全骨宽关节置换术患者疼痛评估循证护理实践方案的构建论文

2021年1月21日12:54:28全骨宽关节置换术患者疼痛评估循证护理实践方案的构建论文已关闭评论

全骨宽关节置换术患者疼痛评估循证护理实践方案的构建论文

中文摘要

研究目的:

  • 系统检索并评价全髓关节置换术患者疼痛评估临床实践指南,以获取 高质量指南作为循证实践的基础;
  • 从高质量的指南中提取适合我国国情的全韻关节置换术患者疼痛评估 推荐意见;
  • 通过了解适合我国国情的全髓关节置换术患者疼痛评估推荐意见在试 点科室的开展现状,明确临床现状与推荐意见之间的差距,以确定未来1年在试 点科室开展的实践方案;
  • 通过调查适宜开展的实践方案在临床应用过程中的阻碍因素,制定相 应的行动策略,最终构建全髓关节置换术患者疼痛评估本土化的循证护理实践方 案。

研究方法:

  • 采用文献回顾法,系统检索美国髓膝关节外科医师学会(AAHKS)等 13个国内外髓关节专业团体网站、苏格兰校际指南网(SIGN)等8个指南网站、 CNKI等5个中英文数据库,检索时间为建库至2019年12月,将包含全髓关节 置换术患者疼痛评估的最新版中英文指南纳入,交由3名研究者应用AGREE II 评价工具进行指南质量评价,从而筛选出高质量指南;
  • 2名研究者将高质量指南中的推荐意见进行提取,交由第3名研究者 进行翻译。将中英文推荐意见制成推荐意见审校表,采用专家会议法进行校对, 形成推荐意见中文版。研究者将推荐意见进行主题分类及内容综合,制定全韻关 节置换术患者疼痛评估最佳推荐意见综合评估表,采用专家会议法进行调查。该 评估表包括推荐意见主题分类和综合的合理性判断,及筛选符合我国国情的护理 工作范畴的推荐意见,最终形成适合我国国情的全髓关节置换术患者疼痛评估推 荐意见;
  • 研究者将适合我国国情的全髓关节置换术患者疼痛评估推荐意见制定 成最佳推荐意见适用性评价表,采用专家会议法进行评价表调查,筛选出未来1 年试点科室有必要且适宜开展的推荐意见作为实践方案;
  • 研究者制定实践方案实施阻碍因素及行动策略调查表,采用专家会议 法进行调查。汇总行动策略后,本研究团队根据行动策略制定内容,再次采用专 家会议法评价制定内容,最终完成全髓关节置换术患者疼痛评估循证护理实践方 案。

研究结果:

  • 本研究共纳入8部临床实践指南,使用AGREE II工具评价后,5部 指南质量为A级,3部指南质量为B级。
  • 从8部高质量指南中共提取关于全髓关节置换术患者疼痛评估的推荐 意见28条,采用专家会议法邀请10名专家审校中文翻译,专家权威系数为815, 论证结果可靠,最终获得中文版推荐意见。再次邀请10名专家填写全韻关节置 换术患者疼痛评估最佳推荐意见综合评估表,专家权威系数为0.855,论证结果 可靠。经翻译、校对、整合、专家论证等步骤后,最终获得14条符合我国国情 的推荐意见。
  • 邀请15名专家对14条推荐意见进行临床适用性评价,专家权威系数 为827,论证结果为4条推荐意见的临床开展现状较好,1条推荐意见因临床 试点科室目前收治对象不足被剔除,9条推荐意见在临床的开展有待提高,且当 前试点科室满足推荐意见实施条件,故最终纳入9条推荐意见在试点科室实施。
  • 通过系统调查推荐意见在临床实施的阻碍因素,提出制定疼痛评估护 理记录单及评估流程图、提供疼痛评估工具、制定护士疼痛评估培训内容等行动 策略,本研究团队根据专家意见制定疼痛评估护理记录单、评估流程图、护士培 训目录等内容。邀请15名专家对实践方案内容进行评价,专家权威系数为853, 本研究团队进一步修改完善,最终构建完成以疼痛评估护理记录单、评估流程图、 护士培训目录为主要内容,以护士评估记录为实施途径的全髓关节置换术患者疼 痛评估循证护理实践方案。

研究结论:

当前临床实践开展存在问题,推荐意见与临床实践之间存在一定的差距,应 加快推荐意见在临床的转化。基于循证方法,将最佳推荐意见、临床现状、护士 经验等结合形成的全髓关节置换术患者疼痛评估循证护理实践方案,可有效解决 临床问题,提高临床护理质量,有效管理患者疼痛。

关键词:AGREE II,指南,髓关节置换,疼痛评估,循证实践方案

CONSTRUCTION OF

EVIDENCE-BASED NURSING
PRACTICE FOR PAIN ASSESSMENT
OF PATIENTS UNDERGOING TOTAL
HIP REPLACEMENT

Abstract

Objective:

  • Systematic search and evaluation of clinical practice guidelines for pain assessment in patients undergoing total hip replacement to obtain high-quality guidelines as the basis for evidence-based practice;
  • Extract the recommendations for total hip replacement pain assessment suitable for China's national conditions from high-quality guidelines;
  • By understanding the current status of the recommendation recommendations for total hip replacement pain assessment in the pilot department, clarify the gap between the clinical status and the best recommendation to determine the practical plan to be carried out in the pilot department in the next year;
  • By investigating the obstacles in the clinical application process of the appropriate implementation of the practical program, and formulating the corresponding action strategy, the localized evidence-based nursing practice program for pain assessment of patients with total hip replacement is finally constructed.

Methods:

  • Using the literature review method, systematically search for 13 domestic and foreign hip professional website sites such as the American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS), 8 guide sites such as the Scottish Intercollegiate Guide Network (SIGN), and 5 databases such as CNKI database, searched from December to December 2019, including the latest version of the Chinese and English guidelines including total hip replacement pain assessment, and handed over to three researchers

hiusing AGREE II evaluation tools to evaluate the quality of the guidelines, so as to select high Quality guidelines

  • The two researchers extracted the recommendations from the high-quality guidelines and gave them to the third researcher for translation. The Chinese and English recommendation opinions are made into the best recommendation opinion review table, and the expert meeting method is used for proofreading to form the Chinese version of the recommendation opinions. The researchers classified the recommended opinions into subject categories and synthesized the contents, developed a comprehensive evaluation form of the best recommended opinions for total hip replacement pain assessment, and conducted an investigation using an expert meeting method. The evaluation form includes the classification of recommendations and comprehensive rationality judgments, as well as the selection of recommendations for orthopedic nursing in line with China's national conditions, and finally forms the best recommendations for pain assessment of patients with total hip replacement suitable for China's national conditions;
  • Researchers formulate the best recommendations for pain assessment of patients with total hip replacement suitable for China's national conditions into the best recommendation applicability evaluation form, and use the expert meeting method to conduct the evaluation table survey to select the pilot departments in the next year and the recommendations that are suitable for development are used as practical solutions;
  • The researchers formulate questionnaires on the obstacles and action strategies for the implementation of the practical plan, and use the expert meeting method to investigate. After summarizing the action strategy, the research team formulated the content based on the action strategy, and again used the expert meeting method to evaluate the formulation content, and finally completed the localized evidence-based nursing practice plan for pain assessment of patients with total hip replacement.

Results:

  • A total of 8 clinical practice guidelines were included in this study. After evaluation using the AGREE II tool, the quality of 5 guidelines was grade A and the quality of 3 guidelines was grade B.
  • A total of 28 recommendations on pain assessment of patients undergoing total hip arthroplasty were extracted from 8 high-quality guidelines. Ten experts were

invited to review Chinese translations using the expert meeting method. The expert authority coefficient was 0.815. The argumentation results were reliable and the Chinese version was finally obtained. Recommendations. Once again, 10 experts were invited to fill in the comprehensive evaluation form of the best recommendations for pain assessment in patients undergoing total hip replacement. The expert authority coefficient is 0.855, and the results are reliable. After the steps of translation, proofreading, integration, and expert verification, we finally obtained 14 recommendations in line with my country1 s national conditions.

  • 15 experts were invited to evaluate the clinical applicability of 14 recommendations. The expert authority coefficient was 0.827. The result of the demonstration was 4 recommendations. The clinical development status of the recommendations is good. 1 recommendation was rejected due to the insufficient number of patients in the clinical trial department. The 9 recommendations have to be improved in clinical development, and the current pilot departments meet the conditions for implementing the recommendations, so the final 9 recommendations are included in the pilot departments for implementation.
  • Through systematic investigation of the obstacles to the clinical implementation of the recommended opinions, it proposed action strategies such as the development of pain assessment nursing record sheets and assessment flowcharts, the provision of pain assessment tools, and the development of nurses 'pain assessment training content. The research team formulated pain assessment nursing records based on expert opinions List, evaluation flow chart, nurse training catalog, etc. Fifteen experts were invited to evaluate the content of the practice plan. The authoritative coefficient of the expert was 0.853. The research team further revised and improved it, and finally completed the construction of the pain assessment nursing record sheet, assessment flowchart, and nurse training catalog. Implementation approach of evidence-based nursing practice for pain assessment of patients undergoing total hip replacement.

