超声引导下后路腰方肌阻滞与后路腹横肌平面阻滞在剖宫产术后镇痛过程中的对比研究论文

2020年10月16日15:19:19超声引导下后路腰方肌阻滞与后路腹横肌平面阻滞在剖宫产术后镇痛过程中的对比研究论文已关闭评论

超声引导下后路腰方肌阻滞与后路腹横肌平面阻滞在剖宫产术后镇痛过程中的对比研究论文

摘要

目的:

通过对比观察后路腰方肌阻滞与后路腹横肌平面阻滞联合静脉镇痛用于剖 宫产术术后镇痛的效果,为临床医师提供更优化的围术期平衡镇痛方法。

方法:

本试验选取2019年9月-2020年2月在于都县人民医院椎管内麻醉下行剖 宫产手术的产妇90例,随机分为三组(I组、II组、III组),每组30例。术 毕,I组:双侧后路腰方肌阻滞+PCIA; II组:双侧后路腹横肌平面阻滞+PCIA; III组:单纯静脉PCIAo PCIA药物配方及参数:舒芬太尼1.0憾/ml,背景输注 2ml/h, PCA剂量为3ml/次,锁定时间设置为15mino主要观察指标:评估并记 录三组产妇在行剖宫产术后6h、12h、24h的手术切口 VAS疼痛评分情况、宫缩 痛VAS评分情况。其他观察指标包括:三组患者血清中术前及术后6h、12h、 24h的总皮质醇的浓度;术后24h内舒芬太尼用量;恶心呕吐、嗜睡、下肢麻木 等不良反应发生情况;患者术后镇痛满意度。

结果:

1、     三组术后6h、12h、24h手术切口疼痛及宫缩痛VAS评分比较:I组的 切口疼痛及宫缩痛VAS评分明显低于II组与III组,差异具有统计学意义, P<0.01; II组切口疼痛及宫缩痛VAS评分均低于III组,差异具有统计学意义, P<0.01o

2、     三组TO (手术日术前)、T1 (术后6h)、T2 (术后12h) T3 (术后24h) 血清总皮质醇浓度比较:三组产妇术后的血清总皮质醇浓度各时间都有一定程 度的上升,与II、III组相比较,I组产妇的皮质醇浓度上升最小,差异有统计 学意义,P<0.05 o

3、     三组产妇术后24小时镇痛泵有效按压次数及舒芬太尼总用量比较:I 组镇痛泵有效按压次数及舒芬太尼用量明显低于II组与III组,差异具有统计学 意义P<0.05; II组术后24小时镇痛泵有效按压次数及舒芬太尼用量明显低于III 组,差异均具有统计学意义,P<0.05o

4、三组产妇不良反应及镇痛满意度比较:与III组相比,I组有更低的不良 反发生率及更高的镇痛满意度,差异有统计学意义,P<0.05; II组与III组不良反 应及镇痛满意度比较,差异均无统计学意义(P〉0.05),但II组中镇痛良好率高 于III组且不良反应发生率较低。

结论:

1、 与后路腹横肌平面阻滞联合静脉镇痛相比,后路腰方肌阻滞联合静脉镇 痛不仅可减轻切口及宫缩痛,明显减少阿片类药物的使用量,且更能抑制皮质 醇激素的分泌,降低机体应激反应程度,促进产妇早期康复。

2、 与单纯PCIA组比较,联合镇痛组术后切口疼痛VAS评分及宫缩疼痛 VAS评分均更低,不良反应少,产妇满意度更高。

关键词:剖宫产术,腰方肌阻滞,腹横肌平面阻滞,术后镇痛;

ABSTRACT

Objective:

To compare the postoperative analgesic effects between posterior quadratus lumborum block and posterior transverse abdominal plane block in patients underwent cesarean sections,so as to find out the better perioperative balanced analgesia method for clinicians.

Methods:

This study was conducted in The peoples hospital of YUDU coumtry from September 2019 to February 2O2O.Ninety parturients underwent cesarean sections were randomly allocated into three equal groups.The patients in group I were given posterior quadratus lumborum block combined with patient controlled intravenous analgesia (PCIA) for postoperative analgesia,the patients in group II were given TAP (posterior approach) combined with PCIA,while the patients in group III were only given PCIA.A continuous sulfentanil (2 yg/h) was infused postoperatively through a analgesia pump with bolus of sulfentanil (3 |Lig) and lockout time being 15 min as analgesic rescue.Primary outcome measures were Visual analogue scale (VAS) scores of the pain of surgical incision and uterine contraction at 6h,12h and 24h after cesarean section.Secondary outcome measures were the levels of cortisol pre-operation and 6h,12h,24h after cesarean section,the adverse effects (such as nausea,vomiting,urine retention and numbness of lower limbs),and the degree of satisfaction on postoperative analgesia in these parturients.

Results:

  1. Comparison of the VAS scores of postoperative incision pain and uterine contraction pain:The VAS scores of those pain in group I were significantly lower than those in group II and group III(P<0.01).Besides,those in group II were significantly lower than group III(P<0.01).
  2. Comparison of the plasma cortisol levels at T0(before surgery),Tl(6 hours after surgery),T2(12 hours after surgery)and T3(24hours after surgery):There was a certain increase in cortisol concentr-ation in the three groups after surgery.Compared with Group II and Group III,the plasma cortisol levels in Group I had the lowest increase(P<0.05).
  1. Comparison of the effective compression times of analgesia pump and the dosage of sufentani:The effective compression times of analgesia pump and the dosage of sufentanil of contractile pain in group I were significantly lower than those in group II and group III(P<0.05).Besides, those in group II were lower than group III (Pv0.05).
  2. Comparison of the incidence of adverse reactions and the analgesic satisfaction: The incidence of adverse reactions and the analgesic satisfaction in group I were lower than those in group III(P<0.05);There were no significant difference in adverse reactions between group II and group III(P>0.05).

Conclusion:

  1. Compared with posterior transverse abdominal plane block combined with intravenous analgesia,ultrasound guided posterior lumbar muscle block combined with intravenous analgesia provides better analgesic effects of incision and uterine contraction,significantly reduces the consumption of opioids,as well as decreases the secretion of cortisol hormone and reduce the stress response.
  2. Compared with control group(group III),the VAS scores of incision and uterine contraction pain and the rate of adverse effects were decreased in combined analgesia group (group I and II),while the degree of satisfaction in parturients were improved.

