甲状腺滤泡性肿瘤的诊断及治疗临床研究论文

2020年10月22日13:48:07甲状腺滤泡性肿瘤的诊断及治疗临床研究论文已关闭评论

甲状腺滤泡性肿瘤的诊断及治疗临床研究论文

摘要

目的:

探讨甲状腺滤泡性肿瘤的超声影像特点及临床病理特征,并分析 手术方式与术中快速病理及术后石蜡病理之间的联系,以更准确地鉴 别甲状腺滤泡性肿瘤的良恶性,避免出现过度的诊断性手术或治疗不 足的情况,更好地指导临床诊疗决策。

方法:

回顾性分析2017年1月・2019年1月术前诊断为滤泡性肿瘤的患 者98例,并依据术后石蜡病理结果将其分为A、B、C三组,其中A 组术后石蜡病理诊断为甲状腺滤泡性腺瘤(Follicular thyroid adenoma, FTA),共23例;B组石蜡病理诊断为恶性潜能未定的滤泡性肿瘤 (Tumors of uncertain malignant potential, FT-UMP), 共 50 例;C 组为 经石蜡病理证实为甲状腺滤泡癌(Follicular thyroid carcinoma, FTC) 的患者,共25例。整理分析三组患者的术前超声影像学检查、甲状 腺功能情况(主要是甲状腺球蛋白(Thyroglobulin, Tg)水平)、结 节大小、术中冰冻快速病理、手术方式、术后石蜡病理结果等临床资 料,比较分析其超声表现及临床病理特征之间的差异。

结果:

1、超声表现

FTA:边界清晰22例(95.7%),存在厚度均匀晕环18例(78.3%), 高回声结节12例(52.2%),囊性及囊实性结节11例(47.8%),实 性结节12例(52.2%),结节缺乏血液供应者14例(60.9%),晕环 光整者18例(78.3%),血流信号丰富9例(39.1%)。

FT-UMP:边界欠清20例(40%),结节低回声或等回声44例 (88%),伴有微钙化者10例(20%),实性结节28例(56%), 无或晕环不光整者43例(86%),血流信号丰富者36例(72%)。

FTC:边界欠清15例(60%),低回声20例(80%),无或晕 环不光整者24例(96%),血流信号丰富者23例(92%)。

三组数据资料比较分析得出:A、B、C三组患者在结节回声、 边界是否清晰、有无晕环及血流是否丰富方面差异具有统计学意义。 在结节是否伴有钙化、结节性状(是否以实性为主)两方面差异无统 计学意义。

2、临床特征

FTA:男 7 例(30.4%),女 16 例(69.6%),男:女=1: 2.29。 年龄范围22・64岁,中位年龄为49岁,年龄V45岁者7例(30.4%), 245岁者16例(69.6%) o结节最大径平均值为4.69±2.42cm,其 中 V4cm 者 9 例(39.1%) , 24cm 者 14 例(60.9%)。Tg 水平高于 正常上限者10例(43.5%)O

FT-UMP:男 20 例(40%),女 30 例(60%),男:女=2: 3。 年龄范围21-76岁,中位年龄为47岁,年龄V45岁者19例(38%), 245岁者31例(62%) o结节最大径平均值为4.14±2.27cm,其中 V4cm者27例(54%) , $4cm者23例(46%)。Tg水平高于正常 上限者37例(74%)oFTC:男 6 例(24%),女 19 例(76%),男:女=1: 3.17。年 龄范围12・73岁,中位年龄为51岁,年龄V45岁者12例(48%), ±45岁者13例(52%) o结节最大径平均值为4.74±2.04cm,其中 <4cm者9例(36%) , 24cm者16例(64%)。Tg水平高于正常 上限者19例(76%)o

A、B、C三组数据资料比较分析得出:与FTA相比,FT-UMP、 FTC组患者甲状腺球蛋白水平高于正常上限者比例较高,差异具有统 计学意义。而三组患者在结节最大径、年龄、性别方面,差异无统计 学意义。

3、手术方式

FTA:4例患者行全甲状腺切除术,7例行患侧腺叶切除术(加或 不加峡部切除术),1例行患侧腺叶+对侧腺叶次全切除术,7例行患 侧腺叶近全或次全切除术,2例行双侧甲状腺腺叶近全切除术,2例 行其他手术方式。3例行中央组淋巴结清扫术。所有患者术后均行内 分泌治疗(口服左旋甲状腺素)。

FT-UMP:7例患者行全甲状腺切除术,21例行患侧腺叶切除术(加 或不加峡部切除术),10例行患侧腺叶+对侧腺叶次全切除术,9例 行患侧腺叶近全或次全切除术,1例行双侧甲状腺腺叶近全切除术, 2例行其他手术方式。17例行中央组淋巴结清扫术。所有患者术后均 行内分泌治疗(口服左旋甲状腺素)。

FTC:7例患者行全甲状腺切除术,10例行患侧腺叶切除术(加或 不加峡部切除术),5例行患侧腺叶+对侧腺叶次全切除术,2例行患 侧腺叶近全或次全切除术,1例行双侧甲状腺腺叶近全切除术。15例 行中央组淋巴结清扫术,其中3例同时加行患侧颈部淋巴结清扫术。 所有患者术后均行内分泌治疗(口服左旋甲状腺素)。

4、术前、术中与术后诊断差异

术前16例患者行细胞穿刺学检查,其中仅5例结果回报为考虑 甲状腺滤泡性肿瘤,其余均为可疑癌或见非典型细胞增生;术中诊断 为 FTA、FT-UMP 与 FTC 者分别有 45 (45.9%)、52 (53.1%)、1

(1.0%)例,术后分别为 23 (23.5%)、50 (51.0%)、25 (25.5%) 例,统计分析显示:术中冰冻快速病理与术后石蜡病理结果(以石蜡 病理为金标准)诊断一致性较差;对于冰冻病理不能明确诊断的患者 分析其超声表现和临床病理特征,依据二者能否做出经验性的诊治决 策从而避免出现治疗不足或过度治疗的情况值得临床医生探讨。 结论:

1、 超声下的影像学表现有助于区分FTA、FT-UMP与FTC。

2、 甲状腺球蛋白水平对于鉴别甲状腺滤泡性肿瘤的良恶性有一 定指导意义。

3、 三组患者在结节最大径、年龄、性别方面,差异无统计学意 义。

4、 冰冻病理对于甲状腺滤泡性肿瘤的诊断意义相对较小。

5、 术前超声征象及甲状腺球蛋白水平对于FNAB与术中病理无 法确诊的甲状腺滤泡性肿瘤患者的临床诊疗决策具有一定的参考价 值。

关键词:

甲状腺滤泡性腺瘤,甲状腺滤泡癌,超声诊断,临床病理

Abstract

Clinical study of diagnosis and treatment on
follicular thyroid tumor

Objective:

To explore the ultrasonographic and clinicopathological features of thyroid follicular tumors, and to analyze the relationship between surgical methods and intraoperative rapid pathology and postoperative paraffin pathology, so as to more accurately distinguish benign and malignant thyroid follicular tumors. avoid excessive diagnostic surgery or inadequate treatment, and better guide clinical diagnosis and treatment decisions.

