清热化痰活血方治疗慢阻肺急性加重期痰热蕴肺型的临床疗效观察论文

2020年11月27日10:24:48清热化痰活血方治疗慢阻肺急性加重期痰热蕴肺型的临床疗效观察论文已关闭评论

清热化痰活血方治疗慢阻肺急性加重期痰热蕴肺型的临床疗效观察论文

中文摘要

目的 通过观察清热化痰活血方对慢阻肺急性加重期(痰热壅肺型)患者治疗前 后中医证候、CAT评分、肺功能、血气分析及炎症指标的影响,评价清热化痰活血 方治疗痰热壅肺型慢阻肺急性加重期的临床疗效,探讨其作用机制,观察其安全性及 不良反应,为治疗本病提供理论支持和一种新的治疗方法。

方法 选取2018年12月至2020年1月就诊于山西省中西医结合医院肺病科的慢 阻肺急性加重期(痰热壅肺型)患者80例,采用简单随机的方法将符合纳入标准的 患者分为治疗组和对照组。对照组给予(氧疗、控制感染、扩张气道、解痉平喘、化 痰止咳等)西医标准化治疗,治疗组在西医治疗的同时给予口服清热化痰活血方,两 组均进行健康宣教、戒烟等,共治疗10天。治疗结束后观察两组患者治疗前后及两 组间治疗前后的中医证候积分(咳嗽、咯痰、喘息、胸闷、大便干结、哮鸣音)、 CAT 评分、肺功能(FEVi/FVC、FEVi%pred) > 动脉血气分析(PaO2> PaCO2)、炎 症指标(WBC、CRP、ESR)的变化并进行比较,试验结束后,将数据录入SPSS25. 0 统计软件,进行数据统计分析,最后得出结论。

结果

  1. 中医证候方面:两组经治疗后均有明显改善(01),治疗组总有效率为 91.67%,对照组总有效率为78. 38%,治疗后治疗组与对照组相比,有显著统计学差 异(PV0.01) o两组组内咳嗽、咯痰、喘息、哮鸣音(PV0.05)有统计学意义,治疗 组组内胸闷、大便干结评分有明显差异(PV0.05),对照组则无明显差异(P>0.05); 组间咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、大便干结(PV0.05)有统计学意义,哮鸣音评分方面 无明显差异(p>0.05)
  2. CAT评分:治疗组与对照组患者治疗后CAT评分较治疗前明显改善(P< 0.01),差异有统计学意义;治疗后两组CAT评分相比无明显差异(P>0.05),无 统计学意义。
  3. 肺功能指标:对照组与治疗组患者治疗后肺功能中FEVi/FVC和FEVi%pred 较前均有明显改善(P<0.05);两组治疗后组间的FEVi%pred比较,治疗组肺功能 改善情况优于对照组(05),两组治疗后组间的FEVi/FVC比较。无明显差异(P >0.05)-
  4. 血气分析:对照组与治疗组患者治疗后PaCh和PaCO2较前均有显著改善 (P<0.01):两组治疗后组间的PaO2和PaCO2比较,治疗组改善程度优于对照组

(P<0.05)

  1. 炎症指标:对照组与治疗组患者治疗后炎性指标WBC、CRP和ESR较前均有 显著差异(01);两组治疗后组间的WBC、CRP和ESR比较,治疗组改善水平 优于对照组(PV0.05)。

结论 清热化痰活血方可以明显改善慢阻肺急性加重期(痰热壅肺型)患者咳嗽、 咯痰、喘息、胸闷、大便干结、哮鸣音等相关症状及体征,缩短急性加重时间,提高 临床诊疗有效率。降低炎症水平,减少全身炎性反应,及时有效控制感染,说明清热 化痰活血方能有效抑制炎症反应,在提高患者的通气功能,提高血氧和降低二氧化碳 潴留方面有一定的临床疗效,进一步证明了中医药治疗慢阻肺急性加重期优势突出, 清热化痰活血方治疗本病痰热壅肺证疗效确切,未出现不良反应。

关键词:清热化痰活血方;慢阻肺急性加重期;痰热蕴肺型

Abstract

Objective By complying the unambiguous of Qingre Huatan Huoxue Assembl y on TCM indication, CAT plan, lung mandate, titties expiration investigation and e ncouragement closely in front and fit the stimulant of AECOPD about insignificance burning desire damming lung stigmatize, to interpret the clinical end of Qingre Hu atan Huoxue Paper on AECOPD yon even-handedness keenness damming lung nam e brand, to explore its mechanism, to stay its safety and adverse reactions, to provi de theoretical support and a new downer method for the slip someone a Mickey Fi nn of this pain.

Methods

Exotic December 2018 to January 2020, patients round AECOPD (phlegm ferv ency damming lung type) who were hospitalized in the Spin-off of lung disease of Shanxi integrated hospital of traditional Chinese and Western medicine were selecte d. The patients who met the realization criteria were unfastened into ill-fated unallo yed and mete out determine around 40 cases each.The control group was ready-to-e at with well-ordered romance counterirritant, such as geezer control, airway expansi on, spasmolysis and asthma relief^expectorant and cough relief oxygen therapy, etc., while the treatment group was treated with oral Qingre Huatan Huoxue Formula, both groups were given health education, smoking cessation, etc., for a total of 10 days. After treatment, observe and compare the changes of TCM syndrome score (c ough, expectoration, asthma, chest distress, dry stool, wheezing), CAT score, pulmon ary function (FEV1 / FVC, FEV1% PRED), arterial blood gas analysis (PaCh, PaC 02), inflammation index (WBC, CRP, ESR) before and after treatment between the two groups. After the test, input the data into spss25.0 statistical software, Finally, t he conclusion is drawn.

Results

  1. Therapeutic conclude of TCM cue: inhibition the deaden, the symptoms and symbols of the patients were basically alternative outlandish those before the knock out (P < 0.05), suggesting go wool-gathering the sedate of the carry on order and the benumb arrange really praisefully before b before the symptoms and minutes of the patients; the slash, expectoration and asthma (P < 0.05) in the join groups were statistically giving, andthe set aside of centre soreness and poor easy chair in the upper rank were repair than those in the mete out predetermine, with famous substitution (P < 0.05) )There was infinitesimal monstrous change-over in the score of wheezing (P > 0.05); the veritable powerful respect of the antidepressant rank was 91.67%, the complete spry admire of the conduct group was 78.38%, and the difference between the treatment group and the control group was statistically significant (P < 0.05).

2.Cat organize: suspension numb, compared with the provide with group, the cat order was much advantage (P < 0.01), the vacillate play the part into was statistically whacking big; scrutinize poison, there was slight grown swop between the two groups (P > 0.05), rarely statistical significance.

3 .Pulmonary play the part disposal: FEV1 / FVC and FEV1% PRED in the deal rank and the dope score were significantly improved cease cure (P < 0.05), denotative of turn the panacea of both groups in reality extraordinarily ahead of time the ventilation feat of patients; after treatment, FEV1 / FVC and FEV1% PRED in the treatment group were better than those in the control group (P < 0.05).

4.Dear respiration enquiry: the give out dispose and the hypnotic sort out had much more safely a improved PaO2 and PaCO2 compared on every side the former (P<0.01), signifying focus the antidepressant of the three groups could promote the bosom oxygen and digest the carbon dioxide retention of the patients. The PaO2 and PaCO2 do research soporific in the twosome groups were ameliorate than those in the supervise systematize (P<0.05).

5 .Riotous pass out: prevalent were ample differences in WBC, CRP and ESR between the control group and the panacea group find out knock out (P < 0.01), which definite go off at a tangent the treatment of both groups could epitomize systemic passionate acknowledgement; compared with WBC, CRP and ESR check tick off pharmaceutical, the forward range of the reatment form was repair than wind of the control group (P < 0.05).

Conclusion Qingre Huatan Huoxue Derive in the final significantly sanction t he symptoms and memo of cough, expectoration, asthma, boobs hanker, infertile sto ol, wheezing and second choice chaperon symptoms and signs, shorten the time of

ingenious aggravation, and improve the efficiency of clinical diagnosis and treatment, summarize inflammation balance, digest systemic seditious recognition, control mes s providential and greatly, indicating prowl Qingre Huatan Huoxue rules can effecti vely inhibit inflammatory reaction, improve clinical ventilation function, improve bio od oxygen and reduce carbon dioxide retention. It further box that Chinese medicin e is on the go in treating Grave exacerbation of COPD, and let go away warmth, reducing phlegm and activating blood circulation. The restorative finish of phlegm h eat damming lung earmark of this Trial is definite and can be popularized.

Vital post Qingre Huatan Huoxue Form; AECOPD; phlegm heat gathering lung type

主要符号表

英文缩写 英文全称 中文全称
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease 慢性阻塞性肺疾病
AECOPD Acute Exacerbation Of 慢性阻塞性肺疾病急性加重期
  Chronic Obstructive Pulmonary Disease  
PaO2 Warped petition of oxygen 动脉血氧分压
PaCO2 Warped inundate of carbon dioxide 动脉血氧二氧化碳分压
WBC Total white blood cells 白细胞总
CRP C-reaction protein 血c-反应蛋白
ESR Erythrocyte sedimentation rate 红细胞沉降率
FEVi/FVC Forced expiratory volume in one

Second /forced vital capacity

一秒钟用力呼气容积

/用力肺活量

FEVi%pred Forced expiratory volume in one second 第1秒用力呼气量 占预计值百分比
MPO Peroxidase 过氧化物酶
NO Nitrous oxide 氮氧化合物
CAT COPD assessment test COPD评估测试问卷

慢性阻塞性肺疾病(COPD),是一种常见的、能够预防和治疗的呼吸道疾病, 以持续呼吸症状和气流受限为特征,是由有毒颗粒或气体导致的,引起气道和(或) 肺泡的异常,并受宿主因素的影响,如肺发育不良等异常⑴。关于烟尘、固体燃料和 污染暴露等同样影响COPD的发生和发展。世卫组织有资料表明,至2020年COPD 将位居世界疾病经济负担的第5位,全球死亡原因的第三位,我国慢阻肺的发病率令 人担忧,严重影响着患者的劳动能力和生存质量,俨然是一个亟待解决的公共卫生问 题⑵。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是慢阻肺进程中需要额外治疗的急 性事件,急性加重是慢阻肺患者肺功能下降的重要原因,导致反复住院,加快疾病进 程,带来沉重的医疗费用⑶。因此,早期积极治疗AECOPD在临床上具有重要意义。

目前,现代医学对AECOPD的方法主要是应用抗生素以控制感染,支气管扩张 药舒张支气管平滑肌,雾化吸入激素疗法减轻局部炎症刺激,有痰患者加用祛痰药物 保持呼吸道通畅,同时氧疗,必要时机械通气等非药物治疗,近来抗生素滥用严重, 耐药性增加,使用吸入激素方面,虽没有全身激素副作用大,吸入技术方面要求高, 也存在局部不良反应,如刺激性干咳、咽部不适等症状,雾化后未漱口者,易出现口 腔真菌感染等,家庭氧疗是目前比较新型的治疗方式,适合恢复期治疗,但该治疗要 求依从性高。后期易出现体重下降、营养不良和骨骼肌功能障碍等肺外表现,西医尚 无安全有效的特异性药物治疗,中医药对该病则有明显优势。