Conclusions:

At present, there are problems in the development of clinical practice. There is a certain gap between the recommendation and clinical practice, and the transformation of recommendation in the clinic is accelerated. Based on the evidence-based method, the best recommendation opinion, clinical status, and nurse experience combined to form a total hip replacement pain assessment evidence-based nursing practice

program can effectively solve clinical problems, improve clinical nursing quality, and effectively manage patient pain.

Keywords:AGREE      II,guideline,hip        replacement,pain         assessment,

evidence-based practice

第一章前言

1.1研究背景

人工全髓关节置换术(Total hip arthroplasty, THA)是骨科常见手术之一,是 指通过手术的方式,将人工制造的韻关节假体植入替换病损的韻关节,此种手术 方式能够重新稳定髓关节,恢复其功能,减轻病损的韻关节带来的疼痛,是骨科 常用的一种重建术⑴2】。THA自进入临床发展至今已有一个多世纪的历史,因其 在减轻患者疼痛、改善关节功能方面治疗效果氏勺优于其他髓部手术而被患者和 医生认可,成为治疗髓部疾病的常用方法。2014年,我国人工韻关节置换术总 量已达近24万例⑸。2019年第七届中国髓关节外科学术大会上,北京协和医院 骨科翁习生主任指出我国2018年全髓关节置换手术量为439,324台,并且随着 我国进入人口老龄化,患韻关节疼痛的老年人越来越多,我国人工全髓关节置换 手术量增长潜力很大⑹。2019年度美国髓关节和膝关节置换登记机构(American Joint Replacement Registry, AJRR)报告中⑺指出,2012-2018 年期间共登记 602,582 例髓关节置换术,较2018年度总结报告中髓关节置换手术量增加1.98%。AJRR 涵盖了 8,786名外科医生和1,284家机构,对于初次全韻关节置换术的骨科医生, 平均手术数量为32例(1〜838例)。尽管国内外THA手术量增加,但其存在 一个很大的问题就是患者术后疼痛。疼痛几乎是所有外科手术患者都会经历的过 程,它是一种因组织损伤或潜在组织损伤造成的感觉维度、情感维度、认知维度 和社会维度的疼痛体验⑻。疼痛作为继体温、血压、呼吸、脉搏之后的第五大生 命体征以来[9】,在我国也日益受到重视Ml。

全韻关节置换患者术后疼痛的存在,严重影响患者早期功能恢复,影响患者 早期下床活动,增加静脉血栓栓塞性疾病的风险Z。术后急性疼痛若不加以控制, 则由急性疼痛转为慢性疼痛,有研究显示〔I%髓关节置换术后慢性疼痛发生率为 7%〜23%o为防止THA患者由急性疼痛转为慢性疼痛,目前临床上治疗术后疼 痛常用的处理方法是给予非當体类或阿片类药物镇痛治疗问,但镇痛药物可能不 同程度影响患者胃肠道、精神神经等系统功能,这些系统功能的损害影响全髓关 节置换患者术后康复。所以临床上在进行疼痛治疗前,首先需要对患者疼痛状况 进行评估。疼痛评估的目的是Hl: (1)明确诊断,判定疼痛性质和特征,明确 治疗方案;(2)在疼痛诊疗过程中,通过动态评估及时调整治疗方案,避免回 忆偏差;(3)用定量的方法来评估不同治疗方案的疗效;(4)为临床研究做出 判断分析和对照比较。同时疼痛评估也是护士的基本职责,护士依据疼痛评估结 果,及时与医生沟通,有助于全面了解患者疼痛,有针对性的对患者进行疼痛治 疗,既有效减轻患者疼痛,又保证疼痛管理质量[⑸。

我国《三级综合医院评审标准(2011年版)》对我国医院有关疼痛标准指 出:医院实行疼痛管理,需确定疼痛治疗范围,建立相应的评估流程,用临床路 径指导治疗,规范评估并记录治疗效果阴。

本研究对试点科室全韻关节置换术疼痛管理现状进行了调查,包括疼痛评估 工具的使用、疼痛记录文件、科室护士疼痛评估实践现状三个方面。疼痛评估工 具的使用方面,研究者与试点科室的三名高年资护士进行了了解,发现试点科室 针对全髓关节置换术患者疼痛评估主要体现在疼痛强度评估,较多依赖患者自 述,护士尚且没有做好全面评估就对患者进行疼痛控制,在疼痛对睡眠影响、疼 痛后用药安全等内容较少关注,护士尚且不能对患者做出全面的疼痛评估。从疼 痛强度评估工具选择上来说,目前有视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)、口 述描绘评分法(verbal rating scale,VRS)、数字评分法(numeric rating scale,NRS)、词语描述量表(visual description scale,VDS)、修订版面部表情疼痛 量表(feces pain scale revised, FPS-R) >五指法等。目前临床更多使用的是VAS和 NRS,与我国髓、膝关节置换术加速康复专家共识推荐意见一致"I。疼痛记录文 件方面,研究者与科室护士长进行了了解,发现科室管理文件是由护理部统一下 发,包括护理操作流程、科室规章制度、质量管理、安全管理等,文件内容普适 性强,无骨科疾病专业特色。在全髓关节置换术疼痛评估方面,缺乏全面的疼痛 评估记录文件和规范的疼痛评估流程文件。

骨科护士疼痛评估实践现状方面,研究者采用《一般资料表》和《护士疼痛 评估循证护理实践现状问卷》冋进行了调查。《一般资料表》自行设计,《护士 疼痛评估循证护理实践现状问卷》与发表者联系,可以使用此问卷。该问卷总的 Cronbach^ a系数为0.946, 5个维度Cronbach5s a系数为0.737〜0.911,重测信度 为0.904, 5个维度重测信度为0.755〜0.914,总体内容效度指数为0.989,条目 内容效度指数为0.860〜1.000,问卷信效度较好[19】。问卷中评价护士的疼痛评估 实践与条目描述内容的符合程度,采用Likert 5级评分法,1〜5分分别表示“从 不符合”至“总是符合”,得分越高表示其实践行为越好。将问卷导入问卷星软 件进行收集,问卷发放前,研究者培训科室护士长,讲解问卷填写注意事项,如 在填写过程中遇到问题则由护士长解释,减少偏倚。研究者对问卷收集过程进行 了质量控制:(1)对问卷星系统设置IP地址,保证一人只能填写一份问卷;(2) 采用无记名方式,填写问卷时若有漏项则无法提交;(3)若同份或多份问卷的 选项回答相同或排斥,不符合研究需要,予以排除[20】。最终收集问卷81份,有 效问卷80份。本研究显示护士疼痛评估循证护理实践现状问卷得分在31分〜130 分(满分为130分),总得分的平均分为100.90分,以百分比计算总分平均分 为77.6,表明护士疼痛评估循证护理实践处于中上水平,但个体最低分为31分, 最高分为130分,得分差距较大,护士疼痛评估循证护理实践水平参差不齐。综 上所述,现阶段试点科室在全髓关节置换术疼痛评估方面不完善,评估工具使用 单一,护士疼痛评估内容不全面,缺乏相应的护理记录单,护士疼痛评估水平存 在差异。因此为提高全韻关节置换术患者疼痛治疗效果,需了解患者的病情变化, 减少主观因素的影响,从而提高疼痛评估的质量,规范疼痛管理。

近年来,循证护理有了较快发展,临床护士逐渐形成循证意识,相继开展循 证护理实践。循证护理实践(Evidence・based Nursing Practice,EBNP)是指以最佳 科研证据为实践指南,根据评估患者情况、护士经验及患者需求,对患者实施干 预BQ]。2012年国际护士节的主题为“缩短证据与实践之间的差距”,从多方 面阐述开展循证护理实践的重要性和迫切性[羽,带动循证护理实践的发展。在全 韻关节置换术患者疼痛评估方面,临床护士将最佳证据应用于临床实践不规范, 使得临床实践与最佳推荐意见之间存在差距。因此,在全韻关节置换术患者疼痛 评估中引入循证护理实践有一定的意义。

国际上许多组织发布疼痛评估或针对全髓关节置换术疼痛评估的临床实践 指南,其中包括加拿大安大略省注册护士协会于2013年发布的疼痛评估与管理 指南《Assessment and Management of Pain》[24\美国国立指南库于2013年发布 的成人患者疼痛、躁动、谑妄的临床实践指南《Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit)) ©I、我国2019年由《中华骨与关节外科杂志》发布的《骨科常见疼痛管理 临床实践指南(2018版)》西等,为骨科护士开展全競关节置换术疼痛评估循 证护理实践提供了丰富的证据资源。

因此,在制定全髓关节置换术患者疼痛评估循证护理实践方案时,研究者及 临床护士需结合我国国情、价值观、医疗环境及临床实际需求,将国内外循证指 南中的推荐意见应用于临床实践,探索最佳疼痛评估循证护理实践模式,将最佳 推荐意见在临床进行转化,规范骨科护士临床操作技能,提高护理服务质量,提 高患者疼痛治疗效果,合理使用镇痛药物,降低医疗成本,促进全髓关节置换术 患者术后康复,提高患者生活质量。

