盆腔MRI三维可视化模型建立及指导克罗恩病肛痿手术的初步研究

2020年12月14日13:48:45盆腔MRI三维可视化模型建立及指导克罗恩病肛痿手术的初步研究已关闭评论

盆腔MRI三维可视化模型建立及指导克罗恩病肛痿手术的初步研究

摘要

目的:在多学科协作理念的指导下,通过三维重建的方法,对普通盆腔核磁共振图片进行 图像后处理,建立肛痿三维可视化模型。通过观察3D-MRI的图像,明确肛痿内口、主管、 支管、脓腔及肛门内外括约肌关系,配合麻醉下查体后的手术结果以验证其准确性,寻求 一种理想的肛痿影像学评估方法,以提高术前评估准确率,达到对手术方式选择的精准指 导,从而减少对肛门括约肌的伤害,减少复发率,提高生活质量。

方法:根据临床症状、专科检查、辅助检査等评估患者病情,符合受试者纳入标准的患者 纳入试验。将符合纳入标准的18例患者分别行盆腔MRI,并将图像进行三维重建。纳入 标准的患者均在接受盆腔MRI检查后进行及时的手术治疗。本研究配合麻醉下查体,以手 术结果作为最终评估标准,将普通MRI组与3D-MRI组术前评估结果进行对比、分析,比 较对CD肛痿的Parks分型、内口、主管、支管/脓腔显示的灵敏度,比较手术术式更改率, 术后肛门功能情况,得出结论。

结果:本课题所有病例资料显示,MRI组和3D-MRI组在内口、主管、支管/脓腔的检出率 上有统计学差异(PV0.05), 3D-MRI组在Parks分型上有更高的符合率,16.7%的患者因 此在原有手术方式的基础上,增加了治疗方式。术后1・3个月随访,100%的患者经手术治 疗后有临床应答,术后均没有出现较严重的肛门失禁情况。

结论:三维重建后的核磁共振图像能够更加准确、直观的进行术前评估,在内口、主管、 支管/脓腔的诊断敏感性上都有较明显的提高,对痿管的解剖分型也更为准确,使外科医生 在术前即能清晰准确的了解痿管的走形,内口位置,是否有支管、脓腔等,充分了解痿管 与内外括约肌的解剖学关系,有助于术前规划、术中指导手术选择术式,有效提高了外科 医生对于手术的认知和外科决策的优化。

关键词:克罗恩病肛痿;核磁共振;三维可视化;术前评估

Abstract

Purpose: Under the guidance of the concept of multi-disciplinary cooperation, the three-dimensional reconstruction method is used to post process the image of ordinary Pelvic MRI images and establish a three-dimensional visualization model of anal fistula. Through the observation of 3D-MRI images, the relationship between the internal opening, main pipe, branch pipe, purulent cavity and internal and external anal sphincter of anal fistula was clarified, and the accuracy of the operation results after physical examination under anesthesia was verified, so as to seek an ideal imaging evaluation method of anal fistula, so as to improve the accuracy of preoperative evaluation, achieve the accurate guidance of the selection of operation methods, reduce the injury to anal sphincter and reduce the injury to anal sphincter Recurrence rate, improve the quality of life.

Methods: According to the clinical symptoms, special examination and auxiliary examination, the patients who meet the inclusion criteria of the subjects were included in the trial. 18 patients who met the inclusion criteria were performed Pelvic MRI and 3D reconstruction. All the patients who were included in the standard received timely surgical treatment after Pelvic MRI examination. In this study, combined with ^lesthesia physical examination, the results of surgery were taken as the final evalxiation criteria, and the results of preoperative evaluation were compared and analyzed between the ordinary MRI group and the 3D-MRI group. The sensitivity of parks classification, inner mouth, main tube, branch / pus cavity display of CD anal fistula was compared, and the change rate of operation mode and anal function after operation were compared.

Results: The data of all cases in this study showed that there were statistical differences in the detection rates of inner mouth, main pipe and branch / purulent cavity between MRI group and 3D-MRI group (R After 1-3 months follow-up, 100% of the patients had clinical response after operation, and no serious anal incontinence occurred.

Conclusion: The MRI images after three-dimensional reconstruction can be more accurate and intuitive for preoperative evaluation. The diagnostic sensitivity of the inner mouth, main pipe, branch / purulent cavity has been significantly improved, and the anatomical classification of the fistula is more accurate, so that the surgeons can clearly and accurately understand the shape of the fistula, the position of the inner mouth, whether there are branches, purulent cavity, etc., and fully understand the fistula and the inner cavity The anatomical relationship of the external sphincter is helpful for the preoperative planning, intraoperative guidance of the choice of operation, and effectively improves the surgeon's cognition of the operation and the optimization of surgical decision-making.

Keywords: Crohn's disease anal fistula; MRI; 3D visualization; preoperative evaluation

克罗恩病(Crohn^s disease, CD)是一种病变可累及全消化道,以末段回肠及其邻近 结肠为主的慢性炎性肉芽肿性疾病⑴,具有遗传性,受免疫和环境因素的影响,在过去的 几十年中,CD的发病率稳步上升[%有研究表明,CD患者中约有17-43%会发生肛痿[叫 而在明确CD诊断前,约有10%的患者首发症状会出现肛痿⑷。

CD肛痿作为一种有侵袭性的CD并发症,可导致生活质量下降,甚则致残。CD肛 痿作为CD预后不良的危险因素,约有70%的患者需要手术干预⑸。手术的目的是缓解症 状、治愈痿管、改善生活质量和减少造口和直肠切除,手术的原则是在治愈肛痿的同时, 最大限度的保护肛门功能⑶。因此,寻求一种理想的术前肛痿影像学评估方法,制定精准 的手术方案至关重要。

MRI作为CD肛痿的首选影像学诊断方式,己在临床工作中被广泛应用,但由于外 科医生阅读MRI肛周图像能力的差异,其准确率仍不够理想。本研究希望通过对盆腔 MRI三维重建,建立肛痿三维可视化模型,弥补二维MRI对CD肛痿诊断的不足,弥补 临床医生识别MRI肛周图像能力的差异,运用三维重建技术,对肛痿的结构进行立体再 现,全方位、多角度地进行观察,更加准确地评估痿管的走行、内口数量、支管、脓腔以 及痿管与内外括约肌的关系⑹,将多方位的信息进行汇总、整合,得出有较高参考价值的 影像学诊断,从而减少漏误诊率,对手术进行精准指导,最大限度地减少对肛门括约肌的 损伤,保护肛门功能,降低复发率。

