19世纪新济贫法下济贫院医疗救助状况研究论文

2021年1月26日13:29:3419世纪新济贫法下济贫院医疗救助状况研究论文已关闭评论

19世纪新济贫法下济贫院医疗救助状况研究论文

摘要

济贫院于17世纪建立之初,用于为流浪汉和乞丐提供容身之所。18世纪末 19世纪初,随着院内医疗需求的增加,济贫院开始进行医疗救助。但此时济贫院 只能提供一种基础性的医疗救助服务,存在着较多问题,服务质量和水平较低, 无法满足新的历史背景下济贫院内的医疗救助需要和应对新的医疗问题。

随着社会结构的变化和贫困问题的加剧,英国下院通过新济贫法草案,决定 新建和扩建济贫院,院内救济地位上升,成为新济贫法济贫体系的核心。其中, 院内医疗救助在整个救济体系中占据着重要的地位。从19世纪40年代开始,英 国政府在新济贫法的基础上,陆续颁布相关法令对济贫院进行改革。改革贯穿整 个19世纪后半期,济贫院医疗救助服务得到改善。从对病人的管理来说,新济 贫法下的济贫院开始按照年龄和疾病类型对病人进行分类管理。从年龄上看,老 年人和儿童是济贫院病人的主要部分;从疾病类型上看,传染病、精神疾病为主 的慢性病以及急性病是济贫院内主要疾病类型。济贫院对不同疾病采取不同的治 疗方法,体液疗法几乎是所有病人通用的治疗方法。除了对病人的疾病进行治疗 以外,济贫院医疗救助还包括为病人提供隔离病房和利于身体恢复的饮食等内 容。

从19世纪40年代开始,济贫院内医务官的任职资格和职责要求开始逐渐明 确和细化,医务官的从业资格提升,庸医和江湖医生逐渐被排除出济贫医生的队 伍,院内病人的医疗救助质量得到保障。60年代开始,济贫院开始雇佣经过专业 培训的护士,目不识丁的贫穷的护理人员不再承担专业的护理工作,院内医务人 员开始走上专业化的道路。医务人员的专业化和职业化提高了院内医疗救助服务 质量,反过来医疗救助质量的提升也促进了院内医务人员的专业化和职业化。伴 随着医务人员的专业化,院内医患关系发生转变,病人的话语权和身体处置权进 —步下降,医务人员树立起权威。除此之外,济贫院监护人和医务官出于各自不 同的立场和目的,在对院内病人的治疗、管理以及医务官的薪酬等问题上产生摩 擦和矛盾。

济贫院秉持经济医学的原则,节省院内医疗支出,直接或者间接导致院内医 疗出现各种问题,例如医疗疏忽和过度拥挤等问题。尽管存在问题,但是新济贫 法下济贫院在满足院内病人医疗需求的同时,还为当地传染病的防治和英国医学 教育的发展做出了重要贡献,为20世纪英国国民健康服务制度奠定了基础。

关键词:新济贫法,济贫院,医疗救助,医务人员

Abstract

The workhouse was established in the early 17th century to provide shelter for tramps and beggars. At the end of the 18th century and the beginning of the 19th century, with the increase of medical needs in hospitals, poor hospitals began to provide medical assistance. However, at this time, the workhouse can only provide a basic medical assistance service. There are many problems, and the service quality and level are low. It cannot meet the medical assistance needs in the workhouse and deal with new medical problems under the new historical background.

With the change of social structure and the aggravation of the poverty problem, the British House of Commons passed the draft of the new Poor Law and decided to build and expand the poor house. The relief status in the hospital rose and became the core of the poor system of the new Poor Law. Among them, hospital medical assistance plays an important role in the whole relief system. Starting from the 1840s, the British government, on the basis of the new Poor Law, successively promulgated relevant laws to reform the Poor House. Reform ran through the second half of the 19th century, and the medical aid service in workhouses was improved. From the perspective of patient management, the workhouse under the new workhouse law began to classify patients according to age and disease type. From the age point of view, the elderly and children are the main part of the poor hospital patients; Judging from the types of diseases, infectious diseases, chronic diseases dominated by mental diseases and acute diseases are the main types of diseases in the workhouse. Poofs Hospital adopts different treatment methods for different diseases. Humoral therapy is the common treatment method for almost all patients. In addition to the treatment of patients1 diseases, medical assistance in the workhouse also includes providing patients with isolation wards and diets conducive to physical recovery.

From the 1840s onwards, the qualifications and duties of medical officers in the workhouse began to be gradually defined and refined. The qualifications of medical officers were improved. Quack doctors and quack doctors were gradually excluded from the workhouse team, thus ensuring the quality of medical assistance for patients in the workhouse. Since the 1960s, workhouses have started to employ nurses who have received professional training. Illiterate and poor nursing staff no longer undertake professional nursing work. Hospital medical staff have begun to take a professional path. Specialization and professionalization of medical personnel have

improved the quality of hospital medical assistance services, which in turn has also promoted the specialization and professionalization of hospital medical personnel. With the professionalization of medical personnel, the relationship between doctors and patients in the hospital has changed, the patients1 right to speak and dispose of their bodies has further declined, and medical personnel have established their authority. In addition, the guardians and medical officers of the workhouse have different standpoints and purposes, resulting in conflicts and contradictions in the treatment and management of patients in the hospital and the remuneration of medical officers.

Poofs Hospital adheres to the principle of economic medicine and saves hospital medical expenses, which directly or indirectly leads to various problems in hospital medical care, such as medical negligence and overcrowding. Despite the existing problems, the workhouse under the new workhouse law has not only met the medical needs of patients in the workhouse, but also made important contributions to the prevention and treatment of local infectious diseases and the development of British medical education, laying a foundation for the British national health service system in the 20th century.

Key words: The New Poor Law; The Workhouse; medical relief; medical staff

绪论

—、选题理由和选题意义

(-)选题理由

20世纪后半期,随着历史学、人类学、社会学等学科对医学史的研究和关注, 在西方兴起了医学社会史的跨学科研究领域。历史学界希望通过医学史的研究来 折射人类历史的变迁,加深对历史现象和历史问题的理解与把握。随着后现代主 义、后殖民主义、新全球史等理论方法的引入和使用,医学社会史的研究领域不 断拓宽,研究视野不断更新,原来不被关注的历史问题展现于史学家的面前。19 世纪英国新济贫法下济贫院的医疗问题就是在这种史学与人文学科的研究关切 中成为被研究与分析的对象的。

19世纪英国的济贫院可以追溯至17世纪的济贫法,《1601年济贫法》仅简 单提到济贫院,称济贫院为“没有劳动能力的穷人曜造的房子。17、18世纪时期, 院外救济是英国救济穷人的重要方式,院内救济并不占重要地位。但是,近代以 来,伊丽莎白济贫法存在诸多的缺陷,另外济贫院试图通过雇佣穷人来盈利的做 法也没有取得成功,再加上济贫院的规模较小无法容纳大量的穷人,这一系列的 问题显然是与社会发展不相适应的。在这样的背景下,1834年济贫法应运而出。 新济贫法与旧济贫法有很多的不同,其中最重要的一点是院内救济在整个济贫体 系中的地位上升,成为新济贫法体系的核心。并且,这一时期的济贫院以惩治穷 人为主,接受穷人的条件十分严厉,穷人在济贫院中受到严苛的对待。其后随着 社会的不断发展,新的社会问题不断出现,新济贫法越来越难以适应社会形势的 需要,加之费边社会主义和新自由主义等社会思潮的影响,从19世纪六七十年 代起,济贫法当局开始对济贫院进行改革。改革后,济贫院内的状况得到极大的 改善,并且济贫院医院从济贫院中分离出来。此次改革为20世纪英国的国民保 健制度奠定了基础。

本文以济贫院的医疗救助为研究对象深入了解济贫院的面貌,揭示济贫院中 的医疗问题,研究济贫院在解决医疗和慈善问题方面的意义以及对中国完善社会 福利保障的借鉴作用。

(二)选题意义

1.学术意义

综观当前对于济贫法的研究成果,西方学者的研究主要集中在济贫法的制度 史和济贫院的管理等方面,对济贫院内医疗状况的关注不多。并且,以往学者对 于济贫法的评价大多都是消极的,过于单一。国内还没有关于济贫法和济贫院的 研究专著,对济贫体系的研究大多与福利制度相结合,医疗救助方面介绍的相对 简单,并没有对其进行深入的分析和阐述。本文将研究的重点放在19世纪济贫 院中的医疗状况方面,能够在一定程度上弥补以往对济贫院研究的不足。

2现实意义

为了解决严重的贫困问题,英国建立起了一整套的济贫制度来缩小贫富差 距,缓和社会矛盾。同时济贫制度也是英国社会保障制度的重要方面。作为济贫 制度核心的济贫院救济解决贫困和社会保障起到了重要作用。改革开放以来,中 国的社会发展取得了长足的进步,但是贫富差距拉大,社会保障制度不完善等问 题逐渐暴露出来。他山之石,可以攻玉。研究英国济贫院中的医疗状况,以此探 究英国社会的医疗救助措施,分析对于英国社会的作用,对于中国解决贫困问题 和完善社会保障制度具有重要的意义。

二、研究现状

(-)国外现状

国外对于济贫研究起步较早,并且获得了丰富的研究成果,研究范围也比较 广泛,涉及到济贫法和济贫院等等各个方面。其中,济贫院医疗救助一直受到学 者们的广泛关注。对于该方面的研究主要分为两种观点。一种观点强调新济贫法 出台后济贫院医疗服务的进展。持这种观点的相关研究指出了医学界在了解和治 疗疾病方面取得的进展,包括改善治疗方法、改善医务室和济贫院病房条件、认 可医务人员资格以及改善工作条件等。部分学者认为,改进后的济贫院医疗救助 为英国国民健康服务制度奠定了基础。另一种观点则强调了 1834年新济贫法颁 布后济贫院医疗救助存在的问题和负面影响。该观点认为,缺乏资金、人手不足、 政府政策导致了制度上的疏忽。由于工资低,济贫院医生的工资较低,济贫医生 因此受到同行业的轻视。如果他们迫切要求提高工资、改善工作条件、改善病人 待遇,济贫委员会出于经济医学的原因可能会将他们解雇。这种观点还主张济贫 院内医护人员缺乏爱心,导致病人得不到家人的关爱,只能得到低质量的服务。

1.积极的观点

最早表达这一观点的人之一是担任济贫法委员会委员的威廉•朗姆利 (William Lumley),朗姆利在他的《济贫法官员和医务官的职责手册》(Manual of the Duties of Poor Law Officers, Medical Officer)中,根据济贫年度报告、条令 以及他个人的记录材料,认为济贫院医疗条款自法案实施以来已经有所改善,为 医务官履行职责提供了更好的条件和更好的环境。他指出,医务人员的薪酬和职 责在获委任前已公布,因此医务官没有什么可抱怨的,也不应要求改善薪酬和工 作条件。另一位同时代的评论家是约瑟夫•罗杰斯(JosephRogers),曾担任斯特 兰德和威斯敏斯特济贫院的医务官。他的《济贫院医务官员的回忆录》

(Reminiscences of a Workhouse Medical Officer)与 1889 年出版,认为提高工资、 从药房免费获得药品以及配备充足的专用医务室是有必要的。

20世纪60年代,霍奇金森(R.G.Hodgkinson)出版《国民健康服务的起源: 新济贫法的医疗服务,1834-1871》(The origins of the Nationals Health Services: the Medical Services of the New Poor Law, 1834-1871)作者基于济贫法年度报告,济 贫法委员会的通信记录、济贫院个人记录、济贫法正式订单和函件和济法委员会 调查报告的等原始档案,对1834-1871年的医疗保障制度进行了综合研究。霍奇 金森认为,1834年以后济贫法当局采取措施改善济贫院内的医疗条件。这些措施 包括规定医务人员的资格以及限制每个医务人员区所服务的面积和居民人数。作 者还认为,济贫院内医疗条件的改善是缓慢的,但正是这些缓慢的改善最终为国 家健康服务提供了基础。霍奇金森的著作影响深远,开辟了对济贫院医疗救助研 究的道路。

70年代末和80年代,弗朗西斯•史密斯(Francis Smith)在著作《人们的健康》 (The Peopled Health, 1830-1910)和安东尼•沃尔(Anthony Wohl)的《英格兰的生 活:维多利亚时期英国的公共卫生》(Endangered Lives: Public Health in Victorian Britain)者闲用来自济贫法委员和地方政府的卫生记录对19世纪济贫法下的医 疗救助状况进行了总结和解释。史密斯认为,穷人的健康状况在19世纪最后25 年有所改善,这是因为霍乱和伤寒等空气传播传染病的毒力有所下降,卫生条件 有所改善,供水和食品处理的卫生系统也有所改善。这使得训练有素的医务人员 能够更好地应对传染病的爆发,而济贫法委员会也采取了预防措施来控制任何传 染病爆发。工资增加和食物质量提升改善了人们的健康状况,减少了申请济贫院 医疗救助的病人数量。安东尼•沃赫尔通过观察维多利亚时代英国的公共卫生来 进一步阐述这一论点。他阐述了恶劣的环境卫生、个人卫生、污水处理系统不足、 住房拥挤、河流和大气污染等情况。这些都是研究19世纪医疗状况时必须考虑 的重要问题。

林恩霍伦•李斯在《陌生人的团结:英国济贫法和人民,1700-1948》(The Solidarities of Strangers: The English Poor Laws and the People, 1700-1948)中,扌旨出 了 1867年《大都市济贫法》的重要性。作者认为该法案导致新医院的建立和济 贫医务室从济贫院中独立出来。这使得公众认为该机构是一所公立医院,与济贫 法无关。李斯在她的研究中得出结论,济贫医生把穷人变成了病人。

诺曼•郎格梅(Norman Longmate)于1974年出版著作《济贫院:一部社会史》 (The Workhouse: A Social History),认为济贫医疗资金不足,早期医疗救助差。 但是随着时间的推移,由于训练有素的医务人员进入济贫院和环境的改善,医疗 救助状况有所改善。迈克尔罗斯(Michael Ross)在著作《英国济贫法,1780J930》 (The English Poor Law, 1780-1930)中强调了医务人员在救助穷人方面的重要作 用。医务人员通常急于改善自己的地位和工作条件,而一群监护者则希望以尽可 能低的成本雇佣医生。还有一些历史学家认为,几起引人注目的丑闻促进了济贫 院医疗改革。萨曼莎•沙夫(Samantha Shave)的论文《布里奇沃特联合教区的丑 闻和政策变化》(The Bridgwater Union Scandal and Policy Change)评估了 1837 年布里奇沃特丑闻的影响。沙认为布里奇沃特丑闻的调查结果是促成《1842年医 疗令》颁布的主要因素之一。《1842年条令》限制了医务官医疗救助的地区范围 和人数,并对医务官的资格做出明确的规定。

21世纪以后,阿里斯特•里奇(Alister Ritch)和安吉拉内格林(Angela Negrine) 对不同区域内济贫院医疗救助状况进行了研究。里奇认对伯明翰和沃尔夫汉普顿 济贫院内医疗救助进行了比较,认为伯明翰济贫院的医疗救助质量优于沃尔夫汉 普顿济贫院,二者的医疗救助质量都要比旧济贫法时代济贫院好的多。内格林在 博士论文《医学和贫穷:莱斯特济贫医疗服务研究,1867-1917》(Medicine and Poverty: A Study of the Poor Law Medical Services of the Leicester Union, 1867-1917)中对莱斯特地区济贫院内医疗救助状况进行了调查,认为从1867年 到1917年,该地区济贫院为病人提供了更好的医疗救助。内格林认为莱斯特济 贫院率先在1867年对院内护士进行了全面的培训,医务人员的任职时间相对较 长,为病人提供了连续且水平较高的医疗救助。因此,莱斯特济贫院提供了相对 先进的医疗救助。

2消极观点

韦伯夫妇(Sidney and Beatrice Webb)的《英国济贫法史》(English Poor Law History)对旧济贫法的发展过程进行详尽的叙述。在这部著作中,韦伯夫妇将济 贫法的历史分成了六个阶段,并对每个阶段进行了详细的叙述,并且在该书的第 七章中进行了总结。他们认为对病人的照顾应该从济贫法中脱离出来,由地方政 府掌握。韦伯主张由专业的医务人员控制医院、医务室、精神病院的工作和卫生 条件。

其他持消极观点的研究人员还有玛格丽特•克劳瑟(M.A. Crowther)和欧文• 劳登(Irvine Loudon)。克劳瑟主要研究济贫院制度。她的著作《济贫院制度: 1834-1929,英国社会机构史》(The Workhouse System, 1834-1929: The History of an English Social Institution)在研究济贫院制度史方面占有重要地位。克劳瑟认为济 贫院医疗救助资金不足,医学专业人士将济贫医生视为二等职位。劳登在著作《医 疗保健和全科医生,1750J850》(Medical Care and the General Practitioner, 1750 -1850)主要研究了院外救济,强调资金不足是造成医疗救助不良的原因。对医 生的财政奖励不足,导致济贫医生职位受到不尊重和污名化,从而使该职位候选 人素质不高。作者认为医务人员的专业地位得到济贫委员会的承认和管制,导致 医生对济贫医务人员职位的竞争。

德雷克•弗雷泽(Derek Fraser)在《英国福利国家的演变:工业革命以来的 社会政策史》(The Evolution of the British Welfare State: A History of Social Policy since the Industrial Revolution)中对济贫院医疗救助状况进行了评估。弗雷泽认 为,济贫院医务室收治了长期患病和体弱的病人,而志愿医院只收治了符合条件 治疗的病人,这导致优秀的医生更愿意在志愿医院工作,因为治疗带来了肉眼可 见的效果和声誉。水平低的医生在济贫医务室工作,结果院内医疗救助效果不佳。 济贫院病人一般由院内未接受培训的贫穷护理人员照顾。医务室和病房过于拥 挤,缺乏基本设施,人手不足。

最近,金姆•普莱斯(Kim Price)在其著作《维多利亚时期英国的医疗过失: 英国济贫法下的医疗危机,1834-1900^ (Medical Negligence in Victorian Britain: The Crisis of Care under the English Poor Law, c. 1834-1900)中详细阐释了 济贫院医疗疏 忽和过失的原因。他指出,1834年《济贫法》颁布后,医疗疏忽和过失行为有所 增加。医疗疏忽的发生是由于资金不足和济贫法委员会在迫使当地济贫院进行医 疗改革方面缺乏权威。在研究的第一部分,普莱斯证明了医生必须有一个私人诊 所来谋生。由于时间紧迫、病人人数众多、为病人提供药品和绷带以及不支付未 经许可的医疗程序费用,医生工作负担和实际收入较低。普莱斯认为10世纪70 年代的反对户外救济运动导致更多病人进入济贫院,院内医务人员人手不足,增 加了医疗疏忽发生的几率。该书有力地论证了济贫院的规定与英国卫生规定发展 的未来之间存在着一条深刻的分界线。

总的来说,国外对于英国济贫院医疗救助的研究已经非常广泛且深入细致, 研究成果也很丰富,但是对于济贫院院病人和医务人员的关系以及院内疾病治疗 效果的研究却相对比较薄弱,主要是由于院内关于疾病治疗手段和效果的记录较 少导致的。

(二)国内现状

相较于国外研究济贫院医疗救助及相关方面丰富的专著和著作,国内的研究 就显得相当匮乏。在研究内容方面,国内的研究主要集中在英国济贫的制度史方 面,而对于济贫院的生活史、医疗救助方面的研究并不多见。

郭家宏的《旧济贫法体制下英国贫民医疗救助探析》对于旧济贫法体系下医 疗救助的对象及发展做了详细的叙述,并且对其效果做出了评价。作者认为旧济 贫法下的医疗救济以教区为单位,通过为贫民支付医疗费、与医生签订合同和建 立济贫医院等形式展开救济,但该时期的医疗救济仍然是一种低水平的基础救 济,在一定程度上满足了穷人的医疗需求,并未彻底解决穷人的医疗问题。

傅益东的博士论文《浅析18・19世纪英国医疗行业的发展》从医院、医生 和政府三个方面分析了 18・19世纪英国医疗行业的发展,并且分析了它所带来的 社会意义。作者认为大批志愿医院的出现、医生的专业化以及政府的干预促使19 世纪英国的医疗行业向着现代化转型。

冯德崎的硕士论文《19世纪英国工人阶级的医疗状况》以英国工人阶级的健 康为线索,分析了英国工人阶级患病的成因、寻求救济途径和救济的效果等方面, 以此来考察英国工人阶级的医疗状况。该论文也因此将范围局限在了工人阶级这 —群体之上,范围缩小,但是对于了解英国的19世纪医疗状况也有所帮助。

此外,郭家宏和唐艳的的《19世纪英国的济贫院制度初探》、郭家宏的《19 世纪济贫院制度评析》以及章晓云的硕士论文《试论19世纪30年代英国济贫院 改革》对济贫院内穷人的生活和医疗状况以及济贫院制度与管理做了简单的介 绍。

从上文可知,国内对于新济贫法下济贫院医疗救助方面的研究相对较少,仅 仅是在研究济贫院穷人生活以及济贫院管理与改革时简单介绍医疗救助状况。对 于院内病人在济贫院中所占的比例和地位、疾病类型及治疗等方面的研究相对比 较匮乏。

三、研究内容与方法

(-)写作内容

通过对分析讨论新济贫法下济贫院中的病人和医务人员以及医疗场所,来了 解这一时期济贫院中的医疗状况,进而总结济贫院中存在的医疗问题。本文在写 作的过程中通过阅读、分析、筛选有关济贫院中医疗状况的资料,并结合前人的 相关论著和期刊论文等,进行归纳整合和提炼,形成本文的思路,并以相关的资 料加以佐证,使论文有理有据,具有说服力。

本文共分为四章。第一章回顾新济贫法之前济贫院的医疗状况,总结医疗救 助的缺陷和不足。第二章叙述新济贫法的诞生和院内医疗救助在新系统中的地位 和作用。第三章是本文的重点,通过对济贫院内病人、医务官和护士三大主体的 分析以及医疗设施的发展和改善过程,揭示新济贫法颁布后济贫院内医疗救助的 提升。第四章是总结新济贫院中面临的问题。结语部分总结本文的结论并进行升 华。

(-)研究方法

1.归纳法

本文在阅读大量文献资料的基础上,对其进行筛选整理和归纳,总结前人的 观点,提出自己的创新之处。

2比较研究法

本文通过比较研究和分析对比新旧济贫法下的济贫院内的医疗状况、济贫院 内与院外的医疗状况,了解新济贫法下济贫院内的医疗状况,并由此总结济贫院 的医疗在整个社会中的地位。

四、 创新之处

学术界对于济贫法的研究多集中于法律本身的演变,而对于济贫院的研究也 大多将关注点放在济贫院严厉的管理制度之上,对于济贫院中的医疗状况这一领 域,研究范围和深度有待进一步探究。本文从分析济贫院内的病人和医务人员入 手,概括济贫院内的医疗状况,探究院内存在的医疗问题。

五、 概念界定

(—)旧济贫法和新济贫法

为解决日益严重的流民和贫困问题,1601年英国政府颁布《伊丽莎白济贫 法》。1834年,为控制支出和满足日益增多的的贫民的需求,英国政府在《伊丽 莎白济贫法》的基础上对济贫体制进行调整和改革,颁布1834年《济贫法修正 案》。为了便于与《伊丽莎白济贫法》区分,人们按照颁布的时间先后顺序将1834 年《济贫法修正案》称为新济贫法,《伊丽莎白济贫法》称之为旧济贫法。

(-)院内救济和院外救济

院内救济和院外救济是指在济贫法制度下,以济贫院为界,对济贫院以外的 穷人和对济贫院内的穷人实行不同形式救济的原则。二者的区别主要在于院外救 济的对象主要是有劳动能力的穷人,而院内救济的对象主要是因疾病、残疾及年 老陷入贫困或丧失劳动能力的人。二者在不同时期的地位也不相同。旧济贫法制 度下,主要是以院外救济为主,对济贫院以外的穷人实行金钱救济、实物救济 住 要是发放食物)和劳动救济(提供工作)。新济贫法主张废除院外救济,实行院 内救济原则,申请救济的人必须进入济贫院才能接受救济。但在实行的过程中, 院外救济仍然存在。因此,新济贫法下的救济是以院内救济为主,院外救济为辅。

 

一、新济贫法颁布的原因

为解决日益严重的流民和贫困问题,1601年,英国颁布《伊丽莎白济贫法》。 该法案承认减轻老年人和无助的人的痛苦、抚养无人保护的儿童、为失业但有工 作能力的人提供工作是教区的责任和义务,将无法工作的虚弱穷人、身体健全的 失业者和不愿工作的流浪汉区分开来。此时的救济主要是实物和金钱的救济形 式,救济原则是院外救济,院内救济的规模很小。

《伊丽莎白济贫法》将济贫院定义为“为没有劳动能力的人建造的房子S1652 年埃克塞特教区规定“改造房子作为城市穷人的济贫院和城市流民、目无法纪者 的矫正所J因此,这一时期济贫院的定义模糊,“矫正所J “穷人之家''等名称都 用来形容济贫院。

18世纪,各教区开始纷纷建立济贫院。为减少济贫支出,1722年,《济贫院 检验法》(The Workhouse Text)颁布,允许各教区建立联合济贫院。1782年《吉 尔伯特法案》又简化和规范了建立和运营济贫院的程序,①济贫院的建立进程加 快,数量快速增加。到1732年,在全国范围内已经建立了大约300个新的教区济 贫院,到1750年时,又建立了 300个。②1834年英国颁布《济贫法修正案》以应 对逐渐加剧的贫困问题。该法案颁布以后,济贫院的数量再次迎来新一轮的增加。

1782年《吉尔伯特法案》第29条规定只有“已经成为赤贫……而且不能以自 己的劳动谋生的人''以及孤儿被送往济贫院③。这意味着济贫院内贫民结构发生转 变,老年人、病人、儿童和残疾者逐渐增加,济贫院开始设立医务室或者医院以 此满足院内患者的需求。18世纪后半期,济贫院内设立医务室的进程开始加快, 济贫院的医疗功能开始凸显,特别是伦敦一些较大的济贫院,例如:威斯敏斯特 济贫院,济贫院的“医院角色"开始显现。到19世纪后期,济贫院医务室的水平 达到综合医院的水平。

  • 郭家宏、唐艳,《19世纪英国济贫院制度分析》,《史学月刊》,2007年第2期。
  • David R. Green,Icons of the New System: Workhouse Construction and Relief practices in London under the Old and New poor Law,The London Journal,34(2009), p.266.
  • 丁建定,《论18世纪英国的济贫法制度》,《学习与实践》,2001年第6期。

(一)旧济贫法下济贫院医疗救助的状况与问题

17世纪末18世纪初济贫院开始建立,以此来容纳穷人。济贫院的大规模建 立和扩建始于18世纪,同时这一时期也是济贫院医疗功能凸显的重要时期。18 世纪上半期,英国圈地运动大规模展开,导致大量的农民失去土地,成为流民。 下半期,工业革命导致雇佣工人的工资下降,大量手工业者失业,贫困人数急剧 增加,救济压力加大。此外,还有大量无法依靠劳动获得收入的人接受救济,英 国贫困问题加剧。劳伦斯•布拉顿估计,1721年整个英国有150万贫民,其中30 万人是长期依靠济贫法救济的老人、婴儿与残疾人。①疾病成为导致贫穷的重要 原因。大量患病的贫民申请进入济贫院,院内医疗需求逐渐增强。1735年,圣塞 普尔济贫院约27%的申请人和圣玛格丽特威斯敏斯特近38%的申请人将疾病或 伤害作为申请救济的理由。在圣卢克的切尔西,55%的济贫院囚犯不是强壮的工 人 而是被列为“生病”、“体弱或跛足”、“受伤'或“犯规"梅毒)。②虽然各地区的 数字并不相同,但是总体情况是一致的。同时高额的医疗费用促使济贫院减少对 外部医疗机构的依赖,发展自己的医疗救助以减少支出,进一步促进了济贫院的 医疗功能的发展。

