慢性病失能老人病耻感的影响因素与预测模型构建论文

2020年9月25日15:49:57慢性病失能老人病耻感的影响因素与预测模型构建论文已关闭评论

慢性病失能老人病耻感的影响因素与预测模型构建论文

中文摘要

目的:

采用质性研究与量性研究相结合的方法,探讨慢性病失能老人病耻感现状, 分析慢性病失能老人病耻感影响因素之间的路径关系,为护理人员研制心理护理 干预方案提供参考,以期提高这类老人的心理健康水平。

方法:

本研究采用质性访谈法和问卷调查法。①质性访谈法:在查阅文献和临床实 践的基础上归纳出访谈提纲,依据质性研究信度标准,选择太原市4所养老机构 具有代表性的10名慢性病失能老人进行访谈,采用现象学分析法分析资料,提 炼主题。②问卷调查法:采用便利抽样法,于2019年5—9月选取235名慢性病 失能老人为研究对象,运用一般资料调查表、老年失能评估量表(Elderly Disability Assessment Scale,EADS)、慢性病病耻感量表(Stigma Scale for Chronic IllnesSjSSCI)、简易应对量表(Simplified Coping Style Questionnaire,SCSQ)、 社会支持量表(Social Support Rating Scale,SSRS)、herth 希望量表(HerthHope Index,HHI)和自我感受负担量表(Sei匸Perceived Burden Scale,SPBS)调查慢性 病失能老人,了解慢性病失能老人病耻感的影响因素。采用EXCE1 2010表格录 入资料,SPSS21.0软件进行统计分析,AMOS21.0软件构建慢性病失能老人病 耻感影响因素的预测模型。

结果:

  1. 质性研究:经过对10名慢性病失能老人深入访谈,分析归纳出慢性病失 能老人病耻感的心理体验为6个主题:①悔恨与愧疚;②羞耻与排斥;③恐惧与 绝望;④家庭破裂;⑤自杀;⑥回避就医。
  2. 问卷调查:本研究共发放问卷250份,回收有效问卷235份,有效回收 率为94%。慢性病失能老人病耻感得分为58±17.87,内在病耻感得分为39.84±9.20,外在病耻感得分为30.72±8.72; 一般资料中的文化程度、婚姻状态、 月收入、患病数量、失能程度、失能时间、住院次数、入住机构时间、居住类型 和亲友看望频率对慢性病失能老人病耻感有影响,差异有统计学意义(FV0.05)o 将单因素分析中有统计学意义的影响因素进行多重线性回归分析,结果表明,高 中及中专文化程度、丧偶、月收入、患病数量23种、失能程度、失能时间、住 院次数2〜3次、入住机构时间213个月、双人间居住类型和一月一次的亲友看 望频率显著影响慢性病失能老人的病耻感。
  1. 相关分析结果:慢性病失能老人病耻感与自我感受负担、社会支持、应 对方式和希望水平的相关性分析结果显示,自我感受负担与病耻感呈显著正相关(尸0.881, FV0.01);社会支持与病耻感呈显著负相关(尸0.470, P<0.01); 应对方式中的积极应对与病耻感呈显著负相关(尸0.633, PV0.01),消极应对 与病耻感呈显著正相关(尸0.300, P<0.01);希望水平与病耻感呈显著负相关(尸0.697, FV0.01) o
  1. 结构方程模型分析:结果显示,自我感受负担对病耻感具有直接正向影 响作用,直接效应为669,并通过希望水平和积极应对两条路径对病耻感产生 间接影响作用,间接效应为0.069;社会支持对病耻感具有直接负向影响作用, 直接效应为0.238,并通过自我感受负担、希望水平、积极应对对病耻感产生间 接影响作用,间接效应为0.445;积极应对病耻感具有直接负向影响作用,直接 效应为0.138;希望水平对病耻感不具有直接影响作用,通过积极应对对病耻感 具有间接负向影响作用,间接效应为0.035,因此,社会支持、积极应对和希望 水平是慢性病失能老人病耻感的保护性影响因素。

结论:

  1. 质性研究结果提示健康状况差、经济压力大、耻辱经历高、希望水平低 加重了慢性病失能老人羞耻与排斥、悔恨与愧疚等病耻感心理体验,为失能老人 病耻感的影响因素调查提供参考依据。建议对失能老人进行有效的康复功能锻 炼,并对照护者进行培训教育,以减少失能老人的耻辱经历和提高其希望水平。
  2. 慢性病失能老人病耻感水平较高,且影响因素较为复杂。自我感受负担 对病耻感具有直接正向影响作用,即自我感受负担越重其病耻感程度越重,并通过希望水平和积极应对两条路径对病耻感产生间接影响作用;社会支持和积极应 对对病耻感具有直接负向影响作用,并且社会支持通过自我感受负担、希望水平、 积极应对对病耻感产生间接影响作用;希望水平通过积极应对对病耻感具有间接 负向影响作用。可以得出社会支持、积极应对、希望水平为慢性病失能老人病耻 感的保护性影响因子,提示医护人员可从社会支持、积极应对和希望水平等方面, 制定慢性病失能老人病耻感的有效干预方案,为改善其心理健康提供依据。

关键词:失能老人;病耻感;影响因素;结构方程模型

Abstract

Objective

Using the method of qualitative and quantitative research, this paper discusses the status of the stigma of the disabled elders with chronic disease, analyzes the path relationship between the influencing factors of the stigma of the elderly with chronic disability, and provides a reference for the nursing staff to develop the psychological nursing intervention program, so as to improve the mental health level of the elderly.

Methods

Qualitative interview and questionnaire survey were used in this study. ① Qualitative interview method: Based on the literature review and clinical practice, the interview outline is summarized. According to the reliability standard of qualitative research, the interview is conducted among the 10 most representative elderly with chronic disability in 4 elderly care institutions of Taiyuan city. The data are analyzed by the phenomenological analysis method to refine the theme.

② Questionnaire survey : Using convenient sampling method, 235 elderly people with chronic disability were selected as the research objects. General data questionnaire, Elderly Disability Assessment Scale (EDAS), Stigma Scale for Chronic Illness (SSCI), Coping Style Questionnaire,Social Support Rating Scale (SSRS), Herth Hope Index (HHI) and Sei匸Perceived Burden Scale (SPBS) were used to investigate the elderly with chronic disability, and to understand the influencing factors of stigma of the elderly with chronic disability. Using Excel 2010 form to input data, spss21.0 software to conduct statistical analysis, amos21.0 software to build a prediction model of the factors affecting the shame of the elderly with chronic disability.

Results

  1. Qualitative research: after in-depth interviews with 10 elderly people with chronic disability, the psychological experience of stigma in elderly people with chronic disability was analyzed and summarized as six themes: ①regret and guilt; ② shame and exclusion; ③ fear and despair; ④ family breakdown; ⑤ suicide; ⑥ avoidance of medical treatment.
  2. Questionnaire investigation: 250 questionnaires were sent out in this study, and 235 effective questionnaires were recovered, with an effective recovery rate of 94%. The scores of stigma of the elderly with chronic disability were 70.58 ± 17.87, 39.84 + 9.20 and 30.72 + 8.72, respectively. In general information, education, marital status, monthly income, number of disease, disability, time of disability, number of hospitalizations, time of residence, type of residence and visiting frequency of relatives and friends had influence on the stigma of the elderly with chronic disability The difference was statistically significant (P<0.05). Multiple linear regression analysis was carried out on the influential factors with statistical significance in single factor analysis. The results showed that the education level, widowhood, monthly income, number of diseases 2 3, disability level, disability time, 2-3 times hospitalization, time of residence 2 13 months, living in double room and visiting frequency of relatives and friends once a month significantly affected stigma of the elderly with chronic disability.
  3. Correlation analysis results:Correlation analysis between the stigma and self perceived burden, social support, coping style and hope level of the elderly with chronic disability showed that there was a significant positive correlation between self perceived burden and stigma (尸881, P<0.01); a significant negative correlation between social support and stigma (r=0.470, P<0.01); a significant negative correlation between positive coping style and stigma (尸0.633, P<0.01); a significant positive correlation between negative coping style and stigma (r=0.300, P<0.01); a significant negative correlation between hope level and pubic sensation (尸0.697, P<0.01).
  4. Structural equation model analysis: the results showed that self perceived burden has a direct and positive effect on the stigma, the direct effect is 0.669. Meanwhile, self perceived burden has an indirect effect on the stigma through two paths which is about hope level and positive coping, the indirect effect was 0.069; social support has a direct and negative effect on the stigma, the direct effect is 0.238, and it indirectly influences stigma through self-perceived burden, hope level, and positive coping, with indirect effect of 0.445; positive response has direct negative effect on the stigma, with direct effect of 0.138; hope level has no direct effect on the stigma, but it has an indirect negative effect on the stigma through active response, with an indirect effect of 0.035, so social support, positive response and hope level are of the stigma in the elderly with chronic disability.

Conclusion

The results of qualitative research indicate that poor health, economic pressure, humiliating experience and low hope level aggravate the stigma and exclusion,regret and guilt of the elderly with chronic disability, which provides reference for the investigation of the influencing factors of the stigma of the disabled elderly. It is suggested that the elderly with disability should be given effective rehabilitation exercise, and the nursing staff should be trained and educated to reduce the humiliating experience of the elderly with disability and improve their hope level.

There is a high level of stigma in the elderly with chronic disability, and the influencing factors are complex. Self perception burden has a direct and positive effect on the sense of stigma, that is, the more of self perception burden is, the more the degree of the sense of stigma is, and it has an indirect effect on the stigma through two paths which is about hope level and positive coping. Social support and positive coping has a direct and negative effect on the stigma, and it indirectly influences stigma through sei匸perceived burden, hope level, and positive coping. Hope level has an indirect negative effect on the stigma through active response.lt can be concluded that social support, positive response and hope level are the protective influencing factors of stigma in the elderly with chronic disability.lt suggests that medical staff should formulate effective intervention programs for the elderly with chronic disability from the aspects of social support, positive response and hope level, so as to provide basis for improving their mental health.

Key words : Disabled Elderly; Stigma; Influencing factors; Structural equation model

常用缩写词中英文对照表

英文缩写 英文名称 中文名称
SEM Structural equation model 结构方程模型
NC Normed Chi-square 卡方自由度比值/规范卡方
GFI Goodness of Fit Index 适配度指数
AGFI Adjusted Goodness-of^fit Index 调整适配度指数
NFI Normed Fit Index 规准适配指数
IFI Incremental Fit Index 增值适配指数
CFI Comparative Fit Index 比较适配指数
MI Modification Indices 修正指标
RMSEA Root Mean Square Error Of Approximation 渐进残差均方和平方根
Cronbach's a Cronbach's Alpha Coefficient 克朗巴赫系数
SPSS Statistical Product and Service 统计产品与服务解
Solutions 决方案
Amos Analysis of Moment Structure 结构方程分析软件
EADS Elderly Disability Assessment Scale 老年失能评估量表
SSCI Stigma Scale for Chronic Illness 慢性病病耻感量表
SCSQ Simplified Coping Style Questionnaire 简易应对量表
SSRS Social Support Rating Scale,SSRS 社会支持量表
HHI Herth Hope Index herth希望量表
SPBS Self^Perceived Burden Scale 自我感受负担量表

1研究背景

随着我国老龄化进程的加快,老龄人口占总人口比重不断增长。根据2017 年国家统计局发布的数据显示,我国60岁以上的人数为24090万人,占总人口 数的17. 3%[1】。预计到2030年,60岁以上人口数达到3. 59亿,到2050年,60 岁以上人口数约为4. 48亿,占人口总数的40%左右,其中失能老人在2030年前 后将突破1亿,并于2050年前后达到1.29亿⑵,而因慢性病导致失能的老人约 为4063万⑶。伴随“少子化 无子化”高度老龄化社会的到来,使得以家庭养老 为主的养老方式发生转变。养老机构年平均入住率为59.07%,其中入住的失能 老人占60.33%[4】。有研究指出,处于失能状态的老人,在照护需求、康复护理和 心理需求等方面更加突出,其中心理需求中的心理疏导需求占65%,陪同需求占 61%回。而失能这一应激性作用导致老人在社会角色、家庭职能和自身躯体功能 等方面发生改变,进而会使老人出现严重的心理障碍,影响其生活质量。