祖国医学中将此病归为“肺胀”,中西医结合治疗AECOPD主要研究炎症因子、 黏液高分泌等方面。本研究针对气或热等邪壅盛、肺气郁闭诸症,以痰热为其辩证核 心,根据“痰瘀贯穿于肺胀始终”的理论依据,在清热化痰的基础上加入活血药以通 利肺脉,恢复气机以降逆平喘o故治疗痰热蕴肺证拟用导师经验方清热化痰活血方“清 热化痰、活血平喘”以治之。本研究基于导师对COPD的临床经验,在系统回顾文 献的基础上,运用清热化痰活血方治疗AECOPD痰热蕴肺型患者,选清热化痰活血 方作为治疗组用药,西医标准化治疗为对照药,采用中医证候症状分级量化表,治疗 前后肺功能测定,提高疗效分析的客观性及准确性。通过观察分析AECOPD患者中 医证候、CAT评分、肺功能、血气分析及炎症指标的改善情况,证明清热化痰活血 方之临床有效性,分析其可能作用机制,为临床推广应用提供理论依据及新方法。

临床研究

1 •临床材料

  1. 1病例来源

全部病例均取自2018年12月至2020年1月就诊于山西省中西医结合医院肺病 科住院部及门诊部的AECOPD (痰热壅肺型)患者。采用随机数字表法,分为对照 组(西医标准化治疗组)与治疗组(西医标准化治疗+清热化痰活血方)。

  1. 2诊断标准

1.2. 1西医诊断标准(参照2019年GOLD慢性阻塞性肺疾病指南的诊断标准)⑷

(1) COPD诊断标准

  • 具有吸烟史和(或)环境职业污染、室内生物燃料等危险因素接触史;
  • 主要症状为慢性反复咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难;
  • 影像学提示肺气肿征;
  • 肺功能测定:用支气管舒张剂后FEVi/FVCVO.7。
  • 除外其他疾病后,按照①②③④可诊断为COPDo

(2) AECOPD诊断标准

COPD患者呼吸道症状急性恶化,需要改变平素药物治疗。通常指患者短时间内 出现咳嗽、咳痰、气短和(或喘息)加重,痰量增加,呈脓性或黏液脓性,并伴发热 等炎症显著加重的表现。

(3) COPD严重程度分级(吸入支气管扩张剂后)

I级(轻度):FEV1/FVCV70%, FEVi占预计值百分比^80%,有或无慢性咳嗽、 咳痰症状。

II级(中度):FEV1/FVCV70%, 50%WFEVi占预计值百分比V80%,常有慢性 咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难。

III级(重度):FEV1/FVCV70%, 30%<FEVi占预计值百分比V50%,多伴有慢 性咳嗽、咳痰、呼吸困难,反复出现急性加重。

IV级(极重度):FEV1/FVCV70%, FEVi占预计值百分比V30%或V50%,伴有 慢性呼吸衰竭。

1.2.2中医诊断标准

参照《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(2011版)》中痰热蕴肺型叫

主症:①咳嗽或喘息气急;②痰多、色黄或白黏,咯痰不爽;

次症:③发热或口渴喜冷饮;④大便干结;

舌脉:⑤舌质红、舌苔黄或黄腻,脉数或滑数。

具有①、②2项,加③、④、⑤中的2项即可诊断。

  1. 3病例选择
  2. 1纳入标准
  • 符合COPD诊断标准:
  • 病情程度属于III级以下的急性加重期患者;
  • 符合肺胀中医辨证分型中痰热蕴肺证;
  • 年龄在40-80岁的男性或女性;
  • 知情同意,志愿受试。
  1. 2排除标准
  • 年龄V40岁或>70岁;
  • 妊娠期及哺乳期妇女;
  • 合并支气管扩张、结核、恶性肿瘤患者;
  • 合并非COPD引起的心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者,精 神病患者;
  • 需要有创机械通气、严重呼吸困难且对初始治疗反应差等需要在ICU进 行治疗者。

1.3.3剔除及脱落标准

  • 临床试验过程中出现严重不良反应者;
  • 肺功能分级为IV级者;
  • 受试者主动退出;
  • 试验过程中,患者发生药物过敏等反应,不宜继续接受试验者;
  • 受试者依从性差,或因其他原因不能继续进行临床试验。

1.3.4脫落病例的处理

  • 询问患者退出理由,充分沟通,耐心讲解,尽可能解决患者出现的相关问 题,记录并完成最后一次评估项目;
  • 患者若坚决退出试验,尊重其意愿,详细记录治疗过程并评估试验进度, 妥善保存脱落病例相关资料,作为留档,也是进行全分析和统计所需。
  • 若患者试验期间出现过敏等不良反应,且与试验有关,研究者应积极采取 相应措施,做好善后以及数据留存工作。

2.研究方法

  1. 1治疗方法

采用完全随机化分组方法,将纳入的病例标准,以入院时间先后顺序对参与试验 的患者编号,查阅随机数字表,获取随机数字,按奇偶数将80例患者分为对照组和 治疗组。两组均进行疾病健康教育和戒烟教育。

(1) 对照组:西医标准化治疗参照COLD指南,具体给药方案:

  • 控制性氧疗:鼻导管持续低流量吸氧(吸氧浓度为2-3L/min),必要时无创 通气治疗(6-8h/d);
  • 雾化吸入:吸入用布地奈德雾化混悬液(厂家:AstraZenecaptytd,批号: H20140477) 4ml,硫酸特布他林雾化液(厂家:AstraZenecaAB,批号:H201401080) lml,吸入用异丙托漠鞍溶液(厂家:LaboratoireUnither,批号:H20150159) 2ml 联合雾化吸入,Bid;
  • 控制感染:注射用头抱曲松钠(厂家:齐鲁药业有限公司,批号:国药准字 H37020573) lg,静脉滴注,Q12h,后续治疗依据药敏结果调整抗生素。
  • 化痰止咳:注射用盐酸氨漠索(厂家:上海勃林格殷格翰有限公司,批号: J20140224) 2ml,静脉滴注,Qd。
  • 解痉平喘:二轻丙茶碱注射液(厂家:国药集团容生制药有限公司,批号:国 药准字:H20023009) 0.25g,静脉滴注,Bid。

(2) 治疗组:西医标准化治疗+清热化痰活血方(药物使用江阴中药厂天江牌的颗粒 剂 批号:1607037,由山西省中西医结合医院急诊中药房提供)

黄苓log 瓜篓15g 茯苓15g 陈皮10g
法半夏10g 红景天15g 桃仁10g 僵蚕9g
全蝎3g 地龙9g 苦杏仁10g 麦冬10g
桔梗10g 甘草6g    
      水冲服,早晚各一包
疗程:两组患者均治疗10天。    

疗程结束时进行疗效评估。试验期间禁止使用其他止咳、化痰及平喘的中西药, 观察期间如因病情加重者,按GOLD指南执行,疗程满后予以停药,定期回访(3 个月),观察疗效。

  1. 2观测指标
  2. 1 一般情况

年龄、性别、急性病程、病情严重程度分级。

  1. 2安全性指标

治疗前后对患者进行血尿便、肝功、肾功检查,治疗期间注意患者体温、脉搏、 心率、血压等一般体格检查项目,治疗期间若出现不良反应,积极予以相关处理,并 进行记录。

  1. 3疗效性指标
  • 中医证候,计算中医证候总积分,疗效指数,中医证候单项积分,治疗前和 治疗后各观察记录1次。
  • CAT评分,治疗前和治疗后各观察记录1次。
  • 肺功能指标,(FEVi/FVC, FEVi%pred),治疗前和治疗后各观察记录1次。
  • 血气分析,Pa。?和PaCO2,治疗前和治疗后各观察记录1次。
  • 炎症指标:WBC、CRP、ESR,治疗前和治疗后各观察记录1次。
  1. 3疗效判定标准

中医证候评价标准

  • 中医证候单项积分标准

参照《中药新药临床研究指导原则》⑹及《中医病证诊断疗效标准》中痰热蕴肺 证型,分为主症与次症进行中医量化评分,根据无、轻、中、重主证分别记录0, 2, 4, 6分;次证分别记录0, 1, 2, 3分。(见附录B)

  • 中医证候疗效

参照《中药新药临床研究指导原则》:

  • 临床控制:临床症状、体征消失或基本消失,疗效指数三90%。
  • 显效:临床症状、体征明显改善,疗效指数260%。
  • 有效:临床症状、体征均有好转,疗效指数230%。
  • 无效:临床症状、体征无明显改善,甚或加重,疗效指数不足30%。

注:疗效指数二](治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分]X 100%o

2.4质量控制方法

纳入受试者前,严格按照制定的病例选择标准筛选病例,并按照统计学方法随机 分组;根据制定的治疗方案执行,必须确保中药药材质量,确保西药厂家和生产批号 的一致,确保相关化验及检查操作由专业人员执行;嘱患者根据实际情况认真填写症 状积分,数据录入后反复核查,确保一致。

  1. 5数据处理方法
  2. 1统计软件

临床研究结束后,收集汇总所有资料,数据录入Excel I作表,数据分析采用 SPSS25. 0统计软件。

  1. 2统计描述

(1) 计量资料采用均数、标准差进行统计描述。

(2) 计数资料采用率、构成比进行统计描述。

(3) 脱落和剔除病例,包括剔除和脱落时间及原因进行统计描述。

  1. 3统计推断

计量资料先进行正态性检验,若数据资料符从正态分布,组内前后差异的比较采 用配对t检验,组间差异的比较用独立样本t检验;若数据资料不符从正态分布,组 内前后差异的比较采用非参数检验中的配对样本秩和检验,组间差异的比较用独立样 本秩和检验。计数资料采用卡方检验。等级资料采用非参数检验。

所有统计学方法均采用双侧检验,检验水准a=0.05, P<0.05表示有统计学差异, P<0.01表示有非常显著的差异。

  1. 研究结果
  2. 1 一般资料

本研究临床试验共纳入80例患者,脱落7例,其中治疗组4例,对照组3例, 为未能按时服药或不能耐受肺功能检查而被剔除,资料统计完整73例,治疗组36 例,对照组37例,其中治疗组男性患者26例,女性患者10例,年龄在40〜75岁, 平均年龄60.94±7.56岁,急性起病病程1・5天,有2例COPD严重程度为I级,20例 为II级,14例为III级;对照组男性患者30例,女性患者7例,年龄在42〜78岁,平 均年龄61.32±8.22岁,急性起病病程1・5天,有1例COPD严重程度为I级,21例为 II级,15例为III级。

经过统计学处理,治疗前后两组组间性别、年龄、急性起病病程、病情严重程度 分级等无显著性差异(P>0.05),基线相同,具有可比性。(表1〜4)

  1. 1性别

表1 两组性别分布情况

组别 X2 P
治疗组 26 10 0. 802 0.417
对照组 30 7    

注:用X?检验

  1. 2年龄

表2 两组年龄分布情况

组别 例数 Min〜Max (岁) X±S t值 P
治疗组

对照组

36

37

40 〜75

42 〜78

60. 94±7. 56

61. 32±8. 22

—0. 205 0. 584

注:用t检验

3急性起病病程

表3 两组急性病程分布情况

组别 例数 Min-Max (天) X±S t值 P
治疗组

对照组

36

37

1〜5

1〜5

2. 97±1. 06

3. 08±l. 09

0. 550 0. 666

注:用t检验

4病情严重程度分级

表4 两组病情严重程度分级比较

组别 Z值 P
治疗组 2 20 14 -0. 278 0. 781
对照组 1 21 15    

注:用非参数检验

  1. 2疗效指标
  2. 1中医证候疗效

表5 中医证候疗效比较

组别 临床控制 显效 有效 无效 总有效率 Z值 P
治疗组

对照组

1

0

18

11

14

18

3

8

91.67%

78. 38%

-2. 250 0. 024

注:用Wilcoxon秩和检验

图1 中医证候疗效比较

治疗组总有效率91.67%,对照组总有效率78. 38%,治疗后两组相比较,中医 证候疗效有统计学差异(PV0.05),治疗组治疗效果优于对照组。(表5图1)■临床控制■显敷汕有敷 无效