1 •济贫院医疗救助的对象和范围

18世纪的医疗救助是一种“广泛、全面且昂贵啪勺救济。私人医生、皇家医院 和志愿医院是民众获得医疗救助的重要方式和途径。私人医生费用过高,贫民无 力承担,因此贫民基本上被排除在私人医生的诊疗范围之内。穷人也会依靠江湖 医生和庸医治病,但效果不大。皇家医院和志愿医院因此成为贫民寻求医疗救助 的重要机构。但是,对于贫民来讲,也基本是求助无门。18世纪,皇家医院开始 收费,穷人无法支付费用而被排斥在皇家医院之外。志愿医院为穷人提供免费的 医疗救助,但是进入医院要得到推荐信和院长的同意以及测试道德,成为“合法 的''穷人才能得到救助。同时志愿医院将梅毒等性病患者和传染病患者排除在外。 因此无论从经济上、道德上还是在医学上,济贫院都成为穷人寻求医疗救助的最 后途径,济贫院的医疗功能逐渐凸显出来。

从年龄和性别来看,18世纪进入济贫院的贫民中,老年人和女性居多。18 世纪90年代,埃克塞斯郡的特林(Terling) , 70%济贫院贫民年龄在60岁或60

  • palaces Slack, poverty and policy in Tudor and Stuart EnglandJ^ondon and New York, Longman, 1988,pp,26-
  • Kevin Siena,Hospitals for the Excluded or Convalescent Homes?: Workhouses, Medicalization and the poor Law in Long Eighteenth-Century London and p. re-Confe deration Toronto, Canadian Bulletin of Medical History, 27(2010), p.7. 岁以上,西约克郡哈利法克斯教区(Halifax)的奥文登镇(Ovenden),这一比 例有所波动,60岁以上的人数占济贫院总人数的10%・38%。伦敦圣马丁教区的大 型济贫院一直有四分之一至三分之一的60岁以上的居民,同样,1797年圣詹姆 斯威斯敏斯特济贫院31.6%的囚犯是老年人,伦敦罗尔斯济贫院37%至41%的囚 犯是老年人①。老年人患病几率较高且行动和自理能力较差,因此进入济贫院的 老年人无论是否患病都是济贫院医疗救助的对象。而且大部分的老年人会在济贫 院中度过生命的最后一个阶段。18世纪患病的女性被认为是不洁的、肮脏的,道 德存在问题,因此相比较男性更加不容易进入医院。因此女性在济贫院病人中占 据了较大的比例,3/4的病人是女性,4/5的病人患有传染病或者难以启齿的疾病。 ②1733年,在圣玛格丽特济贫院医务室接受治疗的患者中,76%是女性;76.8%以 疾病为由的济贫院申请人是女性。③大多数济贫院的老年人中,女性的比例同样 高于男性。这是因为18世纪女性的寿命比男性长,且女性更加容易陷入贫困之 中。

从疾病的类型来看,院内疾病大多是传染病、性病、发烧和以精神疾病为主 的慢性病,急性病例同样会被送入济贫院。布莱恩阿贝尔•史密斯表示:“志愿医 院利用济贫院来倾倒他们未能治愈的病人,而病人实际上被送到济贫院是去送 死。”④“未能治愈的病人''是指慢性病患者以及不治之症患者。精神疾病患者被送 往济贫院。19世纪以前对于精神疾病患者的处理方法通常是将其留在家里。对于 特别危险的患者送入疯人院,但是私人疯人院的费用较高,穷人负担不起。在没 有选择的情况下,精神疾病患者被送入济贫院。在蒂尔伯里,监督者报告说,一 位教区居民“神志不清,允许他外出是危险的乙当地法官下令将他关在济贫院, 必要时用链子锁起来。⑤1808年《郡精神病法案》颁布,各郡设立郡精神病院。 郡精神病院收治精神疾病患者的费用高昂,为当地的纳税人带来了较大的负担。 精神疾病通常是长期性或慢性的,是一种昂贵的救济形式。在医疗支出的所有类 别中,比重最大的是精神疾病患者的护理和维持费用。为了节省支出,大部分的 精神病患者仍然被送入济贫院。1829年伍斯特郡的数据显示,该郡有135名疯子 和133白痴,其中176人在机构中 30人在郡精神病院,1人在精神病院,27

人在私人精神病院,大多数(118)人在济贫院。⑥同时,济贫院为穷疯

  • Jonathan Reinarz, Leonard Schwarz ed, Medicine and the Workhouse, Rochester:University of Rochester press,

2013, pp.42-43.                                                                                                                   〜

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子提供的医疗救助是济贫院“订购'‘专业医疗救助的重要组成部分。从济贫院和其 他医院1/3以上的费用涉及精神病患者的治疗。①

除了将“未能治愈的人''送入济贫院外,志愿医院还将传染病、性病和发烧患 者排除在外。传染病具有高度传染性,为防止传染病在志愿医院内传播,志愿医 院拒绝接收传染病患者。发烧是众多传染病的共同特征,因此许多医院都拒绝接 收发烧患者。史鲁斯伯里(Shrewsbury)在1747年拒绝了天花患者,利兹(Leeds) 则在1767年将天花患者排除在外。到1816年,约克拒绝了发烧病例。而早在1755 年就已经将性病患者排除在外。②大量无法从其他地方获得救助的穷病人进入济 贫院。因此,传染病、性病以及发烧患者在济贫院病人中占据了重要的比例。以 圣玛格丽特济贫院为例,在1734年的三次诊断中,痘、瘙痒(疥疮)和发烧患者 占院内医务室的79%□③但不是所有的病人都是在院外患病后进入济贫院的,部 分病人都是在进入济贫院后感染的疾病。18世纪济贫院并没有对院内的贫民和病 人进行分类,健康的贫民在进入济贫院后与病人生活在一起,加之拥挤的环境和 通风不佳的影响,健康的贫民极易感染传染病,增加了院内易感染疾病患者的数 量。

2.济贫院内医疗救助

院内患病贫民人数不断上升,医疗需求不断增加,为了满足院内患者的需求, 济贫院开始在院内为病人提供医疗救助。对于患有重大或紧急疾病,超出济贫院 医疗能力范围的救治,则会将病人送往外部医疗机构接受专科治疗。

医生是院内医疗救助工作的主要承担者。旧济贫法体系中,部分教区以教区 为单位与医生和药剂师签订合同,将教区内的医疗工作承包给医生或药剂师。有 的教区则以个例支付给医生薪酬。相比较前者,后一种方式的医疗支出更加昂贵, 因此大部分的教区都采用第一种方式。济贫院内的医疗工作同样被承包给教区医 生和药剂师。

济贫院从建立之初就聘请药剂师,为穷人提供药品。药剂师还要巡视病房, 并负责定期编写关于院内病人健康状况的书面报告。由于济贫院向病人提供外科 手术服务,因此也会聘请外科医生。药剂师和外科医生共同担任济贫院医生。有 时候外科医生也会出于慈善目的免费为济贫院中的病人提供外科手术。药剂师和 外科医生的重要职责之一是定期评估济贫院贫民的医疗状况,以便建议送往医 院。18世纪末济贫院药剂师和外科医生的工资得到大幅增长。以圣马丁济贫院

  • Boulton and L. Schwarz,The medicalisation of a parish workhouse in Georgian Westminster: St Martin in the fields, 1725-1824, Family &Community History, vol. 17(2014), p.129.
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  • Jonathan Reinarz, Leonard Schwarz ed, Medicine and the Workhouse,24. 为例,1726年谢贝儿的薪酬为60英镑,负责院内的医药和外科工作。1775年时, 药剂师乔治•哈定的薪水为75英镑,此时药剂师和外科医生的角色已经分开。也 就是说,与谢贝儿相比,哈定不仅薪水上涨,工作量还下降了。到1793年,哈定 的薪酬已经达到120英镑,是前任药剂师谢贝儿的2倍。西蒙斯接替了哈定的工 作,既担任药剂师又担任外科医生。此时西蒙斯的薪酬为220英镑,其中100英 镑为外科医生的工资。1812年,工资上涨到241英镑,到1821年时,西蒙斯的薪 酬高达300英镑。此外,济贫院还雇佣助产士为院内分娩妇女接生。助产士的接 生费用相较于医生低,济贫院更倾向于雇佣助产士。当分娩发生危险或者难度太 大时,济贫院会告知外科医生,一般的分娩病例都由助产士负责。19世纪初,济 贫院内或院外,至少一半的分娩病例是由助产士完成的。

护理是济贫医疗救助中一项重要的服务。杰里米•博尔顿对17世纪末到18 世纪20年代圣马丁教区的研究表明,教区总支出的11%-18%以及几乎1/3的“特 别"津贴都被一小群护士吸收,他们大多数在济贫院中提供护理。①18世纪和19 世纪早期,对于护理的定义非常宽泛,从医生、药剂师到助产士再到临时护理者 都参与到护理工作中。本文中所指的18世纪济贫院护理将医生、药剂师和助产 士的工作排除在外。低薪、未经训练、效率低下、业余通常是旧济贫法提供的医 疗保健的护士的主要形象。济贫院中的护理工作大多是由院内穷人承担。他们没 有经过训练和培训,一般负责清洗和修补以及照顾病人的工作。1726年,圣马丁 济贫院的病人得到了5名住院护士的护理。②贫穷护理人员的薪酬很低,通常是 以酒或者其他的食物作为报酬。流行病爆发期间,济贫院雇佣临时护士照顾病人。

18世纪,人们越来越重视健康问题,随着济贫院的新建和规模的扩大,济贫 院为病人设立医务室和病房。济贫院的医务室和病房大多是由济贫院内的房间改 造而来,很少有济贫院会为病房和医务室建造单独的建筑。布雷济贫院的会议记 录显示,1792年济贫院“右上角的前顶楼被保留为病房,所有的药剂师都认为生 病的人都应该被转移至病房,并制定一个适当稳当的人作为护士S③济贫院内对 于传染病患者的隔离程度并不清楚,但许多大型济贫院为传染病患者准备了单独 的病房。1736年威斯敏斯特教区购买了一栋建筑用作济贫院,并下令:“楼上有 —间房间是病房,另一间给天花病人,另一间给产妇……房子应该从上到下粉刷 —遍。"④在圣乔治•汉诺威(St. George Hanover Square)、圣塞普查尔(St.Setupchre) 和圣玛格丽特(St.Margaret)威斯敏斯特的济贫院,在开放不到一年的时间内就

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  • Boulton and L. Schwarz,The medicalisation of a parish workhouse in Georgian Westminster: St Martin in the fields, 1725-1824, Family &Community History, vol. 17(2014), p.135. 为病人保留了单独的空间。圣玛格丽特的济贫院在开放后短短半年的时间就将六 个房间改为医务室,在第一年内为传染病人、“疯子"进一步增加了病房,并增添 了两个儿科病房,一个性病病房和一个医疗供应室。济贫院在一年内用于医学的 空间超过了一半。①

济贫院雇佣专业医生治疗性病患者。圣马丁和圣詹姆斯济贫院在1731年就 雇佣性病专家刘易斯•勒巴尔照顾院内性病贫民。1743年3月,他在济贫院中治 疗此类病人的数量为20人。济贫院的记录显示,1749年普洛伊(Profily)医生因 为成功治疗了 2名性病患者获得了一基尼。②有时济贫院中严重的病例或者是在 其他情况下,病人会被送往医院。一些教区通过向志愿医院捐款的形式让济贫院 中的病人获得住院的权力。1726年10月20 H,玛丽•南丁格尔因不明疾病住进济 贫院,11月被送往圣托马斯医院。1727年1月19日,玛丽重新进入济贫院,并 在1个月以后从济贫院被送入圣巴塞洛缪医院(St.Bartholomew)。48岁的弗朗 西丝•埃尔德里奇(Frances Eldridge)因为疾病原因被送入济贫院,9月28日她从 济贫院住进圣巴塞洛缪医院。③病人通过济贫院进入医院接受治疗,治愈后出院, 因此济贫院在有一定程度上成为向医院输送病人的中转站。但是,济贫院将病人 送往医院的过程中,遭遇了阻碍。大部分的医院不愿意接收济贫院的病人,主要 是因为济贫院病人大多是慢性病人,恢复慢,大量占用医院内部的资源。其次, 出于保护医院内部病人免受传染病感染的目的,也会拒绝接收济贫院病人。医院 和私人医生也会向济贫院收取医药费。例如,洛克医院拒绝接收来自济贫院的病 人除非监护人支付2基尼。私人医生和医院的高收费,使济贫院认识到在院内 对病人进行诊治更加经济合算,济贫院对外部医疗机构的依赖逐渐降低,间接促 进了济贫院医疗救助服务的发展。从图1.1中可以看出,1726-1824年,圣马丁济 贫院向医院和私人机构输送病人的数量虽然在部分年份有所上升,但总体上大幅 度下降。这说明,圣马丁济贫院对外部医疗供应的依赖下降,济贫院内部的医疗 救助逐渐增加。

济贫院的医疗救助只是旧济贫法下医疗救助形式的一种,在18世纪得到快 速发展。面对院内病人强烈的医疗需求,济贫院雇佣外科医生和药剂师为病人提 供医疗救助,并在院内为病人设立病房,传染病患者和精神疾病患者居住在单独 的病房之中。酒、食物、燃料作为医疗救助的一部分同样被提供给病人,以保障 和促进病人的恢复。患有严重疾病的穷病人还会被送往专业医院或者聘请专业的 私人医生进行诊治,因此济贫院承担了穷病人寻求医院治疗的中介角色。18世纪,

  • Kevin Siena,Hospitals for the Excluded or Convalescent Homes?: Workhouses, Medicalization and the poor

Law in Long Eighteenth-Century London and p. re-Confe deration Toronto, Canadian Bulletin of Medical History, vol.27(2010), p.8.        "

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  • Jonathan Reinarz,Lenoard Schwarz 3,Medicine and the Workhouse,67.

济贫院的医疗功能逐渐加强。18世纪后期济贫院相当于一个微型医院,穷病人在 济贫院内得到了基本的医疗救助,甚至部分大型济贫院的医疗救助是高水平的。 但是旧济贫法下济贫院的医疗救助仍然存在着较多的问题,部分问题甚至在新济 贫法颁布之后仍然存在,直接影响了济贫院的医疗救助质量。

来源:济贫院入场及出院登记册及日册:COWAC F4002-5?F4007-9,F4022,F4073-81.

 

3•济贫院医疗救助中存在的问题

18世纪济贫院医疗功能快速发展,济贫院在旧济贫法医疗救助中的地位逐渐 增强,尤其是伦敦地区的济贫院逐渐成为穷人的医疗中心。但是济贫院的医疗救 助仅仅是旧济贫法下医疗救助中的一小部分,对贫民提供的医疗救助有限。随着 医疗救助功能的发展,存在的问题逐渐暴露出来。《柳叶刀》刊登了一系列揭露 济贫院丑闻的文章,揭露了济贫院医务室一系列问题,例如:过度拥挤、卫生状 况不佳、医务人员的水平低等等问题。社会各界被济贫院内严苛的管理和贫民的 悲惨遭遇震惊,纷纷谴责济贫院。

首先,过度拥挤问题是济贫院医疗救助方面面对的最大问题,并且贯穿整个 18世纪。1722年《济贫院法案》颁布之后,各教区开始扩建和新建济贫院以容纳 更多的穷人,济贫院的数量快速增加。但是扩建后的济贫院仍然不能满足日益增 加的穷人的需要,济贫院人满为患。1772年圣马里波恩(St Marylebone)济贫 院220名居民囚犯占据了原本为40人设计的住所,不得不在1776年扩建。扩建 后的济贫院很快就被贫民填满,1792年又建造了一个大型医院。1799年1月济贫

  • Boulton and L. Schwarz,The medicalisation of a parish workhouse in Georgian Westminster: St Martin in the fields, 1725-1824, Family &Community History, vol. 17(2014), p.127. 院有899名囚犯,但到1834年,济贫院内贫民数量达到1334人。①兰贝斯(Lambeth) 济贫院建立之初只能容纳270名穷人,到19世纪初容纳了 400多名贫民,到1815 年,院内贫民增加至近1000人。病人数量多造成院内床位紧张。1814年在圣詹 姆斯威斯敏斯特济贫院3名穷人睡在同一张床上。过多的穷人居住在狭窄的空间 之内,空气流通不良,加剧了院内传染病发生的几率。斑疹伤寒持续且反复在济 贫院内爆发,因此得名“济贫院热\ 1815年威斯敏斯特济贫院爆发发烧之后,开 始扩建济贫院。由于旧济贫法下济贫院并没有对病人进行分类,因此许多患有不 同类型疾病的病人居住在同一间病房内,造成交叉感染。再加上许多济贫院医务 室和病房是由破败不堪的房间改造而来,并不是按照医院的标准专门设计,卫生 条件不佳,加剧了济贫院内流行病发生和传播几率。

其次,济贫院的选址不科学同样增加了传染病的传播几率。大多数的济贫院 建造在垃圾堆、墓地等地区。1732年的一项调查显示,圣安德鲁的霍伯恩 (Holborn) v西部的邓斯坦(St. Dunstan) x菲尔兹的圣贾尔斯(St. Giles) x 圣马丁和圣塞普尔赫尔(St. Sepulchre)的济贫院都与墓地相邻或者靠近墓地。 济贫院建在墓地附近与济贫院医疗救助的另一个组成部分有关——验尸。在法医 对院内的死者以及从其他地方运来的尸体进行检查之后,济贫院负责埋葬尸体。 1778年圣玛格丽特济贫院79天内购买了 109副棺材。这些棺材并不是大宗购买, 逐次购买的清单列出了为其购买棺材的死者姓名。换句话说,济贫院平均每天埋 葬1.37具尸体。将济贫院建在墓地附近可以大大节省运送尸体的费用,因此很多 教区乐衷于将济贫院建在此地。但是墓地和垃圾堆环境不佳,是传染病的源头之 一,增加了济贫院传染病发生的机会,同时不利于院内病人身体状况的恢复。

再次,旧济贫法下,济贫院存在地域分布不均衡问题。就全国范围来看,大 部分的济贫院都分布在大都市,尤其是在伦敦地区,且都市济贫院医疗救助质量 及发展领先于其他地区。1732年,英国一共有115所济贫院,其中59所在伦敦, 只有一所在苏格兰的格拉斯哥。②济贫院不仅在数量上不均衡,规模同样存在差 异。都市济贫院的规模要比农村地区济贫院的大得多。1803年英国济贫院的平均 容纳量为20・50人,但是伦敦地区为257人。1803年最大的济贫院是圣马里波恩 济贫院,容纳了 1013名贫民。③18世纪最大的综合医院圣托马斯医院在1788年 接收了 440名病人,圣玛丽伯恩济贫院容纳的贫民数量是医院的两倍还多。由此 可见都市济贫院在数量和规模上都比农村济贫院发展的更优越。

最后,济贫院中医务人员的能力与资质也存在问题。18世纪济贫院雇佣药剂

  • David R. Green,Icons of the New System: Workhouse Construction and Relief practices in London under the Old and New poor Law, The London Journal,34(2009), p.266.
  • 郭家宏、徐佳星,《旧济贫法体制下英国贫民医疗救助探析》,《学术研究》,第4期,2017,第137页。
  • Boulton and L. Schwarz,The medicalisation of a parish workhouse in Georgian Westminster: St Martin in the fields, 1725-1824, Family &Community History, vol. 17(2014), p.123.

师和外科医生共同承担济贫院中的医疗救助工作,这就容易在药剂师和外科医生 之间就职责问题产生矛盾,二者相互推诿的现象并不罕见。除1815年的《药剂 师法案》对药剂师执照做出规定外,并没有关于外科医生的能力认证的规定,旧 济贫法对济贫院聘请的医生资格也没有相关的规定。因此,济贫院医生甚至整个 旧济贫法下医疗救助的医生的资格和能力都值得怀疑。部分教区还与江湖医生、 经验派医生签订医疗合同,并且济贫院中大部分的护理工作是贫穷护理人员完 成,这些护士毫无经验也没有经过训练,对于病人的恢复并无益处。止匕外,济贫 院与药剂师签订的合同规定,病人所需要的药品由药剂师免费提供。为了节省开 支,药剂师和外科医生为穷病人使用的药品大多是便宜的草药,从而降低了治疗 的效果。济贫院为节省费用只在孕妇难产或有其他危险的情况下,雇佣外科医生, 增加了孕妇和婴儿死亡的几率。

旧济贫法下,济贫院医务室承担着多种角色。老年人临终关怀的场所、穷产 妇的产房、穷人寻求医院救助的“中介J穷人的医疗中心等都是济贫院医务室和 病房的功能与角色。但是济贫院病房空间不足和医务人员的水平较低决定了旧济 贫法下济贫院提供的医疗救助是一种基本的救济服务。

(-)19世纪初・19世纪30年代的社会需要

19世纪以来,英国经济飞速发展的同时,贫困问题逐渐加剧,越来越多的人 陷入贫困状态,成为流民,申请进入济贫院的穷人不断增多,现有济贫院无法满 足贫困人口的数量。

1•贫困程度加剧,济贫支出增加

首先,工业革命给英国带来了巨大财富的同时也导致贫富差距增大,贫困问 题加剧。机器代替手工劳动导致大量的手工业劳动者失业。1820年,英国有手工 织布工24万人,其中近一半在兰开夏;至I」1840年,手工织布工减少到12.3万人; 到1856年,仅剩2.3万人。①失业人数增加的同时,工人的工资也下降7 ol782-1815 年,英国工人的实际工资下降了 33%。②据估计,工业革命期间,有1/3左右的工 人家庭始终处于贫困状态。20・30年代,差不多20人中就有2人是乞丐;根据济 贫法委员会的报告,社会上有1/5的人衣不蔽体。根据提交给济贫院的医疗报告, 农业工人和城镇中的大批劳动者食不果腹,甚至因饥饿而命丧黄泉;绝大多数英 国人终身劳作,年老时唯有靠教会救济。③疾病也是申请救济人数增多的重要原 因。19世纪中叶,英格兰和威尔士近3/4的贫困病例与疾病有关。

其次,圈地运动的进一步展开也加剧了英国社会的失业和贫困问题。19世纪 20年代前,圈地运动无论是在规模还是在立法上都快速开展,20年代以后,速 度开始减缓。圈地运动导致大量的农民失去土地,成为流民。戴维斯在1795年 记载道:“正在扩大和占用农场,尤其剥夺所有有地产农民的做法,促进了贫民 数量的增加。胞

最后,18世纪末19世纪初期,英国实行根据面包价格和家庭人口规模决定 救济金的斯宾汉姆兰制度,造成济贫支出大量增加。当面包价格上涨时,救济金 随之上涨,且这种上涨随着家庭人口规模的增加而增加。1804年-1830年,英格兰 总人口从900万人增加到1300万人,1750 -1831年,威尔士总人口也从40万人增 加到90万人。⑤斯宾汉姆兰制度改变了济贫法的传统特征,该制度所规定的提供 救济的条件改变了原来的规定,以致于把就业者和失业者都包括在救济范围之 内,只要他们的收入低于一种最低生存标准。⑥

贫困程度加剧,大量的失业的工人阶级和失去土地的农民申请救济,导致越 来越多的人申请进入济贫院。

人口增多,救济的范围扩大,导致济贫支出不断增加。在圣玛丽波恩,济贫

  • 丁建定,《英国新济贫法的出现及济贫法运动》,《东岳论丛》,2011年第5期。
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2.院内医疗需求增多

从18世纪后期,济贫院内的病人人数逐渐增加。生病的济贫院囚犯人数从 1843年的10%上升到19世纪60年代中后期的34%-48%,其中伦敦的比例更高, 而地方济贫院的比例更低。③疾病使赚钱养家的人失去收入来源,药品和医生、 护士医疗救助支出超出正常范围,越来越多的农民和工人阶级进入贫困状态。同 时,由于认识到济贫院为穷人带来医疗保健的好处,许多健康状况不佳的贫民进 入济贫院。18世纪60年代,伯明翰(Birmingham)济贫院中只有37名病人,1785 年5月,病人占济贫院人口的10%。33年后,这一比例上升至17%,达到94名 患者。1822年,病人的比例有所下降,但到1846年10月时,伯明翰济贫院内病 人增加至194人,占总人口的46%O 19世纪80年代初,院内病人的数量进一步 增加,从1881年9月的1045人持续上升至1884年9月的1232人,占济贫院总人 口的55%O④虽然其中部分年份病人的比例有所降低,但总的来说是上升的。

进入济贫院接受救济的赤贫者主要是老年人和儿童,二者占据了济贫院内将 近2/3的人口。儿童和老年人由于年龄限制,身体素质较差,患病几率较大。且 年龄较小的儿童和大多数的老年人都需要护理人员照顾生活。因此,济贫院内的 医疗需求处于不断上涨的状态。

3•古典经济学思想的发展

从18世纪70年代开始,古典经济学思想开始成为占主流地位的经济流派, 主要代表人物有亚当•斯密、马尔萨斯以及李嘉图。古典经济学思想批判了现存 济贫法制度,认为济贫法是造成支出不断上涨、穷人数量不断上涨的主要原因。 古典经济学主张自由放任的经济理论,认为经济应该在一只“看不见的手,,即市场

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  • Jonathan and Reinarz,Medicine and the Workhouse,151.

