血清25-0H-D水平与过敏性紫瘢的关系论文

2020年9月3日11:16:19血清25-0H-D水平与过敏性紫瘢的关系论文已关闭评论

血清25-0H-D水平与过敏性紫瘢的关系论文

摘要

目的:分析过敏性紫瘢(HenociSchonleinpurpuraHSP)的发生及病情严重 程度与血清25-OH-D水平的关系。

方法:收集邯郸市中心医院儿科一病区2016年10月至2018年12月确诊的 50例过敏性紫瘢住院患者为观察组,同时随机选取同期就诊的50例门诊健康体 检儿童作为对照组。根据临床症状将观察组分为单纯皮肤组(5人)、关节症状 组(21人)、消化道症状组(6人)、肾脏症状组(0人)、混合组(18人)。 根据病情严重程度将观察组进一步分为轻症组(22人)及重症组(28人)。应用 液相色谱■串联质谱法(LC-MS/MS)检测观察组及对照组25-OH-D水平,应用免 疫透射比浊法检测观察组IgA、IgG、IgM水平。

结果:观察组25-OH-D水 平(17.554±5.949ng/ml )低于 对照组 (26.138±7.783ng/ml),差异有统计学意义(FV0.05);重症组25-OH-D水平 (15.007±5.409)低于轻症组(20.781±5.061ng/ml),差异有统计学意义(PV0.05)。

观察组25-OH-D缺乏率显著高于对照组,两组维生素D水平分布比较,差异有 统计 学意义(力2 =12.464 , P < 0.05 )。单纯 皮肤组25-OH-D水平 (25.560±4.769ng/ml)高于关节症状组(18.038±5.376ng/ml)、消化道症状组 (16.250±4.058ng/ml)、混合组(15;144±5.778ng/ml),差异有统计学意义(P >0.05),但是关节症状组、消化道症状组、混合组之间25-OH-D水平差异无统 计学意义(PV0.05)。Pearson单因素相关性分析结果显示,HSP患儿25-OH-D 水平与IgA水平呈负相关(尸・0.401, P=0.004),与IgG、IgM水平无相关性

(尸0.137,0.156,P>0.05)。重症组IgA水平高于轻症组,差异有统计学意义(P <0.05) o

结论:HSP患儿中25-OH-D可能参与了 HSP的发病过程;血清25-OH-D可 能通过影响体内IgA含量,进而影响HSP的发生与发展。

关键词:过敏性紫瘢;维生素D;免疫反应

Abstract

Objective: Analysis of the relationship between the occurrence and severity of Henoch-Schonlein purpura HSP and 25-OH-D level.

Methods: A total of 50 chirldren with Henoch-Schonlein purpura diagnosed in the department of pediatrics of the Handan Central Hospital from October 2016 to December 2018 as the observation group.In the same period of time, 50 out-patient healthy children were randomly selected as the control group.According to the clinical symptoms, the observation group was divided into simple skin group (5 cases), arthrosis group (21 cases), digestive tract symptom group (6 cases), kidney syndrome group (0 cases) and mixed group (18 cases).According to the severity of the disease, the observation group was further divided into mild syndrome group (n = 22) and serious syndrome group (n = 28). LC-MS/MS was used to detect the 25-OH-D level in the observation group and the control group, and the immune transmission turbidimetry was used to detect the IgA, IgG, IgM level in the observation group.

Results: The level of 25-OH-D in the observation group ( 17.554±5.949ng/ml) was lower than that in the control group ( 26.138±7.783ng/ml, the difference was statistically significant(P<0.05).The level of 25-OH-D in severe group (15.007±5.409 ) was lower than that in mild group ( 20.781±5.061ng/ml ) ,the difference was statistically significant (P<0.05).The rate of 25-OH-D deficiency in the observation group was significantly higher than that in the control group, and there was significant difference in the distribution of vitamin D between the two groups. (力2=12.464, P<0.05).The level of 25-OH-D in simple skin group (25.560±4.769ng/ml) was significantly higher than that in joint symptom group (18.038±5.376 ng/ml), digestive tract syndrome group (16.250±4.058 ng/ml) and mixed group (15.144±5.778 ng/ml), but there was no significant difference in 25-OH-D level between joint symptom group, digestive tract symptom group and mixed group.The results of Pearson univariate correlation analysis showed that the level of 25-OH-D was negatively correlated with the level of IgA in children with HSP (尸-0.401,P=0.004), but not with the level of IgGJgM (尸0.137,0.156, P>0.05).The level of IgA in severe group was significantly higher than that in mild group (P < 0.05).

Conclusions: 25-OH-D may be involved in the pathogenesis of HSP in children with HSP.The serum 25-OH-D may influence the content of IgA in the body, thus affecting the occurrence and development of HSP.

