儿童呼吸道异物临床研究论文

2020年10月29日10:29:47儿童呼吸道异物临床研究论文已关闭评论

儿童呼吸道异物临床研究论文

摘要

目的:探讨儿童呼吸道异物的临床特点,为提高呼吸道异物的诊断和治疗提供帮 助,改善呼吸道异物的预后,降低呼吸道异物的发病率。

方法:对安徽省儿童医院耳鼻咽喉科2016年1月至2016年12月收治的562例 呼吸道异物的患儿,进行性别、发病年龄、异物性质形状、异物位置、异物导致 的呼吸道内肉芽的成因、位置、产生时间、误诊、转归、病程长度、影像以及手 术技巧和特殊异物取出分析。

结果:562例患者中,男性357例,女性205例,男女比例:1.74: 1 ,年龄最 小5月,年龄最大12岁,平均年龄24. 39月,3岁以下占85. 9%。异物种类主要 有植物性异物、动物性异物、矿物金属及非金属类异物,植物性异物数量排名前 3的有花生(228例)、西瓜子(71例)、葵花籽(35例),异物按位置分布有左 侧198例、右侧238例、主气管92例、双侧7例、声门区1例。异物自行咳 出17例,取出异物534例(其中第一次手术未取出后二次手术成功取出异物5 例),无异物10例,死亡1例。有肉芽的呼吸道异物共47例,平均病程9. 26 天。

结论:1.呼吸道异物多发于3岁以下儿童,男性患者明显多于女性患者。2.异物 大多为植物性异物,以花生、西瓜子和葵花籽最为常见。不同年龄段儿童呼吸道 异物类型是不同的。不同年龄段的儿童异物位置的分布也是不同的。两侧的呼吸 道异物没有明显的分布差异性,异物的位置与异物的种类无明显关系。3.异物导 致呼吸道内肉芽的形成与患者年龄、性别、异物所含脂肪酸的释放无关,然而与 有无异物史、病程的长短、异物的位置及异物表面的粗糙及尖锐边缘有关。4. 异物的位置、异物的性质、有无肉芽、有无异物史对预后有影响。性别及年龄的 差异对预后没有明显影响。5.呼吸道异物可靠的辅助检查方法是呼吸道CT三维 重建。

关键词:呼吸道异物;肉芽;表面;脂肪酸;预后

Clinical Study of Foreign Body Aspiration in Children

Abstract

Objective To explore the clinical characteristics of FBA in children, to improve the diagnosis and treatment of FBA to help improve the prognosis of FBA, reduce the incidence of FBA.

Methods: A study of 562 cases of children admitted to the FBA in the Department of Otorhinolaryngology of Anhui Children^ Hospital from January 2016 to December 2016. After admission, the patients underwent rigid bronchoscopy under general anesthesia, And the causes, location, time of production, misdiagnosis, outcome, duration of disease, clinical features, imaging ,surgical techniques and skills of special foreign body removal and so on were analyzed for the gender, age of onset, the nature of foreign body and the surface, foreign body position, foreign body caused by respiratory granulation.

Results: Of the 562 patients, 357 males, 205 females, male to female ratio: 1.74: 1, the youngest 5 months old, the oldest 12 years old, the average age of 24.39 months, under 3 years old accounted for 85.9%. FBA species are mainly plant foreign body, animal foreign body, mineral metal and non-metallic foreign body.There were peanuts (228 cases), watermelon seeds (71 cases), sunflower seeds (35 cases) among plant FBA. According to the location of the left 198 cases, 238 cases on the right, 92 cases of main trachea, bilateral 7 cases, glottic area in 1 case. Foreign body cough up 17 cases,534 cases removed(secondary surgery in 5 cases),no foreign body in 10 cases,one case died. There were 47 cases of granulomatous FBA with an average duration of 9.26 days.

Conclusion: 1. FBA in children under 3 years of age, male patients were significantly more than female patients. 2. Most foreign bodies are plant foreign bodies, peanuts, watermelon seeds and sunflower seeds are the most common . Different age groups of children choked foreign body type is different. The distribution of foreign bodies in different age groups is also different. There was no obvious difference in the distribution of foreign bodies on both sides of the respiratory tract. The location of the foreign body had no obvious relationship with the type of foreign body. 3 .The formation of granulation in the respiratory tract is independent of the age, gender and release of FA contained in the respiratory tract. However, it is related to the history of foreign body, the length of the disease, the location of the foreign body and the roughness of the surface of the foreign body and sharp edge.4. The location of foreign bodies, the nature of foreign body, granulation, the history of foreign body has an impact on the prognosis. Differences in gender and age have no significant effect on prognosis.5. The reliable auxiliary examination method for foreign body aspiration is CT reconstruction.

Keywords foreign body aspiration /granulation/surfece/fatty acid/ prognosis

儿童呼吸道异物临床研究

1 -前言

呼吸道异物是儿童医院耳鼻喉科常见的危急重症之一,是世界范围内重要的 儿童意外伤害之一,在国内排在烧伤烫伤之后列儿童意外伤害的第五位巴 国内 学者早期曾报道呼吸道异物围手术期死亡率在2%以下巴近期国外报道死亡率为 0. 4%⑶,因此早期诊断并采取针对性的治疗措施对于降低呼吸道异物的死亡率显 得尤其重要。呼吸道异物的漏诊和误诊容易导致继发的呼吸道疾病,严重的导致 突发的呼吸心跳骤停、窒息乃至死亡。呼吸道异物虽然受到人们的重视,但仍会 因为各种原因导致延误治疗机会,主要原因是患儿吸入异物时的呛咳很少有目击 者,且延迟症状又较轻,往往被父母忽视。本病的误诊率有报道高达25. 8%⑷, 容易被误诊为肺部炎症、上气道咳嗽综合征、肺结核、哮喘、肺部肿瘤等。儿童 呼吸道异物的最重要的诊断和治疗手段是硬质支气管镜检查术⑹。最常用且阳性 率最高的无创检查手段是支气管CT重建。由于儿童呼吸道异物的病情危重及手 术风险巨大,随着支气管螺旋CT肺部重建技术的普及,越来越多的基层医院倾 向于早期诊断呼吸道异物并快速的将患儿转到上级综合性医院或专科儿童医院, 导致了基层和中层医院逐渐丧失了呼吸道异物的救治能力,仅保留了诊断能力, 这种现状值得我们进一步的深思。呼吸道肉芽多见于病程较长的患儿,多因理化、 机械原因引起,机体组织反复增生形成肉芽样病变,考虑与机械切割摩擦关系较 大。现为对呼吸道异物加深认识,增强呼吸道异物性质表面和呼吸道内肉芽形成 关系的理解,减少呼吸道异物的误诊,改善呼吸道异物的预后,特将我科2016 年1月至2016年12月的562例呼吸道异物的诊治进行分析。

  1. 资料与方法
  2. 1 一般资料

562例初诊为呼吸道异物的患儿,其中男357例,女205例,年龄5nT12y, 病程lh〜ly,提供异物史者476例,未提供异物史者86例。所有气管镜检查未 发现异物、有异物残留可能、拒绝拍片自动出院及异物自行咳出者均不列入预后 统计。在与预后无关的分析研究中,原有患者仍纳入统计。

  1. 2方法
  2. 2. 1诊断

呼吸道异物的诊断主要依靠明确的异物史、特征性的临床表现、独特的专科 体检和特异性的辅助检查。其中最重要的就是病史,完全可以再没有任何辅助检 查的情况下,仅仅依靠病史和体检就进行气管镜手术。我院主要通过外院或我院 的螺旋CT及重建,胸片及透视及纤维支气管镜检查来辅助诊断,为手术提供了 一定依据。少部分患者仅靠病史就采取了气管镜检查取异物术。

  1. 2. 2术前准备

全部患者除严重缺氧及窒息患者直接进入手术室手术外,入院后均予积极抗 感染治疗,呼吸困难者给予布地奈德雾化吸入、吸氧,半卧。病史较长伴呼吸道 黏膜水肿和呼吸道分泌物多的患者,术前可予抗生素、类固醇激素静脉使用 1-2d,避免和减少术中因黏膜肿胀造成管腔狭窄以至于气管镜检查无法窥见异物 和异物嵌顿无法取出。严重的缺氧患者,应给予气管插管、面罩加压给氧。普通 患者术前禁食水6h,不得使用术前镇静药物。窒息缺氧的患者要立刻进入手术 室进行手术,术前将胃内容物吸出以避免误吸。要根据异物的位置和性质选择合 适的异物钳,特殊异物在体外要对同样类型的异物进行试夹取,成功后方可手术。 2. 2. 3手术器械的选择

ST0RZ硬支气管镜型号分别为:10339A (6号,内径7. 5 mm,外径8.2 mm ); 10339C (4 号,内径 6.0 mm ,外径 6. 7 mm); 10339CD (3. 5 号,内径 5. 0 mm

外径5. 7 mm);取异物钳:ST0RZ花生米钳(10372KL);鳄鱼嘴钳(10372HL 及10371H);活检钳(10372LL);国产花生米钳;国产三爪钳;自制不锈钢异物 钩。

