莱缪尔•沙特克与19世纪中期美国公共卫生改革研究论文

2020年8月14日09:13:09莱缪尔•沙特克与19世纪中期美国公共卫生改革研究论文已关闭评论

莱缪尔•沙特克与19世纪中期美国公共卫生改革研究论文

中文摘要

美国自工业革命开展以来,工业化水平不断提高,城市化进程不断加速,城市人 口不断增加,随之而来的是生产、生活垃圾堆积,城市环境恶化,霍乱等传染病的流 行,这对美国公众的身心健康造成了严重的威胁。自19世纪三四十年代开始,为了 改善美国的环境卫生状况,莱缪尔•沙特克开始全身心投入到公共卫生改革中, 并为之做出了巨大的贡献。

莱缪尔•沙特克早年先后做过教师、出版商,积累了丰富的财富,为他之后专注 于公共事务奠定了基础。同时,美国工业革命的兴起,交通运输网络的完善,城市化 进程的加速使得美国公共卫生问题突显,在查德威克和英国公共卫生改革运动的影响 下美国也开始了公共卫生改革的步伐。在康科德居住期间,沙特克对历史学和人类学 产生了浓厚兴趣,通过查阅资料,他发现马萨诸塞州的人口出生、婚姻和死亡登记存 在严重缺陷,这促使他下决心改革美国的人口登记系统。沙特克迁居波士顿后,一直 积极改进人口出生、婚姻和死亡登记制度,并着手对波士顿地区进行人口普查,之后 参与美国第七次人口普查,开启了美国人口统计的现代化发展。1850年,他向马萨 诸塞州卫生委员会提交的《促进公共和个人卫生的总体规划报告》构建了日后美国公 共卫生系统发展的蓝图,为19世纪后期公共卫生运动的广泛开展奠定了基础。之后 马萨诸塞州卫生局成立和1878年《国家检疫法案》的岀台,开启了美国公共卫生的 新局面。

如今一百多年过去了,沙特克的公共卫生改革举措大多在美国得到了实践,产生 了良好的社会效应和经济效应。同时,这次改革为之后美国公共卫生体系的建立奠定 了基础,也对世界其他国家和地区的公共卫生事业也产生了重要影响。研究沙特克与 19世纪美国公共卫生运动,从中吸取经验教训,为我国当前公共卫生的发展和改革 提供参考和借鉴。历史可以更好的指引现在和未来的发展,研究美国公共卫生史,挖 掘其历史价值,旨在为我国公共卫生的发展提供指导。

关键词:美国,公共卫生,人口统计,莱缪尔•沙特克,19世纪中期

Lemuel Shattuck and the American Sanitary Reform
in the Mid-19th Century

Abstract

Since the beginning of the industrial revolution in the United States, the level of industrialization has been continuously improved, the urbanization process has been accelerating, and the urban population has been increasing. This has led to the accumulation of production and domestic garbage, the deterioration of the urban environment, and the prevalence of infectious diseases such as cholera, which poses a serious threat to the American public. Since the 1930s and 1940s, in order to improve the environmental health of the United States, Lemuel Shattuck has devoted himself to public health reform and made tremendous contributions.

In the early years, Lemuel Shattuck worked as a teacher and publisher, and accumulated a wealth of wealth, laying the foundation for his subsequent focus on public affairs. At the same time, the rise of the American industrial revolution, the improvement of the transportation network, and the acceleration of the urbanization process have highlighted the public health problems in the United States. Under the influence of Chadwick and the British public health reform movement, the United States has also begun the pace of public health reform. During his stay in Concord, Shattuck became interested in history and anthropology. By consulting the materials, he found serious flaws in the birth, marriage and death registration of the population in Massachusetts, which prompted him to make up his mind to reform the American system of vital statistics registration. After moving to Boston, Shattuck has been actively improving the birth, marriage and death registration system, and began a census of the Boston area, and then participated in the Seventh United States Census, which opened up the modernization of the United States demographics. In 1850, he submitted Report of a General Plan for the Promoting of Public and Personal Health to the Sanitary Commission of Massachusetts, which built a blueprint for the future development of the American public health system and laid the foundation for the widespread, development of the public health movement in the late 19th century.The establishment of the Massachusetts State Board of Health and the introduction of the National Quarantine Act of 1878 opened up a new situation of public health in the United States.

 

Now more than 100 years later, Shattuck's public health reform initiatives have been practiced in the United States, which have produced good social and economic effects. At the same time, this reform laid the foundation for the establishment of the American public health system and also had an important impact on public health in other countries and regions of the world. This paper studies Shattuck and the 19th century American public health movement, and draws lessons from them to provide reference for the current development of public health in China. History can better guide the development of the present and the future, study the history of American public health, and tap its historical value, aiming to provide guidance for the development of public health in China.

Key words:American; Sanitary; Vital Statistics; Lemuel Shattuck; Mid-19th Century

hi

 

我们不应该忘记,我们今天的生活是一百多年来不断专注于公共卫生问题取得的。

——(英)E •罗伊斯顿•派克(E. Royston Pike)®
1绪论

  • 选题缘由

1988年,美国医学科学院在《公共卫生的未来》(The Future of Public Health)中 提出“公共卫生是我们作为一个社会为保障人人健康的各种条件所采取的集体行动, 公共卫生的3项核心职能在于评估卫生状态和卫生需求、制定政策和保证提供必需的 服务。'总到1920年,耶鲁大学公共卫生学教授温斯洛(Charles Edward Amory Winslow, 1877-1957)重新给出了公共卫生的定义,即公共卫生是通过有组织的社会努力来预 防疾病、延长寿命、促进健康的科学和艺术③。实际上,公共卫生所涵盖的范围非常 宽泛,所有同健康相关的问题都可以纳入其中。2003年吴仪副总理在全国卫生工作 会议上对公共卫生下了这样的定义:公共卫生是组织社会共同努力,改善环境卫生条 件,预防控制传染病和其他疾病流行,培养良好卫生习惯和文明生活方式,提供医疗 卫生服务,达到预防疾病,促进人民身体健康的目的④。这些定义都体现了公共卫生 的核心在于维护公众的健康,公共卫生事业的发展事关民众的切身利益和社会稳定。 如果一味追求经济建设,忽视公共卫生问题,就很有可能引发社会危机。2003年SARS 的暴发流行,就给我们上了一堂生动的公共卫生课,它不仅暴露岀我国公共卫生防御 体系的种种问题,也让我们看到经济发展同公共卫生建设的严重不平衡。在之后的十 余年里,H1N1、H7N9、艾滋病、埃博拉病毒等传染性疾病在世界范围内的流行,更 让我们感受到了全球公共卫生所面临的危机与紧迫性。同时,也引起了学界对公共卫 生问题的关注与研究。

通过查阅文献资料了解到,受19世纪英国公共卫生运动的影响,美国在30年代 到50年代同样开展了公共卫生改革运动,虽然之后由于南北战争的爆发,阻断了美 国公共卫生前进的脚步,导致美国并没有像英国那样,在19世纪中期就建立起较完 备的公共卫生体系,但不可否认,这一时期的公共卫生改革为20世纪美国公共卫生

  • (英)E罗伊斯顿•派克编.被遗忘的苦难:英国工业革命的人文实录[M].蔡师雄等译•福州:福建人民出版社,

1983:308.

  • 沈洁,何昌岭主编.用法律保护公众健康:美国公共卫生法律解读[M].北京:中国科学出版社,2008:18.
  • Winslow CEA. The Untilled Field of Public Health[J],Science, 1920,51(1306):23-33.
  • 吴仪.加强公共卫生建设开创我国卫生工作新局面[J]中国卫生质量管理,2003,(4):7.

体系发展和完善做出了很大的贡献。

目前国内外关于美国公共卫生史的研究主要集中在:区域性的公共卫生历史变 迁;公共卫生事业管理研究;传染病与公共卫生研究;群体健康研究以及关于职业健 康的历史研究。国内学界对美国公共卫生史的研究在时间上大多侧重于19世纪后半 期,而关于19世纪初期到中期的公共卫生改革研究比较少见,故而将论文的时间大 致限定在19世纪30年代至50年代末,这段时间可称之为美国公共卫生改革运动的 启蒙时期。莱缪尔•沙特克(Lemuel Shattuck, 1793-1859)作为美国早期公共卫生改革 家,在这一时期为美国公共卫生做出了重要贡献,因此,本文将围绕莱缪尔•沙特克 的职业生涯,串联起这段历史,以求揭示美国早期公共卫生改革的状况。

  • 研究现状

在国外,关于公共卫生史的研究成果颇丰,其中乔治•罗森(George Rosen 约翰•达菲(John Duff)、约翰•布莱克(John Blake)都是早期研究这一领域的代表 人物。其中罗森的《公共卫生史》(1958年)最为经典,该书以时间为序梳理了自公 共卫生起源(大约4000年前)至1950年前后公共卫生的发展历程,并将它们划分为 八个历史阶段:公共卫生的起源、希腊罗马的社区与卫生、中世纪的公共卫生、重商 主义一专制主义时代的卫生、公共卫生的启蒙时代、工业化与公共卫生运动时代、细 菌学和后细菌学时代,其内容涵盖了疫病防治、公共卫生机构、健康教育、妇幼健康、 职业健康、社会医疗、食品药品安全、环境卫生等多个方面,特别是详细介绍了 19 世纪和20世纪初的公共卫生运动①。作为首部综合性较强的通史著作,它界定了日后 美国公共史研究的基本框架②,对于美国公共卫生史研究意义非凡。

1990年,约翰•达菲的《卫生:美国公共卫生史》出版,作为目前唯一一部美 国公共卫生通史,该书在尊重历史的基础上,全面梳理了美国从早期殖民地到后里根 时代公共卫生的发展历程,其内容涵盖美国公共卫生组织和政策的发展演变,天花、 霍乱和黄热病等传染病的流行,卫生改革者的实践,内战对公共卫生的影响,细菌学 的兴起,专业化的公共卫生,儿童健康运动的发展,农村卫生计划的开展以及二战后

  • Rosen G. A History of Public Health [M], London: Johns Hopkins University Press, 1958.
  • 李晶•“新史学”视域下的美国公共卫生史研究述评[J]史学月刊,2015,(1):126. 公共卫生所面临的新挑战等①。尽管作者忽略了印第安人、奴隶、黑人、拉丁裔美国 人的卫生健康状况,工人的职业健康等内容,不免令人遗憾,但该书仍是研究美国公 共公共卫生史的必读书目,具有很大的参考价值。

在美国,探讨区域性公共卫生历史变迁的研究成果丰富。其中约翰•达菲的两卷 本纽约公共卫生史作为研究区域性公共卫生历史变迁的代表著作,考察了 1625〜1966 年纽约三百多年公共卫生事业的发展进程。作者以1866年纽约大都市卫生局 (Metropolitan Board of Health, MBH)的成立为界,将全书分为上下两卷,论述了纽 约公共卫生政策的变迁以及相关制度和机构的演变,并对纽约历史上岀现的传染病、 街道清洁、饮用水供给、垃圾处理以及与公共卫生密切相关的住房建设、气候变化、 工业生产和移民等情况进行了描述②。约翰•布莱克的《1630〜1822年波士顿的公共 卫生》,论述了这一时期波士顿的公共卫生变迁。该书第一次将公民健康纳入历史学 家的研究范畴,正如作者在序言中所说:公共卫生史不仅是为了阐明当时对疾病和死 亡的态度,而且也包括对基本社会和政治问题的洞察力。该书最有趣的地方在于布莱 克对波士顿种痘史的研究,解释了在18〜19世纪的美国没有赋予“人工种痘”合法性 的情况下,波士顿接种工作顺利开展的原因③。另外,斯图尔特•加利斯霍夫(Stuart Galishoff)在《1832〜1895年的纽瓦克:全国最不卫生的城市》一书中分析了纽瓦克难 以应对公共卫生问题的主要原因④。朱迪丝•莱维特(Judith W. Leavitt)在《最健康的城 市:密尔沃基与卫生改革政策》一书中论述了密尔沃基市在天花预防、垃圾处理以及 牛奶食用安全方面的正确做法,为我们提供了一个通过公共卫生改革成功改善城市居 民健康的典型范例⑤。关于这方面的著作还有很多,在此不一一赘述,它们都有助于 了解美国的公共卫生运动。

疾病史作为公共卫生史不可分割的一部分,其重要性不言而喻。传染病的流行往 往是催动人们采取卫生措施的最大动力,18〜19世纪盛行于美国的主要传染病有天 花、黄热病和霍乱等。19世纪初,本杰明•沃特豪斯(Benjamin Waterhouse)从英国 引进“牛痘接种”极大地减弱了天花对美国社会的危害。约翰•布莱克于1957年岀

  • Duffy J. The Sanitarians: A History of American Public Health in New York [M],Urbana and Chicago: University of

Illinois Press, 1992.