Keywords : Henoch-Schonlein purpura;vitamin D;Immune response

中英文缩略词

缩写 英文全称 中文全称
HSP Henoch-Schonlein purpura 过敏性紫瘢
IgA ImmunoglobulinA 免疫球蛋白A
Ig Immunoglobulin 免疫球蛋白
VDR Vitamin D receptor 维生素D受体
APC Antibody presenting cell 抗原提呈细胞
Th Helper T lymphocyte 辅助性T细胞
INF-y Interfron-y 严干扰素
TNF-a Tumor necrosis factor-alpa 肿瘤坏死因子
IL Intereleukin 白介素
Tregs Regulatory cells 调节性T细胞
Tfh Follicular helper T cell 滤泡辅助性T细胞
DC Dendritic Cell 树突细胞
IgG ImmunoglobulinG 免疫球蛋白G
IgM ImmunoglobulinM 免疫球蛋白M

第1章前言

过敏性紫瘢也称亨■舒综合征(Henoch・Schonleiiisyiidi'ome, Henoch-Schonlein purpuraHSP),是一种以小血管炎为主要病理改变的系统性血管炎。本病多发生 于学龄期儿童,平均发病年龄为6岁,大约90%的HSP患儿发生于10岁之前。 HSP有性别差异,男孩多于女孩,男女之比为1.4:1。本病季节性比较明显,秋冬 季患病较多见。HSP病变可累及全身各个系统,但主要表现为皮肤症状、消化道 症状、肾脏症状、关节症状。HSP的病因尚不明确,很多学者认为其发病可能与 A组卩溶血性链球菌、幽门螺杆菌、柯萨奇病毒、人细小病毒B19、流行性腮腺炎、 EB病毒、肺炎支原体病毒等感染,进食鱼、虾、蛋、牛奶、蛤等食物,接触花 粉、粉尘、寒冷等刺激,口服苯巴比妥等因素有关[⑷。家族中同时、同胞中同时 或先后发病现象均较常见,提示遗传因素可能在HSP发病中起重要作用。此外, 乙肝疫苗、流脑疫苗等疫苗的接种都可能与HSP的发病有关⑺。虽然从200多年 前人们已经开始研究HSP,但HSP确切的发病机制仍然不完全清楚。目前普遍认 为HSP的发病与体液免疫及细胞免疫紊乱,免疫球蛋白A(ImmunoglobulinAIgA) 等免疫球蛋(Immunoglobulin Ig)沉积在全身小血管壁导致的血管炎有关,但具 体机制目前尚未阐明。近年来国内报告HSP患病率有逐年升高趋势,而且重症患 者较以往增加,若不及时给予正确处理,严重的并发症可能会随之发生,不仅给 社会和家庭带来经济负担,而且对患儿的生活质量有一定的影响。

维生素D是一种脂溶性类固醇衍生物,主要包括维生素D2及维生素Ds两种 形式,两者生物学功能相同,统称为维生素D。进入机体的维生素D无生物学活 性,需经血液循环进入肝脏,在肝脏25■轻化酶的羟化作用下转为25-OH-D。但 25-OH-D生物活性也较弱,需在肾脏中经1牢轻化酶作用才能生成具有生物学作 用的1, 25-OH2-Do因25-OH-D半衰期长,约2・3周,且含量多、性质稳定,被 认为是衡量人体内维生素D营养状态的最准确指标。1, 25-OH2-D必须与维生素 D受体(Vitamin D receptor VDR)结合才能发挥生物学作用。VDR广泛存在于人 体的各个组织、细胞,T淋巴细胞、B淋巴细胞、抗原提呈细胞(Antibody presenting cell APC)等免疫细胞中VDR的大量存在,提示维生素D参与机体的免疫调节。

T细胞上有维生素D受体,维生素D通过与T细胞上的维生素D受体结合, 参与T细胞的增殖和细胞因子的产生,其中反应最显著的是辅助性T细胞(Helper T lymphocyte Th)。Th可分为Thl、Th2两个细胞亚群。其中Thl细胞主要分泌 Thl型细胞因子,发挥细胞免疫效应,Th2细胞主要分泌白介素・5 (IL-5)等Th2 型细胞因子,促进免疫球蛋白的合成,发挥体液免疫效应。Thl细胞和Th2细胞 各自以对方为负调控对象,在各种细胞因子的作用下维持一定的比例,对维持机 体正常免疫功能起到重要的作用。动物实验结果显示,维生素D能促进Thl细胞 因子的表达,同时抑制Th2细胞因子的表达,恢复Thl/Th2的平衡罔。维生素D 水平低下可造成Thl型细胞因子表达减少,Th2型细胞因子表达增多,造成 Thl/Th2失衡,增多的Th2型细胞因子可以协助和促进B淋巴细胞增殖、活化, 产生浆细胞,进而产生IgA和IgE,大量免疫球蛋白沉积,可引起自身免疫性疾 病的发生。Thl7细胞是一群与Thl细胞及Th2细胞作用完全不同的一组T淋巴 细胞亚群。Thl7细胞上也有维生素D受体,维生素D通过与Thl7细胞上的特异 性受体结合,减少IL-17的分泌,起到免疫保护作用⑼。调节性T细胞(Regulatory cells Tregs)是一种抑制性T细胞,通过抑制效应T细胞表达IL-12而发挥免疫抑 制效应。大量研究证明,维生素D可增加Tregs的含量a】。在正常情况下Tregs、 Thl7在功能上相互拮抗,Treg/Thl7处于动态平衡。若维生素D水平低下,对Thl7 抑制效应不足,造成Thl7过度表达,Tregs表达减少,最终造成Treg/Thl7比例 失衡,出现免疫病理损伤,特别是自身免疫性疾病的发生。

B淋巴细胞表面也有VDR,维生素D可直接作用于B淋巴细胞表面的VDR, 抑制B淋巴细胞的增殖,使浆细胞的分化减弱,从而使生成的免疫球蛋白减少, 起到免疫保护作用Hi】。维生素D水平低下,会造成其对B细胞抑制不足,B淋巴 细胞过度表达,引起过敏反应、自身免疫病等病理损伤。

