1540nm非剥脱性点阵激光联合B射线治疗病理性瘢痕的疗效观察论文

2020年12月15日10:05:461540nm非剥脱性点阵激光联合B射线治疗病理性瘢痕的疗效观察论文已关闭评论

1540nm非剥脱性点阵激光联合B射线治疗病理性瘢痕的疗效观察论文

摘要

背景和目的:

病理性瘢痕主要是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩,通常由皮肤创伤引起, 主要机制为真皮组织持续的慢性炎症导致胶原纤维生成过量、排列紊 乱,给患者带来生理和心理上的双重负担。单一手段常存在局限性且 复发率极高,联合治疗逐渐成为大势所趋。传统放疗能有效抑制瘢痕 增生、预防复发但治疗后的色素改变影响美观,常影响患者满意度, 而以非剥脱性点阵激光为代表的新兴激光治疗在改善瘢痕外观上效果 显著。本研究的目的是评估1540nm非剥脱性点阵激光联合B射线治疗 病理性瘢痕的有效性及安全性。

方法:

纳入30名就诊丁我科的病理性瘢痕患者,共38处病理性瘢痕, 采用1540nm非剥脱性点阵激光联合90Sr敷贴器治疗,根据病情制定个 性化方案,主要治疗原则为激光治疗3至5次,每次激光治疗后予以 不超过4次的90Sr敷贴放疗。随访半年,由医师在治疗前后拍照并评 估,记录VSS评分、有效率、满意度及不良反应等情况。

结果:

30名患者的38处病理性瘢痕均达到疗程终点。各瘢痕分别接受了 3至5次不等的激光治疗以及3至12次不等的放疗,总有效率为89.5%O 根据温哥华瘢痕评分量表(VSS)治疗后的总有效率为94.7%。患者满 意率为96.7%O治疗后部分患者出现水肿、红斑和灼烧感等轻度不良反 应,用冰袋冰敷后有所缓解。所有病例治疗结束后随访半年,未见瘢 痕复发。

结论:

1540nm非剥脱性点阵激光联合B射线是一种无创、安全、有效的 病理性瘢痕治疗方法,值得临床应用及进一步研究。

关键词:非剥脱性点阵激光,B射线,病理性瘢痕

EFFECTS OF NON-ABLATIVE 1540 NM FRACTIONAL
LASER AND B RAY IRRADIATION FOR
PATHOLOGICAL SCAR TREATMENT

ABASTRACT

Background and Objective:

Pathological scars included hypertrophic scars and keloids. They were caused by cutaneous injury and irritation. Continuous and histologically localized inflammation increased the number of fibroblasts in the reticular layer. Various modalities had been used to treat pathological scars. Radiotherapy was a good way to prevent recurrence in scars, but pigment changes always occurred after treatment. And fractional laser had the advantages in improving appearance. This study was to observe the effects of non-ablative 1540 nm fractional laser and P ray irradiation in the treatment of pathological scars.

Methods:

Thirty-eight pathological scars from thirteen patients were enrolled. Three to five treatments of non-ablative 1540 nm fractional laser were conducted for each scar lesion which had about 1 month interval. Then, 90Sr radiation therapy was applied from the following days for one to four times. All patients were fbllowed-up for over 6 months. The pictures of the scars before and after the treatment were taken. The VSS score, effective rate, satisfaction degree and adverse reaction were recorded.

Results:

30 patients completed the whole treatment. Each of the pathological scars received laser therapy three to five times and radiotherapy three to twelve times. After the last treatment total effective rate was 89.5%. We evaluated the total effective rate using VSS. The rate is 94.7%. The satisfaction of patients was 96.7%. Some patients showed edema? erythema and mild pain. The symptom decreased with ice compress. No severe adverse effect was observed. During the six months follow-up, no scar relapse was observed.

Conclusion:

The combination of non-ablative 1540 nm fractional laser and 卩 ray irradiation was noninvasive? effective and safe for pathological scars. It is worthy of clinical application and further research.

Key words: non-ablative fractional laser, p ray irradiation, pathological scar

瘢痕治疗长久以来都是整形外科的热点和难点所在,因为其不仅仅影响美观, 且常伴瘙痒、疼痛,给患者带来痛苦,甚至一些关节部位的瘢痕可能导致功能障 碍,严重的可能致残。随着社会进步、科技发展,瘢痕治疗的新技术、新观念层 出不穷。同时患者的要求也越来越高,治疗过程中应尽可能减少疼痛、副作用、 二次创伤的发生,这也为整形外科医生提出了全新的挑战。

