TEAS联合hCG改善冻胚移植患者妊娠结局的作用机制研究论文

2020年8月28日16:51:53TEAS联合hCG改善冻胚移植患者妊娠结局的作用机制研究论文已关闭评论

TEAS联合hCG改善冻胚移植患者妊娠结局的作用机制研究论文

中文摘要

目的 前期的回顾性研究表明TEAS联合hCG治疗能改善冻胚移植患者的 妊娠结局,此次研究通过给予冻胚移植患者TEAS联合hCG治疗,观察疗 效,以探讨该治疗方法改善冻胚移植患者妊娠结局的可能作用机制。

方法 收集2017年4月-2018年4月就诊于中国人民解放军中部战区总 医院生殖中心拟行冻融胚胎移植的患者160例,随机分为对照组、TEAS 组、hCG组和TEAS与hCG联合组,每组各40例。所有纳入病例均采用FET 常规雌孕激素替代治疗,对照组不予其他任何处理;TEAS组在移植周期 当月月经D6日时加用TEAS治疗,选穴关元、中极、子宫、天枢、三阴交, 直至移植日,每日每穴一次,一次30min,频率为2HZ,电流为20-25mA; hCG组在移植周期当月月经D6日时,开始注射小剂量hCG, 150u/d,连用 7 0; TEAS与hCG联合组在移植周期当月月经D6日时,同时加用小剂量 hCG和TEAS治疗,治疗方法及时间同TEAS组和hCG组。比较移植周期当 月子宫内膜转化日各组患者子宫内膜厚度和子宫内膜类型、胚胎移植前一 日各组患者子宫动脉血流PI和RI、胚胎移植当日各组患者血清中鸟、P、 LIF的水平以及各组妊娠结局。

结果 ①TEAS组和TEAS与hCG联合组患者的子宫内膜厚度与对照组相比 均显著提高(PV0.05),而hCG组与对照组无显著差异(P>0. 05); ②各组患者子宫内膜类型之间的比较,差异无统计学意义(P>0・05), 但是TEAS与hCG联合组和TEAS组A+B型子宫内膜人数较对照组有上升趋 势;③TEAS与hCG联合组以及TEAS组患者子宫内膜血流PI、RI的值与 对照组相比均显著降低(PV0.05),但是hCG组与对照组相比差异无统 计学意义(P>0. 05);④各组患者血清比水平相比差异无统计学意义(P >0.05) , TEAS与hCG联合组与hCG组患者血清P水平较对照组显著升 高(PV0.05),而单用TEAS治疗组患者血清P水平与对照组相比差异无 统计学意义(P>0. 05);⑤TEAS组、hCG组和TEAS与hCG联合组3组患 者血清LIF水平均较对照组显著升髙(PV0.05),而这三组患者之间血 清LIF水平比较差异无统计学意义(P>0.05);⑥各组移植冻胚数相比 较差异无统计学意义(P>0・05),联合组胚胎种植率较对照组显著升高 (P=P<0. 05),各组患者临床妊娠率相比较差异无统计学意义(P<0. 05), 但联合组、TEAS组以及hCG组临床妊娠率较对照组有上升趋势。

结论TEAS治疗主要有助于提髙冻胚移植患者子宫内膜厚度、降低患者子 宫动脉血流指数PI及RI、提高患者血清LIF水平,hCG治疗主要有助于提髙 冻胚移植患者血清P、LIF水平,而TEAS与hCG联合治疗既有助于提髙冻胚 移植患者子宫内膜厚度,又能降低患者子宫动脉血流指数PI及RI,还能提 高患者血清P、LIF水平。联合组胚胎种植率较对照组显著升髙,其妊娠率 较对照组有上升趋势,提示TEAS与hCG联合治疗能够改善冻胚移植患者妊 娠结局,推测其作用机制为:一是通过提高子宫内膜厚度、降低子宫动脉 血流指数、改善子宫内膜类型从而改善了患者子宫内膜容受性;二是提髙 了患者血清中与妊娠维持相关因子P、LIF的水平。

关键词:经皮穴位电刺激;冻融胚胎移植;hCG;子宫内膜容受性

Mechanism of TEAS comb i ned with hCG to improve pregnancy outcome i n patients with frozen embryo transfer

Spec i a I ity:Intersted Traditional Chinese and Western Medicine Author: Wang Li-qun

Supervi sor: Zhang Juan

Abstract

Objective :Previous retrospective studies have shown that TEAS combined with hCG treatment can improve the pregnancy outcome o f patients with frozen embryo transfer. This study was conducte d by administering TEAS combined with hCG in frozen embryo tran sfer patients to observe the efficacy to explore the possible m echanism of this treatment to improve pregnancy outcomes of fro zen embryo transplantation patients.

Methods : Collection of 160 patients with frozen embryo transfe r in the Reproductive Center of the Central Hospital of the Cen tral Peopler s Liberation Army from April 2017 to April 2018. 16 0 patients with frozen-thawed embryo transfer were randomly div ided into controls Group, TEAS group, hCG group and TEAS and hC G combination group, 40 cases in each group .All the included ca ses were treated with FET conventional estrogen and progesteron e replacement therapy, and the control group did not receive an y other treatment; TEAS group was treated with TEAS during the menstrual D6 day of the transplant cycle, and selected acupoint s Guanyuan, Zhongji, uterus, Tianshu, Sanyinjiao Until the tran splant day, once a day, once every 30 minutes, the frequency is2HZ, the current is 20-25mA;hCG group began to inject a small dose of hCG at the D6 day of the transplant cycle, 150u / d, fo r 7 days; TEAS and hCG combined group in the month of the trans plant cycle D6 day, with the addition of small doses of hCG and

TEAS Treatment, treatment and time were the same as TEAS and h CG groups. Comparing the endometrial thickness and endometrial type of the patients in each group on the end of the transplant cycle, the uterine artery blood flow PI and RI of each group o n the day before embryo transfer, E2, P in the serum of each gr oup on the day of embryo transfer The level of LIF and the outc ome of each groupr s pregnancy.

ResuIts : ①The endometrial thickness of patients in TEAS group and TEAS combined with hCG group was significantly higher than that in the control group (P<0.05).There was no significant dif ference between hCG group and control group. (P〉0.05). ②There wa s no significant difference in the endometrial types between th e groups (P>0.05), but the number of A+B endometrium in the TEA S and hCG combined group, TEAS group increased compared with th e control group.③The values of PI and RI in the endometrial bl ood flow of the TEAS and hCG combined group and the TEAS group were significantly lower than those of the control group (P<0. 0 5), but there was no significant difference between the hCG gro up and the control group (P>0.05).④There was no significant di fference in serum E2 levels between the two groups (P>0.05). Th e values of PI and RI in the endometrial blood flow of the TEAS and hCG combined group and the TEAS group was significantly hi gher than that in the control group (P<0.05), while the TEAS tr eatment group was used alone, there was no significant difference in serum P level between the two groups(P>0.05).⑤Serum LIF levels in the TEAS group, hCG group and TEAS and hCG combined g roup were significantly higher than those in the control group (P<0.05), but there was no significant difference in serum LIF levels between the three groups (P>0.05). ©There was no signifi cant difference in the number of frozen embryos between the gro ups (P>0.05). The embryo implantation rate of the combined grou p was significantly higher than that of the control group (P<0. 05). There was no significant difference in the clinical pregna ncy rate between the groups (P>0.05), but the clinical pregnane y rate of the combined group, TEAS group and hCG group was high er than that of the control group.

Cone I us i on : TEAS treatment mainly helps to improve the endomet rial thickness of patients with frozen embryo transfer, reduce the uterine artery blood flow index PI and RI, and improve the serum LIF level of patients. hCG treatment mainly helps to impro ve the serum P and LIF levels of patients with frozen embryo tr ansfer. The combination of TEAS and hCG can help to improve the endometrial thickness of patients with frozen embryo transfer, reduce the uterine artery blood flow index PI and RI, and impro ve the serum P and LIF levels. The embryo implantation rate of the combined group was significantly higher than that of the co ntrol group, and the pregnancy rate was higher than that of the control group, suggesting that the combination of TEAS and hCG can improve the pregnancy outcome of frozen embryo transfer pa tients. It is speculated that the mechanism of action is as foil ows: first, the endometrial receptivity of patients is improved by increasing the thickness of the endometrium, reducing the b

lood flow index of the uterine artery, and improving the type o f endometrium;the second is to improve the levels of P and LIF related to pregnancy maintenance in the serum of patients.

Subject words: Transcutaneous acupo int eIectri cal stimu I ation;F
reez i ng and thawing embryo transfer:hCG:Endometr i a I receptivity

缩略词表

英文缩写 英文全称 中文名
IVF-ET In vitro fertilization and embryo transfer 体外受精-胚胎移植技术
IVF In vitro fertilization 体外受精
FET Frozen embryo transfer 冻融胚胎移植
TEAS Transcutanclus electrical acupoint

stimulation

经皮穴位电刺激
hCG Human chorionic gonadotrophin 人绒毛膜促性腺激素
HRT Hormone replacement therapy 激素替代疗法
ART Artificial reproductive technology 人类辅助生殖技术
ICSI intracytoplasmic sperm injection 卵细胞浆内单精子显微注射
RIF Recurrent implantation failure 反复种植失败
SPSS Statistical product and service 统计产品与服务解决方案
EMT EndometTium thickness 子宫内膜厚度
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay 酶联免疫吸附测定
PI Uterine arterial pulse index 子宫动脉血流搏动指数
RI Uterine arterial resistance index 子宫动脉血流阻力指数
e2 Estradiol 雌二醇
P Pregnenolone 孕烯醇酮
LIF Leukemia inhibitory factor 白血病抑制因子
G-CSF Ganulocyte colony stimulatin£ factor 粒细胞集落刺激因子
pge2 Prosta^landin E2 前列腺素氏
VEGF Vascular endothelial growth factor 血管内皮生长因子
MMP-9 Matrix metalloprotein-9 基质金属蛋白酶-9
HB-EGF Heparin-binding epidermal growth factor 肝素结合表皮生长因子
POF Premature ovarian failture 卵巢早衰

