—体化救治模式和传统专科救治模式对多发伤患者临床救治效果分析论文

2020年12月16日15:47:23—体化救治模式和传统专科救治模式对多发伤患者临床救治效果分析论文已关闭评论

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中文摘要

目的:比较一体化救治模式和传统专科救治模式对多发伤患者的临床治疗效果;同 时分析该救治模式下影响多发伤患者不良预后的危险因素,为多发伤患者临床救治提 供理论依据。

方法:本研究为前瞻性历史对照临床试验,共纳入多发伤患者219例,其中一体化 救治模式组(观察组)103例、传统专科救治模式组(对照组)116例。观察两组患 者住院第7天、14天和28天病死率、多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction system, MODS)发生率、凝血功能障碍发生率、机械通气时间、总住院时间及ICU 住院时间、总住院费用及ICU住院费用、院前急救及抢救室总输液量及输血量、院 前急救时间和抢救室留置时间。

结果:1・观察组住院第7天、第14天和第28天病死率分别为33.98%(35例)、39.80% (41例)和43.69%(45例),对照组住院第7天、第14天和第28天病死率分别为

48.28% (56例)、58.62% (68例)和62.93%(73例),差异均具有统计学意义(P< 0.01)。观察组住院期间内共有45例死亡,占43.69%;对照组患者共有73例死亡, 占62.93%,两组间差异具有统计学意义(PV0.01) o

  1. 观察组患者MODS发生率为48%(18例),对照组患者MODS发生率为39.66% (46例);观察组和对照组凝血功能障碍发生率分别为60.19% (62例)和75.00% (87例);两组患者MODS、凝血功能障碍发生率对比,差异均具有统计学意义(P

<0.05) o

  1. 观察组与对照组的总住院时间分别为11 + 10.12天和&51+4.31天,差异具有 统计学意义(PV0.01) , ICU住院时间分别为77.04土 10.34小时和89.28土 11.98小 时,差异具有统计学意义(PV0.05)。观察组与对照组患者的机械通气时间分别为 8.53 土3.71天和10.81 土5.64天,差异具有统计学意义(PV0.05)。观察组和对照 组患者的总住院费用分别为37875.27±3783.91元和45447.73土2733.38元,差异具有 统计学意义(PV0.01);观察组与对照组患者的ICU住院费用分别为29839.36 + 1934.43元和36147.14 + 2144.19元,差异具有统计学意义(FV0.01)。
  2. 观察组和对照组的院前急救和抢救室总输液量分别为38+109.34ml和96&57 土87.79ml,差异具有统计学意义(PV0.01);观察组和对照组的红细胞输注量分别 为16.09+ 6.76U和16.22±6.02U,差异不具有统计学意义(尸>0.05);观察组和对 照组的病毒灭活新鲜血浆输注量分别为1882+1048ml和1226±744ml,差异具有统 计学意义(PV0.01) o
  3. 观察组和对照组的院前急救时间为67±48.21min和106.57±42.94min,差异具 有统计学意义(PV0.01);两组患者的抢救室留置时间分别是98.26土44.62 min和 70.22 + 37.44 min,差异具有统计学意义(FV0.01)。
  4. 非条件性多因素分析显示创伤一体化救治模式能降低多发伤患者的病死率。 结论:一体化救治模式能缩短院前急救时间,降低多发伤患者的病死率及并发症的 发生率,改善治疗效果,值得临床进一步研究并推广。

关键词:多发伤;一体化救治;传统专科救治;救治效果;MODS

Clinical Assessment the effect of integrated treatment mode and
traditional specialized treatment mode on the clinical treatment of
patients with Multiple Trauma

Abstract

Objective To compare the difference between the integrated treatment model and the traditional specialized treatment model in the treatment of patients with multiple trauma, The risk factors of poor prognosis of patients with multiple trauma under the treatment mode were analyzed to provide theoretical basis for clinical treatment of patients with multiple trauma.

Methods This is a Prospective historical controlled clinical trial. 219 patients with multiple trauma were included in this study. Among them, 103 patients with integrated treatment mode and 116 patients with traditional specialized treatment mode were included. The mortality ( 7 days, 14 days,28 days ) , MODS (multiple organ function syndrome) incidences, coagulation dysfunction incidence, total hospital stay times and ICU hospitalization time, total hospitalization expenses and the hospitalization expenses in ICU, total infusion volume, blood transfusion volume in the pre-hospital first aid and retention room, pre-hospital emergency rescue time, retention time of the two groups were compared, and the therapeutic effects of the two rescue modes were further analyzed.

Result: l.The mortality of the observation group was 33.98% (35 cases), 39.80% (41 cases) and 43.69% (45 cases) on the 7th, 14th and 28th day, respectively. The mortality of the control group was 48.28% (56 cases), 58.62% (68 cases) and 62.93% (73 cases) on the 7th, 14th and 28th day, respectively. The difference was statistically significant (P < 0.01). There were 45 deaths in the observation group (43.69%) and 73 deaths in the control group (62.93%). The difference between the two groups was statistically significant (P < 0.01).

  1. The incidence of MODS was 17.48% (18 cases) in the observation group and 39.66% (46 cases) in the control group; the incidence of coagulation dysfunction was 60.19% (62 cases) and 75.00% (87 cases) in the observation group and the control group respectively; the difference between the two groups was statistically significant (P < 0.05).
  2. The total stay hospital day of the two groups was 19.11 士 12 days and &51 士 4.31 days, the difference was statistically significant (P < 0.01); The hospitalization time of ICU in tthe observation group and the control group was 77.04+10.34 hours and 89.28± 11.98 hours, the difference was statistically significant (P < 0.05); The mechanical ventilation time of the observation group and the control group was 8.53 ±3.71 days and 10.81 土 5.64 days, with significant difference ( P < 0.01); the total hospitalization expenses of the two groups were 37875.27 土 3783.91 yuan and 45447.73 土 2733.38 yuan, respectively, the difference was statistically significant (P < 0.01).The cost of ICU in the observation group and the control group was 29839.36 土 1934.43 yuan and 36147.14 ± 2144.19 yuan respectively, the difference was statistically significant (P < 0.01).
  3. The total transfusion volume of the observation group and the control group was 1652.38 土 34ml and 968.57 ± 87.79ml respectively, the difference was statistically significant (P < 0.01); the transfusion volume of red blood cell of the observation group and the control group was 16.09 土 6.76u and 16.22 ± 6.02u, the difference was not statistically significant (P > 0.05); the transfusion volume of the virus inactivated fresh plasma in the observation group and the control group was 1882 土 1048mland 1226 土 744ml , respectively The difference was statistically significant (P < 0.01).