病耻感(Stigma)是指“被剥夺全部社会认可资格的个人情况”,其本质是 把一个整体或正常的人贴上标签、做上标记,标志着他们是不同的,导致他们在 别人眼中贬值,被广泛地诋毁,是一种广泛的、消极的、刻板的社会现象⑹。失 能老人由于其精神功能、器官功能、交流、活动、自理、经济和社会生活等功能 限制⑺,往往被贴上“无用”、“可怜”、“孤独”等消极的标签,使其不仅承 受着生理功能丧失带来的耻辱,还要承受社会贬低及自我内心的自责感。在不同 系统的慢性病失能患者中有不同程度的病耻感,约80%的脑卒中患者有病耻感罔、 约50%的慢性阻塞性肺疾病患者有病耻感【9]。病耻感常导致患者社会支持减少、 就医可能性减少、社交机会减少、抑郁程度高、生活质量差等,使患者承受着生 理、心理、社会等因素带来的不可逆损伤a】。既往对病耻感影响因素的研究以质 性研究或相关性分析为主,且研究人群多为中青年患者,较少关注失能老人这一 群体。养老机构失能老人由于制度化管理和生活环境的限制,导致其有效的社会 支持和情感表达受限,进而引发不良情绪的发生Hi】。

因此,本研究调查养老机构慢性病失能老人病耻感现状,分析一般资料、社 会支持、自我感受负担、希望水平和应对方式对病耻感的影响,并基于社会支持 缓冲理论、隐藏病耻感的认知-情感-行为模型及病耻感影响因素的相关性研究, 运用结构方程模型分析社会支持、自我感受负担、希望水平、应对方式对病耻感 影响的路径关系,为制定有针对性的干预,降低失能老人病耻感水平,进一步改 善其心理健康水平提供理论依据。

2国内外研究现状

2.1失能老人研究现状

  1. 1. 1失能老人的概念

1965年,NngiZ首次提出失能的概念,将日常生活能力受损定义为失能。 2001 年, 《国际功能分类》(international classification of function, ICF)则定义失能为躯体功能受损、活动及社会参与受限的总括性术语,表现为 个体的固有能力、个体的生活环境以及这两方面之间的相互消极作用[⑶。2002 年WHO世界健康调查Hl,用8个失能维度来测量人的健康,包括活动行走、自 理照顾、疼痛不适、视力辨认、认知记忆、睡眠精力、情绪精神、人际交往。我 国根据第四次国家卫生服务调查问,认为失能的定义是指一个人在日常生活中主 要活动能力或生活能力的丧失或受限,是个体健康测量的重要指标。

  1. 1. 2慢性病失能老人的流行病学资料

文献回顾表明,老年慢性病患者中伴有不同程度的失能状态,给患者带来严 重的负担。Yokota等W研究比利时老年慢性病失能患者负担,结果表明,肌肉 骨骼、心血管和呼吸系统疾病是失能的主要因素,其中年龄大于65岁的男性失 能率为32.3%,女性失能率为46. 8%o不同系统慢性病失能程度有所差异。在呼 吸系统中,慢性阻塞性肺疾病已成为失能的一个重要危险因素,研究表明,慢性 阻塞性肺疾病的患病率增加趋势从2. 70%到3.84% (1990年到2010年)〔⑺。在 循环系统中,心脏病和脑卒中已成为失能的重要因素,缺血性心脏病和中风在大 于40岁的中老年人呈急剧上升趋势,缺血性心脏病发病率约为9%,脑卒中的发 病率约为4. 2%两,并伴有不同程度的并发症,导致患者功能丧失。在内分泌系 统中,糖尿病患者失能的发生率为31%。在神经系统疾病中,平均年龄为72岁 的痴呆患者失能的发生率为4. 9%[19】。失能已成为影响患者生活质量的重要因素。

2.2病耻感研究现状

  1. 2. 1影响因素
  2. 2. 1. 1人口学因素

Sankop等[20]研究表明,男性、低学历、低收入、就诊次数多、住院时间长 均为病耻感的高危因素,可能原因是男性承担着较重的社会和家庭责任,面对社 会角色和家庭职能的转变,产生严重自责的心理;受教育程度低者,缺乏对疾病 的认知,降低了对疾病的承受能力;低收入、就诊次数多、住院时间长使得慢性 病患者产生巨大的经济压力,导致自我感受负担加重,进而加重病耻感的发生。 此外,患者性格也是病耻感发生的重要影响因素,Margetic等凶等研究表明, 具有较高的伤害回避型人格(社交受限、无力感及对负面情绪的极其敏感)和较 低的自我导向性(随时按照自我的判断而改变行为)是患者内在病耻感的高危预 警因子。因此,对慢性病患者的病耻感应根据其躯体情况、性格等特点有针对性 的进行心理健康指导,以提高患者的心理健康水平。

  1. 2. 1. 2疾病相关因素

Nishio等[22]对24名1型糖尿病患者进行半结构式访谈,结果表明,1型糖 尿病患者主要表现为:①因以治疗为导向的生活方式而产生“对胰岛素的憎恨”; ②因疾病而引起的形体形象改变而产生“不完美的身体”;③因疾病原因受到歧 视从而产生“社会排斥”,以上这三种负性情绪或理念的产生,从而导致病耻感 的发生。为了进一步验证功能活动障碍对病耻感的影响,Fourie等㈤探讨炎症 性肠病患者的生活体验,结果表明,患者常伴有疲劳、失禁、形象受损、活动限 制等特征,导致患者社会活动参与减少,进而导致病耻感的产生。因病耻感会使 患者对疾病感知迟钝和采取回避行为,常延误疾病治疗,从而影响患者的身心健 康。因此,从多维角度分析病耻感的影响因素,可为决策者和卫生保健专业人员 制定心理疾病预防战略提供依据。

  1. 2. 1. 3社会文化因素

病耻感的发生有明显的种族差异。AliB]等招募191名轻度和中度的智障患 者进行研究,其中黑人53人,混合种族70人,白人68人,结果表明黑人智障 患者有明显的病耻感,且社会地位越低的患者病耻感程度越高。Lee©]等对214 名加拿大和51名韩国抑郁症和双相障碍患者的病耻感进行比较,结果表明加拿 大患者比韩国患者病耻感程度高,这可能是因为种族之间的信仰、价值观和独特 的历史、文化和语言存在差异,且经济水平影响患者的就医水平有关。生活环境 也会影响患者的病耻感,Sarfo等罔研究脑卒中患者病耻感的预测因素,结果表 明生活在城市环境中的患者病耻感程度高,这可能与工作环境及邻里环境的不同 造成的差异有关。因此,我们在研究慢性病患者病耻感时,应结合社会文化背景 全面评估影响因素,了解慢性病患者的耻辱经历从而制定干预方案。

  1. 2. 1. 4希望水平

希望是一种积极的信念和内在动力,使个体相信能够找到有效途径以实现 期许的目标,可以帮助患者应对或抵抗疾病带来的悲观情绪,是维持良好心理健 康水平的一个重要因素[26]。当个体处在困境或应激状态时,希望水平具有缓冲作 用,能够激发自我斗志,增强自我信心,平衡心身健康,而低希望水平则会影响 患者的应对策略,并导致患者出现不良情绪反应[27】。有研究表明,希望水平与病 耻感呈负相关联1。因此,本研究将希望水平纳入影响因素进行分析,以探讨其对 慢性病失能老人病耻感的影响。

  1. 2. 1. 5应对方式

应对方式来源于应激理论,是指个体在压力、负担或应激环境作用下,通过 个体的自我调整来面对应激事件和事件结果之间的适应过程所采取的认知反应 和行为方式[29]。Rinehart等研究表明,应对方式在心理困扰和病耻感之间具有 中介作用[30],进而影响患者的生活质量。积极的应对方式会使患者主动寻求帮助 来面对困难,提高其康复治疗依从性。而消极的应对方式会使患者退缩,延误疾 病的治疗,使疾病进展情况加重,进而导致患者出现悲观情绪。有研究指出卩1], 自我感受负担与积极应对方式呈正相关,与消极应对方式呈负相关。本研究中自 我感受负担作为消极应激,社会支持和希望水平作为保护性应激,使失能老人通 过认知-评价-应对模式来面对问题。

  1. 2. 2病耻感给患者带来的影响

病耻感也给患者的生理、心理和社会活动带来不同程度的伤害。Duncan^ 对116名心脏病患者的横断面分析,结果表明病耻感会导致患者超重的风险增加 和高血压的患病率增加。Silting]的研究发现,伴有病耻感的肥胖患者发生痴呆 的风险增加了 40%,其原因可能是增加了大脑皮质醇反应性的应激源,皮质醇升 高损害海马并影响记忆功能,进一步导致患者认知功能受损、负性社会体验增高、 体重增加,从而形成了恶性循环。病耻感对患者心理健康的影响主要是负性情绪 增加和不良生活事件的发生,Vaughn-Sandler等的研究表明[珂,肝硬化患者病 耻感与其抑郁程度呈正相关(PV0.01)。Zhu等厲]采用深度访谈法研究病耻感 (心理困扰)对老年人自杀意念的影响,结果显示老年人自杀意念发生率为11%, 高病耻感患者其自杀意念也越高,由于感觉被困和失去自我,患者对生活产生悲 观态度,从而引发恶性事件的发生。此外,病耻感对患者社会健康的影响主要是 社交受限和失业率增加,Moscoso-Porras等昭采用横断面研究失能患者病耻感 与寻求医疗服务行为之间的关系,结果显示,52%有病耻感的失能患者不寻求医 疗保健,采取回避退缩的社会行为。De等旳对50例心脏病患者和50例癫痫患 者对照研究发现,结果表明,两组慢性病患者向老板和同事隐瞒疾病的趋势相似, 高病耻感癫痫患者与较高的失业率、裁员和不适合工作等密切相关(P〈0.01), 失业导致患者抑郁、被抛弃、无社会价值感加重,影响患者的社会健康功能。

综上所述,目前对慢性病影响因素的研究已取得一定的进展,且慢性病病耻 感影响因素研究结果呈多样性,包括人口学因素、疾病相关因素、社会文化因素 等。对影响因素的分析主要是相关性分析和质性研究,尚不明确各影响因素对病 耻感的作用效应及路径关系。在研究内容上对精神类疾病、癌症和影响患者形体 形象的单病种进行研究,极少关注到养老机构失能老人这一群体。在研究方法上 缺乏以纵向研究方法探索慢性病失能老人病耻感,从主客观方面全面动态追踪慢 性病失能老人心理特点。

3理论基础

  1. 1 社会支持缓冲理论(Social Buffer Effect Mode I )

该理论是指当个体在应对应激事件时,社会支持具有一定的缓冲压力作用, 通过改变个体的认知或行为,减轻个体所承受的压力和改善应激事件所带来的负 面影响。也就是说当个体的社会支持体系不完善,将导致个体的自我感受负担较 重,应对能力和希望水平降低[涸。慢性病失能老人的疾病负担、经济压力、情感 缺乏是诱发失能老人发生病耻感的应激事件,因此给予失能老人一定的社会支持 服务,将会提高失能老人的心理应激水平,缓冲病耻感的心理体验。

  1. 2 隐藏病耻感的认知-情感-行为模型(Cogn i t i ve-Affect i ve-Behav i ora I ModeI)

Pachankis等卩刃于2007年提出“认知-情感-行为”模型,该模型指出个体 在外部情景作用下,导致个体认知、情感、行为和自我评价相互作用,产生认知 偏差、出现焦虑抑郁等负性情绪及采取消极逃避的行为方式,产生的消极行为方 式和自我评价又会反作用于外部情景因素,进而形成恶性的周期性循环,影响个 体的生活质量。因此,只有打破这种恶性循环,改变个体的错误认知、消极态度 及行为,才能采取行之有效的应对策略,改善个体的生活质量,提高其心理健康 水平。

4研究目的

本研究采用质性研究与量性研究相结合的方法,了解太原市养老机构慢性病 失能老人病耻感的心理体验及影响因素,并进一步分析社会支持、希望水平、自 我感受负担、应对方式对病耻感影响的路径关系,从而制定有效的干预措施,降 低失能老年人病耻感水平,为改善其心理健康提供参考依据。

5研究意义

随着我国失能老年人群的不断加剧,失能老人的心理问题越来越突出。明确 慢性病失能老人病耻感的影响因素,构建慢性病失能老人病耻感的预测模型,具 有一定的理论与实践意义。在理论上,本研究以慢性病失能老人病耻感为研究内 容,分析社会支持、应对方式、希望水平、自我感受负担对病耻感的影响关系, 对丰富和发展其他类疾病病耻感制定模型提供理论依据。在实践上,为失能老人 制定全面而有针对性的护理干预提供参考,以提高失能老人的心理健康,改善其 生活质量。

6伦理原则

本研究在山西中医药大学伦理委员会审核通过后进行。

自愿原则:对纳入本研究的患者,告知其研究的目的、意义,确保对其身心 无伤害,并签署知情同意书。

保密原则:对患者的隐私及收集的数据遵循保密原则,对数据资料进行编码 处理。

有益原则:通过对慢性病失能老人病耻感影响因素调查分析,为实证干预研 究提供理论依据,从而提高患者的生活质量。

第一部分慢性病失能老人病耻感心理体验的质性研究

1研究对象

选取太原市4个区(万柏林区、晋源区、小店区和迎泽区)的4所养老机构 (公立机构3所,民办机构1所)的慢性病失能老人开展研究。

纳入标准:①年龄三60岁;②老年失能评估量表(EADS)得分V196分;③ 意识清楚并同意受访。

排除标准:①沟通障碍无法获取信息者;②病情严重无法配合者。

访谈者以受访对象所述内容重复出现,且资料分析时信息饱和,不再出现新 的主题为标准,共访谈10名慢性病失能老人。

2研究方法

本研究采用质性研究中的现象学研究方法,通过目的抽样,选取具有代表性 的慢性病失能老人作为受访对象。根据研究目的,结合文献回顾陀2,23]和临床实 践所得资料,归纳形成以下访谈提纲:①是什么病导致您失能(自理能力受限) 的?②失能后您有过被歧视的经历吗?有受到不公平的对待吗?③家人朋友对 你的态度有变化吗?④会不会觉得需要被照顾而没有面子?⑤目前最担心的问 题是什么?

