周围性面瘫针刺介入时机的临床研究论文

2020年5月29日17:45:50周围性面瘫针刺介入时机的临床研究论文已关闭评论

周围性面瘫针刺介入时机的临床研究论文

中文摘要

目的:临床上关于周围性面瘫针刺介入时机一直存在争议,未能形成一个相对一 致的看法和规范的标准。本研究探讨周围性面瘫针刺介入时机,给临床工作者提供参 考,同时给周围性面瘫患者在急性期选择针刺或者不针刺,提供科学的依据。

方法:本研究将临床搜集符合纳入标准的周围性面瘫患者100例,在其发病3天 内,根据患者就诊时面神经损伤程度为分组依据,即按照面神经电图F波波幅患侧较 健侧下降幅度<50%为A组,>50%为B组,A、B两组分别采用随机数字表法分为 急性期针刺组(A1组,B1组)和急性期不针刺组(A2组,B2组)。四组基础治疗均 为糖皮质激素、营养神经药物,其中强的松的治疗时间为1周,维生素B1、甲钻胺 的治疗时间为2周。急性期过后,四组的治疗方式均为针刺,针刺5天为1个疗程, 疗程之间休息2天,观察4个疗程。分别记录四组治疗前、治疗后H・B分级量表和FDI 量表评分,经过统计学处理,最终得出结论。

结果:

  1. 基线指标比较:经过统计学分析可知A1,A2,B1,B2四组受试对象的年龄、 性别、病程、治疗前各项指标均无统计学差异,(P〉05),具有可比性。
  2. 综合疗效比较:

A组:A1组的总有效率为100%, A2组的总有效率为100%,两组治疗后,经 秩和检验,(P〉0. 05),差异无统计学意义,两组之间的综合疗效没有差异。

B组:B1组的总有效率为91.67%, B2组的总有效率为100%, Bl、B2两组治 疗后综合疗效比较,经秩和检验,(P〈0.05),差异有统计学意义,表明B2组治疗后 的综合疗效优于B1组。

  1. FDI和H・B量表比较

A组:治疗前两组FDIP、两组FDIS、两组H・B各自进行组间比较,经统计学分 析,(P〉0. 05),差异无统计学意义,具有可比性。治疗后两组FDIP、FDIS、H・B分 别进行组间比较,(P〉0. 05),差异无统计学意义,表明A1组和A2组在改善FDIP、 FDIS、H・B方面没有差异;

B组:治疗前两组FDIP、两组FDIS、两组H・B各自进行组间比较,经统计学处 理,(P〉0. 05),差异无统计学意义,具有可比性。治疗后两组FDIP、两组FDIS、两 组H・B各自进行组间比较,经统计学处理,(P〈0.05),差异有统计学意义,表明B2 组在改善FDIP、FDIS、H・B方面优于B1组。

结论:1.对于周围性面瘫面神经轻度损伤者,急性期可以选择不针刺。

  1. 对于周围性面瘫面神经重度损伤者,急性期面部不应针刺,避免面神经的进 一步损伤。

关键词:周围性面瘫;介入时机;针刺;F波

Abstract

Objective The timing of acupuncture intervention for peripheral facial paralysis has always been controversial and has not formed a relatively consistent view and standard. This study explored the timing of acupuncture intervention for peripheral facial paralysis and provided reference for clinical workers and scientific basis for the choice of acupuncture or non-acupuncture in the acute phase of peripheral facial paralysis.

Methods In this study, 93 patients with peripheral facial paralysis who were included in the clinical data were collected and divided according to the degree of facial nerve injury at the time of treatment within 3 days after the onset of the disease. That is to say, according to the amplitude of F wave in the affected side showed by facial electroneurography (ENoG), the amplitude of F wave in the affected side was less than 50% in group A and more than 50% in group B. Group A and B were randomly divided into acute acupuncture group (Al group, Bl group) and non-acupuncture group (A2 group, B2 group). All four groups were treated with glucocorticoid 、neurotrophic drugs , prednisone were treated for 1 week, vitamin Bl and mecobalamin for 2 weeks. All the four groups were treated with acupuncture after acute stage. Acupuncture for 5 days as a course of treatment, A 2-day break between courses of treatment ,observation of 4 courses . H-B scale and FDI scale were recorded before and after treatment.

