中耳胆脂瘤上皮中IL・6、TNF-a的表达与听力损失的相关性研究论文

2020年10月14日16:03:08中耳胆脂瘤上皮中IL・6、TNF-a的表达与听力损失的相关性研究论文已关闭评论

中耳胆脂瘤上皮中IL・6、TNF-a的表达与听力损失的相关性研究论文

目的:探讨中耳胆脂瘤患者胆脂瘤上皮中白细胞介素・6 (IL・6)、肿瘤坏死因子汝 (TNF-a)在中耳胆脂瘤发生发展中的作用以及它们之间的关系,研究IL・6、TNF-a 表达水平和患者的听力损失之间的相关性。

方法:收集2017年1月・2020年1月期间于新疆维吾尔自治区人民医院耳鼻咽喉科就 诊且住院行手术治疗的89例中耳炎患者,其中68例中耳胆脂瘤患者,21例慢性化脓 性中耳炎活动期患者。所有患者术前行纯音听阈检查评估听力,对18例中耳胆脂瘤患 者用酶联免疫吸附测定法(enzymelinked immunosorbent assay, ELISA)检测胆脂瘤上 皮中IL・6和TNF-a的表达水平,并分析两者的相关性。另取6例慢性化脓性中耳炎 活动期患者的中耳病变粘膜组织用同法检测上述两种炎症因子。

结果:1.89例中耳炎患者中,中耳胆脂瘤组中男性30例,女性38例,年龄为18-60 ,平均年龄为(38.35±15.15)岁;慢性化脓性中耳炎活动期组中男性8例,女性13 例,年龄为18-58岁,平均年龄为(42.71±11.47)岁。中耳胆脂瘤组和慢性化脓性中 耳炎活动期组的纯音听阈(PTA)各指标间显著性差异结果如下:21例慢性化脓性中 耳炎活动期患者气导平均听阈(AC)为:57.80±13.72 dBHL, 68例中耳胆脂瘤患者气 导平均听阈(AC):69.76±21.54dBHL, —3.011, P=0.004; 21例慢性化脓性中耳 炎活动期患者骨导平均听阈(BC)为:32.14±12.02 dBHL, 68例中耳胆脂瘤患者骨导 平均听阈(BC):39.38±16.20 dBHL, /二1.889, D.062; 21例慢性化脓性中耳炎 活动期患者骨气导差(ABG):25.65±9.28 dBHL, 68例中耳胆脂瘤患者骨气导差

(ABG):30.39±9.24 dBHL,尸2048,尸=0.044。

  1. 行ELISA检测IL-6> TNF-a的18例中耳胆脂瘤患者及6例慢性化脓性中耳炎 活动期患者的 IL-6 和 TNF-a 表达水平分别为:IL-6: 98±0.44 ng/1, 1.52±0.61 ng/1, 尸2.220, PV0.05 TNF-a: 18.64±8.55 ng/1, 28.29±5.64 ng/1,尸2.354, PV0.05。可见 中耳胆脂瘤患者及慢性化脓性中耳炎活动期患者的IL-6和TNF-a表达水平之间都具 有显著性差异。

3.18例中耳胆脂瘤患者胆脂瘤上皮中TNF-a的表达水平同纯音听阈呈正相关关系

SAOO.654, P<0.05; y$BC=0.526, PV0.05; *ABG=0.678, P<0.05);而 IL・6 的表达水平同纯音听阈之间无显著相关性 SAOO.367, P>0.05; y$BC=0.316, P> 0.05; *ABG=0.289, P>0.05)。

4.18例中耳胆脂瘤患者胆脂瘤上皮中IL-6和TNF-a表达水平之间存在正相关关 系。

结论:1.中耳胆脂瘤上皮中TNF-a高表达与患者的听力损失呈正相关,即呈现出TNF-a 高表达,患者的听力损失越严重的趋势。

  1. 中耳胆脂瘤上皮中IL-6浓度与患者的听力损失之间无显著线性相关性。
  2. 中耳胆脂瘤上皮中TNF-a浓度和IL・6浓度呈正相关。

关键词:中耳胆脂瘤,听力损失,SIL-6,TNF-a,相关性

Abstract

Objective: To investigate the role of interleukin-6 (IL-6) and tumor necrosis fector-a (TNF-a) in the cholesteatoma epithelium in the development and progression of cholesteatoma in patients with middle ear cholesteatoma, and to investigate the correlations between IL-6, TNF-a expression levels in cholesteatoma epithelium as well as hearing loss in patients with middle ear cholesteatoma.

Methods: We collected 89 patients with otitis media (including 68 patients with middle ear cholesteatoma and 21 patients with the active period of chronic suppurative otitis media) who were treated at the Department of Otolaryngology of People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region and they were surgically treated from January 2017 to January 2020. All patients underwent a pure-tone hearing threshold examination to evaluate hearing loss. The IL-6 and TNF-a expression in 18 patients with middle ear cholesteatoma were detected by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). The expression levels of IL-6 and TNF-a in cholesteatoma epithelium, as well as their correlation were analyzed. Another 6 patients with the active period of chronic suppurative otitis media were selected as the control group to detect the above inflammatory factors for the same method.

Results: 1. Among the 89 patients with otitis media, there were 30 males and 38 females, aged 8-80 years old, with an average age of (38.53 士 17.76) years in cholesteatoma group; there were 8 males and 13 females, aged 13-58 years, with an average age of (42.38 士 12.25) years in the the active period of chronic suppurative otitis media group. The significant differences in the parameters of the pure-tone hearing threshold between the middle ear cholesteatoma group and the control group were as follows: the air conduction threshold (AC) average of 21 patients with the active period of chronic suppurative otitis media was 57.80 士 13.72 dBHL, and that in 68 patients with middle ear cholesteatoma was 69.76 士 21.54 dBHL, t= -3.011, P = 0.004; the bone conduction hearing threshold (BC) average in 21 patients with the active period of chronic suppurative otitis media was 32.14 士 12.02 dBHL, and that in 68 patients with middle ear cholesteatoma was 39.38 士 16.20 dBHL, t = -1.889, P = 0.062; the bone air conduction gap (ABG) of 21 patients with the active period of chronic suppurative otitis media was 25.65 士 9.28 dBHL, and that of 68 patients with middle ear cholesteatoma was 30.39 士 9.24 dBHL, t = 204& P = 0.044.

  1. The IL-6 and TNF-a expressions in 18 patients with middle ear cholesteatoma and 6 patients with the active period of chronic suppurative otitis media were detected by ELISA. The expression levels were: IL-6: 0.98 士 44 ng /1, 1.52 ± 0.61 ng/ l.t = 2.220, P < 0.05; TNF-a: 18.64 士 &55 ng /1, 2&29 士 5.64 ng /1, r = 2.354, P < 0.05. It was obvious that there were significant differences between the expression levels of IL-6 and TNF-a in patients with middle ear cholesteatoma and the active period of chronic suppurative otitis media.
  2. In the cholesteatoma epithelium of 18 patients with middle ear cholesteatoma, the expression levels of TNF-a were positively correlated with the pure-tone hearing threshold (*AC = 0.654, P <05; rsBC = 0.526, P < 0.05; rsABG = 0.678, P < 0.05). But there was no significant correlation between the expression level of IL-6 and the pure tone hearing threshold (rsAC = 0.367, P > 0.05; rsBC = 0.316, P > 0.05; rsABG = 0.289, P > 0.05).
  3. There was a linearly positive correlation between the expression levels of IL-6 and TNF-a in the cholesteatoma epithelium of 18 patients with middle ear cholesteatoma. Conclusion: There was a positive correlation between the high expression of TNF-a in middle ear cholesteatoma epithelium and the patienfs hearing loss, namely that with the TNF-a concentration increased, the patienfs hearing loss got more severe.
  4. There was no significant linear correlation between IL-6 concentration in middle ear cholesteatoma epithelium and hearing loss in the middle ear cholesteatoma patients.
  5. There was a positive correlation between TNF-a concentration and IL-6 concentration in the middle ear cholesteatoma epithelium.

