE通常是通过流行病学、临床表现和胸 腔积液理化指标来诊断的[⑴O胸水腺昔脱氨酶(adenosine deaminase, ADA)是 诊断TPE较为准确且被临床认可的辅助指标之一A in。ADA可分别催化腺昔和 脱氧腺昔,其后转化为次黄卩票吟核昔以及脱氧次黄卩票吟核昔,人体组织、体液中 分布广泛,尤其在胸腺、脾脏和淋巴组织中含量较高,在TPE中,T淋巴细胞 活性增强,引发ADA大量释放,胸腔积液中的含量明显增多。许多研究证实了 ADA在胸腔积液中的作用,且对于TPE的早期诊断,ADA水平的测定是一种 简单而廉价的诊断方法。一项综合63项研究的荟萃分析发现胸水ADA在TPE 诊断中的敏感性为92%,特异性为90%。阳性似然比为9.03,阴性似然比为0.10, 诊断优势比为110.08[12]o近年来,结核T淋巴细胞斑点试验(T cells spot test of Tuberculous infection,T-SPOT.TB)成为临床上诊断结核病的热点方法,实验主要 通过酶联免疫斑点技术检测分泌Y干扰素的效应T淋巴细胞,了解机体内结核 感染的程度。早期分泌抗原(early secretary antigenic target 6kDa protein, ESAT-6) 和培养的滤过蛋白(culture filtrate protein-10, CFP-10)是结核杆菌的特异性抗 原,当其体外刺激外周血单核细胞时,已被致敏的效应T细胞就会分泌y干扰 素,T-SPOT.TB通过检测这些效应T细胞数来判断体内有无结核感染。胸腔积 液T-SPOT.TB在诊断TPE有较高价值[⑶。本研究将探讨胸腔积液T-SPOT.TB 联合ADA在TPE诊断中的价值。

对象与方法

1研究对象及资料收集

基本资料:回顾性分析2019年1月至6月于广州市胸科医院住院并行胸 腔穿刺的胸腔积液患者102例。所有患者均为初治病例,根据最终诊断分为结核 性胸腔积液83例,非结核性胸腔积液19例。排除标准:妊娠、既往有结核病者、 服用免疫抑制剂患者。

患者基本资料的采集包括:

  • 一般信息:姓名、性别、年龄、住院号;
  • 临床信息:起病时间、入院体温、基础疾病、胸腔积液超声深度、胸膜活 检病理结果;
  • 实验室检查指标:血常规、凝血功能、肝肾功能检查、胸腔积液T-SPOT.TB、 胸腔积液理化指标(胸水ADA、胸水淋巴细胞比例、胸水乳酸脱氢酶、胸水蛋 白、胸水葡萄糖等)。胸腔积液相关资料均为第一次抽取化验结果。

2仪器和实验方法

2.1 仪器:

检测项目厂家及仪器型号测定方法

超声机 PHILIPS IE33黑白超声诊断仪,探头频率范围为3-7.5MHZ,见图1、 图2

T-SPOT.TB试剂 上海复星长征有限公司,ELISPOT法

腺昔脱氨酶(ADA)迈瑞CL-6000i,见图3过氧化物酶法

2%利多卡因河北天成药业有限公司5ml; O.lg

图1超声机

图2胸腔积液B超图

图3迈瑞CL-60001

2.2操作方法:

2.2.1 胸腔积液 T-SPOT.TB:

  • 术前胸水超声检查并定位,选择胸膜增厚处,并排除胸腔穿刺术禁忌症。
  • 2%利多卡因局部浸润麻醉后,予以完善胸腔穿刺术。
  • 采集患者50ml胸腔积液,并按每100ml加入2500IU肝素4ml的比例, 抗凝后立即混匀。使用梯度离心法提取胸腔积液的单个核细胞,然后计算单个 核细胞的浓度,并将细胞培养液调节单个核细胞的浓度至2.5x109/Lo
  • 按照T-SPOT.TB试剂(上海复星长征有限公司)说明书操作,每个样本需 要4个检测孔,分别加入结核性特异性抗原早期分泌靶向抗原6 (ESAT-6)、 培养滤过蛋白10 (CFP-10)、50ul的AIM-V培养液(阴性对照孔)、植物血 凝素(PHA)邙日性对照孔)。
  • 每孔中加入lOOul的细胞终溶液;并用5%CO2、37 °C培养箱内孵育16〜 20小时;完成洗板后加入50ul酶标抗体工作液,在2〜8 °C下孵育1小时;再 次洗板后加入50ul显色底物工作液,予以室温显色7分钟;最后蒸馆水冲洗 终止反应。将微孔板置于通风、避光、干燥处晾干。
  • 采用酶联斑点分析仪计数,在每孔的斑点数中一个斑点代表每个斑点所形 成的细胞数。

2.2.2胸水ADA检测:留取患者的胸腔积液,实施离心处理后取得5 ml的上清 液,以过氧化物酶法对ADA的活性检测,并通过全自动生化分析仪实施生化 检验。

3诊断标准及实验判定标准

3.1诊断标准:

  • 结核性胸腔积液⑵:①胸腔积液涂片、培养、或组织中找到结核分枝杆菌;

②病理学检查结果提示结核性肉芽肿;③影像学改变符合结核性胸腔积液;④ 临床症状特点符合结核性胸腔积液;⑤抗结核药物治疗两个月后,临床症状及 复查影像学病变均有好转。符合①②中任意一项或③/④/⑤至少两项可诊断为 结核性胸腔积液。

  • 恶性胸腔积液:胸腔积液的脱落细胞中找到癌细胞,或胸膜活检病理组织学 结果提示为恶性肿瘤。
  • 肺炎旁胸腔积液:胸膜病理组织学结果提示胸膜炎性增厚的组织学表现或 仅有炎症细胞浸润,与急性肺部感染一致的临床症状及影像学特征并同时排除胸 腔积液的其他病因。
  • 其他疾病:根据体征、临床症状、实验室检查、影像学表现等证实。胸腔 积液均可明确为原发疾病所致,并随访1至3个月无结核症状,临床基本排除 结核感染。

3.2实验判定标准:

(1)胸腔积液T-SPOT.TB:留取患者50ml胸水,按照T-SPOT.TB试剂(上海 复星长征有限公司)说明书操作。TB-SPOT.TB结果判定:阳性对照孔内斑点 数匕20个时,试验为有效;阴性对照孔斑点数为0〜5个时,检测孔斑点数减 去阴性对照孔斑点数N 6个,结果为阳性;阴性对照孔斑点数N6个,检测孔斑 点数超过阴性对照孔斑点数的2倍,结果为阳性。

(2)胸水ADA检测:留取5ml胸腔积液,以过氧化物酶法对ADA活性检测, 若检测值N40 IU/L时则为阳性。

4统计学方法:采用SPSS22.0软件包进行统计学分析。计量资料采用x 士 s表 示,计算各诊断方法敏感性、特异性、诊断率,绘制受试者工作特征曲线(Receiver Operating Characteristic,ROC)评估检查方法的诊断效能,计算ROC曲线下面积 (area under the curve,AUC)O P<0.05为差异有统计学意义。其中敏感性指用临床 检验方法检出在某种疾病中患者的百分率。特异性指用临床检验方法排除出在非 某种疾病中患者的百分率。诊断准确度指在患者及非患者之间,用临床检验方法 能准确划分出患者和非患者的百分率。在AUO0.5的同时AUC越接近于1,说 明诊断的效果越佳。AUC在0.5〜0.7时诊断准确性相对较低,AUC在0.7〜0.9 时有一定的诊断准确性,AUC大于0.9时则诊断的准确性较高。

1 一般资料:共入组102例患者,平均年龄41.63±17.84(18〜82岁),其中男 性80例,女性22例,男:女=3.63:1。其中结核性胸腔积液患者83例,男64例, 女19例,年龄18〜82岁,中位年龄36岁,非结核性胸腔积液患者19例,男16 例,女3例,年龄33〜82岁,中位年龄36岁,包括肺癌14例、恶性胸膜间皮 瘤1例、肺炎旁胸腔积液3例、心力衰竭1例,如图4。两组性别及年龄差异均 无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

图4 102例患者各类疾病情况

结核性胸腔积非结核性胸腔敏感度特异度 诊断率 液(83 例) 积液(19 例)(%) (%) (%)2在本研究中,胸水ADA诊断率75.49%、敏感性71.08%、特异性94.74%,胸 腔积液T-SPOT.TB诊断率92.16%、敏感性97.59%、特异性73.68%。胸腔积液 T-SPOT.TB联合ADA诊断率93.14%、敏感性98.80%、特异性73.68%。如表1。 表1胸腔积液TB-SOPT.TB、ADA联合诊断TPE的敏感度与特异度比较(%)

检测指标 阳性 阴性 阳性 阴性
ADA 59 24 1 18 71.08 94.74 75.49
TB-SOPT.T 81 2 6 13 97.59 73.68 92.16
B              
联合组* 82 1 6 13 9&80 73.68 93.14

*联合为并联联合

3胸水ADA、胸腔积液TB-SOPT.TB、联合组的ROC曲线下面积分别为 0.829(CI95% , 0.741 〜0.917)、0.856(CI95% , 0.735〜0.978)、0.862(CI95% , 0.741〜0.983),其中联合组诊断效能最高。见图5。

图5胸腔积液T-SPOT.TB、ADA和联合组 的ROC曲线

讨论

TPE的早期诊断及治疗,可有效减少因结核性胸腔积液所致的纤维板、脓 胸、肺毁损等并发症,因而为临床医师提供快速、有效的诊断方法十分重要。目 前诊断TPE常关注的胸腔积液理化指标,如淋巴细胞计数、ADA、LDH、IL-27 等,效能不一[I」】。因此,对指标进行组合诊断TPE具有重要的临床意义。临床 操作中,疑诊TPE的胸水生化指标检测常常包括T-SPOT.TB和ADA,本研究将 探讨胸腔积液T-SPOT.TB联合ADA在TPE诊断中的价值。

