超声引导下竖脊肌平面阻滞对老年患者后路腰椎手术镇痛效果及免疫功能的影响论文

2020年10月15日16:49:14超声引导下竖脊肌平面阻滞对老年患者后路腰椎手术镇痛效果及免疫功能的影响论文已关闭评论

超声引导下竖脊肌平面阻滞对老年患者后路腰椎手术镇痛效果及免疫功能的影响论文

摘要

目的:

观察超声引导下双侧竖脊肌平面阻滞(erectorspinae plane block, ESPB)对 老年患者后路腰椎手术术中及术后镇痛的效果,以及对免疫功能的影响。 方法:

选择2019年6月・10月赣州市人民医院全麻下行后路腰椎手术的老年患者 60例,随机分为两组,全麻复合ESPB组(A组)和对照组(B组),每组30 例。A组麻醉诱导前行超声引导下双侧ESPB,每侧各注射0.375%罗哌卡因 20ml; B组常规麻醉诱导,两组患者术后均进行自控静脉镇痛(postoperative intravenous analgesia, PCIA)。记录两组术中丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库鞍的 维持用量,记录麻醉复苏室(postanesthesia care unit, PACU)苏醒时间、并发 症发生情况,比较两组术后1、2、6、12、24、48 h患者的疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS)、平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、 血氧饱和度(oxygen saturation, SPO2),记录两组术后48 h内按压镇痛泵的按 压次数、镇痛补救次数和患者满意度以及患者不良反应的发生情况;对比两组 患者术前(T0)、术后即刻(T1)、术后4h (T2)、术后12h (T3)、术后24 h (T4)多个阶段患者血浆中CD4+%、CD8+%、丫干扰素(interffenm% IFN-y) 等指标的水平,CD4+%、CD8+%采用流式细胞仪测定,IFN-y采用酶联免疫吸 附试验测定。

结果:

  1. 两组患者年龄、性别、身体质量指数(body mass index, BMI)、基础病 史、美国麻醉医师协会(american society anesthesiologists, ASA)分级差异无统 计学意义。两组患者手术时间长短差异无统计学意义。
  2. 与B组相比,A组术中丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库鞍的维持用量明显 低于B组(05) , PACU苏醒时间、苏醒期烦躁等并发症发生情况均低于 B组(PV0.05),在术后1、2、6、12、24 h时间点患者的疼痛VAS评分明显 低于B组(PV0.05),术后48h内按压镇痛泵的按压次数A组明显少于B组

(P<0.05) , A组镇痛补救次数明显少于B组,患者满意度A组明显高于B组, A组有一例术后出现皮肤红肿,B组有1例出现呼吸抑制、6例患者出现术后恶 心呕吐现象。

  1. 两组患者术前(T0)CD4+%、CD8+%、IFN・y水平均无显著差异(P>0.05)。 研究组术后即刻(T1)、术后4h (T2)、术后12h (T3)、术后24 h (T4), CD4+%、CD8+%、IFN-y水平明显优于参照组(05)。

结论:

超声引导下双侧竖脊肌平面阻滞用于老年患者后路腰椎手术能明显减少术 中镇痛药的用量,明显减轻患者术后疼痛,提高患者满意度,术后镇痛效果确 切同时不良反应少,同时对免疫功能的影响较小,具有一定的临床价值。

关键词:超声引导,双侧竖脊肌平面阻滞,老年患者,后路腰椎手术,疼痛程 度,免疫功能

ABSTRACT

Objective:

This paper observed the effects of ultrasound — guided bilateral erector spinae plane block on analgesia and immune function in posterior lumbar surgery in elderly patients.

Methods:

There were 60 cases of lumbar spine surgery under general anesthesia from June to October 2019 in Ganzhou people's hospital. The cases were randomly divided into two groups, general anesthesia combined ESPB group (group A) and control group (group B), 30 patients in each group. In group A, bilateral plane block of erector spinal muscle was performed under ultrasound guidance before anesthesia induction, and 0.375% ropivacaine 20ml was injected on each side; routine anesthesia was induced in group B, and postoperative controlled intravenous analgesia (PCIA) was performed in both groups. The intraoperative maintenance amounts of propofol, remifentanil and cisatracurium in the two groups were recorded. Meanwhile, we recorded the recovery time of PACU, irritability and other complications during the recovery period . VAS score, mean arterial pressure (MAP) and SPO2 were compared between the two groups at 1, 2, 6, 12, 24 and 48 h after surgery. We recorded the times of pressing the analgesic pump , analgesic relief times, patient satisfaction and adverse reactions of the two groups 48 h after surgery. The levels of CD4+%, CD8+% andyinterferon were compared between the two groups before surgery ( TO ), immediately after surgery (T1) , 4 hours after surgery (T2) , 12 hours after surgery (T3) and 24 hours after surgery (T4) . CD4+% and CD8+% were measured by flow cytometry, and the interferon-y was measured by enzyme-linked immunosorbent assay.