Keywords: Middle ear cholesteatoma; Hearing loss; IL-6; TNF-a; Correlation

中耳胆脂瘤上皮中IL・6、TNF-a的表达与听力
损失的相关性研究

第一章前言

(Introduction)

中耳胆脂瘤是耳鼻咽喉头颈外科常见病、多发病之一,全球共有约500万中耳胆 脂瘤患者⑴。据世界卫生组织估计⑵,全球有65,000,000-330,000,000人罹患慢性化脓 性中耳炎,50%有听力障碍。国外学者Curveilher于1829年首次报道胆脂瘤,是一种 以角化鳞状上皮陷入中耳腔为特点的中耳炎症性疾病。它曾经被视为慢性中耳炎中的 一种特殊类型,但由于病理分型不同,2012年中华医学会耳鼻喉分会耳科学组将其单 独划分为中耳胆脂瘤⑶。

中耳胆脂瘤的典型特点为骨质破坏⑷,中耳胆脂瘤患者的中耳结构遭破坏后首先 产生传导性耳聋,在临床中观察到部分患者同时合并感音神经性耳聋。中耳胆脂瘤患 者往往因长期特殊恶臭性耳漏伴随听力下降而就诊,影像学往往显示听小骨多受侵蚀, 听骨链受到破坏,进而发生不可逆转的听力损失,纯音听阈检查多提示为典型的传导 性耳聋,存在骨气导差,而周围骨质遭到破坏后产生面瘫、眩晕等颅内外严重并发症, 如不重视,病情进展可能会威胁患者的生命安全卩⑹。故对于中耳胆脂瘤而言,早诊断、 早治疗是关键。

胆脂瘤是一种角化上皮细胞囊,它是良性的,主要由三层构成:胆脂瘤上皮,囊 内容物,胆脂瘤基质。其中胆脂瘤上皮有侵蚀骨质的作用。

目前认为中耳胆脂瘤的形成机制是一个复杂的多种因素参与的病理过程,虽已经 进行了长期的探讨,但仍不清晰,可能通过多种机制作用,但共同结果是使中耳胆脂 瘤具有侵袭性、破坏性、类似肿瘤的扩张性特点的生物学特性。

中耳胆脂瘤作为中耳的一种炎症性疾病,炎症反应过程中大量炎症细胞被激活产 生各种细胞因子⑺纵1975年TNFw被首次发现,是肿瘤坏死因子家族中的一种,具 有广泛的生物学活性,其不仅可作用于肿瘤细胞,也可以作用于非肿瘤细胞,是主要 由单核■巨噬细胞分泌产生的多肽,分子量约17KD,作为体内重要的促炎性细胞因子, 它在免疫环境中充当免疫介质的作用介导局部和全身性炎症反应。目前的研究显示 TNF-a与多种炎症性疾病有关,如类风湿性关节炎⑼,牙周炎a]等。多项研究表明在 胆脂瘤上皮及其基质中的多种炎症细胞内存在TNF-a高表达[ail

有国外学者Vitale RF等提出中耳上皮细胞受炎症刺激而激活产生TNF-a,促 进炎症发展、细胞增殖和分化。Albino AP等冋提出TNF-a可刺激角化细胞和鳞状上 皮细胞增生致使碎屑产物不断堆积逐步形成胆脂瘤。此外这些角化碎屑还作为刺激物 使炎性细胞增多,产生更多的TNF-a形成恶性循环。汪志伟等曾报告用免疫组化染 色显示TNF-a主要分布在胆脂瘤上皮的基底层。上皮下基质中中性粒细胞、浆细胞等 也可分泌TNF-ao TNF-a可通过自分泌刺激成骨细胞产生破骨刺激因子和集落刺激因 子使破骨细胞聚集从而加强破骨作用,另外还可以刺激周围的炎症细胞产生一系列胶 原酶(如MMP-2)作用于骨基质产生协同破骨作用。TNF-a可以通过直接和间接两种 方式促进骨溶解过程,而机体中的骨代谢这个动态平衡被打破,这也一定程度上解释 了中耳胆脂瘤骨破坏。中耳胆脂瘤患者发生骨破坏,听骨链受到侵蚀,从而产生传导 性耳聋,患者听力受到影响。

IL・6是一种具有多功能的促炎细胞因子,由212个氨基酸编码,N末端被切割, 分子量大小在23-32KD之间,广泛作用于各种慢性炎症性和自身免疫性疾病中。炎症 环境中,巨噬细胞、淋巴细胞诱导细胞因子的级联反应产生细胞因子,促进IL・6的释 放⑺叫多项研究表明IL-6可通过激活AKT / STAT3U6]等多种信号传导通路(如Janus 酪氨酸家族激酶(JAK)信号转导子和转录激活剂(STAT)途径"I,细胞外信号调节 激酶1和2 (ERK1/2) ■丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)途径,以及磷酸肌醇3■激酶 (PI3-K)途径)促进细胞增殖并在体内和体外抑制细胞凋亡[吃⑼。通过增加其与信 号转导子和转录激活因子3 (STAT3)的结合,IL・6既有促进炎症的作用又有抑制炎 症反应的作用。

目前对中耳胆脂瘤机制的研究主要集中在细胞过度增殖、细胞凋亡异常及胆脂瘤 骨质破坏三个方面[20】。生物化学理论研究表明大量不同的刺激后由中耳胆脂瘤产生的 酶和细胞因子导致骨溶解和骨破坏0,22],白细胞介素・6 (IL-6)、肿瘤坏死因子

(TNF-a)等细胞因子在中耳胆脂瘤发生发展中发挥着重要的作用㈡]。中耳内反复周 期性的炎症反应导致永久性的骨破坏,听骨链受到破坏后声音传播受到影响,患者出 现严重的听力损害。虽然中耳胆脂瘤中炎症介质和胆脂瘤骨质破坏的报道很多,所涉 及的种类及数量很多㈡],但国内外对于中耳胆脂瘤患者胆脂瘤上皮中炎症介质和其与 听力损失相关性的报道尚较少。

本研究通过行纯音测听(pure-tone audiometry, PTA) , ELISA法定量测量中耳 胆脂瘤上皮中白细胞介素・6 (IL・6)、肿瘤坏死因子w (TNF-a)的表达水平,探讨其 在中耳胆脂瘤中的作用及其与听力损害之间的相关性,为中耳胆脂瘤的治疗提供参考 依据和启发。

第二章材料与方法

(Materials & Methods)

  1. 材料1.1主要实验仪器
  2. 方法

2.1研究对象

选取2017年1月・2020年1月经新疆维吾尔自治区人民医院确诊在耳鼻咽喉科住 院且行手术治疗、资料完整的慢性中耳炎患者(包括68例中耳胆脂瘤患者和21例慢 性化脓性中耳炎活动期患者),术中采集中耳胆脂瘤上皮或中耳鼓窦入口病变粘膜组 织标本并收集其病案资料。本课题设计经新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会审批 通过,所有受试者均签署参加本项目书面知情同意书。