Key Words:Cesarean section;Quadratus lumborum block;Posterior transabdominal plane block;Postoperative analgesia

1章引言

1.1研究背景

疼痛是感觉神经系统受实在或潜在性组织伤害所引起的不愉快的主观感觉 和情感反应,己经成为继“血压J “体温J “脉搏J “心率"后的第五大生命体征 ⑴。剖宫产手术是针对产科常用的一种非自然分娩方式,虽然极大的方便产妇, 也挽救了众多产妇和胎儿的生命,仍具有明显的创伤。手术创伤所致的疼痛将 伴随产妇整个术中及术后,尤以术后最为显著。疼痛将导致产妇术后身体的机 能恢复减慢,不仅会引起睡眠障碍、烦躁焦虑、内分泌紊乱等变化,而且会进 一步导致泌乳减少,影响胎儿母乳喂养2沐因此,剖宫产术后疼痛状况的改善 是促进产妇康复和维护母乳喂养的关键。

1.2剖宫产术后疼痛的产生机制

剖宫产术后疼痛主要来源于两部分:第一部分为剖宫产手术创伤所致的急 性切口疼痛;第二部分为子宫复旧、子宫阵发性收缩所致的疼痛,简称“宫缩 痛的。

剖宫产手术导致机体组织受损、细胞破裂,产生并释放大量缓激肽、前列 腺素、5-羟色胺、组织胺等细胞炎症因子,刺激外周感受器的神经末梢产生神经 冲动电位。神经末梢兴奋会引起P物质、谷氨酸、降钙素基因相关肽等致痛化 学介质的释放,引起局部血管的扩张及组织的水肿,导致在手术刺激停止后切 口持续疼痛和外周敏化⑸。此外,外周感受器末梢的冲动还可通过外周传入神经 纤维(A或C类)至脊髓背角,并将上行系统和下行调节系统所获得的传入信息进 行整合及分析,一部分传递至脊髓前角,一部分通过脊髓丘脑系和脊髓网状系 统传递至大脑中枢,使大脑皮层兴奋,从而产生疼痛感觉。因此,早期控制疼 痛,可以抑制外周及中枢神经敏化,尽可能减少产妇术后急性和或慢性疼痛的 发生,更有利于促进产妇的康复⑹。

与手术创伤所致的浅表性疼痛不同,产后宫缩痛是由产后子宫的间歇性收 缩导致的疼痛,通常发生在术后1-2天。宫缩痛的临床表现多为下腹部及盆腔深 部的牵拉性疼痛,性质难以描述,体表定位不准确,属于内脏性疼痛的一种类 型⑺。产妇进行母乳喂养时,新生儿的吸吮动作频繁刺激产妇乳头,反射性的增 加垂体后叶分泌缩宫素,从而促进子宫的收缩。在临床工作中,剖宫产术后常 静脉点滴缩宫素来促进子宫收缩以减少子宫出血,却致子宫的收缩频率增加、 程度更为强烈、持续时间更长。此外,多项临床研究结果提示宫缩痛的严重程 度还与分娩次数密切相关,初产妇的宫缩痛与经产妇特别是多次剖宫产的产妇 相比较,其严重程度更轻。故宫缩痛常使本已高度紧张的产妇更加焦虑烦躁、 坐立难安,严重影响产妇的睡眠质量,同时影响乳汁的分泌及母乳喂养[8'10]o

1.3目前剖宫产术后镇痛的不足

在寻求术后疼痛进程中涌现了众多药物和方法。阿片类镇痛药物在降低术 后急性疼痛的方面扮演重要角色,以芬太尼或舒芬太尼为主的静脉患者自控镇 痛(Patient-contTolled inlravenous analgesia, PCIA)是临床中常用的方法,具有安 全、操作方便、可控性强、不影响下肢运动等优点,然要达到较好的镇痛效果 常需要增加阿片类药物的使用量,而过量的阿片类药物可能会引起呼吸抑制、 瘙痒、恶心呕吐、胃肠道功能恢复慢等一系列不良反应Mi】。相比较而言,以罗 哌卡因为主的局部麻醉药硬膜外患者自控镇痛(Patient-controlled epidural analgesia, PCEA)有良好的镇痛效果,并已经得到临床医师及患者的认可,但由 于需留置硬膜外导管,可能会增加椎管内血肿、感染、尿潴留、神经损伤、皮 肤过敏、下肢麻木和运动阻滞的发生率,且由于导管容易脱落常造成产妇镇痛 失败,满意度下降甚至岀现医患纠纷等〔I?]。此外,曲马多也是一种弱阿片类止 痛药,对呼吸系统和循环系统抑制较轻,不容易产生依赖性,而被广泛应用于 临床,其通过调节脊髓中一氧化氮合酶、核糖核酸和低聚果糖蛋白等因子的表 达,使传入大脑皮层的伤害性信号减少而发挥镇痛作用。产妇在使用曲马多后, 多存在恶心、呕吐等副作用,使其在产后应用受到限制[⑶。而在非药物镇痛, 常采用心理情感支持、正确的分娩教育宣传、推拿按摩手法、冷热疗法以及音 频疗法等手段,能够在一定程度上减轻患者疼痛感觉。另外,传统医学的中医 辅助治疗在治疗产妇疼痛中也有一定的作用;比如中医针灸疗法、推拿按摩、 中药封包治疗等,其通过经络月俞穴的刺激、活血化瘀、热疗等作用,达到缓解 局部切口疼痛和宫缩痛,但效果因人而异,差别巨大[14'16]o

针对上述单一的药物及方式的不足和缺点,现常采取多模式联合镇痛 (Multimodal analgesia, MMA)策略[17_18],主要是通过联合使用不同作用机制的镇 痛药物和/或方法,达到阻断兴奋在神经反射弧中传导,减少外周和中枢敏化的 目的,同时最大限度地降低不良反应的发生率,已经得到广大医务工作者、患 者及其家属的充分认可及肯定,已成为术后镇痛的常规方法。

在超声引导下,各种躯干阻滞技术的使用越来越广泛,并具有可视、安全、 有效的优点,日益成为术后多模式镇痛策略的重要组成部分,同时大幅度减少 围术期阿片类药物及非當体类药物的使用量[19'20]o目前应用于剖宫产手术的躯 干平面阻滞技术主要有两种:腹横肌平面阻滞(Transversus abdominis plane block,TAPB)和腰方肌阻滞(Quadratus lumborum block,QLB)O腹横肌平面阻滞时 局部麻醉药在筋膜间扩散包裹并浸润神经,从而对前腹壁软组织具有较好的镇 痛作用。据相关研究报道,腹横肌平面阻滞主要包含三种阻滞技术:后入路法、 侧入路法、肋下入路法,各种入路均无法有效缓解内脏痛,且镇痛范围和作用 时间均难以患者的需求。Blanco[21]在2007年首次提出了腰方肌阻滞,包含有四 种穿刺方式分别是前路、后路、外侧、腰方肌。各穿刺入路方法所产生的麻醉 镇痛平面有差异,镇痛效果也不尽相同,且操作难易程度有别,并发症发生率 不一。同时,腰方肌阻滞时其药物可通过胸腰筋膜通道扩散至椎旁间隙,还可 扩散至脊神经分支及椎体前缘的的交感神经,从而不仅可以对前腹部切口疼痛 有效,且对内脏性疼痛也有镇痛效果。因此,相比较TAPB, QLB阻滞在腹部手 术,特别是在剖宫产手术中可能有更好的临床应用前景。目前,国内剖宫产术 后镇痛多以腹横肌平面阻滞联合静脉镇痛为主,少量前路腰方肌阻滞镇痛。但 国内外尚无后路腹横肌平面阻滞与后路腰方肌阻滞用于剖宫产术后镇痛对比临 床研究,故本研究主要通过观察超声引导下后路腰方肌阻滞与后路腹横肌平面 阻滞联合静脉镇痛用于剖宫产术后镇痛中的镇痛疗效,及对抑制应激反应的程 度的情况进行比较,选择更为合适的镇痛方式,为临床提供参考。

