纳布啡用于人工流产术及宫腔镜电切术的临床效果论文

2020年8月24日16:08:02纳布啡用于人工流产术及宫腔镜电切术的临床效果论文已关闭评论

纳布啡用于人工流产术及宫腔镜电切术的临床效果论文

摘 要

第一部分纳布啡复合丙泊酚用于人工流产术的临床效果

目的:研究纳布啡复合丙泊酚用于人工流产术的临床效果。

方法:选取宫内孕需行人工流产术的患者100例,采用随机数字表 法分为丙泊酚组(P组)和纳布啡复合丙泊酚组(PN组)。2组患者术 前15min均肌肉注射间苯三酚40mg,手术开始前P组缓慢静脉注射丙泊 酚2.0mg/kg; PN组先静脉注射纳布啡0.1mg/kg, 2min后缓慢静脉注射丙 泊酚2.0mg/kg。待患者睫毛反射消失,呼之无应后手术开始。术中患者 出现肢体活动影响手术操作时追加丙泊酚0.5mg/kg。记录2组患者入室 时(To)、手术开始时(Ti)、宫颈扩张结束时(T2)及术毕时(T3)的 MAP、HR、SpO2;记录2组患者丙泊酚总用量、手术时间、苏醒时间、 苏醒后5minVAS评分及在恢复室中最高VAS评分;记录不良反应如头晕、 恶心、呕吐和呼吸抑制等的发生情况及手术医师和患者对麻醉效果的满意 度。

结果:2组患者的年龄、身高、体重和有无阴道分娩史等一般资料的 比较差异无统计学意义(P>0.05) o2组患者在To、Ti、T2和T3时的MAP、 HR、SpCh的比较差异均无统计学意义(P〉0.05) o 2组患者手术时间及 苏醒时间比较差异无统计学意义(尸>0.05) o与P组比较,PN组患者丙 泊酚总用量减少,苏醒后5minVAS评分降低,在恢复室中最高VAS评分 明显降低,且手术医师和患者对麻醉效果的满意度高(PV0.05)。

小结:O.lmg/kg纳布啡复合丙泊酚用于人工流产术时是安全有效的。 术中患者体动反应少,手术过程平稳,术后不延长苏醒时间,手术医师和 患者对麻醉效果的满意度高,患者术后宫缩痛明显减轻。

第二部分 纳布啡或瓮考酮复合丙泊酚用于宫腔镜电切术的临床效 果比较

目的:比较纳布啡或轻考酮复合丙泊酚用于宫腔镜电切术的临床效 果。

方法:选取行无痛宫腔镜电切术的子宫粘膜下肌瘤和子宫内膜息肉 患者150例,采用随机数字表法分为丙泊酚组(P组)、纳布啡复合丙泊 酚组(PN组)和轻考酮复合丙泊酚组(PQ组)。手术开始前3组患者 均静脉注射间苯三酚80mg, 3min后P组缓慢静脉注射丙泊酚1.5mg/kg; PN、PQ组分别先静脉注射纳布啡0.1mg/kg>瓮考酮0.05mg/kg, 2min后 缓慢静脉注射丙泊酚1.5mg/kg,待患者睫毛反射消失后手术开始。术中 患者出现体动反应时追加丙泊酚0.5mg/kgo记录3组患者入室时(To)、 手术开始时(Ti)、手术开始后5min (T2)及术毕时(T3)的MAP、HR、 SpCh;记录3组患者手术开始时有无体动反应、丙泊酚总用量、手术时 间、苏醒时间、术后lOminVAS评分及VAS评分±4分的患者的例数; 记录不良反应如头晕、恶心、呕吐和呼吸抑制等的发生情况及手术医师对 麻醉效果的满意度。

结果:3组患者的年龄、身高和体重等一般资料的比较,差异无统计 学意义(P>0.05) o 3组患者在To-3时的MAP、HR、SpCh的比较差异 均无统计学意义(P〉0.05)。与To时比较,3组患者的MAP在Ti时降 低(PV0.05),在T2和T3时无明显差异(P〉0.05) ; HR和SpCh在各 时间点的变化无统计学差异(P>0.05) o 3组患者手术时间的比较差异 无统计学意义(P>0.05) o与P组比较,PN组和PQ组患者丙泊酚总用 量减少、苏醒时间缩短、术后lOminVAS评分及VAS评分三4分的比例 均降低(PV0.05),且手术医师对麻醉效果的满意度明显提高(P<0.05)o 与P组比较,PN组患者手术开始时体动反应明显减少(PV0.05)。与 PQ组比较,PN组患者术后lOminVAS评分降低(P<0.05)o

小结:O.lmg/kg纳布啡或0.05mg/kg轻考酮复合丙泊酚用于无痛宫腔 镜电切术镇痛时均是安全有效的,术中患者体动反应少,手术过程平稳, 手术医师对麻醉效果的满意度高,且与0.05mg/kg轻考酮相比,O.lmg/kg 纳布啡对减轻患者术后疼痛更有优势。

结论:

  1. lmg/kg纳布啡用于人工流产术和宫腔镜电切术镇痛时是安全有 效的,术中患者体动反应少,手术过程平稳,术后不延长苏醒时间且不良 反应少,手术医师和患者对麻醉效果的满意度高。
  2. 与05mg/kg轻考酮相比,O.lmg/kg纳布啡对减轻宫腔镜电切术后

患者的疼痛更有优势。

关键词:人工流产术,纳布啡,镇痛,轻考酮,宫腔镜电切术

Clinical Effect of Nalbuphine for Patients with Artificial
Abortion and Hysteroscopy

ABSTRACT

Part One Clinical Effect of Nalbuphine combined with Propofol for Patients with Artificial Abortion

Objective To evaluate the clinical effect of nalbuphine combined with propofol for patients with artificial abortion.

Methods 100 patients with intrauterine pregnancy undergoing artificial abortion were divided into 2 groups: propofol group (group P ) and nalbuphine combined with propofol group (group PN ) using a random number table. All patients intramuscularly injected phloroglucinol 40mg. Before the operation, propofol 2.0mg/kg was intravenously injected to the patients in group P. In group PN,nalbuphine O.lmg/kg was intravenously injected to the patients 2 minutes before propofol 2.0 mg/kg was injected. Propofol 0.5mg/kg was injected when the patients developed limbs activities during the operation. The changes of MAP, HR, and SpO2 in the two groups in To, Ti? T2 and T3 were recorded. The total amount of propofol, operation time, recovery time, VAS score in 5 minutes after recovery and the highest VAS score in PACU? the adverse effects such as dizziness, nausea, vomiting and respiratory depression and the surgeon's and patients1 satisfaction with the anesthetic effect were also recorded in the two groups.

Results There were no statistically significant differences in age, height, weight, and the history of vaginal delivery between two groups(P>0.05). There were also no statistically significant differences in operation time and recovery time between two groups(P>0.05). Compared with group P? there were no statistically significant differences in MAP、HR、SpO2 in group PN(P >0.05). Compared with group P9 the total amount of propofol and VAS score were decreased in group PN (PV0.05),and the surgeon's and patients1 satisfaction with the anesthetic effect were also higher(P<0.05).