第一章理论研究

1祖国医学对克罗恩病肛痿的认识

1.1中医克罗恩病肛痿的病名

CD是一个复杂难治的疾病,古医书中对CD并没有详细的阐述,也没有固定统一的 病名,现在普遍的认识是,以CD患者的主要症状表现来命名。中医的辨证论治主要依据 临床症状,CD的临床表现复杂多变,因此现代各位医者对此的命名也各有不同。何家鸣 ⑺根据疾病的发生发展、不同阶段的临床特点来命名,如“肛痈”、"'肠痈”、“久痢”、“积 聚”、“肠结”、“虚劳”等。朱梦佳冈根据疾病的诊断与症状来命名,如“腹痛”、“泄泻”、 “积聚”、"肠痈”、“肠潞”等。赵廷华[9】认为此病不同的患者就诊时有不同的主诉,有的 患者主要是胃肠道症状为主,有的以全身表现为主,有的则以肠外表现为特点,甚至有一 部分患者是因合并的外科疾病就诊,这决定了同病不同名,如“腹痛”、“积聚”、“便血”、 “口疮S “痹症”、“肛痈”、“痔漏”等。朱光建【1°]认为CD虽然是近现代才发现的疾病, 但是究其病因病机及临床特征,与“泄泻”、“痢疾”、“腹痛”、“肠痈”等相似。清代医家 陈实功《外科正宗肠痈论》[⑴记载广肠痈或致阴器攻烂,腐黑斑,色败无脓,每流污水。” 这估计是最早阐述了炎症性肠病合并阴道、肛周症状的内容⑴]。李志雄凹在参考古医书 的基础上,总结出与CD相契合的病名,通过现代文献检索和统计分析,认为“肠痈”为 CD的最合适病名,而CD的肛周病变的最符合病名为“肛痈”、“痔漏”、“流注”。CD肛 痿的病名也可参考于此。

1.2中医克罗恩病肛痿的病因病机

现代医者对CD的病名还不明确,依据各自对疾病的理解,各专家对病因病机的理解 也各不相同。黄志斌【⑶从整合医学的角度认为,病位主要在肠道,脾胃虚弱为关键因素, 机体禀赋、阳气是否充足是基础,外在环境是诱因。活动期的病机是湿邪困脾,气滞血瘀。 缓解期的病机是脾虚湿滞。田明建[⑷通过对古籍的分析,认为初期在脾在胃,成痈之后 在肠,在络,在血分,脾失健运,湿邪困脾,损伤脾阳,气机不畅,最终损伤肠道的传导 功能。对于CD肛痿,因作为CD疾病中的一个独立并发症,病机也略有不同。邓竹芸[① 认为其病理性质仍为本虚标实,以脾肾虚衰为本,湿邪下注肛门为标。患者先天禀赋不足, 致使脾不升清,无力运化清气腐熟水谷;而“脾胃为后天之本”,脾胃不足,则湿邪内生 困于肠道,湿邪内生而肠败肉腐,湿热下注搏结于肛门,则成痈肿。

总之,虽不同医家的认识虽有所不同,但是脾虚湿滞仍是大多医家所认同的病理基础, 外邪入侵肠道、饮食不节、情志不畅、先天禀赋不足等与CD肛痿密切相关。

1.3中医克罗恩病肛痿的治疗

1.3.1中医内治法

2006年的《中医消化病诊疗指南》【⑹阐述了治疗CD的5种证型和治疗主方:(1)湿 热蕴结证一一白头翁汤;(2)寒湿困脾证一一胃苓汤;(3)气滞血瘀证——膈下逐瘀汤; (4)肝郁脾虚证一一痛泻要方;(5)脾胃虚寒证一一参苓白术散合附子理中丸。

由于中医治疗的个体化特点,不同的医者有不同的治疗方案,随着研究的不断进步, 各位医者也形成了自己独特的诊疗思维。张苏闵[⑺认为CD肛痿经久不愈,主要是由于湿 邪困脾,脾属土,喜燥恶湿,应当从寒湿论治,从心肾之阳入手较为妥当。赵智强【闻认 为CD病机的基础在于脾胃虚弱,“湿”贯穿于整个疾病过程,因此治疗本病时,以健脾 化湿为主,辅以疏理气机、清热解毒、扶正补益等扶正祛邪的治法组成复方。叶柏[切认 为CD应从“脾虚湿热淤毒”论治,脾胃虚弱为关键,提出扶正与祛邪并用,健脾温中以 治其本,清热除湿活血以治其标。

1.3.2中医外治法

对于CD肛痿患者,除了中医内治之外,中医外科学中有不少方法可应用于此。其中 挂线疗法正是治疗肛痿的黄金方法。明代徐春甫在《古今医统大全》中即记录了挂线疗法 的原理「不拘数疮,上用草探一孔,引线系肠外,坠铅锤,取速效” I20]o针对CD肛痿 患者,专家学者通过不断地试验创新,目前以松弛挂线为主,应用其引流、异物刺激和标 记的作用。松弛挂线引流法,避免勒割性挂线损伤括约肌,在不损伤括约肌功能的基础上, 防止痿管的闭合不充分而引起假性愈合等并发症,达到充分引流的目的。

除了挂线疗法之外,中药熏洗、中药外敷、中药栓剂、保留灌肠及针灸等治疗方法, 同样对促进CD肛痿的愈合有一定的作用。比如中药熏洗作为CD肛痿的保守治疗方式, 可以减少伤口分泌物的产生;中药外敷,应用其对伤口的保护、消炎止痛的作用。

2现代医学对克罗恩病肛痿的认识

2.1克罗恩病肛痿的概述

CD作为一种原因不明的特发性、慢性炎症性肠病,主要的病理表现的通过胃结肠镜 检查所得到的结果:胃肠道的慢性肉芽肿,其主要的特点是跳跃性的病灶和透壁性的炎症, 其影响范围相当之广,遍布整个消化道系统,从口腔至肛门0】。肛痿作为CD的常见并发 症,越来越多的患者以肛痿为首发症状出现,有文献指出高达10%[221o有研究表明,CD 患者肛痿的发作频率与其病情的控制程度相关㈡1。CD患者合并肛痿时,常常说明该患者 较没有肛痿的患者更有侵袭性,但具体的病理机制还不够清楚[列。目前较为认同的两种 学说,一种是透壁性炎症学说,一种是肛腺感染学说[绚。

2.2克罗恩病肛周临床表现

临床上,有一部分CD肛痿患者是以肛周病变就诊,但是由于个体差异较大,很多症 状容易被忽略,常见的CD肛周病变有肛裂、肛周脓肿、肛痿、直肠狭窄、直肠溃疡、疣 状皮赘等。超过半数的CD患者会出现疣状皮赘,形似“象耳”,该皮赘与一般皮赘相比, 体积大、水肿甚、色青紫,周边常可见肛裂、溃疡,急性期常可发炎、红肿疼痛。CD皮 赘通常无明显疼痛或仅有轻微疼痛,若出现疼痛,通常要考虑是不是出现了潜在感染灶“ 26】。CD患者的肛裂与常人所得肛裂也有不同,特发性肛裂裂口常出现在前后正中线,而 CD患者的肛裂通常偏离正中线,有时还会出现多个裂口,而且也不似寻常肛裂疼痛明显, 多为无痛性肛裂。有一小部分患者直肠可见深大的腔隙性溃疡,疼痛是其主要特征,常伴 于分泌物、瘙痒等,还可并发肛痿、狭窄。CD并发的肛管直肠狭窄,多表现为排便困难, 里急后重,但是由于一部分患者长期稀便,也没有不适之感。CD的肛周脓肿与普通肛周 脓肿也有区别,不同于肛门腺感染所引起的脓肿,肛周任何的肛裂、痿管等,都可能引起 脓肿,患病部位皮肤粗糙,颜色暗淡,境界不清。CD肛痿的走行多不遵循Goodsall规则, 部分女性患者会出现痿口宽大的直肠阴道痿。CD肛痿患者还可能会出现肛门疼痛、性交 困难和大便失禁,甚至还会出现抑郁状态以及社交、性功能障碍,严重影响生活质量Im。