据世界卫生组织评估,在7对夫妇中,差不多就有1对夫妇存在着生殖 障碍,近年来我国不孕症的发病率约为15%⑴,随着人类辅助生殖技术

(ART)的日趋成熟,体外受精-胚胎移植(IVF-ET)被越来越多地应用在女 性不孕症的治疗当中,但其临床妊娠率仍然较低,研究表明单次移植的临 床妊娠率只有30%左右⑵,还无法满足人们的生育需求,因此如何提高妊 娠成功率已经成为该技术面临的最大问题。

胚胎着床是妊娠的关键环节,其步骤包括定位、粘附、侵入等,是一 个胚胎-母体相互识别、相互融合的复杂过程,涉及到多种因素参与调控, 其确切机制至今尚未被完全阐释清楚,目前关于胚胎着床关键因素的研究 主要集中在胚胎质量、子宫内膜容受性以及母体-胚胎对话这三个方面, 其中子宫内膜因素占了三分之二,因此许多学者将研究重点放在子宫内膜 容受性上,以期通过改善患者的子宫内膜容受性来改善其妊娠结局。

子宫内膜容受性是指母体子宫对胚胎着床的接受能力,随月经周期变 化而变化,在月经周期的第20〜23日,即子宫内膜的分泌中期,母体子 宫表现出对胚胎的最大接受能力,此期被称为“种植窗”期,在这一期间, 子宫内膜发生了一系列变化,如内膜形态、内膜上分子、蛋白、基因的表 达等,这些变化常被应用于评价子宫内膜容受性。目前西医改善子宫内膜 容受性的方法包括药物治疗如雌激素、促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a)、阿司匹林、枸椽酸西地那非等,以及手术治疗如宫腔镜手术、 输卵管切除术、宫腔内灌注粒细胞集落刺激因子(G-CSF)等。

针刺疗法是通过对特定穴位进针,并施加机械刺激,以起到调理机体 功能的作用,是我国传统医学的瑰宝,经皮穴位电刺激(TEAS)是从针刺 疗法的基础上衍生而成,TEAS可通过神经组织将信号传导至大脑,刺激 脑内生成化学物质从而发挥生理作用,如生成脑啡肽产生阵痛作用、生成 内啡肽产生镇痛和调节内分泌作用,生成催产素产生缩宫作用,生成5- 轻色胺缓解抑郁和焦虑状态等,此外TEAS还可以通过刺激外周神经增加 局部血液循环。TEAS在生殖医学中主要被运用于PCOS患者、促排卵、取 卵镇痛、卵巢储备功能减退患者、男性少弱精症以及改善患者子宫内膜容 受等方面。

hCG是女性妊娠时期由胎盘合体滋养层细胞分泌的糖蛋白,是子宫内 膜与胚胎之间传递信息的关键因子,可通过直接与子宫平滑肌细胞表面的 hCG/LH-R结合影响子宫内膜蠕动波,也可通过调节一系列细胞因子的分 泌对子宫内膜细胞产生影响。研究表明在排卵期对宫腔进行hCG灌注可以 促进子宫内膜胞饮突发育和增殖,在排卵前给予患者肌肉注射小剂量hCG 也能调节子宫内膜生长情况西。

前期研究回顾性分析了冻胚移植923例周期的妊娠结局,结果表明

TEAS联合hCG治疗能改善冻胚移植患者的妊娠结局,TEAS及hCG单独使用有 改善胚胎着床率、提高临床妊娠率的趋势,而差异无统计学意义瓦。本次 研究收集了 160例拟行冻融胚胎移植的患者,随机分为4组,按照治疗方式 不同分为对照组、TEAS组、hCG组和TEAS与hCG联合组,通过比较各组患者 子宫内膜厚度、子宫内膜类型、子宫动脉血流PI和RI以及各组患者血清中 盼P、白血病抑制因子(LIF)的水平等指标,旨在探讨TEAS联合hCG治 疗改善冻胚移植患者妊娠结局的可能作用机制,为临床治疗做进一步的指 导。

正文

1研究对象

收集2017年4月-2018年4月就诊于中国人民解放军中部战区总医院生 殖中心拟行冻融胚胎移植(FET)的患者160例。

诊断标准:根据第八版《妇产科学》不孕症诊断,即女性无避孕性生 活至少12个月而未孕称为不孕症。

纳入标准:无严重器质性疾病,符合不孕症诊断,不孕原因主要为女 方输卵管因素和男方因素,无吸烟史,能够按照规定用药治疗、知情同意 且自愿参加的患者。

排除标准:有严重生殖内分泌疾病或器质性疾病者;B超诊断有明显 的宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫畸形等未经治疗者以及夫妻 双方或一方有染色体异常者;近一个月内有过中医药治疗者。

剔除标准:入组后因为某些原因而放弃周期治疗者。

2研究方法

  1. 1病例分组

收集就诊于中国人民解放军中部战区总医院生殖中心拟行冻融胚胎 移植(FET)的患者160例,随机分为对照组、经皮穴位电刺激(TEAS) 组、hCG组和TEAS与hCG联合组,每组各40例。

  1. 2各组治疗方法

所有纳入病例均采用FET常规雌孕激素替代治疗(HRT),在移植周 期当月月经D2天开始口服戊酸雌二醇片(补佳乐,lmg/片,德国拜耳), D2-D5 日 4mg/d, D6-D9 日 6mg/d, D10-D13 日 8mg/d, D14 日阴道 B 超下 检测子宫内膜,若子宫内膜厚度V8nmi,则继续予以戊酸雌二醇片8mg/d 至子宫内膜厚度达标后再转化,若子宫内膜厚度$8mm,开始进行内膜转 化,口服地屈孕酮片(达芙通,10mg/片,苏威制药)20mg/d,服用3日, 同时予以黄体酮针剂(20mg/支,广州白云山制药)肌注,40mg/d注射1 日,60mg/d注射2日,于内膜转化3日后行卵裂期胚胎移植。

对照组不予其他任何处理。

TEAS组在移植周期当月月经D6日时加用TEAS治疗,选穴关元、中 极、子宫、天枢、三阴交,直至移植日,每日每穴一次,一次30min,频 率为2Hz,电流为20-25mA。参照中华人民共和国国家标准《经穴部位》, 穴位定位如下:

关元(RN4):在下腹部前正中线上,脐下3寸。

中极(RN3):在下腹部前正中线上,脐中下4寸。

子宫(EXCA1):在下腹部脐下4寸,前正中线旁开3寸。

天枢(ST25):在腹中部,距脐中2寸。

三阴交(SP6):在足内踝尖上,胫骨内侧面后缘。

hCG组在移植周期当月月经D6日时,开始注射小剂量hCG, 150u/d, 连用7日。

TEAS与hCG联合组在移植周期当月月经D6日时,同时加用小剂量hCG 和TEAS治疗,治疗方法及时间同TEAS组和hCG组。

2.3子宫内膜厚度、形态、子宫动脉血流搏动指数PI、阻力指数RI的测 量

测量时间:于转化日测量子宫内膜厚度及类型,于移植前一日测量子 宫动脉血流PI、RE

测量仪器:美国GE公司VolusonS3型彩色多普勒超声诊断仪,阴道 三维容积探头,探头频率为5-9MHzo

测量方法:嘱患者排空膀胱后取截石位,由同一专职超声医师进行操 作。于子宫纵切面全面暴露子宫,测量子宫内膜厚度及分型,根据GonenM 标准子宫内膜分为3型,A型:典型三线型或多层子宫内膜,外层和中央 为强回声线,外层与子宫腔中线之间为低回声或暗区;B型:均一的中等 强度回声,子宫腔强回声,总线断续不清;C型:均质强回声,无子宫中 线回声。然后在子宫横切面扇形扫查,获取3-5个连续稳定,形态均匀一 致的血流图,得到子宫动脉PI、RI数值,取两次测量的平均值。 2・4血清匕、P的检测

米血时间:移植当日。

检测仪器:瑞士罗氏公司Cobas e601型全自动免疫分析仪。

  1. 5血清LIF检测

采血时间:移植当日。

检测仪器:美国Labnet公司C2500-R-230V型微型髙速离心机,日本 AS0NE公司ICV-450型 电热恒温培养箱,Thermo scientific公司 Multiskan MK3型全自动酶标仪。

检测试剂:人白血病抑制因子(LIF)酶联免疫吸附测定试剂盒,购 自伊莱瑞特生物科技有限公司,货号为E-EL-H0094C,试剂盒中包括ELISA 酶标板、冻干标准品、浓缩生物素化抗体(100X)、浓缩HRP酶结合物 (100X)、标准品&样品稀释液、生物素化抗体稀释液、酶结合物稀释液、 浓缩洗涤液(25X)、底物溶液(TMB)、反应终止液、封板覆膜。

检测方法:将收集的血清从-8CTC冰箱取出,置于室温待其完全融化, 于lOOOrpm离心20min,小心取上清到做好标记的EP管待用。实验开始 前,各试剂均应平衡至室温,试剂或样品配制时,均需要充分混匀,尽量 避免起泡。分别设置空白孔、标准孔、待测样品孔,空白孔加样品稀释液 lOOul,余孔分别加标准品或待测样品lOOul,给酶标板覆膜,371孵育 90min;弃去液体,甩干,每孔加入生物素化抗体lOOul,给酶标板覆膜, 371孵育lh;弃去孔内液体,甩干,洗板3次,每次浸泡l-2min,大约 350ul/孔,甩干并在吸水纸上轻拍将孔内液体拍干;每孔加入HRP酶结合 物工作液100",给酶标板覆膜,371孵育30min;弃去孔内液体,甩干, 洗板5次,每次浸泡l-2min,大约350ul/孔,甩干并在吸水纸上轻拍将 孔内液体拍干;每孔加底物溶液90ul,给酶标板覆膜,371孵育15min; 每孔加终止液50ul,中止反应,此时蓝色立刻转为黄色,立即用酶标仪 在450nm波长测量各孔的光密度(0D值),计算结果。