  1. 2. 4麻醉方法 所有手术均行静脉或静脉吸入复合麻醉。稳定的全身麻醉是手术顺利完成的 前提和关键,应根据患儿年龄、异物位置、病史的长短来选择麻醉方法⑺。术者 应和麻醉医师高度配合。术中使用七氟烷、丙泊酚、维库漠胺、芬太尼等麻醉药 物,常规监测血氧饱和度及心电图,同时密切注意患者口唇黏膜色泽变化,由于 麻醉监护机的反应迟滞关系,嘴唇黏膜色泽变化要先于血氧饱和度监测报警器数 秒。
  2. 2. 5手术过程

患儿平卧位,垫高肩部,不需要助手抱头或托头,待麻醉完全后,术者以左 手持直达喉镜挑起会厌,右手持硬支气管镜,镜身远端斜面对准左侧声带,快速 进入主气道。硬支气管镜末端侧面接口连接麻醉机,使呼吸可控。有序检查声门 下主气管,左右支气管,各叶支气管开口及段支气管开口,选取合适的异物钳并 取岀异物,段支气管开口内一般难以窥及。对于少量肉芽,没有明显阻塞气管腔 的,为避免出血可不予处理,对于明显可见较大的肉芽,以活检钳取出后送病理 化验。取出异物后,患儿取仰卧位,垫高肩部,面罩给氧。下颌松弛对呼吸有影 响的,可托起下颌。也可直接行气管插管,确保气道通畅,待情况稳定后再拔除 气管插管,若患儿情况明显不稳定,不能脱机自主呼吸,可带管下转送ICU继续 辅助呼吸直至患儿情况稳定1-2天后再拔管。一般患儿至麻醉苏醒室后脱氧下动 脉血氧饱和度>90-95%,并稳定5-10 min,外界刺激下有反应性咳嗽,即可送回 病房。并持续监测心率、动脉血氧饱和度,吸氧直至完全清醒。

  1. 2. 6术后处理

所有患儿术后予抗生素及对症治疗,纠正电解质紊乱,并予布地奈德雾化 吸入,严重喘息患者术后静脉使用类固醇药物,可有效减轻术后肺部渗出。术后 4-7d待患儿咳喘症状明显减轻或消失,肺部听诊正常,无发热及其它不适主诉, 复查胸片。胸片若有斑片状阴影或明显渗出则考虑为支气管肺炎未愈。对于不适 合出院的肺炎病人,不建议其出院,应继续治疗。

  1. 2. 7术后随访

出院后1-2周电话联系患者家属,不再接受抗炎治疗且无咳嗽喘息症状的, 随访终止。视为有效治愈。

  1. 3统计学方法

应用SPSS 19. 0统计软件,计数资料采用x彳检验行组间比较,以p<0. 01,差异有明显统计学意义,P<0. 05,差异有统计学意义,P>0. 05,差异无统计学意义。

3•结果

3.1 —般资料 所有气管镜检查未发现异物、有异物残留可能、拒绝拍片自动出 院及异物自行咳出者均不列入预后统计。术后共有患者470例,其中男性299 例,女性171例,胸片未提示肺炎365例,提示有肺炎95例;有明确异物史者 393例,未提供异物史者77例。发现伴发气管内肉芽的患儿42例(另5例未复 查胸片即出院),其中男23例,女19例,有明确异物史者23例,未提供异物史 者19例;胸片未提示肺炎27例,提示有肺炎15例。导致肉芽的异物种类有: 花生25例,花生壳2例,西瓜子5例,西瓜子壳2例,葵花籽1例,葵花籽仁 2例,葵花籽壳1例,南瓜子及吊瓜子2例,核桃仁1例,核桃壳1例,板栗1 例,板栗壳1例,杏仁1例,蚕豆壳1例,动物骨1例。病理结果:大部分为 炎性肉芽,少部分为鳞状上皮柱状上皮下肉芽。

  1. 1呼吸道异物种类分析

562例呼吸道异物所呛异物可见下表,以花生、西瓜子、葵花籽、豆类等植 物性异物为主,占所有异物的94.2% (520/552),动物骨占3.6% (20/552),非 金属及金属异物占2. 2% (12/552)o

表1:异物种类统计表

Tab 1 FBA species

异物种类 数量 表面光滑 表面粗糙 边缘尖锐 脂肪酸
花生 232
花生壳 9
完整西瓜子 71
碎西瓜子壳 21
完整葵花籽 35
葵花籽仁 22
碎葵花籽壳 11
豆类 41
其他瓜子果仁 57
其他瓜子果壳 21
动物骨 20
塑料 11
磁铁 1
无异物 10        

图1 :呼吸道异物占比构成图

Fig 1 FBA species composition map

  1. 1. 2年龄组与异物种类分析

小于等于1岁呛入植物类异物为10. 9%(60/552),占该年龄段92. 3%(60/65), 动物及金属塑料矿物类0.9% (5/552),占该年龄段7.7% ( 5/65); 1到3岁植 物类为70.3% (388/552),占该年龄段94. 5%( 388/409),动物及金属塑料矿物 类1.99% (11/552),占该年龄段5. 5%( 11/409); 3岁以上呛入植物性异物的为 11.2% (62/552),占该年龄段79. 5%( 62/78);动物及金属塑料矿物类2. 9% (16/552),占该年龄段20.5% (16/78)o所得结论低年龄儿童所呛异物与高年 龄儿童所呛异物有明显差异,低年龄以植物性异物为主,而高年龄儿童金属非金 属矿物异物明显上升,差异有明显统计学意义(x—37.45, P<0.01)o

表2:异物种类年龄分布

Tab 2 Age distribution of foreign body species

  植物类 动物 金属塑料矿物 合计
小于等于1岁 60 5 0 4 69
1到3岁 388 10 1 5 414
大于3岁 62 4 12 1 79

图2:异物种类年龄分布图

Fig 2 Age distribution of foreign species

  1. 1. 3年龄与呼吸道异物位置的关系

自行咳出及无异物不计入该项统计中。经过统计,3岁以上患儿左右侧及主 气管异物数量与3岁前患儿左右侧及主气管异物数量有明显差异(x=34.99, P〈0.01), 3岁以上患儿主气管异物及右侧支气管异物较3岁前所占比例明显上 升,3岁前的患儿左右侧及主气管异物无明显差异(xJ0.43, P>0. 05 )o

表3:年龄与异物位置分布

Tab 3 Age and location of foreign bodies

  左侧 右侧 主气管 双侧 声门 合计
小于等于1岁 27 29 7 0 0 63
1到3岁 159 174 55 7 1 396
大于3岁 12 37 30 0 0 79

图3:年龄与异物位置的关系

Fig 3 The relationship between age and tracheal foreign body position

3.1.4异物种类与位置的关系

异物咳出、异物未检出、双侧异物、声门异物均不列入统计。植物类异物、 动物类异物及金属非金属矿物类异物在气管内的分布规律如下,经过统计学分 析,不同异物种类的分布之间无明显差异(x=4.57, P>0. 05 )o

表4:异物种类与异物位置分布

Tab 4 FBA species and position distribution
  植物类 动物 金属塑料矿物 合计
左侧支气管 188 8 2 198
右侧支气管 223 8 9 240
主气管 87 4 1 92

图4:异物种类与位置的关系

Fig 4 The Relationship between Species and Position of Foreign Body

  1. 2肉芽相关因素
  2. 2. 1气管异物位置与肉芽相关性

左侧支气管肉芽占12. 6% (25/198),右侧支气管肉芽8. 75% (21/240),主 气管肉芽占1.1% (1/91),左右侧支气管肉芽形成之间无明显差异(x2=1.73, P>0. 05),而主气管肉芽与双侧支气管肉芽形分布之间有明显差异(x=10. 36, P<0.01),说明肉芽的形成与气流速度及异物的停留位置有明显关系,异物在气 流大不易停留的位置不易形成气管内肉芽。

表5:肉芽与异物位置分布

Tab 5 FBA granulation and position distribution
位置 有肉芽 无肉芽 合计
左侧支气管 25 173 198
右侧支气管 21 219 240
主气管 1 91 92

图5:异物位置及与肉芽形成关系

Fig 5 FBA granulation and position distribution

  1. 2. 2呼吸道异物表面及边缘与肉芽形成的关系

表面光滑的异物肉芽发生率(3.77%, 6/159),表面粗糙肉芽发生率

(10. 0%, 32/320)及边缘尖锐的异物肉芽发生率(12.3%, 9/73)其差异有统计 学意义(x2=6. 86, P<0. 05)o

表6:呼吸道异物表面边缘及与肉芽形成的关系

  有肉芽 无肉芽 合计
表面光滑 6 153 159
表面粗糙 32 288 320
边缘尖锐 9 64 73

Tab 6 Relationship between surface and edge of FBA and granulation formation

图6:气管异物表面边缘及与肉芽形成的关系

Fig 6 Relationship between surface and edge of FBA and granulation formation

  1. 2.3有无脂肪酸与肉芽形成的关系

花生、豆类、葵花籽等含有多种脂肪酸,各种植物外壳类异物不分泌脂肪酸, 可分泌脂肪酸的异物产生肉芽的发生率(8. 5%, 30/352)与不可分泌脂肪酸的异 物产生肉芽的发生率(8. 5%, 17/200)差异无统计学意义(P=0. 13, P>0. 05)o