APC表面也存在DVR,是维生素D直接作用的靶点,参与维生素D的免疫 反应,其中树突状细胞(Dendritic Cell DC)是抗原提呈能力最强的APC,包括 成熟DC和未成熟DC。成熟树突细胞可高分子表达MHC-II分子、共刺激分子、 粘附分子,故其抗原提呈能力较强,可以激活T细胞,启动适应性免疫应答。未 成熟的DC参与外周免疫耐受的诱导;有研究报道,维生素D类似物可抑制未成 熟DC细胞向成熟DC转化g,减少MHC-II类分子和共刺激分子的表达,增强未 成熟细胞的免疫耐受,维生素D缺乏时,免疫耐受被打破,可发生自身免疫性疾 病。树突细胞分泌的IL-12,是刺激ThO向Thl转化的最关键的细胞因子,产生 的Thl型细胞因子INF・y反过来还可刺激IL-12的表达,形成正反馈机制,增强 ThO向Thl转化,同时抑制Th2的表达,从而起到免疫耐受的作用。维生素D减 少时,成熟的树突细胞数量增多,其分泌的IL-12减少,ThO向Thl转化减少, Th2增多,引发Thl/Th2免疫应答失衡,免疫耐受被打破,造成免疫病理性损伤, 进而引起免疫性疾病的发生。

随着VDR的发现,维生素D的免疫调节作用成为研究热点。近年来研究发 现,维生素D与类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病的发生、发 展有密切关系。HSP也是一种自身免疫性疾病,而维生素D在其中的表达情况如 何国内外目前甚少报道。本研究通过检测HSP患儿和健康儿童血清25-OH-D水 平及HSP患儿血清IgA、免疫球蛋白G (ImmunoglobulinG IgG)>免疫球蛋白M (ImmunoglobulinM IgM)含量,探讨HSP与25-OH-D水平之间的关系

第2章资料与方法

  1. 1过敏性紫瘢的诊断标准

本研究中,所有HSP患者的诊断标准参照2010年欧洲风湿病联盟(EULAR) 和儿童风湿病国际研究组织(PRINTO)及儿童风湿病联盟(PRES)共同制定的标 准:

(1) 皮肤紫瘢:分批出现的可触性紫瘢,或下肢明显的瘀点,无血小板减少。

(2) 腹痛:急性弥漫性腹痛,可出现肠套叠或胃肠道出血。

(3) 组织学检查:以IgA免疫复合物沉积为主的白细胞碎裂性血管炎,或IgA 沉积为主的增殖性肾小球肾炎。

(4) 关节炎或关节痛:关节炎即为急性关节肿胀或疼痛伴有活动受限。关节痛 则表现为急性关节疼痛不伴有关节肿胀或活动受限。

⑸肾脏受累:即出现蛋白尿和(或)血尿、红细胞管型。其中蛋白尿诊断标 准为尿蛋白〉0.3g/24小时,或晨尿样本白蛋白/肌酉干>30mmol/mg。

上述诊断标准中,第1条为诊断的必要条件,加上2・5中的至少一条即可诊 断为 HSP"?]。

部分患儿仅表现为单纯的皮肤紫瘢但是没有出现其他症状,并且国内组织学 检查实施起来较为困难,本研究采用2012年长沙儿童HSP诊治专家座谈建议: 对于典型皮疹急性发作的患儿排除相关疾病可以临床诊断,但对于皮疹不典型或 未出现急性期发作性皮疹者,仍需严格按照上述诊断标准,必要时行皮肤活检Hl。

  1. 2研究对象的选择

收集2016年10月至2018年12月在邯郸市中心医院儿科一病区确诊并行维 生素D检查的50例过敏性紫瘢住院患儿为观察组。同时随机选取同期就诊的50 例门诊健康体检儿童作为对照组。所有入选的研究对象近3个月未使用维生素D 制剂。

除外标准:

(1)患有其他类型的自身免疫性疾病(如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、 原发性干燥综合征、硬皮病、肌皮炎、甲状腺功能亢进症、胰岛素依赖 型糖尿病等)。

(2) 有先天或后天维生素D缺乏性佝偻病史。

(3) 患有胃肠道疾病(如慢性胃肠炎、短肠综合征、消化道溃疡、放射性肠 炎、溃疡性结肠炎),影响维生素D正常消化与吸收者。

(4) 肝功能异常(如慢性肝炎、肝硬化、肝功能衰竭等)。

(5) 肾功能异常或有肾脏疾病患者(如:急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾 炎、肾病综合征、肾衰竭等)。

(6) 有反复呼吸道感染或哮喘患者。

(7) 肥胖儿童 BMI>30 kg/m2o

(8) 患有肉芽肿性疾病:结节病、结核病、艾滋病、组织胞浆菌病、慢性披 中毒。

(9) 口服药物:长期使用抗癫痫药物(如苯妥英钠、苯巴比妥等)、消胆胺等 抗血脂药物、抗结核药物(如异烟腓、利福平等)、糖皮质激素(如泼尼 松、甲泼尼龙等)、卩坐类抗真菌药物(如酮康卩坐)等。

2.3研究对象的分组

2.3.1根据过敏性紫瘢临床症状分组

根据HSP患者的临床症状,将HSP患者进行分组:仅表现为皮肤紫瘢的为 单纯皮肤组,皮肤紫瘢合并关节炎或者出现关节痛的为关节症状组,皮肤紫瘢合 并消化道症状的为消化道症状组,皮肤紫瘢合并肾脏受累的为肾脏症状组,同时出 现3种或3种以上症状的为混合组。

