术前胃肠减压与高血压性脑出血术后吸入性肺炎发生的相关性研究论文

2020年10月21日15:32:31术前胃肠减压与高血压性脑出血术后吸入性肺炎发生的相关性研究论文已关闭评论

术前胃肠减压与高血压性脑出血术后吸入性肺炎发生的相关性研究论文
中文摘要

目的:了解术前胃肠减压与高血压性脑出血术后吸入性肺炎发生的关系并探讨 通过术前胃肠减压减少高血压性脑出血术后吸入性肺炎的可能。

方法:1.对我院2017年1月1日至2018年7月31日期间行开颅血肿清除术的 高血压性脑出血患者146例进行回顾性分析,按有无术前胃肠减压分为术前胃肠 减压组与无术前胃肠减压组,在倾向性评分匹配去除混杂因素前、后分别比较两 组术后吸入性肺炎的发生率,并假设术前胃肠减压能减少特定高风险患者术后吸 入性肺炎的发生率。2.对无术前胃肠减压组患者的术前一般情况采用单因素及多 因素logistic回归分析检验术后吸入性肺炎发生的危险因素,并绘制列线图来 简单快速预测其发生概率。使用R0C曲线来验证列线图的预测价值,并根据列线 图预测概率与实际术后吸入性肺炎发生情况来判定高风险患者。3.扩大收集我院 2017年1月1日至2019年11月31日期间行开颅血肿清除术的高血压性脑出血 患者229例,通过列线图筛选出术后吸入性肺炎发生的高风险患者,再次对比术 前胃肠减压组与无术前胃肠减压组术后吸入性肺炎的发生率。

结果:1.2017年1月1日至2018年7月31日之间纳入的146例患者中,安置 术前胃肠减压的患者37例(25.3%),术前胃肠减压组术后吸入性肺炎发生率为 10. 8% (4/37)。无术前胃肠减压组术后吸入性肺炎发生率为25.6% (28/109), 两组数据无统计学差异,尺0.059。使用倾向性评分匹配去除混杂因素后,两组 共37对患者匹配成功,匹配后无术前胃肠减压组术后吸入性肺炎发生率为35. 1% (13/37),两组数据有统计学差异,尺0.013。2.对无术前胃肠减压组患者的术 前一般情况进行单因素logistic回归分析发现卒中病史、术前禁食时间、脑出 血评分、术前中性粒细胞与淋巴细胞比值、术前血糖水平与术后吸入性肺炎发生 相关,P<0. 05o进一步行多因素logistic回归分析发现卒中病史、术前禁食时 间小于8小时、脑出血评分高是高血压性脑出血术后吸入性肺炎发生的独立危险 因素,KO. 05o将三项危险因素绘制成列线图后使用R0C曲线检验预测模型的预 测价值,其AUC面积为0. 892,提示预测价值较高。结合列线图的预测结果与纳 入病例中实际吸入性肺炎的发生率,判定列线图预测概率超过50%的患者为高风 险患者。3.将扩大收集的229例患者通过列线图筛选,共108例术后发生吸入性 肺炎发生概率超过50%的高风险患者纳入最后研究,其中术前胃肠减压组46例, 术后吸入性肺炎发生率为13.0% (6/46),无术前胃肠减压组62例,术后吸入性 肺炎发生率为46.7% (29/62),两组数据有统计学差异,户〈0.05。

结论:对于行开颅血肿清除术的高血压性脑出血患者,术前胃肠减压能减少特 定咼风险患者术后吸入性肺炎的发生率,但并不适用于所有患者。特定咼风险患 者可通过患者有无卒中病史、术前禁食时间是否小于8小时及脑出血评分三个危 险因素来筛选,将三项因素绘制成列线图后,其预测概率超过50%的患者为高风 险患者。

关键词:高血压性脑出血,胃肠减压,开颅血肿清除术,吸入性肺炎

The relationship between preoperative gastrointestinal
decompression and postoperative aspiration pneumonia after
hypertensive intracerebral hemorrhage

Abstract

Objective To investigate the relationship between preoperative gastrointestinal decompression and postoperative aspiration pneumonia after hypertensive intracerebral hemorrhage and to explore the possibility of reducing postoperative aspiration pneumonia by preoperative gastrointestinal decompression.

Methods 1. A retrospective analysis of 146 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage who underwent craniotomy between January 2017 and July 2018 was included. The patients were divided into two groups according to whether there was preoperative gastrointestinal decompression or not. The incidence of postoperative aspiration pneumonia was compared before and after the removal of confounding factors by propensity score matching. We hypothesized that preoperative gastrointestinal decompression could reduce the incidence of aspiration pneumonia in high-risk patients. 2. Univariate and multivariate logistic regression analysis was used to test the risk factors for the occurrence of postoperative aspiration pneumonia in patients without preoperative gastrointestinal decompression. We drew a nomogram to predict the probability of the postoperative aspiration pneumonia. A ROC curve was used to verify its predictive value. The high-risk patients were determined according to the prediction results of nomogram and the actual incidence of postoperative aspiration pneumonia. 3. Expanded collection of 229 patients between January 2017 and November 2019. The patients with high risk of postoperative aspiration pneumonia were screened through the nomogram. The incidence of postoperative aspiration pneumonia was compared between the gastrointestinal decompression group and the no gastrointestinal decompression group.

Results 1. Among 146 patients, 37 (25.3%) received preoperative gastrointestinal decompression. The incidence of aspiration pneumonia was 10.8% (4/37) in the preoperative gastrointestinal decompression group and 25.6% (28/109) in the no preoperative gastrointestinal decompression group, P二0.059. After using propensity score matching to remove the confounding factors, 37 pairs of patients in the two groups were matched successfully. After matching, the incidence of aspiration pneumonia in the no preoperative gastrointestinal decompression group was 35.1% (13/37), the difference was statistically significant, P= 0.013. 2. The results of univariate Logistic regression analysis showed that the history of stroke, preoperative fasting time, cerebral hemorrhage score, neutrophil to lymphocyte ratio, blood glucose level were related to the incidence of aspiration pneumonia, P< 0.05. The results of multivariate logistic regression analysis showed that the history of stroke, fasting time less than 8 hours and high score of cerebral hemorrhage score were independent risk factors of the postoperative aspiration pneumonia, P< 0.05. The prediction value of the prediction model is tested by using the ROC curve after drawing the three risk factors into a nomogram. Its AUC area is 0.892 which means a high prediction value, combining the prediction results of nomogram with the actual aspiration pneumonia in the cases, the patients with the prediction probability of more than 50% of the nomogram were identified as high-risk patients. 3. A total of 108 patients with more than 50% incidence of aspiration pneumonia were screened out by nomogram between January 2017 and November 2019. There were 46 cases in the group of preoperative gastrointestinal decompression, the incidence of aspiration pneumonia was 13.0% (6/46). There were 62 cases in the no preoperative gastrointestinal decompression group, the incidence of aspiration pneumonia was 46.7% (29/62). The difference between the two groups was statistically significant, P< 0.05.