  • Duffy J. A History of Public Health in New York City, 1625-1866[M].New York: Russell Sage Foundation, 1968;

Duffy J. A History of Public Health in New York City, 1866-1966[M].New York: Russell Sage Foundation, 1974.

  • Blake JB. Public Health in the Town of Boston, 1630-1822[M].Cambridge: Harvard University Press, 1959.
  • Galishoff S. Newark, the Nation's Unhealthiest City, 1832-1895[M],New Brunswick: Rutgers University Press, 1988.
  • Leavitt JW. The Healthiest City: Milwaukee and the Politics of Health Re form [M], Princeton: Princeton University Press, 1982.

 

版了《本杰明•沃特豪斯与接种术的引入》,该书论述了 “牛痘接种”引入美国的历 史过程及由此引发的社会争论①。在由朱迪丝•莱维特和罗纳德•南博(Ronald L. Numbers)合编的《美国的疾病与健康:读物与健康》一书中,莱维特回顾了天花在 纽约的流行历史以及城市公共卫生系统为应对天花所取得的成就②。约翰•鲍威尔

(John H. Powell)在《远离死亡:1793年费城黄热病瘟疫大流行》一书中讲述了黄 热病给费城带来的各种问题以及对城市公共卫生系统的影响③。另外,关于疾病史最 著名的当属查尔斯•罗森伯格(Charles E. Rosenberg)的《霍乱年代:1832、1849和 1866年的美国》,罗森伯格借助当时的期刊、信件、报纸、医疗出版物等大量原始资 料,探讨了美国社会特别是纽约市面对三次霍乱流行的反映,他提出“1832〜1866年 公众对霍乱的认识经历了由宗教价值判断向社会价值和科学价值判断的转变。这一时 期宗教在人们情感和日常生活中的作用渐渐减少,人们对美国大城市环境的依赖正逐 渐增强。”④约翰•布莱克曾评价:罗森伯格以一种极少见的方式,将医学、社会和思 想史巧妙地融合在一起,展现了 19世纪医学与社会的互动和变化。

研究莱缪尔•沙特克必然离不开对其著作的解读,这是了解沙特克的第一手资 料。1835年,沙特克出版了专著《康科德镇的历史M A History of the Town of Concord), 书中通过对当地教堂和市政记录的统计分析,说明了美国政府对人口出生、死亡、婚 姻等信息统计存在严重缺失⑤。1845年,沙特克发表《波士顿人口统计》报告,对该 地区人口状况进行了详细的分析⑥。同年,沙特克在给乔纳森•普雷斯顿(Jonathan Preston)的回信中,详细地阐述了他对波士顿供水的看法⑦。1850年,沙特克向马萨 诸塞州卫生委员会提交了《促进公众和个人卫生的总体规划报告》,这是一份关于马 萨诸塞州环境卫生调查的报告,共分为4部分,前两部分叙述了美国国家和地方卫生 运动的历史和现状;第3部分是具体统计数据和50条建议,强调在州和地方组建公

  • Blake JB. Benjamin Waterhouse and the Introduction of Vaccination [M],London: Pennsylvania University Press,
  1. 〜 •
  • Leavitt JW, Numbers RL. Sickness and Health in America: Reading and Health in America[M], Madisin: The University Wisconsin Press, 1997.
  • Powell JH. Bring out Your Dead: The Great Plague of Yellow Fever in Philadelphia in 1793[M], Philadelphia: Pennsylvania University Press, 1993.
  • Rosenberg CE. The Cholera Years: The United States in 1832, 1849, and 1866[M], Chicago and London: The University of Chicago Press, 1962.
  • Shattuck L. A History of the Town of Concord [M], Boston: Russell, Odiorne, and Company, 1835.
  • Shattuck L. Report to the Committee of the City Council Appointed to Obtain the Census of Boston for the Year 1845 [R]. Boston: J.H. Eastbum, city printer, 1846.
  • Shattuck L. Letter from Lemuel Shattuck: in answer to interrogatories of J. Preston, in relation to the introduction of water into the city of Boston [M], Boston: Samuel N. Dickinson, printer, 1845.

共卫生机构、任命专业卫生人员的必要性;第4部分是国家公共卫生法律模型①,通 过对该《报告》进行分析可发现19世纪前半期美国公共卫生的发展状况,进而可揭 示沙特克的公共卫生思想。而且,这一时期沙特克发表的论文、私人信件、演讲等也 都有很大的参考价值。

另外,由布尔斯廷(Daniel J. Boorstin)所著的《美国人的民主历程》一书中,对沙 特克的早年生活、工作历程做了描述,简要介绍了沙克特在公共事务方面所做的贡献 ②。威廉•拜纳姆(William F. Bynum)所著的《19世纪医学科学史》,在公共卫生时代 一节中叙述了莱缪尔•沙特克借助统计调查来改进公共卫生,并对此做了相关评价③。 关于莱缪尔•沙特克的论文比较有代表性的是著名公共卫生学家温斯洛在1948年所 写的《预言家——莱缪尔•沙特克》,他将1850年沙特克提交的《促进公共和个人卫 生的总体规划报告》(Report of a General Plan for the Promotion of Public and Personal Health)称之为“美国公共卫生史上最杰出的预言书之一”,高度肯定了沙特克为美 国公共卫生事业所做出的重要贡献④。沃伦•温克尔斯fi(WarrenWinkelstein)在《莱缪 尔•沙特克——美国公共卫生的创立者》一文中再次肯定了沙特克作为早期公共卫生 改革家对美国公共卫生产生的深远影响⑤。此外,还有沃尔特•威尔克斯(Walter F. Willcox)的《美国统计学会的创始人、统计学家——莱缪尔•沙特克》、查尔斯•哈 德森的(Charles Hudson)《莱缪尔•沙特克回忆录》、约翰•布莱克的《马萨诸塞州人 口统计的早期历史》及霍华德•克雷默(Howard D. Kramer)的《美国公共卫生运动的 兴起》等都是了解沙特克的重要文献。

目前国内尚无专门研究莱缪尔•沙特克的相关著作或论文。现有的关于美国公共 卫生史的研究主要集中在19世纪后期,原因可能在于这一时期的美国处于城市化的 鼎盛时期,各种社会问题比较尖锐,较易引起学者的关注和兴趣。由王宇和杨功焕主 编的《中国公共卫生理论卷》,在“现代公共卫生时期(1830年至今)” 一节中,简要 介绍了美国公共卫生的发展历史,提及了沙特克在19世纪前半期所做的卫生改革工

  • Shattuck L. Report of a general plan for the promotion of public and personal health[R],Boston: Dutton and Wentworth, 1850.
  • (美)丹尼尔・J布尔斯廷著.美国人民主历程[M].北京:美国驻华大使馆新闻文化处,198&
  • (英)威廉・F拜纳姆著.19世纪医学科学史[M].曹珍芬译•上海:复旦大学出版社,2000:109-114.
  • Winslow CEA. Lemuel Shattuck一still a prophet: the message of Lemuel Shattuck for 1948 [J], Am J Pub Health, 1949, 39(2):156-162.
  • Winkelstein W. Lemuel Shattuck~Architect of American public health [J],Epidemiology, 2008, 19(4):634.

作①。论文方面有中共中央党校曾晓琳的硕士学位论文《公共卫生领域中的政府职能 研究一以美国公共卫生法为视角》,以公共卫生法为切入点,通过深入分析美国公共 卫生法的发展历程,展现了美国公共卫生领域政府职能的完善,以此为我国公共卫生 领域政府职能的完善提供借鉴②。厦门大学郭女青华的硕士学位论文《进步运动时期纽 约市街道清洁部垃圾处理研究》围绕19世纪后期纽约市的政权更替,展现了垃圾处 理方式的变化和发展③。厦门大学李晶的博士学位论文《从环境治理到疫病防治—— 进步时代纽约市公共卫生改革》,以19世纪后期到20世纪初期为时代背景,探讨了 纽约市公共卫生改革的原因以及获得成功的相关因素④。另外,李晶还著有《城市化 下的“卫生困境与突破——论19世纪后半期美国城市公共卫生改革》和《“新史学 视域下的美国公共卫生史研究述评》,前者主要分析了 19世纪后半期美国城市化进程 中的“卫生”困境,借此探讨了城市卫生改革的兴起和取得的主要成就⑤;后者对美 国公共卫生史的发展源流、主要成果和存在问题做了评述,对于研究美国公共卫生史 具有重要的参考价值⑥。华东师范大学李颖的硕士学位论文《1918年大流感对美国的 影响初探》,论文围绕1918年大流感爆发时美国的社会背景,研究了美国民众、医学 界、政治界以及各种社会团体为应对大流感所做的努力,从而发现大流感对美国乃至 世界的重要影响,对当前的公共卫生的发展具有借鉴意义⑦。

综上所述,国外对于公共卫生史的研究角度多样,成果丰富,其内容涵盖公共卫 生的发展历程、公共卫生机构的完善和美国疾病史等方面;而国内对美国公共卫生史 的研究刚刚起步,还有很多方面值得深入研究,本文将通过对19世纪前半期美国公 共卫生改革的研究,为我国公共卫生发展提供借鉴,以推动我国公共卫生事业更好发 展。

  • 王宇,杨功焕.中国公共卫生理论卷[町北京:中国协和医科大学出版社,2013:38-48.
  • 曾晓琳.公共卫生领域中的政府职能研究一以美国公共卫生法为视角[D].北京:中共中央党校,2016.
  • 郭女青华.进步运动时期纽约市街道清洁部垃圾处理研究[D].福建:厦门大学,2016.
  • 李晶.从环境治理到疫病防治——进步时代纽约市公共卫生改革[D].福建:厦门大学,2015.
  • 李晶.城市化下的“卫生”困境与突破——论19世纪后半期美国城市公共卫生改革[J].安徽史学,2015(3):115-122.
  • 李晶•“新史学”视域下的美国公共卫生史研究述评[J]史学月刊,2015,(1):125-136.
  • 李颖.1918年大流感对美国的影响初探[D].上海:华东师范大学,2011.
  • 研究思路与框架

1.3.1研究思路及创新点

结合历史文献资料,以莱缪尔•沙特克的个人经历为线索,探求19世纪中期美 国的公共卫生改革情况,进而对沙特克的公共卫生思想和理念进行深入分析,以期得 到新的启示。

首先通过文献资料的收集和整理,梳理19世纪前半期美国的历史背景、霍乱等 疾病的流行情况以及早期公共卫生运动的开展情况;其次是借助历史分析法,以时间 为序,围绕沙特克的个人经历、职业生涯、主要的公共卫生著作以及所提出的相关建 议来阐述19世纪中期美国的公共卫生改革情况,以此探求美国公共卫生改革运动兴 起的原因、取得的成就,并分析沙特克的公共卫生理念以及对之后美国公共卫生体系 发展的影响;另外是系统分析方法的运用,研究美国19世纪中期的公共卫生改革运 动,必然要仔细分析影响公共卫生改革的各种因素,如工业革命、流行病、战争等, 这些因素在美国公共卫生发展历程中也起着重要作用,是研究美国公共卫生发展史不 容忽视的;最后对这一时期沙特克为美国公共卫生所做的工作进行总结与评价,客观 地分析沙特克为当时美国公共卫生发展所做的贡献,以及对19世纪后半期和20世纪 美国公共卫生发展历程的影响,并从中吸取相关经验教训,以便为我国当前公共卫生 的发展和改革提供参考和借鉴,研究历史是为了更好的指引现在和未来的发展,研究 美国公共卫生史,挖掘其历史价值,旨在为我国公共卫生的发展提供指导。

本文的创新点在于以19世纪历史发展为脉络,将沙特克同19世纪中期美国公共 卫生改革结合起来,动态全面考察这一时期美国公共卫生事业的发展变迁。另外,本 文主要探讨沙特克卫生思想的积极方面,比如1850年,他发表的卫生报告就成为了 日后美国公共卫生体系发展的蓝图,对美国公共事业的发展具有重大意义。研究这一 时期的公共卫生情况,有利于理解美国公共卫生体系的发展脉络,为促进我国公共卫 生事业的发展提供借鉴

  • 论文框架

莱缪尔•沙特克作为19世纪美国早期公共卫生改革家,为美国公共卫生事业做 出了重大贡献。本文将沙特克与他所从事的公共卫生改革事业相结合,阐述这一历史 阶段美国公共卫生事业的发展状况,并对其中的重要事件进行回顾。本文共分为七个 部分,主要内容如下:

第一部分为绪论,介绍文章的选题缘由及意义、国内外研究状况、研究思路与论 文框架等内容。

第二部分围绕美国早期城市化、霍乱流行情况以及英国公共卫生改革情况阐释公 共卫生运动兴起的背景,为叙述19世纪中期的公共卫生改革运动奠定基础。

第三部分介绍莱缪尔•沙特克的早期经历,并围绕19世纪上半期美国的公共卫 生状况以及马萨诸塞州的卫生实践进行介绍,为之后探讨沙特克的卫生工作做好铺 垫。

第四部分主要介绍莱缪尔•沙特克迁居波士顿后的二十五年,一心致力于公共事 务。在这一时期,他积极改进人口出生、婚姻和死亡登记制度,并着手对波士顿地区 进行人口普查,之后参与美国第七次人口普查并对马萨诸塞州进行卫生调查,这一部 分将围绕这些事件来阐明沙特克的公共卫生改革理念。