2.2纳入及排除标准

2.2.1纳入标准

  • 年龄在18・60岁之间;
  • 根据《中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)》⑶诊断为一侧或两侧慢性中耳

炎;

  • 临床资料完整;
  • 签署书面知情同意书。

2.2.2排除标准

  • 先天发育异常、耳发育畸形者;
  • 合并真菌感染者;
  • 由于外伤及外伤后继发感染者;
  • 由于药物、突发性耳聋、噪声性耳聋等导致的神经性耳聋;
  • 家族遗传性耳聋者;
  • 合并糖尿病、风湿病等基础代谢性疾病;
  • 合并血液病、免疫病等全身性疾病;
  • 外耳道胆脂瘤等其他胆脂瘤患者。

2.3听力学检查

听力学检查均在新疆维吾尔自治区人民医院耳鼻咽喉科门诊部由听力检测诊断室 操作熟练的技术人员完成。

2.3.1纯音听阈测试

在标准隔声室内,用MADSEN科丽纳Astera纯音测听仪,经ISO标准零级每年 校准一次,在隔音室内完成测试,噪声容许在27 dB以内。先测气导后测骨导,骨导 耳机置于乳突部,用窄带噪声掩蔽对侧耳,用升5降10法测试,采取B・71型骨震子 及TDH-39型头戴式耳机分别测试骨导和气导听阈,测试频率是语频段250Hz、500Hz、 1kHz、2kHz、4kHz、8kHz,受检者能够理解检测技术人员的指令并配合作出相应反 应。

2.3.2听力损失标准

纯音听阈测试按照1997年制定国际标准a],根据0.5kHz、1.0kHz、2.0kHz、4.0kHz 共4个频率计算气导(AC)平均阈值、骨导(BC)平均阈值和骨气导差(ABG)评估患者术 前的听力损失。

2.4标本收集

标本采集由一名经验丰富的耳外科主任医师在术中于鼓窦入口处取中耳胆脂瘤上 皮或中耳病变粘膜组织,标本取下后迅速用无菌生理盐水冲洗表面血液,将其放入冻 存管后置于手术室液氮内便于转运至・80弋超低温冰箱。

2.5实验方法

采购预先确定的2个目标蛋白(IL・6、TNF-a)的检测指标的相应ELISA试剂盒, 通过酶标仪进行检测,获得实验样本和标准品的吸光度值。

数据量和质控标准:每个样品对2个指标进行检测,单个指标设置2个复孔,同 时设置标准品孔(2个复孔)和空白孔;复孔批间、批内变异系数分别小于11%和9%o 2.5.1总蛋白提取

(1) 样本液氮放置,添加30(iLRIPA裂解液,冰上放置;

(2)   超声处理,使蛋白裂解充分;

(3) 离心机4弋预冷,待裂解后,12000rpm,离心lOmin,收集上清即为总蛋白液。 2.5.2蛋白浓度测定

(1) 从・20。(:取出2mg/mLBSA,置冰上融化后,备用;

(2) 取若干1.5mL离心管,分别标记为0, 1, 2, 3, 5, 7,蛋白1,蛋白2,蛋白3……;

(3) 按每管400yL确定BCAI作液的量,将A液和B液50: 1均匀混合,避光备

用;

(4)按下表在各管中加入各种试剂;

(5)   涡旋混匀,瞬时禺心,将官壁液体禺下;

(6) 37弋水浴锅避光孵育30min;

(7) 按每管两个复孔分装至96孔酶标板,注意避免产生气泡;

(8)   多功能酶标仪检测OD 562 nm,根据标准曲线,分别计算不同蛋白的浓度。

2.5.3 ELISA检测人中耳IL・6、TNF-a浓度

提前20miii把试剂盒从冰箱里取出来,平衡至室温。

(1)加样:标准品设定5个浓度点,按照各自说明书进行标准品配制,加入50此不 同浓度的标准品,空白孔设定1个孔加入50)liL蒸Y留水(空白对照孔不加样品及酶标 试剂,其余各步骤操作相同)、待测样品孔加50此测样品。加样时将样品加于酶标板 孔孔底,尽可能不碰及孔壁,轻轻摇晃混匀。

  • 温育:用封板膜封板,之后置于37弋温育30分钟。
  • 配液:用蒸馆水将20倍浓缩洗涤液稀释后备用。
  • 洗涤:小心揭掉封板膜,弃去液体,甩干,之后每孔加满洗涤液,静置30秒后 弃去,如此重复进行5次,在吸水纸上拍干。
  • 加酶:除了空白孔以外的每孔加入酶标试剂50此。
  • 温育:用封板膜封板,之后置于37弋温育30分钟。
  • 洗涤:小心揭掉封板膜,弃去液体,甩干,之后每孔加满洗涤液,静置30秒后 弃去,如此重复进行5次,在吸水纸上拍干。
  • 显色:每孔先加入显色剂A50(iL,然后加入显色剂B50(iL,轻轻混匀,37弋避 光条件下显色15分钟。
  • 终止:每孔加终止液50yL,轻轻混匀,终止反应(此时蓝色立转黄色),在加终 止液后15分钟以内将酶标板放置于已经预热的酶标比色仪中测定。
  • 测定:以空白孔调零,450mn波长依序测量各孔的吸光度(OD值)。

每个标准品和样本的OD值应减去0 PG/ml标准品孔的OD值,然后根据标准品 的吸光度值用程序算出标准曲线。将样品吸光度值代入标准曲线,得到各样本OD值 对应的IL-6和TNF-a的浓度。

2.6统计学分析

  • 数据录入Microsoft Excel 2016,数据分析使用SPSS 25.0统计学软件;
  • 计量资料用均数士标准差d士s)描述,组间对比予以两独立样本/检验。
  • 用Pearson线性相关检验和Spearman等级相关检验分析细胞因子表达水平与评 估听力损失的听力学指标之间的关系。
  • 年龄分组后各组比较时,如正态分布方差齐则采用尸检验分析;如不满足正态 分布则采用非参数Kruskal-Wallis//检验,当组间有差异时采用Bonferroni法校正显著 性水平的事后两两比较。
  • 采用简单线性相关回归分析IL・6与TNF-a之间的关系。
  • 采用双侧检验,05认为差异具有统计学意义。
  • 用 GraphPad Prism 6.0 软件作图。

第三章结果

(Results)

  1. 89例中耳炎患者术侧耳纯音听阈测试结果比较

89名患者中男性38例,年龄为18・60岁,平均年龄为(38.39±14.23),女性 51例,年龄为18・60岁,平均年龄为(40.12±14.66)岁。68例中耳胆脂瘤患者中,男 性30例,女性38例,年龄为18・60岁,平均年龄为(3&35±15.15)岁;21例慢性化 脓性中耳炎中,男性8例,女性13例,年龄为18-58,平均年龄为(42.71±11.47) 岁。

如表1・1所示,89名中耳炎患者89耳的气导平均听阈、骨导平均听阈及骨气导 差对比显示,中耳胆脂瘤组和慢性化脓性中耳炎活动期组之间除骨导平均听阈无显著 差异外,气导平均听阈及骨气导差均有显著差异。

表1・1 89例中耳炎患者术侧耳纯音听阈测试结果比较(匚士s)

Table 1-1 Comparison of pure-tone audiometry test results of the operative ears in 89 cases with otitis

media(兀士s )

