认知行为疗法对首发精神分裂症患者家属自我污名的干预研究论文

2020年9月11日13:40:28认知行为疗法对首发精神分裂症患者家属自我污名的干预研究论文已关闭评论

认知行为疗法对首发精神分裂症患者家属自我污名的干预研究论文

摘要

目的:

首发精神分裂症患者家属由于身份的特殊性,极容易形成自我污名。当个体 产生自我污名后,其正常生活会受到很大影响,如出现各种负性情绪,自尊和自 我效能感持续下降,回避社交等。因此,本研究旨在探讨认知行为疗法对首发精 神分裂症患者家属自我污名的干预效果,以期减少自我污名带来的负面影响。 方法:

选取南昌大学第一附属医院心身医学科就诊的首发精神分裂症患者的家属 为研究对象,拟选取符合标准人数84例。将其随机分为对照组和干预组,每组 各42例,对照组进行一般心理健康教育,干预组在对照组的基础上给予认知行 为疗法。两组的干预时间相同,均为8周。采用自编一般资料调查表、心理内化 污名量表、自尊量表、一般自我效能感量表、抑郁自评量表及焦虑自评量表对所 有研究对象在不同的时间点进行测试,时间分别是在干预前、干预后及干预结束 三个月后。采用SPSS 21.0对数据资料进行统计分析,P<0.05表示差异有统计学 意义。

结果:

(1) 组内比较

干预组在自我污名总分及其五个因子、自尊、自我效能感、抑郁及焦虑得分 方面,前测与干预后测,前测与干预三个月后追踪测之间的分数差异均有统计学 意义(FV0.05)。干预结束三个月后,效果仍能保持。

对照组在自我污名总分及其五个因子、自尊、自我效能感、抑郁及焦虑得分 方面,干预后测与前测间的分数差异均有统计学意义(FV0.05)。在自我污名总 分及其中四个因子(疏远、亥U板、歧视、污名抵抗)、抑郁得分方面,干预三个 月后追踪测与前测间的分数差异均有统计学意义(尸<0.05) o在社会退缩因子、 自尊、自我效能感及焦虑得分方面,干预三个月后追踪测与前测间的分数差异无 统计学意义(F>0.05),干预效果无法有效保持。

(2) 组间比较

在干预后测时发现,干预组在自我污名总分及其中四个因子(疏远、刻板、 污名抵抗及社会退缩)、抑郁及焦虑的分数均低于对照组,自尊及自我效能感的 得分高于对照组,差异具有统计学意义(尸<0.05)。在歧视因子得分方面,两组 的差异无统计学意义(尸>0.05)在干预三个月后追踪测时发现,干预组在自我 污名总分及五个因子、抑郁及焦虑的得分均低于对照组,自尊、自我效能感的得分高于对照组,差异具有统计学意义(PvO.Ol) o 结论:

(1) 认知行为疗法能有效降低首发精神分裂症患者家属的自我污名水平。

(2) 认知行为疗法能够有效提升首发精神分裂症患者家属的自尊、自我效 能感水平。

(3) 认知行为疗法能够有效降低首发精神分裂症患者家属的抑郁、焦虑水 平,缓解其不良情绪。

(4) 认知行为疗法在改善以上指标的效果方面具有良好的持续性,可为日 后临床干预提供参考。

关键词:认知行为疗法;首发精神分裂症;患者家属;自我污名

ABSTRACT

Objective:

Family members of first-episode schizophrenia patients are very easy to form self-stigma because of their special identities.When individuals have self-stigma, it will have a great impact on their normal life, such as the emergence of various negative emotions, continuous decline in self-esteem and self-efficacy, avoidance of social interaction and so on. Therefore, this study was designed to investigate the intervention effect of cognitive behavioral therapy on family members of first-episode schizophrenics with self-stigma. The ultimate goal is to mitigate the negative impact of self-stigma.

Method:

The family members of first-episode schizophrenia patients in Department of Psychosomatic Medicine of the First Affiliated Hospital of Nanchang University were selected as the research objects, and a total of 84 people who met the criteria were selected. They were randomly divided into control group and intervention group, with 42 people in each group. The control group received general mental health education, while the intervention group received cognitive behavioral therapy(CBT) on the basis of the control group. The total time is 8 weeks for each group. The self^designed general information questionnaire, Internalized Stigma of Mental Illness(ISMI), The Selfesteem Scale(SES), General Self-Efficacy Scale(GSES), Self-Rating Depression Scale(SDS) and Self-Rating Anxiety Scale(SAS) were used to test all the subjects before the intervention, after the intervention and three months after the intervention. SPSS 21.0 was used to analyze these data. P<0.05 indicated that the difference between data was statistically significant.

Result:

  • Intra-group comparison

The differences of intervention group between the pre-test and the post-intervention test, between the pre-test and the follow-up test three months after the intervention, were statistically significant (P<0.05) on the score of ISMI and its five factors, SES, GSES, SDS, and SAS. After three months of intervention, the effect can still be maintained.

In the control group, the score on ISMI and its five factors, SES, GSES, SDS and SAS in the post-intervention test were significantly different from those in the

pre-intervention test (P<0.05). In terms of the score on self-stigma, its four dimensions(alienation, stereotype endorsement, discrimination experience and stigma resistance) and SDS, there was significant difference between the three months after intervention and before intervention (P<0.05). In terms of the score on social withdrawal, SES, GSES, and SAS, there was no significant difference between the three months after intervention and before intervention (P>0.05), and the intervention effect could not be effectively maintained.

  • Intergroup comparison

In the post-intervention test, the scores on self^stigma and its four factors

(alienation, stereotype endorsement, stigma resistance and social withdrawal), SDS and SAS in the intervention group were lower than those in the control group, and the scores on SES and GSES in the intervention group were higher than those in the control group. The difference was statistically significant (P<0.05). But, There was no significant difference in the scores of discrimination factors between the two groups (P>0.05).After three months of intervention, the scores on self-stigma and its five factors, SDS and SAS in the intervention group were lower than those in the control group, and the scores on SES and GSES in the intervention group were higher than those in the control group. The difference was statistically significant (P<0.01).

Conclusion:

  • Cognitive behavioral therapy can effectively reduce the self-stigma level of family members of first-episode schizophrenics.
  • Cognitive behavioral therapy can effectively improve the level of self-esteem and self-efficacy of family members of first-episode schizophrenics.
  • Cognitive behavioral therapy can effectively reduce the level of depression and anxiety of family members of first-episode schizophrenia patients and alleviate their bad mood.
  • Cognitive behavioral therapy has a good sustainability in improving the effect of the above indicators, which can provide reference for future clinical intervention.

Key words: cognitive behavioral therapy; first-episode schizophrenia; family members of patients; self-stigma

第1章引言

1 - 1问题的提出

精神分裂症是一种重性精神疾病,该疾病主要对患者的认知过程产生不良影 响,个体在知、情、意、行方面会出现不协调、不一致(刘哲宁,2012)。个体 一生中首次发病一般有两个时期,分别是青年晚期及成年早期(曹燕,2018) o 相关调查资料显示(李世明,张紫娟,冯为,方芳,杨雀屏,2018;李世明等, 2019),现阶段我国重性精神疾病患者保守估计有1600万,而精神分裂症作为 其中一项疾病,占据相当一部分比重。但由于我国精神医疗服务资源至今仍难以 完全覆盖,绝大多数的患者与自己的亲人生活在一起,导致家属无论在物质还是 精神方面,都背负了沉重的负担。由于传统文化及该疾病本身症状特殊性的影响, 社会大众普遍对罹患此类疾病患者的印象是负面的、消极的,认为此类人群人格 分裂、行为古怪、暴力倾向严重,会危害社会公共治安(孙一颖等,2018) o因 此会对其产生排斥、贬低、敌对等负性态度及行为。虽然家属并不等于患者本身, 但与患者联系紧密,也会遭受与患者相同的处境,承受来自公众的非理性认知及 不友好态度。而当家属知觉并认可这些态度及看法时,就会将这种非理性态度转 向自身,给自己贴上各种负向标签,进而产生指向自我的歧视行为,自我污名便 形成了(Goffbian, 1969)。以往研究证实,某群体一旦遭受自我污名,便会导致 各种不良影响,如出现焦虑、抑郁、悲伤、沮丧等负面情绪,自尊、自我效能感 持续下降,经常以回避、退却等消极方式来应对人际交往(刘梦丽,2017; Perla, Alex, & Yoram, 2008)。而作为精神分裂症患者主要照看者,家属内心的自我污 名会给患者及本人都带来消极影响,一方面,不利于患者的治疗及康复,另一方 面,给自身心理带来巨大压力,社交带来沉重的负担。因此,开展针对精神分裂 症患者家属自我污名的干预研究具有极其重要的意义。

认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)是一种兼具认知及行为 取向的心理治疗方法。此疗法将干预的关注点主要放在个体的歪曲、负性认知上, 通过重建合理认知,改善由非理性认知导致的情绪及行为问题(汪军,崔晓,周 翠侠,吴毅,&孙克兴,2013) o由于自我污名的产生主要是个体认可大众的消极 刻板印象且对自我做了不合理陈述,进而导致一系列情绪行为障碍。因此,此种 干预模式理论上特别适合用于干预自我污名。通过国外研究实践(Knight, Wykes, & Hayward, 2006; Macinnes, & Lewis, 2008; Lucksted et al., 2011)也表明,CBT 在降低自我污名水平方面成效显著。但是,国内主要针对精神分裂症患者本人的 自我污名进行干预,对于患者家属的干预几乎空白。因此,本研究旨在借鉴国内 外临床实践经验,将此疗法应用到对精神分裂症患者家属自我污名水平的干预过 程中,帮助其缓解由自我污名作用而产生的一系列不良影响,进而改善其生存现 状。

1.2研究目的

  • 描述并分析首发精神分裂症患者家属自我污名、自尊、自我效能感、抑郁 及焦虑水平的现状。
  • 探究CBT对消除首发精神分裂症患者家属自我污名的作用:通过对照研 究,分析CBT对于改善首发精神分裂症患者家属的自我污名、自尊、自我效能 感、抑郁及焦虑情绪的作用。

1 ■ 3研究意义

  • 理论意义:一方面,加深对CBT的理论认知;另一方面,为设计首发精 神分裂症患者家属自我污名去污化干预方案提供参考。本研究依据国内外临床干 预经验,以CBT为干预技术,设计出去污化的结构化干预方案,找到可有效改 善家属自我污名水平的方法,为以后类似干预方案的开发提供理论依据。
  • 实践意义:通过应用CBT对首发精神分裂症患者家属进行个体干预,帮 助其重建正确的认知图式,降低自我污名的水平,改善抑郁焦虑情绪,提升自尊 水平和自我效能感水平,缓解由于自我污名作用而导致的不良影响。同时,丰富 CBT在自我污名领域的应用,为日后的干预实践提供借鉴。

1 ■ 4研究假设

对于降低首发精神分裂症患者家属的自我污名水平,CBT个体干预比一般 心理健康教育效果更好,同时也可有效提高其自尊及自我效能感水平,减少抑郁 焦虑等负性情绪的发生。

第2章文献综述

2.1自我污名的研究综述

2.1.1污名的概念

污名(stigma),医学领域又称为病耻感。这一词的来源可以追溯至古希腊 时期,它是一种标记,将此标识加盖在身份低下或道德败坏的人群身上,此类人 群通常为奴隶、叛徒或者罪犯,此种惩罚同中国古代的鯨刑如出一辙。从污名一 词的英文单词"stigma"组成来看,是由“stig”和"mark"构成的,“stig”表 示使用锋利的工具刺、亥U,"mark”表示在受刑者身体上留下的痕迹或图案。由 此单词的构成及来源即可表明此种标志带有贬抑、排斥的性质,当人们面对有此 类标识的人群时,应区别对待,且要远离回避。

最早提出“污名”这一概念,并对其做出专业、深刻解释的当属Goffman, 是美国著名的社会学家,他认为污名具有贬低并压抑的属性,拥有此种属性的个 体,其价值及社会声誉受到了极大的损伤。

在先驱Goffman研究的基础上,众多学者都对污名的内涵进行了探索及修 正,提出许多有价值的观点及陈述,其中有代表性的是:

Crocker (1989)提出个体遭受污名,是因为个体真实具有或被认为具有某 些特质,而这些特质在所处社会的特定情境中是备受排斥和贬低的,它是社会建 构的结果。

Corrigan (2004)对污名从认知的角度做了进一步的描述,认为污名包括三 个成分,分别是刻板印象、偏见及歧视,刻板印象即为负面认知,而偏见和歧视 则是由于刻板认知所带来的情绪及相应的行为反应。污名就是通过两大主体分别 是施污者及受污者和上述三大成分相互作用而形成的。

Link和Phelan等人(Link, & Phelan, 2001;张宝山,俞国良,2007)站在社会 学角度对此概念做了进一步解释,详细描述了污名的发生过程。认为污名的产生 是由于以下几个相关联的要素同时作用的结果,分别是:第一贴标签,将某类人 群与主流群体相区分,并对此类人群做出标签化处理;第二原型化处理,即将被 标签人群与官方文化中不期待、不受欢迎的特质相关联;第三隔离,主流群体避 免遭受被标签群体的境遇,将此类群体分离出来;第四地位丧失,被标签群体社 会身份地位丧失、不公正待遇接连而至,备受歧视;第五权力参与,权力的大小 制约着被污名的严重程度。这一概念综合考虑了各种要素,科学系统,受到多数 学者的认可。

综上所述,“受贬抑”是污名的核心要素,不受欢迎,不被期待的特质是被 污者的共同特征,身份受损及被歧视、被贬低是受污者的共同结果。

2.1.2自我污名的含义及形成机制

回顾前人研究,根据不同的角度可以将污名分成不同的类型。本研究主要从 自我污名的角度来进行探讨,这就一定要提到Corrigan学者,他根据污名造成影 响的层面不同,分为公众污名(public-stigma)和自我污名(self・stigma)。刻板 印象、偏见、歧视是这两种污名的核心成分,这三大核心成分本质上分别对应认 知、情感及行为(Coirigan, Kerr, & Knudsen, 2005 )。

公众污名是指社会主流群体认知上对某类群体产生概括、笼统、固化的认知 即刻板印象,如危险、凶残、能力不足等,因而对其会产生恐慌、厌恶等消极情 感,进而对其表现出歧视、敌对的行为反应,如忽视并回绝其所提要求。简言之, 公众污名就是一系列消极反应的集合,这些反应是由主流大众施加给受污群体 的。

自我污名,又称内化污名(intemalised stigma)或者感知到的污名(perceived stigma),与公众污名概念相对应。它是指受污群体在认知上认同公众对其的刻 板印象,确信自己就是危险、凶残、能力不足的,因而产生指向自我的偏见,特 别容易导致受污群体形成低自尊和低自我效能感,进而导致回避、退缩的行为方 式。简言之,自我污名就是被污群体将污名化态度转向自我,进而产生的一系列 消极反应的叠加现象。