2.3.2过敏性紫瘢的严重程度分组

根据2006年欧洲风湿协会制定的相关标准问,对HSP严重程度进行分度。 符合如下任一项或有严重急性血管炎症反应表现者,判定为重症HSP:

(1) 皮疹严重:皮疹范围广泛和(或)出现融合、和(或)皮肤中央坏死。

(2) 有明显的消化道症状:如出现剧烈的腹痛、呕血和(或)便血。

(3) 有明显的血管神经性水肿现象:例如全身或机体的某个部位出现明显的 肿胀,而且有触痛。

(4) 肾脏损害明显:合并肾病综合征型肾脏损害,急进性肾小球肾炎或有 新月体形成的肾脏疾病。

(5) 出现神经系统症状或比较少见的DIC等。

依据以上标准,可进一步将HSP患者分为轻症组与重症组,本研究中,轻

症组22人,重症组28人。

  1. 4检测方法

2.4. 1 25-0H-D的检测方法

所有研究对象在使用激素、维生素D制剂治疗前采集血液标本。在血液标本 采集的前一天晚上10点之后禁食、禁水,在检测当日早起6点至8点采集血液标 本,以确保患儿至少空腹8小时。采集静脉血5ml,注入生化管,然后送至北京 和合医学检验所,由该机构的专业检验员利用LC-MS/MS (液相色谱■串联质谱仪 Agilent6410)并严格按照25-OH-D检测试剂盒说明书上的操作流程检测血清 25-OH-D水平。LC-MS/MS检测结果偏倚较小,结果准确,特异性高,目前被认 为是检测25-OH-D的金标准。

2.4.2 IgA、IgG、IgM 的检测方法

主要仪器设备:贝克曼库尔特AU5400 (Beckman -Coulter AU5400)-

主要试剂盒:免疫球蛋白A测定试剂盒、免疫球蛋白G测定试剂盒、免疫球 蛋白M测定试剂盒。

以免疫球蛋白A测定试剂为例进行说明(免疫透射比浊方法):

(1) 试剂盒主要组成成分(在测定时各组成和浓度):试剂1(R1)包含三 轻甲基氨基甲烷缓冲液(PH7.5,在测定时的浓度为100ml/L)、氯化钠

(在测定时的浓度为180mmol/L)、聚乙二醇清洁剂、稳定剂。试剂2 (R2)包含三轻甲基氨基甲烷缓冲液(PH&0,在测定时的浓度为 100ml/L)、氯化钠(在测定时的浓度为180mmol/L)、羊抗人免疫球蛋 白A抗体和稳定剂,适量。

(2) 检测原理:使用羊抗人IgA抗体和样品中的IgA进行抗原■抗体反应, 反应完成后,用透射比浊法检测吸光度的变化反应IgA浓度。

(3) 标本采集:所有过敏性紫瘢患者在维生素D治疗前,抽取空腹静脉血 5ml,注入生化管中,根据免疫球蛋白A测定试剂盒说明书步骤进行严 格操作。

(4) 检验结果的计算:按照公司配套校准品使用,用5个不同水平IgA的 校准液,9g/L氯化钠溶液为空白,经测定后,由仪器自动对校准品相应 量通过合适的数学模型如Logit/Log.拟合成校准曲线,校准仪器后,在 病人结果可报告范围内,仪器直接报告可靠的检测结果。

  • 灵敏度/检测限:本试剂的检测限为08g/Lo

2.5 25-0H-D水平的分级

目前国内外对于维生素D营养状况的评价尚无统一的评价标准,本研究采用 2016版“营养性佝偻病防治全球共识”上制定的分级标准[叫25-OH-D<12ng/ml 提示维生素D缺乏,12<25-OH-D<20ng/ml提示维生素D不足,25-OH-D>20ng/ml 提示维生素D适宜,25-OH-D> 100ng/ml提示维生素D中毒。

  1. 6统计学方法

应用SPSS 21・0软件对数据进行统计分析,计量资料以表示;两独立 样本间均数比较采用独立样本的/检验,多组间比较采用单因素方差分析。计数 资料以百分率(%)表示,计数资料组间比较采用力2检验。符合正态分布的两组 数据相关性分析,应用Pearson单因素相关分析。以PV0.05表示差异有统计学 意义。

第3章研究结果

  1. 1研究对象的一般情况:

在本次研究中,HSP患者的最小年龄为3岁,最大年龄为11岁,平均年龄 为6.640±2.370岁,健康对照组儿童的最小年龄为3岁,最大年龄为12岁,平均 年龄为5.640±2.710岁,两组平均年龄的差异无统计学意义(尸1.96,尸〉0.05)(见 表3・1) o HSP有性别差异,男孩多于女孩,男女之比1.4: lo在本研究中,观 察组男孩29人,女孩21人,男女之比为1.38:1,接近1.4:lo对照组中男孩26 人,女孩24人。既往研究表明,儿童维生素D缺乏率、25-OH-D水平不受性别 影响⑹。因此,虽两组性别组成不同,但对两组25-OH-D检测结果无影响。

表3・1观察组和对照组年龄比较(匚土s)

Table3-1 Age comparison between observation group and control group ( x土s)

组别 例数(人) 年龄(岁)
观察组 50 6.640±2.370
对照组 50 5.640±2.710
t   1.96
p   0.053

 

  1. 2观察组与对照组25-OH-D水平比较

观察组25-OH-D水平为17.554±5.949ng/ml,健康对照组25-OH-D水平为 26.138±7.783ng/ml,观察组25-OH-D水平低于对照组,差异有统计学意义(P< 0.05) o