表7:脂肪酸与肉芽形成的关系

Tab 7 Relationship between FA and granulation
  有肉芽 无肉芽 合计
脂肪酸 30 322 352
无脂肪酸 17 183 200

图7:脂肪酸与肉芽形成的关系

Fig 7 Relationship between FA and granulation

  1. 2.4呼吸道异物性别与肉芽形成的关系

男性患儿的气管内肉芽发生率(7. 0%, 25/357)与女性患儿气管内肉芽发生 率(12. 0%, 22/205)差异无统计学意义(心2. 36, P〉0. 05)。

表8:性别与肉芽的相关性

Tab 8 Relationship between gender and granulation

  有肉芽 无肉芽 合计
男性 25 332 357
女性 22 183 205

Fig 8 Relationship between gender and granulation图8:性别与肉芽的相关性

  1. 2. 5年龄分析与肉芽的关系

小于等于1岁患儿肉芽发生率为5. 8% (4/69), 1到3岁患儿肉芽发生率为 8.7% (36/414),大于3岁的患儿肉芽发生率为8.9% (7/79),经统计三个年龄 段患儿肉芽的发生率无明显统计学差异。(自由度:2, x2=0. 68, P>0. 05)

表9:年龄与肉芽发生的相关性

Tab 9 Relationship between age and granulation

  有肉芽 无肉芽 合计
小于等于1岁 4 65 69
1到3岁之间 36 378 414
大于3岁 7 72 79

Fig 9 Relationship between age and granulation
图9:年龄与肉芽发生的相关性

  1. 2.6有无异物史与肉芽的关系

提供异物史的患儿气管内肉芽发生率为5. 70% (27/476),明显低于未提供异

物史的患儿发生率 23. 3% (20/86) ( x2=29. 39, P<0. 01)o

表10:有无异物史与肉芽发生的相关性

Tab 10 The Relationship between the history of FBA and granulation

  有肉芽 无肉芽 合计
有异物史 27 449 476
无异物史 20 66 86

图10:有无异物史与肉芽发生的相关性

Fig 10 The Relationship between the history of FBA and granulation

2. 7病程长短与肉芽的关系

随着病程延长,肉芽的发生率越来越高,故病程长短与肉芽的形成有显著关 系,病程长短不同其肉芽发生率有显著差异,尤其以7天以上病程肉芽形成差异 明显(x ~84.56, P<0. 01)o

表11:病程长短与肉芽的相关性

Tab 11 The relationship between length of disease and granulation

  有肉芽 无肉芽 合计
小于1天 0 161 161
1到7天 9 241 250
7-30 天 34 87 121
大于30天 4 26 30

图11:病程长短与肉芽的相关性

Fig 11 The relationship between length of disease and granulation

  1. 3预后的相关因素
  2. 3. 1有无异物史与病程的关系

有异物史的患者病程短,未提供异物史的患者病程长。有无异物史的患者其

病程的长短之间有着明显的差异(x J107.34, P<0.01)o

表12:有无异物史与病程的关系

Tab 12 Relationship between the history of FBA and the length of disease

  有异物史 无异物史 合计
小于等于1天 245 4 249
1到7天 124 16 140
大于7天 107 66 173

图12:有无异物史与病程的关系

Fig 12 Relationship between the history of FBA and the length of disease

  1. 3.2年龄与预后的关系

所有气管镜检查未发现异物、有异物残留可能、拒绝拍片自动出院、异物咳 出均不列入有关预后的统计。小于等于1岁出院时胸片提示肺炎占26. 2%

(16/61), 1 到 3 岁之间占 19. 5% (67/344),大于 3 岁占 18. 5% (12/65)。经统 计学分析后,发现年龄大小不同的预后之间无明显统计学差异(x^l.61,

P>0. 05)o

表13:年龄与预后的相关性

Tab 13 Correiation between age and prognosis

  有肺炎 无肺炎 合计
小于等于1岁 16 45 61
1到3岁之间 67 277 344
大于3岁 12 53 65

Fig 13 Correiation between age and prognosis

  1. 3. 3异物位置与预后的关系

本组数据剔除8例双侧支气管异物及声门异物,以及4例咳岀复查正常病例, 及所有拒绝复查胸片的患者,合计458例。左侧支气管异物复查胸片有肺炎的有 20. 4% (34/167),右侧支气管异物复查胸片有肺炎表现占23. 7% (51/216),主 气管异物复查胸片肺炎占10. 7 (8/75)。主气管异物预后好于支气管异物,主气 管异物预后与支气管异物预后有差异(x=5.15, P<0. 05),左右侧支气管异物 的预后之间无差异(x 2=0. 58, P>0. 05)o

表14:异物位置分布与预后的关系

Tab 14 Relationship between FBA position distribution and prognosis

  有肺炎 无肺炎 合计
左侧支气管 34 133 167
右侧支气管 51 165 216
主气管 8 67 75

图14:异物位置分布与预后的关系

Fig 14 Relationship between foreign body position distribution and prognosis

  1. 3. 4异物性质与预后的关系

植物性异物复查胸片肺炎占21.4% (94/439),非植物性异物复查胸片肺炎

占3.2% (1/31),两者的预后之间有统计学差异(x 2二5. 94, P〈0.05)。

表15:异物性质与预后的关系

Tab 15 Relationship between FBA properties and prognosis
  有肺炎 无肺炎 合计
植物性异物 94 345 439
非植物性异物 1 30 31

Fig 15 Relationship between FBA properties and prognosis
图15:异物性质与预后的关系

  1. 3.5有无肉芽对预后的影响

有肉芽的患者术后复查胸片肺炎占35. 7% (15/42),无肉芽的患者术后复查 胸片肺炎占18. 7% (80/428),可以看出有肉芽的异物患者预后明显差于没有肉 芽的患者。有无肉芽对预后的影响其差异有明显统计学意义(x^26.25, P<0. 01)o

表16:有无肉芽与预后的相关性

Tab 16 Correiation between granulation and prognosis

  有肺炎 无肺炎 合计
有肉芽 15 27 42
无肉芽 80 348 428

图16:有无肉芽与预后的相关性无肉芽

Fig 16 Correiation between granulation and prognosis

3.4异物咳出与静脉使用糖皮质激素的关系

患者住院过程中有异物咳出病例,此统计主要研究异物咳出是否与静脉或肌 注使用糖皮质激素有关。使用糖皮质激素占咳出的11.8% (2/17),其余病人静 脉或肌注使用糖皮质激素的有4. 1% (22/539),两者之间差异无明显统计学意 义(x2=2. 36, P>0. 05)o

表17:异物自行咳出与糖皮质激素使用的相关性

Tab 17 The relationship between FBA coughing and the use of glucocorticoids

  使用 未使用 合计
咳出 2 15 17
无咳出 22 517 539

图17:异物自行咳出与糖皮质激素使用的相关性
Fig 17 The relationship between FBA coughing and the use of glucocorticolds

3.5影像学统计分析

术前辅助检查主要有胸片、胸部透视、胸部支气管CT重建及纤维支气管镜 检查。其中16例行胸片及胸透检查,379例行支气管CT或支气管CT重建检查, 8例行纤维支气管镜检查未能取岀异物转我科,21例未做任何检查。术前胸透及 胸片检查的,术后证实均有异物,其原因不是因为其阳性率高,而是其异物史和 症状典型,不需要通过CT来增强患者家属的住院意识。术前CT检查怀疑有异物, 术后有6例无异物,影像表现为气道内高密度影或气道狭窄粘连,1例为术前CT 考虑无异物而术后发现有异物,影像表现为气道管腔通畅,误诊率为 1. 9%(7/379) o三种检查方法院内外之间有明显差异,说明越是上级专科医院越 具备更先进可靠的诊断手段,其差异有统计学意义(x=17.74, P<0.01)o CT 三维重建是术前可靠的辅助检查。

表18:院内外辅助检查的相关性

Tab 18 Correiation between hospital and outside hospital auxiliary examination
  院外 院内 合计
胸片+胸透 14 2 16
CT 175 204 379
纤维支气管镜 0 8 8
  1. 6手术分析

17例异物自行咳出,复查CT未发现异物后未再手术;10例术中未发现异物;1 例死亡。支气管镜一次成功取出异物534例,一次手术术中有异物残留的5例呼 吸道异物,最后均由我院内行纤维支气管镜检查取异物术后取出。一次手术成功 率98.9% (534/540)o声门区异物由直接喉镜挑起会厌后,异物钳直接取出。其 余均为硬支气管镜取出。这说明硬支气管镜在呼吸道异物的取出中意义重大,纤 维支气管镜可作为有效补充。