Methods:

A retrospective analysis was performed on 98 patients with preoperatively diagnosed follicular tumors from January 2017 to January 2019, and they were divided into three groups A? B? and C according to the postoperative paraffin pathological results. Follicular thyroid adenoma (FIA) was diagnosed pathologically, with a total of 23 cases; group B paraffin pathology was diagnosed with Tumors of uncertain malignant potential (FT-UMP)? a total of 50 cases; Group C was a total of 25 patients with Follicular thyroid carcinoma (FTC) confirmed by paraffin pathology. Collate and analyze clinical data such as preoperative ultrasound imaging examination, thyroid function (mainly thyroglobulin

Tg level),nodule size, rapid intraoperative freezing pathology, surgical methods, and postoperative paraffin pathological results of the three groups of patients. Differences in ultrasound performance and clinicopathological characteristics.

Result:

  1. Ultrasound performance

FIA: 22 cases with clear borders (95.7%), 18 cases with uniform thickness halo (78.3%),12 cases of hyperechoic nodules (52.2%),11 cases of cystic and cystic nodules (47.8%), solid 12 cases (52.2%) had sexual nodules, 14 cases (60.9%) had no blood supply to the nodules, 18 cases (78.3%) had halo correction, and 9 cases (39.1%) had abundant blood flow signals.

FT-UMP: 20 cases with unclear borders (40%),44 cases (88%) with hypoechoic nodules, 10 cases (20%) with microcalcification, 28 cases with solid nodules (56%) There were 43 cases (86%) with or without halo, and 36 cases (72%) with rich blood supply.

FTC: 15 cases (60%) with unclear boundaries, 20 cases (80%) with low echo, 24 cases (96%) with or without halo, and 23 cases (92%) with rich blood flow signals.

The comparative analysis of the three groups of data showed that there were significant differences among groups A? B and C in nodular echo, boundary, halo ring and abundant blood flow. There was no significant difference in whether the nodules were accompanied with calcification and whether the nodules were solid or not.

  1. Clinical characteristics

FTA: 7 males (30.4%)? 16 females (69.6%),male: female = 1: 2.29. The age range was 22-64 years, the median age was 49 years, 7 cases (30.4%) were younger than 45 years, and 16 cases (69.6%) were 45 or more. The maximum diameter of nodules was less than 4cm in 9 cases (39.1%) and > 4cm in 14 cases (60.9%). The level ofTg was higher than the normal upper limit in 10 cases (43.5%).

FT-UMP: 20 males (40%)? 30 females (60%),male: female = 2: 3. The age range was 21-76 years, the median age was 47 years, 19 cases (38%) were younger than 45 years old, and 31 cases (62%) were 45 or older. The maximum diameter of nodules was less than 4cm in 27 cases (54%) and > 4cm in 23 cases (46%). The Tg level was higher than the normal upper limit in 37 cases (74%).

FTC: 6 males (24%) and 19 females (76%). The age range was 12 Mel 73 years old, the median age was 51 years old,12 cases (48%) were less than 45 years old,and 13 cases (52%) were 三 45 years old. The maximum diameter of nodules was less than 4cm in 9 cases (36%) and 三 4cm in 16 cases (64%). The Tg level was higher than the normal upper limit in 19 cases (76%).

Comparative analysis of the data of group A? B and C showed that compared with FTA and FT-UMP,the proportion of patients with thyroglobulin level higher than the normal upper limit in FTC group was higher, and the difference was statistically significant. There was no significant difference in the maximum diameter, age and sex of nodules among the three groups.

  1. Surgery

FIA:Total thyroidectomy was performed in 4 cases, ipsilateral lobectomy with or without isthmus resection in 7 cases, subtotal lobectomy plus subtotal lobectomy in 1 case, subtotal or subtotal lobectomy in 7 cases, bilateral subtotal lobectomy in 2 cases, and other surgical methods in 2 cases. Lymph node dissection in the central group was performed in 3 cases. All patients were treated with endocrine therapy (oral levothyroxine).

FT-UMP:Total thyroidectomy was performed in 7 cases, ipsilateral lobectomy with or without isthmus resection in 21 cases,ipsilateral lobectomy plus contralateral subtotal lobectomy in 10 cases, subtotal or subtotal lobectomy in 9 cases, bilateral subtotal lobectomy in 1 case, and other surgical methods in 2 cases. Lymph node dissection in the central group was performed in 17 cases. All patients were treated with endocrine therapy (oral levothyroxine).

FTC:Total thyroidectomy was performed in 7 cases, ipsilateral lobectomy with or without isthmus resection in 10 cases, ipsilaterallobectomy plus contralateral subtotal lobectomy in 5 cases,subtotal or subtotal lobectomy in 2 cases, and bilateral subtotal lobectomy in 1 case. Lymph node dissection was performed in 15 cases in the central group, of which 3 cases were treated with ipsilateral cervical lymph node dissection at the same time. All patients were treated with endocrine therapy (oral levothyroxine).

  1. Differences in preoperative?intraoperative and postoperative diagnosis

Cytopentesis was performed in 16 patients before operation, of which only 5 cases were considered thyroid follicular tumor, and the others were suspected cancer or atypical cell hyperplasia. 45 (45.9%),52 (53.1%) and 1 (1.0%) cases were diagnosed as FTA? FT-UMP and FTC during operation, and 23 (23.5%),50 (51.0%) and 25 (25.5%) respectively after operation. Statistical analysis showed that the diagnostic consistency between intraoperative freezing rapid pathology and postoperative paraffin pathology (based on paraffin pathology as the gold standard) was poor. For the patients whose frozen pathology can not be clearly diagnosed, their ultrasonic manifestations and clinicopathological features are analyzed, and it is worthy of clinicians to discuss whether they can make empirical diagnosis and treatment decisions so as to avoid undertreatment or overtreatment.

Conclusion

  1. The imaging findings under ultrasound are helpful to distinguish FTA,FT-UMP and FTC・
  2. The level of thyroglobulin has a certain guiding significance for the differentiation of benign and malignant thyroid follicular tumors.
  3. There was no significant difference in the maximum diameter, age and sex of nodules among the three groups.
  4. The significance of frozen pathology in the diagnosis of thyroid follicular tumors is relatively small.
  5. Preoperative ultrasonographic signs and thyroglobulin levels have certain reference value for clinical diagnosis and treatment of patients with thyroid follicular tumor which can not be diagnosed by FNAB and intraoperative pathol ogy.