Summary: O.lmg/kg nalbuphine combined with propofol using for patients with artificial abortion is safe and effective. During the operation, the patients1 body movement reaction is less and the operation process is stable. After operation, the recovery time is not delayed. Meanwhile, the surgeon's and patients1 satisfaction with the anesthetic effect are higher and it also significantly alleviates the pain of uterine contraction after operation.

Part Two Comparison of Nalbuphine and Oxycodone Combined with Propofol on Clinical Effect for Patients with Hysteroscopy

Objective To compare the clinical effect of nalbuphine and oxycodone combined with propofol for patients with hysteroscopy.

Methods 150 patients with submucosal myoma and endometrial polyp undergoing hysteroscopy were divided into 3 groups: propofol group (group P ) , nalbuphine combined with propofol group (group PN ) and oxycodone combined with propofol group (group PQ) using a random number table. Before the operation, all patients intravenously injected phloroglucinol 80mg. After 3 minutes, propofol 1.5mg/kg was intravenously injected to the patients in group P. In group PN and group PQ,nalbuphine O.lmg/kg and oxycodone 0.05mg/kg were intravenously injected to the patients, and after 2 minutes? propofol 1.5mg/kg was injected. Propofol 0.5mg/kg was injected when the patients developed limbs activities during the operation. The changes of MAP, HR,and SpO2 in three groups in To, Ti5 T2 and T3 were recorded. The limbs activities at the beginning of the operation, the total amount of propofol, operation time,recovery time, VAS score in 10 minutes after the operation, the proportion of VAS score more than 4, the surgeon's satisfaction and the adverse effects such as dizziness, nausea, vomiting and respiratory depression were also recorded in three groups.

Results There were no statistically significant differences in age5 height and weight among three groups(P>0.05). Compared with group P? there were no statistically significant difference in MAP、HR、SpO2 of T0-3 in group PN and in group PQ(P>0.05). Compared with To, MAP was decreased in Ti in three groups(P<0.05). Compared with group P9 the total amount of propofol, recovery time,VAS score in 10 minutes after the operation and the proportion of VAS score more than 4 were decreased in group PN and group PQ(P< 0.05),and the surgeon's satisfaction with the anesthetic effect was increased(P <0.05). Compared with group P5 the limbs activities at the beginning of the operation were decreased in group PN(P<0.05). And the VAS score in 10 minutes after the operation was lower in group PN than in group PQ(P< 0.05).

Summary O.lmg/kg nalbuphine or 0.05mg/kg oxycodone combined with propofol for patients with hysteroscopy is safe and effective. Compared with propofol alone, the operation process is more stable and the surgeon's satisfaction with the anesthetic effect is higher. Compared with 0.05mg/kg oxycodone,O.lmg/kg nalbuphine is more effective.

Conclusions

  1. lmg/kg nalbuphine for patients with artificial abortion or hysteroscopy is safe and effective. During the operation, the patients1body movement reaction is less and the operation process is stable. After operation, the recovery time is not delayed and the adverse effects are decreased. Meanwhile, the surgeon's and patients1 satisfaction with the anesthetic effect are higher.
  2. Compared with 0.05mg/kg oxycodone, O.lmg/kg nalbuphine is more effective to alleviate the pain of uterine contraction after hysteroscopy.

Keywords: Artificial abortion, Nalbuphine^ Analgesia^ Oxycodone, Hysteroscopy

纳布啡用于人工流产术及宫腔镜电切术的临床效果

引 言

随着当今社会经济的快速发展及医疗技术水平的提高,患者就医的需 求呈现出多元化的特点,从解除病痛的基本需求,逐渐转变为注重精神满 足、诊疗环境和人文关怀等更高层次需求。由此,凯瑟琳•库克巴(Katharine Kolcaba)教授于1992年首次提出了 “舒适化医疗”的理论⑴,指在就诊 过程中帮助患者消除疾病本身带来的不适和疼痛,减少并发症,给予患者 安慰,缓解患者的恐惧、焦虑,并为患者提供相关知识,使患者享受到生 理及心理上的双重舒适。

无痛是舒适化医疗的前提与核心,也是许多患者心理和生理的基本需 求,医务人员通过使用一定的药物和技术方法,使患者在安全、无痛的状 态下接受医疗检查和治疗。目前临床上主要使用阿片类药物来达到镇痛的 作用。

阿片类药物主要通过激动外周和中枢神经系统的阿片受体发挥镇痛 作用。人类对阿片受体的研究已有20多年的历史。经典的阿片受体主要 包括卩受体、k受体和§受体三类,它们广泛分布于中枢神经系统中脑和 脑干的下行传导通路和脊髓背角,同时在输精管、消化道、心脏和免疫系 统也存在着外周位点0。不同的阿片受体亚型有着特定的内源性配体及其 相关的生物学效应。

|Ll受体主要分为|11型和出型受体,卩受体是吗啡等阿片类药物镇痛 与成瘾的分子学结构基础,其内源性配体为内吗啡肽。激动[I受体可产 生显著的镇痛作用,同时也可引起呼吸抑制,并能使心率减慢。阿片类药 物的镇痛作用主要是激动卩1受体,而卩2受体激动主要与不良反应相关。

K受体的内源性配体是强啡肽,具有镇痛、致焦虑效应。有研究指出 分布在外周神经的K受体在内脏痛的调节中起到至关重要的作用⑶。分布 在中枢的K受体主要在大脑皮质,因此对呼吸系统和心血管系统的影响 较小⑷。

5受体有§1和§2两种亚型,其内源性配体是脑啡肽,有不太明显的 镇痛作用⑸。

门诊手术如人工流产术和宫腔镜电切术等具有手术时间短,术后周转 快的特点,在舒适化医疗的背景下,提高周转率的同时更要注重患者的舒 适度。人工流产术及宫腔镜电切术中疼痛主要来源于窥器置入、宫颈扩张、 宫颈牵拉、宫腔内操作和术后子宫收缩等,均属于内脏痛。目前临床上常 用丙泊酚或丙泊酚联合卩受体激动剂如舒芬太尼、瑞芬太尼等静脉麻醉 方法来达到镇静镇痛的目的。

丙泊酚因其起效迅速,代谢快,常用于无痛人流手术中,因其镇痛作 用较弱,多数患者术中体动反应仍较明显⑹,需要增加丙泊酚用量来满足 手术的要求,同时也增加了呼吸及循环抑制的风险。此外,有研究表明丙 泊酚联合舒芬太尼、瑞芬太尼用于人工流产术和宫腔镜电切术时,患者术 中呼吸抑制及术后恶心呕吐等不良反应发生率较高⑺。而K受体激动剂对 缓解内脏痛有效⑶叫且对呼吸及循环系统影响小,用于人工流产术和宫 腔镜电切术时将更有优势。

临床上常用的k受体激动剂有纳布啡和轻考酮等。纳布啡于2015年 在我国上市,是一种新型阿片受体混合型激动■拮抗剂,其主要激动K受 体发挥镇痛作用,对卩受体有部分拮抗作用,可用于治疗中度至重度疼 痛,且阿片类药物相关不良反应少叨。轻考酮是阿片类生物碱的半合成蒂 巴因类衍生物,为卩受体和K受体双重激动剂,具有较强的镇痛效果, 广泛用于各种急性及慢性疼痛的治疗[1叭