现阶段,自我污名的研究对象涉及多种类型,包括超重人群,精神障碍患者, 孤儿、剩女、残障人群等。Corrigan对自我污名概念的界定成为众多学者的参考 标准,如吴钟芳(2012)对超重人群自我污名的概念界定,汪健健等人(2015) 对精神障碍患者自我污名的界定,王江洋等人(2016)对初中孤儿自我污名的界 定,罗蕊(2018)对剩女自我污名的界定以及李美美(2018)对听障学生自我污 名的概念界定,都是围绕这三大核心即刻板印象、偏见、歧视进行具体阐述的。 因此,本研究认为首发精神分裂症患者家属的自我污名是指此类疾病患者家属认 同主流群体对其的消极刻板印象,并内化为自己的认知图式,进而在情绪及行为 上产生相适应的消极反应,即形成指向自我的偏见与歧视的现象。

2.1.3自我污名的测量工具

2.1.3.1量表法

回顾前人研究,采用量表对自我污名水平进行测试,是应用最广的研究方法。 各研究学者针对不同的受污人群对量表或问卷进行了分类,对于心理或精神疾病 患者及家属,主要有以下几种量表:Ritsher等研究人员(2003)编制的心理内 化污名量(Intemalized Stigma of Mental Illness, ISMI) , Vogel 等人(2006)编制 的寻求专业帮助的自我污名量表(Self・Stigma of Seeking Help Scale, SSOSH), Corrigan等人(2006)编制的精神疾病自我污名量表(Sel&Stigma in Mental Illness Scale, SSMIS) , Bjorkman 等人(2007)编制的拒绝体验量表(Rejection Experience Scale) Kanter等学者(2008)编制的抑郁自我污名量表(Depression Self・Stigma Scale, DSSS)等。对于问题学生,李利敏(2009)编制了针对此类群体的内化污 名量表,陈福侠(2010)编制了此类群体的污名觉知问卷。对于肥胖或超重人群, 国内外学者对其自我污名都有所研究,国外的分别是Durso等人(2008)编制的 肥胖偏见内化量表(Weight Bias Intemalization Scale, WBIS) , Lillis 等人(2010) 编制的肥胖自我污名问卷(The Weight Self-stigma Questionnaire, WSSQ)。国内 的则为吴忠芳(2012)修订的超重自我污名问卷。还有其他特殊人群,如剩女, 罗蕊(2018)编制了剩女的自我污名量表等。

2.1.3.2实验法

用实验法对自我污名研究相对较少,更多的是对内隐污名进行研究,未做对 内隐自我污名或内隐公众污名的区分。但是,还是有部分学者对内隐自我污名的 测试进行了探索,主要的研究对象为心理疾病患者,如Rusch等人(2007)对人 格障碍患者的自我污名进行了研究,采用的方法为传统内隐联想测试(Implicit Association Test, IAT)。由于传统的内隐联想测试存在一定的局限性,Rusch等 人(2010)又设计了简式内隐联想测验(Brief Implicit Association Test, BIAT), 对心理障碍患者的内隐自我污名进行了研究。国内学者朱婷等人(2018)对精神 分裂症患者的内隐自我污名状况进行了调查,方法采用的是也是内隐联想测验 (Implicit Association Test, IAT)实验法在一定程度上弥补了量表法的不足,如 能够防止结果受社会赞许效应的影响,真实反映实际情况等。

2.1.4自我污名的影响

回顾前人研究可以发现,自我污名主要对两类群体造成负面影响:一类是直 接影响者,即受污群体本人;另一类是间接影响者,即与受污群体有密切联系的 家属。以下做详细阐述:

2.1.4.1对受污群体本人的影响

被污群体的自我污名会给个体带来两方面的影响,分别是生理健康方面及心 理健康方面。

  • 生理健康方面,主要影响对象是患有某些生理或精神疾病的人群,研 究表明,个体自我污名水平越高,临床症状越严重,疾病越不稳定,对患者的预 后会造成消极影响。如Lysaker等人(2007)的研究发现精神分裂症患者的自身 症状与其自我污名水平存在相关,即自我污名水平越高,患者越无法理性应对, 越易导致自身病症的恶化。Livingston等人(2010)对前人的相关研究进行了荟 萃分析发现,有超过4/5的的研究提示心理障碍患者的疾病症状随自我污名水平 的升高而加重。Schrank等学者(2014)调查研究了精神分裂症患者自我污名、 抑郁情绪、希望水平及临床症状等的关系,发现患者的阴性症状(非阳性症状) 会直接影响患者的抑郁情绪及自我污名水平。但有部分研究人员认为,高自我污 名水平是由于严重的临床症状而导致的,它只是病症所呈现出一个表现。Yen等 人(2005)在台湾进行了研究,选取对象为抑郁症患者,发现患者自我污名水平 随着抑郁症状的严重程度而变化,两者呈现正相关,即抑郁程度越重,自我污名 水平越高。研究人员认为可能是由于病重的患者更多采用的是退却、躲避等消极 应对方式,因而导致其对污名的敏感度更强。国内学者吴志国等人(2011)认为, 发作期的心境障碍患者的自我污名水平要显著高于缓解期。王华阳等人(2018) 研究表明,精神分裂症患者的症状及抑郁情绪的严重程度,将会影响其自我污名 水平。综合前人研究提示,自我污名与临床病症的两者影响的方向虽不确定,但 可以确定两者存在显著正相关。心理健康方面:主要对受污人群自身的认知、情感及意志行为三个方 面产生影响。高自我污名的个体会形成指向自我的负性评价,此种评价会内化为 消极自我概念,个体会认为自己能力低下,没有价值,不能为别人做贡献,是家 庭的拖累、社会的负担。个体进而会产生各种消极的情绪体验,如焦虑抑郁、恐 慌、无助、哀怨、羞愧及绝望等,低自尊和低自我效能是受污者典型的情感体验。 在这些消极情绪的作用下,个体治疗的配合度下降,拒绝治疗的案例时有发生。 在人际交往方面,个体常采用消极的方式来应对,如回避、隐瞒、退却等,损害 了自身的人际关系,切断了可能的社会支持,个体更加孤立无助,对未来失去希 望,给自身的生活质量带来了很大的影响。国内外学者对此都做出了验证,如 Mak等人(2007)在香港对艾滋病患者进行了调查,发现患者的自我污名水平越 高,幸福感水平就越低,个体承受的心理压力会更大,导致患者对来自外界支持 的感受性随之下降。Oexle等学者(2017)研究表明,高水平的自我污名是因为 个体形成指向自我的负面认知,这将会导致个体自尊心下降,产生悲观绝望的情 绪,更有甚者会有自杀的想法及行为。Buchter等人(2017)回顾研究发现,心 理疾病患者内化公众的消极评价后,形成高水平的自我污名,其医疗求助行为会 随着自我水平的增高而显著降低。李强等人(2010)探讨了自我污名水平对心理 疾病患者的影响,认为自我污名可以预测个体的自尊及自我效能感,即高自我污 名水平会引发低自尊及低自我效能感,进而出现回避社交的行为等。陈宜刚等人 (2015)对抑郁症患者进行了调查,发现其自我污名水平与生活质量存在显著的 负相关,高水平的自我污名会对患者的生活质量造成很大的影响,提示精神卫生 服务人员对改善病患的自我污名水平应引起足够的重视。范琳霞等人(2018)的 研究发现,高自我污名水平的戒毒人员,会更倾向于采用消极的应对方式,个体 逐渐封闭自我,各种消极情绪无法及时排解,进而对个体的心理健康状况造成负 面影响。李美美(2018)对学生的自我污名与自尊关系进行了研究,发现该类群 体自我污名水平越高,自尊水平越低。

2.1.4.2对受污群体家属的影响

中国文化所弘扬的价值观是集体主义,因此,在这样的文化背景下,污名一 方面影响受污者本人,另一方面,也会影响与之有着紧密联系的家属,给家属带 来较大的负面影响。如Ali等人(2012)对智障儿童污名的回顾研究表明,污名 的存在会加重家属的照顾压力及照顾负担,严重影响家属的心理健康状况。Yin 等人(2014)的研究表明家属在照顾精神分裂症患者期间,容易感受到来自外界 的歧视、排斥等不友好态度,进而会产生羞愧、耻辱等负性情绪,导致出现不同 程度的自我污名。毛艺璇(2015)的研究发现,部分精神分裂症患者家属存在污 名感,其污名水平与心理困扰存在正相关,即污名水平越高,个体心理健康状况 越差。刘狮妍等人(2015)对慢性精神分裂症家属进行了质性研究,发现家属长 期照顾病患,精神会时常处于应激状态,同时他们还会遭受世俗的偏见,这样家 属极易产生焦虑、羞愧、恐惧等消极情绪,进而产生连带污名感。史奇等人(2018) 研究表明,有73.81%的住院精神分裂症患者家属存在污名感,形势较为严峻, 需引起精神卫生工作人员足够的重视。

2.1.5自我污名的干预策略

为了应对自我污名带来一系列负面影响,众多研究人员进行了实践探索,发 现一些行之有效的方法,主要包括以下几个方面。

2.1.5.1心理健康教育

心理健康教育主要是通过讲授、说教、宣传等方式向受污群体传达正确观点, 驳斥错误信息,使受污人群能够正确看待自身的疾病状况,理性认识污名,减轻 污名所带来的影响。如Watson等人(2010)认为心理健康教育可以有效降低受 污群体的自我污名水平。但是,有研究人员(Fung, Tsang, & Cheung, 2011)得出 了不一致的结论,他所干预的对象为心理疾病患者,干预措施为心理健康教育, 结果发现,干预效果并不理想,个体应对污名的技能依然较低,自我效能感也未 见有明显提升。实际上,心理健康教育只能在较短的时间内改善个体的负面认知, 对于与个体消极自我概念有紧密联系的自我污名来说,还需要结合其他干预方法 才能达到理想的治疗效果。

2.1.5.2认识行为疗法

认知行为疗法是应用范围最广泛的疗法之一,同时也是干预自我污名最常用 且有效的技术之一。该疗法的着眼点不仅在于个体负面情绪、退缩行为等外在表 现,更重要的是要分析个体的消极自我概念及负性认知图式,帮助个体重建合理 认知,消除由非理性观念所带来的负面影响。如Shimotsu等人(2014)采用团 体认知行为疗法对精神病患者的自我污名进行干预,发现患者认知偏差得到明显 改善,自我污名水平随之下降,焦虑抑郁等负性情绪也显著降低。Kim等人(2016) 的研究也表明,认知行为疗法可以作为一种有效的康复干预计划,帮助精神分裂 症患者减轻自我污名的影响。郭月婷(2017)以个案干预的方式进行了尝试,发 现通过认知行为疗法的干预,事实孤儿的自我污名水平得到了控制,并有显著改 善。

2.1.5.3接纳与承诺疗法

接纳与承诺疗法是对认知行为疗法的进一步发展,源自于行为主义。此疗法 的着眼点不仅在于驳斥个体的非理性认知,更重要的是找寻更加有效、多样的应 对方式。通过经验性的行为治疗方法,帮助个体觉察当下,接纳当下,通过各种 治疗技术,提升自身的心理灵活性,即个体的心理改变能力提升,能在自身价值 目标的引导下,采取积极有效的行动。Luoma等人(2008)应用接纳承诺疗法对 物质滥用人群的自我污名水平进行了干预,取得了一定的成效。张楚(2016)将 接纳承诺疗法引入对孤儿群体自我污名的研究中,研究发现,通过团体干预的方 法,此疗法能够有效降低自我污名四个因子分及总分。

  1. 2认知行为疗法

2.2.1认知行为疗法含义

认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy, CBT )是由美国心理学家 A.T.Beck所创立的,是多个心理治疗方法的统称。该疗法认为人的情绪及行为受 个体认知而非事件本身的影响,因此,将着眼点主要放在个体的歪曲、负性认知 上,通过调整个体的不合理认知,进行相应的行为塑造,来改善个体的心理问题。 该疗法既有认知技术,又有行为技术,在治疗过程中并非是两者的简单相加,而 是有机整合。埃利斯的合理情绪疗法(REBT)、贝克和雷米的认知疗法(CT) 及梅肯鲍姆的认知行为疗法(CBT)是该疗法的典型代表(郭念锋,2012;陈雨 婷,2016) o

2.2.2认知行为疗法的理论基础

2.2.2.1埃利斯的合理情绪行为疗法

合理情绪疗法(郭念锋,2011),又称理性情绪疗法,是由埃利斯首创的。 该疗法的核心理论为ABC理论,其中,A为"activating events"的简写,表示 触发事件,B为“beliefs”的简写,表示信念,即个体对此事件所持的观点、主 张或看法,C为"consequences"的简写,表示后果,即此事件发生后,个体的 情绪表现及行为应对。通常认为,个体之所以产生各种不同的情绪及行为(C), 是因为触发事件(A)直接造成的,但埃利斯不这么认为,他对这一引发关系进 行了修正。他认为A没有直接导致C的发生,而是当A发生之后,个体会自动 化产生对A看法、感受及评价即B,进而才出现了 C。也就是说,B才是C的 直接原因,个体对事件的看法、认知才是整条关系的关键所在。因此,我们需找 到对事件的不合理信念,并与之驳斥、辩论,修正非理性认知,才能改善自身的 情绪及行为问题。

该疗法的关键就在于辨认、识别出个体的非理性认知。众多学者都对此进行 了探索,最终总结出非理性认知的三大特征,分别是绝对化要求、过分概括化及 糟糕至极。绝对化要求是指,个体依照自身主观意愿去推测某事件的发生与否, “务必”“应当”“必定”是此类观念的标志性词语。此类观念非黑即白,没有 中间地带,一般难以实现。过分概括化是指看待问题的方式是片面的、以偏概全 的,会将“偶尔”放大为“每次”,“部分”概括为“全部”,是一种系统性推 理错误,极易因个人的小问题而产生全盘否认自我的想法。糟糕至极是一种极度 悲观、消极的思维方式,往往会把事情的后果想象的非常严重、可怕,甚至会给 自身带来灾难。

2.2.2.2贝克的认知疗法

贝克的认知疗法(田昊,2014),与合理情绪疗法一脉相承,也十分注重辨 认、调整个体的不合理、不适应的认知。他认为个体的情绪及行为出现功能失调, 原因就在于认知出现了歪曲或功能失调,因此,调整个体不良的信念或思维方式 是整个认知过程恢复良性循环的核心要素。贝克认为,人的认知是有结构的、存 在层级的,由表及里依次为自动思维、中间信念及核心信念。

自动思维处于认知结构的最表层,由核心信念和中间信念共同决定。它是指 个体在面对某种情境时,没有刻意思考,头脑中自动跳跃出的想法,这种想法具 有自动、简介、快速、浅显的特点。每个人都有这样的思维,但某些自动思维存 在偏差性和不合理性,这就需要咨询师介入,协助个体识别并进行调整。

中间信念,处于认知结构的中间位置,相比于自动思维来说,此种思维影响 力更大,更深刻,更难以觉察。主要表现形式有三种,分别是规则(期望)、态 度及假设。规则是在个体与外界相互作用下所形成的,是个体行为活动的准则。 态度代表个体的心理倾向,是指个体对特定事物的评判及相应的行为倾向。假设 源自于规则,由规则推论而来,存在积极和消极两个方面。个体主要按照自我制 定的规则生活,但如果个体不能依据客观现实灵活变通规则,那么个体将不能与 环境相适应,情绪行为活动将会失调。

核心信念,处于认知结构最深层的位置,对其他两层信念具有决定作用。它 是对自我与外界牢固、抽象、笼统和概括化的认知,如“我是无用的”等表达是 此类信念的典型代表,人们往往对此类观念深信不疑。如果没有咨询师干预,个 体一般很难觉察。