2.3克罗恩病肛痿的诊断

CD肛痿患者如果以消化道症状或其他肠外表现为首诊主诉时,我们仍依据WHO所 推荐的CD的诊断标准(详见表1-1),如若患者是以肛痿为主诉就诊,如何在首诊时即 诊断出CD肛痿,这至关重要。2019年《克罗恩病肛痿诊断与治疗的专家共识意见》⑶ 中有详细的阐述,认为CD肛痿的诊断有以下几点。

一是与普通肛痿的在临床特征上的区别,这有助于CD肛痿的早期鉴别诊断。除了不 遵循Goodsall规则之外,发病机制也有所不同,CD肛痿通常除肛腺感染所致外,还有因 透壁性溃疡所产生的肛痿,而且大多数患者以复杂性肛痿多见。具体区别如表1・2。

表1・1, WHO推荐CD诊断标准必〕

  临床 X线 内镜 活检 切除标本
1.非连续性或阶段性病变   + +   +
2.铺路石样表现或纵行溃疡   +   +
3.全壁性炎症病变 + (腹块) + (狭窄) + (狭窄)   +
4.非干酪样肉芽肿       + +
5•裂沟、痿管 + +     +
6•肛周病变 +     + +

注:具有上述1、2、3者为疑诊;再加上4、5、6三者之一可确诊;具备第4项者,只要加上1、2、 3三者之二亦可确诊。

表1・2克罗恩病肛痿和普通肛痿的区别

项目 克罗恩病肛痿 普通肛痿
内口 齿状线以上 齿状线附近
外口 外口距肛缘多A3cm;常为多个 外口距肛缘名V3cm;常为单个
痿管 较宽大 较细
其他肛周病变 常合并皮赘、非中线肛裂、肛管直肠狭窄  
脓肿或痿管复发部位 与原病灶位置不同 常在原位置复发
伴随胃肠道症状
肛周融 常见 少见

二是对于有症状和外在表现的肛痿,应该结合直肠磁共振成像(magnetic resonance imagings MRI)或腔内超声(endoanal ultrasound, EUS)等器械检査国外有文献指 出,EUA (examination under anaesthesia, EUA)联合 EUS 或 EUA 联合 MRI,任意一种 均可获得100%的CD肛痿诊断正确率al。

2.4克罗恩病肛痿的痿管分型

2.4.1 AGA分型标准

根据美国胃肠病学会(AGA)的分型标准卩将CD肛痿分为简单性肛痿和复杂性 肛痿。简单性肛痿通常指低位肛痿,有且仅有单个痿管,不合并肛周脓肿、直肠阴道痿或 肛管直肠狭窄;复杂性肛痿指高位肛痿,可有多个痿管,可合并肛周脓肿、直肠阴道痿或 肛管直肠狭窄[叫一般简单性肛痿包括浅表型肛痿、低位括约肌间及经括约肌型肛痿,复 杂性肛痿包括高位的括约肌间型、经括约肌型、括约肌上及括约肌外型。具体分类方法见 表 l-3o

表1-3,简单性与复杂性肛痿的区别⑶

项目 简单性肛痿 复杂性肛痿
解剖血 低位 高位
外口   对能多个
波动感 可能有
直肠阴道痿   可能有
狭窄 可能有

注:“低位”是指痿管通过外括约肌下1/3;反之则为“高位”

2.4.2主管Parks分型标准

对于CD肛痿的解剖参考,目前仍比较推荐美国结直肠外科医师协会(ASCRS)于2005 年重新制定的《肛周脓肿和肛痿治疗指南》中的主管Parks分型标准,根据痿管与肛门括 约肌的关系,将肛痿分为5个类型:括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型、括约肌外型 和浅表型【汕巩

2.5克罗恩病肛痿的治疗

CD肛痿的治疗目标分为短期目标和长期目标,短期目标即脓肿的引流和症状的缓解 [34];长期目标是保护肛门功能、减少分泌物、治愈痿管,最重要的是尽可能避免因并发 症而导致直肠切除或造口,尽可能提高患者的生活质量卩讥 CD肛痿的治疗方案,应当 是内外科相结合,建立在对疾病的全面评估下,根据不同患者的病情活动程度和危险程度, 制定个性化的方案。

2.5.1内科治疗

251.1抗生素

对于有症状的CD肛痿,抗生素被推荐使用在免疫调节剂和/或抗TNF・a之前,使用 剂量为甲硝哇(750-1500mg/d)或环丙沙星(lg/d),两者对局部并发症均有缓解和治疗 作用,使肠道炎症处于一个稳定状态,为下一步处理肛痿提供较好的条件。有研究显示, 4〜12周的抗生素治疗,可明显减少痿管分泌物卩忙Cassandra M Townsend等的实验显示 中度至高质量的证据表明,在CD急性期时抗生素所提供的益处可能是适度的,并且可能 不具有临床意义卩% —项纳入15项随机安慰剂对照临床试验国],汇总分析显示,与安慰 剂相比,抗生素在一定程度上使CD患者受益,随机效应模型显示,用环丙沙星和安慰剂 治疗的患者之间无显着差异。然而,环丙沙星在肛周痿管患者中显示出显着的临床益处。 尽管缺乏大型实验数据支撑,共识中仍认为,抗生素可以作为CD肛痿的一线用药,可以 改善CD肛痿的症状,但是单独使用通常不会出现完全或持续的愈合。

2.5.1.2抗TNF-a单克隆抗体

目前应用于CD的药物主要有以下种类:英夫利西单抗(Infliximab, IFX)、阿达木 单抗、维多珠单抗等。IFX作为第一个经过RCT研究证实疗效的药物,研究证明IFX对 CD肛痿可以减少痿管数量,或可促进痿管愈合。ACG指南[2〕、多伦多共识⑸等均推荐IFX 为CD的一线用药。2019的CD肛痿共识也作出同样的推荐,认为IFX对于降低住院手 术率有积极作用,同时认为增加IFX的使用剂量对CD肛痿有促进作用o Schwartz等指出, IFX会加速CD肛痿的外口的闭合卩%从而导致引流不畅而出现新的脓肿、痿管,因此, IFX联合挂线手术治疗对痿管的引流、愈合均有显著的疗效跑。阿达木单抗作为一种IgGl 单克隆抗体,当其他常规治疗或生物制剂治疗失败时,可作为有效替代品。AbbassM等 纳入三例安慰剂对照的随机对照试验(714名成人参与者)表明阿达木单抗优于安慰剂以 诱导中度至重度活动性CD患者的临床缓解和临床反应IE。

2.5.1.3免疫抑制剂

免疫抑制剂已被广泛用于CD肛痿,主要有6-疏基卩票吟(6-mercaptopurine, 6-MP) 及其药物前体硫卩坐嚓吟(Azathioprine, AZA)、甲氨蝶吟及环也素等。2019 CD肛痿共识 认为,瞟吟类药物可以促进痿管的闭合和维持诱导缓解。若患者对抗生素治疗或手术干预 无效,可选用AZA (推荐剂量:2.0-3.0mg/Kg)或6・MP (推荐剂量:1・0・1.5mg/Kg)。陆 蔚等【创研究显示IFX联合AZA可以显著提高CD肛痿患者手术后的伤口愈合时间。但是 免疫抑制剂会导致较多的不良反应,临床使用时要对其密切观察⑷

2.5.1.4 5■氨基水杨酸(5-aminosalicyIic acid, 5-ASA)