自发的运行机制的的作用下运行,而旧济贫法强调政府对济贫问题的管控。《定 居法案》要求贫民居住在自己的教区内,才能接受救济。亚当•斯密认为《定居法》 严格限制了自由劳动力的流动,造成农业地区劳动力过剩、工业地区劳动力资源 匮乏的经济现象。马尔萨斯则批判斯宾汉姆兰制度鼓励无养育能力的贫民进行生 育,人口数量增加,但维持人口的粮食数量不增,①最终陷入贫困状态,造成了 济贫支出的大幅度增加。而李嘉图则认为斯宾汉姆兰制度的工资补贴方法在一定 程度上扰乱了市场的价格规律,未能实现使接受救济的贫民变富,反而使富人变 穷,违背了旧济贫法的初衷。在古典经济学思想的影响下,社会各阶层对旧济贫 法的批判愈发强烈。18世纪末以来,古典经济学流派逐渐受到学者和政治家的欢 迎,使古典经济学思想逐渐渗透至国家政策和立法领域,为济贫法改革奠定了理 论基础。

贫民数量大量增加,现有济贫院数量与空间无法容纳日益增多的贫民,济贫 院的救济压力增加。尤其是医疗救助需求不断上涨,济贫院的救助服务不足。因 此旧济贫法制度越来越无法适应新形势的需要。同时逐渐增加的济贫税使英国民 众不堪重负,对济贫法的不满日益严重,改革济贫院和济贫法的呼声越来越强烈。

  • 马尔萨斯著,马箕译,《人口原理》,北京:商务印书馆,1961年,第232页。

二、新济贫法的颁布与内容

(-)颁布的过程

为了解决日益加剧的贫困问题,满足穷人需要,1832年,英国组成皇家济贫 法调查委员会,伦敦大主教布隆菲尔德任委员会主席,查德威克是助理委员会成 员之一,专门负责收集和整理资料。该委员会调查了英国15000个教区和城镇中 3000个教区济贫法制度的实施,最终形成了长达7卷的调查报告。报告认为现行 的济贫法违背了伊丽莎白济贫法救济无工作能力的人的宗旨,对身体健壮者本人 及家庭予以院外救济是造成现行济贫法弊端的根源。

该报告指出现行济贫法“阻碍工业发展,鼓励人轻率结婚,促使人口增长。 这个制度是一种全国性的制度,它使勤劳而诚实的人不愿意工作,使懒惰、放荡 和轻佻的人得到鼓励;它破坏家庭的联系,经常阻碍资本的积累,耗损现存的资 本,并使纳税人破产;它还给私生子发放抚育费,这简直是在发私生子奖金。”① 该报告认为旧济贫法为有劳动工作能力的穷人提供院外救济,实际上是在向“懒 汉和犯罪发放补助金",导致依靠救济生存的穷人生活水平高于独立劳动者。这 种做法鼓励懒惰和犯罪,降低了勤劳的独立劳动者的地位,促使独立劳动者放弃 身份地位较高但生活水平较低的劳动者阶层,投向地位低下但衣食无忧的穷人阶 层。因此济贫法委员会主张在现行的济贫法制度基础之上进行改革,主张废除院 外救济,实行院内救济。该报告主张所有依靠教区救济的穷人都必须进入济贫院, 在济贫院从事繁重的体力劳动赚取工资,即济贫院检验原则。同时“劣等处置''原 则也是报告积极倡导的原则之一,即依赖救济有独立劳动工作能力的人及其家属 的生活水平必须低于独立劳动者。“济贫院检验原则"和“劣等处置"原则意在阻止 有劳动能力的穷人进入济贫院,增加济贫院的威慑作用,减少救济人数和支出。

该报告还指出了现行济贫法下济贫院内救助存在的问题。报告认为济贫院内 部管理混乱,主张将济贫院内的穷人按照性别和年龄进行分类,实行严格的管理 制度,要求济贫院内不同分类的穷人身着不同颜色制服便于管理。

针对全国现行济贫法实行的混乱状况,该报告主张建立统一全国性的济贫法 工作委员会,由中央政府制定统一济贫政策,建立济贫教区或联合教区,新建和 扩建济贫院,监督地方济贫政策的实施情况。

1834年4月17 H,英国下院经过广泛讨论接受了根据皇家济贫委员会报告

①恩格斯:《马克思恩格斯全集-英国工人阶级状况》,北京:人民出版社,1957年,第574-575页。 制定的《济贫法修正案》草案,5月9日,下院以319票对20票的绝对多数通过 第二议案,7月2日,又以187票对50票通过了第三议案,并把草案提交英国议 会上院。①1834年8月4日,英国国王批准该法案,并于8月14日以法律的形式 公布于众,这就是《济贫法修正案》,也就是新济贫法。

(-)新济贫法的内容与解读

  1. 《1834年济贫法修正案》的内容与解读

(1)内容与原则

新济贫法的颁布在英国济贫法制度史上具有重要的影响,该法改变了旧济贫 法以院外救济为主的传统原则,实行以院内救济为主的原则。虽然在19世纪后 期的实施过程中有所变化,但其基本特征和主要原则一直保持未变。

新济贫法的核心内容是关于建立济贫法委员会、济贫院及其管理以及包括济 贫委员会在内的各级济贫管理人员的产生、职责等方面的规定。(1)建立英格 兰和苏格兰济贫法委员会,负责济贫法下所有的济贫工作,包括制定济贫院管理、 儿童的教育、济贫账目的保存和检查以及审核的各项条例和规定。(2)济贫法 委员会有权命令或指导没有济贫院的教区或联合教区的济贫法监督官或者济贫 监督员建立济贫院,购买或者租用土地建立济贫院,购买或者建立济贫院,购买 或者租用任何建筑物用于改造成济贫院;济贫法委员会有权要求或者指导有济贫 院的教区或者联合济贫教区的济贫法监督员或者济贫法监督官,扩大或改造济贫 院以实施济贫法,或者购买、建立、或租用新增的济贫院,或者购买、建立或租 用任何建筑物用于改造成新济贫院。(3)所有的救济必须通过济贫院院长、教 区监事,任何想接受救济的健全人,必须进入济贫院。②

新济贫法确立了威慑和严格的原则,旨在管理穷人以控制日益沉重的济贫 税。新济贫法试图通过要求每个教会和联合教区为贫民提供机构内救济,减少除 医疗救助以外的院外救济。它的最终目标是:“所有的救济,无论是对身体健全 的人还是对他的家人,除了在监管良好的济贫院之外,都应宣布为非法..7③也就 是说,新济贫法取消院外救济,实行院内救济的原则。但是在实践过程中,院外 救济仍然存在,并且新济贫法颁布初期,院外救济的人数和规模要多于院内救济。 表格2.1显示了 1840J914年英国院内救济和院外救济的情况,从中可以看出,虽 然院内救济的人数不断上涨,院外救济的人数不断的下降,但院外救济仍然比院

  • 丁建定,《英国新济贫法的出现及反济贫法运动》,《东岳论丛》,2011年第32卷第5期。
  • 郭家宏,《富裕中的贫困》,北京:社会科学出版社,2016年,第68页。
  • A. Crowther, The Workhouse System, 1834-1929, The history of an English social institution, p.6. 内救济的规模和支出更多。因此,新济贫法下的救济是以院内救济为核心,院内 和院外救济相结合的救济,是一种更加有效的救济制度。根据新济贫法,济贫院 内的救济主要针对身体健全的贫困者,老弱病残等贫困者仍然实行院外救济。原 则上,健全穷人被院外救济所拒绝,为了获得救济,整个家庭必须进入济贫院。

新济贫法的首要目标是减少济贫支出(健全人群和失业人口的开支),实行 劣等处置原则和济贫院检验原则。想要进入济贫院的赤贫者,必须接受济贫院的 检验,进行严格的财产审查,确保其真正的贫困不堪,毫无保障时才会被允许进 入。劣等处置原则是指院内贫民的生活水平低于院外劳动者的最低生活水平。换 句话说,院内穷人的生活条件必须比独立劳动者更糟糕,威慑穷人,减少进入济 贫院的人数,鼓励健全穷人在院外寻找工作。济贫院将院内的贫民分成7大类, 不同类别的贫民不同颜色的制服,失去选举权,以此作为成为贫民的耻辱,鼓励 贫困人群在院外谋求独立,减少依赖。

表格2.1 1840-1914年英国济贫院内、外救济情况表①(单位:千人;千英 镑)

表格来源:钱乘旦,《英国通史■光辉岁月》,南京:江苏人民出版社,2016年,第257页

(2) 1834年《济贫法修正案》的意义

新济贫法的颁布对英国解决贫困问题发挥了重大作用。

第一,新济贫法颁布后,英国建立起济贫法工作委员会,主持和监督全国的 济贫工作,英国开始建立起济贫工作的管理机构,为英国国民保障制度的建立奠 定了一定的基础。

第二,新济贫法颁布后,扩建和新建了大量的济贫院,容纳大量的穷人,在 在一定程度上缓和了社会矛盾。英国各个教区的首要任务就是开始广泛新建和扩 建济贫院,济贫院的发展进入新的阶段。根据新济贫法,英格拉和威尔士的15000 各教区逐渐合并成600各大大小小的联合济贫教区。1840年,已经有271个联合 极品教区制定了建立联合济贫院的计划,85各联合济贫教区已经租用或者将旧的 济贫院改造成新的联合济贫院,34个联合济贫教区已经购买了用于建立联合济贫

  • 钱乘旦,《英国通史-光辉岁月》,南京:江苏人民出版社,2016年,第257页。 院的建筑物,24个联合济贫教区已经将旧建筑改造成联合济贫院。①到1859年, 已经有456个联合济贫教区建立了新济贫院,占联合济贫教区总数的93%,到1870 年,大约647个联合济贫教区建立了新济贫院,约占联合济贫教区总数的85%。

②由于伦敦在18世纪新建的济贫院领先于其他地区,19世纪伦敦主要集中于扩建 济贫院。因此,在1850年授权建立的402个新济贫院中,只有10个位于伦敦地 区。③表格2.1中可以看出,济贫院的救济人数和支出不断的上升,济贫院成为新 济贫法下贫民救济的主要机构。联合济贫院的广泛建立是新济贫法的特征之一。

随着健全人逐渐远离济贫院,济贫院开始照顾越来越多生病的贫民。那些在 家里无法获得照顾的病人开始直接进入济贫院病房。到1861年,超过81%的床 位位于济贫院内。渐渐地独立的济贫院医务室开始建立起来,到1891年16%的 济贫床位是在济贫院医务室内,而不是在济贫院病房内。

但是,新济贫法也存在着众多缺陷之处。医务人员是济贫院医疗救助服务质 量实施的保障人员,而新济贫法对济贫院医务人员的资质、薪资水平以及职责没 有详细和明确的规定,导致济贫院医务人员的准入“门槛'较低,院内医疗水平无 法得到保障。该法案也没有对院内病人的生活条件作出要求,使得济贫院内病人 的生活水平低下。这些问题都影响到济贫院内医疗救助的质量。

院内医疗设施和医务人员的数量与庞大的医疗需求相比较,仍旧相对匮乏。 医务人员的薪资制度和济贫院的管理等等方面存在着明显的弊端和漏洞,间接降 低了济贫院医疗救助质量,济贫院内的医疗救助问题亟待解决。

2后续相关法律条令的内容与解读

(1)《1842年医疗令》相关条款及解读

①《1842年医疗令》的相关条款

新济贫法颁布之后,委员会很快就发现了济贫院内存在的问题,陆续出台相 关法令对新济贫法进行补充。

《1842年医疗令》是19世纪40年代以后首个新济贫法济贫院内医疗救助的 明确法律规定,该条令对济贫院内医务人员专业水平提出了具体的要求。该法案 中涉及济贫院医务人员的条款主要有三个部分,分别是废除投标聘用医务官制 度、规定医务官的资格要求、明确院内医务官的职责。具体内容如下:

第一,任何联合教区的监护委员会不得通过广告或其他印刷或手写的公告, 邀请任何此教区内的任何用于贫民药品供应或医疗救助的投标,除非此类广告或

  • A. Crowther, TT/e Workhouse System, 1834-1929, The history of an English social institution, London: Routledge ,2016, p.6.
  • 丁建定,《英国社会保障制度史》,北京:人民出版社,2015年,第176页。
  • Driver, power and pauperism:: the workhouse system, 7534-755^/, Cambridge: Cambridge University press,

1993, p.7.                                                                                                   ― 公告应具体说明需要药品供应和医疗救助的地区或地点,以及济贫法专员确定或 批准的工资或其他报酬,作为药品供应和医疗救助或其中之一的报酬。其中第2 条条例规定:上述任何监护人委员会确定的向任何医务人员支付的所有薪水或其 他费用,以及上述任何监护人委员会根据广告或其他通知与医疗人员签订的每份 合同,邀请医疗人员以此广告或通知中未列出的一笔或数笔款项来提供服务,应 被视为是固定的或违反为此目的而生效的济贫法专员的规则和规定,以及针对该 薪金的所有付款,或为了履行该合同,不得在授权或订立合同的当事方的帐目中 使用。此项规定明确了济贫院不得使用招标的方式确定院内药品供应商和医务人 员,除非是在广告中明确列出医生的薪酬和药品的价格。

第二,监护人董事会中的任何人任命任何人担任医务人员都是非法的,除非 该人在被任命时应具备以下四个资格之一:也就是——(1)伦敦皇家外科医学 院的学位证书,以及英格兰一所获得法律许可授权学位的大学的医学学位,或获 得伦敦皇家医师学院的文凭或执照。(2)伦敦皇家外科医学院的学位证书以及 伦敦药剂师协会的药剂师执业证书。(3)伦敦皇家外科医学院的证明,例如该 人于1815年8月1日实际担任药剂师。⑷1826年8月1日之前担任英国皇家 海军外科医生或外科医生助理,或皇家陆军的外科医生或外科医生助理或药剂 师,或东印度公司的外科医生或外科医生助理的证明或者委任证书。

第三,根据当时由议会公布分人口总数监护委员会指派任何医务人员(此后 由他们任命)的服务面积不得超过15,000法定英亩,或者其人口超过15,000人。

第四,第4和第5条规定如果申请人有四项资格之一,并居住在该区,监护 人知道他是一个称职的医生,而且没有其他具备适当技能的申请者,那么监护人 可以要求委员会批准雇用申请人。

第五,规定济贫院医务官的职责。①

②《1842年医疗令》的意义

该条令对济贫医务官的资格和薪资等方面做出了规定,对此后济贫院任命医 务官的水平提出了要求,对19世纪后半期济贫体系的医疗救助产生了较大的影 响,是济贫法体系下医务官专业化的开始。

首先,该条令将医务官的薪资固定下来,废除了原来按照病例的数量付薪的 惯例。济贫院在招聘医务官时就告知医务官的薪酬。按病例数量付费的薪酬远远 高于固定薪资,这意味着医务官在同等薪资报酬内医疗负担加重,医务官的薪酬 实际上降低了。该规定废除了任命最低出价申请人的招标制度。也就是说,此项 规定在避免济贫院利用竞标制度压低医务官薪酬的同时,也通过固定薪资的方式 限制了医务官的薪酬。委员会表示对于候选人更重要的是“应根据各自的性格和

  • Great Britain poor Law Commissioners, 8th Annual Report of the poor Law Commissioners 1842, p. 129-42. 技能,而不是他们可能愿意接受的该职位金额二①该规定同时表明济贫委员会开 始更加注重医务官的技能和道德,医务官低工资合同的重要性开始下降。

其次,该条令第3条严格规定了担任济贫医务官的资格,并规定了颁布资格 证书的机构,确保了医学从业人员的医学知识和技术水平。这项规定要求济贫医 务官必须具备医学知识和外科技术,并从专业的医学学校或者药剂师协会获得资 格证书,保障了济贫医务官的最低医学水平。一些不合格的庸医和江湖医生开始 被驱逐出济贫体系。这一规定的出台是清除济贫体系中不合格医务人员的开始, 并为建立一个专业机构奠定了基础。②济贫医务官经过了相对专业和系统的医学 科学知识的学习,对疾病的诊断和治疗具有相对科学的理论支撑,济贫院内的贫 民接受了科学的诊疗,院内医学救助水平得到提升。

再次,该条令规定了济贫医务官服务的地区范围和该地区的人数,避免了医 务官和病人因为距离远而将诊疗时间浪费在路上,更多的病人可以得到医务官的 诊疗。同时由于农村地区很难像城镇一样找到合格的医生,要求医务官居住在其 服务范围内,并且每个地区都有同样资格的医务官,缩小了农村和城镇之间的医 疗救助差距。

最后,该条令规定济贫院医务官的职责主要有:负责检查和治疗济贫院内的 病人,对申请进入济贫院中的穷人进行身体检查,决定他们是否适合接受惩罚; 医务官在监护人要求或者有紧急情况时必须及时赶到济贫院,并向监护人报告济 贫院中病人和精神病人的情况;有人死亡时,医务官要向监护人做死亡证明和死 亡原因的报告以说明情况;医务官有责任指导济贫院中病人的饮食、分类和治疗, 为儿童和济贫院中人接种疫苗;济贫委员会还要求医务官制作登记册,做报表, 向监护人报告观察和治疗病人的细节,并在需要时向监护人提供病人的合理信 息;当监护人委员会或者济贫法委员会要求时,对济贫院中穷人的流行疾病做书 面报告等。对于济贫院医务官职责的明确各规范,充分发挥了医务官的医疗能力, 提高了济贫院医疗救助服务的质量,促进了医务官的专业化和职业化。

《1842年医疗令》对于提升济贫体系的医疗救助质量具有重要的意义,但是 该法令主要是围绕着医务官的资格、职责以及薪资等方面。而对于院内医疗设施、 病人的生活条件等未做出明确的要求和规定,因此存在着一定的缺陷。

(1)《1867年大都市济贫法》相关条款及其解读

19世纪60年代,一系列关于英国济贫院内患病贫民的再次调查唤起了英国 社会对此类人群的关注,尤其是英国社会著名活动家沙夫兹伯利勋爵、查理斯•狄 更斯、沃特•贝格浩特等人组成的济贫院病人状况改进会给济贫法当局极大地推

  • Kevin Field, Doctors of the Workhouse:A study of Medical Care in Three poor Law Unions in South-East Kent, 1834-1875,3.
  • Crowther, The Workhouse System, 1834-1929: The History of an English Social Institution,

动,促使其对济贫院内患病贫民的状况进行深入调查,济贫法当局敦促各地济贫 法监督局采取措施改善济贫院内的条件。1866年《时代》杂志指出:“疾病与贫 困是不同的情况,将其混淆并采用同样的办法加以处理是一种错误的制度、错误 的管理,也是一种思想观念的混淆。”①《柳叶刀》杂志同年对济贫院患病贫民状 况的调查结果极大地震撼了社会公共舆论,促使济贫当局改进济贫院内的医疗救 助服务。

  • 《大都市济贫法》的相关条款

1868年,议会颁布《大都市济贫法》,对济贫院内的医疗救助进行调整与改 革。该法案的主要内容包括:(1)该法案授权给中央政权可以命令独立的济贫 医院为病人、体弱的贫民提供帮助。(2)建立一项公共贫民基金,用于建立和 维持济贫院,每一个联合济贫教区都必须根据其纳税财产向该基金供款。(3) 将伦敦的各联合济贫教区合并为一个“救济区",并成立首都济贫局,该局在整个 首都救济区范围内建立起专科医院、综合医院、热病医院以及隔离医院,并建立 首都急救服务系统。(4)济贫法委员会主张将济贫医院从济贫院分离出来,改 善他们的条件,规定生病的贫民需要特殊照顾。(5)成立城市精神病人委员会, 照顾伦敦患有传染病和精神疾病的穷人。②

  • 《都市济贫法的》的意义

该法案的颁布对英国19世纪济贫医疗救助体系的发展和改善至关重要。其 —该法案颁布以后,将各地济贫事务的管理权集中到了中央政府,各地各自为政 的教区济贫最终被纳入1834年济贫法修正案及经由选举产生的济贫法监督官的 管辖范围。③其二该法案的颁布开始了将医务室从济贫院中分离出来的进程。从 60年代开始各个联合教区开始将医务室从院内独立出来或者建立新的单独的医 务室作为济贫院的一部分。到1869年,诺福克郡有8个联合济贫院有这样单独 的医疗设施作为济贫院的一部分。④并且部分城市济贫院医院实际上是一所综合 性医院,其医疗水平和容纳的患病人数并不亚于综合医院。1905年济贫法皇家委 员会报告提到,坎伯维尔济贫院就相当于一所一流的综合医院,拥有160名工作 人员,5名固定医生,可以容纳800名病人。⑤但是医务室从济贫院医院独立出来 的进程非常缓慢,1905年的调查表明,很多医务室仍然存在于济贫院内。其三该 法案的颁布对于病人来说,医疗需求开始取代了“劣等处置"原则,将穷人变成了 病人。同时济贫院医院并不仅仅为穷人服务,其他阶层的患者开始进入济贫医院,

  • 转引自丁建定,《英国社会保障制度史》,北京:人民出版社,2015年,第197页。
  • William Cunningham Glen Great Britain, The Metropolitan poor Act, 1867: With Notes and Appendix of Incorporated... (Shaw, 1867), http://archive.org/details/metropolitanp.ooOOglengoog.
  • Maurice Caplan, The New poor Law and the Struggle for Union Chargeablity, International Review of Social

History, Vol.23(1978), pp.267-300.                       八

  • 郭家宏,《富裕中贫困》,北京:社会科学出版社,2016年,第87页。
  • 郭家宏,《富裕中贫困》,北京:社会科学出版社,2016年,第87页。

因此,可以说20世纪英国国民健康体制直接起源于济贫法的医疗救助。

在济贫院医疗救助不断改善的过程中,其他的一些法案和条令同样具有促进 作用。例如《1847年医疗法案》对济贫院医务官的职责进行了进一步的细化和补 充,《1848年公共卫生法》规定济贫院监护人要承担改善院内环境的责任,促进 了院内病人生活环境的改善,《1858年的医疗法案》对规定了在英国从事医生或 外科医生的公认资格,任何合格医生都是可以在注册簿上可查的,不合格医生被 进一步清除出医生行业。因此,济贫法体系下院内医疗救助服务质量的提升不是 —个法案成功实施的结果,而是多种社会力量和多个法案综合作用的成果。

19世纪30年代以后,面对贫困状况的加剧和济贫院内不断快速增加的医疗 需求,济贫法委员会开始对济贫院进行改革。《济贫法修正案》和《1842年医疗 令》以及《大都市济贫法》等法令共同构成了新济贫体系。新济贫体系促使济贫 院的管理和医务人员逐渐专业化,为济贫院内穷病人的医疗救助服务提供了法律 保障,院内的穷病人逐渐成为病人,享受到与院内外病人相同甚至高于院外的医 疗水平。虽然新济贫体系下济贫院内的病人未能摆脱耻辱的标签,但是相较于旧 济贫法,院内的医疗救助水平得到了较高的提升。

三、新济贫法下济贫院医疗实践及医患关系

(-)病人与疾病:性别、年龄分析

1•年龄

1834年《济贫法修正案》简单的将进入济贫院的人按照年龄和性别划分为7 类:因年老或其他原因虚弱的成年男性,15岁以上的健全男性、7・15岁的男性儿 童、同样类别的三种女性以及7岁以下的儿童。

健壮的成年人由于身体健康虽不是济贫院医疗救助的对象但也在济贫院中 占据了较大的比例。以赫特福德郡,健壮成年人(15・59岁)的比例为35%,而在 北辛斯托克和温彻斯特济贫院这一群体的比例为39%和40%。①各个地区济贫院 健壮成年人比例有所差异的原因可能是由于各地区对于济贫政策的实施侧重点 不同。赫特福德郡对健全成年人的救济主要集中在院外救济,北辛斯托克济贫院 则严格要求所有接受救济的穷人都要进入济贫院,因此赫特福德郡济贫院中健壮 成年人的数量较少。

儿童和老年人占据了济贫院人口将近2\3的比例,同时也是济贫院医疗救助 的主要对象。图3.1清晰的表明了赫特福德郡济贫院儿童和老年人的比例远远高 于最佳工作年龄(20-55)者的比例。由于免疫力低下,易感染疾病,儿童和老年 人成为济贫院医疗救助的主要对象。

图3.1赫特福德郡济贫院囚犯年龄概况②

  • Nigel Goose, Workhouse population in the Mid-Nineteenth Century: the Case of the Hertfordshire, p.56.
  • Nigel Goose, Workhouse population in the Mid-Nineteenth Century: the Case of the Hertfordshire, p.56.

表格来源:TNA MH32/24, Correspondence between Henry Farnall, Assistant poor Law Commissioner and Inspector, and the poor Law Commission, Report on London workhouses, 16 Feb 1857.

(1)儿童

儿童是济贫院中的第一大群体。儿童通常占院内贫民的1/3,如贝瑟纳尔格 林、富勒姆、圣贾尔斯、圣潘克拉斯和圣玛利波恩等地区。例如,在贝瑟纳尔格 林1050名囚犯中有300名儿童,而在圣玛利波恩,1800多名室内贫民中约有550 名儿童。①1881年,兰开夏郡(Lancashire) 0・14岁的儿童占总人口的37%,兰开 夏郡济贫院人口中20%是这一年龄段的儿童。1851年和1861年汉普郡 (Hampshire) x赫特福德郡(Hertfordshire) x威尔特郡(Wiltshire)以及约克郡 (Yorkshire)济贫院0-14岁的儿童占34%-46%o 1881年,韦尔贝克(Bakewell) s 贝尔珀(Belper) x切尔滕纳姆(Cheltenham)以及莱斯特(Leicester)济贫院儿 童的比例为28%-36%。②虽然各个地区济贫院儿童的比例不同,有高有低,但都 接近1/3,在济贫院人口中占据很大的比例。

儿童进入济贫院的原因很多,非婚生、遗弃、患病、孤儿等等都是儿童进入 济贫院的原因。还有一部分儿童是与父母亲的一方(通常是母亲)一起进入济贫 院。在济贫院出生的儿童大多都是私生子或者是单亲家庭的孩子。1835-1885年米 尔顿(Milton)济贫院平均每年出生66名私生子。在总共329例分娩中,8%已婚 妇女(近一半被遗弃),4%是寡妇。③在六个济贫院中,由一个或带有一个或多 个孩子的父母组成的家庭多达73个,37名户主是未婚女性,11名户主是已婚女 性,25名户主是寡妇或鳏夫。④大量的儿童在济贫院出生,济贫院成为非婚生子 女母亲的“住院医院二

皮肤病、佝偻病以及传染病是济贫院儿童普遍感染的疾病。其中皮肤病和佝 偻病大多数是由于卫生状况不佳和营养不良所致。疥疮和皮肤癣是儿童常见的皮 肤病。眼部疾病同样是儿童的常见病之一,并且是儿童失明的主要原因之一。⑤19 世纪导致儿童患病和死亡的原因主要是麻疹(measles)、百日咳(whooping cough) x猩红热(scarlet fever)和白喉(diphtheria)。这些疾病都带有高度的传 染性和死亡率,通过空气和体液传播,且常发于拥挤地区。其中最具传染性的是 麻疹。它是一种病毒性疾病,感染者常出现临床症状,例如发烧。它容易带来继

  • TNA MH32/24, Correspondence between Henry Famall, Assistant poor Law Commissioner and Inspector, and the poor Law Commission, Report on London workhouses, 16 Feb 1857.
  • Andy Gritt and Peter p. ark,the workhouse population of Lancashire in \88\,Local population studies, 86, No. 1(2001), p.51.
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2016, p.253.                                                                                 J 发性的细菌并发症(Secondary bacterial infection),例如肺炎等。并发症是造成 80%的人死亡的原因,有可能造成幸存者长期残疾。1876年伯明翰济贫院爆发了 —次麻疹,在九个月的时间内65人接受了治疗,儿童医院还接受了 48名患者。 ①1881年1月,麻疹在莱斯特济贫院儿童中爆发并迅速蔓延。截至月底,济贫院 学校(workhouse school)的医务室中有39例麻疹儿童和40例患有其他类型疾病 的儿童。在主济贫院医务室还发现28名患麻疹的婴儿,其中16人死亡。②另一 个被认为是儿童时期普遍经历的传染性疾病是百日咳。它是继麻疹之后第二个引 起儿童死亡的常见原因。百日咳是19世纪90年代伍尔弗汉普顿(wolverhampton) 济贫院儿童死亡的重要原因,约占每年第一季度六岁以下儿童死亡的1%,在部 分年份死亡率更高,例如1892年的8%, 1890年9%。当然这一比例高于英格兰 和威尔士的0.3%。③除此之外猩红热、白喉成为婴幼儿的主要“杀手1889年莱 斯特济贫院发现4例儿童猩红热病例,1890年又发现7例。19世纪70年代起, 白喉在济贫院的发病率降低。但是1895年伯明翰济贫院突然爆发白喉。平均每 1000人之中0.33人患病,虽然患病人数不多,但是相比较上一年的千分之零点一, 白喉的发病率大大增加。除此之外,济贫院中的儿童还饱受肺结核(Tuberculosis)、 传染性眼炎(ophthalmia)以及天花(smallpox)等疾病的困扰。

随着济贫院中儿童的数量快速增加,济贫院内人满为患,再加上通风不良和 卫生状况不佳等,儿童的患病几率大大增加。为了缓解这一情况,起初,济贫院 规定年龄较大(通常是7岁以上)的儿童单独居住,父母每天可以探望一次。只 有婴幼儿与父母亲居住在一起。部分济贫院还建立儿童单独居住的建筑——济贫 院学校,满足儿童的教育、住宿、吃饭等需求。1867年莱斯特济贫院建立了一所 济贫院学校,可以容纳400名儿童。④1868年在学校内部建立了儿童医务室,从 此患病的儿童不用再送往主济贫院医务室。未完全康复的儿童被转移出主医务 室,以接纳更加紧急的病例,这种情况逐渐减少,济贫院医务室儿童拥挤的状况 得到缓解,儿童的健康状况逐渐好转,实现了患病儿童和成年病人的隔离。同时 为了缓解济贫院内过度拥挤的状况,开始实行寄宿家庭(boarding-out system) 农舍制度(Cottage Homes)。寄宿家庭制度是指济贫院外的父母收养院内孤儿和 被遗弃的儿童,负责照顾院内儿童的生活。儿童可以在当地的学校接受教育。济 贫院监护人定期前往寄宿家庭检查儿童的生活和健康状况。当发现儿童患有疾病 或者生活状况不佳时,将其重新带回济贫院。济贫院每周会向养父母支付4先令