2章材料和方法

2.1 一般资料

本研究随机选取2019年9月〜2020年2月于都县人民医院住院准备行剖宫 产手术的产妇90例,将所选的产妇按病案号后两位数字随机分为三组:I组

(n二30)、II组(n二30)、III组(n二30)。三组产妇均在我院行剖宫产手术, 术毕:I组患者:双侧后路QLB+PCIA; II组患者:双侧后路TAPB+PCIA; III 组患者:单纯静脉PCIAo本研究已通过医院伦理委员会审核,在术前将实验流 程详细及相关风险详细告知了患者及其家属,取得了患者及家属的知情同意并 签署知情同意书。所有的病例均是严格参照以下的纳入标准和排除标准筛选。

22病例纳入标准

  • 所有受试者均为单胎足月妊娠产妇,且未发现其他相关合并症,如妊 娠期高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进等。
  • 所有受试者均符合美国麻醉医师协会(American society of anesthiologist, ASA)分级I-II级。
  • 所有孕妇的体重均在50〜90kg,身高150-175cmo
  • 年龄均在18-42周岁之间。

2.3病例排除标准

  • 合并严重精神疾患的受试者,不能正常沟通交流者。
  • 有凝血功能障碍的患者,对局麻药物过敏者。
  • 长期滥用阿片类药物或镇静药物者。
  • 患者或家属拒绝参与者。

24主要药品与仪器

2.4.1主要的药品和试剂名称

枸椽酸舒芬太尼注射液:产品批号1140702,国药准字H20054171,宜昌人 福药业有限公司。

盐酸布比卡因注射液:产品批号1405342-B21,国药准字H20056442,上海 朝晖药业有限公司。

盐酸罗哌卡因注射液:产品批号8H0302035,国药准字H20052716,齐鲁药 业有限公司。

缩宫素注射液:产品批号2001103,国药准字H31020862,上海上药股份有限 公司。

盐酸曲马多注射液:产品批号20153364,国药准字H20073721,江苏恩华 药业股份有限公司。

复方氯化钠注射液:产品批号C19121507,国药准字H10983034,江西科伦 药业有限公司。

盐酸利多卡因注射液:产品批号31911131,国药准字H41023668,遂成药 业股份有限公司。

皮质醇检测试剂:Beckman Coultec.Inc皮质醇(CORTISOL)试剂盒。

2.4.2主要器械名称

迈瑞监护仪(Beneview T5),注册证编号:国械注准20153210922,深圳迈瑞 生物医疗电子有限公司。

一次性麻醉穿刺包:规格型号:AS-E/SII硬膜外和腰硬联合麻醉包,注册证 编号:20163661405; AS-N神经阻滞麻醉穿刺包,注册证编号:国械注准 20153662370。

超声诊断仪:设备型号Apogee 1000,汕头市超声仪器研究有限公司。

一次性麻醉镇痛泵:龙怡电子输注泵(LY-E) BF应用IPX0,张家港龙医医 疗器械有限公司。

皮质醇检测仪器:Unicel Dxi 800 Access免疫分析系统。

2.5麻醉方式与临床镇痛干预

2.5.1麻醉方式

产妇入室后,接心电监护,开放外周静脉。三组产妇均采用椎管内麻醉, 超声定位L3-4棘突间隙,并作体表标记。消毒铺巾,局部浸润麻醉后,行腰硬 联合穿刺。穿刺时采用针内针技术,成功见脑脊液流出后,于蛛网膜下腔内缓 慢推注浓度为0.375%、容量为2ml的重比重布比卡因,退出腰穿针,并于硬膜 外间隙向头侧置管3cm,回抽无血及脑积液后,将导管充分固定在背部,使患者 呈平卧位,调整患者体位,使麻醉感觉平面控制在T6以下,术中维持血压、心 率、呼吸及血氧饱和度的平稳。待胎儿娩出之后,予以子宫肌层注射10U缩宫 素,同时给予复方乳酸钠500ml+缩宫素10U静脉持续滴注,10滴/秒。

252镇痛干预

剖宫产手术结束后,I组患者在超声引导下行双侧后路QLB; II组患者在 超声引导下行双侧后路TAPB; III组患者不进行任何阻滞。三组患者术后均接静 脉PCA,药物配方及参数设置:舒芬太尼1.0pig/ml,背景输注2ml/h, PCA剂 量为3ml/次,锁定时间设置15mino三组产妇在行镇痛干预后,均送入麻醉恢复 室观察30分钟,待生命体征平稳且无恶心、呕吐、头晕等不适症状后送回病房。

2.5.3后路腰方肌阻滞

后路腰方肌阻滞:产妇取侧卧位,消毒铺巾,用无菌隔离巾覆盖探头(低 频凸阵)并选择合适的频率,将超声探头横向放置于肋弓与骼脊之间,在腋中 线水平附近可探及三层肌肉,由浅入深依次为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。 继续缓慢移动探头,且沿腹壁肌肉向后侧扫描,直至腰方肌和竖脊肌显影清晰; 利用平面内技术,穿刺针由外向内缓慢进针,当针尖抵达腰方肌和竖脊肌之间 的筋膜间隙后,采用水分离技术,注射生理盐水l-2ml,确定最佳注射药物位置, 回抽无血后注射0.375%罗哌卡因20ml,超声下可见两层筋膜分离,表明药物扩 散良好;使用同样的操作方法对另一侧行后路腰方肌阻滞。

2.5.4后路腹横肌平面阻滞

后路腹横肌平面阻滞:产妇取仰卧位,消毒铺巾,用无菌隔离巾覆盖探头 (低频凸阵或高频线阵)并选择合适的频率,将超声探头放置于腹部的腋中线 水平,在各层腹部结构充分显现后,探头向后侧方移动,直到显影三层腹壁肌 肉,由浅到深依次为:腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌。穿刺进针以肋弓与骼脊 连线中点为标志,采用平面内技术,当穿刺针进入到腹内斜肌与腹横肌筋膜两 者汇合处,注入l-2ml生理盐水,确认最佳的药物注射位置,回抽无血后注入 0.375%罗哌卡因20ml,超声下可见两层筋膜分离,表明药物扩散良好。使用同 样的操作方法对另一侧行后路腹横肌平面阻滞。

2.5.5补救措施

三组患者的视觉模拟评分(Visual analogue scale, VAS)乞4分则予以盐酸曲 马多注射液lOOmg肌肉注射的方式进行镇痛补救,观察并记录每组术后镇痛补 救的例数。