主要用于CD的轻、中症,目前还没有明确的证据说明5-ASA对CD肛痿有效。但 局部灌肠或使用栓剂对CD肛痿有明显的改善。

2.5.2外科治疗

对于CD肛痿来说,外科手术对痿管闭合速度的影响远高于生物制剂或免疫抑制剂W CD肛痿手术的原则是在治愈肛痿的同时,最大限度的保护肛门功能,多数手术治疗的目 的都是引流、控制感染。手术时机的选择也至关重要。2019 CD肛痿共识指出,对于CD 活动期出现的肛周脓肿或痿管继发感染,应立即挂线引流或置管引流,防止再次出现脓肿; 而确定性外科手术则应在CD的缓解期进行。手术方式的选择也应参考CD肛痿的分型和 痿管病变范围。同时共识也强调了,只有有症状的肛痿才需要考虑手术治疗。

2.5.2.1脓肿切开引流

当CD肛痿患者存在肛周脓肿时,应立即进行切开引流手术。切口的大小依据脓肿的 范围,不宜过大以至于损伤括约肌,也不应过小而引流不畅。若脓肿范围过大,町选择对 口引流方法;若脓肿范围过深过髙,置管引流也是一个不错的选择。

2.522挂线疗法

对于较复杂的肛痿,尤其是合并頁肠炎症时•,应避免切割挂线,而采取引流性挂线【旳。 对于直肠炎症无法得到控制的患者,甚至可以长期挂线治疗。保持痿管的开放、充分的引 流、保护肛门功能,这些均是引流性挂线的优势所在。但是挂线的异物刺激作用,会导致 痿管局部的纤维化,从而延长痿管的愈合时间,因此,移除挂线的时机非常关键。共识推 荐,当满足以下条件时可以拆线:(1)挂线引流和生物制剂诱导治疗后克罗恩病疾病活动 指数(Crohn^ disease activity index, CDA1)显著下降;(2)局部痿管周围红肿明显消退; (3)痿管管径明显缩小,冲洗有阻力;(4)按压痿管外II无明显脓性分泌物;(5) F术 前后影像学检查显示炎性病灶明显缩小⑶。有小样本研究显示,手术配合IFX诱导缓解后, 术后可用甲硝卩坐溶液冲洗伤口,待伤口分泌物减少,冲洗或拉扯皮筋困难时,逐渐拆除皮 筋,86.7%的患者可完全愈合I®。

2.5.2.3确定性手术

只有在炎症控制的情况下,确定性手术才是考虑的术式。确定性手术包括低位痿管切 开(切除)术、经括约肌间痿管结扎术、直肠推移瓣修补术等。在炎症控制的情况下,有 症状、浅表性的痿管一般可釆取痿管切开术。但对于女性前侧的肛痿,应谨慎处理,否则 会导致直肠阴道痿[切。对于复杂性肛痿,保留括约肌手术更有利于保护肛门功能。如若 考虑行确定性手术,以下条件需要被纳入考虑:(1)CDAI指数正常;(2)内镜检查溃疡 愈合;(3)肛痿外口无明显分泌物,无新发脓肿或痿管;(4)挂线和药物治疗前后MRI 显示炎性病灶明显缩小,无新发/复发脓肿形成⑶。

2.52.4直肠切除加永久性造口

直肠切除术是治疗CD肛痿的最后选择,有12%-20%病人最终需行此手术[呦。对于 手术治疗效果相对较差,或通过药物治疗或长期挂线无法控制的CD肛痿可以行临时性造 口来控制直肠肛周症状,等肠道炎症控制较好后,再行造口还纳术,仅有不到25%的患 者能够还纳造口〔何,而大部分成功还纳造口的患者,仍常常会有肛痿复发的情况。

3关于克罗恩病肛痿的术前评估

目前,对于CD肛痿的术前评估方式,大多数共识比较认同以下三种方式:MRLEUS、 EUA[48]o各个检查的优缺点各不相同,术前评估的准确性,决定了手术的成功与否。

3.1麻醉下探查(EUA)

ECCO指南问将由经验丰富的结直肠外科医师进行的EUA视为首要检查方法。对肛 周疾病的诊断准确性高达90%。通过EUA和探针探查,可以明确内口的位置和数量。有 时,EUA也可以作为一种治疗方法,通过对肛周情况的观察,对于一些浅表的肛痿、脓 肿等,及时的进行挂线、置管引流等治疗。然而,当肛周存在炎症而出现肿胀或有肛门直 肠狭窄时,单独采取这种方法会导致术前评估的不全面,因此早期联合应用MRI和EUS 可提高EUA的准确率,进一步明确痿管的走行和支管脓腔。

3.2腔内超声(EUS)

EUS通过高频探头,获得二维或三维图像,以明确内口的位置位置、痿管的走形及 与与肛门括约肌的关系。检查时使用过氧化氢可提高内口的识别率和清晰度囹】。CD肛痿 低回声痿道的周围有一个明确的高回声区,不同于普通肛痿周边薄的低回声边缘,被定义 为"CD的超声痿管征” [50]o尽管EUS的诊断率较高,但是EUS对操作者的依赖性、学 习曲线较长、外部括约肌的有限可视化、坐骨肛门窝的穿透性较低和肛门狭窄等均会导致 术前评估的误差[叫但是低廉的价格仍是很多患者的选择。有一项对51名患者的研究中, 3D-EUAS与MRI相比,在查看括约肌/黏膜下痿管的个体化中更为精确,在术前评估中, 能够更好地描述括约肌平面和内外括约肌。而MRI与3D-EUAS相比,具有更高的软组 织分辨率和更高的全景性的优点,从而在周围结构的中清晰的显示痿道。3D-EUAS和 MRI在经括约肌痿的检测和脓肿的评估中无明显差异[河。

3.3核磁共振(MRI)

MRI现在被认为是CD肛痿影像学检查的首要检查方法,作为一种低侵袭性、高准 确度的检査方法,可以更好的显示肛周的解剖学标志。T2加权脂肪抑制序列是MRI痿管 成像的最清晰序列,而增强的T1加权序列可用于鉴别流体、脓液或肉芽组织,同时MRI 还能够识别临床上无症状的脓肿和炎症【凤,充分显示肛管直肠周围肌肉,甚至可以分辨 痿管与疤痕的不同卜現有研究表明,MRI定位技术可以非常精准定位复杂性肛痿的主痿 管、内口、支管/脓腔,同时还能够排除很多其他潜在的病变【旳。有回顾性研究(包括124 名CD肛痿患者)显示,CD肛痿较腺源性肛痿有以下特征:内口更高、易多发内口和外 口且外口位置多样,痿管更宽,更常见马蹄形痿管和直肠/肛管阴道(阴囊)痿,更容易 伴发活动性直肠炎、肛周蜂窝织炎、盆腔积液以及腹股沟或直肠周围淋巴结增大,故MRI 有助于CD肛痿的诊断【氏殉。MRI相较于EUS来说,可以精确的区分感染并发症和疤痕 纤维化,同样也无X线辐射之虑,同时也可预测治疗结果,评估复发性肛痿的情况,甚 至可以检测药物的疗效。有研究指出,MRI的扩散加权成像可以评估小肠型CD的活动 性Brochard C等图】通过对70例CD肛痿患者进行前瞻性研究,通过治疗干预(如免 疫抑制剂、生物制剂、肛周手术、肠段切除、造口术),随访患者70个月,分别行MRI 检查,通过MRI来评估肛痿的长期愈合率,监测药物疗效。