病理性瘢痕主要包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩,两者之间存在一定的相似性, 临床上常表现为瘢痕组织高出体表、色暗红或深紫、质硬、伴瘙痒疼痛症状等, 常常通过外观的区分进行鉴别诊断。相比之下,瘢痕疙瘩的侵袭性更强,快速增 长超过原有损伤范围,治疗后复发率更高。病理性瘢痕通常不具备自愈性,影响 患者的日常生活、社会交际,给患者造成生理和心理上的双重负担。病理性瘢痕 的病因繁多,包括外伤、烧烫伤、手术、虫咬伤等。其发病率与家族史、种族背 景、激素水平、伤口部位等一些特定因素有密切关系。组织学发现,病理性瘢痕 组织中存在持续性的慢性炎症,刺激毛细血管增生、炎症细胞浸润,进一步促进 成纤维细胞分泌、沉积大量杂乱排列的胶原纤维,影响局部皮肤外形的美观。

目前病理性瘢痕的治疗手段包括局部注射、光电治疗、放射治疗、压迫治疗、 手术切除、硅胶制剂、外用药物等,这些传统治疗方法存在创伤大、易复发、效 果欠佳等缺点。B射线在长期实践中已被证明可以减轻瘢痕引起的相关症状,抑 制瘢痕组织生长,常用于瘢痕手术切除后的预防性治疗,但治疗后存在色素的改 变导致美观性欠佳。非剥脱性点阵激光作为一项新兴的激光技术,其局灶性光热 作用(珈比011&1 photothermolysis, FP)能在一定程度上缩小瘢痕厚度,改善瘢痕 色泽、质地⑴,改善局部色素不均、色素沉着等问题,并且副作用较小、无创,患 者接受度高。对于一些不愿意接受手术或由于各种原因不适宜手术的瘢痕患者, 笔者联合使用以上两种手段,通过无创的方式以期达到改善症状、瘢痕外观及防 止复发的目的,进而提高患者满意度。

1临床资料

2017年8月至2019年4月重庆医科大学附属第一医院烧伤整形科门诊共30 名患者的病理性瘢痕38处。入选病例均由经验丰富的专科医师经临床诊断为病理 性瘢痕。排除标准:病程小于3个月;3个月内接受过任何一种抗瘢痕治疗;局部 皮肤感染及其它皮肤病;2周内使用过皮质类固醇激素;正在接受光敏感反应药物 治疗;妊娠状态或1年内有妊娠计划;皮肤色素沉着异常史;影响伤口愈合的疾 病史;心理、精神疾病史;其他重大疾病等。其中,女性患者22名、男性患者8 名,年龄15〜50岁,病程3个月至2年,包括座疮瘢痕5处(13.2%)、手术瘢痕 21处(55.3%)、外伤瘢痕7处(18.4%)、注射美容后皮肤坏死所致瘢痕1处(2.6%)、 烧烫伤瘢痕4处(10.5%)。根据病理性瘢痕的分类,包括增生性瘢痕17处(44.7%), 瘢痕疙瘩21处(55.3%)。部位包括面部、胸腹部、腋下、耳部、四肢关节。瘢痕 面积小于2cm2 13处、2-5cm2 14处、5〜10cm2 9处,lOcm?以上2处。

2仪器与方法

2.1仪器与参数

激光治疗采用美国Palomar公司生产StarLux晶钻激光治疗仪,配备 Luxl540nm点阵治疗手柄,波长1540nm,脉宽10ms,能量30^35J/cm2,频率 0.5Hz〜1.0Hz,光斑大小lcnA 治疗手具密度100 MTZ/cm2/passo B射线放疗采用 经由中国原子能研究所供售的90Sr敷贴器,有效治疗面积约2.0cm*2.0cm,在2010 年时测放射性活度约30mCi,可计算得该敷贴器平均表面吸收剂量率约4.32cGy/so

2.2治疗方法

2.2.1激光治疗

治疗前需签署治疗同意书。彻底清洁治疗区域,复方利多卡因软膏(同方药 业集团有限公司生产,含25%丙胺卡因及25%利多卡因)外敷1小时表面麻醉后, 去除残留药物,保持皮肤干燥。由同一医师持治疗头紧贴皮肤对瘢痕部位进行照 射,每个光斑之间重叠面积10%-20%0从较小的能量开始,根据皮肤类型、瘢痕 性状适当调整能量参数。当瘢痕出现变软、皮肤轻微红肿、风团等情况,即一次 治疗结束。治疗后予以冰敷,面部使用医用面膜,嘱患者避免使用清洁剂、含刺 激性及药物性成分的外用护肤品,避免过度摩擦皮肤,注意防晒。每次治疗间隔 30〜45天,共3〜5次。