因此,咨询师在干预时,首先要做的就是协助个体辨认,识别消极的自动思 维进而评估其内在的中间信念及核心信念,采用各种认知及行为技术对其进行矫 正,改善存在的心理及行为障碍。

2.2.2.3梅肯鲍姆的认知行为疗法

梅肯鲍姆认为情绪及行为失调的根源在于个体消极的自我陈述,觉察并改善 消极的内部陈述才是关键,因此提出用自我指导训练这一方法(田昊,2014)。 此种方法同埃利斯疗法假设相同,都认为适应不良的想法导致负性的情绪及消极 的行为,但两者在揭示非理性信念的方式不一样,埃利斯的方法对抗性更强,更 加直接。而自我指导训练方法较为委婉,重点在于帮助觉察个体消极的内部对话 及自我陈述,通过认知重组及角色扮演等方法使个体形成积极、正面的自我陈述, 从而使个体一系列情绪及行为障碍得以改善。

2.2.3认知行为疗法的治疗模式

2.2.3.1认知行为疗法的治疗程序

结构化是CBT的典型特点之一,此特点表明该组疗法在干预过程中有着相 对固定的流程(王欣,2014;田玉兰,2010) o (1)咨询师第一次接触来访者时, 要与来访者形成良好的治疗联盟,即要建立信任、默契的咨访关系。此种关系的 建立是开展治疗工作的前提,也是积极治疗效果的保障。同时,收集来访者的相 关资料。(2)确定来访者求助的问题,明确咨询目标,咨询目标需由咨访双方 相互配合,共同协商制定,整个咨询过程将围绕此目标进行。(3)讲授相关理 论,觉察、纠正非理性观念。此阶段是干预的重要的、实质的、关键的阶段。咨 询师的主要任务是使来访者了解并掌握认知行为疗法的相关理论,同时结合来访 者自身的实际情况,协助其辨认、觉察、识别非理性观念及自动化思维。咨询师 采用合适的认知干预技术对此类观念及思维过程进行矫正。(4)辅之相应的行 为治疗方法。认知与行为是相互作用的,认知可影响行为,行为也可以反作用于 认知。因此,在干预过程中,可采用相适应的行为矫正技术,进一步修正、巩固 正确合理的认知。(5)布置家庭作业,反馈并总结回顾。家庭作业是CBT的必 备条目。布置作业的目的在于进一步巩固所学内容,同时使治疗效果推广到个体 的现实生活中,而非仅局限在咨询室内。布置家庭作业需联系来访者的实际情况, 治疗手册中无统一标准。反馈与回顾目的在于加强咨询师和来访者的交流互动, 及时解决咨询过程中存在问题、误解,同时进一步巩固治疗效果。(6)有计划 的结束咨询。通过一段时间的干预,咨询的目标基本实现以后,咨访双方共同商 定咨询结束的时间,并做好结束前的准备工作。

2.2.3.2认知行为疗法的治疗技术

(1)常见的认知矫正技术

产婆术或苏格拉底辩论法。咨询师不直接告诉来访者其观点的荒谬性和不合 理性,而是通过一系列严密的提问,与来访者的非理性观念做辩论,使来访者领 会到其观点的矛盾之处,进而发挥其主观能动性,积极矫正自身的错误观念(田 昊,2014) o

认知性的家庭作业。此类作业主要是合理情绪疗法所采用,主要目的在于让 来访者掌握并巩固去除不合理信念的方法,成为自己的治疗师oRET自助表(RET self-help form)和合理自我分析报告(rational self-Analysis, RS A )是两种主要形 式。两种作业都要求来访者罗列出自身对于某一事件的认知、情绪及行为,即A、 B、C,同时,还要罗列岀D和E, D是“disputing”的简写,表示与B驳斥、 辩论的过程,E是"effecting"的简写,字面含义是效果,也就是形成的合理观 点。RET自助表相对于RSA来说,更加严格、规范,RET自助表要求每个过程 全部呈现,RSA只强调与B的辩论过程,即D的呈现(郭念锋,2011)。

识别自动思维,是贝克提出的方法,也是其治疗过程中的关键步骤。由于自 动思维已内化为个体的思维习惯,大部分人不能觉察,因此咨询的首要任务就是 要将其识别、发掘出来,主要采用的方式是提问。有六个提问技术,目的在于让 个体多角度分析情境,深入分析头脑中涌现想法是否合理,找到此种想法的成立 的支持条件(朱蒂•贝克,2013) o

识别中间及核心信念,这类信念较为抽象、笼统,属于认知性错误。可通过 以下技术进行识别,如从表层的自动思维入手,归纳总结岀其共性。或寻找抽象、 概括的表达,如“一般”“全部”等陈述,或直接提问等(朱蒂•贝克,2013) o

(2)常见的行为矫正技术

放松训练。具体认知研究证实,生理与心理之间相互作用,紧密相关。心理 的状况将会随着生理的变化而变化。放松训练就是通过躯体的变化,进而去影响 情绪的变化。具体来说,就是个体通过一系列既定的流程练习,有意识地使自身 的躯体逐渐放松的过程。直接结果是使肌肉得到放松,间接结果也是最终目的是 使个体的心理得到放松(段桂芹,2008) o

问题解决训练。“问题”指的是一种情境,在该种情境中,个体不能有效的 应对。而此种训练的目的就在于增强或恢复个体身处困境时的应对能力。在训练 过程中,一部分个体是由于缺乏问题解决技能,而另一部分个体则是由于功能不 良的观念导致其拥有的技能无法正常发挥。因此,咨询师在面对不同的个体时, 需要进行差异性指导。基本步骤就是通过问题定向、问题定义、探讨途径、做出 选择这四个阶段进行(蔡东红,周梅娟,杨伟芳,2007)。

社交技能训练,目的在于使人际交往能力缺乏或受抑制的个体能够习得或恢 复合理的交往方式。需要进行社交技能训练的人群有三类:第一类是自身从未学 习过此种技能;第二类是由于某些负性情绪存在,抑制了个体所掌握的社交技能; 第三类是由于非理性的认知的抑制。基本的步骤如下:首先呈现社交技能的原理; 其次进行模仿训练或角色扮演,咨询师对训练过程进行反馈;最后鼓励督促个体 将所学技能迁移到咨询室外。

2.2.4认知行为疗法的研究现状

CBT是循证医学证据最强的心理治疗方法之一,目前应用领域十分广泛, 主要集中在精神健康及躯体健康两大方面。精神健康方面主要包括对精神分裂 症、强迫症、焦虑抑郁及网络成瘾等方面的干预。躯体健康方面主要有失眠、肥 胖、高血压等问题的研究。

2.2.4.1国外研究状况

Beck等人(1952)最早将CBT应用到对精神分裂症患者的治疗中,并取得 了较为理想的效果,在此之后,此疗法得到了大范围的推广。Rector等人(2001) 进行了回顾性研究,认为当精神分裂症患者主要呈现的症状是阴性,如情感反应 全面下降,人际交往能力受损等,同时还抗拒服用药物,此类患者在进行CBT 干预时,成效更为显著,阴性症状能得到较好的控制。Butler等人(2006)对 CBT治疗精神障碍疾病进行了荟萃分析,发现在治疗单项抑郁、焦虑障碍、强 迫症及各种恐怖症等方面的疾病,CBT均有很好的疗效。Ho等人(2015)选取 了 20项相关研究,对自助CBT治疗失眠进行了荟萃分析,发现自助CBT可以 较好的改善个体对于失眠的非理性认知,个体的消极情绪得到缓解,睡眠质量得 以提升。Nozaki等人(2013)将此疗法应用到了日本的肥胖人群中,结果也较 为理想。

2.2.4.2国内研究状况

田昊(2014)采用CBT对4名网络成瘾的学生进行了个体干预,发现对于 轻度网络成瘾的学生来说,该疗法具有良好的治疗效果。程进博等人(2015)针 对精神分裂症患者的残留症状进行了干预研究,发现相比于单一药物组来说, CBT联合药物治疗组的症状改善效果更佳明显。陈晓慧等人(2013)以青少年 强迫症患者为研究对象,采用CBT进行干预,发现其强迫症状得以明显减轻, 焦虑、紧张等负性情绪得以改善,生活质量也随之提升。易姝薇等人(2018)对 2糖尿病患者的焦虑抑郁情绪进行了干预,发现患者的消极情绪明显改善。并且 随着患者情绪的好转,血糖水平也得到了有效的控制。何倩柠等人(2018)对 CBT治疗慢性失眠的研究进行了最新综述,认为该疗法可作为失眠治疗的首选 方案。李婷(2016)采用随机对照的研究方法对肥胖儿童进行了 3个月的干预研 究,发现在运动饮食干预的基础上联合CBT,研究对象检测肥胖的生理指标均 得到明显改善。黄华磊等人(2013)通过CBT干预高血压患者的负性情绪,进 而使得患者的疾病相关症状得以缓解,情绪有所改善,利于患者病情的稳定。

2.3认知行为疗法对自我污名的干预研究

经文献检索发现,国外主要针对精神类疾病患者本人的自我污名水平进行干 预,如Knight等人(2006)认为精神分裂症患者受污经历会影响个体的自尊及 疾病的康复,因此,于2006年对21名精神分裂症患者进行了干预,采用的方法 是团体CBT,干预的重点是自我污名和自尊,结果发现干预结束后,患者的反 馈都较为积极,其自我污名水平和自尊水平明显下降,精神分裂症的症状明显减 轻。Maclimes等人(2008)于2008年进行了研究,选取的对象为患有严重且持 久的心理疾病但认知功能正常的人群,采用认知疗法结合心理健康教育的干预方 案,形式为团体干预,干预时间是6周,研究结果提示,此方法对自我污名水平 的降低有明显成效。Shimotsu等人(2014)于2014年对日本的精神障碍患者的 自我污名水平进行了干预,选取了 46名患者,其中包括20名情绪障碍患者,24 名神经症、应激障碍或躯体形式障碍的患者,以及2名其他心理疾病的患者。实 施了 10个周期的团体CBT干预,干预的重点在于改变非理性认知,重建合理认 知。结果表明患者认知偏差得到明显改善,自我污名水平随之下降,负性情绪也 显著降低。Kim等人(2016)采用定性结合定量研究的方法,发现CBT可以作 为一种有效的康复干预计划,帮助精神分裂症患者减轻自我污名的影响。

在国内,采用CBT对自我污名或自我病耻感进行干预的研究只有郭月婷的 一篇文献。她以个案干预的形式,采用CBT对事实孤儿的自我污名水平进行了 干预,发现个体的不合理认知图式及信念得以改善,自我污名水平得到了较好的 控制(郭月婷,2017) o

综合国内外研究成果提示,CBT在减轻自我污名水平方面有着较好的成效, 但是目前研究对象较为单一,主要针对的是精神障碍患者、孤儿群体。国内外尚 未见将此疗法应用于对首发精神分裂症患者家属自我污名的干预研究中,因此, 本研究旨在借鉴国内外的相关干预经验,展开对首发精神分裂症患者家属自我污 名的干预研究。

第3章对象与方法

  1. 1研究对象

于2018年3月起,选取在南昌大学第一附属医院心身医学科就诊的首发精 神分裂症患者的家属为研究对象,拟选取符合标准人数84例。

3.1.1纳入标准

  • 知情同意,自愿参加;
  • 符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)精神分裂症首次发作的诊断标 准,并经两名精神科医师均诊断为首发精神分裂症患者的家属,每位患者只选择 一名家属(主要照顾者)参与研究;
  • 与患者存在血缘关系、婚姻关系或抚养关系的监护人,如患者的配偶、父 母、子女、兄弟姐妹等;
  • 认知能力正常,汉语表达能力及理解能力正常;
  • 年>>18,文化程度初中及以上;
  • 筛查标准:用心理内化污名量表(ISMI)进行筛查,总分均数大于0分 即认为受试者有自我污名感受。

3.1.2排除标准

  • 有精神疾病史;
  • 有精神活性物质或成瘾性物质滥用者;
  • 存在认知功能障碍的患者家属;
  • 不能配合完成心理量表评估的家属;
  • 自己不能坚持完成心理干预者。
  1. 2研究方法

3.2.1研究设计

采用随机数字表将纳入对象分成对照组及干预组,对其进行为期8周的开放

性对照干预。研究设计详见表3.1。

表3.1研究设计

组别 前测 干预方法 后测 干预3个月后测
对照组(42例) Oi X1 03 05
干预组(42例) O2 X2 O4 06

XI:进行一般心理健康教育。

X2:进行一般心理健康教育,再给予为期8周的认知行为疗法进行干预。

01、03、05:分别为对照组前测、干预后即时重测、干预结束3个月追踪重测。 02、04、06:分别为干预组前测、干预后即时重测、干预结束3个月追踪重测。

3.2.2干预方法

(1)对照组:进行一般心理健康教育。

采用集体讲座的方式,每周由精神科医生在心理健康教育室进行50分钟左 右的课程讲授,每周一次,共进行8次。由于交通原因,4例脱落,共38例患 者家属完成心理健康教育。具体内容详见表3.2。

表3.2 —般健康教育课程

次序 主题 主要内容
第一次 精神分裂症概述 精神分裂症概念、种类、症状表现、 诊断标准及原因等。
第二次 精神分裂症的早期识别与干预 早期识别的方法、好处及干预措施等。
第三次 精神分裂症的药物治疗 常用的药物种类及副作用介绍等。
第四次 精神分裂症急性期治疗 急性期定义、症状特点及治疗方法等。
第五次 恢复期(巩固期)治疗 恢复期治疗目标;使用药物注意事项; 心理治疗的方法等。
第六次 维持期(康复期)治疗 防止疾病的复发及恶化;复发的危害; 患者社会功能恢复方法等。
第七次 精神分裂症患者的家庭护理 家庭看护的内容及注意事项;家属的心 理卫生等。
第八次 消除疾病的污名感 污名的含义、种类、不良影响及对策等。

(2)干预组:在对照组的基础上联合认知行为疗法。

采取个别咨询的方式,由心理咨询师对患者家属进行认知行为疗法干预,每 次进行50分钟左右,每周一次,共进行8次。由于家中突发事件,2例脱落,

共40例家属完成干预。具体干预方案见下:

第一次:收集资料,建立联结

单元目标:①互相了解,与家属建立良好的治疗联盟;

  • 收集家属的基本情况及其困扰问题;
  • 明确咨询规范。

第二次:确定目标,引入方案

单元目标:①初步确定咨询目标;

  • 介绍CBT的概念及原理;
  • 介绍污名的含义;
  • 家庭作业:复习所学的CBT相关知识。

第三次:理解公众污名、自我污名的影响

单元目标:①介绍公众污名、自我污名的含义及两者关系;

  • 了解家属所经历的公众污名;
  • 帮助家属认识自己内化的公众污名及对精神分裂症的非理性 认知;
  • 家庭作业:总结内化的公众污名、非理性认知及对自身生活的 影响。

第四次:质疑对公众污名的信仰,建立正确的认知 单元目标:①介绍ABC理论;

  • 与不合理认知辩论,打破对公众污名的信仰,建立正确认知;
  • 介绍合理自我分析RSA法;
  • 家庭作业:复习并练习RSA法。

第五次:认知重组

单元目标:①讲述有关精神分裂症患者的相关正面新闻;