4.讨论

呼吸道异物是耳鼻咽喉科常见危急重病之一,常发生于儿童。在美国每年有 数百名儿童死于呼吸道异物及相关并发症,其中85%患儿年龄在5岁以下,3岁 以下达75%左右,男性患者多于女性患者。本组资料中,3岁以下患儿占85. 9%, 这可能与儿童牙齿发育不全如臼齿未萌出、神经肌肉协调吞咽相关的机制差、咀 嚼能力比较弱,不能将食物充分咀嚼,气道保护功能差,且咽喉保护性反射功能 较差,进食或玩耍时若不慎,异物则很容易呛入形成呼吸道异物。提示对3岁以 下婴幼儿父母进行预防教育是降低气管支气管异物发生率和致死率的关键⑻。男 女比例为1.74:1,男多于女,年龄5nT12y,病程lh〜ly,可能为此阶段男孩性格 较活泼,生性好动,富于探索性,喜欢边进食边玩耍,被家长训斥或摔倒易哭闹, 致使口内异物吸入呼吸道,导致呼吸道异物发生,与文献报道相似⑼。在本组研 究中,异物种类以花生、西瓜子、葵花籽、豆类等植物性异物为主,占所有异物 的94.2%,动物类异物占3. 6%,金属非金属类异物占2. 2%o低年龄儿童多呛入 食物,尤其以植物类异物为主,1岁以下儿童呛入植物性异物达到该年龄段的 92.3%, 1到3岁呛入植物性异物也占该年龄段的94.5%, 3岁以下患儿达到总患 儿的85. 9%,且所呛的异物绝大多数为植物性异物,占全部异物类型的79. 7%o 本研究中3岁以上儿童占总患者的14.1%, 6岁以上儿童占3. 2%,所呛主要异物 为塑料口哨笔帽及牙齿。考虑学龄期儿童在生活学习过程中习惯性将笔帽、塑料 物品、金属物品等含入口中,在玩耍、被惊吓时,不慎将口中所含物品吸入气管 中或换牙不慎将牙齿呛入。故低年龄儿童和高年龄儿童所呛异物差异明显,在宣 教中必须有目的的对学龄期儿童及低年龄儿童的家长分别进行针对性宣传教育。 比如定期到幼儿园对幼儿家长进行科普教育,到学校中对中小学生进行针对性宣 传。

呼吸道异物按位置可分为主气管异物、左侧支气管异物、右侧支气管异物、 双侧支气管异物及声门区异物。本组研究中,3岁以上儿童的左右侧支气管异物 和主气管异物,分别占同年龄段的15. 2%( 12/79), 46. 8%(37/79), 38. 0%(30/79), 较三岁以下儿童的 40. 5% (186/459), 44. 2% (203/459), 13. 5% (62/459)在左 侧和主气管有着占比上的明显变化。经统计学分析,有明显的差异。可以明显的 看出3岁以上左侧支气管异物明显减少,主气管异物明显增加。研究异物的停留 位置,主要目的是为了方便临床,避免气管镜检查的盲目性。异物的最终停留位 置,可能与多种因素有关,如异物的重量、体积、形状、气管的粗细、气流的强 度、患者的体位等。多数学者认为,由于右侧支气管短粗,与气管延长线夹角小, 故异物容易进入右侧支气管。也有专家认为左侧异物较多「⑹,或者两侧无明显差 异3。本组研究中发现在不同年龄阶段,异物的分布是不同的。低年龄阶段,左 右两侧分布无明显差异,而在3岁以上儿童,同年龄段主气管异物占比较3岁以 前儿童明显增加,左侧支气管异物数量占比较右侧支气管异物明显减少。同时本 次研究表明,不管异物类型性质的不同,其在左右侧支气管和主气管的分布是没 有明显差异的。也就是说异物在气管中最终的停留位置并不取决于异物的本身, 而是最主要受到患者的影响,也就是患者气管解剖结构和生理状况最终决定着异 物最终的停留位置。

异物进入呼吸道后,刺激可引起呼吸道黏膜损伤,进而出现黏膜反应,最后 继发感染,久而久之则会出现肉芽增生,长期嵌顿的异物可能会出现肉芽包裹或 有纤维瘫痕组织,同时加重感染。上述反应又可加重气道阻塞,加重炎症及肺气 肿、肺不张,重者形成纵隔疝或气管移位。由于呼吸道异物与气管黏膜之间相互 的物理作用及其化学性质的影响尤其含脂肪酸的花生、豆类及易氧化生锈的金属 类异物。腐蚀性损伤表现可出现在局部气道组织,局部组织溃烂、肉芽增生或纤 维瘢痕可在数周内形成。异物吸入呼吸道后,可刺激各种炎性细胞互相作用,并 可诱导成纤维细胞和毛细血管的增生,形成肉芽组织,继而形成呼吸道狭窄甚至 闭塞。这是气管内肉芽形成的最可能的原因门刃。本组研究中,按物理特性将异物 分为表面光滑、表面粗糙及边缘尖锐三种。花生米、花生壳、碎葵花籽仁、各种 瓜果仁归为表面粗糙类型异物;完整西瓜子、完整葵花籽、豆类、塑料、磁铁归 为表面光滑异物;碎西瓜子壳、碎葵花籽壳、其他各种碎果壳、及各种动物骨归 为边缘尖锐异物。发现表面粗糙类异物的肉芽发生率是10%,表面光滑的肉芽发 生率是3. 8%,边缘尖锐的异物肉芽发生率为12.3%,经统计学分析后发现三种类 型异物的肉芽发生率有统计学差异(P<0.05),结果说明边缘尖锐的异物更容易 产生肉芽组织。按化学特性将呼吸道异物分为可释放脂肪酸及不可释放脂肪酸两 种,其中花生、葵花籽仁、豆类、瓜果仁都归为可释放脂肪酸类异物,其余异物 归为不可释放脂肪酸异物。统计发现可释放脂肪酸的异物其肉芽发生率为8. 5%,

而不可分泌脂肪酸异物的肉芽发生率也为8.5%O经统计学分析,是否释放脂肪 酸其肉芽形成无统计学差异(P>0. 05) o这说明脂肪酸的释放并不是导致肉芽产 生的原因。肉芽产生的主要原因考虑还是尖锐边缘的物理切割作用产生的组织断 裂后的纤维瘢痕重建,最终形成了肉芽组织。物理切割作用大于化学炎症刺激。 这与Huang Zhenghua研究中的脂肪酸导致肉芽形成的结论^有所不同。本研究 中,左侧支气管肉芽的发生率为12.6%,右侧支气管肉芽发生率为8.75%,主气 管的肉芽发生率为1.1%,统计学分析后发现,左右侧支气管异物的肉芽发生率 并没有明显差异,但主气管与两侧支气管异物的肉芽发生率有明显差异(P〈0. 01), 主气管内的肉芽发生率明显低于两侧支气管肉芽的发生率,这说明了肉芽的形成 与气流的速度及异物最终的停留位置有明显的关联,异物在气流大,异物位置不 能固定的主气管难以形成肉芽组织。随着患儿病程的延长,肉芽的发生率越来越 高,将患者按病程按长短分为小于1天,1到7天,7到30天及大于30天的四 组后,发现病程7天以上的肉芽发生率与病程7天以下肉芽发生率有明显的差异

(P<0.01)o故病程的长短与肉芽的形成有着直接的关系。同时研究发现,有无 异物史与病程的长短有着明显的关联,患者病程短往往能及时提供异物史,反之 病程越长就越难以提供异物史,不能提供异物史就容易导致误诊和漏诊,就会进 一步延长病程,就会导致肉芽的进一步形成。所以有无异物史与肉芽形成的关系 就十分密切。能否提供异物史而导致的肉芽发生率的差异具有明显的统计学意义

(P<0.01)o但男性儿童的肉芽发生率与女性儿童的肉芽发生率,分别为7%和 12%,其差异无明显统计学意义(P>0. 05)o同时将患儿按发病年龄分为小于等于 1岁、1到3岁和大于3岁三个群体后,其肉芽的发生率分别为5. 8%、8. 7%、8. 9%, 其差异无明显统计学意义(P>0. 05) o故患儿的性别、年龄与肉芽的形成无明显 联系。本组研究中84. 7%患儿有明确异物吸入史,但有肉芽的患者提供异物史仅 为57. 4%,而无肉芽的患者提供异物史为87. 2%,且所有患者的平均病程为9. 26d, 而有气管内肉芽的患者平均病程为22. Id,说明了某些患者不能及时提供异物 史,导致了气管异物诊断的延误,延长了病程,从而导致了气管内肉芽的产生。