ADA由T淋巴细胞产生,活性与淋巴细胞的激活和分化有关⑷。结核感 染胸腔积液中含量明显增多。绝大部分TPE患者胸水ADA高于40 U/L,这是 最普遍接受对TPE诊断的截止值。一项荟萃分析纳入了 4147名患者并进行了 16 项研究,其中1172名患者有结核性胸腔积液,最终ADA诊断结核性胸腔积液 的敏感性为93%,特异性为92%,阳性似然比为12,阴性似然比为0.08,曲线 下面积为0.968[14]o本研究中ADA敏感度较上述研究偏低,考虑本研究ADA阈 值偏高,造成阳性结果偏少,此外本研究中TPE所占比重亦偏高。有报道认为 ADA敏感度以及特异度在不同地区可能存在差异,尤其发达国家会下降,ADA 亦与年龄呈负相关、与胸水蛋白则存正相关,对于阈值选取,国内有学者提出以 28.7U/1为截止值"I,可提高特异性,但尚需大样本量进一步探讨。另外,在脓 胸、肺炎旁积液、风湿免疫疾病等胸水ADA也会增高,故ADA在TPE诊断中 仍有一定局限性,联合其他指标可减少漏诊。

TB-SOPT.TB的检测原理为通过细胞因子广干扰素所分泌抗原特异性T淋 巴细胞的应答反应,判断机体的结核感染状态。Tong等a】将14项共1382人纳 入一项外周血TB-SOPT.TB对结核性胸腔积液诊断的荟萃分析,其中结核性胸腔 积液715例,对照组667例。发现TB-SOPT.TB对结核性胸腔积液的敏感性84%, 特异性90%,其中ROC曲线下的面积是0.94,证实了外周血TB-SOPT.TB可作 为结核性胸腔积液的诊断指标。而胸腔积液中的结核特异性抗原T淋巴细胞数 量明显高于外周血,且受结核潜伏感染影响小。ZHANG等[⑺通过对北京协和医 院187例TPE患者队列研究显示胸腔积液T-SPOT.TB检测较外周血的敏感度 高,证实胸腔积液T-SPOT.TB检测对TPE的诊断价值优于外周血。本研究中胸 腔积液T-SPOT.TB的诊断率是92.16%,与上述研究大概一致,这也说明胸腔积 液T-SPOT.TB有较高诊断准确率,可防止漏诊。

彭卫平等[18]探讨胸腔积液ada、广干扰素联合检测TPE的诊断价值,发现 TPE组胸腔积液ADA、严干扰素均显著高于恶性胸水组,联合检测ADA、严干 扰素可提高TPE诊断的敏感度和特异度。Xu等分析了 177例结核性胸腔积液患 者的胸腔积液和外周血T-SPOT.TB以及胸水ADA, ROC分析显示胸腔积液和外 周血T-SPOT.TB的曲线下面积分别为0.918和0.881,胸水ADA的ROC曲线下 面积为0.944o胸腔积液T-SPOT.TB与ADA活性试验联合检测特异性高,证实 了胸腔积液T-SPOT.TB检测优于外周血,胸水ADA活性检测对结核性胸腔积液 的诊断价值较高,联合多种检测方法可能是结核性胸腔积液较为可靠的诊断方法 [⑼。本研究中,联合诊断率和ROC曲线下面积分别高于单一诊断方法,说明联 合诊断效能明显提高TPE的诊断率。尽管联合组的特异度与胸腔积液T-SPOT.TB 的特异度相同,且低于ADA组,但联合组的敏感度高于单一指标,考虑到我国 是结核病高发国家,因此,在结核高发地区进行联合检测更有利于提高TPE的 临床诊断效率。

结论

胸腔积液T-SPOT.TB和ADA联合检测可提高结核性胸腔积液的诊断率,值 得临床推广。

第二部分胸膜活检术联合胸腔积液结核T淋巴细胞斑点试
验对结核性胸腔积液的诊断价值

广干扰素释放试验自研发以来已广泛应用于结核病的诊疗,研究表明,外周 血的免疫斑点法不能完全鉴别出活动性结核或潜伏性结核感染,特殊感染部位的 单个核细胞对比外周血单个核细胞存在更高的丫干扰素释放反应,因此,基于严 干扰素释放试验的胸腔积液T-SPOT.TB诊断TPE比外周血T-SPOT.TB更具有卓 越的诊断价值[20]o多数患者因胸腔积液出现临床症状就诊,需胸腔闭式引流术 缓解症状。但胸腔积液抗酸菌镜检、培养分枝杆菌阳性率低。Conde MB等一项 前瞻性研究中84例TPE患者中痰涂片结核分枝杆菌阳性率仅为12%,痰培养结 核分枝杆菌阳性率仅52%[21]O另一项254例TPE患者系列研究中发现仅93例 (36.6%)胸腔积液培养分枝杆菌阳性[22]o而胸膜活检阳性率相对较高,临床 操作简便,对TPE诊断有相当价值。据报道闭式胸膜病理活检的阳性率可高达 80%[22]o因而,在诊治TPE的同时,亟需探讨诊断TPE临床路径的横断面研究, 本部分将分析胸膜活检术联合胸腔积液T—SPOT. TB对结核性胸腔积液的诊断 价值。

对象与方法

1研究对象与资料采集

回顾性分析2019年1月至6月于广州市胸科医院住院治疗的疑诊结核 性胸腔积液178例。所有患者均为初治病例,根据最终诊断分为结核性胸腔积液 131例,非结核性胸腔积液47例。排除了妊娠、既往有结核病者、已使用激素、 免疫抑制剂治疗的患者。

患者基本资料的采集包括:同第一部分。

2仪器与实验操作方法

2.1仪器:

检测项目厂家及仪器型号测定方法

超声机PHILIPS IE33黑白超声诊断仪,探头频率范围为3-7.5MHZ

半自动胸膜组织活检针 日本NIPRO半自动肺活检针,见图6

T-SPOT.TB试剂 上海复星长征有限公司,ELISPOT法

腺昔脱氨酶(ADA)迈瑞CL-6000i过氧化物酶法

2%利多卡因 河北天成药业有限公司5ml; O.lg

图6半自动活检针图

2.2操作方法:

2.2.1 胸腔积液 T-SPOT.TB:

(1) 术前胸水超声检查并定位,选择胸膜增厚处,并排除胸腔穿刺术禁忌症。

(2) 2%利多卡因局部浸润麻醉后,予以胸腔穿刺术。

(3) 留取患者50ml胸腔积液,并采用梯度离心法提取胸腔积液的单个核细胞, 计算单个核细胞的浓度。

(4) 将上述样本分别加入50ul的AIM-V培养液(阴性对照孔)、ESAT—6、 CFP-10和植物血凝素(PHA)(阳性对照孔),按照T-SPOT.TB试剂(上海复 星长征有限公司)说明书操作,最后计算每孔的斑点数。

2.2.2胸膜活检术:

(1) 术前准备:常规检查:血常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、血气分析、 心电图、胸部CT、胸水B超。排除胸膜活检术禁忌症。与患者充分沟通病情并 取得知情同意书。

(2) 胸水超声检查并定位,选择胸膜增厚处。采用日本NIPRO半自动肺活检针 进行经皮穿刺胸膜活检,该活检针的活检槽分别有10mm和20mm两个档位, 提前根据患者的具体情况决定使用哪个档位。在按照上述方法留取胸腔积液后, 将活检针(日本NIPRO半自动肺活检针)垂直于穿刺点穿刺进入胸腔,当有落 空感时则提示穿刺针已进入胸腔,再后退1〜2mm,然后将穿刺针柄按向胸壁处, 使活检槽凹面贴近胸腔壁层胸膜,推出活检槽,用力向胸壁方向推动穿刺针柄, 使活检槽尽量紧贴壁层胸膜,再扣动扳机,完成切取胸膜组织。一般沿不同方向 取胸膜组织2〜3块后送组织病理科检查。

  • 标本处理:所有入选的患者均顺利取得胸膜活组织标本,并以福尔马林固 定液固定后送病理科进行下一步检查。

3诊断标准及实验判定标准

3.1诊断标准:

  • 结核性胸腔积液[比①胸腔积液涂片、培养、或组织中找到结核分枝杆菌;

②病理学检查结果提示结核性肉芽肿;③影像学改变符合结核性胸腔积液;④临 床症状特点符合结核性胸腔积液;⑤抗结核药物治疗两个月后,临床症状及复查 影像学病变均有好转。符合①②中任意一项或③/④/⑤至少两项可诊断为结核性 胸腔积液。

  • 非结核性胸腔积液:肿瘤病例均为经病理细胞学检查证实,其他疾病则根 据体征、临床症状、实验室检查、影像学表现等证实。胸腔积液均可明确为原发 疾病所致,并随访1至3个月无结核症状,临床基本排除结核感染。

3.2实验判定标准:

  • 病理阳性诊断标准⑵:表现为上皮细胞样肉芽肿性炎,肉芽肿由融合的上 皮样细胞结节组成,中心为干酪样坏死,周边可见郎罕多核巨细胞,外层为淋巴 细胞浸润和增生的纤维结缔组织。见图7。

图7典型结核性胸腔积液胸膜病理

  • 胸腔积液T-SPOT.TB结果判定:阳性对照孔内斑点数匕20个时,试验有效;

阴性对照孔斑点数为0〜5个时,检测孔斑点数减去阴性对照孔斑点数N6,结果 为阳性;阴性对照孔斑点数N6个,检测孔斑点数超过阴性对照孔斑点数的2倍, 结果为阳性;如果上述标准均不符合并且阳性质控对照孔正常时,结果则视为阴 性。

4统计学方法:采用SPSS22.0软件进行统计学分析,计数资料均数士标准差(x 士s) 表示。使用敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及采用受试者工作曲线 ROC评估检查方法的诊断效能,计算ROC曲线下面积AUC。其中敏感性指用 临床检验方法检出在某种疾病中患者的百分率。特异性指用临床检验方法排除出 在非某种疾病中患者的百分率。阳性预测值指由检验方法检测为阳性的患者中真 正患病者所占的百分率。阴性预测值指由检验方法检测为阴性的患者中真正未患 病者所占的百分率。诊断准确度指在患者及非患者之间,用临床检验方法能准确 划分出患者和非患者的百分率。在AUO0.5的同时AUC越接近于1,说明诊断 的效果越佳。AUC在0.5〜0.7时诊断准确性相对较低,AUC在0.7〜0.9时有一 定的诊断准确性,AUC大于0.9时则诊断的准确性较高。