Conclusion Preoperative gastrointestinal decompression could reduce the incidence of aspiration pneumonia in high-risk patients after hypertensive intracerebral hemorrhage, but it was not applicable to all patients. High-risk patients can be screened by three risk factors: whether the patients had a history of stroke, whether the preoperative fasting time was less than 8 hours and the actual score of cerebral hemorrhage score. After plotting the three factors into a nomogram, the patients with a prediction probability of more than 50% were high-risk patients.

Key Words hypertensive intracerebral hemorrhage; gastrointestinal decompression; craniotomy; aspiration pneumonia

脑出血(Inti'acerebral Hemorrhage, I CH)指非创伤性脑内血管破裂导致 的血液在脑实质内聚集,是一种病情凶险,致死率、致残率极高的卒中类型,其 发病率仅次于缺血性脑卒中,居第二位,达(12-15) /10万人每年,占所有卒 中类型的20%左右,占我国所有住院卒中患者的18.8%〜47.6%>引。在长期高血 压病导致的颅内小动脉变性、缺血、坏死、微小动脉瘤形成等病理改变基础上, 当血压突然升高时,这些小血管可发生破裂导致高血压性脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)。高血压性脑出血是最常见脑出血类型,其 治疗也一直是临床医生关注的重点及难点宀6打有多个文献匚刃报道高血压性脑出 血患者的预后与出血量及出血部位密切相关,对合适的病例进行开颅手术已经被 证实可改善重症高血压性脑出血患者的预后、提高生存率。

近年来,随着手术器械的发展与手术技术的提升,高血压性脑出血患者开颅 血肿清除术后神经系统并发症逐渐减少° 10\因此管理及预防此类患者的非神经 系统并发症显得越来越重要。对于开颅血肿清除术后的高血压性脑出血患者,最 常见的非神经系统并发症包括:术后肺炎、内脏器官功能损害、急性上消化道出 血、胃肠功能障碍及深静脉血栓形成等。其中,术后肺炎是最常见的非神经系统 并发症可导致住院时间延长、治疗难度增加,从而增加患者医疗费用及国家 医疗消耗,严重者甚至影响预后叫⑶。吸入性肺炎(Aspiration Pneumonia, ASP) 指吸入酸性物质,如食物、胃内容物以及其他刺激性液体或者碳氢化合物后,引 起的化学性肺炎,严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征,其治疗方案与普通 细菌性肺炎不同口刎。一项纳入9238例急性脑卒中患者的多中心回顾性研究血提 示急性脑卒中患者并发的肺炎以吸入性肺炎为主,高达60%以上,其发生机制可 能与误吸相关。同时,相较于其他类型的肺炎,吸入性肺炎患者的预后更差。因 此,预防高血压性脑出血患者开颅血肿清除术后吸入性肺炎的发生具有重要临床 意义。

重症高血压性脑出血患者急性期胃潴留发生率较高口5打同时,此类患者手术 几乎全都在全身麻醉下完成,全麻药物可加重患者胃排空延迟及胃肠运动功能障 碍阴,全身麻醉时气管插管辅助机械通气可导致胸膜腔正压、膈肌下移,引起腹 内压进一步增加,以上综合因素可导致高血压性脑出血患者术中出现胃潴留,导 致胃内容物反流、误吸发生机率增加,从而引起术后吸入性肺炎的发生口⑻。胃 肠减压是通过负压和虹吸原理的作用使胃内容物引出体外的一种常用方法,可有 效降低患者胃肠道内压力,减少胃肠膨胀程度。在高血压性脑出血患者开颅血肿 清除术前给予持续胃肠减压可能会减少胃内容物反流、误吸的发生机率,从而减 少高血压性脑出血患者术后吸入性肺炎的发生。但也有多个文献⑲幻报道胃管可 导致贲门抗反流作用减弱,是急性脑卒中患者吸入性肺炎发生的危险因素。因此 本文拟通过回顾性分析了解术前胃肠减压与高血压性脑出血术后吸入性肺炎发 生的关系并探讨通过术前胃肠减压来减少高血压性脑出血患者术后吸入性肺炎 发生的可能,为临床治疗提供参考。

1材料与方法

1.1材料

1.1.1研究对象

收集贵州省遵义医科大学附属医院脑血管病科2017年1月1日至2019年 11月31日间所有行开颅血肿清除术的高血压性脑出血患者的临床资料,包括所 有可能导致患者术后吸入性肺炎发生的危险因素:患者术前一般情况:性别、年 龄、糖尿病病史、卒中病史、长期吸烟史、长期饮酒史、术前禁食时间、术前是 否呕吐、是否外院转入、是否术前胃肠减压、脑出血评分、术前白蛋白水平、术 前血红蛋白水平、术前血糖水平、术前中性粒细胞与淋巴细胞比值(Neutroph订 to Lymphocyte Ratio, NLR);术中情况:术中出血量、手术时间、术中是否输 血、是否去骨瓣。其中脑出血评分由五项内容构成,包括GCS评分(GCS 3-4分 为2分,GCS 5-12分为1分,GCS 13-15分为0分)、出血量(大于等于30ml 为1分,小于30ml为0分)、是否合并脑室出血(有为1分,无为0分)、出血 部位(幕下出血为1分,幕上出血为0分)、年龄(大于80岁为1分,小于80 岁为0分)。

  1. 1. 2纳入标准及排除标准

纳入标准:①具有明确的高血压病史,未正规控制血压或者近期血压波动较 大;②头颅CT提示脑出血并急诊行显微镜下开颅血肿清除术;③手术后恢复自 主呼吸拔管返回病房;④术前及术后6小时均行头胸部CT检查;

排除标准:①除外脑血管畸形、颅内动脉瘤破裂、血管淀粉样变、肿瘤卒中 等其他原因所致的脑出血;②排除凝血功能异常,血液系统疾病,抗凝药物及抗 血小板聚集药物的使用;③排除既往有肺部基础疾病及消化道基础疾病;④除外 术前肺炎;⑤除外术中术后生命体征不稳、濒死、再出血、非计划二次手术及不 能拔管的患者;⑥除外资料不全者。

  1. 1. 3吸入性肺炎的诊断及鉴别诊断

诊断标准:(1)术前胸部CT未见异常;(2)术后6小时胸部CT提示吸入性 肺炎:①病变主要位于双肺的坠积部位,以上叶后段及下叶背段为主,并多发生 在双下肺临近胸膜或者脊椎旁,部分波及下叶基底段。②CT表现为多发小片状、 条索状、沿肺纹理分布的高密度影或者下肺大片状实变影、密度较高;可伴随阻 塞性肺不张及胸膜反应,少至中量胸腔积液m 22\