Results:

1 .There is no significant difference in age, gender, BMI, basic patient history, ASA classification of the patients . There is no statistical significance of the operation time between two groups .

  1. Compared to group B, the intraoperative maintenance dosage of propofol, remifentanil and cisatracurium in group A was significantly lower than that in group B (P < 0.05). The recovery time of PACU, irritability and other complications in group A were lower than those in group B (P < 0.05). VAS scores of patients in group A at 1, 2, 6, 12 and 24 h after surgery were significantly lower than those in group B (P < 0.05). The number of pressing the analgesic pump within 48 hours after surgery was significantly lower in group A than in group B (P < 0.05). The satisfaction of patients in group A was significantly higher than that in group B. One patient in group A had skin redness and swelling after surgery, one patient in group B had respiratory depression, and six patients had nausea and vomiting.
  2. There is no significant difference in CD4+%, CD8+% andyinterferon levels before surgery between two groups (P > 0.05). Immediately after surgery, 4 hours after surgery, 12 hours after surgery, and 24 hours after surgery, CD4+%, CD8+%, andyinterferon levels of the experimental group were significantly better than those of the control group (P < 0.05).

Conclusion:

Using ultrasound — guided erector spinae plane block in posterior lumbar surgery in elderly patients can significantly reduce amount of intraoperative analgesics and postoperative pain and improve patient satisfaction. The postoperative analgesic effect is accurate and the adverse reactions are less. At the same time, it has little effect on immune function and has certain clinical value.

Keywords:Ultrasound — guided; Bilateral erector spinae plane block; Elderly patients; Posterior lumbar surgery; The degree of pain; Immune function

1章前言

1.1研究目的和意义

近年来,腰椎间盘突出症和退行性腰椎管狭窄症的病人与日俱增,同时伴 随着中国老龄化,需行手术的老年患者也越来越多。其中开放后路腰椎手术是 治疗两个及以上节段腰椎间盘突出症的主要手术方式,这种手术方式手术切口 大,疼痛剧烈,术中牵拉刺激强等都要求术中需提供良好的镇痛,同时如果不 能良好的控制术后疼痛,患者不能尽早配合下肢功能训练以及早期腰背部肌肉 训练,会增加老年患者血栓形成的风险⑴。传统的镇痛方法一般都是阿片类药物 为主体的麻醉性镇痛药及PCIA,但大剂量使用阿片类镇痛药均可引起老年患者 一系列不良反应,如呼吸抑制、术后恶心呕吐(postoperative nausea andvomiting, PONV)、嗜睡等不良反应,增加老年患者的围术期风险。近年来,超声可视化 技术不断完善,全身麻醉复合区域神经阻滞广泛应用于临床各种手术,超声引 导下ESPB也成为公众认可的一种新型镇痛方式,但关于超声引导下ESPB用于 老年患者后路腰椎手术中的研究较少2現

1.2后路腰椎手术老年患者疼痛问题成了麻醉医生及脊柱外科医生 的重要难题

后路腰椎手术急性疼痛的原因有外科手术区域的组织结构损伤,例如剥离 椎旁肌肉、椎间盘切除、椎管减压、椎弓根钉棒固定等手术直接刺激,以及手 术切口邻近组织的组织损伤炎症反应所引起的切口痛,还有手术过程中牵拉和 激惹神经根也可直接引起中枢性疼痛等。此外,手术创伤的剧烈疼痛可导致痛 觉敏化,术中使用麻醉性镇痛药物如瑞芬太尼等也会导致痛觉敏化,这些都进 一步加重患者术后疼痛。术后镇痛不全会触发机体的应激,通过调节系统产生 大量的炎性介质,不利于机体的快速康复,与现在的快速康复理念相悖HQ。传 统的单纯静脉镇痛用于后路腰椎手术术后镇痛效果不完善,临床上有较多患者 反应术后疼痛较为剧烈,病人舒适度不高,很多患者对术后镇痛不满意,如果 贸然加大阿片类药物的剂量,又容易导致阿片类药物蓄积,出现镇静过度、呼 吸抑制、PONV等不良反应的发生。老年患者更甚,由于心肺功能随着年龄增加 出现衰退,耐受血流动力学波动的能力必然下降,若仅通过加深麻醉及加大麻 醉性镇痛药物进行调控,务必带来诸多不良反应,轻者苏醒延迟、延长住院周 期等,重者甚至出现术后呼吸抑制,若不及时发现,可能因为缺氧导致术后呼 吸心跳停止等不良事件;而且会增加患者PONV发生的风险,同时造成胃肠动 力减弱,延长老年患者术后胃肠功能恢复时间⑹。如何改善后路腰椎手术老年 患者的疼痛问题成了麻醉医生及脊柱外科医生的重要任务。

