透明帽辅助内镜治疗食管异物的疗效分析论文

2020年11月5日10:26:56透明帽辅助内镜治疗食管异物的疗效分析论文已关闭评论

透明帽辅助内镜治疗食管异物的疗效分析论文

中文摘要

目的:对比分析普通内镜及透明帽辅助下内镜对食管异物取出的治疗成功 率、视野清晰度、治疗完成时间及并发粘膜擦伤情况,评估透明帽辅助食管异 物内镜下取出的安全性、有效性及可行性。

方法:收集2013年12月至2015年8月期间吉林大学中日联谊医院内镜中 心因吞食异物致食管嵌顿就诊的患者101例,按照其治疗方法将其分为普通内 镜治疗组(53例)和透明帽辅助下治疗组(48例),对比分析两组的治疗成功 率、视野清晰度、治疗完成时间及并发粘膜擦伤情况,来评估透明帽辅助治疗 的有效性、可行性及安全性。

结果:透明帽辅助治疗组的治疗成功情况(P二0. 029)、视野清晰度(P二0. 021) 优于普通组,治疗完成时间(P=0. 034)及粘膜擦伤(P=0. 022)均低于普通内 镜下异物治疗组;对于食管异物两端均嵌顿患者,透明帽辅助治疗组的治疗成 功情况(P二0.028)、视野清晰度(P二0.0⑻、粘膜擦伤(P=0. 020)发生情况均 低于普通内镜下异物治疗组;对于食管入口处的患者,透明帽辅助治疗组的视 野清晰度(P二0.033)、粘膜擦伤情况(P=0. 023)有统计学意义,异物取出时间 (P二0.408)及成功情况(P=0. 269)无统计学意义。

结论:1.透明帽辅助内镜治疗食管异物是安全、有效、可行的;2.两端均 嵌顿的食管异物,安装透明帽会提高视野清晰度及治疗成功率,减少粘膜擦伤; 3.食管入口处嵌顿的异物,安装透明帽会提高视野清晰度,减少粘膜擦伤。

【关键词】:内镜;透明帽;食管异物

Abstract

Objective: Comparatively analyze the success rate of treatment, field of vision of clarity, concurrent mucosal seratches and treatment time between ordinary endoscopy and transparent cap-assisted for esophageal foreign bodies removed, to evaluate the security, validity and feasibility of esophageal foreign bodies through endoscopic removed with transparent cap-assisted.

Methods: Collected 101 patients caused by foreign body ingestion from Jilin University Sino-Japanese Friendship Hospital Endoscopy Center from December 2013 to August 2015 , divided into ordinary endoscopic treatment group and transparent cap-assisted treatment group according to the remedy, comparatively analyze the success rate of treatment, field of vision of clarity, concurrent mucosal seratches and treatment time of both , to evaluate the security, validity and feasibility with transparent cap-assisted.

ResuIt: The success of treatment (P二0.029) , field of vision of clarity (P二0.021) , treatment time (P=0. 034) and concurrent mucosal seratches (P=0. 022) of cap-assisted with cap-assisted is better than ordinary endoscopy. For the esophageal foreign bodies incarcerated on both sides, the success of treatment (P二0.028) , field of vision of clarity (P二0.018) , concurrent mucosal seratches ( P=0. 020 ) with cap-assisted endoscopy are better than the ordinary endoscopy. For the foreign bodies at esophageal entrance, the cap-assisted endoscopy field of vision of clarity (P二0. 033) and concurrent mucosal seratches (P=0. 023) have statiscal significance, but treatment time (P=0. 408) and the success of treatment(P二0. 269) have no statiscal significance.Conclusion: Foreign bodies removed with endoscopy transparent cap-assisted is safe, valid and feasible. For the esophageal foreign bodies incarcerated on both sides, cap-assisted endoscopy will increase field of vision of clarity and success rate of treatment, reduce mucosal sera tches. For the foreign bodies at esophageal ent rance, cap-assisted endoscopy will increase field of vision of clarity ,& reduce mucosal seratches.

第1章引言

食管异物是由于饮食不慎,误吞异物如枣核、骨头或假牙等,致异物暂时 停留或嵌顿于食管腔内。临床上表现为食管异物感、吞咽困难、胸骨后疼痛等, 严重的食管异物可并发食管穿孔、食管气管痿、纵隔脓肿、刺破主动脉周边大 血管危及生命等,是消化系统常见的急症,一经确诊需立即处理。

过去,内镜技术并不发达,人们通常采用民间土办法,如喝醋、吞咽大块 食物,不但对人体无益,反而因饮用大量食醋造成口腔、咽喉及食管粘膜损伤, 吞咽大块食物也会导致异物插的更深,严重者可化脓、感染,甚至刺破食管壁 及主动脉壁造成穿孔及大出血,加重食管损伤,需急诊行外科手术。近年来, 消化道异物的发病率呈上升趋势,可能与发病人群及人们的日常生活习惯改变 有关。随着内镜技术的全面发展,内镜下食管异物取出术的广泛应用,相比与 外科手术,内镜治疗具有操作简单、治疗安全、并发症少、成功率高等优点, 遂临床上一旦发现上消化道异物的患者,在明确病史后,应尽早行上消化道异 物取出术,而内镜下治疗是首选。

因食管存在三处生理狭窄,因此异物常易嵌顿于此,以食管入口最常见g]。 而对于食管来说,其管腔相对狭窄、内镜视野模糊,内镜下治疗较为困难且风 险性较高。随着内镜诊疗技术的发展,内镜治疗附件也广泛应用,而透明帽作 为内镜治疗应用中最广泛的治疗附件之一,发挥了至关重要的作用,治疗范围 包括:食管入口处异物内镜的诊断及治疗、内镜下粘膜切除术、内镜粘膜下剥 离术、内镜下静脉曲张套扎术、内镜下硬化剂注射术、结肠镜检查、经自然孔 道内镜外科学等。近年来相关报道®徂提倡内镜头端安装透明帽即粘膜吸套辅助 治疗食管异物,现为进一步明确透明帽在全食管异物的诊治疗效,分析2013年 12月至2015年8月我院内镜中心诊治的相关资料,进一步探讨普通内镜及透 明帽辅助治疗食管异物的疗效分析。

第2章材料与方法

  1. 1研究对象
  2. 1. 1 一般资料

我院2013年12月至2015年8月收治的吞食异物致食管嵌顿的101例患者, 其中,男54例(53.47%),女47例(46.53%),年龄2-96岁,平均年龄55. 33 ±19. 52岁。随机进行普通内镜下治疗或透明帽辅助下治疗,其中,普通内镜 下治疗组53例,透明帽辅助下治疗组48例。