  • 讲述有关精神分裂症患者康复的相关人物,给家属注入希望;
  • 推荐精神分裂症患者的正面书本;
  • 家庭作业:阅读推荐书籍,强化合理认知。

第六次:练习接受污名感受

单元目标:①不害怕公众污名:使用放松训练来打破忧虑的循环;

  • 接纳自己的身份:采用肯定清单法提升家属的自尊及自我效能 感,降低身份敏感性;
  • 家庭作业:放松技术练习。

第七次:克服污名感的社交技能训练

单元目标:①介绍社交技能训练原理;

  • 采用角色扮演法,及时反馈;
  • 家庭作业:复习所学技能,应用到日常生活中,进行迁移训练。

第八次:总结和回顾

单元目标:①总结以前的所有主题和讨论,强化以往关键的练习;

  • 家属分享在实际生活中使用技能的感受,体验;
  • 咨询师评价与反馈,处理离愁别绪。

3.2.3研究工具

  • 自编一般资料调查表

研究人员自行设计此调查表,由家属的一般人口学资料及患者的发病背景资 料两部分组成。

  • 家属:性别、年龄、居住地、受教育程度、家庭收入状况、婚姻状况、工 作状况、与患者的关系、居住状况。
  • 患者:性别、发病年龄、疾病类型、病程、生活自理能力、患者医疗费用 支付方式。
  • 心理内化污名量表(Intemalized Stigma of Mental Illness, ISMI)

该量表由Ritsher> Otilingam等(2003)编制,主要用以评估精神疾病患者 及家属对疾病污名的主观内心体验,即患者及家属的自我污名水平。共由29个 条目,5个因子组成。这些因子分别是:①疏远因子,共6个条目构成,主要反 映受测者对于自身拥有的“受损的社会身份”的主观厌弃感;②刻板因子,共7 个条目构成,主要反映受测者对有关精神患者常见的刻板印象的认同程度;③歧 视因子,共5个条目构成,主要反映受测者感受到来自他人的歧视及被排斥感; ④污名抵抗因子,共5个条目构成,主要反映受测者自觉抵制或未受自我污名影 响的经历;⑤社会退缩因子,共6个条目构成,主要反映受测者对回避日常社交 及社会生活的主观感受。每个条目都有4个选项,分别为“非常不同意” “不同 意”“同意”“非常同意”,分别计1・4分,其中,污名抵抗因子为反向计分, 分别计4・1分。各分量表及总分均采用标准分计分,标准分二总分/条目数,标准 分三2.0表示无自我污名,2.0<标准分三2.5表示轻度自我污名,2.5<标准分W3.0 表示中度自我污名,标准分>3.0表示重度自我污名。总分的均数大于2.0即认为 受试者有自我污名感受。Ersoy等人(2007)研究表明该量表的内在一致性信度 系数为0.92,分半信度0.89,信效度良好。

  • 自尊量表(The Self esteem Scale, SES)

1965年,Rosenberg于编制了此量表,主要用来评定个体对自我价值和自我 接纳的总体感受,即个体的总体自尊水平,该量表广泛应用于各类人群(汪向东, 王希林,马弘,2011)。该量表共包括10个条目,各个条目均有4个选项,分别 为“非常符合”记4分,“符合”记3分,“不符合”记2分,“非常不符合” 记1分。其中5个条目为正向计分,分别为1、2、4、6、7题,5个条目为反向 计分,分别为3、5、8、9、10题。但田录梅(2006)研究表明,由于东西方 背景文化是不同的,当条目8 “我希望我能为自己赢得更多尊重”按照反向计分 时,量表的信效度会降低,研究者建议将其删除或按正向计分法,方符合中国文 化,才能提高量表的信效度。因此,本研究将其变为正向计分。10S总分三40,分 数低表示低自尊,分数高表示高自尊。该量表信效度良好,田录梅统计整理发现, 国内使用SES量表的论文,其分半信度和内部一致性信效基本都在0.70以上, 与教师评定的效标效度为0.802o

  • 一般自我效能感量表(General Sei匸Efficacy Scale, GSES)

GSES由Schwarzer等人(1981)编制完成,主要用来测定个体的一般自我 效感。一般自我效能感是指个体在应对各类日常生活的挑战时,对自己能否有效 处理此类事件的知觉,是个体自信心的体现(张作记,2005)。该量表维度单一, 由10个题目组成。受测者可根据自身主观感受,分别对各题目包括的4个选项 即“完全不正确”“有点正确”“多数正确”“完全正确”进行选择,分别计1、 2、3、4分。10个条目相加除以10即为量表总分,分值越高,个体自我效能感 越强。该量表简洁方便,在国内外得到大范围应用。我国学者王才康等(2001) 对中文版GSES进行了修订,信效度良好,内部一致性信度为0.87, 10天后重 测信度为0.83,效度方面,10个条目与总量表分的相关系数均在0.60-0.77之间。

  • 抑郁自评量表(Self Rating Depression Scale, SDS)

Zung于1965年编制此量表,主要用来评定受测者在最近一周的抑郁情绪的 轻重程度以及在治疗过程中发生的变化(汪向东,王希林,马弘,2011)。该量表 包含20个条目,各条目均采用4级评分,包含4个不同的时间频率选项,“没 有或者很少时间有” “有时有”“相当多时间有”“绝大部分或全部时间都 有”,分别计1、2、3、4分。其中有10个条目,分别为2、5、6、11、12、14、 16、17、18、20均采用反向计分法,其余10项为正向计分。受测者需根据自身 实际情况,选择最适合的时间频率项。总分采用标准分表示,计算方法为各条目 相加,得到总粗分,将总粗分乘以1.25后四舍五入取整数部分,即为总分标准 分。中国常模结果显示,SDS标准分N53即表明受测者存在程度不同的抑郁情绪, 总分标准分为53〜62分、63〜72分、72分以上分别表示存在轻度、中度、重度抑 郁。

  • 焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)

Zung于1971年编制的焦虑自评量表,主要用来评定受测者最近一周对自身 焦虑情绪出现频率的感知及其在治疗过程中发生的变化(汪向东,王希林,马弘, 2011) o该量表同样包括20个条目,其中有5个条目(5、9、13、17、19)采 取反向计分,其余15项为正向计分。每个条目有4个选项,“没有或者很少时 间有”“有时有” “相当多时间有”“绝大部分或全部时间都有”,正向计分为 1-4分表示,反向计分为4-1分表示,总分计算方法同SDS,即总分采用标准分 表示,总分标准分二各条目总分*1.25,四舍五入取整数为最终得分。按照我国常 模结果,SAS标准分N50即表明受测者存在程度不同的焦虑情绪,不同程度划分 标准为:50〜59分、60〜69分、69分以上分别表示存在轻度、中度、重度焦虑。

3.2.4数据分析

采用SPSS 21.0对数据资料进行统计分析:计数资料采用频数、百分比来表 示,计量资料采用平均数土标准差&土s)来表示。采用Spearman相关分析法对 一列分类变量,一列连续变量进行相关分析,采用Pearson相关对两列连续变量 进行相关分析。采用独立样本/检验、才检验分别对组间计量、计数资料进行比 较,采用配对样本/检验对组内计量资料进行比较。分析时间效应及处理效应对 研究对象各因变量的影响则采用重复测量的方差分析。P<0.05表示差异有统计 学意义。

  1. 3认知行为疗法个案报告

3.3.1个案基本情况

来访者为患者的父亲F,他原本生活在一个幸福的三口之家,自己经营着一 家小超市,妻子H在南昌市某国企上班,两人育有一女E,在市区某高中读书, 目前为高中一年级。家里虽不是很富裕,但也算吃穿不愁,一家人的生活过的波 澜不惊。

可就在女儿E刚上高中的时候,其行为岀现了异常,起初经常说自己头疼, 烦躁,原本性格十分乖巧活泼,后来变得特别容易发脾气,上课时注意力无法集 中,学习成绩下降严重。对外界事物失去了以往的兴趣,生活比较懒散,还会自 言自语。并且总能在空荡荡的房间中听到有人说话,叫她名字,议论她,说她的 坏话。在学校的时候,感觉所有的同学都在针对她,别的同学咳嗽一下,移动下 椅子发出声音,或者看她一眼,都感觉在向她发出不利的信号,总感觉是要害她。 父母看到女儿的巨大变化,非常紧张,担心,立刻带女儿前往医院就诊,经精神 科医生诊断为精神分裂症。父母亲刚得知这个消息后,慌张、不安、悲伤、焦虑 充斥在脑海中,感觉天都要塌下来了,家中唯一的女儿要变成人们眼中的“疯子” 了。她才16岁,人生才刚刚开始,他们怎么也想不通女儿为什么会得这种病。 他们非常担心女儿以后是不是永远无法痊愈了,以后如何在这个社会上立足,对 女儿的未来十分担忧。

咨询师了解情况时,其女儿E已经治疗了一段时间了,情况不是很稳定。F 自述,从女儿生病之后,他便将自己的超市转给别人经营,自己全心全意照顾女 儿,每天一睁眼,脑子里面全是女儿的事情。以前自己性格开朗,现在每天都是 唉声叹气,愁容满面。看着女儿病情不稳定,自己也十分烦躁不安,有时想太多 事情就会头晕头痛,自己还经常和自己发脾气。没有食欲,睡眠也不是很好。女 儿得了这种病,感觉低人一等,自卑感、恐惧感时常涌上心头,不愿意见以往的 朋友、亲戚,害怕看到亲朋好友那种同情而又怪异的目光,还时能感觉到他们对 自己刻意的疏远。每天都围绕着女儿,照顾她,生活中完全失去自我,自己觉得 自己什么也干不了了。疾病的压力、费用的压力、还有来自外界的歧视等各方面 的压力让自己透不过气来……

3.3.2治疗过程

第一次:收集资料、建立联结

  • 单元目标:互相了解,与家属建立良好的治疗联盟;收集家属的基本 情况及其困扰问题;明确咨询规范。
  • 过程:①咨询师热情接待家属F,采用摄入性谈话了解其基本情况。 通过认真倾听、共情、无条件积极关注等技术使家属F感到尊重与理解,给其营 造安全的咨询氛围,使其能卸下负担,尽情倾诉、宣泄自己心中的烦恼,从而建 立积极良好的咨访关系。②初步了解家属F的主要问题有以下三个方面:第一对 精神分裂症存在不合理认知:认为精神分裂症患者是危险的,会倾向于使用暴力; 精神分裂症无法治愈,患者将无法正常结婚、工作;女儿患了此病,总感觉低人 一等;都是因为自己没有照顾好孩子,才让其得了精神病。第二存在复杂负性情 绪:时常有紧张、焦虑、恐惧、无助等负面情绪,同时由于世俗的偏见对该病所 施加的污名,使F心中深感自卑;由于女儿已治疗一段时间,成效一般,存在一 定的悲观心理。第三社交网络缩小,社交行为退缩:因怕遭受外界歧视,F不愿 和亲属朋友过多谈论女儿的病情,也不愿求助于亲友。主动回避与亲朋好友的交 往,自感与他们的关系日渐疏远。生活重心全部转向女儿,心力交瘁,身心俱疲, 缺乏自我效能感,急需得到帮助。③最后,咨询师介绍咨询全程需注意的事项。

第二次:确定目标,引入方案

(1) 单元目标:初步确定咨询目标;介绍CBT的概念及原理;简要引入污 名的含义;家庭作业:复习所学的CBT相关知识。

(2) 过程:①咨询师与家属共同探讨初步确定咨询的目标为:协助家属调 整认知方式,重建对精神分裂症的正确认知,同时使其获得对自我积极准确的认 知,降低自我污名感,激发自尊与自我效能感;给家属提供相关心理训练方法及 技能,减少退缩行为,恢复以往健康的生活及行动方式;帮助家属调节情绪,改 善焦虑、紧张等消极情绪。②向家属介绍主要采用的心理咨询技术:CBT即认 知行为疗法,使家属明白此种方法主要适用于解决由不合理认知而导致的心理及 行为问题。具体方法是通过改善认知从而改善情绪及行为,咨询师引导家属,使 其理解并接受此种理论及对其问题的解释。③最后简要引入污名的概念。

第三次:理解公众污名、自我污名的影响

(1) 单元目标:分别介绍公众污名、自我污名的含义、形成过程及两者关 系;了解家属所经历的的公众污名;帮助家属认识自己内化的公众污名及对精神 分裂症的非理性认知;家庭作业:总结内化的公众污名、非理性认知及对自身生 活的

(2) 过程:①复习上次所学CBT相关知识后进行新知识讲解,咨询师向家 属讲解公众污名及自我污名的含义、形成过程及两者关系。根据污名对人所造成 负面影响的不同层面,Corrigan将其分为公众污名和自我污名,两者都包含刻板 印象(认知)、偏见(情感)及歧视(行为)三个成分。公众污名是指由于社会 大众对某类人群持有负面、笼统且固定的非理性认知,而对其产生消极的态度及 行为如偏见、歧视等o自我污名是指此类受污群体认可大众对他们的不合理认知, 内化为自身的观点而形成指向自我的刻板印象、偏见及歧视。受污群体认同公众 对其的刻板印象就会形成自我污名,反之则不会。那么,自我污名的产生主要与 两因素有关,一是公众污名,二是自我认知。②结合家属实际情况,运用具体化、 澄清等技术了解家属所经历的公众污名。主要包括以下三方面:第一是媒体,媒 体对精神疾病进行的多为负面及“妖魔化”的报道,使得包括家属F在内的社会 大众对此类群体是谈之色变,“傻子” “疯子”“人格分裂”“暴力倾向”等各 种负面负面标签纷纷指向患病人群。第二是亲友,部分亲友来家的次数明显减少, 关系明显疏远了。第三是邻居,有的邻居会面露嫌弃、刻意躲避,且会躲在背后 讨论,指指点点。③联系公众污名及自我污名的关系,使家属领悟到自身的自我 污名的形成过程及具体表现。家属并非认可公众的全部看法,只有认同了的才会 转化成为自我污名。自我污名主要对F的知、情、意三方面产生影响。在认知上 表现为:“时常认为自己低人一等”“女儿的病情治不好了”“认为是自己没有 照顾好她才导致这样的结果(对精神疾病的非理性认知)”;在情感上表现为:

“认为自己无能,时常有自卑感和消极感”;在行为上表现为:“尽可能对外封 锁女儿患病消息” “怕遭受异样眼光,减少甚至不去社交场合”“能做事情尽量 自己做,很少对外求助”。

第四次:质疑对公众污名的信仰,建立正确的认知

  • 单元目标:介绍ABC理论;与不合理认知辩论,打破对公众污名的信 仰,建立正确认知;介绍合理自我分析RSA法;家庭作业:复习并练习RSA法。
  • 过程:①简要复习上次内容,检查家庭作业,引入ABC理论。②通过 苏格拉底提问法等技术,与不合理认知辩论,改变其不合理认知,使家属形成以 下理性认知“精神分裂症其实和高血压类似,只是一种疾病,区别是前者属于心 理方面,后者属于生理方面” “对于女儿的病,要好好配合主治医生,坚持吃药, 配合相应的康复治疗,会有康复的那一天”“女儿患病是多方面的原因,不是由 于自己造成的”。③介绍合理自我分析RSA法,当家属出现非理性信念的时候, 可采用笔记方式,按照RSA法罗列相应条目,鼓励家属检测不合理的信念,协 助他们寻找其他解释,并建立正确的观念。

部分对话如下:(P代表咨询师,F代表患者父亲)

P:还记得我们上次一起探讨的内容吗?