Key words:

Follicular thyroid adenoma, Follicular thyroid carcinoma, Ultrasound diagnosis, Clinical pathology

中英文缩略语对照表

英文缩写 英文全称 中文名称
FTA follicular thyroid adenoma 甲状腺滤泡性腺瘤
FT-UMP tumors of uncertain malignant potential 恶性潜能未定的滤泡性肿瘤

 

FTC follicular thyroid carcinoma 甲状腺滤泡癌
TG thyroid globulin 甲状腺球蛋白
PTC papillary thyroid carcinoma 甲状腺乳头状癌
WDT-UMP well differentiated tumors of uncertain 恶性潜能未定的高分化肿瘤
  malignant potential, WDT-UMP  
NIFTP non-invasive follicular thyroid neoplasm with 伴乳头状核特征的非浸润性
  papillary-like nuclear features 滤泡性肿瘤
MI-FTC microinvasive thyroid follicular carcinoma 微浸润性甲状腺滤泡癌
WI-FTC Widely invasive follicular thyroid carcinoma 广泛浸润性甲状腺滤泡癌
ATA American Thyroid Association 美国甲状腺协会

第1章引言

甲状腺结节是常见的内分泌疾病之一,其良恶性的鉴别主要是通 过细针穿刺细胞学检查(Fine needle aspiration biopsy, FNAB)来确诊, 然而对于滤泡性病变良恶性的鉴别一直被认为是甲状腺细胞学诊断 的灰色区域。甲状腺滤泡性肿瘤是由分化的滤泡细胞组成的肿瘤,包 括FTA、FT-UMP、FTCo其中FTC是发病率仅次于甲状腺乳头状癌 (Papillary thyroid carcinoma, PTC)的第二大常见甲状腺癌,约占所 有甲状腺恶性肿瘤的10%0目前,术前明确鉴别甲状腺滤泡性肿瘤仍 是临床一大难题,其最终诊断往往是依据石蜡病理结果中有无血管或 包膜的浸润以及浸润程度,这无疑给临床医生对于手术适应证的把握 以及术中操作者对术式的选择带来了一定的难度,许多病人不可避免 地要接受诊断性的手术以明确病变组织的性质。此外,甲状腺滤泡性 病变的外科治疗关键决策主要包括选择需要手术的患者以及手术切 除范围,而在临床工作中,不同专家对于术式的选择意见不一,有学 者认为对于FTC应采取积极的治疗方式,实施甲状腺腺叶全切/近全 切除术。另有学者⑴则主张“宁可误诊不可过度诊断”,这种相对保 守的治疗方式虽在一定程度上能够降低术后甲状腺功能减退并发症 的发生率,却因此造成了医疗资源的浪费,增加了病人再次手术的风 险,也给其心理与经济造成一定的负担。因此我们试图通过回顾性的 方法,探讨分析FTA、FT-UMP及FTC在超声影像学、临床病理特 征之间的差异,以期能够发现对于术前鉴别滤泡性肿瘤有意义的诊断 方式,为术式的选择提供有意义的诊断依据,从而更好地指导临床决策。

2章文献综述

甲状腺滤泡性肿瘤的诊断方式研究进展

甲状腺滤泡性肿瘤是起源于滤泡上皮的甲状腺肿瘤,其根据有无 包膜或血管受侵及受侵的程度可分为甲状腺滤泡性腺瘤

(Follicularthyroidadenoma, FTA)、恶性潜能未定的滤泡性肿瘤

(Tumors of uncertain malignant potential, FT-UMP )和 甲状腺滤泡性 癌(Follicular thyroid carcinoma, FTC)。FTA 是最常见的甲状腺良 性肿瘤,女性发病率较男性高。20世纪80年代末,世界卫生组织(WHO) 将FTC定义为一种恶性上皮性肿瘤,有滤泡细胞分化的证据,但缺 乏PTC的诊断特征【2], FTC约占所有甲状腺癌的10%〜15%,其发病 率仅次于甲状腺乳头状癌(Papillary thyroid carcinoma,PTC)。FTC 多经血行远处转移至肺、骨等,发生淋巴结转移较少见,预后较PTC 差,部分患者初治时便发现了骨或肺的转移。早期明确诊断甲状腺滤 泡良、恶性肿瘤有助于减少误诊或漏诊,对指导治疗方案及改善预后 具有重要意义。现查阅国内外文献,对甲状腺滤泡性肿瘤的诊断及研 究进展作以综述。

2.1影像学诊断

2.1.1超声检查

甲状腺滤泡性肿瘤目前因缺乏公认的超声诊断标准,其鉴别诊断 FTC与FA的价值尚存争议。但国内外大多数学者认为超声对于二者 的诊断具有重要意义,并将FTC与FTA的声像学特征进行对比分析, 归纳总结岀二者的主要鉴别点在于卩-叫病变组织的形态、边界、包 膜与晕环。不同于FTA形态规则、包膜完整、晕环均匀的特点,FTC 在超声下常表现为实性、回声不均匀、形态不规则,无晕环或晕环厚 薄不均。而对于是否伴有钙化或钙化的性质,不同研究中心各持己见。 其中,陈铃等认为钙化在甲状腺滤泡肿瘤良恶性组中无明显差异,而 另有一些研究者[4句则认为粗大钙化尤其是中断的环状钙化能为ftC 的诊断提供重要依据。

2.1.2 CT MRI

CT与MRI: CT因其能够清晰显示病变与周围组织器官的结构 关系及结节的血供情况,且不受所施加压力对形态改变的影响,更能 客观整体地反映岀瘤体的状况,可作为超声诊断的有力补充。舒艳艳 等⑶认为在病变组织内部回声、微钙化与包膜是否完整的判断上, CT没有明显的优势,而对于血供、环形钙化的判断,CT的作用优于 超声。相关研究⑺表明,超声联合CT检查能够提高疾病诊断的灵敏 度,对FTC与FTA的鉴别具有较高价值。目前国内外文献尚无关于 MRI鉴别诊断甲状腺滤泡良恶性肿瘤的可信报道。Gupta⑻等认为信 号增强时间曲线或许能够为FTA与FTC的鉴别诊断提供一定的依据。

2.2病理学诊断

WHO 2017最新版内分泌器官肿瘤分类⑵中,新增了三种滤泡性 肿瘤,并将其归于其他包裹性滤泡性肿瘤,定义为包裹性或包膜完整 的滤泡性肿瘤,存在可疑的包膜或血管侵犯,主要包括“恶性潜能未 定的滤泡性肿瘤(tumors of uncertain malignant potential, FT-UMP)”、 “恶性潜能未定 的高分化肿瘤(well differentiated tumors of uncertain malignant potential, WDT-UMP广及“伴乳头状核特征的非浸润性滤泡 性 肿 瘤 (non-invasive fbllicularthyroid neoplasm with papillary-like nuclear features, NIFTP广滤泡样肿瘤在病理学上可分为滤泡腺瘤、滤 泡癌、滤泡型乳头状癌及具有乳头状核特征的非侵袭性甲状腺滤泡肿 瘤。