第五部分阐述19世纪后半期美国公共卫生的发展历程,特别是南北战争后美国 公共卫生体系的发展。主要围绕马萨诸塞州卫生局的成立和1878年《国家检疫法案》 的出台展开叙述。

第六部分是分析莱缪尔•沙特克公共卫生改革的社会效应、经济效应和国际效 应,挖掘其深藏的历史价值,力争为中国的公共卫生改革事业提供借鉴和参考,以便 更好地促进我国公共卫生事业的发展。

第七部分对沙特克为美国公共卫生改革所做的贡献进行分析,提炼出沙特克的公 共卫生思想以及对我国当前公共卫生发展的启示。我国目前正在积极推进“健康中国” 战略,其中包括公共卫生体制的完善,加强公共卫生立法,提高居民健康素养水平等。 从根本上讲,研究美国公共卫生的发展,吸取其发展过程中的经验教训,也是为了更 快实现健康个人、健康家庭、健康社区、健康城市、健康国家和健康全球等各层级在 内的宏伟目标。以史为鉴,指引当前我国公共卫生的发展,正是本课题研究的价值所 在。

  • 研究意义

公共卫生史研究不仅具有理论意义,同样具有现实意义。国外关于公共卫生史研 究已经趋于成熟,硕果累累,而国内在这方面的研究略显不足,且研究领域主要集中 在中国。其中关于美国公共卫生史的研究,较为零散,缺乏深入考察和思考,尤其关 于19世纪前半期公共卫生改革的研究几乎空白。因此,从理论上讲,研究19世纪前 半期美国在公共卫生初步发展阶段的问题及其措施具有一定的学术意义。

在人类历史上,鼠疫、霍乱、天花、麻风等传染病都曾深刻影响了人类历史的发 展进程。从2003年SARS至今,每隔一段时间就有各种传染病爆发流行,表明中国 乃至全球的公共卫生仍面临严峻挑战。而近年来伴随经济的快速发展,人类忽视环境 保护,一味追求经济也导致各种地方病和职业病层出不穷,群体健康问题日益突出, 加上政府对公共卫生监管缺乏有效措施,像垃圾处理、污水排放、环境污染等都给人 类身体健康造成严重威胁。而美国在这些方面取得了卓越成就,因此研究美国公共卫 生史对于学习其先进公共卫生管理经验是一个有益补充,同时可为我国城市化进程所 遭遇的“卫生健康”问题提供启示。

19世纪美国生产力的巨大发展,既给城市发展提供了机遇,同时也提出了挑战。 经济秩序混乱、政治腐败横行、贫富分化加剧等一系列社会问题的出现,引起了早期 公共卫生改革家对公共卫生问题的关注,并为之付出了巨大努力。通过检查、研究和 统计,他们证明了由工业化社会所带来特殊健康问题的严重程度,并努力克服工业化 早期的个人主义、自由放任思想与其所处时代涉及人数众多的问题——过早死亡和体 弱、经济和人员损失之间的紧张状况①。因此,研究美国早期工业化进程出现的公共 卫生问题,公共卫生改革家的实践活动,可为我国开展公共卫生活动提供一定的借鉴。

公共卫生事业的发展与人类健康息息相关,它从全民健康视角出发,力图为广大 人民群众营造一个良好的环境。同时,重视公共卫生事业建设,能够促进经济健康、 持久地发展,尤其是现在突发的公共卫生问题,常常给人们出其不意的打击,严重危 害人们的健康和社会稳定。为了更好的应对公共卫生问题,进行公共卫生史的研究, 从中吸取经验教训,能够为我国公共事业建设提供宝贵意见。因此,本课题研究从长 远来讲,既符合广大人民群众的利益,也符合社会历史发展的趋势。将其放在“大健 康人文”的视角下,能够焕发新的生机和活力,对不断完善公共卫生事业的发展,维 护和提高全民健康,具有重要意义。

  • (英)威廉F拜纳姆著.19世纪医学科学史[M].曹珍芬译上海:复旦大学出版社,2000:114.

2美国公共卫生运动兴起的背景

随着19世纪美国工业革命的不断发展,美国开启了城市化进程,与此同时交通 运输网的完善,也大大推进了美国区域经济和城市化的发展。城市数量和规模的不断 扩大,带来了住房拥挤、供水不足、环境恶化、瘟疫流行等一系列社会问题,这引起 了美国公众的普遍不满,尤其是处于社会最底层的劳动阶级。而此时英国为应对工业 革命的负反应,开展了声势浩大的公共卫生运动,并取得了一定的成就,这对美国产 生了深远的影响。以上所述因素为美国公共卫生运动的兴起奠定了基础,本章将以此 予以展开。

2.1美国早期城市化

19世纪上半期,公共卫生运动开始前夕,美国正处于早期城市化阶段。美国步 入早期城市化的影响因素有很多,其中最主要的两个因素就是工业化的初步展开和交 通运输网的完善,除此之外,农业的激烈变革和移民的增加也在一定程度上促进了城 市的发展①。相比较之下,公共卫生问题的出现同工业化和交通的完善更为密切,故 而下面将围绕这两个因素予以阐述。

2.1.1工业革命的兴起

美国工业革命始于18世纪末期,其发源地是东北部新英格兰地区,19世纪上半 期,工业革命主要集中在美国东北部城市,直到1840年之后,才向全国范围扩散并 不断深化②。工业革命之前,美国城市数量很少,城市化水平很低且发展缓慢,在1790 年,美国进行第一次人口普查时,城市人口占全国总人口的比例仅为5%,只有纽约 和费城达到2万,第三大城市波士顿刚刚达到1.8万;1840年,城市人口占全国总人 口的比例突破10%,万人以上的城市有12个,10万人口以上的有2个;到1860年, 万人以上的城市增加到101个,10万人以上的8个,纽约更是已过百万人口大关, 城市化比例达到19.8%,城市化速度明显加快③。

现在我们已经认识到城市化发展的一般规律:即当城市人口达到总人口的10%

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    以上为城市化起点,达到20%以上即进入快速城市化阶段,到了 50%左右则成为城 市化国家,开始出现市区向郊区扩展的现象,但此后城市化仍保持一段增长时期,到 70%左右开始放慢下来①。通过下面的表2・1,我们可以对19世纪美国的城市化发展 有一个更为清晰的认识。

表2-1     1790至1890年间城市化情况及各种规模城市所占比重②

美国城市化是伴随工业革命的兴起而发展的的,工业化水平的不断提高,使得城 市人口大规模增加,城市化进程加速,这也使人类的生产、生活方式出现了巨大变革。 19世纪中期,工业革命在加速美国崛起的同时,也带来了城市环境恶化、传染病威 胁剧增等问题,严重威胁着公众的健康,这为公共卫生改革运动的到来埋下了伏笔。

2.1.2交通运输网的完善

19世纪上半期,随着区域贸易的发展,美国三大区域之间的物资和人口流动日 益频繁,迫切要求改进交通运输条件。1815年至1854年间是修建运河的高潮期,人

  • 王旭.美国城市史[M].北京:中国社会科学出版社,2000:3.
  • 王旭.美国城市发展模式:从城市化到大都市区化[M].北京:清华大学出版社,2006:6. 们根据东北部河流众多的特点,修建运河,连接主要河流与城市。到1840年,已开 凿运河3000英里,极大地促进了大西洋沿岸和中西部城市的交流。1807年,富尔顿 发明了汽船,大大提高了水上运输的效率,降低了运费,其中货运最低可减少90% 以上。其中纽约州修建的伊利运河最为成功(如下图所示),使得从布法罗到纽约市 平均吨英里货运价格由1817年的19美分降至几年后的2美分,甚至一度低至1美分。 30年代后,美国修建铁路的速度日益加快,1840年到1860年,美国铁路从2818英 里增加到30626英里,铁路与运河相互补充,完善了美国中西部和东北部的交通网络。 交通运输网络的完善,不仅加快了城市化的步伐,还使国内贸易由南北流向转为东西 流向,强化了东北部城市的领先地位,同时,也为传染病的流行创造了条件。①

伊利运河开通时的情景②

2.2瘟疫的流行

天花、伤寒、疟疾、霍乱、猩红热、黄热病等传染病在17〜19世纪的美国大肆传 播,造成了严重的伤亡。就拿黄热病来说,它于17世纪末期传入北美,先后在纽约、 费城、波士顿等地流行,出身于基督教公理会世家的科顿•马瑟(CottonMather)最 先详细描述了黄热病在北美的流行:1693年,有一种疾病通过船只被带到了波士顿,

  • 王旭.美国城市发展模式:从城市化到大都市区化[M].北京:清华大学出版社,2006:30-32.
  • 王旭.美国城市史[M].北京:中国社会科学出版社,2000:3.

就是这种“最致命的热病”,夺去了他几个邻居的生命,他们的皮肤泛黄,又是呕吐, 又是出血,症状非常可怕。黄热病是一种常见于热带及亚热带的急性传染病,它的病 程很快,被感染后几天,病毒就在人的体内繁殖,之后就会出现头痛、背痛、浑身虚 弱、体温迅速上升、寒战、恶心及呕吐等症状,持续两三天之后,或开始恢复,或病 情加重,这时会出现高热,脉搏弛缓,并吐黑血,这些症状出现六七日后即死亡。由 于病毒破坏肝细胞,致使胆色素沉积,出现黄疸,造成皮肤和眼部变黄,因而被称为 “黄热病” O据统计,在18世纪,美国有35座城市遭受黄热病的袭击,南卡罗来纳 州的首府查尔斯顿(Charleston),早在1699年就爆发过黄热病,18世纪前半期也爆发 过多次,于1758年达到了顶峰,随后在1790年至1799年就有6次大流行。在19 世纪的头60年,查尔斯顿有22次大流行,新奥尔良(New Orleans)至少遭黄热病袭击 33次,其中以1853年的流行最为严重,期间共有29 020人染病,8 101人死亡。黄 热病的流行不仅打乱了人们的正常生活,还对人们的心理造成了极度的痛苦和恐慌。

霍乱作为19世纪最恐怖的传染性疾病,具有病死率更高、致死率更快的特点, 在19世纪里曾出现过五次世界性大流行②。1817年,霍乱从孟加拉通过东南亚传播 到中国,从波斯传播到西部的埃及,之后进一步传播到俄罗斯,1831年继续向西穿 过欧洲大陆进入英国。然后,于1832年越过大西洋席卷北美洲③。19世纪上半期, 霍乱在美国有两次大流行。第一次是1832年,霍乱由蒙特利尔和魁北克进入了北美, 沿圣劳伦斯河顺流而下,抵达纽约,此时刚刚修葺一新的伊利运河为霍乱的传播提供 了一条十分有效的捷径,使得霍乱迅速蔓延至费城和芝加哥,芝加哥深受重创。自芝 加哥,霍乱又沿密西西比河顺流而下,袭击了圣路易斯市和维克斯堡市。另外,这一 时期奥尔巴尼、匹兹堡、底特律、新奥尔良等城市都遭遇了霍乱的流行。④1842〜1862 年,霍乱再一次席卷了世界,纽约1848年12月遭到袭击,之后霍乱迅速蔓延到辛辛 那提、底特律、匹兹堡、新奥尔良、旧金山等地,再次给美国带来了重创。⑤这一时 期,由于人们对霍乱没有明确的治疗对策,政府、医生都不得不求助于传统的预防方

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式。诺曼•霍华德•琼斯(Norman Howard-Jones)对早期人们治疗霍乱的方法进行 过这样的描述:“在20世纪之前的整个疾病治疗史上,再也没有比治疗霍乱更荒诞 的篇章了,那基本上就是一种善意的杀人。”①隔离检疫往往是市政当局最先想到的 一项卫生防控措施,但隔离阻碍了贸易和运输,损害了经济的发展,加剧了人们对它 的反对。对霍乱的传播方式,人们也是各抒己见。