鉴别诊断:1.神经源性肺水肿:①临床表现为急性呼吸困难及进行性低氧血 症,可伴有持续顽固性高血压;②血儿茶酚胺明显升高;③胸部CT提示通常具 有肺小叶间隔增厚和磨玻璃影,出现“铺路石”征;沿双侧中轴支气管血管束呈 中央型分布的腺泡状或斑片状模糊阴影,典型者呈蝶翼状磨玻璃影,肺外周清晰 [23]o 2.急性肺栓塞:①可有下肢深静脉血栓病史、长期口服避孕药及长期卧床病 史;②临床表现为严重的顽固性低氧血症;③胸部CT提示具有典型的充盈缺损 症,可伴有同侧胸腔积液,并无其他特征性改变,CTA检查可见到栓塞血管内充 盈缺损。3. 一般细菌性肺炎:①症状包括:发热(体温>38 °C),新出现的咳嗽、 咳脓痰、呼吸困难或呼吸频率加快,或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重, 呼吸道分泌物增多,或需要吸痰次数增多,气体交换情况恶化,氧需求量增加或 需要机械通气支持。②体征包括:脉速、呼吸急促,肺部听诊可闻及湿性啰音, 或伴有呼吸音减弱及支气管肺泡呼吸音;③胸部CT检查提示新出现或者进行性 发展且持续性存在的肺部浸润性阴影、实变或者空洞形成国。

  1. 1. 4手术指征及手术方式

手术指征:①小脑出血:血肿直径大于3cm或者出血量大于10ml,神经功能 呈进行性加重,脑干受压或第四脑室梗阻导致幕上脑积水;②幕上血肿:血肿量 大于30ml或中线结构移位大于5mm;③全身情况允许,患者家属同意手术以25\

手术方式:所有患者均采用显微镜辅助下开颅血肿清除术。术前根据CT定 位选择手术入路,小脑出血通常采用后正中入路,幕上血肿采用以血肿位置为中 心的瓣形入路。打开硬脑膜后,在显微镜下行皮层造痿约lcm,用钝头小号吸引 器缓慢清除血肿,血肿清除后使用双极电凝彻底止血,出血部位贴敷上止血纱止 血,止血彻底后短时间升高血压,使收缩压达150mmHg观察5分钟,生理盐水反 复冲洗血肿腔直到冲洗液澄清,确认无活动性出血后,血肿腔放置硅胶引流管及 颅内压探头,严密缝合硬脑膜,逐层关颅,术中根据患者脑组织塌陷情况决定是 否还纳骨瓣。

  1. 1.5术后处理

所有患者均术后自主呼吸恢复后拔管返回抢救室,术后给予控制血压在 140/90mmHg以下,并给予止血、抑酸、镇痛等处理,术后6小时常规复查头颅 及胸部CT,每小时观察患者神志瞳孔变化,瞳孔有变化立刻复查头颅及胸部CTo

  1. 2研究步骤

研究分为两个阶段共三个步骤。第一阶段:分析前期收集的数据,并分为两 个步骤:第一步初步检验术前胃肠减压与高血压性脑出血术后吸入性肺炎发生的 关系,并假设术前胃肠减压能减少特定高风险患者术后吸入性肺炎的发生;第二 步:寻找术后吸入性肺炎发生的危险因素并由此绘制列线图来简单快速预测患者 术后吸入性肺炎发生的概率,再结合样本中术后吸入性肺炎发生的实际情况找出 目标高风险患者。第二阶段暨第三步:通过加大样本量来验证之前的猜想。具体 步骤如下:

  1. 2. 1对2017年1月1日至2018年7月31日之间纳入的146例前期患者进行 回顾性分析,按照术前是否安置胃肠减压分为术前胃肠减压组和无术前胃肠减 压组,分别比较两组一般情况、术中情况及术后吸入性肺炎的发生率,并采用 倾向性评分匹配(Propensity Score Matching, PSM)临近匹配1: 1匹配法去除 相关混杂因素影响后再次比较两组间术后吸入性肺炎的率。
  2. 2. 2对无术前胃肠减压的109例患者进行分析,按有无术后吸入性肺炎分为吸 入性肺炎组及无吸入性肺炎组,对患者的术前一般情况进行单因素logistic回 归分析,对P <0. 05的危险因素进一步行多因素logistic回归分析,再绘制列 线图来快速预测术后吸入性肺炎的发生概率,同时使用R0C曲线来验证其预测价 值;根据列线图预测结果与术后吸入性肺炎发生的实际情况确定高风险患者。

1.2.3对2017年1月1日至2019年11月31日间所有行开颅血肿清除术的高血 压性脑出血患者进行分析,通过列线图筛选出发生术后吸入性肺炎的高风险患者, 按照有无术前胃肠减压分为术前胃肠减压组及无术前胃肠减压组,再次比较两组 术后吸入性肺炎的发生率。

  1. 3统计学方法:

采用spsslS. 0及R语言两种软件对数据进行分析,计量资料首先进行正态 性检验,符合正态分布的计量资料采用均数土标准差(I±S)表示,对不符合 正态分布的计量资料改为计数资料,计数资料采用例(%)表示,组间比较采用 独立样本t检验、卡方检验、单因素logistic回归及多因数logistic回归分析。 用R语言软件进行倾向性评分匹配及绘制列线图。使用受试者工作特征(receiver operating characteristic, R0C)曲线验证列线图预测效果。检验水准设定为Q二0. 05。

2结果

  1. 1倾向性评分匹配前、后术前胃肠减压与高血压性脑出血开颅血肿 清除术后吸入性肺炎发生的关系

2017年1月1日至2018年7月31日之间纳入的146例行高血压性脑出血 开颅血肿清除手术患者中,安置术前胃肠减压的患者37例(25.3%)。术前胃肠 减压组术后吸入性肺炎发生率为10. 8% (4/37),无术前胃肠减压组术后吸入性 肺炎发生率为25.6% (28/109),两组数据无统计学差异,尺0.059。使用倾向性 评分匹配去除混杂因素后,两组共37对患者匹配成功,匹配后无术前胃肠减压 组患者术后吸入性肺炎发生率为35. 1% (13/37),两组数据有统计学差异, 7^0.013,(见表 1)。

表1倾向性评分匹配去除混杂因素前后两组一般情况及术后吸入性肺炎发生率比较(%)

  1. 2高血压性脑出血患者开颅血肿清除术后吸入性肺炎发生的危险 因素及其发生率的简单快速预测

对无术前胃肠减压组患者术前一般情况进行单因素logistic回归分析,结 果提示:卒中病史、术前禁食时间、脑出血评分、术前中性粒细胞与淋巴细胞比 值、术前血糖水平与高血压性脑出血患者开颅血肿清除术后吸入性肺炎的发生相 关,尸〈0. 05,(见表2)。对单因素分析结果有意义的因素进一步行多因数logistic 回归分析,结果提示:卒中病史、术前禁食时间小于8小时、脑出血评分高是高 血压性脑出血开颅血肿清除术后吸入性肺炎发生的独立危险因素,户〈0.05,(见 表3)。用多因数logistic回归分析结果绘制列线图可对高血压性脑出血患者开 颅血肿清除术后吸入性肺炎发生概率做出简单快速预测(见图1),通过R0C曲 线验证,该预测模型具有较高的准确性,AUC=0. 892 (见图2)。结合列线图的预 测结果与纳入病例中实际发生的吸入性肺炎人数(见图3),判定列线图预测概 率超过50%的患者为高风险患者。