表3・2血清25-(OH)D水平在观察组和对照组的比较(匚土s)

Table 3-2 Comparison of serum 25-(OH) D level in observation group and control group (x土s)

组别 例数(人) 25-OH-D (ng/ml)
观察组 50 17.554±5.949
对照组 50 26.138±7.783
t   6.195
P   0.004
  1. 3轻症组和重症组25-0H-D水平比较

本研究中,重症HSP患者28人,其25-OH-D水平为15.007±5.409ng/ml,轻 症 HSP 患者 22 人,其 25-OH-D 水平为 20.781±5.061ng/ml,重症患者 25-OH-D 水平低于轻症患者,差异有统计学意义(FV0.05)。

表3・3轻症组与重症组之间的25-OH-D水平比较(7土s)

Table3-3 Comparison of 25-OH-D levels between mild and severe patients ( x土s)

组别 例数(人) 25-OH-D (ng/ml)
轻症组 22 20.781±5.061
重症组 28 15.007±5.409
t   3.854
P   0.000

4观察组与对照组25-0H-D水平分布比较

观察组中,25-OH-D水平缺乏者占18%、25-OH-D水平不足者占50%, 25-OH-D水平适宜者占32%, 25-OH-D中毒者占0%。健康对照组中,25-OH-D 水平缺乏者占0%, 25-OH-D水平不足者占44%、25-OH-D水平适宜者占56%。 观察组25-OH-D缺乏率显著高于对照组,两组维生素D水平分布比较,差异有 统计学意义〔力2=i2.464fV0.05)。

表3-4观察组与对照组25-OH-D水平分布比较

Table 3-4 Comparison of 25-OH-D level distribution between observation group and control group

25-OH-D缺乏例 25-OH-D不足例 25-OH-D适宜例 25-OH-D中毒例
数(人) 数(人) 数(人) 数(人)

9 25 16 0

0 22 28 0

12.464 0.002

  1. 5各症状组之间的25-0H-D水平比较

本研究中,单纯皮肤组25-OH-D水平为25.560±4.769ng/ml,关节症状组

25-OH-D 水平为18.038±5.376ng/ml , 消化道症状组25-OH-D 水平为 16.250±4.058ng/ml,混合症状组 25-OH-D 水平为 15.144±5.778ng/mlo a 与 b 比较 P=0.042, a 与 c 比较 P=0.037, a 与 d 比较 P-0.020, b 与 c 比较 P=1.000, b 与 d 比较P=0.596, c与d比较P^l.OOOo提示单纯皮肤组25-OH-D水平高于关节症状 组、消化道症状组、混合组,差异有统计学意义(P>0.05),但是关节症状组、 消化道症状组、混合组之间25-OH-D水平差异无统计学意义(PV0.05)。

表3-5各症状组之间25-OH-D水平比较

Table3-5 Comparison of 25-OH-D levels among symptom groups

组别 例数(人) 25-OH-D (ng/ml)
单纯皮肤组 5 25.560±4.769a
关节症状组 21 18.038±5.376b
消化道症状组 6 16.250±4.058c
混合组 18 15.144±5.778d

3.6 25-OH-D与免疫球蛋白相关性分析

Pearson单因素相关性分析结果显示,HSP患儿25-OH-D水平与IgA水平呈 负相关(r=-0.401, P=0.004), 25-OH-D水平与IgG及IgM水平均无相关性(尸0.137、 0.156, P>0.05) o详见表3・6及图3・1、图3-2、图3・3。

表3-6 25-OH-D与免疫球蛋白相关性分析

Table3-6 Analysis of the correlation between 25-OH-D and immunoglobulin

免疫指标   r p
IgA   -0.401 0.004
IgG   0.137 0.342
IgM   0.156 0.281
G3—

乡 4.00-

2.00-

.00-

0

o ° o

c ° o

£ o

° o °O °

0 °?o o

O 0 o " a O

宀6討o° " o

 

维生素D <ng/ml)

图3-1维生素D水平和IgA的相关性

Fig. 3-1 Correlation between vitamin D levels and IgA

Fig. 3-2Correlation between vitamin D levels and IgG图3-2维生素D水平和IgG的相关性15.DD 20 .DO 25 .DD 30.00

维生索D (ng/ml)

图3-3维生素D水平和IgM的相关性

Fig. 3-3Correlation between vitamin D levels and IgM

3.7轻症组和重症组IgA水平比较

重症 HSP 患者 IgA 水平为 2.373±1.119g/L,轻症 HSP 患者为 1.734±0.602g/L, 重症患者IgA水平高于轻症患者,差异有统计学意义(FV0.05) o

表3・7轻症组与重症组之间的IgA水平比较比较(x±s)

Table 3-7 Comparison of IgA levels between mild and severe patients ( x土s)