1.2研究目的和意义

本研究的目的以加拿大安大略省注册护士协会修订的知识转化模型

(Knowledge to Action Framework,KTA)(见附录1)为指导,系统检索并评价 全髓关节置换术疼痛评估临床实践指南,以获取高质量指南作为循证实践的基 础,从高质量指南中提取符合我国国情的全韻关节置换术疼痛评估推荐意见,了 解推荐意见在临床应用现状,确定未来1年适宜开展的实践方案,调查实践方案 在临床应用过程中的阻碍因素,并制定相应的行动策略,最终构建全髓关节置换 术患者疼痛评估本土化循证护理实践方案。

本研究的意义是通过构建全髓关节置换术患者疼痛评估循证护理实践方案, 切实提高骨科护士循证意识,更新现有知识与技能,转变护士观念,规范护理操 作,完善护理流程,合理使用镇痛药物,最终提高骨科护士护理服务质量,减轻 全髓关节置换术患者疼痛,提高患者术后生活质量。

1.3研究内容

1.3.1检索并评价全競关节置换术疼痛评估相关的国内外临床实践指南

采用文献回顾法,系统检索目前关于全髓关节置换术疼痛评估的最新版中英 文指南,应用AGREE II评价工具进行质量评价,以获取高质量指南作为循证实 践的基础。

1.3.2全髓关节置换术疼痛评估高质量指南推荐意见调查

提取高质量指南中关于全韻关节置换术疼痛评估推荐意见,通过翻译、校对、 综合、专家论证等步骤,最终形成全韻关节置换术疼痛评估最佳推荐意见。

1.3.3 了解全競关节置换术疼痛评估推荐意见在临床应用现状

制定推荐意见适用性评价表,采用专家会议法进行评价表调查,了解全髓关 节置换术患者疼痛评估推荐意见在试点科室的开展现状,明确临床现状与推荐意 见之间的差距,以确定未来1年在试点科室开展的实践方案。

1.3.4识别实践方案在临床实施中的阻碍因素及行动策略

制定实践方案实施阻碍因素调查表,采用专家会议法进行调查。明确阻碍因 素后制定行动策略。汇总行动策略后,本研究团队根据行动策略制定内容,再次 采用专家会议法评价制定内容,最终完成全髓关节置换术患者疼痛评估本土化循 证护理实践方案。

1.4相关概念

1.4. 1疼痛

疼痛是与现有组织损伤或潜在组织损伤(或描述为类似损伤)有关的一种不 愉快的感觉和情感体验[27】。随着医学的不断发展,疼痛与多方面存在联系,将疼 痛定义为是一种体验,即是一种因组织损伤或潜在组织损伤造成的感觉维度、情 感维度、认知维度和社会维度的疼痛体验罔。

1.4.2競关节

韻关节由韻臼和股骨头构成,属球窝关节。髓关节的位置就在通俗称为胯骨 的上面,是大腿顶端,下方与股骨相连。股骨关节面占头面积的2/3,嵌入髓臼 内。臼的月状面围绕髓臼窝,窝内充填脂肪;髓臼唇附着于臼缘增加臼的深度。 髓关节是人体活动中的重要关节之一,能完成屈伸、收展、内旋、外旋等功能四, 承担整个上半身和胯骨的重量。

1.4.3全競关节置换术

人工全髓关节置换术作为髓关节疾病治疗的常用方法,是指通过手术的方 式,将人工制造的髓关节假体植入替换病损的髓关节,假体仿照人体髓关节的结 构,利用股骨球头与韻臼杯形成关节面[29】,此种手术方式能够重新稳定髓关节, 恢复其功能,减轻病损的韻关节带来的疼痛,是骨科常用的一种重建术2】。

1.4.4循证护理

循证护理是护士对患者实施护理的过程中,审慎地、明确地、明智地将科研 结论与护士经验、患者需求相结合,将最佳证据应用在临床的过程[辺,是提出问 题到解决问题的过程卩I】。四川大学华西医院中心护理学院成翼娟教授等阳将其 归纳为五个方面,即:(1)确定拟弄清的临床问题;(2)检索有关的医学文献;

(3)严格的文献评价;(4)应用最佳成果到临床决策;(5)通过实践,提高 学术水平。

1.4.5循证护理实践

循证护理实践是指以最佳科研证据为实践指南,根据评估患者情况、护士经 验及患者需求,对患者实施干预BQ]。

1.4.6临床实践指南

指南是一份科学详细的推荐意见,其制定是基于系统评价的证据和权衡现有 干预措施的利弊,考虑最佳证据、患者需求、临床专业判断及社会经济等各种因 素,在此基础上形成的能够帮助临床护士决策,为患者提供最佳保健服务的推荐

第二章全骨宽关节置换术患者疼痛评估临床实践指南的质量

评价

2.1研究目的

系统检索全韻关节置换术疼痛评估临床实践指南,应用AGREE II评价工具 对检索到的指南进行质量评价,旨在了解国内外在该研究领域的临床实践指南的 质量情况,以获取高质量指南(A级、B级指南)作为循证实践的基础。

  1. 2研究设计
  2. 1全競关节置换术疼痛评估证据检索

2.2. 1. 1资料来源

(1) 髓关节专业学会网站包括:美国髓膝关节外科医师学会(AAHKS)、 美国骨科医师学会(AAOS)、美国风湿病学会(ACR)、美国物理治疗学会

(APTA)、加速康复外科学会(ERAS)、美国放射学会(ACR)、韩国髓部 学会(KHS)、澳大利亚皇家全科医师协会(RACGP)、英国韻关节学会(BHS)、 德国骨科与创伤学会(DKOU)、亚太人工关节学会(APAS)、中华医学会骨 科学分会、中华中医药学会骨伤科分会;

(2) 指南网站包括:苏格兰校际指南网(SIGN)、美国国立指南库(NGC)、 英国国家卫生医疗质量标准署(NICE)、新西兰指南网(NZGG)、国际指南网 络(GIN)、澳大利亚JBI循证卫生保健中心、加拿大安大略省注册护士协会

(RNAO)、医脉通临床指南网;

(3)   数据库包括:Cochrane Library> PubMed、中国生物文献医学数据库、 中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库。

2.2. 1.2检索策略

英文以“Hip Replacement Arthroplasty^^ “Hip Prosthesis Implantation”、"Total Hip Replacement”、“Total Hip Arthroplasty^^、"Operative Surgical Procedures^^、 "Operative Surgical”、"Surgery"、“Pain"、"Analgesia”、“Assessment”、“Evaluate”、 “Clinical practice guideline”、“Best practice^^作为检索词进行检索以 PubMed 为 例,检索策略为(((Hip Replacement Arthroplasty[Title/Abstract] OR Hip Prosthesis

Implantation[Title/Abstract] OR Total Hip Replacement[Title/Abstract] OR Total Hip Arthroplasty[Title/Abstract] OR Operative Surgical Procedures[Title/Abstract] OR Operative Surgical[Title/Abstract] OR Surgery[Title/Abstract] )                                                                                     AND

Pain[Title/Abstract] ) AND ( Assessment[Title/Abstract] OR Evaluate[Title/Abstract] ) ) AND (Clinical practice guideline[Title/Abstract] OR Best practice[Title/Abstract]) □

中文以“髓关节置换术”、“髓关节假体植入”、“髓关节成形术”、“外 科手术”、“疼痛”、“止痛”、“评估”、“评价”、“指南”、“最佳实践” 作为检索词进行检索。以CNKI为例,检索策略为SU=(B关节置换OR髓关节 假体植入OR髓关节成形术OR外科手术)AND SU二(疼痛)AND SU二(评估 OR评价)AND SU=(临床实践指南OR最佳实践)。

  • 3检索时间

系统检索建库至检索日期2019年12月。

  1. 1.4全競关节置换术疼痛评估指南纳入与排除标准

指南纳入标准为:(1)包含全髓关节置换术疼痛评估的相关内容;(2)对 于已修订或更新的指南,纳入最新版本;(3)以中文或英文发表;(4)信息完 整。

指南排除标准为:(1)重复发表的指南;(2)翻译的指南解读;(3)准 则性文件或手册;(4)无法获得全文。

  1. 2.1.5全競关节置换术疼痛评估指南筛选与数据提取

根据检索策略对相关网站进行检索,对获得的指南交由2名研究者独立完成 文献的筛选,筛选完成后进行核对,如遇到分歧则交由第3名研究者判断。对符 合研究内容的指南进行数据提取,内容包括:指南名称、发布时间、发布机构等。

  1. 2. 2全競关节置换术疼痛评估指南质量评价方法
  • 1评价工具

应用AGREE II评价工具阴,对指南制订方法进行质量评价,并对指南做出 全面评价,回答是否推荐使用该指南。AGREE II评价工具包括以下内容:“范 围和目的”领域对应条目1〜3, “参与人员”领域对应条目4〜6, “制定严谨 性”领域对应条目7〜14, “表达清晰性”领域对应条目15〜17, “应用性”领 域对应条目18〜21, “编辑独立性”领域对应条目22〜23。AGREE II评价工 具的每一个条目均按7分划分等级(1分代表很不同意,7分代表很同意,评价 者根据标准视情况不同给予1〜7分)卩6-网。通过计算6个领域的得分判断该指 南是否值得推荐应用,推荐标准为:A级:强烈推荐(6个领域的分值260%); B级:推荐(得分230%的领域数23个,但有小于60%的领域);C级:不推 荐(得分小于30%的领域数23个)卩9-40]。