3资料收集

通过面对面半结构访谈,获取信息。访谈开始前,先与受访对象建立良好的 信任关系,向受访对象说明访谈的目的和内容,取得理解和同意,遵循知情同意 原则。并向受访对象说明本次访谈获得的信息进行匿名编码,遵循保密原则,仅 用于本研究使用,不会对其造成任何危害。访谈时,以访谈提纲做引导,根据访 谈情况灵活调整,对于没听清或没听懂的地方,及时向受访对象追问,直至正确 理解受访对象的意思。访谈中观察受访对象的表情、动作,并及时记录,访谈者 保持中立的态度,避免诱导受访对象表达。访谈时间为40-60min,全程录音。

4资料整理与分析

在24h内整理录音信息,将录音内容逐句转换成文字,对访谈信息进行编号, 避免信息泄露。结合访谈时受访对象的表情、动作等相关信息,采用Claizzi现 象学7步分析法进行分析HO],包括反复阅读所收集的访谈资料;分析资料,提取 有意义和重要的关键信息;对重复出现的信息进行编码,并悬置研究者的观点; 对编码后的信息进行推敲并寻找有意义的共同概念,形成主题雏形;将主题与原 始描述相结合进行叙述;升华得出简短、精炼的主题概念;将所得主题返回给受 访对象,进一步求证信息的准确性。

5质量控制

资料收集前,依据研究目的,通过文献回顾制定有效的访谈提纲;资料收集 时,依据质性研究信度标准,选取具有代表性的慢性病失能老人作为受访对象, 访谈者在访谈过程中态度友好,详细记录访谈内容,对不清晰的内容及时向受访 对象求证,访谈时不用诱导性语言引导受访对象,避免出现信息偏差;资料分析 时,对信息模糊,或理解不到位的信息再次向受访对象验证,直到完全理解。

6 结果

本研究10名受访对象的基本资料见表1,受访的慢性病失能老人男性4人, 女性6人;婚姻状况:未婚1人,离异1人,分居1人,丧偶7人;文化程度: 小学5人,初中3人,大专2人;失能程度:轻度失能2人,中度失能3人,重 度失能5人;疾病类型:脑卒中4人,糖尿病2人,关节炎2人,帕金森1人; 居住类型:单人间2人,双人间2人,多人间6人。

按照Claizzi现象学7步分析法,分析整理资料,最终提炼6个主题:① 悔恨与愧疚;②羞耻与排斥;③恐惧与绝望;④家庭破裂;⑤自杀;⑥回避就医, 具体分析如下:

表1受访对象的基本资料(n=10)

编号 性别 婚姻状况 文化程度 失能程度 疾病类型 居住类型
A1 丧偶 大专 重度失能 脑卒中 多人间
A2 分居 小学 轻度失能 糖尿病 单人间
A3 离异 初中 中度失能 帕金森 单人间
A4 丧偶 小学 轻度失能 关节炎 双人间
A5 丧偶 初中 重度失能 脑卒中 多人间
A6 丧偶 初中 重度失能 糖尿病 多人间
A7 未婚 大专 重度失能 脑卒中 多人间
A8 丧偶 小学 中度失能 咼血压 双人间
A9 丧偶 小学 中度失能 关节炎 多人间
A10 丧偶 小学 重度失能 脑卒中 多人间

1悔恨与愧疚

多数受访对象自我感受负担较重,导致其产生悔恨与愧疚感。A6:“以前喜欢 喝酒,吃饭也不规律,光想着我还年轻,咋都行,现在老了后悔也来不及了 = A10:“可能是上辈子造了什么孽,现在受这样的罪=A9:“我没有退休工资,只能 靠孩子,他们是给别人打工的,也挣不了钱,现在我是在拖累他们=A5:“我现 在成这样,花这么多钱,心里很难受”。

6.2羞耻与被排斥

失能老人受到来自家人、医护人员等不同人群的排斥。研究显示,80%的脑 卒中患者感受到不同程度的羞耻罔,尤其是患者失能程度越重,其受到的耻辱越 高。本研究中,多数受访对象均报告受到被排斥或羞耻的经历,A7:“我不能控制 大小便,会弄到床上,每当闻到这样的气味,觉得自己很没用=A4:“孩子都有 自己的孩子了,我在家里生活不方便(低下头)J A9:“老伴走后,三个孩子每 家住一个月,现在不能动了,他们商议就把我送这来了 = A3:“有一次想参加机 构办的活动,护理员说'你手都抖成这样了,就别凑数了老人被照顾、被排斥 导致其自尊和面子受损,产生消极情绪而消极的内心感受导致其内心情感得不到 表达,失去寻求帮助的内在动力,进而得不到潜在的或有效的情感支持,可见失 能老人会出现不同程度的述情障碍进而导致病耻感产生。

6.3恐惧与绝望

6例受访对象由于病情不断加重,且受到周围环境的影响,而产生较大的心 理落差。对健康的担忧和对死亡的惧怕,是大多数老人共有的特征,尤其是疾病 导致的身体不可控性更加重了恐惧感。Al:“现在什么也不想,啥也干不了,已经 没啥盼头了J A6:“每天都坐在这里,或是等吃饭,或是睡觉,我把这里叫做死 亡谷J A2:“我现在不想说话,我的老伴不要我了,他伤了我的心(眼睛里含着 泪)J A9:“熬了大半辈子了,想享几天福,谁承想成这样,我现在最害怕成了 那个床的老太太,什么也不知道了二

  1. 4自杀信念

Zhu等更]研究心理困扰对老年人自杀意念的影响,结果显示,老年人自杀意 念发生率为ll%o失能老人的无能为力感加重其心理困扰,增加了其自杀意念。 A8:“我不想出去,只想呆在屋里,眼睛也看不清楚东西,每天只想流泪,想死J A10:“只有死了,才能解脱S失能老人往往不能接受因失能而导致的角色丧失或 自尊受损,由于感觉被困和失去自我,患者对生活产生悲观态度,从而引发恶性 事件的发生,因此,护理人员应理解并给予一定的心理支持,帮助失能老人走出 困境。

  1. 5家庭破裂

失能老人由于缺乏情感支持,而产生羞耻的内心感受,进而引起无法估计的 伤害,A3:“我以前在部队,体检时发现患有此病,当时不间断地吃药,后来病情 越来越严重,手慢慢地抖的厉害,变得比较焦躁,单位辞了我,老婆也和我离婚 了,生活是一团糟二 面对失能老人家庭破裂,护理人员可能无能为力,但可以 指导患者了解疾病相关知识及疾病进展情况,帮助其重新树立角色定位,以便更 好地应对生活。

  1. 6回避就医

由于慢性病治疗周期长以及失能老人对疾病知识的缺乏,往往会使失能老人 采取消极回避就医方式来面对问题,进而产生病耻感,影响其治疗的依从性,进 而形成恶性循环,影响其健康,降低生活质量。A9:“腿疼时,就吃点止疼药,不 想去医院J A10:“有一次去医院复查,总有人喜欢上下打量我,让我很不自在, 只想赶紧逃离,也害怕碰到熟人问东问西的S

7讨论

  1. 1建立专业的心理援助团队

有研究指出个体在经历创伤事件后,往往不愿去接受对自我的改变,进而产 生负性情绪,而负性情绪的产生、不良行为的变化又和认知密切相关[41^oEgerton 等对11名全科医生进行半结构访谈,结果显示全科医生参与的护理管理模式可 以降低患者对来自护理服务质量的担忧,进而建立患者康复信念⑷]。本研究中失 能老人出现恐惧、绝望、自杀等不良认知心理和行为,因此,在综合评估失能老 人的病情、文化、生活经历和生活背景等基础上,组建一支包括医生、康复师、 心理治疗师等的心理援助团队,从根本上全面了解失能老人的心理变化过程,引 导失能老人正确理解负面信息,以降低其病耻感的心理体验。此外,护士在日常 护理过程中,不仅要关注失能老人疾病病情变化,还要多与其沟通,培养自身的 叙事和共情能力,并与失能老人建立彼此信任关系,鼓励失能老人表达内心感受, 构建良好的护患沟通关系,而良好的护患沟通是降低病耻感的有效干预措施[切,

7.2提供有针对性的社会支持

  1. 2. 1给予有效的医疗和保险政策

本研究中多数失能老人表示,因失能带来的经济负担而产生悔恨和愧疚感。 入住机构的费用项目多数为自费项目,按照护理级别及失能等级划分收费标准, 对于需要长期康复功能锻炼的慢性病失能老人而言,康复项目收费进一步加重其 经济负担,进而导致其病耻感产生。有研究指出H5],多学科协作诊疗模式可以降 低脑梗死患者的医疗负担并提高其治疗效果,多学科团队对患者进行全方位评 估,进而制定干预方案,实现了患者的早期精准治疗和快速康复等优势。因此可 以利用现代化网络平台不断加强多学科团队的构建,服务失能老人以减轻其负 担。目前,已有部分慢性病纳入医保范围跑。建议医疗保险等相关部门根据慢性 病失能老人对医疗保险服务需求,将常用药品及康复项目纳入医保范围。养老机 构对失能老人尤其是重度失能老人给予经济支持,例如:机构收费机制进行调整, 按照失能程度和经济来源水平,按比例给予相应的减收制度,以改善失能老人因 经济负担带来的心理压力,消除其悔恨与愧疚感,从而提高老人的心理健康水平。

  1. 2. 2指导养老机构及家属进行有效陪伴

由于养老机构的制度化管理,常采用无家属陪伴的护理管理模式,而失能老 人更需要来自情感的支持。本研究中,部分失能老人家庭破裂,进一步导致情感 获得缺失。因此,机构可以开放家属陪伴照护的管理政策。另一方面由于子女工 作比较忙或是地域比较远,无法经常性的去看望老人,会导致老人的内心需求无 法满足。有研究指出,有效的接触(接触频次、接触质量、接触环境)可以降低 患者的病耻感Ml因此,机构可以组织来自学校、社区或医院的志愿者访视团队, 到机构和老人聊天,通过面对面的沟通和交流,让老人逐步建立被认同感和社会 价值感,从而降低其病耻感。

7.3指导老人进行有效应对

有研究指出跑,与疾病本身带来的痛苦相比,病耻感更容易降低生活质量, 限制患者的行动能力。本研究中,部分失能老人存在不同程度的回避就医行为, 影响疾病的转归和康复,分析出现该情况最有可能的原因是他们缺乏疾病相关知 识,不能及时就医,而疾病本身带来的无助感进一步加重慢性病失能老人绝望、 痛苦的心理体验[殉。因此,基于失能老人的需求,护理人员可以通过知识讲座、 示教等方式,向失能老人介绍疾病相关知识,使其了解疾病病因、表现及恶化程 度,并介绍有效的应对措施,指导失能老人学习处理突发情况的技能,以提高患 者的安全感和康复信念。

8小结

本研究对10例失能老人进行深入访谈,分析失能老人病耻感的真实内心体 验,结果显示健康状况差、经济压力大、耻辱经历高、希望水平低加重了慢性病 失能老人的悔恨与愧疚、恐惧与绝望等病耻感心理感受,为护理人员进一步调查 失能老人病耻感的影响因素和制定全面有效的干预措施,提供参考依据。