霍乱的新奇使它变得可怕,而它发作的方式也是同样地骇人,因为它能迅速置人 于死地。受害者往往早晨还好好的,到了晚上就可能丧命,他们在经过几个小时的剧 烈呕吐、米泪样腹泻、全身痉挛、体温变冷、皮肤脱水皱缩之后就死去了。加上极度 缺水使患者的皮肤带有一种不祥的蓝色,死者的尸体也腐烂得更快,所有这些都为霍 乱披上了一层离奇古怪的色彩,让许多人都不得不相信:流行病是神的惩罚②。由于 霍乱病因不清,使得市政当局无力阻止霍乱的蔓延,医生也无从治疗该病,人们终日 沉浸在惶恐不安中。德国诗人海因里希•海涅(Heinrich Heini)在1832年4月9日 的一封信中描写了他在巴黎看到的一幕:“3月29日,一场蒙面舞会正在进行。突 然,那个穿着最艳丽的小丑倒了下来,四肢冰冷,面具后面的脸孔一片青紫。欢笑死 灭了,舞蹈停下来了,短短的时间里,一马车一马车被匆匆送往主宫医院(Hotel Dieu) 后死去的人,还穿着化装外衣就被塞进草草建起的坟墓里。很快,公共会堂也挤满了 因缺乏裹尸布或棺材而缝在麻袋里的尸体,拉歇兹神父(PereLachaise)墓地外面, 灵柩排成长长的一列。每个人都穿起法兰绒衣服,来防止传染疾病,富人们赶快收集 自己的所有物逃往乡下。”③这是多么可怕和恐怖景象,下面的图画就形象地展示了 霍乱来袭时的情景,犹如魔鬼降临,给当时的人们留下了挥之不去的阴影。④

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这幅图画描绘霍乱引起人的恐烯

原本城市迅速发展所产生的交通、住房、卫生等一系列问题就得不到解决,城市 公用事业和服务性行业等远远跟不上城市发展的需要,尤其是贫民窟地区,人口过度 拥挤,房屋建设简陋,公用设施奇缺①。而霍乱的流行使得本就恶化的城市环境,情 况更为糟糕,城市居民的健康与生命面临严重威胁,社会矛盾更为突岀,政府不得不 采取措施来组织疾病的蔓延,但这一时期许多地方出现的卫生机构,以及检疫与卫生 立法多属应急状态下的临时举措,一旦疫情消退,其行政效率和法律效力就随之减弱, 这些机构也会很快被解散②。不可否认也有很多城市改善供水系统和排水系统,注重 垃圾清理等工作,在一定程度上改善了城市的环境,降低了霍乱流行的影响,也为日 后的公共卫生改革奠定了基础。

2.3英国公共卫生改革的影响

英国作为工业革命开始最早的国家,也最早尝到了工业革命所带来的苦果。狄更 斯对工业革命时代的英国做过这样的评价:“那是最好的年代,也是最糟的年代;那 是光明的时节,也是黑暗的时节;那是希望的春季,也是悲伤的冬日。”③的确,工 业革命在加速英国崛起的同时,也带来了一系列社会问题,尤其是亟待解决的公共卫 生问题,城市住房和公共卫生设施的建设远远跟不上人口的快速增长,在工人居住的

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贫民区里,没有下水道,没有清洁的饮用水,通风采光条件极差,街道上到处都是死 水洼,堆积如山的垃圾散发着阵阵刺鼻的恶臭,这使得伤寒、肺结核、天花、猩红热、 霍乱等疾病大规模流行,尤其是可通过水源和接触传播的霍乱,在贫民区地区肆意传 播,给居民的生命健康造成了巨大的威胁。到19世纪中期,为解决日益严峻的环境 污染和疾病流行问题,一批公共卫生改革的先驱者开始了各种调查,最终促使英国政 府采取行动,成为世界范围内较早开始进行公共卫生立法和改革的国家。埃德温•查 德威克(Edwin Chadwick, 1800^1890)作为英国公共卫生立法和改革的总设计师和领 导人,在1832年到1854年积极参与英国社会的各项立法和改革,被公认为是改善济 贫法、公共卫生、城市服务、学校建设及儿童教育等多项公共事业背后的推动力量。

1832年,查德威克加入英国皇家济贫法委员会,由其撰写的济贫法调查报告直 接促成了 1834年新济贫法的诞生。1839年,查德威克奉命对英国的卫生情况展开调 查,1842年9月发表了公共卫生史上著名的《关于英国劳动人口卫生状况的调查报 告》,该报告反映了伦敦令人震惊的劳动群众卫生问题,用大量事实说明了瘟疫与卫 生状况的关系,认为疾病是由肮脏、拥挤、供水不足、排水不畅、垃圾堆积等因素造 成的,建议通过管道供应清洁水用于生活,修建下水道排除污水和厕所排泄物,这一 报告也促成了 1848年公共卫生法案的颁布。②而美国也在查德威克等人的影响下,采 取了公共卫生行动。杰出的美国医学史家菲尔丁 •加里森(Fielding Hudson Garrison,1870-1935)曾写道:“通过莱缪尔•沙特克,可以说是查德威克开始了美 国的公共卫生活动,后来甚至还影响了比林斯。”沙特克1849年在马萨诸塞州从事 卫生调查,他的调查报告强调,在美国的城市中,不卫生的条件造成了严重的健康不 良状况,要求进行调查并加以控制。州立卫生委员会因此建立并做了大量的工作,但 全国性的组织直到1889年才在约翰•肖•比林斯(John Shaw Billings, 1838-1913)的 影响下建立了美国公共卫生署。③总之,沙特克在美国所开展的公共卫生活动很多地 方都显示出查德威克的影子,对这一时期英国公共卫生改革的了解,有助于更好地解 读19世纪中叶美国公共卫生运动。

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3莱缪尔・沙特克的早年经历及美国早期公共卫生状况

莱缪尔•沙特克是19世纪美国著名的公共卫生改革家、历史学家和统计学家。 他以极大的热情投身于美国公共卫生事业,不仅开启了美国人口统计的现代化发展, 还凭借超凡的头脑和长远的眼光构建了美国公共卫生系统发展的蓝图,这与他良好的 学习习惯以及坚强的意志力是分不开的。莱缪尔•沙特克依靠自己不懈的努力获得了 丰富的学识,成为了波士顿的一流公民,深受公众的爱戴。莱缪尔•沙特克的早年经 历就已经显示出对公共事务的兴趣。这一时期,美国工业化水平不断提高,城市化进 程加速,城市人口也在不断增加,但是工业革命在加速美国崛起的同时,也带来了城 市环境恶化、传染病流行剧增等诸多问题。在英国公共卫生运动的影响下,莱缪尔•沙 特克立志改善美国的公共卫生状况,本章将主要阐述莱缪尔•沙特克的早年职业生 涯、美国早期公共卫生状况及实践。

莱缪尔•沙特克(Lemuel Shattuck,1793-1859)

3.1莱缪尔・沙特克的早年经历

莱缪尔•沙特克1793年10月15日出生于美国马萨诸塞州的阿什比(Ashby), 在家排行老五。他的父亲约翰•沙特克曾先后在阿什比和新罕布什尔州的新伊普斯维 奇经营农场,是一位有智慧、勤劳、诚实、正值的基督徒,在邻里间有很高的声望, 这为沙特克创造了良好的家庭氛围①。不到1岁时,沙特克就跟随父母搬到了新罕布 什尔州的新伊普斯维奇,由于学校离家很远,所以沙特克在青少年时期每年上学的时 间很少超过六周,大部分时间都是在家里接受哥哥、姐姐的指导,他仅在当地的学校 了学习了两个季度就完成了公共教育②。沙特克天资聪颖,且勤奋好学,从小就养成 了自学的好习惯,他将自己的大部分时间都用于学习,阅读了大量的书籍,成为了一 个学识渊博的人,这为他早年从事教师工作打下了基础。沙特克4岁时,母亲不幸去 世,22岁时,父亲去世,随后姐姐和妹妹也相继去世,而死因均是肺结核,这在年 轻的沙特克内心深处烙下了难以忘怀的伤痕,这很有可能是沙特克关注卫生问题的起 因。

美国从殖民地时期就开始向西部移民,第二次英美战争(1812-1815年)结束后,, 1817年沙特克也加入了向西迁移的队伍,先后在特洛伊(Troy)、奥尔巴尼(Albany)、 纽约(NewYork)和底特律(Detroit)等地从事教育工作。在底特律,沙特克创办了 第一所安息日学校并担任管理职位,4年后由于身体健康恶化,他于1823年回到了 康科德镇(Concord)开始经商。③在这里,沙特克对当地的历史和家谱产生了浓厚的 兴趣,并他开始了《康科德的历史》的撰写,通过对当地政府和教堂早期记录的分析, 他发现:康科德早期关于人口出生、婚姻、死亡方面的记录是不完整甚至是错误的。 为了更好的展现康科德的历史,将自然、地理环境,人口统计数据,早期家庭和名人 的概况以及其他公众感兴趣的话题融入其中,他深入实地调查、搜寻各方面资料,并 按主题进行分类排布,生动地呈现了康科德的历史④。这是第一份显示他对统计感兴 趣的确凿证据,同时,这也促使他下决心改革美国的人口登记系统。

在康科德镇的10年间,沙特克还致力于当地的教育事业,积极为当地学校的教

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育事业改革和发展建言献策。在康科德学校委员会任职期间,他重组了公立学校管理 系统,制定了新的规章制度,提出由教师保管学生登记册,学期结束后提交给城镇管 理委员会,并由城镇管理委员会编制年度总结报告。1830年,他亲自撰写了马萨诸 塞州第一份年度学校总结报告。不久,其他城镇也纷纷效仿,最终促使马萨诸塞州于 1838年通过了要求在马萨诸塞州各地学校提交年度总结报告的法律。①此时,沙特克 表现出了对公共事业的极大热情,之后又开始在社会统计和公共卫生领域崭露锋芒。

1834年,沙特克搬迁至波士顿(Boston),主要从事图书出版和销售工作,这个 时期他积累巨大财富,为之后专注公共管理事业改革奠定良好基础。19世纪30年代, 工业革命在美国顺利推进,生产力的快速发展导致生产关系和社会结构出现巨大变 革,随之而来的是各种社会问题层出不穷,这使得公众健康面临着前所未有的威胁。 在此期间,统计学在英国得到了快速发展。1834年,威廉•奥古斯特•盖伊(William Augustus Guy)、威廉•法尔(William Fan*)和威廉•巴德(William Budd)共同创 建了英国伦敦统计学会②。1836年,英国国会创办人口登记总局,法尔在此任职后, 开始改善英国人口在出生、死亡和婚姻登记中的缺陷,制定了标准的疾病命名和分类 法,并积极改进人口普查方法,这对沙特克产生了深远的影响③。

沙特克一生兴趣广泛,一直活跃在各类社会团体中。1830年他成为马萨诸塞州 历史学会(Massachusetts Historical Society)和美国古文物学会(American Antiquarian Society)的会员;1839 年他创立了美国统计学会(The American Statistical Association); 1845年他又参与了新英格兰历史系谱学会(New England Historic-Genealogical Society)的创立,并多年担任副会长。同时,他也是各类文学、慈善协会的会员,独 特的人格魅力使得沙特克在这些团体中极具号召力,为之后的人口普查和环境卫生调 查工作提供了便利。

3.2美国早期公共卫生状况与实践

19世纪上半期美国的卫生状况同英国十分相似,工人们蜗居在肮脏、拥挤的贫 民窟,又承受着霍乱等流行病的肆虐,居民的健康与生命面临严重威胁。沙特克作为 虔诚的基督徒,心怀宗教使命感和人道主义精神,一直对社会问题有着浓厚的兴趣,

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这使得他在公共卫生道路上愈行愈远。

3.2.1 19世纪上半期美国卫生状况

17世纪初,当欧洲殖民者踏上北美的土地时,他们对这个新世界赞不绝口,沉 浸在北美广袤的土地、茂密的森林、新鲜的空气、清澈的河流和湖泊中不可自拔,最 主要的原因是这里没有一直困扰欧洲人的天花、疟疾等流行病,他们视这里为人间乐 土,大量移民不断涌入,对给印第安人带去的痛苦他们视而不见。到了 19世纪,美 国工业化的负面反映开始显现,城市远不如农村安全,这最终迫使社会进行了一场深 刻的自我反省,而且这一时期霍乱和黄热病在美国肆意横行。19世纪初,美国各城 市就开始任命负责隔离检疫的官员,纽约率先行动,于1804年创立了城市监督办公 室,专门负责收集城市相关数据和其他信息,城市监督办公室每年的报告如同城市监 察员,不断地控诉着当时美国贫困、肮脏和痛苦的生活①。

19世纪中叶以前,美国公共卫生的进展十分缓慢,这同美国的自由放任政策密 不可分。当时的政府官员一般对公共卫生问题不闻不问,只有当流行病出现或威胁来 临时,政府官员才会觉醒,授权卫生委员会开设临时性医院,发起社会运动铲除最糟 糕的卫生陋习等。一旦流行病疫情结束,隔离检疫政策随之松懈,市政大厅则会恢复 之前的状态。随着工业化的深入开展,美国的城市规模和数量大幅度增长,城市垃圾 和废弃物大量堆积,使得城市环境恶化,威胁城市中每一个人的生命,政府的介入管 理迫在眉睫。