  1. 6妊娠结局判定

胚胎种植个数:临床妊娠者中出现妊娠囊的个数即为种植个数。

胚胎种植率:胚胎种植个数/胚胎移植总数。

临床妊娠:冻胚移植14天后血清B-hCG检测呈阳性,移植后30-35 天出现宫内或宫外妊娠囊者即为临床妊娠。

临床妊娠率二临床妊娠周期数/冻胚移植周期总数。

3数据处理

使用SPSS19. 0统计软件包对数据进行分析。计量资料满足正态分布 及方差齐性时使用单因素方差分析,统计结果用均数土标准差(x + s) 表示,以P<0. 05认为差异有统计学意义。计数资料使用卡方检验,统计 结果用率%表示,以P<0. 05认为差异有统计学意义。

4结果

  1. 1患者一般资料

选择由于子宫内膜因素而取消新鲜胚胎移植周期,拟行冻融胚胎移植

(FET)的患者160人,随机分为4组,每组40人,无途中放弃治疗要求 退出者。对照组、TEAS组、hCG组、联合组年龄均值分别为(31. 50 + 3. 71) 岁、(30. 15±4. 00)岁、(31. 50 + 4. 14)岁、(31. 15 + 3. 92)岁,各组相比 较差异无统计学意义(P>0. 05)。对照组、TEAS组、hCG组、联合组不 孕年限分别为(4. 05 + 1.88)年、(3. 95±1.85)年、(3. 95±2. 19)年、(3. 75 + 2. 34)年,各组相比较差异无统计学意义(P>0. 05)。见表1。

表1各组年龄及不孕年限比较({士S)

对照组 TEAS组 hCG组 联合组P值

(n=40) (n=40) (n=40) (n=40)50±

年龄(岁) 31.50 + 3. 71 30. 15 + 4.00 31. 15±3.92 0. 506

  1. 14

不孕年限(年) 4. 05±l. 88 3. 95±1.85 3. 95±2, 19 3. 75±2. 34 0. 974

对照组原发性不孕人数为22 (55%)、继发性不孕人数为18 (45%), TEAS组原发性不孕人数为19 (47. 5%)、继发性不孕人数为21 (52. 5%), hCG组原发性不孕人数为24 (60%)、继发性不孕人数为16 (40%),联 合组原发性不孕人数为18 (45%)、继发性不孕人数为22 (55%),各组 相比较差异无统计学意义(P>0. 05)。见表2。

表2各组不孕类型比较(%)
  对照组(n二40) TEAS 组(n=40) hCG组(n=40) 联合组(n=40) P值
原发 22 (55%) 19 (47. 5%) 24 (60%) 18 (45%)  
          0. 517
继发 18 (45%) 21 (52.5%) 16 (40%) 22 (55%)  
  1. 2子宫内膜厚度(EMT)比较

对照组患者EMT均值为(10. 00+1. 08)mm, TEAS组患者EMT均值为 (10. 58 + 1. 07)mm,两组具有显著差异(P=0. 019) ; hCG组患者EMT均值 为(9. 48±1. 17)mm,与对照组无显著差异(P二0. 179),与TEAS组具有显 著差异(P=0. 000);联合组患者EMT均值为(10. 90±1.68)mm,与对照组、 hCG组有显著差异(P二0. 024, P=0. 000),与TEAS组无显著差异(P二0. 905)o 见表3O

表3转化日各组EMT比较(x±s)
对照组(n=40) TEAS 组(n=40) hCG 组(n=40) 联合组(n=40) P值
EMT (mm) 10.00 + 1.08 10. 58±1. 07 9. 48±1. 17 10. 90±l. 68 0. 000
  1. 3子宫内膜类型比较

对照组A型子宫内膜人数为17 (42.5%) , B型子宫内膜人数为18

(45%) , C型子宫内膜人数为5 (12.5%) ; TEAS组A型子宫内膜人数为 20(50%), B型子宫内膜人数为17(42. 5%),C型子宫内膜人数为3(7. 5%); hCG组A型子宫内膜人数为19 (47.5%) , B型子宫内膜人数为16 (40%), C型子宫内膜人数为5(12. 5%);联合组A型子宫内膜人数为23 (57. 5%), B型子宫内膜人数为15 (37. 5%) , C型子宫内膜人数为2 (5%),联合组 和TEAS组A+B型子宫内膜人数较对照组有上升趋势,但是四组差异无统 计学意义(P=0. 802) o见表4。

表4转化日各组子宫内膜类型比较
  子宫内膜类型 P值
  A型 B型 C型 A+B型  
对照组

(n=40)

17 (42. 5%) 18 (45%) 5 (12. 5%) 35 (87. 5%)
TEAS 组  
(n=40) hCG组 20 (50%) 17 (42.5%) 3 (7.5%) 37 (92.5%)

0.802

(n=40) 19 (47. 5%) 16 (40%) 5 (12.5%) 35 (87.5%)
联合组  
(n=40) 23 (57.5%) 15 (37.5%) 2 (5%) 38 (95%)

4.4子宫动脉血流PI、RI比较

四组子宫动脉血流PI有显著差异(P=0. 000),其中联合组与TEAS 组较对照组均显著降低(P二0.000, P=0. 000),联合组与TEAS组无显著 差异(P=0. 543) , hCG组与对照组无显著性差异(P=0. 621)。见表5。

四组子宫动脉血流RI有显著差异(P=0. 001),其中联合组与TEAS 组较对照组均显著降低(P二0.000, P=0. 011),联合组与TEAS组无显著 差异(P二0.274) , hCG组与对照组无显著差异(P=0. 722)。见表5。

表5移植前一日各组子宫动脉血流指数PI、RI比较(x±s)

血流指数 对照组

(n=40)

TEAS 组

(n=40)

hCG组 (n=40) 联合组

(n=40)

P值
PI 2.45±0. 169 2. 09±0. 118 2.43±0. 175 2. 05±0. 192 0. 000
RI 0. 75±0. 054 0. 71±0. 048 0. 74±0. 055 0. 69±0. 054 0. 001

4.5血清比、P比较

对照组患者血清比均值为(227.8 + 61. 50)pg/ml, TEAS组患者血清 比均值为(224. 1 + 37. 78)pg/ml,hCG组患者血清鸟均值为(239. 3 + 63. 72) pg/ml,联合组患者血清比均值为(237.4±58・31) pg/ml,四组无显著差 异(P=0. 794) o 见表 6。

对照组患者血清P均值为(13. 95±2. 01) ng/ml, TEAS组患者血清P 均值为(13. 77 + 2. 19) ng/ml,与对照组无显著差异(P=0. 779) ; hCG组 患者血清P均值为(15. 39±2. 24)ng/ml,与对照组有显著差异(P二0. 035); 联合组患者血清P均值为(16. 07±2. 02) ng/ml,与对照组有显著差异

(P二0.002),与hCG组无显著差异(P二0.31) o见表6。

表6移植日各组血清E2、P水平比较(x±s)

  对照组

(n=40)

TEAS 组

(n=40)

hCG组

(n=40)

联合组
(n=40) P值
E2 (pg/mL) 227. 8±61. 50 224. 1±37. 78 239.3 + 63.72 237.4 + 58.31 0. 794
P (ng/mL) 13.95 + 2.01 13. 77±2. 19 15. 39±2. 24 16. 07±2. 02 0. 002

4.6血清LIF比较

对照组患者血清LIF均值为(37. 39+13.49) pg/ml, TEAS组患者血 清LIF均值为(46. 65 + 14. 77) pg/ml,与对照组有显著差异(P=0. 038); hCG组患者血清LIF均值为(47.22 + 13. 13) pg/ml,与对照组有显著差 异(P=0. 028);联合组患者血清LIF均值为(50. 26±14. 00) pg/ml,与 对照组有显著差异(P=0. 004),与TEAS组、hCG组无显著差异(P=0. 413, P=0. 489) o 见表 7。

表7移植日各组血清LIF水平比较(x±s)

对照组

(n=40)

TEAS 组

(n=40)

hCG组

(n=40)

联合组

(n=40)

P值
LIF (pg/ml) 37. 39±13. 49 46. 65±14. 77 47. 22±13. 13 50. 26±14. 00 0. 027
  1. 7妊娠结局比较

对照组移植冻胚均数为2. 05 + 0. 55, TEAS组移植冻胚均数为1. 95 +

  1. 60, hCG组移植冻胚均数为2. 03±0. 58,联合组移植冻胚均数为2. 00 ±0. 55,四组相比差异无统计学意义(P=0. 880) o

对照组胚胎种植率为24. 3%, TEAS组胚胎种植率为26. 9%, hCG组胚 胎种植率为24. 1%,联合组胚胎种植率为42. 5%,四组具有显著差异 (P=0. 042),联合组较对照组显著升高(P二0.019) , TEAS组以及hCG 组与对照组无显著差异(P二0.721, P=0. 858) o

对照组临床妊娠率为47. 5%, TEAS组临床妊娠率为57. 5%, hCG组临 床妊娠率为55. 0%,联合组临床妊娠率为60. 0%,联合组、TEAS组以及hCG 组临床妊娠率较对照组有上升趋势,四组差异无统计学意义(P=0. 702) o 见表8O

表8各组妊娠结局比较

  对照组

(n=40)

TEAS 组

(n=40)

hCG组

(n=40)

联合组
(n=40) P值
移植胚胎个数          
  2. 05 + 0. 55 1. 95±0. 60 2. 03±0. 58 2. 00 + 0. 55 0. 880
(X±s)          
胚胎种植率 24. 3% (20/82) 26. 9% (21/78) 24. 1%(21/81) 42. 5%(34/80) 0. 042
临床妊娠率 47. 5% 57. 5% 55. 0% 60. 0% 0. 702

讨论

1胚胎着床关键因素

胚胎着床是妊娠的关键环节,其步骤包括定位、粘附、侵入等,是一 个胚胎-母体相互识别、相互融合的复杂过程,涉及到多种因素参与调控, 其确切机制至今尚未被完全阐释清楚,目前关于胚胎着床关键因素的研究 主要集中在胚胎质量、子宫内膜容受性以及母体-胚胎对话这三个方面, 其中子宫内膜因素占了三分之二。