  1. 2中医证候总积分

表6 中医证候总积分比较(X±S)

组别 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
组间 组内 组间
P P P
治疗组 13. 50±2. 76 6. 03±1. 55   0. 000  
      0. 073   0. 000
对照组 12. 49±1. 93 9. 14±1. 29   0. 000  

注:用t检验,

图2 中医证候总积分比较

治疗前组间比较:治疗组和对照组症状总积分无显著差异(P>0.05),具可比性。

治疗后组内比较:两组症状总积分较治疗前明显改善(PV0.01),差异有统计 学意义;

治疗后组间比较:与对照组相比,治疗后治疗组症状总积分明显改善(PV0.01), 提不差别有统计学意义。(表6图2)

  1. 3中医证候单项积分

表7 两组患者中医证候单项积分比较(X±S)

证候 组别 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
组间 组内 组间
P P P
咳嗽 治疗组 3. 28±1. 18 0. 61±0. 93 0. 591 0.018 0. 000
对照组 3. 16±1. 20 1. 19±1. 10     0. 000
  治疗组 3. 25±1. 07 0. 44±0. 84     0. 000
咯痰 对照组 3. 13±1. 10 1. 73±0. 69 0. 769 0. 000 0. 000
  治疗组 3. 16±1. 07 1. 33±0. 95     0. 000
喘息 对照组 3. 02±1. 11 2. 03±0. 03 0. 587 0. 000 0. 000
  治疗组 2. 97±1. 05 1. 72±0. 70     0.010
胸闷 对照组 2. 54±0. 90 1. 97±0. 10 0. 530 0.019 0. 08
  治疗组 1. 50±0. 56 0. 06±0. 23     0. 000
大便干结 对照组 1. 35±0. 48 1. 22±0. 41 0. 229 0. 047 0. 20
  治疗组 1. 08±0. 69 0. 86±0. 42     0. 02
哮鸣音 对照组 1. 14±0. 34 1.01±0. 14 0. 686 0. 05 0. 04

注:用t检验

治疗前组间比较:治疗组和对照组咳嗽、咯痰、喘息、胸闷、大便干结、哮鸣音 等单项积分无显著差异(P>0.05),具可比性。

治疗后组内比较:两组咳嗽、咯痰、喘息、哮鸣音经检验,PV0.05,差异有统 计学意义;大便干结、胸闷前后比较,治疗组(PV0.05),差异有统计学意义,对 照组(P>0.05),差异无统计学意义。

治疗后组间比较:与对照组相比,治疗组咳嗽、咯痰、喘息、胸闷、大便干结经 检验,P<0. 05,差异有统计学意义;对哮鸣音的改善上,(P>0.05),差异无统计

学意义,但是有差异的趋势。(表7图3、4)

图3 中医证候单项积分比较(治疗组)

■治疗前治疗后

咳嗽 喑癡 喘息 胸闷 犬便干结 哮鸣音

图4 中医证候单项积分比较(对照组)

■治疗前■治疗后

咳嗽 喑癡 喘息 胸闷 大便干结 哮鸣音

4 CAT 评分

表6两组患者CAT评分比较(X±S)

  治疗前 治疗后
组别 治疗前 治疗后 组间 组内 组间
      P P P
治疗组 35. 29±3. 93 26. 06±10. 76   0. 000  
      0. 203   0. 116
对照组 34. 54±2. 72 28. 14±13. 29   0. 000  

注:用t检验

治疗前组间比较:治疗组和对照组CAT评分无明显差异(P>0.05),具可比性。 治疗后组内比较:两组CAT评分较治疗前明显改善(PV0.01),差异有统计学 意义;

组间比较:治疗后两组CAT评分相比无明显差异(P>0.05),无统计学意义。

  1. 2. 5肺功能指标

表8 两组患者肺功能比较(X±S)

治疗前 治疗后

肺功能 组别 治疗前 治疗后 组间 组内 组间
P P P
  治疗组 55. 37±13. 69 61. 22±13. 31   0. 000  
FEVi/FVC 对照组 55.01110. 78 58. 02±14. 68 0. 428 0. 048 0. 057
FEVi%pred 治疗组

对照组

56. 78±7. 68 65. 33±3. 04 0. 203 0. 000 0. 032
54. 84±4. 97 64. 00±2. 83   0. 000  

注:用t检验

治疗前治疗组与对照组患者肺功能相关指标无统计学差异(P>0.05),两组具

有可比性。

治疗后组内比较:对照组与治疗组患者治疗后肺功能中FEVi/FVC和FEVi%pred 较前均有明显改善(PV0.05),差异有统计学意义。

治疗后组间比较:治疗后治疗组与对照组的FEVi/FVC无明显差异(P>0.05), 治疗组与对照组的FEVi%pred有统计学差异(P<0.05)。(表8)

  1. 2. 6动脉血气分析

表9 两组患者血气分析比较(X±S)

治疗前 治疗后

血气分析 组别 治疗前 治疗后 组间 组内 组间
P P P
PaO2 治疗组 52. 03±4. 36 71. 36±3. 97 0. 207 0. 000 0. 000
对照组 52. 05±6. 84 69. 35±3. 46   0. 000  
PaCO2 治疗组 50. 92±4. 73 45. 64±4. 64 0. 157 0. 000 0. 026
对照组 49. 22±5. 39 48. 41±5. 65   0. 000  

注:用t检验

治疗前治疗组和对照组患者血气分析无统计学差异(P>0.05),两组具有可比 性。

治疗后组内比较:对照组与治疗组患者治疗后PaCh和PaCO2较前均有显著改善 (PV0.01),差异有统计学意义。

治疗后组间比较:两组治疗后组间的PaO2和PaCCh (P<0.05),差异有统计学 意义。(表9)

  1. 7炎症指标

表10 两组患者炎症指标比较(X±S)

治疗前 治疗后

炎症指标 组别 治疗前 治疗后 组间 组内 组间
P P P
WBC 治疗组 10. 80±1. 83 5. 44±0. 91 0. 598 0. 000 0. 004
(X109/L) 对照组 10. 62±1. 04 6. 27±1. 42   0. 000  
CRP 治疗组 39. 94±5. 74 8. 16±0. 97 0. 354 0. 000 0. 022
(mg/L) 对照组 41. 02±4. 04 8. 68±0. 88   0. 000  
ESR 治疗组 40. 83±4. 99 9. 16±0. 77 0. 774 0. 000 0. 025
(mm/h) 对照组 41. 10±3. 92 9. 73±1. 26   0. 000  

注:用t检验

治疗前治疗组和对照组患者炎症指标无统计学差异(P>0.05),两组具有可比 性。

治疗后组内比较:对照组与治疗组患者治疗后炎性指标WBC、CRP和ESR较前 均显著降低(PV0.01),差异有统计学意义。

组间比较:治疗组和对照组的WBC、CRP和ESR存在统计学差异(PV0.05)。

  1. 3安全指标

治疗前后两组患者一般体格检查项目、血尿便常规及肝肾功能结果未见明显异 常。所有患者在治疗期间无明显不适症状及不良反应,说明本研究采用的治疗方案对 机体无明显毒副作用,应用于临床是可行的。

  1. 讨论
  2. 1 AECOPD的西医认识和治疗现状

慢阻肺(COPD)是非常常见却被严重忽视的“杀手性”疾病,已成为我国乃至 全球的“第三大致死病因”,在我国更具有高患病率、高发病率、高致残率、高致死 率、高经济负担率以及低知晓率的“五高一低”的现状⑺,且其患病周期长,反复急 性加重,严重影响中老年患者的生活质量。所以加强对此病的防治刻不容缓,GOLD 组将每年11月第三周的周三制定为世界慢性阻塞性肺疾病日,以提高对慢阻肺的重 视程度,做到早防早治。

慢阻肺这个病名中,慢二慢性,不是特指本病的危险性小,程度轻,进展慢,而 是指疾病持续存在,不能根除而需要终生管理。阻二气流阻塞,即气道发生阻塞,包 括气管、支气管、肺泡等发生增生、黏连。坏死导致气流通道发生狭窄,气流通过受 限,出现肺泡扩大,肺泡壁变薄,胸部过度膨胀、缺氧、二氧化碳潴留等。肺制市功 能下降,是指这个肺病的肺功能特点是持续下降,且随着自身防御和免疫功能的降低 以及外界各种有害因素的影响,经常反复加重,而后产生呼吸衰竭、心血管疾病、焦 虑和抑郁、骨质疏松、肺癌、糖尿病、代谢综合征、肺性脑病等多种并发症而危及生 命。

COPD的病因尚不清楚,需要进一步研究。最重要的环境因素是吸烟。此外,它 还包括职业粉尘和化学品(烟雾、过敏原、工业废气和室内污染空气)。除了环境暴 露,宿主因素也可以促进个人的发展为慢性阻塞性肺病,包括遗传学的异常,肺发育 不良和加速老化。气道粘液高分泌还存在各种危险因素,已成为慢性阻塞性肺疾病和 预后的独立危险因素⑻。

西医对AECOPD临床研究较为深入和具体,一般治疗原则有:①纠正危及生命 的低氧血症,使SaO2>90%;②纠正威胁生命的呼酸,或者呼碱,宁酸勿碱;③治 疗原发病;④防治并发症。首先终生戒烟是预防COPD的基础,也是重中之重,在 该疾病的任何阶段开始戒烟,都有利于控制或防止病情发展。同时住院治疗方面包括: 短效支气管扩张剂,糖皮质激素(包括口服或静脉注射或吸入)和抗生素等药物治疗, 非药物治疗(氧疗、无创或有创等)⑼。

2013年中华医学会制定的慢阻肺诊治指南中明确提出,根据中医辨证施治,运 用中医中药治疗AECOPD,可以明显减轻AECOPD患者的临床证候,同时增强患者 的自身免疫,进一步减少一年内发病次数及住院时间,相较于西医治疗中医具有整体 性、个体化的特点,而且形式多样,有更多的治疗优势。

  1. 2痰热壅肺证型是AECOPD的主要中医证型

多项研究表明,痰热壅肺型是AECOPD最主要的证型。王至婉等血通过对1046 例AECOPD患者进行调查研究,统计分析得出慢阻肺急性加重期的8个证候,占比 最高的证型为痰热壅肺型。王胜等m通过相关文献统计归纳出AECOPD的4个中医 证型,分别为痰热壅肺、肺气上逆证,肺脾气虚、痰浊阻肺证,肺肾气虚、外邪留恋 证,脾肾气虚、气滞血瘀证,其中痰热壅肺、肺气上逆证是最多见的。吕佳苍等血 通过临床性研究慢阻肺急性期最为常见的证型有:痰热郁肺证、痰湿壅肺证、肺肾气 虚兼痰热郁肺证、肺脾气虚证、痰浊内阻证等。徐雯洁等^运用现代文献检索,规范 T 178个证候类型,并总结出COPD的中医证型特点,加重期最常见的三个证候之 一为热痰壅肺等。仲海悦口徂对此分型进行了相关统计,发现痰热壅肺证占全部分型的 24.84%,其余分型均占总数的10%以下。可见,痰热壅肺证是慢阻肺中最常见的证 型,也是目前研究讨论最多、最棘手的证型。