表3无术前胃肠减压组术后发生吸入性肺炎危险因素的多因素logistic回归分析

列线图预测高血压性脑出血术后吸入性肺炎发生概率(%)

图3列线图的预测结果与无胃肠减压组患者术后吸入性肺炎发生的实际情况分布图

  1. 3术前胃肠减压对高血压性脑出血开颅血肿清除术后发生吸入性 肺炎高风险患者的作用

对2017年1月1日至2019年11月31日间我院行开颅血肿清除术的高血压 性脑出血患者229例进行分析,通过列线图筛选出术后吸入性肺炎发生概率超过 50%的高风险患者108例,其中术前胃肠减压46例,术后吸入性肺炎发生率为 13. 0%(6/46),无术前胃肠减压62例,术后吸入性肺炎发生率为46. 7%(29/62), 两组间差异有统计学意义,户〈0.05。提示对于高血压性脑出血开颅血肿术后发生 吸入性肺炎高风险的患者,术前胃肠减压能减少术后吸入性肺炎的发生(见表4)。

表4对筛选出的高风险患者行组间比较

3讨论

高血压性脑出血是临床上常见的危急重症,死亡率及致残率极高,如何管理 好重症高血压性脑出血患者仍然是临床医生面临的重要挑战。到目前为止,对于 重症高血压性脑出血患者,开颅血肿清除术仍是临床中最常用并行之有效的治疗 措施。一项meta分析结果⑺提示对于重症高血压性脑出血患者,及时行开颅血 肿清除手术能提高生存率并显著改善预后,其中对于年龄50-69岁、8小时内超 早期手术、中等量血肿(20-50ml)、GCS评分:9-12分的患者获益最大。对开颅 血肿清除术后的高血压性脑出血患者需加强管理,减少围手术期并发症的发生, 有助于缩短恢复时间,改善预后。目前有多个文献:5> 26:报道肺炎是高血压性脑

出血开颅血肿清除术后的常见并发症,不同文献报道的发生率差异较大,波动在 19%-61. 8%之间,吸入性肺炎是高血压性脑出血开颅血肿清除术后肺炎最常见的 类型,并与不良预后密切相关血。在此次研究中,无术前胃肠减压组吸入性肺炎 发生率在25. 6%,发生率相对较高原因考虑我院行开颅血肿清除术的高血压性脑 出血通常病情较严重,146例患者中脑出血评分3-5分的占到45. 7%o对于吸入 性肺炎的确切发病机制目前暂无文献报道,但有多个文献肌帀提出胃残余量超过 500ml将导致患者胃内容物反流、误吸机会显著增加,从而导致吸入性肺炎发生 机率明显增加。这也成为此次研究、了解术前胃肠减压与术后吸入性肺炎发生的 相关性并探讨术前胃肠减压能否减少术后吸入性肺炎发生的主要原因。

  1. 1高血压性脑出血术后吸入性肺炎发生的危险因素及简单预测。

如何对一个急诊入院拟行开颅血肿清除手术的高血压性脑出血患者进行简 单、快速评估,判断其手术后发生吸入性肺炎的概率,对临床医生把握病情、及 早做出预防措施非常关键。本文对院前未做特殊处理的109例行开颅血肿清除术 的高血压性脑出血患者术后吸入性肺炎发生的相关因素进行单因素logistic回 归分析,对单因素logistic回归分析结果有意义的因素进一步行多因素 logistic回归分析,结果提示:卒中病史、术前禁食时间小于8小时、脑出血 评分高是高血压性脑出血开颅血肿清除术后吸入性肺炎发生的独立危险因素。分 析原因包括:(1)卒中病史是老年患者吞咽困难、误吸发生的最常见原因,有文 献报道脑卒中患者急性期出现吞咽困难发生率高达42%-80%[28],脑卒中后6个月 吞咽困难发生率仍高达11%-50%㈣,同时也有文献报3存在吞咽困难的卒中患者 中,一半以上会发生误吸,1/3的患者出现吸入性肺炎。Yu Ki等皿研究发现具 有脑卒中病史的患者有大量食物残渣及咽部分泌物聚集在梨状窝中,在进食、意 识改变(包括睡眠)或者体位改变等情况,可导致梨状窝中的食物残渣及分泌物误 吸进入气道内。因此在具有脑卒中基础疾病病史的患者,再次发生脑出血并需要 全麻手术时,在既往疾病基础上新出现严重意识障碍、反复呕吐,以及麻醉使用 肌肉松弛药物、插管及机械通气都可能导致误吸,进而导致术后吸入性肺炎的发 生。(2) —次进食后胃完全排空时间通常超过6小时,因此术前禁食时间越长代 表胃排空时间越久在全麻手术过程中麻醉误吸所致吸入性肺炎机率越小函,因此 美国麻醉医师协会2017年在指南中建议全麻手术术前至少禁食固态食物6小时 以上,液态食物4小时以上昭。而对于重症高血压性脑出血患者而言,出血早期 仅仅是血肿形成所致的机械性损伤,但随着时间延长将会逐渐出现多种病理损伤 机制导致脑组织继发性损伤使血肿周围脑组织出现不可逆性坏死,这个过程通常 包括两个阶段:第一阶段以血脑屏障的破坏、体液和蛋白质的渗漏,以及血凝块 收缩,血清从血凝块进入周围脑组织导致的脑水肿为主;第二阶段包括凝血级联 反应和凝血酶的产生,诱导炎症细胞浸润、间充质细胞增殖和瘢痕形成,并从血 脑屏障的破坏演变为持续的炎症反应和白细胞浸润分解血红蛋白和铁释放导致 脑组织损伤刚35o因此很多学者⑻诙均主张在发病后8小时内行超早期手术治疗, 彻底清除脑内血肿,减轻血肿的机械性压迫,增加脑组织血流灌注,从而减轻脑 组织损伤、改善脑功能。但对于高血压性脑出血患者而言,大部分都存在胃肠运 动障碍及胃潴留,超早期内行全麻开颅血肿清除术将很可能出现胃内容物反流, 导致误吸机会显著增加,从而导致术后吸入性肺炎的发生率增加。(3)脑出血评 分是由美国加利福利亚大学的Hemphill等教授莎于2001年首次提出,用于简单 评估高血压性脑出血患者的30天死亡率。脑出血评分分为0-5分:0-2分预后 良好,3分以上预后较差,30天死亡率预计达72%以上。2015年美国中风协会指 南悶仍推荐使用脑出血评分作为高血压性脑出血患者入院时的初步评估,评分越 重提示意识障碍越重,并发症越多、死亡率越高。Joundi R A等昭的研究支持 在高血压性脑出血患者中,意识障碍程度与吸入性肺炎发生密切相关,因此脑出 血评分与高血压性脑出血术后吸入性肺炎发生率也成正相关。杜宇新等⑧研究结 果也证实脑出血评分越高,发生肺炎风险越大。