  1. 1胚胎质量

作为胚胎着床关键因素之一,胚胎质量严重影响着胚胎移植之后的临 床妊娠结局,为了提高着床率和临床妊娠率,需要选择优质胚胎进行移植, 因此如何培养优质胚胎以及准确评估胚胎质量成为当前的热点与难点。优 质胚胎的培养依赖于科学的培养体系和良好的胚胎实验室条件以及相关 人员技术操作水平販。胚胎质量的评估包括形态学评估如卵母细胞、原核 期、卵裂期和囊胚期评分,代谢组学分析如丙酮酸、糖代谢、氨基酸、可 溶性人白细胞抗原(HLA-G)等,以及基因组学分析⑹。

  1. 2子宫内膜容受性

子宫内膜容受性是指母体子宫对胚胎着床的接受能力,随月经周期变 化而变化,在月经周期的第20〜23日,即子宫内膜的分泌中期,母体子 宫表现出对胚胎的最大接受能力,此期被称为“种植窗”期,在这一期间, 子宫内膜发生了一系列变化,如内膜形态的改变和内膜上分子、蛋白及基 因的表达变化等,这些变化常被应用于评价子宫内膜容受性。

  • 1子宫内膜形态变化
  • 1子宫内膜厚度

子宫内膜厚度随着月经周期变化而变化,在增殖期间,即月经周期第 5〜14日,随着卵泡的生长,在雌激素作用下,子宫内膜呈增殖性变化, 子宫内膜厚度逐渐增加,到了分泌期,在黄体分泌的雌、孕激素作用下, 子宫内膜继续增厚,直至分泌中期,即月经周期20〜23日,子宫内膜厚 度达到峰值,并含丰富营养物质,最利于受精卵着床发育。因此,不同的 子宫内膜厚度反映了不同的子宫内膜容受性,对妊娠结局也有着不同影 响,但是关于子宫内膜厚度与妊娠结局关系的研究目前尚无统一定论。 Kasiusm等研究表明当患者子宫内膜厚度小于7mm时,其临床妊娠率显著 下降,Noyes⑻等研究表明内膜厚度小于8mni的患者,其临床妊娠率、活产 率均显著低于内膜厚度为9nmi的患者。但是子宫内膜并不是越厚越好,R ashidi:9]等研究发现9例内膜厚度均大于12mm的患者,移植后无一例临 床妊娠,崔彦芬皿等通过回顾性分析1737个IVF-ET周期时发现当子宫内 膜厚度超过14mni的患者妊娠成功率明显降低,子宫内膜厚度在8mni到 14mm之间的患者妊娠成功率最髙,子宫内膜厚度超过16mm者难以成功妊 娠,Issacs:n]等研究表明最适宜胚胎着床的子宫内膜厚度为10mm到12mm。

  • 2子宫内膜类型

子宫内膜类型是指内膜与肌层相对回声的状态,按照GonenM的分型 标准可以将子宫内膜类型分为A、B和C型:A型为典型三线型或多层子 宫内膜,外层和中央为强回声线,外层与子宫腔中线之间为低回声或暗区; B型为均一的中等强度回声,子宫腔强回声,中线断续不清;C型为均质 强回声,无子宫中线回声。Zhao[12]等研究表明,hCG注射日A型子宫内膜 种植率和临床妊娠率显著高于B型和C型,Jarvela[13]等研究亦表明hCG 注射前子宫内膜呈A型的患者,其妊娠率可达44. 8%,而且如果到取卵日 子宫内膜仍然为A型的话,其妊娠率可达80%,与非A型子宫内膜患者30% 的妊娠率相比,差异是具有显著性的,提示三线征子宫内膜形态更利于胚 胎着床,而任建枝曲等通过回顾性分析行IVF—ET助孕的1218例患者hCG 日子宫内膜类型时发现各型子宫内膜之间临床妊娠率无明显差异, SinghM等研究也得到类似的结果,即子宫内膜类型与临床妊娠率无明显 相关性。因此,单纯用子宫内膜类型来评价子宫内膜容受性会有一定局限 性。

  1. 2. 1. 3子宫内膜血流

丰富的子宫内膜血流是保证胚胎顺利着床的关键因素,王丽娜肮等在 hCG注射日对182例IVF患者进行了子宫内膜血流检测,发现子宫内膜血 流缺乏的患者无一例临床妊娠,而检测到子宫内膜血流的患者妊娠率和胚 胎种植率分别达到了 62. 2%和33.2%,其后又选择了 744个FET周期进行 前瞻性研究,于移植前一天利用超声检测子宫内膜血流状态,结果表明子 宫内膜内血流存在的FET患者妊娠率明显高于未检测到血流者,且子宫内 膜血流阻力低者显示较髙的临床妊娠率,提示超声检查子宫内膜血流可作 为预测子宫内膜容受性的较好方法旳。子宫体的血液供应主要来源于子宫 动脉,子宫动脉血流采用搏动指数PI、阻力指数RI表示,孙莹璞睑等采 用超声检测hCG日104例不孕症妇女子宫动脉血流PI、RI值,结果表明 hCG注射日PI、RI值越大,子宫内膜越薄,对妊娠结局进行分析发现妊 娠组PI和RI显著低于非妊娠组,RI分别为0. 61-0. 80和0. 81-0. 93的 两个组的妊娠率为48. 08%和15. 38%,差异具有显著性,有研究表明, PI可以用于预测妊娠结局,当PI小于2时,子宫内膜容受性处于最佳状 态,而当PI大于3时,IVF-ET患者几乎没有妊娠的可能性:19'20\这些研 究均提示子宫动脉血流PI、RI可作为预测子宫内膜内容性的较为可靠的 指标。

  • 4子宫内膜胞饮突

在子宫内膜分泌期,可以通过扫描电子显微镜观察到子宫内膜上皮细 胞表面向宫腔突出形成的的平滑凸起,此即子宫内膜胞饮突,其发育过程 包括发育、成熟和退化。等研究通过扫描电子显微镜观察人和动 物不同时期子宫内膜时发现,胞饮突出现于月经周期第18〜19天的子宫 内膜,两天内形成并发育成熟,之后逐渐萎缩消失。胞饮突的表达持续时 间不超过48h,与子宫内膜“种植窗”期保持一致型。胚胎着床包括胚胎 对子宫内膜的黏附和侵入,该过程需要黏附分子来调节,而子宫内膜胞饮 突可以表达胚胎黏附的必需分子及其对应受体,故胞饮突是参与胚胎黏 附、促进胚胎着床的关键因素,成熟的胞饮突可作为预测子宫内膜容受性 的良好指标,研究表明子宫内膜胞饮突丰富者,其妊娠率较子宫内膜胞饮 突缺乏者明显提高测。

  1. 2. 2子宫内膜分子表达变化
  • 1白血病抑制因子(LIF)

白血病抑制因子是一种具有多功能的细胞因子,为白介素-6 (IL-6) 家族一员,主要用于维持胚胎干细胞未分化状态。近年来研究发现LIF 在胚胎着床过程中发挥着重要作用,它主要表达于子宫内膜的腔上皮和腺 上皮细胞,在生育正常的妇女子宫内膜中,其表达量随月经周期变化而变 化,在子宫内膜分泌期表达水平显著升髙,在分泌中晚期,即月经周期的 第19〜25日时,LIF表达量达到最大值,可22倍于增生期,与子宫内膜 “种植窗”期保持一致[24'25\而在不明原因不孕症患者子宫内膜中LIF的 表达水平在增殖期和分泌期变化不大。在胚胎着床的过程中,LIF可引发 子宫内膜蜕膜反应从而促进胚胎着床,还可增强子宫内膜基质细胞的发育 能力,间接增强滋养细胞的侵入作用跖,此外,LIF还能通过刺激滋养层 细胞分泌纤连蛋白以及促进子宫内膜整合素的表达来间接发挥其促进胚 胎黏附作用如。LIF低表达会导致着床失败和不孕,有研究表明,一些经 历过胚胎反复植入失败(RIF)的女性患者,其子宫内膜上LIF的表达较 生育正常的女性显著降低,有些长期不孕的妇女,其子宫内膜甚至出现 LIF表达缺失,而在种植窗期子宫内膜LIF表达量髙的妇女,其妊娠率显 著高于表达量低的患者,提示LIF在子宫内膜的表达情况可以作为评判子 宫内膜容受性的良好指标[2"29]o

  • 2整合素、选择素、白细胞介素T (IL-1)、前列腺素(PG)、降 钙素、基质金属蛋白酶(MMPs)、肝素结合表皮生长因子(HB-EGF)等

整合素是由a和B两个亚基组成一种细胞黏附分子,其中整合素Q v B 3在子宫内膜中的表达变化引起人们的注意,研究发现整合素a vP3 在子宫内膜中的表达在分泌中期即月经周期的第20〜21日才开始逐渐升 高,与子宫内膜“种植窗”期保持一致泗,杨海燕「川等研究表明,整合素 a vP3在IVF-ET的RIF患者种植窗期子宫内膜的表达是明显减弱的, BoroujerdniaE32]等研究表明不明原因不孕患者子宫内膜整合素a v P 3的 表达较正常生育者也是显著降低的,提示整合素avP3也可能作为预测 子宫内膜容受性的标志物之一。L-选择素在子宫内膜上的表达贯穿整个月 经周期,其表达增强见于分泌中期,与L-选择素低表达的妇女相比,高 表达的妇女其妊娠率明显髙于前者,提示L-选择素与子宫内膜容受性存 在相关性[33'34\il- 1开始在子宫内膜上的表达上调也与子宫内膜“种植窗” 期保持一致,参与子宫内膜容受性的构建。PG在整个月经周期中的子宫 内膜均可见表达,而前列腺素巴(PGE2)和PGF2a合酶的表达在“种植窗” 显著升高,抑制PG£和PGF2a合酶的表达将导致胚胎着床失败阴,研究 表明RIF患者种植失败可能与其子宫内膜上的PGs合成障碍所导致的子宫 内膜容受性下降有关肮。降钙素在子宫内膜呈周期性表达,于月经周期 17日左右表达开始上调,19〜24日逐渐增至峰值,之后表达开始下调⑶], 降钙素能够促进子宫内膜蜕膜化阴,还能通过上调子宫内膜上某些相关基 因的表达来提高子宫内膜容受性明。MMP-9在子宫内膜的分泌中期的表达 呈特异性升高肮,有研究表明,成功妊娠的IVF-ET患者子宫内膜上MMP-9 的表达量远远高于未妊娠患者,提示MMP-9也可作为预测子宫内膜容受性 的潜在指标加。HB-EGF mRNA的表达在子宫内膜分泌期升高,在种植窗前 达到高峰,提示HB-EGF可能对子宫内膜容受性有重要作用肠。