4.3 AECOPD痰热壅肺的中医认识

  1. 1古今医家对AECOPD痰热壅肺型的认识

在祖国医学中慢阻肺并无确切对应的病名,但根据临床特征,目前归为“肺胀" 范畴,《内经》最早记载了有关肺胀的病名,《灵枢•胀论》篇说:“肺胀者,虚满 而喘咳。”指出了肺胀的病因、病机及证候表现。隋代巢元方《诸病源候论•上气鸣 息候》云:“肺主于气,邪乘于肺则肺胀,胀则肺管不利,不利则上气喘逆” o认为 肺胀发病机理为肺卫不固,六淫外邪反复乘袭,病情日益加重。《济生方•痰饮论治》 云:“气道闭塞,水饮停于胸膈,结而成痰。”说明痰饮伏于肺,壅阻气道。元代朱 丹溪在《丹溪心法•咳嗽》中指出:“肺胀而咳,或左或右不得眠,此痰挟瘀血碍气 而病。”提出痰、瘀在肺胀发病中的重要地位,痰瘀阻肺为本病的主要病理因素。清 代唐容川《血证论》中也有述痰、饮、水壅滞,是由血淤而来,只要祛除瘀血,痰水 自除,瘀血积久,也可以转化为痰水,论述了痰、瘀与本病发病发展的关系。

现代医家对AECOPD痰热壅肺型的论述,认识不一,冯淬灵教授^认为痰邪贯 穿慢阻肺的始终,一方面痰邪易壅滞肺气,肺失宣降而出现咳、痰、喘:另一方面痰 气阻滞,可致水饮、瘀血形成,急性期痰邪易化热,常用清热化痰理气复方治疗痰热 壅肺证咳嗽。熊旭东教授^认为治疗肺病不能只着眼于肺,依据“肺与大肠相表里” 的理论,要通过治疗肠病来达到治疗效果,立足整体,协调脏腑,自拟经典药物组合 方新加升降汤治疗AECOPD痰热壅肺证,全方宣肺通腑。王洋教授⑹认为COPD以 痰瘀为“夙根”,久伏于肺,遇外邪则“夙根”作祟,加之素体虚,内外合邪,正虚 邪恋,导致COPD反复加重,化痰活血法应贯穿于本病始终,故在痰热壅肺,气虚 血瘀证型中,提倡以清热化痰,益气活血化瘀法治之。林穗爱教授丽认为AECOPD 痰热壅肺时,邪热蕴肺,蒸液成痰,痰热郁于血,与血互结成瘀。将此期分为三个阶 段,每阶段都分别加用桃仁、丹参等活血药,因痰浊与瘀血互为因果,痰为瘀的致病 因素,而瘀血又影响津液代谢,津液停聚为痰,痰浊、瘀血成为COPD反复发作的 主要病理因素及病理产物。名老中医邓铁涛也曾说:“痰浊是瘀的初期阶段,瘀血是 痰的进一步发展。”痰饮、瘀血相互交织,最终形成痰瘀互结,又成为肺胀病的致病 因素。

可见,在肺胀的发病中,痰瘀为其致病因素,也为其病理产物,无论是在急性加 重期或是稳定期,痰瘀是一直存在的。历代古医籍关于慢阻肺的瘀已有不少记述,其 机理与中医肺朝百脉、肺主治节密切相关,现代医学理化检测手段亦证实瘀的存在, 指导我们在临床中积极使用活血药来治疗慢阻肺。

  1. 3. 2导师对AECOPD痰热壅肺型的认识

导师兢业临床数载,尤擅治肺系诸疾,临证遣方用药遵古而不泥古,循今且注重 变通。经过临床长期观察,导师指出,AECOPD痰热壅肺型以邪实明显,邪热犯肺, 肺内之伏痰瘀,阻滞气机,气郁化火,火热互结,气血运行受阻又易形成瘀血,痰热 瘀壅阻肺气,致肺气上逆,不能敛降而发为本病。因此,痰热瘀壅肺,肺气壅滞是本 病最常见病机。

导师在治疗本病上,以清热化痰,活血平喘为总则,具体思路上有自己独到的见 解,总结归纳为:一、“痰瘀”思想贯穿始末;二、以清化为要;三、脏腑同治,以 通为用。

首先,导师常引述《大要》的一句“有者求之,无者求之”,病机要谨守,这一 点不容含糊。故以“痰瘀”思想贯穿始末,认为此病之所生,与“痰瘀”之邪关系密 切,AECOPD此阶段瘀血症状并未显,但肺的微循环已出现障碍,这是因瘀血程度 尚浅,或血黏度已高,而瘀血将成之象,故治疗AECOPD痰热壅肺证不能忽视“治 瘀”。同时,对治疗后症状难以改善者,应本着久病入络、未病先防的原则,在辨证 施治的基础上,兼顾活血化瘀,适当地加用活血化瘀药,如桃仁、红景天等,红景天 不仅活瘀血,还清肺热、补肺虚。

同时,以清化为要。导师强调,肺为娇脏,易受邪实侵犯,治疗肺系痰热实证阶 段,忌用补敛之品,避免留邪,宜清化为主,在宣肺的同时不忘清热,此时虽表现为 痰热实证,但其根本的病因为“痰瘀”,在清热的同时又不忘化痰瘀之邪。热象减退, 痰瘀减轻但仍有羁留,痰湿也未完全消失,易出现以痰湿、痰瘀与气虚、气阴两虚相 互兼夹的证候,病理性质多为虚实夹杂,故邪实去则随证调整,中病即止。

最后,脏腑同治,以通为用。急性期痰热壅肺病程中常以泻其腑实,来开其肺闭, 而达到肺气通利之效,依据“肺与大肠相表里”的理论,肺气以降为顺,肠腑以通为 用,肺系疾病,肃降功能失职,易影响大肠传导之用,致腑气不通,反之,肠腑不通, 肺气壅滞而无法宣降,逆而为喘。导师根据自己临证经验,在AECOPD痰热郁肺治 疗上适当加用苦杏仁、桃仁等种子类药物润肠通腑。用法上注重通降而不迅猛,组方 配伍用药平和。

急性期痰热壅肺证症见咳嗽,咯痰、痰多色黄、质黏不易咯,喘息,胸憋闷,大 便干结,舌暗红苔黄,脉滑数。痰热互结,肺主宣降失常,气道挛急,逆而为咳嗽、 喘息、痰鸣等;肺失肃降则肺气郁闭,百脉不利不能助心行血,则见胸部憋闷;痰随 血行,血脉不畅,痰性黏滞,故咯痰黏腻不出;《灵枢•经脉》中有述手太阴肺起于 中焦,下络大肠,大肠手阳明之脉,络肺。肺与大肠互为表里,同气相求,若肺之宣 降失常,则影响大肠之濡润传导功能,故见大便干结。故在此期以清热化痰活血为治 疗大法,由于本病多属中老年人,酌情加入扶正之品,防止苦寒伤正。

  1. 4清热化痰活血方的立方依据
  2. 1导师对清热化痰活血方的认识

清热化痰活血方是由导师刘云主任医师多年临床经验总结出的经验效方,导师根 据“痰瘀贯穿于慢阻肺的始终”这一理论,积极使用活血法来治疗AECOPD痰热蕴 肺型患者,尤其是早期使用活血药来预防慢阻肺的进展,疗效突出。本方是由治疗肺 系疾病的清金化痰汤化裁而成,古方清金化痰汤源自《医学统旨》,方中黄苓、桑皮、 知母、山梔泄肺热、瓜萎、川贝、桔梗清肺止咳;麦冬、橘红、茯苓、甘草养阴化痰 等11味药物组成,寓痰清热清,脏气自平之意,是清热化痰的典型代表方。故在此 基础上组方出黄苓、瓜萎、法半夏、陈皮、茯苓、红景天、桃仁、麦冬、桔梗、苦杏 仁、僵蚕、全蝎、地龙、甘草等。

清热化痰活血方方中黄苓苦寒,法半夏辛温,瓜萎甘寒,三者长于清热化痰,共 为君药,取义于小陷胸汤,使黄苓易原方中黄连,使得药物直接入上焦,因黄苓善清 肺热,作用于上焦,更适合于肺部痰热证,可谓直达病所;红景天甘寒,清肺热、活 血平喘,桃仁苦甘平,合红景天活血平喘,共为臣药;僵蚕、全蝎、地龙清肺泄热, 化痰止痉,以助臣药平喘之功;茯苓健脾除湿,以杜绝生痰之源,陈皮理气化痰,气 顺则痰消,麦冬生津,以防苦寒伤正,苦杏仁性苦微温,肃降肺气,合桃仁润肠通腑 而止咳平喘;桔梗善宣利肺气,化痰止咳,合苦杏仁升降相因,且以诸药入肺经,为 佐药;甘草补土而调和诸药,为使药。全方诸药合用共奏清热化痰、活血平喘之功。 4. 4. 2清热化痰活血方各药物功效及现代药理

黄苓药理活性广泛,有研究总结出黄苓昔是黄苓的主要活性成分,毒副作用少, 能有效抑菌抗炎、清热解毒、抗变态反应,清除超氧化物等。其中黄苓昔能显著降低 过氧化物酶(MPO)、氮氧化合物(NO)含量及相关炎症因子的表达水平,减少IL-33 蛋白的表达,减少细菌耐药性。孙冬梅等血研究发现,黄苓昔可以明显抑制甲氧西林 耐药葡萄球菌从而起到消炎作用,可抑制白细胞介素一1卩刺激的炎症反应,显著降低 相关促炎基因的表达。另外Yang等如研究发现,黄苓昔可减轻白细胞介素・1卩诱导的 炎症损伤,减少细胞凋亡,提高细胞活力,抑制白细胞介素・6等炎性因子的生成。从 而保护细胞炎症损伤。

《本草纲目》言瓜萎润肺降火,治咳嗽,涤痰利咽,利大肠等功效,临床常用于 治疗用于肺热咳嗽、痰浊黄稠等。瓜萎中提取出的氨基酸,有祛痰作用,是因为其半 胱氨酸能分解痰液黏蛋白,使痰液黏度下降,而易于咯出;其天门冬氨酸能促使T 淋巴细胞成熟,从而减少炎性分泌物渗出;瓜萎里的挥发油有较好的抑菌作用,特别 是对于金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等⑷。现代药理学研究证实,清热化痰类药除抗菌 作用之外,还可以抗内毒素以及解热消炎,提高巨噬细胞功能增强免疫,调解交感一 肾上腺功能,纠正副交感一乙醸胆碱偏亢,解除痉挛状态诙。

红景天在《神农本草经》中列为上品,味甘苦性平,归肺经,“治大热,火疮, 身热烦,邪恶气……”。《晶珠本草》“红景天清肺热,治脉病” o具有益气活血, 通脉平喘,清热解毒、消肿等作用,治瘟疫、肺热、脉热、伤风感冒等疾病。现代药 理发现其主要成分为红景天昔,是最重要的药理活性成分之一,具有抗炎、抗缺氧、 调节免疫、抗疲劳等功效⑷。韩雪桥等国人研究出红景天可能降低低氧引起的氧化应 激反应,减轻肺组织损伤,恢复氧化-抗氧化系统平衡,而起到改善肺通气的作用, 主要用于治疗肺系疾病。

