医学化理论视域下无指征剖宫产的影响因素研究论文

2020年12月18日10:07:47医学化理论视域下无指征剖宫产的影响因素研究论文已关闭评论

医学化理论视域下无指征剖宫产的影响因素研究论文

中文摘要

目的:在医学化理论背景和我国高剖宫产率的社会背景下,通过质性研究方法,从 产妇视角出发,研究影响无指征产妇选择剖宫产的因素,以期为进一步降低我国剖宫 产率,尤其是减少无指征剖宫产的占比,及促进未来我国孕产医学化的适度推进和妇 幼健康事业更好的发展提供一定理论启示。

方法:首先,在查阅目前有关孕产医学化和无指征剖宫产研究的文献资料的基础上, 拟定半结构式访谈提纲,进行预调研并调整提纲。而后使用扎根理论,以理论抽样为 指导原则、目的抽样与滚雪球抽样为具体操作方法,选取符合研究要求的产妇进行深 度访谈,并在这一过程中借助质性研究软件Nvivol2.0对访谈资料进行开放性编码、 主轴编码、选择性编码的三级编码分析。资料的收集与分析交替进行,直到达到理论 饱和为止,最终研究共纳入21名产妇。最后结合原始资料对编码结果在医学化理论 下进行充分讨论。

结果:通过三级编码,提取出有关产妇主动选择剖宫产这一问题的182个自由节点 (概念化),60个树状节点(开放性编码),10个主要类属(主轴编码),3个核心类 属(选择性编码)。通过对类属与原始资料之间的比对分析,形成一条明确的故事线: 产妇选择无指征剖宫产受多方因素影响,主要包括个人因素、社会文化因素及医方因 素。其中,个人因素是主要原因,包括身体因素、疼痛因素、心理因素、知识因素, 而社会文化因素和医方因素会直接或间接地影响产妇最终的决策。

结论:促进无指征剖宫产这一孕产医学化现象的因素有,(1)产妇会积极主动地通 过各种渠道搜集自己需要的信息,但由于信息量大、信息内容良莠不齐,使得她们在 这一过程中逐渐产生和认同了很多错误的认知及观念,这在她们后续的决策过程中起 到了负面作用;(2)疼痛是直接导致很多产妇选择剖宫产的重要原因,但产妇畏惧疼 痛、依赖剖宫产的想法和观念,却并非是产妇先天固有,而是在其生活、网络社交活 动中逐渐产生和固化的;(3)高龄、有剖宫产史、伴随有非绝对指征及部分受传统文 化中“传宗接代”思想潜在影响的产妇,出于“降低风险”、“安全起见”的心理,会 选择剖宫产来保证母婴平安;(4)在诉求得不到满足时,一些产妇会寻求熟人医生的 帮助;(5)产妇家人对“零风险生产”的要求、医院宣教力度不够、医生对剖宫产指 征的放宽、无痛分娩的低普及率、分娩环境的不确定性等都是间接导致产妇选择剖宫 产的因素。综上所述,产妇在无指征剖宫产这一现象中发挥了积极的推动作用,而并 非被动的接受者。产妇、产妇的家属、医生、文化背景等多种微观因素与社会环境、 医疗环境等宏观因素合力,共同加快了孕产医学化进程。这启示国家、政府及医疗机 构应当对此加以干预,通过提高无痛分娩普及率、加强孕期健康教育、加强产科规范 化管理、优化分娩环境等措施,进一步杜绝无指征剖宫产的发生,降低孕产医学化所 带来的负面影响。

关键词:医学化;孕产医学化;无指征剖宫产;质性研究;扎根理论

Abstract

Objective Under the background of medicalization theory and the social background of high cesarean section rate in China, through qualitative research methods, from the perspective of parturients, this study is to research the factors affecting the choice of cesarean section by unindicated parturients, so as to further reduce cesarean section rate in China, especially to reduce the proportion of non-indication cesarean section, and to promote the moderate promotion of maternal medicalization and the better development of maternal and child health in China.

Methods First, on the basis of consulting the current literature on the medicalization of pregnancy and labor and non-indicative cesarean section, a semi-structured interview outline was drawn up, pre-investigation was conducted to adjust the outline. Then the grounded theory was used, and the theoretical sampling was taken as the guiding principle with purpose sampling and snowball sampling as specific operating methods. Parturients who met the requirements of the study to conduct in-depth interviews were included. In this process, with the help of qualitative research software Nvivol2.0, the interview data were analyzed by three-level coding of open coding, spindle coding and selective coding. Data collection and analysis were carried out alternately until the theoretical saturation was reached, and a total of 21 parturients were finally included. Finally, combined with the original data, the coding results were fully discussed under the medicalization theory.

Results Through three-level coding, 182 free nodes (conceptualization), 60 tree nodes (open coding), 10 core categories (principal axis coding) and 3 core categories (selective coding) were extracted. Through the comparative analysis of the genera and the original data, a clear story line is formed: the choice of cesarean section without indication was affected by many factors, including personal factors, social and cultural factors and medical factors. Among them, personal factors were the main reasons, including physicalfactors, pain factors, psychological factors, knowledge factors, while social and cultural factors and medical factors might directly or indirectly affect the final decision-making of parturients.

Conclusion The factors contributing to the medicalization phenomenon of nonindicative cesarean section are as follows: (1) Parturients will actively collect the information they need through various channels, but because of the large amount of information and the mixed content of good and bad information, they gradually produce and identify with a lot of wrong cognition and ideas in this process, which plays a negative role in their follow-up decision-making process; (2) Pain is an important reason for many parturients to choose cesarean section, but the idea and concept of fear of pain and dependence on cesarean section are not inherent in parturients, but gradually produced and solidified in their life and social activities; (3) Parturients who are older, have a history of cesarean section, are accompanied by non-absolute indications and are potentially influenced by the idea of ninheriting the family line" in traditional culture, out of the psychology of "reducing risk" and "for the sake of safety", resulting their choices of cesarean section to ensure the safety of mother and baby; (4) When the complaint is not satisfied, some parturients will seek the help of acquaintance physicians. (5) The requirements of maternal family members for nzero-risk delivery", insufficient hospital education, the relaxation of physicians1 indications for cesarean section, the low popularization rate of painless delivery and the uncertainty of delivery environment are all factors that indirectly lead to the choice of cesarean section. To sum up, parturients play an active role in the phenomenon of non-indicative cesarean section, rather than passive recipients. Parturients, their families, physicians, cultural background and other micro factors work together with social environment, medical environment and other macro factors to speed up the process of medicalization of pregnancy and childbirth. This suggests that the state, government and medical institutions should intervene in this byincreasing the popularization rate of painless delivery, strengthening health education during pregnancy, strengthening standardized management of obstetrics, optimizing the delivery environment and other measures to further put an end to the occurrence of unindicated cesarean section and reduce the negative impact of medicalization of pregnancy and delivery.

Keywords Medicalization; Medicalization of pregnancy and delivery; Cesarean section without indication; Qualitative research; Grounded theory

绪论

研究背景

医学化(medicalization)是20世纪60年代出现于西方学界的一个研究新领域, 是指“非医学问题被界定成医学意义上的疾病问题或障碍问题并对其加以治疗的过 程”⑴,孕产(分娩)医学化是其中一大重要分支⑵。怀孕、分娩本是人类繁衍后代 的自然现象和生理过程,过去产妇都是在产婆协助下在家中自然分娩,但随着18世 纪以来生物医学的不断发展和医疗技术的飞速进步,产婆逐渐被产科医师取代,分娩 场所也由家庭转移到了医院。⑶研究者们在此情境下探讨孕产过程如何被成功地医学 化,尽管女性主义研究者们认为父权医学对女性生殖过程的管控剥夺了女性的身体经 验,且美国历史上也曾爆发过三次反对住院分娩的去医学化运动,但最终都以失败告 终。⑷

随着医学化现象的全球性渗透,我国社会的医学化趋势也在诸多领域开始有所表 征⑸,在孕产方面尤其如此。自新中国成立以来,怀孕和分娩就被纳入国家规划中, 政府的介入和医疗系统对孕产行为的接管为我国孕产妇、新生儿及儿童带来了许多福 祉。如大幅度降低了孕产妇死亡率,从建国初期的1500/10万降至2018年的18.3/10 万;大幅度降低了新生儿死亡率,从建国初期的200%o降至2018年的3.9%0;产前检 查的全面普及降低了出生缺陷导致的儿童死亡率等。⑹因此,孕产医学化的适度推进 有利于提高妇女儿童的生存质量,但它是一把双刃剑,在我国妇幼健康事业稳步发展 的同时,也出现了许多弊病,其中最突出的问题就是我国快速增长后居高不下的剖宫 产率。2010年2月,据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)在《柳叶刀》

QLancet}杂志上发布的一份调查报告显示,中国的剖宫产率高达46.2%,位居世界第 一,且其中有25%为无指征剖宫产,在被调查的9个亚洲国家中占比最高。⑺

随后,中国妇幼保健协会启动专门项目给我国剖宫产“降温”,国家卫计委(现 卫健委)也开始宣传“提倡自然分娩,降低剖宫产率”。现据2019年最新发布的《中 国妇幼健康事业发展报告(2019)》显示,我国2018年的剖宫产率为36.7%,尽管中 国目前已成为亚洲唯一一个控制了剖宫产率的国家,但这个比率仍远高于世卫组织设 置的10%—15%的警戒线。因此,进一步降低我国剖宫产率依然任重道远,《健康中 国行动(2019—2030年)》中也提到了 “提倡自然分娩,减少非医学需要的剖宫产”。

我国的高剖宫产率中,最具下降空间的就是无指征剖宫产。尽管政府要求各医院

“严格遵循医学规律,严格控制剖宫产的手术指征”,但在具体实践中仍有诸多障碍和 问题。其中,产妇的主动选择因可能牵涉医疗纠纷,是目前最大的困难。而要解决这 一问题,必须从根源上了解产妇选择剖宫产的原因、心理及她们的需求。因此,本研 究就在我国高剖宫产率和无指征剖宫产频发问题尚未有效解决的社会背景下,结合医 学化理论,运用质性研究方法,从产妇视角出发,对影响其选择无指征剖宫产的因素 进行调查分析,同时也将通过这一现象,探讨产妇等普通民众在孕产医学化进程中所 发挥的作用。

研究主题

本研究的主题主要有二:一、研究产妇在无医学指征的情况下,影响其选择剖宫 产的因素。通过访谈聆听产妇自己的声音,达到以“局内人”视角对产妇的行动进行 解释性理解的目的,并借助扎根理论方法,形成一条相应的故事线;二、结合医学化 理论,以产妇选择无指征剖宫产这一现象为切入点,展现产妇在这一过程中与医疗、 社会、家庭的复杂互动过程,探讨其在孕产医学化进程中所发挥的作用。

相关概念界定

一、医学化:Medicalization是西方20世纪60年代兴起的一个新名词,由medical 衍生而来,中国学者将其译为“医学化”或“医疗化\ 1968年,医学化这一术语首 次作为社会科学词汇出现于《国际社会科学百科全书》(International Encyclopedia of Social Sciences)中,其撰写者 Pitts 用 ^the medicalization of deviance ” 来指涉医疗机 构越来越多地参与对异常行为的处置并为其贴上疾病标签的趋势。⑻随着往后几十年 医学化研究的不断拓进,其概念也得到了更专业的阐释。目前,学界普遍认同和引用 的是医学化研究领域领军人物Peter Conrad⑴对其的定义:医学化是指将非医学问题 界定为医学意义上的疾病问题(illness)或障碍问题(disorders)并对其加以治疗的 过程。此外,他还补充指出:医学化包括用医学术语界定一个问题、用医学语言描述 一个问题、用医学框架解释一个问题或用医学手段干预和治疗一个问题。⑴

二、 孕产医学化:孕产医学化,或称分娩医学化,是医学化研究中的一大重要分 支,即研究女性怀孕、分娩过程及相关问题被医学化的领域。20世纪70年代,随着 妇女健康运动(Womaifs Health Movement)的兴起,女性主义研究者们注意到医学 化中的性属差异,并指出“女性比男性更容易被医学化”,女性生命周期的医学化随 之成为新的研究焦点,如分娩、月经、更年期等。⑵其中,分娩医学化首先得到关注, 因为分娩是女性区别于男性的最重要身体经验,也是最大程度上被医院接管了的生命 过程。⑵

三、 剖宫产与无指征剖宫产:剖宫产术(cesarean delivery)是指妊娠满28周及 以上者,经腹壁切开子宫取出胎儿及附属物的手术,现多采用子宫下段剖宫产术,是 解决难产及部分产科合并症、在危急情况下挽救产妇及围产儿生命的有效手段。吻 剖宫产手术有严格的医学指标,其适应症包括问:①胎位不正,包括横位无法使用外 倒转矫正、胎儿畸形、臀位胎儿且体重超过3500g、其他估计难以经阴道分娩的胎位 异常;②绝对骨盆狭窄、胎儿过大或相对头盆不称;③极低体重儿(小于1500g); ④胎儿生命垂危急需抢救、或产妇患有严重疾病无法继续妊娠而短期内又无法经阴道 分娩;⑤胎儿窘迫需尽快娩出;⑥子宫颈未开全而有脐带脱出;⑦两次以上胎、婴儿 死亡;⑧前置胎盘、胎盘早剥;⑨孕妇血小板减少,担心胎儿血小板也减少,若经阴 道分娩挤压而引起新生儿脑内出血;⑩其他:软产道梗阻、软产道特殊感染等。无指 征剖宫产,在中国又称社会因素剖宫产,即产妇要求剖宫产(cesarean delivery on maternal request,CDMR),美国妇产科医师协会(American association of obstericans and gynecologisys?ACOG)将其定义为:单胎足月,无任何医学或产科指征,仅因产妇要 求而进行的剖宫产术。Hi】本研究中所说的无指征剖宫产,是指无任何指征或具有相对 指征,而产妇或家属要求进行的剖宫产。

国内外研究现状

一、医学化

(一)国外研究现状

国外学界对医学化的研究始于20世纪五六十年代,此时期学者们更多关注的是 精神病学领域的不断扩张。自70年代后,医学化开始作为一个独立的学术概念出现 在社会学界g,此时期医学化研究的关注点主要在社会越轨行为(Social deviant behaviour)的医学化。学者们此时多批判父权医疗和其社会控制功能的不断扩张心叫 认为医学已经过度干预了人们的日常生活与行为方式且他们指责医生是主导了医 学化进程的推手问。

20世纪八九十年代后,研究者们开始认为医学化进程并非仅由医生推动,事实 上医生并没有参与一些问题的医学化,甚至是抵制一些问题的医学化。因此,开始有 研究者注意到普通民众在医学化进程中所扮演的角色,Williams^]指出患者有时是积 极地参与并促成了医学化。例如很多妇女为了在分娩过程中得到福祉,而积极促进了 分娩被医学化的过程,并非仅是被动接受。阴进入21世纪后,制药业开始进入研究 者的视野。Conrad^]指出他们通过新药的发明和营销,把正常人不断变成“患者J Politras[20W则针对此提出了“经济医学化” (Economic Medicalization)这一概念来形 容制药公司出于逐利目的不断将非医学问题纳入医学范畴的行为。

国外对医学化的研究已有了近50年的历史,研究领域已相当成熟,有了丰厚的 研究经验和系统的研究成果。其早期对于医学化的研究探讨了促成医学化这一现象的 因素以及民众、医生等在其中扮演的角色和行动方式,而进入21世纪后,研究从对 医生扩张其职业领地的批判转向对制药公司寻求市场和牟利的批判。现随着社会发展 变迁和全球化的浪潮,医学化研究也从美国的社会情境走向了全球性研究。

(二)国内研究现状

我国对医学化理论的了解始于20世纪80年代,比西方晚了近30年。对我国现 有相关文献进行精读,总结出我国医学化研究的研究角度主要有四个。0]第一,以社 会建构论为基础,从国家政策、社会文化、医疗市场等宏观角度探讨中国社会情境下 医学化的发生机制及促进医学化进程的因素。第二,从历史角度梳理某一行为或现象 被医学化的起源、发展与现状,探讨其出现的语境和过程,从而揭示医学化是如何随 着社会文化变迁和医学技术扩张而出现的。第三,从人类学角度入手,采用质性研究 方法,对大众在医学化进程中的态度、体验和行动进行调研,讨论大众接受或抵抗医 学化的原因及采取的行动策略。第四,从哲学思辨的角度出发,对医学化引起的社会、 医学问题进行综合探讨,对医学化现象提出反思与建议。主要研究内容有三方面。Bl 第一,研究人正常生命历程和自然现象的医学化,如孕产医学化。第二,研究越轨社 会学范畴下越轨行为的医学化,在中国最具代表的就是网瘾的医学化。第三,梳理医 学化的涵义和历史,辨析与医学化相混淆的概念,或研究社会变迁对医学化发展的影 响。

医学化在我国是一个新兴研究领域,现仍处于发展初期,从事该研究的学者较少, 因此论文产量小,研究力度不足,且存在以下几个问题。0]第一,理论与实践研究发 展不平衡,理论研究较为充实,而实践研究有所欠缺。第二,研究思想单一,目前多 数学者对医学化现象持批判态度,而较少谈及其积极影响。第三,研究角度不广,一 方面,多数学者是从宏观层面进行探析,而较少进行微观层面研究;另一方面,目前 多数文章仅从单一的医学化进程或去医学化进程对医学化现象进行研究,而较少研究 其复杂的交织过程。