  1. 中耳胆脂瘤各年龄分组患者的听力损失比较

参照刘海红等©I年龄分组方法将中耳胆脂瘤组患者分为四个年龄组后比较各组 患者的纯音听阈结果,结果见表1・2和图1・1、图1・2、图1・3。除18・30岁年龄组和 51・60岁年龄组在骨导平均听阈方面存在统计学差异(调整后P=0.004)外其他各组之 间均不存在统计学差异,提示51-60岁组中耳胆脂瘤老年患者骨导听阈明显高于18-30 岁组青年。

表1・2中耳胆脂瘤各年龄分组患者的听力损失比较(匚士s)

Tablet- 2 Comparison of the hearing loss of patients with middle ear cholesteatoma by age groups( X ±5 )

注:*表示18-30岁和51-60岁两组比较,P<0.05o

18-30        31-40        41-50        51-60

年龄分组(岁)

图1_1中耳胆脂瘤各年龄分组患者的气导平均听阈比较

Figure 1-1 Comparison of air conductive thresholds average of patients with middle ear cholesteatoma by
age groups

18-30        31-40        41-50        51-60

年龄分组(岁)

图1-2中耳胆脂瘤各年龄分组患者的骨导平均听阈比较

Figure 1- 2 Comparison of bone conductive thresholds average of patients with middle ear cholesteatoma
by age groups

注:*18-30岁和51-60岁在骨导平均听阈方面存在统计学差异(尺0.004)。

18-30        31-40        41-50        51-60

年龄分组(岁)

图1-3中耳胆脂瘤各年龄分组患者的骨气导平均听阈差比较

Figure 1- 3 Comparison of air-bone conductive thresholds gap of patients with middle ear cholesteatoma
by age groups

  1. 中耳胆脂瘤组和慢性化脓性中耳炎活动期组病变组织中IL・6、TNF-a

的表达比较

18例中耳胆脂瘤患者中男性9例,女性9例,年龄为18・60岁,平均年龄为
(35.17±16.71)岁。6例慢性化脓性中耳炎活动期患者中男性3例,女性3例,年龄
为18・53岁,平均年龄为(40.67±12.29)。IL・6、TNF-oc在中耳胆脂瘤患者胆脂瘤
上皮中的表达水平和其在慢性化脓性中耳炎活动期患者病变粘膜中的表达水平有显著
差异(FV0.05),见表1・3。

表1・3中耳胆脂瘤和慢性化脓性中耳炎活动期组病变组织中IL・6、TNF-oc表达的比较(匚士s)

Tablet- 3 Comparison of IL-6 and TNF-oc expression in the pathological tissues of middle ear

cholesteatoma group and active period of chronic suppurative otitis media group(x±5)

注:IL-6、TNF-oc单位:ng/L

  1. 18例中耳胆脂瘤患者胆脂瘤上皮中IL-6x TNF-a的表达水平和听力损失 的相关性

如表1・4,在中耳胆脂瘤中TNF-oc与纯音听阈(AC、BC、ABG)呈正相关(P<

0.05),而IL・6与纯音听阈无线性相关性(尸>0.05) o

表1-4     18例中耳胆脂瘤患者胆脂瘤上皮中IL-6v TNF-oc的表达水平和听力损失的相关性

Table 1-4 Correlation between the expression levels of IL-6 and TNF-oc in the cholesteatoma epithelium

as well as hearing loss of 18 patients with middle ear cholesteatoma

  1. 18例中耳胆脂瘤患者胆脂瘤上皮中IL-6和TNF-a的表达水平之间的关 系

如图1-4,在18例中耳胆脂瘤患者的胆脂瘤上皮中TNF-oc与IL-6的表达水平之间

存在正相关关系。

图1-4     18例中耳胆脂瘤患者胆脂瘤上皮中IL-6和TNF-a的表达水平之间的关系

Figure 1-4 Relationship between IL-6 and TNF-a expression levels in cholesteatoma epithelium in 18
patients with middle ear cholesteatoma

第四章讨论

(Discussion)

中耳炎按照2012年中华医学会耳鼻咽喉分会标准⑶分为分泌性中耳炎、化脓性中 耳炎(急性化脓性中耳炎与慢性化脓性中耳炎静止期、活动期)、中耳胆脂瘤(特指 后天性胆脂瘤)和特殊类型的中耳炎。中耳胆脂瘤在过去被称为胆脂瘤型中耳炎其中, 中耳胆脂瘤的发病机制200多年来一直被研究但至今不明,它不是肿瘤但呈侵袭性生 长的特点引起专家、学者的广泛兴趣。

作为慢性炎性疾病,中耳胆脂瘤在发病过程中也同化脓性中耳炎一样,机体的炎 症系统会参与进来进行免疫防御,在这个过程中听骨链受到骨破坏作用被侵犯。有研 究表明胆脂瘤的骨破坏主要在听骨链上体现[26]。有学者[27]报道称将术中取下的组织在 扫描电镜下研究发现中耳胆脂瘤患者的听小骨破坏较其他两种慢性中耳炎严重,且多 为砧骨最先受到破坏,这种骨破坏起于溶骨蛋白酶等各种小蛋白因子参与的瀑布反应O Xie%】等认为可能是由于破骨细胞活化,压力坏死,酸溶解,炎症介质和一些生物分 子作用导致溶骨发生。中耳胆脂瘤可破坏周围骨质,这种特点致使产生各种严重并发 症的危险大大增加,但目前国内外学者对于中耳胆脂瘤的机制研究尚未得到明确结果。 目前主要有破骨细胞活化理论,压力坏死理论,酸裂解理论,酶介导理论以及炎症介 质理论等几种解释,当然,这几种理论之间不是截然不相关,而是相辅相成的。

  1. 中耳胆脂瘤和慢性化脓性中耳炎中耳传音功能的差异

从听觉生理来看,声音从外耳传入内耳主要分为空气传导和骨传导两种途径,前 者经外耳、鼓膜、听骨链、卵圆窗后振动内淋巴液;后者经颅骨振动直接使外淋巴液 受到振动,内淋巴液也随之振动,再使基底膜振动,刺激内耳毛细胞产生神经递质, 经神经冲动传导至听觉皮层而产生听觉,前者为主要传播途径。因此在声音传播途径 中任何一块出现问题都会导致传导性听力损失。中耳胆脂瘤和慢性化脓性中耳炎活动 期查体都有鼓膜穿孔,纯音测听结果均表现为传导性耳聋,有时可伴神经性耳聋,二 者都可存在骨气导差,影像学都可以有不同程度的骨质破坏,后者骨质破坏常引发各 种颅内外并发症⑶。

本研究显示,中耳胆脂瘤患者和慢性化脓性中耳炎活动期患者听力的骨导变化之 间无显著差异(尸>0.05),则两组具有可比性。两组患者间听力的差异主要在气导平 均听阈和骨气导差两个指标体现(见表1),中耳胆脂瘤患者气导平均听阈、骨气导 差较慢性化脓性中耳炎活动期更大(FV0.05),这和学者Akarcay[29]等曾在一项915 例患者的大样本研究中报告的结果一致,他们表明胆脂瘤患者的听骨链破坏比慢性化 脓性中耳炎更常发生,骨破坏作用在中耳胆脂瘤中更明显,听骨侵蚀越重骨气导差越 大,这也同Martins。仗护。】等研究结果一致。听骨链作为声音由外耳向内耳有效传递 的传导环节,相比于慢性化脓性中耳炎活动期,中耳胆脂瘤中听骨链受破坏更明显则 导致更严重的传导性耳聋。