因此对于急诊入院的高血压性脑出血患者,拟行开颅血肿清除手术、进行术 前评估时,可着重询问患者有无卒中病史、禁食时间,并立刻行脑出血评分,根 据各危险因素所占比重(见列线图结果)可简单快速的预测患者开颅血肿清除术 后吸入性肺炎发生的概率。

  1. 2高血压性脑出血患者胃管安置现状及开颅血肿清除术前安置胃肠减压的可 行性

患者的营养状态一直是影响急性脑卒中患者预后的重要指标,一项纳入123 位高血压性脑出血患者的回顾性研究切提示:营养不良是患者不良预后的独立危 险因素。高血压性脑出血开颅血肿清除术可导致大量血浆蛋白丢失,同时术后早 期机体呈现出急性创伤应激状态,能量消耗及蛋白质分解代谢显著增加,伴随患 者意识障碍及胃肠功能障碍,摄食明显减少,从而不可避免出现营养不良,而营 养不良进一步将会导致免疫球蛋白分解增加合成减少、免疫力下降,最终可导致 各种感染性并发症发生率明显增加。因此有文献嗣报道营养指标与高血压性脑 出血术后30天死亡率密切相关,手术后营养不良可导致死亡率明显增加。鉴于 此,高血压性脑出血开颅血肿清除术后的营养支持治疗也一直是神经外科医师关 注的重点。2013年中国卒中患者吞咽障碍和营养管理的专家共识如推荐:对于 急性脑卒中患者应及早行吞咽功能评估及营养状态评估,并建议对于血流动力学 稳定的患者24小时内给予肠内营养支持,对于存在吞咽功能障碍以及存在意识 障碍无法完成吞咽功能评估的患者应该给予留置胃管、胃管内注食。同时也有文 献嗣报道对于神经外科术后患者早期安置胃管给予肠内营养支持并逐渐过渡到 自己进食能显著提高患者营养状态,减少吸入性肺炎并改善预后。ZouY⑸等报道 高血压性脑出血患者急性期上消化道出血发生率可高达12. 5%,而持续胃肠减压 是治疗急性上消化道出血最常用的有效方法m 46o同时,有多个文献推荐对 于急性脑卒中患者早期使用持续胃肠减压联合空肠内营养可有效的控制上消化 道出血,同时给予充分的肠内营养支持。因此,对于血流动力学稳定高血压性脑 出血患者,术前安置胃肠减压是可行的,安全的期。

  1. 3术前胃肠减压与高血压性脑出血开颅血肿清除术后吸入性肺炎发生的关系

我院高血压性脑出血患者大部分来源于周边县级医院转入,在2017年1月 1日至2018年7月31日之间纳入的146例患者中有83例是由周边县级医院转 入的,占到56. 8%o由于贵州遵义周边县级医院在技术及设备上较发达地区仍有 一定差距,因此对重症高血压性脑出血的手术及管理水平仍有待提高,一些病情 较重、手术难度较大的患者均急诊转入我院治疗。因此我院收治的大部分患者病 情均较严重,在前期纳入的146例患者中,脑出血评分3-5分的有67人,占到 45.7%,术前有呕吐的患者81人,占到55. 4%o为避免在转运途中出现误吸甚至 窒息等情况发生,确保患者转运途中安全,周边县级医院在患者转院前可能会评 估患者,对意识障碍重的患者安置胃肠减压,因此纳入研究的37例术前安置胃 肠减压的患者中34 (91. 8%)例来自周边县级医院转入。在对这146例患者进行 分析发现,对于所有的高血压性脑出血开颅血肿清除术后患者而言,术前胃肠减 压与术后吸入性肺炎的发生率并无统计学意义,但在使用倾向性评分匹配去除混 杂因素后,术前胃肠减压组患者术后吸入性肺炎的发生率明显减少,具有统计学 差异。这表明:对于某一特定高风险的高血压性脑出血开颅血肿清除术后患者而 言,术前胃肠减压能减少术后吸入性肺炎的发生;此外,并不是所有行开颅血肿 清除术的高血压性脑出血患者均需要安置术前胃肠减压。对于很多神志清楚,一 般情况良好,预计吸入性肺炎发生可能性低的患者,手术前安置胃肠减压可能会 给患者带来不适,增加患者心理负担⑸打同时也可能存在过度医疗的可能。所以 判断出需要术前安置胃肠减压的高血压性脑出血患者显得尤为重要。因为此次纳 入分析的术前胃肠减压组患者大部分属于病情严重,意识障碍较重的患者,因此 我们推测术前胃肠减压可能仅仅对部分重症患者有益,所以我们使用列线图来对 患者入院时一般情况进行简单快速预测。通过预测结果与患者术后吸入性肺炎发 生的实际情况对比分析,最后判定列线图预测术后吸入性肺炎发生概率超过50% 的患者为高风险患者。为了验证之前的猜想,我们对2017年1月1日至2019 年11月31日之间的229例行开颅血肿清除术的高血压性脑出血患者进行分析, 最终筛选出108例术后吸入性肺炎发生高风险的患者。单因素分析结果进一步证 实对于此类高风险患者,术前胃肠减压能减少术后吸入性肺炎的发生。究其原因 仍考虑对于术后吸入性肺炎发生高风险的高血压性脑出血患者,其胃肠功能障碍 更加严重,胃潴留发生率明显高于其他患者,同时意识障碍及吞咽功能障碍更加 严重,开颅血肿清除术后发生误吸的风险更高M 52\而术前胃肠减压通过排除胃 内容物,减轻腹腔压力,可减少此类患者围手术期胃内容物反流、误吸发生,从 而减少术后吸入性肺炎的发生⑷。

综上所述,高血压性脑出血术后吸入性肺炎是可预防的,在术前评估时应该 重点询问患者有无卒中病史、术前禁食时间并进行脑出血评分,通过三项因素可 简单快速预测患者术后吸入性肺炎发生的概率。对于预计术后吸入性肺炎发生概 率超过50%的高风险患者,安置术前安置胃肠减压可减少术后吸入性肺炎的发生。 4结论

对于行开颅血肿清除术的高血压性脑出血患者,术前胃肠减压能减少特定高 风险患者术后吸入性肺炎的发生率,但并不适用于所有患者。特定咼风险患者可 通过患者有无卒中病史、术前禁食时间是否小于8小时及脑出血评分三个危险因 素来筛选。将三项因素绘制成列线图后,其预测概率超过50%的患者为高风险患 者。