结果

1患者临床资料:共入组178例患者,其中男性129例,女性49例,年龄18〜85 岁,平均43.35±17.85岁,男:女=2.63:1。确诊为结核性胸腔积液患者131例, 男92例,女39例,年龄18〜80岁,中位年龄38.5岁,其中82例是病理学诊 断TPE。非结核性胸腔积液患者47例,男37例,女10例,年龄29〜85岁, 中位年龄38岁。包括肺癌21例、恶性胸膜间皮瘤1例、心衰10例、肺炎旁胸 腔积液13例、肝硬化并胸腔积液2例,如图8。两组性别及年龄差异均无统计 学意义(P>0.05),具有可比性。

图8 178例患者各类疾病情况

2闭式胸膜活检术诊断结核性胸腔积液的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预 测值分别为 62.59%、100.00%、100.00%、48.95%;胸腔积液 TB-SOPT.TB 组的 敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为83.97%、80.85%、92.97%、 76.00%;二者联合组诊断的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值则分别为 97.71%、80.85%、93.43%、92.68%。如表 2

表2胸腔积液TB-SOPT.TB、胸膜活检术联合诊断TPE的敏感度与特异度比较(%)

诊断方法 结核性胸腔

积液(131例)

非结核性胸腔

积液(47例)

敏感度

(%)

特异度

(%)

阳性预

测值

(%)

阴性预

测值

(%)

诊断

率(%)

阳性 阴性 阳性 阴性
胸膜活检术组 82 49 0 47 62.59 100.00 100.00 48.95 72.47
T-SPOT.TB 组 119 12 9 38 83.97 80.85 92.97 76.00 88.20
联合组* 128 3 9 38 97.71 80.85 93.43 92.68 93.26

*联合为并联联合

3胸膜活检术、胸腔积液T-SPOT.TB、二者联合组的ROC曲线下面积分别为 0.813(CI95% , 0.753〜0.873)、0.858(CI95% , 0.787〜0.930)、0.889(CI95% ,

0.820〜0.958),联合的诊断效能高于胸膜活检术组及胸腔积液T-SOPT.TB组。如 图9。

图9胸腔积液T-SPOT.TB、胸膜活检术和联合组的ROC曲线

讨论

引发胸腔积液的病因可有多种,通常由胸膜或胸膜以外的病变引发,临床上 根据胸腔积液性质,一般分为漏出液及渗出液,漏出液可于患者的病史中找出相 应病因,而引起渗出性胸腔积液的原因较多并且缺乏特异性,一般根据常规、实 验室检查结果等作出判断。目前诊断TPE的金标准主要依靠胸腔积液抗酸菌镜 检、胸腔积液培养出分枝杆菌或胸膜病理活检结果提示典型肉芽肿和(或)干酪 样坏死2刼。但胸腔积液分枝杆菌镜检、培养分枝杆菌阳性率低。英国胸科协会 推荐,胸膜活检术可作为病因不明的渗出性胸腔积液的常规诊断手段之一 [24]。 另外,对于TPE,胸腔积液T-SPOT.TB比血液T-SPOT.TB更敏感、精准〔⑶。本 研究旨在探讨胸膜活检术联合胸腔积液T-SPOT.TB诊断TPE的横断面研究。

本研究结果发现,闭式胸膜活检术对TPE的诊断率是72.47%,与国内外的
研究诊断率在50〜80%大致相同[I】】。病理活检的金标准是上皮细胞样肉芽肿性炎,
但其操作受临床医师操作熟练程度、活检组织量少及胸膜病灶呈局灶性分布等因

第二部分 胸膜活检术联合胸腔积液结核T淋巴细胞斑点试验对结核性胸腔积液的诊断价值 素影响Mi]。而本研究闭式胸膜活检的敏感度为62.59%,这说明可能有部分病例 因上述因素造成了漏诊,需再次进行活检。广干扰素释放试验是根据结核分枝杆 菌入侵机体后,诱导机体发生一系列免疫反应,包括:IFN-y、IL-2、肿瘤坏死 因子等,其中IFN-y是结核感染免疫过程中的关键性细胞因子。应用外源性结核 分枝杆菌特异性抗原刺激后,外周血及胸腔积液单个核细胞可分泌效应T淋巴 细胞,T-SPOT.TB通过检测外周血或感染部位的体液中存在结核菌特异效应干扰 素的T淋巴细胞数量来诊断是否存在结核感染,应该具有高敏感性和高特异性[201。 Wilkinson等研究发现,结核病患者的胸腔积液中淋巴细胞的比例对比外周血要 高15倍[25]。Luo等分析了武汉地区218例疑诊TPE患者并比较了外周血和胸腔 积液T-SPOT.TB检测在诊断TPE中的性能,发现胸腔积液T-SPOT.TB敏感性和 特异性分别为89.76%和96.70%,且准确性优于病原体检测方法和生化标记等其 他常规检测。并同时在广州地区验证上述检验方法,其敏感性和特异性分别为 91.07%和94.90%。此外,与外周血液相比,胸腔积液中CD4 + T细胞的活化程 度更高,证实了胸腔积液T-SPOT.TB的性能明显优于血液T-SPOT.TB和其他实 验室检查[⑶。石慧等"I研究了 60例结核性胸腔积液患者的外周血、胸腔积液 T-SPOT.TB检测,发现胸腔积液T-SPOT.TB检测斑点形成细胞数平均是外周血 的4-6倍,亦证实了胸腔积液T-SPOT.TB检测对结核性胸腔积液的诊断价值显 著优于外周血T-SPOT.TB检测。本研究中,胸腔积液T-SPOT.TB的敏感性、特 异性、阳性预测值及阴性预测值83.97%、80.85%、92.97%、76.00%,与上述研 究结果大致相同,这也说明了胸腔积液T-SPOT.TB是诊断TPE的一种有效方法。

既往研究证实联合多种检测技术可提高TPE临床诊断效率。张艳丽等©I研 究了 93例疑诊TPE的患者,所有患者均接受胸腔镜胸膜活检、外周血 T-SPOT.TB试验,评价了胸腔镜胸膜活检、夕卜周血T-SPOT.TB单独或联合诊断 TPE的效能。发现外周血T-SPOT.TB检测与确诊结果一致性尚可,但联合检测 方案的诊断敏感度、阴性预测值明显高于单一方案,诊断准确率82.8%,证实了 联合胸腔镜胸膜活检与血液T-SPOT.TB有助于大幅提升诊断敏感度、阴性预测 值。相对于上述研究,我们采用胸腔积液T-SPOT.TB联合闭式胸膜活检术诊断 TPE,其敏感率达97.71%,诊断率为93.26%, ROC曲线下面积0.889(CI95%, 0.820〜0.958),综合了单一检测技术优势,联合组的诊断效能高于单一的诊断技术,说明采用胸腔积液T-SPOT.TB联合检测能够更好地降低漏诊率及误诊率, 具有更高的诊断价值,可作为TPE的常规临床诊断路径。

结论

闭式胸膜活检术联合胸腔积液结核T淋巴细胞斑点试验有助于提高结核性

胸腔积液的诊断效能,为临床提供便捷、精准、规范的临床诊断路径。

第三部分结核性胸腔积液预后不良的危险因素分析

结核病是国内、外常见传染性疾病之一入2]。肺是结核病最高发的器官,而 TPE是肺结核中常见的一种类型⑶。一般而言,TPE抗结核治疗6周后,胸腔积 液将逐渐减少、好转[2叽但从文献的报道和我们的临床实践来看⑺2叫TPE预后 不一,部分患者抗结核治疗后TPE仍可引起壁、脏层胸膜粘连、包裹性积液、 胸膜结核瘤、胸膜纤维化或脓胸,造成该病迁延不愈、肺功能下降、生活质量严 重下降⑻,临床常将上述情况统称为结核性胸腔积液预后不良。从病程进展上看, 结核性胸腔积液预后不良首先表现为胸膜粘连增厚,国内外早在20余年前就有 研究胸膜粘连肥厚的预测因素,主要认为老年患者、就诊时间晚为主要因素。亦 先后有报道胸膜肥厚可能与男性患者、胸腔积液有核细胞计数、胸水ADA水平 以及胸水LDH与血液中LDH的比值相关[29】。但同时有学者认为与患者的年龄、 症状及胸腔积液各项指标等均无明显相关性。近年来我国有专家指出胸腔彩色超 声提示胸腔积液有分隔和包裹、胸水LDH明显升高及治疗过程中胸膜增厚较明 显,需警惕发生胸膜增厚的可能⑺。国外亦有报道提出抗结核治疗2周内复查胸 片显示的胸腔积液吸收的比例与治疗疗程结束后发生胸膜增厚具有显著相关性 [叭 但目前尚无统一特异性高的指标。此外,TPE治疗还面临新的挑战,如耐 药结核病增多、合并HIV感染及其他影响机体免疫功能的疾病等⑴9】,这可能致 使预后不良发生率增高。因此,临床医师在初诊TPE患者时,应高度关注可能 发生TPE预后不良的危险因素,实现在抗结核标准方案基础上,综合运用不同 干预策略,减少预后不良的发生。本研究通过回顾性分析我院初次确诊为TPE 的临床资料,研究发生预后不良的临床特点,旨在探讨结核性胸腔积液预后不良 的危险因素。

对象与方法

1研究对象与资料收集

1.1研究对象:回顾性分析2014年4月至2017年6月广州市胸科医院初次确 诊为结核性胸腔积液,并排除未取得完整胸水标本及治疗前已出现胸膜粘连、包 裹性积液、胸膜结核瘤、胸膜纤维化、脓胸者。随访终点是6个月,按随访结局,