二、孕产医学化

(一)国外研究现状

上文已述,国外对孕产医学化的研究源自妇女健康运动后,女性主义研究者对医 学化中性属差异的关注。其早期的研究主要在指控父权医疗对女性身体的压迫和控 制,如Martin^认为来自医学的客观标准将女性自身身体经验逐渐边缘化,产科新医 疗技术的不断诞生压抑了女性在分娩过程中的主体性。随着研究的深入,一些女性主 义研究者开始发现女性并不必然是医疗权力下的被动客体,而是选择性地主动参与了 医学化过程,使医疗技术服务于自己的需要和动机。如有研究者指出,许多中产阶级 家庭的女性倾向于认同分娩医疗化的合法性,甚至通过选择剖宫产作为分娩方式来获 取免于疼痛、得到家庭照护等福祉。S后随着医疗技术的增多,女性常常需要面临选 择,社会互动在孕产妇选择过程中的作用开始凸显,由此衍生出社会互动视角下的研 究,研究者着重分析了医生与家人在女性决策过程中所起到的作用。0]研究表明,医 疗机构及医生的态度、产妇的家人(尤其是丈夫)等都在一定程度上影响了产妇的决 策过程和最终的选择。S26]

国外孕产医学化的研究在宏观层面与微观层面相互联系、渗透,不仅研究了孕产 医学化中的权力背景,也涉及社会互动下的社会关系,注重反思女性行动能力和选择 背后的社会文化因素,得出了丰富的研究结论和系统的研究成果。

(二)国内研究现状

通过对我国现有孕产医学化相关文献的阅读整理,总结出我国孕产医学化的研究 主要从三个角度入手。0]第一,从社会学角度入手,以福柯的权力论、社会建构论、 风险理论、女性主义等为理论基础,讨论孕产行为是如何因国家政策、社会文化和医 疗市场三种主要的社会力量交互作用,被彻底建构成一个医学领域的问题。第二,从 人类学角度入手,讨论女性在面对孕产医学化时的态度、体验及行动,这一角度的研 究往往会通过对女性在孕产医学化中的行动策略来体现其在这一进程中所表现出的 主体性,观点分为两种,一种认为在现代医疗对生育占据主导话语权的时代,女性往 往被迫失去了其主体性;另一种则认为在面对孕产医学化的标准时,产妇会发挥其主 体性拒绝医学对其的控制。第三,从医学史角度梳理孕产医学化的起源与进程,或某 一时期的特点,并对现代孕产医学化现状提出反思。

此外,由于剖宫产这一随着孕产医学化推进而逐渐成熟起来的医疗技术在保证了 母婴生命安全的同时也带来了不小的弊端,因此,孕产医学化的研究中不乏有对高剖 宫产率现象的讨论,观点通常是批判性的,认为剖宫产滥用与医学化进程有着密不可 分的关系。

三、无指征剖宫产

(一)国外研究现状

国外多项研究结果显示,引起剖宫产率攀升的主要原因之一就是产妇选择无指征 剖宫产。[27的有回顾性研究表明,因产妇要求而进行的剖宫产在剖宫产中所占的比例, 在公共医疗系统为1%—48%之间,在私营医疗系统中则超过60%。[29]因此,无指征 剖宫产也是国外学界热议的一个话题,总结目前国外对无指征剖宫产的研究主要集中 于以下三个方面:

  • 无指征剖宫产对母婴的伤害:一项基于世卫组织关于孕产妇和围产期健康的 全球调查(the World Health Organization Global Survey on Maternal and Perinatal Health ,WHOGS)的系统研究显示,无指征剖宫产与母婴死亡、入住ICU、输血、子 宫切除等结局的风险增加有关(95%CI:10.91〜1 &72)。㈤]而有剖宫产史者再次妊娠时, 发生胎盘植入、前置胎盘、子宫破裂等的风险也会明显升高。“辺对于胎儿而言,由 于没有经过产道挤压,会明显增高新生儿呼吸系统疾病的发病率,如呼吸窘迫、新生 儿湿肺、持续肺动脉高压等。㈤]
  • 无指征产妇选择剖宫产的原因:①人口学因素:首先是产妇的年龄因素,系 统性研究表明,高龄是导致产妇选择剖宫产的独立危险因素[叫Herstada的研究同 样认为产妇年龄的增长与其选择无指征剖宫产密切相关,年龄240岁的产妇选择无 指征剖宫产的风险是适龄产妇的7倍(95%CI: &9・15.4)。此外,经济状况也与产 妇的选择有关,经济富裕的产妇比贫困的产妇更倾向于在无指征的情况下选择剖宫 产。昭②心理因素:有系统性研究表明,产妇对自然分娩的恐惧和对安全的担心是造 成产妇主动选择剖宫产的重要原因。卩打其中,对自然分娩疼痛的恐惧是造成产妇选择 无指征剖宫产的首要因素。閃ShahoeiM等则采用扎根理论方法对22名产妇进行研 究,构建出“安全通道” (Safe passage)理论,其中最重要的一点就是“婴儿安全”

(safety of baby),即产妇可能为了确保安全分娩和婴儿健康而选择无指征剖宫产。③ 知识因素:Dursun^通过调查指出,对自然分娩和剖宫产的片面认知是造成产妇容易 选择剖宫产的原因,如产妇对自然分娩会造成盆底脏器脫垂和尿失禁的错误认知就是 影响其选择无指征剖宫产的独立变量(95%CI: 0.549-0.966)o④医生的态度因素:研 究表明,医生对待剖宫产态度的转变是影响产妇选择的重要原因。Hi]在1980年,大 多数医生会拒绝社会因素剖宫产,而12年后约60%的医生表示可接受产妇要求进行 剖宫产。冷2]澳大利亚的一项调查同样表明,在没有医学指征的情况下,年轻的产科医 生更愿意进行剖宫产,并且有三分之二的实习医生表示打算在未来工作中同意产妇要 求的剖宫产。问而医生这种态度的转变可能与害怕承担医疗风险屮]、剖宫产经济效 益较好[45]有关。

  • 降低无指征剖宫产率的对策:国外研究通常认为通过加强产前健康教育可有 效控制无指征剖宫产率o Marten^]等通过一项随机临床试验研究分娩课程对产妇的影 响,发现进行健康教育干预后能显著减少剖宫产率(P= 0.044)o Klerman^47]等通过干预 性研究后指出,高质量的产前保健有利于产妇选择正确的分娩方式,包括加强健康教 育和提高社会支持水平。

国外对无指征的剖宫产从危害、影响产妇选择的因素及干预措施等方面进行了系 统的研究,得到了较为全面的结论。

(二)国内研究现状

现有研究表明,无指征剖宫产目前是我国剖宫产中的首位或前位因素。邯-49]而我 国目前对影响无指征产妇选择剖宫产的因素的分析大致可归类为六点:(1)产妇的身 体因素:首先是年龄,研究表明,年龄偏大的产妇更倾向于选择无指征剖宫产a】,这 类产妇往往会由于担心年龄大、产程长、体力不佳导致威胁母婴健康而选择在尚未宫 缩时就行剖宫产结束妊娠Eh另外,孕期增重和肥胖也会明显增加产妇选择无指征剖 宫产的概率[52'53]o (2)产妇的心理因素:心理因素中最重要的就是产妇对自然分娩的 畏惧,多项研究均表明,产妇对自然分娩及疼痛的的畏惧是导致其主动选择无指征剖 宫产的首要原因[54'55]o其次,对胎儿安全的担心也是原因之一。冈另外,还有研究结 果表明,产妇恐惧、焦虑、担忧等不良情绪因素会促使无指征的产妇选择剖宫产。[57]

(3)产妇的知识因素:有质性研究者在访谈中发现,产妇对自然分娩及剖宫产的片面 认知是导致产妇选择剖宫产的主要原因,且其信息来源多为非专业途径,缺乏科学性 及准确性。网其他研究也表明了这一点,当产妇对剖宫产过于信任或未认识自然分娩 的优势性时,就会倾向于选择剖宫产。[59] (4)社会文化因素:有研究表明,一些产 妇受封建迷信思想的影响,会选择“良辰吉时”进行剖宫产,还有产妇为了“方便孩 子入学”而进行剖宫产,这两个原因是造成产妇选择择期剖宫产的主要原因。20]另外, 无论在农村还是城市,珍贵儿都是造成产妇直接选择剖宫产的重要原因。⑹](5)人 际关系的影响:有质性研究者提出,产妇表示周围朋友的生育经历对其有比较重要的 影响作用,当有朋友在遭遇顺产失败后,产妇会在很大程度上倾向于选择剖宫产,因 为她们并不想身体力行地去遭受“两遍罪”。g其他研究同样表明,“家人和朋友推荐” 是产妇选择无指征剖宫产的重要因素之一。①](6)医源性因素:近年来,基于我国 医患关系紧张的背景,产科又是医疗纠纷的高发科室之一,因此存在医生规避风险、 免于承担医疗责任的心理而放宽剖宫产指征的现象。[弘65]

通过对现有文献梳理,发现我国对影响无指征产妇选择剖宫产的研究多使用量化 研究方法分析研究年龄、体重、知识储备、心理状态等因素与产妇选择分娩方式的关 系,而缺少对产妇行为、心理、需求的深入解释和理解。仅有少数研究者使用质性研 究方法,通过与产妇接触、访谈,试图以产妇的视角呈现其选择剖宫产的原因,但其 观点都较为零散,不具有系统性,且仅停留于现象的描述,而缺乏对其背后更深层原 因的讨论。因此,应开展更深入的质性研究,以全面还原产妇选择无指征剖宫产的决 策过程。而本研究则是使用扎根理论方法,通过对产妇的深度访谈,不仅要还原产妇 的决策过程,还要解释清楚其决策背后更深层的影响因素及其作用机制。

研究意义

一、理论意义:首先,采用质性研究方法对影响产妇选择无指征剖宫产的因素进 行调查,以“局内人”视角深入理解其行动策略后的内在原因,可弥补现有研究多用 量化方法以“局外人”视角做客观研究的不足。其次,在医学化理论下对此问题进行 探讨,可以对影响我国孕产医学化进程的多元因素做出拓展性研究,通过展现产妇在 无指征剖宫产现象中的主动行为,来体现产妇等普通民众对孕产医学化进程的推动作 用,弥补现有研究多从国家政策、社会转型、医疗市场改革等宏观角度入手的不足, 使医学化的研究视野更加宽广。

二、实践意义:通过深度访谈及扎根理论方法自下而上地总结出影响产妇选择无 指征剖宫产的因素,并对其行动进行意义性诠释,进而提出一些具有针对性的建议与 对策,为国家、社会、医疗系统及医务和妇幼保健人员开展工作提供一定参考,以期 为进一步降低我国剖宫产率,尤其是减少无指征剖宫产的现象提供帮助。同时,这也 能为促进孕产医学化在我国的合理、适度推进提供理论启示,减少过度医学干预带来 的伤害,使其更好地造福于妇女群体。

研究创新点

一、 研究内容创新:针对孕产医学化的研究中,采用宏观视角的研究者居多,观 点大都认为孕产医学化进程的不断推进是国家、社会及父权医疗合力下的产物;而采 用微观视角的研究者们多集中于讨论产妇如何抵制孕产医学化的入侵、如何争取对自 己身体经验的控制,而较少注意到产妇在这一进程中的积极推动作用。因此,本研究 就采用微观视角,针对孕产医学化中最突出的问题一一无指征剖宫产这一现象中,产 妇的积极行动展开研究,着重讨论其是如何促进孕产医学化进程的,而有哪些因素、 这些因素又是如何影响了产妇的决策行为。

二、 研究方法创新:针对产妇选择无指征剖宫产问题的研究中,研究者们多采用 量化研究,用统计学方法对产次、年龄、不良孕产史等因素与产妇的选择做Pearson 相关分析或Logistic多因素回归分析等;少量的质性研究者对资料的分析多采用现象 学7步分析法,其论文撰写较为简单,没有详细的分析过程就直接升华出主题,缺乏 说服力。而本研究首次使用扎根理论方法,通过三级编码逐级提炼,自下而上地总结 出影响产妇决策的核心因素,不止于现象描述,而是上升到理论层次,使结论更具理 论深度,且研究过程具有可操作性、可重复性,结论的可信度更高。

论文结构

绪论:简单介绍了本研究的实践背景一一我国目前的剖宫产率仍远高于世卫组织 警戒线且无指征剖宫产频发问题尚未有效解决、理论背景一一医学化理论框架,厘清 了几个重要概念:医学化、孕产医学化、无指征剖宫产,并简单介绍了其目前的国内 外研究现状,阐明了研究目的、意义和创新点。

第一章研究设计:本章对本研究的方法学指导思想一一质性研究与扎根理论的 起源、发展及流派进行简单概括后,又详细介绍了所采用的具体研究方法一一文献研 究法、深度访谈法及阐释法,重点对研究对象的选择标准、抽样方法、伦理原则、访 谈过程、质量控制等关键问题进行了全面陈述。

第二章研究结果:本章主要介绍调研情况,包括被访对象的一般资料,及分节 对开放性编码、选择性编码和主轴编码这三个阶段的编码结果进行详细介绍。

第三章分析与讨论:本章使用阐释法就编码后提炼的影响产妇决策的三个核心 因素一一个人因素、医方因素、社会文化因素及其之间的相互关系展开分析,并在医 学化理论下对产妇在孕产医学化进程中所发挥的作用及其与外界发生的互动进行探 讨。

第四章建议与对策:本章根据上一章的讨论结果,针对未来进一步降低我国无 指征剖宫产率、适度推进孕产医学化进程提出了相应的的建议与对策。

第五章 结语:本章对全文做了回顾,总结了研究结论及意义,并指出了研究存 在的问题和不足,对未来研究进行展望,以为后续研究提供一定参考。

第一章研究设计

本研究将对产妇围绕主动选择剖宫产的问题展开深度访谈,在访谈基础上使用扎 根理论方法将现象理论化,并在医学化框架下对此进行探讨。具体思路如下:首先, 在文献阅读的基础上,根据研究内容制定一个粗线条的访谈提纲,并选取少量研究对 象进行预调研,并根据预调研结果对访谈提纲做出调整与修改,然后进行正式调研。 对收集到的访谈资料借助质性软件Nvivol2.0进行扎根理论要求的三级编码,提炼出 核心类属并形成一条明确的故事线。而后在医学化理论下,以产妇选择无指征剖宫产 这一现象为切入点,对其在孕产医学化进程中所发挥的作用及其与外界发生的互动进 行讨论。下文将分节对本研究的方法论基础、具体的研究方法及研究开展过程进行详 细阐述。

第一节方法论基础

一、质性研究

定量研究与定性研究(qualitativeresearch)是社会科学的两大研究范式。定量研 究建立在实证主义范式基础上,侧重于运用统计学方法对数据资料进行分析,得出可 外推的结论。而定性研究又称为质性研究或质的研究、质化研究,建立在诠释主义范 式或批判主义范式的基础上,它是“以研究者本人作为研究工具,在自然情境下采用 多种资料收集方法,对社会现象进行整体性探究,主要使用归纳法分析资料和形成理 论,通过与研究对象互动对其行为和意义建构获得解释性理解的一种活动”。跑不同 于定量研究常需要采集大样本数据,质性研究往往通过理论抽样进行小样本研究,其 研究目的也并非是得出具有普遍性的结论,而是注重社会建构的本质,阐释一种社会 现象,对研究对象与其周围环境的互动过程进行解释性理解。

质性研究的历史渊源可以追溯到西方早期民族志研究,其发展大约经历了传统阶 段、现代主义阶段、模糊风格阶段、表征危机阶段和后现代主义阶段等5个时期。我 国质性研究起初于20世纪初由一批外籍传教士和学者发起,后在20世纪二三十年代 得到迅速发展。改革开放以来,社会科学研究受到更多重视,因而质性研究方法也更 加规范。目前,质性研究主要包括现象学研究、扎根理论研究、人种学研究、历史研 究、个案分析、社会批评理论研究、行动研究等类别,尽管其各自在方法上略有不同, 但其共同的目的都是探索事物的实质和意义。⑹]

本研究的主题是孕产医学化中的无指征剖宫产现象及无手术指征的产妇选择剖 宫产的原因与动机,根据研究内容和目的,适宜采取质性研究方法。

二、扎根理论

扎根理论(groundedtheory)并非一种实体理论,而是质性研究中最重要的方法 之一。研究者在研究开始前一般没有理论假设,而是从原始资料入手,归纳出经验概 括,进而上升到理论。这是一种自下而上建立实质理论的方法,即在系统收集资料的 基础上寻找反映社会现象的核心概念,然后通过这些概念之间的联系建构相关的社会 理论。阴该理论最早由社会学家Barney G. Glaser和Anselm L.Strauss提出,在他们 的著作《扎根理论的发现》(The Discovery of Gmunged Theory,1967)中第一次明确 指出了这些策略,提倡在基于数据的研究中发展理论,而不是从已有的理论中演绎可 验证性的假设。需要强调的是,Strauss深受芝加哥学派实用主义与符号互动论思想 的影响,提倡建构与日常生活经验问题有密切联系的中层理论,而不是空洞的宏观理 论或仅局限于经验研究;而Glaser则深受哥伦比亚大学量化研究权威Plus Lazarsfeld 的影响,将量化研究方法融入到扎根理论研究中,使得扎根理论的研究过程具有可追 溯性、研究程序具有可重复性、研究结论具有可验证性。29]

扎根理论的研究程序主要包括:(1)产生研究问题;(2)收集数据,方法主要包 括访谈法、观察法、文献分析法等;(3)数据分析,即对收集到的数据进行编码;(4) 形成理论。扎根理论要求将收集到的数据分解成一个个相对独立的观念、思维,再对 这些观念、思维进行重新命名,使得它们能够被群组起来,进而得以对其进行重新分 类,而编码就是这个对数据进行重命名的过程。㈤]此外,值得强调的是,扎根理论的 数据收集并非是一蹴而就的,而是在研究过程中坚持比较原则,做到数据的收集与分 析同时进行,数据分析产生新的研究问题,而新的研究问题又指导下一步的数据收集, 即形成一种循环体系,不断对数据进行完善、对理论进行修正和提炼。