4关于三维重建核磁共振

三维重建核磁共振(three-dimensional magnetic resonance imaging, 3D-MRI)技术,是 通过将二维MRI图片经过各种图像后处理软件,将二维图片三维可视化。目前,三维可视 化在国内外均有较多的研究报道,多数集中于颅脑、脊椎、骨骼、乳房、直肠癌等方面。 Dafydd O.Visscher等【判对鼻畸形患者鼻部MRI图像三维重建,用来指导畸形矫正手术,定 制个性化鼻腔模型。JieNi等3】通过对前列腺癌原位模型中肿瘤体积的三维MRI测量,认为 这是一种可行的和敏感的方法来评估PC・3原位CAP小鼠模型的肿瘤生长。崔国策通过磁共 振容积扫描后进行三维重建,直观观察盆底支持结构中肛提肌及骨盆的立体解剖结构和形 态特征,从而反映直肠脱垂患者盆地组织空间结构和关系剛。王超通过对乳房MRI图像进 行三维重建,清晰显示脂肪组织、肌肉组织和纤维组织的区别,良好的展示乳房结构,为 手术患者的切口和切除范围作出精准的指导⑹1。

国内外关于肛痿的三维重建研究较少,凌香等炉】曾通过三维可视化技术,立体清晰实 时显示的痿管与肛门括约肌关系的信息,在其引导下进行挂线治疗从而提高复杂性肛痿的 治愈率,但是其对MRI的层厚要求较高,检查时间大于30min,,单次处理图片时间较长, 需要专业的图像处理人员,临床上难以应用。2018年圣马克医院的最新研究显示,可以在 常规MRI层厚(4mm)的基础上,对二维MRI图像进行处理,清晰的显示出痿管与内外括 约肌的关系,为精准手术提供了良好的器械检查基础。Kapil Sahnan等㈣根据对肛痿MRI 三维成像后的数据进行3D打印,从而定义解剖结果与指导手术方式。崔然等〔⑷通过MRI 图像的3D重建来构建肛痿痿管走行框架(确定痿管与括约肌的关系),然后利用EUS获取 内外口位置以及痿管各部位直径的相关详细数据,将图像处理好后运用3D打印技术,打印 出痿管模型。这些均是近两年国内外专家对MRI在肛痿疾病三维重建技术上的创新与尝试, 技术的复杂性与专业性,使得技术要求时间较长,通常均需要大于30mim而对核磁层厚 的要求也较高,通常需要1mm。临床现在使用的常规层厚为4mm,检查时长为15-20min, 若降低层厚,检查时间会大大增加。而大多数三维重建软件的使用,均较复杂,需要有专 业的计算机技术与图像处理技术,不利于在临床开展使用。

目前,3D-MRI在临床还未有过具体的应用,因此本研究对技术方面进行尝试以减少操 作时间,建立CD肛痿的MRI可视化模型,并将其应用于临床,希望研究一种理想的肛痿影 像学评估方法,并以此来指导手术。

第二章临床研究

1临床资料

1.1研究对象

选择2019.03〜2020.02期间就诊于南京中医药大学附属医院(江苏省中医院)肛肠科, 符合CD肛痿的诊断,有手术指征且符合纳入标准的患者病例18例。

1.2诊断标准

CD的诊断标准参照“WHO推荐CD诊断标准”,具体见表

本次研究因与痿管和内外括约肌的解剖位置等相关,因此肛痿的分类釆用Parks分型标 准,具体分类方法如表2・1.

表2・1,主管Parks分型标准
括约肌间肛痿 痿管穿过内括约肌,行走于括约肌间隙,向下与肛周皮肤相通
经括约肌肛痿 痿管穿过内外括约肌之间,经乂骨直肠窝与肛周皮肤相通
括约肌上肛痿 痿管穿越肛提肌,向下通过坐竹血肠窝穿透皮肤
括约肌外肛痿 从外括约肌外侧穿过肛提肌,直接开口于直肠
13本课题的纳入、 排除、中止、脱落标准
1.3.1纳入标准  

a、 临床诊断符合CD肛痿的患者;

b、 年龄在16〜60周岁之间;

c、 采取患者自愿原则,能耐受MRI检査且能按规定方法进行检查者;

d、 符合手术指征;

e、 同意手术后随访。

1.3.2排除标准

a、 诊断不符合CD肛痿,或临床未确诊;

b、 肛痿合并结直肠肿瘤、溃疡性结肠炎等疾病者;

c、 年龄在16周岁以下或60周岁以上者,或女性处在妊娠期患者;

d、 合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发疾病、电解质紊乱患者,癫痫以 及精神病患者。

1.3.3中止标准

a、 发生严重不良事件、并发症,不宜继续试验或自动退出者;

b、 依从性差,不能完成复诊随访者。

1.3.4病例的脱落与剔除标准

脱落标准:因各种原因导致的未能完成随访周期的合格患者。

剔除标准:a、病例在研究过程中记录不完整者;

b、入组后受试过程中发现不符合纳入标准的病例。

2研究方法

  • MRI检查方法

2丄1机器参数和型号

采用SEMENS 1.5TMRI扫描仪,使用横轴位、矢状位、冠状位三种扫描方向的T1WI. T2WL T1脂肪抑制序列(T1・FS)、T2脂肪抑制序列(T2-FS),以平扫的方式进行检查。 具体参数为:TR 5000ms, TE 94ms, TD 0mm, TA 2.32, PM: ISO, PAT 2, Voxel size: 0.9*0.7*4mnio

2.1.2检查方法

患者采用仰卧位平扫,轴位与肛管平行,冠状面和矢状面与肛管轴线垂直。

2.1.3观察指标

由本院放射科主治以上医师分析图像,观察痿管与肛管括约肌之间的关系,进行主管 Parks分型,分别记录内口、主管、支管/脓腔的数量。

2.2三维图像处理方法

将所得MRI图片导入Philips iCT 7.0后处理工作站,在工作站内可生成横断面、矢状面、 冠状面,痿管边界定义为T2-FS序列的高信号与低信号之间的过渡纤维化。一名专业放射 科医生手工分割痿道、内括约肌和外括约肌,然后重建出三维模型。

2.3麻醉下查体(EUA)

2.3.1术前准备

  1. 术前医患沟通,让病人大致了解手术的过程与步骤,以便配合治疗。

b、 术前8小时禁食,6小时禁饮;

s术前1日晚服缓泻药,或加术晨行清洁灌肠,如患者能够自行排空大便,则不需此 处理。

d、备皮:术前1日剃除肛周局部毛发,术晨洗洁局部。

232体位

心肺功能良好者采用俯卧式折刀位;对心肺功能较差者采用截石位。

2.3.3麻醉

所有病例均采用椎管内麻醉,有腰椎疾病者行全麻。

2.3.4操作方法

由南京中医药大学附属医院(江苏省中医院)肛肠科同一位高年资主治医生对18例患 者进行麻醉下査体,釆用指诊、结合探针检查或亚甲蓝染色试验等,确定肛痿内口、主管 道和支管/脓腔的数目,根据痿管与内外括约肌之间的解剖关系确定主管Parks分型,并根 据术中具体探査结果选择相应手术术式。

2.4观察方法

根据临床症状、专科检查、辅助检查等评估患者病情,符合受试者选择标准则纳入试 验。将符合纳入标准的18例患者分别行盆腔MRI ,并将图像进行三维重建。所有选取的患 者均在接受盆腔MRI检査后进行及时的手术治疗。本研究以麻醉下查体(EUA)后的手术 结果作为最终判定标准,将普通MRI组与3D-MRI组术前评估结果进行对比、分析,比较对 CD肛痿的主管Parks分型、内口、主管、支管/脓腔显示的灵敏度,比较手术术式更改率, 评估短期疗效(1・3个月)、术后肛门功能,得出结论。