  1. 1. 2纳入标准
  • 吞食异物致食管嵌顿;
  • 就诊时间为lh-3d;
  • 应用普通内镜下治疗或透明帽辅助下治疗。
  1. 1. 3排除标准
  • 严重心肺疾病,不适宜行内镜下检查;
  • 已发生穿孔、食管气管痿等严重并发症不适宜内镜下治疗;
  • 患者不能耐受,强烈拒绝进一步治疗,无法完成内镜下异物取出;
  • 异物嵌顿于除食管外的其它消化道部位;
  • 应用或联合应用其他内镜辅助手段,如外套管、自制粘膜保护套等;
  • 全麻状态下治疗;
  • 临床资料不完善者。
  1. 2治疗方法与步骤
  2. 2. 1术前准备
  • 详细询问病史,了解误吞异物的时间、种类、大小及数量,根据病情需要行 胸部X线和(或)胸部CT检查,初步判断异物所在位置以及是否发生穿孔、食 管气管痿等并发症。
  • 告知患者如何配合检查,尽量消除患者紧张情绪;
  • 签署手术知情同意书;
  • 采用局麻药物含于咽部15niin后缓慢咽下,使咽喉部松弛;
  • 均由具有8年以上内镜工作经验的医师进行操作,手术过程均予心肺功能监 测观察脉搏、呼吸及血氧饱和度。
  1. 2. 2应用器械

Olympus CLV-260SL电子胃镜、Olympus MH-462透明帽、根据钳出异物的 大小和形状决定,可选择相应大小异物钳、圈套器、网篮。

  1. 3内镜下治疗

2.2. 3.1普通组行普通内镜下异物治疗:进镜至异物所在位置仔细观察其所在 部位、大小、形状及与周边粘膜的关系,根据异物的特点选择不同的器械,对 于嵌顿入一侧的异物,内镜进入食管后取出即可;对于两端均嵌顿的异物,先 松脫嵌入浅的一端,后顺势拔出另一端,钳住异物随镜一起退出,退出时尽量 保持异物的纵轴和食管平行。再次进镜观察食管粘膜损伤情况。

  1. 2. 3. 2透明帽组行透明帽辅助下异物治疗:将透明帽安装于内镜前端后进镜, 仔细观察异物所在部位、大小、形状及与周边粘膜的关系,根据其异物的特点, 选择不同的器械,对于嵌顿入一侧的异物,将其置于透明帽内取出即可,对于 两端均嵌顿的异物,应先松脱嵌入浅的一端,然后调整异物方向使其头端纳入 透明帽内,随镜一起退出。再次进镜观察食管粘膜损伤情况。
  2. 2. 4研究方法

分别记录两组患者的性别、年龄、异物种类、大小、部位、嵌顿情况、是 否成功、治疗完成时间、视野清晰度、食管粘膜擦伤情况及并发症的发生情况。 2. 2. 5效果评价

以内镜成功治疗情况、视野清晰度、治疗完成时间来评估其有效性及可行性; 以粘膜擦伤发生情况评估其安全性。

  • 成功标准:异物完全或部分取出,部分取出仅可为食物团。
  • 视野清晰度采用杨根源等⑸提出的视野清晰度分级来评价:

A级:视野清晰,可清晰的观察异物的大小、形态、与食管壁的关系并且可以 评估食管粘膜的损伤情况;

B级:视野较清晰,可观察异物的大小、形态、与食管壁的关系,但不能评估 异物致食管粘膜的损伤情况;

C级:视野不清晰,无法准确评估异物的大小、形态等。

  • 治疗完成时间:以异物治疗开始至结束时间规定为治疗完成时间,对于异物 取出失败的,将放弃治疗时间作为结束时间。
  • 粘膜擦伤情况:异物取出后再次进镜,观察是否存在粘膜划伤。

2.3统计学方法

应用EXCEL 2003表格录入数据,后使用SPSS 22. 0软件进行统计学分析, 计量资料采用均数土标准差(灵土S )行独立样本t检验,计数资料采用F检 验,组与组之间进行比较,以P<0. 05为具有统计学意义。

第3章结果

3.1普通组与透明帽组的基线资料对比

2013年12月至2015年8月我院因食管异物行普通内镜治疗53例,简称 普通组;透明帽辅助治疗48例,简称透明帽组。患者症状与体征无特异性,大 部分具有明确的异物吞食病史,就诊时自述存在食管异物感及吞咽困难,少数 患者存在胸骨后疼痛症状。所有病例中有5例无明确的异物吞食病史,因吞咽 困难就诊,行内镜检查发现食物团堵塞管腔。对普通组与透明帽组的年龄、性 别、异物大小、嵌顿情况、嵌顿位置(如表1)、异物类型(如表2)进行组与 组比较,差异均无统计学意义(P>0.05),两组之间具有可比性。

表3.1普通组与透明帽组的基线资料

  普通组 透明帽组 P值
年龄(岁) 56.87 土 20. 36 53.63 + 18.62 0. 407
性另     0. 287
31 23  
22 25  
异物大小(cm) 2. 11 + 0. 40 2.06 + 0. 44 0. 558
嵌顿情况     0. 116
未嵌顿 9 4  
嵌顿一侧 10 17  
嵌顿两侧 34 27  
嵌顿位置     0. 892
上段(15-20cm) 33 32  
中段(21-36cm) 18 15  
下段(37-40cm) 2 1  
距门齿的距离(cm) 20. 43±6. 65 18. 33±5. 03 0. 075

表3. 2普通组与透明帽组异物的类型数量

3.2对比普通组和透明帽组的内镜治疗成功情况

普通组53例,成功取出48例,失败5例(3例转为透明帽辅助下治疗成 功,1例将异物推入胃内应用鼠齿钳联合橡胶套方法将其取出,1例转为外科手 术治疗),成功率为90. 57%;透明帽组48例,成功取出48例,失败0例,成 功率为100%, P=0. 029,差异有统计学意义,如表3。

3.3对比普通组和透明帽组的内镜治疗视野清晰度

普通组共53例,其中,视野清晰度A级41例,视野清晰度B级12例,视野清晰 度C级0例,透明帽组共48例,其中,视野清晰度A级45例,视野清晰度B级3例, 视野清晰度。级0例,详见表3, P=0. 021,差异有统计学意义。

3.4对比普通组和透明帽组的内镜治疗完成时间

101例患者经内镜下治疗,普通组53例,平均用时为7. 12土8. 92min,透 明帽组48例,平均用时为4. 29±3. 20min, P=0. 034,差异有统计学意义,见 表3o