2.2.2 B射线放疗

治疗前告知患者整个操作过程、不良反应及风险,签署治疗同意书。安排专 用治疗室,做好防辐射措施。治疗区域需要彻底清洁,按照瘢痕形状裁剪锡箔纸 后覆盖在瘢痕外区域。使用敷贴器的放射活性面紧贴瘢痕,照射区域应扩大 至瘢痕边缘外侧约5mm。如瘢痕较大需分多次照射,相邻两个辐照区应重叠面积 20%左右。单个辐照区每次治疗时间为2〜3分钟。由同一医师根据经验对治疗时间 及总治疗次数进行调整。激光治疗后即刻进行1次放疗,随后每次间隔7天,再 进行0〜3次放疗。

2.3疗程终点与疗效评定

2.3.1疗程终点

接受5次激光治疗及相应次放疗后,无论疗效评定及患者满意度如何,应视 为疗程结束;接受3次及以上激光治疗后,经医师评定认为无需继续治疗时,应 视为疗程结束。

2.3.2疗效评定方法

疗效评定由医师与患者共同完成。每次激光治疗前使用同一台相机拍照,询 问患者自觉症状。由同一名医师采用温哥华瘢痕量表(Vancouver scar scale, VSS) ⑵在治疗前与达到疗程终点后进行评分,按照色泽、厚度、血管、质地四项指标, 每项0・3分,总分0・12分,分数越高则表示瘢痕与正常皮肤差异越大。治疗结束 后一月电话回访患者满意度,半年随访观察瘢痕复发情况。

2.3.3疗效评定标准

标准1⑶:显效:瘢痕高度降低1/2以上,触之较之前变软,颜色变淡或转为 正常,未感觉明显痛痒症状;有效:厚度降低1/3〜1/2,质地变软,颜色较之前接 近正常色,疼痛瘙痒程度有所好转;无效:瘢痕的大体观、触觉及瘙痒疼痛症状 都无明显变化。标准2:显效:VSS评分降低4分以上;有效:评分降低3〜4分; 无效:VSS评分降低2分及以下。总有效率二(显效+有效)/总数X100%o

患者满意度评价:非常满意、满意、一般和不满意;满意率二(非常满意+满 意)/总数X 100%o

2.3.4数据处理

采用SPSS 25.0版软件进行统计学分析,治疗前后VSS评分的比较采用 Wilcoxon检验,FV0.05表示有统计学差异。

3结果

3.1疗效评定

3.1.1瘢痕治疗疗程及时间评定

38处病理性瘢痕均达到疗程终点,完成治疗。38处瘢痕接受激光治疗及放疗 次数的统计,见表1。可见,各个瘢痕分别接受了 3至5次激光治疗以及3至12 次不等的放疗;92.1%的瘢痕接受了 3至4次激光治疗,接受5次激光治疗的瘢痕 所接受的放疗次数同样较多(10次及以上)。由于每次放疗时间均控制在2-3分钟, 可计算出一次治疗中单处的吸收剂量为5.18Gy〜7.78Gy。

1. 38处瘢痕接受激光治疗及放疗次数的统计

Table 1・ The Treatment Times of Laser Therapy and Radiotherapy

  瘢痕数 总计 占总瘢痕数的

比例

放疗

3

放疗

4

放疗

5

放疗

6

放疗

7

放疗

8

放疗

9

放疗

10

放疗

11

放疗

12

激光治疗3次 7 - 6 7             20 52.60%
激光治疗4次 - 1 4 2 3 - 4 1 - - 15 39.50%
激光治疗5次               1 1 1 3 7.90%

3・1・2瘢痕治疗效果评定

经统计,治疗前38处病理性瘢痕的VSS评分为6・11分,平均8.5分;达到疗 程终点后VSS评分为3・8分,平均4.9分,平均分较前下降3.6分。治疗后较治疗 前VSS评分下降分数为2至6分,对应的瘢痕数分别为2处(5.3%)、19处(50.0%)、 10处(26.3%)、6处(15.8%)、1处(2.6%)。将38处瘢痕分为增生性瘢痕和瘢 痕疙瘩两组,治疗后VSS评分下降分数的频数分布,见表2。采用Wilcoxon检验 得出,增生性瘢痕和瘢痕疙瘩两组治疗前与治疗后的VSS评分均存在显著差异(P <0.001)o根据标准1和标准2,分别统计了治疗后显效、有效和无效的瘢痕数, 经计算总有效率分别为89.5%和94.7%,见表4。所有病例治疗结束后随访半年, 均未见瘢痕复发。