分为预后不良组、预后良好组。

1.2、收集患者的资料及实验室指标:性别、年龄、发病时间、发热、胸痛、气 促、单侧或双侧肺胸腔积液、合并肺结核、胸水量(端坐位,超声探查胸腔积液 的深度)、网状分隔(超声征象)、治疗前胸膜增厚(胸部CT检测胸膜>10mm)、 血D-二聚体、血总蛋白、血乳酸脱氢酶、C-反应蛋白、胸水有核细胞、胸水淋 巴细胞比例、胸水总蛋白、胸水乳酸脱氢酶、胸水葡萄糖、胸水腺昔脱氨酶、胸 水结核分枝杆菌培养并耐药。

2实验仪器与测定方法

检测项目厂家及仪器型号测定方法

超声机:同第一、二部分

胸水细胞分类迈瑞CL-6000i核酸荧光染色+激光流式分析

胸水腺昔脫氨酶(ADA)迈瑞CL-6000i过氧化物酶法

胸水乳酸脱氢酶(LDH)迈瑞CL-60001过氧化物酶法

胸水总蛋白迈瑞CL-6000i过氧化物酶法

结核分枝杆菌培养及药敏BACTEC MG1T 960系统 比例法

3诊断标准

3.1结核性胸腔积液诊断标准同第一、二部分。

3.2参考既往研究⑺28]及我们的临床经验,结核性胸腔积液预后不良组诊断标准: ①确诊为结核性胸腔积液;②抗结核药物治疗和胸腔穿刺引流术,随访期间根据 病情可调整药物治疗方案;③随访期间如出现脓胸、纤维板、包裹性胸腔积液, 经2位或2位以上临床医师(至少1个是胸外科医师)判定,经患者同意后可予 以纤维蛋白溶解酶注入胸腔及/或胸腔镜下治疗;④随访终点出现胸腔积液增多、 结核中毒症状,胸膜粘连、包裹性积液、胸膜较前增厚、胸膜结核瘤、胸膜纤维 化、脓胸。满足上述①+②+③或①+②+④可确诊。

3.3结核性胸腔积液预后良好组诊断标准:①确诊为结核性胸腔积液;②抗结核 药物治疗和胸腔穿刺引流术,随访期间根据病情可调整药物治疗方案;③随访终 点没出现胸腔积液增多、结核中毒症状,胸膜粘连、包裹性积液、胸膜较前增厚、 胸胸膜结核瘤、胸膜纤维化、脓胸。满足上述3点可确诊。

4统计学方法:采用SPSS 22.0统计软件,符合正态分布的计量资料以x士s表示, 采用t检验;非正态分布资料采用Mann-Whitney U检验,计数资料构成比采用 卡方检验。将上述有统计学意义的指标,再采用二分类logistic回归方程进行分 析。绘制鉴别TPE预后不良的受试者工作特征(ROC)曲线,计算曲线下面积(AUC), 以Youden[(敏感度+特异度)一1]最大时的ADC值为诊断阈值,评价其诊断的敏 感度、特异度。P<0.05有统计学意义。

结果

1收集我院初次确诊TPE患者301例,排除未取得完整胸水标本及治疗前已确 定预后不良共59例,其中33例未取得完整胸水标本结果,治疗前已出现胸膜瘤 10例、脓胸8例、纤维板8例。共纳入有效病例242例,45.87% (111/242) TPE 患者为预后不良组,如图10。

图10结核性胸腔积液患者纳入情况

2其中男196例,女46例,男:女=4.26:1,平均年龄37.67±15.99岁。性别、 年龄、发热、胸痛、气促、合并肺结核、血总蛋白、胸水有核细胞、胸水总蛋白、 胸水结核分枝杆菌培养在两个组别间的差异未见统计学差异(P> 0.05)o

(1)性别:预后不良组的男92例,女19例,男:女=4.84: 1,而预后良好组
的男104例,女27例,男:女=3.85: 1, P-0.49,如图11。

图11两组性别

预后不良组 预后良好组

(2)年龄:预后不良组平均年龄37.85±16.24 (岁),而预后良好组的平均年龄

37.51±15.82 (岁),P-0.87,如图 12。

图12两组年龄分布

预后不良组 预后良好组

  • 发热:预后不良组出现发热症状占37% (7刀111),而预后良好组出现发 热症状占 61.83% (81/131), P=0.22,如图 13。

图13两组发热情况

  • 胸痛:预后不良组出现胸痛症状占96% (71/111),而预后良好组出现胸 痛症状占 70.99% (93/131), P=0.09,如图 14。

图14两组胸痛情况

预后不良组 预后良好组

  • 气促:预后不良组出现气促症状占97% (81/111),而预后良好组出现气 促症状占 62.59% (82/131), P=0.09,如图 15。

图15两组气促情况

预后不良组 预后良好组

  • 合并肺结核:预后不良组合并肺结核占19% (99/111),而预后良好组合 并肺结核占 82.44% (108/131), P=0.14,如图 16。

图16两组合并肺结核情况

  • 血总蛋白:预后不良组的血总蛋白为23±7.15 (g/L),而预后良好组的 血总蛋白为 68.00±6.19 (g/L), P=0.79,如图 17。

图17两组血总蛋白分布

预后良好组的胸水有核细胞为4.30±4.79 (x106/L), P=0.24,如图18。
胸水有核细胞:预后不良组的胸水有核细胞为41±79.19 (x10 6/L),而

图18两组胸水有核细胞分布

图19两组胸水总蛋白分布
胸水总蛋白:预后不良组的胸水总蛋白为61±7.73 (g/L),而预后良好 组的胸水总蛋白为51.44±5.78 (g/L), P=0.35,如图19。

预后不良组 预后良好组

  • 胸水结核分枝杆菌培养:预后不良组胸水结核分枝杆菌培养阳性占63%

(34/111),而预后良好组胸水结核分枝杆菌培养阳性占22.90%(30/131),P=0.17, 如图20。

图20两组胸水结核分枝杆菌培养情况

预后不良组

预后良好组

3单因素分析结果显示,发病时间、双侧胸腔积液、胸水量、网状分隔、治疗前 胸膜增厚、血D-二聚体、C反应蛋白、血乳酸脱氢酶、胸水淋巴细胞比例、胸 水乳酸脱氢酶、胸水葡萄糖、胸水腺昔脱氨酶、结核菌耐药在两组患者之间存在 统计学差异(PV0.05)。

(1)发病时间:预后不良组的发病时间115.94±384.28 (天),而预后良好组的 发病时间是19.53±24.26 (天),P=0.01,如图21。

图21两组发病时间情况

(2)双侧胸腔积液:预后不良组以双侧胸腔积液为主占24.32% (2刀111),而预 后良好组以双侧胸腔积液为主占6.87% (9/131), P=0.00,如图22

图22两组双侧胸腔积液情况

  • 胸水量:预后不良组胸水量73±2.64(cm),而预后良好组的胸水量

5.61±2.42(cm), P=0.009如图 23。

图23两组胸水量分布

预后不良组 预后良好组

  • 网状分隔:预后不良组出现超声影像下网状分隔占88% (92/111),而预

后良好组的超声影像下网状分隔占25.19% (33/131), P=0.00,如图24。

图24两组超声影像下网状分隔情况

  • 治疗前胸膜增厚:预后不良组治疗前已出现胸膜增厚占34% (47/111), 而预后良好组治疗前胸膜增厚占14.50% (19/131), P=0.00,如图25。

图25两组治疗前胸膜增厚情况

  • 血D-二聚体:预后不良组血D-二聚体86±4.76 (mg/L),而预后良好组血

D-二聚体 3.53±2.88 (mg/L), P=0.01,如图 26。

图26两组血D-二聚体情况C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP):预后不良组 93±54.33 (mg/L)? 而预后良好组 CRP51.34±46.50 (mg/L) ,P=0.04,如图 27。

图27两组CRP情况血乳酸脱氢酶:预后不良组血乳酸脱氢酶74±49.86 (U/L),而预后良 好组血乳酸脱氢酶167.66±30.77 (U/L), P=0.01,如图28。

图28两组血乳酸脱氢酶情况

(9)胸水淋巴细胞比例:预后不良组胸水淋巴细胞比例为79.06±26.88 (%),
而预后良好组胸水淋巴细胞比例为85.89±15.20 (%), P=0.02,如图29。

图29两组胸水淋巴细胞比例情况

(10)胸水乳酸脱氢酶:预后不良组胸水乳酸脱氢酶866.74±245.58 (U/L),而

预后良好组胸水乳酸脱氢酶417.92±223.70 (U/L), P=0.00,如图30。

图30两组胸水乳酸脱氢酶情况

胸水葡萄糖:预后不良组胸水葡萄糖60±2.89 (mmol/1) ?而预后良好组

胸水葡萄糖 5.48±1.64 (mmol/1), P=0.00,如图 31。

图31两组胸水葡萄糖情况

(12)胸水ADA:预后不良组胸水ADA51.98±24.74(U/L),而预后良好组胸水
ADA42.43±15.11 (U/L), P=0.00,如图 32。

(13)结核菌耐药:预后不良组结核菌耐药比例占10.81% (12/111),而预后良

图33两组结核菌耐药情况

4、发病时间、双侧胸腔积液、胸水量、网状分隔(超声声像)、治疗前胸膜增厚 等13项指标则予以纳入下一步多元回归分析危险因素的统计学分析。TPE预后 不良的多元回归分析危险因素结果显示为:双侧胸腔积液、网状分隔、胸水乳酸 脱氢酶、结核菌耐药,其中网状分隔、结核菌耐药的风险明显增高(OR值分别 为 14.80、11.56),如表 3。

表3结核性胸腔积液预后不良危险因素分析
  协变

回归

系数

标准P值

OR

OR 值 95%CI
下限 上限
双侧胸腔积液 1.58 0.53 8.67 0.00 4.83 1.69 13.79
网状分隔 2.69 0.36 54.68 0.00 14.80 7.24 30.22
胸水乳酸脱氢酶 0.002 0.001 7.877 0.000 1.002 1.000 1.003
耐药 2.45 1.19 4.25 0.04 11.56 1.13 118.53
常量 -6.84 1.42 23.17 0.00 0.00    

5根据上述双侧胸腔积液、网状分隔、胸水乳酸脱氢酶、结核菌耐药4个危险因 素建立风险评估模型,其ROC面积为0.867 (95%CI, 0.821〜0.913),按Youden 指数评估,特异性69.5%,敏感度91.90%,如图34。