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作为补贴,儿童年满13周岁时则停止。对于院内的其他儿童则实行农舍制度。 莱斯特郡在距离济贫院外6英里的地方购买了 55英亩的土地,建造了 11间农舍, 并在1884年将250名儿童转移至农舍。九间小屋每间容纳24名儿童,两间小屋 每间容纳16名儿童。这些农舍被设计成“像家一样乙女孩有一名户主母亲,而 已婚夫妇则是男孩的“家庭父母‘。①同时农舍还配有一间20个床位的医务室,用 来治疗患病的儿童。从14岁起,男孩在农场或作坊接受裁缝、木工、制鞋或绘 画方面的培训,而女孩接受家务技能方面的培训。相比较济贫院,儿童在农舍中 的生活得到了相当大的改善。19世纪中后期寄宿家庭和农舍制度的实施极大的缓 解了济贫院过度拥挤的状况,儿童的生活、教育、卫生医疗条件等都有所改善。

进入济贫院时,医务官会检查儿童的健康状况。发现许多儿童健康状况不佳, 甚至在某些情况下遭受了虐待,例如:严重的鞭笞。虽然济贫院内食物单调,卫 生状况也令人不满意。济贫院也没有保护儿童使他们免受皮肤病和传染病的侵 害。但济贫院也拯救了部分儿童,使他们免受院外的殴打,同时院内患病儿童接 受了“不充分啪勺医疗救助,且济贫院提供的医疗救助、儿童病房等都在19世纪 后半期逐渐的改善。济贫院内的儿童得到了基本的医疗保健服务。

(2)老年人

新济贫法对穷人的分类缺乏标准。1842年简单的将所有身体残疾的成年囚犯 定义为“年老体弱者",成为健全成年人类别唯一对应的一项分类。19世纪90年 代,济贫当局统计数据将老年人假定为60及60岁以上的非健全穷人。大部分历 史学家普遍认为60岁是老年的开始,因此本文使用的老年人是指60及60岁以 上的穷人。

老年人是济贫院中庞大且重要的群体。接受济贫救济的人中年龄在60岁及 60岁以上的人占46.5%,且近一半的人生活在济贫院中。②从19世纪中期开始, 伴随着济贫院内总人数的上升,老年的在济贫院占据的比例不断的增加。1859年 至1866年,伯明翰济贫院内被归类为“年老体弱啲人数从377人上升至614人。 ③汤普森利用每十年进行一次的人口普查数据计算出英格兰和威尔士济贫机构中 65岁以上的人口所占的比例从1851年的13%上升至1901年的23%O④19世纪中 期,老年人成为了济贫院中仅次于儿童的第二大群体。古斯在1851年对赫特福 德郡(Hertfordshire)济贫院的研究中发现32%的囚犯年龄在60岁以上。⑤欣德

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(Hinde)和特恩布尔(Tymbull)的调查报告显示温彻斯特(Winchester)和贝辛 斯托克(Basingstoke)济贫院中老年的比例为20%, 1861年上升至27%。①虽然 各郡济贫院中老年人所占的比例不同,但就全国范围来看,19世纪中期,60及 60岁以上的人口在济贫院的比例基本在20%・30%之间,占据了相当大的比例。

进入济贫院的老年人大多患有慢性病,在济贫院中居住较长的时间。1861年 公布的一份议会报告显示,济贫院近21%的成年囚犯是长期囚犯,已经居住了五 年或更长的时间,在这14216名囚犯中42%因年老体弱成为居民。②19世纪40和 50年代,贝德福德郡(Bedford)济贫院60岁以上人占济贫院总人口的1/6,或者 说在总共200-300名囚犯中,大约有40名老人。然而,这1/6老年人的居住时间 占总居住天数的1/4,这反映出老年人在济贫院居住的时间多于其他人。③19世纪 济贫院老人中,男性占据了主导地位。主要原因在于老年男性不能满足工作对体 力的高要求以及家庭成员对于女性老年人的宽容和赡养率比男性高。由于居住时 间长、人数多以及是慢性病的主要患者,老年人成为济贫院医务人员护理的主要 对象。

老年人大多被安排和无害的残疾人住在同一间病房内,但有时候也会和疯子 住在一起。莱斯特济贫院中,被列为疯子和弱智的病人与患有老年痴呆症和癫痫 的犯人一起被安置在低能病房。④

在济贫法当局来看,老年人因为年老导致贫困进入济贫院,对贫困所负的责 任较少,因此老年人是“值得的,应当的”穷人。相较于其他群体,老年人在济贫 院中得到了较舒适的安置和对待,他们在饮食、医疗护理、制服、酒精、烟草和 休假等方面都享有特权。部分老年人会居住在单独病房中。年龄越高,特权越大。 利兹和北比尔济贫院允许老年囚犯离开济贫院看望朋友,也被允许参加院外活 动,例如参加圣诞节和参观剧院等活动。

济贫院穷人的患病类型多样复杂,其中传染性疾病破坏性最大。但是传染性 疾病总是短暂性、季节性的,在济贫院流行时间较短。而作为慢性疾病,精神疾 病在济贫院总病例中占据了相当大大比重,在济贫院中停留较长时间。儿童和老 年人作为济贫院中比例最大的两大群体,是疾病的载体和医疗保健服务的主要对 象。

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2.性别

济贫院中各个年龄组性别比例也不相同。总体上看,济贫院中女性儿童的数 量略高于男性,健壮成年人中女性的数量要高于男性,老年人中女性的数量远远 低于男性。

由于每个地区的经济类型和发展程度不同,不同济贫院中各年龄组的性别比 例有所差异,赫特福德郡就是其中的典型事例。表格3.1中可以看出,赫特福德 郡济贫院0・4岁年龄组,女性的数量略高于男性;5・9岁年龄组的儿童中,女性儿 童的数量低于男性儿童;10・14岁,男孩要多于女孩;15・45岁年龄段的成人中, 女性的数量大于男性;45以上的年龄段中,男性的数量多于女性。这主要是受赫 特福德郡经济特点的影响。赫特福德郡南部和西部的广大地区,草编、草帽制造 业为妇女和4岁以上的儿童提供了大量就业机会。例如,在伯克希尔哈撒韦,总 人口为11, 578 A, 1851年5・9岁年龄组男孩和女孩的就业率分别为16%和26%, 而10-14岁年龄组男孩和女孩的就业率高达45%和56%O在毗邻的圣奥尔本斯地 区,总人口为17, 991人,5・9岁年龄组男孩和女孩就业率率为10%和14%, 10-14 岁51%的男孩和50%的女孩就业。①因此,在赫特福德郡济贫院内,5・9岁年龄组 女孩的数量低于男孩和10・14岁年龄组男孩多于女孩主要是受就业率的影响。此 外,农业发展状况也是影响济贫院内性别比例的重要因素。在农业的生产过程中, 男性一直是主要的劳动力。例如,在温彻斯特济贫院中,15・24岁年龄组女性的 数量远远多于男性,在北辛斯托克济贫院20-24岁年龄组女性的数量同样多于男 性。经济因素对济贫院内性别结构的影响在农村和城市济贫院对比中更加明显。 在城市工业地区济贫院,成年年轻女性人数超过男性,但从40多岁开始,男性 人数越来越多,远远超过女性。在农村济贫院,30岁男性人数超过女性,老年男 性济贫院囚犯人数超过女性三倍。当然,这些聚集可能掩盖了济贫院之间的显著 差异,但它们表明了老年群体济贫院中男性人数不断增加的一贯模式,在工业对 当地经济不太重要的地方,这种模式变得更加明显。因此,地方和区域经济的差 别是导致济贫院内性别和年龄结构差异的主要因素。

与年轻人性别比例复杂不同,几乎所有济贫院老年人中,男性的数量明显高 于女性。1850年,全国性的调查显示,无论是院内救济还是院外救济,从贫困状 态中脱离出来的女性数量是男性的两倍。②造成这种现象的原因是多方面的。首 先,女性老年人的自理能力、对家务和儿童保育的贡献上的价值比男性高。例如: 1851年在圣奥尔本斯地区的农村教区,78%的寡妇就业,94%的60岁以上单身妇

  • Nigel Goose, Workhouse population in the Mid-Nineteenth Century: the Case of the Hertfordshire, p.58.
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女拥有工作,而在圣奥尔本斯镇,这一数字分别为70%和79%。①许多老年女性 从事洗衣工以及编织草帽等工作能够赚钱养活自己。同时,相对于老年男性,子 女更希望老年妇女留在家中承担简单家务工作和照顾婴幼儿。其次,农业对劳动 者的体力提出较高的要求,老年男性无法胜任农业生产中的工作。最后,由于年 轻时大多从事体力劳动,老年男性大多患有疾病,更加容易陷入贫困状态。因此, 相对于女性老年人来说,老年男性得到院外工作和救济的可能性要比女性少,院 内救济成为老年男性寻求救济的最终手段。

(-)院内医疗救助的状况与效果

进入济贫院寻求救济成为越来越多因病致贫穷人的选择。进入济贫院的病人 患有各种各样的疾病,健康穷人在济贫院居住期间也有可能患病,因此济贫院内 患病人数庞大、疾病类型复杂。传染病、以精神疾病为代表的慢性病和急性病例 是济贫院内比例最高的疾病类型。托马斯•伍德医务官还在济贫院医务室报告中 提及肛门脱垂、声门水肿、脑积水、脑瘤等不常见的疾病。

1•传染病及其治疗

济贫院内过度拥挤、饮食单调和过于严格的管理等问题一直存在,精神疾病 患者作为占据济贫院内1/4人口的一大群体,这些问题同样无法避免。另外,对 精神病人没有专业和专门的护理和诊疗也一直以来被人诟病。但是随着新济贫法 的实施和后续相关医疗法令的颁布,精神疾病患者在济贫院内的生活和医疗救助 逐渐改善。

  • 结核病

19世纪末20世纪初,结核病在济贫院疾病中占据了重要的比例。在人员密 集区,结核杆菌极容易传播,而免疫力低下的人又非常容易感染并出现症状,因 此拥挤的济贫院成为结核病爆发的重要场所之一,院内的穷人成为结核病的主要 患病对象。例如19世纪50年代伯明翰济贫院中患有结核病的病人数量为119人。 1870年的的年度报告中,伯明翰济贫院医务室内有26名病人被归为结核病与肺 结核病两类,占医务官护理病人总数的3.7%,比全国平均水平高1%。②同时大 量患有结核病的穷人申请进入济贫院。史密斯根据利物浦济贫院的数据推断出, 19世纪末20世纪初英格兰和威尔士济贫院医务室的申请入院者中60%是结核病

  • Nigel Goose, Workhouse population in the Mid-Nineteenth Century: the Case of the Hertfordshire, p.60.
  • Alistair Edward Sutherland Ritch, Medical Care in the Workhouse in Birmingham and Wolverhampton, 1834 - 7P74, 2014, p. 143. 人。①针对院内的结核病人,济贫院医务官采取了当时流行的治疗方法对院内病 人进行诊治。

济贫院医务官采取的方式是当时流行且被视为黄金标准的爱丁堡疗法即露 天治疗,因为人们普遍认为户外空气中的细菌比室内少。伯明翰济贫院为结核病 人设立的专门病房就是用于露天治疗的。20世纪初,伍尔夫汉普顿济贫院监护人 要求新济贫院能够适合结核病人露天治疗的方式。同时,伯明翰医务官认为院内 许多患有支气管炎的病人并不适合露天治疗的方式,因为忽冷忽热的空气变化能 够刺激病人的身体,不利于病人的恢复,因此,济贫院根据病人的病情决定是否 符合露天治疗的方式。医生也提倡通过饮食、锻炼、严格监控体温和体重以及改 善空气条件等治疗方法。②伍尔夫汉普顿济贫院还为男性结核病人制定了锻炼计 划。当体温恢复正常以后,要求病人每天步行半英里。在病人能够每天完成6英 里后,开始增加日常的活动。从简单轻松的工作开始,例如提篮子、除草、盆栽、 浇水,一周后增加劳动强度稍大的工作,例如搬运、种植等等。接下来的阶段包 括清扫道路、切割边缘、锄地;然后轻挖,割草;最后是挖掘、挖沟、锯木,直 到能够恢复原来的工作。加尔布雷斯医务官估计,这将需要14至17周的时间, 而济贫院里的15名男性患者将从该计划中受益。③为了确保露天疗法的实行,济 贫院还为结核病人的病房增加了阳台,以确保病人在病房内能够直接接受露天疗 法。对于少数预计在济贫院居住较长时间的结核病人,伯明翰济贫院还会将其送 往疗养院。三名愿意在院内逗留至少三个月的患者被转移到贝尔布劳顿的米德兰 露天疗养院,费用为每周11.6英镑。④虽然大部分的结核病人没有被送往疗养院 机构进行治疗,但是院内的治疗方式和疗养院的治疗方式相似,都是露天治疗和 饮食、锻炼相结合,院内的病人与疗养院肺结核病人接受相似的治疗方式,二者 之间的差别在于济贫院的活动空间和生活条件并不尽如人意。

19世纪80年代,科赫从芽孑包杆菌培养板中提取出了结核菌素,作为治疗结 核病的方法,但是很快就被证明是无效的。尽管如此,伯明翰济贫院的监护人仍 然接受了来访医生的建议为院内的病人订购了 50马克科赫博士的淋巴液。⑤

为了防止结核病在济贫院进行传播,隔离结核病人成为济贫院医务官预防结 核病传播的首选办法。伯明翰济贫院为院内80名结核病人设立专门的病房。隔 离也是济贫院防治其他传染病的重要方法。传染病最显著的表现是发烧,并且直

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  • Michael Worboys, Spreading germs: disease theories and medical practice in Britain, 1865-1900,225. 到19世纪晚期发烧仍然是诊断传染病的一种方法。1867年,雷丁济贫院为发烧 患者设立了隔离设施,1880年天花爆发后建立了隔离医院。其次,伯明翰济贫院 还规定结核病人不可以随地吐痰,并为结核病人提供专门盛放痰液的容器。

(2)性病

性病同样是济贫院中常见传染性疾病,是性传播疾病的统称,主要包括梅毒 (大疮)和淋病。由于梅毒患者全身长满脓疮,致死和致残率较高,因此梅毒相 较于淋病更加可怕,但是淋病的患病人数和范围更加广泛。

以梅毒和淋病为代表的性病在19世纪英国的患病人数中占据了重要的比 重。据估计,1854年伦敦每14人中就有1位因性病需要医疗救助。在2100万的 人口中可能有140万的性病患者,或者有可能更多。①但是英国针对性病患者的 洛克医院数量很少。例如,伦敦只有一家专门为性病患者服务的机构。为了满足 性病患者的医疗需要,其他类型的医院会为性病患者分配一些床位,但是只接受 特殊情况的患者(例如因母亲患病而感染的婴儿和因丈夫行为不当而患病的妻 子)o 1857年伦敦(200-500万的人口)有297张为性病患者准备的床位,由此可 见,英国医院机构为性病患者准备的床位严重不足。并且,能够支付起药费的人 才会进入医院机构寻求医疗救助。加之志愿医院继续秉持拒绝性病患者的原则, 因此,性病患者进入济贫院寻求医疗救助。1876年1月第1周,伯明翰济贫院内 有55名性病患者,占病人总数的6%,沃尔夫汉普顿济贫院5%的病人是性病患 者,全国范围内济贫院内性病患者的的平均患病率为2%o②虽然全国济贫院性病 的平均患病率低于伯明翰和沃尔夫汉普顿的患病率,并且,不同时期济贫院内性 病的患病率不同,但是性病患者仍然在全国范围内济贫院中占据了较大的比例。 以梅毒为例,1866年,伯明翰济贫院梅毒病例的比例超过7%。1868年梅毒病人 人数上升至67例,另外还有64例“遗传形式喲梅毒患者。③1842年诺丁汉济贫 院的21人住宿男性病房中发现4名梅毒患者,容纳18人的女性病房中发现5名 梅毒患者。④加之淋病等其他的性病类型,性病在济贫院内占据了较大的比例。

19世纪60年代中期,伯明翰济贫院为男性性病患者提供了一间容纳十张床 的房间,为女性病人提供了 3间病房,病床数量为31张,沃尔夫汉普顿济贫院 为男性病人提供一间5张床的房间,为女性病人提供带有5张病床的3间病房。 ⑤但是到19世纪80、90年代,部分济贫院内性病患者仍然与疥疮患者居住在同

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1914, p.237.                                                                                                  ' 样的病房,一是因为济贫院内病房数量紧张,另一个原因是性病与疥疮的症状相 似,难以区分。虽然性病患者的没有完全的被隔离,但是地区济贫院收容大量性 病患者,主要是妓女和其他行为不检点者。格林威治济贫院的院长曾在1841年 表示伦敦最粗俗和最低贱的妓女至少有1/3是在济贫院长大的,而妓女是性病感 染的主要来源,因此济贫院对防止性病在本地区的传播起到了重要的作用。

济贫院采取的治疗性病的方法与医院机构采取的方法相差不大,都是主要采 用汞治疗梅毒、腐蚀性的酸性或者碱性溶液治疗淋病。例如,19世纪50年代, 性病患者艾玛•罗斯进入伯明翰济贫院接受性病治疗,采用的治疗方法是用硝酸 银祛除下疳。济贫院主要使用汞来治疗梅毒。这种方法是将病人裹在毯子中,放 在热浴盆中或者用火烤,让患者不停出汗,随后使用汞剂,通过服用或者外敷于 化脓伤口处进行治疗。据说病人需要流3品脱的唾液,才能使毒素从身体中排出。 在治疗时,患者的嘴和鼻子会流出恶心的分泌物;喉咙和舌头上会生满溃疡;下 巴肿胀,牙全部掉光,浑身发出恶臭。①由水银、芦荟、大黄和黑胡椒制成的贝 洛斯特药丸与水银药膏、药皂和棉花糖粉调制而成的塞蒂洛特药丸同样在济贫院 中受到欢迎。②济贫院对男性和女性淋病患者采取的治疗方法也不相同。对于男 性患者,分泌物最初出现时,医生建议将阴茎泡在热水中,每天两三次。部分医 生会将强有力的含有硝酸银的溶液注入到尿道中,还有一些外科医生用含有腐蚀 性物质的药膏涂抹在患处。而女性淋病患者很大程度上依赖于频繁的向体内灌注 硝酸钾溶液,或者使用这种溶液清洗患处。对于急性病例通常会采用烧灼术。这 些方法容易对女性的生殖器官造成伤害。在家接受治疗的病人会向庸医寻求帮 助,主采用非汞的治疗方法,使用的药品大多是庸医自己调制,对疾病治疗并没 有太大的帮助。

使用汞和腐蚀性溶液治疗性病的手段虽然没有办法彻底地治愈性病,也不符 合科学理论,但是在医学理论尚不完善的19世纪,这种方法也暂时缓解了患者 的症状,为病人带来了安慰。19世纪70年代,伯明翰济贫院医务官维尔舒斯特 上任时性病病房的人数为64人 三个月后性病病人的人数减少到23人。③维尔 舒斯特在任时病人数量迅速减少,与医务官本人医疗水平有直接关系,同时证明 了济贫院医务人员的合格的专业水平和医疗救助的质量。19世纪末期,济贫院病 人接受到的医疗救助水平完全不亚于院外的医疗质量,甚至高于院外。同时济贫 院采取的治疗方法和手段与志愿医院和性病专科医院相似。19世纪末随着院内性 病患者数量减少济贫院将性病患者送往专门的性病医院,说明了济贫院采用了当

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  • 同上 时较先进和流行的治疗方法。因此,济贫院在收容和治疗性病患者方面为所在的 地区做出了重要的贡献。
  • 天花

根据《疫苗接种法》,从19世纪四十年代开始,济贫院开始为院内儿童免 费接种天花疫苗。疫苗的接种使院内儿童感染天花的几率大大降低。1871-1872 年天花侵袭莱斯特郡,导致3000人感染,358人死亡,而莱斯特济贫院内无人感 染,主要得益于疫苗的接种。院内天花患者主要是在院外感染然后被送入济贫院 的患者。1871年12月,伯明翰济贫院内天花患者的数量大约为21人左右,但是 1872年1月,有109名天花患者申请进入济贫院。从1871年10月至1872年12 月,伯明翰济贫院共接收和治疗了 982名天花患者。其他地区的济贫院同样因为 此次天花的流行而人满为患。

对于进入济贫院的天花患者,济贫院采取了相应的隔离和诊疗措施。1844年 12月,威廉•克里普因患天花进入伊斯特里济贫院。院长按照医务官的建议将其 隔离,并在死后掩埋尸体,熏蒸和清洁其所在的病房。①这些措施阻挡了此次天 花在济贫院内的传播。1871年,伯明翰(Birmingham)济贫院爆发天花。监护人 规定患者进入济贫院后严格禁止亲属和朋友探视,即使病人即将死亡,也不准许 与其他人员接触以确保完全隔离。同时济贫院监护人任命临时医生爱德华•伯顿 (AdwardBurton)照顾济贫院内的患者,规定禁止爱德华治疗私人病人。伊莱扎・ 马修斯(Eliza Matthews)和伊丽莎白•弗伦(Elizabeth Fellon)被任命为照顾天花 患者的护士。②伯明翰济贫院为院内天花患者提供医生治疗,采取措施阻止院内 天花病毒向院外传播。为了有效防止天花在济贫院内的传播,许多济贫院都为天 花患者准备单独的病房。1872年9月布兰济贫院内发现两例天花病例,由于院内 缺乏隔离病房,监护人不得不租用三个院外的小屋作为天花病房,每周支付1英 镑,这种情况一直持续到11月28Ho部分济贫院由于资金问题,将旧有的建筑 改造成为天花病房。例如伯明翰济贫院在70年代,将济贫院后面的几个稻草棚 和石棚改造成为天花病房。虽然条件较差,但毕竟为单独隔离天花采取了措施, 有效防止了天花病毒在院内的传播。到19世纪80、90年代,随着天花患者的减 少和病毒性的减弱,济贫院开始将天花患者送入专门的传染病医院,为其支付治 疗费用。

相对于院外来说,济贫院所遭受天花的感染、死亡人数较少,主要得益于院 内天花疫苗的接种和隔离清洁措施。疫苗接种的工作由济贫委员会负责,济贫税 承担相应的费用,济贫院成为了承担疫苗接种工作的机构和范围之一,大部分的

  • Eastry Union, Guardians5Minute Book, 24 December 1844, KHLC, G/EA/AM5.
  • BCL, BBG, Gp/B/2/1/40, 27 December 1871, 10 January 1872.转引自 Alistair Edward Sutherland Ritch, Medical Care in the Workhouses in Birmingham and Wolverhampton, 1834 -1914,128.

院内人员都接种了疫苗。正是因为疫苗接种工作由济贫委员会负责,院外许多人 认为接种疫苗是穷人的事情,是贫穷的标志,再加上疫苗接种有可能会留下疤痕 和反疫苗主义的鼓动,院外许多人没有接种疫苗。因此,当天花第二次侵袭英国 时,济贫院内天花患者的感染数量相比较院外少的多。

  • 其他传染病

济贫院内病患数量庞大,疾病类型复杂多样,除了结核病、梅毒以及天花等 主要的传染疾病外,济贫院内还有大量其他传染类疾病。卫生条件不佳的济贫院 是传染病发生和传播的首选地带,成为滋生皮肤病病菌的温床。因此,济贫院也 被称为疾病的“容器二其中,斑疹伤寒、伤寒、麻疹以及瘙痒等皮肤病是济贫院 内普遍性的传染病。

和其他传染病的治疗方法类似,斑疹伤寒、伤寒、麻疹患者以及皮肤病患者 首先被隔离起来。由于麻疹和天花的症状相似,许多天花和麻疹患者住在同一间 病房内。许多济贫院都为瘙痒或疥疮患者设置了单独的病房,例如到19世纪60 年代中期,48个省级济贫院中52%都设立了瘙痒病房或者是皮肤病病房。①

斑疹伤寒和伤寒等传染病在感染后都会出现发烧的症状。随着酒精的医学作 用研究逐渐深入,人们发现在摄入酒精后并不像先前假设的会提高体温,而是与 之相反会降低身体温度。这就使其在治疗发烧上面得到广泛的应用,到19世纪 70年代,酒精就成为治疗斑疹伤寒和伤寒的主要方法。②在济贫院内,酒精是使 用最多的药品之一。对于皮肤病的传统处理方法是使用硫磺,将其与黄油或猪油 混合制成软膏,涂抹除面部以外的其余地方,连续数天重复使用。这种方法带有 —种难闻的气味,并且容易被沾染在床单或衣物上,污染床单。1857年,伯明翰 济贫院医务官约翰从比利时引进新方法,使用硫磺和石灰石溶液混合支撑的药 品。这种药品使用一次就可以治愈皮肤病,使患者尽快出院,为急症患者节省出 更多的空间。同时,医务官认为皮肤病与身体虚弱有关。因此医务官也会给予儿 童充足的饮食和少量的麦芽酒,并取得了不错的效果,患者病情减轻,皮肤病感 染者数量下降。除了使用药品以外,济贫院还使用水疗的方法治疗皮肤病,即让 患者进行洗澡。自1842年詹姆斯•威尔逊将水疗法③带入英国后,沐浴治疗逐渐流 行起来。④1858年,伍尔弗汉普顿济贫院的医务官理查德细金特(Richard Nugent) 给患有皮肤病的儿童开了每周三次温水浴的处方。⑤1855年伯明翰济贫院的医务

  • C.parish, "History of Scabies\ in M.Orkin and H.Maibach (eds), Cutaneous infestations and insect bites, New York, 1985, pp.4-8.
  • E. Williams, The Use of Beverage Alcohol as Medicine 1790-1860, Journal of Studies in Alcohol, (vol. 41), 1980, p.551.
  • 水疗方法不仅仅用于治疗皮肤病。维多利亚时期大量专门治疗慢性风湿病的温泉和矿泉水医院。
  • Marland and J. Adams, Hydropathy at Home, The Water Cure and Domestic Healing in Mid -nineteenth -century Britain, Bulletin of the History of Medicine, 2009, pp. 500-1.
  • Reinarz, Health Care in Birm ingham: The Brimingham Teaching Hosp, ital, 1779-1939, Woodbridge: Boy dell press, 2009, p.110. 官也使用巴克斯顿水(Buxtonwater)治疗病人,并取得了良好的效果。除了济 贫院使用这种方法外,水疗在专科医院和患者家中也非常普遍。例如1882年, 伯明翰皮肤医院使用蒸汽浴治疗各种皮肤病。

传染类疾病和慢性病等疾病不一样,具有高度的传染性,对于像济贫院这样 人员拥挤的地区,它所导致的发病率和死亡率远远高于其他类型的疾病。济贫院 不仅仅为当地的贫穷病人提供了容身之所,并且为其提供了多方面的医疗救助。 例如,济贫院不但为身体虚弱的患病儿童提供医疗救助,还为其提供给充足的饮 食促进患病儿童病情的好转。济贫院内某次传染病的爆发往往是和院外疾病的爆 发同步,济贫院容纳了大量的传染病患者,减轻了院外传染病防治的压力。同时 传染病患者被隔离在济贫院,有效控制了传染病在本社区内的传播,为当地传染 病的防治起到了重要作用。

2.精神疾病及其治疗

济贫院的患病人群中,慢性病占据了最高的比例。1869年对英格兰和威尔士 济贫院的一份调查证明了这一点。调查显示在医务官的记录中,77%的囚犯患有 慢性疾病。伯明翰和伍尔弗汉普顿略低于全国平均水平(分别为71%和68%),但 在一些济贫院里,这一比例可能更高。例如,住在巴斯联合济贫院96%的人患有 慢性病。史密斯报告指出联合济贫院中的病例“与一般医院的完全不同二①精神 疾病和癫痫患者是济贫院内主要和典型的慢性病类型。