2.2.1细胞病理学

FNAB具有便捷、创伤性小、准确率高等优点,能够有效鉴别甲 状腺结节性质,有研究表明其诊断准确率可高达然而由于 细针穿刺取材有限,肿瘤对包膜或血管的侵犯情况往往无法通过镜下 明确观察,目前的细胞病理学诊断在鉴别甲状腺滤泡性肿瘤的良恶性 质方面仍为临床一大难题。因此FNAB可能会怀疑FTC,但通常无 法直接诊断。要区分FTC(恶性肿瘤有包膜和/或血管侵犯)和良性 FTA(无侵犯),需要在肿瘤切除后对肿瘤包膜进行病理学检查[⑵。

2.2.2组织病理学

FTC不表现为细胞异型性或核异型性,因此FNAB诊断FTC有一 定难度。而肿瘤包膜或血管的侵犯才是诊断FTC的必要条件;若无包 膜或血管受侵犯,则滤泡性肿瘤为良性(FTA) o WHO购将包膜浸润定义 为完全越过肿瘤包膜的肿瘤,将血管侵犯定义为肿瘤细胞粘附在血管 壁上,被内皮覆盖,或者在血栓或纤维蛋白内,即大血管侵犯。2017 年WHO甲状腺肿瘤新分类中增添了交界性滤泡性肿瘤这一类别,其中 FT-UMP为包裹性或边界清楚肿瘤,由高分化滤泡细胞组成,无PTC样 细胞核征象,有可疑的包膜或血管受侵,生物学行为介于良性与恶性 之间。如果将包膜全部取材,未发现包膜受侵犯即为FTA,有明确的 包膜或血管受侵犯则为FTC[9]o

2.3分子诊断

传统的FTC诊断方法主要基于肿瘤包膜的穿透和血管浸润,但术 前活检不能观察到整个肿瘤包膜和血管状况,即使是从多个角度进行 的。此外,分化良好的FTC和FTA在组织学上相似且难以区分。因此, 为了改善FTC的术前诊断,越来越多的学者致力于寻找合适的分子标 志物来辅助FTC的鉴别诊断。有学者认为〔⑷,端粒酶活性是一种重要 标记物,能够用来鉴别FTA与FTC, 100%的FTC均具有端粒酶活性, 而甲状腺腺瘤仅有19%表达端粒酶活性,且其与肿瘤外侵犯密切相关, 因此在肿瘤鉴别诊断中具有较大潜力口51 B -半乳糖结合蛋白 (Galectin-3)在细胞生长的调控、肿瘤的转化及转移等方面发挥重要 作用[15\多数研究学者口5皿认为Galectin-3在正常的甲状腺组织及良 性肿瘤中不表达或表达较弱,而在FTC中则高度表达。另有大量研究 显示口, FTC患者常高度表达基质金属蛋白酶(MMP)-l ,其参与癌细胞 的浸润与扩散。Zhang等屈通过提取甲状腺滤泡性肿瘤组织中的DNA, 探讨了基因变异在甲状腺滤泡性肿瘤发生起源、鉴别诊断和预后评估 中的意义,结果表明BRAF V600E基因突变可用于辅助鉴别诊断FTA 与FTC;而TP53基因突变与肿瘤侵袭性及患者预后方面密切相关。 研究网表明,APLP2、RRM2和PRC1标记亦可能有助于区分甲状腺滤 泡上皮的良性(FA)和恶性(FTC)肿瘤。另有研究阪表明超声引导 下细针穿刺活检对人骨髓内皮细胞标记物1 (human bone marrow endothelial cell marker 1, HBME-1)的检测可能在临床上有助于 筛查滤泡性甲状腺癌病例。然而,尽管关于肿瘤分子标记物的报道很 多,目前尚无特异性的理想标记物用于临床滤泡性肿瘤的鉴别,需要 临床医生在实践中继续探索努力。

综上所述,组织病理配合分子标志物检测,结合颈部超声和CT、 MRI等影像学检查进行综合分析,有助于判断滤泡性肿瘤的良恶性质, 对制定临床决策具有重要的指导意义。

3章资料与方法

3.1临床资料

收集2017年1月至2019年1月期间吉林大学中日联谊医院收治 于我科的甲状腺滤泡肿瘤患者98例,入组病例均经术后石蜡病理证 实为FTA、FT-UMP、FTC,将其分为A、B、C三组,分别为23、50、 25例,其中男性共33例,女性共65例,整理分析本研究所纳入的 98例患者的超声表现、甲状腺功能、术前FNAB、术中快速冰冻病 理、手术方式、石蜡病理结果等临床资料。

3.1.1入组标准

  1. 术后石蜡病理诊断为FTA、FT-UMP、FTC者
  2. 初次行甲状腺手术治疗且无颈部放射史者
  3. 无其他器质性疾病者

3.1.2排除标准

  1. 具有乳头状细胞核征象的非侵袭性甲状腺滤泡肿瘤(NIFTP)
  2. 甲状腺滤泡型乳头状癌或合并有PTC的患者
  3. 因基础疾病未实施手术者

3.2治疗方式

依据术前超声表现有无恶性征象、结节大小、有无颈部淋巴结转 移、甲状腺功能情况、术中快速冰冻病理结果、患者及家属意见,选 择行不同的手术治疗方式,主要包括:甲状腺全切除术或双侧近全切 除术、患侧腺叶切除术加或不加峡部切除、患侧甲状腺腺叶全切除术 +对侧腺体腺叶近全切除术、患侧腺叶腺体全切除术+对侧腺叶腺体 次全切除术。颈部淋巴结根据术前超声表现及术中快速病理而决定清 扫或不清扫,术后辅以内分泌治疗(口服左旋甲状腺素)维持甲状腺 功能稳定。

33病理

最新的世界卫生组织(WHO)分类系统,更新了滤泡性肿瘤的 分类,主要包括滤泡性腺瘤、其他包裹性滤泡性肿瘤、甲状腺滤泡癌, FTC被定义为滤泡细胞来源的浸润性肿瘤,没有PTC的典型核特征。 根据侵入程度,WHO分类将FTC分为微浸润型FTC (Microinvasive thyroid follicular carcinoma, MI-FTC )和广泛浸润型 FTC (Widely invasive follicular thyroid carcinoma, WI-FTC )。当发现有限的包膜 和/或血管浸润时(V4个血管),将肿瘤分类为MI-FTCo当发现甲 状腺组织和/或血管广泛浸润时(>4个),将肿瘤分类为WI-FTC。 本研究排除了 Hurthle细胞甲状腺肿瘤和PTC的滤泡变异体。

3.4统计学分析

超声特征(形状,边缘,外周光环,回声,钙化,囊性变化和血 管性)和临床病理因素(年龄,性别,肿瘤大小,多灶性,WHO分 类,淋巴结转移)。以上所有数据均应用Microsoft Office Excel进 行收集整理分析,所有统计学计算均采用SPSS23.0统计软件包。以