桃仁味苦甘平,活血祛瘀,润肠通便,止咳平喘,《别录》:“止咳逆上气”; 许筱凰等诙认为桃仁是相对平和的,综述桃仁中的提取物具有双向调节免疫功能,具 有抗凝血、血栓作用,改善血流和微循环。桃仁含有苦杏仁昔,其水解生成为氢氧酸, 小剂量可起到镇静呼吸中枢的作用,减少肺组织胶原纤维的量,使呼吸运动趋于平缓 而止咳,用以发挥止咳平喘的作用。桃仁水提物中有一定的抑制炎症反应效果,并且 桃仁中的多糖对・O2■有一定程度的清除作用,还有桃仁中分离出来的蛋白质G、B对 急性炎症有显著抑制作用冋。

僵蚕首载于《神农本草经》,味辛咸,性平,咸则降,辛则升,升降相因,具有 宣通肺气,止咳平喘,化痰散结等功效。现代药理学研究发现,僵蚕可以有效抑制细 菌生长,舒张气道平滑肌,抗血小板,抗氧化等。黄居敏等可认为,僵蚕可以明显降 低血清白介素・4的含量,抑制炎症因子对细胞的浸润。另一项研究发现了僵蚕中的多 肽类成分具有一定的抗凝作用,抑制血管重塑,从而起到改善COPD患者气道重构 的作用圖。一项动物研究显示,僵蚕中所含的蛋白质可增加肾上腺皮质类激素分泌, 因此具有抗炎、抗过敏的作用,其化痰解痉平喘作用很有可能与其类激素样作用有关 [29]o黄晓松等3也发现僵蚕水提物可通过减轻COPD鼠模型肺内局部炎性刺激,减 少气道黏膜下炎性因子的浸润,缓解COPD急性加重症状。

地龙首载于《神农本草经》,性味咸寒,具有清热平肝、息风定痉、平喘通络等 作用。现代药理研究发现,地龙中提取的琥珀酸可抑制炎性因子的释放,降低气道阻 力,抑制气道高反应,舒张支气管,从而改善肺功能他。临床资料显示,地龙提取物 地龙蛋白能够快速治疗哮喘急性发作,改善呼吸困难症状和肺功能,具有良好的平喘 活性,动物实验中均表现出良好的平喘效果,作用强度与孟鲁司特接近。地龙中的氨 基酸成分可提高巨噬细胞功能,促进淋巴细胞的分化,增强机体免疫力函。新近研究 发现,地龙性善走窜,通行经络,且其性寒善清,长于清肺热、平喘咳,对于肺热郁 滞、痰瘀互结型咳喘效果为佳昭。临床上发现鲜地龙提取物对阳性菌、阴性菌和真菌 都有一定抑制作用,能够减少炎症物质的渗出,缩短炎症期。

全蝎始载于《开宝本草》,性味辛平,具有熄风镇痉、通络止痛、攻毒散结功效, 常用于治疗肝内风动、半身不遂、痉挛抽搐、小儿惊风、破伤风等。古代对于全蝎祛 风通络镇痉的记录很少,但近年来被广泛应用于治疗咳喘中。一项研究发现全蝎提取 物在体外对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有抑制作用,尤其对阴性杆菌效果显著,在其 内分离得到了抗菌活性化合物,显示有抗菌效应施。李海燕等人泗研究发现全蝎组支 气管肺泡灌洗液中细胞数量、嗜酸粒细胞、中性粒细胞比例明显减少,提示其可改善 气道炎症。利用此药可以迅速解除因风痰凝而致的支气管痉挛,从而达到降逆止咳平 喘的目的。此外,全蝎还有祛痰逐瘀、提高机体免疫力作用。但全蝎中含有毒性成分, 为防止不良反应的发生,应注意其剂量的使用。

陈皮又名橘皮、干皮,其辛散苦泄,具有理气、健脾、燥湿、化痰、止咳的功效, 现代药理发现陈皮内含多种中药化学成分,其中挥发油具有祛痰平喘、直接松弛支气 管的功效,对气道有很好的保护作用,柠檬烯有抗菌作用,对肺炎链球菌、金黄色葡 萄球菌有非常强的抑制作用,甲基橙皮貳则有扩血管的功效,有利于冠脉血流的增加, 从而可降压、减心率,而黄酮类物质可以抑制气道黏膜下腺体分泌,也有一定的抗癌 功效,能够有效地预防且可起到抑制癌的效果岚。

茯苓性甘、淡平,《神农本草经》首载此药,主胸胁逆气,心下结满痛,寒热烦 咳逆,利小便等。实验显示,茯苓能够抑制不同实验模型下的急慢性炎症,有显著的 抗炎效果,有效抑制绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等。茯苓抗炎作用的有效部位之一是 三菇类,茯苓酸的主要抗炎机制是:首先通过减弱白细胞活性,及微血管内皮细胞间 的黏附,阻止过多白细胞到达炎症部位以及过度炎症反应。一项实验从茯苓多糖中提 取分离出4种免疫调节蛋白,第二种免疫调节蛋白能够增强脾的免疫力,调节免疫活 性,使机体免疫力提高。另外,茯苓可以清除自由基,增强细胞代谢,激发特异性细 胞免疫的活性,具明显的抗氧化作用。

苦杏仁苦降,具有疏通之性,降利肺气,兼有宣肺之功。功专祛痰止咳平喘,专 入肺经,主治咳嗽气喘。钟晓琴等^认为成分苦杏仁昔对于LPS诱导的小鼠炎症模 型,它的干预作用可能与抑制炎症因子白细胞介素-17A.白细胞介素・23,以及抑制 NF・kB等信号通路的激活过度有关,作用后细胞状态恢复正常。苦杏仁昔在人体内分 解的氢氧酸,可抑制呼吸中枢,使呼吸运动减缓,从而起到平喘镇咳作用。如果给予 苦杏仁昔适当的剂型,有可能成为防治支气管肺发育不良的有效药物。杏仁油中的水 解物可以明显降脂。

麦冬的功效在很多古籍中都有记载,《本草汇言》有言:其味苦微甘,性微寒, 清心润肺之要药。《本草正义》载麦冬味大甘,专补胃阴,滋津液。而《本草新编》 言麦冬有养肺阴之用,主治肺燥津伤,肠燥便秘等。现代药效成分中,多糖对呼吸系 统有明显作用,麦冬多糖能抑制乙酰胆碱,舒张支气管平滑肌,具有抗过敏、平喘功 效,在免疫调节、降血糖、抗心肌缺血、抗血栓、抗肿瘤、抗衰老等方面也有很大的 作用悶。皂昔类成分则能抗炎,抑制细菌炎症介质的释放,降低促炎因子的产生,发 挥抗炎活性㉚。

桔梗苦辛甘,归于肺、胃经,有宣肺祛痰、抗炎、提高免疫力等功效。现代药理 发现^桔梗中含有大量皂昔类成分,能预防支气管炎,有效改善支气管哮喘等症状。 所含主要成分桔梗皂昔D则具有抑制细胞炎症因子的作用,随着其浓度的增加,能 使白色念珠菌逐渐减少。桔梗总皂昔和桔梗皂昔D都具有较好的清除自由基的能力, 对细胞具有保护作用,能减少细胞死亡,修复肺组织,具有良好的免疫活性。亦有相 关研究报道称凹桔梗皂昔D能够同时增强体液免疫以及细胞免疫。

半夏始载于《神农本草经》,为下品,气味辛温,《名医别录》记载其“主消心 腹胸中膈痰热满结,咳嗽上气。”其具燥湿化痰、降逆止咳、和胃散结之功效。姜半 夏多用于脾胃系病降逆止呕,法半夏多用于肺系病燥湿化痰。半夏的止咳作用同可待 因的效果相似,动物实验证明,半夏醇提物具有祛痰作用,其储存周期越长,祛痰作 用越强陶。杨冰月等丽认为半夏总有机酸含量与止咳效价存在显著的正相关,并诱发 咳嗽的小鼠进行实验,发现炮制后的半夏(法半夏)止咳效果优于生半夏。此外,半 夏蛋白通过抑制白介素和细胞间黏附分子1的表达,有助于缓解炎症细胞引起的中 性粒细胞趋化作用。

甘草又名“国老”,性平味甘,归肺、心、脾、胃,《名医别录》中述甘草温中 下气,除烦满,生津止渴,通利经脉,可解百毒。善治咳嗽,短气等,现代药理多具 有抗病毒、抗炎、杀菌、抗肿瘤、抗氧化、抗纤维化等作用。提取物甘草酸也能抑制 病毒生长,抵抗病毒作用,从而起到预防效果。张耀峰等嗣研究甘草酸单鞍盐对鼠细 菌性支气管炎的预防作用,采用腔内注射法,试验后,结果示鼠没有支气管病变现象, 这一研究证明甘草酸单钱盐能有效抑制支气管炎症。另外,甘草具有免疫刺激作用, 甘草皂昔、黄酮类物质内发现血液中免疫球蛋白含量明显提高,作为甘草中的生理活 性物质,有一定的调节免疫机制泅。所以,甘草一定程度上可以抑制细胞氧化、凋亡, 具有细胞保护作用。

综上,从单味药的药理作用分析,可以看出,清热化痰活血方治疗AECOPD的 作用机理可能与抗炎,镇咳平喘、抗过敏,抗氧化,调节机体免疫等相关,而且应是 通过多靶点、多途径来协同增效的。

  1. 3清热化痰活血方药对、角药配伍分析

导师清热化痰活血方存在着一组角药配伍:黄苓、半夏、瓜萎,两组药对配伍: 苦杏仁、桔梗药对,僵蚕、地龙、全蝎药对。

黄苓、半夏、瓜萎:黄苓清热、瓜萎除满、半夏化痰,其中瓜萎配半夏,涤痰利 肺之力增强,半夏伍黄苓,清热化痰之效加大,瓜萎配黄苓,涤痰泄热更著,三药配 伍,各取所长,互借其能,形成最佳角药。

苦杏仁、桔梗:杏仁苦辛而温,开而能降,肃降肺气中又能宣肺,故能平喘止咳, 润肠通便,桔梗苦辛性平,辛则宣而能升散,苦则降泄下气,既升且降,能宣肺理气 开胸,助肺之升降;二药配对,一降一宣,取其宣肺化痰止咳之功。

僵蚕、地龙、全蝎:僵蚕性微温,味辛咸,其性以上行为主,长于息风化痰止痉, 既可祛外风,又可息内风,常与地龙、全蝎配伍,地龙性味咸寒,其性寒而下行,降 泄而善走窜,性寒能解诸热,下行能通经络,故能通络止痛,兼以平喘;全蝎辛平, 祛内风为主,化痰通络为著,三味虫类药配对,上行下降,寒温相须,息风止痉、化 痰平喘、通络之力增强。

综上,导师清热化痰活血方之所以发挥功效,是各药相互配合作用的结果,而不 仅仅是单味药物累加之功。本方体现了导师注重痰瘀,以清化为要来治疗AECOPD 痰热壅肺证,还突出了导师擅用中药复方的治病特色。全方配伍合理,选药精简,寓 升降、寒温于一体,相辅相成,阴阳、气血、脏腑并调,最终可达清热化痰,活血平 喘之效。