F:恩,记得。

P:好,现在还能大体描述一下吗?

F:(点头)主要分析了我所经历的公众污名及自己内化的自我污名。

P:很好。那自我污名是如何来的呢?

F:像老师上次说的那样,我自己认可了公众的一些负面的看法,我觉得他 们说的是对的,就形成了。

P:恩恩,非常好。那你对公众等的看法是否有不认可的?

F:有。

P:比如说呢?

F:他们有的说精神分裂症患者都是弱智的、人格分裂的,我是不认可的。

P:当你听到这些话的时候,对你有什么影响吗?

F:会觉得有些生气,不过也能理解一些,听听就算了。

P:好,那我们一起分析一下,对于公众的负面评价,有的会对你造成很大 的不良影响,有的则影响不大,关键是什么呢?

F:恩……应该是我是否认同他们的观点吧。

P:你说的非常对!面对事情产生什么样的情绪及行为,关键在于我们对其 所采取的看法。这就是著名的情绪ABC理论,A表示具体引发事件,C表示事 件发生后,个体相应的情绪变化及行为反应,B表示个体对此事件的看法。也就

是说不是A导致了 C,而是B导致了 C。所以,我们要调整B,才能改善C。

F:哦……原来是这样。

P:对啊。现在我们一起来分析一下关于你自己的自我污名,好吗?

F:好的。因为女儿患病,总感觉邻居老躲着我,也不知道是不是自己太敏 感了,时常也觉得自己低人一等。

P:你觉得邻居为什么躲着你和你的女儿呢?

F:我觉得应该是怕受到伤害,社会大众对精神类疾病患者总感觉是高度危 险的人群。

P:恩恩,那你或你的女儿有会伤害别人的行为吗?

F:从来没有过。就是发病的时候,她的情绪变化比较大,从来没有伤害过 我们以及其他人。

P:恩,那既然你和你的女儿都没有对他们造成威胁,为什么他们还躲避呢?

F:……(沉默)

P:是不是有可能因为不够了解?其实,某些患者在发病时可能会做出一些 越轨行为,如伤人行为。而大众可能就将其绝对化,认为所有的患者都具有同样 的行为特点。

F:恩恩,你说的这一点,我挺认可的。

P:所以,是不是应该增进他们的了解?

F:是的

P:那么,对于增加他们的了解,你自己可以做些什么呢?

F:……(沉默)

P:是否可以尝试主动和亲友、邻居多接触呢?

F:……(比较犹豫)可以试一试。

P:我刚刚看出了你的犹豫,我还想告诉你一个事实,在我国,患精神疾病 的人群早已超过1亿认,这可是一个庞大的数字。

F:居然有这么多人!(惊讶)

P:所以,社会的公众歧视固然是存在的,但是人们的包容度是在不断提升 的。通过医护等相关人员的正确的宣传以及家属的证实,人们总会慢慢接纳,这 需要一个过程。人们会逐渐认识到精神疾病只是一种疾病,就像高血压和糖尿病 一样。

F:恩恩,听老师这么一说,我心情比刚才要好点了。

P:恩,你们也是抗“污”路上了的重要力量啊。

F:恩恩,老师,我会去试试的。

第五次:认知重组

(1) 单元目标:讲述有关精神分裂症的正面新闻;讲述恢复良好的精神分 裂症患者的事例;推荐相关书籍;家庭作业:阅读推荐书籍。

(2) 过程:①可以讲述些精神分裂症患者在全力配合医生的治疗下康复的 事例,增加家属的康复信心以及依从性,强化家属建立的理性认知,从而减轻自 我污名感。②讲述诺贝尔经济学奖得主约翰•纳什的故事,他人生几乎有的三分 之一都是在精神分裂症中渡过的,最终在大家的呵护照顾下康复了。可推荐家属 观看电影《美丽心灵》,就是根据约翰•纳什的真实生活改编,增加家属改变的 希望。③推荐耶鲁博士、法学教授艾琳•萨克斯的自传《我穿越疯狂的旅程一一 个精神分裂症患者的故事》。

第六次:练习接受污名感受

(1) 单元目标:不害怕公众污名:使用放松训练打破忧虑循环;接纳自己 的身份:采用肯定清单法提高家属自尊及自我效能感,降低身份敏感性;家庭作 业:放松技术练习。

(2) 过程:①由于公众污名一时间无法消除,家属在与外界接触时,不可 避免会遭受公众的不友好态度以及歧视,家属内心难免会产生消极情绪,如焦虑、 恐惧等。因此,咨询师要给家属提供多种放松训练(如腹式呼吸法),并在咨询 室内给其提供模仿信息,并给予相应的指导,使家属日渐熟练、并能独立使用。 当家属在日常生活中有不良情绪来袭时,可采用适当的放松方法,通过放松自身 机体,消除紧张情绪,打破忧虑的恶性循环,保持内环境的平衡与稳定,进而接 纳自己的身份及处境。②同时通过肯定清单法的使用,让家属能客观看待公众的 负面评价,同时也能全面、客观、准确的认知自己,提高家属的自尊及自我效能 感,降低身份敏感度。

部分对话如下:(P代表咨询师,F代表患者父亲)

P:现在,再来给你介绍一种可能对你有帮助的方法。之前,我们一起探讨 过你的自我污名的形成,对吗?

F:对。

P:还能回忆的起来吗?

F:嗯……是因为我关注了大众对我的负面评价,同时认为他们说的是对的。

P:非常好!刚注意到你在形容大众的评价时用了 '负面'两字,那是不是 意味着公众对你的评价是不合理的?片面的?

F:恩恩。

P:当你认可、内化他们的片面评价时,你的情绪会怎样呢?

F:我会觉得很自卑、低人一等、非常难受……

P:恩。那既然他们的评价是片面的,如果你从现在开始注意你被他们忽略 但自己能做的更好的事情时,你的情绪又会怎样呢?

F:我猜我不会很难过,感觉会更好一点。

P:好的。如果说我今天要在公众面前演讲,但是因为我是第一次很紧张, 但是我还是强迫自己上台讲说了,那我是不是因该给自己一个肯定呢?

F:是的。

P:即使我演讲的很一般,反响也一般。

F:恩恩,是的。

P:好,同理是不是也适用于你呢?

F:我猜应该是的。

P:好的,这也是就我想要给你介绍的方法:肯定清单法,即用书写的方式 记录自己值得被肯定的事情或者自己所忽略的优点。刚开始可能有些困难,所以, 我们现在先来试一试,好吗?

F:好的。

P:在这张清单上面,写下你所欣赏自己的地方,或者有什么事情,对于你 来说比较有难度,但是,你还是去完成了。

F:好的。(大概思考了两分钟)哦,我想出来了。因为之前有的邻居刻意 回避,所以我会蒙头走路,回避他们。自从上次老师鼓励我去和邻居接触后,我 现在会和他们打个招呼了。

P:他们有什么回应吗?

F:他们看到我主动打招呼,基本都会礼貌回应的。

P:你感觉怎么样呢?

F:我感觉没有自己想的那么难,觉得还是挺开心的。

P:很好,这是一个很好的开始。还有其他吗?比如说有没有发现自己的优 点?

F:嗯……我积极来找办法解决自己的问题,比如来找您。

P:非常好,说明你是一个积极向上,勇于去解决问题的人,对吗?

F:恩恩。

P:还有吗?

F:……

第七次:克服污名感的社交技能训练

(1)单元目标:介绍社交技能训练的原理;采用角色扮演法,及时反馈; 家庭作业:复习所学技能,迁移到日常生活中。

(2)过程:①社交技能训练基础是行为治疗理论,训练的主要目的是使得 家属能够获得在人际交往过程中的正确反应方式。②一般来说,家属退缩的社交 行为主要是由于其负面的、不合理的认知导致的,因此,通过前几次对非理性认 知的矫正,社交行为在一定程度上有所恢复。但由于在日常生活中不免还会遭遇 歧视、受污经历,因此,通过角色扮演的方式,让家属扮演歧视者,咨询师扮演 受歧视者,进行日常生活情境的模仿互动。使家属通过此种训练,能够提高实际 生活中的应对技能,从而使其恢复以往正常的社交活动,利用行为方面的变化来 进一步强化合理认知。家属的心理负担也会进一步得到减轻,使其感受到自身的 问题是由于认知导致的,而自我本身社交能力问题不大。并且通过“走出去”即 不再封闭自己,与人多交流,增进邻居等外界人群对家属真实形象的认知,对于 减轻公众污名来说有一定裨益。同时,也可以得到外界的支持及帮助,缓解自身 的巨大压力,形成良性循环。

第八次:总结与回顾

(1) 单元目标:总结以前的所有主题和讨论,强化以往关键的练习;家属 分享日常生活中使用技能的感受、体验,咨询师评价与反馈,处理离愁别绪。

(2) 过程:①通过提问等方式,引导家属对咨询过程进行回顾。一方面使 其对自身的问题有更加清晰、系统的认识,另一方面,使其回顾之前所建立的理 性观念,以及建立认知、改善情绪、矫正行为等方法及技能,强化这些技能在家 属脑海中的记忆,并且迁移到日常生活中。②通过讨论的方式,让家属分享日常 生活中使用所学技能时的感受、困惑等,咨询师针对不同情况及时反馈并给予指 导。同时要缓解有些家属因马上结束咨询而产生的焦虑情绪,针对此类家属,可 以引导其采用笔记录减少并结束咨询的好处,如果家属不能理解这些好处时,咨 询师采用引导式发现来帮助家属识别并理解好处,帮助其重新组织他们认为的弊 端。

3.3.3总结与反思

通过系统的咨询,家属在以下三方面得以改善:在认知方面,对精神分裂症 疾病的不合理认知逐渐减少,对自己基本能够正确分析及理性面对,对他人的评 论也基本能够客观评价及理性看待;在情绪方面,无能感基本消失,自卑感下降, 焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪明显降低,自尊及自我效能感水平提高;在行为方 面,不再自我封闭,社交范围扩大,恢复了一些亲友们的交往。自我污名水平总 体下降。

在本次咨询过程中,取得了一定的成效,但依然存在一些不足。主要表现在 咨询技巧方面,咨询的节奏方面容易受到家属的影响。在咨询过程中,对于一些 无关紧要的内容,家属会滔滔不绝,而面对一些关键的信念改变时,家属则会岀 现较多的沉默现象,表现出了阻抗现象,这需要咨询师日后更加熟练掌握解决阻 抗的技巧,并合理运用。

  1. 4质量控制

在研究对象选取方面:依据纳入及排除标准,严格选取入组人群,以确保后 期干预方案的顺利进行。

在干预方案制定方面:充分收集并阅读国内外相关参考资料,并在心理学及 精神病学专家的悉心指导下完成制定工作。

在干预人员培训方面:对研究施测及干预人员进行统一培训,使其能严格按 照研究程序进行,减少额外变量的产生。

在资料录入及统计分析方面:仔细检查,认真核对,确保数据录入的准确性。 分析数据时,针对不同数据合理选取相应的统计方法。

5技术路线图

 
测址获取ISMK SES. GSES. SDS. SAS的墓贱値
  1

实曜平预

I
+ 1 1 +
一般心理健康教育 +认知行宵疗法 一般心理健康鞍嘗

第4章结果

  1. 1首发精神分裂症患者家属临床特征

4.1.1 一般人口学资料特点

在本项研究中,最终收集到78例家属的有效数据。首发精神分裂症患者家 属一般人口学资料显示:女:男=2:1 o家属年龄在18・56岁之间,平均年龄为 (39.63±9.27)岁。家住城镇者占55.13%。学历较高者居多,高中以上学历人数 占79.48%O大多数家属的收入处于中低水平,收入较好者占30.77%0已婚家 属占66.67%O家属大部分为患者的父母、兄妹,分别占29.49%、52.56%。大部 分家属都有工作,占67.95%O

患者的一般人口学资料显示:女:男=1:1.05,基本持平。患者发病年龄在16-43 岁之间,平均发病年龄为(27.40±7.14)岁。疾病类型以青春型、偏执型及未分 化型为主,各自所占比例分别为29.49%、21.79%、41.03%。病程基本较短在3・16 个月之间,平均病程为(7.13±3.21)月。大部分患者生活可以完全自理,占73.08%0 医疗费用支付方式多数有医保可报销,但还有部分患者为自身负担,占25.64%O 详见表4.1 o

表4.1首发精神分裂症患者及家属一般人口学资料

项目 类别 频数5=78) 百分比(%)
家属资料      
性别 52 66.67
26 33.33
年龄   39.63 + 9.27  
居住地 农村 35 44.87
城镇 43 55.13
  初中 16 20.52
受教育程度 高中及中专 31 39.74
  大专及以上 31 39.74
  较差 16 20.51
收入状况 中等 38 48.72
  较好 24 30.77
  离异/丧偶 14 17.95
婚姻状况 未婚 12 15.38
  已婚 52 66.67
项目 类别 频数(尸78) 百分比(%)
  父母 23 29.49
  配偶 9 11.54
与患者的关系  
  子女 5 6.41
  兄妹 41 52.56
工作状况 未就业 25 32.05
 
  就业 53 67.95
患者资料  
性别 40 51.28
 
发病年龄 38

27.40 + 7.14

4&72
  青春 23 29.49
疾病类型 紧张 6 7.69
 
偏执 17 21.79
病程 未分化 32

7.13 + 3.21

41.03
  全部依赖 6 7.69
生活自理能力 部分依赖 15 19.23
  完全自理 57 73.08
  自费 20 25.64
医疗费用支付方式  
  医保 58 74.36

1.2心理内化污名特点

运用心理内化污名ISMI量表检测发现,78例首发精神分裂症患者家属的 ISMI总均分为(2.52±0.34)分,表明家属存在中等程度的自我污名水平。其中, 存在轻度自我污名的家属占56.41%(44例),存在中度自我污名的家属占33.33%

(26例),存在重度自我污名的家属占10.26% (8例)。疏远因子为(2.70±0.36)
分,刻板因子为(2.42±0・35)分,歧视因子为(2.39±0.40)分,污名抵抗因子为

(2.53±0.46)分,社会退缩因子为(2.56±0.31)分。详见表4.2。

表4.2首发精神分裂症患者家属的ISMI量表评分5=78)

项目 总得分 条目数 均分
疏远因子 16.20±2.16 6 2.70±0.36
刻板因子 16.94±2.45 7 2.42±0.35
歧视因子 11.95±2.00 5 2.39±0.40
污名抵抗因子 12.65±2.30 5 2.53±0.46
社会退缩因子 15.36±1.86 6 2.56±0.31
ISMI总分 73.08±9.86 29 2.52±0.34
  1. 1.3自尊及自我效能感特点

由表可知,首发精神分裂症患者家属的自尊量表SES总平均分为(23.17 + 3.48)分,自我效能感量表GSES的总平均分为(2.26 + 0.33)分。由于自尊及 自我效能感量表均采用1・4级评分,自尊量表总均分理论中数为25分,自我效 能感的总均分的理论中数为2.5。本次自尊及自我效能感量表的总均分均小于各 自的理论中数,说明在这两个特质上,家属处于中低水平。从标准差来看,各自 的标准差均较小,说明家属间的自尊及自我效能感水平差异较小,基本趋同。详 见表4.3。

表4.3首发精神分裂症患者家属SES、GSES描述性统计量5=78)