2.6观察指标、评估标准、测定方法

(1)分别于TO (手术日术前)、T1 (术后6h)、T2 (术后12h)、T3 (术 后24h)经非输液侧上肢外周静脉采血2ml,检测血清总皮质醇浓度。(2)分 别评估并记录三组患者在行剖宫产术后6h、12h、24h的VAS疼痛评分情况、宫 缩痛VAS疼痛评分情况。(3)分别观察并记录三组患者在行剖宫产术后24h 内的镇痛泵有效按压次数及舒芬太尼总用量。(4)分别评估并记录三组患者的 不良反应及每组的发生率。(5)分别记录三组产妇的镇痛补救例数;(6)分别评 估并记录三组患者在行剖宫产术后镇痛满意度。所有数据的采集与评估均由同 一名非参加手术及麻醉等操作的麻醉医师进行。

2.6.1视觉模拟评分(VAS)疼痛评分

在每位患者术后6h、12h、24h各进行一次VAS评分。先在卡片上面划一条 长为10cm的横线,分别在横线的两端标上“(F和T(F。“(F的一端表示无痛,T(F 的一端则表示无法忍受的疼痛。在“(F和T(F之间的部分标上相应的刻度,不同 的刻度表示不同程度的疼痛,从“(T的一端到“1(F的一端,疼痛的程度逐步增强。 实验人员在让患者明白评分规则之后,让患者根据自己的疼痛程度在横线上标 上记号。随后实验人员再进行评分,最高为10分。0分表示无痛,10分表示剧 痛,0-2分表示良好,3-5表示中,大于6分表示差。

2.6.2不良反应

观察记录三组患者术后恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反应发生的情况, 并计算各组不良反应发生率。

263穿刺并发症

术后随访三组患者穿刺部位的并发症情况,如肿胀、出血等。

264镇痛满意度

术后随访三组患者镇痛满意度,分为四种程度:很满意、满意、基本满意、 不满意。

2.6.5血清总皮质醇的测定方法

在术前及术后6h、12h、24h,分别从三组产妇非静脉输液侧采血2ml,用 肝素抗凝、离心后,按标本要求统一保存。最后在我院检验科统一采用Access 皮质醇检测(竞争抑制的酶免疫方法)的方法进行检测。

操作步骤:第一步:首先将血样品、兔抗皮质醇、碱性磷酸酶标记的皮质 醇酶结合物及包被有羊抗兔捕捉抗体的磁性颗粒按顺序依次添加到反应管中。 血样品中的皮质醇与酶结合物竞争与特异性的抗皮质醇抗体相结合,再与固相 上的捕捉抗体结合。第二步:孵育后置于磁性分离系统分离去除未与磁性颗粒 结合的其它物质。第三步:将化学发光底物(Lumi-Phos*530)加入反应管中,己 与固相结合的碱性磷酸酶会使化学发光底物发出光子,并被光电比色计所检测。 第四步:通过对照仪器中储存的多点定标曲线中所描述的光量子与标准品的对 应关系,进一步计算出样品中的皮质醇浓度,反应产生的光子与样品中皮质醇 含量成反比。

2.7统计学方法

本研究统计学分析应用SPSS20.0软件分析完成,不良反应等计数资料应用 百分率(%)来表示,患者一般情况以及实验室数据等计量资料采用(均数土标 准差)来表示,多组间数据采用单因素方差分析,方差齐时采用Bonferroni法两 两比较,不满足方差齐性要求时用Nemenyi法两两比较。非参数检验采用 Kruskal-WallisH检验。组间比较采用独立样本t检验以P<0.05差异有统计学意 义,P<0.01差异有显著性意义。

3章结果

3.1三组产妇一般情况比较

三组产妇的一般情况比较,I组、II组、III组的年龄、身高、体重以及手 术时间相对比,差异没有统计学意义,能够进行研究比较(P>0.05),详见表 -lo

表-1三组产妇一般情况比较

3.2三组产妇术后疼痛VAS评分比较

3.2.1切口疼痛VAS评分比较

三组产妇的在不同时间点(术后6h、术后12h、术后24h)的VAS评分比 较,I组的VAS评分明显低于组II与III组,差异具有明显统计学意义,P<0.01, 较II组III组,I组的镇痛效果更好;II组的VAS评分明显低于III组,差异具有 明显统计学意义,P<0.01,与III组相比,II组镇痛效果较好;详见表-2。

表-2三组产妇切口疼痛VAS评分比较

*与第I组相比,PvO.Ol;#与第II组相比,PvO.Ol

322宫缩痛VAS评分比较

三组产妇术后6h、术后12h、术后24h的宫缩痛VAS评分比较,I组的宫 缩痛VAS评分明显低于II组与III组,差异具有统计学意义,PvO.Ol,说明较II 组III组,I组的缓解宫缩痛的效果更好;II组的宫缩痛VAS评分明显低于III组, 差异具有明显统计学意义,PvO.Ol,说明与III组相比,II组宫缩痛镇痛效果较好, 详见表-3。

表-3三组产妇宫缩痛VAS评分比较

*与第I组相比,P<0.01;#与第II组相比,P<0.01

3.2.3血清总皮质醇浓度比较

三组产妇不同时间点血清总皮质醇浓度对比:三组患者在手术日术前(TO)、 术后6h (T1)、术后12h (T2)、术后24h (T3)不同时间点均岀现了反应性 皮质醇升高;手术日术前(TO)三组患者血清总皮质醇浓度比较,差异没有统计 学意义,P>0.05;在术后6h (T1)、术后12h (T2)、术后24h (T3),与II 组和III组患者血清皮质醇浓度对比,I组较II组和III组浓度低,差异具有统计 学意义,P<0.05;与III组比较,II组患者血清皮质醇浓度低于III组,差异具有统 计学意义,P<0.05,详见表-4。

表-4三组产妇血清总皮质醇浓度对比(pg/dl)

*与第I组相比,P<0.05; #与第II组相比,PvO.05

3.3术后其他情况比较

3.3.1术后24h内镇痛泵有效按压次数、舒芬太尼总用量、镇痛补救率的 比较

三组24h镇痛泵有效按压次数比较:I组与II组患者镇痛泵按压次数比较, 差异有统计学意义,P<0.05; I与II组患者的镇痛按压次数较III组均更少,差异 具有统计学意义,P<0.05;三组术后24h内舒芬太尼总用量比较,与II组相比, I组用量较少,差异具有统计学意义,P<0.05;与III组相比,I与II组用量均更 少,差异具有明显统计学意义,P<0.05o在三组镇痛补救比较中,I组的镇痛补 救例数为3例;II组为5例;III组为12例,I组与II组相比,两组镇痛补救率 差异无统计学意义,P>0.05;与III组相比,I、II组镇痛补救率更低,差异具 有统计学意义,P<0.05,详见表-5。