  1. 5清热化痰活血方对AECOPD患者临床症状及体征疗效分析
  2. 5. 1中医证候分析

本研究选取有明显咳嗽、咯痰、喘息、胸闷、大便干结、哮鸣音等肺系症状及体 征的痰热壅肺证患者,对照组经过规范给药治疗后,患者咳嗽、咯痰、喘息、哮鸣音 有效改善,胸闷、大便干结症状则无明显改善,治疗组在对照组治疗基础上加用清热 化痰活血方,治疗后患者咳嗽、咯痰、喘息、胸闷、大便干结、哮鸣音均有明显改善。 从药证角度分析,方中黄苓、瓜萎、法半夏善清肺膈之热,陈皮、茯苓降气化痰, 以减轻咳嗽、咯黄痰症状,故治疗组治疗后咳嗽、咯痰症状明显优于对照组(PV0.05)。 方中苦杏仁润肠通便,桔梗宣肺降气增强通便之功,肺之升降有序,相表里之大肠通 降功能恢复正常,改善了患者的大便干结症状,故治疗组大便干结的症状评分优于对 照组(PV0.05)。而红景天、桃仁活血平喘,僵蚕、全蝎、地龙通络止痉缓解呼吸 道痉挛,以减轻患者胸闷、喘息症状,故治疗组治疗后喘息、胸闷症状明显优于对照 组(PV0.05)。整方宣降有序,重于清热化痰,在此基础上加活血药增强平喘效果。 对于两组间哮鸣音评分比较,无显著差异(P>0.05),但是具有统计学差异趋势, 说明治疗组较对照组改善效果略佳。

清热化痰活血为治疗痰热壅肺证患者之大法,清肺热以杜绝炼液成痰的途径,化 痰使痰液稀释易从气道中排出,活血化瘀使肺络通畅,热、痰、瘀除使气道通,整体 症状得以改善,功能状态恢复正常。加用清热化痰活血方的治疗组疗效更好,证明此 方对改善AECOPD痰热壅肺型患者的证候优势明显。

  1. 5. 2 CAT评分分析

研究显示,治疗前后两组患者的CAT评分均有明显改善(PV0.01),差异有统 计学意义,而治疗后两组间比较,两组患者CAT评分则无明显差异(P>0.05) o说 明治疗组与对照组均能有效改善患者的CAT评分,但加用清热化痰活血方并不优于 西医常规治疗。CAT问卷是对COPD患者整体状态的评估,是一种可靠的评价体系, 特别是对于肺功能为中重度的急性期患者,CAT评分比稳定期高5分左右,因此, 可以区分急性期和稳定期,也可作为肺功能检测的补充品。有结果显示CAT评分不 仅灵敏性好,可信度高,耗时短(2〜3min),还简便易行沮"。因此本研究治疗前后 CAT评分有显著改善,有助于客观评估慢阻肺急性期患者。

4.6清热化痰活血方对AECOPD患者肺功能、动脉血气及炎症指标疗效分析

  1. 6. 1肺功能疗效分析

肺功能检查可进行定性诊断,来诊断COPD,是判断慢阻肺气流受限的客观指标, 也可进行定量诊断,肺功能检查中,FEVi/FVC是COPD的一项敏感指标,FEVi%pred 评估慢阻肺的严重程度,是轻、中、重、极重度气流受限的指标,肺通气功能检查变 异小,便于操作,普及率高,作为肺功能检查的基本项目,有规范的诊疗判定标准, 故而选用FEVi/FVC、FEVi%pred作为观察指标。通过对73例入组患者在入组用药 前,尚未吸氧状态下,将治疗组合对照组患者的FEVi/FVC、FEVi%pred进行组间比 较,P>0.05,无统计学意义,表明这两组患者的肺功能状况基线一致,疗程结束后, 仍在未吸氧状态下行肺功能检查,分别对治疗组与对照组FEVi/FVC、FEVi%pred进 行组内比较,患者治疗后肺功能中FEVi/FVC和FEVi%pred较前均有明显改善 (PV0.05),说明两组的治疗都能有效改善患者通气功能情况;治疗后两组FEVi%pred 比较,治疗组肺功能严重程度改善情况优于对照组(PV0.05),治疗后两组FEVi/FVC 比较(P=0.057, P>0.05),无明显差异,虽然FEVi/FVC治疗后变化无统计学意义, 但是根据两组均数及标准差判断,清热化痰活血方+西药治疗较单纯西药治疗对于 AECOPD痰热壅肺证患者肺功能改善效果略佳,说明清热化痰活血方作用全面,抗 炎、化痰、平喘,改善血流状态,共同改善患者的通气功能,但因没有明显的统计学 意义,故需延长观察时间,或者加强患者的配合程度。

  1. 6. 2血气分析

动脉血气分析是评价慢阻肺加重期严重度的重要指标。AECOPD患者炎症反应 时,气道分泌物增多,刺激管壁组织炎性浸润、充血、水肿,进而管壁损伤和修复, 反复发生导致瘢痕形成,阻滞气道,肺的通气功能受到障碍,又易加重感染,肺泡组 织弹性日渐减退,通气血流比失调,肺换气功能障碍。肺通气和换气障碍引起不同程 度的低氧血症、高碳酸血症。血气分析中PaCh可以评估患者缺氧程度(轻度、中度、 重度),PaO2> PaCO2可判断患者是否有呼吸衰竭。综合判断,动态监测这些指标可 观察患者治疗前后缺氧与二氧化碳潴留的变化情况,必要时进行机械通气治疗。本研 究对照组选用西医治疗(氧疗、扩张气道等),改善了患者缺氧症状,对照组与治疗 组患者治疗后PaCh和PaCCh较前均有明显改善(PV0.01),说明两组的治疗都能提 高患者的血氧以及减少二氧化碳潴留,治疗组PaCh和PaCCh改善优于对照组 (PV0.05),可能是因为:清热化痰活血方通过方中陈皮、茯苓、法半夏等的袪痰平

喘以畅通气道,红景天、桃仁、全蝎、地龙等活血化瘀提高患者心肺功能,改善患者 缺氧状态,黄苓、瓜萎等清热泄肺,抑制过高的炎症反应。

  1. 3炎症指标分析

炎症是参与COPD发病的重要机制,尤其在AECOPD患者中,小气道炎症突出, 其严重程度与病情进展以及预后有关,检测COPD炎症指标水平有利于指导本病判 读病情。故而着眼于临床观察的炎症指标(WBC、CRP、ESR) o WBC是参与COPD 的主要炎症细胞丽。COPD患者痰液中WBC较正常人群明显增多,且与痰液量气流 的受限程度以及患者的吸烟史密切相关,证明COPD病情的发展与气道内白细胞的 活化及聚集有关。血清CRP是急性感染时在肝脏合成的一种蛋白,组织损伤时CRP 快速升高,原发病缓解,炎症吸收,CRP可恢复正常,其灵敏性好。研究还发现, 慢阻肺急性加重时,全身炎症反应与下呼吸道炎症反应成正比,表明CRP反映下呼 吸道感染情况。此外,有相关报道CRP水平升高作为AECOPD患者住院的预测因子。 可作为AECOPD的评价临床疗效的重要指标。ESR则是血液在静止状态下红细胞自 身沉降的速度,ESR和CRP—样,都为急性相蛋白,细菌急性炎症时血沉增快, AECOPD患者ESR明显高于稳定患者,稳定期患者ESR高于健康人。故ESR可作 为AECOPD诊疗的炎症监测指标,判断病情严重程度。

本研究通过对两组患者WBC、CRP、ESR进行组间比较,P>0.05,无统计学意 义,基线一致,具可比性,炎症指标WBC、CRP、ESR水平在AECOPD患者中均明 显升高。对照组与治疗组患者治疗后血WBC、CRP、ESR较前有明显下降(PV0.01), 说明两组的治疗都能减少体内炎性反应,改善血流状态,治疗后,治疗组各炎症指标 值下降优于对照组(PvO.05) o这可能与清热化痰活血方的活血作用有较大关系,方 中红景天、桃仁、地龙、全蝎等活血通络,现代药理显示其具有抗炎、抗血栓等作用, 增加组织血供,纠正缺氧状态,促进机体功能修复。全方清热化痰,具有明显的抗感 染作用,也有助于AECOPD患者的肺络通畅,延缓并发症的发生。本研究表明,西 医治疗+清热化痰活血方治疗AECOPD痰热壅肺证患者后,对炎症的控制较对照组效 果明显,故中西医结合治疗能减少炎症反应对机体造成的伤害。

  1. 不足与展望

本研究对我院73例AECOPD痰热壅肺型患者进行分组给药,从中医证候、CAT 评分、肺功能、血气分析、炎症指标等方面评价清热化痰活血方临床疗效进行一定研 究,但由于纳入样本量少,观察时间短,均对相关结果产生影响,课题存在一定不足, 有待进一步完善。

在治疗过程中出现的脱落现象,分析脱落的原因有以下几个因素:肺功能检查成 本高,检查过程中患者配合不佳或不能耐受,无法取得较准确的肺功能报告,在治疗 过程中患者症状较前减轻,因为费用问题,患者不愿继续治疗,或者拒绝复查肺功能, 个别患者入院时常规检查无异常,疗程结束后拒绝复查。

由于本研究采用的是简单随机方法,未采用盲法,在治疗过程中存在一定的偏倚, 在今后的课题研究中进一步规范试验,增加样本量,病人配合度更高,指标更客观, 以便提供更严谨的研究结果,为临床诊治AECOPD拓宽思路。

  1. 结论

本研究通过简单随机分组,选用清热化痰活血方加西医规范治疗与单纯西药治疗 分组,探讨清热化痰活血方对AECOPD (痰热壅肺型)患者的临床疗效,用中医证 候评分、CAT 评分、肺功能(FEVi/FVC、FEVi%pred)、血气分析(PaO2、PaCO2)、 炎症指标(血WBC、CRP、ESR)来评价治疗效果,并且进行常规检查评价清热化 痰活血方的安全性。本文通过临床观察得出以下结论:

  1. 清热化痰活血方能够改善AECOPD痰热壅肺型患者总体症状及体征,改善CAT评 分,缩短急性发作时间,提高临床有效率。
  2. 清热化痰活血方能提高患者肺功能,降低肺功能严重程度分级,但仍存在不可逆的 气流受限。
  3. 清热化痰活血方能提高血氧分压、降低二氧化碳分压,从而有效改善缺氧。
  4. 清热化痰活血方能降低痰热壅肺型患者WBC、CRP、ESR值,减少炎症刺激,有 效控制感染情况。
  5. 清热化痰活血方安全有效,未见副作用,值得推广使用。

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附录A

综述

中医药治疗慢性阻塞性肺疾病进展

摘要:慢性阻塞性肺病(COPD)是一种严重影响患者生活质量的常见疾病。病死率 居高不下,而且带来了经济负担,不仅仅是给患者本身,还有家庭乃至是社会。慢性 阻塞性肺病也是多基因系统性疾病,其中急性加重和并发症均影响疾病的总体严重程 度⑴。慢性阻塞性肺病已逐渐成为影响严重人类健康问题的呼吸系统疾病之一⑵。目 前,慢性阻塞性肺病常用治疗方法包括支气管舒张类药物,抗生素类,激素等药物治 疗,氧疗、机械通气等非药物治疗。慢阻肺当属中医“肺胀”范畴,疾病的性质为本 虚标实,本虚为肺气亏虚,标实多是痰热蕴肺,痰瘀贯穿COPD始终。近来,研究 表明使用中医药治疗慢阻肺可以减轻患者咳、痰、喘、闷等临床症状,改善肺功能严 重程度,增强患者对药物的反应,减少患者的病情发展程度。结合中医辨证论治,中 医药治疗对本病的临床治疗效果起较大作用。