  1. 5对比普通组和透明帽组的内镜治疗后粘膜擦伤情况

普通组53例,发生粘膜擦伤8例,而透明帽组48例,异物取出过程中仅有 1例粘膜擦伤,见表3, P=0. 022,差异有统计学意义。

表3. 3普通组与透明帽组治疗食管异物的对比分析

  成败(例) 成功率 视野清晰度(例) 治疗时间(min) 粘膜擦伤(例)
  成功失败   A级 B级 C级  
普通组 48 5 90.57 41 12 0 7.12 + 8.92 8 45
    %            
透明帽组 48 0 100% 45 3 0 4.29 + 3.20 1 47
P值 0. 029     0. 021   0. 034 0. 022  

3.6普通组与透明帽组在两端均嵌顿的食管异物进行对比

本组研究中两端均嵌顿的食管异物患者共61例,其中,普通组34例,透明 帽组27例。分别对比两组患者的性别、年龄,异物的种类、大小、位置,P> 0.05,差异无统计学意义,具有可比性。对于两端均嵌顿的食管异物患者,根 据上述方法对比普通组及透明帽组的治疗时间、视野清晰度、粘膜擦伤情况及 成功与否,如表4,在异物两端均嵌顿的情况下,透明帽组的视野清晰度、粘 膜擦伤情况、异物取出成功均具有统计学意义(PV0.05),而对于异物取出的 时间,差异无统计学意义(P>0. 05)o

表3. 4食管两端均嵌顿的异物进行对比

  成败(例) 成功率 视野清晰度(例) 治疗时间(min) 粘膜擦伤(例)
  成功 失败   A级 B级 C级  
普通组 29 5 85.29% 24 10 0 8. 94 土 10. 57 8 26
透明帽组 27 0 100% 25 3 0 5. 39 + 2. 66 1 26
P值 0. 038     0. 032   0. 094 0. 030  

3.7普通组与透明帽组对于食管入口处异物进行对比

本组研究中食管入口异物嵌顿患者共55例,其中,普通组25例,透明帽

组30例。分别对比两组患者的性别、年龄,异物的种类、大小、嵌顿情况,P

>0. 05,差异无统计学意义,两组之间具有可比性。应用上述方法对比普通组 及透明帽组的治疗时间、视野清晰度、粘膜擦伤情况及成功与否,结果如表6 所示,视野清晰度、粘膜擦伤情况有统计学意义(PV0.05),异物取出时间及 成功情况无统计学意义(P>0. 05)o

表3. 5食管入口处异物进行对比

  成败(例) 成功率 视野清晰度(例) 治疗时间(min) 粘膜擦伤(例)
  成功 失败   A级 B级 C级  
普通组 24 1 96.00% 18 7 0 4. 73±4. 99 4 21
透明帽组 30 0 100% 28 2 0 3. 83±2. 87 0 30
P值 0. 269     0. 033   0. 408 0. 023  

第4章讨论

  1. 1食管异物的临床特点

食管异物是消化道急症之一,近年来发病率呈上升趋势,可能与发病人群 及人们的日常生活习惯改变有关。因食管存在三处生理狭窄,因此异物易嵌顿 于此,以食管入口最常见心]。美国消化内镜学会(ASGE)指南建议上消化道异 物一旦确诊应在24h内尽快处理⑹,且尖锐异物嵌顿时间越长,其发生食管穿 孔的可能性越大巴而内镜治疗具有创伤小、恢复快、费用低、成功率高、并 发症少等优点⑻,本组研究中,食管异物内镜下治疗成功率为95.05%,遂一旦 发现上消化道异物的患者,在明确病史后,应尽早行上消化道异物取出术,而 内镜下治疗是首选炉呵。

食管异物种类多种多样,本组研究中遇到了几乎所有的类型,但是内镜下 治疗较为困难且风险性较高的有以下情况(1)异物尖锐且较长,容易刺入 食管壁,钳取过程中易导致食管穿孔,(2)食管入口处异物,由于管腔狭窄, 内镜下视野不清晰,异物钳打开困难,较难成功钳取,(3)形状特异、钳夹不 稳的异物,特别是在取出过程中经过食管入口处容易滑落,易导致误吸引起更 严重中的吸入性气管异物。一旦发生上述情况,往往需外科手术治疗:12-I3]o而 近年来实践中发现内镜前端安装透明帽(即粘膜吸套辅助下行异物取出)进行 消化道异物的内镜下治疗可避免上述情况发生,本组研究主要验证透明帽辅助 治疗食管异物的疗效。

  1. 2普通内镜与透明帽辅助内镜治疗食管异物的对比分析

异物刺激食管会增加其管壁张力,再加上异物本身都会使患者出现局部的 疼痛,从而引起食管痉挛、收缩,导致食管腔更为狭窄,会使内镜镜头紧紧贴 附于管壁影响操作。并且由于异物会导致食管粘膜充血、水肿,内镜视野观察 视野受限,会大大影响内镜治疗食管异物的操作口狙。而透明帽由于其直径较普 通胃镜大,可撑开食管狭窄处的粘膜,有时会使嵌顿较浅的异物自行脱落,也 会使异物嵌顿的深度变浅。并且内镜前端延长约lcm,可保持清晰的前向视野^ 及操作空间,减少了操作的困难程度,使内镜下取出更安全、有效。本研究中, 普通内镜及透明帽辅助治疗过程中,均未出现视野不清晰,无法准确观察异物 形态的情况,但透明帽组的视野清晰程度优于普通组,有统计学意义。另外, 内镜头端清晰的前向视野也有助于异物甚至微小异物的及时发现,降低漏诊率 :14\同时,它可以更清晰的判断异物两端的嵌顿程度,有助于操作者判断和评 估食管管壁的损伤情况,从而进一步制定治疗方案并选取内镜治疗的器械,提 高异物取出成功率。本组研究中,应用透明帽进行食管异物内镜下取出成功率(100%)较普通内镜下异物取出成功(90. 57%)高,与相关报道相符口引。而且, 安装透明帽后,增大内镜头端的外径和摩擦度,使其在管腔内较稳定、不易移 动,减少了因内镜滑脱造成的反复内镜插入和反复插入所致的患者作呕反应, 在一定程度上减轻了治疗过程中患者的不适,增加了患者的耐受性。同时,透 明帽的使用可将锋利的异物边缘与粘膜隔离,从而加强对消化道粘膜的保护口裂 防止粘膜损伤以及食管狭窄处粘膜撕裂、出血、穿孔等并发症的发生:17'19\使 操作上更安全,本组研究中透明帽辅助治疗组发生粘膜划伤仅1例,而普通内 镜治疗组发生粘膜划伤为8例,也进一步证实了透明帽的安全性及可行性。透 明帽的应用也因此在一定程度上减少了寻找异物及异物取出的时间,本次研究 中,透明帽辅助治疗组行异物取出的时间(4.29土3.20min)要明显低于普通治 疗组(7. 12±8. 92min),差异有统计学意义(PV0. 05)。