第二部分慢性病失能老人病耻感影响因素预测模型的构建

1研究对象

纳入标准:①参与前期质性访谈者;②年龄N60岁;③老年失能评估量表 (EADS)得分V196分;④意识清楚。

排除标准:①沟通障碍,无法获取信息者;②病情严重无法配合者。

在研究前,研究者向研究对象说明此研究的目的和意义,选取自愿参与的慢 性病失能老人,并签署知情同意书后进行研究。

2研究方法

  1. 1调查工具

(1) 一般资料调查表

包括人口学资料(年龄、性别、文化程度等)、疾病相关资料(患病数量、 跌倒经历、失能程度等)和社会经济资料(亲友看望频率、月收入等)共16个 条目。

(2) 老年失能评估量表(Elderly Disability Assessment Scale,EADS)

杨茗等⑺于2014年编制了老年失能评估量表的正式量表,该量表为他评量 表,共28个条目组成,包括7个维度:精神功能、器官功能、交流、活动、自 理、家庭生活、经济和社会生活。采用7级评分,由1分(完全依赖他人)至7 分(完全独立完成),总分为28分〜196分,得分越低,表明失能程度越重。28 分三总分V84分为极重度失能,84分S总分V140分为重度失能,140分S总分V 168分为中度失能,168分三总分V196分为轻度失能,总分N196分为无失能。该 量表的各领域、维度及整个量表的Cronbach!s a系数均大于0.8^0

(3) 慢性病病耻感量表(Stigma Scale for Chronic Illness,SSCI)

Rao等a】于2009年编制了慢性病病耻感量表,共24个条目,由内在病耻 感和外在病耻感2个维度组成,采用由1分(从不)到5分(总是)的5级评分 方式,总分为24分〜120分,24个条目均为正向评分,得分越高表示病耻感程度 越高。通过在线互联网小组招募了 535名慢性病患者验证此量表的Cronbachfs a 为0.97。2017年邓翠玉Bl将其汉化并验证总量表的Cronbachfs a为0.951。

  • 简易应对量表

解亚宁[52]于egg年编制了该量表,共20个条目,分为积极应对(12个条 目)和消极应对(8个条目)2个维度,采用0分(不采用)到3分(经常采用) 的4级评分方式,该量表的Cronbachfs a0.90,积极应对维度的Cronbach!s a 为0.89;消极应对维度的Cronbachfs a为0.78。

(5 ) Herth 希望量表(Herth Hope Index,HHI)

该量表由美国学者Herth编制〔26],包括对现实和未来的积极态度、采取积极 的行动、与他人保持亲密的关系3个维度,共12个条目。各条目均采用1〜4 级评分,其中条目3和条目6为反向计分,总分为12分~48分,分数越高,希 望水平越高,其中较低希望水平得分范围为12分〜23分,中等希望水平得分范 围为24分〜35分为,较高希望水平得分范围为36〜48分。2010年王艳华冋 将其汉化并验证量表的Cronbachfs a系数为0.857。

  • 社会支持量表(Social Support Rating Scale,SSRS)

肖水源a】于1986年编制该量表,包括主观支持、客观支持和对支持的利用 度3个维度,共有10个条目。得分范围为12分〜66分,得分越高表示社会支 持水平越高,低社会支持水平得分范围为12分〜22分,中等社会支持水平得分 范围为23分〜44分,高社会支持水平得分范围为45分〜66分,并验证量表的 Cronbachrs a为 0.92。

  • 自我感受负担量表(Sei匸Perceived Burden Scale,SPBS)

Cousineau等㈤于2003年编制该量表,共有10个条目,各条目均采用1〜5 级评分,其中条目8为反向计分,总分为10〜50分,得分越高表示自我感受负 担越重,其中S20分为无明显负担,20分〜29分为轻度负担,30分〜39分为中 度负担,>40分为重度负担,武燕燕汉化并验证量表的Cronbachfs a0.91冈。

2.2资料收集方法

基于自愿原则,在获得调查机构许可和调查对象知情同意和配合的情况下, 由2名经过统一培训后的研究者,于2019年5—9月对4所养老机构慢性病失能 老人面对面发放问卷。原则上指导失能老人自行填写问卷,但对于文化程度低、 无法独立完成问卷的失能老人,在与照顾者确认信息无误后由研究者代为填写, 当场收回问卷并检查其完整性。根据结构方程模型的要求,样本量至少为观测变 量的10到15倍[57],按照样本量为观测变量15倍计算,加上20%的无效应答率, 计算样本量习62例,本研究共发放问卷250份,其中收回有效问卷235份,计 算有效回收率为94%o

  1. 3统计学方法

采用Excel 2010,双人录入数据,运用SPSS 20.0软件进行数据处理和统计 描述,检验水准a=0.05, FV0.05具有统计学意义。对慢性病失能老人的一般资 料采用t检验和单因素方差分析,用频数、百分比、均数和标准差进行统计描述。 对应对方式得分、社会支持得分、自我感受负担得分和希望水平得分采用中位数 和四分位间距进行描述。采用Spearman秩相关分析社会支持、应对方式、自我 感受负担和希望水平与病耻感的关系。采用AMOS21.0软件建立模型。

2.4质量控制

收集资料前,对调查人员进行统一培训,使调查者明确研究目的和纳入排除 标准。收集资料时,向调查对象解释问卷调查的目的,采用一对一现场发放和回 收问卷,对存在误填或少填项问卷,向调查对象核实原因进行修正,确保问卷的 有效性。整理数据时,双人核对录入资料,确保资料的准确性。

3结果

  1. 1慢性病失能老人病耻感的单因素分析

单因素分析显示文化程度、月收入、婚姻状态、患病数量、失能时间、失能 程度、住院次数、入住机构时间、居住类型和亲友看望频率对失能老人病耻感有 影响,差异有统计学意义(FV0.05),见表2。

表2 —般资料病耻感的得分情况(n二235)

项目 人数(百分比,%) 病耻感总分(X ±s 统计量值 P值
年龄(岁)     2.585卩 0.054
60 〜69 32 (13.62%) 76.16±16.96    
70 〜79 54 (22.98%) 73.83±18.21    

续表2 —般资料病耻感的得分情况(n二235)

项目 人数(百分比,%) 病耻感总分(X ±s 统计量值 P值
80 〜89 116 (49.36%) 68.39±18.37    
>90 33 (14.04%) 67.55±14.79    
性别     1.8242) 0.069
109 (46.38%) 72.85±18.04    
126 (53.62%) 68.6U17.56    
文化程度     5.082卩 0.002
小学及以下 81 (34.47%) 67.70±15.30    
初中 63 (26.81%) 77.11±16.16    
高中及中专 49 (20.85%) 65.67±20.23    
大专及以上 42 (17.87%) 72.05±19.49    
退休前职业     0.846卩 0.497
干部 33 (14.04%) 71.09±19.68    
一般工作人员 120 (51.06%) 70.88±18.03    
文教卫生人员 40 (17.02%) 6&33±17.30    
农民 32 (13.62%) 6&97±16.83    
其他 10 (4.26%) 79.40±15.41    
婚姻状态     4.998卩 0.002
配偶健在 69 (29.36%) 73.39±16.31    
未婚 8 (3.40%) 50.50±10.58    
丧偶 148 (62.98%) 69.79±18.05    
离异 10 (4.26%) 7&90±19.45    
子女数(个)     2.751卩 0.066
0 12 (5.11%) 59.00±15.48    
1 39 (16.60%) 70.33±16.78    
>2 184 (78.30%) 71.39±18.06    
月收入     15.977卩 0.000
<2000 35 (14.89%) 81.74±14.89    
2001〜4000 116 (49.36%) 73.90±16.02    
4001〜6000 55 (23.40%) 60.84±17.49    
>6000 29 (12.34%) 62.31il7.23    
医保     0.4912) 0.624
213 (90.64%) 70.39±18.28    
22 (9.36%) 72.36±13.54    
患病数量     5.921卩 0.003
1 65 (27.66%) 64.82±17.83    
2 120 (51.06%) 71.53±17.07    
>3 50 (21.28%) 75.80±18.11    
跌倒经历     0.983” 0.327
100 (42.55%) 71.9U18.34    
135 (57.45%) 69.59±17.52    
失能程度     163.9401〉 0.000
续表2 —般资料病耻感的得分情况(n二235)
项目 人数(百分比,%) 病耻感总分(X ±s 统计量值 P值
轻度失能 50 (21.28%) 4&58±10.14    
中度失能 91 (3&72%) 67.32±9.89    
重度失能 78 (33.19%) 82.15±10.74    
极重度失能 16 (6.81%) 101.44±8.78    
失能时间(月)     18.17215 0.000
<3 13 (5.53%) 78.3U16.52    
4〜12 30 (12.77%) 86.50±15.57    
>13 192 (81.70%) 67.57±16.86    
住院次数     6.0531) 0.003
0〜1 59 (25.11%) 65.08±19.05    
2〜3 55 (23.40%) 6&35±16.84    
>3 121 (51.49%) 74.27±17.00    
入住机构时间(月)     10.0661) 0.000
<6 37 (15.74%) 7&97± 18.49    
7〜12 31 (13.19%) 77.87±15.08    
>12 167 (71.06%) 67.37±17.29    
居住类型     4.436卩 0.013
单人间 28 (11.91%) 64.50±16.83    
双人间 93 (39.57%) 6&34±19.20    
多人间 114 (4&51%) 73.89±16.41    
亲友看探望频率     5.6671) 0.004
一周一次 146 (62.13%) 67.72±17.42    
一月一次 54 (22.98%) 73.72±17.95    
大于等于半年 35 (14.89%) 77.66±17.30    

2慢性病失能老人病耻感的多重线性回归分析

为进一步明确慢性病失能老人一般资料病耻感的影响因素,以SSCI总分为 因变量,选择单因素分析中有统计学意义的变量项文化程度、婚姻状态、月收入、 患病数量、失能程度、失能时间、住院次数、入住机构时间、居住类型和亲友看 望频率为自变量,进行多重线性回归分析。并对自变量进行赋值,赋值项见表3。 结果显示,高中及中专文化程度、丧偶、月收入、患病数量三3种、失能程度、 失能时间、住院次数2〜3次、入住机构时间213个月、双人间居住类型和一月 一次的亲友看望频率与失能老人病耻感有统计学联系,见表4。

  表3自变量赋值表
自变量 赋值情况
文化程度 婚姻状态 月收入 患病数量(种)

失能程度

失能时间(月)

住院次数 入住机构时间(月)

居住类型 亲友看望频率

小学及以下=1;初中=2;高中及中专=3;大专及以上=4 配偶健在=1;未婚=2;丧偶=3;离异=4

<2000=1; 2001-4000=2; 4001-6000=3; >6000=4 0〜1=1; 2=2; >3=3

轻度失能=1;中度失能=2;重度失能=3;极重度失能=4

<3=1; 4-12=2; >13=3 0-1=1; 2-3=2; >3=3

<6=1; 7-12=2; >13=3 单人间=1;双人间=2;多人间=3

一周一次=1; 一月一次=2;大于等于半年一次=3

表4慢性病失能老人病耻感的多重线性回归分析

变量 参照组       方值 戸值
文化程度            
初中 小学及以下 -0. 921 1. 059 -0. 023 -0. 870 0. 385
高中及中专   -3. 628 1. 172 -0. 083 -3. 094 0. 002
大专及以上   -0. 970 1. 274 -0. 021 -0. 761 0. 447
婚姻状态            
未婚 已婚 2. 804 2. 363 0. 029 1. 187 0. 237
丧偶   2. 011 0. 854 0. 054 2. 355 0. 019
离异   2. 307 2. 113 0. 026 1. 092 0. 276
月收入(元)            
2001〜4000 <2000 -4. 602 1. 146 -0. 129 -4. 015 <0. 001
4001〜6000   -12. 538 1. 337 -0. 298 -9. 380 <0. 001
>6000   -13. 727 1. 613 -0. 253 -8. 510 <0. 001
患病数量(种)            
2 1 -1. 762 0. 934 -0. 049 -1. 887 0. 061
23   -2. 648 1. 157 -0. 061 -2. 288 0. 023
失能程度            
中度失能 轻度失能 18. 231 1. 152 0. 498 15. 828 <0. 001
重度失能   34. 520 1. 227 0.912 28. 135 <0. 001
极重度失能   51. 135 1.844 0. 722 27. 735 <0. 001
失能时间(月)            
4〜12 <3 -8. 339 2. 004 -0. 156 -4. 160 <0. 001
>13   -16. 207 1.925 -0. 351 -8. 418 <0. 001
住院次数(次)            
2〜3 0〜1 2. 449 1. 099 0. 058 2. 229 0. 027
>3   0. 856 0. 966 0. 024 0. 886 0. 377

入住机构时间(月)