关键词:慢性阻塞性肺疾病中医药治疗辨证论治

慢阻肺是一种气道的慢性炎症性疾病,涉及大气道与小气道,特别是小气道,由 于小气道的阻塞和狭窄,以及炎症造成的损伤,导致慢阻肺患者出现慢性支气管炎、 肺过度通气(肺气肿)⑶。它的特征在于不完全可逆的气流受限,通常逐渐发展,由 有害微粒或气体引起的肺部异常炎症反应(主要是吸烟)。慢性阻塞性肺病直接影响 肺部,并且还可以引起显著的全身效应。慢性阻塞性肺病的急性发作是咳嗽、痰液增 多、脓性或粘液性、气短或呼吸困难短期内加重,可伴有发热和其他炎症表现,肺过 度通气是是造成慢阻肺患者气急气促的重要原因之一,在稳定期间,患者具有稳定的 症状,症状轻微。慢性阻塞性肺病的早期临床表现是咳嗽,咳痰,喘息和恶心等。在 中晚期,伴有胸部憋胀,体重减轻,食欲不振,精神焦虑和抑郁等,甚至是严重的呼 吸困难⑷。

  1. COPD中医病名

多数医家将慢性阻塞性肺病归为“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”,中医肺胀是内 科中非常常见的疾病⑸。《黄帝内经》首次提出肺胀的疾病名称及临床表现,后世医 家对本病分别进行了不同的论述。本病是临床常见的中医慢性疾病,病理类型复杂多 变,应该与咳嗽、痰饮(支饮、溢饮)等互参。

  1. 古代医家对COPD病因病机的认识

对于肺胀病因病机的认识,西汉《灵枢•胀论》有记载:“……,厥气在上, 营卫留止,寒气逆上,真邪相攻,两气相搏,乃合为胀也。”指出寒邪合热邪之气为 肺胀的病因,营卫失调,气机阻滞,逆而上行,发为肺胀。东汉张仲景所著的《金匮 要略》云:“上气喘而胀者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈。”若咳而上气,喘而目 脫,脉象浮大,用越婢加半夏汤宣肺泄热,降逆平喘。若咳而上气,烦躁喘满,心下 有水,亦脉浮,方选小青龙加石膏汤解表化饮。充分认为肺胀病因为风寒/风热,病 机风邪夹饮,肺失宣降,气逆而发肺胀,长于用发表法解之。隋代对肺胀有了全面的 认识,《诸病源候论•咳逆论》:“咳病由肺虚感微寒而成……肺则胀满,气遂不下。” 认为肺胀肺气虚为本,六淫外邪反复乘袭,病情日益加重。《济生方•痰饮论治》云:

“人之气道贵乎顺,顺则津液流通;气道闭塞,水饮停于胸膈,结而成痰。”痰瘀互 为因果,内伏于肺,阻塞气道。元代朱丹溪在《丹溪心法•咳嗽》一文中指出:“肺 胀而咳,或左或右不得眠,此痰挟瘀血碍气而病。”最早提出了痰、瘀在肺胀发病中 的重要地位。明代《脉症治方》论:“肺胀者,肺气因火伤,遂为郁遏胀满。”它认 为火邪伤肺,气滞胀满。清代唐容川《血证论》中云“须知痰水之壅,由瘀血使然, 但去瘀血,则痰水自消”,论述了痰、瘀与本病发病发展的关系。

综上,本病发生的内因可以简单概括为肺气虚/肺气本郁,感受风寒饮冷、饮食 多燥、情志不遂等外因,内外邪相合,致使发病。

  1. 当代医家对COPD病因病机的认识
  2. 1慢阻肺急性加重病因病机

武维屏教授⑹认为慢阻肺急性期发病核心针对痰、热,痰热之邪壅闭肺气,气机 上逆,发为咳、痰、喘等症状。傅汝梅教授⑺认为寒、热、痰、瘀等邪盛,是慢阻肺 标实,肺、脾、肾虚损是本虚。急性发作期主要以标实为主,正气虚贯穿在慢性阻塞 性肺病病程中。感受外部邪气诱导痰实阻塞肺部,肺失肃降,导致患者咳嗽、咳痰和 哮喘的急性症状。陈炜等⑻人着眼于“痰”,它既是病理产物,也是致病因素,屡感 外邪,痰邪潴留,久病肺虚而致慢阻肺急性加重。潘智敏⑼认为慢阻肺病因需多重视 火,急性发作时呈火热实证,且痰瘀贯穿病程始终。田正鉴等^认为其病内因为肺气 虚损,外因则是吸烟和外感,痰饮之邪既是本病致病因素也是病理因素,并且贯穿始 终,最终致慢阻肺患者脏腑功能失调。

3.2慢阻肺稳定期病因病机

洪广祥教授2从气、血、津、液辨证出发,认为气虚、阳虚不能卫外,风寒引动 宿根,痰瘀伏结难解,反复难愈。曲妮妮等血得出结论,肺胀的内在因素是肺脾肾三 脏虚损,病程进展多累及于肾,认为肾虚最关键,外邪诱发本病,内外合邪发为本病。 柏正平等屈人主张慢阻肺稳定期的发生多与脏腑功能失调,外感六淫、七情内伤及痰 瘀互结密切相关,肺气亏虚,痰瘀胶结于气道。杨道文教授^认为慢阻肺的发生多与 肝失调达有关,肝郁化火,木火刑金,阻碍肺部气机,病久则肺气虚,另外痰瘀相互 影响,最终诱发肺胀。王琦^提出络病概念,认为肺络阻滞是慢阻肺病机变化的主要 环节,络脉病变导致病程迁延,形成肺络微型形态,痰浊、瘀血是其形成的病理产物, 同时也指出肺实质的损伤与肺脉亏虚密切相关。

慢阻肺的发生多由于内伤久咳、久喘、久哮、肺虏等迁延而成,六淫之邪诱发加 重,使得病情反复难愈,本病年老体虚患者居多,肺肾不足,外邪乘虚而入,正不能 胜邪而发病,病理因素包括痰、水、瘀、气滞、气虚等。其中,瘀血形成可滞气,加 重痰、气,壅滞胸中,是慢阻肺的重要病理环节。因此,慢阻肺的发病机制是肺脏虚 损,宣发肃降功能失调,肺气阻滞,痰瘀搏结气道,从而导致肺气胀满。晚期易及心 阳,阳虚不能化气致阳虚至极,出现元阳欲脱征象。

  1. 证候分型

李建生等人^通过专业分析方法将慢阻肺急性加重期分为4个常见证型:痰热壅 肺证,痰瘀互阻证,外寒内饮证,痰湿阻肺证;稳定期分为虚证和兼证,具体为肺脾 气虚证,肺肾气虚证,肺肾气阴两虚证和血瘀证。王庆国等⑹通过文献统计分析得出, 慢阻肺急性加重期常见证型:痰浊内阻证、痰热壅肺证、痰热瘀壅肺证;稳定期分为 肺脾气虚证、肺气虚损证、气阴虚弱证、肺肾气虚证、肺肾两虚证。洪广祥2则认为 慢阻肺急性期按寒热分为,风寒袭表、外寒内饮、痰瘀阻肺、痰热壅肺等;稳定期按 虚实分为肺气亏虚证、脾气亏虚证、肾虚血瘀证、痰瘀互阻证。有文献研究统计分析 将慢阻肺证型从高到低排序为肺气虚型、痰热壅肺证、肾气虚证、脾气虚证、寒饮内 停证、痰气交搏证、脾阳亏虚证、肾阳虚衰证、肺阴虚证、肺肾气虚证。喻清和则认 为急性期以痰热壅肺证、肺肾两虚为多,缓解期以肺脾两虚为主,另有肺郁痰瘀证、 脾肾阳虚证、气虚痰瘀证。张骏濠等人丽文献统计出头五个慢阻肺证型的是肺脾两虚、 痰热壅肺、痰湿壅肺、痰瘀阻肺、肺肾气虚。武维屏教授⑹根据多年临床经验,慢阻 肺急性期常见证候有气虚血瘀兼痰热壅肺证,阴虚血瘀兼痰热郁肺证,气虚血瘀兼痰 浊阻肺证,气阴两虚兼痰瘀互结证,肝肾阴虚兼痰蒙心窍证,脾肾阳虚兼水湿泛滥证; 慢阻肺稳定期分为肺肾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚三种证候。

研究证明,慢阻肺急性期证型以痰热壅肺证为主,并多夹瘀,痰、热、瘀是其基 本病理因素,主要病机是痰热壅肺、瘀血阻络;慢阻肺稳定期以虚为主,虚、痰、瘀 是慢阻肺稳定期的基本病理因素,病理性质多属本虚标实。

  1. 治法研究

5.1中医内治法治疗慢阻肺

  1. 1. 1从虚论治

慢阻肺缓解期常见肺脾气虚、气阴两虚及肺肾气虚等证,缓解期治疗以补益肺气, 健脾益肾为主,采用健脾补肾、益气养阴等法血。

  1. 1. 1. 1补土生金法

陈磊等如人认为,早期阶段主要是肺脾不足,应采用培土生金法治疗。刘良彳奇教 授旳在临证时以调理脾胃为主导,认为脾气健则肺气充,肺气充则卫气固,故补中土 (脾胃之气)应该贯穿治疗慢阻肺的始终。傅汝梅教授凹通过临床研究突出健脾益气、 补土生金的方法,可以明显减少患者一年内再次入院时间,降低病情严重程度。

  1. 1. 1.2补肺益肾法

张伟等西认为慢阻肺病久则虚,肺肾阴虚多是由于肺阴不能润养肾阴,用补肺益 肾法来治疗COPD患者。朱艳玲等国认为,慢性阻塞性肺病缓解的发病机制主要以 肺肾气虚为主,并采用金元宝汤治疗。不仅缓解了患者的症状,如咳嗽,咳痰和哮喘, 还减少了对患者肺功能的损害。

  1. 1. 1. 3补益宗气法

朱银兴等丽认为慢阻肺一开始就有心气、心阳的虚损,影响气血运行,表现为心 悸、口唇紫纟甘、全身浮肿等临床表现,用补益宗气来改善心肺功能。.