5 .The pre-hospital emergency time of the observation group and the control group was 84.67 士 4&21 min and 106.57 士 42.94 min, the difference was statistically significant (P < 0.01); the retention time in the emergency room of the two groups was 98.26 士 44.62 min and 70.22 士 37.44 min, the difference was statistically significant (P < 0.01).

  1. Non conditional multivariate analysis demonstrated that the use of integrated treatment mode could reduce the mortality of patients with multiple trauma.

Conclusion The integrated treatment mode can shorten the pre-hospital emergency time, reduce the fatality rate of multiple trauma and the incidence of complications, and improve

the treatment effect, which is worthy of further clinical research and promotion.

Key Words Multiple trauma; Integrated treatment; Traditional specialized treatment;

Treatment effect; MODS.

多发伤(Multilpe trauma, MT)指在同一机械致伤因素(直接、间接暴力,混合暴力) 作用下,机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或器官的较严重损伤,至少一处损伤危 及生命或发生休克。据统计,全世界每年有约五百多万人因交通事故、溺水、中毒、坠 落伤、暴力袭击、自虐或战争死亡,占全球死亡率的9%,对世界各国人民的健康造成 严重威胁⑴。研究显示,造成多发伤的前三位原因分别是:交通事故、建筑工伤和自然 灾害,其中,仅交通事故每年就造成全球约135万人的死亡,每年约有3000〜5000万人 因车祸致残3】。交通伤害发生时多为高能量损伤,常导致机体多个器官或部位损伤,以 多发伤居多⑷。多发伤患者伤情复杂、受伤部位或受累器官较多,病情进展快,导致其 诊断过程中极易出现漏诊误诊⑸;多发伤患者损伤的多个部位或脏器之间互相影响、互 相作用,形成恶性循环,加剧了器官功能的损害。多发伤的救治一直是创伤领域临床研 究的重点,其中优化救治流程、提高诊疗技术,缩短患者救治时间,是提高患者抢救成 功率的关键。

多发伤患者常累及机体多部位,涉及多个学科,救治过程中特别强调时效性、全面 性、协作性、综合性⑷;但早期受到地域、医院能力的限制,多发伤患者常常在急诊简 单处理后便收入相应专科救治,易导致患者漏诊、误诊。因此美国在20世纪60年代出 现了多发伤救治的专业机构,使得多发伤的救治水平较之前有明显提高。随着近年来的 不断发展,美国的医疗机构在处理多发伤患者的流程相对完善,其中以美国南加州大学 洛杉矶医学中心创伤中心的模式最完善⑹,其模式为:①以州为单位建立创伤中心,设 立四级创伤救治单位及救治制度,并专设创伤热线24小时待机,并以创伤中心为核心建 立幅射单位,就近配备院前急救车或急救直升飞机对所辖范围进行覆盖;同时创伤热线 接线员、创伤院前急救、院内急救人员均为专职创伤救治医护人员并定期培训及考核; ②当创伤热线收到报警时根据所辖范围就近通知相应级别的救援单位赶往现场,并详细 询问现场患者受伤情况,填写患者病情严重程度评分表后反馈给医护人员,并且每间隔 10分钟询问和评估一次患者病情直至院前急救人员到达;③院前急救人员到达现场后立 即评估患者病情并根据患者病情予以创伤复苏、止血、包扎、固定等治疗措施后转运到 创伤救治单位,转运过程中随时向创伤中心汇报患者病情;④院内创伤医护人员收到信 息后做好抢救准备,同时通知检验科、影像科、介入科、手术室、输血科、麻醉科、重 症医学科(ICU或者EICU)做好准备;患者到达后立即予以快速评估并决定治疗措施、 完善相关辅助检查及术前准备;⑤住院期间每24小时完善一次相应检查,病情变化时立 即再次评估;⑥创伤中心医护人员每周对患者进行一次病情综合评估和总结,并制定出 下一步的治疗措施。但该模式对通讯要求高,仅适合于经济发达、医护人员充足的地区。 香港和澳门对多发伤救治的救治模式与美国模式相似,但院前急救由消防官兵承担,使 得多发伤患者在受伤后至院内急诊就诊期间除了进行简单止血、包扎等救治措施外,不 能得到专业、有效的救治。

目前,我国针对多发伤的救治主要以下两种救治模式为主:

一、     传统专科救治模式:传统专科救治模式又称为分科分诊救治模式,是指院前急 救医护人员接到紧急医疗救援中心指令后达到现场,根据评估结果进行创伤基本生命支 持,主要有气道管理、抗休克、止血、包扎、固定及搬运,期间若发生呼吸心跳骤停, 立即彳丁心肺复苏,并将患者尽快送入医院急诊科,评估患者病情后制定相应的治疗及检 查措施,根据患者受伤脏器请相关科室会诊,由会诊医师决定患者进一步诊疗措施。

二、     一体化救治模式:主要以院前急救、院内急诊、急诊创伤病房及急诊ICU融为 一体。创伤救治团队由急诊科、急诊创伤病房和重症医学科等相关科室医生组成,在现 场救治的同时与院内急诊互通患者信息,院内急诊根据病人情况准备好相应的抢救及检 查治疗措施。本模式强调院前急救与院内急救以及创伤病房和急诊ICU之间的无缝连接, 减少病人在院前及急诊科内留置时间,为创伤患者在黄金时间内得到有效的救治。其具 体体现在:①建立院前急救网络系统,救护车达到现场后便立即将患者的伤情信息上报 到医院,院内急诊根据患者信息初步判断患者伤情严重程度,并做好抢救准备;②急诊 抢救室:患者到达急诊科后,根据院前提供的信息再次详细评估患者病情,重新制定诊 疗措施;③创伤医疗团队的组成:由专业的院前急救和院内急诊医师、创伤病房医师、 ICU医师、手术室内医护人员构成的创伤治疗小组;治疗小组首先对多发伤患者病情进 行迅速评估、制定诊疗措施、开通绿色通道及做好术前准备,让患者在最短时间内得到 最有效的救治;④手术:由创伤病房医师对多发伤患者进行损伤控制手术,待患者病情 相对稳定后再进行确定性手术;⑤术后:将多发伤患者收入创伤ICU病房进行复温、纠 正电解质紊乱、酸碱失衡和凝血功能障碍,改善通气和维持血流动力稳定,保护重要脏 器的功能;⑥确定性手术:待患者病情稳定后进行确定性手术和外科修复手术,提高生 存质量。