  1. 2. 2. 2评价方法

由3名研究者根据指南质量评价工具对相关内容做出评价。1名研究者在加 拿大安大略省注册护士协会(RNAO)总部接受过AGREE II打分培训,另2名 研究者接受过RNAO在西北地区举办的AGREE II打分培训。采用SPSS 21.0 软件计算组内相关系数值(intraclass coirelation coefficient,ICC)验证评价人员运 用AGREE II工具评价指南时的一致性。若ICCW0.20,代表评价者间一致性差; 0.21WICCW0.60,代表一致性中等;0.61WICCW0.80,代表一致性良好;ICC >0.80,代表一致性非常好HU。

  1. 3结果
  2. 3. 1筛选结果

初步检索共得到230篇文献,通过筛选,最终纳入临床实践指南8部【24-26,42-46], 筛选结果流程图见图2・1。

  1. 3. 2基本特征

纳入的8部指南中,7部指南来自国外,1部指南来自国内。其中国外指南 网站开发并发布指南5部,指南网站包括美国国立指南库(NGC)、苏格兰校际 指南网(SIGN)、加拿大安大略省注册护士协会(RNAO)、英国国家卫生与 临床优化研究所(NICE);国外专业协会开发并发布指南2部,此专业协会为 美国物理治疗学会(APTA);国内指南由《中华骨与关节外科杂志》发布。8 部指南中,2部指南主要针对髓关节疼痛的评估和管理;1部指南针对髓部骨折 疼痛;1部指南针对骨科疼痛管理;1部指南针对重症监护病房成人疼痛管理;1 部指南针对慢性疼痛评估与管理;1部指南针对大创伤患者的评估与管理;1部 指南推荐内容不针对某一特定疾病,为疼痛的评估与管理,包括疼痛评估、计划、 实施、评价、教育等推荐内容。纳入指南的基本特征见表2・1。

  1. 3. 3评价结果 2. 3. 3. 1 AGREE II 评价结果

指南各领域得分及总得分情况,见表2・2。

a) 范围和目的

8部指南该领域得分在77.78%〜98.15%之间,平均得分89.35%,为6个领 域中均分最高的领域。7部指南在该领域得分较一致,其中RNAO发布的指南《疼 痛的评估和管理(第3版)》0]得分最高,为98.15%o但NICE发布的指南昭 在该领域得分较低,为77.78%,尤其需要在指南涵盖的卫生问题和指南适用人 群条目上进一步描述。

b) 参与人员

8部指南该领域得分在70.37%〜90.74%之间,平均得分81.02%。8部指南 均明确了指南开发小组人员,阐述了专业来源。在收集目标人群观点和选择意愿 条目中,仅有两部指南师4勺达到5分,其他指南简单提及或未提及,因此需进一 步增加此部分的内容。在明确规定指南的使用者条目中,8部指南得分较一致。

c) 制定严谨性

8部指南该领域得分在27.08%〜88.89%之间,平均得分65.54%,为6个领 域中均分最低的领域。RNAO指南0]在此方面较为严谨,得分为88.89%o 8部 指南中,APTA其中一部指南屮]在该领域得分最低,为27.08%,缺乏对证据的 选择标准、证据的强度和局限性、形成推荐建议的方法、推荐意见和支持证据之 间有明确的联系的描述。

d) 表达清晰性

8部指南该领域得分在44.44%〜96.30%之间,平均得分82.18%。6部指南 [24-26,42,44,46唯荐意见容易识别,采用表格或字体加粗的方式呈现。2部指南⑷半] 在推荐意见等级描述上不明确,不易识别重要的推荐意见。

e) 应用性

8部指南该领域得分在51.38%〜83.33%之间,平均得分68.56%。8部指南 均在描述指南应用时的阻碍因素和促进因素方面得分较低,这对临床实施产生较 大困难。3部指南0,44,46]在提供应用推荐建议的意见和(或)工具、考虑了推荐 建议应用时潜在的相关资源两个条目上得分较高,通过附录、链接、流程图等形 式明确使用资源,便于查询。

f)  编辑独立性

8部指南该领域得分在33.33%〜94.44%之间,平均得分80.90%。该领域指 南差异较大,得分较低的2部指南⑷45]在资金来源对指南是否产生影响方面描述 不清晰。得分较高的4部指南[24,26,42,44]清晰描述开发指南资金来源及小组成员不 涉及利益冲突。NGC发布的指南©I在该领域说明开发小组成员存在利益时,采 用会议法进行讨论,有效避免发表意见偏倚。

g)总体质量评价

8部指南AGREE II的6个领域平均得分均大于60%,最高得分领域为目的 和范围领域(89.35%),最低得分领域为制定严谨性领域(65.54%)。指南总 体评分均数为5.50分(满分7分),最高分为6.67分,最低分为4.00分。8部 指南的总体质量较好,经评价后5部指南质量为A级,3部指南质量为B级。

重复指南(n=19) >不相关 (n=180)>翻译指南(n=l)>无 法获取全文(n=l)

初步纳入指ffi(n=21)

―►阅读全文(n=14)

最终纳入指南(n=8)

注:AAHKS为美国髓膝关节外科医师学会、AAOS为美国骨科医师学会、ERAS为加速 康复外科学会、ACR为美国放射学会、KHS为韩国髓部学会、APTA为美国物理治疗学 会、ACR为美国风湿病学会、RACGP澳大利亚皇家全科医师协会、NICE为英国国家卫 生与临床优化研究所、SIGN为苏格兰校际指南网、NGC为美国国立指南库、GIN为国 际指南协作网、RNAO为加拿大安大略省注册护士协会、NZGG为新西兰指南网、JBI 为澳大利亚Joanna Briggs Institute循证卫生保健中心

图2・1指南筛选流程及结果

  1. 3. 3. 2 一致性检验

3名研究者对指南一致性检验结果见表2-3o ICC值均大于0.75, 一致性高。

表2-3指南一致性检验结果

  1. 2.4.1我国全競关节置换术疼痛评估指南证据有限,重视不够4讨论

通过检索指南网、专业学会、数据库,发现针对全髓关节置换术疼痛评估的 指南并不是很多,重视不够,因此需在该领域持续关注的情况下完善内容,为临 床医生、护士、患者等相关群体提供权威、规范、科学的标准,但目前检索到的 指南相对比较成熟。本研究检索时间截止到2019年12月,发布全髓关节置换术 疼痛相关指南21部,其中涉及全髓关节置换术疼痛评估、诊断、管理、假体感 染、风险模型构建、物理治疗等内容,因本研究仅涉及疼痛评估,最终纳入8部 临床实践指南。其中5部指南来自美国国立指南库(NGC)、苏格兰校际指南网 (SIGN)、加拿大安大略省注册护士协会(RNAO)、英国国家卫生与临床优 化研究所(NICE) , 2部指南来自美国物理治疗学会(APTA),说明指南网站 和专业学会在该领域为主要带动者。国内外指南数量差异较大,国内只有1部指 南涉及全髓关节置换术疼痛评估,由《中华骨与关节外科》编辑委员发表,因此 建议加强学科建设,提高疼痛评估关注度,在全髓关节置换术疼痛评估领域开发 更权威、高质量的指南。

2.4.2全髓关节置换术疼痛评估指南质量有差别,但总体评价较好

在指南质量方面,8部指南有明确的推荐意见,整体质量较好,将1部临床 实践指南的主要内容呈现,但还存在问题。比如NICE指南©I在制定严谨性领域、 表达清晰性领域、编辑独立性领域得分均低,在证据选择标准、证据强度、推荐 意见形成及对健康影响方面存在欠缺,可能是由于篇幅原因未过多描述或在制定 时未过多考虑。5部指南【25-26,42-43,45]在应用性领域存在问题,其中1部指南㈤未 提及指南相关资源链接、流程图或评估工具表格,2部指南师45]仅提供了少量的 指南相关资源的链接,对于指南证据综合过程中涉及的评估工具、筛选流程图未 提及,2部指南仅提供指南证据综合过程中涉及的评估工具,未涉及相关资源链 接。同时5部指南对指南应用过程中的促进因素与阻碍因素描述不清晰,这给实 施指南带来阻碍,因此应用性有待加强。

在指南内容上,疼痛评估是全髓关节置换术患者评估与管理的一部分,然而 疼痛存在于诸多疾病上,有的指南适用于所有可能存在疼痛风险的患者,故各指 南内容上存在差异。比如在疼痛评估工具方面,有的指南Bl描述推荐意见为使用 系统的、经过验证的评估工具,对筛选出存在任何疼痛风险类型的个体进行全面 的疼痛评估,但未阐明具体疼痛评估工具。有的指南a】明确说明量化疼痛强度时 使用数字评价量表、视觉模拟评分及针对特殊人群使用的面部疼痛表情量表。在 疼痛评估内容上,有的指南㈡]提出可将生命体征作为疼痛评估的线索,其他指南 未提及。