具体研究流程图如下:

2.5临床观察指标

2.5.1疗效评估标准

参照2019年《克罗恩病肛痿诊断与治疗的专家共识意见》[叫定义本试验的短期疗效 评估标准:

(1) 临床应答:至少连续2次随访,指压后一半或以上数目的痿管无体液外流;

(2) 痿管愈合:至少连续2次随访,指压后无体液外流;

(3) 症状缓解:肛周无疼痛且痿管无脓液流出。

2.5.2观察指标

(1) 主管Parks分型、内口、主管、支管/脓腔、脓肿在术前及术中的检出数量情况;

(2) 手术术式更改情况,短期疗效评估,评估肛门功能。

2.5.3肛门功能评估

采用Wexner的肛门失禁评分何】,具体见表2・2。

表2・2, Wexner评分【冏
失禁情况 频率
  从不 很少 有时 常常 总是
干便 0 1 2 3 4
稀便 0 1 2 3 4
气体 0 1 2 3 4
需要衬桀 0 1 2 3 4
生活方式改变 0 1 2 3 4
注:从不:0;很少:每月少于1次;有时:每月超过1次且每周少于1次;常常:每周超过1次,但每天 少于1次;总是:每天超过1次。0分为正常,20分为完全性肛门失禁。分值高低代表肛门失禁的严重程度。

2.6数据收集与统计

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理。对于计量资料用均数土标准差、最大值、 最小值描述;计数资料用率、构成比描述。以EUA后的手术结果为标准,将MRI与3D-MRI 对主管Parks分型、内口、主管、支管/脓腔的诊断结果进行x 2检验,PV0.05为差异有统计 学意义。

3研究结果

3.1短期疗效评估

3D-MRI组患者,术后3月门诊复诊时,100%有临床应答。有3名患者1・3个月内因新发 肛痿进行二次手术,二次手术率为16.7%。

3.2内口数量

  • MRI组和3D-MRI组结果比较
个,经卡方检验, x 2=4.292, K0.038V0.05,具有统计学差异。具体见表2・3。

表2・3,内口数量检査

组别 内口数量

F值 检出个数 未检出个数

MR1组 23 8 0.038

MRI组检测出内口数量23个,未检出6个;3D-MRI组检测出内口数量29个,未检出2

  • 3D-MRI组和EUA手术结果组结果比较

EUA手术结果组检测出内口数量31个,3D-MRI组检出内口数量29个,未检出2个,与

EUA手术结果组结果的符合率为93.5%。具体见表2・4。

表2・4,内口数量检查

组别 一 内口数量 符合率
检出个数 未检出个数
3D-MRI 组 29 2 93.5%
EUA手术结果组 31 0  

3.3主管数量

  • MRI组和3D-MRI组结果比较

MRI组检测出主管数量28个,未检出7个;3D-MRI组检测出主管数量34个,未检出1 个,经卡方检验,x 2=5.081, P=0.024<0.05,具有统计学差异。具体见表2・5。

表2・5,主管数量检查

组别 = 主管数量 尸值
检岀个数 未检出个数
MRI组 28 7 0.024
3D-MRI 组 34 1  

332 3D-MRI组和EUA手术结果组结果比较

EUA手术结果组检测出主管数量35个,3D-MRI组检出内口数量33个,未检出2个,与

EUA手术结果组结果的符合率为94.3%。具体见表2・6。

表2・6,主管数量检查

组别 一 主管数量 符合率
检出个数 未检岀个数
3D-MRI 组 33 2 94.3%
EUA手术结果组 35 0  

3.4支管/脓腔数量

  • MRI组和3D-MRI组结果比较

MRI组检测出支管/脓腔数量13个,未检出9个;3D-MRI组检测出支管/脓腔数量20个, 未检出2个,经卡方检验,x2=5.939, P=0.015<0.05,具有统计学差异。具体见表2-7。

表2・7,支管/脓腔数量检查

组别 支管/脓腔数量 P值
检出个数 未检出个数
MR1组 13 9 0.015
3D-MRI 组 20 2  

3D-MRI组和EUA手术结果组结果比较

EUA手术结果组检测出支管/脓腔数量22个,3D-MRI组检出支管/脓腔数量18个,未检 出5个,与EUA手术结果组结果的符合率为90.9%o具体见表2・8。

表2・8,支管/脓腔数量检查

组别 一 支管/脓腔数量 符合率
检出个数 未检出个数
3D-MR1 组 20 2 90.9%
EUA手术结果组 22 0  

3.5主傅Parks分型

3D-MRI组检出主痿管分型18个,符合17个,不符合1个,与EUA手术结果组符合率为 94.4%o具体见表2・9。

表2・9,主管Parks分型

主管Parks分型

组别 括约肌间型 经括约肌型 括约肌上型 括约肌外型 符合率
MRI组 1 14 2 I 77.8%
3D-MR1 组 3 10 4 1 94.4%
EUA手术结 3 9 5 1  
果组 1  

3.6手术术式更改率

在所有试验病例中,一共有3名患者在行3D-MRI后,预计在行保留括约肌挂线治疗后, 增加了脓腔置管引流治疗,与EUA后选择手术术式相符合,手术更改率为16.7%。

3.7肛门括约肌功能评价

本组资料18例3D-MRI组患者术后进行肛门失禁评分,平均值为5.78±3.5740

3.8观察实例

MRI图片:由普通MRI图片可见,内口数量为1,主管数量为2,支管/脓腔数量为2, 主管的Parks分型为经括约肌型。

3D-MRI图片:经过三维重建后的图像可见,内口数量为2,主管数量为2,支管/脓腔
数量为3,主管Parks分型为经括约肌型。

EUA手术结果组:术中麻醉下查体后的手术结果示,内口数量为2,主管数量为2,支 管/脓腔数量为3,主管Parks分型为经括约肌型。

MRI图可见痿管穿过内外括约肌,为经括约肌型肛痿;3D-MRI图也可明显看出红色痿 管穿过内外括约肌,经EUA手术结果证实,为经括约肌型。

4结论

  • 一般资料分析

在本课题研究中,因为是同一组病人的两组检查数据比较,某些原因如性别、年龄, 不存在差异,故不考虑这些因素对研究的影响。

4.2观察资料

  • 本课题所有病例资料显示,MRI组和3D-MRI组在内口数量检出率上有统计学差 异(05),提示3D-MRI组较MRI组有更高的内口检出率,与EUA手术结果组的符合率 达 93.5%O
  • 本课题所有病例资料显示,MRI组和3D-MRI组在主管数量检出率上有统计学差 异(05),提示3D-MRI组较MRI组有更高的主管检出率,与EUA手术结果组的符合率 达 94.3%o
  • 本课题所有病例资料显示,MRI组和3D-MRI组在内口数量检出率上有统计学差 异(05),提示3D-MRI组较MRI组有更高的支管/脓腔检出率,与EUA手术结果组的 符合率达90.9%o
  • 本课题所有的病例资料显示,3D-MRI在主管Parks分型上有更高的符合率,7% 的患者在行3D-MRI后在原计划手术方式的基础上,增加了手术治疗方式,与EUA后手术 结果相符合。
  • 本课题所有的病例资料显示,术后3月短期随访时,100%有临床应答,且均未有 明显的肛门失禁情况。有3名患者3个月内因新发肛痿进行二次手术,二次手术率为7%O 因不能排除如肠道炎症未得到有效控制、手术处理不彻底等因素,不能完全考虑是由于术 前评估不准确而导致,希望未来有更全面、多角度的大样本量的统计结果。