(1)济贫院内精神病人的分类和比例

精神疾病作为一种特殊的慢性疾病在济贫院中占据相当大的比例。济贫院内 的精神病人是指精神失常和具有挑战性行为的患者,主要是包括精神错乱、残疾 的患者(通常被称作“疯子和低能儿T和癫痫患者。疯子(insane)包括所有因“精 神不健全"而无法推理或控制判断情绪的人。中央济贫当局将济贫院患有任何精 神疾病的人描述成:精神病人(lunatic)和白痴(idiots)。为了进一步区分,白 痴被认为是永久性精神残疾患者,他们从出生时或年幼时就有,并且永远都不能 拥有理性行为。低能儿(imbecile)是指患有低至中度精神缺陷的人,即心理年 龄为2・7岁。白痴和低能儿通常指的是慢性无害的精神疾病患者。按照现代医学 原理来看,精神病人和癫痫患者的发病原理②不同,并不属于同一类型的疾病。 但是,19世纪的济贫院并没有将精神病人和癫痫患者进行区分。1882年,伯明翰

  • Alistair Edward Sutherland Ritch, Medical Care in the Workhouses in Birmingham and Wolverhampton, 1834 - 1914,75.
  • 癫痫是一种神经系统疾病,主要症状为感觉麻木、肢体瘫痪、抽搐、肢体运动障碍、意识障碍等,一般 思维能力、判断力都是正常的。癫痫通过体格检查等医学手段可以明确找到病因。而精神病精神病表现为 认识、情感、思维意志、动作、行为等心理活动出现持久的明显的异常。除少数器质性疾病外,精神病一般 在找不到确切的病因,只能通过症状表现加以判断。 济贫院医务官认为,许多囚犯被归类为低能者,他们患有癫痫,但并没有精神障 碍。19世纪末,有12位神志清醒的癫痫患者住进了伍尔弗汉普顿县的济贫院, 还有118位住进了伯明翰的济贫院。当时在伍尔弗汉普顿,精神病病房里有13% 的病人是神志正常的癫痫病人。①癫痫病人是济贫院病人中重要的一部分,占据 了较大的比例。19世纪60年代中期,伍尔弗汉普顿济贫院里有30名癫痫病人, 占所有囚犯的4%;在伯明翰济贫院,同样的数字是133名病人,占囚犯总数的 7%和病人总数的20%o 1870年全国范围内济贫院癫痫患者的数量占院内囚犯总 数的4%左右。20年以后,伍尔夫汉普顿济贫院内癫痫患者的数量增加到57人(比 例为7%),伯明翰济贫院增加到了 323人。②

1866年,新任命的济贫法委员会主席加霍恩■哈代震惊地指出,伦敦济贫院 容纳了 14000名不应该在那里的人,包括“老弱病残,和50名儿童以及2000名被 归类为精神失常的成年人。③官方记录显示,大约1/4的精神疾病患者居住在济 贫院中,这一数字在19世纪下半期仍然保持稳定,19世纪末时比例有所下降。 从实际来看,院内精神病人的数量从1844年的3829上升至1890年的17825。④1909 年《少数派报告》(Minority Report)显示,1859年济贫院中被诊断为精神错乱 者的人数为7963人,至I」1906年时,上升至11151人。同时该报告显示,救济总 人数为200000人,精神疾病患者人数为60000人,全国范围内低能儿的比例为 12%・20%不等,但可能是长期囚犯。⑤也就是说,整个19世纪20%-25%的精神病 人都被安置在济贫院内,就算在19世纪末比例有所下降,但仍未低于20%。并 且济贫院能够为精神病患者提供较长时间的居住场所,这一点是19世纪早期精 神病医院无法比拟的。1819年对圣玛丽济贫院的调查中发现,院内共有79位囚 犯,其中3人被认为是疯子,4人是白痴,1人是儿童。其中一位女性白痴,艾伦 在济贫院内居住了 45年。其他两位居住了 40年,六年后的1825年时,他们仍然 居住在济贫院内。⑥无论是在容纳精神病人的数量还是为患者提供的居住时间上, 济贫院都在为精神病患者提供服务中发挥了重要的作用。

(2)精神疾病和癫痫的治疗

  • 机械束缚

直到18世纪,机械束缚是治疗精神错乱最广泛使用的方法之一,特别是对 暴力患者。这种方法对于疯子来说不是治疗方法,而是一种惩罚、控制和约束他

  • Alistair Edward Sutherland Ritch, Medical Care in the Workhouses in Birmingham and Wolverhampton, 1834 - 1914,241.
  • 同上。
  • Hansard, vol. clxxxv (3rd series), 8 February 1867, cols 161-170.
  • Peter Bartlett,The Asylum, the Workhouse, and the Voice of the Insane poor in 19th-Century England, International Journal of Law and psychiatry, 21, No. 4(1998), pp. 422-423.
  • Angela Negrine, Medicine and poverty: A Study of the poor Law Medical Services of the Leicester Union, 1867-1914,University of Leicester, 2008, p.182.
  • Leonard Smith,“ A sad spectacle of hopeless mental degradation", in the Jonathan Reinarz and Leonard Schwarz (eds), Medicine and the Workhouse,106.

们的方法,并把他们限制在无法伤害别人的地方。

这些病人被关在房间里或用各种方法加以约束,包括手铐、脚镣、皮带、紧 身衣、铁项圈。许多疯子晚上被拴在墙上或铁床上。他们被关在黑暗的房间或牢 房里,这样他们就不会受到光线的刺激。紧身衣大多是用坚固的帆布材料制成的, 病人的手臂被套在长袖里,并紧紧地绑在躯干上。这种方法是19世纪后期道德 疗法的补充。对于那些倾向于撕破衣服或殴打他人的人,类似的方法是在手上戴 上皮手套,并在腰间系上皮带。皮手套也被用来防止病人把手指放在喉咙里呕吐。 —些产妇被要求穿两层长筒袜,并用绷带绑住双腿,以防伤害别人。①1845年7 月,伯明翰医务室的客座外科医生托马斯•格林负责精神病科的工作。他在伯明 翰工作了 5年,收治了 824名病人。在第一年的42名新囚犯中,有191人要求采 取某种形式的机械束缚。例如20岁的威廉罗珀(William Roper)是六名在夜间被 绑在床上的病人之一。他和25岁的弗雷德里克•韦^(Frederick Wade)有时也会被 用靴子和皮带束缚。在19世纪70年代中期的伍尔弗汉普顿,通过允许18名患有 癫痫病的妇女和25名男子睡在带有软垫床头板和床板的矮床上,降低了他们从 床上跌落的危险。19世纪初,机械约束被广泛使用,后来逐渐被道德疗法所取代。 但机械束缚从未停止使用,作为道德疗法的一种补充,直到20世纪仍在继续使 用。

  • 隔离

为了隔离精神病人,济贫院首先将其分类,为其建立了同类病人居住在一起 的房间。其次,济贫院内还有为精神病人发作时准备的单独房间。

1859年,在英格兰和威尔士 655所济贫院中有10%建立了单独的精神病房。 ②随着,院内患者数量的增多和济贫院的扩建,越来越多的济贫院开始建立单独 的精神病房间。伯明翰、曼彻斯特、谢菲尔德、巴斯以及莱斯特等济贫院都为精 神病人设立了单独、“无害啪勺病房。虽然济贫院为精神病患者提供了单独的病房, 但是与其居住在一起的病人不全都是精神疾病患者,癫痫、疥疮以及梅毒引发的 痴呆患者有时也被放置的精神病房内。

隔离几乎是济贫院内所有的疾病类型都会用到的方法。对精神病人的治疗 中,隔离是道德疗法中的重要部分。医务人员认为精神病人(尤其是躁狂症患者) 发作时需要单独的环境使其冷静下来,其次病人发作时容易伤害到其他人和自 己,将其关在隔离的房间内,能够避免或者减少这种伤害,前提是这样的房间是 带有软垫,病人没有机会伤害自己的房间。

  • 英雄式-平衡体液疗法
  • Kathryn M. Burtinshaw and John R.F. Burt, L unatics, Imbeciles and Idiots: A History of Insanity in Nineteenth - Century Britain and Ireland, Yorkshire: p.en and Sword History, 2017, p.217.
  • Ruth G. Hodgkinson, provision for pauper Lunatics 1834-1871, Medical History, vol 10, no.2( 1966), p.148.

古希腊时期就已经发展出一整套完整且全面的医学系统用以解释人类的健 康与疾病,其中就包括“疯狂这种病症。希波克拉底首次从医学的角度对“疯狂 进行了解释。希波克拉底医学用“体质学说"(人类的基本体液)解释了人类健康 和疾病的关系,认为人类的状态受制于自身的变化与节奏,健康或疾病由体液是 否平衡决定。这些维持生命活力的关键体液是血液、胆汁、黏液和黑胆汁。当至 关重要的体液保持适当的平衡时,一切都没问题。但是当某一种体液积聚或者缺 乏时,疾病就会降临。由于错误的饮食习惯,身体可能制造太多的血液,随之而 来的就是“多血性失调3用现代语言来说就是高血压,继而出现体温过高,甚至 发热。①在这种情况下极容易出现抽搐或脑卒中,甚至发狂。相反的,贫血或者 血液质量不佳则意味着无精打采,缺乏活力。因失血过多甚至可能引发昏厥和死 亡。在心理失调方面,血液和胆汁过剩会导致狂躁,而黑胆汁过剩——过度寒冷 或干燥则会令人抑郁,自卑或沮丧。这种英雄式的平衡体液的方法主要包括放血、 拔火罐以及催吐和通便等方法。

放血这一方法是使用最为频繁,范围最广泛的疗法。肝脏造血过多或者血液 受毒素污染都能引发狂躁,对此英国采用静脉切开术或水蛭吸血进行放血治疗。 这种方法在后来的很长一段时间内都是欧洲疯人院和济贫院作为预防和治疗狂 躁的重要手段。放血是通过水蛭吸出血液或通过静脉扩张(静脉切开术)来实现的。 把水蛭放在前额、耳后或鼻孔里,以缓解忧郁的大脑充血。治疗产褥期躁狂症时 则将水蛭放在生殖器及大腿内侧。当出现脑炎或脑充血导致狂躁的症状时,使用 静脉切开术进行治疗。癫痫患者同样也会用放血疗法治治疗。伯明翰济贫院内42 岁的詹姆斯•贝纳姆(James Benham)患有癫痫病已有25年,起初采用静脉切开治 疗效果良好。

拔罐是使毛细血管出血的技术。通过将加热的杯子放在身体上以引发水泡来 实现的,使用水泡是为了排出有毒的体液,主要是黄色痰,作为产后精神错乱治 疗的一部分。②由此产生的水泡被专门的外科器械刮伤,以释放有毒的流出物。

体液学说将胃肠道与某些形式的精神错乱联系在一起,在胃肠道中体液通过 消化得到补充,并在耗尽时排出体外。因此催吐剂和泻药也是常用的方法之一。 催吐剂通常是草药,用来诱导呕吐,以消除胃中积聚的身体毒素。除了体液理论 之外,许多精神病患者因饮食不良或药物副作用(尤其是鸦片)而便秘。泻药作为 草药,根、盐或油被用作泻药来通便。曹麻油和泻盐经常使用。有许多天然泻药, 包括番泻叶、大黄和夏枯草。

  • 水疗(Bath or Hydrotherapy)
  • 罗伊•波特著,张饪、徐鑫、赵科红译,《疯狂简史》,长沙:湖南科学技术出版社,2014年,第45页。
  • Kathryn M. Burtinshaw and John R.F. Burt, Lunatics, Imbeciles and Idiots: A History of Insanity in Nineteenth - Century Britain and Ireland,219.

19世纪早期,通过将病人的头浸入冷水盆中直到他们几乎淹死,强迫浸入水 中用来刺激病人的恐惧,使病人“回到现实二后来,病人被强迫在黑暗中或蒙着 眼睛,沿着一条通道走,通道下面有一盆冰冷的水,病人毫无预警的掉进冷水中。 19世纪后期,水疗的方法温和起来,大部分不在是让病人感到恐惧,而是用以抚 慰。

水疗包括在不同温度下的各种形式的沐浴、淋浴、冲洗和洗脚,用来抚慰、 征服或鼓舞病人以及清洗他们。持续30分钟到1小时的温水或热水浴,最常用 于躁狂症、神经过敏和失眠。冷水浴很少使用,但是用冷湿毛巾、浇在头上冷水 壶或冰袋敷在头上,同时身体或只是脚放在温水中,被认为有利于大脑冷却。济 贫院对院内病人的洗澡做了规定。要求病人在进入济贫院时立即进行洗涤,之后 —周清洗一次。任何情况下都不能让两个人同时洗澡,保持洗澡水干净,不传染 细菌,并且必须用肥皂好好清洗病人,晒干后尽快穿上衣服。准备沐浴时,先将 冷水放好,进入浴池之前,水温应该在88・98华氏度之间(31-36.6摄氏度)。①

  • 道德疗法(moral therapy)

18世纪末19世纪初对精神病的治疗进行的改革中产生了所谓德道德治疗。 这种疗法是指将患者从病情发展的环境中转移出来,并置于安全和人道的环境 中,使他们能够得到适当的护理和照顾。道德治疗的基础是善良和谅解的约束, 而不是手铐或其他身体约束,通过包括奖励和惩罚,理性和情感在内的设计技术 系统来管理。它基于类似于现代认知行为疗法的强化,体现了良好的医患关系的 原则和重要性。

大约从19世纪40年代开始,济贫院内开始像郡公共疯人院一样对精神病人 实行道德治疗。非约束性、依据症状和行为表现对病人进行分类和隔离是道德疗 法的重要特征。虽然19世纪后期,道德疗法成为精神疾病治疗的流行方法,但 是在济贫院内在对病人使用道德疗法时,机械束缚有时候是必不可少的。例如 1852年,伍尔弗汉普顿的监护人同意精神疾病委员会不再使用皮带和所有其他强 制手段的建议。然而,几年后当委员会批评伯明翰使用强制手段时,济贫院院长 为这种做法辩护,因为它被用来防止有关妇女从床上掉下来。②同时监护人认为 如果没有机械束缚难以控制癫痫和躁狂症患者。虽然济贫院内对于精神病人的治 疗方法遵循了公共疯人院对于病人的治疗,即从机械约束转向道德管理,但是道 德疗法在济贫院内的实施程度流于表面,主要目的不是使病人恢复健康,而是防 止病人伤害自己或者别人。

  • 药物治疗
  • Ruth G. Hodgkinson, provision for pauper Lunatics 1834-1871, Medical History, vol 10, no.2( 1966), p.150.
  • Alistair Edward Sutherland Ritch, Medical Care in the Workhouses in Birmingham and Wolverhampton, 1834 - 1914, p.242.

19世纪对于精神病人的各种物理治疗逐渐发展,但是药物治疗也一直占据着 重要地位。用于精神疾病患者的药物主要有安眠药和东臣君碱等镇静剂以及大麻 等。

镇静剂是用来减轻紧张和焦虑,使病人平静下来,也给医务人员休息的机会。 睡眠被认为是休息和修复身体的必要条件,催眠药被用来诱导睡眠。镇静和睡眠 既有利于精神病人的恢复,也有利于济贫院的管理。因此镇静和睡眠成为济贫院 管理和治疗病人的普遍方法。用于镇静和睡眠的药物主要有漠化盐、三聚乙醛、 三聚甲烷、鸦片。其中漠化盐和三聚乙醛主要用于治疗癫痫患者。19世纪中期, 漠化钾由于偶然因素被发现对癫痫患者有效,此后的治疗中,漠化钾的效果被证 实。虽然漠化钾具有导致身体虚弱、精神迟钝和皮疹的副作用,但是由于其有效 性仍然取代其他药物成为治疗癫痫的主要药物。东菽君碱主要用用于治疗急性躁 狂症,大麻酊作为一种兴奋剂用于治疗忧郁症患者。

除此之外,19世纪济贫院内大多数的药品是草药和矿物制剂。其中最为普遍 的是英雄式的消耗疗法中的泻药,主要是芦荟、大黄和番泻叶。消耗疗法中也经 常使用兴奋剂和利尿剂。兴奋剂由苦味剂和补药组成,用于增强身体整体力量, 促进食欲。最受欢迎的是含有奎宁的秘鲁树皮,铁化合物等也经常被使用。

除以上几种方法以外,济贫院内还使用电击和酒精治疗病人。电击疗法被用 来治疗各种各样的慢性疾病,更多的用于治疗神经系统疾病,例如全身瘫痪和舞 蹈病。①施予病人的电流可以由感应线圈(感应电)或电池(电流电)产生。1850年, 伯明翰济贫院监护人购买了一块供医务官约翰•汉弗莱使用的电解电池。在他成 功地要求为这台机器购买额外的电池时,他赞扬了它对病人的有益影响。而酒精 则在济贫院内无处不在,尤其是葡萄酒是治疗病人的一种重要治疗剂,在外科手 术前后用作伤口和烧伤的防腐剂,有时候也会被用作一种兴奋剂和利尿剂。19 世纪酒精的医用已经普及,但是19世纪末随着新的药理学的出现,人们开始质 疑酒精的效用,因此酒精的使用频率才开始下降。不同于其他的疾病,酒精对于 不同分类精神病人的使用剂量是不同的。例如躁狂症患者是绝对不允许使用酒精 的,而对忧郁症患者则使用酒精作为兴奋剂,调节情绪。

即使济贫法委员会提出的建设性政策在实施的过程中有所犹豫,并且在各个 地区的实施程度不同,但是仍然促使国家集体解决精神疾病问题。社会良心的觉 醒进一步影响了立法机关在19世纪后半期对精神病人采取更加人性化的待遇。 例如,特伦特河畔斯托克济贫院在60年代为院内的精神病人采取了更加人道的 措施。1863年,济贫院使用“一些廉价的印刷品和一些有插图的文件和室内游戏 来“娱乐和占领''囚犯,1872年为女性精神病房引入“舒适的休息长椅特口一个镜

  • R. Morus, Shocking Bodies, Stroud, 2011, p. 82. 子。在1899年,书记和期刊也被允许进入精神病方并且监护人同意为女性病房 购买一个费用不超过5英镑的音乐盒。①

济贫院采取的治疗方法基本上遵循了郡疯人院的治疗原则,符合当时精神科 学理论以及药理学,虽然部分方法按照现在的医学理论来说有所缺陷,但是按照 当时的医学发展进程,济贫院对精神病人的治疗达到了基本治疗标准。院内精神 病人对济贫院的治疗总体上是满意的。1900年一份委员会报告显示,济贫院的低 能儿们都很“快乐、满足3许多人对他们的待遇表示满意。②“…他们有一种愉快 的满足感……他们一周被带到广阔的土地上几次。每个部门都提供钢琴和留声 机、书籍、报纸和游戏,男子踢足球、板球和小制作。病房秩序井然,温暖舒适, 床和床上用品又好又干净。③1884年,伯明翰济贫院收到了来自瑞士领事馆的来 信,信中对济贫院医务人员在治疗他的一位朋友(癫痫患者)表现出来的“极度 仁慈''表示感谢。

伴随着院内医务人员的增多,付薪护士和有经验的护士逐渐进入精神疾病患 者的病房,为精神病人带来了更加专业的护理。在圣•潘克拉斯(St.Pancras)起 初使用目不识丁的贫穷护理人员护理和管理精神疾病患者。19世纪50年代,该 济贫院提供了两名训练有素的女性护士和付薪护士监督护理工作,大量贫穷护理 人员作为助理照顾女性精神疾病患者。对男性精神病人雇佣了男性监督员,他的 妻子和大量的贫穷护理人员作为助手辅助护理工作。④对于特殊的精神疾病患者 济贫院采用特殊的护理。简•泰勒(Jane Taylor),是一名精神疾病患者,被沃伯 顿精神病院送回了圣•乔治济贫院,因为她处于晚期怀孕状态,他们觉得无法应 付她的双重状况;济贫院监护人决定让她接受治疗,安排了一个特别护士在济贫 院照顾她。⑤训练有素的护士具有相对专业的护理知识和经验,提高了精神病病 人的护理质量。济贫院内过度拥挤、饮食单调和过于严格的管理等问题一直存在, 精神疾病患者作为占据济贫院内1/4人口的一大群体,这些问题同样无法避免。 另外,对精神病人没有专业和专门的护理和诊疗也一直以来被人诟病。但是随着 新济贫法的实施和后续相关医疗法令的颁布,精神疾病患者在济贫院内的生活和 医疗救助逐渐改善。

3.急性病及其治疗

从19世纪下半叶开始,许多城市济贫院建立了单独的医务室,与济贫院分

  • Edward Myers, Lunacy in the Stoke -up. on-Trent workhouse 1834-1900, psychiatric Bulletin, Vol 18(1994), p.493.
  • Jonathan Reinarz, Leonard Schwarz, Medicine and Workhouse,206.
  • Angela Negrine, Medicine and poverty: A Study of the poor Law Medical Services of the Leicester union, 1867-1914, Centre for English Local History University of Leicester, 200& p.104.
  • Francis Edmund Anstie,Insane patients in London Workhouses, Jounal Mental 妙Science,vol. 11( 1865), p.332.
  • Elaine Murphy,The New poor Law Guardians and the Administration of Insanity in East London, Bulletin of the History of Medicine, 77(2003), p.64. 隔开。虽然医务室独立于济贫院建筑之外,但仍然属于济贫院系统,其管理和财 政仍然由济贫院院长掌握,病人治疗听从于监护人和济贫院医务官的安排。与济 贫院有所不同的是,医务室接受的病人绝大部分是急性病人。阿贝尔•史密斯 (BrianAbel-Smith)指出,在城市地区,病人被分为急症病人和慢性病病人,前者 去医务室,后者去济贫院。①从19世纪下半叶时,急症病人就开始被送往济贫院 医务室,到20世纪初时,部分济贫院医务室已经发展成为与综合医院一样的角 色,成为治疗急症病人的机构,例如伯明翰济贫院医务室。

济贫院中急性病人的数量虽不及院内慢性病人,但仍然是院内病人中重要的 —部分。并且在收治急症病人方面济贫院的医疗功能尤为明显。可以说,对急性 病人的治疗水平体现了济贫院医疗的总体水平和发展程度。济贫院医务室不仅为 院内急性病人进行治疗,还收治院外事故受伤和患病的急性病人。急性病的类型 主要是需要外科手术的疾病,例如事故受伤、截肢等手术。1870年,莱彻斯特济 贫院医务室内进行了 293例成人外科手术,172例儿童外科手术;1871年完成了 259例成人外科手术,187例儿童外科手术。②部分济贫院定期进行眼科手术,包 括眼球摘除 斜视矫正和白内障清除等。除了囊肿的切开和引流以及坏疽引起的 截肢手术等简单手术,部分济贫院还进行了难度和复杂程度较高的手术。例如莱 斯特济贫院19世纪末进行了疝气手术(hernia operations) o 1868年,雷丁 (Reading) 的济贫院为一位八岁男孩实施了切除颈部腺体(glandular)手术,因为腺体肿大 压迫气管,干扰他的呼吸。③

除了普通的手术以外,一些先进的疾病治疗方法也开始在济贫院中实施流行 起来。例如前文所提1857年伯明翰济贫院医务官约翰•威尔姆斯特(John Wilmshurst)从比利时引进的一种治疗疥疮的新方法。1868年,戴维斯引进新的 金属塞顿根治法,用于治疗鞘膜积液(hydrocele)。④1870年《柳叶刀》报道了 利用植皮手术治疗溃疡的新型方法,植皮手术是从“身体其他部位获取健康的皮 肤,移植到溃烂的部位"o 1870-1871年克拉克医生对济贫院中的25名腿部溃疡 (ulcerated legs)的病人进行了当时未曾广泛使用的植皮(skin-grafting)手术, 并记录到“恢复明显加速,复发的可能性大大降低二⑤1872年,克拉克向监护人 委员会报告说,8名接受植皮手术治疗腿部溃疡的病人已经成功恢复。克拉克在 济贫院中使用最先进手术是出于治愈病人还是试验新方法的目的不得而知,但是 这种新技术的确治愈了济贫院中的病人,缓解了病人的痛苦。帕森斯敦

  • Smith, the people's health,209.
  • Angela Negrine, Medicine and poverty: A Study of the poor Law Medical Services of the Leicester uni on, 1867-1914, Centre for English Local History University of Leicester, 2008, p.77.
  • Jonathan and Reinarz, Medicine and the Workhouse,152.
  • 同上。
  • Angela Negrine, Medicine and poverty: A Study of the poor Law Medical Services of the Leicester uni on, 1867-1914, Centre for English Local History University of Leicester, 2008, p.89.

(Parsonstown)济贫院医务室医务官托马斯•伍德(Thomas Woods)在他的病例 报告中记录到治疗眼炎的方法:“我通常给病人三剂甘汞和大黄,每晚一剂,然 后服用碘化铁糖浆,每天两次往眼睛里滴入硝酸银溶液,一粒阿托品兑一盎司 水。血由此可见,相较于以往不知名的偏方,济贫医生使用科学的化学药品缓解 和治疗院内病人的痛苦和疾病。由此可以看出,相较于旧济贫法时期病人所用的 不知名草药,济贫院医务官对病人的药物剂量、用法都作出了明确的指示,院内 的治疗方法更加的科学和精确。

除了在济贫院医务室内治疗急症病人以外,大部分的济贫院在整个19世纪 都将院内的急症病人送往更加专业的专科医院。首先是因为济贫院内缺乏医疗资 源应对院内复杂多样的疾病类型,其次是因为许多危险和难度较大的疾病要求较 高的医疗技术和设备。面对这种情况,其他类型的专业医疗机构就是必要的。实 际情况中,大部分的济贫院都会向志愿医院这样的专业机构捐款,以期望能够将 本院内的急性贫穷病人在志愿医院中接受治疗。1847年莱彻斯特济贫院医务官克 拉克建议将患有膀胱结石的病人送往志愿医院接受手术。克拉克认为自己有能力 完成摘除结石的手术,只是因为济贫院中过度拥挤、卫生不佳的状况不利于手术 的进行和病人的恢复,因此建议将病人送往志愿医院。并且,整个19世纪,济 贫院用于支援医院捐款的数额只增不减。例如莱斯特济贫院到1905年为止,每 年向各种慈善医疗机构的捐款达到110英镑②,都是为了获得慈善机构对于济贫 院急性病人的额外帮助。

济贫院的医疗功能在19世纪中后期快速发展,不仅仅治疗了院内病人的疾 病,还为当地医疗保健的发展起到了重要的作用。首先,济贫院收容了大量传染 病患者和精神疾病患者,使大量的贫穷传染病人找到治病之处,济贫院成为精神 病人和传染病人管理和治疗的公共机构,济贫院承担起当地穷人的健康保健的重 要责任。其次济贫院对于传染病人的隔离在一定程度上防止了地区性传染病的传 播。因此,济贫院的隔离措施对于防止天花、霍乱等区域性的传染病的传播发挥 了重要的作用。19世纪中后期,随着独立的医务室的建立,济贫院不仅仅为穷病 人提供了容身之所和治疗机构,还收治了大量中产阶级的病人,济贫院的医疗功 能不再局限于穷人之间,承担起医院的角色,为20世纪英国国家福利保健制度 的建立奠定了基础。

(三)济贫院内医患关系的转变

  • Thomas Woods, Report of Cases which occurred in the parsonstown Workhouse Infirmary, p.25.
  • Alistair Edward Sutherland Ritch, Medical Care in the Workhouses in Birmingham and Wolverhampton, 1834 - 1914, p.242.