本研究论文拟探讨纳布啡用于人工流产术的临床效果,并在此试验基 础上比较纳布啡与轻考酮用于宫腔镜电切术的效果,以期为纳布啡的临床 应用提供参考。

第一部分

纳布啡复合丙泊酚用于人工流产术的临床效果

人工流产术是终止早期妊娠的常用方法,传统人工流产术中机械性刺 激可使患者产生明显疼痛和紧张恐惧的心理。随着舒适化医疗的进展,越 来越多的患者选择无痛人工流产术。人流术中疼痛主要来源于阴道窥器扩 张及宫颈扩张,术后疼痛主要因为子宫收缩,都属于内脏痛。纳布啡是一 种新型阿片受体混合型激动■拮抗剂,其对K受体完全激动,抑制内脏痛 效果显著叨。因此,本论文第一部分研究纳布啡复合丙泊酚用于人工流产 术的临床效果。

材料与方法

1材料

1.1主要药品 丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(20ml; 0.2g)北京费森尤斯卡比医药有限 公司

国药准字J20160089

盐酸纳布啡注射液(2ml; 20mg)宜昌人福药业有限责任公司

国药准字H20130127

注射用间苯三酚(40mg)湖北午时药业股份有限公司

国药准字H20060385

1.2主要仪器设备

Bene View T5型监护仪 深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司

WATO EX-65型麻醉机 深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司

1.3研究对象

本研究已通过河北医科大学第四医院医学伦理委员会批准(审批号: 2016MEC117) o选取我院产科收治的宫内孕需行人工流产术的患者100 例,ASA分级I级或II级,年龄20・45岁,体重50-80kgo采用随机数字 表法分为2组(n=50):丙泊酚组(P组)和纳布啡复合丙泊酚组(PN 组)。

纳入标准:签署患者知情同意书;术前心电图及血常规、电解质等化 验无明显异常;无麻醉药物过敏史;无镇静、镇痛药物或酒精滥用史;无 精神疾病。

排除标准:急诊患者;心、肺、肝、肾等功能严重异常患者;有睡眠 呼吸暂停综合征或困难气道患者;支气管哮喘患者;近期有呼吸道感染患 者。

2方法

2.1麻醉方法

2组患者手术前均禁食6h、禁饮4h,术前未服镇痛镇静药。入室后 取截石位,开放上肢外周静脉,采用多功能心电监护仪进行连续无创监测 心电图(electrocardiogram, ECG)、血压(blood pressure, BP)、心率 (heart rate, HR)以及血氧饱和度(saturation of pulse oximetry, SpCh), 经鼻导管吸氧3L/mino 2组患者术前15min均肌肉注射间苯三酚40mg, 手术开始前P组缓慢静脉注射丙泊酚2.0mg/kg; PN组先予以静脉注射盐 酸纳布啡注射液O.lmg/kg, 2 min后缓慢静脉注射丙泊酚2.0 mg/kg。待 患者睫毛反射消失,呼之无应后开始手术。术中若患者由于手术刺激出现 肢体活动影响手术操作时,静脉追加注射丙泊酚0.5mg/kg,待患者安静 后继续操作。术中患者BP下降超过基础值的20%时给予静脉注射麻黄碱 6mg;患者HR<50次/min时,给予静脉注射阿托品0.5mg;患者出现呼 吸抑制(SpO2<95%)时给予托下颌改善通气等处理〔⑴。用视觉模拟评分 法(visual analogue scale, VAS)评价患者疼痛程度,0分为无痛,10分 为剧烈疼痛。0・3分表示轻度疼痛,能忍受;4-6分表示中度疼痛,尚能 忍受;7-10分表示疼痛剧烈,难以忍受。所有操作均由同一麻醉医师和 手术医师完成。手术结束后请手术医师对麻醉效果进行评价,分优、良、 差三个等级(优:手术期间患者无肢体活动,手术过程平稳;良:手术期 间患者出现肢体活动,但不影响手术操作;差:手术期间患者出现肢体活 动,影响手术操作)。所有患者苏醒后均于恢复室观察30min,并请患者 在离开恢复室前对麻醉效果进行评价,分为优、良、差三个等级(优:非常满意,患者无腹痛或轻度腹痛,VAS评分V4分;良:满意,患者腹痛 可以耐受,VAS评分4・6分;差:不满意,患者腹痛剧烈,难以耐受, VAS评分7・10分)。

2.2观察指标

记录2组患者入室时(To)、手术开始时(Ti)、宫颈扩张结束时(T2) 及术毕时(T3)的平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、HR、SpO2 等指标;记录2组患者丙泊酚总用量、手术时间、苏醒时间(自手术结束 至完全清醒并能正确应答)、苏醒后5minVAS评分及在恢复室中最高VAS 评分;记录不良反应如头晕、恶心、呕吐和呼吸抑制等的发生情况及手术 医师和患者对麻醉效果的满意度。

2.3统计方法

数据采用SPSS 21.0软件进行统计学分析,正态分布的计量资料以 均数土标准差(来土S)表示,组间和组内比较采用方差分析;非正态分 布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示,组间和组内比较采 用非参数检验;计数资料的比较采用%2检验;等级资料的比较采用秩和 检验。P<0. 05认为差异有统计学意义。

结 果

  1. 一般资料的比较

2组患者的年龄、身高、体重和有无阴道分娩史等一般资料的比较, 差异无统计学意义(P>0.05),见Table 1 □

表1 2组患者一般资料的比较(n=50)

Table 1 Comparison of parameters of baseline characteristics between two

组别 年龄(岁,X 身高(cm, X+体重(kg, X 有阴道分娩
  土 S) S) 土 S) 史(例)
P组 28±6 162±5 59±9 21
PN组 29±6 161±5 57±9 24

2.生命体征的比较

2组患者在To、Ti、T2和T3时的MAP、HR、SpCh的比较差异均无 统计学意义(P>0.05),见 Table 2-4> Fig.l-3O

表2 2组患者平均动脉压的比较(n=50, mmHg, X土S)

Table 2 Comparison of MAP between two groups (n=50? mmHg, X 土 S)

组别 To Ti t2 T3
p组 92±8 79±6 84±9 92±11
PN组 87±8 75±9 79±11 86±10
表3 2组患者心率的比较(n=50, 次/min, X±S)
Table 3 Comparison of HR between two groups (n=50? 次/min, X±S)
组别 To Ti t2 T3
P组 91±10 83±7 83±10 79±6
PN组 85±13 77±9 75±8 73±7

表4 2组患者血氧饱和度的比较(n=50, %,兴土S)

Table 4 Comparison of SpCh between two groups (n=50? %, X土 S)

组别 To Ti t2 T3
P组 99・8±0.4 99・6±0.9 99.6±l・0 99.7±0・6
PN组 99・9±0.3 99.7±0.5 99.8±0・4 99.9±0・3

图3 2组患者血氧饱和度的比较

Fig.3 Comparison of SpCh between two groups

3•观察指标的比较

2组患者手术时间及苏醒时间比较差异无统计学意义(尸>0.05) o 与P组比较,PN组患者丙泊酚总用量减少、苏醒后5minVAS评分降低, 在恢复室中最高VAS评分明显降低,手术医师和患者对麻醉效果的满意 度提高(PV0.05),见 Table 5-6> Fig.4-6。

表5 2组丙泊酚总用量、手术时间、苏醒时间及VAS评分的比较(n=50)