传统专科救治模式,一般是急诊科根据患者创伤部位进行分流处理,由专科医生进 行病情评估和治疗⑺,而专科医生专科化,很难从整体上评估病情,往往会错过最佳抢 救时间、延误诊疗,最终患者不能得到及时、合理、系统化的救治,导致治疗效果不理 想,甚至死亡。多发伤的治疗强调整体性、系统性、延续性和时效性⑻,为顺应创伤救 治的要求,国内很多大型医院已成立了创伤中心,对多发伤患者采用一体化救治模式, 一体化救治模式能优化整体性、系统性、时效性及延续性的治疗流程、整合医疗资源, 提高治疗效果,改善了患者的预后,比传统的专科救治模式治疗效果更好即0]。多项研 究表明,多发伤患者早期急救关键是系统、规范、延续化的救治,创伤小组统一指挥、 周密计划及团队合作的一体化救治模式可大大提高多发伤的抢救成功率Z⑹。但是目前 尚缺乏对一体化救治模式的救治效果整评估,遵义医科大学第五附属(珠海)医院自2016 年7月开始采用一体化救治模式,将院前急救、院内急诊、急诊创伤病房、急诊ICU融 为一体,进行及时、延续及有效的抢救和治疗,提升救治效果,减少病死率。本研究通 过前瞻性历史对照分析遵义医科大学第五附属(珠海)医院创伤一体化救治模式应用前 后多发伤患者的临床治疗效果,探讨一体化救治模式的临床治疗效果。

1临床资料与方法

1.1研究对象及一般资料

本研究中所有病例均来自于遵义医科大学第五附属(珠海)医院,2012年1月至2018 年6月共收集多发伤患者251例,排除院前、急诊诊室内死亡病人32人,共纳入219 例,男性167例,女性52例,中位年龄38岁(25岁,51岁)。将研究对象分为对照组 和观察组,其中观察组选取2016年7月至2018年6月间应用一体化救治模式的患者103 例,男性79例,女性24例,中位年龄40岁(27岁,52岁);对照组选取2012年1 月至2016年6月间应用传统专科救治模式的患者116例,男性88例,女性28例,中位 年龄36岁(24岁,50岁)。

本研究共纳入219例研究对象,其中观察组103例,对照组116例。两组中均以男 性为主,分别占比76.70%和75.86%,经龙2检验,两组间性别分布差异无统计学意义 (Z2=0.021,P>0.05)o对年龄分层显示,观察组中同样是以20岁组占比最大,为28.16%, 共29人,其次为40岁组,有20人,占比19.42%;对照组中20岁组的人数最多,共 29例,占比25%,其次为40岁组人群,共24例,占比20.69%,经龙2检验,两组间的 年龄构成无显著性差异(龙2=10.94, P>0.05) o职业分类中,两组均以工人为主,对照 组分别有45人,占比38.79%;观察组有49人,占47.57%,经龙2检验,两组间职业分 布差异无统计学意义(龙2=1.851, P>0.05) o分析所有患者的损伤原因,两组均以车祸 伤和高处坠落伤为主,观察组分别有73人(70.87%)和16人(16.50%);其中对照组 分别有87人(75%)和11人(9.48%),两组损伤原因差异无统计学意义。对照组和观 察组中绝大部分患者没有合并其他严重基础病,经才检验,两组间在合并其他疾病方面 差异无统计学意义(才=2.952, P>0.05) o观察组与对照组中的多发伤患者常伴头颈部、 胸部的损伤,损伤部位的分布差异无统计学意义(F〉0.05),分析两组患者的是否伴发 休克,观察组伴发休克53人(51.45%);对照组伴发休克45人(38.79%),两组差异 无统计学意义(才=3.54, P>0.05)。详见表1。本研究中对照组的平均ISS评分为27.91 ±8.88分,观察组的平均ISS评分为30.51 + &19分,差异无统计学意义(戶1.93, P> 0.05) o

1研究对象的一般资料

我院收治的符合多发伤诊断(同一机械致伤因素(直接、间接暴力,混合暴力)作 用下,机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或器官的较严重损伤,至少一处损伤危及 生命或发生休克)的患者。1.1.1研究对象纳入标准

1.1.2研究对象排除标准

(1)不符合多发伤的诊断标准者;(2)中途转院者;(3)病例资料不全或无法判 断者;(4)患者本人或家属拒绝配合(放弃)治疗的患者;(5)院前死亡的病例。

1.2常用工具及诊断标准

  • 创伤严重程度评分表(Injury severity score, ISS)

本研究采用重庆第三军医大学创伤评分系统软件进行ISS评分,创伤严重程度评估 是对大量临床病例进行回顾性分析所提出的一种创伤严重程度计分法21叭ISS是以简 明损伤定级标准为基础发展而来的多发伤评分标准,该标准将患者分为六个分区,分别 是头颈部、面部、胸部、腹部、四肢和体表[⑼,并将损伤最严重的3个分区中的最高简 易创伤评分(Abbreviated Injury Scale, AIS)的平方和相加所得,得分越高患者伤情越 严重。目前ISS评分不但作为全球范围内最常用的多发伤评分标准,同时也作为初步评 估损伤严重程度和预后的可靠方法凶。详见附件1。

  • 多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfimction system, MODS)

根据1995年全国危重病急救医学学术会提出的诊断标准0],多器官功能障碍综合 征是指机体在受到严重创伤、感染、休克、大手术、大面积烧伤等打击24小时后,机体 同时或序贯性发生两个或两个以上的器官或系统功能障碍的临床综合征日。

  • MODS评分标准

对MODS的患者采用《2015版重修“95庐山会议” MODS病情分期诊断及严重程 度评分标准》进行严重程度评分㈤,该系统评分标准采用受累器官(外周循环、心、肺、 肾、肝、胃肠道、凝血功能、脑和代谢)及其严重程度进行评分,最高得分为27分,分 值越高,病情越重,详见附表2。

1.2.4凝血功能障碍诊断标准

满足以下实验室诊断标准(①PT>18 s ;②APTT>60s;③(TT) >15s;④凝血 酶原时间比值(Prothrombin Time ratio,PTr) >1.2[24])中任何一项即诊断为凝血功能障碍。 1.3研究指标

观察两组患者:①住院第7天、14天、28天的病死率;②MODS发生率、凝血功 能障碍发生率;③机械通气时间、总住院时间和ICU住院时间、总住院费用和ICU住院 费用;④院前急救时间和抢救室留置时间、院前急救及抢救室总输液量和输血量。

1.4研究方法

对比分析观察组和对照组患者住院第7天、14天、28天病死率、MODS和凝血功 能障碍的发生率、机械通气时间、总住院时间和ICU住院时间、总住院费用和ICU住院 费用;院前急救时间和抢救室留置时间、院前急救及抢救室总输液量和输血量的不同及 救治效果后,对观察组与对照组两组不同的救治模式进行非条件性logistic多因素分析, 探讨两种不同救治模式对多发伤患者的救治效果。

1.5统计学方法

本研究应用SPSS20.0进行统计学分析,计量资料统计描述采用x±S(满足正态分 布)或中位数(不满足正态分布)进行统计描述;计量资料采用f检验或秩和检验进行 统计分析;对于计数资料的统计描述采用率或构成比表示,统计分析采用才检验,等级 资料采用秩和检验,应用非条件性Logistic回归分析,方法选用Enter法,FV0.05为差 异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的病死率对比