Results

  1. Comparison of baseline indicators: According to the statistical analysis, there were no significant differences in age, sex, course of disease and pre-treatment among the four groups of Al, A2, B2 and B2, and there was no significant difference between the four groups, (P>0.05).
  2. Comparison of comprehensive curative effect:

Group A : The total effective rate of Al group was 100%, A2 group was 100%, Al, A2 group were compared in comprehensive curative effect after treatment, the rank sum test, (P>0.05), there was no significant difference between Al group and A2 group, The results showed that there was no difference between the two groups in comprehensive curative effect.

Group B :The total effective rate of Bl group was 91.67%, that of B2 group was 100%, the comprehensive curative effect of Bl and B2 groups after treatment wasincompared by rank sum test (P<0.05), there was significant difference between the two groups , The results showed that the comprehensive curative effect of B2 group was better than that of Bl group.

  1. Comparison of FDI and HB scales

Group A :Two groups of FDIP、 FDIS and HB were respectively compared before treatment, after statistical analysis, (P>0.05), there was no difference between the two groups, and there was comparability between the two groups. After treatment, there was no difference in FDIP,FDIS,HB between the two groups (P>0.05), indicating that there was no difference in improving FDIP,FDIS,HB between Al group and A2 group.

Group B :Before treatment, two groups of FDIP, two groups of FDIS, and two groups of HB were compared respectively, after statistical treatment,(P>0.05), there was no significant difference between the two groups, and there was comparability between the two groups. After treatment, two groups of FDIP, two groups of FDIS, and two groups of HB were compared with each othe匚 The difference was statistically significant (P<0.05), indicating that B2 group was better than Bl group in improving the FDIP,FDIS,HB; Conclusion 1. For patients with mild facial nerve injury in peripheral facial paralysis, no acupuncture can be chosen in the acute phase.

  1. For the patients with severe facial paralysis, the face of the acute phase should not be needled, so as to avoid further damage of the facial nerve.

Key words: Peripheral facial paralysis; intervention timing; Acupuncture; F wave

周围性面瘫是一种临床常见病、多发病。流行病学调查显示⑴:在中国周围性面瘫的 发病率为每年26〜34/10万人,患病率为每年258/10万人,据此我国每年将至少有335 万人患此病。此病对患者的容貌、日常生活造成影响,患者非常苦恼,求治心切。针灸作 为治疗周围性面瘫的首选方式,疗效确切,得到了广泛的认可⑵,但是对于部分患者来说, 临床疗效并不是很理想,随着病程的推移,到了后遗症期,其症状也得不到良好的改善, 给患者身心带来了很大的伤害。长期以往,患者容易焦虑,甚至可能有抑郁倾向。

临床上对于周围性面瘫针刺介入时机一直存在争议,有人认为⑶急性期针刺会加重面 神经的损伤,进一步加重患者的病情,那么是否所有的患者在此期都不应该接受针刺治 疗?有人认为*引急性期针刺治疗可以促进周围性面瘫患者的康复,缩短病程,那么是否对 于所有的患者在此期均应接受针刺治疗?临床上,应该正确地把握针刺治疗周围性面瘫的 时机,在不断变化着的人体的生理病理机能下,选择不同的针刺介入时间,其疗效大不相 同而急性期是治疗周围性面瘫的关键,急性期的正确治疗与否可以直接影响该病的 疗效和预后肠。