Table 5 Comparison of the total amount of propofol, operation time, recovery time and VAS score between two groups (n=50)

组别 丙泊酚总用量 手术时间 苏醒时间 苏醒后5minVAS 最高VAS评
  [mg, M(Q)] [min,M(Q)] [min, M(Q)] 评分[分,M(Q)] 分(分,X土s)
p组 135.0 (51.5) 3.0 (1.0) 3.0 (2.0) 3.0 (1.0) 4.3±1.1
PN组 105.0 (30.0) a 3.0 (1.0) 2.0 (3.0) 2.0 (1.0) a 2.2±0.7a

Compared with group P5 aP<0.05

表6 2组手术医师和患者满意度的比较(n=50, %)

Table 6 Comparison of the surgeon's and patients1 satisfaction with the anesthetic effect between two groups (n=50? %)

组别 手术医师满意度 患者满意度
p组 14 70 16 64 32 4
PN组 58a 40 2 90a 10 0

Compared with group P9 aP<0.05

图4 2组患者手术医师对麻醉效果满意度的比较

Fig.4 Comparison of the surgeon1 s satisfaction with the anesthetic effect

图5 2组患者对麻醉效果满意度的比较

Fig.5 Comparison of the patients1 satisfaction with the anesthetic effect

between two groups

图6 2组患者VAS评分的比较

Fig.6 Comparison of VAS score between two groups

  1. 不良反应的比较:

P组中有3例患者出现头晕;PN组中有2例患者出现头晕,2组比 较差异无统计学意义(尸>0.05) ; 2组患者均无恶心、呕吐及呼吸抑制 等的发生,见Table 7o

表7 2组患者不良反应的比较(n=50,例)

Table 7 Comparison of incidence of adverse reaction between two groups

(n=50,例)

组别 头晕 恶心 呕吐 呼吸抑制
P组 3 0 0 0
PN组 2 0 0 0

人工流产术具有手术时间短,术后周转快等特点。丙泊酚因其起效快、 苏醒迅速常用于人工流产术,但其镇痛作用较弱,常需复合阿片类镇痛药 物以达到镇静镇痛的目的。

纳布啡是一种新型阿片受体混合型激动■拮抗剂,可与K、5和卩受体 结合,不与O受体结合,其主要激动K受体,产生镇痛及镇静作用"I, 部分拮抗卩受体,恶心呕吐、瘙痒和呼吸抑制等发生率低。有研究显示 0.1mg/kg纳布啡复合丙泊酚用于无痛肠镜检查时安全有效[⑶,预试验就 采用了此剂量,效果确切。因此在本研究中选择静脉注射0.1mg/kg纳布 啡复合丙泊酚用于人工流产术。纳布啡口服生物利用度较低,皮下及肌肉 注射15min内起效,静脉注射起效较快,2-3min起效,10 min镇痛强度 达到最大,镇痛作用可持续3-6h,所以在本研究中选择静脉注射丙泊酚 前2min给予静脉注射纳布啡。

有文献显示单纯应用丙泊酚用量达到3mg/kg才能满足人流手术的要 求,但对呼吸及循环系统有明显抑制作用ME。在本研究中,选择丙泊酚 临床常规剂量2.0mg/kg作为起始剂量,患者出现肢体活动时再追加。结 果显示单纯丙泊酚组丙泊酚总用量约是2.4mg/kg,且未出现呼吸及循环 抑制,但有86% (43/50)的患者术中可见患者肢体活动,16% (8/50)的 患者肢体活动影响了手术操作,手术医师对麻醉效果非常满意的仅占14% (刀50) o由此可见,单纯应用丙泊酚时若要减少患者术中肢体活动,提 高手术医师对麻醉效果满意度需增加丙泊酚用量,同时也就增加了呼吸及 循环抑制的风险。

复合应用纳布啡时,丙泊酚总用量减少,术中肢体活动明显减少,仅 有1例患者出现明显体动,追加丙泊酚后完成手术,手术医师对麻醉效果 的满意度明显提高。

丙泊酚组患者苏醒后5minVAS评分中位数为3.0分,纳布啡组为2.0 分,2组比较差异虽然有统计学意义,但都低于4分,属于轻度疼痛,能 忍受,临床上并无明显差异,可能与术前肌肉注射间苯三酚有关。间苯三 酚是亲肌性非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药,可使宫颈口松弛,经常 用于人工流产术中[⑹。间苯三酚肌肉注射15-30min起效〔⑺,血药浓度半 衰期(ti/2)约为15 min,给药后4 h血药浓度降低很快。2组患者均于术前 15min肌肉注射了间苯三酚,手术时间约为3-5min,所以苏醒后5minVAS 评分均低于3分可能与间苯三酚能解除子宫体平滑肌痉挛有关[罔。在恢 复室中丙泊酚组最高VAS评分为4.3±1・1分,纳布啡组为2・2±0.7分,表 明0.1mg/kg纳布啡能有效地减轻人工流产术后子宫收缩引起的疼痛,与 其激动k受体,缓解内脏痛有关[⑼。

纳布啡组患者苏醒时间中位数为2min,丙泊酚组患者苏醒时间中位 数为3min, 2组之间比较差异无统计学意义,表明O.lmg/kg纳布啡联合 丙泊酚用于人工流产术时不延长患者苏醒时间。

丙泊酚组患者对麻醉效果满意度为96% (48/50),其中非常满意的 占64% (32/50),另有2例患者对麻醉效果不满意,其VAS评分分别为 7分和9分,术后疼痛难以忍受,而纳布啡组患者均对麻醉效果满意,其 中非常满意的占90% (45/50),结果表明纳布啡联合丙泊酚用于人工流 产术时,可提高患者满意度,减轻患者术后疼痛。

在本研究中,纳布啡组患者没有发生恶心、呕吐及呼吸抑制等不良反 应。做为一种新型阿片受体混合型激动■拮抗剂,完全激动k受体,部分 拮抗卩受体,其安全性高,呼吸抑制发生率低且有封顶效应,剂量大于 30mg/70kg时呼吸抑制不再随剂量进一步增加问。本研究中纳布啡用量仅 为O.lmg/kg,所以是十分安全的。Doenicke A等的健康志愿者的前瞻性 随机双盲研究发现,静脉注射纳布啡并不引起血流动力学的明显变化㈤〕, 与本研究结果一致。

O.lmg/kg纳布啡复合丙泊酚用于人工流产术时是安全有效的。术中 患者体动反应少,手术过程平稳,术后不延长苏醒时间,手术医师和患者 对麻醉效果的满意度高,患者术后宫缩痛明显减轻。

参考文献

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第二部分

纳布啡或轻考酮复合丙泊酚用于宫腔镜电切术的临床效果比较

宫腔镜电切术目前已广泛应用于妇产科子宫内膜疾患的诊断和治疗。 由于宫颈感觉神经丰富,在扩张宫颈及宫腔内操作时均可导致患者出现腹 痛及心率减慢等不适⑴,所以越来越多的患者选择无痛宫腔镜手术。第一 部分试验结果表明纳布啡复合丙泊酚用于人工流产术时是安全有效的,术 中患者体动反应少,手术过程平稳,术后不延长苏醒时间,手术医师和患 者对麻醉效果的满意度高,患者术后宫缩痛明显减轻。本论文第二部分研 究旨在比较纳布啡和瓮考酮用于宫腔镜电切术的临床效果,以期为纳布啡 的临床应用提供参考。