表-5三组产妇镇痛泵有效按压次数、舒芬太尼用量镇痛补救率比较

*与第I组相比,PvO.O5; a与第I组相比,P>0.05 ,#与第II组相比,P<0.05

332不良反应比较

三组产妇发生不良反应(恶心呕吐、嗜睡、下肢麻木)的比较:I组与II 组比较,两者无明显统计学差异,P>0.05; I组与III组,两者有统计学差异P<0.05; II组与III组比较,两者无统计学意义,P>0.05,但III组发生率较II组有上升趋势, 可能样本量较少,导致结果有偏差,详见表-6。

表-6三组产妇不良反应情况对比[例(%)]

*与第I组相比,P>0.05; a与第I组相比,PvO.05;#与第II组相比,P>0.05

333镇痛满意度比较

三组产妇满意度对比:结果中很满意、满意、基本满意、不满意的例数分 别为:I组(10例、15例、4例、1例)、II组(6例、14例、5例、5例)、 III组(2例、10例、8例、10例)。镇痛满意度比较:I组与II组比较,两者无 明显统计学差异,P>0.05; I组与III组比较,两者有统计学差异,P<0.05; II 组与III组比较,两者无统计学意义,P >0.05 ;但II组较满意度的优质(很满意 及满意)比例高,PvO.05,详见表-7。

表-7三组产妇满意度对比[例(%)]

*与第I组相比,尸>0.05; a与第I组相比,P<0.05;#与第II组相比,P>0.05

3.3.4三组产妇并发症比较

在随访中,三组产妇均未发现操作过程中的血肿、肠腔损伤、肾脏损伤等 穿刺并发症,说明在超声引导下,TAPB及QLB技术成熟,并发症少。

4章讨论

4.1不同阻滞方式的镇痛效果比较

疼痛是机体在应对外界刺激损伤的一种本能保护反应,使机体产生不同程 度的生理反应,但如果反应过度,将产生不良的生理效应,比如心率加快、血 压增高、睡眠障碍、烦躁焦虑、免疫力下降、血液高凝状态、心肌耗氧增加、 内分泌紊乱等,甚至出现心血管突发事件导致意外死亡QI。由于产妇的特殊性, 手术创伤及术后疼痛不仅会导致产妇出现上述一系列的生理功能的变化,同时 增加产后抑郁,而且会影响产妇的母乳喂养,进而影响新生儿的发育。

在成人手术后镇痛处理专家共识指出[23]:术后镇痛应选择以区域神经阻滞 镇痛为主的多模式镇痛,尽可能减少阿片类药物的使用,同时合理使用非當体 消炎药(Non-sterodal anti-inflaniniatOTy dmg, NSAIDs)。在过去临床工作中,硬 膜外患者自控镇痛(PCEA)被认为是胸腹手术后镇痛的“金标准=有较好的镇 痛效果,但其存在尿储留、感染、神经损伤等风险,且对术后患者的呼吸系统 及循环系统均有一定影响。伴随着加速康复外科理念(Enhanced recovery after surger,EARS)的不断深入人心,区域阻滞技术正成为多模式镇痛的一个重要组 成部分,在促进患者术后早期康复中发挥了重要的作用[旳,正慢慢取代硬膜外 患者自控镇痛PCEA成为新的镇痛“金标准S自从提出腹横肌平面阻滞以来,多 项研究[25一26]证实TAPB是一种有效的术后镇痛方法,通过将局部麻醉药注入腹内 斜肌与腹横肌之间,阻断前腹壁神经的痛觉冲动向中枢传导,从而产生对前腹 壁肌肉、筋膜的镇痛效应,能够为部分腹部手术提供围术期镇痛。由于其镇痛 效应依赖药物扩散,且较难扩散至椎旁,因此存在镇痛不足现象,同时对内脏 性疼痛的镇痛效果不明显。已有研究者在对TAPB局麻药弥散研究时发现,越向 靠近脊柱背侧给药,其麻醉镇痛效果更强、平面更广、时间更持久0-29]。在此 研究的基础上,学者Blanco提出了 QLB技术。QLB技术的给药靶点在腰方肌 与竖脊肌两者筋膜连接处,位置更靠近脊柱背侧,在阻滞前腹壁神经的同时, 药物还可通过两者之间的胸腰筋膜与椎旁间隙的交通而渗透至腰椎椎旁,阻滞 椎旁的内脏交感神经,从而达到既可减轻切口浅表性疼痛也可以缓解内脏性疼 痛的疗效[泗。Blanco⑶]等在2015年探讨了 QLB应用于剖宫产术后镇痛的一组 随机对照试验,其研究显示QLB可以明显降低术后24h内吗啡使用量,同时获 得更好的镇痛疗效。杨钟平、赵位兵[刑等学者在研究比较QLB与TAPB对妇科 肿瘤术后镇痛的影响,其结果示:与TAPB组比较,QLB患者在术后各时间点 的静息及运动状态下的VAS评分均低于TAPB组,差异有统计学意义(PvO. 05); QLB组患者在各时间段内舒芬太尼用量和舒芬太尼总消耗量均少于TAPB组, 同时使用补救性镇痛的比例和恶心呕吐(Post-operative nausea and vomiting, PONV)的发生率均低于TAPB组,差异有统计学意义(P<0. 05)o而姜慧颖、涂 光洁[刑等在研究QLB与TAPB对结直肠开腹手术镇痛效果的比较时发现,与 TAPB组相比,QLB组术后恶心呕吐(PONV)发生率均明显降低(P<0. 05),镇痛 泵首次按压时间明显延长(P<0. 05),镇痛满意度明显增高(P<0. 05),差异有统计 学意义。上述学者的研究结论都证实QLB技术在腹部手术后的镇痛效果优于 TAPB技术。在本研究中,与后路TAPB+PCIA组相比,后路QLB+PCIA组产妇 在术后6h、术后12h、术后24h的切口疼痛VAS及宫缩痛VAS评分均更低,且 后路QLB+PCIA组产妇在术后24h内的舒芬太尼用量更少,然在术后呕心呕吐、 嗜睡等不良反应发生率及镇痛满意度方面无明显差异(P > 0. 05),未达到实验预 期,可能与实验样本量较少相关,但后路QLB组在不良反应发生率有更低的趋 势,且满意度有上升的趋势,仍有一定的临床意义。

