开窗减压术治疗颌骨囊性病变疗效的影响因素分析论文

2020年7月3日15:30:32开窗减压术治疗颌骨囊性病变疗效的影响因素分析论文已关闭评论

开窗减压术治疗颌骨囊性病变疗效的影响因素分析论文

摘要

目的:

评价开窗减压术对不同类型颌骨囊性病变的临床治疗效果并探讨影响囊性 病变愈合的因素。

方法:

收集2014年1月〜2019年3月在南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附 属医院口腔颌面外科首诊、有完整临床病历资料,并经过开窗减压术治疗的住 院病例82例。这些病例的病理诊断结果均为牙源性颌骨囊性病变,包括根端囊 肿(radicular cyst, RC) 36 例、含牙囊肿(dentigerous cyst, DC) 18 例、牙源性角 化囊肿(odontogenic keratocyst, OKC) 8 例、单囊性成釉细胞瘤(unicystic ameloblastoma, UAB)20例。82例患者均行开窗减压术,联合佩戴囊肿塞治器进 行治疗,术后按时复诊,对术前、术后患者的影像学资料进行分析。通过曲面 断层片测定开窗减压术前及术后四种类型囊性病变的面积,计算根端囊肿组、 含牙囊肿组、牙源性角化囊肿组、单囊性成釉细胞瘤组的囊腔缩小速度,分析 患者年龄、病变初始大小、病理类型与缩小速度之间的关系。

结果:

4种囊性病变经开窗减压术治疗后囊腔面积减小百分比分别为RC组71.4% 士 14.5%, DC 组 65.0% 士 18.6%, OKC 组 70.6% 士 13.3%, UAB 组 60.7% 士 16.3%, 4组病变囊腔面积减小百分比之间差异无统计学意义5.974,尸二0.113)。 在RC组(r = -0.603, P< 0.001)中,患者年龄与囊性病变囊腔相对缩小速度 的相关性显著;在 RC 组(尸=0.574, —0.002)、DC 组(尸=0.831, 0.001)、

OKC 组 5 = 0.810, P = 0.015)、UAB 组(r = 0.559, P = 0.010) , 4 组囊性病 变囊腔初始面积与囊腔面积绝对缩小速度的相关性有统计学意义;在UAB组(r = 0.480, P = 0.032)中,囊腔初始面积与囊腔面积相对缩小速度的相关性具有统 计学意义。

结论:

开窗减压术是治疗牙源性颌骨囊性病变的有效方法,患者年龄和初始囊腔 大小可能对颌骨的愈合速度有影响,但对不同病理类型的颌骨囊性病变的开窗,其疗效无明显差异。

关键词:开窗减压术;颌骨囊性病变;影响因素

ABSTRACT

Objective:

To evaluate the clinical efficacy of fenestration and decompression for the treatment of different types of cystic lesions of the jaw and to explore the factors affecting the healing of cystic lesions.

Methods:

From January 2014 to March 2019, 82 cases of inpatients with oral and maxillofacial surgery in the First Affiliated Hospital of Nanchang University and the Second Affiliated Hospital of Nanchang University, with complete clinical medical records and decompression were collected. The pathological diagnosis of these cases was odontogenic cystic lesions of the jaw, including 36 cases of radicular cysts (RC), 18 cases of dentigerous cysts (DC), 8 cases of odontogenic cysts (OKC), and unicystic ameloblastoma (UAB) in 20 cases, all underwent decompression, combined with cyst plug for treatment. The patients were followed up on time, and the imaging data of preoperative and postoperative patients were analyzed. The area of four types of cystic lesions before and after decompression was measured by measuring the panoramic radiography (PR). The reduction rate of the radicular cyst group, the dentigerous cyst group, the odontogenic keratocyst group and the unicystic ameloblastoma group was calculated, and the relationship between the patienfs age, initial lesion size, pathological type and reduction speed was analyzed.

Results:

The cystic area changes of the four cystic lesions after decompression were 71.4% 土 14.5% in the RC group, 65.0% 士 18.6% in the DC group, 70.6% 士 13.3% in the OKC group, and 60.7% 士 16.3% in the UAB group. There was no significant difference between the groups (H= 5.974, P = 0.113). In the RC group (r = - 0.603, P < 0.001), the correlation between the age of the patients and the relative shrinkage rate of the cystic lesion was significant. In the RC group (r = 0.574, P = 0.002), DC group (r = 0.831, P < 0.001), OKC group (r = 0.810, P = 0.015), UAB group (r =0.559, P = 0.010), there was a statistically significant correlation between the initial area of cystic lesions and the absolute reduction of cystic area in the 4 groups. In the UAB group (r = 0.480, P = 0.032), the initial area of the cystic cavity and the area of the cystic cavity were relatively reduced. The correlation was statistically significant.

Conclusion:

Decompression is an effective method for the treatment of odontogenic cystic lesions. The age of the patient and the initial cyst size may have an effect on the healing rate of the jaw. But there is no significant difference in the decompression effect of different pathological types of cystic lesions of the jaw.

Key Words: Decompression; Jaw cystic lesion; Influencing factor

中英文缩略词表

中英文缩略词表
英文缩写 英文全称 中文全称
RC radicular cyst 根端囊肿
DC dentigerous cyst 含牙囊肿
OKC odontogenic keratocyst 牙源性角化囊肿
UAB unicystic ameloblastoma 成釉细胞瘤
CBCT cone-beam computerized tomography 锥形束CT
PR panoramic radiography 曲面体层摄影

1章引言

在颌面部诸多骨中,上下颌骨由于具有胚胎发育和解剖学结构上的特殊性 和复杂性,含有形成牙齿的牙源性组织,如上皮或上皮剩余、成釉器和牙囊等, 这些组织在牙齿发育的不同时期异常发育,可以形成不同肿瘤或囊肿等。这些 疾病在临床和影像学表现为囊性增大性病变,在口腔颌面部比较多见的是牙源 性组织来源的颌骨囊肿,如根端囊肿、含牙囊肿和牙源性角化囊肿⑴(在以往分 类中归属于牙源性良性肿瘤,曾命名为牙源性角化囊性瘤,现重新归入囊肿中), 以及囊性良性肿瘤如成釉细胞瘤等。这类疾病有较高的发病率⑵,约为0.125%⑶, 具有生长的缓慢性、初期症状不显著和缺乏自限性等特点⑷。患者常常因颜面部 外形不对称、局部出现疼痛或者在体检时无意中发现等原因就诊。

目前认为其发病原因是在某种特定环境下,如颌骨局部出现损伤、牙源性 感染等,牙齿发育时期颌骨内遗留的上皮组织,其增殖调控因子的表达发生异 常,在颌骨内这一密闭的生长环境下,生长成一种含有液体的囊性肿物。这类 病变的生长缺乏自限性,囊腔随着颌骨的吸收而无痛性增大,造成周围组织的 肿胀;病灶区累及牙齿时常常会造成牙齿移位、松动,导致咬合关系发生紊乱, 如若不积极采取方法进行治疗,颌骨常会发生不同程度的破坏和吸收,导致颌 面部骨膨隆,严重时甚至面部畸形或病理性骨折宀6]。对患者的身心和学习生活 造成很大的影响严]。