上所有结果均以PV0.05为有统计学意义。

第4章结果

4.1超声表现

FTA:边界清晰22例(95.7%),存在厚度均匀晕环18例(78.3%), 高回声结节12例(52.2%),囊性及囊实性结节11例(47.8%),实 性结节12例(52.2%),结节缺乏血液供应者14例(60.9%),晕环 光整者18例(78.3%),血流信号丰富9例(39.1%)。

FT-UMP:边界欠清20例(40%),结节低回声44例(88%), 伴有微钙化者10例(20%),实性结节28例(56%),无或晕环不 光整者43例(86%),血供丰富者36例(72%)。

FTC:边界欠清15例(60%),低回声20例(80%),无或晕 环不光整者24例(96%),血流信号丰富者23例(92%)。

表4. 1. 1 FTA与FT-UMP、FTC超声特征的对比分析

超声表现(参数) FTA FT-UMP FTC P值(卡方检验)
回声        
高回声 12 (52. 2%) 6 (12%) 5 (20%) 0. 001
低回声 11 (47. 8%) 44 (88%) 20 (80%)  
边界        
清楚 22 (95. 7%) 30 (60%) 10 (40%) 0. 000
欠清 1 (4. 3%) 20 (40%) 15 (60%)  
钙化        
无或粗大钙化 17 (73. 9%) 40 (80%) 21 (84%) 0. 684
微钙化 6 (26. 1%) 10 (20%) 4 (16%)  
晕环        
18 (78. 3%) 7 (14%) 1 (4%) 0. 000
无或晕环不光整 5 (21. 7%) 43 (86%) 24 (96%)  
血流信号        
缺乏血供 14 (60. 9%) 14 (28%) 2 (8%) 0. 000
血供丰富 9 (39. 1%) 36 (72%) 23 (92%)  

续表

超声表现(参数) FTA FT4JMP FTC P值(卡方检验)

结节性状

囊性或囊实性 11 (47.8%) 22 (44%) 12 (48%) 0> 927

实性 12 (52.2%) 28 (56%) 13 (52%)

三组数据资料比较分析得出:A、B、C三组患者在结节回声、 边界是否清晰、有无晕环及血流是否丰富方面差异具有统计学意义(P <0.05) o对两两之间进行比较我们发现:在回声、边界、晕环方面, A与B、A与C组之间差异具有统计学意义(PV0.05),而B、C 两组之间差异无统计学意义(P>0.05);在结节是否富含血供方面, 三组之间两两比较,差异均具有统计学意义(PV0.05),即FTA组 多为缺乏血供,FT-UMP、FTC组多富含血供,FTC组血供丰富者更 为多见。三组患者在结节是否伴有钙化、结节性状(是否以实性为主) 两方面差异无统计学意义(PV0.05) o具体见表4.1.1o

4.2临床特征

FTA:男 7 例(30.4%),女 16 例(69.6%),男:女=1: 2.29。 年龄范围22・64岁,中位年龄为49岁,年龄V45岁者7例(30.4%), 245岁者16例(69.6%) o结节最大径平均值为4.69±2.42cm,其 中 V4cm 者 9 例(39.1%) , 24cm 者 14 例(60.9%)。Tg 水平高于 正常上限者10例(43.5%)O

FT-UMP:男 20 例(40%),女 30 例(60%),男:=2 3。 年龄范围21-76岁,中位年龄为47岁,年龄V45岁者19例(38%), ±45岁者31例(62%) o结节最大径平均值为4.14±2.27cm,其中

<4cm者27例(54%) , ±4cm者23例(46%)。Tg水平高于正常 上限者37例(74%)o

FTC:男 6 例(24%),女 19 例(76%),男:女=1: 3.17。年 龄范围12・73岁,中位年龄为51岁,年龄V45岁者12例(48%), 245岁者13例(52%) o结节最大径平均值为4.74±2.04cm,其中 V4cm者9例(36%) , 24cm者16例(64%)。Tg水平高于正常 上限者19例(76%)o

表4.2. 1 FTA与FT-UMP、FTC临床特征的对比分析

临床特征(参数) FTA FT-UMP FTC 户值(卡方检验)
性别        
7 (30.4%) 20 (40%) 6 (24%) 0. 359
16 (69.6%) 30 (60%) 19 (76%)  
年龄        
<45岁 7 (30.4%) 19 (38%) 12 (48%) 0. 453
$45岁 16 (69.6%) 31 (62%) 13 (52%)  
结节最大径        
<4cm 9 (39. 1%) 27 (54%) 9 (36%) 0. 255
>4cm 14 (60.9%) 23 (46%) 16 (64%)  
Tg (3. 5-77 ng/ml)        
<77 13 (56. 5%) 13 (26%) 6 (24%) 0. 02
>77 10 (43. 5%) 37 (74%) 19 (76%)  

三组数据资料比较分析得出:与FTA相比,FT-UMP、FTC组患 者Tg值高于正常上限者比例较高,差异具有统计学意义(PV0.05)。 A、B、C三组患者Tg中位数分别为6&59ng/mK 183.96ng/mK 381.10ng/ml (具体见图1),其中FTA与FT-UMP之间的差异具有 统计学意义(A0.006) , FTA与FTC之间的差异具有统计学意义

(P=0.000) , FT-UMP与FTC之间差异无统计学意义(宀0.226)。
按照结节性质将三组研究对象分为FTC与非FTC组,绘制出Tg水
平预测FTC的ROC曲线,计算出Tg诊断临界值为210.36ng/mL,

(如图2所示,ROC曲线分析结果见表4.2.2) o而三组患者在结节 最大径、年龄、性别方面,差异无统计学意义(户>0・05)。具体见 表421

表4.2.2 Tg水平预测FTC的ROC曲线分析结果
图1三组患者甲状腺球蛋白水平分布图

  AUC Cut-off 值 灵敏度 特异度 户值
Tg水平 0. 763 210.36 0. 56 0. 957 <0. 001

图2 Tg水平预测FTC的ROC曲线

4.3手术方式

FTA:4例患者行全甲状腺切除术,7例行患侧腺叶切除术(加或 不加峡部切除术),1例行患侧腺叶+对侧腺叶次全切除术,7例行患 侧腺叶近全或次全切除术,2例行双侧甲状腺腺叶近全切除术,2例 行其他手术方式。3例行中央组淋巴结清扫术。所有患者术后均行内 分泌治疗(口服左旋甲状腺素)。

FT-UMP:7例患者行全甲状腺切除术,21例行患侧腺叶切除术(加 或不加峡部切除术),10例行患侧腺叶+对侧腺叶次全切除术,9例 行患侧腺叶近全或次全切除术,1例行双侧甲状腺腺叶近全切除术, 2例行其他手术方式。17例行中央组淋巴结清扫术。所有患者术后均