1.3国内外最新指南推荐,多模式镇痛作为后路腰椎手术的围术期镇 痛方式

多模式镇痛包括:不同作用机制静脉镇痛药物合用,如阿片类麻醉性镇痛 药复合非當体类药物(Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, NSAIDs),或者改 变镇痛药物的使用方法,如复合硬膜外镇痛模式、皮下给药、经外周神经给药 等EH。首先,单纯静脉镇痛药物合用虽然机制不同,但是NSAIDs类药物镇痛 效果较弱,对大多数后路腰椎手术患者的术后镇痛帮助有限。国内外文献推荐 胸部、腹部、骨科等重大手术复合使用硬膜外镇痛可有效镇痛[di®但是硬膜外 镇痛解剖上靠近后路腰椎手术区域,不方便对患者进行硬膜外穿刺操作,同时 可能引发手术伤口感染等,所以硬膜外镇痛不适宜用于行后路腰椎手术的患者。 同时病房可用NSAIDs类药物缓解一部分患者的术后疼痛,但毕竟此类药物镇痛 效果有限,仅能作为后路腰椎手术镇痛模式中的辅助用药和补救措施。

近年来,超声可视化技术不断进步,已经越来越广泛地出现在临床各个学 科,Forero首先把ESPB用于治疗胸部神经病理性疼痛卩,⑹,Ueshima等也在胸 椎椎体手术手术的高龄患者首次应用ESPB"】;基于胸腰段脊柱解剖非常相似, 所以超声引导下ESPB用于腰椎手术可行,可为后路腰椎手术围术期提供良好镇 痛,减少术中术后阿片类药物的用量及降低围术期不良反应的发生率。

1.4超声引导下ESPB的解剖学基础及作用机制

人体整个背部覆盖竖脊肌,与腰椎横突间的筋膜深层从胸椎延续到腰椎, 局部麻醉药通过此通道头尾扩散。通过解剖我们了解到,腰段的脊神经穿椎间 孔后发出脊神经后支向下走行,并被横突韧带和跨上下横突之间的肌肉覆盖, 在关节突和横突根部间跨横突上缘进入竖脊肌并发出分支,支配腰部后方的关 节突关节、肌肉、皮肤、筋膜等组织结构阴。注射到竖脊肌与腰椎横突间隙的 局麻药沿着胸腰筋膜深层头尾扩散,相邻阶段的脊神经后支也会受到阻滞。另 外,相较于椎管内麻醉,ESPB还间接阻滞脊神经前支,竖脊肌阻滞药物扩散到 椎旁的3种通道为:脊神经后支通道、肋横突孔通道、竖脊肌鞘通道。因此, 超声引导下ESPB可减少围术期阿片类镇痛药物和肌松药的使用量。

1.5超声引导下ESPB对人体免疫的影响

机体免疫应答包括体液免疫及细胞免疫,而细胞免疫的重要效应细胞是T 细胞,同时T细胞还是重要的免疫调节细胞,所以T细胞的数量及功能状态可 反应机体免疫能力。CD4+T细胞及CD8+T细胞均为T淋巴细胞亚群,CD4+T 细胞可介导人体免疫反应,而CD8+T细胞的功能是特异性杀灭靶细胞,故临 床上可通过采血测量CD4+T细胞及CD8+T细胞数量来了解人体的免疫功 能,CD4+T细胞数量升高、CD8+T细胞数量降低表明机体细胞免疫功能增强, 反则相反。IFN-y由活化了的T细胞或者NK细胞产生,数量增加表明机体抗 肿瘤活性增加,免疫功能增强[921]。有文献报道,术后疼痛可降低机体免疫0], 围手术期镇痛不全可诱发机体过度的应激反应,适度的应激反应能提高机体的 适应能力,但过度的应激会导致内源性儿茶酚胺、糖皮质激素及前列腺素增加, 机体急时相炎症反应蛋白水平升高,负反馈调控抑制机体的细胞免疫,免疫细 胞分泌的炎性介质减少,机体免疫由初期的增强状态转为抑制状态,反之,良 好的镇痛可降低围术期机体免疫抑制,对患者的免疫功能有一定的保护作用, 从而降低术后感染等并发症的发生。另有研究显示[22-24],术后PCIA也可降低免 疫能力,主要因为大剂量使用阿片类药物可抑制NK细胞活性及T淋巴细胞亚 群数量及功能。超声引导下ESPB后,药物经横突孔阻滞脊神经腹侧支、背侧 支起始部,可发挥良好的镇痛效果,同时该阻滞方式可减轻炎症反应,对患者 免疫功能有一定的保护作用。