2・治疗后VSS评分下降分数的频数分布

Table 2. Frequency Distribution of the Reduced VSS Scores After Treatment

瘢痕类型 治疗前后VSS评分下降分数
2分 3分 4分 5分 6分
增生性瘢痕 0 7 6 4 0
瘢痕疙瘩 2 12 4 2 1

3•总有效率

Table 3. The Total Effective Rate After Treatment

标准 显效 有效 无效 总有效率(%)
标准1 14 20 4 89.5
标准2 7 29 2 94.7

3.1.3瘢痕治疗患者满意度评定

患者满意度评价,非常满意12人,满意17人,一般1人,无不满意者,满 意率为96.7%o

3.2不良反应

1540nm非剥脱性点阵激光治疗后,所有瘢痕局部均有轻度红肿的表现,部分 患者治疗区域有灼烧感,常规予以冰袋冰敷,面部使用医用面膜,24小时内症状 明显好转,红斑在2日内可消退。在90Sr敷贴器治疗过程中,有25处病理性瘢痕 出现局部红肿,7处轻微脱屑,2处在接受多次放疗后局部起小水疱,予以冰袋冰 敷、清洁保湿处理后好转。所有放疗后出现不良反应的瘢痕均在随后的治疗中适 当减少放疗时间。对于渗液较多的水疱采取消毒后挤出液体、保留疱皮、敷料覆 盖的处理方法后可愈合,未出现色素缺失或新发瘢痕。部分红肿改善不明显的病 例在数日后皮肤颜色加深,有4处瘢痕在后期出现色素沉着,随访半年可自行恢 复。

3.3典型病例

病例一:女,25岁,鼻部注射美容后皮肤坏死,行全厚皮片移植术致中面部 增生性瘢痕,病程2月。共行4次1540nm非剥脱性点阵激光治疗,间隔1月,每 次激光治疗后均予以1次90Sr敷贴器放疗,时长2分钟。治疗后VSS评分较前下 降5分,见图lo

病例二:男,24岁,座疮致右面部增生性瘢痕,病程10个月。共行5次1540nm 非剥脱性点阵激光治疗,间隔1月,每次激光治疗后均予以1次90Sr敷贴器放疗, 时长2分钟。治疗后VSS评分较前下降5分,见图2。

病例三:女,40岁,烧伤致颈胸部增生性瘢痕,病程15个月。共行3次1540nm 非剥脱性点阵激光治疗,间隔1月,每次激光治疗后均予以1次90Sr敷贴器放疗, 时长2分钟。治疗后VSS评分较前下降3分,见图3。

病例四:女,31岁,外伤致左手背部瘢痕疙瘩,病程12个月。共行3次1540nm 非剥脱性点阵激光治疗,间隔1月,每次激光治疗后均予以1次90Sr敷贴器放疗, 时长2分30秒。治疗后VSS评分较前下降4分,见图4。

4讨论

病理性瘢痕是创面愈合过程中组织修复异常的结果,防治病理性瘢痕可以说 是所有外科治疗都需要面对和解决的问题,影响着医疗决策和患者预后。制定病 理性瘢痕的治疗方案需要充分考虑患者及瘢痕的具体情况,如年龄、依从性、瘢 痕类型、大小、部位等。对于直径小于2cm的小型病理性瘢痕,一般采用非手术 治疗的方式,主要为局部注射药物,可辅以激光、硅胶制剂、压迫治疗等;对于 中、大型病理性瘢痕,根据有无复发史一般采用放化疗联合治疗和以手术为主的 综合治疗⑷。

作为一项新兴的激光技术,非剥脱性点阵激光的治疗效果令人期待。其原理 是利用点阵式光热效应,作用于瘢痕组织形成微治疗区(microscopic treatment zones, MTZs)⑸,使之萎缩、软化、颜色变浅,同时可刺激真皮组织,使胶原再 生/胶原分解循环正常化、促进胶原重排,进一步改善皮肤外观©I有研究显示, 非剥脱性点阵激光对座疮引起的凹陷性瘢痕有效罔,也可以改善增生性瘢痕的皮损 及色素问题⑼。同时,我们并没有忽视传统治疗手段的潜力,例如以90Sr> 32P等 同位素敷贴器为放射源的局部浅表放疗,其经过长期临床验证,疗效稳定,副作 用可控,并且具有操作简便、患者舒适度高等优势。

临床上,常有一些患者由于客观条件不适合手术,或者希望通过微创、无创 方式获得更好的治愈,并且对美观的要求也越来越高,而单一手段治疗病理性瘢 痕往往不能达到令人满意的效果。以往有研究使用CCP激光联合9osr敷贴器、CO2 点阵激光联合Pp敷贴器、CCP激光联合X射线浅层放疗治疗病理性瘢痕,均取得 了不错的效果aw。我科曾对瘢痕手术切除后使用Nd:YAG激光联合90Sr敷贴器 治疗,疗效优于单纯放疗冋。据此,我们提出了 1540nm非剥脱性点阵激光与同位 素敷贴器放疗的联合治疗方式,充分发挥二者优势,以期在治疗病理性瘢痕的同 时兼顾提升美容效果,进一步缩小瘢痕组织与正常组织在外观上的区别。