续表4慢性病失能老人病耻感的多重线性回归分析
变量 参照组 J3 S 0 ' 方值 戸值
7〜12 W6 1. 729 1.472 0. 033 1. 174 0. 242
>13   -6. 526 1. 310 -0. 166 -4. 982 <0. 001
居住类型            
双人间 单人间 2.875 1. 251 0. 079 2.297 0. 023
多人间   1.867 1. 268 0. 052 1.473 0. 142
亲友看望频率            
一月一次 一周一次 2. 111 0. 935 0. 050 2. 258 0. 025
2半年一次   1. 120 1. 194 0. 022 0. 938 0. 349
常量   71. 666 2. 621   27. 344 <0. 001

3慢性病失能老人病耻感得分情况

慢性病失能老人病耻感总分和各维度得分情况见表5。表5结果显示,慢性 病失能老人病耻感得分处于较高水平(70.58±17.87),内在病耻感得分高于外在 病耻感。

表5慢性病失能老人病耻感总分和各维度得分情况(X±s)

变量 评分范围 实测范围 得分
病耻感 24-120 32-115 70.58±17.87
内在病耻感 13-65 20-63 39.84±9.20
外在病耻感 11-55 12-52 30.72±8.72

3.4慢性病失能老人社会支持与病耻感的相关性

本研究中,慢性病失能老人低社会支持水平有85人(36.2%),中等社会支 持水平有150(63.8%) o慢性病失能老人社会支持得分情况见表6。采用Spearman 秩相关分析慢性病失能老人病耻感与社会支持及各维度的关系,见表7,结果显 示,慢性病失能老人病耻感与社会支持呈负相关。

表6慢性病失能老人社会支持总分和各维度得分情况(M, IQR)

变量 评分范围 实测范围 得分
社会支持 12-66 16-44 24 (6)
主观支持 8-32 9-22 13 (4)
客观支持 1-22 2-13 7 (3)
支持利用度 3-12 3-11 5 (2)

表7慢性病失能老人社会支持与病耻感的相关性分析(Q

变量 病耻感 内在病耻感 外在病耻感
社会支持 ■0.470** ■0.471** ■0.468**
主观支持 ■0.382** 0377** ■0.386**
客观支持 0281** .0.290** ■0.273**
支持利用度 ■0.481** ■0.479** ■0.480**

注:**PV0.01

5慢性病失能老人应对方式与病耻感的相关性

慢性病失能老人应对方式总分和各维度得分情况见表8o Spearman秩相关分 析结果见表9,结果显示,慢性病失能老人病耻感与应对方式呈负相关,其中与 积极应对呈负相关,与消极应对呈正相关。

表8慢性病失能老人应对方式总分和各维度得分情况(M, IQR)

变量 评分范围 实测范围 得分
应对方式 0-60 8-50 26 (9)
积极应对 0-36 2-36 16 (10)
消极应对 0-24 0-19 9 (6)

 

表9慢性病失能老人应对方式与病耻感的相关性分析S)
变量 病耻感 内在病耻感 外在病耻感
应对方式 ■0.440** ■0.440** 0436**
积极应对 ■0.633** 0630** ■0.632**
消极应对 0.300** 0.296** 0.305**

注:**FV0.01

3.6慢性病失能老人自我感受负担与病耻感的相关性

本研究中,慢性病失能老人无自我感受负担有23人(9.8%)、轻度自我感 受负担有99人(42.1%)、中度自我感受负担有90人(3&3%)、重度自我感 受负担有23人(9.8%)。慢性病失能老人自我感受负担总分和各维度得分情况 见表10。Spearman秩相关分析结果显示见表11,慢性病失能老人病耻感与自我 感受负担呈正相关。

表10慢性病失能老人自我感受负担得分情况(M, IQR)
变量 评分范围 实测范围 得分
自我感受负担 0-60 8-50 26 (9)
身体负担 5-25 5-23 14 (6)
经济负担 1-5 1-5 4 (3)
情感负担 4-20 4-17 11 (5)

表" 慢性病失能老人自我感受负担与病耻感的相关性分析(Q

变量 病耻感 内在病耻感 外在病耻感
自我感受负担 0.881** 0.885** 0.872**
身体负担 0.830** 0.834** 0.819**
经济负担 0.843** 0.843** 0.839**
情感负担 0.740** 0.743** 0.733**

注:**FV0.01

7慢性病失能老人希望水平与病耻感的关系

本研究中,慢性病失能老人具有较低希望水平有117人(49.8%)、中等希 望水平88人(37.4)、较高希望水平30人(12.8%)。慢性病失能老人希望水 平总分和各维度得分情况见表12。Spearman秩相关分析结果显示见表13,慢性 病失能老人病耻感与希望水平呈负相关。

表12慢性病失能老人希望水平得分情况(M, IQR)

变量 评分范围 实测范围 得分
希望水平 12-48 12-48 24 (13)
积极态度 4-16 4-16 8 (4)
积极行动 4-16 4-16 7 (6)
与他人的亲密关系 4-16 4-16 8 (4)

表13慢性病失能老人希望水平与病耻感的相关性分析(心)

变量 病耻感 内在病耻感 外在病耻感
希望水平 0697** -0.698** 0692**
积极态度 ■0.668** ■0.673** ■0.659**
积极行动 -0.664** ■0.663** 0661**
与他人的亲密关系 ■0.646** ■0.646** ■0.644**

3.8社会支持、自我感受负担、希望水平、应对方式和病耻感之间的路径关系

通过前期研究和文献回顾,为进一步明确社会支持、自我感受负担、希望水 平、应对方式和病耻感之间的路径关系,建立初始路径模型图,如图1所示。使 用AMOS21.0软件对初始模型路径进行分析,根据模型修正指数提示,建立测 量误差项el和e2、e4和e5、e5和e7的共变关系,依次分析后各拟合指标达 到适配标准。为进一步提高模型的识别度,删除4条无效回归路径(P>0.05), 希望水平—病耻感(t二0.480, P=0.631)、希望水平—消极应对(L0.500,

P=0.617)、自我感受负担—消极应对(t=1.623,P=0.105),消极应对—病耻感 (t=1.103, P=0.270),最后得到拟合优度较好的模型,如图2所示。模型的适配

度检验指标及拟合结果见表14o

表14模型的适配度检验指标及拟合结果

统计检验量 NC 值 x7df) GFI AGFI NFI CFI IFI RMSEA
适配标准 1<NC<3 >0.90 >0.90 >0.90 >0.90 >0.90 <0.08
初始模型 3.324 0.946 0.865 0.968 0.977 0.977 0.100
修正模型 1.378 0.975 0.941 0.986 0.996 0.996 0.040

3.8. 1社会支持、自我感受负担、希望水平、应对方式和病耻感的标准化回归 权重

社会支持、自我感受负担、希望水平、应对方式对病耻感的标准化回归权重 见表15,社会支持对病耻感负向预测的路径系数B二0.238 (t二4.459fV0.001); 自我感受负担对病耻感正向预测的路径系数P =0.669 (t=15.026,FV0.001);积 极应对对病耻感负向预测的路径系数P =-0.138 (t二4.147/V0.001);影响因素 之间的路径系数,社会支持对自我感受负担负向预测的路径系数3 -0.592 (t=-6.768,P<0.001);社会支持对希望水平正向预测的路径系数B =0.236 (t=3.200,P=0.001);社会支持对消极应对负向预测的路径系数B二0.324 (t=-4.262,P<0.001);自我感受负担对希望水平负向预测的路径系数B二0.591

(t二9.629,FV0.001);自我感受负担对积极应对负向预测的路径系数B二0.347

(t=-4.426,P<0.001);希望水平对积极应对正向预测的路径系数B =0.256

(t=3.267,P=0.001)-

表15模型标准化回归权重和显著性检验结果

路径关系 标准化路径系数 S. E. C. R. P值
自我感受负担 < …社会支持 -0.592 0.509 -6.768 <0.001
希望水平 < …社会支持 0.236 0.517 3.200 0.001
希望水平<-・自我感受负担 -0.591 0.074 -9.629 <0.001
积极应对 < …希望水平 0.256 0.068 3.267 0.001
积极应对<-・自我感受负担 -0.347 0.082 -4.426 <0.001
病耻感 < …社会支持 -0.238 0.373 -4.459 <0.001
病耻感 自我感受负担 0.669 0.053 15.026 <0.001
病耻感V…积极应对 -0.138 0.038 -4.147 <0.001
消极应对 < …社会支持 -0.324 0.258 -4.262 <0.001

3.8.2社会支持、自我感受负担、希望水平、应对方式和病耻感的标准化影响 效应

社会支持、自我感受负担、希望水平、应对方式和病耻感的标准化影响效应 见表16,按照对病耻感影响程度依次为自我感负担、社会支持、积极应对、希 望水平。其中自我感受负担对病耻感具有正向影响效应,总效应值为0.738,直 接效应值为0.669,通过积极应对对病耻感的间接效应值为0.069;社会支持对病 耻感具有负向影响效应,总效应值为-0.683,直接效应值为-0.238,通过自我感 受负担、希望水平和积极应对的间接效应为-0.445;积极应对对病耻感具有直接 负向影响效应,效应值为-0.138;希望水平对病耻感不具有直接影响效应,但可 以通过积极应对对病耻感产生负向的间接效应,效应值为-0.035o

表16社会支持、自我感受负担、希望水平、应对方式和病耻感之间的标准化效应

自变量 因变量 直接效应 间接效应 总效应
社会支持 自我感受负担 -0.592 - -0.592
社会支持 希望水平 0.236 0.350 0.586
社会支持 病耻感 -0.238 -0.445 -0.683
社会支持 消极应对 -0.324 0.355 0.031
自我感受负担 希望水平 -0.591 - -0.591
自我感受负担 积极应对 -0.347 -0.151 -0.498
自我感受负担 病耻感 0.669 0.069 0.738

续表16社会支持、自我感受负担、希望水平、应对方式和病耻感之间的标准化效应

自变量 因变量 直接效应 间接效应 总效应
希望水平 积极应对 0.256 - 0.256
积极应对 病耻感 -0.138 - -0.138
希望水平 病耻感 - -0.035 -0.035

注:一:空白项

4讨论

  1. 1慢性病失能老人病耻感现状

本研究中养老机构失能老人病耻感得分(70.58±17.87),表明病耻感水平较 高,且高于医院失能老人病耻感得分(40.67±14.87)网和社区失能老人病耻感 得分(44.96±16.71) PH,这可能是因为本研究调查的是多病共存的慢性病失能 老人,之前的研究主要以单一病种研究为主有关。本研究中SSCI各维度病耻感 得分由高至低依次为内在病耻感得分(39.84±9.20),外在病耻感得分 (30.72±8.72) o可以看出内在病耻感维度得分较高,说明失能老人病耻感来源 于自身内在因素多于外在因素,可能原因为:①从中国传统孝道分析,中国人有 “养儿防老沖勺思想,期望晚年儿孙身边照顾,而被送到养老机构的失能老人,从 心里上产生无用感、有罪感和被嫌弃的心理构想。②失能老人需要被照顾带来的 困扰,如如厕、洗澡、吃饭等需要被协助,这些影响其自尊和身体形象网,导致 病耻感产生。③角色丧失感,如社会角色和家庭角色等因失能而引起的转变,引 起家庭破裂及工作丧失等,导致老人出现落空感、挫败感,进而加重内心的负面 感受。因此,护理人员应重视对失能老人病耻感的评估,尤其重点评估其内在病 耻感的深层次原因,引导失能老人降低对自身的过度反省与自责,使其采取正确 的方式面对疾病带来的困扰。

  1. 2 一般资料内容对慢性病失能老人病耻感的影响

进行多重线性回归分析,结果显示,高中及中专文化程度、丧偶、月收入、 患病数量三3种、失能程度、失能时间、住院次数2〜3次、入住机构时间三13 个月、双人间居住类型和一月一次的亲友看望频率显著影响慢性病失能老人病耻 感。

  1. 2. 1月收入、住院次数、文化程度

本研究结果显示,月收入越低失能老人病耻感水平越高,2・3次的住院次数 影响失能老人病耻感,该研究结果与黄朝军a】、JeromeyWi]等相关研究结果一致。 可能与高额的医疗照护负担有关,月收入低的失能老人购买医疗服务的能力就越 低,不能满足其照护需求,失能老人不仅承受着病痛带来的困扰,还要面对巨大 的经济压力,失去对抗疾病的信心,使其自我效能感降低进而导致病耻感的 发生。文化水平越高是降低失能老年人病耻感的保护性因素,因受教育程度越低 导致失能老人对疾病知识的认知和理解能力越低,易使其产生错误的认知理念, 进而引发病耻感的产生。因此,对于失能老人给予疾病相关知识指导,提高对疾 病知识的了解,改变其对疾病的错误认知。此外,政府机构应进一步加大对机构 失能老人照护服务及经济保障体系的完善,减轻失能后照护医疗对失能老人带来 的经济压力,提高其应对疾病的自我效能感,改善其生活质量。