预后主要看是否有咳喘症状,肺部听诊是否正常,有无发热及其他不适主诉, 标准就是胸片是否正常,如有肺炎视为预后异常。在本组研究中将术后所有拒绝 拍片自动出院、异物咳出、异物手术中残留未再次手术及术中气管镜检查未发现 异物病例不列入有关预后的统计后,发现以下规律。将年龄分为1岁以下,1到 3岁,大于3岁的三个组,统计其出院时的肺炎病例,其分别为26.2%、19.5%、 和18.5%,其差异没有明显统计学意义(P〉0.05),说明年龄大小对预后无明显影 响。在分析异物的位置与预后关系时,排除发病率低的双侧支气管异物和声门异 物9例以及4例异物自行咳出但胸片复查正常的病例。最后发现主气管异物的胸 片肺炎表现少于两侧支气管异物,其差异有统计学意义(P<0. 05)。但左右侧支 气管异物之间肺炎比较无明显统计学差异(P>0. 05) o这说明了主气管异物对肺 部的刺激较小,肺组织的反应比较轻,对患者的影响主要是机械阻塞而不是炎症 反应。积极快速的手术,即可解除阻塞,明显改善病情。而两侧的支气管异物就 需要更积极有效的抗炎治疗。在分析异物性质与预后的关系后发现,植物性异物 术后复查胸片肺炎表现达21.9%,非植物性异物复查肺炎表现为3. 2%,经统计分 析后,两者之间预后差异有统计学意义(P<0. 05) o这说明了植物性异物释放的 脂肪酸是导致肺部炎症的一个重要因素,对于植物性异物导致的呼吸道异物要更 重视围手术期的抗炎治疗。在分析术后患者的胸片后发现,术中发现无肉芽的患 者胸片肺炎发生率为18. 7%,有呼吸道肉芽的患者复查胸片肉芽发生率为35. 7%o 经统计学分析后发现,没有肉芽的患者肺炎发生率明显低于有肉芽的患者,其差 异有明显的统计学意义(P〈0.01)。考虑肉芽的形成是复杂的理化因素和明显延 长的病程所导致的,必然会导致肺部炎症的加重,肉芽本身是各种因素的产物, 同时也反过来阻塞气道加重炎症反应。本组562例患者中的470例患者术后抗炎 雾化治疗4-7d后,生命体征平稳,待无咳嗽和喘息,肺部听诊正常,血常规基 本恢复正常,符合出院条件后,复查胸片,部分有肉芽的患者的胸片仍提示有支 气管肺炎,数量要明显高于其他无肉芽的患者。充分说明了在同样的治疗条件下 有肉芽的患者肺部炎症要重于无肉芽的患者,虽然临床症状已经改善,但是影像 学上改善还不足够。所以对这类患者一是要术中尽可能取出肉芽;二是术后要加 强抗炎对症治疗,比如静脉及雾化吸入糖皮质激素类药物的使用;三是出院后必 要时使用抗生素并加强随访。更有利于患者的痊愈。

本研究中,患者在住院过程中曾出现过自行咳出异物的病例,共17例,全 部为植物性异物,其中左侧支气管异物7例,右侧支气管异物8例,主气管异物 2例,左右侧分布无明显统计学差异。其中共有2例患者曾静脉使用糖皮质激素 药物,而在未咳出异物的539例患者中,有22例曾使用过糖皮质激素药物。经 过统计学分析,是否使用糖皮质激素两组患者咳出异物无明显差异(P>0. 05)o 故异物是否自行咳出与是否使用糖皮质激素无关。但可以明显看出异物全部为植 物性异物,考虑植物性异物的脂肪酸刺激肺部导致剧烈的咳嗽,肺内压的升高, 气流的喷射,从而导致异物的咳出。糖皮质激素在患者剧烈咳嗽症状出现时使用 有改善气道,减轻咳嗽的功能,但与是否能降低或增加异物的咳出无关。

若无明显的呼吸道异物史,加之呼吸道异物症状与普通呼吸道感染症状有相 似之处,如不行胸片或肺部CT检查,即使做了体格检查,由于表现不典型,医 生往往会误诊。CHIU[14]等总结提示16%~54%异物吸入最初被诊断为呼吸道感染, 40%〜50%首诊为支气管哮喘。就本地区气管支气管异物的误诊原因,综合归纳有 以下几点:(1)患儿正常进食时呛咳,家长未予重视;(2)本地区健康教育和预 防卫生知识的普及欠缺,人们对呼吸道异物的危险程度认识不足;(3)农村患儿 由于父母外出打工,老年人疏于看管导致异物吸入,城市家长为了儿童成长发育, 给儿童吃益智类的核桃、杏仁类等食物,或喂食时不够认真,未充分过滤大块物 质,如动物骨;(4)学龄期儿童习惯将笔帽和玩具含在口中,玩耍时不慎误吸, 缺乏危险教育;(5)低年龄婴幼儿无法用语言描述,儿童由于害怕、顾虑不敢说 真话或发病时现场无家属;(6)看管小孩的家属出于各种原因,为逃避责任不敢 诉说真相或否认有异物呛入史;(7)首诊医师主观武断,诊断思路狭窄,不重视 异物呛入,或对呼吸道异物认识缺乏,或因有典型临床表现,而异物史不明显, 就认为异物吸入可能性小,仅依靠少数辅助检查就轻易得出无异物的诊断;(8) 接诊医生采集病史不仔细。也有医生忽视儿童咽部症状,误将一些咽部异物误诊 为呼吸道异物,导致患儿家庭接受不需要的诊治。(9)患儿因自身原因不配合体 检。因此对一些治疗后反复发作及效果差的患者,应进行系统全面的检查与分析。 普通胸片及透视检查对呼吸道异物诊断有一定帮助,但透视和胸片不能准确判断 异物的位置、形态及大小,只能凭借纵隔摆动及肺部含气量变化来间接判断,因 而漏诊误诊概率较高「囚。本组研究中,院外检查较院内的检查更加的基础,院外 检查以普通CT为主,辅以胸片透视,院内检查以胸部CT重建,辅以纤维支气管 镜。共有16例胸片及胸透检查,而CT及重建共有379例,达所有病例的94%。 且仅有6例术前CT怀疑异物而术中未发现异物,1例术前未发现异物而术中发 现有异物,成功率达到98. 2%o故胸部CT及三维重建检查敏感度较高,可明显 减少漏诊率和误诊率。因此应首选呼吸道CT及三维重建检查,较纤维支气管镜 检查方便,比胸片透视准确,对防范医疗纠纷有明显的临床实用价值「⑹。

呼吸道异物在大多数情况下都要迅速的取出,有明显感染的没有明显阻塞症 状的呼吸道异物也可以在抗炎治疗后再手术。尤其是年龄低、病程短、反应差的 儿童,尤其要及时的手术。对于入院时出现严重呼吸困难的儿童要立刻行直达喉 镜或支气管镜手术,有无麻醉配合均可。对于突然出现阻塞型呼吸困难的患儿可 行口对口人工呼吸、面罩加压通气或气管插管通气,可将异物吹至或推至右侧主 支气管,为手术争取时间。对于异物史不明,病程长或者CT提示异物位于叶以 下支气管内时,术前要积极使用抗生素和糖皮质激素,可减轻呼吸道黏膜水肿, 减小取出的难度,避免夹取过程中异物掉入更细支气管的可能。术前要分析异物 外形,取得同样的异物,并在体外试夹取,从而获得最合适器械及最佳取出方法, 并要对可能发生的失败进行预测,避免严重的并发症发生,宁可取不出,也不能 出现严重并发症。尽可能在麻醉下进行气管镜检查取异物术,是否保留自主呼吸, 应由麻醉师结合术者水平、患儿条件及异物性质来决定。在具备合适器械下,熟 练的麻醉医师和手术者的配合是手术成功的决定因素。

手术器械的选择要根据患儿条件和异物外形性质来决定。首先根据患儿气管 直径尽量选择直径大的气管镜。异物钳要根据异物形态和表面选择最合适的。异 物要根据大小的不同对应不同规格的异物钳。必须保证异物钳夹持异物后,截面 积不能明显增大,否则就难以通过声门或通过声门时易掉落,引起严重的并发症。 必须在体外对同样外形性质的异物进行试夹取,保证夹取异物后稳定不松脱。花 生米钳应对易碎异物如花生米、果仁等;鳄鱼嘴钳应对硬质坚韧但厚度不大的与 周围粘连紧密的异物,如笔帽及金属;三爪异物钳适合外形圆柱或椭圆形异物; 麦粒钳适合微小异物;自制拉钩可应用于开口向气管深处的笔帽。不适当的应用 异物钳可能会导致气胸等严重的并发症。