在围术期镇痛技术的选择中,应采取操作更为简单、安全、有效,且并发 症发生率较低的技术方式。依据提出时间及穿刺的路径的不同,QLB技术有前 路、后路、外侧入路、腰方肌肌内入路四种方式,且四种腰方肌阻滞的麻醉平 面尚不完全明确,并多有交叉。目前多数学者认为[34'35]:外侧入路QLB其注射 药物位置在腰方肌的外侧,与腹横筋膜交界处,阻滞的平面为T7-L1;后路QLB 注射药物位置在腰方肌的后面,竖脊肌的外侧缘,阻滞平面为T7-L1;前路QLB 注射药物位置在腰方肌的前面,与腰大肌之间;腰方肌肌内入路,药物注射至 腰方肌肌内,阻滞平面T7-T12oBlanco[36]等在研究不同的QLB药物扩散时发现, 与外侧路QLB相比,后路QLB在核磁显像显影剂在向椎旁间隙扩散量更多, 这可能是后路QLB对切口镇痛及内脏性疼痛的效果较外侧入路QLB及TAPB 更有效的原因。而由于前路QLB操作中,患者需要侧卧位,且药物注射靶点位 置在腰大肌与腰方肌之间,位置较深,毗邻胸腹膜、肾脏、血管及肠腔,易造 成血管、肠腔等损伤,同时可能阻滞腰丛影响下肢肌力。相比前路QLB,在进 行后路QLB时患者呈侧卧位或只需同侧垫臀,同时其药物注射的靶点位于腰方 肌与竖脊肌两者之间,超声下显影更清楚,穿刺路径也更为表浅,损伤腹腔血 管、脏器及肠管的可能性更低旳。Ueshima[38]等一项关于QLB的回顾性分析: 在进行QLB阻滞2382例患者,四种穿刺路径(外侧路、后路、前路、肌肉内 腰方肌阻滞)的患者数分别为力1例、1485例、81例及45例,综合分析后发 现4种入路的股四头肌肌力减弱发生率分别为1%、19%、65%及0%,前路的发 生率最高,后路次之。同时有个案报道QLB可引起心动过速、血压下降,推测 原因可能为药物阻滞椎体前外侧缘的交感神经,引起血容量不足所导致的㈤】。 在本研究中,相比II、III组产妇,I组产妇未增加术后血压下降、血肿、肠管 损伤等并发症的发生率,仅出现1例下肢肌力下降、麻木,但在后面随访中完 全恢复,原因可能是局麻药扩散至椎旁、腰大肌处引起脊神经根或腰丛的麻醉 所导致,在药物被吸收后,症状可完全消失。因此,相比较腰方肌阻滞的其余 三种方法,超声引导下后路QLB技术具有安全性较高、不良反应少及并发症低 等优点,且镇痛效果满意,特别是对宫缩痛有很好的镇痛效果,可作为剖宫产 术后镇痛的选择而广泛应用于临床。

4.2不同镇痛方式对应激反应的影响

手术创伤、疼痛、焦虑等外界伤害性刺激均可使机体产生以交感神经-肾上 腺髓质系统兴奋和下丘脑-垂体-肾上腺皮质分泌增多为主要特点的应激反应。应 激反应会引起机体功能和代谢的变化,导致内源性血清炎症介质的分泌增多。 同时由于交感神经-肾上腺髓质系统及下丘脑-垂体-肾上腺皮质兴奋,使机体应 激性激素如皮质醇、儿茶酚胺等分泌急剧增加,产生一系列的生理变化。虽然 皮质醇在血液中的含量受昼夜节律的影响,但在面对强烈应激时其分泌量仍会 明显增加,且增加强度与刺激的大小密切相关,故可作为应激反应程度的一个 敏感性参考指标。在剖宫产术后,随着布比卡因的腰麻作用缓慢消失,多数在 6h后基本消失,疼痛并开始渐渐加重,并在术后24h内疼痛剧烈。有研究表明跑, 未控制的疼痛可导致血液中皮质醇、儿茶酚氨激素的含量增加,反射性抑制产 妇催乳素的分泌,从而进一步降低产妇术后的泌乳功能,延长初乳时间及产乳 量。2011年叶雯⑷]在不同麻醉方法对剖宫产患者围术期皮质醇和D-二聚体的影 响中,与腰硬联合麻醉相比,硬膜外麻醉可以减少剖宫产术中血清皮质醇的分泌 (P<0.05),其差异有统计学意义(P<0.05)o周日永跑]等在双侧腹横肌平面阻滞用 于全麻剖宫产对减少全麻用药量及术后镇痛的的研究中结果显示:在麻醉诱导、 麻醉、苏醒、拔管时和拔管后皮质醇均有不同程度的升高随后降低,观察组皮质 醇的变化幅度与对照组比较小(PV0.05)。在上述研究中,虽然采取的围术期镇痛 方式各有不同,但结果均提示剖宫产术后皮质醇浓度更低的产妇,其整体镇痛 效果均较好。在本研究中,三组患者术前血中皮质醇浓度比较无明显差异(P> 0.05),但在术后6h、12h及24h的皮质醇浓度比较中,I组最低,II组次之, III组最高,差异有统计学意义(PvO.05),故相比单一镇痛方式(PCIA), TABP及 QLB联合静脉镇痛在抑制应激反应效果更强,更能抑制皮质醇的分泌,从而改 善产妇的身心健康及增加乳汁的分泌,尤以QLB效果更为明显。

4.3联合镇痛与单一镇痛的比较

多模式联合镇痛已广泛应用于各类手术后镇痛。樊俊赞等回顾性分析腰 方肌阻滞用于腹腔镜肝切除术后急性疼痛研究结果显示,与单纯凭静脉镇痛对 照组相比,腰方肌阻滞联合静脉镇痛组的受试者在术后2、8、12h三个时间点 VAS评分显著低于对照组,差异具有统计学意义(PV0.05),同时腰方肌组术中及术 后阿片类药物使用量均明显减少,差异具有统计学意义(P<0.05)o李宁屮]在腹腔镜 子宫肌瘤剔除术后镇痛中,腰方肌阻滞及腹横肌平面阻滞与纯静脉镇痛组相比 较,不仅提供更完善的术后镇痛,且不良反应发生率较低,差异具有统计学意 义(P<0.05)o本研究中,从术后切口 VAS疼痛评分中可以发现,QLB+PCIA、 TAPB+PCIA组的患者在术后6h、12h、24h的VAS评分基本都低于纯PCIA组 的患者,且P<0.01,具有统计学意义,说明单纯PCIA组术后镇痛不足。在术后 观察时间内,QLB+PCIA、TAPB+PCIA组的宫缩痛VAS在6h、12h、24h时间 点VAS评分均比单纯PCIA组在相应时间点的低 而且P<0.01,具有统计学意 义。在术后24h内三组镇痛泵有效按压次数、舒芬太尼总用量、镇痛补救率的 比较中:QLB+PCIA、TAPB+PCIA患者镇痛泵按压次数较纯PCIA组患者明显 少,差异具有明显统计学意义,P<0.05o在三组不良反应的比较中,在单纯PCIA 组中,出现了 8例不良反应(5例PONV, 3例嗜睡),在联合镇痛组中,TAPB 组发生3例(2例PONV, 1例嗜睡),QLB组1例下肢肌力下降,从不良反应 发生率来看,联合镇痛组更低,且以QLB组最低。综上所述,多模式联合镇痛 的术后镇痛效果整体优于单纯静脉镇痛的术后镇痛效果,且药物使用量较少,