  1. 2. 2患病数量

本研究结果显示,患病数量对失能老人病耻感呈正影响,即患病数量越多, 病耻感水平越高,这与澳大利亚学者Temple等⑹】对9763名失能人群调查结果一 致。可能原因是,失能老人多病共存现象相对于单一疾病的失能程度更重,且承 受着疾病和生理老化带来的双重影响,导致其注意力、思维能力和认知功能进一 步受损,使得疾病适应感降低,心理压力增加,进而为病耻感的发生奠定了一定 的基础mi。因此,护理人员应具备预防护理观念,做好疾病的预测、预警、预控 体系,定期对失能老人进行健康状况和日常生活能力的评估,尤其注重对失能老 人的心理评估,以利于早发现、早预防,从而降低其疾病的恶化或并发症的发生。 护理人员也可基于认知行为理论,构建失能老人的心理行为干预方案,鼓励其进 行疾病的自我管理,改善其对刺激事件的注意力和认知评价,使得心理压力得到 缓解叫

  1. 2.3失能程度

本研究结果显示,失能程度对失能老人病耻感呈正影响,即失能程度越重, 病耻感水平越高,这与Brown®]等的研究结果一致。可能原因是,失能程度越重 的失能老人其自我实现、社会责任和人际关系等健康行为就越差,对他人的依赖 感就越强,而这种依赖会造成照护者的负担,Harper^66]等对53例2型糖尿病患 者的研究发现,有57%患者的病耻感来自照护者,照护者因承担过重的照护负担, 会对老人发脾气或是埋怨,这使得失能老人觉得自己是“多余的人”和产生被嫌 弃的想法,导致病耻感的产生;失能程度越重的老人对疾病自我控制能力越差, 功能活动限制进一步降低失能老人的社会参与度,导致老人出现焦虑、抑郁等负 面感受,从而引发病耻感⑹]。因此,护理工作者应针对不同失能老人制定高效的 康复护理方案,鼓励失能老人以最佳身心状态进行康复锻炼。此外对照护者进行 人文素养培训及工作制度考评等,降低来源于照护者的病耻感,以提高失能老人 的心理健康水平。

  1. 2.4失能时间

本研究中失能时间越短失能老人病耻感水平越高,可能原因是,在失能初期, 失能老人不能适应疾病状态,否认自己已有的功能损害,害怕失去正常的社交功 能,产生焦虑、抑郁等悲观等情绪,往往不能积极应对和接受治疗;失能老人从 自理状态到不自理状态,使其需要的专业照护需求越高,而得到的社会支持较少 @1,产生无助感。因此,在护理工作中,基于自护理论制定失能老人的心理护理 康复方案,鼓励其主动参与,积极学习康复技能,使其尽早恢复自主生活状态。 此外,开展老人心理教育活动,定期组织社会人员给予心理关怀,女口:大学生、 社会义工等访视交流,给予失能老人一定的心理支持,使其获得社会归属感。 4. 2. 5入住机构时间、居住类型

研究结果显示,入住机构时间对失能老人病耻感呈负影响,即入住机构时间 越短,失能老人病耻感越重。可能原因是,照护者的转换,家庭照护者多为失能 老人的亲人,对老人疾病、失能状态和需求等更为了解,老人更愿意向其寻求照 护帮助,机构照护者难以像亲人一样对待老人,对老人基本情况了解较少,由于 陌生感,老人不愿向其透露自己的缺陷,害怕被暴露等;居住双人间的失能老年 人病耻感高于单人间的失能老年人,可能是机构入住资源的紧缺,更进一步增加 了其被暴露、被排斥的风险,大多数失能老人不是自愿入住机构,由于家庭模式 及医疗支持的限制,被迫选择机构入住,产生对周围的人或事的排斥心理阿。因 此,医护人员更应关注新入住老人,主动多次与其沟通,排解其内心的担忧,举 办适合的活动促进老人与照护者及周围同伴的情感,同时合理安排照护者与失能 老人比例,提高照护质量。

  1. 2. 6婚姻状态、亲友看望频率

研究结果显示,丧偶、一月一次亲友看望频率的失能老年人病耻感高于看望 次数频繁和有配偶陪伴的失能老年人,可能与其得不到有效的情感支持有关。研 究表明旳,接触频次可降低病耻感的发生,从社会认同理论中的认同和比较这两 方面分析,对处于相同失能状态下,老人们之间通过子女看望频率来评价自己被 关爱的程度。因此,对于因子女工作忙或地域远,导致被看望频率低的老人,医 护人员协助失能老人通过视频或电话等方式达到与子女情感的沟通;对于因无子 女或与子女关系差,导致被看望频率低的老人,医护人员给予更多的心理援助或 通过同伴支持方式,让老人情感得到宣泄。

  1. 3慢性病失能老人病耻感影响因素预测模型构建

结构方程模型是一种将因子分析和路径分析相结合的统计学方法,可以分析 数个自变量和数个因变量之间的路径关系,明确各变量之间的影响关系㈤]。本研 究通过构建慢性病失能老人病耻感影响因素的预测模型,进一步了解各变量之间 的影响关系,结构方程模型结果显示,自我感受负担、社会支持、积极应对、希 望水平对病耻感具有直接或是间接的影响作用。

  1. 3. 1自我感受负担对病耻感的影响

本研究中,慢性病失能老人自我感受负担为轻中度水平,这与张健等⑺]的研 究结果一致,且自我感受负担与病耻感呈正相关(PV0.01),即自我感受负担 越重其病耻感程度越高。结构方程路径分析显示,自我感受负担对病耻感具有直 接负向影响作用,总效应为0.738, Seo等⑴]对9名糖尿病患者进行质性访谈发 现,消极情感(消极情绪、对关心我的人感到难过)和对疾病的过分担忧导致患 者产生病耻感,这与本研究结果一致,可能是由于疾病负担、经济负担和对疾病 知识认知不够导致患者产生自责和愧疚的内心感受有关。另一方面,路径分析显 示,自我感受负担对希望水平和积极应对具有直接负向影响作用,并通过希望水 平和积极应对两条路径对病耻感产生间接影响作用,因此自我感受负担越重的失 能老人,越不利于采取积极应对方式,其希望水平较低,导致失能老人产生病耻 感。这提示医护人员应对失能老人进行自我感受负担评估,并对自我感受负担较 重的失能老人给予恰当有效的心理护理,以提高其应对疾病的希望和激发其自主 能动性,从而降低病耻感对其身心健康的影响。

  1. 3.2社会支持对病耻感的影响

本研究中,慢性病失能老人大多数得到中度社会支持水平,约占63.8%o相 关分析结果显示,社会支持与病耻感呈负相关(FV0.01),即社会支持水平越 高其病耻感水平越低,这与黄朝军的研究结果一致[砌。结构方程路径分析显示, 社会支持对病耻感具有直接负向影响作用,总效应为0.684o Korkmaz等⑴]研究 家庭支持与病耻感的关系,结果表明,从家庭获得的社会支持显著降低了患者的 病耻感,而当患者家属的社会支持下降时,患者更加会自我诋毁。这可能是得到 社会支持越多的患者得到的关心和照护越多,使患者产生自我认同感,进而帮助 患者建立战胜疾病的信心有关。另一方面,路径关系显示,社会支持对自我感受 负担、消极应对具有直接负向影响作用,对希望水平具有直接的正向影响作用, 并通过自我感受负担、希望水平、积极应对对病耻感产生间接影响作用,社会支 持是失能老人疾病适应和心理支持的保护性因子。因此,在护理工作中,可以跨 领域组建各种社会支持,尤其是来自亲人和朋友,甚至是医护人员的支持和帮助, 让失能老人在健康心理支持的康复环境下,逐步建立康复信念,以降低病耻感的 体验。

  1. 3. 3积极应对对病耻感的影响

本研究中,应对方式中的积极应对与病耻感呈负相关(PV0.01),消极应 对与病耻感呈正相关(PV0.01),即慢性病失能老人越倾向于采取积极应对方 式越是有利于降低病耻感水平,越倾向于采取消极应对方式其病耻感水平越高, 这与任志玲的研究一致Ml。结构方程路径分析显示,积极应对对病耻感具有直接 负向影响作用,效应值为0.138,这可能是养老机构中失能老人之间通过态度和 行为交互作用,相互影响,共同参与以改善健康问题有关。而参与式可以协调各 方面的相互合作,Doosti-Irani等网制定的参与式护理管理方案有效地降低了 1 型糖尿病患者的病耻感,使患者在参与过程中享有极大的授权,充分发挥了其自 主能动性。路径关系分析结果显示,消极应对与病耻感之间无统计学意义,表明 消极应对不能直接影响慢性病失能老人的病耻感,这与之前的研究不一致⑺]。可 能原因是,本研究在调查对象上多数为高龄老人,而之前的研究以中老年人群为 主且调查的是社区老年人。另一方面,养老机构由于制度化管理,老人不被允许 的消极应对方式,如“通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼”,导致结果 有所差异。因此,这提示护士应鼓励失能老人积极参与,制定参与式互助模式, 整合边缘化群体的声音,满足了失能老人马斯洛需要层次理论中的社交需求和尊 重需求,从而有效地克服疾病相关的耻辱。

  1. 3. 4希望水平对病耻感的影响

本研究中,慢性病失能老人具有较低希望水平的占49.8%,相关分析结果显 示,希望水平与病耻感呈负相关(PV0.01),即慢性病失能老人希望水平越高 其病耻感水平越低,这与汤明文西、Olgun等四相关研究结果一致。结构方程路 径分析显示,希望水平对病耻感的直接负向影响效应为0.035,可能原因是,失 能老人由于慢性病迁延不愈带来的一系列身心负担,使其失去期望和面对生活的 信心有关。Sprangers等“研究指出失能老人面临着适应失能的需求,这种需求 需要一个中介即〃反应转变,,,反应转变包括内在衡量标准、价值观和生活质量等, 这种转变在一定程度上与希望理论相冲突,在转变过程中在老人的心理上产生落 差,从而导致病耻感的产生。路径关系显示,希望水平对积极应对方式具有直接 正向影响作用,并通过积极应对对病耻感产生间接影响作用,希望水平是影响慢 性病失能老人应对的重要影响因素,希望水平较高的失能老人更易采用积极的态 度和积极的行为来应对困难,增强其疾病的自我管理能力,从而降低病耻感西。 因此,医护人员在护理工作中,以希望理论为指导,制定希望护理干预方案,以 期提高其希望的信念,降低病耻感的发生。

结论

1研究结论

慢性病失能老人具有悔恨与愧疚、羞耻与被排斥、恐惧与绝望、家庭破裂、 自杀和回避就医的病耻感内心体验和经历。慢性病失能老人病耻感处于较高水 平,且高中及中专文化程度、丧偶、月收入、患病数量23种、失能程度、失能 时间、住院次数2〜3次、入住机构时间213个月、双人间居住类型和一月一次 的亲友看望频率显著影响慢性病失能老人病耻感。自我感受负担对病耻感具有直 接正向影响作用,即自我感受负担越重其病耻感程度越重,并通过希望水平和积 极应对两条路径对病耻感产生间接影响作用;社会支持和积极应对对病耻感具有 直接负向影响作用,并且社会支持通过自我感受负担、希望水平、积极应对对病 耻感产生间接影响作用;希望水平通过积极应对对病耻感具有间接负向影响作 用。可以得出社会支持、积极应对、希望水平为慢性病失能老人病耻感的保护性 影响因子,为失能老人心理护理干预方案提供参考,以期提高失能老人的心理健 康水平。

2研究的创新性

将养老机构慢性病失能老人作为研究对象,进一步丰富了病耻感的研究人 群。本研究将质性和量性研究相结合,探讨慢性病失能老人病耻感的影响因素, 并采用AMOS21.0软件构建慢性病失能老人病耻感影响因素的预测模型,进一 步了解各变量之间的影响关系,为制定失能老人的护理干预措施提供参考依据。

3研究的不足与展望

质性研究具有一定的主观性,往往会影响研究结果。因此要严格按照质性研 究的分析方法,并采用多学科协作方式做好每一步的质量控制。

本研究由于研究条件的限制,仅调查了山西省太原市4所养老机构慢性病失 能老人,且采用便利抽样法,使样本的选择存在偏移,可能会影响研究结果,限 制研究结果的推广。建议加大样本量,进行多中心研究。