材料与方法

1材料

1.1主要药品 盐酸轻考酮注射液(lml; 10mg) HAMOL LIMITED国药准字J20130142 其余药品同第一部分。

1.2主要仪器设备

同第一部分。

1.3研究对象

本研究已通过河北医科大学第四医院医学伦理委员会批准(审批号: 2016MEC116) o选取我院妇科收治的行宫腔镜电切术的子宫粘膜下肌瘤 和子宫内膜息肉患者150例,ASA分级I级或II级,年龄20・65岁,体 重50-80kgo采用随机数字表法分为3组(n=50):丙泊酚组(P组)、 纳布啡复合丙泊酚组(PN组)和轻考酮复合丙泊酚组(PQ组)。

纳入标准及排除标准同第一部分。

2方法

2.1麻醉方法

3组患者手术前均禁食6h、禁饮4h,术前未服镇痛镇静药。入室后 取截石位,开放上肢外周静脉,采用多功能心电监护仪进行连续无创监测 ECG、BP、HR及SpCh,面罩吸氧5L/mino手术开始前3组患者均静脉 注射间苯三酚80mg, 3 min后P组缓慢静脉注射丙泊酚1.5mg/kg; PN组 先予以静脉注射盐酸纳布啡注射液O.lmg/kg, 2 min后缓慢静脉注射丙泊 酚1.5mg/kg; PQ组先予以静脉注射盐酸瓮考酮注射液O.O5mg/kg, 2 min 后缓慢静脉注射丙泊酚1.5mg/kg。待患者睫毛反射消失,呼之无应后开 始手术。术中若患者由于手术刺激出现肢体活动影响手术操作时,静脉追 加丙泊酚O.5mg/kgo当患者HR<50次/min时给予阿托品0.5mg;当患者 BP下降超过基础值的20%时给予麻黄碱6mg;当患者出现呼吸抑制时, 给予托下颌或面罩加压给氧处理。所有操作均由同一麻醉医师和手术医师 完成。手术结束后请手术医师对麻醉效果进行评价,分优、良、差三个等 级(分级标准同第一部分)。

2.2观察指标

记录3组患者入室时(To)、手术开始时(Ti)、手术开始后5min (T2)及术毕时(T3)的MAP、HR、SpO2;记录3组患者手术开始时有 无体动反应、丙泊酚总用量、手术时间、苏醒时间及术后lOminVAS评分 和VAS评分三4分的患者的例数;记录不良反应如头晕、恶心、呕吐和 呼吸抑制等的发生情况及手术医师对麻醉效果的满意度。

2.3统计方法

同第一部分。

结 果

  1. 一般资料的比较

3组患者的年龄、身高和体重等一般资料的比较,差异无统计学意义 (P>0.05),见 Table 1 o

表1 3组患者一般资料的比较(n=50,来土S)

Table 1 Comparison of parameters of baseline characteristics among three groups(n=50? X 土 S)

组别 年龄(岁) 身高(cm) 体重(kg)
p组 43±9 159±6 64±10
PN组 46±9 161±6 65±10
PQ组 43±9 160±6 63±9

2.生命体征的比较

3组患者在To-s时的MAP、HR、SpO2的比较差异均无统计学意义(P >0.05) o与To时比较,3组患者的MAP在Ti时降低(PV0.05),在 T2和T3时无明显差异(P〉0・05) ; HR和SpO2在各时间点的变化无统计 学差异(p>0.05),见 Table 2-4> Fig. 1-3。

表2 3组患者平均动脉压的比较(n=50, mmHg, X土S)

Table 2 Comparison of MAP among three groups(n=50? mmHg, X 土 S)

组别 To Ti t2 T3
P组 106±6 88±9 87±5 92±9
PN组 103±ll 88±8 92±11 87±14
PQ组 108±9 93±10 97±10 96±13
  表3 3组患者心率的比较(n=50, 次/min, X±S)
Table 3 Comparison of HR among three groups(n=50, 次/min, X土 S)
组别 To Ti t2 T3
P组 75±7 71±7 67±6 70±9
PN组 77±12 74±12 72±11 71±8
PQ组 74±10 73±9 66±8 68±7

表4 3组患者血氧饱和度的比较(n=50, %, X土S)

Table 4 Comparison of SpCh among three groups(n=50, %, X 土 S)

组别 To Ti t2 T3
p组 98.8±0.4 98・4±1.3 98.2±1.0 98.4±1.0
PN组 98.8±0・6 9&6±0.5 98.9±0・3 98.8±0・4
PQ组 98.7±0・5 97.3±1・8 98・4±1.0 98.7±0・7

图1 3组患者平均动脉压的比较

图2 3组患者心率的

图3 3组患者血氧饱和度的比较

Fig.3 Comparison of SpCh among three groups

3•观察指标的比较

3组患者手术时间的比较差异无统计学意义(P〉0.05)。与P组比 较,PN组和PQ组患者丙泊酚总用量减少、苏醒时间缩短、术后lOminVAS 评分及VAS评分三4分的比例均降低(PV0.05),且手术医师对麻醉效 果的满意度明显提高(PV0.05) o与P组比较,PN组患者手术开始时体 动反应明显减少(PV0.05) o与PQ组比较,PN组患者术后lOminVAS 评分降低(PVO.O5),见 Table 5-6> Fig.4-6-

表5 3组患者丙泊酚总用量、体动反应、手术时间、苏醒时间及VAS评
分的比较(n=5O)

Table 5 Comparison of the total amount of propofoh the limbs activities at
the beginning of the operation, operation time, recovery time and VAS score

among three groups (n=50)

组别 丙泊酚总用量 有体动反 手术时间 苏醒时间 VAS评分 VAS评分
  [mg, M(Q)] 应(例) [min, M(Q)] [min, M(Q)] [分,M(Q)] 24分例数
p组 172.5 (70.0) 17 11.0 (11.0) 3.0 (3.0) 3.0 (2.0) 18
PN组 137.5 (55.0) a 5a 12.5 (9.5) 1.5 (1.0) a 1.0 (2.0) ab 3a
PQ组 150.0 (45.8) a 9 13.0±6.4 2.0 (1.25) a 2.0 (2.0) a 6a

Compared with group P9 aP<0.05

Compared with group PQ,bP<0.05

表6 3组手术医师满意度的比较(n=50, %)

Table 6 Comparison of the surgeon's satisfaction with the anesthetic effect among three groups (n=50? %)

组别 手术医师满意度
P组 28 48 24
PN组 72a 26 2
PQ组 52a 38 10

Compared with group P9 aP<0.05

图4 3组患者体动反应的比较

Fig.4 Comparison of the limbs activities at the beginning of the operation

among three groups

图5 3组患者VAS评分的比较

Fig.5 Comparison of VAS score among three groups

Fig.6 Comparison of the surgeon1 s satisfaction with the anesthetic effect
图6 3组患者手术医师满意度的比较

among three groups

  1. 不良反应的比较

P组中有3例患者出现头晕、1例患者出现呼吸抑制;PN组中有2 例患者出现头晕;PQ组中有2例患者出现头晕、1例患者出现恶心、2 例患者出现呼吸抑制。3组之间比较差异无统计学意义(P>0.05),见 Table 7。