研究结果显示,观察组住院第7天、第14天、第28天病死率分别为33.98% (35 例)、39.80% (41例)和43.69%(45例),对照组住院第7天、第14天、第28天病死 率分别为48.28% (56例)、58.62% (68例)和62.93%(73例),经龙2检验,差异均具有 统计学意义(龙2 =4.59, FV0.05;龙2 =7.73, FV0.01;龙2 =8.13, FV0.01)观察组住 院期间总死亡45例(43.69%),对照组住院期间总死亡73例(62.93%),经秩和检验, 两组间差异具有统计学意义(龙2 =4878.50, FV0.01),详见表2。

2观察组与对照组的治疗效果对比

备注:*资料为等级资料,该值为非参数检验秩和检验统计

2观察组与对照组生存曲线图

2.2住院天数、住院费用和机械通气比较

观察组与对照组患者的总住院时间分别为19.11 + 10.12天和&51+4.31天,经/检 验,差异具有统计学意义(心3.88, FV0.01),其中观察组与对照组患者的ICU住院时 间为77.04+10.34小时和89.28 + 11.98小时,经f检验,差异具有统计学意义(r=2.59, FV0.05) o观察组与对照组患者的总住院费用分别为29839.36+1934.43元和36147.14 ±2144.19元,经/检验,差异具有统计学意义(33.27, FV0.01);观察组与对照组患 者的ICU住院费用分别为37875.27 + 3783.91元和45447.73 + 2733.38元,经f检验,差 异具有统计学意义(r=2.71, FV0.01) o观察组与对照组患者的机械通气时间分别为&53 ±3.71天和10.81 ±5.64天,经/检验,差异具有统计学意义(el.93, FV0.05);详 见表3。

3观察组与对照组住院时间及费用对比

3观察组与对照组住院时间比较

5观察组与对照组住院住院费用比较

2.3两组患者并发症的对比

观察组的多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS)

的发生率为17.48% (18例),对照组的MODS发生率为39.66% (46例),差异具有 统计学意义(P<0.01),观察组血功能障碍发生率为60.19% (62例),对照组的凝血 功能障碍的发生率75.00% (87例),经检验,差异具有统计学意义(FV0.05)两组 MODS的患者采用《重修“95庐山会议” MODS病情分期诊断及严重程度评分标准》 进行严重程度评分,观察组MODS评分为12.73 + 3.26分,照组MODS评分为13.51 + 4.09分,经/检验,两组差异无统计学意义(尸0.723, F〉0.05),详见表4。

2.4两组患者补液量及输血量对比4观察组与对照组并发症的对比

6观察组与对照组并发症的对比

观察组和对照组的院前急救和抢救室补液量分别为1652.38 +109.34ml和968.57 + 87.79ml,经f检验,差异具有统计学意义(戶5.83, FV0.01);观察组和对照组的红细 胞输注量分别为16.09 + 6.76U和16.22±6.02U,经t检验,差异不具有统计学意义(戶0.01, P>0.05);观察组和对照组的病毒灭活新鲜血浆输注量分别为1882+1048ml和1226土 744 ml,经/检验,差异具有统计学意义(戶16.41, FV0.01),详见表5。

5观察组与对照组补液及输血量对比

7观察组与对照组补液量比较图

2.5两组患者的院前急救时间、抢救室留置时间及住院时间对比

对院前急救时间、抢救室留置时间和住院时间进行K・S检验,院前急救时间和抢救 室留置时间、住院时间满足正态分布。观察组和对照组的院前急救时间为84.67 + 48.21min和106.57±42.94min,经f检验,差异具有统计学意义(戶3.56, FV0.01); 两组患者的抢救室留置时间分别是98.26 + 44.62 min和70.22±37.44 min,经f检验,差 异具有统计学意义(戶5.06, FV0.01),见表6。

6观察组与对照组抢救时间对比

观察组与对照组两组多发伤患者的年龄、性别、ISS评分、是否伴发休克经检验差 异均无统计学意义(一般资料及表1);观察组与对照组的院前急救时间、抢救室留置 时间差异具有统计学意义(结果2.5)。对多发伤患者的救治模式进行非条件Logistic回 归分析,采用创伤一体化救治模式(OR=0.265,95%CI0.135〜0.523fV0.01)在患者的死 亡影响中是一种保护性措施,降低病死率,见表8。2.6多发伤患者救治模式的非条件Logistic回归分析

7 Logistic回归分析分析赋值表

3讨论

近年来,多发伤的发病率呈现显著性上升趋势㉛-帀,是40岁以下人群死亡的主要原 因,已成为全球人民面临的主要健康问题之一。多发伤具有以下临床特点:多发伤常常 是高能量损伤(如高处坠落伤、交通事故伤等)、病死率很高(重型多发伤患者在受伤 后如不采取有效、及时的救治措施,病死率高达20%〜70%);病情严重:多发伤患者 常伤及全身多处器官、病情危重,甚至在伤后数分钟内死亡;伤情复杂:损伤部位多, 常合并为隐蔽性损伤,容易漏诊;常伴发休克,临床上以低血容量性休克最常见。研究 证实,多发伤患者伤后存在3个死亡高峰,第一个高峰存在于患者受伤后数分钟内,第 二个死亡高峰常在伤后6〜8h,第三个死亡高峰常处于患者伤后数天至数周内险迥。本研 究显示,多发伤患者以男性为主,年龄多集中在20〜50岁之间的中青年,职业分类中以 工人居多,受伤原因以交通伤害和高处坠落为主,可能是男性从事建筑、交通运输业以 及其他高危险度作业的人数远大于女性,与国内外研究结果一致卩1小]。WHO的数据显 示,全世界道路交通死亡者中,约四分之三为25岁以下的年轻男性,是年轻女性的三倍 卩出。以上结果表明,多发伤患者受伤群体以50岁以下男性为主,这部分人是群社会中 的主要劳动力,一旦出现残疾会给家庭和社会带来沉重的负担。

目前国外针对多发伤的救治模式以创伤中心救治模式⑹为主的多模式共存状态,创 伤中心模式院前急救由消防人员和创伤中心院前急救人员共同负责,并专设创伤热线, 模式下需要大量的资源投入。国内传统的专科治疗模式,一般是急诊科根据患者创伤部 位进彳丁分流处理,由专科医生进彳丁病情评估和治疗,很难从整体上评估病情,缺乏综合 评估及救治能力,导致误诊、漏诊,同时专科救治模式缺乏系统性、延续性治疗,最终 患者得不到及时、全面的治疗;一体化救治模式作为我国目前主要的救治模式,相较于 传统专科救治模式,更加强调整体性、系统性、时效性⑺,将院前急救、院内急诊、创 伤病房、急诊ICU进行整合,优化医疗资源,提高了多发伤患者的救治成功率。