综上所述,本研究将为行后路腰椎手术的老年患者采用超声引导下双侧 ESPB观察其术中术后镇痛效果、安全性,并通过血样采集测定免疫因子研究此 法对老年患者免疫功能的影响,为临床老年患者后路腰椎手术疼痛管理及免疫 功能保护提供参考。可为后路腰椎手术镇痛提供新的镇痛模式,同时可拓宽超 声引导下ESPB的应用范围。

2.2病例选择

经赣州市人民医院伦理委员会的批准,并与患者签署知情同意书,选择我 院2019年6月・10月因两个节段腰椎间盘突出症需择期行后路腰椎手术的患者

60例,并将术中及术后不符合标准研究的病例剔除。

2.2.1入选标准

诊断为腰椎间盘突出症,择期行两个节段的后路腰椎手术患者,ASAII〜III 级,年龄 65・75 岁,体重 50〜80 kg,身高 150〜180 cm, BMI 20-27 kg/m2o

2.2.2排除标准

1、 有严重心、脑、肺疾病的患者。

2、 肝肾功能不全的患者。

3、 穿刺点皮肤破损及感染的患者。

4、 局麻药过敏的患者。

5、 有精神疾病的患者。

2.2.3剔除标准

1、 术中或术后死亡,术中大出血的患者。

2、 中途自己要求退出的患者。

3、 出现手术、麻醉严重并发症或意外导致不能配合VAS评分的患者。

2.3病例分组

本实验采用信封法随机分组,将患者分为全麻复合ESPB组(A组)、单纯 全麻组(B组),每组30例。

2.4实验方法

2.4.1术前准备

选择择日行后路腰椎手术的老年患者,完善血常规、凝血功能、肝肾功能、 心电图、胸片、肺功能、心脏彩超、下肢深静脉彩超、颈部彩超等术前相关检 查。术前1个月戒酒、戒烟;床旁呼吸功能锻炼;改善营养,纠正术前低蛋白、 贫血。手术前一日行麻醉前访视,告知患者及家属相关事宜后签署麻醉相关文 件。术前禁食8小时,禁饮2小时,未使用任何术前药。

2.4.2麻醉方法

患者入室三方核查后开放外周静脉通道,局麻下行梯动脉穿刺监测有创动 脉压,局麻下行右侧颈内静脉监测中心静脉压,常规监测心电图、脉搏和血氧 饱和度。诱导时采用盐酸右美托咪定lug/kg (lOmin泵完)、顺式阿曲库鞍 0.15mg/kg>舒芬太尼0.4 ug/kg>依托咪酯0.4 mg/kgo气管插管后接麻醉机进 行机控呼吸,设置为容量控制模式:吸入气中的氧浓度分数(FiO2) <60%,吸 呼比(I: E)为1: 2.0〜2.5,潮气量为6〜8ml/kg理想体重,呼吸频率12〜20次/ 分。术中定期测量血气分析,根据血气分析调整呼吸参数,可给予个体化的PEEP, 维持呼气末CO2在35〜45 mmHg。麻醉维持采用丙泊酚4〜6 mg/kg/h、瑞芬太 尼0.25-0.3 ug/kg/min和顺式阿曲库鞍1.5〜2 ug/kg/min ,术中维持BIS值40〜 60,避免麻醉过深或过浅。手术结束后转入PACU,同时予以PCIA,待患者达 到拔管指征后拔除气管导管。同时记录PACU苏醒时间、苏醒期烦躁及苏醒延 迟等并发症发生情况。

2.4.3术后静脉自控镇痛

舒芬太尼100 ug、氟比洛芬酯lOOmg加托烷司琼10 mg稀释至100 ml, 背景剂量2 ml/h,单次剂量2 ml,锁定时间20 min。当术后VAS评分>5分, 由不清楚分组研究的管床医生给予地佐辛5-10mg补救镇痛,同时记录补救镇痛 的效果及次数。

2.4.4超声引导双侧ESPB

A组患者根据后路腰椎手术类型,确定手术切口范围,体表标记切口中部对 应的腰椎节段,在麻醉诱导室取俯卧位,采用索诺声便携式超声仪引导下进行 双侧竖脊肌平面阻滞:使用超声高频线阵探头正中矢状位扫描定位的椎体棘突, 探头外移3〜5cm至对应椎体横突和关节突,椎体横突表面覆盖竖脊肌,在横突 根部和关节突形成的凹槽内采用平面内进针,当触及横突骨质,在标记的腰椎 节段两侧,各注射0.375%罗哌卡因20ml。患者平卧位,观察30min,确认神经 阻滞效果,同时未出现局麻药中毒等不良反应则开始麻醉诱导。而B组未行 ESPBo