随着扎根理论自身的发展,逐渐形成了三大流派,分别是:Strauss和Glaser于 1967年提出的经典扎根理论;Strauss和Corbin于1976年提出的程序化扎根理论; 以及CharmazX提出的建构扎根理论。这三种理论流派最大的区别在于编码过程不 同:经典扎根理论的编码过程分为实质性编码与理论性编码两个主要步骤;程序化扎 根理论采用开放性编码、主轴编码和选择性编码的三级编码过程;而建构扎根理论则 认为编码是启发性原则,并非公式,需在研究中灵活运用。尽管三种流派编码方法不 同,但其宗旨都是在经验资料的基础上构建解释性理论。

根据本研究的研究内容和资料特点,宜采用程序化扎根理论,具体借鉴 NRPanditS]提出的研究范式和流程,见图l-lo它无需大样本做必要支持,但需要样 本信息足够丰富以达到理论饱和。所谓理论饱和,并非指不再有新的信息出现,而是 指新收集到的信息可以被归纳到已有范畴中,而不再产生新的范畴。数据分析采用三 级编码方式:(1)开放性编码,这一过程的目的是将原始数据进行概念化,以形成类 属(categories)并对类属进行命名,这一阶段的命名可采用研究者自行创建的名词、 或沿用既往研究中已有的名词、也可采用受访者本身的话语;(2)主轴编码,这一过 程的主要目的是通过不断比较,将主要类属与次要类属连接起来;(3)选择性编码, 这一过程的主要目的是凝练出核心类属(core categories),并最终形成一条明确的故 事线。

图1-1程序化扎根理论研究流程图

第二节具体研究方法

一、 文献研究法

文献研究法是指利用文献资料间接考察历史事件和社会现象的研究方式,可以有 效地帮助了解有关研究问题的历史和现状,形成对研究问题和对象的一般的整体印 象,避免重复无效劳动,保证研究具有创新性。"2]在确定研究主题后,通过中国知网 全文期刊数据库(CNKI)、万方数字资源数据库(WamFangdata)、维普中文科技期 刊数据库(WeiPudata)、中国生物医学文献数据库(CBM)、Pubmed、Web of Since 等数据库及Internet网络检索国内外与医学化、孕产医学化、无指征剖宫产、扎根理 论、质性研究等方面相关的文献。而后在系统阅读文献的基础上,初步拟定深度访谈 提纲,为下一步调研奠定基础。

二、 深度访谈法

访谈法,又称为访问研究法,即访问者通过口头交谈等方式向被访问者了解社会 事实情况的方法。⑴]根据访谈自由程度,分为结构式访谈与无结构式访谈,深度访谈 属于无结构式访谈的一种形式,即按照一个粗线条的访问提纲进行提问,提问方式与 具体问题可在访谈过程中弹性调整。访谈者与被访者在这一过程中进行互动,访谈者 要尽量减少对被访者的影响,鼓励被访者尽可能针对话题谈论自己的想法;访谈者还 需掌握一定的追问技巧,使访谈能更加深入,以收集到足够丰富的信息。同时,访谈 者需要在访谈过程中观察被访者的语气、表情、情绪、肢体语言等,试图挖掘被访者 没有说出的自身的假设、意义及默认的规则。访谈者不能主观臆断,而是要努力从被 访者的视角来理解这些经验。

深度质性访谈特别适合扎根理论方法,它们都是既开放又有方向性、既被形成又 自然生成、既有步骤又很灵活的方法。⑺]因此,根据本研究的内容与特点,选择深度 访谈法作为数据的主要收集来源。

三、阐释法

阐释法是社会科学中一种探求意义的解释性研究方法,旨在采用理解的方法或其 他特殊方法,从对行为者内心的理解去把握其行为的意义。本研究将采用阐释法对研 究资料进行分析,具体内容包括:(1)产妇选择剖宫产的内在原因、动机,和影响其 决策过程的外在因素及其具体作用机制;(2)产妇等普通民众在孕产医学化进程中所 发挥的作用。

第三节研究过程

一、 访谈对象的选择

(一) 纳入标准:无剖宫产医学指征而要求行剖宫产术的产妇,或具有相对指征 且要求行剖宫产术的产妇;产后2年以内;知情同意,愿意配合研究,且交流无障碍。

(二) 排除标准:因具有绝对剖宫产指征而行剖宫产手术的产妇;拒绝接受访谈 者;产后2年以上;交流障碍或有精神疾患者。

二、 抽样方法

根据质性研究的抽样要求,本研究采用理论抽样的抽样方法,具体操作为目的抽 样、滚雪球抽样。

  • 理论抽样:当开始进行部分的数据收集与分析以后,会有一些尝试性的类属 出现,但此时尚不能对这些类属的属性进行定义,因而就需要搜集更多关于这个类属 及其属性的数据来完善研究中已出现的类属,这个策略就是理论抽样。⑴]简而言之, 理论抽样就是用于指导下一步的数据收集,通过这一方法发展类属的属性,直到没有 新的属性再出现,即达到扎根理论所要求的理论饱和。
  • 目的抽样:又称立意抽样,即选择最有利于研究的对象。本研究初期主要采 用目的抽样,针对是否是无指征剖宫产、产后时间等具体要求选取访谈对象。女口: CF01的选取即为目的抽样的结果,CF01是笔者的一名熟人,平日联系紧密,熟知她 具体的生产方式、生产时间及家庭背景等,经过联系与说明后,她表示理解并愿意配 合访谈,随后笔者与其约定好具体的访谈时间与地点,开展访谈。最终通过目的抽样 方式选取了 13名受访者。
  • 滚雪球抽样:在访谈过程中,请被访者介绍她们熟识的、符合研究要求的人。 通过滚雪球的方法,可迅速与新的被访者建立信任关系,有利于访谈的开展。女口: CF05是笔者通过亲戚介绍认识的一名被访对象,通过初期聊天,笔者向其介绍了自 己的研究要求、内容及过程后,她表示自己既满足笔者所要求的条件也愿意接受访谈, 并且向笔者主动提供了一名新的访谈对象,即CF06o CF06是CF05的妹妹,CF05 向笔者表示可以代笔者向CF06说明情况,并在访谈当天将其约至现场,以便笔者在 与其访谈结束后继续与CF06展开访谈。最终通过滚雪球抽样方式选取了 8名受访者。

三、访谈中的伦理原则

根据生命科学研究中的知情同意原则及保密原则,本研究在选取研究对象的过程 中,一直遵循知情、自愿的原则,无欺瞒、强迫研究对象的行为。在与被访者建立关 系初期及访谈开始前,均主动向被访者解释本研究的研究目的及内容、访谈的主题及 所涉及的隐私话题,告知研究的匿名性原则及保密原则,保证在最终的研究结果中不 泄露其隐私,确认被访者在充分理解笔者所讲述内容的基础上,征得被访者自愿配合 后,方开展进一步的工作。本文中被访者的姓名均已做匿名处理。

四、 访谈过程

自2019年4月至12月,在研究者所在城市的一所三甲医院产科、一所二乙医院 产科、一所市级三甲妇幼保健院产科使用目的抽样进行访谈对象选取;同时利用自身 社会关系网扩大访谈对象范围,如通过亲戚介绍、朋友介绍的方式初筛符合条件的研 究对象,在后续接触与交谈过程中,根据制定的纳入与排除标准判定其是否可纳入研 究。在确定访谈对象后,与其商量好具体的访谈时间及地点。访谈地点通常为被访者 的家中(针对已出院产妇)或病房(针对未出院产妇),对被访者而言,可以方便其 照顾婴儿,尽可能减少访谈对产妇生活造成的不便和影响,也能保证访谈有质量地完 成。部分已恢复正常工作的产妇,则根据其方便,选择在其办公场所进行访谈。还有 部分产妇,因地域限制,不方便面谈时,则采取电话访谈的方式。

在访谈开始前,向被访者说明访谈目的与主题,告知研究的匿名性与保密性原则。 征得被访者同意后,对访谈全过程进行录音。在访谈过程中仔细观察被访者的语气、 表情、肢体语言等,做好实地笔记。每位访谈对象的访谈时间均在30分钟左右,部 分已建立良好信任关系的访谈对象会进行多次深度访谈o访谈完成后即时将录音转为 文字稿,并返回被访者处,请被访者核对文字资料是否完整呈现其所要表达的意愿, 若被访者有异议,则及时补充访谈并修改资料。

五、 质量控制

提高数据的可信度是研究过程质量控制的关键,不同于量性研究中信效度检验的 概念,质性研究中的“效度”指的是一种“关系”,是研究结果与研究其他部分(包 括研究者、研究的问题、目的、对象、方法和情境)之间的一种“一致性”。⑹]在本 研究中,主要采取以下几种方式来对访谈质量进行控制:

(1)检查访谈对象的代表性:在选择访谈对象的过程中,通过目的抽样和滚雪球 抽样相结合的方式来确保选取有代表性的对象。

  • 减少霍桑效应:即研究人员的介入和参与对研究结果带来的影响。具体操作 是尽量与访谈对象建立长期信任关系,以便后续对被访者进行反复、深度的访谈,有 利于得到丰富、正确的信息。
  • 反思:研究者作为一个主体,不可避免会将自己的价值观等带入研究,因此, 坚持反思自己并撰写反思日记可以在研究的过程中及时发现问题,避免主观因素对 于研究的影响,从而确保质性研究的质量。[74]
  • 将整理后的资料返回被访者处,请被访者核对文字资料是否清楚地表达了其 想法,若被访者有异议,则及时补充访谈并修改资料。

六、Nvivo软件的应用

质性研究的资料分析相当费时费力,而质性研究计算机软件(ComupterAssisted Qualitative Data Analysis Software,CAQDAS )的开发与应用则为质性研究工作者提供 了便利。NVivo是目前国际主流的的专业计算机辅助定性分析软件,是由澳大利亚 QSR (Qualitative solutions&research)公司开发的一套强大而又灵活的定性分析软件, 该软件专为大规模定性研究项目设计而成,最大的优势在于其强大的编码功能,数据 输入输出方便快捷,加快了定性研究分析的过程。⑺]本研究利用NVivol2对访谈资 料进行分析,对相关内容进行初级编码,形成自由节点,并对相似的自由节点进行合 并,逐级提取出树状节点,并利用软件中“探索”模块下的各个功能协助完成三级编 码过程。

第二章研究结果

在研究初期,使用目的抽样法,按照根据研究内容所拟定的纳入与排除标准选择 研究对象;在研究过程中,同时使用滚雪球抽样法扩大样本量。当编码至14名产妇 时,不再有新的概念类属出现,再追加7名产妇,信息依然能被归纳至已有类属中, 故视为达到理论饱和。最终共选取21名产妇纳入研究,本章将从研究对象的一般情 况和对访谈资料的编码情况两个方面来展示本研究的研究结果,具体如下。

第一节 访谈对象的一般情况

21名产妇的访谈时机均控制在产后2年以内,年龄跨度由21岁至38岁,学历 跨度由初中至硕士,职业基本囊括了日常社会阶层常见的职业类型,一般人口学资料 及其他情况详见表2-1 o

表2-1访谈对象一般情况资料表

编号 化名 年龄 文化程度 职业 胎数 生产完时间 访谈地点 访谈时间
CF01 LSY 38 大专 护士 一胎 6个月 护士站 2019. 4. 10 下午
CF02 XX 27 高职 个体商户 一胎 8个月 被访者家中 2019. 4. 11 晚上
CF03 HYY 33 高中 个体公司 一胎 7个月 被访者办公室 2019. 4. 15 上午
CF04 ZXM 29 大专 护士 一胎 1年 被访者家中 2019. 4. 15 晚上
CF05 ZS 30 大专 钢琴教师 一胎 1年半 被访者工作室 2019. 4. 17 下午
CF06 ZY 36 大专 小学教师 二胎 1年半 被访者办公室 2019. 4. 17 下午
CF07 XYQ 29 大专 会计 一胎 1年 被访者家中 2019. 4. 18 晚上
CF08 LXH 31 本科 公务员 一胎 5个月 被访者办公室 2019. 4.25 上午

表2-1 (续)访谈对象一般情况资料表

编号 化名 年龄 文化程度 职业 胎数 生产完时间 访谈地点 访谈时间
CF09 SH 25 高中 全职太太 一胎 2个月 电话访谈 2019. 5. 1 下午
CF10 WSS 29 初中 全职太太 一胎 5周 被访者家中 2019. 5.4 上午
CF11 WQ 39 硕士 高校教师 一胎 4个月 被访者家中 2019. 11. 22 下午
CF12 WNX 27 大专 幼儿教育 一胎 2年 电话访谈 2019. 11. 23 下午
CF13 ZX 35 硕士 麻醉师 一胎 2年 电话访谈 2019. 11. 25 下午
CF14 FYH 33 硕士 高校教师 二胎 2年 教室 2019. 11. 28 上午
CF15 YM 31 大专 个体商户 二胎 3 被访者病房 2019. 11. 30 上午
CF16 LCW 29 本科 影像科

医师

一胎 4天 被访者病房 2019. 11. 30 上午
CF17 ZYJ 38 硕士 高校教师 二胎 2年 被访者办公室 2019. 12. 2 上午
CF18 LJJ 34 本科 高校行政 人员 二胎 3个月 被访者家中 2019. 12. 4 下午
CF19 LY 34 硕士 高校教师 二胎 6个月 被访者办公室 2019. 12. 9 下午
CF20 RY 31 高中 无业 一胎 3天 被访者病房 2019. 12. 18 上午
CF21 YFY 21 初中 服务员 一胎 5天 被访者病房 2019. 12. 18 上午

第二节访谈资料的编码结果

编码是扎根理论区别于其他质性研究方法的一个重要步骤,是将研究资料逐一拆 解后再重组的过程。在这一过程中,通过开放性、主轴和选择性三个阶段的编码,使 得研究资料中共同的特征或相关的意义能被群组起来,并最终对所研究的核心现象提 出一套说明性的诠释架构。㈤]

一、开放性编码

开放性编码是对研究资料进行概念化归纳、比较的过程,其目的是从研究资料中 发现概念类属并命名、确定类属的属性,以对研究的核心现象加以命名和类属化。阴 命名通常有三种方法:使用研究者自行创建的名词、沿用既往研究中已有的名词、使 用受访者话语中选取的字词。本研究中为完整还原受访者的本意,减少研究者主观思 考带来的误差,故在开放性编码阶段基本采用受访者话语中选取的字词进行命名。

利用Nvivo软件进行开放性编码,将21份访谈资料导入该软件中,使用“编码” 功能对其进行逐句编码。一个独立的编码被称为一个“自由节点”,支持该节点的对 应访谈文本内容被称为“参考点”。访谈资料中包含多个参考点,不同参考点所编码 的自由节点可能相同,也可能不同,而同一参考点也可能支持多个不同的自由节点, 其对应关系如图2・1所示打例如:CF03中“我觉得剖腹产的话,肯定对我身体内部 没啥损伤”被编码为“剖腹产不损害身体”,而“(剖腹产)就是对身体没啥损害”同 样被编码为“剖腹产不损害身体”,如此,1个自由节点下即有2个参考点。而CF01 中“因为我生的时候有点脐绕颈,害怕顺产的话对孩子有影响”被编码为“胎儿脐绕 颈”和“害怕顺产影响孩子”,如此,1个参考点被编码为2个自由节点。

图2-1参考点与自由节点关系示意图

码为新的自由节点,直到完成资料中所有参考点的编码。编码完成后,共形成182
如上所示,将内容相近的参考点编码至同一自由节点,当有新的内容出现时则编

图中实线表示存在对应关系,虚线表示可能存在对应关系。

个自由节点。然后在各自由节点间反复比对,将意思相同或相似的自由节点进行整合、 重组,形成新的树状节点,树状节点与自由节点间为上下级关系。例如:将自由节点 “顺产会造成会阴撕裂或侧切”、“顺产会造成骨裂”、“顺产会影响以后性生活”、“顺 产会造成子宫脱垂”等多个自由节点合并为新的树状节点“顺产损害身体”。经反复 比较、合并、修改后,最终共提炼出60个主要树状节点。由参考点至自由节点、树 状节点的具体编码过程见表2・2中所示意,最终提取的树状节点详见表2・3。

表2-2开放性编码过程示意表

参考点 自由节点:182

(概念化)

树状节点:60

(开放性编码)

医生开始建议我先试,先顺产,但是医生也说先试 医生态度不强硬  
试看,不能生了再说,态度也不是特别强硬,没有    
说非要顺产(CF11)    
医生没有一定要建议我自己生(CF13) 医生没有一定要求 医生态度中立
大夫就扔给我两句话,要生你就等宫缩,要剖就给 医生没有明确建议  
你安排手术,别的也没说啥(CF05)    
如果我打这个催产素,我疼,我又生不出来咋办 怕打了催产素还得  
呢?我不是又疼一遍,又得去剖腹产,所以我想我 剖腹产  
还是去选择剖腹产算了(CF02)    
其次就是担心顺产不能胜利进行,又转成剖腹产, 担心受两遍罪 不想受“两遍疼”
还不如现在就剖腹产,害怕受两遍罪(CF07)    
不想忍到最后又受两道罪,划不来(CF08) 不想最后受两遍罪  
表2-2 (续)开放性编码过程示意表
参考点 自由节点:182

(概念化)

树状节点:60

(开放性编码)

就是问她们自己感觉顺产好还是剖腹产好,大部分 生过的朋友建议直  
朋友的经验是,因为她们都受了两次疼,所以就给 接剖  
我下了个定论,说还不如直接去剖算了(CF04)   受生育过的人
都是听别人说的,听我生过的那些朋友说,这个剖 听生过的朋友说剖 误导
腹产还是安全一些(CF09) 腹产安全  

表2-3树状节点表(开放性编码)