本研究采用"Si•敷贴器作为放射源,90Sr衰变释放出B射线,通过电离辐射作 用,诱导瘢痕组织细胞凋亡,抑制成纤维细胞功能,减少细胞外基质合成、分泌, 同时促进胶原纤维成熟,使瘢痕外观趋于平整。在每次激光治疗后,即刻予以90Sr 敷贴器治疗,并根据我科以往的经验,间隔7天再予以0・3次放疗Hl。通常在第一 次放疗后根据瘢痕对放疗的敏感性、部位、症状轻重、外观评分等进行综合判断, 决定是否追加放疗次数。起始放疗时间一般为2分15秒至2分30秒。剂量上, 使用我科90Sr敷贴器进行4次2分钟治疗,经粗略计算生物效应剂量(biologically effective dose, BED)在28Gy以上。不少研究认为当BED在30Gy左右时能将病 理性瘢痕的复发控制在较低水平,且不会增加不良反应的发生率2国。本研究中 有超过80%的瘢痕接受了大于等于该剂量水平的放疗,达到了经验剂量的要求。 由于放疗存在剂量累积效应,对于治疗效果较好的患者逐渐减少每次激光治疗后 放疗次数和时间,以期使用尽可能小剂量的放疗达到有效控制。

本研究中38处瘢痕在外观及症状上均得到了不同程度的改善,点阵激光的效 果大都在3次治疗后显现。被标准2判定为“显效”的病例治疗前VSS评分多大 于等于10分,说明治疗前瘢痕外观与正常皮肤差异较大者,可能获得更好的疗效。 疗效评价采用标准2相较标准1的有效率更高,我们分析原因可能是:标准1在 客观指标方面只纳入了 “厚度”、“质地”、“色泽”,未涉及“血管”,而点阵激光 及B射线对于抑制瘢痕组织毛细血管均有明确作用,以致部分治疗效果被忽略; 标准1则更加依赖医师及患者的主观判断,容易出现偏差。但本研究总有效率均 在89.0%以上,已超过大部分单一使用激光或放疗的研究报道。

值得说明的是,我们的方案采用非剥脱性点阵激光而非常用的单一光斑或气 化型激光,保持了皮肤屏障的完整性,可以降低感染、色素改变等风险;策略上 将激光作为改善瘢痕外观的主要手段,而不只是针对色素改变;对于顽固性瘢痕, 辅助放疗既能起到治疗作用,又是预防复发的有效手段。整个治疗过程舒适性好, 误工期短,患者满意度高。

少数几例瘢痕被判定为无效,可能与瘢痕厚度过大导致激光及B射线无法完 全穿透、部位特殊(瘢痕位于膝关节处)、治疗次数不足、个人体质等因素有关。 对皮肤Fitzpatrick分型常见为III、IV型的亚洲人种而言,避免选择过大的激光能量、 重复扫描,注意防晒,可有效避免色素沉着。

综上所述,1540nni非剥脱性点阵激光联合B射线放疗是一种安全有效的治疗 病理性瘢痕的方法,副作用少,恢复快,值得推广临床应用。但本研究在激光参 数设定及放疗最佳剂量分割的制定上仍处于探索阶段,随访时间较短,还需进一 步调整方案、扩大研究例数及观察远期效果。

全文总结

K 1540nm非剥脱性点阵激光联合B射线放疗能够改善病理性瘢痕的外观及 症状,有效率和安全性高,副作用少,术后恢复快,值得推广临床应用。

2、本方法在治疗厚度较大、位于关节等活动部位的瘢痕以及治疗次数不足时, 往往疗效有限。应进一步探索激光参数设定及放疗剂量分割的规律,扩大研究例 数并优化治疗过程,必要时需联合手术治疗,以期形成标准化方案。

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1・左上:植皮术前;右上:植皮术后
左下:第二次激光治疗后;右下:达到治疗终点

Fig 1. Upper Left: Before Surgery. Upper Right: After Surgery.

Lower Left: After the 2nd Laser Treatment. Lower Right: After Whole Treatment

左下:第二次激光治疗后;右下:达到治疗终点
2・左上:治疗前;右上:第一次激光治疗后;

Fig 2. Upper Left: Before Treatment. Upper Right: After the 1st laser Treatment
Lower Left: After the 2nd Laser Treatment. Lower Right: After Whole Treatment

3•左:治疗前;右:治疗后

Fig 3. Left: Before Treatment. Right: After Treatment

4•左:治疗前;右:治疗后

Fig 4. Left: Before Treatment. Right: After Treatment

文献综述

点阵激光联合放疗治疗病理性瘢痕的研究进展

摘要:创伤引起真皮组织产生持续的慢性炎症导致胶原纤维生成过量、排列 不均是形成病理性瘢痕的主要机制。越来越多的方法被用于病理性瘢痕的治疗, 传统放疗能有效抑制瘢痕增生、预防复发,而以点阵激光为代表的新兴激光治疗 在改善瘢痕外观、提升患者满意度方面具有不错的效果。单一手段常存在局限性, 联合治疗逐渐成为大势所趋。现对点阵激光联合放疗治疗病理性瘢痕的研究进展 进行探讨。