2.5观察指标

1、 一般观察指标:对比两组患者身高、体重、BMI、性别、年龄、ASA分 级、手术时间。

2、 观察并记录两组术中全麻药物丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库鞍的维持 用量。

3、  观察并记录PACU苏醒时间、苏醒期烦躁等并发症发生情况。

4、 观察并记录两组术后1、2、6、12、24、48 h患者的疼痛VAS评分及平 均动脉压(MAP)、HR、SPO2o (1〜3分为轻度疼痛,4〜6分为中度疼痛, 7〜10分为重度疼痛)

5、  观察并记录两组患者切皮前后5min平均动脉压(MAP)、HR、SPO2o

6、 观察并记录两组患者术后48 h内按压镇痛泵的按压次数和镇痛补救次 数

7、 观察并记录两组患者满意度以及患者术后有无穿刺部位血肿、PONV、 胸闷、呼吸抑制、局麻药中毒等不良反应的发生情况。

8、 血样采集:分别于术前(T0)、术后即刻(T1)及术后4h (T2)、12h (T3)、24h (T4)抽取静脉血4ml,测定两组静脉血CD4+%、CD8+%及IFN-y

水平[25,26],其中CD4+%、CD8+%水平采取流式细胞仪测定,IFN-y水平应用 酶联免疫吸附法测定。以上数据采集均交于本院检验科合作完成。

2.6统计学方法

_采用SPSS19.0统计学软件进行分析,正态分布的计量资料以均数士标准差 (灵士S)表示,组间比较采用成组t检验;偏态分布的计量资料以中位数(四分位 数间恥[M(Q)]表示;计数资料比较采用咒2检验。P<0.05为差异有统计学意义。 由GraphPad Prism5软件绘制统计图。

3章结果

3.1两组患者一般资料的比较

两组患者身高、体重、BMI、性别、年龄、ASA分级、手术时间未见明显 差别(P>0.05),见表1。

表1两组患者一般资料的比较(X士S)

3.2两组患者丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库钱的维持用量

表2两组患者术中全麻药用量(x±s)

3.4两组患者术后1、2、6、12、24、48 h的疼痛VAS评分

表4两组患者各时间点的VAS评分(x±s)

图2两组患者术后各时间点的VAS评分

3.5两组患者切皮前后的MAPHR对比

表5两组切皮前后的MAP、HR ( x±s)

注:与E组比较,*P<0.05;与组间比较,#P<0.05o

图3两组患者切皮前后MAP及HR

3.6两组患者术后48 h内按压镇痛泵的按压次数、镇痛补救次数

表6两组术后镇痛泵按压次数及镇痛补救次数(x±s)

4章讨论

4.1超声引导下ESPB组术中全麻药药物用量均减少,其中以阿片类 药物最为显著

竖脊肌覆盖于人体整个腰背部,与腰椎横突、竖脊肌胸腰筋膜深层一直延 伸至腰椎,而超声引导下ESPB正是基于此原理将局麻药注射其中后会沿着胸腰 筋膜深层头尾进行扩散,同时会阻滞周围节段的脊神经后支,由此可减少手术 期间镇痛药物和肌松药物的用量【27,28]。本研究结果显示,研究组全麻药的维持 用量均减少,同时在PACU的苏醒时间更短,不良事件发生率也明显少于对照 组。因此,在全麻诱导前,应用超声引导下ESPB,可以减轻手术创伤引起的疼 痛,同时减轻术中应激反应,在后路腰椎手术中发挥良好的镇痛效果,可明显 减少术中阿片类药物的总量,有利于老年患者术后快速平稳复苏,减少患者在 复苏室躁动、苏醒延迟、术后呼吸抑制等不良事件的发生率。

4.2超声引导下ESPB组术后VAS评分更低

本研究结果显示,超声引导下ESPB复合静脉镇痛,对比单纯术后静脉镇痛, 各时间点的疼痛VAS评分均降低,患者48小时内的镇痛泵按压次数和需要补救 镇痛的例数也明显减少,这充分佐证了超声引导下ESPB对老年患者后路腰椎手 术术后有充分的镇痛作用,减少术后镇痛药物的使用剂量,从而减少术后苏醒 延迟、PONV、呼吸抑制等并发症,可提高手术患者的满意度[29刊。

4.3超声引导ESPB组切皮前后生命体征更加平稳

本研究结果显示,超声引导下ESPB组切皮前后MAP、HR明显比对照组的 波动更小。后路腰椎手术是治疗两个及以上节段腰椎间盘突出症的主要手术类 型,手术切口较大,疼痛剧烈,术中牵拉刺激强等,切皮时疼痛刺激更大,老 年患者由于心肺功能随着年龄增加出现的衰退,耐受血流动力学波动的能力必 然下降,若仅通过加深麻醉及加大麻醉性镇痛药物进行调控,势必造成血压和 心率的波动。超声引导下ESPB可将局麻药物注射在竖脊肌平面,药物会沿着胸 腰筋膜深层头尾进行扩散,同时会阻滞周围节段的脊神经后支,切皮时可发挥