少数情况会出现因异物取出时患者发生剧烈呕吐,致异物滑脱导致其进入 气管,出现呼吸困难、窒息等严重的并发症,本组研究中无此严重并发症。也 正因如此,内镜前端安装透明帽因其在内镜头端加长了约lcm的空间,提高了 异物钳操作的稳定性,利于异物钳头端的转向使其与异物保持垂直方向,使其 更易于抓取,在治疗过程中将异物尖端纳入透明帽内和内镜一起退出,不易因 患者剧烈呕吐致异物脱落,从而降低异物脱落阻塞气管的风险,在一定程度上 起到了保护气管的作用,此原理在某些程度上与内镜下安装外套管保护气道的 作用一致⑶如。但外套管直径(21.67cm)大,插入过程中患者耐受性差,同时 它还会增加食管穿孔的风险,遂对于横径大于2cm的食管异物建议应用外套管 治疗,而对于横径VI. 5cm的食管异物更推荐使用透明帽辅助下进行治疗同。

  1. 3透明帽对两端均嵌顿的食管异物的疗效分析

由于两顿均嵌顿的食管异物本身较尖锐,容易造成划伤,内镜下视野很难 完全观察到异物嵌顿的全貌,是内镜治疗中难度相对较大的,本组研究中对两 端均嵌顿的食管异物进行了普通内镜及透明帽辅助内镜治疗的对比分析,结果 表明,透明帽辅助治疗组较普通内镜治疗组的视野清晰度更好,粘膜擦伤发生 更少,异物取出成功更高,而对于异物取出的时间,则无统计学意义(P>0. 05)o 原因考虑为两端均嵌顿的食管异物患者,治疗过程本就相对困难,且存在部分 异物刺入管壁内较深、时间较长,取出过程中刺激患者自主神经及心脏,诱发 剧烈恶心等,都会导致治疗时间延长。透明帽辅助治疗虽然可以在一定程度上 会使异物嵌顿的深度变浅,缩短异物取出时间,但考虑本研究中样本量较小, 今后应扩大样本量再行对比研究。也有文献报道血迥对于嵌顿食管壁两侧的枣 核,在操作上以镜身取45度角度轻抵枣核刺入管壁一端及其上方的食管壁,会 使管壁向外移动,同时推送枣核一端下移脱出管壁,以减轻或者避免钳夹异物 时强拉、推送异物造成粘膜的损伤。

  1. 4透明帽对食管入口处异物的疗效分析

食管入口处异物在临床上常见,本组研究中,对于食管入口的异物也进行 上述对比(55例),结果表明透明帽辅助治疗组(30例)的视野清晰度更好、 粘膜擦伤发生更少(PV0.05),主要是因为其能撑开狭窄的食管管腔,使其固 定性增加,提高视野的清晰度,且异物位于食管入口处,将异物尖端纳入透明 帽内退镜即可,大大减少了粘膜擦伤情况。但是在异物取出时间及成败方面, 对比两组结果P>0. 05,无统计学差异,考虑原因可能为食管入口处异物嵌顿 患者病史一般较明确,就诊时间一般较短有关,但本组样本量较小,应扩大样 本量再次论证。

综上所述,对于食管异物的内镜下处理,透明帽在食管异物取出术的应用 效果显著,它可使视野清晰度更好,粘膜擦伤发生率减低,治疗时间缩短,异 物取出成功率提高,是一种安全、有效、可行的治疗方法,且透明帽价格低, 消毒后可重复使用,且使用简便,值得临床推广。同时值得一提的是,对于胃 镜下食管异物取出术的适应症要严格把握,以更好的保证手术安全性,提高疗 效国,治疗前可指导患者练习吞咽动作和腹式呼吸,可以减少患者的恐惧、提 高患者的耐受性,加上遵循循腔进镜原则和娴熟的内镜操作技能,增加治疗的 成功率并减少医源性损伤诙。但是食管异物的内镜处理仍然具有一定挑战性, 消化道异物内镜下取出需要根据操作过程中的情况选择不同的治疗方法,需要 医师进行详尽的术前评估,同时熟练各种内镜治疗器械的使用范围,操作上灵 活、创新,才能更好的提高成功率26-27]o

第5章结论

1•透明帽辅助内镜治疗食管异物是安全、有效、可行的;

  1. 两端均嵌顿的食管异物,安装透明帽会提高视野清晰度及治疗成功率,减少

粘膜擦伤;

  1. 食管入口处嵌顿的异物,安装透明帽会提高视野清晰度,减少粘膜擦伤。

第6章综述

消化道异物系指因各种原因造成的非自身所固有的物质潴留于消化道内。 小而光滑的异物可随机体代谢自行排出,但仍有10%〜20%的患者需通过内镜 下治疗,1%的患者需外科手术⑹。较大或较锐利的异物会对消化道粘膜造成一 定损害,严重者可导致消化道穿孔、纵隔脓肿、食管气管痿、主动脉痿等危及 生命,是消化系统常见的急症,一经确诊需立即处理。1972年首次有国外学者 报道应用内镜成功取出胃内异物,1980年国内许国铭等首次报道内镜下取出胃 内异物,后随着内镜的发展,临床上开始应用内镜治疗消化道异物,其本身具 有创伤小、恢复快、费用低、成功率高、并发症少等优点,被大力推广址川。 6. 1流行病学及临床表现

消化道异物属于常见的消化系统疾病,是仅次于消化道出血的内镜急诊 占其治疗的4%[33-34\美国每年由于吞咽异物和食管团块嵌顿而导致死亡的病例 约有1500例盼辺。临床上主要表现为咽喉部不适感、食管异物感、吞咽困难、 吞咽疼痛等各种消化道症状,少数也会出现呼吸道症状或发生急性腹膜炎、肠 梗阻等,临床症状与异物大小、种类、形状、部位、患者年龄、就诊时间及有 无并发症有关,少数患者因精神恐惧,无法正常进食,会出现水、电解质平衡 紊乱等。近年来随着胃癌及食管癌的发病率的逐年增高及人们生活水平的提高, 其发病率呈上升趋势,不但与其发病年龄相关,而且与人们日常饮食习惯有关。 上消化道异物临床较为常见,患者通常有明确的异物吞食病史,但不同的人群 发生消化道异物的类型也不尽相同,其临床表现各异。