关键词:病理性瘢痕;激光;放疗;联合治疗

病理性瘢痕是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的统称,通常由皮肤损伤和刺激引起, 包括外伤、虫咬、烧伤、外科手术、接种疫苗、座疮、毛囊炎、带状疱疹感染等。 已证实人群中发病率与一些特定因素相关,如家族史、遗传倾向、种族背景、妊 娠、伤口张力、肤色、慢性伤口感染。临床上常表现为瘢痕组织高出体表、色暗 红或深紫、质硬、伴瘙痒疼痛等,一般不具有自愈性,给患者带来生理和心理上 的双重负担。

一般认为病理性瘢痕的发生机制为真皮组织损伤后局部产生持续炎症,刺激 以成纤维细胞为主的细胞过度增殖并大量产生I、III型胶原蛋白等细胞外基质, 是一种机体超出正常修复限度的病理性过程。有学者进一步指出,慢性炎症发生 在受损的真皮网状层,所谓增生性瘢痕与瘢痕疙瘩之间的差异可能仅在于炎症的 强度、频率及持续时间不同⑴。

许多分子层面的研究进一步解释了病理性瘢痕的成因。在皮肤愈合的增殖期, 转化生长因子卩(traiisfbnniiig growth factor beta, TGF-P)通过调控成纤维细胞的 胶原和胶原酶转录在胶原合成沉积中起到了重要作用,其亚型TGF■卩1、TGF-P2 为正向调节,TGF-P3为负向调节⑵。而释放血小板源生长因子(platelet・derived growth factor, PDGF)和血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)则分别参与调控成纤维细胞迁移和血管内皮细胞增殖,促进瘢痕组织的生 长⑶。此外,还有多种细胞因子也参与其中,包括白细胞介素(inteHeukin, IL) 6、 IL-8> IL-10> 肿瘤坏死因子a (tumor necrosis factor, TNF-a)等⑷。

病理性瘢痕的治疗手段多种多样,包括局部注射、光电治疗、放射治疗、压 迫治疗、手术切除、硅胶制剂、外用药物等。临床实践中采用单纯一种治疗手段 往往不能达到令人满意的效果。目前学界对于放射治疗能够显著降低病理性瘢痕 复发率已达成共识,而以非剥脱性点阵激光为代表的新兴激光治疗模式在改善瘢 痕外观、提升患者满意度方面具有不错的效果。笔者通过临床观察并检索数据库 文献发现,对于不愿意接受或不耐受外科手术的患者,可以联合上述两种方式进 行治疗,但针对其治疗策略及安全有效性少有总结阐述,以下对点阵激光联合放 疗治疗病理性瘢痕的研究进展展开综述。

1放射治疗

病理性瘢痕具有一定肿瘤性疾病的特征,采用严格控制放射剂量的放射治疗 可以有效改善症状及外观,同时减少复发。根据照射方式不同,可分为远距离放 射治疗和近距离放射治疗。根据放射源不同可分为电子束、X射线和放射性同位 素等。

放疗的主要作用机制与放射线的电离辐射作用有关:促进瘢痕组织细胞凋亡, 抑制细胞增殖;抑制成纤维细胞功能,减少细胞外基质合成、分泌;促进胶原纤 维成熟;减少瘢痕组织局部血流灌注等。有研究⑸使用X射线照射成纤维细胞使 之细胞周期中断,衰老相关基因在U1RNA和蛋白质水平均上调,证实了 X射线通 过抑制成纤维细胞功能、诱导衰老从而抑制瘢痕增生。另有国内学者⑹首次发现电 子束对miRNA的影响,为探索放射治疗的深层分子机制提供了新思路。

影响病理性瘢痕放疗效果的因素多种多样。患者方面,包括瘢痕位置、局部 张力、皮肤类型、遗传背景、放疗敏感性、依从性等。有研究⑺表明单纯使用卩射 线对厚度不超过0.3cm的病理性瘢痕有效,当瘢痕大于0.3cm时疗效欠佳。因此 在放疗前应全面考虑瘢痕的分类分期及相关个体因素,以免延误病情。临床策略 方面,包括放射源及照射方式的选择、放疗时间间隔、放疗次数与照射剂量。一 般认为,对病理性瘢痕进行单纯放疗效果欠佳冈,现已很少被采用。