组别 例数(人) IgA (g/L)
轻症组 22 1.734±0.602
重症组 28 2.373±1.119
t   2.413
p   0.020

第4章讨论

HSP是儿童时期最常见的血管炎之一,属于自身免疫性疾病,其病因及发病 机制尚不明确。既往有大量研究证实,HSP的发病与机体免疫功能紊乱有关: Tsuruga等的研究表明,HSP急性期存在Thl/Th2比例失衡,Th2表达占优势[叫 马蕾等的研究结果显示,HSP患者的外周血中IL-17表达增多,存在Thl7/Treg 比例失衡Ml;王春美研究发现,HSP患者外周血Tfh水平显著升高,且促进Tfh 分化的因子TfhBcl-6水平增多,抑制因子Blimp-1 mRNA表达水平降低㈤】;B细 胞激活因子(BAFF)是一类由单核细胞、DC及T淋巴细胞产生的可增加B细胞 数量,调节B细胞分化、发育的细胞因子。有研究证明,HSP患者的B细胞激活 因子水平高,提示HSP患者体内B淋巴细胞处于过度激活状态01。HSP患者体 内存在的Thl/Th2、Treg/Thl7比例失衡,Tfh、B细胞及成熟DC表达增多等,可 能与HSP的发病有关。维生素D是一种类固醇衍生物,通过与VDR结合,发挥 生物学作用。以往人们对维生素D的认识多集中在其对钙、磷的调节作用,而 VDR的发现使人们对维生素D功能的认识发生了显著的变化,维生素的免疫调 节作用成为研究热点。前言部分已论述到,维生素D水平低下可造成Thl/Th2、 Treg/Thl7比例失衡,B淋巴细胞过度表达及DC表达及功能改变,进而造成机体 免疫功能紊乱,引起自身免疫性疾病的发生。有研究证实,系统性红斑狼疮、类 风湿性关节炎等自身免疫性疾病的发生、发展与维生素D水平有关。HSP也属于 自身免疫性疾病中的一种,HSP患者体内25-OH-D表达情况如何,25-OH-D水平 与HSP病情严重程度之间是否有关目前国内外报道甚少。

维生素D是一种脂溶性维生素,进入机体的维生素D为无活性的维生素D 前体,需要经过血液循环进入肝脏,在25■轻化酶的作用下转化为25-OH-D, 25-OH-D生物活性低,需在肾脏轻化酶的作用下转为1, 25-OH2-D,此为维 生素D的生物活性形式。因1, 25-OH2-D在血液中降解迅速,半衰期短,仅4・6 个小时,且其浓度、性质不稳定,易受钙、磷水平及甲状旁腺素等因素影响,而 25-OH-D半衰期相对长,约2・3周,且含量多、性质稳定,25-OH-D被认为是标 记血清维生素D水平最准确指标。因此本次研究通过检测25-OH-D水平反应机 体的维生素D营养状态。

本次研究结果显示,观察组25-OH-D水平为17.554±5.949ng/ml,健康对照组 25-OH-D 水平为 26.138±7.783ng/ml,观察组 25-OH-D 水平低于对照组(PV0.05), 这和Fan等的一项随机对照研究结果相一致QI。由此我们推测,25-OH-D水平低

下可能与HSP的发病有关。有学者曾报道,HSP患儿血清1, 25-OH2-D低于健 康体检儿童㈡],而本研究中,HSP患儿25-OH-D水平低于健康对照组,说明HSP 患儿不仅存在具有生物学活性的1, 25-OH2-D缺乏,其中间状态25-OH-D也呈缺 乏状态,推测HSP患儿维生素D的缺乏可能与日光照射不足、维生素D摄入量 少、肝脏合成25-OH-D不足等原因有关。

本研究通过对50例HSP患者血清25-OH-D进行检测,结果显示25-OH-D 缺乏的患病率为18%, 25-OH-D不足的患病率为50%, 25-OH-D水平适宜者占 32%O同时,我们还整理了 50例健康儿童的25-OH-D数值,结果显示25-OH-D 缺乏的患病率为0%, 25-OH-D不足的患病率为44%, 25-OH-D水平适宜者占56%。 HSP组和健康儿童25-OH-D水平分布比较显示,HSP患者25-OH-D缺乏的患病 率高于健康对照组,25-OH-D适宜的比例低于健康对照组,差异有统计学意义(P <0.05) o健康儿童25-OH-D水平普遍低下,HSP患儿的25-OH-D缺乏率较健康 儿童更低,提示HSP患儿在发病前可能已经存在25-OH-D水平低下,而且低水 平25-OH-D很有可能参与了 HSP的发生。

HSP可以累及全身各个系统,但主要表现为皮肤紫瘢、消化道症状、关节症 状、肾脏症状,偶可发生颅内出血,导致惊厥、瘫痪、意识障碍等。各症状可以 有不同组合,出现顺序先后不一,而大多数患者以皮肤紫瘢为首发症状。本研究 根据HSP患者的临床症状将观察组进一步细分为单纯皮肤组、关节症状组、消化 道症状、肾脏症状组和混合组,检测各组25-OH-D水平,结果显示单纯皮肤组 25-OH-D 水平为25.560±4.769ng/ml , 关节 症状组25-OH-D 水平为 18.038±5.376ng/ml,消化道症状组 25-OH-D 水平为 16.250±4.058ng/ml,混合症状 组25-OH-D水平为15.144±5.778ng/ml,单纯皮肤组25-OH-D水平高于关节症状 组、消化道症状组、混合组,差异有统计学意义(P>0.05),但是关节症状组、 消化道症状组、混合组之间25-OH-D水平差异无统计学意义(PV0.05),提示 25-OH-D水平可能与HSP患者的临床症状有关,我们或许可以从25-OH-D水平 判断HSP患儿除出现皮肤紫瘢外,是否会合并关节和(或)消化道症状,但我们 无法单纯依靠25-OH-D水平预测HSP患儿具体会合并哪个部位的损害。国外研 究证实25-OH-D可减少尿蛋白,有肾脏保护作用0],张远达等的研究也证实紫瘢 性肾炎(HSPN)患者25-OH-D水平低于HSP组,提出25-OH-D水平可作为HSP 是否合并肾脏损害的预测指标©I。而在本研究中,50例HSP患者中仅1例患者 出现肾脏损害,但该患儿同时合并关节肿胀及腹痛症状,被归类于混合组,所以 在上述依据临床症状对过敏性紫瘢患儿进行进一步分组时,肾脏症状组例数为0o 国内报道约30%-50%过敏性紫瘢患儿会出现肾脏受累,而在本研究中有肾脏表现 的患者比例极低,考虑与肾脏症状出现时间晚,多于出现皮肤紫瘢后2・4周出现, 而我院过敏性紫瘢患者病程1周左右可呈现皮疹完全消退、关节肿痛及腹痛症状 消失,达到出院标准,患者在出院时没达到肾脏受累所需的高峰时间。其次有无 肾脏损害是决定HSP预后的重要因素,虽然HSP具有自限性,大多数患儿预后 良好,但合并肾脏损害的患儿病情可能会迁延难愈,且11%-35%合并肾脏损害的 HSP患儿会出现慢性肾衰竭327],部分皮肤紫瘢合并肾脏损害的患儿家长正是鉴 于上述原因,过度紧张,担心患儿预后可能差,直接就诊于上级医院,这也是本 次研究中有肾脏损害的患儿比例较少的重要原因。