表7 3组患者不良反应的比较(n=50,例)

Table 7 Comparison of incidence of adverse reaction among three groups
(n=50,例)

组别 头晕 恶心 呕吐 呼吸抑制
p组 3 0 0 1
PN组 2 0 0 0
PQ组 2 1 0 2

纳布啡是一种新型阿片受体混合型激动-拮抗剂,其完全激动K受体, 部分拮抗卩受体第一部分试验发现O.lmg/kg纳布啡复合丙泊酚用于 无痛人工流产术时术中患者体动反应少,手术过程平稳,术后不延长苏醒 时间,手术医师和患者对麻醉效果的满意度高,因此本研究中纳布啡剂量 采用0.1mg/kgo轻考酮是纯阿片受体激动剂,其主要作用于中枢神经系 统和平滑肌,适用于中重度疼痛的治疗⑷叭有研究报道0.05mg/kg轻考 酮用于无痛人工流产术镇痛时效果确切⑺,因此本研究中瓮考酮剂量采用 0.05mg/kgo前期试验发现丙泊酚1.5mg/kg复合纳布啡或轻考酮用于宫腔 镜电切术时效果确切,因此在本研究中将丙泊酚初始剂量定为1.5mg/kgo

纳布啡和轻考酮均起效较快,静脉注射2-3min起效匕刃,所以在本研 究中选择静脉注射纳布啡或轻考酮2min后给予丙泊酚静脉注射。

与单纯应用丙泊酚相比,复合应用纳布啡或轻考酮时,丙泊酚总用量 减少,术中肢体活动明显减少,术后lOminVAS评分明显降低,手术医师 对麻醉效果的满意度显著提高,与纳布啡和轻考酮激动k受体,缓解内 脏痛有关MM。虽然丙泊酚组术后lOminVAS评分中位数为3.0分,低于 4分,但考虑与术前静脉注射间苯三酚有关。间苯三酚是亲肌性非阿托品 非罂粟碱类纯平滑肌解痉药,可使宫颈口松弛静脉注射3-10min起效, 经常在此类手术前应用,所以术后lOminVAS评分可能受间苯三酚的影响 [14]。即便如此,研究结果显示单纯应用丙泊酚时患者术后VAS评分4分 以上的比例是明显高于另外两组的。此外,瓮考酮组患者术后lOminVAS 评分高于纳布啡组,表明纳布啡或轻考酮复合丙泊酚用于宫腔镜电切术镇 痛时都是有效的,并且O.lmg/kg纳布啡效果优于0.05mg/kg轻考酮。

本研究结果显示,3组患者在手术过程中各时间点心率及血氧饱和度 均未发生明显变化,仅在手术开始时平均动脉压降低,但在临床可接受范 围内,表明在无痛宫腔镜电切术中静脉注射O.lmg/kg纳布啡或0.05mg/kg 轻考酮时不引起患者血流动力学的明显波动。与第一部分试验结果应用纳 布啡用于人流术中不引起血流动力学改变一致。

术后3组患者不良反应比较虽无统计学差异,但是在轻考酮组有2 例患者出现呼吸抑制,1例患者出现恶心,考虑和轻考酮双受体(卩受体、

K受体)激动有关,增加样本量后,呼吸抑制等的发生率是否咼于纳布啡 组有待进一步研究。有文献报道轻考酮用于腹腔镜次全子宫切除术患者术 后静脉PCA (patient-controlled analgesia)镇痛时恶心呕吐、头晕及嗜睡 等不良反应的发生率较高[⑸,而纳布啡对卩受体具有部分拮抗作用,用 于术后镇痛时呼吸抑制及恶心呕吐等副反应的发生率较低[⑹,且呼吸抑 制有封顶效应临床应用安全性更高,因此与0.05mg/kg 考酮相比, O.lmg/kg纳布啡用于无痛宫腔镜电切术时更有优势。

小 结

O.lmg/kg纳布啡或0.05mg/kg轻考酮复合丙泊酚用于无痛宫腔镜电切 术镇痛时均是安全有效的,术中患者体动反应少,手术过程平稳,手术医 师对麻醉效果的满意度高,且与0.05mg/kg瓮考酮相比,O.lmg/kg纳布啡 对减轻患者术后疼痛更有优势。

综上所述,人工流产术及宫腔镜电切术中及术后疼痛主要是内脏痛, 在舒适化医疗的开展下,减轻患者疼痛,减少不良反应,提高患者满意度 是医务人员的责任。纳布啡激动k受体,对缓解内脏痛有效;部分拮抗卩 受体,阿片类药物相关不良反应如呼吸抑制及恶心呕吐等的发生率较低, 在推动舒适化医疗的发展中起到至关重要的作用。

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l.O.lmg/kg纳布啡用于人工流产术和宫腔镜电切术镇痛时安全有效, 术中患者体动反应少,手术过程平稳,术后不延长苏醒时间且不良反应少, 手术医师和患者对麻醉效果的满意度高。

2.与O.O5mg/kg瓮考酮相比,O.lmg/kg纳布啡对减轻宫腔镜电切术后 患者的疼痛更有优势。

综述

纳布啡在无痛内镜诊疗中应用的研究进展

内镜诊疗包括在胃镜、结肠镜及气管镜等各种内镜下进行的诊断和治 疗性操作,是许多疾病诊断和治疗的重要手段,但其过程往往会给患者带 来不同程度的疼痛和不适。随着舒适化医疗的不断进步,无痛内镜诊疗成 为更多患者的需求。

无痛内镜诊疗是指通过应用镇静药和(或)麻醉性镇痛药以及相关技 术,减轻或消除患者在接受内镜检查和治疗过程中的疼痛及恶心呕吐等不 适,尤其是可以消除患者对再次行内镜检查和治疗的恐惧感,提高患者对 内镜诊疗的接受度,同时为内镜医师创造更好的诊疗条件⑴。

根据患者意识水平受抑制的程度,镇静深度可分为四级:轻度镇静、 中度镇静、深度镇静和全身麻醉。随着社会人口老龄化程度日益严重,就 诊的老年患者逐年增多,而老年患者往往合并较多疾病、全身情况较差, 在内镜诊疗过程中最常选择轻中度镇静,此外轻中度镇静对患者的通气功 能影响较小,患者可保持自主呼吸,减少了低氧血症的发生;并且轻中度 镇静下患者对刺激有反应,在特殊操作需患者配合时可唤醒。因此,轻中 度镇静既可以消除患者在检查和治疗过程中的痛苦,又可以保证内镜操作 的安全性。

由于咪达卩坐仑等镇静类药物无镇痛作用,单独使用时常因剂量过大导 致深度镇静,从而使患者吞咽、呛咳等保护性反射消失,增加了误吸的危 险。联合使用小剂量阿片类药物可减少镇静药物的剂量,并能减轻患者疼 痛,是轻中度镇静最常用的用药方案。

阿片类药物的中枢神经系统及呼吸抑制作用呈剂量依赖性,小剂量阿 片受体激动剂联合小剂量镇静药能起到很好的镇痛和镇静作用,同时也减 少了很多阿片类药物相关不良反应,如恶心、呕吐及瘙痒等⑵。