1.1放射源及照射方式的选择

放射源决定了放射线的特性,包括电子束、X射线和放射性同位素等。而照 射主要分为近距离放疗(brachytherapy)和外照射放疗(external beam radiation therapy, EBRT)O研究⑼显示,放射线的穿透性可以影响病理性瘢痕的复发率,例 如电子束或钻・60同位素相较X射线穿透性更强,当放射剂量相同时,前者疗效更 优。有回顾性研究a】发现近距离放疗优于EBRT,且高剂量率(high-dose-rate, HDR) 近距离放疗相比低剂量率(low-dose-rate, LDR)近距离放疗,瘢痕复发率更低。 Mankowski⑻等进一步认为近距离放疗是目前最有效的放射疗法,在降低复发率上 优于X线和电子束。但也有研究Z13]认为LDR与HDR近距离放疗、近距离放疗 与EBRT的疗效均无显著差异。

1.2放疗时间间隔

由于创伤后48〜72小时内为瘢痕组织的增殖期,应尽早开始放疗,临床上通 常将病理性瘢痕的放疗规定在3天以内进行网。Kai问等认为放疗的时间间隔应小 于2天,而德国的一项放疗指南[⑹则指出24小时内最佳。另外,有研究问发现时 间间隔小于7小时组相较大于24小时组,瘢痕的复发率更低。但是最近也有研究 □认为,时间间隔小于24小时并不能带来明显获益。总之,进一步缩短放疗时间 间隔似乎是目前更优化的策略。

1.3剂量分割与照射剂量

在达到令人满意的治疗效果以及较低不良反应率的前提下,使用尽可能低的 照射剂量是制定病理性瘢痕放疗策略的理想目标。选择剂量分割方案时,大致可 分为多分次小剂量和低分次大剂量两类。过去常采用前者,意在通过多分次的方 式降低每次放疗的剂量,以减少副作用。常见剂量分割阴羽为:单次剂量3至6Gy, 共3至6次,总剂量12至20Gy,相关研究结果显示对病理性瘢痕复发能取得较 好的控制率。有学者BQ]认为应根据病变部位采用不同方案,但其剂量分割依然 在上述区间内。另一方面,很早就有学者问提出应在短时间内使用较高剂量,近 些年有不少研究[10'12,24]均证实了这一策略有效,即予以单次大剂量放疗能有效防 止瘢痕复发,且并不带来额外的安全问题,对于患者而言更加便捷,治疗费用更 低。

照射剂量方面,早期研究多采用物理剂量,由于放疗本身的复杂性,难以对 不同机构的数据结果进行横向对比。通过引入了“生物效应剂量(biologically effective dose, BED) ”概念,用线性平方模型(linear quadratic model)将物理剂 量标准化,使研究总剂量与治疗效果之间的关系成为可能。有研究B29]表明当 BEDN20Gy时,瘢痕的复发率及并发症发生率均较低。另有不少研究[12J5^^31]显 示BED应该至少为30Gyo

以上,笔者大致概括了制定病理性瘢痕放疗策略的三个注意事项:(1)首选 以放射线核素为放射源的近距离放疗;(2)尽早开始放疗,最多不超过3天;(3) 剂量分割以低分次大剂量为优,特别是单次大剂量的方案,BED不应小于20Gy。

2点阵激光治疗

Manstein[32]等首次提出利用点阵激光的局灶性光热作用(fractional photothermolysis, FP)进行皮肤治疗。点阵激光是将一束激光分成数个点阵排列 的微小光束,照射皮肤后可形成垂直柱状的微治疗区(microscopic treatment zones, MTZs),特定波长的激光被皮肤组织吸收,将光能转化成热能,引起皮肤组织局 部迅速凝固坏死,抑制微血管增生,同时刺激组织自我修复,以此改善瘢痕的外 观。点阵激光与传统美容激光一样,分为剥脱性和非剥脱性点阵激光两类,两者 的主要区别在于后者保留了表皮角质层。

2.1非剥脱性点阵激光

非剥脱性点阵激光的波长在1400-1600nm之间,吸收靶组织为皮肤中的水, 不同于剥脱性点阵激光,其MTZ凝固但不汽化,MTZ周围组织得以保留,激活 的角质形成细胞能在24小时内完成表皮再生,快速恢复皮肤屏障功能。在限制真 皮热损伤的同时,组织学发现MTZ周围的真皮基质呈均质化,存在显微表皮坏死 碎片(microscopic epidermal necrotic debris, MENDs),说明非剥脱性点阵激光产 生了一定的表皮挤压,起到了表皮修复重塑的效果耳河。因此,非剥脱性点阵激 光不但损伤小、皮肤愈合快,还可以减少如感染、色素沉着等不良反应的风险。