早在1830年,大多数美国较大的城市就有了卫生委员会,却没有发挥真正的作 用。这些委员会通常有市长和几个市议员组成,只在疾病流行时启动,为防止疾病流 行出谋划策,但他们制定的卫生法规,采取的卫生举措往往弊大于利。纽约就曾有一 位市长在霍乱流行期间,拒绝委员会召开会议。这些临时的卫生委员会认识不到公共 卫生问题的根源,更别提注意到糟糕的生活条件才是地方病的罪魁祸首。19世纪40 年代后期,城市尤其是穷人聚集的贫民窟地区卫生状况越来越恶劣,富有公民意识的 人开始关注穷人中所隐藏的社会隐患。《北美评论》曾对这一状况进行谴责:纽约有 超过18 000人居住在潮湿、疾病滋生的地窖里,波士顿穷人的状况比那些欧洲大城 市最肮脏、最拥挤的地方还要糟糕,美国城市的贫民区呈现出一派极其拥挤、肮脏和

  • (美)肯尼思F基普尔主编.剑桥世界人类疾病史[M].张大庆主译•上海:上海科技教育出版社,2007:179. 20

 

慌乱的景象。下雨天,狭窄的、没有铺砌的街道污水横流,摇摇欲坠的住房里挤满了 没洗澡的人,几乎每条街道都因缺乏排水系统,污水、垃圾遍地,屠宰场和化肥厂更 是散发着令人难以忍受的恶臭。1850年,波士顿和美国一些其他城市的人均寿命比 伦敦还要低,此时英国公共卫生改革取得的显著成就,在一定程度上刺激了美国公共 卫生运动的兴起。①

3.2.2马萨诸塞州的卫生实践

首先是屠宰行业。17〜18世纪,天花、黄热病、斑疹伤寒、猩红热等流行病在 美洲大陆肆虐,使得马萨诸塞州很早就开始了卫生方面的尝试,其中最为瞩目当属卫 生法律和法规的制定和完善。屠宰厂是公众厌恶的地方,又是变质肉的潜在来源,因 而屠宰业成为最早受市镇控制的行业。在1692年和1708年,马萨诸塞州就通过相关 法案,规定“波士顿、塞勒姆、查尔斯顿和省内其他集镇的屠宰厂要用石灰、明胶或 油消毒,屠宰厂由官员负责安排到特定的地方,禁止在其他地方开设。” 1785年, 这些法案的条款进行了合并,其范围扩展到纽伯里波特和该州的其他城镇,其决议要 由城镇官员和两名法官负责裁决。1808年,相关法案再次进行了修订,对相关违法 行为的罚款由5美元提高到20美元,包括任何对居民不利或危害公众健康的贸易或 职业,其实施的范围涵盖马萨诸塞州的所有城镇。②

其次是沼泽等湿地排水和污水处理。早在1702年,马萨诸塞州就通过了一项法 案,要求任命下水道专员,清理河岸垃圾,疏通河道,对沼泽和湿地进行排水,避免 草场和低地淹没。1709年马萨诸塞州又通过了管制排水沟和公共海岸的法案,由城 镇官员进行指挥和控制。排水设施和垃圾清理在19世纪前的卫生工作中一直占据主 要地位,这些法案在客观上减轻了疾病的流行,维护了公众的健康。1836年,该法 案重新修订,较之前的法案更为合理和有效。③

还有就是对被传染性疾病感染的病人进行隔离和护理。为了防止传染性疾病的传 播,马萨诸塞州在1701年颁布了一项法案规定:在天花、鼠疫、恶性热和其他传染 性疾病发生时,官员有权对病人进行隔离,并为他们提供护理、看护以及其他必要的

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  • Shattuck L. Report of a general plan for the promotion of public and personal health[R],Boston: Dutton and Wentworth, 1850:49-50.

帮助。通常情况下主要是由病人、病人的父母或他们所属的城镇对其负责,地方官员 要在州官员的指导下,为病人提供住宿、护理、看护等服务。如果抵达该省的船只在 航行过程中发生了天花、鼠疫或恶性热等传染病,或船只来自此类疾病盛行的地方, 那么当地官员就有权阻止船上的人上岸。这项法案是之后所有卫生法的基础,其相关 条款在1797年6月22日美国最重要的卫生法案中得到了保留和扩展。18世纪最为 常见的当属阻止天花传播的法律。1730年,就有法案规定:为防止公众感染天花, 市政当局有权指挥公众从指定的城镇中撤离。1751年,增加条款规定:要对天花病 人的衣物和其他可能传染的物品进行清理。其中最为重要的是,1809年3月6日通 过的法案,它规定城镇官员有责任成立委员会来监督居民疫苗接种,这对于阻止天花 传播是非常有用的。但令人遗憾的是,后来这项法律被修改为由官员自行决定是否进 行天花疫苗接种,其中很大一部分原因在于人们怀疑疫苗接种的安全性,同时,它也 违背了当时盛行自由主义,使得人们对疫苗接种充满了敌意。①

继而是隔离检疫机构的建立。每当疾病流行,隔离往往是人们最为依赖的卫生措 施。1700年,就有法案规定船长要向城镇官员提供所有乘客的名单,并对任何有可 能感染的人提供隔离。随后波士顿就建立了隔离医院,并在1736年,同英联邦达成 协议,在雷恩斯福德岛上建立永久性的检疫机构。1757年,通过的法案要求:在传 染性疾病发生时,医院要为病人提供相应的服务。1799年,执行检疫法规的任务移 交给波士顿卫生局。1799年2月13日,根据立法机关的特别法案,为了防止天花和 黄热病的传播,波士顿成立了该州第一个卫生委员会,在同年6月20日又通过了一 项更为全面和广泛的法案,对卫生委员会的职责进行了更为明确的规定。另外,1810 的附加法案还要求卫生委员会制定墓地埋葬死者的规章制度,记录每一个被埋葬者的 姓名、年龄和死亡原因。1816年6月20日,由本杰明•惠特曼(Benjamin Whitman) 起草的卫生委员会修订法案获得通过,废除了与其规定不符的条款,并将卫生委员会 的所有权力都移交给市政议会。这些法案引起了该州其他城镇的效仿,并进行了多次 修订。虽然目前来看这些法律还不够完善,也很难了解具体的执行情况,但作为早期 卫生实践的结果,它们为之后卫生法律的完善奠定了基础。②

最后是有关出生、婚姻和死亡登记法律的完善。同马萨诸塞州卫生状况最为密切

  • Shattuck L. Report of a general plan for the promotion of public and personal health[R],Boston: Dutton and Wentworth, 1850:50-51.
  • Shattuck L. Report of a general plan for the promotion of public and personal health[R],Boston: Dutton and Wentworth,

1850:51-52.

的法律就是出生、婚姻和死亡登记相关法律。19世纪30年代以前,有关出生、婚姻 和死亡登记的法律存在很大的缺陷,往往流于形式,其统计数据很难令人信服。尽管 当时人们已经逐渐认识到准确的出生、婚姻和死亡数据可以为很多社会问题提供参 考,但由于实际执行困难,这项法律制度始终没有确立下来。当时的美国艺术和科学 学会同马萨诸塞州医学会,曾多次向立法机构提出了修改出生、婚姻和死亡登记法律 的提议,却没有大的进展,直到沙特克参与进来,出生、婚姻和死亡登记工作才取得 了实质性的进展。1842年《登记法案》颁布,出生、婚姻和死亡登记制度最终以法 律形式确立起来,为之后美国人口普查的顺利进行奠定了基础。

 

4莱缪尔・沙特克迁居波士顿的二十五年(1834-1859)

1834年到1859年是沙特克在公共卫生领域大展拳脚的二十五年。1837年,沙特 克加入波士顿市政议会后,开始致力于美国人口登记系统改革。之后,沙特克又成为 马萨诸塞州立法机关的一员,积极推动着公共卫生的立法工作。在这个过程中,他逐 渐形成了自己的卫生改革思想,成为美国公共改革运动的先驱者。这一章将探讨沙特 克为美国人口统计所做的贡献以及他在马萨诸塞州所做的卫生调查,并进行总结和评 价。

4.1人口统计制度的完善

早在美国独立战争前的两个世纪,马萨诸塞州的最高法院就曾建立人口统计登记 制度,要求对当地人口的出生、婚姻和死亡情况进行登记。尽管之后这项法律进行了 多次修订,但在当时却很少能够被有效执行。17〜18世纪,天花、黄热病的相继流行 引起了波士顿当局对人口登记工作的重视。1721年,天花流行结束后,波士顿曾进 行了一次人口普查,以确定在天花流行期间每个月的患病人数和死亡人数,结合当时 天花疫苗的接种情况,人们开始意识到这些统计数据所蕴含的重要价值。因此,在随 后传染病的流行期间,波士顿政府对每个家庭的患病人数和死亡人数都进行了记录o 尽管波士顿当局进行了多次尝试,但是官方人口的统计工作依然进展缓慢。直到1837 年,波士顿市政议会才采用统一的疾病命名和分类法,试图解决人口死亡登记工作的 混乱局面。这时,沙特克开始将统计引入到波士顿人口登记系统,并促使其法制化, 进而在美国各州推行。在这一过程中,英国和法国的统计工作发挥了重要的推动作用, 尤其是英国1837年颁布的旨在改革官方统计数据的人口出生和死亡登记法案。①

1834年,沙特克搬迁至波士顿,并于1835年完成了第一本著作《康科德镇的历 史》(A History of the Town of Concord)的撰写,其中人口登记记录的缺失令他震撼, 该镇1696年以前的登记记录及1738年以前的教会记录几乎全都丢失了,这使沙特克 不得不从当时政府的记录、文件、私人手稿等其他渠道收集信息,耗费了极大的精力, 为此他在书中强调了人口登记工作对公共卫生管理的重要性,并且呼吁美国政府重视 人口登记工作,之后他又多次在报纸上发表文章倡导改善人口登记。1837年,沙特

Blake JB. The Early History of Vital Statistics in Massachusetts [J],Bulletin of the History of Medicine, 1955,29:46-54. 24

 

克成为波士顿市政议会的一员,倡导建立完善的人口登记制度,他认为统计数据的准 确收集可以为政府应对各种社会问题提供参考依据。1841年,沙特克在《美国医学 杂志》上发表了一篇非常有价值的论文《波士顿的人口统计》,文章对波士顿1639 年至1839年的人口登记数据进行了详细的分析,指出了人口岀生登记缺乏、死亡原 因不明等问题。沙特克认为人口统计应登记人的性别、年龄、出生地、住所、死因、 季节等信息,方便不同地区死亡率的比较,文中他所得出的结论全部基于统计事实, 他坚信只有对统计数据进行严格的审查,才能得出正确的结论①。同年,沙特克又发 表了题为《完整的家庭登记制度》(A Complete System of Family Registration)的文章, 指出家庭登记制度应分为两个部分,第一部分包含登记家庭成员出生、婚姻和死亡情 况的图表和填写项目,用来确定家庭成员之间的亲属关系;第二部分是登记特殊情况 的表格和建议,可用来纪念或追溯家庭成员的成长历程。之后,他又发表了更为简单 而全面的家庭登记表,并提出改进家庭登记制度的建议。②沙特克同美国艺术和科学 学会、马萨诸塞州医学会在为改进人口登记而努力的过程中,逐渐意识到想要获得准 确的人口统计数据,必须由政府来组织这项工作,而立法保障是必不可少的,为此沙 特克开始为人口登记制度立法工作而努力。

在沙特克的积极推动下,1842年,马萨诸塞州颁布了强制性登记法案,要求镇 书记官每年都要向马萨诸塞州州务卿提交辖区内的出生、婚姻和死亡登记人数,包括 其姓名、性别、年龄、职业、死亡原因等信息,州务卿随后要将数据编制成表格,并 向立法机关提交书面报告。这个法案大大提高了人口登记的准确性,为未来登记系统 的完善奠定了基础。但最大的不足可能在于其人口统计工作由统计员自愿进行,没有 任何报酬,这使得统计员工作积极性不高,统计数据有待进一步考证。当时《波士顿 医学和外科杂志》几乎每年都会指出,如果负责收集和登记信息的人不能获取报酬, 那么获取完整的登记数据,还要花费很长的时间。③1849年,通过的登记法案其中第 二条对统计员每项工作的服务费用做出了明确规定,比如出生登记,每次20美分; 婚姻登记(包括结婚证书),每次50美分;死亡登记,每次5美分,这些费用都由当 地政府支付④。

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29:57-58.             "                                                                                                         "

  • Shattuck L. Report of a general plan for the promotion of public and personal health[R],Boston: Dutton and Wentworth,

1845年,沙特克亲自参与了波士顿的人口普查工作,并提出了全新的普查方法, 开启了美国人口统计的现代化。在此次人口普查中,沙特克将人口按区分段进行排列, 并根据出生地、种族、性别和年龄进行分类,这是首次以个人为单位进行的人口普查 工作。普查工作除了记录每个人的性别、年龄、出生地、婚姻状况和职业之外,还涉 及到教育、住房、供水、财产、慈善、犯罪、宗教机构、公共卫生等内容,这些信息 在以往的人口普查工作中是没有的,因此这次普查为美国政府提供了很多有价值的信 息和线索。此次普查工作的结果显示:波士顿的人口总数114 366人,比1840年增 加29 366人,每年平均增长5 873人①。1845年,新出生婴儿3 592人,男女性别比 为103.16:100;死亡人数2 340人,死亡率为2.04%,其中15岁以下死亡率为由1840 年的3.32%上升至3.53%,而15到60岁及60岁以上的死亡率则有所下降,凸显了 人们健康状况的改善情况。②另外,此次普查并没有获得准确的婚姻登记数据,原因 可能在于人口的频繁流动和婚姻登记制度的不完善。不过同以往的人口普查相比,这 次人口普查在规模和内容上已有了很大的进步。同时,这次普查也得到了正致力于改 进英国人口普查工作的法尔的赞同,这给了沙特克极大的信心。1849年,沙特克再 次向州政府提交了人口登记制度的改进报告,提出了精确的人口统计对于立法、政治 权利以及生命保险具有重要意义,强调统计数据将揭示地理环境等因素对身体健康的 影响,有助于寻找疾病的致病因素,引导公众采取相关措施预防疾病,减少因疾病带 来的经济损失,增加人民的财富,因而这项工作得到了波士顿市政当局的支持。随后 立法机关再次修订了相应的法律,其中就包括设立城市人口登记办公室来专门负责人 口统计工作。③

波士顿人口普查的成功,使沙特克受邀参加了 1850年的联邦人口普查(即美国 第七次人口普查)。沙特克编制了这次人口普查登记表的主要内容,并负责编撰了人 口登记的规章制度及填表说明,如总标题应填写居住者的城市或城镇名称和区号,县 区或教区的名称,州的名称,日期,调查员的签名等。事实上,这次联邦人口普查是 1845年波士顿人口普查工作的扩大,是美国人口统计步入现代化的开始,也是全国

1850:534.