一直以来外科手术是治疗颌骨囊性病变的主要方法,小型病变可行刮治术 完整刮除病变组织;而对于牙源性角化囊肿、成釉细胞瘤和多囊型含牙囊肿这 些病变范围广、颌骨破坏吸收较多的病变,传统的手术方法往往需要行颌骨切 除术,完整切除病变累及的颌骨,以及采取同期骨移植来修复骨缺损行颌骨咬 合功能重建。这类根治性手术范围大,患者往往需要承受较大的痛苦,同时还 需要承担手术失败后的风险,并且随着年龄的增长,面部畸形也将无法避免发 生。对生长发育期的青少年患者的外貌及心理影响较大[7旳。

因此,在保证疗效的同时,如何使创伤降低和手术范围缩小是临床医生面 临的突出问题。近年来,随着主流治疗理念“保存性功能外科”的发展,以及 对牙源性颌骨囊性病变发生机制的深入认识,众多口腔颌面头颈外科临床工作 者开始将开窗减压术应用于临床,在颌骨大型囊性病变的治疗中成为优先选择的方法叨。

开窗减压术是一种非根治性手术方法,即米用局部小手术,在颌骨囊性病 变的表面做一开窗口,直径为1.0〜2.0 cm左右,除去病变区局部骨及囊腔壁等 组织,将封闭的囊腔与外界口腔相通连后呈现开窗状态,引流出囊液和内容物, 并保持开窗口引流通畅,使囊腔内的流体静压得以解除,开窗后囊腔微环境发 生改变,综合作用来阻止囊肿无自限性的生长,使囊腔缩小。开窗减压术用来 治疗颌骨囊肿已有一百多年历史,早期称为造袋术(marsupialization)或减压成 形术(decompression),也称为Partsch I型手术凹。19世纪后期由Partsch首 次提出袋形术,由于当时缺乏抗生素治疗,导致在临床应用时发现术后不能有 效控制感染,手术方式未能得到普及。美国医生Wine (1974年)等⑴】在此基础 上第一次提出I期行开窗减压术诊治大型颌骨囊性病变,待病变缩小后行II期 手术刮治病变的方法,取得了较好的疗效。上世纪90年代以来,随着临床及病 理医师对颌骨囊肿和肿瘤等囊性病变的发病机制认识的不断深入,微创外科及 功能性外科的理念被广为接受,开窗治疗颌骨囊性病变再次得到重视和发展。

开窗减压术治疗颌骨囊性病变逐渐被国内外临床医师应用,廖小宜(1990 年,22 例)〔⑵、Brondum (1991 年,12 例)【⑶、Marker (1996 年,23 例)网、 曹锐(2012年,15例)QI、Gao (2014年,32例)购等多位医师,相继报道了 用这种方法治疗颌骨囊性病变,均取得良好的临床疗效。其优点比较明确,如 操作简单,创伤较小,能够减少对周围组织的损害,并能保留患者颌骨形态的 完整性,急性炎症期并非手术禁忌症。对于年龄较大不能耐受手术的病人以及 生长发育期的青少年患者是较好的选择21®。

在临床诊疗中,观察到开窗术治疗颌骨囊性病变具有确切疗效和方便易行 等显著优点的同时,其明显不足之处也不容忽视,如疗程长,术后护理繁琐, 需反复冲洗和要求患者具有良好依从性,长期保持较好的饮食习惯和口腔卫生, 存留在囊腔内的上皮细胞可能会变成残留组织,从而发生肿瘤性变化[17-缎,更具 有侵袭性。因此,对开窗治疗颌骨囊性病变的疗效进行分析,对治疗方案的选 择十分必要,通常根据临床检查和影像学检查来判断,大致可分为3种:①有 效:病变周围生成新生骨质,囊腔容积缩小,可继续治疗和观察;②无效:病 灶范围无明显变化,建议改行局部切除术;③失败:病变边界消失或不清,病 灶范围扩大或者突破周围骨皮质等,这类患者应及时行外科手术切除,必要时 配合颌骨修复重建手段恢复外形和功能[920]。因此,对采取开窗减压术治疗颌骨 囊性病变的疗效进行分析,正确把握适应症,如何使开窗术效果得到较好发挥, 探究其影响因素十分必要。

2章材料和方法

2.1临床材料

2.1.1病例来源

收集2014年1月〜2019年3月期间,在南昌大学第一附属医院、南昌大学 第二附属医院口腔颌面外科初次就诊、采用开窗减压术治疗并有完整临床资料 的住院病例82例。术前告知患者开窗减压术治疗和常规手术治疗的利弊,以及 术后注意事项,患者知情同意,并最终选择开窗减压术。其中男性患者有52例, 女性患者有30例,患病年龄为6〜68岁,平均2&2 ±16.4岁,开窗时间10.9 ± 5.3月。这些病例的病理诊断结果均为牙源性颌骨囊性病变,其中根端囊肿有36 例(上颌骨15例,下颌骨21例),含牙囊肿有18例(上颌骨7例,下颌骨11 例),牙源性角化囊肿有8例(均为下颌骨病变),单囊性成釉细胞瘤有20例 (上颌骨3例,下颌骨17例)(表1)。

表1病历资料

病理类型 n 性别

(男/女)

年龄

(岁)

初始囊腔大小

(mm2

减压时间

(月)

RC 36 23/13 2&9±1&0 835.0 + 479.2 10.9 + 5.7
DC 18 12/6 28.6+17.7 956.6 + 770.4 11.3±5.2
OKC 8 7/1 30.9+17.9 1548.7 + 98&9 8.5±2.5
UAB 20 10/10 25.7+11.8 1409.8 + 1491.7 11.3 + 5.6

2.1.2纳入标准:

①颌骨内原发性牙源性囊性病变(根端囊肿,含牙囊肿,牙源性角化囊肿 单囊性成釉细胞瘤),既往无相关病变治疗史;②身体无影响骨代谢的其他系 统性疾病;③病例资料记录齐全。

2.1.3评价指标

一般以6~18个月为一个观察周期,对开窗减压术治疗颌骨囊性病变的疗效 评价[22-24],在曲面断层片或CBCT上测量囊腔面积来观察和评估颌骨囊性病变 的范围变化[625-27]。

一个标准的病变区域定义为[28】:囊腔面积(mm2)=最大垂直长度(mm)x最 大水平长度(mm)(图2.1,图2.2)。

囊腔面积缩小百分比=(I期术前囊腔面积- II期术前囊腔面积)/I期术前 囊腔面积X 100%,按照Nakamura[21]的方法进行分级:效果良好:> 80%;效果 中等:>50%, <80%;效果不佳:<50%0

反映囊性病变部位骨生长的速度指标:

囊腔的绝对缩小速度(nin?/月)=(I期术前囊腔面积- II期术前囊腔面积) (mm2) /开窗时间(月);