与芬太尼相比,阿片受体混合型激动■拮抗剂如布托啡诺、纳布啡、 喷他佐辛用于内镜诊疗时患者的不良反应减少。而与布托啡诺、喷他佐辛 相比,纳布啡不引起血流动力学的变化和产生幻觉,因此用于内镜诊疗将 更有优势⑶。

纳布啡是一种新型阿片受体混合型激动■拮抗剂,其镇痛效果良好, 恶心、呕吐及呼吸抑制等阿片类药物相关不良反应少。本综述旨在阐述纳 布啡在无痛内镜诊疗中应用的研究进展。

1纳布啡简述

1.1纳布啡的基本结构

盐酸纳布啡(Nalbuphine hydrochloride)为(-)-17-(环丁烷甲基)-4,5a-环 氧基-3 5 6a5 14-三轻基吗啡喃盐酸盐,属于菲类,以蒂巴因为起始原料合 成,分子式为C21H27NO4,分子量为357, pH平均为3・8叫其结构与 阿片受体激动剂氧吗啡酮和拮抗剂纳洛酮相似⑸。

1.2纳布啡的药物代谢动力学

纳布啡可以通过口服、静脉、肌肉、皮下和蛛网膜下腔注射等多种途 径给药。由于肝脏的“首关效应”,口服纳布啡的生物利用率较低。健康 志愿者口服60mg纳布啡后,最大血药浓度(Cmax)为21.4ng/mh达峰 时间为46.6min,其生物利用度仅为12%左右⑸。

皮下注射和肌肉注射纳布啡的绝对生物利用度相似,约为80%o皮 下及肌肉注射纳布啡15min内起效。纳布啡用于健康成年志愿者的试验 结果表明,皮下或肌肉注射纳布啡10mg后,30-40min后达到最大血药浓 度,分别为 29ng/ml> 31ng/ml[6]o

纳布啡静脉注射2-3 min起效,10 min镇痛强度达到最大,镇痛作用 可维持3-6h,其有效的血浆疼痛治疗浓度为12yg/L⑺。静脉注射纳布啡 10mg或20mg时,机体平均分布容积分别为290L、274L,平均系统清除 率分别为1.6L/min> 1.5L/min,其血浆半衰期(ti/2)约为2.5h⑹。

纳布啡脂溶性较高,在血浆内与白蛋白的结合率约为25%・40%罔。肝 脏是纳布啡唯一的代谢场所,其代谢产物为无活性的葡萄糖醛酸酹结合 物。纳布啡在肝脏的清除速率受肝血流和患者年龄的影响。随着年龄的增 加,纳布啡的血浆清除率降低、血浆半衰期延长少I。】o纳布啡的血浆半 衰期在1.5-8.5岁的儿童为0.9 h,在成年人为1.9h。纳布啡主要经肠道清 除,经粪便排出,小部分经肾脏清除。

1.3纳布啡的药物效应动力学

纳布啡是一种新型阿片受体混合型激动■拮抗剂,其可与K、§和卩受 体结合,不与O受体结合。纳布啡主要激动K受体,部分拮抗卩受体。 纳布啡激动K受体,产生镇痛及镇静作用[⑴,联合丙泊酚用于无痛结肠 镜检查时较单独应用丙泊酚时能减少丙泊酚用量[⑵。纳布啡的镇痛效果 与吗啡相当,但其镇痛作用持续时间长于吗啡2 14]。肌肉注射或静脉注 射纳布啡时,其镇痛效果是喷他佐辛的2・3倍,且纳布啡成瘾性低[⑸。静 脉注射纳布啡时镇痛圭寸顶效应的剂量可达0.3-0.5mg / kgo纳布啡部分拮 抗卩受体,因而卩受体相关的不良反应如恶心呕吐、瘙痒和呼吸抑制等 发生率低,且纳布啡引起呼吸抑制有“天花板效应"[16]o Gal等研究表明, 纳布啡引起呼吸抑制“天花板效应,,的剂量为0.15mg/kg[17l,另外有研究认 为当纳布啡的剂量达到30mg/70kg时,其呼吸抑制的发生率将不再增加 [1勺。纳布啡对心血管系统的影响较小,在不影响镇痛效果的同时还可治 疗阿片类药物引起的瘙痒。一项包含15项随机对照试验的meta分析比较 了纳布啡和吗啡的镇痛效果和安全性,结果表明纳布啡的镇痛效果与吗啡 相当,但与吗啡相比,纳布啡应用将更安全,恶心、呕吐、皮肤瘙痒及呼 吸抑制的发生率降低问。

纳布啡的阿片受体拮抗作用是烯丙吗啡的1/4,是喷他佐辛的10倍。 纳布啡本身在剂量等于或低于其镇痛剂量时具有很强的阿片受体拮抗作 用。与卩受体激动剂(如吗啡、芬太尼、氢吗啡酮)同时或给予上述药 物后使用纳布啡,可部分逆转或阻断由这些药物引起的呼吸抑制等副作 用,但不影响其镇痛效果。

功能性胃肠病的罗马标准IV中加入了阿片类药物引起的便秘 (OIC) , 41%的慢性非恶性肿瘤患者和94%的服用阿片类药物治疗恶性 肿瘤相关疼痛的患者会出现OIC。应用阿片受体部分拮抗剂纳布啡对减少 OIC有效问。

1.4纳布啡的不良反应

纳布啡的不良反应中镇静的发生率约为36%,恶心呕吐的发生率约 为6%,多汗的发生率为9%,精神症状发生率不足1%,呼吸抑制的发生 率较低,其他还包括眩晕,口干,头痛,静脉注射时注射部位疼痛等冋。 2纳布啡在结肠镜诊疗中应用的研究进展

结肠镜是结直肠恶性肿瘤筛查的重要手段。在结肠镜检查过程中需要 注入空气及置入镜体,患者常感到疼痛和不适,随着舒适化医疗的开展, 越来越多的患者选择接受无痛结肠镜检查及治疗。在结肠镜操作过程中给 予患者镇静及镇痛药物来缓解紧张焦虑的情绪,并减轻患者的疼痛。在镇 痛药物的选择上,常选择既要镇痛效果好又不引起呼吸抑制的药物。

纳布啡激动k受体,对治疗内脏痛有效a〕。5-10mg盐酸纳布啡联合 经皮神经电刺激用于患者结肠镜检查时,镇痛时效果良好㈤]。P J Mullen 教授在其研究中对进行结肠镜检查的患者应用5mg咪达卩坐仑和10mg纳 布啡进行镇静和镇痛,患者的不适度为15.7% (31/197),明显低于Bowles 等报道的 34.7% (P<0.001) RS。

B.Gellert等在一项包含397名行结肠镜检查患者的随机对照研究中 对比了单纯丙泊酚和丙泊酚联合纳布啡用于无痛肠镜的安全性和有效性, 结果表明患者行结肠镜检查时应用小剂量纳布啡联合丙泊酚是有效的,与 单纯应用丙泊酚相比减少了丙泊酚的用量(80.5±32.7mg vs 142.9±88.1mg, P<0.05) [12]o