3.1多发伤患者临床病死率分析

多发伤患者伤情复杂、病情变化快、临床上难以预测,对医护人员提出了更高的要 求,必须争分夺秒,迅速采取系统化、规范化的救治措施[均。多项研究显示在伤后的“白 金10分钟”网和“黄金1小时”旳内进行救治能够有效降低病死率,单位时间内给以 患者更恰当的、更有效的诊治措施,能有效的保护重要脏器,救治的成功率越高[环佝。 由于多发伤患者的生理功能严重紊乱、机体代偿功能降低、病情进展快、死亡率较高, 对救治的时效性要求高,救治延误会加重病情凹。本研究结果显示,对比对照组与观察 组的一般资料,两组数据在年龄、性别、是否合并严重基础疾病、ISS评分及是否伴发 休克等方面均无显著性差异。观察组住院第7天、第14天、第28天病死率分别为33.98% (35例)、39.80% (41例)和43.69%(45例),对照组住院第7天、第14天、第28 天病死率分别为48.28% (56例)、58.62% (68例)和62.93%(73例),经龙2检验,差异 均具有统计学意义(龙2=4.59, FV0.05;龙2=7.73, FV0.01;龙2=8.13, FV0.01)。观 察组中患者共死亡45人,占比43.69%,对照组患者共死亡73人,占比62.93%。以上 研究结果表明在多发伤患者的救治中一体化救治模式比传统专科救治模式患者病死率 低,尽早及时、有效的救治是降低病死率的关键,值得临床大样本长时期进一步研究。

3.2住院时间、住院费用及机械通气时间

在本研究结果显示,观察组与对照组患者的总住院时间分别为19.11 + 10.12天和 &51+4.31天,经/检验,差异具有统计学意义(/=3.88, FV0.01),观察组与对照组 患者的ICU住院时间为力.04+10.34小时和89.28 + 11.98小时,经/检验,差异具有统 计学意义(r=2.59, FV0.05);观察组与对照组患者的机械通气时间分别为&53 ±3.71 天和10.81 ±5.64天,经/检验,差异具有统计学意义(戶1.93, FV0.01);观察组与 对照组患者的总住院费用分别为29839.36 + 1934.43元和36147.14 + 2144.19元,经/检 验,差异具有统计学意义(戶3.27, FV0.01);观察组的住院时间长于对照组,但是观 察组总住院费用(37875.27 + 3783.91元)低于对照组(45447.73±2733.38元),经/ 检验,差异具有统计学意义(戶3.27, FV0.01) o以上结果表明,观察组的总住院时间 高于对照组,可能是患者住院期间给与了更有效的救治措施,同时在患者病情稳定后, 予以确定性手术和修复手术,患者的病情预后及生存质量更好。观察组的ICU住院时间、 住院费用和机械通气的时间均低于对照组,缩短了患者恢复时间、减少了医疗费用,使 患者大大获益,值得临床进一步研究。

3.3院前急救和抢救室补液、输血及并发症

多发伤患者常伴不同程度的血容量不足卩习,早期予以补充血容量有助于纠正休克、 凝血功能障碍。本研究结果显示,观察组和对照组的院前急救和抢救室输液量分别为 1652.38+109.34ml和968.57±87.79ml,经/检验,差异具有统计学意义(尸5.83, P< 0.01) o结果表明,一体化救治模式中早期给与补充血容量,可以减少休克的发生,避 免病情的进一步加重,保护重要脏器的有效灌注。

多发伤病情严重,病理变化复杂,常伤及头部、颈部、胸部、腹部、泌尿生殖系统 及骨骼等多个重要部位或脏器,损伤机制复杂,伤情重、变化快,容易生理功能紊乱、 休克发生率高、并发症多,脏器损害严重,MODS及MSOF发生率居高不下,病死率 可高达25%〜70%24現 在临床的治工作中,医护人员容易出现漏诊、误诊,同时患者常 伴随多脏器的损伤,容易发生救治原则矛盾,因此必须在短时间内最大程度地抢救患者 生命,减少并发症的发生,降低患者病死率及致残率阴];同时应注意机体整体的情况, 救治的首要措施是创伤基础生命支持(如气道管理、抗休克、止血、包扎、固定等治疗; 如果发生呼吸心跳骤停应立即进行心肺复苏);多发伤患者的救治过程中应反复评估病 情。救治时应遵循以下原则:1.以失血为主的患者如肝脏破裂、血管破裂等情况要立即、 快速补液,同时完成配血、术前准备,及时手术彻底止血;严重颅脑损伤的快速控制颅 内高压,根据病情决定是否手术;2.多发伤的救治应注重整体救治,不能“头痛医头, 脚痛医脚”,将各部位的救治孤立开来。有研究显示,多发伤患者的病死率随障碍器官 的增多而上升,2个器官衰竭时病死率为10%〜17%, 3个器官衰竭时病死率上升为83%, 4个以上器官衰竭时患者病死率约为100%屮⑷]。本研究结果显示,观察组和对照组 MODS发生率分别为17.48%和39.66%,观察组MODS发生率大大低于对照组。研究表 明一体化救治模式组患者的并发症发生率显著低于传统专科治疗模式组,值得临床进一 步推广,但仍要重视并发症的早期预防,如控制感染等阴5习。

多发伤患者病情严重,常伴发致死性三联征冋,即“低体温、凝血功能障碍、代谢 性酸中毒”,其中凝血功能障碍(如弥散性血管内凝血等)难以纠正,针对凝血功能障 碍的患者临床上推荐的治疗方案是限制性液体复苏和合理补充血液制品(红细胞悬浮液、 新鲜血浆、血小板、凝血因子制品)国]。本研究结果表明,观察组和对照组的红细胞输 注量分别为16.09 + 6.76U和16.22 + 6.02U,经t检验,差异具有统计学意义(尸0.01, P >0.05);观察组和对照组的病毒灭活新鲜血浆输注量分别为1882+1048ml和1226土 744 ml,经/检验,差异具有统计学意义(戶16.41, FV0.01),同时观察组和对照组凝 血功能障碍发生率分别为60.19%和75.00%,经龙2检验,差异具有统计学意义(龙2 =5.50, FV0.05),合理输注病毒灭活新鲜血浆降低了多发伤患者凝血功能障碍的发生。目前有 文章网指出,输注病毒灭活新鲜血浆能补充血液中的凝血因子,有效的纠正凝血功能障 碍,同时输注病毒灭活新鲜血浆能减轻急性期脑水肿,保护脑细胞,最终改善多发伤患 者预后。