囊腔相对缩小速度(%/月)=囊腔面积缩小百分比/开窗时间(月)。

图2.1开窗治疗前影像

图2.2开窗治疗后影像

2.2治疗方案

2.2.1术前准备

所有患者术前均进行常规体检、曲面断层片或CBCT扫描检查,确定囊性 病变的所在部位、范围以及受累牙齿情况,与周围重要解剖结构如上颌窦、下 牙槽神经管等的关系。排除手术禁忌症,与患者及家属沟通手术方式为开窗减 压术,简要介绍治疗过程,手术为非根治性手术,患者需依从性良好,术后需 每天冲洗囊腔和密切定期随访观察等。患者表示理解和配合,签署手术知情同 意书。关于病变区域受累及的牙齿尽量保留牙齿的完整性,有牙髓活力的牙齿, 无需特殊处理,定期观察;若牙齿有牙髓症状或发生变色现象等,则需行根管 治疗,预防感染。

2.2.2麻酉卒

根据患者的年龄和病变部位及范围,采取全身麻醉或局部麻醉。常规消毒 铺巾,麻醉方式一般采用阻滞麻醉配合局部浸润麻醉,对于患者年龄较小或者 患者张口度较小以及囊性病变范围较大等情况的患者则采用全身麻醉。

2.2.3开窗手术

(1) 开窗口位置选择:采用口内切口的方式,通常选择在病变部位骨壁最 薄弱处(可术前通过X线估算)作为开窗位置,尽可能靠近咬合面,病变部位 在下颌支和下颌角部位的患者主要选择在磨牙后垫区开窗,为开窗口塞治器提 供足够空间来佩戴。若病变区患牙无保留价值,如牙根吸收严重的,则选择拔 除患牙,将拔牙窝周围少量骨质除去,休整后以拔牙创口作为引流通道;即将 萌出的继承恒牙部位的乳牙已脱落者,则选择在牙槽悄顶处作开窗口。

(2) 在选定好的开窗口位置切开黏骨膜,沿切口将黏骨膜瓣翻开,在直视 下暴露骨壁,绝大多数大型颌骨囊性病变患者,骨皮质因为颌骨膨胀而变得较 薄,骨壁与囊壁通常结合在一起,需注意操作力量的把握,不要一次性切开骨 壁及囊壁,导致两者分离困难。

(3) 用骨凿或咬骨钳除去切缘部位少量骨壁,分离剪下约1.0x2.0 cm左右 附着囊壁的病变表面骨皮质,在术中切取部分囊壁组织做术中冰冻检查和术后 病理检查,充分引流出囊液。当病变有多个房隔时,则用血管钳等将囊腔之间 的骨分隔打通,使其成为一个囊腔,保证吸尽囊腔中的囊液和囊腔内容物。用 注射器抽取3%过氧化氢和生理盐水,反复彻底冲洗囊腔,直至冲出液清亮无混 杂物为止,吸干囊腔,对位缝合囊腔囊壁切口缘与黏骨膜切口缘呈口袋样,形 成直径约1.0〜2.0 cm大小的开窗口,使囊腔和口腔相通为开窗状态,囊腔内逐 层填塞碘仿纱条,起止血和暂时封闭创口的作用。

2.2.4术后护理

术后常规给予2天抗炎止血、消肿药物治疗,嘱患者在饮食方面进食清淡, 忌食过烫和辛辣刺激性食物,每次餐后清理口腔和冲洗囊腔,予复方氯己定含 漱液漱口,保持口腔卫生,避免用病变区咀嚼硬物导致病理性骨折。

2.2.5制作囊肿塞治器

2・4天后逐渐抽出开窗口引流碘仿纱条,检查开窗口情况,观察有无红肿、 裂开等,术后1周左右拆线,开窗口周围软组织消肿后于口腔门诊修复科常规 取模:要求开窗口边缘清晰整齐。使用硅橡胶印模材料,口内直接印模法制作 囊肿塞治器,包括两部分:体部和翼部(图2. 3)o用个别托盘盛硅橡胶印模材料 与开窗口接触1.0〜1.5 cm,囊肿塞治器在基托样组织面有高的柱状突起即体部, 约1.0〜2.0cm,将体部塞入囊腔内,完全覆盖开窗口表面,起到防止食物残渣 掉入的作用。囊肿塞治器的体部和翼部的连接处直径略大于开窗口直径,在保 证开窗口的同时使囊肿塞获得一定的固位力;翼部由于在口腔内,其体积不应 过大,前后径比开窗口直径大0.5 cm左右。深入囊腔的体部长度为囊腔前后径 的1/3〜1/2,防止因长度不足影响疗效,体部要注意避让开邻近病变的牙根,不 影响颌骨发育和替牙期恒牙的萌出。在戴入时要与周围组织接触紧密无倒凹。 上下牙咬合时无咬合干扰,并防止损伤开窗口周围黏膜。指导患者正确使用囊 肿塞治器,并交代相关注意事项。

图2.3硅橡胶囊肿塞治器

2.2.6随访和二期手术

指导并嘱咐患者每次餐后和睡前取下囊肿塞治器,用注射器抽吸生理盐水 或温开水冲洗囊腔数遍,待清洗干净后继续佩戴囊肿塞治器,嘱患者坚持佩戴 囊肿塞治器和注意保持口腔卫生。术后定期随访1〜3年,青少年患者每2个月、 成人患者每3个月复查一次,每次复查时拍摄CBCT,观察囊腔三维方向的变化 和周围骨质修复再生情况,检查毗邻结构有无影响(图2.426,图2.729)。 根据囊腔的变化调改囊肿塞治器,逐渐磨除突起部分,必要时更换囊肿塞治器。 定期观察囊腔变化情况,囊腔完全消失者不需进行II期手术,囊腔未完全消失 者则需行II期囊性病变根治术,待病变最大直径缩小后小于2.0 cm,或病变囊 腔缩小比较稳定,无明显变化的趋势时,可采取II期刮治术,彻底刮除颌骨病 变,累及患牙出现症状时,需行根管治疗后截根保留。囊腔内根据具体情况考 虑是否填塞人工骨粉。

病例1,患者,男性,21岁,术前术后全景片比较。

图2.4开窗治疗前影像

图2.5开窗治疗3个月后影像

图2.6开窗治疗后6个月影像

病例2,患者女性,28岁,开窗前后全景片比较。

图2.7开窗治疗前影像

图2.8开窗治疗6个月后影像

图2.9开窗治疗12个月后影像

2.3统计学分析

本研究中,采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析,计量资料用x±5, 样本均数比较用t检验,Pearson相关性分析和Spearman等级相关性分析年龄与 缩小速度、初始面积与缩小速度的相关性,检验标准为P<0.05差异有统计学意 义。

3章结果

本组82例患者,术后病理检查结果为根端囊肿36例、含牙囊肿18例、牙 源性角化囊肿8例、单囊性成釉细胞瘤20例。采用开窗减压术联合囊肿塞治器 治疗后,患者颌骨外形基本恢复正常,未见并发症发生。在随访期间,曲面断 层片显示囊腔面积均有一定程度的缩小,病变周围有骨质再生,随访期间未见 复发病例。总计有19例患者(23.2%)开窗术治疗效果良好,49例患者(59.8%) 效果中等,14例患者(17.0%)效果不佳,总有效率为83%O