儿童吞食异物多为玩具及金属等,多为6岁以下儿童⑵,以1〜3岁发病率 最高悶。其发生消化道异物的因素主要为:1.患儿年龄小,危险意识差,喜欢 把各种物品置于口中,2.儿童的咽喉部保护性反射不完善,不易感到食物中的 异物而因囹吞下,3.儿童磨牙发育不全,食物常未经充分咀嚼下咽,4.小儿食 管相对狭窄,受刺激时易发痉挛而导致异物嵌顿,5.食管本身疾病如食管狭窄 或食管肿瘤时引起管腔变细。吞食异物的患儿往往不能表述或表述不清,若患 儿存在吞咽痛苦、吞咽哭闹,进食困难、拒食、易激惹、流涎、呕吐等,则高 度怀疑存在消化道异物。若异物的嵌顿时间较长,炎症反应明显时还可能会出 现颈部肿胀及运动受限等表现昭。少数患儿会由于异物巨大嵌顿于食管入口, 导致异物压迫咽喉部出现喉鸣,甚至呼吸困难悶。

成人的消化道异物种类繁多,以枣核、骨刺多见,且97%为偶然或意外发 生,嵌顿部位以食管、胃多见,尤其是食管入口和(或)主动脉弓压迹处⑷】, 十二指肠异物相对较少,多与进食习惯有关。近年来,由于服刑人员或短期内 情绪波动剧烈患者易吞食金属类异物或打火机等,使其发病率较前增多⑷]。针 对此类患者,在治疗消化道异物的同时仍需高度重视调节患者心理因素。

老年人消化道异物多为食物、义齿等,原因主要表现为:1.老年人的食管 易患肿瘤或赘生物,致病理性管腔狭窄;2.老年人视力减退,口腔粘膜感觉迟 钝,食道蠕动变缓,运送食物的能力下降;3.老年人牙齿松动或佩带义齿,会 影响咀嚼功能,且义齿因长期摩擦,会使上腭感觉迟钝,造成义齿松动,脱落 至消化道心。

6.2相关辅助检查

急诊内镜下行异物取出术是消化道异物治疗的最佳方法①4",但明确异物 的性质和部位是内镜下治疗成功与否的前提悶。遂对怀疑发生消化道异物的患 者,均应根据病情需要行胸部或腹部X线检查,若异物为假牙或打火机等,一 般来说可明确显影,对于治疗方案有较大的帮助,而闫秀娥等嗣研究表明胸部 或腹部X线片诊断食管异物阳性率较低,仅为24. 1 %(7/29) o而对于锁餐检查, 由于顿剂会严重影响胃镜的观察,且锁剂的代谢期较长,会延迟胃镜的检查时 间,造成异物取出过程更复杂,并且锁剂也存在误吸入肺导致急性肺水肿的风 险,故一般不推荐为消化道异物的诊断方法〔⑹。对于尖锐异物,嵌顿于食管内 时间大于24h,应行胸部CT检查挖5。],明确异物是否穿透食管壁,判断异物嵌 顿位置及其周围邻近组织的损伤情况,是否仍可行内镜下治疗。但对于特殊类 型异物,如食管中段距中切牙约23-25cm的尖锐异物,因其所在部位处于食管、 气管和主动脉搏动的明显区域,危险性极高,易发生食管气管痿、主动脉痿等 危险性高的并发症,遂术前必要时应行主动脉CTA检查明确其与周围血管的关 系后进一步评估治疗方案。Shihada等削亦提出应用三维重建的技术会提高骨 性物质及塑料的敏感度,也可了解异物的大小、形态、部位、与周围粘膜的关 系以及是否伴发穿孔等,对于评估手术风险,制定最佳的治疗方案有较大的帮 助。也有文献报道宓,对于一些食管异物,CT检查未能明确异物与周围血管的 关系,但内镜检查中发现异物两端均嵌于食管壁内,以致难以判断异物与管壁 周围组织的关系,可进一步行超声内镜检查,其能够很好地判断食管尖锐异物 和食管壁及其管壁外血管的关系,有助于选择合适的异物处理方式以及是否行 内镜下治疗或转为外科手术治疗。