本研究结果显示在中耳胆脂瘤患者各年龄组进行比较中,发现51-60岁组老年患 者骨导听阈明显高于18・30岁组青年患者,在统计学上有显著性差异(P=0.004),但其 余两两年龄组之间比较差异并无统计学意义。可能是由于胆脂瘤的破坏性导致各年龄 组听骨链破坏,而老年组患者的听骨链破坏比青年组更为明显。通常来讲,中耳胆脂 瘤的听力损失以传导性听力下降为主,常继发于听骨受侵蚀或者听骨链活动性障碍 UH,在临床上也可见到传导性耳聋伴随感音神经性耳聋者。而有关中耳胆脂瘤和感音 神经性耳聋的联系方面的研究尚不明确[辺,各学者对此意见不一,刘红兵⑴]等报道称 慢性化脓性中耳炎活动期和中耳胆脂瘤患者骨导听阈提高有的是由于内耳遭到破坏也 有的是因为和中耳病变导致传音系统的质量、劲度等变化相关。这和相关骨结构的破 坏及听骨链的质量增加导致听骨链共振频率的变化及骨导阈值升高的观点一致。 GulustanFiliz^34]等在对中耳胆脂瘤患者骨导听力的研究中指出胆脂瘤会对圆窗产生机 械堵塞作用,中耳和听骨链的共振频率受影响,从而导致骨导阈值的提高。它们还发 现晚期胆脂瘤的骨导阈值较高,可能与胆脂瘤基质释放毒素及炎症因子作用于圆窗膜 有关。Rosito^]等报道中耳胆脂瘤患者随着ABG增加骨导平均听阈也升高,感音神经 性耳聋也加重。然而也有学者曾报道中耳胆脂瘤和感音神经性耳聋之间未见关联卩2】。

与中耳胆脂瘤相关的传导性听力损失相关的一部分原因可以用听骨的侵蚀破坏、 听骨链的破坏或断裂、中耳胆脂瘤基质的存在来解释。胆脂瘤在中耳腔内听小骨周围, 由于它直接毗邻完整的听小骨,当声音传来时它会限制听小骨的振动;胆脂瘤上皮中 的炎症因子可以促进听小骨的骨吸收,使听小骨的质量和劲度下降甚至听骨链发生破 坏、断裂;胆脂瘤也可能通过减少中耳通气量、降低鼓膜振动能力等其他机制影响中 耳胆脂瘤患者的传导性听力损失㈤]。

有学者Steven K Juhn[36]等曾报道经过实验证明在中耳炎发病机制中,TNF-a可诱 导大鼠产生感觉神经性耳聋,但具体机制还不清楚,可能是由于大鼠耳蜗的皮质和侧 韧带中存在TNFR I表达从而经TNF-a诱导NO合酶和钾离子循环紊乱等机制使内耳 功能发生障碍而导致感音神经性耳聋的产生。

  1. TNF-a在中耳胆脂瘤上皮中的高表达及其与听力损失的相关性

纯音听阈是临床上最常用最普遍也是对基层医院最实用的听力损失评估方法,我 们的研究显示TNF-a的高表达和中耳胆脂瘤患者纯音听阈的气导平均阈值、骨导平均 阈值以及骨气导平均阈值差之间均呈正相关,也即中耳胆脂瘤上皮组织中TNF-a的高 表达与听力损失之间呈正相关关系,说明TNF-a在中耳胆脂瘤中起着重要的作用。多 位学者提出从分子水平看冲耳胆脂瘤上皮细胞释放TNF-a后,TNF-a可诱导RANKL、 MMP (促进胆脂瘤上皮细胞增殖)[37,38]、NO、PGE2通过促进破骨细胞增多,减少 成骨细胞数量产生破骨作用而导致成骨破骨失衡而对周围骨质进行骨破坏,它也可以 直接作用于骨基质,促进破骨细胞的破骨效应。Artono^39]等学者通过免疫组化检测 TNF-a发现TNF-a表达水平和中耳术中记录包括听骨及周围骨在内的破坏程度之间呈 正相关。中耳胆脂瘤病变组织所在的炎症环境中的多种炎症细胞分泌TNF-a,且可以 促进一系列级联反应产生对周围骨质的破坏性影响,导致包括听小骨、颖骨在内的的 骨质吸收与破坏。而当听骨链受到侵犯,在声音传播过程中听骨链质量、劲度下降, 其振动频率受限,进而导致患者听力下降。通过抑制TNF-a的生物学活性来治疗风湿 性疾病⑼、克罗恩病㈤]已经比较成熟,理论来讲类似的治疗方案也可能对治疗中耳胆 脂瘤有所作用,但很遗憾尚无大样本研究。仅有一例个案报道Hi】指出一个合并史提芬 强生症候群的中耳胆脂瘤病人在未予以手术干预中耳仅服用英夫利昔单抗的情况下, 患者中耳胆脂瘤自发痊愈。

在本研究中,我们定量检测了中耳胆脂瘤患者胆脂瘤上皮内TNF-a> IL-6的表达 水平,分析它们同患者听力损失的相关性,发现:TNF-a和气导平均听阈、骨导平均 听阈及骨气导差之间存在正相关关系 S尸0.654, Pi=0.003;加=0.526, 4=0.025; 心尸0.678, M.002),即中耳胆脂瘤上皮中TNF-a高表达与患者的听力损失呈正相 关。我们的研究结果同Kuczkowski Jerzy⑺等的结果基本一致,而且他们还表明中耳胆 脂瘤中TNF-a> IL-6表达水平与胆脂瘤的骨破坏程度及侵袭程度呈正相关。课题组目 前主要考虑由于炎症环境中炎症因子对于患者局部骨质的破坏方面影响患者的听力导 致患者听力损失,而又由于这种骨质破坏性是不可逆的,如不及早发现及干预治疗, 患者的听力势必受到严重影响。由于病程长短不同,长时间的炎症环境中TNF-a可能 通过不断侵袭圆窗膜而侵袭内耳环境,从而造成内耳功能障碍影响内耳感音功能加剧 听力损失的程度。

  1. IL-6在中耳胆脂瘤上皮中的表达及其与听力损失的相关性

IL・6通过激活免疫系统,募集单核细胞,刺激内皮细胞和平滑肌细胞表达,抑制 调节性T (Treg)细胞分化和T细胞凋亡,起到促炎作用。IL・6可通过与信号转导子 和转录激活因子3 (STAT3)的结合促进上皮细胞增殖,抑制上皮细胞的凋亡。国内 邁星H2]曾报道中耳胆脂瘤上皮中存在il_6高表达,且通过JAK-STAT通路的异常激 活参与了中耳胆脂瘤上皮细胞过度增殖过程。然而我们的研究表明在中耳胆脂瘤中, IL-6和患者的听力损失无显著线性相关性,这与Wei Liu"】等报道的骨破坏程度与IL-6 无显著相关性结论一致,而这和Yingzhe Wu等卩刀在血清中所得结果不一致,分析可 能的原因有三:一是由于IL・6受到多种因素的调控,如IL・1、TNF-a> IL-6相互作用 和影响,共同参与介导中耳胆脂瘤骨质破坏这一过程;二是有研究表明[均,在培养胆 脂瘤上皮细胞过程中用ELISA检测其分泌的细胞因子IL-la> IL-ip> IL-8的水平发现 细胞因子的表达水平是随着培养时间而产生变化的,总体呈现为一个下降的趋势,而 作为对照组的外耳道皮肤中相同因子的表达也在变化中。所以这也提示我们胆脂瘤上 皮中的细胞因子并不是一定高于对照组的,而患者的病程长短不一,这也给临床基础 研究带来了一定的困难,同为胆脂瘤上皮细胞分泌的细胞因子,IL・6作为角蛋白形成 细胞旁分泌环中的一份子,其表达变化可能也存在类似的情况;三是我们采取的是中 耳局部胆脂瘤上皮和中耳病变粘膜组织,局部的IL-6表达可能和血液中的IL-6分布 有差异。但由于样本较少具体原因还不清楚,尚有待于扩大样本量对其进一步研究。 本课题组后续将继续收集标本扩大样本量进行大样本量研究。