  1. 2. 3子宫内膜蛋白表达变化

Byrjalsen[43,44]对健康女性子宫内膜组织蛋白质表达情况进行分析, 结果发现有125个蛋白随月经周期差异表达,其中有36个主要表达于增殖 期,包括波形蛋白、角蛋白、原肌球蛋白等,有63个主要表达于子宫内膜 分泌中晚期,包括肌酸激酶b链和异柠檬酸脱氢酶同源蛋白等,提示这些 随月经周期差异表达的蛋白质可能影响着子宫内膜容受性。

  1. 2. 4子宫内膜基因表达变化

同源框(HOX)基因具有调节胚胎组织形态的重要作用,其中HOXA10 对胚胎着床的影响最大,它表达于整个月经周期中子宫内膜基质细胞的细 胞核中,随月经周期变化而变化,在着床期表达显著提高泌引,有研究表明, 与正常女性相比,不孕患者子宫内膜中HOXA10的转录水平是显著下降的 [46\提示HOXA10可以作为预测子宫内膜容受性的标志物。

  1. 3母体-胚胎对话

从免疫学角度来看,正常妊娠类似于成功的同种半异体移植,母体子 宫内膜通过与胚胎不断相互交流,建立起母-胎界面免疫微环境,使得母 体不对携带父系抗原的胚胎产生排斥,允许胚胎在子宫内继续生长发育直 至分娩。成功妊娠实际上反映了母体对胚胎抗原的免疫耐受,这也是母体 -胚胎对话的核心内容,该过程涉及到许多分子以及细胞转导通路的参与, 如hCG^、趋化因子调节性T细胞、子宫内膜基质细胞⑷、Wnt/B- 连环蛋白信号传导通路⑸]等。

2中医对“子宫内膜容受性”的认识

《景岳全书》说:“阴阳交媾,胎孕乃凝,所藏之处,名曰子宫。一 系在下,上有两歧,中分为二,形如合钵,一达于左,一达于右。”由此 可见,中医学的子宫不仅是包括了子宫实体,还包括双侧输卵管和卵巢。 祖国医学中并没有“子宫内膜容受性”这个概念,但是中医学典籍中有许 多关于胞宫的论述。胞宫,又名女子胞、子处、子脏、胞室等。五脏藏精 气而不泄,六腑传化物而不藏,而胞宫兼具二者特点,月经间期蓄藏精血、 妊娠期间孕育胎儿,到了月经期排出经血、分娩期娩出胎儿,亦脏亦腑, 故《内经》称之为“奇恒之腑”,张景岳有云:“女子胞,子宫是也,亦 以出纳精气,而成胎孕者为奇。”《说文解字》中释:“胞,儿生裹也, 从肉从包”,“宫,室也”,即胞宫为胎儿孕育的地方。《妇人规》有言: “欲绵瓜胜,当求基址”,意指胞宫为胎儿孕育之所,若谋子嗣,当养胞 宫,提高子宫内膜容受性,若胞宫有伤,子宫内膜容受性下降,则难以成 孕。

现代医学中子宫内膜容受性下降属于祖国医学中的“不孕”范畴,体 现在以下几个方面。《素问•奇病论》说:“胞脉者系于肾”。《素问•五 音五味》有云:“冲脉任脉皆起于胞中,上循背里为经络之海。”王冰有 云:“冲脉任脉皆奇经脉也,肾气全盛,冲任流通,经血渐盈,应时而下。冲 为血海,任主胞胎,二者相资,故能有子。”说明肾气足,冲任通是保证子 宫内膜良好容受性、保证成孕的重要条件,《圣济总录》中记载:“妇人 所以无子者,冲任不足,肾气虚寒也。……若冲任不足,肾气虚寒,不能 系胞,故令无子。”提示肾气虚和冲任不足是导致子宫内膜容受性降低的 重要因素。《济阴纲目•求子门》云:“女性多气多郁,气多则为火,郁 多则血滞,故经脉不行,诸病交作,生育之道遂阻矣。”《妇人规•子嗣 类》亦云:“情怀不畅,则冲任不充,冲任不充则胎孕不受。”提示肝气 郁滞也会导致子宫内膜容受性下降。《妇科百辨》有言:“有湿痰留滞胞 宫而不受胎者,有肥盛妇人躯脂闭塞子宫而不受胎者。”提示嗜食肥甘厚 味者,内生痰湿之邪闭塞子宫亦可导致子宫内膜容受性下降。《诸病源候 论》有记载:“血结于子脏,阴阳之气不能施化,所以无子也。”《张氏 医通》云:“因瘀积胞门,子宫不净,或经闭不通,成崩中不止,寒热体 虚而不孕者,局方皱血丸为专药。”提示淤血阻滞胞宫会降低子宫内膜容 受性。《妇人大全良方》曰:“因将摄失宜,饮食不节,乘风取冷,或劳 伤过度,致令风冷之气乘其经血,结于子脏,子脏得冷,故令无子也。” 《张氏医通》有记载:“湿盛则气滞,气滞则精虽至而不能冲透子宫,故 尔不能成孕。”提示风、寒、湿邪袭于胞宫,造成子宫内膜容受性下降, 不易成孕。《妇人规》有云:“真阴既病,则阴血不足者不能育胎”,“男 女胎孕所由,总在血气。若血气和平壮盛者,无不孕育,育亦无不长。其 有不能孕者,无非气血薄弱;育而不长者,无非根本不固。”《类证治裁》 曰:“胞宫血涸,胎形不长。”《万病回春》亦云:“妇人无子,多因血 气俱虚,不能摄养精神故也。”提示阴血亏虚也是子宫内膜容受性下降的 表现之一。综上所述,现代医学中的子宫内膜容受性下降主要体现在祖国 医学中肾虚冲任不足或肝郁气滞不能系胞,痰湿、淤血阻滞胞宫、风寒湿 邪袭于胞宫、阴血亏虚无法濡养胞宫等几个方面,因此中医通过针对不同 患者的证型,分别提出补肾填精法、温肾暖宫法、疏肝理气法、补气养血 法、活血化瘀法、化痰除湿法等来提高患者的子宫内膜容受性,从而提髙 患者的妊娠率。

3西医改善子宫内膜容受性

  1. 1药物治疗

西药用于改善子宫内膜容受性的药物主要包括雌激素、促性腺激素释 放激素激动剂(GnRH-a)、阿司匹林、枸椽酸西地那非、维生素E联合己 酮可可碱、他莫昔芬(TAM)、米非司酮等。

子宫内膜厚度随月经周期中卵泡的生长情况变化而改变,主要受卵巢 分泌的雌、孕激素调节,子宫内膜在雌激素作用下增殖变厚。据报道,有 IVF-ET反复失败患者由于无反应薄型子宫内膜而采用雌激素补充扩展治 疗后,成功地双胞胎妊娠并且分娩削,赵琰他等对于最大卵泡直径为15mm 而子宫内膜却小于或等于7nini IVF-ET患者补充补佳乐之后,发现与未补 充补佳乐的对照组患者相比,其妊娠率和种植率均显著提高,这些研究均 提示雌激素可以改善IVF-ET患者子宫内膜容受性,进而提髙患者的妊娠 率。

促性腺激素释放激素(GnRH)是由下丘脑促垂体区肽能神经元分泌的 10肽激素,可刺激垂体前叶细胞分泌FSH和LH,对生殖调控具有重要意 义,促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)在天然GnRH 10肽基础上的第 6、10位以不同的氨基酸、酰胺取代原来氨基酸的结构,其稳定性增强, 与GnRH受体的亲和力也增强。Hill[53]等对1391个IVF-ET周期进行回顾 性分析时,发现使用GnRH-a作为内膜准备方式的妊娠成功率要高于自然 周期子宫内膜,Xiong岚等研究表明,GnRH-a在IVF超长方案治疗中的使 用能够使子宫内膜自分泌或旁分泌的GnRH-1和GnRH-2增加,从而改善患 者子宫内膜容受性,提髙胚胎着床率。

阿司匹林、枸椽酸西地那非、维生素E联合己酮可可碱均为改善微循 环药物。低剂量阿司匹林具有抗血小板聚集、扩张血管的作用,研究表明 小剂量阿司匹林能够降低子宫动脉血管阻抗,改善子宫内膜血流状况,提 高子宫内膜容受性[55,56:o枸椽酸西地那非可以通过提髙生物活性物质一氧 化氮的表达发挥其扩张血管的作用,Sher[57]等对105例子宫内膜生长不良 的IVF-ET患者给予西地那非阴道用药,结果表明70%的患者子宫内膜厚 度明显改善,妊娠率得到提高,提示枸椽酸西地那非可以通过改善局部微 循环,促进子宫内膜生长,从而提高子宫内膜容受性。维生素E是细胞膜 内重要的抗氧化物和膜稳定剂,可以促进女性雌激素分泌,己酮可可碱是 一种非特异性外周血管扩张药,其代谢产物具有改善微循环作用, Achary™等应用己酮可可碱联合维生素E治疗20例通过常规治疗无效的 子宫内膜薄(小于6mm)的患者,其中8例成功妊娠。

TAM是一种人工合成的非笛体类雌激素受体调节剂,有研究表明,在 子宫内膜准备阶段对子宫内膜薄的FET患者使用TAM能显著提高子宫内膜 厚度,可获得较满意的妊娠结局⑸]。米非司酮可以通过与孕激素受体结 合而发挥阻断高孕激素作用,从而恢复子宫内膜容受性。