序号 节点名称 序号 节点名称
1 习惯性流产史 31 产前对顺产的心理准备不足
2 孕期卧床保胎史 32 临产内心焦虑、恐惧
3 孕期出血史 33 有顺产条件但依然恐惧
4 孕期有流产危险 34 非绝对手术指征但依然恐惧
5 软产道拉伤史 35 顺产损害身体
6 宫外孕史 36 顺产损害胎儿
7 是高龄产妇 37 顺产风险太大
8 担心高龄不易顺产 38 剖宫产不损害身体
9 因高龄而不考虑顺产 39 剖宫产比顺产安全
10 超过预产期 40 信任剖宫产技术
11 宫口开的慢 41 不了解顺产
12 体力消耗大 42 不了解剖宫产
表2-3 (续)树状节点表(开放性编码)
序号 节点名称 序号 节点名称
13 产力不够 43 与有生育经历的的人交流
14 胎儿脐绕颈 44 自己在网络上查询
15 胎儿头围大 45 未与专业医生交流过
16 胎儿胎心不稳 46 生产时受周围产妇影响
17 胎儿胎动减少 47 受生育过的人误导
18 一胎是剖宫产 48 听从家人建议安排
19 顺产很痛 49 见过其他产妇顺产的痛苦
20 产妇怕痛 50 见过其他产妇胎儿状况不好
21 怕痛而选择剖宫产 51 与医生有关系
22 不想受“两遍疼” 52 传宗接代
23 剖宫产比顺产痛苦小 53 珍贵儿
24 无法再忍受疼痛 54 无痛分娩普及率低
25 尽快结束疼痛 55 医生不明确拒绝
26 担心胎儿有意外 56 医生态度中立
27 担心顺产过程有意外 57 医生主动劝说
28 最大程度降低风险 58 时间关系不能去听讲座
29 安全起见而选择剖宫产 59 觉得没有必要听讲座
30 产前没有任何顺产的心理准备 60 医生没有提及医院的讲座宣教

主轴编码

主轴编码是使用演绎、归纳的方法,在开放性编码所获得的概念类属的基础上, 通过不断比较,甄别出次要类属与主要类属,并将它们连接起来的过程。㈤]由树状节 点逐步归纳出次要类属、主要类属的过程详见表3・4所示。最终通过主轴编码,获得 10个主要类属:身体因素(al)、疼痛因素(a2)、心理因素(a3)、知识因素(a4)、 分娩环境因素(a5)、人际关系因素(a6)、文化观念因素(a7)、医疗资源因素(a8)、

医方态度因素(a9)、知识宣教因素(alO)o

表2-4主轴编码表

树状节点(开放性编码) 次要类属 主要类属(主轴编码)
习惯性流产史 孕期卧床保胎史 孕期出血史 孕期有流产危险 产妇有不良孕产史  
软产道拉伤史    
宫外孕史    
是高龄产妇    
担心高龄不易顺产

因高龄而不考虑顺产

超过预产期

产妇高龄 身体因素(al)
宫口开的慢 孕产过程产妇  
体力消耗大 意外情况  
产力不够    
胎儿脐绕颈    
胎儿头围大 孕产过程胎儿  
胎儿胎心不稳 意外情况  
胎儿胎动减少    
一胎是剖宫产 产妇有剖宫产史  
顺产很痛    
产妇怕痛 畏惧产痛  
怕痛而选择剖宫产   疼痛因素(a2)
不想受“两遍疼” 免受两遍痛  
剖宫产比顺产痛苦小 剖宫产痛苦小  
表2-4 (续)主轴编码表
树状节点(开放性编码) 次要类属 主要类属(主轴编码)
无法再忍受疼痛

尽快结束疼痛

疼痛难忍

通过手术尽快 结束疼痛

疼痛因素(a2)
担心胎儿有意外

担心顺产过程有意外

担心意外  
最大程度降低风险

安全起见而选择剖宫产

降低风险  
产前没有任何顺产的心理准备

产前对顺产的心理准备不足

心理准备不足 心理因素(a3)
临产内心焦虑、恐惧    
有顺产条件但依然恐惧 焦虑恐惧  
非绝对手术指征但依然恐惧    
顺产损害身体    
顺产损害胎儿 片面认知顺产  
顺产风险太大    
剖宫产不损害身体    
剖宫产比顺产安全 片面认知剖宫产  
信任剖宫产技术   知识因素(a4)
不了解顺产

不了解剖宫产

缺乏分娩知识  
与有生育经历的的人交流    
自己在网络上查询 知识获取途径非专业  
未与专业医生交流过    
生产时受周围产妇影响 分娩环境 分娩环境因素(a5)

表2-4 (续)主轴编码表

树状节点(开放性编码) 次要类属 主要类属(主轴编码)

受生育过的人误导 家人、朋友  
听从家人建议安排 意见影响  
见过其他产妇顺产的痛苦 见过他人 人际关系因素(a6)
见过其他产妇胎儿状况不好 不良生育经历  
与医生有关系 与医务人员有关系  
传宗接代

珍贵儿

传统观念 文化观念因素(a7)
无痛分娩普及率低 医疗资源不平等 医疗资源因素(a8)
医生不明确拒绝    
医生态度中立 医生规避风险 或逐利心理 医方态度因素(a9)
医生主动劝说    
时间关系不能去听讲座 孕产妇对宣教  
觉得没有必要听讲座 依从性差 知识宣教因素(alO)
医生没有提及医院的讲座宣传 医生宣教力度不够  

三、选择性编码

选择性编码是三级编码中的最后一个阶段,这一阶段主要是通过整合、凝练,在 已有的类属中挖掘出一个或几个核心类属,并形成一条故事线,以解释所研究的现象, 说明整个研究的内涵。㈤]通过对10个主类属以及原始资料进行反复分析,最终确定 3个核心类属:个人因素(A1)、社会文化因素(A2)、医方因素(A3),具体过程详 见表2-5所示。

表2-5选择性编码表

主要类属(主轴编码) 核心类属(选择性编码)
身体因素(al)

疼痛因素(a2)

心理因素(a3)

知识因素(a4)

个人因素(A1)
分娩环境因素(a5)  
人际关系因素(a6) 社会文化因素(A2)
文化观念因素(a7)  
医疗资源因素(a8)  
医方态度因素(a9) 医方因素(A3)
知识宣教因素(alO)  

利用软件中“探索”模块下“聚类分析”功能对编码进行辅助性检验。使用Pearson 相关系数,对每一个选择性编码下属的所有树状节点的相似度进行聚类,形成聚类分 析水平树状图,图中相似的节点将出现于同一分支中,聚类结果见图2・2、2-3> 2-4 所示。图2・2中,个人因素下属的17个树状节点被聚类至4个分支中,与人为编码 中归纳出4个主要类属的结果一致;聚类中各树状节点在各分支中的分布情况与人为 编码中4个主要类属下属树状节点的分布基本一致。图2・3中,社会文化因素下属的 7个树状节点被聚类至3个分支中,与人为编码中归纳出3个主要类属的结果一致; 聚类中各树状节点在各分支中的分布情况与人为编码中3个主要类属下属树状节点 的分布基本一致。图2・4中,医方因素下属的7个树状节点被聚类至3个分支中,与 人为编码中归纳出3个主要类属的结果一致;聚类中各树状节点在各分支中的分布情 况与人为编码中3个主要类属下属树状节点的分布基本一致。

图2-2个人因素(A1)的聚类水平树状图

r®有剖护史⑴ 担凸意外⑴ mffixusni

免受两洽1[习 片面认躺宫产罔 片面泅I萨罔 蘇分娩知识間

畏惧产痛圍 心理准备不罡B]

孕产过程产归意外情况囲 孕卍程胎儿意外情况朗 牺眩腿径非专业囲 产妇高龄囲 产妇有不良孕产史河

图2-3社会文化因素(A2)的聚类水平树状图

按单词相似性聚类的项传

分娩时受周围产妇崑响国 摻養后代旳

受生育过的人误导[2]

HJ过他人不良生育经历[2]

听家A建迎安M2] 与医生有熟人关至[2]

图2-4医方因素(A3)的聚类水平树状图

按单伺相似性噩类的项

胡对宣敎依从性差[3] 主动宣敎⑶

林供无痛讷H

医疗劉牛差门1 医生不拒絶罔 匿生态度中立罔

禾U用软件中“探索”模块下“层次图表”功能,制作编码节点层次图,图中的方 格面积越大,表示此节点的参考点越多,说明此节点的影响作用越大,详见图2・5。 图中可见,“个人因素”所占面积最大,与笔者在访谈过程及编码过程的发现、想法 一致,结合编码节点层次图及访谈原始资料,最终形成的故事线为:产妇选择无指征 剖宫产受多方因素影响,主要包括个人因素、社会文化因素及医方因素。其中,个人 因素是主要原因,包括身体因素、疼痛因素、心理因素、知识因素,而社会文化因素 和医方因素也会直接或间接地影响产妇的决策。

图2-5编码节点层次图

第三节Nvivo软件可视化图

利用软件中“探索”模块下“项目图”功能,构画各节点的主次级关系图。通过

关系图,可梳理各树状节点间的主次级关系,直观地还原、呈现三级编码过程,详见
图2・6。

利用软件中“探索”模块下“概念图”功能,依据经三级编码形成的故事线及对 原始资料的深入分析,构画影响产妇选择无指征剖宫产因素的理论框架图,详见图 2-7o对图中各因素的讨论、分析将在下章详细阐述。

图2-7产妇选择无指征剖宫产影响因素框架图

第三章分析与讨论

上一章中通过三级编码,已总结出影响产妇选择无指征剖宫产的三大核心因素分 别为个人因素、社会文化因素和医方因素,且个人因素为首要因素,而社会文化因素 与医方因素会直接或间接地影响个人的决策过程。本章将根据研究结果,分节对影 响产妇主动选择无指征剖宫产的因素进行分析,并讨论产妇在这一现象中的发挥的主 体性作用及其在与社会、医疗、家庭互动中的主体性塑造过程,进而揭示产妇及其他 相关人员在孕产医学化进程中的推动作用。

第一节个人因素

一、疼痛因素

在访谈与编码的过程中不难发现,个人因素中最突出的问题就是疼痛。疼痛几乎 是每一个经产妇都会提及的话题,是她们最强烈的身体与情感体验。疼痛是与体温、 呼吸、脉搏、血压并存的人体五大生命体征之一,国际疼痛研究学会(IASP)将其 定义为“疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度 的痛苦体验”。恥]而产痛就是产妇在分娩过程中必经的一种疼痛,疼痛指数为9.7— 9.82,是由于子宫收缩导致子宫纤维拉长后压迫子宫血管及胎儿通过产道时压迫产道 所致;此外,产妇的焦虑、恐惧心理会引起体内神经■内分泌反应,使疼痛加剧。产 妇们可能因对产痛的畏惧导致在产前就选择剖宫产,也可能在顺产过程中因无法忍受 疼痛而转为剖宫产。且访谈中发现,不仅是普通的产妇,即便是具备医学知识、从事 医护工作的产妇也可能因疼痛而放弃对母婴都有利的顺产。

多数针对无指征剖宫产的研究中都指出产妇怕疼是导致其主动选择剖宫产的首 要原因,只有少数质性研究者认为产妇“怕疼”的诉求与不友善的医疗环境、医疗技 术的过多介入及医生的态度立场有很大关系"]。本研究同样认为,导致产妇因怕疼而

疼痛指数分级为l-io,医学界通常认为产痛指数为仅次于烧灼疼痛的第二级。 选择剖宫产的原因并非只有产妇自身对疼痛的感受,而是受到人际关系、医疗环境、 医生态度等多方因素间接影响的。

大部分产妇在生产前会主动地通过各种途径获取有关孕期及分娩的知识,其中以 非正式途径居多,如询问身边有过生育经历的家人或朋友、在社交软件上与其他经产 或待产妇交流、通过网络查询等。在这一过程中,准妈妈们自然会接触到大量有关产 痛的信息,但提供这些信息的经产妇们因已经历过产痛,所以将体验最深的痛苦再现 时,往往趋向于扩大化、夸张化,甚至扭曲化;有的顺产失败后转为剖宫产的经产妇 们还会传授“没顺下来,受两道罪,还不如一开始就剖了”这样的错误观念。而尚未 经历过分娩的待产妇们在收到这些有关产痛的负面信息后,出于对信息提供者的信 任,认为她们都是“过来人”,会对此笃信不疑,并产生畏惧、逃避顺产和依赖剖宫 产的情绪。一些产妇会因此在产前就坚定了选择剖宫产的想法,如个案4: “我好像一 直在说这个话,就是身边的朋友,几个都是铁定了要去顺产,结果生到中途生不下来了,去 做了剖腹产,就是因为这个,让我下定了决心要去做剖腹产。我也没看到这个过程,就只是 听她们说,就下定决心了,所以在我生之前,压根都没有想过我要去顺产,连试一下的这个 想法都没有,没有过这个念头”;个案13: “平时身边的一些人,开始都说要顺产,结果顺 着顺着又没顺下来,最后还是去改成剖宫产了,我就是怕生的时候会很痛啊,然后又生不下 来,后面又去挨一刀,还不如就在没发作的时候就去剖了”。一些则抱着“试试看”的心 态去顺产,当产痛真正来临后,根本没有足够的信心去面对,随即要求转为剖宫产, 如个案7: “当时觉得到时候看情况吧,如果说产程短、痛苦小就选择顺产;但是出于安全 性和减少个人痛苦方面考虑,更倾向于选择剖腹产,我觉得剖腹产比顺产安全一些,主要是 痛苦少”。尽管也有产妇并未受此影响,产前比较坚定地选择了顺产,并做了充分的 心理及身体准备,但由于顺产过程中产程较长,且疼痛程度远超出心理预期和自身承 受能力,想通过手术尽快结束疼痛,因此临时决定转为剖宫产,如个案14: “我自己 就是白天很疼,就想尽快把她弄出来,然后就没有宫缩的那种疼痛了,确实是很疼,她们都 说剖了以后可能比顺产还要疼,但是我是因为顺产那种疼,宫缩疼,已经把我疼的受不了了, 我就想赶紧把她剖出来,减轻我的疼痛,实在受不了了,就想(孩子)赶紧出来”。但不管 产妇是因为真的无法忍受疼痛,还是因产前己有“先试产,不行就剖”的依赖思想, 在产妇要求转为剖宫产的过程中,医生的态度和立场都会在一定程度上影响到产妇的 心态和最终选择,起到了较为重要的作用。如果在产妇承受巨大痛苦时,医生能多一 些鼓励和安慰、多一些耐心和陪伴,部分产妇可能也会坚持顺产,但一些医生此时出 于规避坚持顺产可能带来的风险、规避可能发生的医患矛盾及时间关系和利益驱使等 多种原因,会答应产妇转剖宫产的要求,甚至主动对尚在犹豫中的产妇进行劝说。医 生本就在医疗中占据了主导地位,产妇此时又处于脆弱的精神状态,会本能地仰赖医 生,医生稍加劝说后,产妇内心自然会松动。如个案6: “我疼的实在不行,再加上大 夫又跟我说,既然你这么痛苦的那就给你剖了吧,我就同意了”;个案10: “医生就劝我啊, 说你自己又不能忍,大喊大叫的反而对孩子不好,如果再忍还是没生还是得去剖了,那还不 如现在剖了。我本来就疼,听这么一说,肯定就不那么坚定了;医生又给我举例子,说今天 做了好几个手术,人家孩子都健健康康的,我听了也觉得能放心些”。

因此,尽管从表面上看,疼痛是直接导致很多产妇主动选择剖宫产的重要原因, 但产妇畏惧疼痛、依赖剖宫产的想法和观念,却并非是产妇先天固有,而是在其生活、 网络社交活动中逐渐产生和固化的。顺产过程中,当她们无法忍受身体上的疼痛时, 会主动要求剖宫产以结束这种疼痛,此时医生对剖宫产指征的放宽行为,就成为了她 们最终放弃顺产的催化剂。

二、身体、心理因素

除了疼痛的问题,身体因素及心理因素也会影响产妇的决策,且产妇的身体状况 会直接关系到其心理状况。访谈中发现,身体状况欠佳是一些产妇在产前就选择剖宫 产,或在顺产过程中稍遇阻碍就轻易转变为剖宫产的一个因素,主要包括:(1)产妇 曾有不良孕产史,如习惯性流产史、孕期出血史、卧床保胎史、顺产导致过软产道拉 伤等;(2)产妇在围分娩期有意外情况,但非绝对手术指征,如产程较慢、体力消耗 较大、超过预产期但胎心音尚正常等;(3)胎儿有意外情况,但非绝对手术指征,如 脐绕颈但程度较轻或脐带缠绕在腹和足等部位、胎儿头围较大等;(4)产妇年龄较大; (5)有剖宫产史。

其中,高龄是一个比较突出的问题,是导致部分产妇在分娩前就坚决要求剖宫产 的主要原因,且几乎每一个被访的高龄产妇都或多或少、或轻或重地伴随有身体或胎 儿的意外情况,这也使得这些产妇们更加坚定了其选择。如个案1: “我是高龄,又是 保胎的,肯定内心有点恐惧感,就害怕对孩子不好,害怕顺产的话对孩子有影响,因为生的 时候有点脐绕颈2周,但是是绕在肚子上的,虽然不是什么严格的指征,但我就是很害怕, 就害怕出些状况,所以剖腹产是我首选的”。目前产科医学中,将孕妇年龄235周岁作 为高危妊娠的一个标准,这类孕妇被称之为高危孕妇,需要在孕期密切监护及评估孕 妇和胎儿的安危情况。酬]在临产时,高龄虽可作为手术的理由之一,但并非绝对指征, 对于一些有顺产意愿的高龄产妇,若自身条件及胎儿状况较好,医生也会持支持态度, 且临床中高龄产妇顺产成功的案例也并不少见。同样,对于有其他非绝对手术指征的 产妇,如脐绕颈但程度较轻者、胎儿头围较大者,在医生和助产士的密切监护和帮助 下,也可进行顺产。但此时,医生出于规避风险和职业自我保护的考虑,态度一般趋 向中立,仅仅告知产妇及家属目前的状况,要求其自行做出判断和选择,如个案5: “我是周五下午去的医院,当时已经超过预产期了,住了两天,到了周一会诊以后,大夫就 扔给我两句话,要生你就等宫缩,要剖就给你安排手术,别的啥也没说”。所以,这些产妇 最终的分娩方式就更多地取决于产妇自己的意愿和当时的心理状况。