病人、医务官和监护人是济贫院的主要构成成分。医务官不仅承担院内采买 院内病人所需药品和额外食品的责任,还是济贫院的医生,负责诊断和治疗病人。 监护人负责决定和处理院内的大小事务,医务官和病人的在监护人的管辖范围之 内。因此病人既是医务官诊疗对象,又是监护人管理的对象。而医务官在诊疗病 人的过程中也受到监护人的牵制。因此,在济贫院内,病人与医务官的关系和医 务官和监护人之间的关系是济贫院内最主要的两种社会关系。

1•医务官和病人的关系

随着血液循环论的提出和解剖学的发展,尤其是18、19世纪临床医学的诞 生以及细菌微生物的发现等等,西方医学取得了跨越式的进步和发展,医学日益 职业化和专门化。在此基础之上,济贫院内医生和病人之间的关系也随着医学的 进步发生变化,病人在诊疗过程中的话语权和参与权不断弱化,医生的权力和权 威得以提升。

病人对疾病表现的叙述是现代医学病人和医生(无论是内科医生、外科医生 还是药剂师)交流的媒介①,病人的这种自述能够清晰的表现医生对病人的态度。 朱森认为早期现代医学中,病人主导了和医生的关系,因为病人医生之间存在着 —种惠顾体系。医生依靠获得病人(绅士和贵族)的信赖谋求生计,因此在诊疗 的过程中,医生注重病人的意向和观点,病人的自述是医生取悦和诊疗病人的中 介。因此18世纪上半叶医生和病人的关系是一种社会经济关系,病人的话语权 较强。与院外医患关系有一点不同的是,济贫院内医生和病人之间的关系并不是 由病人决定的,病人的地位并不高。其一是因为进入济贫院内的病人都是贫民, 医生并不指望依靠他们招揽客户和提高知名度,二者之间的经济联系较弱。其二 是因为医生将诊断院内病人作为一种济贫工作,因此院内病人的话语权较弱。

随着临床医学的诞生、尸体解剖的合法化,从18世纪70年开始医院医学诊 断病人的依据逐渐转变为病理解剖,过去整体而又具有个性的病人在医院医学时 代已经转化成为了各个器官和组织,此时的病人成为了一种疾病的媒介,医学关 注的焦点开始转移到了疾病本身,疾病的表现特征成为次要迹象。②病人和医生 之间关系开始发生转变。这种转变在志愿医院中表现得更为明显。在志愿医院中, 临床医生和医院病人的互动是围绕着一种正式的状态和严格的顺从模式展开的, 病人对于医生的尊重不是出于医生高超的技术,而是由于医生的职业角色权威。 ③在医生提高医疗自主权的背景下,病人的自述被排除了,④当然,病人的自述并

  • Mary E .Fissell/'The Disappearance of the patient 's Narrative and the Invention ofHosp.ital Medicine”,in Roger French and Andrew Wear (eds.), British Medicine in an Age of Reform , London :Routledge, 1991, p. 92.
  • D.Jewson /'The Disappearance of the Sick Man from Medical Cosmology, 1770 - 1870 ”,International Journal of Epidemiology ,vol38,no. 3(2009), p.628 .
  • 同上。

没有完全的消失,它是逐步弱化的。直到19世纪初,尽管医生、医院的权威在 显著增强,贫困患者在医患关系中也还没有完全下降到像机器齿轮那样被动就范 ①。如果说医院医学将医学理论与患者的联系切断了,那么19世纪中叶实验室医 学的出现则“将患者从医疗人员的眼中完全根除出来吨。此时疾病的诊断和解释 完全转化至细胞和物理化学反应的微观层次,病人的自述和期望变得无足轻重, 医生完全掌握了疾病的话语权和处置权。在这一时代,医学研究者的焦点转移到 了医学知识上,以求得同行业的认同。

与其他医院机构一样,济贫院内病人话语权也在逐渐弱化,这与济贫院内医 务人员的专业化和职业化以及院内医疗设施的改善分不开。医务官对于病人病情 的诊断更多的是依靠病人的身体检查结果,依靠医生自己的“临床观察",病人自 述的重要性逐渐降低。

济贫院的医疗教育作用使院内的病人在一定程度上成为院内医务官进行医 学创新和训练的对象。例如,伯明翰济贫院医务官克拉克在院内25名腿部溃烂 的病人身上进行皮肤移植手术。他说他曾“诱使"病人进行一项新引进的技术。③同 时院内病人尸体的处理违背病人本身和亲属的意愿,将其送往或售给医学教学机 构用于解剖。因此济贫院内的病人丧失了疾病诊疗过程中的话语权和自己对于身 体的处置权。60年代末,济贫当局明确规定不能将济贫院用于医学教学机构,保 护穷人以免成为医学临床试验的对象。虽然在实际过程中济贫院的医学教学功能 —直存在,但与志愿医院相比较,院内病人在医患关系中并不糟糕。

济贫院医务官同情院内病人的情况,努力改善院内病人的生活条件。比如医 务官克拉克认为病人的环境是不舒服的,迟钝的,令人沮丧的。他向监护人建议, 大型病房应配备桌椅,为病人提供日间病房。他认为窗户上的花木或植物对病人 和来访者都有令人愉快的影响,而且如果这种可取之处公布于众的话,也会有人 愿意捐献。他和他的妻子参加了为孩子们和低能儿安排的圣诞娱乐活动,还为病 人安排了茶和烟草的礼物。④

然而很少有关于院内病人对于医务官态度的记录,只有在发生严重的医疗疏 忽或者过失时,才会有病人投诉医生的记录。大多数时候,这种投诉的发起人是 病人的亲属,造成这种现象的原因可能是因为当事病人已经死亡,也有可能是病 人放弃对医务官的投诉。济贫院秉持“劣等处置''的原则管理院内的贫民,虽然院

  • Mary E .Fissell/'The Disappearance of the patient 's Narrative and the Invention ofHosp.ital Medicine”,in Roger French and Andrew Wear (eds.), British Medicine in an Age of Reform , p. 93.
  • 转引自陈勇:《从病人话语到医生话语一英国近代医患关系的历史考察》,《史学集刊》,2011年第6 期,第8-9页。
  • D.Jewson /'The Disappearance of the Sick Man from Medical Cosmology, 1770 - 1870 ", International Journal of Epidemiology ,vol38,no. 3(2009), pp. 628-629 .
  • Jonathan and RQmarz,Medicine and the Workhouse, Rocheste匚University of Rochester press, 2013, p.196.
  • 同上。

内穷病人逐渐向真正的病人过渡,但其仍然是按“囚犯"进行管理。医务官负责评 估一个人是否适合呆在济贫院和将穷人分类以帮助监护人进行管理。医疗程序也 是院内纪律管理的一部分。因此,医生一直以来都是院内医患关系的主导者。

2医务官与监护人的关系

迈克尔•罗斯(MichaelRose)认为,济贫院医务官通常是渴望改变自己工作 条件和地位的年轻医生。年轻的医生试图为病人提供良好的医疗保健,但这可能 会给试图节省支出的济贫院监护人带来更多的支出,从而导致冲突。①

首先,医务官与监护人之间的矛盾冲突主要集中于病人额外医疗用品的供给 方面。迪格比描述了二者之间紧张的局势:“医生和监护人之间的权力之争在全 国各地的联合济贫院中都有发生,并且集中在医疗附加项目上,这些项目被非专 业管理人员怀疑是在帮助救济,而不是帮助疾病。虫也就是说,监护人和医务官 在额外医疗用品上的矛盾在整个英国广泛存在。医务官可订购任何可以缓解疾病 或改善健康状况的物品,正如史蒂芬•金所说,额外的医疗救助覆盖了广泛的救 济范围③,食物在其中占据了较大的比例。医务官认为济贫院内病人的很多疾病 是由于营养不良导致的,食物对患者来说比药物更有益。医务官可以订购酒精、 肉类、面包和牛奶等不同于低价格药品的额外用品。医务官还认为煤对于贫民来 说与药物居于同等的价值。监护人“担心由于医务官对额外医疗救助的自由支配, 会导致医疗救助费用飙升咆,因此出于减少开支的目的,监护人对于病人的食物 通常只是满足其日常所需,对额外营养食物供给不甚在意。除此之外,监护人还 认为医务官在订购额外食物的时候存在滥用的问题。监护人认为医务官会利用为 病人订购额外食物的机会为自己谋私利。因此,监护人对于医务官订购额外食物 总是拒绝的态度,造成医务官和监护人的冲突。最终是否购买额外医疗用品的命 令由没有专业医学知识的监护人决定,而不是医务官。医务官受到监护人的管制, 处于从属地位。因此,额外医疗用品的供应取决于医务官和监护人之间的关系。

其次,医务官和监护人经常在病人的治疗问题上产生冲突。监护人经常干涉 医务官治疗病人的方法和药方。例如:莱斯特济贫院监护人干预布莱恩医务官治 疗猩红热的方法。监护人向布莱恩询问和建议采用皮克林的治疗方法,声称皮克 林通过洗热水澡的方法在5天内治愈了猩红热。布莱恩认为这是对他医学专业的 侮辱,并明确表示,“在担任济贫院医生的16年时间内,没有1人死于猩红热,

  • Flinn, M. W., & Rose, M. E,The English poor Law, 1780-1930,77/6 Economic History Review,64,(1971),

p.691.                                                一                                                   "

  • Anne Digby, The Evolution of British General practice, 7550-7945,London: Oxford University press, 1999, p.251.
  • Kim Medical Negligence in Victorian Britain, The Crisis of Care under the English poor Law, c. 1834

London:Bloomsbury Academic, 2015, p.115.

  • Kim price,Medical Negligence in Victorian Brita in, The Crisis of Care under the English poor Law, c. 1834- 7900,London:Bloomsbury Academic, 2015, p.114. 我不允许任何人干涉我对病人的治疗。我且只有我负责和判断什么样的治疗方法 对我的病人是最好的/①监护人还曾要求医务官克拉克对从诺丁汉眼科医院送来 的一位病人开药物处方。克拉克拒绝监护人的要求,并表示为另一位外科医生的 病人开处方将使他“处于化学家和药剂师的地位二因此,医务官认为监护人的干 涉使他们的专业和医学权威受到了干涉。新济贫法授权监护人决定谁能获得贫困 救济(包括病人)的权力,监护人没有接受过医疗培训,因此也容易导致医务人 员和监护人在医疗问题上的冲突和紧张关系。例如,1842年3月15 H,布里奇 济贫院的医务人员质疑监护人对一些不需要医疗救助穷人给予医疗救助时,监护 人委员会指示委员回答:“我奉命声明,监护委员会在任何情况下都是穷人的法 官,医务人员无权对穷人是否有权获得医疗救助的决定进行质疑。虫这种情况导 致医务官要检查没有疾病的人,增加了医务官工作负担,引起医务官的不满。

最后,监护人和医务官因为低水平的薪资产生矛盾。一直以来,济贫院医务 官坚持经济优先于医疗的原则,尽可能的节省医疗开支,保持医务官低水平的薪 资就是其中一个手段。整个19世纪医务官增加薪资的要求从未停止,因此与监 护人不可避免的产生了矛盾。兰斯顿博士是北艾尔斯福德联合济贫院的一名医 生。19世纪70年代,院内病人增多,兰斯顿的工作量加大,要求增加工资,但 是被拒绝了。随后,监护人以“严重违抗命令'为由强迫他辞职。1840年3月5日, 布里奇济贫院医务官的薪资是55英镑,外加治疗每个院外病人12先令,每个助 产病例14先令。为了节省支出,监护人把每个长期病人的治疗费用从10先令(比 1840年减少了 2先令)减少到每年2先令和6便士。③

济贫院医务官和监护人的冲突与矛盾大多都是由于监护人节省支出的意图 引起的。上述例子中可看出,在二者的矛盾中,医务官几乎都处于弱势地位。监 护人想要在雇佣的医务官身上树立权威,以便于济贫院的管理,医务人员在济贫 院内的工作受到了监护人的限制。因此,医务官处于从属地位,这也是济贫院的 医疗救助被称为“二等服务啪勺原因之一。

  • TNA, MH12/6507, snippet from Leicester Daily post, 17 Feb 1897.转引自 Angela ^egrine,Medicine and poverty: A Study of the poor Law Medical Services of the Leicester Union, 1867-1914,Centre for English Local History University of Leicester,200&p.66-67.
  • Kevin Field, Doctors of the Workhouse:A study of Medical Care in Three poor Lcrw Unions in South-East Kent, 18341875,44.
  • Kevin Doctors of the Workhouse:A study of Medical Care in Three poor Law Unions in South-East Kent,

1834-1875,Canterbury Christ Church University, 2018 p.43.

四、新济贫法济贫院医疗救助的意义与问题

(-)济贫院医疗救助的意义和影响

1•医务人员的专业化的增强

莱恩(lane)认为,根据新济贫法,医务官(medical officer)是照顾病人的 关键人物①,逐渐成为新济贫法下英国的“国家医生二医务人员走在院内医疗救 助改革的前线,参与和见证了院内医疗救助的改善,在19世纪济贫院内医疗救 助改善方面发挥了重要的作用。医务官和护士是济贫院内医疗救助工作的主要实 施者。新济贫法实施以来,医务官和护士的专业化程度不断提升,二者的专业水 平在一定程度上决定了济贫院的医疗救助质量。

(1)医务官

从19世纪中期开始,济贫法当局注意到医务官的水平对于院内医疗救助服 务质量的重要性并着手对济贫院进行改革,医务官的改革是院内医疗改革中的重 要部分。通过改革,医务官的薪酬、院内职责以及聘任资格发生了改变,济贫院 医务官的社会地位得以提升,院内医务官的整体专业水平提高,改善了院内的医 疗救助质量。

第一,济贫当局在1842年的《普通医疗令》采纳了医学界的建议,要求监护 人委员会只能任命拥有外科医生和药剂师双重资格的医生为医务官。医务官不仅 要了解配药知识,还要了解外科手术。医务官的资格证书必须来自公认的专业机 构,如皇家外科学院(Royal College of Surgeons)。对济贫医务官资格的要求的 提高对于改善济贫院内医疗质量发挥了重要作用。普莱斯(Kim Price)曾指出, 1841年英格兰和威尔士的人口普查发现,医疗从业者达到33339人。1845年编制 的《医学指南》(Medical directory)列出了英格兰和威尔士的所有具有当局认可 资格的医生。到1853年,从业医生的人数为11808人 比1841年减少了 21531人, 这其中包含了许多不合格的医生。1805年非正统医学从业者和合格医生的比例为 9: 1,到19世纪中叶的时候,二者的比例仍然保持在3: 1的比例。②但是,不合 格医生的确减少了许多。1858年医疗法案又规定,英国所有任命的公开医生必须 在医疗簿上登记,建立了一个公认的正统专业人员的医学登记册,从立法上承认

  • Joan Lane, A Social History of Medicine :health, healing and disease in England, 1750 -1950, London: Routlege,
  • Kim price,Medical Negligence in Victorian Britain: The Crisis of Care under the English poor Lcrw,c. 1834-1900, 33. 医学的专业身份。也就是说,监护人可以在登记簿上检查和核实医务人员的资格, 理论上济贫院内医务官的资格得到了规范,资格造假的人员逐渐减少。

自此,英国医学界开始构建了医生职业的统一化认同体系和资格标准,为济 贫当局任命医务官提供了选择的范围和标准,提高了济贫院医务官的准入“门 槛n济贫院内医务官的整体医学水平得以提升。

第二,济贫院医务官管辖的范围缩小,规范和细化职责。1842年《普通医疗 令》规定医务官的管辖范围最大值为15000英亩,其包含的人数最多不超过15000 人。这一地区的人口并非全部都是医务官的潜在服务对象,上层和中等阶级的病 人会向私人诊所寻求医疗诊治,工人阶级和会通过友谊会和“俱乐部巧台疗疾病。 其后,济贫委员会又将济贫医生分为地区济贫医务官(District medical officers) 和济贫院医务官(Workhouse medical officers),这是改善医疗救助质量的重要一 步。1857年的议会回报表提供了 130名医生仅受雇于机构,582名医生在济贫院 工作,2,695个医生服务于与济贫院无关的地区。①1837年,济贫医生的数量为2091 名,1840年数量为2376名,到1870年时,济贫医生的数量达到3950名,而在这 —时期的人口数量大体保持不变。医务官管辖范围缩小,地区医务官和济贫院医 务官的区分使医务官的职责明确,医务官的工作负担减小,济贫院内的医疗救助 质量得以提升。

从1842年开始,济贫法委员会开始明确规定济贫院医务官的职责,②此后经 过1847年《普通综合令》的补充和完善,济贫院医务官的职责愈发的细化和完 善。规范和细化医务官的责任,使医务官明确自己的责任,提高了医务官的工作 效率,对于改善济贫院内医疗救助质量发挥重要作用。例如接种疫苗使莱彻斯特 济贫院躲过了 1871-1872年天花(smallpox)的肆虐。1871年莱彻斯特爆发天花, 时间持续2年。在这次天花肆虐的过程中,莱彻斯特大约有3000人感染,358人 死亡,但莱彻斯特济贫院仅发现有一人感染。究其原因,是因为莱彻斯特济贫院 接种了对抗天花的疫苗。莱彻斯特对接种疫苗持保留谨慎的态度,但在济贫院内 可以接种。这种做法的目的尚不清楚是否将济贫院中的穷人当做了实验疫苗的对 象,但是接种疫苗的确使济贫院中的病人免除了天花的侵袭。济贫院医务官承担 接种疫苗的任务,大大降低了济贫院病人感染天花的几率,减少了济贫院医务官 的工作量。从另一方面也证明了在预防疾病方面济贫院内的医疗救助比院外救济 更加先进。济贫院医务官检查进入济贫院中病人的身体情况,决定他们是否适合 接受惩罚,这一职责决定了济贫院医务官是惩罚体系的一部分,同时又是济贫医 疗救助的主要提供者,在济贫医疗救助中占有重要的地位。从各项职责中可以看

  • 同上319.
  • 详情见附录一济贫院医务官的责任,Great Britain poor Law Commissioners, 8th Annual Report of the poor Law Commissioners 1842, pp.96-97.

到,虽然医务官拥有处理和提供建议的权力,但是监护人仍然拥有决定权。监护 人和医务官在事务处理上不同的优先次序,是二者之间矛盾的主要源头。

第三方面,废除投标制度,设立常驻医务官,增加医务官薪酬。随着时间的 演进,投标制度的弊端引起济贫当局的关注,1842年济贫当局颁布《普通医疗令》 要求废除投标制度,在挑选任命医务官时更加注重医生的技能和道德,不能以最 低的投标工资作为挑选和任命医务官的标准。起初医务官的薪酬很低,1837年威 廉•法尔(William Farr)调查了伦敦9个地区的医务官的薪酬,医务官治疗了 36000 个病例,薪酬为2636英镑,平均每位病人收费1先令6便士。7个省级地区治疗 90000位病人的薪酬总和为13500英镑,平均每个病例收费3先令3便士,医生提 供给每个病人的药费为2先令6便士。①因此,每个病例医务官只能获利1先令 左右,这其中还包括医务官的交通费等费用,医务官的薪酬处在较低的水平。除 此之外,医务官还要为济贫院中的病人免费提供药品,进一步增加了医务官的支 出。1843年,泰瑟姆(Tatham)治疗了 127名院内病人和180名院外病人,拜访 看望了 1633例病人。他的薪酬为每年40英镑,这一年平均每个病例收费2先令 6便士,拜访的病人不足6便士,这其中还包括药费支出。②为了弥补医务官的这 —支出,监护人同意济贫院中的助产手术费单独支付给医生。但是,济贫院中的 妇女分娩时,护士长(matron)会检查妇女是否适合寻求医务官的帮助,只有在 情况危急时,监护人才会通知医务官。随着医务官工作负担的增加,增加薪资的 呼声愈加强烈,各地区监护人开始逐渐增加医务官的报酬。莱彻斯特济贫院19 世纪50年代至80年代任命的三位医务官的薪酬以及1839年至1914年伍尔弗汉 普顿济贫院医务官的薪酬是医务官薪酬增加的重要例证。

表格4.1 1839-1914年伍尔弗汉普顿济贫院(Wolverhampton Workhouse)医 务官③

  • Ruth G. Hodgkinson,poor Law Medical Officers of England, 1834-1871, Journal of the History of Medicine and Allied Sciences,11, No. 3(1956), p. 303.
  • Hilary Marland,A/et/zczwe and Society in Wakefield and 1780-1870,Cambridge: Cambridge of

University, 1987, p.80.

  • Alistair Edward Sutherland Ritch, Medical Care in the Workhouses in Birmingham and Wolverhampton, 1834-1914,^.1^.

表格来源:Alistair Edward Sutherland Ritch, Medical Care in the Workhouses in Birmingham and Wolverhampton, 1834-1914, p.178.

表格4.2莱彻斯特济贫院的医疗官(Medical officers appointed to the

Workhouse)①

表格来源:Angela Negrine, Medicine and poverty: A Study of the poor Law

Medical Services of the Leicester Union, 1867-1914, p.53.

表格4.1展现了 1839年至1914年伍尔弗汉普顿济贫院6名医务官的年薪、 任职时间和终止职务的原因。1839年至1914年伍尔弗汉普顿济贫院任命了 6位 医务官。1839年至1852年两位济贫官的年薪都在40・80英镑之间,从1852年开 始,济贫官的年薪增加,从40・80英镑上升到1894年的130-180英镑,并且在托 马斯加尔布雷斯任职的1894年至1914年期间,医务官的薪资增加到了 200英镑。 表格4.2详细列出了 1857-1880年间莱彻斯特济贫院任命的3位医务官的年龄、薪 酬、离职日期、离职原因以及服务年数。1857年济贫院任命的约翰•莫尔的薪酬 位65英镑,1867年任命托马斯•克拉克为莫尔的继任者,薪酬为80英镑,到1880 年,任命布莱恩为第三位医务官,此时的薪酬为100英镑。并且,克拉克在任期 间的薪酬很快上涨到100英镑。这两个表格清晰的反映了从19世纪30年代开始

  • Angela Negrine, Medicine and poverty: A Study of the poor Law Medical Services of the Leicester Union, 1867-1914, p.53.

到19世纪末20世纪初,济贫院医务官的薪资总体上呈现出不断上升的趋势,薪 资水平逐渐提升,医务官任职的时间逐渐延长,表明医务官对其薪资态度逐渐满

O

此外,从表格4.1可以看出1839-1914年6位医务官的在职时间分别为2年、 11年、7年、23年、14年和10年。其中第4位和第5位是因为死亡原因离开职 位,最后一位是由于战争因素。表格4.2的3位医生的在职时间分别为10年、13 年、34年,呈现逐步增加的形式。综合来看,济贫院医务官的在职时间逐渐增加, 医疗救助年限逐渐增长,医疗救助的连续性得以保持,医疗救助质量提升。

医生由于医学训练需求接受了济贫院医务官的工作,但大部分医生有自己的 私人职业,他们往往将济贫院中实际的工作交给助理去完成,济贫院的医疗救助 质量无法得到保障。为改善这一状况,部分济贫院开始任命全职的医务官,有的 济贫院还要求医务官居住在济贫院中,以便在监护人的召唤下及时的为济贫院病 人提供医疗救助。《1867年大都市贫困法》(Metropolitan Poor Act of 1867)要求 伦敦地区的常驻医务官接受来访医生的监督。四年之后,伦敦地区常驻医务官 (resident medical officer)的数量从12个医务官中的3个增加到了 13个医务官 中的7个。①到19世纪80年代早期,伦敦地区济贫院医务官是全职的,不再从 事私人执业。②济贫院医务官的质量得到了有效的提升。

从任命医务官资格要求的提升、清除不合格的医生,到缩减地区医务官的服 务范围和人数,间接减轻济贫院医务官的工作负担;从增加医务官的薪酬,吸引 大量医生聘任医务官职位,到规范和细化济贫院医务官的职责,明确医务官在济 贫院内的工作,提升医务官工作效率,济贫院医务官的专业化水平不断得到提升。 作为济贫院医疗救助的主要实施者,济贫院医务官的薪酬、资格要求等等方面都 有所增加和提高,对于改善济贫医疗意义重大。

(3)护士

旧济贫法时代,护理被认为是病人亲属的义务。因此,济贫当局认为对病人 进行护理是一种浪费。为了节省护理费用,此时的护理工作主要是由院内的老年 妇女完成的,以口粮或者酒作为完成工作的回报。他们毫无技能,也没有经过训 练,只处理过家庭事务。此时,她们主要负责最繁琐的工作,例如:清洁病人的 身体、埋葬死去的病人以及清洗病人的衣服。因而,这一时期履行服务员或者维 持秩序者的职责的是未经训练的妇女,而不是护士。③相比较专业技能,志愿医 院和济贫院医务室的管理者更加注重护士的道德品质,例如:“保持清醒和诚实冷

  • Alistair Edward Sutherland Ritch,Medical Care in the Workhouses in Birmingham and Wolverhampton, 1834- 1914, p.34..
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  • Joan Lane, A Social History of Medicine:health, healing and disease in England, 1750-1950,^.52.