充分的镇痛作用,使老年患者手术切皮前后的血流动力学更加平稳。

4.4超声引导ESPB组对患者的免疫功能影响更小

本研究结果显示,超声引导下ESPB组术后即刻、术后4小时、术后12小 时、术后24小时,CD4+%、CD8+%> IFN-y水平明显优于参照组。围手术期镇 痛不全可诱发机体过度的应激反应[辺,适度的应激反应能提高机体的适应能力, 但过度的应激会导致内源性儿茶酚胺、糖皮质激素及前列腺素增加,机体急时 相炎症反应蛋白水平升高,负反馈调控抑制机体的细胞免疫耳刑。同前所述, 超声引导下ESPB可以有效地减轻后路腰椎手术术中镇痛,同时有术后镇痛效 果,良好的镇痛可降低围术期机体免疫抑制,对老年患者的免疫功能有一定的 保护作用,从而降低老年患者术后感染等并发症的发生。

4.5小结

1、 超声引导下ESPB在后路腰椎手术术中发挥良好的镇痛效果,使老年患 者手术切皮前后的血流动力学更加平稳,同时明显减少术中全麻药药物的总量, 有利于老年患者术后快速平稳复苏,减少患者复苏室烦躁等不良事件的发生率。

2、 超声引导下ESPB对老年患者后路腰椎手术术后有充分的镇痛作用,减 少术后镇痛药物的使用剂量,从而减少术后呼吸抑制、PONV等并发症,可提高 手术患者的满意度。

3、 超声引导下ESPB可有效保护老年后路腰椎手术患者的免疫功能。

5章结论与不足

5.1结论

综上所述,超声引导下ESPB用于老年患者后路腰椎手术是安全有效的,能 明显减少术中全麻药物的维持用量,术中、术后镇痛效果良好,老年患者术中 血流动力学平稳,术后苏醒快,不良反应少,同时可降低疼痛导致的免疫抑制, 可有效保护老年患者的免疫功能。

5.2本研究的不足与展望

本研究有以下局限性。第一,本研究仅讨论了两组镇痛方案,超声引导下 ESPB组和对照组,未与后路腰椎手术的其他镇痛方法进行对照研究,有一定的 局限性。第二,本研究用的局麻药浓度是临床上最常使用的0.375%罗哌卡因, 未与其他浓度的罗哌卡因进行对照研究,另加入佐剂地塞米松、肾上腺素等是 否可以延长术后局麻药作用时间也需要在临床继续研究。第三,本研究仅对BMI 20-27kg/m2的老年患者展开研究,剔除了其他患者,存在局限性。这些都需要 在临床进一步研究。

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关键词:后路腰椎手术;老年患者;术后疼痛

前言:后路腰椎手术急性疼痛的原因主要是外科手术区域的组织结构损 伤,例如剥离椎旁肌肉、椎间盘切除、椎管减压等直接手术损伤,以及手术切 口邻近组织的组织损伤炎症反应所引起的切口痛,还有手术过程中牵拉和激惹 神经根也可直接引起中枢性疼痛,脊柱手术患者术后疼痛剧烈,持续时间长, 严重影响术后康复及生活质量,有研究显示约5%-10%甚至转化为慢性疼痛⑴。 此外,手术创伤及术中使用阿片类药物瑞芬太尼镇痛均可导致痛觉敏化,加重 患者术后疼痛。术后疼痛会触发机体的应激,产生大量的炎性介质,减慢机体 的快速康复,与现在的快速康复理念相悖2习。传统的单纯术后静脉镇痛 (postoperative intravenous analgesia, PCIA)用于腰椎手术术后镇痛效果不完善, 仍有较多患者术后疼痛较为剧烈,病人满意度不高,如果贸然加大阿片类药物 的剂量,又容易导致阿片类药物蓄积,出现过度镇静、呼吸抑制、术后恶心呕 吐等不良反应的发生。老年患者更甚,由于心肺功能随着年龄增加出现的衰退, 耐受血流动力学波动的能力必然下降,若仅通过加深麻醉及加大麻醉性镇痛药 物进行调控,务必带来诸多不良反应,轻者苏醒延迟、延长住院周期等,重者 甚至出现术后呼吸抑制,若不及时发现,可能因为缺氧导致术后呼吸心跳停止 等不良事件。而且会增加患者术后恶心呕吐(postoperative nausea andvomiting, PONV)发生的风险,同时造成胃肠动力减弱,延长老年患者术后胃肠功能恢复 时间。如何改善老年患者后路腰椎手术疼痛问题成了麻醉医生及脊柱外科医生 的重要任务。近年来,随着超声技术的不断推进和应用,区域神经阻滞技术得 到迅速发展,如竖脊肌平面阻滞(erectorspinae plane block, ESPB)、腰方肌阻 滞(quadratus lumborum lock,QLB )以及胸椎旁神经阻滞等为腰椎手术患者提供 了较好的术后镇痛方案。