手术技巧要根据异物的不同采取不同的方法。塑料或金属笔帽类:空心端向 下可采取钢丝购取法,空心端向上可用鳄鱼嘴钳开口伸入气管内侧壁夹持笔帽边 缘,肾上腺素收缩气管黏膜,可将吸引器探入笔帽与气管内壁之间,注入盐水或 空气,减小笔帽与气管之间的负压,旋转松解后取出。较大的异物通过声门时, 要让异物远离前联合,尽量从声门三角间隙的下部分出喉,钳口应位于前联合处, 方可顺利出喉。巨大的硬质异物和难以夹碎的异物,可用张口较大的花生米钳包 裹后取出,更大的不易通过声门的异物,可使用国产三爪钳,多能顺利取出,三 爪钳夹持异物后,异物截面积不会明显增加,在声门无明显肿胀的情况下,基本 可顺利通过声门。而用花生钳夹持异物则会由于截面积大,无法通过声门而不得 不选择气管切开后取出。三爪异物钳的缺点就是异物若过长,则无法完全包裹异 物,夹持力不足。故对于巨大异物通过声门要尽可能选择直径大的气管镜,并尽 量将声门裂向下压迫,以便异物通过。植物类异物由于其质地松脆,故多易碎, 在无明显声门水肿的情况下,可在尽量不夹碎的情况下分一次或多次退镜取出, 以免异物碎裂成小块而落入更深的段支气管。若声门已出现明显肿胀,再次插入 支气管镜困难,则应该将异物用力夹碎,不退镜分多次取岀。对于不同位置的异 物,也要分别对待。声门下异物可在直达喉镜或气管镜下进行,尽可能暴露异物, 避免损伤声门,不能生拉硬拽。主气管异物,可先将其推入右侧支气管,待位置 固定后,多可顺利夹出。双侧支气管异物先取难度较小一侧的异物,便于迅速恢 复肺部通气,再不慌不忙地取难度比较大的一侧的异物。对于位置很深的异物, 可使用细镜及钳头小的异物钳夹取。更深难以取出的可术中立刻用纤维支气管镜 取岀,或抗炎消肿后再用纤维支气管镜取出。双侧支气管异物是临床上呼吸道异 物非常危险的一种类型。最危险的就是双侧支气管异物或主气管声门异物发生嵌 顿,导致完全性阻塞,抢救不及患儿多会窒息死亡。异物嵌顿主要有两种情况, 院前发生窒息。若不能及时送医,多会在院前死亡。另一种则是住院期间术前或 术中发生嵌顿。术前发生可立刻进行人工呼吸,通过操作者的呼气将异物吹入气 管宽阔处或一侧支气管,也可通过气管插管或面罩加压给氧,尽可能保持气道通 畅。术中发生嵌顿,要立刻将异物推入右侧支气管,若不能推入右侧支气管,则 应立刻取出。若为双侧支气管异物发生嵌顿,则立刻取出右侧支气管内异物或难 度小的一侧异物,以便迅速恢复通气,安全继续手术,由于麻醉导致的窒息则要 加深麻醉。本期研究内死亡患者一例,考虑与急性阻塞死亡有关,术前患者异物 突然发生变位嵌顿,窒息导致呼吸心跳停止,抢救不及导致死亡,故今后对此类 患者一定要严密观察,尽可能早期手术,以免住院后发生异物变位。残留的5 例呼吸道异物,最后均由我院内行纤维支气管镜检查取异物术后取出。支气管镜 术中导致残留的原因主要是由于异物易碎,夹碎后被异物钳或呼吸推入段及段以 下支气管,有一定偶然性以及术者夹持力量控制不佳,可以通过纤维支气管镜或 Hopkins潜窥镜来解决,术中一旦异物落入段及以下支气管,立刻由术者行纤维 支气管镜或Hopkins镜取出,避免二次手术的发生。

并发症在呼吸道异物中多难以避免,肺炎是最常见的并发症^。气管镜的操 作和异物钳的夹取,都会导致声门的水肿,导致术后拔管困难。异物钳的不当操 作甚至会导致气管黏膜损伤、肺不张或气胸。肺不张和肺气肿在异物取出后,气 道梗阻随即解除,一般4d左右后能够消失。皮下气肿及纵隔气肿为异物吸入时 因为剧烈咳嗽,导致气体进入软组织内,一般无需特殊处理,待异物取出后,气 肿会逐渐吸收。气胸是术前术中都可能发生的严重并发症。对气胸的处理是在胸 腔穿刺抽气后,再行全麻下气管镜检查取异物术。贺定华,赵斯君丽认为肺部 压迫80%以上出现III度呼吸困难,建议行胸腔闭式引流后再进行手术。气胸可 由气管异物本身引起,也可由医源性原因引起。如在实施气管镜取异物术或抢救 过程中使用高频通气供氧不当,导致细支气管的肺泡破裂,此时气体可经破损处 进入胸腔引发气胸。气管异物导致窒息,紧急心肺复苏时有可能会促发气胸、气 肿。异物钳取时候的不当操作也会导致气胸。术中发生气胸或纵隔气肿时,应立 即取出异物或终止手术,经抢救后血氧饱和度仍继续下降,呼吸困难无缓解,则 应紧急行皮下或胸腔穿刺,并及时行胸腔闭式引流。闭式引流后仍不缓解,很可 能气管壁破裂。气胸经穿刺或胸腔闭式引流后,大部分2d内消退,皮下及纵隔 气肿一般7d消退「⑼。

低年龄的儿童之所以出现呼吸道异物,主要是家属及患儿对呼吸道异物缺 乏认识,对急救知识匮乏,难以预防,甚至导致反复呼吸道异物。叶钦明^曾对 儿科门诊就诊的患儿家属进行调查,发现家长们对呼吸道异物的认知程度低,主 要表现为:(1)对呼吸道异物危险因素认识不够;(2)对预防措施和疾病症状不 了解;(3)缺乏急救知识和技能。因此向全社会宣传呼吸道异物的危害显得尤为 重要。可通过电视、广播、报纸杂志、微信公众号等进行呼吸道异物知识的宣传。 以下几点预防措施需要向广大儿童家长告知:(1) 3岁以下儿童不应食用瓜子、 花生等易碎的植物类食物;(2)吃东西时不能说话、嬉闹、奔跑,家长不可对其 责骂或逗笑;(3)凡是有细小零件的物品禁止儿童口含;(4)家长应对呼吸道异 物的家庭急救有所了解。如咽部刺激法、倒立拍背法、腹部推压法。旁观者对于 降低呼吸道异物患者的死亡率有明显意义切记不可用力过度,海姆立克急救 法对呼吸道异物窒息抢救是有效的,但不恰当的操作也会引起腹腔内脏器损伤 回,若无效果应及时去医院就诊。现阶段必须对呼吸道异物进行广泛的宣传,让 患儿家长及年长儿童对该病具备应有的了解,真正做好预防工作,才能减少呼吸 道异物的发生,避免惨剧出现。

  1. 结论

本研究通过分析研究562例儿童呼吸道异物患者,得出以下结论:

  • 呼吸道异物多发于3岁以下儿童,男性患者明显多于女性患者。
  • 异物大多为植物性异物,以花生米、西瓜子和葵花籽最为常见。不同年龄 段儿童所呛异物类型是不同的。不同年龄段的儿童异物位置的分布也是不同的。 两侧的呼吸道异物没有明显的分布差异,异物的位置与异物的种类无明显关系。
  • 异物导致呼吸道内肉芽的形成与年龄、性别、异物所含脂肪酸的释放无关, 与有无异物史、病程的长短、异物的位置及异物表面的粗糙程度和尖锐边缘有关。
  • 异物的位置、异物的性质、有无肉芽、有无异物史对预后有影响。性别及 年龄的差异对预后没有明显影响。
  • 呼吸道异物可靠的辅助检查方法是呼吸道CT三维重建。
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致谢

本课题在孙敬武教授的悉心指导下得以顺利完成,值此论文完成之际,首先 向尊敬的孙敬武教授表示衷心感谢,感谢恩师对我学习、课题研究、论文给予的 悉心指导和谆谆教诲。

课题确立以来,孙敬武教授在我的科学研究方面给予了全方位的指导和关 心,帮助我开拓思路,热忱鼓励。孙敬武教授敬业的精神、严谨的科研态度、一 丝不苟的工作作风、精湛的技艺、谦虚温和的气质以及对学生的无私帮助,让我 受益终生。也是我一生学习的楷模,将激励我在以后的工作学习中更加严格的要 求自己。孙敬武教授为我积极创造各方面锻炼的机会,使我的临床和社会能力得 到了极大的提高,使我在科研和专业知识方面都有了长足的进步。

感谢安徽医科大学附属省立医院耳鼻咽喉头颈外科全体老师特别是汪银凤 教授、孙家强教授、许为青教授、万光伦教授在课题研究中的悉心教导,在课题 进展中给予的无私关怀和大力协助。感谢安徽省儿童医院耳鼻咽喉科成琦主任医 师及同事袁晟、徐少聪、王亚、丁栋等各方面给予的帮助和支持。感谢师兄李万 举、郭涛的帮助和支持。他们的关心、奉献给予我巨大的精神和物质支持,帮助 我完成了学业。很高兴人生最美好的时光因为有你们的分享和参与而更加精彩。

还要感谢我的父母妻子及儿女,他们是我一切工作动力的来源。

同时感谢安徽医科大学发展规划处及安徽省立医院科研处各位领导及老师 给予的教诲和无私的帮助!

成钊

2017年10月

儿童呼吸道异物的诊断和治疗进展

摘要儿童呼吸道异物是耳鼻喉科最常见的急诊之一。因为其可导致窒息或心肺 并发症而致患儿生命危险。临床上容易被误诊为各种炎症性疾病。在诊断和治疗 气道异物的各种方法中硬质支气管镜检查及取异物术是最重要的方法。潜窥镜及 纤维支气管镜技术可作为硬支气管镜的有效补充。开胸手术及气管切开取异物术 仅作为困难异物取出的最后创伤性手段。本文特对儿童呼吸道异物的病因、异物 特点、诊断、治疗、麻醉、并发症的治疗与转归、误诊原因分析、预防等研究进 展进行综述。

关键词 呼吸道异物 诊断治疗 预防

Diagnosis and Treatment of Foreign Body Aspiration in Children

Abstract Children's FBA is one of the most common emergency cases of ENT. Because it can lead to asphyxia or heart and lung complications caused by children with life-threatening. Clinically easily misdiagnosed as a variety of inflammatory diseases. In the diagnosis and treatment of FBA in a variety of methods of rigid bronchoscopy is the most important method. Submerged lens and fiberoptic bronchoscopy can be used as an effective supplement to hard bronchoscopy. Thoracotomy and tracheotomy for foreign body surgery only as a difficult foreign body to remove the last traumatic means. This article reviews the causes of foreign body disease, foreign body characteristics, diagnosis, treatment, anesthesia, complications of treatment and prognosis, misdiagnosis cause analysis, prevention and other research progress.