  M SD Min Max
SES 23.17 3.48 15.00 31.00
GSES 2.26 0.33 1.60 3.00

 

  1. 1.4抑郁及焦虑情绪特点

首发精神分裂症患者家属中多数存在不同程度的抑郁情绪,SDS总平均分为 (58.01±3.70)分。其中,有78.20% (61例)的家属存在轻度抑郁情绪,17.95% (14例)的家属存在中度抑郁情绪,仅3.85% (3例)的家属无抑郁情绪。

首发精神分裂症患者家属中存在不同程度的焦虑情绪,SAS总平均分为 (65.62±4.83)分。其中,78例家属中存在轻度焦虑情绪的占21.80% (17例), 存在中度焦虑情绪的占69.23% (54例),存在重度焦虑情绪的有&97% (7例)。

4.1.5相关性评定

本研究将ISMI总分依次与首发精神分裂症患者及家属的一般人口学资料、

SES、GSES、SAS和SDS量表分进行相关分析。结果显示,ISMI量表总分与家 属性别、家属年龄、家属居住地、家属受教育程度、家属收入状况、患者病程、 SAS及SDS分数呈显著正相关(P<0.01) o与患者发病年龄、医疗费用支付方 式、患者生活自理能力、SES及GSES分数均存在显著负相关(P<0.01) o与家 属婚姻状况、家属与患者的关系、家属工作状况、患者性别、患者疾病类型不存 在显著相关性(尸>0.05) o 一般人口学变量赋值见表4.4o ISMI总分与各变量相 关性分析结果见表4.5。

表4.4 一般人口学变量赋值表
项目 类别 赋值 项目 类别 赋值
  0   父母 0
家属性别 1 与患者关系 1
配偶
  农村 0   子女 2
家属居住地      
  城镇 1   兄妹 3
  初中 0 患者性别 0
家属受教育程度 高中及中专 1 1
  大专及以上 2   青春型 0
  较差 0 患者疾病类型 紧张型 1
家属收入状况 中等 1 偏执型 2
  较好 2   未分化型 3
  离异/丧偶 0   全部依赖 0
家属婚姻状况 未婚 1 患者生活自理能力 部分依赖 1
  已婚 2   全部自理 2
  未就业 0   自费 0
家属工作状况   医疗费用支付方式  
  就业 1   医保 1

表4.5首发精神分裂症患者ISMI总分与其他各变量的相关分析结果

ISMI总分 ISMI总分

项目  项目

  厂值 F值 厂值 F值
家属性别 0.314 0.005 患者发病年龄 -0.251 0.026
家属年龄 0.392 <0.001 疾病类型 -0.217 0.056
家属居住地 0.540 <0.001 病程 0.514 <0.001
家属受教育程度 0.529 <0.001 患者生活自理能力 -0.364 0.001
家属收入状况 0.483 <0.001 医疗费用支付方式 -0.401 <0.001
家属婚姻状况 -0.042 0.714 SES -0.655 <0.001
与患者关系 -0.143 0.212 GSES -0.695 <0.001
家属工作状况 0.094 0.415 SAS 0.661 <0.001
患者性别 -0.131 0.252 SDS 0.656 <0.001

4.2两组首发精神分裂症患者家属的对照性研究

4.2. 1 一般资料对比

本次干预结束后,对照组收取有效资料38例,干预组收取有效资料40例。
采用力2或/检验对两组家属的一般人口学资料及患者患病情况资料进行分析比 较,发现两组家属在各变量方面的差异均不具备统计学意义。各变量分布均衡, 均具可比性。详见表4.6。

表4.6首发精神分裂症患者及家属一般资料比较

项目 类别 对照组

(心8)

干预组

(防 40)

P
家属资料          
  25 28 0.159 0.690
性别          
  13 12    
年龄   39.68±9.44 39.58±9.23 0.052 0.959
  农村 18 17 0.187 0.665
居住地          
  城镇 20 23    
  初中 7 9 0.263 0.877
受教育程度 高中及中专 16 15    
  大专及以上 15 16    
  较差 6 10 1.722 0.423
收入状况 中等 18 20    
  较好 14 10    
  离异/丧偶 6 8 0.645 0.724
婚姻状况 未婚 5 7    
  已婚 27 25    
  父母 13 10 1.847 0.605
  配偶 5 4    
与患者的关系          
  子女 3 2    
  兄妹 17 24    
  未就业 10 15 1.119 0.290
工作状况          
  就业 28 25    
患者资料          
  17 23 1.271 0.260
性别          
  21 17    
发病年龄   27.26±7.22 27.52±7.14 -0.161 0.873
  青春 12 11 1.218 0.749
  紧张 4 2    
疾病类型          
  偏执 8 9    
  未分化 14 18    
病程   7.61±3.62 6.68±2.73 1.285 0.203
  全部依赖 3 3 0.988 0.610
生活自理能力 部分依赖 9 6    
  完全自理 26 31    
医疗费用 自费 8 12 0.818 0.366
支付方式 医保 30 28    

4.2.2干预前后自我污名水平的比较分析

对两组家属的ISMI量表各因子及总分进行重复测量的方差分析发现,在疏 远因子上,两组的处理效应具有统计学意义(八4.105,尸<0.05),时间主效应具 有统计学意义(尸=112.142,尸<0.0001),处理与时间的交互作用也具有统计学意 义(戶16.233, FV0.0001)。采用Bonferroni事后检验法,将两组家属的前测分 数分别与各自的后测、追踪测的分数相比,发现差异均具有统计学意义 (P<0.0001)。对两组家属后测及追踪测的分数分别进行独立样本/检验,发现 组间差异显著(FV0.05),具有统计学意义。

在刻板因子上,两组的处理效应具有统计学意义(八4.347,尸<0.05),时间 主效应具有统计学意义(产150.568,尸<0.0001),处理与时间的交互作用也具有 统计学意义(尸=21.610,尸<0.0001) o采用Bonferroni事后检验法,将两组家属 的前测分数分别与各自的后测、追踪测的分数相比,发现差异均具有统计学意义 (P<0.0001)。对两组家属后测及追踪测的分数分别进行独立样本/检验,发现 组间差异显著(PV0.05),具有统计学意义。

在歧视因子上,两组的处理效应不显著,无统计学意义(C0.503, P>0.05)o 在污名抵抗因子上,两组的处理效应具有统计学意义(八4.013,尸<0.05), 时间主效应具有统计学意义(尸=103.736,尸<0.0001),处理与时间的交互作用也 具有统计学意义(戶14.408, FV0.0001)采用Bonferroni事后检验法,将两组 家属的前测分数分别与各自的后测、追踪测的分数相比,发现差异均具有统计学 意义(PV0.0001)。对两组家属后测及追踪测的分数分别进行独立样本/检验, 发现组间差异显著(尸<0.05),具有统计学意义。

在社会退缩因子上,两组的处理效应具有统计学意义(八6.617,尸<0.05), 时间主效应具有统计学意义(戶72.583, FV0.0001),处理与时间的交互作用也 具有统计学意义(尸=23.015, FvO.OOOl)经Bonferroni事后比较发现,对照组 家属在前测与后测之间分数差异具有统计学意义(PV0.0001),在前测与追踪测 之间的分数差异不具有统计学意义(F〉0.05) o干预组家属在前测与后测、前测 与追踪测之间的分数差异均具有统计学意义(FV0.0001)。对两组家属后测及追 踪测的分数分别进行独立样本/检验,发现组间差异显著(尸<0.05),具有统计 学意义。

在ISMI总分上,两组的处理效应具有统计学意义(戶4.809,尸<0.05),时 间主效应具有统计学意义(尸=324.394,尸<0.0001),处理与时间的交互作用也具 有统计学意义(戶57.936, FV0.0001)采用Bonferroni事后检验法,将两组家 属的前测分数分别与各自的后测、追踪测的分数相比,发现差异均具有统计学意 义(FV0.0001) o对两组家属后测及追踪测的分数分别进行独立样本/检验,发

现组间差异显著CPV0.05),具有统计学意义。详见表4.7、4.8,图4.1、4.2、

4.3、4.4、4.5、4.6o

表4.7首发精神分裂症患者家属自我污名各因子及总分的重复测量方差分析结果

变量 处理效应 时间效应 处理效应*时间效应
F P F P F P
疏远因子 4.105 0.046 112.142 0.000 16.233 0.000
刻板因子 4.347 0.040 150.568 0.000 21.610 0.000
歧视因子 0.503 0.480 46.785 0.000 5.918 0.005
污名抵抗因子 4.013 0.049 103.736 0.000 14.408 0.000
社会退缩因子 6.617 0.012 72.583 0.000 23.015 0.000
ISMI总分 4.809 0.031 342.394 0.000 57.936 0.000

表4.8两组家属在不同时间点上自我污名总分及各因子比较

项目 组别 例数 前测 后测 追踪测
  对照组 38 2.71±0.36 2.50±0.46*** 2.47±0.49***
疏远因子 干预组 40 2.69±0.37 2.25±0.52*** 2.14±0.51***
t   0.228 2.193 2.943
  P   0.820 0.031 0.004
  对照组 38 2.44±0.35 2.17±0.38*** 2.24±0.47***
刻板因子 干预组 40 2.41±0.36 1.99±0.34*** 1.91±0.42***
  t   0.270 2.175 3.239
  P   0.788 0.033 0.002
  对照组 38 2.40±0.40 2.21±0.45*** 2.29±0.46**
歧视因子 干预组 40 2.39±0.39 2.17±0.48*** 2.14±0.45***
t   0.111 0.333 1.544
  P   0.912 0.740 0.127
  对照组 38 2.54±0.46 2.33±0.43*** 2.29±0.45***
污名抵抗因子 干预组 40 2.52±0.46 2.11±0.49*** 1.95±0.43***
t   0.211 2.132 3.383
  P   0.833 0.036 0.001
  对照组 38 2.56±0.32 2.34±0.46** 2.47±0.40
社会退缩因子 干预组 40 2.55±0.31 2.10±0.50*** 2.05±0.46***
t   0.160 2.179 4.334
  P   0.873 0.032 0.000
  对照组 38 2.53±0.34 2.30±0.35*** 2.35±0.37***
ISMI总分 干预组 40 2.51±0.34 2.12±0.38*** 2.03±0.37***
t   0.218 2.263 3.832
  P   0.828 0.026 0.000

注:Bonferroni分析,前测与后测、前测与追踪测比较;**表示P<0. 01, ***表示P<0. 00U

图4.1两组家属疏远因子的简单效应图

MEASURE 1的估算边际均值

图4.2两组家属刻板因子的简单效应图时间

估茁际均值

图4.3两组家属歧视因子的简单效应图

2.40-

2.20-

2.00-

MEASURE 1的估算边际均值

.60

2.

估齧际均值

图4.4两组家属污名抵抗因子的简单效应图

MEASURE 1的估算边际均值

组别

--腐轉

估霍际均值

时间

图4.5两组家属社会退缩因子的简单效应图

MEASURE 1的估算边际均值

组别

--对聘

—实验

估卷际均值

时间

图4.6两组家属ISMI总分的简单效应图

4.2.3干预前后自尊、自我效能感水平的比较分析

对两组家属的自尊及自我效能感水平进行重复测量的方差分析发现,在自尊 水平上,两组的处理效应具有统计学意义(八5.547,尸<0.05),时间主效应具有 统计学意义(*61.996,尸<0.0001),处理与时间的交互作用也具有统计学意义 (F=32.806, P<0.0001)。经Bonferroni事后比较发现,对照组家属在前测与后 测之间的差异具有统计学意义(FV0.0001),在前测与追踪测之间的差异不具有 统计学意义(尸>0.05)。干预组家属在前测与后测、前测与追踪测之间的差异均 具有统计学意义(FV0.0001)。对两组家属后测及追踪测的分数分别进行独立样 本/检验,发现组间差异显著(尸<0.05) o

在自我效能感水平上,两组的处理效应具有统计学意义("13.457, P<0.0001),时间主效应具有统计学意义(”=69.813,尸<0.0001),处理与时间 的交互作用也具有统计学意义(C32.448, FvO.OOOl)。经Bonferroni事后比较 发现,对照组家属在前测与后测之间的差异具有统计学意义(PV0.0001),在前 测与追踪测之间的差异不具有统计学意义(F〉0.05)。干预组家属在前测与后测、 前测与追踪测之间的差异均具有统计学意义(PV0.0001)。对两组家属后测及追 踪测的分数分别进行独立样本/检验,发现组间差异显著(P<0.01)。详见表4.9、 5.0o 图 4.7、4.8o

表4.9首发精神分裂症患者家属自尊、自我效能感水平的重复测量方差分析结果

变量 处理效应 时间效应 处理效应*时间效应
F P F P F P
自尊 5.547 0.022 61.996 0.000 32.806 0.000
自我效能感 13.457 0.000 69.813 0.000 32.448 0.000

表4.10两组家属在不同时间点上自尊、自我效能感的水平比较

项目 组别 例数 前测 后测 追踪测
  对照组 38 23.08±3.57 24.11±3.33*** 23.24±3.69
  干预组 40 23.25±3.43 26.22±4.10*** 26.53±3.72***
自尊 t   -0.216 -2.500 -3.915
  P   0.830 0.015 0.000
  对照组 38 2.22±0.30 2.34±0.34*** 2.27±0.31
  干预组 40 2.29±0.35 2.64±0.38*** 2.69±0.33***
自我效能感 t   -0.898 -3.617 -5.898
  P   0.372 0.001 0.000

注:Bonferroni分析,前测与后测、前测与追踪测比较;**表示P<0. 01, ***表示P<0. 001 o

图4.8两组家属自我效能感水平的简单效应图

4.2.4干预前后抑郁、焦虑情绪的比较分析

在抑郁水平上,两组的处理效应具有统计学意义(尸=10.201,戶<0.01),时 间主效应具有统计学意义(尸=151.356,尸<0.0001),处理与时间的交互作用也具 有统计学意义(戶34.016, PvO.OOOl) o采用Bonferroni事后检验法,将两组家 属的前测分数分别与各自的后测、追踪测的分数相比,发现差异均具有统计学意 义(PV0.0001) o对两组家属后测及追踪测的分数分别进行独立样本/检验,发 现组间差异显著(尸<0.05),具有统计学意义。

在焦虑水平上,两组的处理效应具有统计学意义(尸=28.881,尸<0.0001), 时间主效应具有统计学意义("134.31 &尸<0.0001),处理与时间的交互作用也 具有统计学意义(尸=78.963,尸<0.0001)。经Bonferroni事后比较发现,对照组 家属在前测与后测之间的差异具有统计学意义(pvo.0001),在前测与追踪测之 间的差异不具有统计学意义(尸>0.05)。干预组家属在前测与后测、前测与追踪 测之间的差异均具有统计学意义(P<0.0001) o对两组家属后测及追踪测的分数 分别进行独立样本/检验,发现组间差异显著(P<0.0001) o详见表4.11、4.12、 图 4.9、4.10o