同一机构发布的指南,按照相同循证方法制定,在推荐意见、指南整体质量 上一致性较高,然而实际情况并非如此。由同一专业学会发布的指南净44]在质量 评价方面差异较大,发布于2014年的指南[41]质量评价等级为B级,发布于2017 年的指南屮]质量评价等级为A级,提示同一机构在开发指南时没有完全按照相 同的方法制定指南,同时提示开发并发布指南后需及时更新。有研究显示附],所 有的指南制定机构认为有必要对指南进行更新,国内与国外指南更新比例为 1:5[48一49],因此,研究机构要增强指南更新意识,制定指南更新程序。然而指南 更新周期时间尚未明确,不同机构更新周期不同。国外指南网站建议每3年更新 一次[50]或2〜5年更新一次[51]。指南更新需符合以下情况[4叫干预措施的利弊平 衡改变、出现新的结局指标并得到重视、出现新的干预措施、可获得的医药资源 改变等。所以指南更新时间尚且存在争议,需结合实际情况。随着医学的不断发 展,指南更新将发挥重要作用,切实为医护人员提供最前沿、最科学、最规范的 临床实践指南。

  1. 4. 3全髓关节置换术疼痛评估指南本土化建议

在全髓关节置换术患者疼痛评估领域,国内相关指南仅1部[26],在指南数量 上与国外存在较大差距。在指南质量上,国内指南质量等级为A级,推荐使用, 为相关领域指南的制定提供借鉴。但此指南在制定严谨性领域和应用性领域尚且 存在问题,尤其是推荐意见形成方法、对健康的益处、不良反应以及危险、指南 应用时的促进因素和阻碍因素等条目上需进一步完善。依据循证方法制订高质量 指南是主流趋势,也是我国指南制定时需要遵循的原则Q],我国遵循科学的方法 制定指南迫在眉睫。同时,研究机构在制定指南后需重视指南更新。有研究显示, 国内指南平均更新周期为5.1年,最长为10年[53],与国外指南更新周期相差太 多,证据更新存在滞后性,临床应用后可能影响临床实践。因此,我国研究机构 按照国际通用循证指南方法制定指南,发布指南后及时查找最新证据,修改现有 推荐意见,为临床实践提供最新指南。

我国在制定指南方面还面临着很大的挑战[刑。因此目前需要充分利用国外权 威机构制定的指南,考虑临床实践中可能会出现临床医务人员因素、组织政策、 工作环境等因素"57],因此国外发布的任何指南,我们都应该采用评判的态度和 科学的方法进行解读[涸,采用高质量指南推荐意见,且不宜全部照搬,需考虑我 国国情、文化价值等因素,并结合患者意愿、护士专业判断形成,通过本土化后 在临床应用。

综上所述,全髓关节置换术疼痛评估循证指南数量虽有限,但存在高质量的 指南,经评价后,8部高质量指南作为本研究循证护理实践方案的基础。目前我 国仅有1部高质量的全髓关节置换术疼痛评估指南,但是结合国内外高质量指南 构建适用于我国国情的全髓关节置换术患者疼痛评估方案是可行的,有利于有效 管理患者疼痛,提高术后生活质量,增强护士循证意识,提高护理服务质量。

第三章全競关节置换术患者疼痛评估高质量指南推荐意见

调查

3.1研究目的

从评价后得到的高质量指南中提取适合我国国情的全髓关节置换术患者疼 痛评估推荐意见,为循证护理实践方案的制定提供依据。

  1. 2研究设计

3.2.1推荐意见提取

由2名研究者分别对8部高质量指南推荐意见进行初步筛查,将涉及全韻关 节置换术疼痛评估的推荐意见进行提取,然后将2名研究者提取内容进行对比, 如有不同推荐意见时,则由2名研究者重新对该指南推荐意见进行提取,直至提 取的推荐意见统一。如再遇分歧,交由第3名研究者判断。

  1. 2. 2推荐意见翻译与校对

将提取的推荐意见英文版交由1名研究者翻译成中文版,采用通俗的语言进 行表达。该名翻译者为硕士在读,英语六级,在骨科实习6个月,具有相应的翻 译能力。将英文原版、翻译稿进行汇总,制定推荐意见审校表,邀请护理管理、 临床护理、临床医生、循证护理等领域专家进行审校,并提出修改意见,最终形 成中文版推荐意见。专家的纳入标准如下:

护理管理专家的纳入标准(满足其中1条者):(1)副高及以上职称,从 事护理管理工作210年,英语水平较好;(2)硕士研究生及以上学历,从事护 理管理工作25年,英语水平较好。

临床护理专家的纳入标准:(1)本科及以上学历,从事骨科护士工作25 年,英语水平较好;(2)参与申报过课题或发表过文章,具备一定的科研水平。

临床医生的纳入标准:副高及以上职称,从事临床医生工作210年,英语 水平较好。

循证护理专家的纳入标准:副教授及以上职称,从事循证领域工作210年, 英语水平较好。

本研究使用的专家会议法均以专家权威程度(Cr)作为反映专家意见可靠性 指标,在此特意说明。专家权威程度由专家对研究内容的熟悉程度(Cs)、判断 依据(Ca)决定,即Cr= (Cs+Ca) /2, Cr取值在0.15〜1, Cr值越接近于1, 说明专家权威性越强网。专家整体权威系数二专家个体权威系数之和/专家人数, 专家整体权威系数大于0.7,表明专家论证结果可接受程度高闽。

  1. 2. 3推荐意见综合

8部指南由6个不同机构开发,证据等级和推荐强度工具不同,因此推荐强 度呈现形式不同何]。本研究在证据质量和推荐强度方面,保留了原指南对推荐意 见的分级,最大程度呈现该领域推荐意见现状。各指南采用的推荐意见质量分级 及推荐强度工具见附录2。为使疼痛评估层次分明,本研究参照相关研究将疼痛 评估内容进行主题分类0,按照评估人员、评估工具、评估时机、评估内容、镇 痛效果评估五个主题进行分类。分类后同一主题下的推荐意见内容进行综合,综 合原则如下QI:

(1)  推荐内容一致:采用最简明的概述来表达,并将相同内容来源进行说 明。说明内容包括指南来源、推荐强度。最简明概述标准为推荐内容无偏差,字 数少且逻辑清晰。

(2)   推荐内容互补:合并为一个或拆分为两个推荐意见进行表达,并将内 容来源进行说明。说明内容包括指南来源、推荐强度。

(3)   推荐内容冲突:保留原条目,并查找推荐意见来源,寻找原因并进行 说明。说明内容包括指南来源、推荐强度。将冲突内容交由专家会议时商讨。

(4)   内容独立:保留原始表述,说明指南来源、发表年份、证据推荐强度。

  1. 2. 4推荐意见综合结果论证

将推荐意见分类及综合后,制定全覩关节置换术疼痛评估推荐意见综合评估 表(见附录3),再次邀请护理管理、临床护理、临床医生、循证护理等领域专 家进行评估。评估表内容为推荐意见分类和综合的合理性判断,及遴选出符合我 国国情的骨科护理工作范畴的推荐意见。

  1. 3结果

3.3.1推荐意见提取

本研究纳入的8部指南中涉及全髓关节置换疼痛评估的推荐意见28条。28 条推荐意见分别来自NGC2条,SIGN 2条,RNAO7条,APTA2条,APTA3 条,NICE 2条,SIGN 6条,国内期刊4条。

  1. 3. 2推荐意见翻译与校对

将制定的推荐意见审校表交由10名专家进行审校,包括护理管理专家3名, 临床护理专家5名,临床医生1名,循证护理专家1名。最终形成中文版推荐意 见,具体内容详见表3・1。专家对研究领域的熟悉程度为0.8〜1.0,判断依据系 数为0.6~0.8,专家整体权威系数为0.815,表示专家论证结果可靠。专家基本 信息及权威系数见表3・2。

  1. 3. 3推荐意见综合

研究者将28条推荐意见按照评估人员、评估工具、评估时机、评估内容、 镇痛效果评估五个主题进行分类,每个主题下推荐意见条目数分别为1条、5条、 8条、13条、1条。具体内容详见表3・3。

研究者将每个主题下的推荐意见依据相应原则进行综合,最终每个主题下的 推荐意见条目数分别为1条、2条、5条、7条、1条,推荐意见总数变为16条。 举例:在评估时机主题中,存在证据内容相同:“对于使用阿片类药物的患者, 在治疗前或治疗中进行仔细评估,有助于合理使用药物[SIGN,2019,B]”、“使 用强效阿片类药物时需重新评估患者[SIGN,2019,C]”,整理为“治疗前或治疗 中使用强效阿片类药物时需重新评估患者[SIGN,2019,B]、[SIGN,2019,C]”。在 评估内容主题中,存在证据互补:“不建议将生命体征单独用于患者的疼痛评估 [NGC,2013厂2C]”、“建议将生命体征用作进一步评估这些患者疼痛的线索 [NGC,2013,+2C] ” ,整理为“生命体征作为疼痛评估内容的一部分 [NGC,2013,+2C]” ; “了解患者对疼痛和疼痛管理的信念、知识和理解水平 [RNAO,2013,III]”、“应根据患者的价值观、日常生活和功能活动需求来制定治 疗方案[APTA,2017,C]”,整理为“应根据患者的价值观、日常生活和功能活动 需求来制定治疗方案[APTA,2017,C]”和“了解患者价值观,如患者对疼痛和疼 痛管理的信念、知识和理解水平[RNAO,2013,III]” -