有研究者认为,随着年龄增加,产妇的身体机能水平会出现不同程度的下降,对 怀孕、分娩的适应性和耐受性也会随之下降,这会导致一部分产妇出现担忧心理,甚 至产生不良的心理状态,从而导致这些产妇在无指征的情况下行剖宫产术。[79]早年已 有研究者将临产妇的不良心态分为恐惧、忧虑、焦躁、多疑四类,并认为不良心态是 造成产妇选择无指征剖宫产的主要原因。跑而近年有对孕产妇心理状态和妊娠结局的 相关性研究表明,产妇的心理状况评分与最终的分娩方式呈负相关,即恐惧、焦虑、 担忧等不良情绪因素会促使无指征的产妇选择剖宫产。本研究同样发现,大多数产 妇在临产时,都会有焦虑、紧张、害怕的情绪,尤其是有身体状况的产妇,会对自己 高龄、有不良孕产史、孩子有意外等情况格外地担忧,不断质疑自己是否能顺利顺产。 这些顾虑和心境,产妇会在访谈过程中反复叙述多次。产妇担心自己的安危,更担心 胎儿的安危,又得不到医生明确的态度,只能自己决定或和家属商量,最终“担心意 外”、“安全起见”、“降低风险”的心理会促使她们选择剖宫产,如个案11:"医生检 查的时候就说小孩儿头有点偏横,如果宫缩好的话,可以下去,如果宫缩无力的话,可能会 有点难产。如果是这样的话,我肯定有点害怕了,我自己有点动摇了”;个案16:"胎心掉 了一次,她们说可能因为那个胎心监护的探头滑掉了,但是我一个孕妇啊,看到自己宝宝胎 心不好了,我就很心慌,很纠结。我一直在想要不要剖要不要剖,就和我老公商量,商量了 好久好久,可能有2个小时吧,我们一会儿想剖一会儿想顺,因为我心情很不稳定,很焦虑, 有点激动。到了 6点,他胎心又不稳了一次,我就接受不了了,我说我选择剖宫产吧。我自 己就决定要剖了,家里人还劝我试一下,但是我说我不想试了,胎心不稳,我自己精神上已 经崩塌了,已经跨不过去了”。

此外,比较特殊的是访谈中有个别有剖宫产史的产妇。一般情况下,医生和产妇 都会默认瘢痕子宫者二次妊娠后必剖,然而事实上,国内外均有研究证明,剖宫产术 后再次妊娠阴道试产(trial of labor after cesarean,TOLAC)相较于择期重复剖宫产 (elective repeat cesarean delivery,ERCD)利大于弊。于产妇而言,TOLAC可降低产后大 出血、血栓、产褥感染等风险,缩短恢复期;于胎儿而言,可降低呼吸系统并发症的 发病率、提高愈后水平。⑻]但访谈中这些产妇同样出于对自身及胎儿安危的担心、忧 虑心理,并不愿意进行试产,如产妇17: “我在网上倒是看到有人说了,一胎剖了,二 胎倒也未必要剖,也可以自己生。但是我感觉一胎剖了二胎必须要剖,否则万一伤口裂开怎 么办呢? ”。

近年来因二胎政策,及女性因工作、学习的原因将生育年龄推后,高龄及有剖宫 产史的产妇人数较多,且这些产妇通常会伴随有一些非绝对的手术指征。此外,还有 部分适龄产妇也可能存在非绝对的手术指征。这些产妇出于“降低风险”、“安全起见” 的心理,会主动选择剖宫产来保证母婴平安。她们在这一决策过程中表现出了较强的 主体性作用,但医生的不明确态度也是促成其选择的一大中间推力。有针对医方的研 究认为,产科医生在产妇面临非绝对手术指征时的分娩方式决策过程中发挥了重要的 作用,但紧张的医患关系是导致医生放宽手术指征的重要原因24],这与本研究观点一 致。

三、知识因素

产妇关于分娩的医学知识储备是其做出决策的理性依据,掌握一些科学的医学常 识无疑对产妇做出正确的选择大有裨益。早年就有研究表明,产妇及家属对剖宫产的 利弊了解甚少,认为剖宫产安全且对胎儿好、畏惧顺产,这是导致产妇选择剖宫产的 一个重要社会因素。砂]近年也有很多学者的研究认同了这一点,例如有质性研究认为 产妇对剖宫产的片面认知是除疼痛原因外,导致其选择剖宫产的主要原因,且这些知 识的来源多为非专业途径,缺乏科学性、准确性网;还有Logistic多因素回归分析显 示,非医学性影响因素的错误认知行为是造成无医学指征的产妇选择剖宫产的主要原 因。[呵

本研究与现有研究观点一致,笔者在访谈过程中发现,除了本就是医护专业出身 的产妇,其他普通产妇大都对顺产和剖宫产这两种产式的了解不够全面、客观,在被 问及“认为顺产、剖宫产有怎样的好处和坏处”的时候,很多产妇只能简单地回答一 两句,或直言自己没了解过、不知道,甚至还有许多错误的认知和观念。首先,部分 产妇对顺产的益处并不清楚,或对顺产有误解,认为它不安全、会很疼、会伤害身体 等,如个案3: “顺产啊,我不太清楚,就是听人家说顺产的娃可能各个方面比剖腹产的娃 要好一些,具体我确实不了解,但它最大的不好就是会很疼,而且我觉得人那么挣扎过,对 身体肯定不太好”;个案4: “有好多会阴撕裂或者侧切,我感觉我心理上对这个还是有一些 担忧个案9: “顺产我不知道哎,我生之前也没了解过,因为我就从来没考虑过说要顺产, 我觉得太危险了,不安全”。其次,部分产妇对剖宫产这一技术过度信任,认为它安全、 能减轻痛苦,而对其弊端知之甚少,如个案3: “我觉得剖腹产的话,肯定对我身体内部 没啥损伤”;个案8: “剖比较安全,我觉得就目前医学水平来说,剖腹产应该是已经很熟悉 很熟悉的手段吧;顺产,反正就是觉得有风险吧,没有剖来的安全,不太好控制,手术就都 在大夫操纵范围内了”;个案12: “剖腹产比较安全吧,我觉得比自己生要安全一些S个 案13: “剖腹产比顺产好啊,因为麻醉打好了就不会痛,术后使用麻醉泵,伤口也不会感觉 痛,反正从头到尾都没感觉痛,如果顺产的话就会感觉痛”。这些错误观念的来源往往都 是一些非正式的途径,在被问及“是通过哪些途径了解这些知识的,是否询问过专业 医生”时,多数产妇都表示并没有与医生交流过,而她们一般采取的方式都是“听别 人说”、“上网看”,如个案9: “都是听别人说的,听我生过的那些朋友说,这个剖腹产还 是安全一些”;个案12: “我一般在APP上面看,经常用的就是小红书”;个案13:"就是 听平时身边的一些人说,开始都说要顺产,结果顺着顺着又没顺下来,最后还是去改成剖宫 产了”。

有研究表明,对孕妇定期进行健康教育或孕妇学校宣教,可以显著提高孕产妇对 分娩知识的掌握程度、降低选择无指征剖宫产的意愿。[弘陶目前很多基层医院也确已 开设了公益性的孕妇学校或孕妇课程班,会定期举办知识讲座。但访谈过程中发现, 一方面,产科门诊的接诊医生并没有做好相应的宣传工作,使得讲座宣教流于形式, 当产妇被问及“医生是否主动建议您参加讲座”时,得到了很多否定答案,如个案8:

“医生只是偶尔提过一两次,太忙了吧,反正每次就忙着做检查3个案11:"医院应该是有 公益性的讲座的,但医生基本没有建议过,就只是常规性的体检”;个案13: “医生没提过, 只是定期产检,没有听过任何讲座”;个案15: “医院有提供讲座的,但是医生没有主动说 过”。另一方面,因为各种原因,很多产妇的依从性较差,在被问及“是否去听了讲 座?为什么? ”时,她们表示并不愿意前往医院听讲座,如个案& “没有,一个是我 懒得去,再一个我觉得没必要,现在网络这么发达,想看啥手机不能看?为啥非要跑去听讲 座,麻烦个案11:"没去,因为时间因素,工作比较忙,感觉有点不方便”。她们更倾 向于通过社交、网络来获取相关知识,但网上却充斥着大量错误信息,普通产妇们非 医学专业人士,对其缺乏一定的甄别能力,而熟人、朋友所带给她们的信息也多半是 通过相同方式获取来的,即便是有过生育经历的人也可能依然保持着错误的看法,导 致待产妇们很容易就被误导。

如同产痛意识的建立过程一样,产妇在知识的获取上表现出了较强的主体性,会 积极主动地通过各种渠道搜集自己需要的信息,但由于信息量大、信息内容良莠不齐, 医生又并未在中间担任好“健康教育者”的角色,使得她们在这一过程中逐渐产生和

认同了很多错误的认知及观念,而这则在她们后续的决策过程中起到了负面作用。

第二节社会文化因素

社会和文化因素是促成产妇们选择无指征剖宫产的直接或间接因素。其中,社会 因素包括人际关系、社会环境及分娩环境。

一、社会因素

有质性研究者提出,产妇表示周围朋友的生育经历对其有比较重要的影响作用, 当有朋友在遭遇顺产失败后,产妇会在很大程度上倾向于选择剖宫产卩叫其他研究同 样表明,“家人和朋友推荐”是产妇选择无指征剖宫产的重要因素之一。问]通过前文 分析同样发现,人际关系和社会交往在产妇的信息获取过程中起到了至关重要的作 用,是通过影响产妇个人的认知和观念而间接影响到其想法及最终的决策。另外,还 有部分产妇则会因其家人直接要求或决定的原因,而“被迫选择”手术,如个案5: “我婆婆就说我们剖,就让医生安排,我没有选择权。我婆婆说剖我就剖了,我想反正我也 没生过孩子,就听她的吧,也不挣扎啥,她生过嘛,肯定比我有经验,我也相信她”;个案 10:"医生说胎头落下来后才能打无痛针,又和我家人说病人忍耐力这么差,不如剖了,我 丈夫也没和我商量就把字替我签了”;个案11: “家里人知道(不太好生)以后,就坚决要 求剖腹产,家人签了字以后,就直接剖了,其实自己也有这个想法”。

人会受到人际关系的影响,而人际关系的运作方式又会受到社会环境的整合。中 国社会是一个熟人社会,其特点是人与人之间有着一种私人关系,人们通过这种关系 联系起来,构成一张张关系网,背景和关系是熟人社会的典型话语,民间“熟人好办 事”的说法,正是对熟人社会的一种朴素表达。[旳在中国这个熟人社会中,即便制定 了规则,只要找到熟人,就可能做出违背规则之事,如有研究者曾指出医疗中“托人 看病”的现象就是几千年中国熟人社会准则的延续和体现比7】。近几年,国家要求各医 院“严格遵循医学规律,严格控制剖宫产的手术指征”,因此医院对于剖宫产的管控 比早年严格许多,医生不再随便以“社会因素”作为剖宫产的手术理由,对于一进产 科病区就直接要求手术的产妇会予以拒绝。在调研过程中,有护士曾告诉笔者:“前 几年,如果她们要求剖,一般都不会拒绝,一台手术下来时间很短,半个小时就结束了,不 像顺产,我们陪着生要几个小时,而且钱还没有手术拿的多,所以只要主任签一个'社会因 素'就去剖了,这几年不行,不允许了,想直接剖那要找大夫签字”。从护士的话不难看出, 医院中有产妇找熟人医生来做无指征剖宫产的事是常有的,事实上,访谈中也确实有 产妇如此操纵,试图通过“人情”来改变规则,这些产妇或因在医院有熟人,或想办 法通过中间人来找熟人,如个案7: “我跟大夫要求的剖腹产,这和她们都是熟人嘛,也 没人反对我”;个案8: “我直接选择的剖,当时找的是熟人嘛,说可以给剖个案医 生说我产道好,娃又不大,不给我签字,说让我自己生,我没办法,最后去找的熟人给我签 的字,让我剖腹产个案13: “医生没有一定要建议我自己生,因为我都认识那些产科的

(大夫),然后我说我要剖,她们也同意”。这种人情僭越规则的事在中国的社会环境下是 不可避免的,同时这也是使得一些无指征剖宫产成为可能的先决条件。

除人际关系和社会环境外,产妇所处的分娩环境也会在一定程度上影响到产妇的 选择。有质性研究者认为,分娩环境是产妇选择分娩方式的关键,分娩环境的不确定 性可能会导致无指征的产妇选择剖宫产,如有产妇在产房中是男性医师为其提供服务 时会拒绝顺产。禺本研究与其观点一致。产妇在医院住院期间,同病房的产妇就是分 娩环境的重要组成部分,她们可能会通过给待产妇的心理造成压力而影响其最终的决 定,如在被问及“还有哪些经历、哪些人的意见或其他什么因素对您最终的决策产生 了影响”时,就有产妇提到了这一点:“那可能就是因为我隔壁床的那个女的痛苦的样子 刺激到我了吧,我在走廊里走路锻炼,她在病房里疼的啊…•喊天喊地的,我看着实在觉得 痛苦,对我心理上造成了对顺产的恐惧感”。

二、文化因素

文化是人类社会历史实践过程中所创造的物质财富和精神财富的总和,每一个社 会都有与其相适应的文化。文化具有民族性,通过民族形式的发展,形成民族的传统。 中国社会传统文化的核心是儒家思想,“多子多福”、“不孝有三,无后为大”等观念因 古今先贤的肯定被历史沉淀为社会行为规范,甚至上升为伦理道德准则。阿在中国社 会,几乎每一个家庭都把传宗接代视为不可或缺的生命历程和义不容辞的重大责任。 尽管随着文化传播,西式思想传入中国,及现代文明发展,女性地位和自我追求提高, 中国有人开始奉行“单身主义”、“丁克主义”,即不成婚或成婚后不生育后代,但这 一群体毕竟是少数,且经常受到传统社会的指责。少数人的观念无法颠覆中国千年来 的文化传统,“传宗接代”的思想依然牢牢根植于大部分中国人的观念中。因此,这 也是一些高龄但仍在试图分娩的产妇无比担心胎儿的安全问题,以至于选择剖宫产的 原因。尽管访谈中很少有产妇直接说出“我们必须要传宗接代”这种话语,但通过观 察其语气和表情就不难发现,她们字里行间都透露出对后代的渴望和重视,再结合其 人到中年,经过几次失败妊娠经历后,依然执着于怀孕生子这件事,也就不难理解其 做法。如个案1是笔者的一个熟人,年轻时有习惯性流产史,几次妊娠都以失败告终。 随着年纪增长,她不再容易受孕,与丈夫做了人工受精,失败了一次后,才在年近 40怀上了这一胎。怀孕过程中又发生过出血史,胎儿险些不保,说到此处,她沉默 了一会儿。尽管她在分娩时,产程很顺利,但她依然选择了剖宫产,对此她如此解释: “生之前,因为我这个一直是保胎,一直在卧床,所以即使我有那个顺产的条件,但是我还 是害怕,我觉得安全起见,还是剖腹产。如果排除这些,我还是倾向于顺产,我这个其实还 是可以顺产的,因为我生的时候,宫口已经开到5指了,产程很快,要说如果自己生的话也 是可以的,但是我当时害怕有啥•…我当时一切的思想活动都是围绕着说只要这个娃能安全、 能对娃好,如果我是一直正正常常的,自然怀孕,也没有习惯性流产病史的话,我可能还是 有信心去顺产的”。

人不可能脫离社会而单独存在,人的任何行为都要结合其所处的社会文化环境来 看待和解释。所以产妇的整个决策过程绝非仅是一种个人行为,而是在中国的社会环 境和文化背景下,进行社会交往和自身经验实践后的产物。

通过以上两节的分析可以看出,产妇在分娩方式的决策过程中,有着较强的主体 意识,对分娩方式有自己的想法和决定,而不是被动地等待家人或医生的意见,具体 表现为:(1)会通过社交活动和互联网主动地获取所需信息,并以此为依据,指导自 己的决策行为,但也正是这一过程,使一些产妇受错误知识和观念的误导,畏惧顺产、 依赖剖宫产,并最终放弃顺产;(2)会根据自己的实际需求和情况选择分娩方式,如 因逃避顺产疼痛或因自己高龄、具有非绝对指征等情况而选择剖宫产;(3)部分孕有 珍贵儿的产妇,受“传宗接代”这一中国传统思想的潜在影响,和“降低风险、力求平 安沖勺客观需求,在面临可能的风险时,会选择通过剖宫产来实现“零风险生产J (4) 为了做无指征剖宫产,会想办法寻求熟人帮助来达到目的。

而产妇主体意识的发挥则有赖于当前的医疗环境和社会环境。首先,医学技术的 成熟为产妇选择剖宫产提供了客观条件。剖宫产术作为一个古老的外科手术,历经几 个世纪的不断改良后,现在已是一个常见的普通手术,虽然剖宫产术后可能会给母婴 带来诸多远期危害,但手术的快捷性、安全性却是可以保证的,产妇对于这个手术的 安全程度也非常信任。其次,人类社会正处于信息化时代,产妇足不出户,通过互联 网和手机、电脑就可获取大量信息,为其后面的决策行为奠定了信息基础。另外,中 国熟人社会的运行规则也使一些本不能进行的无指征手术成为可能。

同时,产妇的人际关系及所处的分娩环境在这一进程中也起到了一定的推动作 用。产妇的家人同产妇一样,为保证母婴平安,必须要求零风险,在产妇犹豫不决的 时候会劝说产妇转为剖宫产,甚至直接替产妇做出选择,这是在面临“顺还是剖”时 的决定性影响因素之一。