图34结核性胸腔积液预后不良多因素分析的ROC曲线

6结核菌耐药情况:5.37% (13/242)患者出现结核菌耐药,均为胸水培养结核 分枝杆菌阳性并有明确菌型鉴定及药敏结果。92.30% (12/13)结核菌耐药患者 为预后不良组。其中广泛耐药3例,耐多药6例,多耐药2例,单耐药2例。各 菌株耐药情况见表4,耐药频度依次为:异烟腓〉利福平>链霉素〉利福布汀二 左氧氟沙星 >毗嗪酰胺二乙胺丁醇〉莫西沙星〉丙硫异烟胺。

表4各菌株耐药情况

耐药 病例数 耐药率(%)
异烟月井 12 92.3
利福平 10 76.9
卩比嗪酰胺 5 3&4
乙胺丁醇 5 3&4
链霉素 7 53.8
左氧氟沙星 6 46.1
莫西沙星 4 30.7
利福布汀 6 46.1
丙硫异烟胺 2 15.3

讨论

TPE是肺结核中常见的一种类型,有3.6〜25%结核病患者可出现TPE⑷。

临床上,TPE抗结核治疗后可出现不同的转归:16%TPE在抗结核治疗后,可出 现胸腔积液反常性增多,这可能是与治疗后改善细胞介导免疫力及快速细菌溶解 引起过量抗原负荷有关[卩范琳等⑺前瞻性研究101例TPE患者完成1年抗结 核治疗及临床随访,发现51例(51%) TPE患者治疗期间出现胸膜结核瘤,治 疗时间延长至15〜18个月,甚至需超声引导药物注射、胸腔镜切除术。而结核 性脓胸常表现为纤维脓液、纤维机化,导致胸廓畸形、肋间隙狭窄、肺脏受纤维 板压迫而不能复张,严重损害患者肺功能,保守治疗效果欠佳,主要采取外科手 术治疗[32]。尽管如此,术后并发症仍不可忽视,包括漏气、支气管胸膜痿①]。 从病理进展来看,胸腔积液导致结核中毒症状、胸膜增厚、胸膜粘连、胸膜纤维 化,进而出现胸膜结核瘤、脓胸、支气管胸膜痿等,其发展过程并不孤立,而是 互有联系,使其迁延不愈。因此,面对TPE预后迥然不同,亟需甄别发生预后 不良的危险因素,在抗结核治疗的基础上,把握运用其他治疗手段及时机,从而 实现TPE个体化、精准化的治疗。

国内外指南推荐TPE抗结核规范治疗方案是2HRZE/4HR,即第一阶段疗程 是6个月丄2]。评估是否应用纤维蛋白溶解酶注入胸腔、胸腔镜下治疗的时间点 也是在抗结核治疗6个月后[I】】。欧洲呼吸学会联合欧洲疾病预防控制中心推荐, 肺结核应定期通过影像学、体重、炎症标志物来客观评估临床治疗效果⑴。事实 上,TPE抗结核规范治疗后,发热等结核中毒症状2周内可缓解,胸水6〜12 周内可吸收卩4]。鉴于此,本研究将评估TPE预后的时间定为抗结核治疗6个月 后,其评估复查手段是胸部CT。尽管临床TPE治疗时间跨度常超过6个月,而 本研究的随访终点设定为6个月,这也有利于早期评估患者病情、及时调整方案。

本研究通过分析TPE的临床特点,首次明确TPE预后不良的入选标准,发 现45.87%的TPE患者预后不良,与Barbas发现50%TPE患者治疗6〜12个月后 出现胸膜增厚大致相同页】,这也说明了 TPE预后不良在临床上并不少见。结果 显示双侧胸腔积液、网状分隔、胸水乳酸脱氢酶、结核菌耐药是发生预后不良的 危险因素。1、双侧胸腔积液:尽管TPE以单侧胸腔积液为主Mi],但亚组分析发 现在预后不良组发生双侧胸腔积液较预后良好组高(24.32% vs 6.87%),前者风 险较后者高4.8倍,可能与预后不良的TPE病变范围较广,结核分枝杆菌数较多 有关,这也间接反映了双侧结核性胸腔积液治疗难度高。2、网状分隔:超声检 查可见纤维带的声像表现[河,考虑大量纤维素渗出并形成网状分隔,表明TPE 已进展至纤维渗出期。本研究表明网状分隔危险程度最高(OR值14.80, 95%CI 7.24〜30.22),而超声发现该声像敏感度高,建议TPE患者应行及时超声检查, 特别是在行超声引导胸腔穿刺等操作时。3、胸水乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase, LDH): LDH是参与糖酵解和糖异生工程中发挥催化乳酸和丙酮酸之间的氧化还 原反应的重要酶类。TPE是渗出性胸腔积液,胸水LDH亦是评估胸腔积液性质 light标准的主要指标之一。Barbas等[均比较结核导致胸膜增厚对比胸膜正常的 LDH水平,发现前者高于后者,证实了胸水LDH与胸膜增厚相关。范琳等⑺也 证实了胸水LDH水平升高是TPE发生胸膜结核瘤的危险因素。从病理生理来看, 渗出阶段时胸腔积液多为游离性渗出液,胸水LDH水平相对较低。随着疾病进 展到脓性渗出,胸腔积液出现大量中性粒细胞、细菌及细胞碎屑积聚,LDH水 平进行性升高〔殉。这表明胸水LDH水平可反映TPE病理生理阶段以及胸膜炎性 反应强弱程度。4、耐药:耐多药结核病是结核治疗的热点、难点,其化疗疗程 约为20个月或更长,但疗效欠佳,成功率仅为54%,病死率却达16%©]。5.37% (13/242) TPE存在抗结核药物耐药,其中抗结核耐药在预后不良组发生率远高 于预后良好组,耐药频度依次为:异烟腓〉利福平>链霉素〉利福布汀二左氧氟 沙星〉卩比嗪酰胺二乙胺丁醇〉莫西沙星〉丙硫异烟胺,多为广泛耐药、耐多药。 目前,关于耐药结核性胸腔积液的临床数据较少。TPE和肺结核的耐药模式相似。 在TPE中,大约10%结核分枝杆菌对至少一种一线抗结核药物,6-10%结核分 枝杆菌对异烟腓耐药,耐多药胸膜结核和广泛耐药胸膜结核的患病率分别为1-3% 和0-1%®],与本研究结果大致相符。我们的前期研究也证实[9】,对比非耐药的 TPE,耐药TPE容易出现胸膜增厚明显及胸水吸收时间延长。鉴于耐药结核引起 预后不良,TPE应行胸腔积液、胸膜组织的结核菌培养以及药物敏感测试厲】。 基于上述4个危险因素构建多因素模型进行受试者工作曲线评价,证实具备很好 的拟合效果、敏感度高,有利于发现TPE预后不良的人群,且为临床常见的检 查指标,具备实用性和推广性。以后我们将前瞻性运用该模型评估TPE患者预 后,分析综合其他治疗手段的时机,以期减少预后不良的发生率。

本研究不足之处是单中心样本以及缺乏HIV阳性的TPE患病人群。而HIV 感染是结核病发病的独立危险因素[涸。考虑我院并非艾滋病定点收治单位,期 待更多的医学中心总结HIV合并TPE的临床资料。

结论

结核性胸腔积液预后不良人群占比不低,双侧胸腔积液、网状分隔、胸水乳 酸脱氢酶水平、结核菌耐药是引起预后不良的危险因素,综合多因素评价其拟合 效果好、敏感性高,可用于评估TPE的预后,值得引起临床医师重视。

本文小结

本文旨在探索方便、精准诊断结核性胸腔积液的手段,并评估治疗结核性胸 腔积液的难易程度,对临床规范诊治结核性胸腔积液极为重要。通过尝试联合胸 腔积液T-SOPT.TB、胸水ADA以及闭式胸膜活检术评价其诊断结核性胸腔积液 的价值,证实了胸腔积液T-SOPT.TB在诊断结核性胸腔积液中有较高价值,联 合多种诊断办法可有效提高结核性胸腔积液的诊断率。

预防结核性胸腔积液所引起的严重并发症尤其重要,本文经研究发现双侧 胸腔积液、网状分隔、胸水乳酸脱氢酶水平、结核菌耐药是引起结核性胸腔积液 预后不良的危险因素,综合多因素评价其拟合效果好、敏感性高,可用于评估结 核性胸腔积液的预后。但仍需要后续更大样本以及多中心研究,以期进一步前瞻 性建立并运用该模型评估结核性胸腔积液患者的预后,分析综合其他治疗手段的 时机。

参考文献

  • Migliori G B, Sotgiu G, Rosales-Klintz S, et al. ERS/ECDC Statement: European Union standards for tuberculosis care, 2017 update [J]. Eur Respir J, 2018, 51(5).
  • 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.肺结核基层诊疗指南 (2018年)[J].中华全科医师杂志,2019, 18(8): 709-717.
  • 王冬梅,李青峰,朱玛,等.成都地区6107例肺外结核患者结核分枝杆菌感染与耐药情 况[J].中华结核和呼吸杂志,2017, 40(8): 592-595.
  • Zhai K, Lu Y, Shi H 乙 Tuberculous pleural effusion[J]. J Thorac Dis, 2016, 8(7): E486-E494.
  • Trajman A, Pai M, Dheda K, et al. Novel tests for diagnosing tuberculous pleural effusion: what works and what does not?[J]. European Respiratory Journal, 2008, 31(5): 1098-1106.

⑹罗一婷,翁榕星周芳,等.2019WHO全球结核报告:全球与中国关键数据分析[J].新发 传染病电子杂志,2020, 5(1): 47-50.