3.4院前急救时间及抢救室留置时间

在本研究结果显示观察组和对照组的院前急救时间分别为84.67 ±48.21min和 106.57±42.94min,经/检验,差异具有统计学意义(戶3.56, FV0.01),抢救室留置时 间分别为98.26 + 44.62 min和70.22 + 37.44 min,经/检验,差异具有统计学意义(尸5.06, FV0.01)。观察组的院前急救时间小于对照组,为多发伤患者的救治提供了宝贵的时间。 而观察组的抢救室留置时间大于对照组,主要因为在一体化救治模式成立后,急诊抢救 室内给与了患者更多的救治措施,如气管插管、建立静脉通道、备血、输血以及术前准 备等救治措施,直接进入手术室进行急诊手术,真正的体现急诊抢救室和手术室之间的 无缝衔接,这是导致观察组的抢救室留置时间增加的主要原因。以上结果表明,采用一 体化救治模式诊疗多发伤的临床效果优于传统专科救治模式。

3.5多发伤患者救治模式的非条件性多因素分析

通过对矫正混杂因素后,对一体化救治模式进行非条件性多因素Logistic回归分析, 一体化救治模式(OR=0.265?95%CI 0.135-0.523,P<0.01)在多发伤患者的死亡影响中是 一种保护性措施,能提高多发伤患者的救治效果,降低病死率。一体化救治模式能缩短 院前急救时间、给与患者更多的、系统性、延续性的救治措施,早期识别并纠正休克, 减少凝血功能障碍、MODS的发生,从而改善患者的预后区]。

3.6展望

随着一体化救治模式的不断推广,结合限制性液体复苏、创伤性凝血功能障碍的输 血计划及损伤控制性手术等理论的提出,提高了多发伤的救治水平;但是目前我国多发 伤患者的病死率仍较高⑶〕,需医务人员和科研工作者进一步探索。我国于2019年12月 9日正式要求有条件的医院建设创伤中心,随着创伤中心的建立,对于多发伤患者的救 治更加的系统化、专业化。一体化救治模式在创伤中心的基础上不断完善,将进一步提 高多发伤患者的救治效果。本研究属于前瞻性对照临床试验,因样本量少、研究时间短, 需要对更大的样本进行长时间的研究,为临床救治多发伤患者提供理论依据。

4结论

一体化救治模式的应用能缩短院前急救时间,提高多发伤患者的救治效率,降低并 发症的发生率和病死率,治疗效果得到改善,值得临床推广应用。

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多发伤的诊疗进展

摘要:多发伤作为急诊的常见危急重症,并发症多且发生率高,已成为当前人类死 亡的主要原因之一。随着院前院内一体化救治模式的开展、损伤控制理念的提出及使用, 多发伤的救治成功率大大提高。针对致死三联征的进一步研究为多发伤的救治提供了相 应的理论和实践基础,限制性液体复苏和允许性低血压等新观念在临床上应用为多发伤 患者的抢救争取了宝贵的时间。目前在致死三联征的防治和液体复苏方案仍存在差异, 同时我国多发伤死亡率仍居高不下,因此提高多发伤的救治水平是急诊医师面临的艰巨 任务。

关键词:多发伤,创伤评分,损伤控制,致死三联征

Progress in The Treatment of Multiple Trauma

Abstract: Multiple traumas are common and severe cases in emergencies,with many complications and high incidence.lt is one of the main causes of human death.With the development of integrated pre-hospital and intra-hospital treatment model,the propose and use of the concept of damage control has greatly improved the success rate of multiple trauma.Further research on the cause of lethal triad provides a theoretical and practical basis for the treatment of multiple trauma,New concepts such as restrictive fluid resuscitation and permissive hypotension have been used in clinic to gain valuable time for the rescue of patients with multiple injuries.At present,there are still differences in the prevention and treatment of lethal triad and the liquid resuscitation scheme,the mortality rate of multiple trauma remains high in China,so improving the level of treatment for multiple trauma has made our emergency doctors face the arduous task.

Key words:Multiple trauma; Trauma score; Damage control; Lethal triad

创伤在西方发达国家已成为继心血管疾病、肿瘤之后的第三位死亡原因,且已成为 45岁以下人群的第一位死因⑴。我国的发病率及死亡率逐年上升。目前国际较为公认的 多发伤定义⑵为22个不同解剖存在简明损伤评分23分的严重损伤,合并一项以下病理 参数变化:收缩压<90 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa),格拉斯哥评分W8分,碱剩余W -6mmol/L,国际标准化比值三1.4或活化部分凝血酶原时间240s。我国根据实际情况 提出多发伤指机体在同一机械致伤因素作用下,2个或2个以上解剖部位遭受损伤,其 中一处损伤即使单独存在也可危及生命⑶。多发伤有明显的病理生理改变,并对生命构 成直接威胁⑷。在创伤的救治中,多发伤的救治一直是重点和难点,而重型多发伤和它 所常伴随发生的创伤性休克是导致创伤患者死亡的最重要的原因。目前我国针对多发伤 的救治模式存在争议,同时复苏救治过程的液体种类及用量也存在差异,且多发伤常因 病情危重,导致患者内环境紊乱,容易引起死亡三联症,即“低体温、凝血障碍、酸中 毒”,进而引起多器官功能障碍综合征,甚至发展成为多器官功能衰竭⑴,预后差。为 进一步提升多发伤患者的救治成功率,改善多发伤患者的预后和控制医疗成本,现就多 发伤患者的诊疗进展进行综述。

1多发伤特点

多发伤多为高能量损伤,常见病因有交通事故伤、高处坠落伤等。多发伤病死率高, 重型多发伤患者受伤以后如不采取及时有效的措施,病死率将高达20%〜70%⑸。病情 严重:多发伤患者常病情危重、伤及全身多处器官,有些患者甚至在伤后数分钟内死亡。 伤情复杂:多发伤的损伤部位多、伤情复杂,表现为明显外伤和隐蔽性外伤,容易造成 漏诊。多发伤患者伤后常伴有各种休克,临床上最常见低血容量性休克既往认为多 发伤患者伤后常存在3个死亡高峰,第一个高峰存在于患者受伤后数分钟内,第二个死 亡高峰常出现在伤后6〜8h,这一时间称为抢救的“黄金时间”,第三个死亡高峰常处 于患者伤后数天至数周内即讥而近期,Pfeifer等网分析结果认为,严重创伤后患者的 死亡时间并不遵循三峰分布,而是随着时间的推移死亡风险持续下降。