第三节医方因素

所谓医方,既包括医生,也包括当前的医疗技术和环境。

一、医方态度因素

医生是产妇在怀孕、分娩过程中接触比较密切的人之一,也是除了产妇的家人、 朋友外,对产妇影响最为深刻的人。前文的分析中已详细阐释了医生的态度和立场是 间接促成产妇及其家属最终手术选择的重要因素之一,主要表现为:(1)由于当前医 疗大环境的恶劣影响,医生在工作中不得不考虑自己所需承担的职业风险,出于规避 风险和医患矛盾的原因,被迫做出“一刀切”的选择,放宽剖宫产指征,甚至主动劝 说产妇选择手术,以免出现意外、波及自身。但也不排除部分医生是出于利益缘故, 利用自己掌握着手术指征的这一便利条件,有意放宽指征,并诱导产妇做出选择。而 在面临风险选择的时候,医生则会保持中立态度,将决定权交给产妇及其家属,这种 情境下的中立实际在一定程度上把产妇推向了剖宫产;(2)可能由于时间紧张、工作 繁忙的原因,部分医生并未很好地承担起健康教育的责任,导致医院的宣教工作流于 形式,产妇则受到错误信息的误导。

二、医疗资源因素

医疗技术和资源中最突出的问题就是资源的不公平配置,主要是指各医院在无痛 分娩技术应用上的差异。

无痛分娩在医学中称之为分娩镇痛,广义上是指在产妇分娩过程中通过采用药物 或非药物镇痛的方式将分娩疼痛消除或降低到最低程度的方法,最早于1847年由苏 格兰产科医师Simpson首次使用氯仿进行,历经一个多世纪的发展,现在已有多种镇 痛方法。[90]狭义上的无痛分娩是指现有镇痛技术中最有效的椎管内注射药物镇痛法, 这一方法需要由麻醉师在腰椎间隙穿刺成功后,在蛛网膜下腔或硬膜外注射少量麻醉 药物。有研究表明,在无指征剖宫产的产妇中,有较大比例的产妇是因畏惧产痛、认 为剖宫产的痛苦较小而直接选择剖宫产Hl,而无痛分娩技术的应用则可以有效减少这 一现象[92]。有研究者曾指出,我国的分娩镇痛目前面临着“方法众多、普及不够”的 现状[痢,其主要原因是宣传教育力度不够、麻醉医师缺口大、相关机制不完善、收费 标准不合理所造成的[90]。但本研究认为,自我国2008年开始试行无痛分娩后,经过 10年的宣传,目前无痛分娩的知晓率和人们对无痛分娩技术的接受度已经大大提高, 访谈中几乎所有产妇都表示自己知道无痛分娩这一技术的存在。且随着国民经济水平 的普遍提高,价格几乎已不再是产妇们选择无痛分娩的阻碍。访谈中部分产妇本也想 使用无痛分娩并进行顺产,但医院却并没有提供这项服务,对此她们表示希望国家能 大力推广无痛分娩技术,如个案7在访谈结束后补充说道:“我就是希望医学技术能再 发达一些,让产妇既能体验到做母亲的喜悦,又能省去这个痛苦的过程,虽说现在有无痛分 娩技术吧,但是还没有全面推广啊,很多医院都还没普及这个技术,所以就希望能推广这种 技术,最大程度的减少这种分娩过程的痛苦”。因此,目前主要的问题依然是供需双方的 不平衡。很多产妇想使用无痛分娩技术,但无痛分娩需要由专业的、有经验的麻醉医 师主导完成,且必须至少配备一名产科医师和一名助产士,而很多医院缺乏充足的人 力资源来支持其开展无痛分娩,由此限制了产妇们选择的可能性。

据国家卫健委报道,我国经济发达地区的无痛分娩普及率可达70%,而欠发达地 区则不到10%[94],本研究中有较多产妇表示医院不提供无痛分娩的原因可能与本研 究的研究地点选择在经济欠发达地区有关,这也是本研究的局限性之一。因此,很多 畏惧产痛的产妇,在使用无痛分娩的诉求得不到满足后,只能退而求其次,以剖宫产 作为代替手段。从某种程度上来说,国家医疗资源配置的地域性不公也是间接导致产 妇选择剖宫产的原因之一。

小结

本章对影响产妇选择无指征剖宫产的因素的分析解释了部分产妇在产前就坚决 选择剖宫产和部分产妇从顺产转为剖宫产的原因,完整还原了选择无指征剖宫产的产 妇的决策历程。从分析过程中不难看出,产妇在无指征剖宫产这一孕产医学化现象中 发挥着较强的主体性作用O学界目前对女性在孕产医学化进程中主体性的研究主要有 两种观点:(1)在现代医疗对生育占据主导话语权的时代,女性往往被迫失去了其主 体性,如林晓珊[95]通过对一个个案的分析,认为孕妇在医疗技术的干预下,自身的身 体经验被不断贬低,怀孕的身体被医学凝视所客体化并失去其自身的主体性;(2)在 面对孕产医学化的标准时,产妇会发挥其主体性拒绝医学对其的控制,如邱济芳阿 通过对一个高龄女性孕期自身的风险评估过程的分析,认为女性并非是被动的权力客 体,而是具有一定的主体能动性,并在整个孕产过程中表现出流动性的主体经验和理 性的医疗选择策略。本研究的结论更贴合于第二种观点,但本研究中产妇发挥其主体 性作用却并非是为了对抗孕产医学化,而是积极参与、甚至是推动了其发展。产妇在 无指征剖宫产这一孕产医学化现象中虽然发挥了较强的主体性作用,但其主体性却是 在当前的社会环境、医疗环境和传统文化背景中,通过社会交往活动和自身的经验实 践逐渐塑造起来的。也就是说,除宏观层面的因素外,还有多种微观因素共同作用, 加快了孕产医学化的进程。

第四章建议与对策

上一章已对影响产妇选择无指征剖宫产的因素做了分析,对产妇及其他人员在这 一现象乃至孕产医学化进程中发挥的推动作用进行了讨论。因此,本章将针对上述问 题提出一些建议与对策,以期为进一步降低我国剖宫产率,尤其是无指征剖宫产的占 比提供参考依据,也为我国未来孕产医学化的适度推进和妇幼健康事业更好的发展提 供一定理论启示。

第一节提高全国分娩镇痛普及率,缩小医疗资源地域性差异

产痛是女性在分娩过程中必然要经历的痛苦。在传统文化中,忍受疼痛具有宗教 意义和社会意义⑴],尤其是在中国的文化背景中,产痛是和伟大的母爱相联系的,被 看作是女性应该忍受的。但随着生物医学模式向生物■心理■社会医学模式的转变,现 代医学更加强调“以人为中心”,要求在保障生命及健康的基础上,尽可能地减少心 理、精神及身体上的痛苦体验。且由于时代的发展和经济、文化水平的普遍提高,社 会对待产痛的看法也有所改观,产痛不再被看作是必须忍受的,而是可以通过分娩镇 痛技术减轻甚至消除的。西方女性主义研究者们就认为,产痛是对女性的摧残,应当 利用技术去除,这一观点受到了众多拥护。而现代女性自我意识的增强,也使得她们 开始抗拒产痛,她们要求在自身舒适的条件下享受做母亲的幸福。

于是,在这种社会文化背景及女性们的需求和呼吁下,诞生了分娩镇痛技术。目 前,分娩镇痛有三种方法:第一,精神安慰法,如水下分娩、导乐分娩等,此法镇痛 率低,效果因个人对疼痛耐受程度及心理、精神状态而异,因此临床上较少选用;第 二,药物镇痛法,如笑气(N20)吸入法、肌肉注射杜冷丁等,此法虽镇痛率明显高 于精神安慰法,但由于药物可迅速通过胎盘屏障,对胎儿呼吸中枢产生抑制作用,易 造成不良后果,故临床上也较少选用;第三,椎管内注射药物镇痛法,包括蛛网膜下 腔麻醉、硬膜外麻醉及蛛网膜下腔■硬膜外联合麻醉三种方式,这是目前全球麻醉学 界公认的镇痛效果最佳、使用最广泛的方法,且对母婴健康无任何影响,由于其镇痛 有效率达95%以上,故又被称为“无痛分娩”。无痛分娩因其显著的镇痛效果,可增 强分娩的舒适性、减轻产妇对产痛的恐惧,进而促进产妇选择阴道分娩。[97]

无痛分娩技术的诞生也是孕产医学化的一种表现,但这无疑是一种医学人道主义 的进步,符合医学伦理的要求,是孕产医学化适度推进的良性结果,普及这一技术对 减缓无指征剖宫产这一孕产医学化的不良后果具有重要意义。研究显示,开展无痛分 娩不仅有助于降低产妇直接选择无指征剖宫产的比率阿,还可以明显降低使用产妇的 中转剖宫产率(即顺产转为剖宫产)[81]o还有学者指出,除了降低初次剖宫产率外, 提高剖宫产后阴道试产率,也可进一步降低剖宫产率,而使用分娩镇痛技术就是有效 提高剖宫产后引导试产率的一个重要措施。⑷]由此可见,普及无痛分娩是降低无指征 剖宫产率的必然举措。

在西方发达国家,分娩镇痛率可高达85-98%,自然分娩期间接受镇痛已经是一 种常态和被广泛接受的观念。而在我国,由于无痛分娩技术专业性强、操作难度高, 需要由有经验的麻醉师进行,且至少配备一名产科医师和一名助产士进行全程监护, 很多医院缺乏技术型人才,因此难以开展无痛分娩。据卫健委报道,我国不同地区的 妇产医院和妇幼保健院无痛分娩率各不相同,经济发达地区的大型妇产医院、妇幼保 健院可达70%以上;但经济欠发达地区的妇幼保健院及大部分的综合医院,分娩镇痛 尚不够普及,多数都在10%以下,有的甚至尚未开展分娩镇痛。阴]因此在2019年, 国家卫建委在全国913家医院率先开展无痛分娩试点,包括具备产科及麻醉科的二级 以上综合医院、妇幼保健院及妇产专科医院,预计到2020年,试点医院的无痛分娩 率将达40%0但本研究中,依然有很多产妇表示自己所在的医院不提供无痛分娩,一 方面可能与研究地点的选择有关,但这也说明目前的无痛分娩普及率远不能满足广大 产妇的需求。

因此,国家应当在现有政策下,继续大力提高无痛分娩的普及率,进一步增加无 痛分娩的试点医院,尤其要加大对经济欠发达地区的医院的扶持力度,为其提供技术 支持,以减少发达城市与普通城市之间的差距、城与乡之间的差距,使产妇们可以在 就近的医院使用无痛分娩技术,而不再因为顺产的疼痛不得已选择剖宫产。医学高等 院校应致力于建立完备的人才培养系统,稳定并扩大麻醉学本科专业的招生规模,以 为临床培养专门的技术性人才,增强我国麻醉医师的后备军力量。医院也应逐步加大 麻醉科住院医师规范化培训招收力度,同时,加强针对性继续医学教育培训,优化麻 醉专业技术人员结构,增设麻醉科护士、技师等辅助人员岗位,为医院开展无痛分娩 提供强有力的人力资源支持。

第二节规范健康教育内容,丰富健康教育形式

通过上一章的分析可见,产妇关于分娩知识的掌握程度对产妇决策过程的影响是 贯穿始终的,因此,帮助产妇树立正确的知识观和信念观对促进产妇选择科学的分娩 方式尤为重要,而健康教育就是最有效的途径之一。研究表明,产妇在孕期和产前接 受健康教育后,不仅能降低无指征剖宫产的选择率邸],还会对产妇产后的心理健康起 到正面作用[99】。但本研究发现,目前有些医院的健康教育存在形式单一的问题,仅是 开展了孕妇学校或孕妇课程班,还常因宣传力度不够而流于形式。

因此,医院应丰富健康教育的形式,而不仅限于孕妇学校这一种。鉴于部分产妇 因工作、时间的原因,不能参加医院的课程,医院可对课堂过程进行录制,上传至网 络平台,供产妇随时回看。此外,还可采用多种灵活的方式使产妇合理利用碎片化时 间,如在产科门诊的导诊台放置科普分娩方式知识及其他孕产期知识的宣传册、书籍 等,供产妇在等待就诊的时间翻阅;在医院的微信公众号中时常推送通俗易懂的科普 文章,让产妇在家休闲之余也能进行学习,且内容不必仅限于文字,可多采用漫画、 动画的形式提高产妇阅读的兴趣和依从性。访谈中发现,产妇的错误信息来源往往都 是有过生育经历的亲友和网上庞杂的信息。针对此,医院应为产妇建立正规的信息获 取途径,如可利用微信、QQ等社交软件,建立产妇与医生的互动交流群,方便产妇 在有问题时,不受时间和空间限制,与群内的医生及时进行沟通,当产妇的疑问得到 专业医生的解答后,就会减小其从非正规途径获取错误信息的可能性。

在调研过程中,笔者通过与几个相熟产妇的长期接触、观察,发现产妇在整个孕 期产检过程中一般倾向于选择固定的时间和固定的坐诊医生,因此,产妇在长达近十 个月的时间里都会与自己的产检医生有密切的接触和交流,而这段时间也正是产妇形 成自己对分娩方式的看法和选择的关键过程。这名负责为产妇产检的医生是产妇比较 信赖的人之一,医生的话语、态度对产妇都有很大影响。所以,接诊医生必须把好健 康教育的第一道关,如医生可利用给产妇测腹围、宫高、做四步触诊的时间,向产妇 主动介绍医院开办的孕妇学校或知识讲座,并鼓励产妇积极参加;对于没有时间参加 的产妇,建议其多利用微信、QQ等软件,通过医院提供的正规平台,获取自己所需 要了解的信息;并告知其不要不要轻信网上搜索到的信息,更不要听信一些错误的观 念。此外,有研究表明,对产妇进行产前的综合护理干预后,可有效降低无指征剖宫 产率。a。]因此,护理人员也应主动对产妇进行护理干预,而护理干预的主要内容就 是加强孕产期的健康宣教,包括给其详细地介绍剖宫产与顺产的利弊、剖宫产对母婴 的远期的危害、正常的分娩过程和应对技巧、指导其在孕期合理运动和饮食等,同时 辅以心理护理。

此外,针对部分有剖宫产史、高龄及伴有非绝对指征的产妇,医护人员应加强对 其的健康教育力度,反复宣教剖宫产术后再次妊娠阴道试产(trial of labor after cesarean,TOLAC)相较于择期重复剖宫产(elective repeat cesarean delivery,ERCD)是利 大于弊的,尽量劝说其选择顺产的分娩方式。

通过医院丰富自身的健康教育形式、医护人员在工作中承担起健康教育的责任, 可规范目前的健康教育内容,在一定程度上减小产妇生活中获取到的错误信息对其的 误导和影响,有利于提高产妇的顺产意愿,从而达到降低无指征剖宫产率的目的。

第三节 加强产科管理及医患沟通,严格拒绝无指征手术要求

从本研究的访谈情况可以看出,虽然国家下发政策要求各医院“严格遵循医学规 律,严格控制剖宫产的手术指征”,但医院的执行力度明显不足。一方面,医生出于 回避风险的缘故,会放宽剖宫产指征;一方面,产妇会找熟人医生解决自己做无指征 剖宫产的要求。

近年医疗纠纷高发、医患关系紧张是一个社会性问题,产科又属于医疗纠纷高发 科室之一。医生在这种环境下,出于自我保护,在面临风险选择时,遵循产妇及家属 的要求,放宽剖宫产指征也是形势所迫。有研究发现,治疗过程中存在沟通缺陷是产 科医疗纠纷发生的主要因素之一。[101]因此,加强医患沟通、和谐医患关系有利于医 生对剖宫产指征的把控,但这需要医患双方长期共同的努力。对于产科医生而言,应 从孕妇入院开始就注意培养良好的医患关系,在沟通过程中要帮助产妇树立自然分娩 的信心,通过和蔼、耐心、热情的态度,及时对产妇的问题进行解答、对产妇的合理 要求尽量满足,增进二者间的信任程度,建立和谐平等的关系。同时,也要告知产妇 家属要多给予产妇鼓励、支持和陪伴,以提高产妇的社会支持水平。取得产妇及其家 属较强的信任后,在产妇要求剖宫产时,医生的劝阻也更容易被其接纳,再配合以心 理支持,从而降低因无法忍受疼痛或其他一些非绝对手术指征所导致的中转剖宫产 率。

产妇找熟人的问题在中国的大环境下是不可避免的,但医生更应在这种情况下提 高自身职业道德修养,严格要求自己,尤其是科室的主任要以身作则,做好带头作用, 尽量杜绝这种事情的发生。医院所在的当地相关政府可实行医疗行政管理质控监督, 通过制定相应的政策和考核指标、奖惩办法等,将剖宫产率作为医院的一项考核指标, 每月统计各医院的剖宫产率,形成医院间的良性竞争,从而对这种现象进行一定宏观 干预和管控。[1°2]科室内也可每月公布责任医生和护士的剖宫产率,提高顺产分娩率 高者的奖金分配比例,为医生和护士提供动力。

第四节 优化分娩环境,加强人文关怀

访谈中有产妇表达了她们所处的分娩环境对其心理造成了压力,认为在等待宫缩 的期间,同病房产妇疼痛的样子刺激了她,更加坚定了她选择剖宫产的想法,由此启 发各医院应对院内的分娩环境进行优化。笔者在调研的医院发现,院内的待产室床位 数明显不够,仅有一个待产室和2—3张病床,包括一家三级甲等综合医院也是如此。 因此有的产妇在宫缩刚开始的时候,只能在病房中等待,一些耐受力较差的产妇可能 会有比较痛苦的表现,如此容易给同病房内宫缩尚未来临的产妇造成视觉冲击和心理 压力,使她们先入为主地畏惧宫缩疼痛,增大她们直接选择剖宫产的可能性。针对这 一问题,医院应当合理利用空间资源,增设待产床位数,将处在宫缩初期的产妇集中 在一起,这样既能避免她们对其他待产妇的影响;还方便医护人员为她们集体做心理 疏导,减少她们畏惧、焦虑、担忧的不良情绪,并指导其用拉玛泽呼吸法最大程度地 减轻疼痛;同时,各产妇之间也可进行交流,互相鼓励,增强信心,提高社会支持水 平。