表4.11首发精神分裂症患者家属抑郁、焦虑水平的重复测量方差分析结果

变量 处理效应

F P

时间效应 处理效应*时间效应
F P F P
SDS 10.201 0.002 151.356 0.000 34.016 0.000
SAS 28.881 0.000 134.318 0.000 78.963 0.000
  表4.12两组家属在不同时间点上抑郁、 焦虑的水平比较  
项目 组别 例数 前测 后测   追踪测
  对照组 38 57.76±3.89 54.76±4.41*** 55.08±4.00***
  干预组 40 5&25±3.54 51.88±3.55*** 50.00±3.72***
抑郁 t   -0.579 3.194 5.807
  P   0.565 0.002 0.000
  对照组 38 65.32±4.98 60.11±6.15*** 65.00±5.02
  干预组 40 65.90±4.74 55.03±5.93*** 52.23±5.74***
焦虑 t   -0.531 3.713 10.432
  P   0.597 0.000 0.000

注:Bonferroni分析,前测与后测、前测与追踪测比较;**表示P<0. 01, ***表示P<0. 001 o

估聶际均值

图4.9两组家属抑郁水平的简单效应图

MEASURE 1的估算边际均值

62.50-

60.00-

57.50-

55 .DO-

52.50-

图4.10两组家属焦虑水平的简单效应图

第5章讨论

  1. 1首发精神分裂症患者家属的临床特征分析
  2. 1.1 一般人口学资料特征分析

5.1.1.1家属人口学特征

本次调查结果发现,纳入研究的患者家属男女比例为1:2,女性的人数远高 于男性。这可能与以下两方面的原因有关:一方面,社会文化对男女角色分工不 同,女性在家庭中可能更多的承担照顾责任;另一方面,男女性格特质不同,一 般认为男性是刚强、独立、勇敢、坚毅的,女性则是温柔、依赖、敏感、脆弱的, 这样的性格差异可能决定了女性比男性会更愿意主动求助他人,来解决自身的问 题。高中以上学历的人数占79.48%,家住城镇者占一半以上,表明居住在城市 及受教育程度高的人,开放性相对更高,更能够有效利用现有的社会资源,接收 新思想,新观点,通过系统学习及咨询相关医护人员,去解决自身的心理困扰。 家属的平均年龄为(39.63土9.27)岁,以中年人为主,且多数已婚。82.05%的家 属为患者的父母、兄妹,兄妹占一半以上,大部分家属都有工作,占67.95%, 收入基本处于中低水平。综合这几个条件,说明此部分人群基本都已成家立业, 本身面临来自家庭、工作、社会等多方面的压力,再加上亲人患病这一重大负性 生活事件,极易出现心理问题。

5.1.1.2患者的人口学特征

在临床的诊断标准中认为,青年或成年早期为精神分裂症首次发作的高发期 (沈渔邨,2009) o本次调查结果显示患者发病年龄在16・43岁之间,平均发病 年龄为(27.40 + 7.14)岁,基本符合临床诊断标准。男女比例为1.05:1,基本持 平,可推测男女两性对此类疾病的生物易感性差异不大。对于首发精神分裂症患 者的病程,ICD-10的诊断标准描述为小于2年,本次调查结果发现,患者病程 在3・16个月之间,平均病程为(7.13土3.21)月。疾病类型以青春型、偏执型及 未分化型为主,三者所占比重为92.31%,符合临床诊断的常见分型。

5.1.2自我污名水平状况

本研究通过心理内化污名ISMI量表调查发现,78例首发精神分裂症患者家 属的ISMI总均分为(2.52 + 0.34)分。各维度分数分别为:疏远因子(2.70±0.36) 分、刻板因子(2.42土0.35)分、歧视因子(2.39土0.40)分、污名抵抗因子(2.53 ±0.46)分和社会退缩因子(2.56土0.31)分。李丽华(2008)对129例精神科 门诊重性精神病患者家属(精神分裂症患者家属92例,心境障碍患者家属37 例)的自我污名水平进行调查研究发现,自我污名水平总均分为(2.23土0.33) 分,疏远因子、刻板因子、歧视因子、污名抵抗因子及社会退缩因子为(2.30土 0.58)分、(2.04土0.43)分、(2.11±0.44)分、(2.65±0.34)分、(2.12土0.56) 分。将本研究结果的ISMI总均分与各因子分分别与李丽华的研究结果进行比较 发现,本研究中家属的疏远、刻板、歧视、社会退缩4个因子及ISMI总均分均 高于重性精神病患者家属(尸5.483, P<0.001;尸6.593, P<0.001;尸4.589, P<0.001; 尸6.370,尸<0.001;尸6.057,戶<0.001),污名抵抗因子低于重性精神病患者家属

(尸2.148,戶=0.033),差异具有统计学意义。两项研究的结果表明,精神分裂症 患者家属均存在自我污名,造成差异的原因可能是,本研究的调查对象为首发精 神分裂症患者家属,李丽华研究对象既包括精神分裂症患者家属又包括心境障碍 患者家属。由于精神分裂症是一种严重的精神疾病且患者为首次发作,相对于非 首发的患者家属,对此种疾病的了解极少,仅有的认知大都来自公众的传播及影 视剧的渲染。大部分公众认为精神分裂症非常恐怖,罹患精神分裂症的个体大都 具有暴力倾向,其行为具有不可预测性,人格具有分裂性,故而会对其产生消极、 负性的态度,如歧视、贬低等等。家属并非患者本身,但与患者关系联系紧密, 也不可避免要遭受来自公众的不友好态度,当家属认同公众对自身的消极刻板印 象后,就会将此种消极的公众认知内化为自我认知,形成对自己的偏见与歧视。 认为自身无价值、无意义,自我价值感降低,进而产生一系列的社会退缩行为, 如限制与人交往,拒绝求助他人,逃避社交场合等。

  1. 1.3自尊、自我效能感状况

自尊是基于自我评价而形成的一种情感体验(毛艺璇,2015) o自尊的建立, 一方面需要自我认可,另一方面,更需要来自外界的尊重,两者综合形成个体的 自尊。本研究发现,首发精神分裂症患者家属的自尊水平的平均分为(23.17 + 3.48)分,处于中等偏下水平。原因可能是由于亲人罹患重性精神疾病,社会的 歧视与贬低促使患者家属产生连带病耻感,使家属易产生指向自我的消极体验, 时常否认自己,厌弃自己,内心渐生自卑情绪,呈现低自尊现象。

自我效能感是指个体对自身能否依靠个人能力完成规定任务的推测与评估 (李江婵等,2016) o家属自我效能感的平均分为(2.26土0.33)分,也处于中等 偏下水平。原因可能是因为自尊水平低下的个体,越容易感受到来自于外界的偏 见、歧视,内心更易认可外界对自己的负性评价,认为自己事事不如别人,自我 价值的判断出现严重偏差。进而导致在人际交往、社会活动中常出现回避、退缩 行为,使得个体逐渐丧失自信心,自我效能感严重降低(Lysaker, Tsai, Yanos, & Roe, 2008)。

  1. 1.4抑郁、焦虑状况

本研究中纳入的78例研究对象中,96.15%的家属存在不同程度的抑郁情绪, 并且都伴有不同程度的焦虑情绪。冯辉(2016)报告精神分裂症患者家属中有 99%存在抑郁情绪,94.6%存在焦虑情绪,结果基本一致,表明患者家属普遍存 在负性情绪。

傅丽等人(2017)的调查结果表明,精神分裂症患者照顾者SDS得分(对 照组:56.03±6.83分;实验组:55.15土6.36分)及SAS得分(对照组:58.50 ±6.68分;实验组:58.79土6.99分)均低于本次调查结果SDS得分(5&01 土3.70) 分,SAS得分(65.62土4.83)分,差异均具有统计学意义(SDS: E.984, 7=0.0497; 戶2.986,F=0.003;SAS:尸6.356』<0.001;片5.970,尸<0.001)。由于本次调查对象 为首发精神分裂症患者家属,相对于非首发患者家属来说,对精神分裂症知识了 解匮乏,甚至是错误的。如有些家属会认为患者可能因遭受挫折打击,一时想不 开,个体心理素质差造成的,医生只要帮忙劝劝就能恢复,家属从心底不愿接受 现状,采用否认及合理化防御机制对其进行解释,进而可能使患者无法得到及时 医治。而有些家属则受社会偏见及影视剧的渲染,认为精神分裂症是极度可怕的 疾病,患者会变疯、变傻,一旦罹患此病,患者以后将无法正常学习、生活、工 作,家属会过分夸大此种疾病的影响。其次,由于家属对此种疾病缺乏合理、正 确的认知,其应对方式也常常是消极的(孙玉成等,2012)。他们常会采用逃避 或幻想的方式,不愿接受事实。同时又担心受到别人的冷眼、嘲讽及歧视,对外 则大多封锁、隐瞒患者病情,仅在个体认为比较安全的环境下提及(如医院、家 中),因此获得的社会支持相对较少,社会资源的利用率也较低。最后,由于精 神分裂症服药周期长、不易彻底根治等特点,家属会特别担心药物副作用对患者 日后工作、婚姻的影响,会在相当长的时间段内处于应激状态,极易产生抑郁焦 虑情绪O

  1. 1.5相关性分析

将家属的ISMI量表总分与首发精神分裂症患者及家属的一般人口学资料、 SES、GSES、SAS和SDS量表分别进行相关性分析。结果显示,ISMI量表总分 与家属性别、家属年龄、家属居住地、家属受教育程度、家属收入状况、患者病 程、SAS及SDS分数呈显著正相关(尸<0.01) o说明男性家属、家属年龄越大、 家属居住城镇、家属受教育程度越高、家属收入状况越好,患者病程越长,家属 越容易产生较高水平的自我污名,焦虑抑郁情绪也会越高。男性家属有更高水平 的自我污名,这可能与中国传统文化有关,中国文化的特征之一是“面子”,它 是基于中国文化土壤的社会心理建构,体现着一个人的自尊。相对于女性来说, 男性受面子文化的影响更加强烈,更加注重自己的面子,当得知亲人患此疾病时, 由于社会的偏见及众人的歧视,认为自己的面子受到了较大程度的影响,因而呈 现较高水平的自我污名。家属年龄越大,认知更加固化,对此类疾病的刻板印象 不易改变,因而自我污名水平较高。居住在城镇的家属自我污名较高,这与 Phillips (2002)、张红彩等人(2009)的研究结果一致,原因可能是因为相对于 农村,居住在城镇的家属,生活环境比较复杂,对于社会公众对精神障碍患者的 排斥与隔离的现象,有着更加真实、深刻的认知与体会,对患者未来的学习、工 作、生活等方面有着更多的担忧,因而存在较多的负面态度。家属受教育程度越 高,家庭收入越高,污名水平也越高,这与Angermeyer (1987)、李从从(2016)、 史奇等人(2018)的研究结果一致。一般情况下,家属受教育程度越高,家庭收 入状况越好,所处的社会阶层相对越高,社会也会赋予他们更高的地位、身份, 因而他们会特别看重并认可家属患病给自身带来的负面影响,认为名誉会受损、 地位会动摇。患者病程越长,家属的自我污名水平越高,这可能由于疾病迁移不 愈,家属会感到社会对精神疾病的标签一时无法消除,渐生自我否认倾向,进而 会担忧患者的预后,滋生焦虑、抑郁等消极情绪,产生较高水平的自我污名。

ISMI量表总分与患者发病年龄、患者医疗费用支付方式、患者生活自理能 力、SES及GSES分数均存在显著负相关(P<0.01) o说明患者发病年龄越低, 医疗费用完全自费,患者生活自理能力越差,家属自我污名水平会越高,自尊、 自我效能感水平会越低。患者发病年龄越低,自理能力越差,家属的自我污名水 平越高。这可能是因为患者早年发病,人生的方方面面尚未定型,家属对患者的 未来充满强烈的担忧、不安与恐惧(李季,2011)。再加上患者自理能力越差, 疾病相对就越严重,有可能伴随思维异常、行为怪异等症状(周建芳,谢迎迎,薛 志强,汪作为,王亚光,2014),惶恐、紧张且缺乏相关疾病知识的家属会更加认 可公众对疾病的刻板印象,从而内化从而产生高水平的自我污名。医疗完全自费 的家属,自我污名较为严重,提示自费的家属得到的社会支持与帮助较少,获取 的社会资源与福利保障少(陆红英等,2017)。当面对外界的偏见与区别对待时, 易采取消极的方式来应对,产生较多消极负面的情绪,内化外界片面评价,产生 自我污名,进而回避他人,回避社交活动,自我认同度下降,自尊与自我效能感 进而降低。

  1. 2干预效果分析

5.2.1自我污名水平的干预效果

精神分裂症患者家属的自我污名水平不仅影响自身的心理健康及生活质量, 同时也会影响患者的康复及预后。本研究采用ISMI量表来评价患者家属自我污 名的改善状况,表4.7显示了自我污名的五个因子及其总分的处理效应,其中, 歧视因子的处理效应是不显著的,而疏远因子、刻板因子、污名抵抗因子、社会 退缩因子及自我污名总分方面的处理效应是显著的,提示在疏远、刻板、污名抵 抗、社会退缩这四个因子及自我污名总分方面,干预组的改善效果优于对照组。

在歧视因子方面,两组家属组间处理效应没有显著差异,原因可能是该因子 主要反映患者家属感受到的来自于公众的歧视与被排斥感。家属产生此种感受一 方面是源于公众污名作为一种社会建构确实客观存在,另一方面是由于家属对自 身身份的异常敏感性,导致其极易知觉社会大众对其的态度。而两组的干预方案 主要针对是患者家属本身,使家属对自我身份做出一定接纳,敏感性下降,而社 会成员的刻板印象无较大改变,因此呈现此种现象。

事后分析表明(表4.8所示),在干预后测时,两组的自我污名总分及五个 因子的水平都明显下降,显著低于各组在干预前的分数,从改善效果方面来看, 两组都有一定程度的改善,但干预组的效果要明显好于对照组。在干预三个月后 追踪测时,两组结果与干预前相比,除对照组的社会退缩因子差异无统计学意义 外,其余结果均有显著差异,且干预组的干预效果依然优于对照组。图4.1-4.6 表明两组在干预前测、干预后测及三个月后追踪测三个时间段的自我污名水平的 变化情况。从图中可以看出,对照组的分数变化情况基本是随时间的延长先小幅 下降后小幅上升,除疏远因子及污名抵抗因子是随时间的延长呈现小幅下降状 态。干预组的分数变化情况则是随时间的延长呈现大幅下降状态。这说明对照组 的改善效果延续性较差,干预组则具有良好的延续性。综合以上结果提示,对照 组及干预组对精神分裂症患者家属自我污名水平的干预均有改善作用,但是在干 预效果及持久性来看,干预组更胜一筹,即认知行为疗法具有更优质的效果。

原因分析如下:对照组在开展一般心理健康教育时,患者家属能够对精神分 裂症有一个较为全面的认知,同时对此疾病也有更客观、正确、深入的了解,在 一定程度上减少了家属对此疾病的歪曲认知,对污名的认同也会随之减低。但是, 自我污名是主体内化外界消极刻板印象而形成的负性认知图式,而一般心理健康 教育其形式为被动接受式,只能传递给家属关于疾病的知识,无法深入改变其内 心的负性观念,因此随着时间的延长,其干预效果便无法维持。而干预组在对照 组的基础采用CBT对家属进行一对一引导式干预,此疗法主要针对家属内心的 非理性认知及不合理观念,通过干预使家属认识到自身的消极观念。同时采用苏 格拉底式提问、RSA等方法打破家属对公众污名的盲目信仰,合理建构其内心 观念,形成积极、正面的自我认知,从而使家属能客观看待公众的非理性认知, 降低对自身身份的主观厌弃感及角色敏感性。通过放松训练及角色扮演等方法使 家属应对技能方面得以提升,勇敢面对社会公众,扩大社交范围,这样就可以摆 脱由于内化公众污名给家属自身所带来的恶性循环,从而减轻自我污名的水平。