1后路腰椎手术术后疼痛机制

后路腰椎手术后急性疼痛的主要原因是外科手术区域的结构损伤,例如剥 离椎旁肌肉群、椎间盘切除、椎管减压、椎弓根钉棒固定等手术操作刺激,以 及邻近切口组织的炎症反应所引起的切口痛,且手术操作直接对神经根的牵拉 和激惹也可以直接引起中枢性疼痛等。此外,手术创伤及术中使用瑞芬太尼镇 痛都可以导致痛觉敏化,加重术后疼痛。术后疼痛会触发机体的应激反应,产 生大量的炎性因子,影响机体的快速康复⑷。手术创伤引起组织、细胞破坏以及 周围组织合成并释放化学物质一部分激活外周伤害性感受器,转化为神经冲动 沿胸腹壁神经向脊髓背角传递,并在初级感觉神经元轴突末梢及其在脊髓终止 部位释放P物质⑸以及谷氨酸等介导疼痛的神经物质与相应的受体结合,将痛 觉信号继续传递至脑皮质区而产生疼痛。另一部分会通过体液中的某些介质(如 血浆蛋白或白细胞)游走的方式向中枢神经系统(central nervous system, CNS) 传递,CNS中环加氧酶-2( cyclooxygenase-2, COX-2 )表达水平上调⑹。若术后 早期未及时、有效的镇痛,则会引起手术部位伤害感受性神经元的敏感性和兴 奋性增加。另外术中的缺血/再灌注损伤以及过度表达炎性介质,可能会进一步 增加中枢痛觉敏化⑺。

2后路腰椎手术术后镇痛治疗

2.1 PCIA

临床上常用的静脉镇痛药物有阿片类药物和非笛体抗炎药物罔。PCIA因其 方便有效的特点在临床得到了广泛普及,且可以依据患者术后镇痛需要进行个 体化调节,从而使阿片类药物成为PCIA的首选一线用药广泛用于临床MH。但 传统的静脉镇痛用于后路腰椎手术术后镇痛,其效果不完善,仍有部分患者术 后疼痛较为剧烈,病人满意度不高,如果增加阿片类药物的剂量,又容易引起

阿片类药物蓄积,从而导致患者呼吸抑制、镇静过度、头晕、恶心呕吐等」系 列不良反应的发生。并且会引起胃肠道蠕动能力减弱,使患者术后胃肠功能恢 复时间延长[121。另外有专家推荐减少阿片类药物用量,联合应用非笛体抗炎药 物。Tryba和Cook研究发现血小板数量减少以及功能下降均是发生应激性溃 疡的高危因素[⑶,而传统的非笛体类消炎药物类药物不仅会抑制前列腺素的合 成,还会抑制血小板的凝集,所以一个很重要的不良反应就是应激性溃疡。而 选择性COX-2抑制剂,如帕瑞昔布钠,它可抑制中枢COX-2的表达、减少中 枢痛觉超敏的发生,同时对血小板功能影响小,降低了出血以及应激性溃疡的 风险。后路腰椎手术患者由于手术创伤大,应激时引起循环中儿茶酚胺释放增 多,导致胃肠道血流减少,损害胃黏膜,进一步增加胃溃疡的风险。另一方面 术后应激性溃疡发生跟术后疼痛等导致的精神紧张焦虑也密切相关网。

2.2硬膜外镇痛

硬膜外镇痛常用于胸腹部等各种大手术的复合镇痛。国内外研究认为硬膜 外镇痛可以抑制腹部手术患者机体的应激反应【15-19],从而降低术后ACTH、皮 质醇、儿茶酚胺的水平,抑制血糖的升高,有利于患者维持机体内环境的稳定, 减少术后并发症,促进患者快速康复[20Q]。但是硬膜外麻醉术后患者容易出现腰 背部疼痛、等不良反应,甚至穿破蛛网膜导致头痛的病例也时常可见,所以操 作需要专业的麻醉医生完成,研究表明硬膜外麻醉穿刺后术后患者发生腰背痛 的概率较高,影响患者的恢复;同时硬膜外阻滞可能引起诸多并发症,如存在 药物误入血管引起局麻药中毒、误入蛛网膜下腔导致全脊髓麻醉、硬膜外血肿 及感染导致截瘫等;硬膜外阻滞也存在着一些禁忌症324],如脊髓手术后、先 天性脊柱畸形及凝血功能障碍等。同时,硬膜外镇痛因为解剖上靠近手术区域, 不适宜后路腰椎手术。