  1. 1. 1. 4益气活血法

张农等岚认为气虚血瘀贯穿慢阻肺始终,在慢阻肺患者发作时,可以加用活血化 瘀的药物,如红景天、红花等,改善肺通气、换气功能,促进肺循环。没有发作时, 加上补气的药物来促进血液运行,提高肺功能,减少住院次数,不断提高患者生命质 量。王洪海等可认为痰和瘀是病理产物和致病因素,很容易阻滞肺部气机,故用益气 活血化痰来治疗本病。王洋教授跖总结出从痰瘀论治慢阻肺有较好的疗效,在慢阻肺 急性加重期和稳定期均应该用益气活血药来加减。

  1. 1. 2从实论治

中医认为本病急性加重期常见痰浊壅肺、痰热郁肺、痰蒙神窍等证,急性期治疗 以祛邪扶正为主,采用清热、化痰、活血、降气、开窍血。

  1. 1. 2. 1清热化痰法

向菊英国认为,定喘汤合清气化痰汤加减对AECOPD痰热蕴肺的影响是显而易 见的。患者的血气分析和肺功能可以明显改善,缩短病情进展。何新慧[30]在常规治 疗的基础上合用何氏桑麻杏贝汤,治疗组和对照组的临床疗效明显优于对照组(PV 0.05)o差别有统计学意义,有效控制机体急性炎症反应。胡克崇等[31]通过研究得出 麻杏石甘汤合千金苇茎汤治疗AECOPD痰热蕴肺型患者,有效缓解患者咳、痰、喘 等症状,改善呼吸功能。张安玲等⑫认为痰热蕴肺证应重视肺气的宣畅,同时痰热易 伤阴,要顾护阴气。冯淬灵昭指出清热化痰理气法是慢阻肺急性加重期痰热壅肺证的 主要治法,研究表明用此法开出的方药可以明显降低痰液粘稠度,痰热症状有效改善。 5. 1. 2. 2祛湿化痰法

曹琨悶使用二陈汤合三子养亲汤治疗慢阻肺(痰湿阻肺)患者,治疗组有效率与对 照组相比,组间有显著差异,认为此方治疗慢阻肺(痰湿阻肺)疗效好。刘志刚泗亦使 用苏子降气汤治疗AECOPD患者,对照组西医治疗,治疗组加中药苏子降气汤治疗, 发现对照组显效率为89.8%,治疗组显效率为95.2%,差别有统计学意义,认为苏子 降气汤合西医治疗是有效的。李建生等人泅将半夏厚朴汤合三子养亲汤加减为祛湿化 痰之要药,通过研究证实此方药可以有效抑制患者全身炎症反应,减少气道高分泌, 从而改善症状。

  1. 1. 2. 3温肺化痰法

张念志等人^通过研究将黏液高分泌责之为痰,遵循痰饮得温则行的原则,使用 四子温肺汤温痰降气平喘,不仅能减少患者痰液分泌,而且对IL-17A. HIF-la的表 达有明显的干预。洪广祥教授明根据“病痰饮者,当以温药和之”,提倡临床上用温 肺化寒痰法,以小青龙汤、苓甘五味姜辛汤等疗效佳。

  1. 1. 2. 5泻下通腑法

武维屏教授⑹传承焦树德先生的临床经验,依据“肺与大肠相表里”,将清热化 痰与泻下通腑之药并用,通过恢复大肠传导功能,腑气通而肺气降,临床上辨证使用 麻杏石甘汤+黄苓、瓜萎(以“清宜于肺,润下于肠”治之)治疗急性期患者。

  1. 1. 3从六经辨证论治

慢阻肺多由外感引发,常常有由表入里,由浅入深的规律进展,从六经辨证即(太 阳、少阳、阳明、少阴、太阴、厥阴)论治慢阻肺,太阳表实用麻黄汤,太阳表虚用 桂枝汤,少阳枢机不畅时用柴胡汤类,COPD合并腑气不通时服承气汤类,转为少阴 时用真武汤,黄连阿胶汤,COPD后期寒气最重,当以四逆法治之,厥阴阶段,寒热 错杂,以乌梅丸调寒热,从整体出发,更加明确主治方向,不仅提高了临床疗效,更 为治疗COPD提供了新思路冏。

5.2中医外治法治疗慢阻肺

  1. 2. 1穴位贴敷

潘其胜血进行了一项随机对照试验,观察106例慢性阻塞性肺疾病患者的临床疗 效,对照组常规用西药治疗,实验组采用西药治疗、中药穴位贴敷治疗,包括肺俞, 脾俞,肾俞,定喘,膻中等穴位。最后,实验组总有效率比对照组高28.7%,表明穴 位敷贴有良好疗效。陈维志等⑷]用穴位贴敷配合西医治疗,通过中西医并治达到了显 著的效果,与穴位贴敷治疗组间相对比,CAT评分、hs- CRP值及血气分析得到有效 缓解,在肺功能方面,两组治疗前后比较,有统计学意义。周胜利,李京等^将40 例患者随机分成两组(治疗组、对照组),其中对照组患者给予西医常规治疗,治疗组 患者在给予西医手段的同时,加用中药穴位贴敷治疗。贴敷的药物为颗粒制剂,方用 (细辛12g、白芥23g、桂枝9g、元胡23g),将这些药物研成粉末(上述剂量为3 次贴敷的用量,每次使用三分之一的药末),将药物贴敷于患者的肺俞穴、心俞穴、 肾俞穴(双侧),太溪、气海、关元等穴位,10天贴敷一次。通过研究,发现中药 穴位贴敷治疗明显改善COPD稳定期患者肺肾气虚型的临床症状。

  1. 2. 2针灸拔罐

万文荣教授丽认为,使用三九温针灸可以缓解患者的临床症状,应当在临床中做 出推广。钱航嗣研究益肺灸治疗慢阻肺肺肾气虚型患者,从大椎到膈俞之间涂撒益肺 灸药粉(肉桂、川茸等各适量),与单纯西医常规治疗相比,三九温针灸更有优势。 张明明^采用自身对照法,选取60例患者,采用拔罐疗法和常规西医治疗。观察患 者治疗前后的临床症状积分,以及肺功能指标的变化,通过拔罐疗法配合,慢阻肺缓 解期患者的临床症状及肺功能得到了改善。

  1. 2.3中药灌肠

贾丽等陶研究得出结论,中药灌肠和口服中药治疗改善了患者的便秘,缩短了住 院时间和住院次数,提高了 COPD患者的临床疗效,降低了 COPD患者的复发率。 5. 2.4中药雾化吸入

霍瑞楼^中药雾化吸入有助于呼吸顺畅,在常规治疗基础上,配合补益肺肾方中 药的吸入治疗。研究重度COPD稳定期患者治疗前后临床症状、肺通气功能,免疫 功能,血清炎症因子的变化。结论:吸入中药可明显改善慢性阻塞性肺疾病稳定期患 者的肺功能,抑制炎症反应,提高免疫能力,改善患者生活质量。

  1. 2. 5穴位注射

朱益敏等丽认为在常规治疗的基础上联合穴位注射胸腺肽治疗COPD患者,与 皮下注射相比有优势,明显改善患者临床症状,提高了临床疗效。自血穴位注射疗法 丽结合西医治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期患者可显着降低CAT评分,niMRC指数, 通过增加6MWD,联合治疗与传统西药相比具有明显优势,为临床治疗提供了新的 治疗措施。赵慧敏㉚通过研究发现,针对穴效(鱼际、肺俞、肾俞、天突、定喘、曲 池等)+药效(黄罠注射液),用穴位注射治疗COPD患者,能较好地减轻COPD患 者病情程度,该疗法适于多数患者。

  1. 2. 6穴位埋线

孟晶晶等^通过穴位埋线治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的研究,临床上效果 较为明显,值得推广。王世强、张弘等Q认为在常规治疗的情况下,使用穴位埋线(是 针灸的一种延伸)结合适时御邪方案(金银花、苏叶、荆芥、防风、板蓝根等)有效 改善慢性阻塞性肺疾病患者的症状、体征、炎症指标和生活质量。

  1. 2. 7其他

董健等阴在临床试验过程中以穴位贴疗法联合微波照射治疗COPD,此方法不仅 简便、快捷,而且价廉、效佳,可以明显减轻疾病本身引起的不适,还有种种治疗引 起的焦虑等不良情绪,给患者经济减轻负担。中医外治疗法有较好的临床前景。童佳 兵等崗提出中医结合肺康复治疗本病的重要性,还提出了气功、中药离子导入、艾灸 疗法、耳穴压豆疗法、穴位注射等,对于控制COPD患者病情进展有较好的临床疗 效。

6 •总结

许多慢阻肺患者同时患有慢性支气管炎和肺气肿,随着病程的延长,COPD逐渐 加重,并且肺部的损伤是不可逆转的,慢阻肺给个人、家庭和社会带来沉重的精神和 经济负担,已经成为一个重要的全球性健康问题。因此,加强COPD的防治具有重 要意义。目前,单用西医治疗COPD的临床效果比较有限,结合中医药内外治法能 有效缓解患者咳、痰、喘、呼吸困难的临床症状,提高免疫功能和减少并发症。其中, 中医药治疗包括方药内治、穴位贴敷、针灸、中药灌肠、中药离子导入、穴位注射等, 中医内外并治法是中医治疗特色之一,在慢阻肺的治疗上是一个重要的措施,但慢阻 肺是一个世界性难题,应不断深入对本病的探讨,充分发挥中医药治疗的特色,积极 把握中医病症特点,及时给予中医药干预。

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B 1 录表 附附 痰热壅肺证症状体征分级量化表
症状
    间断咳嗽,但不影响 症状介于轻重度之 昼夜咳嗽频繁,影响
咳嗽 正常工作及生活 正常工作及生活
    昼夜咳痰量10-50ml 昼夜咳痰量 昼夜咳痰量100ml以
咯痰   51-100ml
    喘息偶然发生,程度 症状介于轻重度之 喘息明显,呈持续
喘息 较轻,不影响正常工 性,影响正常工作及
    作及生活   生活
    偶有发作,程度轻 感觉较频繁,但不 感觉明显,难以平
胸闷   影响睡眠 卧,影响睡眠或活动
大便干结 秘结偏硬,每日一次 硬结,便难,2-3

日一次

硬结,排便困难,3

日以上一次

哮鸣音 偶闻,或可闻于咳

嗽、深呼吸气时

散布 满布

注:主证症状无(0分)、轻(2分)、中(4分)、重(6分);次证症状无(0 分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)。

附表2

CAT评分
我从不咳嗽 0 1 2 3 4 5 我一直在咳嗽
我一点痰液没有 0 1 2 3 4 5 我有很多的痰
我一点也没有胸闷的感觉 0 1 2 3 4 5 我有很重的胸闷的感觉
当我爬坡或爬一层楼梯时, 我并不感到喘不过气来 0 1 2 3 4 5 当我爬坡或爬一层楼时,

我感觉非常喘不过气来

我在家里的任何劳动

都不受慢阻肺的影响

0 1 2 3 4 5 我在家里的任何活动

都很受慢阻肺的影响

每当我外出时我就能外出 0 1 2 3 4 5 因为我有慢阻肺,所以

我从来没有外出过

我睡眠非常好 0 1 2 3 4 5 因为我有慢阻肺,

我睡眠非常不好

我精力旺盛 0 1 2 3 4 5 我一点精力也没有

致谢

时光飞逝,不经意间,三年研究生生活即将要画上句号。回顾三年在临床学习过 程中的点滴,充满了不舍,亦满怀感激。

首先,我要衷心感谢导师刘云老师,是您指导我们要将理论知识学扎实,灵活把 握,运用到临床实践当中,锻炼自己独立辨证开方能力,才能积累临床经验。您是毫 无保留的,您既是良师,亦是益友,您为人和蔼,与人真诚,无不受学生们、同行们、 患者们的爱戴,师者,人生之大宝,您在我生活中的关心和学习中的教诲,我将铭记 于心,借此机会,我谨向刘云老师致以深深的谢意!

同时,由衷的感谢学术老师王美玲老师,山西省中西医结合医院肺病科带教刘灵 老师及其他老师,在我研究生临床实习及临床研究中给予的悉心指导和耐心帮助。感 谢肺病科主任白丽老师在我们轮转期间的教导和解惑。感谢山西省中西医结合医院为 我们提供良好的实习环境,为我们科室轮转及专科培训提供指导。感谢同门师姐师兄 在我的生活、学习上给予的帮助。感谢山西中医药大学为我们创造的良好生活环境以 及完善的教学设施建设。

感谢山西中医药大学研究生部的候文珍班主任和各位老师在三年学习、生活中的 关怀和帮助!

感谢研究生期间曾给予我帮助的舍友郭玉辉、张甜甜、杜剑群、原鹏飞、林昱臣 以及其他的挚友,感谢你们对我的理解,以及对我生活上的照顾!

感谢我的家人对我多年学习的支持!感谢所有鼓励我、帮助我、指导我的各位老 师、各位同学,是你们给了我继续前进的动力,谢谢你们!

最后,谨将最诚挚的感谢送给百忙之中参加我答辩的各位老师!感恩!