5.2.2自尊、自我效能感水平的干预效果

重复测量的方差结果显示两组家属自尊、自我效能感的处理效应是显著的, 提示在改善效果方面,干预组要明显好于对照组。事后检验发现(表4.10所示), 在干预后测时,两组的自尊及自我效能感水平上升明显,均显著高于前测水平, 且干预组的改善效果要好于对照组。而在干预三个月后追踪重测时,对照组的自 尊及自我效能感分数明显下降,与前测水平相比,差异均无统计学意义。而干预 组仍旧保持上升趋势,与前测水平相比,差异依旧显著。如图4.7、4.8所示,两 图呈现出两组家属在三个时间段的自尊、自我效能感水平的变化趋势。以上结果 表明,两组家属在干预后,自尊及自我效能感水平均得以显著提升,干预组的改 善效果要显著好于对照组。随着时间的增加,对照组的干预效果无法保持,基本 下降到与前测相同的水平,而干预组的改善效果则可以一直持续。

究其原因可能是,自尊是对自我价值的总体感知与评价,反映了个体对自身 的接纳程度。CBT通过重新评估家属内心的认知图式,使个体意识到对自身的 消极认知,采用积极自我对话等博弈方法,改正错误认知。同时家属通过使用肯 定清单法,重新评价自己,发现自身的价值与优势,同时能够客观接纳自身的身 份,从而减轻了主观压力感与负担感,自尊水平得以持续提升。

自我效能感主要反映个体对自身能力的主观评定,个体以往的成败经验即直 接经验、替代性经验等是影响其水平高低的关键因素。一方面由于由于媒体、大 众等对精神分裂症存在污名化认知给家属带来了替代性经验,另一方面由于自身 的敏感性身份,使其对外界大众对其的态度觉知异常敏感,易感受并认可外界的 负面信息,遂逐渐封闭自我,导致自我效能感低下。干预组通过采用CBT,从 根本上去识别并纠正不合理认知,改善其对自身的惯性消极观念,使其能够辩证、 理性的解读公众对精神分裂症患者及家属的看法及评价。行为方面,通过社会技 能训练等方式提高家属对应激事件的应对能力,并鼓励其迁移到日常生活中,打 破封闭自我的状态,使个体的合理认知及行为结果相互作用、相互强化,从而持 续提升自我效能感。

一般心理健康教育采用集体讲授模式,家属们有着较强的归属感,自我身份 的敏感性下降,压力降低。同时在集体的学习氛围中,家属的学习热情、积极性 都很高,能够较好的接受精神分裂症的相关知识,这样使得家属的认知偏差在一 定程度上得到了纠正,自尊自我效能感水平也得到了提升。但是,随着集体的解 散,授课的结束,家属回归到各自日常生活中,家属未从根本上纠正其负性观念, 很容易受到外界不良刺激的影响,因此,自尊及自我效能感水平又会回归较低水 平。

5.2.3抑郁、焦虑情绪的干预效果

本研究分别采用SDS、SAS量表来评定患者家属抑郁、焦虑情绪的变化情 况。如表4.11所示,在处理效应方面,两指标都是显著的,说明在总体改善效 果方面,认知行为疗法要好于一般心理健康教育。通过事后检验发现,如表4.12 所示,将干预后测的结果分别与前测相比,两组的抑郁及焦虑情绪水平都明显降 低,且干预组的改善幅度更加显著。将三个月后追踪测的结果分别与前测相比, 对照组的焦虑情绪上升明显,基本回归前测水平,抑郁情绪也有所升高,但仍与 前测结果有显著差异。干预组的抑郁焦虑情绪持续下降,与前测结果差异显著。 两组在三个时间段的分数变化情况如图4.9、4.10所示。综上所述,提示无论是 改善效果还是持续时间,认知行为疗法比一般心理健康教育有着更优质的效果。

原因可能是CBT能深入家属内心,对其自动的消极观念进行识别,并进行 纠正,同时使家属能对疾病有着客观全面的认知,消除“精神分裂症就是疯子、 傻子”“精神分裂症患者不能结婚的”等刻板认知,在一定程度上解除了家属对 患者的顾虑与担忧。家属通过对咨询师的倾诉,可使其心中的怨气及压力有所缓 解,使其不良情绪也能得到一定程度的宣泄。再者,通过咨询师的合理引导,给 家属提供正确、积极的应对方式,使其能够破除自我束缚的牢笼,勇敢的“走入” 人群,有机会去得到更对的社会支持与帮助,缓解其孤立无援的境地。上述情形 的改善都有助于家属的负面情绪得以缓解。

第6章结论

  1. 1研究结论

(1) 认知行为疗法能有效降低首发精神分裂症患者家属的自我污名水平。

(2) 认知行为疗法能够有效提升首发精神分裂症患者家属的自尊、自我效 能感水平。

(3) 认知行为疗法能够有效降低首发精神分裂症患者家属的抑郁、焦虑水 平,缓解其不良情绪。

(4) 认知行为疗法在改善以上指标的效果方面具有良好的持续性,可为日 后临床干预提供参考。

  1. 2创新点

(1) 对象创新:本研究采用认知行为疗法对首发精神分裂症患者家属进行 对照研究,而以往研究主要针对的对精神分裂症患者本人进行干预,干预对象具 有创新性。

(2) 方案创新:本研究借鉴国内外干预患者的成功经验,同时综合各种参 考资料及专家指导,设计出了去除患者家属自我污名的干预方案,并且取得较为 良好效果,可作为成功案例为日后研究提供一定指导。

  1. 3研究局限与反思

(1) 在研究对象方面:本研究的对象全部选自南昌市一家综合性三级甲等 医院心身科室病患的家属,样本的覆盖性小,同时研究对象样本量相对较小,对 研究结果的推广性和普遍性造成一定影响。未来的研究可通过扩大样本规模和覆 盖范围来提高研究结果的代表性。

(2) 在研究工具方面:研究参与者的各项指标均选用自评量表评估,主体 在报告自身情况时,往往会受到各种外界因素的影响,个体主观性较高,报告结 果不稳定,因此给研究结果带来一定误差,家属的真实情况可能无法得到准确呈 现。未来研究应采用更为客观的工具进行评定。

(3) 在干预方案方面:在干预效果方面,本研究取得较好的效果,但是, 本研究方案是针对首发精神分裂症患者家属进行的,结果是否能推广至其他疾病 的患者家属,还有待进一步的研究和验证。

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尊敬的家属:

您好,社会上很多人对心理障碍的人持有负面的看法「『心理疾病"似乎成 了贬义词,这可能会影响您对自己的看法,我们希望能对这一问题有所了解,以 便制定更有效的治疗方案,更好的帮助患者及家属解决心理困扰。下面的问题主 要想了解您的一些感受,请您仔细阅读每个题目,确保读懂每一道题目,根据自 己的实际情况回答,答案无对错之分,所得资料仅用于学术硏究,內容绝对保密, 请放心填写。

您对每一题的回答对本硏究都具有重要价值,衷心感谢您的协助与合作!

家属资料

1 一家属性别:A.女 男

Z家属年龄:()岁

3一家庭居住地:A_农村B.城镇

丄家属受教育程度:A.初中 B.高中及中专C.大专及以上

5一家属收人状况:A.较差中等 C.较好

&婚姻状况:A.离异「丧偶B.未婚 C.已婚

工与患者的关系:A.父母B.配偶 C.子女D.兄弟姐妹E.其他

&家属工作状况:A.未就业 B.就业

患者资料=

L患者性别:A_女 B_男

2患者发病年龄:()岁

工疾病类型:A.青春型B.紧张型C.单纯型 D偏执型E.未分化型

4一病程:()月

5一生活自理能力:£全部依赖 氏部分依赖.C完全自理

&患者医疗费用的支付方式A一自费B.医疗保险

附录二:心理内化污名量表(ISMI)

指导语:请根据您自己的感受和体会,在最符合您情况的空格中画"7^0

答案无正确与错误或好坏之分,请按照您的真实的情况来: 描述您自 己。
题目 非常 不同意 不 同意 同意 非常

同意

L因为我家人患精神疾病,所以我觉得生活不自 在。        
Z精神疾病患者具有暴力倾向。        
3一人们歧视我,因为我家人患有精神疾病。        
丄我避免与正常人接近以免受到排斥。        
工我因家人患有精神疾病而感到困窘或羞愧。        
丘精神疾病患者不应该结婚。        
廿青神疾病患者对社会作岀了重大贡献。        
&与正常人相比,我觉得低人一等。        
工我不橡以前那样爱社交了,因为家人的精神疾 病可能使我看起来或表现得很怪异。        
10-精神疾病患者不能过美好的,有价值的生活。        
1L我不过多的谈论自己,因为我不想因为由于 我家人的精神疾病给别人负担°        
12有关精神疾病难以改变的偏见使我从正常人 的世界中孤立岀来。        
13 一和正常人在一起使我感到不自在或不合适。        
1丄当我在公共场合与患有明显精神疾病的人在 —起时,我并不觉得难堪。        
15一因为我家人患有精神疾病,人们常资助我或 把我当孩子对待。        
1乩我因为家人患有精神疾病而对自己很失望。        
门精神疾病扰乱了我的生活。        
1 &别人能从我的表现中看岀来我家有人患有精 神疾病。        
19一因为我家人患有精神疾病,我需要别人帮我 做大多数决定。        
2d我逃避社交场面以免我的家人或朋友因我家 人的精神疾病而尴尬。        
2L正常人不能理解我。        
2Z人们忽略我或不重视我,因为我家人患有精 神疾病。        
23我不能对社会做岀任何贡献因为我家人患有 精神疾病。        
24我家人的精神疾病使我变成一个艰难的生存 者。        
25 一没有人愿意与我接近因为我家人患有精神疾 病。        
滋总的来说,我能按照自己的方式生活。        
2上尽管我家人患有精神疾病,我仍然能拥有美 好而充实的生活。        
2&别人认为我不会有太多成就因为我家人患有 精神疾病。        
29 一我也符合人们对精神疾病患者的偏见。        

附录三:自尊量表(SES)

指导语:请仔细阅读下面的句子,在最符合您情况的空格中上打气s

题目 常合 非符 符合 不 符合 非常 不符合
L我感到我是一个有价值的人,至少与其他人 在同一水平上。        
Z我感到我有许多好的品质。        
3一归根结底,我倾向于觉得自己是一个失败者。        
丄我能像大多数人一样把事情做好o        
殳我感到自己值得自豪的地方不多。        
&我对自己持肯定态度。        
了一总的来说,我对自己是满意的。        
&我希望我能为自己赢得更多尊重。        
工我确实常感到臺无用处。        
1CL我时常认为自己一无是处。        

附录四=自我效能感量表(GSES)

   
目 题     数确 多正  
         
         
         
         
         
    0  
    0  
         
         
10   0  

附录五:抑郁自评量表(SDS)

指导语:请根据您过去一周的的实际感觉在适当的数字上划上叫二请不要 漏评任何一个项目,也不要在相同的一个项目上重复地评定。你所提供的资料我 们将会严格保密。

题目 没有或 很少时间 有 时 相当多 时间 绝大部分 或全部时间
L我感到情绪沮丧,郁闷。        
工我感到早上心情最好。        
3 一我要哭或想哭。        
丄我夜间睡眠不好。        
殳我吃饭橡平常一样多。        
丘我的性功能正常。        
7 一我感到体重减轻。        
矍我为便秘烦恼。        
工我的心跳比平时快。        
1CL我无故感到疲乏。        
1L我的头脑像平常一样清楚。        
12一我做事情橡平常一样不感到困难°        
13一我坐卧难安,难以保持平静。        
14一我对未来感到有希望。        
15一我比平时更容易激怒。        
1匚我觉得决定什么事很容易。        
门我感到自己是有用的和不可缺少的 人。        
1&我的生活很有意思。        
假若我死了,别人会过得更好。        
20一我仍旧喜欢自己平时喜欢的东西。        

附录六:焦虑自评量表(SAS)

指导语:请根据您过去一周的实际感觉在适当的空格中打*二请不要漏评 任何—个项目,也不要在相同的一个项目上重复地评定。你所扌星供的资料我们将 会严格保密。

题目 没有或 很少时间 有 时 相当多 时间 绝大部分 或全部时间
L我觉得比平常容易紧张和着急。        
工我无缘无故地感到害怕。        
工我容易心里烦乱或觉得惊恐。        
丄我觉得我可能将要发疯。        
艮我觉得一切都很好,也不会发生什么 不幸。        
&我手脚发抖打颤。        
工我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼。        
&我感觉容易衰弱和疲乏。        
工我觉得心平气和,并且容易安静坐着。        
1CL我觉得心跳得很快。        
1L我因为一阵阵头晕而苦恼。        
吃我有晕倒发作或觉得要晕倒似的°        
13我吸气呼气都感到很容易。        
14 一我手脚麻木和刺痛。        
15 一我因为胃痛和消化不良而苦恼。        
1氐我常常要小便。        
1工我的手脚常常是干燥温暖的O        
我脸红发热。        
1 g-我容易入睡并且一夜睡得很好°        
20一我做恶梦。        

致谢

炎瘴蒸如火,光阴走似车。不知不觉中,研究生的生活即将结束。回首三年, 奋斗与收获的岁月依旧记忆犹新。一路走来,有哭、有笑、有摇摆不定,更有坚 定不移。三年里成长了很多,收获了很多,有太多的留恋,更有无数的感激。

感谢我敬爱的导师万爱兰教授,万老师待人亲切友善,认真负责,真的很幸 运能成为您的学生。谢谢您在这三年的学习生涯中对我的无私帮助与支持。在科 研方面,您多次提供会议交流及课题写作机会,让我锻炼科研思维的同时能够见 天见地、扩宽视野;在实践方面,跟您门诊不仅学到精神疾病的临床知识,同时 还锻炼咨询技能;在毕业论文定稿与写作方面,更是离不开您的耐心指导。在这 里诚挚的向您道声:谢谢!

感谢南大一附院心身科全体教研室的老师和同学,正是有你们的支持与帮 助,才能顺利完成资料搜集及干预工作。感谢所有参与本研究的家属,谢谢你们 的信任与坦诚!

感谢所有的授课老师,谢谢老师们的辛勤栽培,让我们在专业知识方面更加 精进。也谢谢各位老师对学位论文从开题、中期到毕业答辩的一路指导!

感谢0514宿舍的小伙伴们,老黄的善良,凤姐姐的洒脱,老何的独立无一 不影响着我,与你们在一起朝夕相处的日子让我无论是知识还是心灵方面都获益 良多,怀念与你们一起笑、一起闹、一起奋斗的日子。同时感谢应用心理学专业 的其他伙伴们,雄哥、乐乐、康哥,谢谢你们的帮助与陪伴。还要特别感谢孙伟 铭师兄和董香丽师姐,谢谢你们对我的耐心帮助与指导,每一次与你们的交流总 能给我很多启发!

感谢亲爱的老爸老妈,谢谢你们的默默付出,谢谢你们对我学业的无私支持 与鼓励!

感谢一直坚持的自己!

最后感谢百忙中特意抽出时间评审我论文的专家及各位答辩老师!