可以降低不良反应发生率。

4.4研究的局限性

在本次研究中仍然存在一定的局限性。(1)本研究只选取了后路腰方肌阻 滞及后路腹横肌平面阻滞两种阻滞方式,对其他路径方式未能同时进行比对, 无法获得其他腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞的镇痛效果比较结论,结果存在局 限性。(2)本研究为阻滞时为单次局麻药物注射,同时观察时间较短为术后24h, 部分学者提出腰方肌阻滞的镇痛效果可长达48h,对这一结果未能进行验证;此 外,已有学者进行连续腰方肌阻滞用于术后镇痛,未讨论此方式的优势性。(3) 试验样本量不足,可能会造成某些发生率较低的并发症难以发现,影响试验结 果。(4)血液中总皮质醇的浓度受多方面的影响,疼痛只是其中一方面因素, 影响反映应激反应程度的准确性。

 

5章结论与展望

综上所述,超声引导下后路腰方肌阻滞联合静脉镇痛较后路腹横肌平面阻 滞和单纯静脉镇痛在缓解术后切口疼痛及宫缩痛方面更为有效,能减少术后阿 片类药物的使用量,减轻术后应激反应,提高产妇的镇痛满意度,更有利于产 妇的术后康复。

由于实验时间及样本量较少等多方面的影响,研究结果存在偏差,同时也 有许多工作未能做细、做全。因此,在未来的临床工作研究中,可在以下方面 进一步研究和完善:

  • 腰方肌阻滞有多种穿刺路径,其镇痛平面也不尽相同。因此,可进一 步比较不同穿刺路径的腰方肌阻滞在剖宫产手术中镇痛效果,以选取更为合适、 有效的一种方式;同时进一步推广是否能安全、有效广泛应用于其他相关的手 术中。
  • 腰方肌毗邻肾脏、肠管、血管等,在腰方肌阻滞操作中存在损伤上述 器官脏器,有一定的风险;且由于每个临床医师对超声的运用掌握及腰方肌解 剖的了解也不尽相同,增加了腰方肌阻滞操作风险的风险性。因此,在未来的 工作中可在穿刺方法、路径、物品上进行改进和完善。
  • 单次腰方肌阻滞时药物容量有限,且随着药物的吸收,其镇痛效果也 在减弱。因此,在未来工作中可以尝试像硬膜外持续镇痛一样埋管持续给药, 同时如何保证单位时间内足够的药物容量。
  • 在研究腰方肌阻滞对产妇的全身的影响中,可对炎症介质(IL-6、IL-8> TNF-a等)进一步研究,以了解其对炎症反应的影响。
  • 腰方肌阻滞镇痛能否在阻断剖宫产手术后急性疼痛向慢性疼痛的转化 中发挥作用,从而减少中枢及外周神经的痛觉敏化,也有待进一步研究。

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综述

剖宫产术后镇痛的研究进展

刘泉综述陈世彪审校

近年来,随着国家“二孩''的生育政策实施,剖宫产手术数量呈明显上升趋势。 外科舒适化医疗及快速康复理念的推广,人们对剖宫产术后疼痛的关注度也增 高。创伤及术后疼痛使机体产生应激反应,将导致体内皮质醇等激素合成分泌 增加,反射性抑制催乳素分泌,导致乳汁的分泌减少,影响母乳喂养⑴;此外, 疼痛还会引起心率增快、血压增高、呼吸加快等呼吸循环功能变化,导致一系 列并发症的发生,将给高度紧张的产妇带来更严重的心理精神伤害⑵。

剖宫产术后疼痛主要是由手术切口浅表性疼痛和子宫收缩引起的内脏性疼 痛这两部分组成。这两种疼痛的产生及作用机制不同,各有不同的传导途径, 导致对镇痛药物及方式的敏感性也存在区别。多年以来,剖宫产术后镇痛种类 繁多,但单一的镇痛药物或方法各有优缺点,难以满足不同需求。故如今常采 取多模式镇痛管理策略,尽可能满足不同的疼痛需求〔3⑷。术后疼痛,没有“金标 准=关键在于术后镇痛管理方案应该具备以下几点:(1)良好的镇痛效果;(2) 无明显的并发症及不良反应;(3)药物对新生儿无明显不良作用。追求围术期 安全、完善的镇痛,是麻醉医师的服务宗旨。本文主要对不同镇痛药物及方法 在剖宫产术后疼痛的应用进行分析。

1常用的术后镇痛药物

1.1非當体类药物NSAIDs)

非當体类药物(NSAIDs)是常用的镇痛药物之一,其通过抑制环氧化合物 (COX)的表达,减少前列素E2 (PGE2)的合成,减轻炎症反应,缓解疼痛症 状,可在围手术期全程应用,但其潜在的胃肠黏膜损伤效应,增加消化道出血 的可能性;也有一定的心血管事件风险。根据作用靶点不同,非當体类抗炎药 分为非选择性的COX-1抑制剂和选择性的COX-2抑制剂两类。由于COX-2抑 制剂的高选择性,能减少或避免消化道出血,但增加心血管事件的发生概率®% 因此,对有消化道病史及心脏病病史的产妇来说,不是一个首选药物。

1.2阿片类药物

一直以来,阿片类药物在术后镇痛的发挥了主力军作用,其通过结合与大 脑、脊髓和外周神经的阿片受体,阻断痛觉的传递,产生镇痛作用⑺。阿片类药 物是目前已知的镇痛最强的药物,是术后中重度疼痛镇痛首选的药物。然而要 达到较好的镇痛效果常需要增加阿片类药物的使用量,而过量的阿片类药物可 能会引起呼吸抑制、瘙痒、恶心呕吐、胃肠道功能恢复慢等一系列不良反应。 同时可在产妇存在乳汁中,对新生儿产生影响,限制其在产科手术者大量使用。

1.3曲马多

曲马多是非阿片类中枢性镇痛药物,但是对阿片受体也有一定的亲和力。 该药物是人工合成药物,具有低成瘾性、低依赖性、低耐受性的特点⑻。主要通 过作用于去甲肾上腺素、血管张力系统来达到镇痛效果,在中等、重度疼痛中 发挥重要作用,还可减轻抑郁症和焦虑症的痛苦。在产科手术后常肌注给药, 但仍常引起患者的恶心、呕吐反应,使患者难以耐受。

1.4右美托咪定

右美托咪定是选择性(1-2肾上腺受体激动剂,在镇静、抗焦虑、镇痛等方面 作用明显,且无呼吸系统抑制作用。骆银萍⑼在右美托咪噪在剖宫产病人术后使 用的镇痛中发现:右美托咪噪组的Ramsay评分及VAS疼痛评分均优咪达卩坐仑 组(PV0.05)能够让患者更好的处于镇定、镇痛状态。也相关有研究表明[⑹,在静 脉镇痛泵将右美托咪定2.0|iig /kg加入到0.9%氯化钠(100 ml),可以达到良好的 镇痛、镇静,更有利于产妇术后康复,且术后恶心、呕吐的发生率低。目前国 内外尚无右美托咪噪对新生儿的影响的研究,需要进一步的观察。