  • 范琳,程丽萍,季晓彬,等.结核性胸膜炎并发胸膜结核瘤的危险因素研究[J].中华结 核和呼吸杂志,2017, 40(4): 306-308.
  • Bhuniya S, Arunabha D C, Choudhury S, et al. Role of therapeutic thoracentesis in tuberculous pleural effusion[J]. Ann Thorac Med, 2012, 7(4): 215-219.
  • 吴碧彤,谭守勇,蔡杏珊,等.耐药结核性胸膜炎胸液生化及临床特点[J].广东医学, 2017, 38(17): 2617-2620.
  • Ayoubieh H, Alkhalili E. Pleural DiseasefJ]. N Engl J Med, 201& 378(18): 1753.
  • Shaw J A, Diacon A H, Koegelenberg C. Tuberculous pleural effusion[J]. Respirology, 2019, 24(10):962-971.
  • Liang Q L, Shi H Z, Wang K, et al. Diagnostic accuracy of adenosine deaminase in tuberculous pleurisy: a meta-analysis[J]. Respir Med, 2008, 102(5): 744-754.
  • Luo Y, Tan Y, Yu J, et al. The Performance of Pleural Fluid T-SPOT.TB Assay for Diagnosing Tuberculous Pleurisy in China: A Two-Center Prospective Cohort Study [J]. Front Cell Infect Microbiol, 2019, 9: 10.
  • Palma R M, Bielsa S, Esquerda A, et al. Diagnostic Accuracy of Pleural Fluid Adenosine Deaminase for Diagnosing Tuberculosis. Meta-analysis of Spanish Studies [J]. Arch Bronconeumol, 2019, 55(1): 23-30.
  • 尉艳霞,童朝晖,龚娟妮,等.腺昔脱氨酶诊断结核性胸膜炎价值的再评价[J].中华结 核和呼吸杂志,2010, 33(4): 273-275.
  • Tong X, Lu H, Yu M, et al. Diagnostic value of interferon-gamma-induced protein of lOkDa for tuberculous pleurisy: A meta-analysis[J]. Clin Chim Acta, 2017, 471: 143-149.
  • Zhang L, Zhang Y, Shi X, et al. Utility of T-cell interferon-gamma release assays for diagnosing tuberculous serositis: a prospective study in Beijing, ChinafJ]. PLoS One, 2014, 9(1): e85030.
  • 彭卫平,王小娟.胸腔积液ADA、IFN-y联合检测在结核性胸膜炎诊断中的意义[J].山 东医药,2015,(25): 56-57.
  • Xu H Y, Li C Y, Su S S, et al. Diagnosis of tuberculous pleurisy with combination of adenosine deaminase and interferon-gamma immuno spot assay in a tuberculosis-endemic population: A prospective cohort study [J]. Medicine (Baltimore), 2017, 96(47): e8412.
  • Soysal A, Bakir M. T-SPOT.TB assay usage in adults and children [J]. Expert Rev Mol Diagn, 2011, 11(6):643-660.
  • Conde M B, Loivos A C, Rezende V M, et al. Yield of Sputum Induction in the Diagnosis of Pleural Tuberculosis [J]. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine, 2003, 167(5): 723-725.
  • Valdes L, Dono DAS, Pose-Reino A. Tuberculous Pleurisy A Study of 254 Patients [J]. Archives of Internal Medicine, 199& 158(12): 2017-2021.
  • 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中国实用乡村医生杂志,2013, 20(2):7-11.
  • Roberts M E, Neville E, Berrisford R G, et al. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010[J]. Thorax, 2010, 65 Suppl 2: 132-140.
  • Wilkinson K A, Wilkinson R J, Pathan A, et al. Ex vivo characterization of early secretory antigenic target 6-specific T cells at sites of active disease in pleural tuberculosis [J]. Clin Infect Dis, 2005, 40(1): 184-187.
  • 石慧,崔丽英.结核感染T细胞斑点试验诊断结核性胸膜炎的应用价值[J].中华肺部疾 病杂志(电子版),2015, 8⑵:51-54.
  • 张艳丽,武丽,杨卫.胸腔镜胸膜活检、T-SPOT.TB试验单独及联合用于结核性胸膜炎 的诊断价值[J].临床肺科杂志,201&23(8): 1505-1508.
  • Vorster M J, Allwood B W, Diacon A H, et al. Tuberculous pleural effusions: advances and controversies [J]. J Thorac Dis, 2015, 7(6): 981-991.
  • Ruiz E, Alegre J, Aleman C, et al. [Residual pleural thickening in tuberculous pleuritis. Associated factors]].[J]. Archivos De Bronconeumologia, 2000, 36(9): 506.
  • Chi W, Leung S, Yew W. Percentage reduction of pleural effusion as a simple predictor of pleural scarring in tuberculous pleuritis[J]. Respirology, 2010, 10(4): 515-519.
  • Al-Majed S A. Study of paradoxical response to chemotherapy in tuberculous pleural effusion[J]. RespirMed, 1996, 90(4): 211-214.
  • 常秀军,王子彤,杨声,等.结核性脓胸198例的外科治疗[J].中华结核和呼吸杂志, 2011,34(8):629-630.
  • Sonmezoglu Y, Turna A, Cevik A, et al. Factors affecting morbidity in chronic tuberculous empyema[J]. Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 56(2): 99-102.
  • Jeon D. Tuberculous pleurisy: an update [J]. Tuberc Respir Dis (Seoul), 2014, 76(4): 153-159.
  • Barbas C S, Cukier A, de Varvalho C R, et al. The relationship between pleural fluid findings and the development of pleural thickening in patients with pleural tuberculosis [J]. Chest, 1991, 100(5): 1264-1267.
  • Loscalzo Joseph. Harrison's Pulmonary and Critical Care Medicine 二 哈里森呼吸病学与危 重症医学[MJ.2011.
  • Skouras V S, Kalomenidis I. Drug resistance in patients with tuberculous pleural effusions [J]. Curr Opin Pulm Med, 201 & 24(4): 374-379.
  • 中华医学会感染病学分会艾滋病学组,中华医学会热带病与寄生虫学分会艾滋病学组. HIV合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识[J].中华临床感染病杂志,2017, 10(2): 81-90.

综述

耐药性结核性胸腔积液的研究进展

据世界卫生组织(WorldHealth。咚anization, WHO)报道,2018年全球新发 1000万的结核病例。目前,耐药结核仍然是一项全球性的公共卫生威胁。仅2018 年全球新增约50万利福平耐药结核病病例,而其中78%为耐多药结核。印度 (27%)、中国(14%)和俄罗斯(9%)是全球耐药结核病负担最重的三个国家。 全球范围内,3.4%的新发结核病与18%既往治疗过的结核病病例为利福平耐药 或耐多药结核病⑴。而结核性胸腔积液(tuberculous pleural effUsion, TPE)是肺 结核中常见的一种类型,有3.6〜25%结核病患者可出现TPE】?】。随着耐药及耐 多药结核病的流行,Kim CH等⑶报道在南韩146例TPE患者中10%发现耐药, 其中25%为耐多药结核。在我们前期研究中5.37% (13/242) TPE存在抗结核药 物耐药。因此,耐药TPE早期且有效的治疗十分关键。本文的目的是概述分枝 杆菌耐药性的分类以及药物敏感试验(drug susceptibility testing, DST)的方法, 探讨在TPE患者中耐药性检测的局限性,分析TPE的耐药情况以及对耐药TPE 的最佳诊疗方案。

一、耐药结核分类

根据潜在的致病机制、既往治疗史和产生耐药药物的数量。从病原学上说A 叫 主要分为两大类。天然耐药:结核分枝杆菌在分裂繁殖过程中所自发发生极 少量基因突变,耐药频率约为KT*〜10勺单独使用某种抗结核药物治疗时,仅能 杀灭对抗结核药物敏感的结核分枝杆菌,而不能杀灭天然耐药的菌株,促使其繁 殖成为优势菌群,最终演变为耐药结核病。获得性耐药A叽 主要原因是患者依 从性差、医务人员提供的化疗方案可能存在不合理性或劣质的药品等造成的,也 有一种是指从未接受过抗结核治疗或者抗结核药物治疗疗程不足1个月的患者 直接感染耐药菌株。另外,从临床角度上说,按药物耐药数量等分类,并制定相 应治疗对策,根据WHO2019年发布的《耐药结核病化学治疗指南》的原则,目 前主要分为:单耐药结核、利福平耐药结核、多耐药结核(至少对1种以上一线 抗结核药物耐药,但不包括同时对异烟腓和利福平耐药)、耐多药结核(至少同时对异烟腓和利福平耐药)、广泛耐药结核病(在耐多药的基础上至少同时对1 种氟卩奎诺酮类和1种二线注射类抗结核药物耐药)⑺。

二、药物敏感试验

DST是指用于确定分枝杆菌群体对某些药物是否敏感或耐药的实验室技术。 若结果证明受检人群对某些药物耐药,则意味着用这些药物治疗可能会失败,因 此,替代药物的使用十分重要。DST方法可分为表型药敏试验和耐药基因突变 检测。⑺

(一) 表型药敏试验

目前实验室常用方法是比较空白培养基与含药培养基中细菌的生长。有比例 法、绝对浓度法、代谢物检测法、肉汤培养基法、抗性比率法、噬菌体法等Pi。】。 比例法、绝对浓度法及抗性比率法具有较高的可靠性以及重复性,但检测时间较 长,最短需4周,不能满足临床快速诊断。而显微镜观察药物性敏感性试验及硝 酸还原酶试验、氧化还原指示剂试验虽缩短检测周期,约7〜10天,但对实验人 员操作要求高,部分操作步骤未标准化。BACTECMGIT960是目前常用的快速 结核分枝杆菌培养及药敏鉴定的生长指示管系统,为WHO推荐耐药结核检测方 法,检测周期5〜8天,自动化程度高Pi。】。

(二) 耐药基因突变检测

耐药基因突变检测法主要通过确认分枝杆菌中存在突变的基因组。目前该领 域主要使用GeneXpert MTB / RIF、Xpert MTB / RIF Ultra、实时荧光定量探针 熔解曲线法、线性探针技术、基因芯片、DNA测序技术等。GeneXpert MTB/ RIF〔ii]是以实时荧光定量 PCR(polymerase chain reaction,PCR)技术为基础,rpoB 为靶基因,系统自主运行并且检测标本中是否含有结核分枝杆菌,利福平是否耐 药,其只需要2小时的检测周期,减少了人为所致的操作误差,是WHO目前推 荐可用于检测利福平耐药的方法。另有研究表明对于检测利福平、异烟腓耐药情 况,荧光定量PCR探针熔解曲线法与表型药敏试验具有极高一致性,临床工作 上荧光定量PCR探针熔解曲线法可使用于异烟腓、利福平、乙胺丁醇、链霉素、 卩奎诺酮类等药物的耐药基因检测[2 0。线性探针主要检测利福平(rpoB)和异烟腓 (katG、inhA)的耐药性,检测位点少。基因芯片、DNA测序则存在检测技术及成 本要求高,暂未能广泛开展Pi。】。