因为18世纪和19世纪,护士由于醉酒而被投诉和解雇的现象时常发生。

随着医学知识和科学技术的进步,济贫当局逐渐认识到护士在院内医疗救助 方面的重要地位。新济贫法时代,护士的职责逐渐明确,更加接近现代意义上的 护理标准。济贫院内护士的资格要求逐步提高,医学技能的重视程度提升,护士 逐渐在病人中建立起权威,济贫院内的护理标准逐渐提高。虽然提升的速度缓慢、 存在问题,但济贫护士保留了“床边护士啪勺角色,成为第一批老年护士 (geriatric nurses),济贫法护理是英国第一次国家护理服务①。

  • 无专业能力的贫穷护理人员

—直以来,贫穷护理人员(pauper nurses)都是济贫院内护理人员的重要组 成部分。这些毫无经验的贫穷护理人员往往都是济贫院内的中老年女性。在斯特 拉德济贫院(Strand workhouse) , 18名贫穷护理人员中有14名超过60岁,4名 超过70岁。②任用院内中老年妇女担任护理工作既符合济贫院的劣等处置原则, 减少他们在院内接受救济的时间,又能节省护理费用。作为护理工作的奖励,贫 穷护理人员只有在额外的食物和酒方面享有特权,或者奖励象征性的现金。例如, 19世纪60年代,斯特兰德济贫院(Strand workhouse)贫穷护理人员因为“埋葬死 者和其他令人厌恶的职责''被奖励了 一杯杜松子酒。③他们以不可靠和效率低下闻 名。斯特兰德济贫院18名贫穷护理人员中只有8名能读懂药品上的标签,2个人 整天颤抖咳嗽,身体虚弱,抬不动任何病人。这样的护士不能完成济贫院中体力 要求较高的工作,无法识别医务官的药方等工作。1847年《综合医疗令》(The General Consolidated Order of 1847)详细规定了院内护士的责任。照顾病房内的 病人、根据医务官的指导管理所有的药物和医疗申请、告知医务官病房内的缺陷 以及保持病房光亮等都成为济贫护士的职责所在。读懂医务官的指示和药方成为 任用护士唯一的资格要求。文盲的穷护士显然是不符合要求的,但很多济贫院仍 在继续使用。到80年代,贫穷护理人员只在夜间工作,负责维持病房内光亮以 及为病人提供饮料的工作,穷护士的职责逐渐减少。1897年,济贫法董事会(Poor Law Board)下令禁止贫穷护理人员担任护士职位,但可以在付薪护士的监督下 工作。贫穷护理人员在济贫院内护理工作中的重要性逐渐降低。贫穷护理人员使 用率降低的另一个重要原因是济贫院护理对于护士的专业要求逐渐提高。1878 年允许护士测量病人的体温,20世纪初护士测量病人的脉搏和呼吸频率。与一般 的清洁任务不同,这些工作对护士有一定的专业要求,穷人逐渐脱离了护士的工 作。

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  • Robert Dingwall,Anne Marie Rafferty,Charles Webster Introduction to the Social History of Nursi
  • 寸薪护士

相较于贫穷护理人员,付薪护士能够读懂医务官的药方,体力更强,能够更 好的完成院内的工作。1847年济贫法当局授权监护人雇佣付薪护士 (paid nurses), 官方认定付薪护士成为济贫院工作人员之一。①1847年,莱彻斯特济贫院解雇了 —名贫穷护理人员,原因是该护士负责的病人因服药过量死亡,之后任命两名付 薪护士。②19世纪早期,医院护士主要来源于家庭佣人,负责监督护士工作的修 女(sister)来自较高的社会等级。济贫院中的付薪护士相当于志愿医院中的修女, 负责监督穷护士和护理,但她们与修女的社会背景不同。付薪护士需要住在济贫 院内,工作的时间较长。大多数付薪护士都是中年、丧偶或与丈夫分居的妇女。 例如,1852年伯明翰济贫院医务室招聘的护士全部都是丧偶或与丈夫因工作分居 的女性。与贫穷护理人员一样,她们没有任何经验,任命前没有接受过任何的培 训。

付薪护士在济贫院中普及的速度缓慢,19世纪60年代以后,付薪护士的数 量快速增加,雇佣付薪护士成为普遍现象。在19世纪末时,许多大部分济贫院 雇佣多名付薪护士。以诺维奇为例,1840年诺维奇所有济贫院只有4名付薪护士, 1891年付薪护士数量上升至41名,五年后,达到145名。③1849年,英格兰和威 尔士仅雇佣了 171名付薪护士。④1850年,英格兰和威尔士的济贫院中有248名 付薪护士。⑤史密斯在1866-1867年对40个城市和48个省级济贫院内的护士进行 了调查,显示任命付薪护士已经成为普遍现象,城市中只有4个济贫院没有雇佣 付薪护士。1866年城市济贫院付薪护士的数量为111名,1883-1884年时,数量达 到748名。从全国范围来看,1870年,付薪护士的数量为884名,1896年时付薪 护士的数量增加至3715名,其中伦敦地区占40%。⑥付薪护士大幅度增加,监督、 代替贫穷护理人员参与济贫院中护理工作,护理质量提升。

  • 训练有素的护士进入济贫院和培训实习护士

训练有素的护士 (trained nurses)进入济贫院参与护理工作是济贫院护理水 平提升的重要标志。济贫院医务室第一次实施正规培训护士是在利物浦的布朗洛 山医务室(Brownlow Hill Infirmary)。1865年,在南丁格尔的帮助下,一位当地 的慈善家威廉•拉斯伯恩(William Rathbone)资助艾格尼斯•琼斯(Agnes Jones) 将12名训练有素的护士引入布朗洛山医务室。这些训练有素的护士在南丁格尔 护士学校或者是志愿医院中接受了 1年的培训。她们学习一部分课程,但主要是

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通过实践积累护理经验和技能。这些护士拥有熟练的护理技能,并在克里米亚战 争和志愿医院中发挥了重要的作用。训练有素的护士进入布朗洛山医务室后,病 人的护理和康复水平显著提高,男性病人的行为也有所改善。从此开始在全国范 围内雇佣训练有素的护士。

济贫院中训练有素护士和付薪护士虽然逐渐的增多,但仍然供不应求。首先 与志愿医院相比,济贫院护士与病人的比率小得多。麦克维尔(MacVail)博士 对医务人员进行了广泛的调查,他计算出,平均每名济贫院护士负责10.6位病人, 志愿医院护士负责3.8位病人。①19世纪70年代,济贫护士平均每天的工作时间 超过10小时。除周天外,早上7点上班,下午8点下班。较长的工作时间和病人 与护士的高比率给济贫护士带来了沉重的工作负担。其次济贫院中的病人大部分 是年老和体弱者以及慢性病、不治之症患者,训练有素的护士在济贫院中无法接 触先进医学知识,积累经验。除以上原因外,济贫护士还要对监护人负责,受护 士长(matron)的监督。因此济贫院对于训练有素的护士毫无吸引力。

为了缓解济贫院内有经验护士短缺的状况,从19世纪70年代开始,济贫当 局鼓励较大的济贫院医院内部培养护士实习护士(probationernurses),由医务 官和护士长指导。1873年《大都市济贫法》(Metropolitan Poor Law Act)允许 济贫院医院培训自己的实习护士。实习护士的申请者往往是想要获得护理经验但 又被志愿医院拒绝、年龄较小的女性。1901年莱彻斯特任命了 3名实习护士,其 中2名的年龄为20和19岁。②济贫院医院为培训的实习护士提供食宿,在培训 期内给予零用钱。医务室还为他们提供制服,由印花连衣裙、围裙、衣领和帽子 组成。培训期满时,医务官会出具合格证明。护士合格的决定权掌握在医务官的 手中,良好的品格和服从命令是决定护士是否合格的重要因素。任命前,济贫院 也会询问实习护士的道德品质。1872年,一名在济贫院接受过培训的护士前往达 文特济贫院任职时,当地监护人委员按照惯例询问监护人该护士的道德品质。护 士长负责实习护士的衣着、行为和工作等,拥有绝对的权威。他们的制服由棕色 的连衣裙、白色的帽子和围裙组成,与实习护士和其他护士不同。制服成为区分 护士长、实习护士和其他护士的工具,等级分明。

由于价格低廉,在与训练有素的护士和其他护士竞争时,实习护士更受欢迎, 逐渐成为护士成员的主体部分。有经验的实习护士在济贫院中的比例逐渐增多。 1882年,伯明翰济贫院任命了 3名实习护士,到1887年,实习护士的数量达到 20名。③1896年莱彻斯特济贫院有9名护士,其中8名接受过培训。该协会的数

  • Crowther, Workhouse System, 169.
  • Crowther, Workhouse System, 177.
  • Alistair Edward Sutherland Ritch,Medical Care in the Workhouses in Birmingham and Wolverhampton, 1834-1914,University of Birmingham, 2014, p.45.

字显示,到1898年,800名护士在济贫院中服务。①到1913年,英格兰和威尔士 济贫医院中受过培训和未受过培训的护士共7000名。②

此外,在流行疾病爆发的时期,济贫院也会雇佣助理护士 (assisant nurses) 帮助医务官处理医疗事务。贫穷护理人员也会担任付薪护士的助理,清洁病房。 护士生病时会雇佣临时护士,进行护理工作。1897年颁布条令,规定拥有三名或 三名以上护士的济贫院任命一名有经验的监督护士 (Superintendent nurses),负责 监督护士的工作。监督护士逐渐建立起自己对护士和病人的权威。通过建立这种 权威,提高了济贫院病房内家具、设备舒适度的标准。

济贫护士数量不断增加,从老年到中年,年龄不断减小。济贫院护士从类似 家庭佣人的贫穷护理人员向付薪护士再向训练有素的护士转变;从文盲式的护士 到训练有素的护士,护理的经验不断增加;从完成清洁工作等琐事到开始测量病 人的体温以及脉搏,护理的定义逐渐现代化,护士逐渐专业化和职业化。护士的 这种转变有效提升了济贫院内的护理质量,由于不识字和不了解药品导致分错药 品的情况逐渐减少。受过训练的护士知道如何正确使用医疗器械,有效减少了医 疗器械的误用和破损。因此,护士的专业化在提升护理质量的同时还节省了医疗 支出。

新济贫法颁布后,济贫院的护理质量不断的提升,尤其是在19世纪60年代 以后,护理质量快速发展。虽然在提升护理质量的过程中,存在着较多的的问题, 例如护士的工作和生活条件一直被忽视。但是济贫院中的病人从囚犯转变成为病 人,不再适用贯彻于济贫院管理的原则一劣等处置等惩罚性原则,济贫救济的医 疗功能凸显。

2院内病人生活条件的改善

新济贫法颁布初期,济贫院为病人提供的医疗保健设施是非常基础的,便利 设施缺乏,通风、排水系统不良,院内卫生状况存在着极大的隐患。病人分散在 济贫院的没有通风、阳光和自来水的各个房间内,与健康穷人生活在一起。这样 既不利于病人健康的恢复,也会将传染病传染给健康穷人,增加济贫院的患病率 和死亡率。1843年11月17 H,伊斯特里济贫院女性中爆发了绞痛。四天之内二 十二名女孩患病并出现在女性医务室中。医务官莱格特先生(Leggatt)认为这个 病症没有传染性,让病人吃点药、洗个热水澡就可以恢复。女孩们按照莱格特的 要求,很快就恢复了健康。莱格特应监护人的要求对女孩们爆发绞痛的原因进行

  • Lynn Hollen Lees,The Solidarities of Strangers: The English poor L aws and the people, 1700-1948, Cambridge: Cambridge university press, 1998, p.272.
  • Stephanie Kirby,Diaspora, dispute and diffusion: bringing professional values to the punitive culture of the poor Law,Nursing Inquiry , vol. 11(2004), p.188. 了调查,并在1843年11月28日做了报告。调查显示,女孩们一直在用雨水罐里 的饮用水,这些雨水是从条件很差的排水沟里流出来的。这个案例充分说明了济 贫院中干净、安全的水供应不足,增加了济贫院的患病几率。

随着社会发展、社会人士的揭露,济贫当局和监护人逐渐意识到了济贫院存 在的问题。1856年,布兰济贫院的医务官埃文斯先生(Mr Evans)向监护人反应, 院内病人数量过多,房间太少,以致院内病房过度拥挤。监护人委员会决定为召 开特别会议并建议院内身体健康的人与病人分离,拆除所有的石廊等。这些建议 在1856年6月25日正式开始实施。济贫法监督官虽然没有接受过医学和建筑方 面的训练,但他们仍然不断的揭露济贫院在医疗救助方面存在的问题。1866年 12月31 H,在济贫法监督员视察布兰济贫院的年度报告中提到:“由于其原先邪 恶的建筑,这座济贫院要一直被改建和扩建直到成为一座真正的济贫院。血两年 后,布兰济贫院的监护人表示根据济贫法监督员的要求,他们用于改善病房的资 金已达到3000英镑。1870年,在济贫法监督员的压力下,监护人又要求建筑师 为济贫院建造新的医务室设计新的计划,以便为病人提供更好的医疗设施和护 So 1868年9月16 H,伊斯特里济贫院的监护人同样意识到该济贫院存在的问 题并要求医务官莱格特对济贫院内的医疗情况做报告。莱格特提出了几点建议, 例如:用木板代替石头地板、改善厕所和洗浴设备以及改善通风和卫生状况等。 除聘用经过训练的护士之外,这些建议几乎全部被采纳并在年底全部完成。

1868年为改善莱彻斯特济贫院的住宿条件,济贫法委员会出台了一份官方文 件。文件建议将病人与健康的人分开,拥有单独的病房。在较大的济贫院中,所 有的病例应分为普通病人,产妇,瘙痒,肮脏,精神病和性病,发烧和天花病例 以及儿童。②从19世纪中叶开始,伯明翰济贫院(Birmingham workhouse)就开始 为病人准备隔离病房。1889年伯明翰济贫院开放了一座新的独立济贫院医务室, 可以容纳1300名病人。③1864年,托马斯沃辛顿(Thomas Worthington)为科尔 顿(Chorlton)济贫院设计了一个独立的济贫院医务室。这个医务室可以容纳480 名病人 每个病人拥有1350立方英寸的活动空间。④虽然该医务室的活动空间并 不是理想的1500立方英尺,但与伊斯特里济贫院的117立方英尺相比较,该医务 室在病人的活动空间上取得了相当大的进步,南丁格尔(Florence Nightingale) 称赞其设计为〃全国模范二

济贫院还不断增加院内病床的数量,尽量解决多位病人睡在同一张床上的问 题。到19世纪末20世纪初时,济贫院内病床的数量至少不亚于志愿医院,有的

  • Blean Union, poor Law Commissioners Corresp.ondence, 31 December 1866, The National Archives (TNA), MH12/4824.
  • LB 21st Annual Report (1869), pp. 47-8.
  • Jonathan and Reinarz, Medicine and the Workhouse,152.
  • Joan Lane^4 Social History of Medicine:Health, Healing and Disease in England, 1750-1950,61. 济贫院甚至远远超过志愿医院。以利斯伯恩济贫院为例,它是爱尔兰最大的济贫 院内,1909年院内床位超过1500张,超过所有志愿医院床位的总和。1911年维 多利亚和马特因菲志愿医院分别有234张和200张病床,专科医院的规模更小。① 十九世纪最后的二十年中,济贫院病人生活的其他方面也得到了改善。例如, 1899年7月,乔治•奥尔布赖特(George Albright)女士感谢伯明翰济贫院的监护 人安排70名女性开着车去喝茶;也有部分病人每天都被带到济贫院外散步。这 些例子清晰的说明了济贫法当局和监护人认识到了济贫院所存在的问题和缺陷, 并不断的做出改善,济贫院内病人的生活条件和权利不断改善和增强。

新济贫法颁布以来,济贫院收容了大量的穷病人,为其提供医疗救助服务, 为缓解社会矛盾和稳定社会秩序做出了重大贡献。19世纪中期开始,院内医疗救 助质量不断提升,病人的生活条件改善。19世纪后期,济贫院医务室从济贫院独 立出来,开始接收普通病人,专业化程度到达综合医院的水平,为英国建立社会 福利制度奠定了医疗基础。

从济贫院内医务官的工资、职责范围到雇佣贫穷护理人员再到院内病房的设 施和医疗实践,理论上济贫院内的医疗救助得到全方面的改善。但是,实际上, 各济贫院医疗救助的水平存在差异,医务官和护士在雇佣的过程中还存在着问 题。这次问题都继续影响着济贫院医疗救助的水平与质量。

3•济贫院对于医学教育的积极影响

尽管官方从未将济贫院定义为教育机构,但济贫院自建立以来似乎就有一个 公认的教育角色,院内的医疗岗位总是用来支持医学教育的发展。济贫院的教育 作用主要表现在两个方面:一是为院内和院外的医生提供大量且广泛的病例供其 研究疾病,二是为医生和医学生提供身体或者部分身体部位用于解剖教学和手术 练习。

《1815年药剂师法案》规定医学从业人员除了经历过5年学徒制的医学教育 以外,还要求学习为期3个月的6门课程(2门解剖学和生理学课程,2门医学理 论和实践课程、1门化学课程、1门药物学课程),并在医院、药房或医务室实习 六个月。②解剖学和生理学课程要求医学生观察或参与解剖过程,尸体成为医学 生手中的“抢手货二用于解剖的尸体来源主要是死刑犯。但是死刑犯的尸体数量 远远不能满足医生和医学生的需要,因而催生了许多不合法获取尸体的途径,例 如盗墓掘尸业和谋杀。为了减少因尸体交易而产生的谋杀事件,英国在1832年 通过了《解剖法案》,该法案将不仅将解剖合法化,还对尸体的来源做出了规定,

  • Jonathan and Reinarz, Medicine and the Workhouse,132.
  • Roger French and Andrew Weareds, British medicine in an age of reform,78. 除了死刑犯以外,医院和济贫院内“无人认领'的穷人成为了医学解剖的对象。根 据《解剖学法案》,“无人认领的尸体”仅仅指那些死在济贫院和医院没有亲属认 领的尸体。同时法案规定,亲属必须在48小时内“认领^穷人的尸体,但是却没 有规定济贫院何时通知穷人的亲属。穷人死亡后,济贫院或要求亲属参加教区葬 礼或承担私人丧葬费用,因此许多亲属对穷人的死亡采取的“漠不关心啪勺态度。 济贫院和医院利用这种“漠不关心啪勺态度将无力支付丧葬费用等同于亲属放弃 尸体,辩称死者的死亡不会伤害任何人的感情,违背穷人自己和亲属的意愿,利 用尸体与解剖学家和医学生进行交易,解剖成为对穷人的一种惩罚。佩斯利改革 协会(Paisley Reform Society)反对解剖穷人的请愿书认为,“把穷人的亲属不存在 作为不应该尊重他遗体的理由,是对一个信奉所有人都是兄弟信条的国家人性的 侮辱二①《1834年济贫法修正案》颁布,该法案规定济贫院必须交出任何被遗弃 的尸体进行研究。济贫院穷人捐献尸体用于解剖实际上已经成为了一种责任。其 后《1858年的医疗法案》对济贫院穷人进一步增加了对尸体的需求。本法案规定: 未来的医生必须在指定的医学院学习2年人体解剖,然后才能获得全科医生的执 业资格。这项规定医师和外科医生资格的法案将对穷人的死亡权利产生深刻的影 响,更多的医生意味着需要更多的尸体。②以剑桥大学为例,19世纪50年代医学 生的数量占每年该校招收近400名学生的1%,到1900年医学生的比例上升到了 10%,并且至少5%的学生在接下来两年的时间内需要解剖尸体。③这就意味着每年 轮流50名学生需要200具尸体,而剑桥大学1855-1920年总共获得了 2953具尸体。 正如韦瑟尔指出的,这就是为什么“弗朗西斯•康福德嘲笑人体解剖学教学作为一 门“两个人必须共用一只胳膊或腿和四个人共用头和脖子啪勺科学。④济贫院成为 尸体解剖的主要合法提供机构。1883年・1834年,伯明翰的一所小的教学医院从 济贫院获得了 43具尸体。⑤圣玛丽济贫院从1857年至1858年院内居民人数约为 550人,大约有30%的人死亡。死亡的人基本上都被送往医院用于解剖。

除了向外部的医学院和医学生供应尸体以外,从18世纪开始就有医生将济 贫院作为医学教学机构,将自己的学徒或学生带进济贫院观察和参与病人的诊 疗。例如伯明翰济贫院监护人就默许医务官汤姆林森将自己的学徒带入济贫院, 并利用自己从济贫院获得的身体材料开设解剖学课程。像汤姆林森这样的医务官 19世纪仍然存在济贫院中,甚至有部分医生应聘济贫医务官的目的之一就是为了 获得尸体用于解剖。1843年,莫里•伯吉斯作为医务官查尔斯•吉姆的学生在伯明

  • Roger French and Andrew Weareds, British medicine in an age of reform,78.
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  • 同上。
  • Jonathan Reinarz, Leonard Schwarz ed, Medicine and the Workhouse,42-43.

翰济贫院呆了将近6个月的时间。①不少外科医生和济贫法医务官协会以及英国 医学协会都建议将济贫院作为临床教学的场所,19世纪60年代,济贫院成为官 方的教学机构,但是很快就取消了这种资格。原因是因为委员会觉得“病人对医 生的这种特殊型的依赖可能会让穷人受到医学实验的伤害二但是实践中济贫院 仍然充当了教学机构的角色。作为穷病人的聚集地,济贫院院内疾病的类型复杂 多样,当教学医院无法满足医生和医学生的病例数量要求时,济贫院内的病人成 为其研究的对象。例如伯明翰大学医学院无法提供足够的产科病例以满足委员会 规定的助产训练时,允许学生利用济贫院内的产科病例。并且医学生利用院内病 人进行解剖训练的比例超过了志愿医院的比例,比例为2:1。②

济贫院不仅为英国医生和医学生提供了大量的解剖材料,成为实践中的医学 教学机构,为大量培养医生提供了基础,促进了从业医生医学水平的提高。同时 济贫院为解剖学家研究人体构造和疾病在身体组织的表现提供了研究材料,促进 了解剖学本身以及病理学的发展,为19世纪医学科学化的发展做出重要贡献。

(-)新济贫法下医疗救助存在的问题

自新济贫法实施以来,济贫院救济穷人的各个方面得以改善,尤其是院内 医疗救助方面。济贫院内医疗救助成为新济贫法实施的新特征之一。但济贫院内 医疗救助也存在众多的问题,尤以医疗疏忽和过失闻名。这些医疗救助丑闻暴露 了医疗救助存在的缺陷,某些著名的医疗丑闻影响了此后新济贫法政策的制定和 实施。济贫法医疗救助的经济医学目标使医务官的薪资保持在较低的水平,医务 官逐渐依赖私人执业获取收入,影响了院内医疗救助的质量和水平,造成医疗疏 忽出现。济贫院内的医疗丑闻和医疗疏忽与济贫院监护人和济贫当局在媒体曝光 的帮助下,形成反馈机制,济贫院内医疗救助不断的发展和完善。过度拥挤是贯 穿19世纪济贫院各方面的问题,同样存在于医疗救助方面。

1 •医疗疏忽和过失

19世纪超过1/3的济贫院医务人员因为医疗疏忽或过失收到纪律处分。1834 年—1900年雇佣了 2022名医务人员(包括付薪护士),其中有800名的纪律处分 被记录在案,③大部分是由于疏忽和过失。医疗疏忽的出现和财政紧紧密相连。 紧张的财政状况造成济贫院医务官较低的工资水平,医务官将济贫法职位作为副

  • Jonathan Reinarz, Leonard Schwarz ed, Medicine and the Workhouse, Rochester: University of Rochester press, 2013, p. 145.
  • Elizabeth T. Hurren, Dying for Victorian Medicine : English Anatomy and its Trade in the Dead poor, c. 1834-1929, London: palgrave Macmillan, p.58.
  • Kim price,Medical Negligence in Victorian Brita in, The Crisis of Care under the English poor Law, c. 1834- 1900, p.196.

业,医疗疏忽大量出现。提高医疗救助质量的首要障碍就是财政紧张。

以医疗疏忽为理由投诉医疗官的现象时有发生,并且这种投诉大多都是较为 严重的情况。1848年,马斯登(Marsden)的医务官员约瑟夫•黑斯莱格雷夫先生 (JosephHesslegrave)因未能照顾两名穷人导致其中一人死亡,按济贫法委员会 的命令被解职。①1840-1841年,布莱恩(Blean)济贫院发生两起医疗丑闻,《伦 敦晚报》对这两件丑闻进行了详细的报道。第一件丑闻是病人约翰•莫耶斯(John Moyes)的死亡。1840年11月30日约翰•莫耶斯(John Moyes)进入布莱恩(Blean) 济贫院,12月23日于济贫医院医务室内死亡。他的家人投诉济贫院。陪审团对 此次事件进行调查时发现,莫耶斯的“前额和太阳穴上有伤痕,脚部状况不佳, 患有坏疽,肌肉脱落,脚趾指甲脱落二陪审团认为莫耶斯被冻伤了。但医务官 威廉•邓巴表示,每次照顾济贫院病人时都会见到莫耶斯,并认为莫耶斯居住的 房间不需要生火维持温暖。莫耶斯的尸体检查结果与医务官的说法相矛盾。假设 医务官每次都能见到莫耶斯,他就会发现莫耶斯脚部的不良状态。莫耶斯的脚部 被冻伤与威廉认为“他的房间不需要生火"同样不一致。由此可见,无论莫耶斯死 亡的原因是什么,医务官威廉在照顾和检查莫耶斯的健康时存在疏忽。1841年威 廉的另一位病人18岁的盲人托马斯•诺尔斯(Thomas Knowles)由于营养不良死 亡。《伦敦晚报》这样描述诺尔斯的尸体:死者的肋骨、骨头和关节全部清晰可 见,肋骨之间的缝隙可以容纳陪审员的手指。②由此可见,诺尔斯的身体极度瘦 弱,处于营养不良的状态。照顾诺尔斯的护士托马斯•库奇(Thomas Couch)是 济贫院的囚犯,他表示诺尔斯1840年12月7日进入济贫院,他不吃肉(济贫院 饮食的一部分),医务官威廉拒绝给诺尔斯任何额外的东西和替代品。③此后, 诺尔斯无法进食,最终死亡。陪审团在了解和调查此事之后,得出结论:“死者 托马斯•诺尔斯死于衰弱,我们认为这种衰弱是由于在他患病的早期缺乏进一步 更好的营养,这种营养应该由济贫院的外科医生订购,或者由济贫院的主人在没 有这种订购的情况下提供。血威廉作为济贫院医务官,为病人订购食物是他的责 任,而他没有为诺尔斯提供肉类替代品。在莫耶斯和诺尔斯死亡的事件中,医务 官威廉负有不可推卸的责任或者需要承担部分责任。19世纪50年代多弗济贫院 —名女孩由于缺乏医疗疏忽死亡。1856年一名三岁女孩感染腹泻,向济贫医生求 救时,医务官表示与他无关。该儿童进入多弗(Dover)济贫院后,医务官仅仅 为儿童检查了两次,并没有治疗。此后,该儿童在转入埃尔哈姆济贫院(Elham Workhouse)的途中死亡。该儿童在埃尔哈姆济贫院进行了尸检,发现全身遍布 溃疡。陪审团作出自然死亡的裁决,但表示但表示孩子的死亡“因多弗联合济贫

  • Hilary Marland, Medicine and Society in Wakefield and Hudderdfield, 1780-1870,79.
  • Evening Mail, Monday 01 March 1841, British Newspaper Archive.
  • Evening Mail, Monday 01 March 1841, British Newspaper Archive.
  • Evening Mail, Monday 01 March 1841, British Newspaper Archive.

院的救济官员和医疗官员的疏忽而加速二①这一案例表明,多弗济贫院缺乏医疗 救助,医务官存在医疗疏忽和过失。

19世纪70年代伊斯特里济贫院同样发生病人投诉医务官的事件。1871年8 月23日,伊斯特里济贫院内的病人查尔斯当斯和威廉辛普森投诉医务官李森, 声称李森不治疗他们。查尔斯•亚当斯患有慢性风湿病,卧病在床,接受了李森 的短暂治疗。但其后李森表示查尔斯的慢性风湿病对他没有好处,春天到来之前 不会好转。查尔斯的病情加重,朋友为他找到药房医务人员墨森先生为他诊治。 在墨森的治疗下,查尔斯的病情好转,三天就可以下床。②第二个投诉案例是威 廉•辛普森。他患有“严重的疾病3五周内没有获得任何药物。在这种情况下,教 区医生为他开了一张药房账单,同样地,墨森先生为他诊治,在注射吗啡之后, 病人的痛苦得到缓解。在查尔斯的案例中,由于慢性风湿病的治疗时间长,见效 慢,李森停止了对查尔斯的诊治。在威廉的案例中,李森没有履行医务官治疗病 人的职责为威廉提供药物。显然,在这两起案例中,医务官李森存在疏忽和懈怠 的问题,负有不可推卸的责任。

上述几起案件都是由于医务官的疏忽造成病人患病或者延误病情导致病人 死亡。从新济贫法开始实施的前几年到19世纪后期,各个地区无论是在大型医 疗状况较好的济贫院,还是在小型医疗救助较差的济贫院,医疗疏忽的现象时有 发生。从上述几个案例中清晰的看到济贫院医务官在照顾病人的过程中要么忽视 了病人的饮食,要么对病人的疾病视而不见,加速或直接导致了济贫院内病人的 死亡。虽然济贫院中医疗救助质量和水平受到多方面的的影响,但医务人员作为 济贫院医疗救助责任的主要承担者,对济贫院中的医疗问题负有不可推卸的责 任。究其根源新济贫法系统下节省支出的经济医学是济贫院内医疗救助出现丑闻 的根本原因。

首先低工资是医务官被指控玩忽职守的的关键原因,也是医务官成为“国家 医生啪勺障碍。虽然19世纪新济贫法下医务官的薪资水平保持在不断的上升的趋 势,从30・40磅逐渐上升至60英镑左右,部分医务官的年薪达到200多英镑。但 是整体来看济贫院医务官的薪酬仍然保持在较低的水平。从图4.1量化了 19世纪 英国济贫院医务官起始薪酬,从图中可以看出大约80%的医务官的起始薪酬保持 在100英镑以下,只有很少一部分医务官的薪酬在200英镑以上。低水平的薪酬 中还包括提供药物的费用,因此济贫院医务官依靠此职位获得的利润较低。以年 薪为110英镑的医务官为例,他每年为病人提供的药品花费45英镑,也就是说 除去药品的费用,他每年获得65英镑的收入,其中还包括交通费等。济贫当局

  • Kentish Gazette, Tuesday 19 August 1856, British Newspaper Archive.
  • Kevin Field, Doctors of the Workhouse: A study of Medical Care in Three poor Law Unions in South-East Kent, 1834-1875, p.66. 的主要目标是管理支出,尽可能的降低医疗费用。因此,对于药物供应问题,很 少有教区愿意供应。1877年,只有521个工会为鱼肝油和奎宁付费,182个工会 甚至拒绝为这两种昂贵的药物付费。①直到1910年,许多医生仍然依赖慈善机构 捐赠的旧破布做绷带,因为他们无法用薪水支付外壳敷料的费用。②为了降低费 用,医务官有可能使用便宜的药品治疗病人,济贫院医疗救助质量受到影响。

济贫当局将薪资保持在较低的水平,医务官无法依靠履行济贫职责获得所需 要的金钱,这就创造了一个依靠私人执业获得稳定收入的机会。19世纪几乎所有 的济贫院医务官都有自己的私人执业。济贫当局和医生本人都不准备放弃私人执 业,使医务官成为全职的“国家医生二出于节省医疗支出的目的,济贫当局不愿 雇佣全职医生,辩称医务官的低工资应当被私人执业的收入所抵消。③而医务官 用薪水微薄的济贫职位宣传自己,为自己的私人执业介绍更多的顾客,保障自己 的收入。同时担任这一职务也有可能阻止竞争对手进入这一地区进行实践。大多 数的医务官在担任济贫职位期间都会有自己的目标,即顾客(富裕的病人)数量 增加到可以满足专业支出和承担生活责任。

—旦目标实现,大多数的医务官都会辞职。选择留任的医生或辞职前的医务 官大多倾向于将济贫法职责留给助手。因此济贫院医务官大多是由没有经验、理 想主义者和老牌医务官组成的混合医生。这就造成了医务官过度依赖经验或助 手,医疗疏忽出现的几率增加,医疗救助质量下降。因此,经济医学(Financing Medicine)是济贫法医疗救助出现问题的原因,助长了个别医务人员的忽视和过 失。

图4.1 1834至1899年所有济贫院医务官起薪(英镑)的量化(GB)④

  • A. Crowther, The Workhouse System, 1834-1929, The history of an English social institution, London: Routledge , 2016, p.168.
  • A.Crowther, paupers or patients? Obstacles to professionalization in the poor Law Medical Service Before 1914,Journal of the History of Medicine and Allied Sc/ewces, vol. 39( 1984), p.37.
  • Kim Medical Negligence in Victorian Britain, The Crisis of Care under the English poor Law, c. 1834

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  • Kim price, Medical Negligence in Victorian Brita in, The Crisis of Care under the English poor Law, c. 1834- 1900, p.39.