表2 4组开窗减压术前后囊腔面积减少比较

组别 n 年龄

(岁)

初始面积

(mm2

囊腔面积绝对 缩小速度 (nun?/月) 囊腔面积相 对缩小速度

(%/月)

平均减少 百分比

(%)

RC组 36 28.9 ± 1&0 835.0 ±479.2 63.2 ±4&5 8.3 ±4.2 71.4 ± 14.5
DC组 18 28.6 ± 17.7 956.6 ±770.4 69.0 ±65.7 6.9 ±3.9 65.0 ± 1&6
OKC组 8 30.9 ± 17.9 1548.7 ±988.9 123.5 ±5&9 9.2 ±3.7 70.6 ± 13.3
UAB组 20 25.7± 11.8 1409.8 ± 1491.7 120.0 ±203.2 6.6 ±3.4 60.7 ± 16.3

3.1年龄与缩小速度之间的相关性

在RC组(尸二-0.538, P< 0.001)中,患者年龄与囊腔面积相对缩小速度 之间具有显著性的相关性,即随着患者年龄的增大,病变囊腔相对缩小速度减 小(图 3.1) o 而在 DC 组(丫二―0.321, P = 0.194)、OKC 组(丫二―0.595, P = 0.120)、UAB组("-0.281,尸=0.123)中,患者的年龄与囊腔面积的相对缩 小速度之间相关性均无统计学意义。

在 RC 组(丫二―0.302, P = 0.074)、DC 组(尸二―0.870, P = 0.732)、OKC 组(r = 0.175, P = 0.678)、UAB 组(丫二―0.438, P = 0.053)中,患者的年龄 与囊腔面积的绝对缩小速度之间相关性均无统计学意义。

3.2病变囊腔初始面积与缩小速度之间的相关性

在 RC 组 5 = 0. 574,尸=0.002)、DC 组(尸= 0.831,尸< 0.001)、OKC 组(r = 0. 810, P = 0.015)、UAB 组 5 = 0.559, P = 0.010),病变囊腔初始 面积与囊腔面积绝对缩小速度之间的相关性均具有统计学意义(图3.2-3.5), 即囊腔的初始面积越大,开窗减压术治疗后囊腔面积缩小速度越大。

初始面积(mm2)

图3.3 DC组囊腔初始面积和绝对缩小速度相关性

初始面积(mm2)
500.00 1000.00 1500.00 2000.00 2500.00 3000.00 3500.00

图3.4 OKC组囊腔初始面积和绝对缩小速度相关性

初始面积(mm2)

图3.5 UAB组囊腔初始面积和据绝对缩小速度相关性

在UAB组5 = 0.480,尸二0.032)中,病变囊腔初始面积与囊腔面积相对 缩小速度的相关性具有统计学意义(图3.6),囊腔的初始面积越大,开窗减压 术治疗后囊腔面积缩小速度越大;而在RC组(丫二-0.310, P = 0.855) > DC组

(r = 0.117, P = 0.644)、OKC 组" = — 0.561, P = 0.148)中,囊腔初始面积 和囊腔面积相对缩小速度的相关性,无统计学意义。

3.3不同病理类型间缩小速度比较

4组囊性病变经开窗减压术治疗后囊腔面积变化百分比分别为RC组71.4% 士 14.5%, DC 组 65.0% 士 18.6%, OKC 组 70.6% 土 13.3%, UAB 组 60.7% 士 16.3%, 4组之间囊腔面积变化百分比差异无统计学意义5.974, 7 = 0.113)。4类 囊性病变相对缩小速度差异无统计学意义(尸= 5.369, 7 = 0.147),绝对缩小速 度速度差异无统计学意义(F= &430, P = 0.058)-

4章讨论

4.1开窗减压术是治疗牙源性颌骨囊性病变的有效方法

研究表明,大中型颌骨囊性病变,尤其是如含牙囊肿、牙源性角化囊肿和 成釉细胞瘤等这类多囊腔的病变,常采用开窗减压术,在开窗减压术治疗后, 病变区周围骨质增生,并且骨质密度增加mu。目前研究发现,颌骨囊性病变的 发生机制可能包括以下几个方面:①囊性病变的囊壁上皮细胞受到某种病因影 响,不断坏死脫落于囊液中并被分解,形成囊腔内容物,使囊液渗透压增高, 周围的水分被吸收,使渗透压进一步升高,囊腔内压力增高又压迫囊壁引起上 皮细胞坏死脫落,如此循环往复,持续的高渗透压使周围骨质受到压迫,从而 引起骨的吸收;②根据正畸压电效应,囊腔内压力增高所产生的正电荷诱导破 骨细胞活跃,骨质吸收导致囊腔不断增大;③囊内压力升高促使囊腔内多种因 子表达,如白细胞介素a (IL-la) mRNA和蛋白质呈高表达状态,从而促进其他 多种因子MMP、(M-CSF) mRNA的表达,这些因子具有促进骨吸收功能,能使 病变周围骨不断吸收,导致囊腔逐渐增大。同时囊液中还含有其他多种细胞因 子,如RANKL通过与RANK特异性结合启动下游信号通路,能促进破骨细胞 的分化,增强破骨细胞的活力[29卸,1%、TNF-a等能够诱导炎症发生,上调巨 噬细胞的功能,促进破骨细胞的形成Q*]。还有报道白细胞介素一6等参与牙源 性囊性病损骨吸收更亠]。因此,抑制囊腔增大需要破坏或去除上述因素阴。

开窗减压术是在病变的局部表面打开骨质和骨壁,使囊腔内容物顺利引流 出,囊腔与外界相通,渗透压达到平衡,从而解除囊内压力进一步扩张邱开窗 后及时引流出囊腔内分泌物和冲洗,改变了囊内微环境,囊壁细胞的形态和功 能发生改变,向正常口腔黏膜上皮转化bi*%白细胞介素一1等细胞因子的表 达量明显降低0'32,36,39];根据正畸压电效应,负电位由囊腔内压力降低形成,对 成骨细胞有积极作用,诱导成骨细胞生长,使成骨细胞活跃生成修复性新骨, 加快成骨;囊壁细胞分泌一些成骨因子,如降钙素、骨钙素能改建颌骨形态, 可促进周围新骨生成,使囊腔向心性缩小,引导骨质重建©VO]。

目前认为适合开窗减压术的病变主要有:①发育性囊肿HR%],常见如含 牙囊肿和牙源性角化囊肿,后者在2017年第4版世界卫生组织头颈部肿瘤分类 中将其重新归入囊肿中⑴,这意味着牙源性角化囊肿的治疗不需要激进的根治性 手术;②大型炎症性囊肿【27,45];③单囊性成釉细胞瘤,该型是成釉细胞瘤的一个 亚型,约占5%〜15%,好发于青年人,年龄平均约16〜25岁冈,好发于下颌磨 牙区,具有复发率低和侵袭力偏弱的特点[25,48,49]。Gao"]、Park©]和Kubota^ 等均报道了单囊性成釉细胞经开窗减压术治疗后病变范围缩小,效果良好。