6.3消化道异物治疗方案

  1. 3. 1内镜下治疗
  • 普通内镜下治疗:常规进镜至见到异物后即停止继续进镜,仔细观察异物的 大小、形状及与周边粘膜的关系,再次评估是否可行内镜下治疗,选取相应器 械夹住或套住异物一边持续注气一边随镜一同退出,退出时嘱患者头部后仰, 使咽喉部与口咽部成一直线,以利于异物的安全取出,后再次进镜观察粘膜损 伤情况并给予对症治疗。但是无论何种情况下行内镜下取异物时都应注意为避 免异物中途脱落,故吸引负压要大,术前最好更换新的内镜活检阀,以防漏气, 同样,取出异物后需要立即测漏;而且吸引前一定要看清并对准异物,避免吸 入粘膜组织,因一旦吸人的物体接近镜面,视野便变得一片模糊无法辨认悶。
  • 透明帽辅助下异物取出:多用于嵌顿于食管的异物冋。将透明帽安装于内镜 前端,后缓慢进镜,由于透明帽直径较大,可将食管腔撑大,嵌入食管壁较浅 的骨性食物会自动脱落,同样透明帽也会使异物嵌入的深度变浅。对于嵌入一 侧食管的异物,将内镜前端放置透明帽后缓慢进入即可取出,而对于两端均嵌 入于食管的异物,应先松脱嵌入浅的一端,通常是近端侧,后顺势拔出另一端, 用异物钳或圈套器抓住异物,调整异物方向使其一端纳入透明帽内,后尽量保 持异物的纵轴和食管平行,随镜一起退出。由于内镜前端安装透明帽可以增加 内镜的固定度,保持清晰的前向视野,并能减少因内镜滑脫而造成的内镜反复 插入⑸,使其更安全、可行。
  • 内镜下安装外套管阴:适用于一些较大、较长的边缘锐利的异物,从外套管 中心插入胃镜,使外套管的下缘贴近胃镜弯曲部的上缘,常规插入胃镜至近异 物处,通过钳置管道插入异物治疗器械,钳住异物后将其放入外套管中,然后, 整个装置随镜一同退出。
  • 自制粘膜保护套辅助内镜治疗消化道异物阴:用医用橡胶指套沿拇指的根部 斜面剪下,使其呈喇叭形,并在指尖部剪一小孔,将镜身前端穿过小孔,用细 小的胶圈将其固定在距胃镜头端约0cm的位置,反套入胃镜的上端,随同胃 镜一起进至异物处,抓取异物后随镜一起退出,此时保护套由于阻力的作用会 自然向异物的方向反转,从而包在异物外起到保护作用。
  • 内镜下应用橡胶套联合鼠齿钳进行异物取出阴:多用于胃内较大或尖锐的异 物。先将鼠齿钳经内镜活检孔道插入内镜前端,用鼠齿钳钳夹橡胶套底部的橡 胶环,后将鼠齿钳向活检孔道内收,尽量减少橡胶套露在活检孔道外的长度, 减少对观察视野的影响,然后随同内镜一同插入至发现异物后将其置于橡胶套 内,若套取困难则可将橡胶套放置在胃腔,由鼠齿钳钳夹异物将其放入橡胶套 内,最后一同随内镜退出。若套取困难,可用双通道治疗胃镜,从另一活检孔 道送入异物钳放入橡胶套内,最后双钳钳住套底环收紧至镜头前端,随镜一起 退出。
  • 唐玉虎等^自创穿线钳取法治疗嵌顿性食管异物,方法为:常规进镜至观察 到异物后退镜。活检钳通过活检孔,在胃镜头部钳住丝线前端,助手持丝线尾 端,进镜经异物一侧用活检钳将丝线前端送至异物的下方,在异物的另一侧钳 住丝线的前端回拉,使丝线缠绕异物,然后退镜将丝线的前端带出体外,助手 协助握住丝线的两端。再次进镜时,用活检钳将丝线尽量调整至异物的近侧端 并紧贴于食管壁,在胃镜的直视下缓慢提拉丝线,直至异物近端脱出食管壁。 用异物钳调整异物方向,使其长轴与食管的纵轴平行,然后钳住异物近端随镜 一同退出
  • 内镜下应用球囊扩张器异物取出阴:常规进镜,仔细观察异物及食管周边粘 膜的关系后,送入导丝后退出内镜,沿导丝插入球囊扩张器,在内镜的直视下, 轻柔地将气囊从异物旁穿过,至异物下方 5-1. Ocm处,缓缓注气扩张食道, 待异物的一端从食管壁的一侧滑脱后,用异物钳钳住其脱出端,松动另一端, 拔出另一端,然后调整异物方向与食管纵轴方向一致,观察无出血及穿孔等不 良并发症后松开气囊,一起缓慢退出。由于其治疗上难度较高且存在矛盾,临 床上少用。
  1. 3. 2外科治疗
  2. 3. 2. 1消化道异物手术适应证
  • 异物致消化道穿孔并发颈部,胸腔,纵隔感染,气管、主动脉痿或急性肠梗 阻等并发症。
  • 较长、较大、尖锐异物,在某一部位嵌顿时间较长,镜下取出困难或有穿孔、 消化道大出血危险者。
  • 异物嵌顿,内镜取出失败者。
  1. 3. 2. 2 手术治疗

食管异物行手术治疗的目的在于取出异物、清除坏死组织、修补裂口、充 分引流等。食管异物并穿孔的患者,建议发病24h以内行食管切开异物取出后 行一期缝合,超过24h后进行一期修补,再发痿发生率较高册,24-48h可争取 进行一期缝合修补,大于48h的食管异物患者,会由于局部感染严重而不宜行 一期修补顺。而对于食管穿孔伴颈部或纵隔脓肿形成者,应在颈侧切开进路或 联合食管镜将异物取出后行脓肿切开引流、食管穿孔修补及部分切除等,术后 每日换药及脓腔冲洗:61_62]o食管穿孔是否闭合,关键在于脓腔引流是否充分, 以及患者营养状况是否改善。若异物位于胸段食管且较大难以经食管镜取出, 异物与大血管关系密切有潜在大出血风险或已经有出血倾向应尽早行开胸手 术,取出异物同时修补破损的血管。陈世雄険等对于食管异物的外科治疗多采 用单腔插管全麻下施术,术前常规放置胃管于异物的上方,根据异物所处的部 位,采用左侧颈部胸锁乳突肌内侧缘切口或经右侧第5肋间后外侧切口,明确异 物的位置并探查异物与周围脏器的关系后,于异物两侧食管外膜缝置两根牵引 线进行牵引,切开两根牵引线见食管壁从而取出异物。而对于异物位置较高的 患者,则选择在异物下方lcm左右的位置切开食管壁,从食管切口处伸入血管 钳将异物取出,应用碘伏消毒切口后,全层缝合食管切缘,再行食管外膜加强, 用生理盐水多次冲洗胸腔或颈部切口,后放置引流管引流。

对于长度超过9cm的胃内及十二指肠的异物,内镜下较难取出,因此,对 于内镜治疗后失败的,应尽早行外科手术。手术的切口通常选取右中上腹直肌 切口或上腹部正中切口,取出异物后缝合管壁的切口,以大网膜紧密覆盖切口, 并将包裹范围适当的增大。

  1. 3. 2. 3术后处理

术后应嘱患者禁食,给予其胃肠减压,预防感染、补液及肠内营养等,同 时保持引流通畅。术中胸腔感染较重的或术后发生脓胸,可行胸腔冲洗。

6.4不同部位消化道异物内镜下治疗处理方案

食管的异物种类繁多,多为枣核、鱼刺、鸡骨、假牙等,因食管管腔较窄, 且存在三处生理狭窄,故发生异物嵌顿的几率较大嗣。而且食管异物取出过程 中易受患者呼吸运动及不适反应的影响,在操作上会增加食管穿孔的发生率⑸ 7]o若尖锐的异物嵌入食管壁的时间越长,其发生穿孔的可能性就越大,往往需 转为外科手术治疗血]。而实践中发现在内镜前端安装透明帽,可以撑大食管腔, 增加内镜的固定度,保持清晰的内镜前向视野,减少因内镜滑脱造成的反复内 镜插入,使操作上更安全、成功率更高閃。对于较大、较尖锐的异物,如假牙 等,因其异物形状不规则,且退镜时钩端极易发生食管划伤,推荐应用自制粘 膜保护套,退镜时在异物外起保护作用,使粘膜划伤几率大大降低。异物在通 过食管入口处狭窄时,部分患者因不会配合,往往在异物刚要被取出时,因剧 烈恶心,致异物滑脱而失败,需再次行内镜下取出,此时,可以在内镜下安装 外套管昭,治疗过程中钳住异物后,将其放入外套管中,然后将整个装置随镜 一同退出,避免上述问题发生。

胃内异物大多数较长、较大,多为犯人故意吞服打火机、铁钉等,偶有枣 核、假牙或其它。异物大多数较尖锐,易致粘膜划伤,且取出时不容易通过贲 门,多推荐使用橡胶套联合鼠齿钳进行内镜下异物取出,先将异物游离至胃腔, 将异物放入橡胶套内,最后由鼠齿钳钳夹橡胶套橡胶环,随镜一起退出。