3.2手术治疗

手术治疗包括宫腔镜手术、输卵管切除术、宫腔内灌注粒细胞集落刺 激因子(G-CSF)等。

宫腔镜是诊断及治疗宫腔异常的重要手段,在宫腔镜下行内膜息肉切 除术、诊刮术等,可以清除息肉造成的不规则出血以及其他内膜病变,改 善内膜形态,提高子宫内膜容受性。覃桂荣他等选择20例子宫内膜相对 薄弱RIF患者行宫腔镜下内膜微创术,结果发现患者子宫内膜分型、子宫 内膜血流情况以及子宫内膜胞饮突的发育均得到改善。

研究显示,输卵管积水可导致子宫内膜及内膜下血流下降从而使子宫 内膜容受性降低:61:,而IVF-ET患者中约30%输卵管性不孕患者合并有输 卵管积水肠,郭畅附等研究表明,与因输卵管积水而未处理的患者相比, 同期行过切除或离断术的患者的着床率和妊娠率均显著升高,考虑输卵管 积水中含有有毒物质阻碍了胚胎着床,而行输卵管切除术后可防止积水中 有毒物质反流进宫腔,进而改善了子宫内膜环境,提高了子宫内膜容受性。

G-CSF是一种骨髓造血细胞的增殖因子,具有刺激粒细胞和单核细胞 成熟并向外周血释放的作用,还有促进巨噬细胞和嗜酸性细胞合成等功能

  • o KunickiC65]等研究表明,宫腔灌注G-CSF可以显著增加反应不良薄型 内膜(排卵日内膜小于7mm) IVF-ET患者子宫内膜厚度,从而提髙子宫内 膜容受性。

4 TEAS在生殖医学中的应用

针刺疗法是通过对特定穴位进针,并施加机械刺激,以起到调节机体 功能的作用,其操作相对简易,疗效显著。TEAS则是从针刺疗法的基础 上衍生而成:使用带有粘性的皮肤电极片贴于人体相应穴位的皮肤上,然 后施加电流刺激,达到治病目的。TEAS的临床操作相较于传统针刺更为 简便,无痛无创,且可重复性强,有研究表明TEAS的临床作用等同于传 统的手针蹄。研究早已证实针刺穴位所获得的治疗效果是通过神经组织产 生的,若将某穴位深部相应的神经用局麻药阻断,针刺该穴位就不会产生 酸麻胀重等得气感⑹]。TEAS通过神经组织将信号传导至大脑,刺激脑内 生成化学物质从而发挥生理作用,如生成脑啡肽产生阵痛作用、生成内啡 肽产生镇痛和调节内分泌作用,生成催产素产生缩宫作用,生成5-轻色 胺缓解抑郁和焦虑状态等,此外TEAS还可以通过刺激外周神经增加局部 血液循环。

TEAS在生殖医学中主要被运用于PC0S患者、促排卵、取卵镇痛、卵 巢储备功能减退患者、男性少弱精症以及改善患者子宫内膜容受等方面。 Jedel™等研究表明采用电针治疗可以增加PC0S患者月经频次以及降低 LH/FSH比值,从而提高患者的排卵率。北京大学神经科学研究所曾组织4 家生殖中心对406名取卵患者进行研究,在术前30min开始对患者使用 TEAS治疗直至手术结束,取穴合谷-内关,结果表明,TEAS治疗对术中以及 术后的疼痛、恶心症状有明显抑制作用,还有研究表明选用低频(2Hz)TEAS 治疗弱精子症患者,可改善精子活力,改善睾丸生精功能,提髙精子生成 能力叫

TEAS对子宫内膜容受性的改善主要体现在丰富子宫内膜胞饮突的表 达、增加子宫内膜厚度、改善子宫内膜类型以及子宫微循环和对相关分子 标志物表达的调控等方面。李玉汕等研究采用TEAS对IVF—ET周期中因 不明原因子宫内膜生长不良而受孕失败的患者进行治疗,结果表明治疗组 移植前子宫内膜厚度以及内膜类型与对照组相比有明显改善,子宫内膜下 血流指数PI、RI也显著降低,临床妊娠率显著提高。冯雪花九发现在对 准备行FET患者进行TEAS治疗后,与对照组相比,TEAS治疗组子宫内膜 胞饮突发育丰富者例数高而发育差者例数低,种植窗期孕酮水平显著升 髙,整合素以及LIF水平显著升髙,胚胎种植率、生化妊娠率及临床妊娠 率也明显升高。钟秀芳"刀等研究也表明TEAS治疗能够增加IVF患者子宫 内膜厚度,降低子宫内膜血流参数PI、RI、S/D,从而提髙患者的子宫内膜 容受性,改善临床妊娠结局。

5本研究取穴原则

关元穴在下腹部,前正中线上,居脐中下3寸,正当丹田,为人体真 气、元气发生之地,是全身脏腑、经络的根本,也是下焦元阴元阳关藏出 入之所,具有大补元阳、温肾散寒之功,可治疗各种妇科疾病,《针灸甲 乙经•妇人杂病》记载:“女子绝子,虾血在内不下,关元主之”。中极 穴在下腹部,前正中线上,居脐中下4寸,内应胞宫、精室,具有助气化、 调胞宫、利湿热作用,多用于妇科病和男性病等,《针灸大成》云:“妇 人断续,四度针即有子”。天枢在腹中部,脐中旁开2寸,为人身上下、 天地、阴阳之气枢交合之处,具有疏调肠腑、理气化滞、和营调经等作用, 为妇科病要穴,《针灸大成》记载:“主奔豚……妇人女子癥痕,血结成 块,漏下赤白,月事不时”。子宫穴为经外奇穴,在下腹部,脐中下4 寸,前正中线旁开3寸,具有调经理气、升提下陷的作用,主治月经不调、 痛经、不孕症、子宫下垂等病。三阴交在小腿内侧,当足内踝尖上3寸, 胫骨内侧缘后方,是足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经的交会穴,具 有健脾理血、益肾平肝的作用,其所治症多关经血胎产及子宫精室各症, 《针灸大成》云:“主脾胃虚弱……妇人临经行房羸瘦,癥痕,漏血不止, 月水不止,妊娠胎动横生,产后恶漏不行,出血过多,血崩晕,不省人事”。

“关元”、“中极”、“天枢”、“子宫”在腹部,临近子宫,可以达到 邻近治疗的效果,且患者平卧位取穴方便,配合“三阴交”远端取穴,远 近配合,补肾活血,健脾益气,有助于改善子宫微循环,提高内膜容受性。

6 hCG在生殖医学中的应用

hCG是女性妊娠期间由胎盘的合体滋养层细胞分泌的糖蛋白,是子宫 内膜与胚胎之间传递信息的关键因子,具有维持月经黄体寿命以维持妊娠 以及抑制植物血凝素对淋巴细胞的刺激作用以免胚胎滋养层被母体淋巴 细胞攻击等作用。随着尿源性人绒毛膜促性腺激素(u-hCG)和基因重组 人绒毛膜促性腺激素激素(r-hCG)的上市,hCG被广泛应用于生殖医学 中,如促进卵泡发育和提高子宫内膜容受性等。

对于FSH/LH值升髙或LH水平降低的卵巢功能早衰(P0F)或卵巢储 备功能下降(D0R)的患者,若在上个晚卵泡期给予黄体生成素(LH), 优势卵泡的质量和临床妊娠率均能得到提高。由于hCG受体与LH受体是 具有相同立体结构的同一个受体(hCG/LH受体复合物,即hCG/LH-R) [73], 且hCG的半衰期更长,与hCG/LH-R结合力更强,作用效果也更强,故hCG 常被用于替代月经中期LH峰触发卵母细胞成熟和排卵等。Beretsos[74]等 在超促排卵长方案过程中,首先用200IU/d hCG预处理7d,然后用FSH促 排卵,结果显示,与对照组相比,hCG组成熟卵子的比例明显增大、优质胚 胎数与临床妊娠率均有所提高,刘景瑜^等通过比较自然周期组和hCG诱 导排卵的自然周期组的妊娠结局时,发现hCG组的妊娠率和种植率也都髙 于对照组,这些研究均提示hCG预处理有利于卵子的发育以及临床妊娠率 的提高。

hCG可通过直接与子宫平滑肌细胞表面的hCG/LH-R结合影响子宫内 膜蠕动波,也可通过调节一系列细胞因子的分泌对子宫内膜细胞产生影 响oSrivastava[76]等用浓度为100U/mL的r~hCG干预子宫内膜腺上皮细胞 与间质细胞后,刺激它们分泌细胞因子:白血病抑制因子(LIF)、血管内 皮生长因子(VEGF)、成纤维细胞生长因子2(FGF2)、粒细胞集落刺激因子 (G-CSF)、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GMCSF)、白细胞介素(IL)-1、 IL-6、IL-8、HOXA10等。Litch™等用5000IU hCG对患者宫腔进行灌注 后,同样发现hCG可以上调VEGF、LIF和基质金属蛋白酶-9(MMP-9)等细 胞因子的表达水平,这些细胞因子均参与了子宫内膜生长发育和容受性, 对于建立成功的妊娠具有重要作用,如hCG可以通过诱导子宫内膜上皮细 胞产生更多PGE?促进子宫内膜间质和腺上皮细胞的增殖分化能力和血管 渗透性,从而增进子宫内膜的重塑化进程,提高子宫内膜容受性"刘。除了 在排卵期对宫腔进行hCG灌注以促进子宫内膜胞饮突发育和增殖外,在排