本研究仅调查慢性病失能老人病耻感的影响因素,并进行有效的干预和动态 追踪,建议今后进一步进行干预护理研究,并制定相应的干预措施,以指导护理 工作。

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综述

慢性病患者病耻感研究现状

【摘要】本文旨在对国内外慢性病患者病耻感的测评工具、影响因素及干预现状 等进行综述,以期为国内开展慢性病患者病耻感的研究提供依据。

【关键词】慢性病;病耻感;综述

[Key wordsNon-Communicable Chronic Diseases; Stigma; Review

近年来各系统慢性病呈不断上升趋势,已成为世界范围内影响健康的公共卫 生问题。病耻感(Stigma)是指“被剥夺全部社会认可资格的个人情况”,其本质 是把一个整体或正常的人贴上标签、做上标记,标志着他们是不同的,导致他们 在别人眼中贬值被广泛地诋毁,是一种广泛的消极的刻板的社会现象⑴。主要包 括感知病耻感、实际病耻感和内在病耻感3个方面⑵,感知病耻感是指患者预期 所能感觉的贬低歧视感;实际病耻感是指已经或正在经历的被歧视;内在病耻感 是指患者对各种消极态度所做出的个人反应,内化为羞耻、低自尊等。研究表明, 不同系统慢性病患者约50%⑶〜80%〔4]有轻度到中度病耻感,甚至引发严重的疾病 和心理问题,女口:抑郁⑸、痴呆⑹、甚至导致自杀⑺。目前国内外对慢性病患者 病耻感的研究不断深入,主要以精神类疾病、癌症及影响患者形体形象的慢性病 为主。本文旨在对国内外慢性病患者病耻感的测评工具、影响因素、及干预现状 等进行综述,以期为国内慢性病患者病耻感护理提供参考依据。

1测评工具的研究

目前针对病耻感的测评工具逐步增多,主要以精神类疾病和艾滋病为主,其 他类慢性病病耻感量表相继研制,女口:脑卒中患者病耻感量表冈、2型糖尿病病 耻感评定量表(the Type 2 Diabetes Stigma Assessment Scale,DSAS-2)[9]等。在此 主要介绍病耻感的普适性量表。

1 ■ 1慢性病病耻感量表

R ao等no】于2009年编制了慢性病病耻感量表(Stigma Scale for Chronic Illness,SSCI),由24个条目组成,包括内在病耻感和外在病耻感2个维度,采用 5级评分,由1分(从不)至U5分(总是),总分为24分〜120分,得分越高表 示病耻感程度越高,通过在线互联网小组招募了 535名慢性病患者(脑卒中、癫 痫、多发性硬化、帕金森和肌萎缩侧索硬化患者)验证此量表的Cronbach?sa为 0.97o 2017年邓翠玉Hi]将其汉化并验证其总量表的Cronbachfs a为0.951。2013 年Molina等问修订了简短版的慢性病病耻感量表(The stigma scale for chronic ill-nesses 8-item version ,SSCI- 8),由8个条目组成,总分为8分〜40分,得分 越高病耻感水平越高,该量表的Cronbach^ a为0.89。2018年杜姣等问汉化SSCI-8 并验证总量表的Cronbach5sa为0.90,外在病耻感Cronbach^ a为0.91,内在病 耻感Cronbach?s a为0.89。简短版SSCI-8与原始24项版具有类似较强的心理测 量特性,全面评估了患者的公众病耻感和自我病耻感水平,该量表可在短时间内 完成,具有操作性强,信效度好等特点,可用于慢性病病耻感的诊断。

1.2社会影响量表

Fiffe等网于2000年编制了社会影响量表(Social Impact Scale,SIS),该量表 为自评量表,由24个条目组成,包括社会排斥、经济歧视、内在羞耻感和社会 隔离4个维度,采用4级评分,由1分(极不同意)到4分(极为同意),所有 条目均为正向评分,总分为24分〜96分,得分越高表示病耻感越严重,该量表 的Cronbach^ a0.85〜0.90。2007年Pan等问汉化SIS, 2011年管晓萌购等将 SIS修订成了 20个条目,包括社会隔离、社会排斥和内在羞耻感3个维度,并 验证此量表的Cronbach5s a0.883。SIS主要应用于精神类疾病和尿失禁患者昭 等慢性病患者中,评估了患者病耻感程度,为制定相关病耻感干预措施提供依据。 1 - 3慢性病预期病耻感量表

Earnshaw等【⑺于2013年编制了慢性病预期病耻感量表(The Chronic Illness Anticipated Stigma Scale ,CIASS),由53个条目精简最终修订成12个条目,采 用5级评分,由1分(极不可能)到5 (极有可能),总分为12分〜60分,得分 越高表示预期病耻感程度越重,该量表的Cronbach?s a为0.95,表明该量表具有 良好的信度。2017年伊朗[^Nejatisafa等在186名慢性病患者中进行CIASS的跨 文化验证和心理测量学,验证该量表的Cronbach^ a为0.88。该量表不仅可以评 估慢性病预期耻辱来源,还可以帮助测量慢性病患者预期病耻感程度,还能比较 不同疾病程度患者的病耻感水平。目前国内还没有汉化此量表,因此下一步工作将其汉化,进行文化调试验证其信效度,应用于国内慢性病患者。

2影响因素

2.1人口学因素

Sariko?等al研究表明,男性、低学历、低收入、就诊次数多、住院时间长 均为病耻感的高危因素,可能是男性承担着较重的社会和家庭责任,面对社会角 色和家庭职能的转变,产生严重自责的心理;受教育程度低者,缺乏对疾病的认 知,降低了对疾病的承受能力;低收入、就诊次数多、住院时间长使得慢性病患 者产生巨大的经济压力,进而加重病耻感的发生。此外,患者性格也是病耻感发 生的重要影响因素,Margetic等㈤】等研究表明,具有较高的伤害回避型人格(社 交受限、无力感及对负面情绪的极其敏感)和较低的自我导向性(随时按照自我 的判断而改变行为)是患者内在病耻感的高危预警因子。因此,对慢性病患者的 病耻感应根据其躯体情况、性格等特点有针对性的进行心理健康指导,以提高患 者的心理健康水平。

2.2疾病相关因素

Nishio等0]对24名1型糖尿病患者进行半结构式访谈,结果表明,1型糖 尿病患者主要表现为:①因以治疗为导向的生活方式产生“对胰岛素的憎恨J② 因疾病而引起的形体形象改变而产生“不完美的身体J③因疾病原因受到歧视从 而产生“社会排斥J产生这些自我否定的负性理念及对疾病本身的误解,从而导 致病耻感的发生。为了进一步验证功能活动障碍对病耻感的影响,Fourie等㈤ 探讨炎症性肠病患者生活体验,结果表明,患者常伴有疲劳、失禁、形象受损、 活动限制等特征,导致患者社会活动参与减少,进而诱发病耻感的产生。因病耻 感会使患者对疾病感知迟钝和采取回避行为,常延误疾病治疗,从而影响患者的 身心健康。因此,从多维角度分析病耻感的影响因素,可为决策者和卫生保健专 业人员制定心理疾病预防战略提供依据。

2.3社会文化因素

病耻感的发生有明显的种族差异。AliQ]等招募191名轻度和中度的智障患 者进行研究,其中黑人53人,混合种族70人,白人68人,结果表明黑人智障 患者有明显的病耻感,且社会地位越低的患者病耻感程度越高。Le』24]等对214 名加拿大和51名韩国抑郁症和双相障碍患者的病耻感进行比较,结果表明加拿 大患者比韩国患者病耻感程度高,这可能是因为种族之间的信仰、价值观和独特 的历史、文化和语言存在差异,且经济水平影响患者的就医水平有关。生活环境 也会影响患者的病耻感,Sarfo等⑷研究脑卒中患者病耻感的预测因素,结果表 明生活在城市环境中的患者病耻感程度高,这可能与工作环境及邻里环境的不同 造成的差异有关。因此,我们在研究慢性病患者病耻感时,应结合社会文化背景 全面评估影响因素,了解慢性病患者的耻辱经历从而制定干预方案。

3干预现状

  1. 1健康教育

赵巍峰©I等研究表明,健康教育减轻了精神分裂症患者的症状,降低了其病 耻感水平并提高了其生活质量。胡女青等四对直肠癌永久性肠造口患者进行为期6 个月的同伴支持教育,通过疾病相关知识指导,患者间交流疾病经验心得有效地 降低了病耻感。因此,根据疾病特点对患者进行有针对性的健康教育,从而提高 患者适应疾病状态的能力,以降低患者的病耻感体验。

3.2团体认知行为干预

团体认知行为干预是指认知干预与行为干预相结合,通过改变患者对疾病的 错误认识和不良的行为方式,以改善患者健康的一种短程心理治疗方法。谭晓林 0]等研究表明,团体自我肯定训练有效地降低患者的病耻感并提高其自尊水平, 改善患者的生活质量。宋立霞四等探讨认知行为干预对54例脑卒中肢体功能障 碍患者病耻感的影响,结果表明,认知行为干预明显降低了患者的病耻感水平, 改善了患者肢体功能障碍,促进其肌力恢复,提高了患者的健康水平。因此,将 团体认知行为干预用于临床护理中,以减少病耻感等心理问题带来的健康困扰。

  1. 3身份重建

身份重建是指重新建立或修正患者的身份,当患病时患者的角色定位发生变 化,部分有价值的社会功能丧失,进而需要通过其他方式表达自身的价值功能, 即身份重建[29】。Stepleman等曲对137名多发性硬化患者进行身份重建,结果表 明,身份重建可以有效地降低病耻感的水平,增强患者的自我效能感和治疗依从 性,提高患者战胜疾病的信心,从而提高生活质量。

3.4综合干预

Li等卩1]探究综合护理干预对精神分裂症患者病耻感的影响,观察组给予综 合干预(反病耻感策略、心理教育、社会技能训练、认知行为治疗),对照组采 取面对面访谈,干预9个月,结果显示,干预可有效地减少歧视和病耻感,提高 患者克服病耻感的技能,改善患者的临床症状和社会功能。因此,在临床护理中 采用综合干预方式,以提高患者疾病适应能力和应激能力。

3.5合适的护理管理模式

3.5.1远程网络护理管理模式

远程网络护理模式可以将疾病相关知识和有效的干预措施广泛地传播到家 庭、社区和工作环境中,达到疾病知识共享化。Sajatovic^等对癫痫患者进行研 究,结果表明,远程网络护理模式降低了患者的病耻感体验,提高了患者的参与 度,促进了患者与卫生保健者之间的症状评估和沟通,改善了患者的生活质量。 因此,开发有效的远程网络护理平台,以降低因病耻感给患者带来的困扰,从而 构建一个大健康社会心理环境。

3.5.2参与式护理管理模式

病耻感会致使患者隐藏自己,采取退缩的应对方式,而参与式护理管理模 式可以调动患者的积极性和协调社区、家庭等各层次之间的合作,以克服疾病困 难。Doosti-Irani等㈤]制定的参与式护理管理方案有效地降低了 1型糖尿病患者 的病耻感,患者在参与过程中享有极大的授权,充分发挥了其自主能动性,在心 理变化过程中主要体现在“从怀疑到信任J “从阴影到光明J “从我到我们"这三 方面。因此,采取参与性的研究方法,设计抗病耻感方案,整合边缘化群体的声 音,满足了马斯洛需要层次理论中患者的社交需求和尊重需求,能有效地克服疾 病相关的耻辱。

3.5.3康复护理管理模式

发展以康复为导向的护理系统能降低患者病耻感的发生。有研究指出卩4】,肺 康复训练能改善肺损伤患者(慢性阻塞性肺疾病患者和肺结核后肺损伤患者)的 生活体验,转变患者对疾病关注的焦点,从而使患者呼吸困难和疼痛等不适症状 缓减,家庭、社交等亲密关系得到改善。因此,针对疾病制定康复护理方案,以 改善患者的功能活动,降低患者因功能障碍带来的心理负性体验,从而提高其希

望水平和生活满意度。

4思考与展望

综上所述,对慢性病患者病耻感的研究已取得一定进展,但相关研究还有一 定的局限性[均。

目前对慢性病患者病耻感的研究多为横断面研究,而患者的心理变化会随着 疾病状态、治疗时间等发生改变,建议在研究方法上将量性研究和质性研究相结 合,采用纵向研究方法探索慢性病患者病耻感,从主客观方面全面动态追踪慢性 病患者心理特点,以进一步了解慢性病患者的心理感受。

国内对慢性病患者病耻感的干预研究处于初步探索阶段,多采用健康教育和 认知干预,建议今后的研究结合我国不同的文化地域背景,并针对慢性病特点制 定精准化的干预措施,以提高患者的心理健康水平。

慢性病患者病耻感测评工具主要是主观测评内容,建议借鉴国外信效度好、 应用广泛的量表,并根据疾病特点增加客观测评内容,构建本土化、特异性的病 耻感测量工具,以提高测评质量。

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老年失能评估量表(EDAS)

尊敬的爷爷/奶奶:您好!