三、 耐药性TPE诊断的局限性

从胸腔积液中分离出结核分枝杆菌是确定诊断TPE及耐药性的检测的先决 条件,完善DST检查才能明确其耐药性。然而,TPE通常是通过流行病学、临 床症状和胸腔积液理化特征(如胸液淋巴细胞增多)来诊断的,结合高腺昔脱氨 酶,广干扰素或IL-27水平Zb。一项254例TPE患者系列研究中,发现仅93 例(36.6%)胸腔积液培养分枝杆菌阳性[⑹。因而,完善胸腔积液DST显得十分 困难。目前临床上,耐药TPE患者多采用经验性而非DST指导方案治疗。

四、 TPE耐药的情况

黄庆红等分析265例TPE患者耐多药率和广泛耐药率分别为10.19%(27/265) 和2.64%(7/265)[17]o王冬梅等报道成都地区收集289个胸膜组织中分离出结核分 枝杆菌的耐药情况,针对8种药物耐药性从高到低依次为异烟腓、利福平、链霉 素、左氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星、卷曲霉素及乙胺丁醇[冈。Baumann等 在一项美国十年结核病监测系统(1993-2003)中,回顾7549例TPE患者,结 果发现对异烟腓或任意一种一线抗结核药耐药率为6%及9.9%,耐多药发生率为 l%[19]o因而,耐药性TPE并不罕见。

希腊国家结核病中心分别研究2003年至2011年肺结核及TPE分枝杆菌培 养阳性患者耐药情况,发现TPE与肺结核在耐药情况上表现基本一致,大约11% 至少对一种一线结核药耐药,10%对异烟腓耐药,同时,耐多药占3%,广泛耐 药占1%[20】。所以TPE患者获取DST以得到有效治疗十分重要。尤其胸液分枝 杆菌培养阴性的患者,可能存在对耐药性的忽视。

为了获得TPE的结核分枝杆菌分离,提高胸膜组织获取是其中一个办法, Diacon等研究对比使用闭式胸膜活检术及胸腔镜下胸膜活检术取得胸膜组织培 养出结核分枝杆菌的阳性率,分别为43%及75%0]。国内学者亦有报道对306 例TPE采用胸膜活检术获得胸膜组织进行结核分枝杆菌培养,阳性率61.1% (187/306), 39例药敏测定结果对至少一种一线抗结核药物耐药,耐药率12.7% (39/306) Qi。Casalini等报道胸腔镜下活检胸膜组织结核分枝杆菌培养率可达 到63%[绚。因此,当高度怀疑耐药TPE,可提倡积极进行胸膜活检术,尤其B 超或胸腔镜下引导阳性率更高。而目前另一个快速有效方法检测耐药TPE是 Xpert-MTB/RIF法,尽管目前胸水Xpert-MTB/RIF敏感性较低(低于50%),但 在胸膜组织中阳性率可高达80〜85.5%[24,25]。

五、化学药物治疗

(一) 一线抗结核药:在TPE中约6%〜10%对异烟腓耐药,与我们前期研 究一致[26]。但有研究认为即使低剂量异烟腓耐药,对高剂量异烟腓依然有效[27]。 利福霉素类药物存在交叉耐药,原则上不推荐用于耐利福平的结核病。乙胺丁醇 在胸腔积液中浓度极低,除可靠DST证明敏感,不作为化疗主药使用。结合我 国报道,耐药TPE中链霉素耐药率较高,可达13.1%[18],目前WHO推荐如有 新药可代替注射类药物,建议不使用此类药物。毗嗪酰胺口服后机体吸收快而完 全,于全身组织及体液中分布广泛,大部分耐多药结核病患者伴有慢性肺部炎症, 卩比嗪酰胺在炎症下的酸性环境中,能够充分发挥其抗结核作用,因此在没有可靠 的DST证明毗嗪酰胺耐药的情况下,仍然推荐毗嗪酰胺在抗耐药结核治疗中全 程使用⑺。

(二) 氟卩奎诺酮类:WHO推荐的二线抗结核药物,有较好的对抗结核分枝 杆菌的作用,无交叉耐药性,可作为耐药性TPE的首选药物。Yew等研究发现 氧氟沙星在胸腔积液中有良好穿透力[2叭 国内报道通过长期短期疗效对比,认 为短期使用左氧氟沙星更佳,疗程长短无差异,长期反而副反应高[29】。其中氟 卩奎诺酮类药品的使用与机体出现Q-TC间期延长的副反应相关,能导致心脏尖端 扭转性室性心动过速,从而危及生命。另外,莫西沙星的抗菌活性是左氧氟沙星 的2倍。李月翠等网在一项研究中,把80例患者随机分成3组,其中对照组应 用异烟腓、利福平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇化疗;治疗组在上述用药基础上分别加 用莫西沙星或左氧氟沙星。结果提示莫西沙星组疗效最佳,且出现胸膜增厚程度 最低,其次为左氧氟沙星组。金武等㈤通过对比四联抗结核药物方案联合盐酸 莫西沙星片治疗及单纯的四联抗结核方案治疗的两组患者,发现联合莫西沙星组 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明显上升,INF-丫 水平上升,IL-2、IL-4、IL-5、 IL-10、TNF-a水平则明显降低,CEA、ADA水平亦有所下降,证明莫西沙星治 疗TPE疗效确切,可以平衡机体的炎症反应及免疫功能。且目前认为单剂量口 服莫西沙星0.4g具有胸膜透过性高、峰浓度高及半衰期长的特点[辺。

(三) 环丝氨酸:为D-丙氨酸类,主要通过竞争性抑制D-丙氨酸的合成酶 及消旋酶,作用于细菌细胞壁,抑制其合成。环丝氨酸口服后吸收完全,达到 70%〜90%,于机体的组织及体液或生理、病理性积液中分布广泛,如肺、胸腔 积液等。辛朝雄等昭在一项60例耐多药结核研究中,对照组使用中国全球基金 耐多药肺结核病防治项目标准化治疗方案,即左氧氟沙星、毗嗪酰胺、丙硫异烟 胺、对氨基水杨酸钠和卡那霉素,观察组则在此基础上全疗程加用环丝氨酸胶囊, 24月末观察组的治疗成功率为93.33%,显著高于对照组的63.33%O Wangj等昭 回顾性分析了 2012年1月至2015年6月在中国使用含环丝氨酸方案治疗耐多药 结核病患者的临床结果和不良反应,研究中有623例耐多药结核病患者接受了含 环丝氨酸的治疗方案。411名患者中374名(66.0%)得到“治愈”,37名(5.9%) 得到“完全治疗S证明含环丝氨酸方案在治疗耐多药结核病方面取得了非常成 功的结果,并且在中国人群中具有很好的耐受性。但环丝氨酸严重不良反应的比 例较高,表现为精神病症状。严重神经精神症状主要包括头痛、睡眠障碍、易怒、 有进攻性、抑郁等,需警惕与异烟腓或丙硫异烟胺联用可能加重中枢毒性。

(四) 利奈卩坐胺:惟一获得WHO推荐的用于耐药结核患者治疗的恶卩坐烷酮 类药物,具有对结核分枝杆菌显著的灭菌效力,并且在治疗耐药结核病中的成效 证据不断增加。Zhang等[^Meta分析纳入了 15个研究(367例患者),结果表明 联合使用利奈卩坐胺治疗耐多药结核的有效率达83%,细菌学培养转阴率为89%O 利奈卩坐胺可广泛分布于机体内血液灌注良好的组织,其中脑脊液浓度可达到血药 浓度的l/3[36]o在耐药结核性脑膜炎治疗上有一定优势,但暂未有耐药TPE治疗 相关报道。

(五) 贝达卩奎卩林和德拉马尼:为过去50年来成功开发的两种新型抗结核药 物。贝达唾卩林为二芳基卩奎卩林类中的代表药物,主要通过抑制结核分枝杆菌的ATP 合成酶而发挥抗结核分枝杆菌作用,其作用机制和传统的抗结核药物不同,对敏 感菌株、休眠菌、多药耐药菌株的抗菌活性高,无交叉耐药性。一项研究发现厲], 贝达卩奎卩林与PA-824、毗嗪酰胺及氟唾诺酮类药物联合使用在患结核病的小鼠体 内时,可明显缩短治疗疗程,并在多项临床研究中均有较佳治愈率。德拉马尼属 于硝基咪卩坐类衍生物,根据WHO推荐,当不能组成有效方案时,可将德拉马 尼加入耐多药肺结核患者的长期治疗方案中。通过给予小鼠C14标记中的德拉 马尼,发现在包括中枢神经系统、骨、眼、胎盘等多种组织中广泛分布,组织与 血浆中的德拉马尼浓度相似甚至更高,提示德拉马尼对肺外结核病具有潜在的治 疗价值。目前德拉马尼和贝达卩奎卩林主要用于耐药肺结核治疗,暂缺乏相关耐药 TPE扌艮道。

  • 其他治疗手段:激素治疗TPE极具争议,仅为TPE辅助治疗,国内 外报道相关激素联合抗结核治疗,可缓解患者发热症状、减少胸水及胸膜粘连、 增厚程度等,但在已完善胸腔穿刺术患者中无明显收益厲],亦暂无激素治疗耐 药TPE相关报道。且免疫抑制患者如HIV感染者使用激素需谨慎。暂无报道关 于手术治疗耐药性TPE的可行性,且耐药结核仍主张以药物化疗为主。另外, 免疫支持治疗对耐药TPE有一定价值,如联合使用胸腺肽、白介素2、微卡菌苗 等[39'41],有利于患者免疫功能改善,不良反应少,值得推广。

六、总结

TPE与肺结核耐药情况表现一致,最佳的治疗方案尚未确定,目前方案选择 原则仍与耐药肺结核一致。快速药敏试验对制定整个治疗方案至关重要,应尽一 切努力分离结核分枝杆菌,胸腔镜下活检获取胸膜组织培养分枝杆菌可能是最佳 手段。治疗上更敏感的二线抗结核药、新型抗结核药物的使用等,为临床工作上 提供了更多的耐药性TPE治疗思路和手段。

参考文献

  • 罗一婷,翁榕星,周芳,等.2019WHO全球结核报告:全球与中国关键数据分析[J].新发 传染病电子杂志,2020, 5(1): 47-50.
  • Zhai K, Lu Y, Shi H 乙 Tuberculous pleural effusion[J]. J Thorac Dis, 2016, 8(7): E486-E494.
  • Kim C H, Lim J K, Lee D H, et al. Outcomes of standard and tailored anti-tuberculosis regimens in patients with tuberculous pleural effusion [J]. International Journal of Tuberculosis & Lung Disease the Official Journal of the International Union Against Tuberculosis & Lung Disease, 2016, 20(11): 1516.
  • Zhang Y, Yew W. Mechanisms of drug resistance in Mycobacterium tuberculosis',update 2015[J]. International Journal of Tuberculosis & Lung Disease, 2015, 19(11): 1276-1289.
  • Zhang Y. Persisters, persistent infections and the Yin-Yang model [J]. Emerg Microbes Infect,

2014, 3(1): e3.