第三章讨论

1术前评估的重要性

美国结直肠外科医师协会(ASCRS)于2005年制定的《肛周脓肿和肛痿治疗指南》指出, 复杂性肛痿是指治疗后有很大风险会引起肛门失禁的肛痿,着眼于手术时肛门功能的保护, 包括痿管穿过外括约肌的30%以上(高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方)、女性前侧 痿管、多个痿管、复发性痿管、或患者已经存在肛门失禁、局部放疗或克罗恩病肛痿3忙 因此即使部分CD肛痿是浅表型肛痿,同样因以处理复杂性肛痿的原则来处理。目前复杂性 肛痿的处理被列为肛肠科的难题之一。肛痿术后复发主要有几个原因:(1)手术中未能准 确找到内口位置,未能彻底处理内口,清除周围的肛门腺组织;(2)未彻底处理痿管:痿 管、脓腔的管壁会增厚,里面常常积聚了大量的细菌和坏死组织等,术中若未对痿管进行 彻底处理,残留细菌、坏死组织,常会导致感染复发;同时若处理不彻底,导致引流伤口 过小,会导致管壁纤维化过快,形成假性愈合;(3)其他如异物或特异性感染的肛痿如结 核、CD、梅毒等导致的肛痿,通常不能仅仅通过手术治疗,手术的同时配合相应的内科治 疗,这是很关键的因素。随着医学技术的进步和发展,降低手术复发率、保护肛门功能这 是每一个肛肠外科医生的追求。手术治疗复杂性肛痿,无外乎以上几个要点,而决定手术 成功与否,还有个重要环节,术前定位好痿管与内外括约肌的解剖关系,在术前准确评估 的基础上,决定手术的方式,才能尽可能的减少复发率和保护肛门功能⑹]。

但是由于CD肛痿的特殊性,走形不遵循Goodsall规律、易复发、常有隐匿性炎症等原 因,处理难度较一般复杂性肛痿更大。而且许多CD肛痿患者就诊时并不是首次手术,每一 次手术都是对周围组织和解剖形态的一次破坏,使后续的手术对医生的要求更高【斶。对于 CD肛痿,该疾病的处理难点在于CD肛痿的痿管走向弯曲,毫无规律,有时甚至出现“半 马蹄”、“全马蹄”的走形方式,更有严重者还会出现不易发现的支管和死腔。保留括约肌 挂线引流法作为CD肛痿最常见的处理方式,充分的引流对有肛周病变的CD患者来说至关 重要,而且,如果无法对CD肛痿进行充分的引流,隐匿的支管或脓腔就如同一颗“定时炸 弹”,在全身情况控制不佳时,就有可能复发或新发痿管、脓腔。因此,术前对内口、痿 管、是否有支管脓腔等有一个全面的了解,这对手术的成功与否,非常重要。

2 CD肛痿术前评估方式的不足之处

前文中曾讨论过关于当前对于CD肛痿术前评估的常用三种方式:MRI、EUS. EUAo EUA虽作为ECCO推荐的首要检查方法,但是其对手术医生的经验和空间想象能力等要求 极高,结合探针的检查方法,是EUA的基本方法,但是CD肛痿的走形无规律,不符合

Goodsail定律,若没有明显的硬索,没有经验的医生的定位准确率会较低。除了探针外, 将亚甲蓝从外口注入痿管的亚甲蓝试验也常被用于寻找内口位置,但是内口周围组织的蓝 染,会导致内口位置不明确,处理痿管时可能会处理不彻底,另外,对支管、脓腔的定位 也不准确。现有的研究结果显示三维EUS能够从多角度显示内口的位置、痿管走形和括约 肌关系,但是对高位的复杂性肛痿的术前评估有局限性,尤其是痿管壁己经纤维化并产生 了瘢痕的,由于对炎症组织和瘢痕组织的辨别能力差,容易遗漏痿管或者对离肛缘较远的 痿管分支等评估不足,这不仅要求影像医生有丰富的实践经验,也需要临床医生有丰富的 解剖知识。MRI被称为无创诊断的金标准,尤其是MRI对于CD肛痿的术前评估甚至是术后 长期随访,都是可行可靠的方法。MRI因其对软组织高分辨率而成为一项不可或缺的检査, 然而二维图像无法直观的得到盆底组织和患处的空间定位,特别是当伴发多重病变时则更 为复杂,对细小分支和较小的内口常常会忽略[砌。同时MRI对肛痿的诊断对医师技术要求 较高,首先是医师要对肛周解剖结构非常了解,其次要有丰富的影像学诊断经验,还要有 较强的空间立体感,能够将二维图像、三维图像相互转换⑹。相比三维图像,因仅显示某 一断面的信息,对病灶的分析和诊断欠缺直观及准确性〔呦。

3 MRI与3D-MRI成像特点

  • MRI成像特点

在诊断肛痿疾病时,TlWk T2WI、T1・FS序列、T2-FS序列是常用序列。T1W1序列对 肛管周围的肌肉和脂肪组织显示更为清楚,可用来观察正常组织的解剖形态,在此序列下 内括约肌呈中等信号,其他的肛管周围肌肉组织如外括约肌、肛提肌、耻骨直肠肌等表现 为低信号,括约肌间隙呈高信号,而痿管也同样表现为低信号,难以和周围组织进行区分。 痿管在T2W1序列上表现为高信号,与周围组织的低信号相区分,但是脂肪组织在T2W1序 列上也呈现为高信号,因此常与痿管组织相混淆。因此对于痿管组织的观察常选用T2-FS 序列,能够清晰的显示痿管信号。而对于瘢痕组织和纤维化组织的观察,可选用T1W1、 T2-FS序列,呈现出低信号。与之相区分,活动痿管在T1W1呈低信号。而在T2W1序列呈 信号叭

  • 3D-MRI成像特点

由于痿管内充满液性分泌物,在T2WI上呈高信号,脂肪组织亦呈高信号,容易造成漏 诊。而T2-FS序列上痿管的对比度明显提高,但对肛周解剖结构的显示欠佳。因此有试验 指出将T2W1和T2-FS序列相融合,可以改善肛痿和周围结构之间的信号差异,并有助于肛 痿和括约肌更好的评估㈤】。因此,在融合序列的基础上,痿管显示出低信号背景下的高信 号影。在二维影像图片上逐层手工勾画,生成连续的痿管走形图,在通过体绘制(volume rendering, VR)进行三维重建。重建后的图像可以任意旋转,多方位观察,精确定位痿管 内口、痿管走形以及和内外括约肌的关系。

4本试验的特色

(1) 目前国内关于肛周疾病的3D-MRI研究还较少,有待进一步的研究和探讨。与放 射科相协作,符合多学科协作(MDT)的理念。在原有二维图形的基础上,进行三维重建 处理,无需降低层厚(4mm),检查时间短(15niin),易于在临床开展。

(2) 3D-MRI能从不同角度、全方位的展示痿管的类型、位置和形态;明确有无支管 或脓腔,再现肛痿结构,可以直观、多角度、清晰地进行观察,能够更加清晰准确地诊断 出痿管走行、内口位置、支痿情况、痿管与肛周括约肌关系等,从而指导临床制定精准的 手术计划,提高治愈率并减少手术对肛门括约肌的损伤,减少肛门失禁的发生率,提高患 者的生活质量。