4.中耳胆脂瘤上皮中TNF-a和IL・6浓度之间的相关性

有研究表明角蛋白形成细胞释放促炎细胞因子,如白细胞介素・la、白细胞介素 ・1卩、白细胞介素・6和白细胞介素8,这些因子同TNF-a在基质角质形成细胞和周围基 质成纤维细胞之间的旁分泌和自分泌环中⑷],角质形成细胞释放IL-6,随后诱导成纤 维细胞分泌TNF-a,这些成纤维细胞衍生的细胞因子反过来诱导基质角质形成细胞的 分化、增殖和迁移。另外有学者屮]报道IL-1. TNF-a可刺激成骨细胞分泌IL-6,而IL-1 和IL・6又可以协同起来刺激破骨细胞聚集,总之三者之间相互作用,协同发挥破骨作 用。这进一步证明了我们的研究,在中耳胆脂瘤上皮中,TNF-a和IL・6浓度之间存在 正相关关系。这可能是因为作为一种在免疫微环境中重要的促炎症因子,在炎症方面 IL・6与TNF-a和IL・1卩相近,其和TNF-a有协同作用,可诱导破骨细胞形成的作用产 生的结果,也就不难理解我们中耳胆脂瘤上皮中TNF-a和IL・6浓度之间呈正相关的 研究结果。

在中耳胆脂瘤患者的传音系统中,听骨链不完整,其听力势必受到影响,导致患 者听力呈不同程度下降,直接影响患者生活质量,如果无法做到早发现、早诊断,必 要时不尽早手术干预,任凭病情发展,甚至产生颅内、外并发症,患者的生命将受到 严重威胁。而且,即使手术很成功,由于清理病变的同时外耳道后壁等中耳传音结构 的功能大大降低,其术后听力也很难恢复或较前提高,如果患者为双耳中耳胆脂瘤, 那么将大大影响患者的交流、生活,甚至由于耳聋可能会发生交通安全事故。反之, 患者听力可以得到最大程度保留,延缓病情发展,对提高患者生存质量大有裨益。

目前中耳胆脂瘤的治疗方法以手术治疗为主,通过尽早手术将中耳病变组织尽可 能清除干净的同时尽可能保留听力结构。然而由于耳科手术难度大,中耳解剖结构复 杂,很容易产生一些医源性损伤,而且病变有时通过显微镜也很难清除干净或由于术 腔引流不畅、咽鼓管功能持续不改善等因素,常常出现中耳胆脂瘤术后复发,是一直 困扰广大耳科医生的问题,同时复发后必要时需要再次手术,也给患者带来较大精神 和经济负担。陈龙云提出除了胆脂瘤上皮未清理干净外,中耳胆脂瘤手术中耳内镜或 显微镜下很难看到听骨周围其他骨质中浸润的残存角蛋白,而这些角蛋白导致鳞状上 皮化生也是引起胆脂瘤复发的原因[18】。所以对于术后的患者应嘱其严格执行随访,以 尽早发现复发可能,避免中耳胆脂瘤复发。因而,研究中耳胆脂瘤发病机制和有效的 治疗方法一直受到耳鼻喉科医生的关注。

对于中耳胆脂瘤初期患者,耳科医生在做耳内镜检查时,可能会看到胆脂瘤皮, 部分耳科医生会采取嘱患者定期随访清理胆脂瘤皮的处理,但是如果与此同时患者可 以服用炎症因子抑制类药物,或许可以辅助延缓中耳胆脂瘤病程的进展。或者通过抽 血化验炎症因子便能够预测听力损害,避免严重的听力障碍,将大大缩减社会的经济 压力。当今社会,患者的精神心理和社会压力巨大,如果可以实现,那么将大大降低 患者和其家庭的经济和精神负担,有利调整患者的心态,促进人类的健康。当然,能 够预防发病是我们永恒追求的目标。

综上,通过ELISA定量检测IL・6、TNF-a在中耳胆脂瘤上皮中的表达水平,研究 其在胆脂瘤发生、发展中的作用及其与听力损失的相关性,可能对中耳胆脂瘤的治疗 有所启发,为将来采取某些炎性细胞因子拮抗剂进行保守治疗干预、预防控制胆脂瘤 骨质破坏、在一定程度上延缓中耳胆脂瘤的破坏性进展提供依据。这对胆脂瘤型中耳 炎的防治具有重要意义,对临床有一定的参考价值。通过构建动物模型、行药物干预 实验拮抗这两种细胞因子能否对中耳胆脂瘤治疗起作用有待于进一步明确。做预后评 价、诊疗疗效、为治疗中耳胆脂瘤提供可能的思路,将是课题组今后研究的方向之一。 课题组将继续收集标本进行相关大样本量研究。

第五章结论

(Conclusion)

(1)      中耳胆脂瘤上皮中TNF-a高表达与患者的听力损失呈正相关,即呈现出 TNF-a高表达,患者的听力损失越严重的趋势。

(2)     中耳胆脂瘤上皮中IL・6浓度与患者的听力损失之间无显著线性相关性。

(3) 中耳胆脂瘤上皮中TNF-a浓度和IL・6浓度呈正相关。这与TNF-a刺激IL・6 的分泌有关。

该研究得到了国家自然科学基金项目《新疆慢性化脓性中耳炎细菌生物膜形成及 其在自然免疫中的作用研究》(编号:No.81560173)的支持。

参考文献

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文献综述

(Literature Review)

中耳胆脂瘤的临床特征与听力损失的相关研究

黄晓邦撰写 顾兴智审校 摘要:中耳胆脂瘤在耳鼻咽喉头颈外科属于常见病,其主要特点是类似于恶性肿瘤的 破坏性特点,这使得耳科医生格外重视。虽然国内外学者对于中耳胆脂瘤的机制研究 已经很多,但目前仍然不清晰,中耳胆脂瘤相关研究任重而道远。本文就中耳胆脂瘤 的流行病学、发病机制、临床特点、分类、分期、骨质破坏、听力损失与手术治疗等 相关内容作一综述。

关键词:中耳胆脂瘤;发病机制;分类分期;骨质破坏;听力损失

Abstract: Middle ear cholesteatoma is a common disease in otolaryngology head and neck surgery, and its main feature is the destructive characteristics similar to malignant tumors, which makes otologists pay special attention. Although there have been many studies on the mechanism of middle ear cholesteatoma by scholars at home and abroad, it is still unclear. Research on middle ear cholesteatoma has a long way to go. This article reviews the epidemiology, pathogenesis, clinical characteristics, classification stage, bone destruction, hearing loss and operation treatment of middle ear cholesteatoma.