  • Shattuck L. Report to the Committee of the City Council Appoint to Obtain the Census of Boston for the Year 1845[R],Boston: John H. Eastbum, City Printer, 1846:26
  • Shattuck L. Report to the Committee of the City Council Appoint to Obtain the Census of Boston for the Year 1845[R],Boston: John H. Eastbum, City Printer, 1846:127-133.
  • Blake JB. The Early History of Vital Statistics in Massachusetts [J], Bulletin of the History of Medicine, 1955, 29:59-60.

人口统计数据第一次由家庭申报转为个人申报,实际材料的收集也由当地联邦法院执 行官转变为当地人口普查员完成。普查员只需要将填好的表格寄往华盛顿中心办事处 作统一分类即可。这次人口普查收集了全国社会和经济生活方面的诸多事实,其范围 涵盖了农业、工业、中小学和高校教育、教会、图书馆、报纸杂志、贫穷、犯罪以及 税收等,是一次关于全国人口状况的大清查。这些数据为解决当时一些复杂社会问题 提供了重要的参考信息,如根据1850年人口普查的原始材料,北卡罗来纳州的欣 顿・R •赫尔珀(Hinton Rowan Helper, 1829"909)就于1857年发表了颇具影响力的 反奴隶制报道《迫在眉睫的南部危机》,在社会上引起了巨大反响。①

19世纪40年代,随着人口统计数据的不断完善,美国人民意识到卫生设施的缺 乏是危险的。正如《北美评论》所倡导的那样:想要知道什么能够使人民幸福,什么 又损害人们的利益,就必须了解有关人口的事实②。1830年以前,人口出生、婚姻、 死亡登记由教堂司事负责,其数据很难令人信服,尽管后来改由医生协助登记,却没 有大的改善。当人们意识到想要获得准确的人口统计数据,必须由政府来收集这些数 据时,马萨诸塞州率先行动,在1842年颁布了强制性登记法案,大大提高了人口登 记数据的准确性。令人遗憾的是,除了纽约,其他州都迟迟没有效仿这一做法。自 1815年起,纽约、波士顿、费城和新奥尔良一直在记录城市的年死亡率,但最初几 年的数据都是粗略估计的,全国死亡数字不甚完整,各个地方仍有很大的差异。虽然 这些记录是粗略的,但也显示岀十九世纪上半叶美国城市人口死亡率的惊人增长。 1810年,纽约每年每46个人中只有一人死亡,到1859年,每27个居民中就有1个 死亡。③这些数字证实了美国公共卫生形势严峻,公共卫生改革势在必行。沙特克率 先行动,从改革人口登记制度开始,为美国人口统计做出了巨大贡献,沙特克值得被 所有人铭记。

4.2美国公共卫生体系的构建

随着19世纪工业革命的深入推进,美国工业化水平不断提高,物质财富得以大 量积累。经济快速发展,城市化进程加速,城市人口不断增加,使得城市中积累了大

  • (美)丹尼尔J布尔斯廷著.美国人民主历程[M].北京:美国驻华大使馆新闻文化处,1988:209-210.
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  • Kramer HD. The Beginning of the Public Health Movement in the United States [J], Bulletin of the History of Medicine, 1947,21:356-358. 量的生产、生活垃圾,这些垃圾导致河水污染、环境的恶化、霍乱等传染病流行,公 众生活质量下降等,面对错综复杂的社会矛盾,美国政府少有作为,引起了公众的普 遍不满,最终推动了美国公共卫生运动的兴起。

19世纪上半期,霍乱在美国大肆传播。“瘴气致病论”在当时占据了疾病病因的 主导地位,这一理论认为霍乱与当地的瘴气(污浊的或不干净的空气)有关,而霍乱 流行的最主要原因是腐烂物发生化学反应时混入毒气,分散到空气中形成瘴气,逐渐 向周围扩散而致病①。这就导致了隔离检疫和环境治理成为早期卫生治理的主要内容。 由于霍乱病因尚未被揭示,隔离检疫和环境治理等措施实际上并没有有效地阻止疾病 的流行,政府机构更是难以应对由城市工业化副反应引发的一系列公共卫生问题,人 们不得不求助于传统的预防方式。如下图所展示的,为防止霍乱的流行,人们通过点 燃篝火来消毒②。当时英国的公共卫生改革取得了巨大成功,沙特克深受查德威克的 影响,立志改善美国的公共卫生状况,为人们提供健康的生活环境,事实上这也与他 一直从事的人口统计工作是密不可分的。

1865年前后格拉纳达在霍乱流行期间点燃的篝火

1849年,在马萨诸塞州医学会和美国统计学会的支持下,马萨诸塞州立法机关 成立了卫生调查委员会,并任命沙特克担任主席。立法机关要求卫生调查委员会对全 州的卫生状况进行调查,为改善公众和市民健康提供建议和参考。1850年,沙特克 向马萨诸塞州卫生委员会提交了《促进公共和个人卫生的总体规划报告》(简称《沙 特克报告》),该报告由沙特克所撰写,它是美国第一个完整的州公共卫生发展规划,

  • 毛利霞 19世纪中叶英国霍乱病因之争[J]•大庆师范学院学报,2012,32(5):126-127.
  • (英)罗伊•波特.剑桥插图医学史[M].张大庆译•济南:山东画报出版社,2007:41. 也是美国公共卫生改革的里程碑。这一节的主要内容都是依托沙特克的报告,阐释他 日趋成熟的公共卫生思想。

在报告中,沙特克不仅追溯了希腊和罗马为改善公共卫生所采取的措施,还介绍 了英国和欧洲其他国家的卫生状况,然后他围绕卫生政策、污水排放、传染病流行、 隔离检疫和卫生立法等内容对当时美国的卫生现状进行了详细论述,并得岀了以下结 论:1.居住在马萨诸塞州不同地方的人,他们的寿命有很大的差异。2.马萨诸塞州存 在过早死亡和可预防的死亡,这在城市和人口密集的地方十分明显。3.人们为了预防, 缓解或消除疾病的措施(立法、社会和个人方面),目前尚未存在或者说没有被充分 的应用。4.马萨诸塞州经常受到伤寒、霍乱、痢疾、猩红热、天花、肺虏及其他致命 性疾病的侵袭。5.导致疾病和死亡的原因在增多,人们的平均寿命同四五十年前有所 降低。①在对该州城镇和居民卫生状况调查的基础上,为解决公共卫生问题,改善公 众和市民健康,沙特克在报告中提出了 50条供州卫生委员会选择的措施。可以说, 沙特克的公共卫生思想在这份报告中得到了完美的体现。

沙特克在从事人口统计工作时,就一直强调以立法形式完善登记制度,保证各项 工作落到实处。为改善马萨诸塞州的卫生状况,沙特克建议彻底修订州的公共卫生法 律,重新制定一份更加完善的公共卫生法案,弥补原有卫生法律的缺陷,他还建议在 原有卫生立法的基础上进行修订,便于人们理解和实践。同时关于人口出生、婚姻和 死亡登记的法律还应继续完善,确保在州内每个城镇实施。在卫生实践中,沙特克一 直倡导卫生法律的完善,借助法律来维护公众健康,这是非常值得我们借鉴的。公共 卫生事业的特殊性决定了它不可能依靠个人的自觉来达到目的,公共卫生事业需要政 府的统一领导,并通过法律为其顺利开展提供保障。

另外,公共卫生事业的顺利进行需要设立专门的卫生管理机构,指引卫生活动的 方向,为此沙特克提出建立卫生总委员会,它的职责在于把握每次人口普查的总方向, 监督州卫生法律的执行,审查和决定公共当局提交给他们的卫生问题,为政府提供公 共建筑和公共机构设置的意见,为地方卫生委员会提供指导,协助制定地方卫生规章 制度等。卫生委员会的成员应包括两名医生,一名法律顾问,一名化学家或自然哲学 家,一名土木工程师和两名其他专业或职业人士。原因在于公共卫生问题多样而复杂,

① Shattuck L. Report of a general plan for the promotion of public and personal health[R],Boston: Dutton and Wentworth, 1850:102-103. 需要各个专业的知识,它不仅需要医学的参与,还需要多学科的参与。委员会还应任 命专职秘书,负责日常工作的管理,并为其提供报酬。除此之外,每个城市和城镇都 应设立地方卫生委员会及秘书,负责在各自管辖范围内执行州卫生法律以及与公共卫 生有关的市政法令和条例,他们可以根据需要制定地方卫生措施,使之尽可能地预防 疾病,提高公共卫生水平,这在之前的法案中都得到了明确的规定。比如波士顿就设 立了负责卫生、街道清扫、排水设施和污水处理、水域、墓地的委员会,负责管辖范 围内所有影响公众健康的事件。在报告中沙特克强调将卫生工作交给受过专门训练的 卫生工作者,雇佣全职、待遇优厚的卫生官员等,这是很有远见的。①沙特克的提议 使美国初步形成了系统的公共卫生管理机构,为之后公共卫生工作的开展提供了有力 条件。

由于在19世纪上半期,美国的医生无力应对传染病的流行,让公众对他们丧失 了信心,医生的地位因此极为尴尬。沙特克在这份报告中的建议很少涉及医学,主要 强调通过改善公众的生活环境来预防疾病,减少死亡。此外,沙特克的建议还涉及住 房、供水、通风、食品安全、人口统计、疾病分类和死因标准化、墓地、街道清洁、 垃圾和污水处理、沼泽和湿地的排水、传染病的隔离等诸多方面,它们体现了沙特克 敏锐的洞察力和高瞻远瞩的眼光,这些措施大多被纳入到之后美国的公共卫生实践 中。正因如此,沙特克成为了美国早期公共卫生运动当之无愧的领导者。

① Shattuck L. Report of a general plan for the promotion of public and personal health[R],Boston: Dutton and Wentworth, 1850:109-123.