  • Zumla A, Raviglione M, Hafner R, et al. Tuberculosis — NEJM[J]. 2013.

⑺肖和平.耐药结核病化学治疗指南(2019年简版)[J].中国防虏杂志,2019,(10): 1025-1073.

  • Gilpin C, Korobitsyn A, Weyer K. Current tools available for the diagnosis of drug-resistant tuberculosis [J]. Therapeutic Advances in Infectious Disease, 2016, 3(6): 145-151.
  • 张俊仙,吴雪琼.结核分枝杆菌耐药性检测方法的研究进展[J].中国防虏杂志,2019, 41(2): 227-232.
  • 宋嬪,车南颖.结核分枝杆菌耐药机制和检测方法的研究进展[J].中国医药导报,201& 15(29): 29-34.
  • Rufai S B, Kumar P, Singh A, et al. Comparison of Xpert MTB/RIF with line probe assay for detection of rifampin-monoresistant Mycobacterium tuberculosis [J]. J Clin Microbiol, 2014, 52(6): 1846-1852.
  • 胡春梅,郭晶,严虹,等.Fluorescence quantitative PCR probe melting curve method in detection of drug resistance genes in Mycobacterium tuberculosis%荧光定量PCR探针熔解 曲线法在结核分枝杆菌耐药基因检测中的应用[J].中国防虏杂志,2016, 038(1): 38-41.
  • 严虹,施旭东,胡春梅,等.探针熔解曲线法快速检测结核分枝杆菌利福平、异烟月井、乙 胺丁醇及链霉素耐药突变[J].临床检验杂志,2015,v.33(10): 13-17.
  • Skouras V S, Kalomenidis I. Pleural fluid tests to diagnose tuberculous pleuritis[J]. Curr Opin Pulm Med, 2016, 22(4): 367-377.
  • Skouras V S, Magkouta S F, Psallidas I, et al. Interleukin-27 improves the ability of adenosine deaminase to rule out tuberculous pleural effusion regardless of pleural tuberculosis prevalence [J]. Infect Dis (Lond), 2015, 47(7): 477-483.
  • Valdes L, Dono DAS, Pose-Reino A. Tuberculous Pleurisy A Study of 254 Patients [J]. Archives of Internal Medicine, 199& 158(12): 2017-2021.
  • 黄庆红,黄麦玲,王淑琦,等.265例结核性胸膜炎患者耐药情况分析[J].中国防虏杂志, 2017,39(11): 1179-1184.
  • 王冬梅,李青峰,朱玛,等.成都地区6107例肺外结核患者结核分枝杆菌感染与耐药情 况[J].中华结核和呼吸杂志,2017, 40(8): 592-595.
  • Baumann M H, Nolan R, Petrini M, et al. Pleural tuberculosis in the United States: incidence and drug resistance [J]. Chest, 2007, 131(4): 1125-1132.
  • Anastasakos V, Skouras V, Moschos C, et al. Patterns of drug resistance among patients with tuberculous pleural effusion in Greece [J]. Int J Tuberc Lung Dis, 2017, 21(3): 309-313.
  • Diacon A H, Van D W B W, Wyser C, et al. Diagnostic tools in tuberculous pleurisy: a direct comparative study [J]. European Respiratory Journal, 2003, 22(4): 589-591.
  • 王志刚,成玉妹,叶晓艺.187例结核性胸膜炎胸膜结核分枝杆菌药敏检测探讨[J].国际 呼吸杂志,2007, 27(23): 1770-1771.
  • Casalini A G, Mori P A, Majori M, et al. Pleural tuberculosis: medical thoracoscopy greatly increases the diagnostic accuracy [J]. Erj Open Res, 2018, 4(1): 46-2017.
  • Du J, Huang Z, Luo Q, et al. Rapid diagnosis of pleural tuberculosis by Xpert MTB/RIF assay using pleural biopsy and pleural fluid specimens [J]. J Res Med Sci, 2015, 20(1): 26-31.
  • 刘旭,黄自坤,杜晶辉.核酸扩增检测法快速诊断胸膜结核的价值[J].中华结核和呼吸 杂志,2015, 38(10): 741-745.
  • 吴碧彤,谭守勇,蔡杏珊,等.耐药结核性胸膜炎胸液生化及临床特点[J].广东医学, 2017, 38(17): 2617-2620.
  • Treatment and outcomes in children with multidrug-resistant tuberculosis: A systematic review and individual patient data meta-analysis [J]. Pios Medicine, 2018, 15(7): el002591.
  • Yew W W, Lee J, Chan C Y, et al. Ofloxacin penetration into tuberculous pleural effusion.[J]. Antimicrobial Agents & Chemotherapy, 1991, 35(10): 2159-2160.
  • 武凤华,温志华,朱先女.长疗程与短疗程使用左氧氟沙星治疗结核性胸膜炎的效果比 较[J].广东医学,2014,(16): 2616-2617.
  • 李月翠,胡伟跃,李进,等.氟卩奎诺酮类药物在治疗结核性胸膜炎中的疗效观察:第六 届中国医师协会感染科医师大会暨传染病诊治高峰论坛、第十四届中华预防医学会微生 态学学术会议[Z].大连:351.
  • 金武,宋斌,卢水华,等.莫西沙星联合四联抗结核方案治疗结核性胸膜炎临床研究[J]. 中华医院感染学杂志,2019, 29(14): 2090-2094.
  • 黄娟,雍小兰,陈章,等.莫西沙星在结核性胸膜炎患者体内的药动学及胸膜透过性[J].

中国新药与临床杂志,2017, 36(4): 234-238.

  • 辛朝雄,吴小霞,杨俭,等.含环丝氨酸联合胸腺肽方案治疗耐多药肺结核的效果[J]. 广东医学,2016, 37(17): 2646-2651.
  • Wang J, Pang Y, Jing W, et al. Efficacy and safety of cycloserine-containing regimens in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis: a nationwide retrospective cohort study in ChinafJ]. Infect Drug Resist, 2019, 12: 763-770.
  • Zhang X, Falagas M E, Vardakas K Z, et al. Systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of therapy with linezolid containing regimens in the treatment of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis [J]. J Thorac Dis, 2015, 7(4): 603-615.
  • Sun F, Ruan Q, Wang J, et al. Linezolid manifests a rapid and dramatic therapeutic effect for patients with life-threatening tuberculous meningitis [J]. Antimicrob Agents Chemother, 2014, 58(10):6297-6301.
  • Rokeya T, Si-Yang L, Charles A P, et al. Sterilizing activity of novel TMC207- and PA-824-containing regimens in a murine model of tuberculosis.[J]. Antimicrobial agents and chemotherapy, 2011, 55(12).
  • Galarza I, Canete C, Granados A, et al. Randomised trial of corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy [J]. Thorax, 1995, 50(12): 1305-1307.
  • 辛朝雄,吴小霞,杨俭,等.含环丝氨酸联合胸腺肽方案治疗耐多药肺结核的效果[J]. 广东医学,2016, 37(17): 2646-2651.
  • 潘永,王虹,张瑞梅,等.抗结核药联合白细胞介素-2治疗耐多药肺结核疗效观察[J]. 淮海医药,2017, 35(1): 87-88.
  • 毕占友,郝军,陈忠建,等.微卡联合化学药物治疗多耐药结核病临床疗效分析[J].陕 西医学杂志,201& 47(4): 509-511.

致谢

时光如东逝之水,岁月像离弦之箭,研究生求学生涯即将结束,有收获也有 遗憾,毕业论文的完成,也意味着即将踏上人生的新征程,心中感慨万千。借此 毕业论文完成之际,向所有关心、爱护和帮助我的人表示感谢。

感谢我的导师张言斌教授在学习、科研、工作和生活中对我的悉心教导和无 微不至的关怀,是导师将我领入科学研究的大门,传授专业知识,教我做人道理, 我的点滴进步都离不开导师的帮助和鼓励。从课题的选择、临床数据的收集和总 结、论文的撰写至细节的修改,无不凝聚着导师的心血。张老师渊博的学术知识, 精湛的医术,敏锐的科研思维,宽大的胸襟以及指点迷津的育人风格深深地影响 着我,将一直激励我在以后的学习工作中奋力前行。此生,我将一直以张老师为 榜样,努力成为一名合格的医生。

感谢广州市胸科医院胡锦兴教授、彭德虎教授、刘志辉教授、内八科全体领 导、同事对我的培养、关心和帮助;

感谢同门师兄师姐们给予的关心和帮助;

感恩养育我的父母,感谢我的丈夫和即将出生的宝宝,因为他们的支持和鼓 励,给我克服困难的勇气和信心,我才能顺利完成学业。

最后对所有曾经帮助过我的老师和朋友们致以衷心的感谢。