十二指肠异物,多为长条形,部分异物通过幽门后嵌顿于此,因十二指肠 C型结构解剖特点,球部为腹膜间位,有相当的活动度,其余各部均为腹膜外 位,活动度较小,且十二指肠球部壁较薄,在胆囊颈的后下方急转为降部,转 折处形成十二指肠上曲,十二指肠降部与水平部以直角相续形成弯曲的下曲, 异物很难排除体外,内镜下取出难度较大。采用胃镜下异物取出,因其为直视 镜,较侧视镜观察更清晰。但内镜治疗过程中始终应遵循风险最低原则,适当 的扩大消化道管腔祸,使异物的长轴与消化道纵轴平行后将异物取出。并且, 对于内镜治疗失败的患者,尽早转外科治疗。

6.5不同类型消化道异物的器械选择

消化道异物种类繁多,内镜下可应用的器械亦多种多样,常见的如条形或 不规则形物体如动物骨头用鳄口钳、鼠齿钳,对于较大的食物团可采用碎石网 篮将其搅碎,后应用网篮取出;对于硬币等扁平并且规则的异物,可用圈套器 将其取出;而对于条形、棒状的异物亦推荐使用圈套器,但被圈套的异物一端 的位置最好不要超过lcm,否则将很难退出食管入口或贲门的狭窄部位;对于 枣核、塑料、假牙等相对尖锐的异物推荐应用透明帽辅助内镜下治疗,可扩大 食管管腔,避免粘膜的划伤,后应用异物钳将其取出。对于打火机、铁钉等较 大、尖锐的异物,往往易落入胃内,内镜下最好应用橡胶套联合鼠齿钳进行内 镜下异物取出阴,安全性更高。如果消化道两端均刺入太深,可将异物中间折 断,分别取出。如食管已经穿孔,用钛夹夹闭血。

6.6无痛状态下与普通状态下消化道异物内镜下治疗的比较

因消化道异物的患者都有明确的异物吞食病史,患者会表现为紧张、焦虑, 且大部分患者存在对于做胃镜的恐惧心理及操作过程中的不适感,取异物过程 中往往不能完全配合,容易发生意外。而近年来,随着无痛胃肠镜的普及,全 麻状态下异物取出术已广泛应用到临床,其可以增加患者的舒适性、依从性, 避免因患者无法耐受而中断治疗。刘晖等聞表明,全身麻醉下,可使肌肉完全 松弛,抑制自发性食管下段收缩,减少食管及胃的蠕动,减少分泌液,使食管 入口开放,充分暴露视野,有利于寻找和取出异物,从而缩短操作时间。并且 能避免患者在普通内镜治疗过程中剧烈呕吐而引起的消化道粘膜损伤甚至贲门 粘膜撕裂等,从而减少出血及穿孔的发生率,还能减少患者的精神创伤。目前 用于无痛胃镜的药物主要是丙泊酚,其具有起效快,作用时间短,麻醉深度易 控制,代谢清除率高,恢复迅速,不良反应少等优点。相关文献盼75推荐,若 无麻醉禁忌证,应首选无痛胃镜下异物取出术,因其更安全、舒适且患者依从 性好。但麻醉过程中需监测患者的生命体征及血氧饱和度的变化,若发生异常, 需要立即对症处理。但对于可耐受的患者,仍选普通内镜下治疗,避免操作过 程中液体误入气管出现呛咳。此类患者可在术前肌注安定从而起到镇静、抗焦 虑及中枢性肌肉松弛的作用,肌注山罠君碱起到消化道平滑肌松弛的作用,并 可以减少胃肠的蠕动,同时还能阻断心脏的Nt受体,以减少因刺激导致迷走神 经兴奋所致的心脏意外的发生,使异物取出更顺利的进行。但对于依从性差、无法耐受的患者,或者是复杂的消化道异物需反复进镜且评估手术时间较长等 的情况下,可考虑使用无痛胃镜减轻患者的不适。对于儿童的消化道异物,治 疗上多采用FUCTION超细胃镜下行异物取出,术前患儿需严格禁食水,尽量避 免剧烈运动及哭闹,防止异物的位置发生改变⑷]。因幼儿智力、体力等很难配 合医师完成异物取出的操作,更推荐全麻下行内镜下异物取出:7W2\使食管壁 的损伤减少到最低程度。

综上,考虑全身麻醉的消化道异物如下"役1.儿童、无法配合治疗的成年 人,2.异物巨大、嵌顿较深,考虑取出困难较大者,3.异物停留时间过长,全 身或局部症状较重者,4.年老体弱或伴有冠心病病史的患者,5.颈部粗短,肥 胖的患者治疗过程中易出现剧烈恶心者,6.粘膜表面麻醉下插镜不成功者。

  1. 7内镜下异物取出失败原因

食管异物内镜下取出失败者,多因异物嵌顿食管壁较深,已出现化脓或穿 孔等并发症,不适宜内镜下取出;亦存在异物嵌顿位置为食管中段距门齿约 23-25cm食管的第二处狭窄部位,因临近主动脉弓,内镜下取出风险极大;亦 有患者因为反应剧烈,无法配合,不能完成异物取出的整个操作;亦存在异物 嵌顿时间超过72h,异物与周围粘膜粘连,甚至部分已穿出食管壁,无法继续 行内镜下治疗。胃内异物内镜下失败的原因多为异物较长较大,无法通过贲门。 少数患者的异物部分落入十二指肠,而十二指肠管腔较狭窄,且壁薄,异物进 入十二指肠大多发生嵌顿,且异物位置较固定,内镜下行异物取出术难度极大, 成功率低。总之,内镜下异物治疗失败的原因多为患者不能配合、异物嵌顿时 间过长、异物嵌顿部位较深、异物较大、异物脫落入十二指肠或者已发生化脓、 穿孔等不宜继续行内镜下治疗等。并且,2002年的美国消化内镜学会(ASGE) 指南建议上消化道异物一旦确诊应在24h内尽快积极处理⑹,必要时给与全身 麻醉可以缓解患者的紧张情绪,缩短取异物的时间。有研究表明"4帀,当食管 异物在食管内存留时间超过24h后,会导致有症状食管溃疡的病例明显增多; 若尖锐异物嵌顿食管超过24h,可出现食管穿孔、纵隔脓肿、气胸、主动脉食 管痿等严重并发症的发生率明显上升[⑹。也有文献报道",根据患者的病情, 上消化道异物内镜下治疗的时间可延长至48h。但因为嵌顿时间较长的消化道 异物患者,大部分存在相对严重的并发症,内镜下治疗风险相对较高。根据病 情需要,若无法继续行内镜下治疗,应尽早转入外科,避免严重并发症的发生。 6. 8并发症及治疗方案