5南北战争后美国公共卫生体系的成熟

1861年,南北战争(The Civil War?1861-1865)爆发,阻碍了《沙特克报告》内 容的全面实施,但同时这场战争也为公共卫生改革带来了契机。伴随战争而来的大量 人员伤亡,导致了瘟疫的广泛流行,这再次唤醒了民众的公共卫生意识,为战后大规 模公共卫生改革奠定了基础。南北战争后,美国发展步入正轨,根据沙特克的报告, 美国政府开始对公共卫生系统进行改革,并承担相应的责任。本章将对内战后地方卫 生局的设立以及美国卫生体系所进行的改革作简要叙述。首先是马萨诸塞州立卫生委 员会的成立,开启了政府强化公共卫生管理的步伐;其次是1878年,《国家检疫法 案》的出台,联邦政府开始发挥在公共卫生领域的作用,并逐步系统化。

5.1马萨诸塞州卫生委员会的成立

1850年,沙特克提交的《促进公共和个人卫生的总体规划报告》并没有得到重 视,报告中的很多建议没有实施,因此美国并没有像英国那样,在19世纪50年代就 形成了较完备的公共卫生体系。南北战争使得美国公众对糟糕的公共卫生状况有了更 深入的体会,在战争的前六个月中,30%的战士患有疟疾、伤寒、天花和痢疾,其他 衰弱的症状有气喘病、结核病、癫痫、中暑、性病、风湿病等。战争中有300万人服 役,大约60万人死亡,其中同盟军失去36万人,联邦军失去26万人。战争中死于 疾病的士兵远多于战争的伤亡,同盟军医疗官员曾报告,疾病病例有600万,这使得 公众的卫生意识大大提升。①加上之后美国工业的迅猛发展以及欧洲移民的大量涌入, 使得城市规模不断扩大,人口剧增,环境卫生问题也日益严重,传染病猖獗,掀起了 新一轮的公共卫生改革浪潮。一些州和地方政府开始认识到自己在公共卫生管理方面 的责任,纷纷建立公共卫生机构,管理卫生事务。

根据1850年沙特克的报告,马萨诸塞州于1869年,成立了全国第一个州立卫生 委员会,自此政府开始强化对公共卫生的管理。②加利福尼亚州、明尼苏达州及弗吉 尼亚州紧随其后建立各自的卫生委员会,到19世纪末,大多数城市都相继建立了各 种形式的卫生机构,履行其相应的职责。③尽管许多机构只是名义上的,没有切实履

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  • Fee E, Brown TM. The unfilled promise of public health: Deja vu all over again[J],Health Aff 2002;21:31-43. 行公共卫生职责,但他们却牢固地确立了政府对公共卫生负有责任这一原则。由此可 见,《沙特克报告》作为早期美国公共卫生运动的代表性文件,构建了日后美国公共 卫生系统发展的蓝图。正是由于沙特克对于美国公共卫生事业的热爱,改革公共卫生 的决心和信心以及积极参加公共卫生改革的实践活动,赋予了《沙特克报告》长久的 生命力,激励了一代又一代人投身到公共卫生事业的发展中。

5.2公共卫生新局面的到来

美国作为一个联邦制国家,联邦和各州有着各自独立的法律体系。《联邦宪法》 规定联邦政府主要行使外交权、军事权、征税和借贷权、管理州际事务权、国防等权 力,公共卫生事务则由各州自行管理o ®1878年,《国家检疫法案》(National Quarantine Act, NQA)出台,开启了美国公共卫生的新局面。该法案规定由海军医院服务部 (Marine Hospital Service, MHS)负责全国主要港口的检疫工作,这可以算是联邦政府 承担公共卫生责任的开始。1879年,国家卫生委员会(National Board of Health, NBH) 成立,负责国际和国内各州间的检疫工作。②1903年,美国联邦通过了《公共卫生服 务法》(The Public Health Service Act, PHSA)(即曾经的《国家检疫法案》),经过若 干次修订,使法律的效力扩展到疾病预防控制和健康促进的广阔领域,奠定了公共卫 生服务的法律基础。随着法律的不断改进,美国的公共卫生服务系统也逐步完善。1902 年,海军医院服务部更名为公共卫生与海军医院服务部(Public Health and Marine Hospital Service, PH-MHS), 1912 年,简化为公共卫生署(Public Health Service, PHS) 成为联邦政府公共卫生主管机构。如今,美国公共卫生服务系统已发展成为一整套完 善体系,包括卫生与人类服务部(Department of Health and Human Services, DHHS)、 国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)、食品与药品管理局(Food and Drug Administration, FDA )、疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)等多个部门,力争为公众提供更为全面的公共卫生服务,更好地维 护公众的健康。③

19世纪,细菌学的飞速发展带来了医学思想上的革命。巴斯德(Louis Pasteur, 1822-1895)和科赫(Robert Koch, 1843-1920)等科学家先后证实微生物是导致传染

  • 沈洁,何昌岭主编.用法律保护公众健康:美国公共卫生法律解读[M].北京:中国科学出版社,2008:6-9.
  • 杨微.美国公共卫生体系的发展历程[C].济南:中华医学会医史学分会,2012:89.
  • 沈洁,何昌岭主编.用法律保护公众健康:美国公共卫生法律解读[M].北京:中国科学出版社,2008:25-32. 病流行的根本原因,之后炭疽杆菌、伤寒杆菌、结核杆菌和霍乱弧菌等病原菌的相继 发现,使得阻止传染病的流行成为了可能,以往重要的致命性疾病逐渐得到控制,肺 结核的发病率已经大幅度下降,疟疾和黄热病逐渐被消灭,在世界卫生组织(World Health Organization, WHO)和大量免疫接种项目的帮助下,人类最终在全世界消灭 了天花。①

另外,公共卫生的范围也在19世纪末和20世纪初得到了扩展,这离不开民间团 体的参与。1893年,美国慈善家内森•斯特劳斯(Nathan Straus)在纽约开设奶站, 为穷人提供免费或低价的牛奶,除此之外,还提供婴儿护理的咨询服务。数年后这些 奶站逐渐演变成婴儿门诊和妇幼保健中心。1908年,纽约儿童卫生局成立,卫生局 拥有固定的工作人员,负责家庭访视、管理助产士、开展学校儿童卫生检查、成立儿 童卫生诊所等工作,促进了全国保护儿童健康计划的顺利开展。另外,这一时期还成 立了全国婴儿死亡、结核病、性病等研究和预防会。1912年,美国总统西奥多•罗 斯福(Theodore Roosevelt)签署了批准建立联邦儿童署的议案。第二次国家级的行动 是《1921年谢泼德■唐纳法案》的通述 旨在要求各州提供用于促进妇幼健康的项目, 政府在妇幼保健和公共卫生方面发挥着越来越大的作用,而公共卫生的范围已经超出 了环境卫生,有了很大的发展。②

值得一提的还有卫生教育对美国公共卫生的发展起了重要的作用。美国政府具有 最悠久的群众教育传统,最先认识到知识和宣教在改变人们生活方式中的作用。19 世纪90年代,美国许多州和城市的卫生委员会都会定期发布一些报告和公报,这些 出版物最初是为医生和担任卫生官员的其他专业人士提供信息,但到20世纪,它们 已流向了普通公众,卫生教育在卫生部门中有了正式的地位,公众的公共卫生意识有 了大幅度提高,美国的公共卫生系统也不断朝着系统化、规范化的方向发展。

  • (意)阿尔图罗•卡斯蒂廖尼著.医学史[M].程之范,甄橙译•江苏:译林出版社,2013:867-889.
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6莱缪尔・沙特克公共卫生改革的效应

这一场由莱缪尔•沙特克所引领的公共卫生改革运动,涵盖公共卫生立法、机构 设置、卫生教育等多方面内容,产生了良好的社会效应和经济效应,为之后美国公共 卫生事业的发展奠定了坚实的基础,借此美国公共卫生不断发展完善,并对世界其他 国家的公共卫生事业产生了重要影响。

6.1莱缪尔・沙特克公共卫生改革的社会效应

任何一个社会的发展都需要动力机制和稳定机制,社会的进步和发展离不开社会 秩序,而公共卫生改革运动为工业革命时期的社会问题提供了解决方法,发挥了 “减 震器”的作用,缓和了社会矛盾,维护了公众的健康,反过来也促进了经济的发展。 ①十九世纪美国公共卫生问题的出现,主要原因在于工业化和城市化的发展,使得城 市承载不了人口的大规模增加,从而导致了一系列问题的出现,这些问题在贫民窟地 区尤为突出。贫民窟大多位于工厂附近,工厂主们只知道一味榨取工人的劳动,很少 会去投资改善工人的居住条件。贫民窟内,人口过度拥挤,房屋设施简陋,公用设施 奇缺,既缺少排水系统,也没有污物处理设施,街道常遍布垃圾和污水,空气中弥漫 着腐败的气味,霍乱、伤寒等流行病四处蔓延,居民的健康与生命深受威胁。公共卫 生问题是很多社会因素相互作用的结果,偶尔的努力是解决不了这个问题的。相对来 讲,19世纪后期美国公共卫生成就是比较大的,本文上文已对此进行了描述。由沙 特克所发起的这场公共卫生改革运动,在当时赢得了公众的支持,尤其是穷人,这在 客观上促进了城市的清洁,减少了疾病的流行,维护了公众的健康。从社会控制的角 度来讲,这一时期的公共卫生改革运动,缓和了社会矛盾,促进了社会团结。公共卫 生说到底是为了维护公众的健康,它需要通过社会和群体的行为来促进,任何人都不 能置身事外。另外,公共卫生问题的解决符合社会正义的原则。美国著名的伦理学家 约翰•罗尔斯(JohnLawls)认为:“人们不同生活前景受到政治体制和一般经济、社 会条件的限制和影响,也受到人们出生伊始所具有的不平等的社会地位和自然禀赋的 深刻而持久的影响,然而这种不平等却是个人无法选择的。因此,这些最初的不平等

①杨田英.19世纪中期英国公共卫生改革[D].天津:南开大学,2010:49. 就成为正义原则的最初应用对象。换言之,正义原则要通过调节主要的社会制度,来 从全社会的角度处理这种出发点方面的不平等,尽量排除社会历史和自然方面的偶然 任意因素对于人们生活前景的影响。”①公共卫生的操作就是如此,它通过公平、效率、 合理地配置卫生资源,使每个社会成员都能从中受益,从而达到保障人口健康的目的。 良好的公共卫生能够维护社会的稳定,只有社会稳定团结了,才能创造良好的社会效 益,进而才能为经济的发展创造良好的环境。

6.2莱缪尔・沙特克公共卫生改革的经济效应

在19世纪早期,美国各个地区的概约死亡率有很大的差异,美国北部的一些城 市大约为18%。〜25%。,而萨凡纳和新奥尔良等南方城市却高达80%。或者90%。,19世 纪前半叶死亡率的上升主要是由于当时美国正处于爱尔兰第一次大规模向美国移民 之时,这些新移民可能比先期到来的移民还要穷,居住条件更恶劣,过多遭受疾病的 侵扰,同时也将一些新的疾病传播给其他人。②内战后死亡率开始下降,城市的概约 死亡率从19世纪70年代的23%。〜29%。下降到20世纪头10年的15%。〜17%。,同期农 村的死亡率从21%。〜23%。下降为14%。〜15%。。③这一时期死亡率下降的主要原因在于卫 生条件的改善,19世纪后期,美国许多城市先后建立街道清洁部,专门负责街道的 清洁工作,城市政府还首次吸引社会多元力量参与垃圾处理工作,这一时期私人企业、 民间团体以及由数万城市儿童组成的“青年街道清洁联盟”为改善城市环境做岀了重 大贡献。④同期,对城市污水的处理也更为科学,排污管道开始在许多城市大规模兴 建,1870年〜1920年城市人均使用下水道的比例由50%上升至87%,拥有下水道的 社区数量从100个增加到3000个。⑤这在大城市得到了更为明显的体现,1880年至 1905年间,芝加哥和费城的排污设施增加到原先的5倍多。同时,城市的饮水系统 也得到了大力的改善,1880年全国城市仅有244个水厂,到1924年已经增长为9850 个。⑥另外,由于细菌理论的出现,人们的疫病防治理念大大转变,霍乱等传染病开

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始得到控制。

19世纪末20世纪初,美国城市死亡率的下降速度超过以往任何时期,有证据显 示,仅清洁用水项目就减少近50%的城市死亡人数,其中婴儿死亡率下降幅度高达 75%。①人均寿命显著提高,这为经济的飞速发展提供了充足的劳动力。公共卫生状 况的改善,提高了人们的身体素质,充分发挥了人力资本在促进经济发展的作用。

6.3莱缪尔・沙特克公共卫生改革的国际效应

最后是国际效应。此次公共卫生改革开始强调政府在公共卫生管理中的责任,通 过国家权力保障公众的健康。随后,各州公共卫生管理机构成立,公共卫生体系逐步 完善。可以说,这次公共卫生改革为之后美国公共卫生管理模式的成熟奠定了坚实的 基础,对世界其他国家公共卫生事业的发展产生了重要影响。

公共卫生管理机构的成立,使美国公共卫生走上了专业化、制度化的道路,加上 一系列防疫、检疫法案的颁布,美国公共卫生法律体系不断完善。比如1893年颁布 的《检疫法案》授予财政部长禁止染病船只进入美国港口的权力,同时抑制疾病跨州 传播。该检疫法要求州和地方卫生局共同遵守财政部长制定的规章,同时授权海军医 院服务部对那些拒绝遵循联邦规则的机构进行干预。②之后,美国公共卫生法律不断 发展完善,目前己形成为一个多层次、多元化的复杂体系,是许多国家学习的榜样。

公共卫生与世界的和平与稳定有着密切的联系,公共卫生事业需要国际合作和交 流。目前公共卫生仍然面临巨大的挑战,新发和再发传染病的流行、非传染性疾病负 担的加重、人为和自然灾难的发生、社会发展的不平衡、人口结构的改变、国际化加 剧等因素使原有的公共卫生问题变得更加复杂和严重,美国作为当今世界上最发达的 国家,其公共卫生事业的发展必定有其独特的地方,值得别国借鉴和学习。但由于各 个国家国情不同,借鉴和学习时,要从本国实际情况出发,吸取美国公共卫生发展的 经验和优势,用以更好地促进本国卫生事业的发展。