非剥脱性点阵激光应用于病理性瘢痕的治疗,可以有效改善瘢痕色泽,使触 感变软,减轻患者的痛痒症状,有效降低瘢痕评分卩5】。有研究昭表明非剥脱性点 阵激光治疗后增生性瘢痕的厚度有所降低,外观一致性更好,安全性高,无严重 不良反应。对于不同类型的瘢痕,其疗效可能有所差异。例如治疗萎缩性座疮瘢 痕时,非剥脱性点阵激光能减轻瘢痕的萎缩程度,使瘢痕纹理更均匀,相比之下 改善烧伤瘢痕和瘢痕疙瘩的效果则一般卩7, 3可。另一项研究㈤]对比了二氧化碳点阵 激光与非剥脱性点阵激光治疗术后切口瘢痕的疗效,发现两者均有效,特别是对 于增生性瘢痕和早期的红斑性瘢痕效果更佳,其中前者倾向于改善瘢痕轮廓,后 者则更倾向于改善瘢痕色泽。

2.2剥脱性点阵激光

剥脱性点阵激光根据工作原理不同,主要分为餌激光和二氧化碳激光。其产 生的热效应可以瞬间汽化表皮及部分真皮组织,达到更深的治疗深度,但由于MTZ 缺乏表皮覆盖和大孔径导致愈合时间延长,容易出现如色素沉着等副反应Ho】。愈 合过程中,汽化孔周围的热量残余刺激胶原增生,可以促进真皮重塑和自我修复。 研究[41-43]表明,剥脱性点阵激光治疗增生性瘢痕有效率高,早期干预效果更佳, 但应谨慎用于肤色较深的患者。

3点阵激光联合放疗

联合治疗的效果往往优于单一手段。柴红玉屮]等使用CO2激光联合X射线浅 层放疗治疗穿耳孔后形成瘢痕疙瘩,治愈率达90%以上,复发患者通过二次治疗 也实现了治愈。孙淑芳昭等联合CCh激光和90Sr敷贴器治疗全身多部位瘢痕疙瘩, 对比仅使用90Sr敷贴器组疗效更佳。而点阵激光规避了传统激光损伤大、恢复时 间长、副作用等缺点,依然能达到降低瘢痕厚度、软化质地的作用,特别是可以 有效减轻色素沉着。然后再联合局部放疗,运用射线的电离作用进一步改善瘢痕 外观的同时,抑制成纤维细胞功能,避免再次发生瘢痕增生,既起到了治疗作用, 又能降低远期复发率。俞舜跑等将病理性瘢痕患者分为三组,分别予以放疗、二 氧化碳点阵激光治疗、放疗联合激光治疗,发现第三组的有效率高于前两组。孙 玉凯旳等比通过对比二氧化碳点阵激光联合32p敷贴与二氧化碳点阵激光联合复 方倍他米松注射治疗瘢痕疙瘩的临床效果,治疗后瘢痕评分均下降,但前者的治 愈率和满意度更高。

4小结与展望

随着科学技术日益发展,用于病理性瘢痕治疗的新兴手段越来越多,疗效和 安全性也日趋进步。单一治疗方法无法达到理想效果,联合治疗逐渐成为大势所 趋。点阵激光和传统放疗因其特点突出和疗效可靠在百花齐放的背景下依然保有 一席之地,二者联合治疗的前景更是充满希望。但瘢痕的治疗规范由于评判标准 及参数设定不一、研究规模较小、观察随访时间不够等原因难以统一,在有效性 和可行性上存在一定的限制,仍待进一步探索。

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致谢

八年光阴在广阔无垠的医学海洋里遨游,希波克拉底誓言已镌刻在脑海深处, 柳叶刀所赋予的使命与责任已融入血液。如今即将走出这座崇高的象牙塔,回望 过去,我心中不免翻滚起五味杂陈,有太多的情感和心绪想要倾诉。

首先,我要衷心感谢我的导师张恒术教授,一日为师终身为父,您在学术上 咼标准、严要求,在临床工作中用高超的技术和十足的耐心为广大患者排忧解困, 是您的言传身教让我渐渐懂得如何成为一名医生。同时,还要感谢沈为民教授、 贺光照教授、杨天荣教授、薛斌教授、果磊教授、申霄师兄、刘波师兄、林文韬 师兄、马渝城师兄、杨娥师姐、陆梦霖师姐、向英护士长及全体护士老师三年来 给予我学习工作上的教导及平日里的无私帮助。其次,感谢在求学路上相互扶持、 共同进步的同门师兄师姐师弟师妹们,相信这段短暂而美好的青春记忆会永远留 存在你我心中。最后,我要感谢父母几十年如一日的无私养育和谆谆教诲,你们 是我求学路上的坚实后盾和精神港湾,发肤之恩,无以为报。

当初是机缘巧合走进这个温暖的大家庭,现在我以自己是其中的一员感到骄 傲。在此,我向各位致以最崇高的敬意!