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综 述

高血压性脑出血术后并发肺炎的危险因素' 诊断及防治研究
进展

汪峰综述姚声涛校审

脑出血(Intracerebral Hemorrhage)是指非创伤性脑内血管破裂导致的血 液在脑实质内聚集,是一种病情凶险,致死率、致残率极高的卒中类型,在各卒 中亚型中仅次于脑梗死,约占20%左右,占我国所有住院卒中患者的18. 8%~47. 6%, 导致了沉重的社会经济负担⑴。高血压是脑出血发生最常见的原因,尤其对于亚 洲人群,其常见出血部位主要在基底节区、丘脑、脑干及小脑深部⑵。合理的手 术治疗已经被证实能改善重症高血压性脑出血患者的不良预后,提高生存率、减 少致残率⑶,虽然高血压性脑出血手术方式有多种,但开颅血肿清除术仍是目前 最常用的治疗措施。术后肺炎是高血压性脑出血患者开颅血肿清除术后的常见并 发症,可导致患者住院时间延长、住院费用明显增加及不良预后增加⑷,因此也 一直是临床医生关注的重点。充分了解高血压性脑出血开颅血肿清除术后并发肺 炎的发生机制,积极采取有效的防控措施,并对高血压性脑出血术后肺炎做出早 期诊断及规范化治疗,对于改善此类患者的预后具有重要临床意义,因此本文就 高血压性脑出血并发术后肺炎的研究进展做一综述,为临床预防和管理此类患者 提供参考。

1高血压性脑出血术后并发肺炎的危险因素

1.1患者自身因素有文献报道患者年龄、糖尿病病史、长期吸烟病史、慢性 呼吸系统疾病病史均是高血压性脑出血术后肺炎发生的危险因素。老年患者随着 年龄增长,免疫功能逐渐下降,气管纤毛保护运动及咳嗽反射能力变差,上呼吸 道定植菌增多,从而导致误吸风险显著增加,同时随着年龄增加,患者全身各器 官储备功能减少及无症状性的器官功能障碍发生率显著增加,在全麻手术后麻醉 药物代谢减慢,可致麻醉后残余神经肌肉阻滞效应引起误吸,最终导致手术后肺 炎的发生⑺。糖尿病患者会出现机体免疫功能下降,表现为肿瘤坏死因子Q、白 细胞介素1B、白细胞介素18和白细胞介素16等促炎性细胞因子水平升高,细 胞免疫中趋化、黏附、吞噬和细胞内杀菌等作用明显受损,中性粒细胞功能及巨 噬细胞吞噬功能低于正常人群,同时糖尿病可导致肺通气功能障碍,表现为肺血 管和呼吸道上皮基底膜的微血管病改变,包括肺泡上皮增厚、血管透明变性和肺 微血管病变等,致使氧气弥散功能下降,抗感染能力降低,在手术后肺炎发生机 率显著增加⑻。长期吸烟及患有慢性呼吸系统疾病可致患者肺部长期慢性炎症, 并逐渐出现气管纤毛保护运动减弱、咳嗽反射能力变差、上呼吸道定植菌增多, 在高血压性脑出血疾病本身所致的吞咽功能障碍及意识障碍基础上可导致误吸 风险明显增加,最终可导致术后肺炎发生率显著增加⑼。

1.2高血压性脑出血的疾病特点 高血压性脑出血是急性脑卒中的常见类型,急 性期常见症状主要有头痛、呕吐、偏瘫、感觉障碍、吞咽困难及意识障碍。长期 血压升高可导致脑小血管变性,加速脑卒中患者血脑屏障破坏,同时高血压患者 肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活可加强脑卒中患者交感神经活动,导致 免疫抑制,同时脑出血所致的脑组织损伤也可导致全身免疫抑制及炎症反应过度 激活,在此基础上进一步手术打击可导致术后肺炎发生风险明显增加戌⑹。正常 人吞咽时候在咽喉保护反射作用下食物能顺利通过咽喉而不会进入气管,但高血 压性脑出血患者常常出现意识障碍,表现为对周围环境以及自身状态的识别和觉 察能力障碍,对自我保护意识下降,在患者因脑内血肿占位效应导致的颅内压增 高、反复呕吐情况下,口咽部食物残渣及分泌物增多,可导致误吸机率显著增加。 同时此类患者通常伴随有一定程度的吞咽功能障碍,主要表现为口咽运动功能障 碍,导致患者吞咽迟缓、咀嚼及食物由口腔吞入咽部中断,同时高血压性脑出血 患者出血部位对侧常常会出现不同程度的偏瘫及感觉障碍,可出现咽喉部感觉减 退,咽反射减弱,会厌关闭不全等,可导致食物及口咽部分泌物误吸入肺内,可 明显增加高血压性脑出血开颅术后肺炎发生的风险U 12o

  1. 3医源性因素:

1.3.1手术因素 手术可导致术后贫血、低蛋白血症等,均是高血压性脑出血开 颅血肿清除术后肺炎发生的危险因素。高血压性脑出血开颅手术时间长,术中可 能大量出血需要输血治疗,异体输血过程中红细胞及其他输血成分可导致显著的 炎性反应,包括白细胞启动、中性粒细胞趋化性增强、单核巨噬细胞活化及炎性 细胞因子释放,同时也会出现严重的免疫抑制,包括自然杀伤细胞功能受损、T 淋巴细胞比率改变、抗原表达缺陷、淋巴细胞增殖抑制和巨噬细胞吞噬功能下降 等,导致肺部感染易感性显著增加口引。术后低蛋白血症与手术创伤所致白蛋白丢 失及术后蛋白质合成减少、代谢增加有关,白蛋白可发挥免疫调节作用,血液循 环中的白蛋白与多种氨化介质相互作用,促进中性粒细胞脱颗粒,增强吞噬作用, 因此,低白蛋白血症可降低免疫系统的功能,导致肺炎发生机率增加,同时,低 蛋白血症可导致血浆胶体渗透压降低,液体外渗,支气管黏膜水肿及肺水肿,严 重损害肺的通气和换气功能,降低了肺部的抗感染能力,从而导致术后肺炎发生 风险增加皿。目前高血压性脑出血手术方式有多种,主要以显微镜辅助下开颅血 肿清除为主,手术时间长,术中出血较多,术后发生肺炎风险很高,近来关于高 血压性脑出血微创手术的研究逐渐深入,其中有文献报道^使用神经内镜辅助下 脑内血肿清除手术可明显减少高血压性脑出血患者术后肺炎的发生。