  1. 3. 4论证结果

根据10名专家填写的全髓关节置换术患者疼痛评估推荐意见综合评估表分 析得出,在“推荐意见分类和综合的合理性判断”部分,10名专家认为各主题 中的推荐意见综合符合主题要求并且各推荐意见内容不冲突。在“护理职责范畴” 部分,10名专家认为2条推荐意见是我国护士没有操作权限的,故准予排除。2 条推荐意见为“使用抗抑郁药的慢性疼痛患者应定期接受检查并评估其需求,确 保其获益大于风险”、“应根据患者的价值观、日常生活和功能活动需求来制定 治疗方案”。最终得出全髓关节置换术患者疼痛评估推荐意见14条:评估人员
推荐意见条目数为1条,评估工具推荐意见条目数为2条,评估时机推荐意见条 目数为3条,评估内容推荐意见条目数为7条,镇痛效果评估推荐意见条目数为 1条。推荐意见结果详见表3・4。此次专家对研究领域的熟悉程度为0.8〜1.0,判 断依据系数为0.7〜1.0,专家整体权威系数为0.855,表示专家论证结果可靠。 专家基本信息同表3・2,专家权威系数见表3・5。

表3・1推荐条目来源与证据等级

性/伤害性/混合性)、严重程度、功能影响

共识 ♦以患者为中心和富有同情心的方式来评估和管理慢性疼痛可能会 优化治疗环境并提高成功结局的机会

B         ♦对于使用阿片类药物的患者,在治疗前或治疗中进行仔细评估,

有助于合理使用药物

表3・2专家基本信息及权威系数

  1. 4讨论

3.4.1全髓关节置换疼痛评估内容较全面

本研究通过检索、筛选及质量评价得到8部高质量指南,严格把握指南质量, 避免低质量的证据对研究者造成误导。将8部高质量指南中涉及全髓关节置换疼 痛评估相关的推荐意见进行总结、翻译、校对、筛选等步骤,邀请护理管理、临 床护理、临床医生、循证等领域的10名专家进行判断,不但保证高质量的证据, 而且将国外指南的证据进行本土化。10名专家在本专业领域均有丰富成果和临 床经验,为本研究提供科学性、规范性、本土化指导。本研究共提取28条推荐 意见,由于推荐意见内容间存在内容相同、互补、冲突等问题,并经过推荐意见 综合、护理职责范畴划分等过程后,最终得出14条推荐意见。

表3-3推荐意见分类表

主题                                                                             推荐意见

评估人员~~♦临床护士需筛查任何类型疼痛的存在(形式)或(发生疼痛的)风险

评估工具 ♦使用系统的、经过验证的评估工具,对筛选出存在任何疼痛风险类型的个体 进行全面的疼痛评估

♦干预措施前后,使用经过验证的工具评估疼痛,例如髓关节结果评分,哥本 哈根髓关节和腹股沟结果评分或国际髓关节结果工具

♦评估髓关节疼痛的可以使用安大略省和麦克马斯特大学的骨关节炎指数 (WOMAC)疼痛分量表,简短疼痛量表(BPI),压力疼痛阈值(PPT)和 疼痛视觉模拟法(VAS)

♦在病房等时间和沟通条件较佳的情况下,推荐使用量化疼痛评估方法,如 NRS、VAS 等

♦使用适合患者年龄、发育阶段和认知功能的疼痛评估量表定期评估患者疼痛 评估时机 ♦如有以下情况,需筛查疼痛:入院(治疗)或咨询医护人员时;围手术期及 医疗状况发生变化后

♦使用同一评估工具动态评估患者对疼痛管理干预措施的反应。评估频率决定 因素:疼痛出现的时间;疼痛强度;患者健康状况稳定性;疼痛类型;实践背 景

♦术后继续使用与术前相同的疼痛评估量表进行疼痛评估

♦应根据临床实际情况,选择疼痛评估时机

♦对于使用阿片类药物的患者,在治疗前或治疗中进行仔细评估,有助于合理 使用药物

♦使用强效阿片类药物时需重新评估患者

♦使用抗抑郁药的慢性疼痛患者应定期接受检查并评估其需求,确保其获益大 于风险

♦根据患者具体情况,动态评估患者疼痛程度,调整疼痛用药方案

评估内容 ♦不建议将生命体征单独用于成人重症患者的疼痛评估

♦建议将生命体征用作进一步评估这些患者疼痛的线索

♦疼痛评估作为术后护理常规做法,使用疼痛评分记录表定期评估

♦应对所有患者进行定期评估,确保活动和休息时的最佳镇痛效果,并应接受 有效的急性疼痛管理

♦患者无法自我表达,需进行综合疼痛评估

♦ 了解患者对疼痛和疼痛管理的信念、知识和理解水平

♦记录患者的疼痛特征

♦对患者进行健康教育来改善疼痛加重因素并管理相关的疼痛

续表3-3推荐意见分类表

主题                                                                            推荐意见

♦在整个护理过程中检查患者髓部疼痛时,应记录屈曲,外展和外旋值以及被 动競关节活动范围和髓部肌肉力量,包括内旋、外旋、屈曲、伸展、外展和 内收

♦应根据患者的价值观、日常生活和功能活动需求来制定治疗方案

♦应对所有慢性疼痛患者进行病史和心理评估,确定疼痛类型(神经性/伤害 性/混合性)、严重程度、功能影响

♦应该对患有慢性疼痛的患者进行健康教育

♦针对慢性疼痛患者,疼痛目标为力争使疼痛不影响患者日常基本生活、维持 正常体位,注意长期用药安全

镇痛效果 ♦沟通并记录患者对疼痛管理策略的反应

评估

针对汇总出的14条全髓关节置换疼痛评估推荐意见,按照评估人员、评估 工具、评估时机、评估内容、镇痛效果评估进行分类。在评估人员方面,只有1 条推荐意见,明确了疼痛筛查是护士的基本工作,同时也突出护士在疼痛筛查中 扮演着重要角色。在评估工具方面,推荐意见详细列出髓关节疼痛可以使用的评 估工具,从多方面、多层次、多角度评估髓关节疼痛,为临床全髓关节置换术后 髓关节疼痛治疗提供有力依据。在评估时机方面,强调了何时评估,涵盖了入院 时、治疗前、治疗中、围手术期、医疗状况发生变化后等方面,同时推荐意见指 出了评估时机的条件,更全面地明确髓关节疼痛评估时机。在评估内容方面,存 在现有护理记录内容,如患者的生命体征、疼痛特征、疼痛理解、既往史等,又 增加针对髓关节疼痛评估内容,如应记录屈曲、外展和外旋值以及被动髓关节活 动范围和髓部肌肉力量,包括内旋、外旋、屈曲、伸展、外展和内收,评估内 容全面,推荐意见详细,临床指导明确。在镇痛效果评估方面,记录患者对疼痛 策略的反应,如是否达到理想的镇痛效果、是否出现不良反应等。增加镇痛效果 评估,有益于临床护理工作中不断发现问题,及时解决问题,保证护理服务质量。 各推荐意见间相互独立,增强了疼痛内容的全面性但又存在联系,共同构成了适 合我国国情的全髓关节置换疼痛评估推荐意见。

  1. 2该领域推荐意见对我国指南制定及临床实践启示

本研究检索全髓关节置换疼痛评估指南,发现目前我国只制定了 1部指南a】 和1部共识"I。由于本研究只关注指南,故将共识排除。纳入指南由《中国骨与 关节外科》编辑委员撰写,于2019年3月发布。目前仅存在全髓关节置换疼痛 评估指南1部,提示我国在制定全韻关节置换疼痛指南还存在很大的发展空间。 汇总出的28条推荐意见中,较为全面阐述了全髓关节置换后髓关节疼痛评估内 容,但较高级别的推荐意见未在临床普遍实施,如使用系统的、经过验证的评估 工具,对筛选出存在任何疼痛风险类型的个体进行全面的疼痛评估。因此,在指 南实施过程中还需结合我国临床实践、患者意愿、护士判断、实施中的促进因素 与阻碍因素等情况,制定出符合我国国情的全韻关节置换疼痛评估循证护理实践 方案。另外,汇总出的28条推荐意见中,存在基于专家共识或弱推荐的证据, 因此应积极开展全髓关节置换疼痛评估原始研究,丰富证据来源,及时更新证据, 切实发布高质量指南指导临床实践,发挥我国指南作用,提高国际影响力。

第四章 全骨宽关节置换术患者疼痛评估推荐意见临床应用现
状调查

  1. 1研究目的

依据知识转化模型,推荐意见在临床转化过程中需考虑具体情境,并结合护 士的专业判断。通过了解适合我国国情的全豔关节置换术患者疼痛评估推荐意见 在试点科室的开展现状,明确临床现状与推荐意见之间的差距,以确定未来1年 在试点科室开展的实践方案。

  1. 2研究设计

4.2. 1研究工具

通过前期推荐意见综合,共得出14条推荐意见,研究者借鉴已发表的临床 适用性评价表,制定《全髓关节置换术患者疼痛评估推荐意见临床适用性评价表》 (见附录4),旨在筛选出试点科室“有必要且适宜开展的推荐意见” o评价表 的内容包括:全关节置换术疼痛评估推荐意见临床意义、临床实践现状及临床 适用性评价。其中推荐意见临床意义分为:“有”、“无”;推荐意见临床实践 现状分为:“非常好”、“待提高”、“未开展”三种情况;推荐意见临床适用 性评价分为适用、变革后适用、不适用三种情况。若推荐意见不适用于临床,则 分为4种情况:“环境适宜性”、“安全性”、“预期效益”、“可行性” 任选其一即为不适用。