资料来源:TNA MH9 Series英国国家档案馆

其次,医务官“分裂的忠诚”同样降低了济贫院医疗救助的质量。19世纪几乎 所有的医务官都是兼职医生。克劳泽将医务官这种同时负责私人执业和济贫法职 责的行为成为“分裂的忠诚二正如上文所说,他们对于私人执业的依赖超过对济 贫收入的依赖。因此,医务官大多会通过逃避济贫法职责、避免出勤和利用他们 的“助手,,来应付济贫院内的工作。1877年2月26 H,残疾人爱德华•库伯进入怀 特岛(the Isle of Wight )联合济贫院,1个月以后死亡。爱德华在进入济贫院 之前是一名因为脊椎问题导致身体残疾的病人,但其他方面非常健康。济贫院工 作人员表示爱德华的尸体“不适合被人看见",“嘴巴张开,下巴非常下垂。眼睛 睁开了,但凹陷得很厉害;额骨快要透过皮肤突出来;牙齿不见了(不排除暴力 击打);右膝盖肿了;右臀部有一个很大的疮,呈黑色;他的私处状况令人震惊: 睾丸上的皮肤脱落了,它们看起来好像有分泌物;左脚踝和脚后跟之间又有一处 伤口,大约1英寸长二①调查发现,爱德华是被饿死的。医务官贝金萨尔表示“我 从未想过去看他吃饭3照顾爱德华的护士也表示,爱德华吃饭需要半个小时。 过度繁忙的济贫院工作人员无法或者不愿投入时间管理爱德华的饮食,济贫院中 繁忙的工作使得他的营养需求被遗忘,或者其他人偷吃了爱德华的食物。因此即 使爱德华的家人两周去看望一次,并以额外的食物或者钱财贿赂护士,爱德华还 是被饿死了。由此可见,医务官和护士的忽视使造成爱德华在济贫院的大部分时 间都处于饥饿状态,最终死亡。在询问医务官贝金萨尔如何决定去治疗哪些病人 时,贝金萨尔表示“护士有什么想让我看的吗?如果她说不,我就依靠护士,我 对护士完全有信心。吨由此可见贝金萨尔几乎完全依靠护士处理济贫院中的工 作,只有护士表明需要的时候,医务官才会出现在济贫院内。基本出勤也是管理 济贫医生职责和雇佣的规则和法律中最模糊的一方面。1842年医疗令只是规定了

  • Kim price, Where is the Fault?: The Starvation of Edward Coop.er at the Isle of Wight Workhouse in 1877, Social History of Medicine ,vol. 26(2012), pp.21-22.
  • Kim price, Where is the Fault?: The Starvation of Edward Coop.er at the Isle of Wight Workhouse in 1877, Social History of Medicine , vol. 26(2012), p.23. 医务官有责任照顾和治疗济贫院中的病人,但并没有具体规定医务官要在济贫院 中停留的时间和出勤率。许多医务官经常缺席济贫院工作。例如福特联合济贫院 的医务官明斯被发现缺席济贫院病人的诊疗,在他的永久名单上没有发现病例。 简而言之,医务官“分裂的忠诚"影响了他们作为医务人员的表现,严重损害了他 们履行合同的的能力,导致了对院内贫困病人的忽视。

最后,部分济贫医务官不足的能力和资格影响了济贫院医疗救助质量的提 升,对于19世纪医生的专业化和职业化产生了不利的影响。19世纪英国济贫院 医疗救助必须与英国医疗行业的发展相联系。19世纪医生之间竞争激烈,相互斗 争。地位最低的全科医生试图削弱内科医生在医疗行业中的主导地位。尽管表面 上不如全科医生(在外科和配药方面有资格),但内科医生的绅士背景、文化精英 主义和古典教育占据了主导地位,他们凌驾于其他医生之上。他们是医疗事务的 权威。由于济贫院中的病人大多都是穷病人,地位低下,内科医生不愿意也没必 要接收这样的病人,因此大多数医务官是全科医生,无论是在济贫法行业还是在 他们自己的职业范围内,他们“一直处于从属地位S雇佣全科医生也是济贫当局 最为精明的节省支出的做法之一。旧济贫法制度下,济贫院会雇佣一名药剂师和 —名外科医生分别完成院内配药和外科手术工作,而雇佣一名全科医生就可以完 成原本两名医生的工作,节省了支出。但是对于全科医生的资格问题,尽管1842 的医疗法案规定济贫院的医务官必须具有双重资格,但是在没有合格的申请人 时,地方委员会可以聘请具有单一资格的医生。这就导致部分监护人聘用最便宜 的医生,投标制度仍然以不同的形式继续存在。因此整个19世纪监护人仍然有 可能雇佣没有双重资格的医生。1859年,1/3的医务官拥有单一资格。1843年, 在哈德斯菲尔德(Huddersfield)联盟任命的医务官员中,至少有7人没有按照 1842年规定获得应有的资格,其中大多数人仅持有一个资格证书。①部分济贫院 还会雇佣助理来应对济贫院内的工作。例如1877年,利兹联合济贫院解雇了药 剂师,将分配药物的职责转移至济贫院医务官的助理身上,每年节省80英镑。②

部分济贫院还出现了医务官资格造假的问题。1837年布里奇沃特济贫院雇佣 约翰赫利华(John Rodney Ward)为济贫院医生,约翰声称他获得了莱顿大学的 资格,但是后来发现他在课程结束前就离开了。③一年后,约翰因为拙劣的外科 技能被起诉。济贫医务官资格不足是济贫院医疗救助中存在的常见问题之一。医 务官是济贫院医疗救助的主要承担着,资格不足和造假问题阻碍了济贫院医疗救 助质量的提升,增大了医疗疏忽和过失问题出现的几率,对于医务人员的专业化 和职业化同样产生了不利的影响。

  • Hilary Marland, Medicine and Society in Wakefield and Hudderdfield, 1780-1870,78.
  • Kim price, Medical Negligence in Victorian Brita in, The Crisis of Care under the English poor Lcrw, c. 1834 200, p.29.
  • Jonathan Reinarz, Leonard Schwarz ed, Medicine and the Workhouse, 2013, p.176.

在新济贫法系统内,节省支出是最为优先的目标,将医务官的薪酬保持在较 低水平成为济贫当局采取的最为直接的手段。低薪使得医务官对于济贫职位收入 的期待性降低,逐渐依赖私人执业。“分裂的忠诚讨吏得医务官对济贫职责持敷衍 态度,造成济贫院内医疗救助出现问题,影响了医疗救助质量的提升。同时医疗 行业激烈的竞争和投标制度的应用,大量行业底端的全科医生进入济贫院,其中 还包括一些庸医,济贫院医务官整体水平下降,医疗救助质量无法得到保障。虽 然1842和1847以及1858年的医疗法案对医务官的职责和资格进行了规范,但是 整个19世纪医务官资格不足的问题仍然存在,加大了济贫院内医疗事故和疏忽 事件发生的几率,不利于医疗救助质量的提升。归根结底,新济贫法下医疗救助 系统的经济医学(Financing Medicine)是造成济贫院医疗救助质量下降的主要原 因。

  1. 短缺的医务人员和繁重的工作负担

圣潘卡斯济贫院2名住院医务官在拥挤的医务室治疗1112名病人。①西伦敦 济贫院的一位医务官声称他每天需要看望145名病人,给超过1/3的病人开药。 在格林威治,在1000名囚犯中,大约有900名是残疾人,平均有400名正式接受 医疗保健,但仍然只有一名非住院医生,没有配药员,而且工资低得离谱。在肖 尔迪奇医务室,除了很大比例的体弱者之外,在700人的总人口中,只有一名医 务人员,没有配药员或助手,用于照顾病人、精神病患者、癫痫患者和弱智者。 ②除了完成治疗病人的工作,院内与治疗病人无关的事情占据了医务人员大量的 时间。比如向监护人报告济贫院内的缺陷以及考勤等事情。怀特指出,济贫法医 务室病人的床位是志愿医院床位的2倍,而护士人数是志愿医院的一半。厄韦尔 河畔巴顿(Barton-Upon-Irwell)联合济贫院的医务官埃德温•罗伊(Edwin Roe) 表示,他和他的搭档平均每天在考勤簿上花费一个半小时的时间。在巴斯济贫院, 专业护士的日常工作反映了医务人员的问题:“……当她看完严重的病例,做好笔 记,向下属下达命令,装上药瓶,查看病房时,时间已经过去了二③济贫院内医 务人员工作负担如此之大的原因之一是济贫院内医务人员人手不足。

19世纪济贫院内医务人员的人数不断增加,但面对济贫院内数量庞大的病 人,医务人员仍然供不应求。并且部分济贫院内医务人员的数量少的可怜。《柳 叶刀》杂志在1867年评论到,贝思纳尔格林济贫院600名医生只有1名医生,而

  • Kim price, Medical Negligence in Victorian Brita in, The Crisis of Care under the English poor Law, c. 1834 1900,63.
  • Hart, Ernest, An account of the condition of the infirmaries of London wo 厂处 o%ses,London, 1866.
  • Kim price, Medical Negligence in Victorian Brita in, The Crisis of Care under the English poor Law, c. 1834- 1900, p.137. 伦敦一家规模类似医院的济贫院只有15名医生。①与都市医院相比,济贫院内的 医务人员数量少的可怜。例如,在圣乔治医院,有4名外科医生和4名内科医生, 他们每个人平均每周就诊三次;有2个住院药剂师,3个住院外科医生,每个外 科医生有一个裹尸员。在圣玛丽医院,有3名普通住院医师、3名外科医生、4 名住院医师和3名裹尸员。而在斯特兰德济贫院中,为了治疗院内的病人和虚弱 的人,仅仅雇佣了一名医务官,并且薪水微薄,只有105英镑,还要负责免费供 应药品。②1902年全国的济贫法机构中共有1974名护士,但是只有925名在省级 机构中,其余的都在伦敦地区。伦敦之外大约有600个联合济贫院,如果这些实 习护士被平均分配,每个省级济贫院中大约被分配5个实习护士。③像莱斯特济 贫院这样的大型济贫院为了解决护士短缺的问题,开始培训自己的护士,但是医 务人员人手不足的现象仍然存在。专业护士人手不足不仅导致护理负担过重,还 导致贫穷护理人员参与到济贫院内的护理工作,院内护理质量的提升被阻碍。在 斯托福特的医务室里,病人和虚弱的人被关了一夜,没有受过医学训练的护士护 理,也没有适当的治疗。院内身体强壮的人太少了,护士长“不知道该去哪里J 贫穷护理人员仍然在济贫院中工作。

首先,济贫院艰苦的生活环境无法吸引护士是造成济贫院护理人员短缺的重 要原因。在济贫院工作的护士生活条件与其他医疗机构相比较更加艰苦。护士要 和病人吃、睡在一起,薪资更低,因此济贫院内职位并不吸引护士。济贫院的病 人都是慢性病人,护理的时间更长。迪格比表示:“老年病例过多、社会孤立和 设施更差使农村济贫院难以招聘或留住更加优秀的人才。邛余此之外,济贫院内 感染传染疾病的高风险也使专业护士望而却步。例如,济贫院爆发猩红热等传染 病时,为儿童病房任命一名临时护士,薪资为每周15先令。虽然这样做能够保 证儿童病房的护理质量,但是大大增加了护士的患病风险。专业护士大多来源于 工人阶级,因此大部分护士都不会选择进入济贫院。

其次,济贫院内过多的病人数量增加了医务人员的负担。虽然从18世纪开 始济贫院的数量不断增多,济贫院不断扩建,规模逐渐增大,可容纳的贫民数量 不断增加。但是整体而言,贫民和需要救济的人数也在不断的增多。19世纪济贫 院内拥挤程度虽然在不断的改善,但过度拥挤仍然是济贫院问题之一。18世纪末, 由于人口增长和经济变化,除了中心城市教区之外,伦敦大部分地区的济贫院压 力持续增加。济贫院人数不断增多,有限的空间容纳的人数越来越多。在兰贝斯 济贫院只有270名囚犯的空间,到19世纪初容纳了 400多名贫民,到1815年,

  • Crowther, Workhouse System, 36.
  • Hart, Ernest, An account of the condition of the infirmaries of London workhouses, London: Virtue and co., 1866.p.54.
  • Elizabeth Hurren,Welfare -to -Work Schemes and a crusade against outdoor relief in the Brixworth Union, Northamptonshire in the 1880s, Family & Community History,4(2001), p.24. 这个数字已经上升到近1000人。①新济贫法时代,拥挤问题仍然存在于济贫院内。 1846-1847年哈德斯菲尔德联合济贫院爆发斑疹伤寒期间,三名发烧病人睡在同 —张床上。如此拥挤的条件使病人不得不转移至其他联合济贫院和临时发烧医 院。1848年报道声称该济贫院40名儿童生活在一间房间内,4至10名儿童睡在 同一张床上。②斯特兰德济贫院更是人满为患。在流行病肆虐期和寒冷的冬天, 济贫院的大厅和走廊都会挤满床位。③克伦索尔济贫院同样面对病人过多的问题。 1881年・1888年,平均每年有4007人申请贫困救济。其孔3283人是济贫院医务 室的居民,724人在家靠院外救济生活。院内床位共有2575张,男性1550张,女 性1450张,所以该济贫院每年缺少708张病床。④与其他机构相比较,济贫院的 拥挤状况更为严重,病人的生活空间更是比其他机构病人的空间小得多。为了容 纳更多的穷人,济贫院的数量在不断增多,规模不断的扩大,部分济贫院内病人 的生活空间在不断的增大,伯明翰济贫院病人的平均生活空间达到了 1350立方 英尺,但就全国范围来看院内病人仍然处在拥挤环境中。1866年的欧内斯特•哈 特博士( Ernest Hart)说,“公众舆论"不能容忍病人的空间不足1, 000立方英尺, 患病的士兵有1, 200立方英尺的空间,而患病的穷人的空间则是从350英尺上升 到有限的500英尺⑤。直到19世纪末期济贫院拥挤的状况才得到缓解。也就是说 济贫院拥挤的环境贯穿整个19世纪。

过度拥挤仍然没有解决,不仅增加了院内工作人员的的负担,还因为通风不 良增加了传染病的传播机会,院内还病人数进一步增加。济贫院医务人员人手短 缺和过度拥挤既是造成济贫院医务人员工作负担大的原因,也是济贫院医疗救助 面临的问题。二者都不利于济贫院内病人的恢复和医疗救助质量的提升。

3济贫院内部问题对医疗救助的影响

医务人员短缺和医疗疏忽的时有发生是妨碍济贫院提升医疗救助质量的重 要因素。但是济贫院内部设计和管理同样影响院内医疗救助质量的提高。

第一,济贫院内不同类型的病人存在混居的现象。新济贫法实施以来,由于 院内病人类型复杂多样,且传染病占据较大比例。为防止传染病扩散同时也为了 便于管理,大部分的济贫院按照疾病类型,将院内病人分类隔离,在一定程度上 抑制了传染病的扩散,并且有益于医务人员对病人进行诊治,提高了医疗救助的

  • R. Green, Icons of the New System: Workhouse Construction and Relief practices in London under the Old and New poor Law,The London Journal, vol.34,No.3(2009), pp.266-267.
  • Hilary Medicine and Society in Wakefield and Hudderdfield, 1780-1870,82.
  • Kim price, Medical Negligence in Victorian Brita in, The Crisis of Care under the English poor Law, c. 1834 1900, p.61.
  • Elizabeth T. Hurren, Dying for Victorian Medicine : English Anatomy and its Trade in the Dead poor, c. 1834 1929,292.
  • Derek Fraser,TT/e New poor Law in the Nineteenth Century,55. 效率。但是,由于19世纪医学对部分疾病的鉴别和区分还不清晰,因此济贫院 内不同疾病类型的病人存在混居现象。其中精神病人、梅毒患者、瘫痪患者混居 现象最为普遍。三期梅毒患者会导致失明和瘫痪,还有部分病人会出现精神错乱 等与精神疾病患者和瘫痪患者相似的症状,济贫院往往将三种类型的患者安排在 同一房间内。例如1879年,莱斯特济贫院一名患有瘫痪的女性其语言能力受到 影响,被诊断为精神疾病患者。①癫痫患者、低能儿及精神病人混居在一起的现 象更是屡见不鲜。癫痫、低能儿和精神病人的症状更加相似,但是三者的发病原 理不同。大部分低能儿患者智力年龄低下,是先天性疾病;癫痫则是神经系统系 统疾病;精神病人的症状更多的表现为认知障碍和行为异常。济贫院将这些相似 但不相同的疾病特征统一归类为癫痫或者是精神病,相似病症的患者自然而然的 混居在了一起。1852年伯明翰济贫院将精神病病房名称改为“癫痫病房^②,但该 病房内仍然居住较多的精神病人。发热病房内发现不同疾病类型患者的现象更是 司空见惯。因为大多数的疾病都伴有发热症状,除了一些典型易辨别的疾病患者 (例如皮肤病患者)会被从发热病房中分离出来,许多不同疾病类型的患者都居 住在发热病房。

第二,济贫院建筑选址不科学,济贫院医务室和病房周边环境差,增加病人 患病风险且不利于病人的恢复,在一定程度上影响了济贫院医疗救助质量。旧济 贫法时代,大部分的济贫院建在墓地附近,肮脏的环境增加疾病发生和传播的几 率。这一问题在新济贫法时代仍然存在。新济贫法颁布以后,各教区开始扩建新 建济贫院,增加济贫院数量以容纳更多的穷人。但是,大部分的教区购买破旧的 工厂和废弃教堂加以整顿、修缮作为病人的病房和医务室使用,这些建筑物不符 合病房和医务室卫生标准且通风不佳,对病人健康恢复没有太大的作用。

第三,济贫院不合理的设计构造不利于济贫院提高院内医疗救助质量。新济 贫法颁布之后,济贫院按照分类、隔离和监督的原则,对济贫院进行了重新设计。 从19世纪40年代到19世纪末,济贫院的建设设计形式不断变化,主要有庭院设 计模式(The Courtyard plan) s 方形模式(The Square Plan) x Y 字型模式、走 廊模式(Corridor Plan)以及展览模式(Pavilion Block)等。19世纪30年代和 40年代初,济贫院的建筑模式主要是庭院、方形和Y字型模式。最广泛采用的 模型设计是由建筑师桑普森•肯普索恩(Sampson Kempthorne)设计的十字形或方 形”模式。这种设计在前面有一个行政大楼,里面有一间门房和等候室;等候室 后面是所有的餐厅,与八角形的监护人房间相连;监护人房间两侧分别是男宿舍 和女宿舍;厨房和商店都在后面的厢房里;周围的方形建筑包括单层的车间和公

  • Alistair Edward Sutherland Ritch, Medical Care in the Workhouses in Birmingham and Wolverhampton, 1834-1914,University of Birmingham, 2014, p. 60.
  • Jonathan Reinarz, Leonard Schwarz ed, Medicine and the Workhouse, 2013, p.136. 用设施,也用来围合不同穷人的运动场地。①方形的济贫院可容纳300至500名 囚犯。Y字型模式有方形模式改造而来,有三个侧翼翼来容纳更多的穷人,中心 和周边是六边形。这两种模式都没有为病人设立单独的建筑物作为病房。19世纪 40年代中后期,走廊模式济贫院开始广泛设立。该模式在济贫院内设立的专门的 隔离建筑作为病房和医务室,病人才被隔离起来。1840-1870年间大约建立了 150 个走廊模式的济贫院,但伦敦地区仍然在继续使用方形或者Y字型模式的济贫 院。上述三个模式的济贫院有同一个共同的缺陷:窗户太小。这三种模式的济贫 院穷人房间内只有一扇窗户,且窗户设置在单侧墙上,不利于房间内通风。直到 19世纪70年代,两侧墙都设有窗户的“南丁格尔病房(Nightingale Wards) ”才出 现。“南丁格尔病房''是展览模式济贫院的主要特征,该病房的特点是设有两侧相 对的窗户,通风良好。每间病房内最佳床位数量为32张,放在窗户之间。展览 模式济贫院还设立单独的医务室和隔离区。综合来看,新济贫法颁布以来的大部 分时间内,济贫院建筑并不适合病人居住。19世纪最后三十年,济贫院才开始设 立通风良好的病人。因此,济贫院建筑的内部构造在一定程度上不利于病人的恢 复,影响了济贫院医疗救助质量的改善。

济贫院内医疗还面临着其他的问题,比如医务人员缺乏专业的监督,医务室 设施不足等等。但是综合来看19世纪济贫院医务人员走上了专业化和职业化的 道路,济贫院内的病人有机会接触当时有名望的医生,接受当时先进的医学治疗 方法,医疗救助质量较18世纪有了大幅度提升。虽然济贫院内医疗条件的改善 进程缓慢,各济贫院仍然存在众多的问题,各地区的医疗状况也不平衡,但纵观 新济贫法实施以来几十年,济贫院内的医疗状况取得了长足的进步,对于缓和社 会矛盾起到了重要作用,并为二十世纪四十年代英国国民健康服务体系的形成奠 定了基础。

①见附录三,方形模式济贫院的构造图

思考与启示

1601年,为了应对流民和贫困问题,英国颁布《伊丽莎白济贫法》,对贫民 开始实行区别救济。18世纪,圈地运动和工业革命进一步展开,贫困人数不断增 多。加之疾病的影响,申请贫困救济的人数不断增多,济贫支出不断上涨,济贫 院无法满足日益增加的贫民需要。为了解决这些问题,1834年,英国政府颁布《济 贫法修正案》。该法案未对济贫院内穷人的医疗救助做出详细规定。为了弥补新 济贫法的缺陷和解决院内医疗救助存在的问题,济贫法委员会颁布《1842年医疗 令》和《大都市济贫法》等法案,对济贫院内医疗救助的各个方面进行了规定。 因此,19世纪济贫院医疗救助是建立在新济贫法的基础上,由一系列法案逐步细 化规定发展起来的。通过对济贫院医疗救助状况的分析,可以得出结论:新济贫 法颁布和实施以来,济贫院医疗救助质量不断提升,到19世纪末期,济贫院医 疗救助水平与院外志愿医院和部分医院的医疗水平大致相当。主要表现在以下几 个方面:

第一,济贫院医务人员专业化增强。旧济贫法时期以及新济贫法颁布初期, 济贫院医务人员的资质和能力都存在问题。初期,新济贫法未对济贫医务官的资 格进行规定,医务官的医学水平无法得到保障。从40年代开始,济贫委员会颁 布法案,对济贫医务官的任职资格、职责范围和薪酬水平进行了详细的划分和规 定,医务官专业化水平逐渐提升。护理人员也从文盲的贫穷护理人员转变成为经 过训练的专业护士,病人的护理质量大大提升。

第二,济贫院医疗实践水平提升。新济贫法下的济贫院收治了大量的病人, 对不同的疾病实行不同的治疗方法。对于具有传染性的疾病,济贫院采取隔离的 方法,为病人提供单独的隔离病房。除了最基本的治疗,济贫院还采取了预防性 的措施,防止院内病人感染传染病,例如,接种天花疫苗。济贫院采取的治疗方 法大致与院外的医疗机构相同,甚至部分疾病的治疗水平高于院外医院。对于济 贫院无法治疗的疾病,济贫院会将病人送往专业的专科医院。因此,济贫院内的 病人接受到与院外医疗机构医学水平大致相当的治疗。

第三,济贫院数量大量增加,院内病人的生活条件得以改善。新济贫法颁布 之后,扩建和新建了大量的济贫院。到1870年,新建济贫院的数量就达到600 多个。济贫院的大规模新建和扩建,容纳了更多的穷人,院内病人的生活空间也 在一定程度上扩大,减少了疾病传播的几率。济贫院不仅为病人建立了双侧通风 的病房和独立的医务室,还为部分病人提供单独的饮食,病人的生活条件的得以 改善。

济贫院收容了大量的病人,其中包括大量传染病患者,控制了传染病在本地 区的传播,为各地区疾病的防治工作做出了重要贡献。同时,济贫院为解剖医学 提供了大量的物质材料,促进了医学教育的发展。19世纪60年代以后,济贫院 医务室从济贫院内独立出来,成为第一批公立医院,为20世纪英国国民健康服 务制度的建立奠定了基础。

济贫法当局的一位医疗检察官对伦敦地区的济贫院医院进行调查后指出: “所有调查过这些重要的医疗机构的人无不看到,这些医疗机构中的病人较之以 前被提供了较好的膳食、衣服、住所以及照顾,济贫法医疗机构中的这些病人较 之大量的只能依靠自己的收入为生者的状况好的多。”①从济贫院本身的发展来 看,医疗救助的进步是19世纪“济贫院最大的成功二

以上对19世纪济贫院医疗救助状况的研究,存在需要进一步进行探究的问 题。例如,济贫院医务人员对院内病人生活条件的看法;病人和医务人员之间的 互动以及各地区济贫院医疗救助的差异等方面。

对19世纪济贫院医疗救助状况的分析,有助于进一步了解19世纪穷人的生 活和济贫院在解决英国贫困问题上发挥的重要作用。同时,对院内医疗救助的研 究能够在一定程度上窥见整个19世纪英国医学的发展。从学术上看,对19世纪 济贫院医疗救助的研究能够丰富国内对19世纪济贫院以及济贫政策的研究。

①丁建定,《英国社会保障制度史》,北京:人民出版社,2015年,第198页。

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