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7莱缪尔•沙特克公共卫生思想的总结与启示

沙特克的一生极富传奇色彩,他从一名教师、商人转变成美国的历史学家、统计 学家和公共卫生改革家,给后人留下了丰富的研究著作。作为美国早期公共卫生运动 的先驱,沙特克一直引领着美国公共卫生事业的发展,他的思想启迪着一代又一代人 投身于美国公共卫生事业。

7.1对莱缪尔・沙特克公共卫生思想的总结

19世纪30年代,沙特克才真正投身于美国公共卫生事业,这与欧洲各国的公共 卫生改革基本上是同步的,尤其是这一时期英国所进行的卫生改革,给予了沙特克很 大的启发。在之后的几十年,沙特克一直致力于改善美国的人口出生、婚姻和死亡登 记制度,以全新的方式开展人口普查,不断修订相关法律,为美国公共卫生事业的发 展探索出了一条全新的道路。

首先,最值得关注的是沙特克非常重视公共卫生立法工作。实际上,美国公共卫 生发展史就是一部公共卫生立法史。沙特克是一位善于发现问题并解决问题的实干 家,在康科德生活和工作期间,他发现了当地人口统计的缺陷,之后他就开始努力解 决这一问题。他的著作《康科德镇的历史》中有这样一段话:“没有什么东西比准确 的死亡率更有趣,它们是揭示气候、环境等因素对健康及人类生活产生影响的最真实 证据,他们暗示了未来等待人类的命运,并警惕我们要随时为死亡做好准备。”①他 迫切希望改善当时的人口登记制度,并于1839年促成了美国统计学会的成立。经过 多年努力,1842年《登记法案》颁布,出生、婚姻和死亡登记制度以法律形式确立 下来,这一过程就体现了公共事务的顺利开展,离不开政府的支持,法律的保障。1850 年,沙特克向马萨诸塞州卫生委员会提交了《促进公共和个人卫生的总体规划报告》, 其中所提的建议大多都是建立在卫生法律的基础上,这反映了沙特克对公共卫生事业 性质的深刻认识,这对于之后美国公共卫生的发展至关重要。

其次是卫生政策的制定应结合地方实际,不断调整完善。任何事物都不可能一成 不变,要根据社会需要调整,以适应其发展。沙特克认为健康是一个可变的因素,它 能够改善或恶化,能够随着时间或地域的改变而改变。因此,任何卫生计划都不可能

① Shattuck L. A History of the Town of Concord [M], Boston: Russell, Odiorne, and Company, 1835:223.

‘                                                      37

 

一直有用,它的持续时间取决于社会调查的结果,这样才能准确的制定有利于健康和 生活的卫生政策,维护公众的健康。沙特克对于自己所提的建议,并不强迫大家接受, 他始终认为每个地方有每个地方的特点,所存在的卫生问题也不同,地方卫生机构应 根据自己的实际需要选取,这是非常科学和理性的。之后美国公共卫生体系在不断调 整中逐步完善,公共卫生的每一次重大发展和飞越更是经过长期的酝酿和激烈的争 论,才得以在特定的社会环境和历史背景下产生。

另外,沙特克倡导女性应在医院或其他类似的机构接受专门的教育,为病人提供 护理服务。他认为好的护理可以弥补医疗缺陷,挽救生命,更好地维护人们的健康。 美国在19世纪70年代建立了第一所护士培训学校后,护士培训学校的数目就呈现出 快速增长,到1930年己将超过2000所。①同时,沙特克认为应该对公众进行卫生科 学方面的教育,使他们懂得如何避免或预防疾病,因为预防疾病比治疗更为重要。就 公共卫生事业而言,各项工作的开展就是为了给公众提供一个健康的生活环境,减少 疾病的发生,故而公共卫生教育的开展是十分必要的。

7.2对当前我国公共卫生发展的启示

19世纪中期,美国公共卫生起步,之后美国公共卫生体系不断发展完善,解决 公共卫生问题的能力不断提升,特别是美国的公共卫生法已有了健全的体系,涵盖事 关公民健康的各方面内容。现阶段我国公共卫生事业正处于发展的紧要关头,借鉴沙 特克与美国公共卫生改革运动中的经验教训,能够更好地促进我国公共卫生事业的发 展。

中国公共卫生事业的发展,健康中国的实现,首先需要完善公共卫生法律制度。 健康是人类共同的愿望,公共卫生是各国政府为保障人民健康全力履行的重要职责, 也是一个国家社会、经济获得稳步发展的重要保证②。而公共卫生目标的实现,离不 开法律制度保障。目前,我国并没有专门的公共卫生法,其相关法律法规散见于各种 法律、行政法之中,不成系统,直接与公共卫生相关的法律有《环境卫生检疫法》、

《药品管理法》、《职业病防治法》、《人口与计划生育》、《传染病防治法》、《食品安全 法》、《国境卫生检疫法》等十部公共卫生方面的法律,以及《传染病防治实施办法》、

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其次要加强公共卫生领域的政府监管。这是由市场经济自身特点所决定的,如若 监管不力就很容易造成公共秩序混乱、职责不明、相互推诿等问题,危害公众的利益。

《公共卫生服务法》作为联邦政府开展公共卫生活动的法律基础,就明确了政府应当 承担的基本公共卫生责任,或政府应确保提供的公共卫生方面的公共产品。为了确保 公共卫生服务公平性、可及性,必须加强政府对公共卫生服务全方位的监管,包括市 场、医疗机构、疾病预防控制机构及其他从事公共卫生管理的部门,保证各项公共卫 生服务落到实处。

再者公共卫生事业的管理需要专业的公共卫生人才。为了提高公共卫生事业的科 学性,必须完善公共卫生教育体系,培养专业的公共卫生人才。沙特克在美国公共卫 生起步时,就一直强调卫生机构要任用专门的卫生人员,这些卫生人员应接受过卫生 教育,对自己的职责有清晰的认识,能够胜任日常卫生工作。当前我国公共卫生人才 缺乏,公共卫生人员得不到应有的重视,这对公共事业的发展有着致命的打击。伴随 社会环境、气候、疾病谱等因素的改变,新的公共卫生问题出现,公共卫生工作者也 将需要新的技能、知识与能力。近来《美国公共卫生杂志》上就发表了《未来的公共 卫生从业者》一文,详细叙述了未来公共卫生工作者的五项关键能力:系统思维和系 统方法、沟通能力、企业家精神、转变职业道德观念、政策分析和反映能力②。因此, 为了更好地维护我国公共卫生事业的发展,必须加大力度培养社会所需要的公共卫生 人才,发挥他们真正的价值。

另外,公共卫生机构要加强公共卫生知识宣传教育,提高公众公共卫生意识。2003 年SARS的爆发,使得我国公共卫生体制的缺陷暴露无遗,加上公众卫生意识薄弱, 使得恐慌情绪大肆蔓延,所以,公共卫生管理机构在日常工作中,要加大宣传力度, 使公众了解相关卫生知识,一旦出现情况,能够理性对待。公共卫生意识不是一朝一 夕就能养成的,需要长时间进行。公共卫生机构可采用讲座、视频等形式,借助社会 团体、广播、网络等力量传播公共卫生知识,为公众创造良好的氛围,从而提升公众

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最后是公共卫生事业的发展离不开国际交流与合作。公共卫生事业建设需要每个 人的参与,健康中国的实现任重而道远,随着社会不断向前发展,新的卫生问题又会 出现。疫情无国界,面对新型传染病的流行,国际间的合作和交流必不可少。我们在 借鉴他国卫生经验的基础上,要遵从国内的实际,既不妄自菲薄,也不盲目崇拜,对 于美国公共卫生的发展,既要看到其公共卫生法律制度建设的经验和优势,也要反思 其经历的各种教训和缺陷。只有这样,才能少走弯路,推动公共卫生事业大步向前发 展。

结语

19世纪的美国经历了经济、社会的巨大变革,这迫使人们不得不重新审视公共 卫生在社会中的地位,由沙特克所领导的公共卫生改革,给人们留下了难以忘怀的记 忆。同时,它也将公共卫生事业推向了正轨,从此之后,美国公共卫生系统不断发展 和完善,在为人类健康事业奋斗的征程中,留下了永不磨灭的印迹。

19世纪中期,随着美国工业化的进一步发展,城市化进程加快,各种社会矛盾 层出不穷,尤其是环境卫生问题,这使得公众的健康面临着前所未有的威胁。美国公 共卫生问题的出现,同美国整体的经济、社会变化密切相关,是相关联的各因素综合 作用的结果。城市的迅速发展,亟需建立和健全相应的市政机构和管理体制,来提供 必须的城市服务,但是当时的城市公用事业、服务性行业远远跟不上城市发展的需要, 产生了交通、住房、卫生等一系列问题,加上自由主义思想的弥漫,市政当局往往对 此不做过多干预,公众的卫生意识也相当薄弱,这些都导致了城市公共卫生状况的恶 化。

在查德威克和英国公共卫生改革的影响下,为了改变美国的公共卫生状况,沙特 克领导人们发起了一场公共卫生改革运动。他先是积极倡导政府改进人口登记系统, 并使之法制化,继而领导波士顿人口普查和联邦人口普查,开启了美国人口统计的现 代化进程,在美国人口普查史上留下了浓墨重彩的一笔。接着,他开始参与马萨诸塞 州的卫生调查工作,并提交了《促进公共和个人卫生的总体规划报告》,正是这份报 告奠定了他在美国公共卫生领域的地位。在报告中他提出设立具有广泛监督权力的州 卫生委员会,使每个社区在卫生委员会的监督下自主处理地方卫生问题,比如负责州 卫生法律的执行,从事卫生调查,制定卫生制度,提供关于当地卫生状况的年度报告 等内容,这些大多都在日后美国公共卫生的发展中得到了实践,意义非凡。内战后马 萨诸塞州卫生委员会成立,标志着政府开始干预公共卫生领域事务,肩负起政府在公 共卫生事务上的责任。同时,这场卫生运动也带动了内战后第二次卫生改革运动的兴 起,使得美国公共卫生体系不断朝着制度化、规范化发展。19世纪的这场公共卫生 改革运动不仅是时代发展的产物,同时也推动了美国社会更好地向前发展。

当然,这场公共卫生改革也有很多不尽如人意的地方,沙特克的思想和改革措施 对当时的美国来说太过超前了。19世纪中期美国的工业化发展是不平衡的,城市化 存在着明显的地域差异,经济重心偏于东北一隅,城市也相应地集中在大西洋沿岸狭 长地带的北部,而其他地区经济发展相对缓慢,其公共卫生问题并不像东北部的城市 那么严重,这就使沙特克卫生改革举措的推广出现了困境,难以构建一套从中央到地 方的公共卫生管理机制,结果许多改革计划流于形式,没有起到预想的作用。让政府 介入地方管理事务,加强对公共事务的干预,违背了美国所崇尚的自由放任主义,加 上此时的沙特克以近迟暮之年,身体每况愈下,尽管对公共卫生的重要性有清醒的认 识,却难以将各项措施在美国各地推行。内战的爆发,恰好为此提供了契机,验证了 沙特克卫生改革的必要性。

作为十九世纪早期美国公共卫生改革的先行者,沙特克拥有超凡的头脑,坚定的 毅力。他不畏艰难,身体力行,紧密结合美国公共卫生现状,将先进的统计学引入美 国的人口登记制度,促进了美国人口统计的现代化发展。作为马萨诸塞州立法机关的 一员,他积极推进人口统计等卫生政策的法制化,为完善美国公共卫生法律体系奠定 了坚实的基础。他学识渊博,眼界开阔,勇于借鉴国外先进的公共卫生管理和改革经 验,推动了 19世纪后半期美国公共卫生工作的全面开展,其建议的公共卫生举措创 造了美国的公共卫生事业。沙特克犹如指路明灯,引领着美国公共卫生事业向现代化 的进程中迈进。

当前,我国经济快速发展,城市化水平不断提高,公共卫生领域问题开始不断涌 现。卫生行政部门存在职能“错位”和“缺位”问题,对卫生问题的严重性、危害性 认识不足,重视不够。同时,公共卫生体系的不健全使我们难以有效应对突发公共卫 生事件,人们的卫生观念仍有待进一步转变,这些同十九世纪的美国极为相似。而沙 特克作为十九世纪美国公共卫生改革的领导者,积极学习英国等国的优秀卫生改革经 验,进而构建了美国公共卫生发展的蓝图,为之后美国公共卫生的发展指明了方向。 以史为鉴,发展我国公共卫生事业应该积极借鉴美国等国开展公共卫生工作的优秀经 验,既要有长远眼光,又要敢于实践,努力探索出一条适合我国公共卫生事业发展的 特色道路。研究美国的公共卫生改革运动,不仅可以为现今我国公共卫生发展提供有 益启示,还可以吸取他们的经验教训,规避问题,少走弯路,意义重大。

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