本研究中,根据2006年欧洲风湿协会制定的相关标准,对HSP严重程度进 行分度,将HSP患者进一步细分为重症组和轻症组。重症组25-OH-D水平为 15.007±5.409ng/ml,轻症组 25-OH-D 水平为 20.781±5.061ng/ml,重症 HSP 患者 25-OH-D水平低于轻症患者,提示HSP病情严重程度可能与25-OH-D水平有关, 25-OH-D水平越低,HSP病情越重。

Pearson单因素相关分析结果显示,IgA水平与维生素D水平存在负相关关系, 这和郑荣浩等的研究结果相一致联]。HSP病情越重,IgA含量越高,这和林林东 等学者的研究结果相一致[29】。由此我们推测血清25-OH-D可能通过影响体内IgA 含量,进而影响HSP的发生与发展。分析原因可能为HSP患儿25-OH-D水平低 于健康儿童,低水平的维生素D可造成Thl型细胞因子[例如严干扰素(Interfron-Y INF-y)、肿瘤坏死因子(Tumor necrosis fector-alpa TNF-a)、白介素(Intereleukin IL) -2等)表达减少,Th2型细胞因子(例如白介素・4 (IL・4)、白介素-5(IL-5)> 白介素・10 (IL-10)及白介素・13 (IL-13)等]表达增多,造成Thl/Th2失衡,增 多的Th2型细胞因子细胞可以协助和促进B淋巴细胞增殖、活化,产生浆细胞, 进而产生大量IgA。此外,滤泡辅助性T细胞(Follicular helper T cell Tfh)过度 分化也可导致IgA大量沉积。Tfh是一种定位于B细胞滤泡的一种特殊类型的 CD4+T细胞,通过标记表面标记物、细胞因子和转录因子,辅助B细胞多克隆活 化,产生特异性抗体,进而可形成较强的免疫应答。有研究表明,维生素D可以 抑制Tfh的分化,导致IgA前体细胞表达减少,进而使IgA产生减少,起到免疫 保护作用㈤]。低水平的维生素D对Tfh抑制效应不足,造成Tfh表达增多,IgA 前体细胞表达增多,最终导致IgA大量堆积。而IgA具有亲和性,大量堆积的IgA 聚集可形成IgA循环免疫复合物。IgA和IgA循环免疫复合物沉积在皮肤、肾脏 等不同部位,通过激活补体损伤血管内皮细胞,导致炎症因子、趋化因子大量释 放,引起沉积部位发生炎症反应,导致自身免疫性疾病的发生。HSP血清中发现 IgA型抗中性粒细胞胞浆抗体表达增多,证明了 IgA及IgA循环免疫复合物在HSP 发病中起重要作用卩1]。在2010年欧洲风湿病联盟和儿童风湿病国际研究组织及 儿童风湿病联盟共同制定的HSP诊断标准中,将组织学检查中发现以IgA免疫复 合物沉积为主的白细胞碎裂性血管炎或IgA沉积为主的增殖性肾小球肾炎作为 HSP的诊断标准之一,也足以体现IgA在HSP诊断中的重要地位。事实±, IgA 包括IgAl和IgA2两个亚型,其中IgAl占90%, IgA2占10%,而在HSP的发病 机制中起主要作用的是IgAlo遗憾的是,因我院检验科条件、技术有限,暂不能 进行IgAl项目的检查。