笔者曾在两个调研医院的产房进行参与式观察,发现产房内环境太过程式化,白 色的墙壁上没有任何装饰,屋内只有一个存放药品和医疗器械的柜子,一个治疗车, 车上备有消毒用品,一张桌子和两把椅子,两张产床。顺产的产妇一般都是自己走进 产房,产妇一进入产房就被要求躺在产床上并摆成截石位,等待宫缩来临。当宫缩来 临后,会有一名助产士在旁边指导其呼吸和分娩,而其他护士则在一起闲聊。对此, 医院可改良产房环境,多用粉、蓝等陵色调粉刷产房墙壁,在墙上增加装饰,在产床 旁边摆放实用性强的柜子,尽量模拟居家环境,减少医院式环境对产妇心理的影响。 护士长应组织科室内的护士和助产士进行学习,提高自身职业意识和人文素养,在工 作中切实践行人文关怀,对分娩的产妇进行持续性的言语安慰、鼓励,增强产妇的成 就感和进行阴道分娩的信心。

此外,产房并非如手术室一样的绝对无菌环境,因此可以允许产妇的家属在经过 消毒并穿隔离衣后,进入产房陪产,经济发达城市的一些医院目前已经开展家属陪产 的方式,这也是人文关怀一种很好的实践方式。这一方法可以在各地各级医院进行推 广,来自家人的支持是社会支持中最重要的部分,能增强产妇的安全感和适应性。产 妇在舒适、温馨的分娩环境中,感受到来自医护人员真切的人文关怀和来自家人的陪 伴,可以极大程度地增强其进行阴道分娩的信心,并最终提高阴道分娩的成功率。

结语

本研究在我国高剖宫产率尚未得到有效控制及无指征剖宫产仍然频发的社会背 景下,选取已行无指征剖宫产的产妇,围绕“为何选择剖宫产作为分娩方式”的主题, 进行半结构式访谈。对所获访谈资料借助Nvivol2.0进行扎根理论所要求的的三级编 码分析,最终提炼出3个影响产妇选择剖宫产的核心类属并形成一条明确的故事线: 产妇选择无指征剖宫产受多方因素影响,包括个人因素、社会文化因素及医方因素。 其中,个人因素是主要原因,包括身体因素、疼痛因素、心理因素、知识因素,而社 会文化因素及医方因素会直接或间接地影响产妇的决策。最后对编码结果结合原始访 谈资料在医学化理论下进行探讨。

本研究认为,产妇在分娩方式的决策过程中,会主动通过自身的人际关系、网络 等方式来获取自己所需要的信息,用以指导自己的决策行为,这些信息对产妇的思想 及最终的决定具有很重要的影响作用,但由于信息泛滥、内容良莠不齐,非医学专业 出身的产妇又对其缺乏一定的甄别能力,导致她们容易受到错误信息的误导,而选择 剖宫产作为自己的分娩方式。她们也会根据自身实际情况和需求来选择分娩方式,如 畏惧顺产疼痛的产妇会选择剖宫产来避免宫缩的疼痛、有非绝对指征的产妇会选择剖 宫产来规避顺产的风险。其中,疼痛是直接导致很多产妇主动选择剖宫产的重要原因, 与同类研究观点一致,但本研究发现,产妇畏惧疼痛、依赖剖宫产的想法和观念并非 是产妇先天固有,而是在其生活、网络社交活动中逐渐产生和固化的。部分产妇还会 受传统文化中“传宗接代”思想的潜在影响,选择剖宫产来确保胎儿的安全。在无指 征剖宫产的要求被拒绝时,还有产妇会通过寻求熟人医生帮助来达到自己的目的。因 此可以说,产妇对无指征剖宫产这一现象具有较强的直接推动作用,而产妇家属对母 婴安全的要求、医生对剖宫产指征的放宽、无痛分娩的低普及率、分娩环境的不确定 性等则对产妇的决策起到了一定的间接推动作用。

本研究通过深入产妇群体,以“局内人”视角对产妇的行为决策过程进行解释性 理解,最终总结出产妇选择无指征剖宫产的原因及心理,了解了她们对分娩医学技术 的需求,这为管理者制定相应政策、采取相应措施,以进一步降低剖宫产率及无指征 剖宫产的占比提供了理论参考。同时,这也揭示了在孕产医学化进程中微观因素的作 用,可见医学化的推进并非只是社会、国家和父权医疗等宏观因素下的合力产物,微 观因素也是加速其进程的力量之一。普通民众在医学化中并非只是医疗权利下的被动 客体,而是具有主体能动性的独立个体,会采取行动使医学化服务于自己的需求,而 这一过程则可能无形中推动医学化的进一步发展。

本研究虽然为医学化提供了一个微观研究视角,也对产妇选择无指征剖宫产这一 问题做了一个较为全面的总结,但本研究依然存在一些问题和不足:(1)研究地点选 择具有局限性:质性研究中,研究者本人即为研究工具,除特殊性、针对性研究外, 为方便开展调研,一般会遵循便利性原则。本研究中,受笔者自身所处地域的限制, 所选取的地点为西北、西南地区经济欠发达省份的普通地市级城市,这可能是本研究 做出“无痛分娩普及率低是导致部分产妇选择剖宫产的间接原因”这一结论的根源所 在。这一观点只能说明在局部地区存在这一问题,但不能一概而论,在无痛分娩工作 开展地较好的经济发达省份地区,此观点可能不再适用。(2)访谈所获内容不全面: 根据新闻报道,有部分经济发达地区的产妇由于国家限制入学时间的政策和现代社会 竞争压力的增大,会集中在8月底要求择期剖宫产,抢生“开学宝宝”,以保证孩子 未来能在9月顺利入学,避免因几日之差而不得不推后一年入学。本研究中未访谈到 此类产妇,这可能也与所选择的研究地点生活节奏较为缓慢、竞争压力相对较小有关。 此外,根据现有文献,有研究者曾指出中国传统文化中的“吉凶观念”也会使一些产 妇要求择期剖宫产。调研过程中,笔者曾向医生询问,医生也证实了这一点:“那是 早些年了,这种要求挑日子剖的多得很,农村的稍微多一点,说是找人算好了日子的, 还有的要精确到几时几分把孩子剖出来,这些年确实少见了”。本研究中未访谈到此 类产妇,这可能与近年中国传统文化中迷信思想、陈旧观念的变迁有关,但不排除这 种个案依然存在。上述两点与扎根理论所要求的的“理论饱和”并不冲突,前文已述, 理论饱和并非指不再有新的访谈内容出现,而是指新出现的访谈内容依然能被归纳至 现有类属中,而不再出现新的类属,笔者认为上述两点均可被归纳至“社会文化因素”

这一类属下。(3)研究对象未做精细区分:本研究所选取的研究对象中包含部分医务 工作者,身为医护人员的产妇受职业影响,与普通产妇的影响因素可能会略有不同, 但本研究中并未将其进行区别研究,因而职业对这些医护产妇的影响未能得到体现。

结合研究的不足及自身的反思,笔者在此对未来的研究思路提出几点拙见:(1) 未来可开展针对不同地区、省份的产妇选择剖宫产原因的对比研究,因地区间经济、 文化的差异,影响因素及侧重点可能略有不同,进行对比研究后,有利于当地政府及 有关部门管理者制定针对性的政策,如可针对农村与城市间产妇选择剖宫产的原因进 行差异性研究等;(2)未来可对不同群体的产妇进行调研,以便临床医护人员及妇幼 保健工作者更好地针对不同产妇实行个性化服务,如对医护产妇及普通产妇对待无指 征剖宫产的态度及采取的行动进行对比,研究职业对产妇决策过程的影响;或对不同 学历阶段的产妇进行对比,研究文化层次对产妇信息获取过程的影响;或对不同民族 的产妇进行对比,研究民族文化、风俗对产妇分娩观念的影响等。(3)无指征剖宫产 虽然是孕产医学化带来的弊端中比较突出的问题,但并非唯一,产检中的过度检查也 是问题之一,未来可针对这一问题中医生的态度立场及孕妇的行动策略展开研究。(4) 孕产医学化的推进有弊有利,对于其带来的益处需要推广。未来可对孕产医学化给产 科医学带来的变化、益处进行研究,以更好地使医学化为医所用,促进妇幼卫生健康 事业更好地发展。

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文献综述

对本研究中相关问题一一医学化、孕产医学化、无指征剖宫产国内外目前的研究 进展进行综述:

一、医学化研究综述

1.国外研究综述

20世纪五六十年代,精神病学干预领域的不断扩张引起了一些学者关注,美国 “反精神病学”运动代表者Szasz就曾指出:现代医学中新的疾病是被发现和证实出 来的,而在精神病学里疾病则是被创造和宣布出来的。⑴尽管此时尚未明确提出“医 学化”这一术语,但这却成为往后医学化研究发展的思想源头。

20世纪60年代晚期,这种医学统治领域逐步扩张并越来越多地干涉到人类正常 社会生活的现象被正式称为“医学化”。⑴自70年代后,医学化开始作为一个独立的 学术概念出现在社会学界。⑵此时期医学化研究的关注点主要在社会越轨行为(Social deviant behaviour)的医学化,如对同性恋、吸毒的医学干预等。立论起点主要是基 于Parsons的病人角色理论,该理论认为人在生病时承担的社会角色是“病人角色”, 如果医生判定此病的合法性,病人就可免除正常角色下的责任。由此,医学承担起了 社会控制(Social control)的功能,医生则成为了社会控制的“代理人”,而批评的声 音也多针对于父权医疗和其社会控制功能的不断扩张,Zola⑶和Illich⑷是此观点的代 表。学者们认为医学化作为一种新的社会控制形式,已经过度干预了人们的日常生活 与行为方式⑸,并指出医学最终可能发展成为一种传统社会控制形式如法律、道德等 都无法再替代的控制手段。其次,他们指责医生是主导了医学化进程的推手,他们自 身从中获取了巨大利益,而患者并未得到实质性帮助,甚至反而不利于他们的健康⑹。

20世纪八九十年代后,研究者们开始反思曾经的研究只将焦点集聚于医生太过 片面,医学化进程并非像以前所认识的那样,仅由医生不断“制造疾病”,事实上医 生并没有参与一些问题的医学化,甚至是抵制一些问题的医学化,例如美国的酗酒问 题,可以说,美国医学会是在压力下不得已承担了治疗酗酒者的责任。因此,开始有 研究者注意到普通民众在医学化进程中所扮演的角色,如Williams⑺指出患者有时是 积极地参与并促成了医学化。例如分娩,很多妇女为了在这一过程中得到福祉,是积 极促进了分娩被医学化的过程,而不仅是被动接受。⑻此时期医学化研究内容更偏向 于正常生命过程的医学化,如孕产医学化。〔9]

进入21世纪后,新的研究对象进入研究者的视野一一制药业。Conrad^]指出“医 学化的引擎已经激增,现在更多的是由商业和市场利益驱动,而不是由专业的医务工 作者”,他们通过新药的发明和营销,把正常人不断变成“患者”。PolitrasZ等则针对 此提出了 “经济医学化” (Economic Medicalization)这一概念来形容制药公司出于逐 利目的不断将非医学问题纳入医学范畴的行为。如今,制药公司已经成为全面影响 21世纪医学化进程和走向的至关重要的社会力量。⑵

国外对医学化的研究已有了近50年的历史,研究领域已相当成熟,有了丰厚的 研究经验和系统的研究成果,其早期对于医学化的研究探讨了促成医学化这一现象的 因素以及民众、医生等在其中扮演的角色和行动方式。而进入21世纪后,西方社会 越来越具有了后现代特征,成为了 “医疗保健的消费者”,一系列的研究都指向了制 药业这一最赚钱的行业,研究从对医生扩张其职业领地的批判转向对制药公司寻求市 场和牟利的批判;且随着社会发展变迁和全球化的浪潮,医学化研究也从美国的社会 情境走向了全球性研究。

2.国内研究综述

国外对医学化的研究已有了近50年的历史,研究领域已相当成熟,有了丰厚的 研究经验和系统的研究成果,其早期对于医学化的研究探讨了促成医学化这一现象的 因素以及民众、医生等在其中扮演的角色和行动方式。而进入21世纪后,西方社会 越来越具有了后现代特征,成为了 “医疗保健的消费者”,一系列的研究都指向了制 药业这一最赚钱的行业,研究从对医生扩张其职业领地的批判转向对制药公司寻求市 场和牟利的批判。且随着社会发展变迁和全球化的浪潮,医学化研究也从美国的社会 情境走向了全球性研究。

我国对医学化理论的了解始于20世纪80年代,比西方晚了近30年。1984年7 月,美国德州理工大学社会学系主任查尔芳特教授在中国医学社会学研究组的学术讨 论会上介绍了 “差异行为的医学化及其存在的问题”,之后《中国社会医学》杂志于 1995年刊登了卢西谦、李昌恩合作的《论医学社会化与社会医学化》一文〔I%这是 我国首篇与医学化主题相关的论文。之后10年内,国内鲜见该主题的文章。对国内 有关医学化研究的文献进行检索、阅读和梳理S统计年度发文量并绘制文献数量趋 势图,见图1。由图可见,我国医学化研究的文献数量总体偏少,呈缓慢上升趋势。

图1国内医学化研究文献数量趋势图

对相关文献进行精读,总结出我国医学化研究的研究角度主要有四个。问第一, 以社会建构论为基础,从国家政策、社会文化、医疗市场等宏观角度探讨中国社会情 境下医学化的发生机制及促进医学化进程的因素。第二,从历史角度梳理某一行为或 现象被医学化的起源、发展与现状,探讨其出现的语境和过程,从而揭示医学化是如 何随着社会文化变迁和医学技术扩张而出现的。第三,从人类学角度入手,采用质性 研究方法,对大众在医学化进程中的态度、体验和行动进行调研,讨论大众接受或抵 抗医学化的原因及采取的行动策略。第四,从哲学思辨的角度出发,对医学化引起的 社会、医学问题进行综合探讨,对医学化现象提出反思与建议。主要研究内容有三方
检索时间截止至2019年10月30日。 面。问第一,研究人正常生命历程和自然现象的医学化,如孕产医学化。第二,研究 越轨社会学范畴下越轨行为的医学化,在中国最具代表的就是网瘾的医学化。第三, 梳理医学化的涵义和历史,辨析与医学化相混淆的概念,或研究社会变迁对医学化发 展的影响。

医学化在我国是一个新兴研究领域,现仍处于发展初期,从事该研究的学者较少, 因此论文产量小,研究力度不足,且存在以下几个问题。问第一,理论与实践研究发 展不平衡,理论研究较为充实,而实践研究有所欠缺。第二,研究思想单一,目前多 数学者对医学化现象持批判态度,而较少谈及其积极影响。第三,研究角度不广,一 方面,多数学者是从宏观层面进行探析,而较少进行微观层面研究;另一方面,目前 多数文章仅从单一的医学化进程或去医学化进程对医学化现象进行研究,而较少研究 其复杂的交织过程。

二、孕产医学化研究综述

1.国外研究综述

上文已述,国外对孕产医学化的研究源自妇女健康运动后,女性主义研究者对医 学化中性属差异的关注。早期的研究主要在指控父权医疗对女性身体的压迫和控制, 她们大多批判父权医疗模式将女性的身体变为了一种生育机器、女性怀孕和生产过程 成为了一种流程。网这种观点可追溯至Descartes的身心二元论,在这一理论下,女 性的身体成为一种可能出现“故障”的机器,需要医疗技术的“修理”,且当时的西 方普遍接受了 “女性身体是有缺陷的机器”这一隐喻。问因此,产科便成为了开发工 具、技术并用于改善和操纵先天缺陷的、异常和危险的分娩过程的存在。对此, Martin^]认为来自医学的客观标准将女性自身身体经验逐渐边缘化,产科新医疗技术 的不断诞生压抑了女性在分娩过程中的主体性。Balsamo则提出了 “公有的怀孕” (public pregnancies)这一概念来揭示科技进步是如何将怀导的身体变成他人可以干涉 与监控的场域。

随着研究的深入,一些女性主义研究者开始发现女性并不必然是医疗权力下的被 动客体,而是选择性地主动参与了医学化过程,使医疗技术服务于自己的需要和动机。 如有研究者指出,许多中产阶级家庭的女性倾向于认同分娩医疗化的合法性,甚至通 过选择剖宫产作为分娩方式来获取免于疼痛、得到家庭照护等福祉,而没有经济能力 选择剖宫产的女性则表示出对她们的羡慕。□同样有田野研究发现,女性会通过消费 现代医疗技术来体现自己“现代母亲”的身份,但在选择性地接受科学知识的同时也 会保留自己的文化习俗来区别于现代人。及]

后随着医疗技术的增多,女性常常需要面临选择,社会互动在孕产妇选择过程中 的作用开始凸显,由此衍生出社会互动视角下的研究,研究者着重分析了医生与家人 在女性决策过程中所起到的作用。〔19]有研究者通过对女性选择甲胎蛋白(AFP)这项 产前筛查过程的研究认为,医疗机构及医生对某项技术的支持态度会对女性是否选择 它具有比较重要的影响作用。[20]还有研究表明,医生会通过塑造“病人”这一角色使 产妇服从于医院的管控,且社会经济地位较低的女性更容易受其影响。0]此外,女性 的家人,尤其是丈夫,在女性怀孕生产过程中也发挥了作用。Santalahti^通过对女性 选择唐氏筛查过程的研究,认为女性看似主动的的选择其实是被动的,丈夫的想法影 响了一部分女性的意愿;而Markens^]则通过对女性及其伴侣的访谈发现,许多丈夫 并不一定是父权制的同谋,他们支持女性保持自己对身体和与之相关的决定的最终控 制。