Marker等网研究认为,评价开窗减压术成功的标准应该是囊腔面积减少 50%〜60%o本研究中开窗减压术治疗囊性病变面积缩小的平均百分率为67.3% ±16.2%,总有效率为83%,接近于国内文献报道的85.2%〜93.6%的治疗有效率 ⑶]。患者的面貌基本恢复,除外无法保留的牙齿,病变邻近的牙齿均得到保留, 说明开窗减压治疗术能起到恢复颌骨形态和有效保留咀嚼功能的重要作用,达 到较为满意的治疗效果。

4.2年龄与缩小速度的相关性

Kubota^等人研究认为患者的年龄与囊腔面积的相对缩小速度之间无相关 性,GaoM等得出相同结论。Anavi等H2]认为18周岁以下的患者开窗减压术后 囊腔缩小速度大于18周岁以上患者。李磊等QI研究发现,在含牙囊肿和牙源性 角化囊肿中,年龄越小,囊腔的相对缩小速率越高。车银富等跑认为单囊性成 釉细胞瘤囊腔面积相对缩小速度与年龄有负性相关,即囊腔面积相对缩小速度 随年龄的增大而减小。Kim屮]等发现,当患者年龄较小时相对缩小速度更大,尤 其在含牙囊肿病例中更明显。本研究中发现,根端囊肿囊腔面积相对缩小速度 与患者的年龄有相关性,囊腔面积相对缩小速度随着患者年龄的增大而减小; 而在含牙囊肿、牙源性角化囊肿、单囊性成釉细胞瘤中,患者年龄与囊腔面积 的相对缩小速度之间相关性均无统计学意义。采用囊腔面积绝对缩小速度这一 指标发现,在4种类型病变中,患者的年龄与囊腔面积的绝对缩小速率之间相 关性均无统计学意义,这可能是因为含牙囊肿、牙源性角化囊肿、单囊性成釉 细胞瘤的样本量较小,受到其他因素的影响较大,使年龄与囊腔面积缩小速度 的相关性不显著。

4.3初始面积与缩小速度的相关性

Zhao等[24]和Shudou等㈡]对牙源性角化囊肿的研究表明,开窗减压术后骨 密度和囊肿体积的变化,囊肿的初始体积越大,术后囊肿的体积变化越大。李 磊等[22]认为,含牙囊肿、牙源性角化囊肿和单囊性成釉细胞瘤的初始面积都与 囊腔面积缩小速度之间有相关性,囊腔面积缩小速度随着囊腔初始面积的增大 而增大。车银富等跑研究表明,大型颌骨囊性病变比小型颌骨囊性病变的愈合 速度要快,与ParkQ]和GaoM等的结果一致。Anavid等采用相对缩小速度这一 观察指标的结果显示,囊腔初始体积与囊腔容积的缩小速度之间无相关性。在 本研究中,4种病理类型的囊性病变的初始面积均与囊腔面积绝对缩小速度之间 存在相关性,在单囊性成釉细胞瘤组中,囊性病变的初始面积与相对缩小速度 之间存在相关性,而根端囊肿、含牙囊肿和牙源性角化囊肿与囊腔面积相对缩 小速度之间无相关性。本研究采用相对缩小速度和绝对缩小速度两个评价指标, 得出的结果为,单囊性成釉细胞瘤组中,囊性病变的初始面积与缩小速度之间 存在相关性,即病变囊腔初始面积越大,囊腔缩小速度越快。这可能与成釉细 胞瘤的初始面积均较大,患者的年龄较为均衡,使得受年龄因素影响差异性较 小有关。

4.4不同病变性质与缩小速度的相关性

目前,对不同颌骨囊性病变性质是否影响囊腔面积的减少,说法不一,无 明确定论。在现有研究中,GaoW和Kubota等发现,开窗减压术后RC的愈 合效果比OKC和UAB好;Kim等屮]认为DC较OKC和RC开窗减压术后囊腔 缩小更大。车银富等妙表明,含牙囊肿的愈合速度要快于牙源性角化囊肿和单 囊性成釉细胞瘤;Anavi等舵]研究认为开窗减压术后RC、OKC和DC愈合速度 无明显差异性;Park等【25]亦认为单囊性成釉细胞瘤、牙源性角化囊肿和含牙囊 肿愈合速度统计学差异无显著性。本研究中根端囊肿、含牙囊肿、牙源性角化 囊肿和单囊性成釉细胞瘤愈合速度差异无统计学意义,与Anavi和Park的结果 一致。

5章结论和展望

5.1结论

开窗减压术是治疗牙源性颌骨囊性病变的有效方法,不同病理类型的颌骨 囊性病变的开窗减压疗效无明显差异性,患者年龄和初始囊腔大小可能对颌骨 的愈合速度有影响。

5.2展望与不足

在本研究中,初步分析了影响开窗减压术治疗颌骨囊性病变疗效的可能因 素,在临床应用开创减压术治疗颌骨囊性病变时,应考虑年龄和囊腔大小对开 窗疗效的影响,对于大型囊性病变和青少年患者,应优先考虑开窗减压术。但 随访时间较短,因此开窗术后是否会复发的问题还需长期观察和密切随访,并 且采用二维的面积来评价囊性病变这类三维的病变存在一定的误差,今后应寻 找更为有代表性的指标来研究分析。而对于开窗减压术后何时行II期行刮治术 的时间问题至今未有明确的结论。有学者认为开窗减压术的时间持续越长,囊 肿治疗的预后越好,但具体时间范围众说纷纭,开窗减压术是否能够减少囊性 病变术后复发的问题有待长期随访和进一步扩大样本量研究。

致谢

三年的研究生生活紧张而又充实,回首走过的岁月,心中感慨颇多。

首先要感谢我的导师邱嘉旋教授在选题、设计及实施过程中给我的耐心指 导和帮助。邱老师严谨的治学态度、渊博的学识、活跃的学术思想、髙尚的医 德以及无私奉献的精神都给我留下了终身难忘的印象,是我今后工作学习的榜 样,他的教导是我终生受益的宝贵财富。

感谢南昌大学第一附属医院口腔科诸位老师在我轮转期间给予我的无私教 诲和帮助,使我在初步临床工作中见识到医学的美妙,规避许多错误的发生。 特别要感谢南昌大学第二附属医院口腔科宋莉教授和钟庐云主任在课题实施过 程中给予的帮助和指导,使我得以顺利完成课题。

还要感谢我的师兄师姐们和我的同学们在我遇到困难时给予我的帮助和关 怀,使我的研究生生活充实又有意义。

感谢我的父母和家人,感谢他们在学习期间对我生活中的照顾和心灵上的 支持与安慰,使我顺利完成学业。

感谢所有关心支持帮助过我的人们.