2.3超声引导下ESPB

人体整个背部覆盖着竖脊肌,与腰椎横突间的筋膜深层从胸椎延续到腰椎, 为局部麻醉药头尾扩散提供了解剖学基础。通过解剖我们了解到,腰段的脊神 经穿椎间孔后发出脊神经后支向下走行,并被横突韧带和跨上下横突之间的肌 肉覆盖,在关节突和横突根部间跨横突上缘进入竖脊肌并发出分支,支配腰部 后方的关节突关节、肌肉、皮肤、筋膜等结构©I。注射到竖脊肌与腰椎横突间 隙的局麻药沿着胸腰筋膜深层头尾扩散,相邻阶段的脊神经后支也会受到阻滞。 另外,相较于椎管内麻醉,ESPB还间接阻滞脊神经前支,竖脊肌阻滞药物扩散 到椎旁的3种通道为:脊神经后支通道、肋横突孔通道、竖脊肌鞘通道。综上 所述,超声引导下ESPB可减少围术期阿片类镇痛药物和肌松药的使用量a,27]。

2.4超声引导下腰方肌神经阻滞

最早由Blanco提出的QLB是近年来一种新型的躯干神经阻滞技术,适用 于腹部、覩部及下肢手术的围术期镇痛联]。QLB是在超声引导下将局麻药注入 腰方肌周围,通过药物在胸腰筋膜的扩散而产生区域阻滞与镇痛。尸体解剖显 示,注入胸段椎旁间隙的染料在膈肌上表面向外扩散可经内、外侧弓状韧带广 泛扩散至腹腔内的腹横筋膜,而注入腰方肌和腰大肌之间的筋膜的染料可经弓 状韧带扩散至胸段椎旁间隙及聚集在脊神经和交感干周围[293],所以我们可以把 此方法应用于后路腰椎手术病人。根据注药位置及入路方法不同分为QLB1 (外 侧)、QLB2 (后路)、QLB3(前路)三种。研究表明,与腹横肌平面阻滞 (Transversus abdominis plane block, TAPB)比较,QLB能同时阻断体表躯体痛与内 脏痛,镇痛效果更好、持续时间更长,在临床上具有广阔的应用前景。不同入 路其阻滞平面存在差异,Murouchi等采用外侧QLB测出阻滞平面为 T7.T12Q]; Spence等采用后路QLB测出阻滞平面为T7-LH33]; Carlin等采用 前路QLB测出阻滞平面为T10.L4®]。

2.5多模式镇痛

国内外指南推荐,多模式镇痛是作为临床后路腰椎目前的围术期镇痛方式 辽旳。包括:不同作用机制静脉镇痛药物合用,如阿片类麻醉性镇痛药复合非笛 体类药物,或者改变镇痛药物的使用方法,如复合硬膜外镇痛模式、经皮下注 药镇痛、外周神经阻滞等。首先,单纯静脉镇痛药物合用虽然机制不同,但是 镇痛效果较弱,对大多数后路腰椎手术患者的术后镇痛帮助有限。因此,在胸、 腹、腰椎等创伤大的手术,多模式镇痛是术后镇痛的首选治疗方法,可以加速 患者康复。以往应用于后路腰椎手术患者的多模式镇痛方式主要采用不同镇痛 作用机制的静脉镇痛药物的联合应用以及术后单次追加镇痛药。但大剂量阿片 类药物的应用可引起较多的不良反应,尤其是在快速康复外科理念逐渐被重视 的当下,单纯静脉镇痛的弊端日渐显露。而硬膜外镇痛因为解剖上靠近手术区 域,不适宜后路腰椎手术。还有少数腰椎手术手术医生可能会在手术结束时采 用直视下神经根阻滞或缝合时的切口局部浸润麻醉以减轻疼痛,但是因临床效 果不确切而摒弃。随着超声技术在临床的广泛应用,超声引导下ESPB联合PCIA 组成的多模式镇痛被视为可以促进后路腰椎手术患者快速康复的镇痛方式卩7】, 超声引导下ESPB可为手术患者提供良好的镇痛,减少术后阿片类药物的用量及 不良反应的发生情况,提咼患者的满意度,有研究显75可保护老年患者的免疫 功能。超声引导下腰方肌阻滞在很多手术被应用于围术期镇痛可减少术中全麻 药用量,也可作为术后多模式镇痛的一部分,但是应用于后路腰椎手术需要进 —步的临床实验。

3总结和展望

超声引导下ESPB联合PCIA组成的多模式镇痛可有效缓解后路腰椎手术的 术后疼痛,减少术后镇痛药的药量,从而减少术后并发症,提咼患者的满意度。 而加入佐剂地塞米松、肾上腺素等是否可以延长术后作用时间,如何将后路腰 椎手术的术后镇痛做到更加个体化、舒适化、精确化,仍需临床进一步的研究。

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