国外孕产医学化的研究在宏观层面与微观层面相互联系、渗透,不仅研究了孕产 医学化中的权力背景,也涉及社会互动下的社会关系,注重反思女性行动能力和选择 背后的社会文化因素,得出了丰富的研究结论和系统的研究成果。

2.国内研究综述

我国从2008年开始,孕产医学化的研究几乎每年都有相关论文发表。经过相关 文献的阅读整理,总结出我国孕产医学化的研究主要从三个角度入手。冋第一,从社 会学角度入手,以福柯的权力论、社会建构论、风险理论、女性主义等为理论基础, 讨论孕产行为是如何因国家政策、社会文化和医疗市场三种主要的社会力量交互作 用,被彻底建构成一个医学领域的问题。如杨蕾Bl在实地调研后指出“孕产行为的医 学化并非是天然的固有结构,而是被国家干预、文化信仰和医疗市场等因素共同建构 和形塑起来的”。第二,从人类学角度入手,讨论女性在面对孕产医学化时的态度、 体验及行动,这一角度的研究往往会通过对女性在孕产医学化中的行动策略来体现其 在这一进程中所表现出的主体性,观点分为两种。一种认为在现代医疗对生育占据主 导话语权的时代,女性往往被迫失去了其主体性,如林晓珊㈤通过对一个个案的分析, 认为孕妇在医疗技术的干预下,自身的身体经验被不断贬低,怀孕的身体被医学凝视 所客体化并失去其自身的主体性;另一种则认为在面对孕产医学化的标准时,产妇会 发挥其主体性拒绝医学对其的控制,如邱济芳[旳通过对一个高龄女性孕期自身的风险 评估过程的分析,认为女性并非是被动的权力客体,而是具有一定的主体能动性,并 在整个孕产过程中表现出流动性的主体经验和理性的医疗选择策略。第三,从医学史 角度梳理孕产医学化的起源与进程,或某一时期的特点,并对现代孕产医学化现状提 出反思。如赵女青[27】在《近代上海的分娩卫生与医疗化》一文中指出“20世纪上海逐 渐形成了较完善的分娩医疗网络,分娩对女性而言并不总是安全而愉快的体验,她们 感受到更多的是医疗化对女性身体的宰制”。

此外,由于剖宫产这一随着孕产医学化推进而逐渐成熟起来的医疗技术在保证了 母婴生命安全的同时也带来了不小的弊端,因此,孕产医学化的研究中不乏有对高剖 宫产率现象的讨论,观点通常是批判性的,认为剖宫产滥用与医学化进程有着密不可 分的关系。如旬E建立関通过实调研后指出:“剖腹产手术的滥用不仅与医院追求经济 利益、医生规避医疗风险有关,还与产妇的主动要求有关,其根源是市场化改革带来 的深刻社会转型以及随之发生的生育医学化3范燕燕[29】的研究同样表明:“剖腹产这 一看似个人的选择,实际上与社会的医疗化和国家的现代化进程紧密相关,医学通过 定义风险将分娩从'正常'变为'异常',而国家政策的干预正好与其形成合力,共 同塑造了这一过程”。

三、无指征剖宫产研究综述

1.国外研究综述

剖宫产术作为一种在危急情况下挽救产妇及围产儿生命的一种有效手段,原本有 严格的医学指标,世界卫生组织(World Health Organization, WHO)认为剖宫产率控 制在10%—15%以内较为合理。但近年来,随着医疗技术的飞速发展和剖宫产术的不 断成熟完善,全球各国的剖宫产率(caesarean section rates,CSR)都有不同幅度地增 长,如英国从1997年的18%增至2001年的22%叫 美国从1996年的20.7%增至2006 年的31.1%卩1】。国外多项研究结果显示,引起剖宫产率攀升的主要原因之一就是产妇 选择无指征剖宫产。m-33]有回顾性研究表明,因产妇要求而进行的剖宫产在剖宫产中 所占的比例,在公共医疗系统为1%—48%之间,在私营医疗系统中则超过60%。卩4] 而在不同国家中,这一比例也存在差异,如在中国为11.7%,在美国卩5]、澳大利亚[36] 为3%左右,在巴西旳则为35%。因此,无指征剖宫产也是国外学界热议的一个话题, 总结目前国外对无指征剖宫产的研究主要集中于以下三个方面:

  • 无指征剖宫产对母婴的伤害:尽管剖宫产技术是一个在可以挽救生命的潜在 程序,但其对母婴的近远期伤害仍然远高于自然分娩。一项基于世卫组织关于孕产妇 和围产期健康的全球调查(the World Health Organization Global Survey on Maternal and Perinatal Health ,WHOGS)的系统研究显示,无指征剖宫产与母婴死亡、入住ICU、 输血、子宫切除等结局的风险增加有关(95%CI:10.91〜72)。閃且剖宫产还会延长 产妇的住院时间。卩刃而有剖宫产史者再次妊娠时,发生胎盘植入、前置胎盘、子宫破 裂等的风险也会明显升高。阳41]对于胎儿而言,由于没有经过产道挤压,会明显增高 新生儿呼吸系统疾病的发病率,如呼吸窘迫、新生儿湿肺、持续肺动脉高压等H2]; Davidson^]的回顾研究追踪了 24万名儿童,认为剖宫产是儿童哮喘发生的危险因素。
  • 无指征产妇选择剖宫产的原因:①人口学因素:首先是产妇的年龄因素,系 统性研究表明,高龄是导致产妇选择剖宫产的独立危险因素[叫Herstad^]的研究同 样认为产妇年龄的增长与其选择无指征剖宫产密切相关,年龄240岁的产妇选择无 指征剖宫产的风险是适龄产妇的7倍(95%CI: &9・15.4)。此外,经济状况也与产 妇的选择有关,经济富裕的产妇比贫困的产妇更倾向于在无指征的情况下选择剖宫 产。[46]②心理因素:有系统性研究表明,产妇对自然分娩的恐惧和对安全的担心是造 成产妇主动选择剖宫产的重要原因。旳其中,对自然分娩疼痛的恐惧是造成产妇选择 无指征剖宫产的首要因素。跑ShahoeiH9]等则采用扎根理论方法对22名产妇进行研 究,构建出“安全通道” (Safe passage)理论,其中最重要的一点就是“婴儿安全”

(safety of baby),即产妇可能为了确保安全分娩和婴儿健康而选择无指征剖宫产。③ 知识因素:Dursun^50]通过调查指出,对自然分娩和剖宫产的片面认知是造成产妇容易 选择剖宫产的原因,如产妇对自然分娩会造成盆底脏器脱垂和尿失禁的错误认知就是 影响其选择无指征剖宫产的独立变量(95%CI: 0.549-0.966)o④医生的态度因素:研 究表明,医生对剖宫产态度的转变是影响产妇选择的重要原因。冋在1980年,大多 数医生会拒绝社会因素剖宫产,而12年后约60%的医生表示可接受产妇要求进行剖 宫产。冋加拿大的一项研究指出年青一代的产科医生们更倾向于认为剖宫产是一种很 好的解决分娩问题的方法卩叫澳大利亚的一项调查同样表明,在没有医学指征的情况 下,年轻的产科医生更愿意进行剖宫产,并且有三分之二的实习医生表示打算在未来 工作中同意产妇要求的剖宫产[利。而医生这种态度的转变可能与害怕承担医疗风险 [刑、剖宫产经济效益较好㈤有关。

  • 降低无指征剖宫产率的对策:国外研究通常认为通过加强产前健康教育可有 效控制无指征剖宫产率o Marten^等通过一项随机临床试验研究分娩课程对产妇的影 响,发现进行健康教育干预后能显著减少剖宫产率(P= 0.044)o Klerman^57]等通过干预 性研究后指出,高质量的产前保健有利于产妇选择正确的分娩方式,包括加强健康教 育和提高社会支持水平。

国外对无指征的剖宫产从危害、影响产妇选择的因素及干预措施等方面进行了系 统的研究,得到了较为全面的结论。

2.国内研究综述

我国关于无指征剖宫产的研究应以2000年为界。在2000年以前,学界研究多集 中于对剖宫产临床指征及结局的回顾分析和讨论,更具医学专业性,而较少涉及到无 指征剖宫产的现状和影响因素,且此期每年论文数量较少。从2000年以后,开始有 学者关注到我国不断增高的剖宫产率,分析造成剖宫产率上升的社会因素啓5刃,调查 无指征产妇选择剖宫产的原因[酣,此后论文数量也逐年递升。但遗憾的是,此时剖宫 产率的增长并未引起足够的重视,国家也并未采取措施对此加以干预,因此造成了 2000年一2009年间,全国各地剖宫产率及无指征剖宫产率的激增,如安徽省⑹]的无 指征剖宫产率从2000年的28.1%±升至2009年的43.8%,云南省阿的无指征剖宫产 率由2000年的9.75%±升至2006年的21.97%。至此,社会因素剖宫产一跃成为剖 宫产占比中的第一位。

直到2010年2月,世卫组织在《柳叶刀》杂志上发布的报告指出中国的剖宫产 率高达46.2%,位居世界第一,且这些产妇中,有25%为无指征剖宫产,在被调查的 9个亚洲国家中占比最高。随后,国家相关政府采取了一定措施来控制剖宫产、促进 自然分娩,经过近10年的努力后,中国的剖宫产率降至2018年的36.7%,但仍远高 于世卫组织的警戒水平。有研究者发现近年来社会因素剖宫产在剖宫产率中的占比虽 呈顺位下降趋势,但仍居于前位2铁而还有研究者发现,某些地区的社会因素剖宫产 占比始居首位QI,甚至呈上升态势[旳,这提示我国目前的高剖宫产率及高无指征剖 宫产率的形势仍不容乐观,需要继续采取合理的措施降低剖宫产率及无指征剖宫产的 占比。此外,近年研究表明,自我国全面开放二胎政策以来,剖宫产中“瘢痕子宫” 的占比呈递增趋势®6驾但瘢痕子宫并非是剖宫产的绝对指征,事实上,国内外均有 研究证明,剖宫产术后再次妊娠阴道试产(trial of labor after cesarean,TOLAC)相较于择 期重复剖宫产(elective repeat cesarean delivery,ERCD)可降低对母婴的的远期伤害,且 TOLAC的成功率可达60%—80%29],因此,在今后临床工作中需要进一步提高瘢痕 子宫产妇的阴道试产率㈤]。

我国目前对影响无指征产妇选择剖宫产的因素的分析大致可归类为六点:(1)产 妇的身体因素:首先是产妇的年龄,研究表明,年龄偏大的产妇更倾向于选择无指征 剖宫产SI,这类产妇往往会由于担心年龄大、产程长、体力不佳导致威胁母婴健康而 选择在尚未宫缩时就行剖宫产结束妊娠[7叫另外,孕期增重和肥胖也会明显增加产妇 选择无指征剖宫产的概率⑺-74]。(2)产妇的心理因素:心理因素中最重要的就是产妇 对自然分娩的畏惧,多项研究均表明,产妇对自然分娩及疼痛的的畏惧是导致其主动 选择无指征剖宫产的首要原因⑺如。其次,对胎儿安全的担心也是原因之一。⑴]另外, 还有学者利用专业心理量表来研究产妇心理状态与分娩结局的关系,结果表明,产妇 的心理状况评分与最终的分娩方式呈负相关,即恐惧、焦虑、担忧等不良情绪因素会 促使无指征的产妇选择剖宫产。"8] (3)产妇的知识因素:有质性研究者在访谈中发 现,产妇对自然分娩及剖宫产的片面认知是导致产妇选择剖宫产的主要原因,且其信 息来源多为非专业途径,缺乏科学性及准确性。〔79]其他研究也表明了这一点,当产妇 对剖宫产过于信任或未认识自然分娩的优势性时,就会倾向于选择剖宫产。画](4) 社会文化因素:有研究表明,一些产妇受封建迷信思想的影响,会选择“良辰吉时” 进行剖宫产,还有产妇为了 “方便孩子入学”而进行剖宫产,这两个原因是造成产妇 选择择期剖宫产的主要原因。⑹]另外,无论在农村还是城市,珍贵儿都是造成产妇直 接选择剖宫产的重要原因。阿(5)人际关系的影响:有质性研究者提出,产妇表示 周围朋友的生育经历对其有比较重要的影响作用,当有朋友在遭遇顺产失败后,产妇 会在很大程度上倾向于选择剖宫产,因为她们并不想身体力行地去受“两遍罪”。昭 其他研究同样表明,“家人和朋友推荐”是产妇选择剖宫产的重要因素之一。阿而增 强产妇的社会支持和家庭关怀水平则对促进产妇选择自然分娩具有积极意义。阿(6) 医源性因素:近年来,基于我国医患关系紧张的社会背景,产科又是医疗纠纷的高发 科室之一,因此存在医生规避风险、免于承担医疗责任的心理而放宽剖宫产指征的现 象。[86-87]

通过对现有文献梳理,发现我国对影响无指征产妇选择剖宫产的研究多使用量化 研究方法分析研究年龄、体重、知识储备、心理状态等因素与产妇选择分娩方式的关 系,而缺少对产妇行为、心理、需求的深入解释和理解。仅有少数研究者使用质性研 究方法,通过与产妇接触、访谈,试图以产妇的视角呈现其选择剖宫产的原因,但其 观点都较为零散,不具有系统性,且仅停留于现象的描述,而缺乏对其背后更深层原 因的讨论。因此,应开展更深入的质性研究,以全面还原产妇选择无指征剖宫产的决 策过程。

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附录

访谈提纲

姓名: 访谈地点: 访谈时间:

一、 基本情况

  1. 您今年的年龄是多少?
  2. 您是什么学历?
  3. 您从事的职业是什么?
  4. 您生的一胎还是二胎?
  5. 您生产完多久了?

二、 医学知识储备情况

  1. 您认为顺产分别有什么好处和坏处?
  2. 您认为剖腹产分别有什么好处和坏处?
  3. 您是什么时候、通过哪些渠道了解的这些关于顺产和剖腹产的知识?
  4. 您所在的医院或社区是否提供孕期讲座?医生是否主动建议您参加讲座?您 是否去听了关于生产知识的讲座?为什么?
  5. 您所在的医院是否提供无痛分娩?您是否主动询问过关于无痛分娩的问题? 医生及护士是否主动向您介绍无痛分娩?

三、 分娩方式选择情况

  1. 您在分娩前更倾向于选择顺产还是剖腹产?
  2. 明确倾向于某种分娩方式
  3. 在两种方式中犹豫不决,不知道选哪种或无所谓,两种都可以
  4. 您认为有哪些方面的原因导致您更倾向于选择这种分娩方式?

或:您认为有哪些方面的原因导致您对分娩方式的选择犹豫不决? /无所谓?

(根据上一问的回答情况来决定提问)

  1. 您在产前关于分娩方式选择的问题是否和家人、医生商谈过?家人及医生的具 体意见和表达是什么?
  2. 您在生产时对于分娩方式的选择与生产前有无转变?
  3. 有:从想顺/犹豫不决/无所谓转想剖
  4. 无:一直想剖
  5. 您的分娩具体过程是怎样的?
  6. 您在分娩过程中最大的感受或想法是什么?
  7. 有转变:
  8. 您最终决定选择剖腹产的时候,经历了怎样的决策过程?

&您在由顺产转为剖腹产的时候,医生及家人的具体意见和表达是什么?

9.您认为哪些经历、哪些人的意见或其他什么因素对您最终的决策产生了影响?

  1. 无转变:

7.您决定选择剖腹产作为生产方式,经历了怎样的决策过程?

&您认为哪些经历、哪些人的意见或其他什么因素对您的决策产生了影响?

四、开放式结束

1.对于我询问您的这些关于您分娩的问题,您还有什么要补充的吗?

致谢

岁月不居,时节如流。三年校园时光稍纵即逝,转眼又是毕业离别之际,内心的 难舍不言自喻。

三年前,我怀着期待与憧憬来黔求学,师从于甘代军先生。我深知自己资质愚钝, 又懒散怠惰,实在愧对于学术二字,但承蒙先生不弃,仍愿耳提面命,时时教导,心 中不甚感激。先生对待学术认真严谨,故在我的学业上,先生向来一丝不苟,从选题、 调研到论文的撰写与修改,都倾注了他很多心血,即便是细微之处,也绝不允我苟且 半分。学术路上,幸有先生指引,才不至误入歧途。如今回忆过往点点滴滴,仍历历 在目,先生的教诲似乎也一直萦绕在耳畔。三年中,我犯下过太多大大小小的错误, 时常惹先生动怒,但先生每每都用包容的态度待我,教我改正,不做计较。先生不仅 在学业上严格要求我,在做人的道理上也素来言传身教,教我不矜不伐,教我宽广为 怀,教我淡然处世。古人云「'夫子循循然善诱人,博我以文,约我以礼”,莫不如是。 先生于我,正可谓高山仰止,景行行止,虽不能至,心向往之。实是我三生有幸,方 有先生为师。

师从一日,亦师亦父。作为弟子,本该事师如父,然我却未尽一日之责,倒是烦 劳先生时常垂询,叮嘱我珍重自身,令我既感且愧。现每念及分别在即,却不能回校 相处最后一段时光,便心中感伤,切切难舍,时常是欲语泪先流。回首三年,竟是弹 指一挥间,不容我细细品味便已逝去。犹如一夜轻雨听萧,灯灭棋倦,饮醉而沉眠, 醒来才知人去花落。

此去经年,一别如雨。弟子唯愿先生日后善自珍重,身体长健!

如今,我即将离开这方校园净土,踏入滚滚人烟。风尘俗世中,愿我常怀一颗赤 子之心,历尽千帆,归来仍是少年。

谨以此文感谢先生三年教导爱护之恩。在此也感谢遵义医科大学人文医学研究中 心全体老师对我的教育与关怀,感谢各位师姐师妹和同窗好友给我提供的支持与帮助,感谢调研中配合的各位受访者。最后,感谢各位专家提出的中肯意见!