Keywords: Middle ear cholesteatoma; Pathogenesis; Classification & stage; Bone destruction; Hearing loss

国内耳科学者在2004年西安中耳炎的分类和分型标准(简称“西安指南。基础上, 经过临床实践,2012年达成了中耳炎临床分类和手术分型指南⑴。相较于“西安指南= 2012版指南主要有如下特点:在中耳炎分类中将分泌性中耳炎单独列出,增加了特殊 类型中耳炎,用中耳胆脂瘤替换胆脂瘤型中耳炎,这充分体现了此疾病的临床特征和 机制,通过单列中耳炎手术分型,更利于临床实践。

2012版中耳炎临床分类和手术分型指南中中耳胆脂瘤特指后天性胆脂瘤,不包括 先天性胆脂瘤。中耳胆脂瘤为中耳、乳突内鳞状上皮组织的增殖,一方面其生成机制、 病理及转归与慢性化脓性中耳炎不同。另一方面胆脂瘤在发展过程中可伴有细菌生长 而和慢性化脓性中耳炎相伴随,因其临床处置与中耳炎有相同之处,所以仍将其归属 至中耳炎分类。

1-中耳胆脂瘤的流行病学

有报道⑵称据估计全世界有超过2000万人患有中耳炎,尽管获得性胆脂瘤的病例 总数似乎在下降94],但有约四分之一(500万人)患有胆脂瘤⑸。儿童胆脂瘤的年发 病率为每10万人中有3人,比成人每10万人中9.2人的发病率低。男性比例略高于

女性,比例为1.4: 1,中耳胆脂瘤更常发生于50岁以下的人⑹。高加索人群的患病率 最高,但在因纽特人,美洲原住民和亚洲人群中很少发现胆脂瘤⑺。

  1. 中耳胆脂瘤的发病机制

中耳胆脂瘤的发病机理通常有以下四个理论所解释:(1)囊袋缩回理论认为上鼓 室排水不良会引起鼓膜浸润和囊袋性胆脂瘤的形成。(2)上皮移行理论认为外耳道上 皮通过鼓膜边缘性穿孔处迁移进入鼓室而形成继发性胆脂瘤,患者常会反复出现中耳 炎。此外,鼓膜中央性穿孔也可形成继发性胆脂瘤。(3)基底细胞层的增殖理论认为, 上皮可通过鼓膜内层的缺陷穿进上皮下结缔组织,并形成胆脂瘤。(4)上皮化生理论 表明,中耳上皮细胞是多能的,它在炎性因子的影响下可以转化为鳞状上皮或角化的 鳞状上皮⑻。大多数胆脂瘤可通过临床或组织学研究中的前三个理论来解释,化生理 论只是一个假说,尚未得到证实。

  1. 中耳胆脂瘤的临床特点

中耳胆脂瘤的主要临床表现是长时间的间歇性耳流脓(脓液伴有特殊性恶臭)以 及听力下降。耳内镜检查主要包括鼓膜松弛部向内凹陷和穿孔,紧张部内陷及增厚或 鼓膜边缘性穿孔,鼓室腔内可观察到胆脂瘤皮或肉芽,而且通常伴有脓性分泌物。咽 鼓管功能可能正常或较差。影像学表现为鼓室及乳突密度增加,可能伴有骨吸收和骨 破坏。中耳胆脂瘤可导致颅内和颅外并发症,常常需要进行手术治疗⑼。胆脂瘤的主 要并发症包括:1.颅外并发症,例如听骨链损伤、迷路痿管、面神经管损伤、完全耳 聋、自然乳突根治、岩尖病变、鼓室或乳突天盖破坏、乙状窦骨破坏、各种颖骨外脓 肿等;2.颅内并发症,如乙状窦血栓性静脉炎、脑膜炎、硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、 小脑脓肿和脑脓肿,严重者可致残或死亡a】。

  1. 胆脂瘤的分类及分期:

(1)       1993年,Tos根据胆脂瘤的起源将其进行了分类:

  • 上鼓室胆脂瘤,鼓膜松弛部内陷入上鼓室,并逐渐侵犯鼓窦、乳突或鼓室腔;
  • 鼓窦胆脂瘤,鼓膜紧张部向后上延伸到上鼓室,侵及鼓窦、后鼓室。
  • 紧张部胆脂瘤,鼓膜紧张部内陷或粘连(可扩展到上鼓室)。后鼓室胆脂瘤主要是 由鼓窦胆脂瘤的发展而来,鼓膜的紧张部后上方内陷或穿孔,扩展到鼓窦和后鼓室, 也可能发生在上鼓室或紧张部胆脂瘤中。后鼓室胆脂瘤患者的中耳病变以破坏橙骨为 主,引起较重的骨导听力下降Hi】。

(2)       中耳胆脂瘤的分期和各类型胆脂瘤的分期:2017年EAONO/JOSU2]对中耳 胆脂瘤的分类和分期达成联合共识:

①中耳空间分割(STAM系统)将中耳和乳突腔分为四个部分: 难以进入的区域(S),鼓室腔(T),上鼓室腔(A)和乳突(M)。 S区域由S1 (咽鼓管上隐窝,也称为上鼓室前隐窝)和S2 (鼓窦)组成。

鼓室腔上部的后边界是砧骨短脚的末端或砧骨窝,乳突包括鼓窦和乳突气室。

②将EAONO/JOS分期系统应用于4种胆脂瘤:松弛部胆脂瘤,紧张部胆脂瘤,先天 性胆脂瘤以及紧张部穿孔后继发的胆脂瘤(不适用于岩尖胆脂瘤):

I期:胆脂瘤仅限于原发处:松弛部胆脂瘤位于上鼓室腔(A);紧张部胆脂瘤、先 天性胆脂瘤和由紧张部穿孔所继发的胆脂瘤位于鼓室腔(T);

II期:两个或两个以上区域受侵犯; III期:岀现颅外并发症,包括面瘫,迷路漏(有膜迷路损伤的危险),迷路炎,耳后 脓肿或渗出,脂肪性骨脓肿,颈部脓肿或耳道损伤,鼓室天盖破坏(需要手术修复), 粘连性中耳炎(鼓膜紧张部);

IV期:胆脂瘤有颅内并发症:化脓性脑膜炎,硬膜外脓肿,硬膜下脓肿,脑脓肿,乙 状窦血栓形成和突入乳突腔的脑疝。

  1. 中耳胆脂瘤的骨质破坏

几乎由中耳胆脂瘤引起的所有并发症都与其骨破坏有关,具体的作用机制仍存在 争议。目前,人们认为胆脂瘤的机械压迫,炎性肉芽组织,胶原酶,破骨细胞和酶水 解可能导致各种骨破坏,包括Caspase 3> 8、9,核转录因子kB, p65, survivin, livin, 角质形成细胞生长因子(KGF)、肉毒杆菌毒素、p73、基质金属蛋白酶・9和表皮生 长因子受体(EGFR)等等。