(3) 缩小外科医生识别MRI肛周图像能力的差异,提高对病灶的分析和诊断直观性及 准确性,通过技术上的合理改进弥补这一缺陷。

(4) 增强了医患关系的进步,利用3D-MRI对反复手术的CD肛痿患者,可进行良好的 沟通,能够让患者了解真实的病情,更加配合、理解治疗方案。

5不足和展望

通过观察三维重建盆腔MRI的图像研究,对肛痿内口、主管、支管、脓腔与内外括约 肌关系等指标,配合麻醉下查体的手术结果验证其准确性,寻求一种更加精准术前评估肛 痿的方法,提高术前评估准确率,以达到对手术方法选择的精准指导,来减少对肛门括约 肌的伤害,减少复发率,提高生活质量,为CD肛痿的三维可视化模型的建立作了探索性研 究,也为肛周其他疾病的术前评估提供参考。当然,本研究也存在一些不足之处:(1)样 本量较小,由于受时间的限制,本研究所观察的病例样本数较小,因此研究结果难免有偏 颇之处,希望后续有临床大样本研究来验证;(2)三维可视化的图像仍较粗糙,希望未来 可以进一步完善;(3)肛痿的MRI三维可视化模型对CD肛痿监测药物疗效的临床研究还有 待开展;(4)未将肛痿的MRI三维可视化模型用于CD肛痿的拆线时间和确定性手术时机的 精准评估。

结语

CD肛痿患病率的逐渐增高,意味着越来越多的患者需要外科的干预。肛痿复发的最主 要原因是术中有未探及的病灶,因此如何在术中减少感染病灶的遗漏对于降低肛痿术后的 复发率是十分重要的。准确的术前评估能提供大量肛痿主管、支管及内口位置的资料信息, 对减少CD肛痿的术后复发有很大帮助〔7戈MRI作为CD肛痿的首选影像学诊断方式,已在 临床工作中被广泛应用,但由于外科医生阅读MRI肛周图像能力的差异,其准确率仍不够 理想。本研究希望通过对盆腔MRI三维重建,建立肛痿三维可视化模型,弥补二维MRI对 CD肛痿诊断的不足,弥补临床医生识别MRI肛周图像能力的差异,将多方位的信息进行汇 总、整合,得出有较高参考价值的影像学诊断,从而减少漏误诊率,对手术进行精准指导, 最大限度地减少对肛门括约肌的损伤,保护肛门功能,降低复发率。同时作为CD肛痿的三 维可视化模型的建立作了探索性研究,也为肛周其他疾病的术前评估提供参考。未来希望 有更多肛痿MRI三维可视化模型被应用于监测CD肛痿药物疗效、拆线时间、确定性手术时 机等方面的研究。

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附录1:《盆腔MRI三维可视化模型建立及指导克罗恩病肛痿手术的初步研究》 病人信息采集表

1、 疗效评估标准

参照2019年《克罗恩病肛痿诊断与治疗的专家共识意见》定义本试验的短期疗效评估标准:

  • 临床应答:至少连续2次随访,指压后一半或以上数目的痿管无体液外流:
  • 痿管愈合:至少连续2次随访,指压后无体液外流;
  • 症状缓解:肛周无疼痛且痿管无脓液流出。

2、 肛门失禁评分:

采用Wexner的肛门失禁评分,具体见表2-2。

表2・2, Wexnei•评分

失禁情况 频率
  从不 很少 有时 常常 总是
干便 0 1 2 3 4
稀便 0 1 || 2 3 4
气体 0 1 2 3 4
需要衬垫 0 1 2 3 4
生活方式改变 0 1 2 3 4

注:从不:0;很少:每月少于1次;有时:每月超过1次且每周少于1次;常常:每周超过1次, 但每天少于1次;总是:每天超过1次。0分为正常,20分为完全性肛门失禁。分值高低代表肛门失 禁的严重程度。

附录2:中英文对照表
英文缩写 英文全称 中文全称
CD Crohn's disease 克罗恩病
MRI Magnetic resonance imaging 磁共振成像
3D-MRI Three-dimensional magnetic resonance imaging 三维重建核磁共振
VR Volume rendering 体绘制
EUS Endoanal ultrasound 腔内超声
EUA Examination under anaesthesia 麻醉下探査
IFX Infliximab 英夫利西单抗
6-MP 6-mercaptopurine 6 •疏基嚓吟
AZA Azathioprine 硫啤瞟吟
5-ASA 5-aminosalicylic acid 5•氨基水杨酸
CDAI Crohn' s disease activity index 克罗恩病疾病活动指数

攻读硕士学位期间取得的学术成果

许文洁,周海峰,李悠然.谷云飞治疗放射性直肠炎的经验卩]・实用中医内科杂志,2020, 34(6): 00-00.

致谢

行文至此,意味着我的硕士生涯即将落下帷幕。八年前,我怀着对医学的热爱之情来 到南京中医药大学开始我的医学生涯,在这八年的时光里,见证了我体重的增长,也改变 了饮食与习惯。目之所及,皆是回忆;心之所想,皆是过往。在这里我要向所有关心、关 爱、照顾、陪伴过我的人,道一句感谢,与君相识,三生有幸!

在南中医的这三年,成为谷云飞教授的学生,这是我觉得最为幸运的事情,感谢您在 这三年中对我的指导,我绝不会忘记每一次手术台上手把手的教学,每一次对我错误的细 心的关心与指导,不管在学业生活上遇见什么困难,您总会给我以鼓励和安慰,为我指明 方向。您的风趣幽默,您的温文尔雅,包括您对待患者和蔼可亲的态度,都潜移默化的影 响着我,让我学会更多。感谢放射科的周钟玷老师、武惠明老师,在影像学的研究方面为 我提供了极大的帮助,为我能够顺利的完成课题提供了坚实的基础。感谢我的带教老师徐 民民主任医师,是您在临床中对我悉心的指导,让我成长为一名合格的医生。感谢陈红锦、 陈邑歧老师,在临床工作中,总是给予我帮助和指导。感谢我的大师兄李悠然,已经工作 的你总是尽最大的努力带着我们这群肛肠科的孩子一起努力,一起成长。感谢我的同门周 海峰,在研究生生涯里,激励我鼓励我,一起努力,共同进步。感谢我的师兄师姐,韩笑 师姐、吴旻娜师姐、王微师兄、姗姗师姐、部繁师姐、孟一师姐、陶爽师兄,刚上临床的 我,迷茫而无助,是你们带着我走过你们走过的路,让我们少走了许多弯路;同时也要感 谢我的师妹,若冰、逸凡、卢璐,是你们让我在谷家军感受到家的温暖。感谢我的朋友邹 佳佳同学和阮雪莲同学,本科及研究生的八年时光感谢你们伴我左右,今后大家都要各自 奔赴前程,希望我的师门、我的朋友都可以但行好事,莫问前程;前路有光,初心莫忘。

感谢我的父母,是你们的支持与理解,让我可以去想去的地方,做想做的事情,有你 们做坚实的后盾,让我可以一路向前,没有后顾之忧。

最后,由衷的感谢各位参与我论文评审及答辩的专家,感谢你们对我拙劣的学术论文 进行审阅,希望各位专家提出中肯的指导意见,让我在今后的工作和学习中得到进一步的 提高,谢谢!