维生素D的获取途径主要有3种:口服含维生素D的食物或药物、经胎盘. 母体途径获得以及由日光照射皮肤中的7■脱氢胆固醇转化而来。一般来说,由鱼 肝油、鸡蛋黄等食物摄入的维生素量D含量仅占10%,而人体内大约90%的维生 素D是皮肤中的7■脱氢胆固醇经日光照射后转化而来。然而,随着社会的发展、 科学技术的进步,人们户外活动越来越少,皮肤不能接受足够的光照,维生素D 不足/缺乏已成为全球性问题。不同地区、不同种族、不同肤色、不同生活习惯的 人群维生素D水平不同。美国健康与营养组织(NHANES)通过检测1・21岁儿 童及青年的维生素D水平,发现维生素D缺乏的人群高达65%卩2】。国内研究显 示,我国北方儿童25-OH-D<20ng/m 1约占30%・70%厲]。本次研究中收集的50 例健康体检儿童中,25-OH-D<20ng/ml (即25-OH-D缺乏+不足)的占44%,在 上述30%-70%范围内,提示同北方大多数地区一样,邯郸市的儿童普遍存在维生 素D不足/缺乏。本研究收集的50例HSP患者中,25-OH-D<20ng/m 1的患者占 68%,提示HSP患者中,25-OH-D不足/缺乏更为普遍。有研究证明,补充维生 素D会降低系统性红斑狼疮的活动度。周景英等研究发现,桥本甲状腺炎患者 补充维生素D后期血清甲状腺自身抗体水平降低[34]。HSP患儿25-OH-D缺乏率 较高,有研究显示,维生素D治疗可减低HSP患者的CD19、Tfh细胞百分率、 IL-2K IL-2K IgE> IgG水平国】,提示维生素D可调节HSP患者的免疫状态,起 到治疗作用。但如何补充维生素D,补充尚需进一步临床研究。事实上,对于健 康儿童,我国也尚无明确的适合我国儿童的维生素D补充方案。维生素D的补充 方案尚有争议,各国方案不一,根据中国营养学会2000年营养素参考摄入量,在 0・10岁400U, 11・18为200U, 4岁以上可耐受的最高摄入量为800U3]。HSP患 者维生素D补充剂量为多少、补充疗程长短、重症患者和轻症患者的维生素D补 充方案是否有区别,补充维生素D是否可以缩短HSP病程、减少疾病复发、减 少紫瘢性肾炎的发病率,同样需要大样本、多中心的进一步临床对照研究。

本研究结果显示,25-OH-D<20ng/ml在HSP患儿及健康体检儿童中均普遍 存在。大量文献证明,维生素D水平低下与反复呼吸道感染、佝偻病等多种其他 疾病的发生、发展也有一定的关系,补充维生素D可降低患儿反复呼吸道感染、 降低维生素D缺乏性佝偻病、I型糖尿病等疾病的发生。维生素D缺乏在儿童时 期普遍存在,因此,有必要给孩子适时筛查维生素D水平、适当补充维生素D制剂,加强营养健康宣教、鼓励儿童多进行户外活动,使血清维生素D水平维持在 适宜水平,可减少多种疾病的发生,从而利于孩子健康成长。

结论

本研究通过检测HSP患儿与健康体检儿童的25-0H-D水平以及HSP患儿免 疫球蛋白水平,并进行分析比较,得出如下结论:

1、 HSP患儿25-0H-D水平低于健康儿童,25-0H-D水平低下可能与HSP的 发生有关。

2、 25-OH-D水平可能与HSP病情严重程度有关。

3、 HSP患儿25-OH-D水平低下,合并关节和(或)消化道症状的HSP患儿 更为显著,提示25-OH-D水平可能与HSP临床症状有关,我们或许可以依据 25-OH-D水平判断HSP患儿是否合并其他系统损害。

4、 25-OH-D可能通过影响体内IgA含量,进而影响HSP的发生与发展。

但以上结论均是基于临床对照推测得出,HSP的发生与低水平维生素D之间 是否存在因果关系,确切作用机制是什么,仍待进一步研究。维生素D水平与 HSP关系的研究,为我们研究HSP的发病机制提供新线索,并且可为疾病的治疗 和预防提供新的途径。不足与改进

  1. 不同季节维生素D水平有差异,冬季维生素D缺乏率高,夏季维生素D 缺乏率相对低,且HSP的发病也具有明显的季节性,应设置季节对照研究,此为 研究的不足之处,下一步应设置季节对照,在季节相同的前提下比较HSP和健康 儿童的25-OH-D水平,以去除季节因素的干扰。
  2. 25-OH-D水平与年龄具有一定的相关性,随年龄增长,维生素D缺乏率逐 渐升高,3岁以下婴幼儿维生素D缺乏率较低,6岁以上学龄期儿童维生素D缺 乏率明显升高卩7]。本次研究未划分年龄段比较25-OH-D水平,为此次研究的不足 之处,下一步应在查阅大量文献的基础上将HSP及健康儿童分别进行年龄段划 分,比较在相同年龄段HSP及健康儿童25-OH-D水平是否有差异。
  3. 受客观因素影响,本研究中收集的样本量相对少,在未来工作和科研中, 我们应继续收集HSP患者的25-OH-D及免疫球蛋白检测结果,扩大样本量,进 行更深层次的大样本临床对照研究。

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致谢

三年的研究生生活一晃而过,回忆走过的岁月,心中感到十分充实。研究生 毕业日趋临近,毕业论文的完成也将接近尾声。在开题、收集整理资料、撰写论 文的过程中,我得到了老师、同学、亲人们的关心与帮助,现在要向她们表达我 最诚挚的谢意。

本论文是在我的导师刘秀珍老师的悉心指导下完成的。刘老师不仅关心我的 学习,在工作和生活中也给予我无限的关爱与帮助。刘老师严谨的治学,精益求 精的工作作风,循序渐进的教导给予我无尽的启迪。刘老师对临床工作的付出与 热爱令我钦佩,值得我效仿与学习。谨在此致以崇高的谢意。

其次,我要感谢我的同学,谢谢你们三年的陪伴、包容与帮助,有你们陪伴的 这三年,充实而快乐;

还要感谢我的父母,生我、养我,多年来一直默默支持我、鼓励我。

最后,我要感谢参与我论文评审和答辩的老师,你们给了我一个审视几年来 学习成果的机会,让我能够明确今后的发展方向,你们对我的帮助是一笔无价的 财富。

再次感谢各位老师,祝老师一生幸福、安康!