卵前给予患者肌肉注射小剂量hCG同样也能调节子宫内膜生长情况何, Papanikolaoud[80]等在人工周期开始1周后对RIF薄型子宫内膜患者进行 肌肉注射hCG,剂量为150IU/d,连续注射7d,结果发现患者的子宫内膜 厚度得到显著改善,妊娠率也得到提髙。王薇^等对激素替代人工周期方 案准备子宫内膜拟行FET的RIF患者进行前瞻性研究,自月经周期第7d 起采用150IU/d hCG对患者进行肌内注射直至胚胎移植后第6d,结果表 明移植日hCG组子宫内膜厚度以及子宫内膜血流分支明显高于对照组,其 基底区螺旋动脉PI、RI均显著小于对照组,且hCG组胚胎种植率和临床 妊娠率均显著高于对照组,提示在FET周期中使用小剂量hCG可以促进 RIF患者子宫内膜的血管生成,丰富其子宫内膜血流供应,从而增加子宫 内膜厚度,提高子宫内膜容受性,进而改善妊娠结局。

7血清LIF水平与妊娠结局的关系

LIF在子宫内膜的表达情况可以作为评判子宫内膜容受性以及预测 妊娠结局的良好指标,一些学者通过研究血清LIF的水平变化规律,发现 血清LIF水平与妊娠结局之间存在一定关系。李永丽型等选取48例首次 实施IVF—ET/ICSI治疗的不孕症妇女,采集同一患者自然周期卵泡早期、 黄体中期血清以及IVF—ET周期中采卵日的血清,应用ELISA法测定血清 中LIF的含量,结果表明IVF—ET周期中采卵日血清LIF含量明显高于卵 泡早期和黄体中期,且妊娠组采卵日血清LIF含量比卵泡早期血清LIF 含量的增加值明显高于非妊娠组,提示卵泡早期血清LIF及采卵日血清 LIF的增加幅度可能与妊娠结局有关。俞佳丽分别比较了 IVF-ET患者中 妊娠组与未妊娠组胚胎移植后7d、14d血清LIF水平以及妊娠患者中异位 妊娠组与正常宫内妊娠组胚胎移植后7d、14d血清LIF水平,结果表明, 妊娠组胚胎移植后7d、14d血清LIF水平均显著高于未妊娠组,正常宫内 妊娠组胚胎移植后14d血清LIF水平显著高于异位妊娠组,提示LIF能在 一定程度上预测胚胎移植后的结局。Rosario:84]等研究表明血清LIF在孕 卵着床所产生的雌激素诱导下,可激活子宫内膜腔上皮细胞JAK-STAT信 号通路,使子宫内膜从不接受胚胎转变到接受胚胎的状态,利于良好妊娠 结局的出现。研究还表明血清LIF可通过促进细胞基质纤连蛋白、玻连蛋 白、层粘连蛋白的黏附来提高绒毛外滋养细胞的侵袭力,调节机体的免疫 耐受,从而影响妊娠结局悶。

8本次研究疗效观察

本次研究中收集了 160例拟行冻融胚胎移植的患者,随机分为4组, 按照治疗方式的不同分为对照组、TEAS组、hCG组和TEAS与hCG联合组, 然后比较移植周期当月子宫内膜转化日各组患者子宫内膜厚度和子宫内 膜类型、胚胎移植前一日各组患者子宫动脉血流PI和RI、胚胎移植当日 各组患者血清中E、P、LIF的水平以及各组妊娠结局。4组患者妊娠结局 相比,联合组胚胎种植率较对照组显著升高,各组患者临床妊娠率相比较 差异无统计学意义,但联合组、TEAS组以及hCG组临床妊娠率较对照组 有上升趋势,提示TEAS与hCG联合治疗能够改善冻胚移植患者妊娠结局o 子宫内膜厚度测量结果表明,TEAS组、TEAS与hCG联合组患者子宫内膜 厚度较对照组均显著提髙,在一定范围内,子宫内膜越厚,子宫内膜容受 性越高,妊娠结局越好,提示TEAS联合hCG改善冻胚移植患者妊娠结局 的机制之一是改善了患者子宫内膜厚度,提高了子宫内膜容受性,又hCG 组与对照组无显著差异,提示本研究中患者子宫内膜厚度的改善可能主要 是由于TEAS治疗发挥了作用。各组患者子宫内膜类型差异无统计学意义, 但是联合组和TEAS组A+B型子宫内膜人数较对照组有上升趋势,而A型 子宫内膜更利于胚胎着床,提示TEAS联合hCG治疗具有改善子宫内膜类 型的趋势。4组患者子宫动脉血流指数PI、RI比较结果表明,TEAS与hCG 联合组以及TEAS组子宫内膜血流PI、RI的值与对照组相比均显著降低, 但是hCG组与对照组相比差异无统计学意义,PI、RI值越小,提示子宫 动脉血流越丰富,子宫内膜容受性越好,因此该研究结果提示TEAS联合 hCG治疗改善冻胚移植患者妊娠结局的另一个机制是改善了子宫动脉血 流,提髙了子宫内膜容受性,又hCG组PI、RI与对照组无显著差异,提 示本研究中患者子宫动脉血流的改善可能主要是由于TEAS治疗发挥了作 用。4组患者血清激素水平相比较,结果显示各组患者血清E水平无显著 差异,TEAS与hCG联合组与hCG组患者血清P水平较对照组显著升高, 而单用TEAS治疗组患者血清P水平与对照组无显著差异,提示小剂量hCG 治疗有利于提髙患者血清P水平,由于P是胚胎种植和妊娠维持的基础, 故推测TEAS联合hCG治疗改善冻胚移植患者妊娠结局可能与hCG提髙患 者血清P水平有关。各组患者血清LIF水平比较结果表明,TEAS组、hCG 组和TEAS与HCG联合组3组患者血清LIF水平均较对照组显著升高,而 这三组患者之间血清LIF水平无显著差异,提示单独TEAS治疗或单独hCG 治疗都能提高患者血清LIF水平,血清LIF可调节子宫内膜从不接受胚胎 转变到接受胚胎的状态,还能提高绒毛外滋养细胞的侵袭力,调节机体的 免疫耐受,利于良好妊娠结局的发生,因此推测TEAS联合hCG治疗改善 冻胚移植患者妊娠结局的机制还可能与提高了患者血清LIF水平有关。

综上所述,TEAS治疗主要有助于提髙冻胚移植患者子宫内膜厚度、降 低患者子宫动脉血流指数PI及RI、提髙患者血清LIF水平,hCG治疗主要有 助于提高冻胚移植患者血清P、LIF水平,而TEAS联合hCG治疗既有助于提 高冻胚移植患者子宫内膜厚度,又能降低患者子宫动脉血流指数PI及RI, 还能提髙患者血清P、LIF水平,与对照组相比,联合组胚胎种植率较对照 组显著升高,其妊娠率较对照组有上升趋势,提示TEAS与hCG联合治疗能 够改善冻胚移植患者妊娠结局,推测其作用机制为:一是通过提高子宫内 膜厚度、降低子宫动脉血流指数、改善子宫内膜类型从而改善了患者子宫 内膜容受性;二是提高了患者血清中与妊娠维持相关因子P、LIF的水平。

结语

本研究表明,TEAS联合hCG治疗改善冻胚移植患者妊娠结局的可能 作用机制为:一是通过提髙子宫内膜厚度、降低子宫动脉血流指数、改善 子宫内膜类型从而改善了患者子宫内膜容受性;二是提高了患者血清中与 妊娠维持相关因子P、LIF的水平。

 

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综述

中医药改善IVF-ET患者子宫内膜容受性的临床研究进展

据世界卫生组织评估,在7对夫妇中,差不多就有1对夫妇存在着生 殖障碍,近年来我国不孕症的发病率约为15%⑴,随着人类辅助生殖技术 (ART)的日趋成熟,IVF-ET被越来越多地应用在女性不孕症的治疗当中, 但其临床妊娠率仍然较低,研究表明单次移植的临床妊娠率只有30%左右 [2\而成功的妊娠取决于良好的胚胎植入,胚胎植入是指胚泡与子宫内膜 之间相互识别、相互容纳的一个复杂的动态过程,有文献报道,胚胎因素 占植入失败因素的1/3,子宫内膜容受性和胚胎-子宫对话因素占余下因 素三分之二用,由此可见良好的子宫内膜容受性是胚胎成功植入的关键因 素。

子宫内膜容受性是指母体子宫接收受精卵的能力,关系到妊娠成功与 否,一般从子宫内膜的形态学、分子生物学、蛋白质组学及基因组学等几 方面对其进行评价⑷。如何改善子宫内膜容受性已经成为目前生殖科学领 域关注的热点,目前西医针对不良子宫内膜内容性的治疗方式有:雌激素 治疗薄型子宫内膜囚,枸椽酸西地那非、阿司匹林改善内膜微循环&7】,子 宫内膜搔刮术促进子宫内膜成长⑻,粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、促 性腺激素释放激素激动剂(GnRH-&)的应用wo】等等。上述治疗虽然取得 一定疗效,但仍然无法满足现代临床治疗的需要,且某些药物副作用大, 患者难于坚持,而随着中医在生殖科学领域中的发展,中医药在改善 IVF-ET患者子宫内膜容受性上的优势逐渐体现出来,综述如下。

1中医药对IVF-ET患者子宫内膜形态的影响

子宫内膜形态学主要包括子宫内膜厚度、子宫内膜类型和子宫内膜胞 饮突等。子宫内膜厚度随月经周期变化而变化,在分泌中期达到最高值, 研究表明,与子宫内膜厚度厚度W7mni的女性相比,子宫内膜厚度>7mni 的女性的临床妊娠概率显著升髙z,且随着子宫内膜厚度的增加,胚胎植 入率和临床妊娠率随之升髙敗。子宫内膜类型是指子宫内膜与肌层相对回 声的状态,根据Gonen:13]标准可以将在阴道B超检查下的子宫内膜分为3 型,其中A型即三线征子宫内膜形态更适合胚胎着床。在子宫内膜分泌期, 可以通过扫描电子显微镜观察到子宫内膜上皮细胞表面向宫腔突出形成 的的平滑凸起,此即子宫内膜胞饮突,由绒毛状上皮细胞微绒毛短暂融合 而成,是子宫内膜与胚胎相互作用的关键部位,有文献报道,子宫内膜胞 饮突缺乏的女性易发生胚胎植入失败,而胞饮突丰富的女性妊娠成功率较 高叫