中耳胆脂瘤由几种因素刺激骨吸收,这是胆脂瘤形成的固有方面。这些因素包括 炎症(胆脂瘤诱发炎症和反复感染常常导致邻近区域骨质破坏〔I%,局部压力和特定的 细胞角蛋白2】。另外听小骨周围的肉芽组织可能产生几种酶和炎性介质,包括溶酶体 酶,胶原酶和前列腺素,它们可以加速听小骨的骨质吸收Ml。既往研究己经揭示了旁 分泌和自分泌分泌物的形式,其导致胆脂瘤进展、宿主对炎症反应过度此外, 由基质和周围基质中的炎症细胞群释放的血管生成生长因子,如环氧合酶・2,白细胞 介素・8、血小板衍生生长因子、表皮生长因子和血管内皮生长因子,可促进血管生成, 从而为角质形成细胞迁移铺平了道路。通过一个充满活力的中耳血管网[17,1叫 这些因 子与肉芽组织中的炎性细胞结合可有效刺激上皮迁移。上调的细胞因子如IL-1, IL-6, IL-17和干扰素卩可促进炎性骨吸收2,19,20]。骨吸收本身可以解释与获得性胆脂瘤相 关的骨质溶解[⑹。有研究发现,能够降解IV型胶原的基质金属蛋白酶9 (MMP-9) 在炎症细胞迁移中发挥关键作用,增强了胆脂瘤的破坏性01。受体激活剂过表达核因 子・kB配体(RANKL)和低表达骨保护素(OPG)是中耳胆脂瘤患者的典型特征,特 别是在胆脂瘤周围HZ。破骨细胞的发生和激活主要由RANKL/RANK受体信号系统驱 动,并受到RANKL可溶性诱饵受体OPG的严格控制和对抗[22,23]。改变的RANKL/OPG 蛋白比率表明RANKL-OPG途径可能在与中耳胆脂瘤相关的炎症中起主要作用Bl。有 学者研究表明RANKL和护骨素OPG参与中耳胆脂瘤的骨破坏过程,破骨细胞分化和 激活的程度取决于骨微环境中OPG和RANKL之间的平衡©I, OPG/RANKL的比例 降低可能是中耳胆脂瘤进展的危险因素[旳。还有研究表明,胆脂瘤的上皮和上皮下肉 芽组织中的严重炎症反应可能诱导不同的细胞因子,包括IL-1, TNF-a, IL-6,表皮 生长因子,蛋白酶和一氧化氮[20]。总体而言,在损伤的情况下宿主炎症反应可能是有 益的,但过度的炎症反应可能促进胆脂瘤的生长和破坏作用。

虽然中耳胆脂瘤中炎症介质和胆脂瘤骨质破坏的报道很多,所涉及的种类及数量 很多,但尚未见到国内外有中耳胆脂瘤患者胆脂瘤上皮中炎症介质和其听力学相关性 的报道。

  1. 中耳胆脂瘤的听力损失及手术治疗

中耳传音系统有外耳道、鼓膜、听骨、蜗窗等。因此不论什么原因导致上述部位 的损害均可导致听力下降。当胆脂瘤大到足以填充中耳或听小骨被侵蚀时,听力损失 可能是明显的。听骨链是第一个受损的结构,在发生损伤的情况下最常见的受损小骨 接近100%的可能性是砧骨。为了确定听骨链的完整性,还应考虑鼓膜的穿孔情况和 中耳炎的类型,松弛部穿孔、慢性化脓性中耳炎活动期或中耳胆脂瘤的听骨链多有破 坏。气导听觉阈值在40dB以内的中耳胆脂瘤应注意听骨链的假性连续[27]。紧张部穿 孔的听骨破坏方式:最先破坏砧骨,然后是橙骨,最后是锤骨,松弛部穿孔的听骨破 坏方式:首先破坏锤骨和砧骨体,然后破坏橙骨[27]。陆书昌[28]等报道,鼓膜松弛部穿 孔橙骨没有受到破坏,病变首先破坏锤骨头、砧骨体及短脚外侧面,只有锤骨头消失 或严重破坏、砧骨消失时橙骨才破坏。

中耳胆脂瘤主要特征之一是听骨和邻近骨质的逐渐破坏,导致听力逐渐下降。在 中耳胆脂瘤和听骨链断裂的患者中,由于卵圆窗、圆窗功能和听骨链活动性引起的中 耳共振频率变化会影响骨传导,胆脂瘤释放的有毒物质也会损害内耳毛细胞并导致听 力下降[29]。然而柯嘉等卩0]报道称,中耳胆脂瘤患者通常不会对骨导听力产生显著影响, 并且胆脂瘤及其病变组织可能会在患耳中充当声音传输结构。

当病变使振动频率变化或使质量负荷增加时,中耳炎可能会影响骨传导,因中耳 系统质量负荷增加(肿胀、渗出使质量增加,阻力和惰性也上升,高频振动受限), 主要引起高频骨导下降卩I】。有许多学者报道,长期慢性炎症过程中的炎症介质或细菌 毒素会穿透圆窗膜,损伤圆窗附近处的耳蜗底转的毛细胞,从而使高频骨导听力产生 下降国-35]。

中耳胆脂瘤传导性听力损失是因为听小骨的运动受损,并且耳蜗的进一步损伤可 能导致无法弥补的感音神经性听力损失,偶尔会因耳鸣而复杂化,故胆脂瘤患者所经 历的听力损失可以是渐进性传导性或伴传导性的感音神经性听力损失,由听骨运动受 损引起何。

中耳内的细菌定植和有助于炎症持续存在的生物膜的形成促进胆脂瘤的形成和进 展。已经在中耳中鉴定出与胆脂瘤组织相关的革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌和各种真 菌成分在内的许多病原体。由于缺乏血液流向病变,以及局部抗生素可能无法渗透到 根除病原体所必需的深度,因此治疗这些因素时因为全身性抗生素的传递受到阻碍, 尝试时存在重大困难,这可能是导致一般炎症刺激的根本原因。胆脂瘤晚期感染可发 展为严重的并发症,如海绵窦血栓形成,脑膜炎,脑脓肿和乳突炎[⑹。

与成人获得性胆脂瘤相反,先天性胆脂瘤以相对柔和的方式发展,因为单侧听力 损失在儿童中不容易被注意到,在常规体检时仍未检测到从而导致更严重的病变3】。 当胆脂瘤大到足以填充中耳或听小骨被侵蚀时,患者听力下降〔I%胆脂瘤患者的听力 损失可以是进行性传导性耳聋或感觉神经性传导,由于听小骨运动受损导致听力损失 [37]o胆脂瘤还能导致耳鸣这一常见的临床症状,这可能是由于胆脂瘤压迫乙状窦而产 生與],也可能是耳蜗损伤导致不可挽回的感音神经性听力损失产生的结果厲]。

不同年龄的慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤患者听力障碍特征不同,年老患者往 往比年轻患者的听力下降更为严重。因此,患有慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤的患 者,尤其是老年患者,应尽早进行诊断和治疗㈤]。应根据每个患者的病情进行个性化 诊疗,以试图清除病灶,减少听力损失并改善患者的生活质量。

对于两种胆脂瘤之间听力损失的差异在文献中仍有争议,因为不同的研究方法很 难比较结果,理论上讲,由于发生部位的差异,继发性胆脂瘤会更大程度地影响鼓膜 紧张部,砧骨和橙骨,导致更严重的听力下降,该研究证实了这一假设㈤]。有文献HU 报道听力损失程度不是听骨链状态的良好预测指标。然而,最近的研究H2]表明,听力 损失与听骨链侵蚀有关,听力阈值中的砧骨是最重要的小骨,砧骨的破坏最多见,锤 骨及橙骨的破坏往往与之相伴随。许多研究报道,听骨链连续和听骨链中断的情况下 骨气导差不同[43,44],如果听骨链受到不同程度的破坏,骨气导差也将不同。如果砧骨 和橙骨均受到破坏,则骨气导差较仅有砧骨破坏时更大,且砧骨完全破坏较仅有部分 破坏时骨气导差更大。但是如果砧骨受损,则锤骨的破坏对骨气导差没有明显影响, 橙骨的破坏对骨气导差也没有明显影响。

目前中耳胆脂瘤的治疗以耳显微外科手术清除中耳病变为主,由于中耳结构复杂, 部分病变无法完全清除干净,即使是手术娴熟的专家由于显微镜下无法同组织切片显 微镜下观察相比,仍然存在骨质表面浸润角蛋白进而导致复发的可能⑷]。手术术式主 要有经典乳突根治术、改良乳突根治术和完壁式乳突根治术,如满足适应症则可以选 择完壁式乳突根治术,而病变范围广则要视情况采取开放式乳突根治术加听力重建、 鼓室成形跑。

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