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综述

颌骨囊性病变研究进展

【摘要】颌骨囊性病变是口腔颌面部的常见病变之一,发病率较高,临床 常见的颌骨囊性病变包括含牙囊肿、根尖周囊肿、牙源性角化囊肿、成釉细胞 瘤等。病损往往造成颌骨明显膨隆,骨皮质吸收变性,囊腔随着颌骨的吸收无 痛性增大并且造成周围组织的肿胀;病灶累及牙齿时造成牙齿移位、松动,以 致咬合关系紊乱,随着囊肿的增大,一些重要的解剖结构如下牙槽神经血管束、 上颌窦等可能受到损伤并且导致面部外观不对称和病理性骨折,给患者的身心 带来巨大影响。早期患者多是在做牙髓治疗或偶然口腔X线片摄片时无意中发 现。若无继发感染,大多数患者初期一般没有疼痛等不适症状。对此类疾病, 国内外学者为了探索易操作、风险小、疗效好的治疗方法,关于其发病机制、 临床特点和治疗方法等的研究颇多,但是不同的治疗方法各有其利弊和临床应 用的适应症。本文对常见的颌骨囊性病变(不包括实性与囊性的混合型病变)发病 机制、临床特点和治疗方法做一综述。

【关键词】颌骨囊性病变,发病机制,临床特点,治疗方法

颌骨囊性病变是指临床和影像学表现为囊性病变的一类疾病,包括颌骨囊 肿和囊性良性肿瘤,本文主要指牙源性颌骨囊性病变,包括牙源性颌骨囊肿和 囊性的良性肿瘤。常见的牙源性颌骨囊肿主要包括根端囊肿、含牙囊肿以及角 化囊肿,是口腔颌面部常见的疾病。牙源性囊性的良性肿瘤主要是成釉细胞瘤。 颌骨囊性病变早期症状不明显,一般发展到颌骨膨隆、继发感染有疼痛时才被 发现。其生长一般缺乏自限性,可造成骨质吸收破坏、面型改变、牙齿移位和 功能障碍,甚至病理性骨折,对患者的身心及生活造成极大的影响。本文就常 见的牙源性颌骨囊性病变的发病机制、临床特点和治疗方法等做一综述。

  1. 颌骨囊性病变的临床表现与发病机制

1.1根端囊肿

又称根尖周囊肿,是颌骨内最常见的牙源性囊肿,多发生于30〜50岁,男 性患者多于女性,约60%的囊肿发生于上颌,尤其在前牙区域。引起根端囊肿 的常见诱因是嶠齿,一般在深嶠、残根或死髓牙的根尖部发生。根尖周囊肿多 由根尖周病变和牙髓坏死发展来。其大小不一,较小的不易发现,较大的可导 致颌骨膨胀,引起唇颊侧前庭沟骨质变薄,扪之有乒乓球样感。X线表现为根尖 区圆形或卵圆形的边缘整齐、界限清楚的低密度透射影,病变周围常呈现一明 显白色骨质反应线。

其发病机制可表现在两方面,一方面由于慢性炎症的长期反复刺激,引起 牙周膜内的Malassez上皮剩余增生而发生根尖周肉芽肿,其增生的上皮团中央 因缺乏营养导致细胞变性、坏死与液化,从而不断渗出周围组织液,逐渐形成 囊肿⑴。同时,由于上皮细胞分泌囊液持续增多使囊肿内压力不断升高,压迫周 围骨质,导致骨质吸收,囊肿向外周膨胀性生长;另一方面,囊腔内某些特殊 物质,如脂类、酶类、白细胞介素・1、前列腺素等都参与邻近骨质的吸收,使囊 肿增大⑵。对于乳牙而言,外伤也可以引起该病变的发生。有文献报道,相对于 恒牙根端囊肿,乳牙的根尖周囊肿并不常见,这是因为乳牙的牙髓和根尖周感 染往往比恒牙更容易引流,因此导致根端囊肿形成的原因有可能是不同的⑶。一 些免疫组化研究结果显示,TRAIL, DR5, caspase-3及其他炎性细胞因子等可能 与根尖囊肿的发生及发展有着密切的关系⑷O

1.2含牙囊肿

又称滤泡囊肿,发生于牙冠或牙根形成之后,在缩余釉上皮与牙冠面之间 出现液体渗出而形成含牙囊肿。多发生于10〜39岁患者,男性较女性多见,发 病部位以下颌第三磨牙区最常见。囊肿生长缓慢,早期无自觉症状,往往因牙 齿未萌、缺少或者错位而行X线检查时被发现。囊肿发育较大时可引起颌骨膨隆 或面部不对称、牙齿移位以及邻近牙的牙根吸收。X线表现为圆形低密度透射影, 边界清楚,囊腔内包含一个未萌出的牙冠,少数呈多房性影像。

Benn等⑸根据病因将含牙囊肿分为发育性和炎症性两类。前者是牙齿发育 过程中牙冠形成后成釉器发生病变所致,通常发生于青壮年;后者则多发生在 儿童的替牙期,此时正是恒牙胚釉质钙化完成时期,也是乳牙嶠坏的高发期, 很容易发生牙髓及根尖的病变,再加上这个时期的乳牙不能接受完整的牙髓治 疗而导致炎症,最终转化为慢性刺激,容易形成含牙囊肿。替牙期含牙囊肿是 受乳牙期慢性根尖炎的刺激而诱发,加之囊腔内压力增高及压电效应的影响, 促使囊肿呈膨隆性生长。常见的非炎症性牙源性囊肿,常在阻生齿冠周区域发 生,大多数含牙囊肿发生在年轻成人的未萌出第三磨牙牙冠处,其次为上颌尖 牙、上颌第三磨牙和下颌前磨牙区,可能与这些部位的牙齿易于阻生有关。典 型特点为无痛性生长,无症状膨胀,其结果往往是导致囊腔内的恒牙胚发育异 常、囊周颌骨骨质吸收致颌骨发育障碍、颜面畸形,严重者还易发生病理性颌 骨骨折⑹。另外,有文献报道上颌窦的含牙囊肿有恶变成上皮样癌的可能⑺,需 引起警惕。

1.3牙源性角化囊肿

牙源性角化囊肿作为一种独立的疾病,最早由Philipsen于1956年提出。好 发于下颌骨磨牙及升支部,因其独特的生长特性,术后有较高的复发倾向,一 度被认为是发生于颌骨内的牙源性囊性肿瘤,而不属于囊肿,被称为牙源性角 化囊性瘤。但国际上对这一命名一直存在争议,而在2017年第4版世界卫生组 织头颈部肿瘤分类中将其重新归入囊肿中⑹,这意味着牙源性角化囊肿的治疗不 需要激进的根治性手术。