Key words foreign body aspiration /diagnosis/treatment/prevention

引言

呼吸道异物是儿童专科医院常见的急危重症之一。在欧美每年约有数百名儿 童直接或间接死于呼吸道异物,1岁以内意外死亡的病例中40%是由于呼吸道异 物所致巴 在国内某些报导中则位于意外伤害发生的第5位⑵,成为现阶段不可 忽视的意外伤害之一。国内学者早期曾报道气管支气管异物围手术期死亡率低于 2%⑶,而同时间国外报道死亡率为低于1%⑷,因此早期诊断明确并采取针对性 的治疗措施对于降低死亡率显得尤为重要。误诊和漏诊容易导致继发性呼吸道疾 病,甚至突然呼吸心跳停止、窒息而死亡。所以对于儿童呼吸道异物要做到宣教 预防为主,加强看管照顾,避免接触异物,准确的诊断和及时的治疗。本病误诊 率高,有报道高达25. 8%囚,在儿童容易被误诊为肺部炎症、哮喘等。儿童气道 异物的重要诊断和治疗手段是硬质支气管镜检查术。由于儿童气管支气管异物的 病情危急风险巨大,随着支气管螺旋CT肺部重建技术的普及,越来越多的基层 医院倾向于早期诊断气管支气管异物并快速的将患儿转向上级综合性医院或专 科儿童医院,导致了基层和中层医院逐渐丧失了气管异物手术治疗的能力,值得 我们的深思和重视。

1 X发病原因及发病机制

儿童呼吸道异物可发生于3个月-14岁,其中1-3岁组气管异物发病率明显 高于其他年龄组,国内的统计87. 13%多见于3岁以下儿童,而男性患儿的数量 约为女性患儿的一倍⑹",这可能与小儿牙齿发育不成熟如臼齿未萌岀、神经肌 肉与吞咽相关的协调机制差、气道保护及咀嚼功能差,不能将食物充分嚼碎,且 咽喉保护性反射功能较差,进食或玩耍时若不慎,则很容易呛入形成呼吸道异物 ⑻。87%的患儿误吸异物是由于口中含物玩耍时导致的⑼。男孩发病明显高于女性 则可能与男孩活动性强,易好奇,故男性儿童更容易吸入导致呼吸道异物。在患 儿来源上,农村患儿要明显多于城市患儿,比例为1:2.52,可能与农村家长的 卫生意识薄弱,对孩子关心不够有关。而性别及年龄间的城乡差异无明显统计学 意义「⑹。季节分布上,秋冬季节呼吸道异物的发病率要明显高于春夏季节,尤其 以冬季最高,约占36. 8%o夏季最低,约14. 9%,考虑可能与户内外行为和饮食 习惯变化有关3。春夏季,儿童户外活动多,吃零食行为少,尤其以夏季儿童多 吃冷饮、喝饮料,而瓜果类零食的摄取明显减少。秋冬季户外活动减少,特别是 冬季寒冷,室外活动减少,室内活动增加,吃零食行为增加,尤以中国传统春节 所在月份前后发病率高,考虑与节日饮食习惯有关。

2 异物种类分布及位置

气管、支气管异物的种类较多,大部分为植物性,高淳、王正辉报告其约占 82. 5%[12],其中葵花籽仁(壳)53. 9%,花生米12%,核桃仁5. 6%,西瓜子仁(壳)

  1. 4%,骨性及塑料异物少见。Samarei"31的报道也是葵花籽占植物性异物的大部 分。蒋秋静^研究445例气管支气管异物,其中植物性异物占绝大多数( 56%), 尤其以花生最多见(55.96%),瓜子类次之(20.22%),豆类排第三(10.56%)。 以上报告可以看出这与我国的饮食及生活习惯相符合,各地的生活饮食习惯的差 别导致了呼吸道异物构成比的不同,但总的来说植物性异物占异物的大多数。呼 吸道异物位于气管的部位,则与气管的解剖学因素、患儿的呼吸力量,异物的几 何外形、重量等因素有关。传统观念认为右侧支气管异物多见,左侧支气管少见。 这在成人及学龄儿童似乎没有明显差异门5」,但也有文献报道小儿支气管异物左 侧段多见。异物误吸入呼吸道后,位置并非一尘不变,异物位置可随患者的姿势、 运动、咳嗽力量等因素改变。因此双侧支气管异物并不少见。年龄小于3岁的患 儿,异物进入双侧支气管是均等的「⑹。影响异物最终位置的原因是多方面的,与 患者的本身的解剖、体型、容积、支气管的最大倾斜角、最终走向及气流的强弱 有关,而与异物本身性质关系不大。

3 呼吸道异物的诊断

  1. 1病史 呼吸道异物的诊断主要依据明确的异物史、特征性临床表现、独特的 专科体征和特异性的辅助检查。其中明确的异物吸入史最为重要,具体表现为呛 入异物时突发的刺激性咳嗽、呼吸困难、窒息等・刘冰、张杰丽等指岀异物吸 入史是小儿呼吸道异物术前诊断的核心指标,强调了异物吸入史在呼吸道异物诊 断中的重要性。若异物吸入史明确,肺部听诊和胸透典型者,应怀疑为气管异物, 建议行气管镜检查术。若这三个指标不典型,误诊因素可能大。可以建议进一步 行胸部CT等检查。如胸部CT检查不支持呼吸道异物诊断,建议先行内科治疗。 另临床上对于发病原因不明,长期咳嗽、喘息的患儿,经内科治疗无效的,也建 议行纤维支气管镜或硬支气管镜检查以除外呼吸道异物。
  2. 2胸片及透视 胸片和透视检查是呼吸道异物诊断常用的影像学检查方法。不 透光异物通过胸部平片可直接获得诊断,但要注意和消化道异物相鉴别。对患儿 进行胸片检查,肺炎、肺气肿及肺不张往往占异常患儿总数的一半以上「⑼,而不 透光异物除了胸片外均应行透视检查。呼吸道异物在胸透下的纵膈摆动现象是较 为准确和可靠的影像学征象。瓜子、花生类植物性异物,因含游离脂酸,进入气 道后早期即可出现炎症反应,随着病程的发展,炎症的刺激或肉芽的形成,肺不 张及感染也会发生,肉芽的形成与病程延长及异物的外表结构有着明显的相关性 21:o所以通过胸片结合胸部透视,胸片有肺不张或肺气肿,胸透有纵膈摆动, 可以来初步判断是否有支气管异物。但由于其本身固有的缺点,对于重叠影像、 纵隔摆动不明显等不易观察,从而可能会导致贻误病情。

3.3螺旋CT及重建 随着影像学技术的发展和基层医院医疗技术的提高,CT逐 渐成为诊断呼吸道异物的更为快速和高效的方法。CT及多平面重建技术在临床 中的应用,对定位诊断有了很大帮助。华荣等对1501例疑似气管支气管异物的 儿童病例行CT检查及重建,灵敏度为99. 83%,特异度为99. 89%,三维后处理方 法选择MPR,因为MPR显示效果最好,能直观显示异物所在位置与气管支气管的 关系及并发症回。CT与多种后处理技术的联合应用可从多方位观察异物的截面 积、位置,并可对异物在气管内实际的距离进行测量,从而对异物的取出提供最 大的帮助圖。

3.4纤维支气管镜检查CT最大的优点是无创,缺点则是不能直观的了解气管内 情况,同时又有较大的辐射,对于2级及以下的小支气管也存在一定的漏诊率, 尤其对深部或小的异物有一定的局限性。这时候纤维支气管镜检查也不失为一种 直观高特异性的检查方法,同时没有辐射,又能对整个气道进行观察,不但有助 于明确疾病原因,同时还有明显的治疗效果。纤维支气管镜能直观地了解气管腔 内结构,可深入到硬质支气管镜不能达到的3、4级支气管,有利于发现影像学 及硬支气管镜所不能发现的微小异物,可减少对支气管壁的损伤,还可对管腔内 部进行灌洗。对于表现为原因不明的小儿上气道梗阻性疾病,纤维支气管镜更是 重要的检查方法,有着较好的诊断价值国。

4•治疗

4.1硬支气管镜硬支气管镜在儿童呼吸道异物的诊断与治疗有较大优势,硬质 支气管镜能始终保持气道畅通,并且可与麻醉机相连,不会导致通气功能障碍, 有较好的安全性,因此儿童呼吸道异物经常由硬支气管镜取出販。张杰、张亚梅 跖对7260例气管支气管异物进行分析,其中仅有28例后改为应用纤维支气管镜 取出或开胸取出。危险的气管异物大多异物体积较大,如整粒的瓜子或大块花生 等异物,在呛入气管后表面附着痰液会变得光滑,使用普通气管异物钳会因夹持 力量不足而导致脱落,尤其是通过声门及呼吸道狭窄处时,故应尽可能选择尺寸 大的花生米钳或鳄鱼嘴钳⑷,同时应根据患儿年龄和解剖特点尽量选择大的气管 镜。充分的说明硬支气管镜是大部分气管异物取出的关键手段,具有高效、安全, 气道可控制的优点。