异物嵌顿后总并发症发生率3%〜20%齢7引,常见的是局部粘膜的水肿、糜 烂、溃疡、渗血等,严重的并发症常表现为出血、穿孔、主动脉痿、食管气管 痿、呼吸窘迫等,并发症的发生取决于嵌顿部位,嵌顿物是否为尖锐物体,嵌 顿时间长短等恥8役 易忽略的是,假性动脉瘤的形成或大动脉破裂出血多发生 于误吞异物后1周左右,因此积极询问病史至关重要。对于胃及十二指肠嵌顿 较深的异物,取出后发生出血、穿孔及感染的可能性较大,建议患者术后2小 时行血常规、胸片检查,明确其是否存在感染及穿孔等并发症,并进一步评估 其安全性“。而对于并发渗血的患者,异物取出后用1: 10000去甲肾上腺素盐 水冲洗后观察无活动性出血后在撤镜,对于并发水肿、糜烂或溃疡的患者,根 据其创面的大小,给予相应的对症治疗,对于创面较小,嘱其口服应用抑酸药 物及粘膜保护剂。对于创面较大,溃疡较深的患者,应嘱患者暂禁食,并同时 给予抑酸、补液、抗感染及对症治疗,术后随访1-2周观察有无继发的出血、 穿孔、纵膈气肿等并发症。如术中如发现食管已有穿孔或食管周围有脓肿发生, 应嘱患者术后严格禁食水,并采取静脉营养,加强抗炎治疗,如术中发现脓腔 较大,必要时需行颈侧切开进行脓腔冲洗并放置引流管阴。致死性并发症的发 生与就诊时间也有着紧密关系,假性动脉瘤形成或大动脉破裂出血多发生于误 吞异物后1周左右。需特殊强调的是,儿童消化道异物中最危险的为误吞电池, Samad[84]认为误服电池lh内即可产生烫伤,4h内会造成食管整层粘膜的损坏, 出现坏死。国外也有报道纽扣电池作为食管异物会继发食管气管痿和Meckel憩 室阴,还有报道称会继发双侧声带麻痹等踰。即使经过治疗后,异物完全取出, 术后仍需禁食,以利于食管粘膜的修复,避免食管感染站,陈敏昭等认为应用 无菌注射用水反复冲洗创面会使其更加清洁,同时减少化学性损伤,优于生理 盐水。从预防的角度来说,应加强对家长的宣传教育,在日常生活中应尽量避 免放置纽扣电池和易于吞食的玩具和生活用品,避免让孩子与其接触,防止意 外发生。据报道约1%-4%的食管异物会并发穿孔冏。下列情况考虑存在食管 穿孔的可能:1.患者表现为颈、胸及腹部的剧烈疼痛;2.触摸颈部皮肤时有捻 发音(提示皮下气肿);3.患者出现胸闷及不同程度的呼吸困难;4.入院前曾行 过粗糙的食管镜检查;5.患者畏寒发热,体温咼于38°C; 6.异物较大、尖锐等, 且患者多次以干硬食物强行下咽㈣。对于此类患者,应绝对禁食水,嘱患者唾 液不能下咽,并给予胃肠减压,同时应用广谱、足量的抗生素预防感染;手术 是异物性食管穿孔最有效的治疗手段,而降低病死率的关键是预防因食管异物 穿孔所致主动脉痿的发生。然而,应用食管损伤病变的分级有助于制定科学、 合理的手术方案,并且有利于对各种治疗方法的疗效科学分析比较⑼打 6.9内镜对消化道异物治疗的展望

消化道异物仍是我科常见的急诊之一,进一步评估其内镜下治疗的安全性 仍是我们的研究领域及重点。根据对健康教育心理学以及传播学等理论知识的 学习,很多患者,尤其是老年患者在胃镜操作前,会感到不同程度的紧张、焦 虑等妙罰。在操作过程中容易出现不易配合,手术难以顺利进行,导致治疗效 果不满意,甚至会伴发出血、穿孔等并发症;另外,患者的负面情绪会导致身 体发生应激反应,使肾上腺素分泌增加,可加重原有高血压、冠心病病情,影 响预后[94_95]0因此,术前综合干预对于内镜诊治过程都非常重要,它可以明显 消除患者紧张、焦虑、恐惧等负面的情绪,提高患者对疾病及操作认知的能力, 增加患者术中的配合度,降低操作过程中并发症的的发生率。过去,对于行CT 检查评估后认为内镜治疗过程中发生穿孔风险较高的病例,都认为应放弃内镜 镜下治疗而转为外科手术治疗[亦,而近年来,内镜技术日益成熟,对于异物嵌 顿于消化道粘膜时间不超过24 h的患者,且无脓肿形成,仍推荐使用内镜下 取出,同时可以应用金属夹处理穿孔处内壁。消化道异物的发病率近年来明显 升高,内镜下取异物择其最优方案,灵活应用,但消除患者心里恐惧、减轻患 者不适、提高内镜下治疗成功率、降低手术风险仍为当前研究的重点。

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致谢

转眼已经临近毕业,心中感慨万千,既唏嘘时光的流逝,也怀揣着对身边 人们的无限感恩。回想来到中日联谊医院内镜中心、胃肠内科学习的三年里, 我从一个懵懂的医学生慢慢地转变成一位医生,获得了许多名师指点,在此由 衷的感谢在我学习生涯中一直给我无私帮助的每一位。

首先,我要由衷地感谢我的恩师一张斌教授。在我攻读硕士学位期间,老 师谦虚谨慎的工作作风、严谨的治学态度、缜密细致的临床思维及娴熟求精的 专业技能一直令我敬仰,让我也树立了这样的奋斗目标,以老师为榜样,夯实 基本知识,加强实践锻炼,努力成为一名合格的医务人员。感谢您对我耐心细 致的指导与培养,感谢您教会我严于律己、谦虚谨慎、洁身自好的生活态度, 这些都将是我最珍贵的财富!

感谢内镜中心、胃肠内科全体的医护人员,因为你们团结和睦、与人为善, 使这个科室变得如此蓬勃,有朝气,能在这样一个科室工作和生活是我的荣幸。

感谢我的师兄师姐师弟师妹,感谢你们长期以来对我的帮助和指点,与你 们相处的每一天都让我感到无比的快乐和知足。

感谢我的父母,含辛茹苦的养育我,因为你们的包容和理解成就了今天的 我,你们的健康是我最大的幸福。