行内分泌治疗(口服左旋甲状腺素)。

FTC:7例患者行全甲状腺切除术,10例行患侧腺叶切除术(加或 不加峡部切除术),5例行患侧腺叶+对侧腺叶次全切除术,2例行患 侧腺叶近全或次全切除术,1例行双侧甲状腺腺叶近全切除术。15例 行中央组淋巴结清扫术,其中3例同时加行患侧颈部淋巴结清扫术。 所有患者术后均行内分泌治疗(口服左旋甲状腺素)。

表4.3. 1 FTA与FT-UMP、FTC三组手术方式对比统计

  FTA FT-UMP FTC
双叶全切 4 7 7
患侧腺叶(加或不加峡部切除) 7 21 10
患侧腺叶全切+对侧次全切除 1 10 5
患侧腺叶近全/次全切除 7 9 2
双侧腺叶近全切除 2 1 1
其他手术方式 2 2 0
中央组淋巴结清扫 3 17 12
中央组+侧颈部淋巴结清扫 0 0 3

44术前、术中与术后诊断差异

术前16例患者行细胞穿刺学检查,其中仅5例结果回报为考虑 甲状腺滤泡性肿瘤,其余均为可疑癌或见非典型细胞增生;术中诊断 为 FTA、FT-UMP 与 FTC 者分别有 45 (45.9%)、52 (53.1%)、1

(1.0%)例,术后分别为 23 (23.5%)、50 (51.0%)、25 (25.5%) 例。(具体见表4.4.1);以石蜡病理结果为金标准,分别计算术中 冰冻病理诊断FTA、FT-UMP、FTC的灵敏度、特异度、准确度、约 登指数等指标,统计结果显示:冰冻病理诊断FTA的灵敏度为100%, 特异度为70.7%,准确度为77.6%;诊断FT-UMP的灵敏度为62%, 特异度为56.3%,准确度为59.2%;诊断FTC的灵敏度为4%,特异 度为100%,准确度为75.5%o由此可见,术中冰冻病理诊断FTA与 FT-UMP灵敏度相对较高,而对FTC的诊断特异性相对较高。(见表 4.4.2)

以石蜡病理为金标准,我们利用配对卡方检验及一致性检验,对 术中冰冻病理与石蜡病理结果一致性进行统计分析得出,两种方法诊 断结果具有显著差异(户=0・000),且Kappa=0.291, PV0.001,提示 两种方法诊断结果存在一致性,但Kappa值小于0.4,即表明一致性 较差。由此我们能够看出,术中快速冰冻病理对于甲状腺滤泡性肿瘤 的诊断准确率较低。对于术中指导临床决策所具有的意义较小。而对 于冰冻病理不能明确诊断的患者分析其超声表现和临床病理特征,依 据二者能否做出经验性的诊治决策从而避免出现治疗不足或过度治 疗的情况值得临床医生探讨。

表4. 4.1病理学诊断结果对比分析

      石蜡病理诊断  
    FTA FT-UMP FTC 合计
冰冻 FTA 23 19 3 45
病理 FT-UMP 0 31 21 52
诊断 FTC 0 0 1 1
合计 23 50 25 98

表4. 4.2术中冰冻病理对FTA、FT-UMP、FTC的诊断效能对比分析

  冰冻病理/石蜡病理结果 (例) 灵敏度

(%)

特异度

(%)

准确度

(%)

约登指数

(%)

+/+ +/- -/+ -/-
FTA 23 22 0 53 100. 0 70. 7 77. 6 70. 7
FT-UMP 31 21 19 27 62. 0 56. 3 59. 2 18. 3
FTC 1 0 24 73 4. 0 100.0 75. 5 4. 0

5章讨论

  1. 1超声在滤泡性肿瘤诊断中的作用

近年来,随着医疗设备与技术的提升及人们健康体检意识的增 强,甲状腺结节的检出率逐渐增高,超声因其固有的优势,成为诊断 甲状腺结节的首选方式。多数学者0-22]认为,超声对于甲状腺癌的诊 断具有一定的价值,而其对于甲状腺滤泡性肿瘤的诊断则具有一定的 局限性。本研究中,FTC的超声影像表现为:低回声,结节不规整, 无或晕环不光整,血流信号丰富较多见;而FTA、FT-UMP的超声影 像则主要表现为高回声或等回声、结节规则或尚规则、边界清晰、晕 环厚度均一。这与国内外多数文献[D2635]中不同于FTA, FTC在超声 下主要呈现出实性、回声不均匀、低回声,无晕环或晕环厚度不均的 征象的观点一致。然而部分学者认为,超声无法可靠地区分甲状腺滤 泡性良恶性肿瘤,分析原因,这可能是由于超声影像下无法直观判断 出包膜是否受侵犯,且分化良好的FTC与FTA在形态学上极为相似, 易造成临床漏诊误诊的情况出现。因此,超声以外的诊断滤泡性肿瘤 的方式值得临床医师去探索。

  1. 2甲状腺球蛋白水平在甲状腺滤泡性肿瘤诊断中的作用

目前,国内外多数学者"29]认为术前甲状腺球蛋白水平可能是 FTC的独立危险因素,并可预测FTC的发生。LeeP7]等对术前有助于 诊断甲状腺滤泡良恶性肿瘤的各因素进行了多因素分析,结果显示: 术前Tg水平、超声低回声结节均显著增加恶性肿瘤发生的概率。且 术前高Tg水平为FTC的独立与显著危险因素。以187.5 ng/mL为临 界值,其敏感性为54.8%,特异性为90.1%(AuC0.748, P<0.001)o由 此可见,术前Tg水平对可疑滤泡性肿瘤的甲状腺癌预测有很高的特 异性。因此,在不明结节的细胞学诊断中,Tg水平可能是鉴别甲状 腺癌与良性甲状腺结节的有用指标。在本研究中,我们按照结节性质 将三组研究对象分为FTC与非FTC组时,计算出Tg诊断临界值为 (210.36ng/mL)符合文献中所报道的临界值范围(80〜400 ng/mL) [27,29-31],此时敏感性为 56%,特异性为 95.7% (AUC 0.763, PV0.001) (ROC曲线如图2所示)。本组研究中,我们发现有几例FTA患者 Tg值升高,这可能是由于囊性变破坏甲状腺滤泡导致Tg释放增多所 致巩

5.3甲状腺滤泡性肿瘤手术方式的选择

甲状腺滤泡性肿瘤的早期诊治是提高患者治愈率、改善其预后的 重要因素,而手术是治疗甲状腺滤泡性肿瘤的主要方式。2015年美 国甲状腺协会(American Thyroid Association,ATA)发布的成人甲状 腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南卩引指出,滤泡性肿瘤或可疑滤泡性 肿瘤在没有进行分子检测或分子检测也无法判断良恶性时推荐手术 切除来确定诊断。然而,目前各学者针对甲状腺滤泡性肿瘤应采取的 术式仍持有争议,对于手术切除范围的选择尚无统一的标准。中国指 南®]建议MI-FTC接受患侧腺叶加峡部切除,对于WI-FTC的患者则 采取全甲状腺切除术。ATA指南中未对滤泡性肿瘤手术范围的选择做 单独的讨论。英国的指南[均则详细讨论了关于FTC的治疗方案,其 建议将直径Vl.Ocm、仅有包膜侵犯的FTC进行腺叶切除术,对直径 >4.0cm并见血管受侵犯的FTC实施全甲状腺切除术,但不建议行 预防性的淋巴结清扫术。本研究中,FTC术式主要为甲状腺双叶全切 或双叶近全切除术,患侧甲状腺全切(加或不加峡部切除),FTA与 FT-UMP术式多为单侧甲状腺近全切除或次全切除术。