其患者的年龄分布较广,好发年龄为10〜30岁,也有报道称40〜50岁为 第二个发病高峰期。男性较女性多见,病变多累及下颌骨,特别是下颌磨牙区 和下颌升支,但是任何与牙列发育相关的区域都有可能发生,占颌骨囊性病变 的55%〜78%不等〔9],是一种良性、单囊或多囊性的病变。临床上可与痣样基 底细胞综合征并发,因其生长方式特殊,主要沿颌骨前后方向生长,常不引起 明显的颌骨膨大,因此临床上多数患者无明显症状,多在常规X线检查时偶然 发现。有症状者主要表现为颌骨膨大,继发感染时可出现疼痛、肿胀,伴痿管 形成时有脓或液体流出等症状,后期还会出现神经麻木和病理性骨折。X线表 现为单房或多房性透射区,边缘呈扇形切迹al。囊腔内含干酪样或黄白色发亮 的片状角化物,有时囊液较稀薄,呈淡黄色或血性液体。关于其组织来源,多 数人认为来源于牙板上皮剩余或Serres上皮剩余,还有研究认为其来源于口腔 黏膜上皮的基底细胞增殖,这些上皮结构受到刺激后发生增殖,继而发生囊性 病变Hi】。牙源性角化囊肿可转变为或同时伴有成釉细胞瘤,也偶有癌变的报道 [12]。

有些学者从其病理学基础(包括胚胎组织因素和局部因素)、生长方式与 病理等多方面对其进行阐述,探索牙源性角化囊肿的相关发病机制[B14]。此囊肿 具有特殊的组织病理学表现,结缔纤维包膜内有星状小囊及上皮岛,上皮基底 有时有突入于结缔组织内的增生胚芽组织,细胞有核分裂象,而表面的细胞核 分裂较基底层细胞明显Mg。有文献a】报道,角化囊肿囊壁较薄,囊腔内的上皮 细胞易脱落液化,可以形成较高的囊内渗透压,正压力作用进一步导致更多的 上皮细胞坏死脱落,如此循环往复,囊肿便不断压迫吸收周围骨质,使囊腔逐 步增大。囊腔压力增高还促使腔内多因子表达,如白细胞介素a (IL-la) mRNA和 蛋白质呈高表达状态,从而又促进其他因子如成纤维细胞内的基质金属蛋白酶 (MMP-K MMP・2、MMP-3)、前列腺素E2(PGE2)和巨噬细胞集落刺激因子 (M-CSF) mRNA的表达,这些因子具有促进骨吸收的功能,使病变周围骨不断 吸收,逐渐增大。

1.4成釉细胞瘤

这是一种较常见的牙源性上皮性肿瘤,约占牙源性肿瘤的80%o虽属良性 肿瘤,但具有局部侵袭性,术后复发率较高,也有恶变、远处转移的报道。2005 年WHO的牙源性肿瘤分类将成釉细胞瘤分为实性型或多囊型成釉细胞瘤、骨外 或外周型成釉细胞瘤、促结缔组织增生型成釉细胞瘤和单囊型成釉细胞瘤4个 亚型"I;而在最新的2017年第4版世界卫生组织头颈部肿瘤分类中简化分为成 釉细胞瘤、骨外或外周型成釉细胞瘤、单囊型成釉细胞瘤,即将实性型或多囊 型和促结缔组织增生型合并称为成釉细胞瘤,去掉了传统的成釉细胞瘤形容词 “实性型或多囊型”,因为它没有生物学意义,且可能导致与单囊型成釉细胞 瘤混淆⑹。

成釉细胞瘤可发生于任何年龄,临床表现为颌骨无痛性膨大,骨质受压吸 收变薄,压之有乒乓球样感;肿瘤区的牙可出现松动、移位或脱落,肿瘤较大 时可致面型改变。X线片表现为单囊或多囊的透射影,弧形锐利的切迹、蜂窝状 结构、受累牙根截根样吸收、根尖浸润甚至牙槽突受到破坏。解剖面多呈囊实 性混合型或纯囊性,囊腔内含黄色或褐色液体,其中可见胆固醇结晶体。成釉 细胞瘤的患者年龄大多在30〜50岁,无明显的性别差异,好发于下颌角和下颌 升支。单囊型成釉细胞瘤约占5%〜15%,好发于青年人,年龄平均约16〜25 岁两,好发于下颌磨牙区。骨外型成釉细胞瘤是指发生于牙龈或牙槽粘膜而未 侵犯颌骨的一类成釉细胞瘤,该型肿瘤在颌骨成釉细胞瘤中大约占10%™,其 预后较好。成釉细胞瘤可根据临床表现及X线片特征指导临床治疗。

大多数人认为成釉细胞瘤是由成釉器或牙板上皮发展而来,但也有人认为 是由牙周膜内上皮剩余或由口腔黏膜基底细胞发展而来,也有可能由始基囊肿 或含牙囊肿转变而来。成釉细胞瘤一直被人们认为具有侵袭性,且恶变的可能 性较大,对它的研究也已深化到基因和蛋白水平。有研究[20-22]报道了成釉细胞瘤 中有高度复发的体细胞,激活有丝分裂原活化蛋白激酶(MAPK)和Hedgehog 信号通路突变,这两条通路在牙齿发育过程中被认为是活跃的[025],更具体地说, 已经在良性肿瘤[26]和恶性肿瘤[27-29]中鉴定出MAPK成分(即BRAF, KRAS和 FGFR2)的突变。2015年发表的一项关于BRAF和Hedgehog基因相关SMO突 变的研究,不仅研究了成釉细胞瘤(成釉细胞瘤和单囊型成釉细胞瘤),还检 测了一系列牙源性癌㈤】。在MAPK通路中,BRAF具有丝氨酸■苏氨酸激酶的作 用。V600E突变是最常见的,已在黑色素瘤、毛细胞白血病、甲状腺乳头状癌 和结肠直肠癌〔27]等多种肿瘤中发现。突变的BRAF本构性地激活下游信号,最 终导致细胞增殖增加、生存和肿瘤转化。

  1. 颌骨囊性病变的治疗方法

颌骨囊性病变临床治疗常需要根据肿物的病变部位、病理类型和范围、患 者的年龄和身体状况等选择不同的术式,其治疗方法包括保守治疗、根治性手 术和开窗减压术。

2.1保守治疗

保守治疗包括刮除术或剜除术,可联合Carnoy液处理囊腔、磨削、烧灼术 或冷冻治疗。保守治疗对病例的选择、术者的操作水平都要求较高,处理不当 则增加复发的可能,影响疗效。这种方法对根尖周囊肿、含牙囊肿及其他生物 学行为未见侵袭性的囊性病变疗效较好。但是对于牙源性角化囊肿和单囊型成 釉细胞瘤,单纯手术摘除囊壁后的复发率相对较高卩1亠],这是因为30%牙源性 角化囊肿有子囊,残留子囊可能诱发原发病变,并会继续形成囊肿。而对于病 变范围较大的牙源性角化囊肿,特别是发生于下颌升支部或多房型的病例可能 因刮除不彻底导致病变残留而复发[35'36]o相对较好的处理应采用病变刮除术,完 整去除囊壁,并刮除或磨除囊壁外周围骨质,并以石炭酸、Carnoy液或液氮冷 冻剂处理骨面,以便降低复发率。术中应用Carnoy液处理骨腔,可渗入骨组织 1.54mm,并有效减少病变复发率。Frerich等网研究发现Carnoy液处理骨腔小于 3分钟,不会损伤下牙槽神经。对于病变波及的牙齿保留问题,目前较为一致的 认为尽可能保留完好牙齿,对于牙源性非角化囊肿类突入囊腔的死髓牙齿应进 行术前根管治疗,术中行根尖切除倒充、根尖搔刮等相关辅助治疗手段;对于 牙根突入角化囊肿囊腔内的活髓牙,术前也同样应进行根管治疗,否则术中为 确保囊肿刮治的彻底性而行根尖周搔刮及根尖切除,必因根尖孔血液循环阻断 而死髓,增加术后感染及囊肿复发的机会。