  1. 2. 2研究方法

本研究采用专家会议法(本轮所指的专家是与临床护理实践最相关的人员, 涉及骨科专科护士、护理管理者等领域),专家会议之前,由研究者向专家说明 此次研究目的,填写完成后当场收回,若某一内容未填写,则视此份评价表无效。 着重强调专家对推荐意见在临床应用情况做解释,标注在备注栏。专家一般资料 应用Excel软件进行数据录入,采用SPSS 21.0统计软件进行分析,采用频数、 百分比等对其进行统计描述。

本次专家纳入标准如下:

骨科专科护士:(1)从事骨科专科护理工作上7年;(2)本科及以上学历;

(3)接受过院内、小组间最佳实践指南应用培训。

护理管理者:(1)从事护理管理工作210年;(2)本科及以上学历;(3) 副主任护师及以上职称;(4)接受过院内、小组间最佳实践指南应用培训。

推荐意见在临床推广需满足以下条件冈:

(1)   275%的专家认为此条推荐意见具有临床意义;(2) $75%的专家认 为此条推荐意见在临床开展现状为待提高或未开展;(3) 275%的专家认为此 条推荐意见具备资源支持。

  1. 2. 3质量控制与伦理原则

质量控制方法:本研究借鉴已发表的推荐意见临床适用性评价表作为调查工 具,并邀请相关专家修改后制定,保证了研究工具的可靠性。在专家选择方面, 本次选择对象均为与临床护理实践最相关人员,切实从临床实际出发,保证了推 荐意见选择准确性,同时所选专家对本课题有一定的了解,均接受过最佳实践指 南应用培训,保证了学习方法的一致性。

伦理原则:所选专家自愿参与本研究,对所填信息严格遵循保密原则,如涉 及个人隐私,可选择不填写或自动退出本次评价表的填写。

  1. 3结果

4.3. 1专家的基本信息

本研究共纳入15名专家,学历水平均为本科及以上,其中具有硕士学历者 1人,博士学历者1人;高级职称2人;从事本领域工作7年以上者12人,占 比80%;接受过院内、小组间最佳实践指南应用培训次数三2次有8人,占比 53.33%o专家对研究领域的熟悉程度为0.6〜1.0,判断依据系数为0.7〜0.8,专 家整体权威系数为0.827,表示专家论证结果可靠。专家基本信息及权威系数见 表 4-1。

  1. 3. 2结果分析

现场回收评价表15份,回收率100%,有效率100%o通过分析15名专家 全韻关节置换术疼痛评估推荐意见临床适用性评价表得出以下结果:

(1)  临床现状较好,保持现状即可的推荐意见共4条,推荐意见临床应用 调查结果见表4・2,临床现状较好推荐意见结果内容见表4-3o

(2)  因与科室现状不符暂时无法开展的推荐意见共1条,推荐意见临床应 用调查结果见表4-4,暂时无法开展的推荐意见结果内容见表4-5o

  • 当前适宜在科室开展且实践现状待提高的推荐意见共9条,9条推荐 意见作为了本研究的实践方案。推荐意见临床应用调查结果见表4・6,当前适宜 在科室开展且实践现状待提高的推荐意见结果内容见表4-7o

表4-1专家基本信息及权威系数

表4・2临床现状较好推荐意见结果

表4-3临床现状较好推荐意见内容

续表43 临床现状较好推荐意见内容

编号                                            推荐意见                                                                 结果说明

— 应该对患有慢性疼痛的患者进行健康教育每日下午对新入院患者、择期手
[SIGN,2019,C]                                                                                   术患者进行健康宣教
表4-4临床现状不符推荐意见结果

编号                临床意义                                    实践现状                                             适用性评价

表4・5暂时无法开展的推荐意见内容

编号                                            推荐意见                                                                 结果说明

"1 患者无法自我表达,需进行综合疼痛评估 科室收治的全髓关节置换患者均
[RNAO,2013,III]                                                                               为意识清楚,具有表达能力

表4・6适宜开展待提高推荐意见结果

  1. 4讨论
  2. 1全競关节置换疼痛评估推荐意见均具有临床意义,但多数推荐意见与临床 实践存在差距

本研究得出的全髓关节置换疼痛评估推荐意见均具有临床意义,表明本研究 整理的推荐意见符合临床实践要求,可以指导临床实践。但多数推荐意见与临床 实践之间存在差距。14条推荐意见中,“护士筛查患者疼痛”、“疼痛评估时 机”、“疼痛特征记录”、“患者疼痛健康教育”等4条推荐意见临床应用现状 较好。“无法表达患者疼痛评估”推荐意见无法开展,因目前科室收治全髓关节 置换患者意识清楚,具有表达能力,未来1年内开展此推荐意见与临床实际不符, 故在转化过程中要结合临床实际需求,考虑推荐意见的临床适用性。另外9条推 荐意见在临床待开展,如“全面疼痛评估”、“疼痛评估工具选择”、“患者价 值观了解”、“强效阿片类药物评估”、“韻关节活动度记录”、“患者对疼痛 管理策略的反应”等,结合临床需求与科室资源,可将9条推荐意见在未来1年 内开展。虽然现阶段临床实践与推荐意见之间存在差距,但是可将科室资源、现 有流程优化等方面改善,从而优化现有护理流程,提供全面疼痛评估信息,有助 于进一步合理使用疼痛药物,减少不良反应发生。

  1. 4. 2推荐意见执行情况反映了推荐意见临床转化过程的阻碍因素与促进因素

本研究以RNAO发布的KTA模式为指导,模式中指出推荐意见在临床转化 过程中需识别其中的阻碍因素与促进因素。从专家填写《全髓关节置换疼痛评估 推荐意见临床适用性评价表》中分析得出,综合评估工具的选择、护理记录单的 记录、动态评估执行率等方面均为推荐意见在临床转化过程中的阻碍因素,因此, 识别阻碍因素有助于明确现存问题,从而有针对性地提出解决方案。

第五章全競关节置换术患者疼痛评估循证护理实践方案的

制定

  1. 1研究目的

基于当前试点科室适宜开展的推荐意见调查,确定要开展的实践方案,现需 明确适宜开展的实践方案在临床应用过程中的阻碍因素,并制定相应的行动策 略,最终构建全髓关节置换术患者疼痛评估本土化循证护理实践方案。

  1. 2研究设计

5.2.1方案实施阻碍因素及行动策略

通过明确推荐意见在临床应用现状,共得出9条推荐意见适宜在试点科室开 展。研究者制定《全韻关节置换术患者疼痛评估实践方案实施阻碍因素及行动策 略调查表》(见附录5),采用专家会议法进行调查。调查表的内容包括:全髓 关节置换术患者疼痛评估推荐意见实施阻碍因素及其对应的行动策略。

  1. 2. 2行动策略内容转化

明确专家制定的行动策略后,研究者将其转化为具体内容,此内容即本研究 制定的全髓关节置换术患者疼痛评估循证护理实践方案。将制定的方案采用专家 会议法进行调查,根据专家意见进行修改与完善,最终形成全髓关节置换术患者 疼痛评估本土化循证护理实践方案。

  1. 3结果

表5-1基于推荐意见的行动策略

体内容详见表5・4。护士培训内容遵循循证方法学,根据本研究初期对护士疼痛
评估水平调查结果,合理安排培训人员及培训内容难度,但培训总内容一致,培
训目录具体内容详见表5-5o评估流程图分为入院筛查、入院8h内、术前、术日、
术后24h、术后3天、术后5天、出院、随访等时间,详见图5・1。此次专家对
研究领域的熟悉程度为0.8〜1.0,判断依据系数为0.7〜1.0,专家整体权威系数
为0.853,专家论证结果可靠。纳入的专家信息同表4・1,专家权威系数见表5・6。

表5・2专家权威系数

表5・4全髓关节置换疼痛评估记录单

姓名:_______ 性别:—住院号:______________ 年龄:—岁 文化水平:______________ 职业:

疾病诊断:___________ 床号:—床 入院方式:_______________ 入院日期:_________ 评估时间:

r疼痛筛查

二、全面疼痛评估

评估时间:

续表5・4全豔关节置换疼痛评估记录单

四、术后疼痛强度记录表三、复评记录表

五、再次全面疼痛评估

评估时间:术后24h                         术后3天                             术后5天                         随访

续表5・4全豔关节置换疼痛评估记录单

六、Harris O关节功能评分(说明:满分100分,90分以上为优良,80-90分为较好,70-79

分为尚可,小于70分为差)

续表5・4全豔关节置换疼痛评估记录单

七、出院满意度:(0为非常不满意,10为非常满意) 出院时间:

表5-5护士疼痛评估培训内容目录

  1. 4讨论

全韻关节置换术患者疼痛评估护理记录单涵盖了患者入院、术前、术后等不 同阶段的疼痛评估,并增加疼痛对睡眠、情绪、日常生活能力影响等方面的内容, 从多维度评估患者疼痛,为临床制定并实施有效疼痛管理措施提供依据。与现有 护理记录单相比,全髓关节置换术患者疼痛评估护理记录单的内容更全面,并依 据实际工作需要融合多种疼痛评估工具,可方便、快捷、准确、全面获取全韻关 节置换术患者疼痛资料。

全韻关节置换术患者疼痛评估流程图从不同时间段将全韻关节置换术患者 疼痛评估内容进行说明,从而更便捷地提醒护士不同阶段需要的评估内容,同时 疼痛评估护理记录单和疼痛评估流程图也将作为骨科护士培训与考核的内容。

基于最佳证据、临床现状、护士经验制定的全ft关节置换术疼痛评估护理实 践方案,具有科学性、规范性、严谨性,能有效解决临床护理现存的问题,并为 临床其他管理方案的制定提供方法学借鉴。

第六章结语

  1. 1研究结论

6.1.1目前国内外全髓关节置换术疼痛评估相关循证指南整体质量较好,推荐意 见间既相互补充,又存在内容一致性,较多推荐意见属于护理职责范畴,涉及内 容较为全面,如评估人员、评估工具、评估内容、评估时机、镇痛效果评估等方 面。护理职责范围内的指南推荐意见具有较高的临床意义。

6.1.2 @前试点科室基本具有开展循证实践的基本条件,获得院领导、科室领导、 护理部地支持。当前临床实践开展存在问题,推荐意见与临床实践之间存在一定 的差距,加快推荐意见在临床的转化。

6丄3基于循证方法,将最佳推荐意见、临床现状、护士经验等结合形成的全髓 关节置换术患者疼痛评估循证护理实践方案,可有效解决临床问题,提高临床护 理质量,合理管理患者疼痛。

  1. 2研究的创新性

621本研究以KTA知识转化模型为指导,系统学习AGREE II评价方法,并与 RNAO建立合作关系,成为RNAO最佳实践聚焦组织。将最佳证据、临床具体 情境、利益相关者进行综合,构建适合试点科室的全髓关节置换术患者疼痛评估 循证护理实践方案,带动临床循证意识的转变,提高护理质量。

622本研究系统检索国内外循证指南,找到最佳证据,并明确证据与在临床实 践转化过程中的阻碍因素,制定行动策略,提高循证护理实践方案的严谨性,也 为相关科室制定其他方案提供借鉴,加快证据在临床实践转化过程,切实完善现 有护理中的问题。

  1. 3局限性及对今后研究的建议

6.3.1本研究构建的全髓关节置换术患者疼痛评估循证护理实践方案适用于特定 医疗机构。因此,不同地区的医疗机构会存在不同的问题,形成不同的循证护理 实践方案,但可以借鉴本研究的过程及模式,提供方法学借鉴,根据临床情境做 出相应改变。

6.3.2由于时间、突发状况发生等因素限制,本研究在方案构建中对患者调查有 限,并未进行临床实施、应用持续改进。但随着实践的推进,以及原始研究增加、 证据更新等情况,本研究不会停止,会以一种动态变化发展改进,因此应不断探 索,保持积极心态。

6.3.3本研究试点病房为一家三级甲等综合性医院,骨科手术量及地区特点与专 科医院、发达地区等存在差异,建议今后采用多中心进行循证实践。

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附录2:证据质量分级和推荐强度分级系统

本研究纳入的高质量指南采用了两大类证据质量分级和推荐强度分级系统。美国国立指 南库(NGC)基于GRADE证据质量和推荐强度分级系统,详见表1、表2;苏格兰校际指 南网络(SIGN)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)基于SIGN证据质量和推荐强 度分级系统,详见表3、表4;安大略省注册护士协会(RNAO)基于SIGN证据质量和推 荐强度分级系统,详见表5。

1 美国国立指南库NGC)证据质量分级(基于GRADE)

质量分级                                                                               描述

A                    进一步的研究不太可能改变我们对效果估计的信心

B                    进一步的研究可能会对效果估计的信心产生重要影响,并且可能会更改

C                    进一步的研究很可能会对效果估计的信心产生重要影响,并且有可能改变

2 美国国立指南库NGC)推荐强度(基于GRADE) 推荐强度     描述

+1           大多数人认为干预的收益大大超过了风险

-1            大多数人认为干预的风险大大超过了收益

+2           暗示干预的收益可能大于风险

-2            暗示干预的风险可能大于收益

3 苏格兰校际指南网络SIGN)证据等级

证据等级                                                                               描述

1+           良好的荟萃分析、系统评价或RCT,偏倚风险低

  • 具有偏倚风险的荟萃分析、系统评价或RCT

2++ 对病例对照或同类研究进行高质量的系统评价、病例对照或同类研究,混杂或 偏倚的风险极低,并且存在因果关系的可能性很高

2+           进行良好的病例对照研究或队列研究,混杂或偏倚的风险低,并且存在因果关

系的中等可能性

  • 病例对照或队列研究存在混淆或偏见的风险高,且不存在因果关系的风险很高
  • 非分析研究,例如病例报告
  • 专家共识

4 苏格兰校际指南网络SIGN)推荐强度

推荐强度                                                                               描述

~"A                至少进行一项荟萃分析,系统评价或RCT评分为1++,直接适用于目标人群;

或主要由等级为1+的研究证据,直接适用于目标人群,并证明结果总体一致性 大量证据,包括等级为2++的研究,直接适用于目标人群,证明结果总体上一

B            致;或来自评级为1++或1+研究的推断证据

大量证据,包括等级为2+的研究,直接适用于目标人群并证明结果总体上一致;

C            或来自2++级研究的推断证据

D            证据等级3或4;或2级以上研究的推断证据

附录3:全競关节置换术患者疼痛评估推荐意见综合评估表

尊敬的专家:

您好!非常感谢您于百忙之中对本课题进行指导。本课题开展的循证项目,旨在通过实 施最佳推荐意见,结合临床实际情况,构建一套适合全髓关节置换术患者疼痛评估循证护理 实践方案,并初步计划应用于临床,最终达到有效管理患者疼痛、完善护理操作流程、提高 护理质量的目的。

本课题己完成:

1•检索并翻译指南,运用指南质量评价工具,最终确认为高质量指南作为循证实践基础; 2.对涉及全髓关节置换术患者疼痛评估的28条推荐意见进行翻译;3.对28条推荐意见进行 分类及综合。

本次专家咨询主要内容:

1.推荐意见分类和综合的合理性判断:合理打;不合理打“ X”,并提出修改 意见;2.判断推荐意见是否属于护士职责范畴:符合打;不符合打“X”,并在备注 栏做相关说明。

其他任何您想表达的观点,均可标注在备注栏里。

非常感谢您对本课题的指导,若您在评价过程中有任何疑问,可随时联系研究者。

专家基本信息

为了更加客观呈现专家的权威程度,以保证课题的严谨性,请您根据自身实际情况,填 写个人基本信息。另外,请您填写您在判定条目推荐时的依据,在“理论分析、实践经验、 同行了解、国内外资料参考、直觉选择” 5个维度上进行选择,每个维度程度为“大、中、 小”。请您填写个人基本信息,并在符合您实际情况处打“丁” o十分感谢您对本课题的指 导,谢谢!

全髓关节置换术患者疼痛评估推荐意见综合评估表

附录4:全競关节置换术患者疼痛评估推荐意见临床适用性评价表

尊敬的专家:

您好!非常感谢您于百忙之中对本课题进行指导。本课题开展的循证项目,旨在通过实 施最佳推荐意见,结合临床实际情况,构建一套适合全髓关节置换患者疼痛评估循证护理实 践方案,并初步计划应用于临床,最终达到有效管理患者疼痛、完善护理操作流程、提高护 理质量的目的。

本课题己完成:

1•检索并翻译指南,运用指南质量评价工具,最终确认为高质量指南,作为循证实践基 础;2.对涉及全髓关节置换疼痛评估的28条推荐意见进行翻译;3.对28条推荐意见进行分 类级综合;4.推荐意见分类和综合的合理性判断及推荐意见是否属于护士职责范畴,得到 推荐意见14条。

本次专家咨询主要内容:

1.推荐意见有无临床意义:有打“ 丁” ;无打“ X”。2.推荐意见在临床开展情况:已 开展并且流程规范、文件完整,在相应位置打“ V";已开展但各方面有待提高,在相应位 置打“ 丁” ;未开展,在相应位置打“ 丁”。3.推荐意见是否适用于临床:适用,在相应位 置打“ V";变革后适用,在相应位置打“ V";不适用,在相应位置打“ V ”(不适用标 准从环境适宜性、安全性、预期效益、可行性判断)。

其他任何您想表达的观点,均可标注在备注栏里。非常感谢您对本课题的指导,若您在 评价过程中有任何疑问,可随时联系研究者。

专家基本信息

为了更加客观呈现专家的权威程度,以保证课题的严谨性,请您根据自身实际情况,填 写个人基本信息。另外,请您填写您在判定条目推荐时的依据,在“理论分析、实践经验、 同行了解、国内外资料参考、直觉选择” 5个维度上进行选择,每个维度程度为“大、中、 小”。请您填写个人基本信息,并在符合您实际情况处打“丁” o十分感谢您对本课题的指 导,谢谢!