一项纳入240名患者的对比纳布啡和舒芬太尼用于结肠镜检查的随 机对照试验中,比较了 0.1|Lig/kg舒芬太尼、O.lmg/kg纳布啡、0.15mg/kg 纳布啡和0.2mg/kg纳布啡的效果。结果表明四组患者镇痛效果未见明显 差异,舒芬太尼组患者呼吸抑制发生率明显高于O.lmg/kg纳布啡和 0.15mg/kg纳布啡组(PV0.05),且纳布啡组患者随纳布啡剂量的增加, 呼吸抑制的发生率增高,丙泊酚用量减少。该研究推荐0.1-0.2mg/kg纳布 啡可替代舒芬太尼用于结肠镜检查,其降低呼吸抑制及窒息的发生,尤其 适用于有呼吸系统疾病的患者㈡]。

3纳布啡在胃镜诊疗中应用的研究进展

胃镜检查是评价消化不良及消化道肿瘤等疾病时最重要的诊断手段 之一。在胃镜检查过程中镜体通过咽喉部时刺激可引起患者剧烈恶心、呛 咳等不适,影响患者对胃镜检查的忍受程度Bl。共聚焦激光显微内镜技 术是消化道内镜中一种新的技术,该技术需要将聚焦图像窗直接放在病变 部位,当患者病变部位在幽门或者胃食管结合部位检查时患者更不舒适。 为了保证采集到的图像质量和做出准确的诊断需要患者配合和处于一种 良好的镇静状态中©J患者的主观感觉和忍受程度在内镜医生进行内镜 检查并作出诊断的过程中起到至关重要的作用,良好的镇静麻醉可以使患 者更好的耐受。

有研究表明,0.15mg/kg纳布啡联合丙泊酚用于无痛胃镜检查时,患 者VAS评分为1・43±0.27分,不良反应发生率为13.33% (6/45),其中 呼吸抑制的发生率为4.44% (2/45),恶心呕吐的发生率为2.22% (1/45) [26]。

内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)是一种新 型内镜微创治疗,在提供完整的病理学诊断资料的同时还可以完整切除病 变,降低复发率囚]。由于其手术时间较普通胃镜检查时间长且有一定创 伤,在手术期间需要患者基本保持体位不动,所以对麻醉技术与患者的状 态要求较高。临床上主要使用丙泊酚或丙泊酚复合阿片类镇痛药麻醉。一 项纳入70例患者的随机对照试验表明术前给予0.1mg/kg纳布啡联合术中 持续输注丙泊酚用于ESD手术时患者丙泊酚的用量显著减少,术后5min 患者术后警觉/镇静评分(OAA/S评分)降低,患者清醒时间显著缩短, 苏醒后5min> 15minVAS评分显著降低[绚。

4纳布啡在经内镜逆行胰胆管造影术中应用的研究进展

经内镜逆行胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP )是指在十二指肠镜直视下经十二指肠 乳头开口注入造影剂做X线胰胆管造影检查,是目前临床上胰胆系统疾 病如黄疸、结石等微创治疗的重要手段之一。与胃肠镜相比,ERCP的操 作过程用时更长,有时还需要俯卧位操作,会引起患者强烈的疼痛和不适, 在进行检查前,常常需要给予患者麻醉药物进行镇静和麻醉,从而保证患 者在操作过程中没有体动反应,保证患者检查和治疗的质量,并且减轻患 者的疼痛。

使用吗啡能兴奋oddi,s括约肌,从而造成胆绞痛样上腹部疼痛,吗 啡能增加胆管压力、延迟胆汁排泄入十二指肠,因此不推荐吗啡应用于 ERCP测压及胆管镜检查等。有研究报告指出,吗啡诱导的Oddi,s括约肌 痉挛可静脉注射纳布啡拮抗[29〕。

另外一项纳入68例行ERCP老年患者的随机对照试验中对比右美托 咪定联合0.2mg/kg纳布啡与右美托咪定联合地佐辛的临床效果,结果表 明纳布啡组患者镇静评分情况明显好于地佐辛组,纳布啡组患者手术时 间、苏醒时间、离开手术室时间均少于地佐辛组,且手术过程中纳布啡组 患者生命体征平稳,基本无不良反应,患者的满意度明显高于地佐辛组 [30]

ERCP检查的患者大多数是老年人,老年患者常合并不同程度的心 血管疾病,各脏器储备及代偿能力下降,对麻醉药引起的不良反应及耐受 程度低,呼吸抑制更为显著。Rigg等在ERCP中在给予镇静药之前5min 鼻导管吸氧4L/min,用0.08mg/kg纳布啡联合0.12mg/kg咪达卩坐仑时患者 镇痛镇静均较满意,且术中患者血氧饱和度平均为96%[31]o 5纳布啡在气管镜诊疗中应用的研究进展

随着肺癌的发病率逐年升高,进行气管镜检查的患者越来越多。咳嗽 是患者进行气管镜检查时最主要的反应,而过多的咳嗽能增加并发症的风 险或者使侵入性操作如支气管内及经支气管活检(endobronchial and transbronchial biopsy, TBB)、经支气管纵隔淋巴结针吸(transbronchial needle aspiration? TBNA)等受限,控制咳嗽是提高气管镜质量的重要部 分,利于看清支气管树,取得好的活检样本。在TBB过程中咳嗽会增加 胸腔内压力,使气胸的发生率增高。英国胸科协会(British Thoracic Society, BTS)指南建议所有接受诊断性气管镜的患者除外禁忌症均应接 受镇静麻醉卩%尤其是在侵入性操作过程中,不合适的镇静深度引起患 者躁动及剧烈咳嗽有可能造成低氧血症,甚至是出血等严重威胁患者生命 安全的并发症。合适的镇静深度能使患者更好的耐受检查,减轻疼痛,对 操作过程产生遗忘,同时也使内镜医生能够准确的取得组织并为侵入性操 作提供条件。用阿片类药物减少咳嗽会增加患者复查气管镜的意愿。目前 临床上经常联合使用苯二氮卓类和阿片类药物以达到镇静、镇痛及镇咳的 效果,可降低局部麻醉的使用剂量,且比单独应用苯二氮卓类相比,有较 好的抑制咳嗽反射的作用。抑制咳嗽反射的阿片受体主要是卩受体和K 受体卩2〕。近年来,短效麻醉剂如芬太尼、阿芬太尼、纳布啡已经用于侵 入性检查操作中。

有研究表明,0.2mg/kg纳布啡联合0.05mg/kg咪达卩坐仑用于支气管镜 检查时是安全的,且较单独应用咪达卩坐仑时镇静效果好,患者舒适度高 [33,34]

综上所述,纳布啡是一种新型阿片受体混合型激动■拮抗剂,其激动 K受体产生镇痛及镇静作用,部分拮抗|Ll受体,恶心、呕吐及呼吸抑制等 不良反应的发生率较低,且呼吸抑制有“天花板效应” o纳布啡静脉注射 起效快,血浆半衰期短,目前在胃肠镜诊疗中具有明显优势,而在ERCP气管镜诊疗中应用较少,有待进一步研究。

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时光荏苒,岁月如梭,我在河北医科大学已经学习了八年。八年前我 怀着一颗憧憬的心走进这所神圣的医学殿堂,耳畔回响着希波克拉底誓 言,梦想着有一天能救死扶伤。在这短短的八年里,我学到了一生受用的 知识和技能,认识了志同道合的同学们,更重要的是遇到了传道授业解惑 的恩师。

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