分析比较各国指南发现,对于经临床证实颈淋巴结转移的患者行 治疗性颈淋巴结清扫术已达成共识,但对于临床未证实颈淋巴结转移 (cNo)的患者是否行选择性颈淋巴结清扫术仍存在争议。在本研究中, 35例患者行中央组淋巴结清扫术,其中3例行中央组淋巴结清扫加 患侧颈部淋巴结清扫术。石蜡病理结果显示,中央区均未出现淋巴结 转移,而出现颈侧区淋巴结转移的患者仅占3% (3/98) o因此,笔 者不主张对cNO的病例行预防性淋巴结清扫术。这与各国指南中的建 议相符。

有学者认为,对于甲状腺滤泡性肿瘤,冰冻切片在区分FTC与 FTA和FT-UMP方面的价值有限,对于指导手术范围(单侧腺叶切除 术或全甲切除)并不可靠。本研究结果亦显示,术中冰冻病理与石蜡 病理诊断结果一致性较差(KappaV0.4, PV0.001),即冰冻病理对 于甲状腺滤泡性肿瘤的诊断意义相对较小。术中快速冰冻符合率低, 以致部分经术后石蜡病理检查诊断为恶性肿瘤而在术中接受了单侧 次全腺叶切除或部分腺叶切除的患者,特别是那些具有广泛血管侵犯 的患者,需要进行二次补救性手术和/或放射性碘治疗。在本研究中, 1例患者术中行单侧腺叶次全切除术,术后石蜡病理结果回报为FTC, 遂接受近期二次手术。本研究中,术中快速冰冻病理对于甲状腺滤泡 性肿瘤的整体诊断符合率仅为56.1% (55/98),而对甲状腺滤泡状癌 的诊断率仅为4% (1/25) o综合以上,我们认为对于甲状腺滤泡性 肿瘤至少应该行患侧甲状腺全切除或近全切除,而尽量避免行次全切 除或部分切除术。是否行淋巴结清扫应结合术前超声情况,不建议做 预防性淋巴结清扫。对于术中快速病理考虑为甲状腺滤泡性肿瘤,而 无法进一步明确良恶性的情况,建议应结合其他临床检查如超声、术 前Tg值等来指导术中手术决策,避免造成医疗资源的浪费及对患者 带来的身心创伤。

另外,相关指南中提及目前FTC手术切除范围的选择厲]主要是 基于许多变量,包括血管侵犯的数量,包膜的侵犯和远处转移,不考 虑肿瘤直径。然而Daniels^的研究最近提出,对于直径〉5 cm的FTC, 即使存在最小的血管(微血管)侵犯(<4血管),也需要进行完整 的甲状腺切除术或放射性碘治疗。Yu⑴等研究证实FTC患者的肿瘤 直径显著高于非FTC患者的肿瘤直径。且在多重logistic回归分析中, 大结节仍然是FTC的危险因素。同时它也是甲状腺癌的治疗和预后 的参考指标。因此,对于FTC的诊断和计划手术切除的范围,肿瘤 的直径都是重要的评估指标。然而在本研究中,我们将三组病例按照 TNM分期系统中结节直径24cm与结节直径V4cm分别进行统计分 析,结果显示A、B、C三组的病理性质与结节直径无显著相关性, 究其原因,我们考虑是由于患者人群对于良性结节进行外科干预的不 重视,只有当结节较大影响美观或出现气短、吞咽困难等压迫梗阻并

发症的时候才进行治疗,以致使本组数据无显著差异。

6章结论

1、 超声下的影像学表现有助于区分FTA、FT-UMP与FTC。

2、 甲状腺球蛋白水平对于鉴别甲状腺滤泡性肿瘤的良恶性有一 定指导意义。

3、 三组患者在结节最大径、年龄、性别方面,差异无统计学意 义。

4、 冰冻病理对于甲状腺滤泡性肿瘤的诊断意义相对较小。

5、 术前超声征象及甲状腺球蛋白水平对于FNAB与术中病理无 法确诊的甲状腺滤泡性肿瘤患者的临床诊疗决策具有一定的参考价 值。

创新点:

既往文章多为FTA与FTC的对比分析或FTC与PTC的对比分 析,少见将本文中三者进行对比分析的文章。

局限性:

  1. 数据较少,尚需进一步大样本统计分析
  2. 未能完善随访,获得术后患者生存率及生活质量

3•病理未明确标明血管或包膜侵犯程度,无法将FTC进一步细分 为广泛浸润与微小浸润性进行讨论分析。

参考文献

  • Yu Q A 5Liu K P,Xie C M 5 et al. Development and validation of a preoperative prediction model for follicular thyroid carcinoma[J]. Clinical Endocrinology, 2019, 91(2):348-355.
  • Asa,Sylvia L . The evolution of differentiated thyroid cancer[J]・Pathology, 2017, 49(3):229-237.
  • 周海燕,谭荣,黄静怡.甲状腺滤泡状癌与滤泡状腺瘤的高频超 声鉴别诊断卩]・医学影像学杂志,2018, 028(007):1083-1086.
  • 舒艳艳,包凌云,韩志江,等.超声与CT联合应用在甲状腺滤泡 性病变诊断中的价值卩]・中国临床医学影像杂志,2014, 25(1):43-45.
  • 覃业志,黄伟俊,李凤,等.超声对甲状腺滤泡癌与滤泡腺瘤的鉴别 诊断价值卩]・中国临床医学影像杂志,2018,29(08):590・
  • 陈铃,刘险 张建兴,等.改良ACRTI-RADS超声词典鉴别甲状 腺滤泡性肿瘤良恶性的临床研究卩]・实用医学杂志?2019,35(14): 2296-2299・
  • 张洋超声与CT的联合应用在甲状腺滤泡性病变中的诊断价值 [J]冲国医疗器械信息,2017,23(15):68.69.
  • Gupta N 5Norbu C ? Goswami B 5 et al. Role of dynamic MRI in differentiating benign from malignant follicular thyroid nodule [J]. Auris Nasus Larynx, 2011? 38(6):718-723.
  • 方三高,魏建国,周晓军・WHO(2017)内分泌器官肿瘤分类解读(甲 状腺)卩]•临床与实验病理学杂志,2018,34(02):119-123.
  • 李玉宏.超声引导下穿刺活检在结节性甲状腺肿合并甲状腺癌诊 断中的应用价值卩]・吉林医^2010,31(23):3871-3872.
  • 杨琳,张宏图,孙耘田儿童及青少年甲状腺肿物166例临床病 理分析卩]・诊断病理学杂志,2006(03):18-21+8&
  • Daniels GH. Follicular Thyroid Carcinoma: A Perspective. Thyroid. 2018;28(10):1229-1242.
  • Lloyd R V, Osamura R Y, Kloppel G, et al. WHO classification of tumors of endocrine organs [M]・4th ed・ Lyon: IARC Press, 2017:65-142.
  • Gouveia C?Can NT,Bostrom A? et al. Lack of association of BRAF mutation with negative prognostic indicators in papillary thyroid carcinoma: the University of California, San Francisco, experience^J]・ Jama Otolaryngology Head & Neck Surgery, 2013, 139(11):1164-1170.
  • 邱建刚甲状腺滤泡型肿瘤分子标记物的研究进展[J]•现代诊断与 治疗,2014,25(08):1741-1742.
  • Cui W 5Lu X ? Zheng S ? et al. The Use of a Combination of Ki-675 Galectin-3? and PTTG can Distinguish the Benign and Malignant Thyroid Tumor [J]. Clinical Laboratory, 2012, 58(5-6):419-426.
  • Anania M C 5Sensi M 5 Radaelli E 5 et al. TIMP3 regulates migration, invasion and in vivo tumorigenicity of thyroid tumor cells[J]. Oncogene, 2011,30(27):3011-3023.
  • Zhang J,Li X Lyu N?et al. The analysis of genetic and clinicopathologic characteristics in patients with follicular thyroid neoplasm. [J]. Zhong hua Zhong Liu Za Zhi,2019, 41(8): 594-59&
  • Castelblanco Esmeralda, Zafbn Carles, Maravall Javier, et al. APLP25 RRM2?and PRC1: New Putative Markers for the Differential Diagnosis of Thyroid Follicular Lesions. [J] .Thyroid, 2017,27: 59-66.
  • Wang J?Xu L? Xu X,et al. Differences of HBME-1 Expression in Thyroid Follicular Adenoma and Follicular Thyroid Carcinoma by Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Biopsy [J]. J Coll Physicians Surg Pak5 2019, 29(4): 337-340.
  • 凯娇木哈西,马富成.超声弹性成像与常规超声对甲状腺结节诊 断价值的Meta分析卩]•中国医学影像学杂^,2015,23(01):45-49.
  • 刘晓婷,那丽莉,于韬.甲状腺癌超声诊断价值分析[C].中华医 学会第十三次全国超声医学学术会议论文汇编昆明•中华医学 会.2013.
  • 王慧,丁琼.27例甲状腺滤泡癌的超声声像图特征分析[几影像研 究与医学应用?2017?1(16):65-67.
  • 黄美,张晓东,苏静君,等甲状腺滤泡癌高频超声声像图特征分析

[J]冲外医学研究,2015,13(31):86-8 8.

  • Lai X,Jiang X Zhang B?et al. Preoperative sonographic features of follicular thyroid carcinoma predict biological behavior: A retrospective study [J]. Medicine (Baltimore). 201&97(41):el2814.
  • Kuo T C?Wu M H? Chen K Y et al. Ultrasonographic features for differentiating follicular thyroid carcinoma and follicularadenoma[J]. Asian J Surg. 2020,43(1):339 -
  • Lee EK?Chung KW? Min HS? et al. Preoperative serum thyroglobulin as a useful predictive marker to differentiate follicular thyroid cancer from benign nodules in indeterminate nodules [J]. J Korean Med Sci. 2012,27(9):1014 -
  • Petrie R ?Perhavec A ? Gazic B 5 et al. Preoperative serum thyroglobulin concentration is an independent predictive factor of malignancy in follicular neoplasms of the thyroid gland [J]. Journal of Surgical Oncology, 2012? 105(4):351-356.
  • Petrie R?Besic H? Besic N. Preoperative serum thyroglobulin concentration as a predictive factor of malignancy in small follicular and Hurthle cell neoplasms of the thyroid gland [J]. World J Surg Oncol. 2014? 12: 282.
  • Besic N ?Sesek M,Peric B,et al. Predictive factors of carcinomain327 patients with follicular neoplasm of the thyroid[J]. Med. Sci. Monit.? 20085 14(9):CR459-467.
  • Oltmann S C,Leverson G,Hsiu-I Lin S,et al. Markedly elevated thyroglobulin levels in the preoperative thyroidectomy patient correlates with metastatic burden [J]. Journal of Surgical Research, 20145187(1):1-5.
  • 瞿嫣慧,王燕,李艺,等.常规超声及甲状腺球蛋白检测诊断甲状 腺滤泡癌的价值卩]•肿瘤影像^2019,28(01):1-7.
  • Haugen BR?Alexander EK? Bible KC? et al. 2015 American thyroid association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer [J]. Thyroid. 2016, 26(1):1 -
  • 高明.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J]中国肿瘤临 床,2012,39(17):1249-1272.
  • Mitchell A L,Gandhi A 5Scott-Coombes D,et al. Management of

thyroid cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines [J]. Journal of Laryngology & Otology, 2016,130(S2):S150-S160.

致谢

光阴似箭,日月如梭,转眼间三年的硕士学习便要告一段落,回 首匆匆岁月,心中满是感激,感激成长路上所遇到的每一个人。

首先,非常感谢我的导师张广教授,可以成为您的学生是我最大 的幸运。感谢您在百忙之中详细审阅批改我的论文,几经修改,终成 此文。感谢您对我学术上的指导及生活与学习的关心和帮助,感谢您 在我迷茫焦虑时候为我解疑答惑、指点迷津。您高尚的医德作风,处 理问题时候的从容镇定、做学问时候的严谨态度及手术台上的精湛技 术永远让我崇拜,是我一生学习的楷模。同时,感谢孙辉主任,感谢 您三年来对我们学习与科研的督促与指导,您教会了我们如何做人、 做事、做学问,让我们领会到了团队、奉献、敬业、进取的深刻含义。 学生定将您的谆谆教诲铭记于心,时刻督促自己,砥砺前行。

其次,由衷感谢我的父母,感谢你们含辛茹苦地将我养大,感谢 你们对我自始至终的关爱与理解,让我可以无忧无虑的学习。岁月静 好,只因有你们在负重前行。你们将我养大,我陪你们变老,在未来 的日子里,我将更加努力地工作、学习,用我的余生回报和照顾你们, 并成为你们的骄傲!

感谢我的同学们,相识便是缘分,我们虽来自全国不同的地方, 却有着相同的渴望成长、迫切求学的心。三年同窗,我们互相激励, 互相学习,紧紧团结在一起。往后余生都不会忘记这份情谊。

最后感谢百忙之中对我论文进行评阅的各位老师,你们辛苦了。