2.2开窗减压术:

也称为Partsch I型手术,19世纪后期Partsch首次提出袋形术。1974年美 国医生WineW]等在此基础上提出开窗减压术,并在近十年来在国际上得到关注, 术式不断得到改进。这种方法是采用局部小手术,在囊性病变的表面做直径约 1.0-2.0 cm大小的开窗口,打开局部骨质及囊壁,使囊腔与口腔相通呈开窗状态, 引流出囊液并保持引流口通畅,解除囊肿的流体静力压,改变囊腔微环境来阻 止囊肿的膨胀性生长,使囊腔逐渐缩小。若需拔除患牙,则利用拔牙创作为开 窗口。术毕用碘仿纱条逐层填塞引流,2・4天后逐渐撤出,以达到局部消炎的目 的。术后1周需制作囊肿塞治器,防止食物残渣落入囊腔内而发生感染和保持 引流口通畅,以便维持囊腔与外界大气长期相通,保持囊肿内外的压力相等。 其中囊肿塞的使用是个关键,及时正确地戴用囊肿塞,能够最大程度地防止开 窗口闭合,对保证手术成功及囊肿缩小起着重要作用。术后需长期用生理盐水 冲洗囊腔,避免囊液内有破骨作用的前列腺素等物质对骨质的破坏。

对于囊肿形成原因的研究表明,囊肿的发生与颌骨内存在的残余上皮有关。 在封闭的环境下,残余上皮增生导致囊壁扩展,加上囊液中的胆固醇结晶有溶 解骨质的作用,造成骨质的破坏,导致囊肿不断扩大。开窗减压术就是通过破 坏囊肿封闭的环境这一原理,改变囊肿生长的条件,导致囊肿内压力的改变, 促进新骨形成缩小囊肿。囊内内容物的顺利引流,降低囊内压力,改变囊腔内 的微环境,同时囊壁的纤维结缔组织在囊内压力释放后呈向心性收缩,囊腔逐 渐缩小、有诱导颌骨再生重建的机能师1。

开窗减压术具有手术创伤小、操作简单的优点,急性炎症期也可行手术, 对于年龄较大不能耐受手术的病人以及生长发育期的患者是较好的选择。同时, 对囊肿周围的重要结构影响小,保留了口腔内组织,保存了牙髓活力,减少了 并发症的发生,如保护邻近神经和牙齿、避免病理性骨折、面部形态恢复好等㈤]。 有文献研究表明,大中型颌骨囊性病变,囊腔周围有重要血管或神经,尤其是 多囊腔的病变,如含牙囊肿、牙源性角化囊肿和成釉细胞瘤等,常采用开窗减 压术阳41]。因其病变范围较大,囊肿可能会累及颌骨中的重要血管及神经,而经 过开窗减压术后,病灶周围骨质增生,骨密度增加,使发生病理性骨折的可能 性减低。但是开窗术术后愈合的时间比较长,需要患者有良好的依从性。也有 研究表明,联合负压吸引能加快开窗引流术患者颌骨的新骨生成速度、促进骨 腔愈合、缩短治疗周期HOW]。

2.3根治性手术:

病变破坏范围大,且病变多次复发,牙源性角化囊肿或单囊性成釉细胞瘤 的某些亚型等,则需要将囊肿及其周围部分正常颌骨一并切除,可把病变组织 完全去除,防止囊肿复发。根治性手术切除范围扩大至正常的边界外1.0〜1.5 emo对肿瘤体积较小的患者可行矩形截骨术,对肿瘤体积较大者需行节段性颌 骨切除。下颌骨部分切除或切除破坏了颌骨的完整性,下颌骨固有的形态和连 续性遭到了破坏,可造成患者面型不对称。

以下颌磨牙升支区牙源性角化囊肿为例,有学者采用Brosch手术治疗,即 经口内入路切除颊侧皮质骨板后在直视下去除囊肿。或可采用方块状或浅蝶状 下颌骨切除术,保留下颌骨的连续性,但可引起永久性下唇麻木等并发症Hl 患者的面形改变、功能障碍,颌骨缺损将对其身心产生重大影响。

下颌骨缺损修复的材料和方法较多,有自体骨移植包括游离骨和血管化骨 移植、异体骨移植、病变骨处理后再植、代用品植入等,目前常用的是自体骨 移植重建。传统的游离自体骨移植简单易行,但无法恢复较满意的软组织形态, 且有可能发生感染。显微外科技术的发展及完善,使血管化骨肌皮瓣移植临床 应用成功的病例越来越多,同时应用于下颌骨及软组织缺损的修复也达到了较 高的水平。目前最常用的血管化骨肌皮瓣有骼骨、腓骨肌皮瓣,同时有学者报 道采用自体腓骨肌皮瓣同期行牵引成骨术修复大型下颌骨缺损的临床病例⑷], 并简化了缺损修复的方法,取得了良好效果,为临床治疗提供了新的思路。但 目前的技术水平仍有些问题尚未解决,并不能满意地恢复下颌骨所有的功能, 如口颌肌群与重建颌骨再附着、咬合力、颖下颌关节重建、下颌骨运动、下牙 槽神经功能恢复等,而且颌骨重建费用加重了多数患者的经济负担。即使术中 采用钛板固定或者用植骨等修复方法,在面型和功能方面也不能达到满意效果, 且增加了手术创伤及术后并发症等问题。这种方法的创伤较大,容易发生病理 性骨折,对患者的功能和面型影响也比较严重⑷]。

  1. 小结

颌骨囊性病变因其高发病率及深影响度受到越来越多的关注。颌骨囊性病 变在X线下很难明确诊断,由于病变的类型不同,分布部位的差异,与牙齿的 关系亦不同。大多数病变为良性,少数生物学行为具有侵袭性、破坏性。初步 诊断常依据病史,临床体征,病变的大小、边界、部位以及临近结构的改变, 如牙、下颌神经管、上颌窦等,缩小鉴别诊断范围。如何在尽量减小创伤、提 高生存质量的前提下治愈疾病、最大程度地达到颌骨外形和功能的协调发展也 成为很多学者探究的目的。人们对这种疾病的研究,也更加细致化,从个体水 平、细胞水平、分子水平等多方面开展研究。颌骨囊性病变有较多的治疗方法, 但是要根据病变类型、大小、部位采取不同的治疗方法,所选择的术式应达到 既能根除病变,又能使损伤较小并且有利于功能恢复的目的。适应证的选择是 治疗成功的关键。在牙源性颌骨囊性病变的研究进程中,我们应该探索更加简 单、低创、稳定的恢复功能和美观的手术方式,推动其治疗的新进展。

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