1.3.2麻醉因素高血压性脑出血手术通常为急诊手术,几乎全部在气管插管全 麻麻醉下完成。目前高血压性脑出血手术时机推荐以超早期手术(8小时内)为 宜,因此患者术前禁食时间较短,胃内食物残渣未能完全排空,在全身麻醉过程 中,全麻药物可导致明显的胃肠运动功能紊乱及胃潴留发生,同时增加腹腔内压 力^,在机械通气肺内高压的共同作用下可导致胃内容物反流、误吸发生机率明 显增加,导致手术后肺炎的发生。同时在高血压性脑出血患者全麻手术麻醉复苏 后拔出气管插管过程中,部分老年患者因麻醉药物的残余神经肌肉阻滞作用,可 导致患者误吸风险明显增加,从而术后肺炎发生机率也明显增加⑹。也有文献报 道丽高出血脑出血患者急性期有大量食物残渣及咽部分泌物聚集在梨状窝,在麻 醉导致意识加深及肌肉松弛后可导致食物残渣及分泌物误吸进入气管内,导致术 后肺炎的发生。

1.3.3侵入性操作 需要手术治疗的高血压性脑出血患者通常病情危重,在全麻 开颅手术过程中均需要气管插管及机械通气,部分严重患者手术后还需要长时间 气管插管呼吸机辅助通气,少部分特备严重的患者甚至需要气管切开,这些治疗 措施可导致患者呼吸系统直接暴露在外界环境中,破环了患者的呼吸道黏膜屏障, 阻碍纤毛运动,导致口咽部定植细菌更容易移位,同时机械通气及气管切开均可 导致气道内水分大量丢失,呼吸道分泌物结痂不易咳出,最终导致术后肺炎的发 生血。重症高血压性脑出血患者急性上消化道出血发生率高,胃肠减压安置率高, 同时此类患者大部分存在意识障碍及吞咽功能障碍,早期营养支持需依靠胃管进

食,因此胃管安置率较高。有文献报道^指出胃管可导致贲门抗反流作用减弱, 可引起患者胃内容物反流发生机会增加,是卒中患者发现肺炎的危险因素。

2高血压性脑出血术后并发肺炎的诊断方法

高血压性脑出血患者术后肺炎的诊断需结合患者临床表现、影像学检查及血 清学指标综合考虑,连续动态的影像检查及血清学指标比较可帮组诊断。病原学 检查有助于确定诊断,两次及以上检测出同一种致病菌可明确诊断。

  1. 1临床表现我国2018年发布了《术后肺炎预防及控制专家共识》,该共识将 术后肺炎定义为:外科手术后30天内发生的肺部炎症。其发病症状包括:①发 热(体温>38 °C);②年龄>70岁的老年人没有其他明确原因而出现神志改变; ③新出现的咳嗽、咳脓痰、呼吸困难或呼吸频率加快,或原有的咳嗽、呼吸困难 或呼吸急促加重,呼吸道分泌物增多,或需要吸痰次数增多,气体交换情况恶化, 氧需求量增加或需要机械通气支持。体征包括:脉速、呼吸急促,肺部听诊可闻 及湿性啰音,或伴有呼吸音减弱及支气管肺泡呼吸音如。

2.2影像学检查 肺炎的影像检查通常使用胸部平片或胸部CT检查。因为高血压 性脑出血开颅血肿清除术后患者普遍存在偏瘫及意识障碍,普通胸部平片检查在 临床工作中相对难以完成,所以胸部CT检查成为高血压性脑出血术后肺炎诊断 的常用影像学检查,同时相对于胸部平片具有更高的诊断价值。对于部分携带呼 吸机或者不适合搬动的严重患者,床旁胸部平片也常用于术后肺炎的诊断。通常 需两次及以上的影像检查提示新出现或者进行性发展且持续性存在的肺部浸润 阴影、实变或者空洞形成,结合患者临床表现及血清学检查才能做出初步诊断如。 2. 3血清学指标

  1. 3. 1 降钙素原(Procalcitonin, PTC)、C-反应蛋白(C-reactive Protein , CRP)降钙素原是降钙素的前体物质,由细菌内毒素刺激相应组织的巨噬细胞诱 导分泌有关,因此降钙素原可作为细菌感染的标志物,在感染后2小时内显著 升高,其血清浓度与感染的严重程度相关。C-反应蛋白作为急性时相蛋白,诊断 敏感度较高,在感染类患者中可呈现短时间内的快速升高,同时对于感染严重程 度的反应价值也较高,并且随着炎性反应的消退,其降低速度也相对较快。降钙 素原和C-反应蛋白对高血压性脑出血术后肺炎的发生均具有很高诊断价值,同 时检测简单、可动态监测,是目前临床上最常用的两个检测指标如。
  2. 3. 2 可溶性 CD14 片段(Soluble CD14 subtype, sCD14~ST or presepsin) 可 溶性CD14片段是近年来发现的脓毒血症早期诊断的敏感指标,在感染后2小时 升高,3〜4小时达到高峰。有文献型报道,可溶性CD14片段可协助高血压性脑 出血术后肺炎早期诊断,其最佳诊断值为可溶性CD14片段大于417. 2 pg/mL, 诊断灵敏度为86. 7%,特异度为79.6%,优于降钙素原和C-反应蛋白,但由于可 溶性CD14片段目前仍未临床普及,其诊断价值仍需进一步观察。
  3. 3. 3肿瘤坏死因子a (Tumor Necrosis Factor, INF- a ) 肿瘤坏死因子a是 由巨噬细胞分泌的一种细胞因子,其在脑出血后介导炎症反应、参与肺损伤中发 挥重要作用,术后3天血浆肿瘤坏死因子a水平在高血压性脑出血术后并发肺 部感染中具有较高的诊断价值,灵敏度为85. 25%,特异度为91.07%,优于降钙 素原和C-反应蛋白,其最佳诊断值为肿瘤坏死因子a 229. 38 ng/L[18'23]o
  4. 3. 4中性粒细胞与淋巴细胞计数的比值(Neutrophil to Lymphocyte Ratio, NLR)中性粒细胞与淋巴细胞计数的比值是一种反应免疫系统状态的指标。中性 粒细胞是最常见的炎性指标,灵敏度高但特异度较低,淋巴细胞主要参与免疫系 统调控,在多种疾病中相对稳定,因此有学者NLR作为一种新型炎症指标,运用 在高血压性脑出血患者中。在脑出血后第3天中性粒细胞与淋巴细胞计数的比值 (灵敏度为0.940%,特异度为91.07%)及5天中性粒细胞与淋巴细胞计数的比 值(灵敏度为0. 881%,特异度为0. 922%)能有效判断肺炎的发生,但文中对手 术因素的影响未详细阐述,因此在高血压性脑出血术后患者尚需要更多的研究国。 2.4病原学检查 肺炎的诊断还应包括病原学诊断,病原学检查可进一步明确诊 断同时指导治疗。王文利等販报道,高血压性脑出血术后肺炎痰培养阳性率约在 58%O不同地区报道的病原菌感染比例相差较大,但常见病原菌基本相同,痰培 养结果主要以革兰氏阴性菌为主,常见致病菌包括鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆 菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、 溶血性链球菌、真菌等:19>22]o