临床研究表明,中医药可通过影响子宫内膜厚度、子宫内膜类型和子 宫内膜胞饮突的发育来影响子宫内膜容受性,从而影响临床妊娠结局。李 青^将60例肾虚肝郁型拟接受试管婴儿辅助生殖技术的受试者随机分配 到治疗组和对照组,治疗组在试管婴儿周期前采用针刺治疗,选取合谷、 太冲、太溪、三阴交等穴位,隔日治疗一次,一个月经周期为一个疗程, 共治疗三个疗程,结果表明,与对照组相比,治疗组的子宫内膜厚度显著 增加,子宫内膜类型显著改善,生化妊娠和临床妊娠率也显著提高。周彬 口"等选取210例促排卵周期患者并将她们随机分为对照组和治疗组,对照 自自月经第5d起口服补佳乐,治疗组在此基础上加用坤宝颗粒(鹿角片、 淫羊霍、当归、黄罠、巴戟天、山茱萸、枸杞子、龟板、香附等),结果 表明,与对照组相比,治疗组hCG日子宫内膜厚度明显增加,子宫内膜类 型显著改善,妊娠率明显提高。刘建国⑴将160例拟行IVF/ICSI-ET的患 者随机分为干预组和对照组,对照组采用常规进周期方案,干预组在此基 础上运用补肾调周法进行中药治疗,结果表明干预组患者子宫内膜厚度和 临床妊娠率较对照组均明显提高。陈芋嗣等将IVF-ET胚胎质量好但RIF 的40例患者随机分为试验组及对照组,试验组采用艾条灸神阙穴、针刺穴 位关元、气海、子宫、血海治疗,从月经第7d始至排卵后第7d止为一个 疗程,共治疗3个疗程,结果表明,治疗后患者子宫内膜胞饮突的丰富率 和发育程度较治前明显提高,而对照组治疗前、后子宫内膜胞饮突的变化 无显著差异,提示针灸可以通过提高子宫内膜胞饮突的表达来提髙患者的 子宫内膜容受性,从而利于胚胎种植。

2中医药对IVF-ET患者子宫内膜血流的影响

子宫内膜血流丰富是保证胚胎顺利着床的关键因素,子宫体的血液供 应主要来源于子宫动脉,子宫动脉血流采用博动指数PI、阻力指数RI表 示。孙莹璞^等采用超声检测hCG日104例不孕症妇女子宫动脉血流PI、 RI值,结果表明hCG注射日PI、RI值越大,子宫内膜越薄,通过对妊娠 结局进行分析,发现与非妊娠组相比,妊娠组PI和RI显著降低。钟秀芳 如等收集153例符合纳入标准的行冻胚移植的肾气虚型患者,将她们随机 分为治疗组、MOCK组、对照组,治疗组采用TEAS治疗,选穴关元、子宫、 双侧肾俞与三阴交,治疗从月经周期出血第2、3d开始,每日一次,直至 移植前Id,结果表明,治疗组PI、RI、S/D与对照组相比显著降低,而 妊娠率是显著升高的。有研究者从促排卵日起至移植日对IVF-ET患者行 艾条灸神阙穴、针刺关元、气海、子宫、血海穴治疗,结果表明针灸治疗 组患者子宫内膜血流动力学指数PI、RI、S/D与对照组相比也是显著降低 的加。杨维隣等将70例RIF患者随机分为滋肾调周治疗组和空白对照组, 治疗组从月经第5d始服用温肾养血颗粒(女贞子、覆盆子、木香、生蒲 黄、鸡血藤、肉及蓉、牛膝等),第10d改为培育颗粒(菟丝子、续断、 椿根皮、升麻、熟地黄、太子参等),连用15d, 3个月为1个疗程,结 果表明治疗组子宫螺旋动脉PI和RI与对照组相比均明显下降,妊娠率有 提高。丁彩飞诙等收集90例体外受精-胚胎移植患者,随机分自然周期组、 纯西药组和中西医结合组,纯西药组给予克罗米芬和绒毛膜促性腺激素, 中西医结合组在此基础上于月经周期第5d起服用“助孕汤”(当归、生黄 茂、鹿角片、仙茅、仙灵脾、巴戟天、补骨脂、菟丝子、丹参等)至排卵 后10天,结果表明中西医结合组PI、RI较另外两组明显降低,提示助孕 汤能改善子宫内膜血流状况,从而改善子宫内膜容受性,利于胚胎种植。 3中医药对IVF-ET患者子宫内膜相关因子表达的影响

常用的作为子宫内膜容受性标志物的因子包括ILF、整合素、选择素、 白细胞介素-1 (IL-1)、HOXA10.前列腺素(PG)、降钙素、基质金属蛋 白酶(MMPs)、肝素结合表皮生长因子(HB-EGF)等。LIF表达于子宫内 膜的腔上皮和腺上皮细胞,其表达量随月经周期变化而变化,在月经周期 的第19〜25日时,LIF表达量达到最大值,与子宫内膜“种植窗”期保持 一致:24'25\在胚胎着床的过程中,LIF可引发子宫内膜蜕膜反应从而促进 胚胎着床,还可增强子宫内膜基质细胞的发育能力,间接增强滋养细胞的 侵入作用站。整合素av03在子宫内膜中的表达在分泌中期即月经周期 的第20^21日才开始逐渐升高,也与子宫内膜“种植窗”期保持一致如。 冯雪花阪将90例FET患者随机分为对照组和观察组两组,观察组于排卵 后第2、3d直至胚胎移植前24h行TEAS治疗,选穴血海、子宫、地机、 归来,胚胎移植后30~120min行TEAS治疗,选穴中月完、肾脸、太溪、关 元、足三里,于排卵后第6〜8天刮取少许子宫内膜进行检验,结果表明 观察组患者整合素以及LIF水平显著高于对照组,观察组的胚胎种植率和 临床妊娠率也显著高于对照组,提示TEAS治疗可以通过提高患者子宫内 膜整合素和LIF的表达水平来改善子宫内膜容受性,从而提髙FET患者的 胚胎种植率及临床妊娠率。同源框(HOX)基因具有调节胚胎组织形态的 重要作用,其中HOXA10对胚胎着床的影响最大,它表达于整个月经周期 中子宫内膜基质细胞的细胞核中,随月经周期变化而变化,在着床期表达 显著提髙测。Shuai[30]等研究表明FET患者经过TEAS治疗后,其子宫内膜 同源框基因10 (HOXA10)的表达水平显著提髙,其胚胎植入率、临床妊 娠率和活产率也均髙于对照组,提示TEAS治疗可能通过提高FET患者 HOXA10水平改善了子宫内膜容受性,从而提高了妊娠率。

内皮型一氧化氮合酶(eNOS)是一氧化氮合酶(NOS)的一个亚型, 其催化产物NO具有舒张血管、增强血管通透性的作用。研究表明FET患 者中妊娠组子宫内膜eNOS的表达要显著高于非妊娠组加,提示表达于子 宫内膜的eNOS可能通过其催化产物NO增加了子宫内膜的血流供应,提髙 了子宫内膜容受性,从而利于胚胎的着床和妊娠的维持,故eNOS也能作 为日后评价子宫内膜容受性的指标之一。张坪他研究表明,RIF患者在经 过口服坤灵丸(香附、甘草、白薇、益母草、黄罠、鸡冠花、麦冬、五味 子、地黄、红花、关木通、白术、赤石脂、茯苓、厚朴、肉及蓉、白芍等) 两个周期治疗之后,其子宫内膜eNOS的表达较治疗前显著提髙,其胚胎 种植率及临床妊娠率较对照组均显著提高,提示坤灵丸可能通过提高RIF 患者eNOS的表达而改善了子宫内膜容受性,从而改善临床妊娠结局。

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致谢

三年研究生生活即将结束,时光如白驹过隙,一晃而过,和同学们一 起在教室上课、在实验室磕磕碰碰、聆听导师谆谆教诲的日子,仿佛就像 发生在昨天一般让人难以忘怀。通过三年的学习和生活,我不仅收获到了 丰厚的知识,增长了阅历,开拓了视野,还遇到许多良师益友,他们在学 习、工作以及生活上都给予了我无私的帮助和热心的照顾。

首先我要感谢我敬爱的导师张娟副主任医师,她不仅具有丰富的专业 知识和临床经验,还具有严谨的治学态度,在这三年的研究生的学习生活 中,她不仅悉心指导我的学业,而且还在生活中给予了我热心照顾,教会 了我许多为人处世的道理,让我迅速适应研究生生活并融入进去,让我从 一个科研新手渐渐熟知各类实验操作以及论文写作,本次研究的选题和论 文的最终完成,皆离不开她的细心的指导和不懈的支持。再次由衷地感谢 我的导师!

感谢中国人民解放军中部战区总医院妇产科王晶主任、宋成文副主 任、陈潼副主任、李辉副主任、魏华芳老师、郑锦霞老师、梁琳老师、童 明老师、朱楚超老师等全体科室人员在我的三年实习生活中中所给予的大 力支持和无私指导,科室良好的团队协作精神深深影响着我,为我以后的 工作之路打下了基础。

感谢生殖中心谢守珍主任、陈枝岚副主任、周蓉副主任、解迪老师、 廣平老师、赵小玲老师、喻欢老师等各位科室人员对我此次的研究课题的 大力支持和无私帮助,让我能够顺利收集临床病例,完成课题研究。

感谢医学实验科刁波副主任给予我本次实验研究的思想指导,开拓了 我的科研视野,感谢医学实验科王刚老师、袁紫林老师给予我本次研究的 技术指导。

感谢陈丽师姐、周月希师姐、唐锦师姐、赵姬南师姐、丁桂清同学、 郝秋云同学、陈琴同学以及其他同学们在我实验研究过程中所给予过的帮 助与鼓励。

感谢我的父母,谢谢你们给予我无私的疼爱和不计回报的付出,谢谢 你们对于我做出每一个决定的大力支持,在你们的支持和鼓励下,我会继 续勇敢前行!

感谢各位评审老师、专家教授的指导与建议。谢谢你们!