2诊断与创伤评分的使用

我国发布的多发伤诊断共识⑷中指出,多发伤作为一个独立的诊断,应该包括三个 方面。①损伤的诊断:有损伤部位+损伤性质组成,应依据创伤严重程度评分对头颈部、 面部、胸部、腹部、四肢、体表6个部位进行判定,性质包括浅表损伤、开放性伤口、 骨折、脱位或劳损、神经和脊髓的损伤、血管的损伤、肌肉肌腱的损伤、挤压伤、创伤 性切断、内部脏器的损伤,综合评估各部位损伤情况,有助于避免漏诊。②并发症的诊 断:目前对并发症的诊断常出现定义与标准不一致的情况,通过明确多发伤并发症的种 类及定义和标准,可以规范临床上创伤并发症救治的内容。目前常见的并发症的种类包 括休克的相关并发症(创伤性休克、致死三联征、弥散性血管内凝血等)、感染并发症 (肺炎、脓毒症、导管相关感染和局部或深部组织感染)、脏器并发症(急性呼吸窘迫 综合征、急性肾损伤、急性胃肠损伤、挤压综合征等)和栓塞并发症(脂肪栓塞综合征、 深静脉血栓等),其中休克所引起的致死三联征是临床上多发伤患者的常见死亡原因⑷。 ③并存疾病的诊断:并存疾病包括心血管系统的疾病、呼吸系统疾病、代谢性疾病药物 依赖的相关疾病等。其中损伤的诊断应遵循由上而下、由内向外、先重后轻的诊断原则。 针对多发伤的诊断,应严格按照创伤评分■损伤严重度评分系统,这是预测患者结局、手 术方式及评价救治质量的重要依据,同时应在伤后尽快完善体格检查、手术探查、X线、 CT等检查,进行严谨、准确的评分来评估患者病情,防止漏诊。

临床上对患者的创伤严重程度的评估指标、评估标准及评估的方案很多,在欧洲国 家最常用的评分标准是德国指南中给出的创伤评分表问。我国在这方面的评分标准较 多,最常见的是损伤严重度评分及经典的创伤评分■损伤严重度评分系统,这在临床诊疗 多发伤患者时有了一个系统、客观的评估。而在针对流行病学及科学评估时,改良后的 Mcpeek评分系统则能排除地域和国家的影响得出量化结果[⑹。同时考虑到多发伤患者 病情危重,应该予以评估患者创伤介入需求即通过评估患者4 h内接受红细胞输注 的需求、90 min内自急诊门诊到手术室、从急诊到介入放射科的时间、从急诊到监护室 停留时间是否超过3d、3d内是否予以机械通气和是否60 h内死亡等指标,可作为评估 重大创伤患者的新指标。合理使用创伤评分,既有助于准确评估患者病情,还可以判断 临床诊断与病情是否相符合,减少漏诊和误诊的情况。

3多发伤的治疗

3.1救治模式的转变

对多发伤病情危重患者,在损伤后lh内能否得到及时处理是抢救成功的关键,即 “黄金1小时”,在单位时间内采取越多有效的救治措施,从受伤到接受救治时间的越 短,患者的救治效果越好。目前国内外较提倡的模式是院前■院内急诊■院内专科救治的 一体化救治模式,通过及时院前■信息沟通,院内创伤专科救治,即院前急诊■急救中心・ 手术室■创伤专科,该模式可缩短院内急诊留置时间,提升救治成功率,这是目前有效且 值得推广的救治模式说]。

3.2损伤控制

当前,难以控制的出血仍是创伤患者主要死亡原因,占创伤相关死亡的30%〜40%, 损伤控制外科理论是一套外科技术和原则,用于在救治危重患者,是指在救治严重创伤、 大量失血患者时,患者全身情况差,生理耐受程度低,早期予以简化手术和复苏,待患 者生理紊乱得到适当纠正、全身情况改善后再行确定性手术〔mi]。该理论由Sagraves等 日提出,基于创伤后患者的病理生理改变,旨在早期采用简单迅速的方法控制损伤。多 发伤的损伤控制救治不在于机体的解剖复位,而在于迅速纠正内环境的紊乱同时阻止并 发症的发生,为患者的二期手术创造条件。针对重型多发伤患者,重度失血性休克、进 行性出血和凝血功能障碍是损伤控制手术的适应证为:pHV7.2,收缩期动脉压V90 mmHg,体温V34°C。外科手术取决于创伤部位和器官损伤。当患者状态得到改善时应 及时进行第二次观察,包括正常的凝血过程,低温的校正,酸中毒和休克的处理。

3.3致死三联征

多发伤患者尤其是严重多发伤患者并发休克和全身炎症反应综合征等后常伴随着明 显的病理生理改变,患者常出现低体温、凝血功能障碍和酸中毒,即“死亡三联征”, 这三者常常互为因果而形成恶性循环,引发全身不可逆的病理损害,因此损伤控制的根 本目的在于降低患者的继发性损害,这有利于纠正患者的死亡三联征,从而降低患者的 死亡风险㈤。

3.3.1凝血功能障碍的防治

多发伤患者的凝血功能障碍由多种原因所致,积极监测损伤严重度评分、碱剩余有 助于评估入院时凝血功能情况并指导早期救治,对于判断患者病情、成功诊治急性创伤性 凝血病患者具有重要指导意义冋。在大量输液、输血后,血液稀释,血中v、vm凝血因 子减少,同时低体温也使得血小板的功能降低,影响凝血功能,因此在多发伤患者的诊 疗中常需要大量输血以防治凝血功能障碍及纤溶系统紊乱。输注凝血因子(常见为基因 重组的活化vn因子)可以控制患者的凝血功能障碍,当患者大量出血时,使用凝血因子 治疗凝血功能障碍优于血浆输注,同时推荐早期应用血浆(新鲜冰冻血浆或病原体灭活 血浆)或纤维蛋白原,如后续仍需继续使用血浆,则血浆:红细胞输注容量比例至少需 达到1 :2更],有条件的医院可使用凝血因子来纠正凝血;在非大量出血时,基于血液制 品的异体输血会增加不良事件和死亡风险,因此除非有明确指针,否则均应避免使用西。

3.3.1.1抗纤维蛋白溶解药物的应用

多发伤患者常伴有纤溶系统亢进,由机组织损伤和休克引起,可使机体的出血进一 步增加,2016年的欧洲创伤输血管理指南指出©I,针对出血或有大出血风险的患者,应 尽早使用氨甲环酸,首剂lg,至少10 min,后续lg输注持续时间大于8 h,创伤患者 伤后出血者应在3 h以内使用氨甲环酸,在应用氨甲环酸时应注意控制剂量,防止癫痫 发生。

3.3.1.2凝血因子的使用

针对已经采取标准止血和最佳传统止血措施后,患者仍伴有大出血或凝血功能障碍 的,欧洲创伤出血管理指南㈤推荐使用基因重组的活化VII因子(rFVDa)来控制出血,临床 上推荐小剂量基因重组的活化VII因子(20 ug/kg),用药后及时复查凝血功能,必要时可 重复给药,间隔时间1.5-2.5 h,在诊断大量的出血和输血的多发伤患者,病情稳定后早 期使用基因重组的活化VII因子可以减少患者再次出血发病和降低死亡风险。