我们要针对您的身体情况进行相关调查,选项“1”代表“完全依赖他人”, “2”代表“极重度依赖他人” ,“3”代表“重度依赖他人”,“4”代表“中 度依赖他人”,“5”代表“轻度依赖他人” 6表示“极轻度依赖他人”,7表 示“完全独立完成S请您结合自身情况在相应的分值上“厂。

题号 题目 评分
1 是否能对自身和周围环境正确定向? 7 6     3 2 1
2 是否能专注于自身感兴趣的事务? 7 6     3 2 1
3 是否能认岀经常见面的熟人或亲人? 7 6| 5 |4 3 2 1
4 是否有不良情绪对日常生活产生影响? 7 6 5   3 2 1
5 能否通过看或听的方式理解外界信息? 7| 6 |5|4 3 2 1
6 是否能够自己解大便? 7 6     3 2 1
7 是否能够自己解小便? 7 6     3 2 1
8 是否能够自己解决日常生活面临的问题? 7 @     3 2 1
9 |是否能够表达自己的想法? 7| 6   4 3 2 1
10 是否能够自己在床和椅子(或轮倚)之间移动? 7 6   4 3 2 1
11 是否能够在平地步行(或使用轮椅?) 7 6   3 2 1
12 是否能够自己上下一层楼梯? 7 6 口4 3 [2 1
13 是否能够自己在住所内进岀厕所? 7   2   3 2 1
14 是否能够自己在住所内进岀浴室/浴盆? 7     4 3 |2 1
15 是否能自行使用交通工具岀行? 7 6     3 '2 1
16 是否能够自己洗澡? 7 6 |5|4 3 2 1
17 是否能够自己刷牙洗脸? 7 6 5| 4 3 2 1
18 是否能够自己上厕所? 7 6     3 2 1
19 是否能够自己穿脱衣服? 7 q   4 3 |2 1
20 是否能够自己穿脱裤子? 7 6   h 3 2 1
21 |杲否能够自己吃东西? 7 6     3 2 1
22 是否能够按照医嘱坚持服药? 7 6   |4 3 2 1
23 是否能够安全独处? 7 6 5 4 3 |2 1
24 是否能够自行外岀购物? 7 9 5 h 3 2 1
25 是否能够自己做家务? 7 6     3 2 1
26 是否能够自己管理个人财物? 7 6 * 3 2 1
27 是否能够自己合理利用闲暇时间? 7 6 I* 3 2 1
28 是否能够自己走亲访友? 7   |5|4 3 '2 1

附录4

慢性病患者病耻感量表

尊敬的爷爷/奶奶:您好!

针对您的情绪情况进行相关调查,选项V〃代表〃从不〃,"2〃代表〃很少〃,"3〃

代表〃有时〃,"4〃代表"经常〃,"5〃代表“总是〃。请您结合自身情况在相应的分值

上〃V〃。

编号 题目 分值
内在病耻感
1 因为我的疾病,我感到情感上和别人有距离 1 2 3 4 5
2 因为我的疾病,我感到被一些事情(或活动)排除在 外 1 2 3 4 5
3 因为我的疾病,我在社交场合感到难为情 1 2 3 4 5
4 因为我的疾病,我担心别人对我的态度 1 2 3 4 5
5 疾病对我外貌的影响使我不幵心 1 2 3 4 5
6 因为我的疾病,保持整洁干净对我来说很难 1 2 3 4 5
7 因为我的疾病,我担心自己是别人的负担 1 2 3 4 5
8 我对我的疾病感到难为情 1 2 3 4 5
9 因为我的身体活动障碍,我感到难为情 1 2 3 4 5
10 我讲话时感到难为情 1 2 3 4 5
11 因为我的疾病,我感到跟别人不一样 1 2 3 4 5
12 我易于因为自己的问题而责备自己 1 2 3 4 5
13 我回避交新的朋友以避免告诉别人我的病 1 2 3 4 5
外在昂 §耻感
14 因为我的疾病,一些人和我在一起时看起来不自在 1 2 3 4 5
15 因为我的疾病,有些人躲避我 1 2 3 4 5
16 因为我的疾病,人们对我是不友善的 1 2 3 4 5
17 因为我的疾病,人们取笑我 1 2 3 4 5
18 因为我的疾病,人们避免看着我 1 2 3 4 5
19 因为我的疾病,陌生人爱盯着我看 1 2 3 4 5
20 因为我的疾病,我得到了不公平的对待 1 2 3 4 5
21 因为我的疾病,人们易于忽略我的优点 1 2 3 4 5
22 有些人表现地好像我有这个病是我的错一样 1 2 3 4 5
23 和我有同样疾病的人们,当他们那老板发现了他们患 病时,失去了工作 1 2 3 4 5
24 我失去了朋友因为我告诉了他们我有这个病 1 2 3 4 5

附录5

简易应对方式问卷

尊敬的爷爷/奶奶:您好!

以下列出的是当你在生活中经受到挫折打击或遇到困难时,可能的态度和做 法。“0”代表“不采取”,“1”代表“偶尔釆取”,“2”代表“有时采取”,

“3”代表“经常采取”,请您结合自身情况在相应的分值上

编号 题目 分值
1 通过工作学习或一些其它活动解脱 0 1 2 3
2 改变自己的想法,重新发现生活中什么重要 0 1 2 3
3 尽量看到事物好的一面 0 1 2 3
4 与人交谈,倾诉内心烦恼 0 1 2 3
5 不把问题看得太严重 0 1 2 3
6 坚持自己的立场,为自己想得到的斗争 0 1 2 3
7 找岀几种不同的解决问题的方法 0 1 2 3
8 向亲戚朋友或同学寻求建议 0 1 2 3
9 改变原来的一些做法或自己的一些问题 0 1 2 3
10 借鉴他人处理类似困难情景的方法 0 1 2 3
11 寻求业余爱好,积极参加文体活动 0 1 2 3
12 尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒 0 1 '2 3
13 试图休息或休假,暂时把问题(烦恼)抛开 0 1 2 3
14 通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼 0 1 2 3
15 认为时间会改变现状,唯一要做的便是等待 0 1 2 3
16 试图忘记整个事情 0 1 2 3
17 依靠别人解决问题 0 1 2 3
18 接受现实,因为没有其它办法 0 1 2 3
19 幻想可能会发生某种奇迹改变现状 0 1 2 3
20 自己安慰自己 0 1 ,2 3

附录6

Herth希望量表

尊敬的爷爷/奶奶:您好!

针对您对未来生活的希望进行相关调查,选项T”代表“几乎没有或少有J “夢 代表“少有"355代表“常有=“家代表“几乎一直有二请您结合自身情况在相应 的分值上“3。

编号 题目 分值
1 我对生活有积极的期望 1 2 3 4
2 我为自己规划了长期目标,或/和制定了短期目标 1 2 3 4
3 我觉得自己是孤独的 1 2 3 4
4 在困难中我能看到希望 1 2 3 4
5 我有信心找到使我自己舒服的办法 1 2 3 4
6 我对未来感到害怕 1 2 3 4
7 我常常会回忆以往的快乐时光 1 2 3 4
8 我感到有一股内在力量在支撑我 1 2 3 4
9 我能够关爱他人,也愿意接受他人善意的爱 1 2 3 4
10 我的人生是有方向的 1 2 3 4
11 我相信每一天都是有潜力可供我挖掘的 1 2 3 4
12 我觉得我的生命是有价值的 1 2 3 4

附录7

自我感受负担量表

尊敬的爷爷/奶奶:您好!

我们要针对您的自我感受情况进行相关调查。选项“1”代表“从不”,

“2”代表“偶尔” ,“3”代表“有时” ,“4”代表“经常” ,“5”代表 是”。请您结合自身情况在相应的分值上“厂。

编号 题目 分值
1 我担心照护者因为照护我而影响健康 1 2 3 4 5
2 我担心照护者因为照护我而承担过分的责任 1 2 3 4 5
3 我认为照护我需要耗费过多的费用 1 2 3 4 5
4 我感到我是照护者的大麻烦 1 2 3 4 5
5 我感到我是照护者的负担 1 2 3 4 5
6 我感到由于我的疾病照护者随时要面对很多事情 1 2 3 4 5
7 我对我给照护者提岀的要求而感到内疚 1 2 3 4 5
8 我认为我给照护者带来了经济困难 1 2 3 4 5
9 我认为我的照护者对我的照顾超岀了他们的能力 1 2 3 4 5
10 我担心我的照护者身体不能应付照护我的要求 1 2 3 4 5

附录8

社会支持量表

尊敬的爷爷/奶奶:您好!

下面的问题是对您在社会中获得的支持进行调查,请结合您的实际情况在选 项前打V O

  1. 您有多少关系较好,可以得到支持和帮助的朋友?(选一项)

A—个也没有 Bl-2 C3-5个 D6个或6个以上

  1. 近一年来您:(选一项)

A远离家人,且独居一室 B住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起

C和同学、同事或朋友住在一起 D和家人住在一起

  1. 您和邻居:(选一项)

A相互之间从不关心,只是点头之交 B遇到困难可能稍微关心

C有些邻居很关心您 D大多数邻居都很关心您

  1. 您和同事:(选一项)

A相互之间从不关心,只是点头之交 B遇到困难可能稍微关心

C有些同事很关心您 D大多数同事都很关心您

  1. 从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划“V ”)
  极少 一般 全力支持
夫妻(恋人)        
父母        
儿女        
兄弟姐妹        
其他成员(如嫂子)        
  1. 过去在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持和解决实际问题帮助的来源 有:(多选项)

(1)无任何来源

(2)下列来源(可选多项):A配偶 B其他家人 C朋友 D亲戚

E同事 F工作单位 G党团工会等官方或半官方组织

H宗教、社会团体等非官方组织 I其它—

  1. 过去在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:(多选项)

(1) 无任何来源

(2) 下列来源(可选多项):A配偶 B其他家人 C朋友 D、亲戚

E同事 F工作单位 G党团工会等官方或半官方组织

H宗教、社会团体等非官方组织 I其它—

&您遇到烦恼时的倾诉方式:(选一项)

A从不向任何人诉讼 B只向关系极为密切的1—2个人诉讼

C如果朋友主动询问您会说出来D主动诉讼自己的烦恼,以获得支持和理解

  1. 您遇到烦恼时的求助方式:(选一项)

A只靠自己,不接受别人帮助 B很少请求别人帮助

C有时请求别人帮助 D有困难时经常向家人、亲友、组织求援

  1. 对于团体(如党组织、宗教组织、工会等)组织活动,您:(选一项)

A从不参加 B偶尔参加 C经常参加 D主动参加并积极活动

致谢

随着时间的流逝,三年的研究生生活即将结束,回首三年的学习和生活使 我受益匪浅,曾经的迷茫、奋斗、辛劳伴随着我一起成长,使我对科研知识有 了初步的认识和了解,并对未来树立了明确的方向。山西中医药大学以朝气蓬 勃、和谐美好的校园生活教我成人,以优良的学习氛围、严谨的科研精神育我 成才,感谢学校给我提供这样好的学习平台。

感谢我的两位导师,两位导师在学习和生活上给予我太多的无私帮助。孙 建萍导师严谨的科研精神和工作态度为我树立了榜样,从文献的查阅、论文的 选题、资料的收集、论文的写作和修改过程中,每当我遇到问题,她总是竭尽 全力指导和帮助我,并不断帮我争取参加各种大型学术会议,使我开阔眼界, 增长见识。吴红霞导师做事果断、雷厉风行的品格深深感染着我,她的话语有 深深的感染力,每次谈话都让我感觉自己的血液在沸腾。非常感谢两位导师对 我的付出,老师您辛苦了。

感谢山西中医药大学的杨支兰老师、赵华老师、牛桂芳老师,在我研究课 题迷茫时,给予的指导和帮助。感谢养老机构赵润娥老师给予我课题的帮助和 支持。

感谢我的同门李玉平和同学们,在我生活和学习迷茫时开导和帮助我,感 谢我的师姐徐凤麟、贾敏敏、赵学红、罗薇、程娅楠,在我遇到困惑向你们求 助时,你们不遗余力、不厌其烦的帮助我。感谢我的师妹王慧敏、李艳青,在 我课题实施时帮助我收集资料,也感谢我所有的同学在我三年研究生期间对我 的帮助和关心。

感谢我的家人给我提供的学习机会,在我遇到困难时给予我的鼓励和支 持,是我最坚强的后盾。

最后感谢参与本论文评审和答辩的各位专家教授,辛苦你们了。