3高血压性脑出血术后并发肺炎的预防治疗方法

3.1预防措施 高血压性脑出血术后肺炎主要致病菌以革兰阴性菌为主,其来源 途径有两种:①外源性途径:包括气管插管、吸痰、气管切开护理等,主要通过 医务人员或者医院长期护理人员接触传播,致病菌以耐药的革兰阴性菌为主,通 常在不同时期及不同患者中可检测出同种致细菌;②内源性途径:包括口咽部定 植菌的繁殖移位及胃一一肺感染途径,细菌主要以自身菌群为主的革兰阴性菌; 同时在长期使用抗生素的患者中易导致真菌所致的二重感染m26>27o高血压性脑 出血开颅血肿清除术后肺炎致病菌耐药率高,因为防控措施显得尤为重要,针对 病原菌感染途径常见防控措施包括:①床头抬高30°〜45。:可有效预防胃内 容物反流,减低误吸的发生率,同时对于高血压性脑出血患者,床头抬高能也能 有效减轻颅内压;②深呼吸及咳嗽锻炼:适用于意识清醒的所有高血压性脑出血 术后患者,可有效促进气道远端分泌物排出,改善患者肺通气功能,减少术后肺 炎的发生;③维手术期口腔护理:术前口腔护理已经被证实能减少择期手术术后 肺炎的发生,但对于高血压性脑出血开颅血肿清楚术等急诊手术是否适用目前尚 无确切定论,仍需要进一步的研究结果支持,但术后口腔护理已经被证实能减少 口咽部定植菌群数量,减少误吸风险,从而减少术后肺炎的发生;④严格手卫生: 医护人员包括护工的手在诊疗护理过程中与患者接触的机率最高,保持手卫生是 有效预防控制病原体传播,从而降低交叉感染发生的最基本、最简单且行之有效 的手段如。

  1. 2治疗方法
  2. 2. 1抗菌药物的使用 对于临床拟诊断的高血压性脑出血术后肺炎患者,需立 刻采集痰液标本行病原学检查并开始抗菌药物治疗,经验性用药需根据患者当地 的细菌流行病学特点,贯彻全面覆盖的方针。虽然不同地区报道的病原菌感染比 例相差较大,但常见病原菌种类基本相同。王文利等販研究报道指出高血压性脑 出血开颅血肿清除术后肺炎痰培养结果主要以革兰氏阴性菌为主,因此结合高血 压性脑出血开颅血肿清除术后肺炎的细菌流行病学特点,首先选择针对革兰氏阴 性菌为主的三代头抱或青霉素类为主,同时与氨基糖昔类或氟卩奎诺酮类联合运用 兼顾革兰氏阳性菌,然后再根据病原学及药敏结果采用降阶梯治疗,因为氟卩奎诺 酮类抗生素据有诱发癫痫的可能,因此在高血压性脑出血开颅血肿清除术后患者 的使用中应该仔细评估相关风险。对于术后特殊耐药细菌导致的肺炎,需根据病 原学结果针对性使用抗生素。对氨基糖昔类或者多黏菌素类(黏菌素或多黏菌素 B)敏感的革兰阴性杆菌导致的肺炎,建议吸入联合全身使用抗生素,其余类型 的细菌感染仍推荐单独静脉使用抗生素。抗菌药物治疗疗程推荐7天,然后根据 患者临床症状,影像学表现及实验室指标决定是否停药泅。
  3. 2.2痰液引流 ①气道湿化及雾化:可使痰液稀释,同时联合使用祛痰药物可 使痰液更容易排出,适用于气管插管或气管切开,呼吸机辅助呼吸或者痰液黏稠、 咳嗽无力患者;②体位引流:利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外,适 用于脑出血开颅血肿清除术后一侧痰液引流不畅者,但需严格评估患者呼吸情况, 对于存在明显呼吸困难者禁用;③机械辅助排痰或者翻身排背:均通过胸壁震动 气道使附着在肺、支气管内的分泌物脱落,通过体位引流,使分泌物到达细支气管, 通过患者咳嗽排出体外,适用于意识障碍、长期卧床、排痰无力及黏稠痰液患者; ④吸痰及纤维支气管镜灌洗:适用于危重、高龄、意识障碍或者昏迷的患者所致 的咳嗽反射减弱、痰液排出困难、痰液聚集在较大气道内:29'31]o
  4. 2. 3营养支持 早期营养支持可减少高血压性脑出血开颅血肿清除术后肺炎 的发生。对于高血压性脑出血开颅血肿清除术后患者应该早期(24〜48 h内) 进行营养风险筛查,并及时给予营养干预措施。营养支持途径有肠内营养及肠外 营养途径两种。全肠外营养仅仅适合肠道无功能且血流动力学稳定患者,肠内营 养适用于胃肠道功能正常并且血流动力学稳定患者,在肠内营养实施2天后不能 达到营养需求的患者需同时加用静脉营养。在所有经口进食前均需要进行吞咽功 能评估,存在吞咽功能障碍的患者首先考虑安置胃管、鼻饲喂养。推荐的能量供 给为20〜25 kcal/(kg - d),蛋白摄入为1.2〜1.5 g/(kg - d),脂肪量一般不超 过35%总能量摄入,且饱和脂肪酸V10%,多不饱和脂肪酸6%〜11%,膳食纤维摄 入应尽可能接近到25〜30 g/do推荐早期每4〜6小时监测胃残余量,如果胃残 余量大于200 mL可使用促胃动力药,如果胃残余量大于500 ml的应暂停肠内营 养防止误吸,对存在误吸风险的鼻饲患者可考虑床头抬高30°〜45。,使用较 小的胃管减少膈肌刺激,使用输液泵控制输液速度及及时纠正低蛋白血症所导致 的肠道水肿等措施,对于存在急性上消化道出血或者严重胃潴留的患者可考虑使 用安置空肠营养管进行空肠内喂养并同时给予持续胃肠减压函o

综上所述,高血压性脑出血常为高龄患者,易出现意识障碍、恶心呕吐症状 及吞咽功能障碍,本身免疫力下降,肺炎易感性增加,在全麻开颅血肿清除手术、 气管插管以及气管切开等有创性诊疗过程中容易出现气道黏膜屏障功能受损、胃 内容物反流误吸增加导致术后肺炎的发生。手术后有效的围手术期管理,包括适 度呼吸功能锻炼及口腔护理,床头抬高及严格的手卫生可能会减少高血压性脑出 血开颅血肿清除术后肺炎的发生。对于术后已经出现典型肺炎临床表现的患者需 积极完善胸部CT、相关血清学及病原学检查,同时开始给予抗生素、结合适当 的痰液引流及合理的营养支持治疗,治疗过程中仍需反复评估及调整治疗方案。

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