3.3.1.3监测凝血功能

输血期间,应及时复查患者凝血功能,包括凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间, 维持凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间在1.5倍以内,血浆中钙离子可作为凝血功 能的检测指标,因此创伤出血管理指南㈤建议输血期间应定期检测患者钙浓度并维持在 正常水平以内。在检测凝血功能下,可通过予以早期目标导向凝血治疗及时、准确纠正 凝血功能障碍。

3.3.1.4血栓的预防

多发伤患者常由于凝血功能障碍及功能活动障碍等导致患者深静脉血栓(尤其以双 下肢最常见)的形成,因此必须及时予以患者药物和功能训练来预防深静脉血栓形成。 多发伤患者由于病情危重,安全有效的药物预防时间并不确定,Abdel-Aziz等旳分析认 为,在伤后对未并发自发性颅内出血的低风险患者予以药物预防血栓是合理的;对于中 度和高风险患者,在伤后3d以内不应使用血栓预防药物。在多发伤患者病情稳定后应 早期采取抗凝措施,可予以小剂量低分子肝素预防血栓;定期复查双下肢动静脉,早期 发现血栓,可有效改善多发伤患者预后。创伤出血管理指南㈤推荐使用弹力袜和间歇性 气囊加压装置来预防深静脉血栓的形成,下腔静脉滤网装置不应作为常规预防血栓的措 施。

3.3.2温度的控制

多发伤患者凝血功能紊乱与体温有关,低体温能强烈抑制患者凝血瀑布反应中的酶 活性,当人体温度低于34°C时患者的血小板活性将受到抑制。2013版欧洲创伤出血指南 凶认为应在出血早期减少热量丢失,补充足够能量,及时对低体温患者进行复温,达到 并维持到正常体温。针对合并颅脑损伤的患者,在其他部位的出血得到控制后,可适度 采用低体温疗法,建议使用33〜35°C的低体温治疗并维持48 h以上。

3.3.3酸中毒的防治

代谢性酸中毒防止的核心在于纠正休克㈡]。代谢性酸中毒发生后会抑制机体凝血的 全过程,pH低于7.4时,血小板的功能、凝血酶的功能也将受到抑制,李辉等凹研究发 现,多发伤患者酸中毒的发生率明显高于单发伤患者,同时在多发伤患者中,重型多发 伤患者酸中毒的发生率也明显高于轻型多发伤患者。在酸中毒发生后,碱的缺失可作为 低灌注的指标,且与患者的死亡有关㈡〕,早期纠正酸中毒,积极纠正休克可早期避免酸 中毒的发生;针对在多发伤患者发生大出血及酸中毒时,应予以碱性缓冲剂使血液酸碱 值处于生理范围对患者预后有益,常见碱性缓冲液碳酸氢钠溶液,在输注碳酸氢钠溶液 时应注意控制输液速度,同时注意适度补钾防止抽搐的发生,有研究指出三甲基氨基甲 烷较碳酸氢钠有更好的效果,在患者处于低体温时仍能保持缓冲效果,而且不影响凝血 酶的产生旳。

3.4容量复苏

多发伤患者常伴有不同程度血容量的丢失,甚至发展到难以控制的低血容量性休克, 传统的观点认为应尽早快速、充分的进行液体复苏,从而保证有效的脏器和组织的灌注, 阻止休克的进一步发展卩i],近年来的研究都证实:在未控制出血的情况下,通过大量输 注液体复苏可加重病情,增加出血量、并发症发生率和死亡风险卩列。这可能是由于血 压恢复正常后,血管形成的血栓被冲落使得已经止血的血管再次出血;保护性血管痉挛 解除使血管扩张;大量液体的输注降低了血液黏滞度使得出血量增加。因此相对于大量 输液,临床上更加推荐限制性液体复苏疗法w均,最好能在有效血流动力学检测下进行 补液,这是因为限制性液体复苏能减少出血量,同时在降低机体炎性因子(血清降钙素 原、白细胞介素6等)水平方面较快速大量输液更加显著,甚至能降低全身炎症反应综 合征、急性呼吸窘迫综合征等并发症的发生率卩叭目前在无颅脑损伤的多发伤诊治中多 采取允许性低血压旳,并且已经成为多发伤的标准诊疗方法之一。允许性低血压是指机 体处于活动性出血的创伤性失血性休克时,通过控制液体输入的速度和液体量,使机体 血压处于一个较低水平的范围内,直至彻底止血,予以中等量(约30 mL/kg,平均动脉 压控制在50〜60 mmHg、动脉收缩压维持在70〜90 mmHg、中心静脉压>2.18 mmHg) 液体复苏效果较好卩叭 具体情况应以患者的出血脏器、出血量、出血速度等情况而定。 欧洲的输血指南㈤推荐将收缩压控制在80-90 mmHg,对于已有颅脑损伤的患者则收缩 压最好控制在80 mmHg以上。

针对多发伤患者液体类型的选择,欧洲的出血指南旳推荐使用等渗晶体溶液治疗低 血压患者,同时考虑到胶体液可能会增加患者的死亡风险,故限制胶体液的使用;同时 对有颅脑损伤的多发伤患者,建议使用血浆、血小板进行输注以降低颅内压,保护脑细 胞3均,在补液的同时,维持机体电解质稳定,维持机体能量代谢平衡,有助于提升多 发伤纠正的成功率。通过胰岛素的强化治疗来控制机体的血糖水平,有效降低多发伤患 者机体的炎性因子的表达,改善多发伤患者的预后旳。

3.5血管升压药物的使用

血管活性药物作为临床的常用药,通过收缩全身的血管来提升血压,改善器官与组 织的灌注,但是多发伤患者常伴随着失血性休克,血容量不足从而导致患者的组织和器 官灌注不足,在这种情况下使用血管收缩药物只能进一步减少灌注,加重微循环的损害。 因此在治疗此类患者时应少用甚至不用血管升压药物旳,禁止使用去氨加压素㈤。

4展望

多发伤患者发生休克后病理生理进展、细胞和分子功能的障碍最重要的特征就是线 粒体损伤,目前仍缺乏较为有效的生物学指标,有研究指出循环微RNA可以作为评估 和检测严重多发伤患者线粒体损伤的生物学指标[佝,有望在临床中对作为新的病情监测 指标进行应用。多发伤作为急诊的危急重症,已经在国内外受到了足够的重视,但是因 病死率和致残率较高,在早期致死三联征的防治、限制性液体复苏的实施和降低致残率 方面仍需要更多医务工作者的努力。许多患者常常伴有永久性的残疾和身体损伤,因此 在临床治疗组,除了临床医学的治疗,还需要更多的包括人文关怀、心理治疗在内的后 续治疗,这对患者尤为重要。

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