4.2硬支气管镜联合潜窥镜随着支气管镜检查作为治疗儿童支气管异物的有 效手段被广泛使用,关于支气管异物手术后残留、误诊、漏诊的报道有所增多。 有专家将潜窥镜同时运用于支气管镜检查取异物术中,得到了良好的效果。许恩 明、徐忠强等凶报道1048例气管镜检查术中有826例同时运用了 Hopkins潜窥 镜,均成功取出异物,有效的避免了并发症的发生。除手术者的自身经验和协作 者的密切合作外,Hopkins潜窥镜的应用也提供了先进优越的条件,有利于气管 镜检查效率的提高,提高了手术精确性和成功率,增加了手术的安全,降低了手 术的难度,避免了硬质气管镜的远端遮挡下近似半盲目操作的局限性。同时潜窥 镜可与视频采集系统连接,可以术中同步显示手术情况,也可记录手术过程,有 利于支气管镜手术的教学和科研凶。对于高危高难气管支气管异物的取出有着重 要的意义。徐恩明,徐忠强等给所谓高危高难异物的界定如下:(1)患儿年龄 1岁以下;(2)病程1个月以上;(3)术中发现异物大(直径或长宽径超过支气 管镜的内径),异物外形尖锐、不规则,不能在气管镜内取出,需连同气管镜一 起出声门;(4)术前已伴发肺气肿、肺不张或气胸、皮下气肿、纵隔气肿、胸腔 积液等并发症;(5)多发性异物;(6)留存于IV级支气管内小异物,在支气管镜 下不能达到亚段支气管;(7)第二次支气管镜检术;(8)气道梗阻明显,呈吸气 性呼吸困难II度或II度以上,或伴紫纟甘、呛咳、甚至窒息的气管异物,符合两 条及以上就属于高难高危气管异物。硬支气管镜联合Hopkins潜窥镜很好的完成 了高危高难气管支气管异物的手术治疗。另有国内专家采用了支撑喉镜联合 Hopkins镜行儿童气管、支气管异物取出术也取得了一定疗效m 32:o

4.3硬支气管镜联合纤维支气管镜部分多发性气管异物或叶、段支气管异物, 镜下取出困难者,也可以采用硬支气管镜联合纤维支气管镜的方法。纪尧峰、张 德勇昭报道使用该方法可方便取出较大异物,快速吸除分泌物,止血方便,保证 给氧,避免损伤支气管壁,叶段支气管中的微小异物可方便取出和灌洗等优点。 气管、支气管异物的取出应以硬质支气管镜为主,对于叶支气管异物,仍可通过 更细的支气管镜取出。难以取出的段支气管及以下异物可通过纤支镜取出。首诊 于儿科的气管支气管异物,行纤支镜检很多时候只能看见异物而无法取出,尤其 是巨大的气管异物,难以通过纤支镜取出,所以这时候多学科的协作就显得尤为 重要⑶」。

4.4纤维支气管镜 相比硬质支气管镜,纤维支气管镜不用在全麻下进行,局麻 下即可操作,具有更快、灵活,且可运行到远端支气管取岀异物更彻底的优点。 但是巨大异物的取出仍旧有一定困难,且不能实施控制通气。故总体来说,气管、 支气管异物通过纤维支气管镜手段总取出数量还比较少:35-36\但可取出段支气管 内的远端异物,故可作为硬支气管镜取异物术的良好补充汐。

4.5外科手术 方式多采用肺叶或肺段切除。部分支气管镜取出失败,可行外科 开胸手术取岀异物。硬支气管镜取岀失败,对呼吸道异物导致的肺部肿物、肺不 张,应考虑开胸手术明。另一种可能发生的外科手术方式就是气管切开,多见于 异物呛入气管后,变位嵌顿于声门或阻塞气道,引起窒息,或异物难以通过声门, 应紧急行气管切开加异物取出术泗。

5•麻醉

气管镜检查取异物术可在表面麻醉或全麻下进行。表面麻醉方法的优点:1. 简便,2.时间短,3.维持了患儿自主呼吸以及各种生理反射。缺点:(1)对于深 部段以下支气管内的异物不方便取出;(2)手术时间不能过长;(3)患儿极度衰 弱时安全性降低,可加速患儿的衰竭。全身麻醉是最安全、最有效的方法。麻醉 管理选择自主呼吸还是机械通气,一直以来都是争议的焦点,具体的选择取决于 医患多种因素⑻。多因素分析表明,麻醉效果不佳是儿童呼吸道异物围手术期并 发症发生的主要危险因素如。在具备适宜的手术器材的条件下,具有高超操作技 术的手术医师和熟练的麻醉医师之间的高度配合是支气管镜手术成功与否的关 键。术后的监护同样不可忽视,气管镜术后更快的苏醒有助于术后的恢复。

6.并发症的治疗及预后

肺炎是最常见的并发症「4刃。肺不张和肺气肿在异物取出后,一般4d左右后 恢复。皮下气肿及纵隔气肿为吸入异物时因为剧烈咳嗽,气体进入软组织内,一 般无需特殊处理,待异物取出后,气肿逐渐消失。气胸是危重罕见的并发症,对 气胸的处理是在胸腔穿刺抽气后,再行全麻下气管镜检查取异物术。贺定华,赵 斯君丽认为肺部压迫80%以上出现III度呼吸困难,建议行胸腔闭式引流后再进 行手术。气胸可由气管异物本身引起,也可由医源性原因引起,如在实施气管镜 取异物术或抢救过程中高频通气供氧使用不当导致肺泡破裂,此时气流可经破损 处进入胸腔引发气胸。呼吸道异物导致窒息,紧急心肺复苏时有可能会促发气胸、 气肿。发生气胸,迅速做出正确判断是抢救成功的重中之重。发生气胸或纵隔气 肿,应立即取出异物或终止手术,并展开抢救,经抢救血氧饱和度继续下降,呼 吸困难无缓解,应紧急行皮下或胸腔穿刺,并及时行胸腔闭式引流。闭式引流后 仍不缓解,很可能气管壁破裂。气管异物突发窒息进行紧急复苏时,要考虑按压 力度、节奏、时间,有条件立即气管插管或取出异物解除气道梗阻。气胸患儿经 穿刺或闭式引流后,气胸大部分2d内消退,皮下纵隔气肿一般7d消退嗣。

7•误诊原因分析

气管支气管异物常因各种原因被误诊漏诊,而导致各种并发症,特别是肺炎 及持续的呼吸道症状并反复发作。陈丹「45」等研究发现这些被误诊及漏诊的患儿主 要临床表现为反复发热、慢性咳嗽和喘鸣。王勇阴通过研究分析得出其误诊的主 要原因可能为(1)婴儿年龄小,无法描述异物史,家长未发现异物呛入;(2) 年长患儿及患儿现监护人害怕他人责怪故意隐瞒异物史;(3)患儿正常进食时呛 咳,家长未予重视;(4)患儿体检不配合或影响病史采集;(5)异物症状轻;(6) 接诊医生采集病史不仔细;(7)部分医生诊断思路狭窄,主观武断;(8)仅依靠 少数辅助检查就轻易得出无异物的诊断。综上所述,少数气管支气管异物可能会 因为各种原因被长期误诊,应尽可能到大医院及时就诊,从何减少发生误诊和漏 诊。各级医生应不断提高诊疗水平,加深对气管支气管异物的认识,对于胸片、 胸透表现不典型的患儿,可根据病情考虑选择胸部CT、纤维支气管镜或支气管 镜检查,减少误诊漏诊。

8•预防

低年龄的患儿之所以出现呼吸道异物,主要是家属及患儿对呼吸道异物缺乏 认识,对急救也一无所知,故难以预防,甚至导致反复呼吸道异物。叶钦明⑷」 曾对儿科门诊就诊的患儿家属进行调查,发现家长们对气管异物的认知程度低, 主要表现为(1)对气管异物危险因素认识不够;(2)对预防措施和疾病症状不 了解;(3)缺乏急救知识和技能。因此向全社会宣传呼吸道异物的危害显得尤为 重要。以下几点预防措施需要向广大儿童家长进行宣传教育:(1) 3岁以下儿童 不应食用瓜果种子等易碎的植物类食物;(2)吃东西,不能说话、嬉闹、奔跑, 家长不可对其责骂或逗笑;(3)凡是有细小零件的物品禁止儿童口含;(4)家长 应对呼吸道异物家庭急救有所了解。如咽部刺激吐出法、倒立拍背法、背部拍打 法。海姆立克急救法对气管异物窒息抢救是有效的,但不恰当的操作也会引起腹 腔内脏器损伤屈,若无效果应及时去医院就诊。近期国外研究表明丽,对家长教 育很重要,对不同年龄的儿童要对应恰当的饮食才能避免呼吸道异物的发生。现 阶段必须对呼吸道异物进行广泛的宣传,让群众对该病有基本的了解,真正做好 预防工作,才能减少异物的发生,避免幼小的生命惨遭不幸。

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