2剖宫产常用的术后镇痛给药方式

2.1消化道给药即口服给药,是术后镇痛的传统方式,具有简单、无创、安 全性高的优点,但其给药方式的止痛效果不佳,且产妇行手术后,常需要禁食 和或要排气后才能给药,使得该给药方式的应用受到限制。常用的药物有非當 体类消炎药物及阿片类药物。随着医学的不断进步,医学界研究出了多种新型 的口服镇痛药物,有效的扩大了镇痛药物的选择范围。例如盐酸轻考酮控释片, 具有理想的药动力学参数和特点,口服生物利用率高,双向释放双向吸收模式, 血药浓度稳定,不易受胃肠道环境影响[⑴。因此其药效作用时间较长,且能有 效的减轻患者术后痛苦。

2.2静脉给药患者 经静脉患者自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)O PCIA镇痛操作简单、安全、可控,同时不会引起产妇的下肢 运动而被临床医师广泛接受。但存在个体差异,需求量不一,有的患者甚至消 耗量巨大,导致嗜睡、呼吸抑制等不良反应。既往静脉镇痛中,常以吗啡为主, 现多用舒芬太尼,因其镇痛效果强,持续时间久,同时不影响泌乳,对新生儿 无明显影响而常规使用。

2.3椎管内给药局部麻醉药和或阿片类药物在椎管内使用已有较长历史, 并被临床实践证实的一种简单的、有效的、可持续的镇痛方法。

2.3.1鞘内给药 鞘内给予阿片类药物如芬太尼、舒芬太尼等,已被临床研 究[⑺应用于产妇的分娩镇痛或剖宫产术后镇痛。据临床报道,在达到相同、有 效的镇痛药物浓度时,鞘内给予阿片类药物的药物的量与口服的比值约为1:300, 说明鞘内给药总用药量少,其副作用也减少。

2.3.2硬膜外给药 经硬膜外患者自控镇痛(patient-controlled epidural analgesia, PCEA):局部麻醉药或阿片类药物经硬膜外导管持续往硬膜外腔给药, 达到持续镇痛的目的。临床研究表明,采用的PCEA镇痛的产妇其术后镇痛效 果优于PCIA镇痛[⑶。但PCEA镇痛时,必须在硬膜外留置导管,这会导致椎管 内感染、血肿形成、神经损伤、尿储留等风险增加,同时因产后患者易出汗, 硬膜外导管易脱落导致镇痛不足。有研究指出局麻药联合吗啡可加强术后镇痛 的效果、延长镇痛时间,且以2mg吗啡时其效果最佳,且无明显的恶心、瘙痒、 便秘的副作用[⑷。

3新型的镇痛方式

随着医疗水平的发展,特别是超声技术的引入,躯干阻滞技术得到了蓬勃 发展,其具有镇痛强、创伤小、副作用小、作用持久等优点,给产妇带来有更 有效的镇痛体验。主要包括:伤口局部浸润镇痛、腹横筋膜平面镇痛、腰方肌 阻滞等。

3.1.1伤口局部浸润镇痛

手术切口的局麻药浸润已经在多模式镇痛方面有广泛的临床应用与实践。 将镇痛药物注射至切口等手术部位,操作简单,且麻醉药物直接作用于创伤处, 能有效阻断外周伤害性感受器冲动的产生,达到有效的镇痛。有相关研究指出, 罗哌卡因局部浸润不仅可以产生镇痛效果,还可以促进伤口愈合,减少伤口感 染发生率,可能与粒-巨噬细胞集落刺激因子有关系[⑸。

  • 腹横肌平面阻滞(Ttransversus abdominis plane block, TAPB)

自2007年Blanco提出腹横肌平面阻滞以来,被大量应用于临床,日益成为 多模式镇痛的重要组成部分。剖宫产手术切口皮区感觉主要由T12和L1脊神经 支配,TAPB是通过阻断腹横肌平面内T7和L1脊神经痛觉传导,从而减轻脊神 经支配区域的腹壁组织的疼痛,但由于受药物扩散的限制而对内脏性疼痛无明 显镇痛效果,但仍不失为剖宫产术后镇痛的一种有效镇痛方法。与传统镇痛相 比,复合TAPB的多模式镇痛可明显降低术后疼痛,并减少阿片类药物的消耗量, 可以提高患者的舒适度和满意度,但仍有一定的穿刺部位感染、血肿形成的发 生概率〔⑹。

  • 腰方肌阻滞(Quadratus lumborum block,QLB )

有学者研究腹横肌平面阻滞时,发现越靠近身体后背侧注射局麻药,可以 产生更强的镇痛效果、更广的平面和更长的维持时间"]。在此基础上,Blanco 首先提出腰方肌阻滞(QLB)技术,并应用于腹部、髓部手术的镇痛,依据不同 的给药靶点,QLB阻滞分为四种方式:前路、后路、外侧、腰方肌肌内。多项 研究[18-19]指出qlb阻滞较腹横筋膜平面阻滞有较长时间镇痛,同时由于药物可 向椎旁渗透,阻滞交感神经,对于内脏痛包括产后宫缩痛也有良好的抑制作用。 在腰方肌的后路阻滞操作时,其药物注射靶点表浅,位于腰方肌后缘与竖脊肌 筋膜间,在超声下结构层次显像清楚,且中间有腰方肌的阻隔,穿刺操作更为 安全,不易损伤腹膜、肠管及血管,造成感染、出血等不良反应的发生率少如。

4剖宫产术后镇痛的其他方式

4.1心理干预

有研究0]表明在术前使用心理干预疗法,对患者进行麻醉、分娩、手术等 健康教育,可以患者患者的焦虑、恐惧等,提高疼痛的阈值,促进镇痛的效果。 同时,良好的医患沟通、人文关怀可以减少产妇术后抑郁,促进泌乳和母乳质 量。

4.2传统中医治疗

充分利用传统的中医治疗技术,使其在术后镇痛中发挥重要作用。如中医 针灸疗法、推拿按摩、中药封包治疗等通过经络月俞穴的刺激、活血化瘀、热疗 等作用,达到缓解局部切口疼痛和宫缩痛,效果因人而异,差别巨大。有研究 采用耳穴磁疗法,在耳部选择合适穴位,定位产妇的敏感点,耳穴上直接贴上 磁疗贴并予以适度按压刺激,其结果显示,治疗组产妇的产后宫缩痛评分更低, 疼痛持续时间更短,发作次数及频率更少。

5结语

综上所述,目前阿片类药物仍是剖宫产术后镇痛的不可替代的药物。新型 药也不断被研发出来,其安全性仍需等待临床的进一步验证。同时PCIA和 PCEA是多数产妇术后镇痛的首选方式。由于超声技术的发展,区域神经阻滞技 术越来越成熟,相比传统的阻滞,具有更安全、更简单、更有效的优点,已经 成为多模式镇痛的重要组成部分。在未来工作中,为了产妇及胎儿的身心健康, 仍需要医患双方一起共同努力。

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