早期使用神经电生理检查有助于判断病情及评估预后口引。对于周围性面瘫急性期的患 者,F波检出率较高,表现为潜伏期延长,波幅降低,潜伏期延长主要是因为脱髓鞘改变, 波幅的降低与轴突变性密切相关,波幅降低程度越低,面神经功能恢复速度越慢,波幅降 低的程度能反应面神经损伤的程度。所以相对于潜伏期,波幅对面神经损伤程度及预后评 定更有价值曲。有研究表明口5品,患侧F波波幅较健侧下降幅度W50%时,预后相对较好; 患侧F波波幅较健侧下降幅度>50%时,预后不佳,恢复较慢。

目前在针灸科门诊应用神经电生理检测在周围性面瘫中并不常用,多数医生根据临床 症状和体征即可做出诊断,然后进行治疗,而关于患者面神经损伤的程度到底是多少,仅 仅根据医生的主观判断,缺乏客观指标。

以往临床工作者都把关注点仅仅放在周围性面瘫的针刺时机上去研究,而忽略了发病 时患者面神经损伤程度的差异,他们在选取病例样本时,也许有人选取面神经损伤轻的患 者数量较多,有人则选取面神经损伤重的患者较多,可能正是由于患者面神经损伤程度的 不同,针刺治疗周围性面瘫的临床疗效也就不同,比如对于面神经损伤轻的患者,针刺与 否,临床疗效可能并没有显著的差异,而对于面神经损伤重的患者,针刺可能会有益,也 可能会加重患者病情,所以在以往临床试验中得出不一致的结论,故临床上对于周围性面 瘫针刺介入时机一直存在争议,未能形成一个相对一致的看法和规范的标准。

临床材料

1 •临床资料

  1. 病例来源

本课题病例来自2018年2月28日〜2019年2月18日山西中医学院附属医院针灸一 科门诊及住院患者。在病人或监护人知情并同意的前提下,按照纳入标准和排除标准,选 取符合标准的100例患者,最终除去脱落率和剔除率,共为93例。

  1. 2 一般情况

所有患者发病时间均在3天内,均为单侧发病。A组共44例,A1针刺组22例,其中 男性13人,女性9人,平均年龄35. 27±14. 69,其中最小年龄14岁,最大年龄60岁, 平均病程2. 05 + 0. 72,就诊时病程最长3天,最短1天。A2非针刺组22例,其中男性12 人,女性10人,平均年龄34. 05 + 16. 63,其中最小年龄11岁,最大年龄68岁,平均病 程2.00 + 0. 69,就诊时病程最长3天,最短1天。B组共49例,B1针刺组24例,其中 男性17人,女性7人,平均年龄48.21 + 16. 67,其中最小年龄18岁,最大年龄80岁, 平均病程1. 75 + 0. 85,就诊时病程最长3天,最短1天。B2非针刺组25例,其中男性18 人,女性7人,平均年龄44. 92 + 15. 17,其中最小年龄17岁,最大年龄72岁,平均病程 2.00 + 0.87,就诊时病程最长3天,最短1天。A1和A2组两组患者一般资料,如年龄、 性别、病程比较,P>0. 05,差别无统计学意义。B1和B2组两组患者一般资料,如年龄、 性别、病程比较,P〉0.05,差别无统计学意义。具体统计学数据见结果。

  1. 诊疗标准
  2. 1.西医诊断标准

参照《神经病学》⑹①通常急性起病,在数小时至数天达高峰;②主要表现为患侧面 部表情肌全部瘫痪,额纹消失,不能皱眉、蹙额,眼裂不能闭合或者闭合不全。部分患者 起病前1〜2日有患侧耳后持续性疼痛和乳突部压痛。体格检查时,可见患侧闭眼时眼球 向外上方转动,露出白色巩膜,称为贝尔征;鼻唇沟变浅,口角下垂,露齿时口角歪向健 侧;由于口轮匝肌瘫痪,鼓气、吹口哨漏气;颊肌瘫痪,食物易滞留患侧齿龈。舌前味觉 减退、唾液及泪腺分泌减少、患侧听觉减退;③Hunt氏面瘫:除了周围性面瘫,还有乳突 部疼痛,耳廓、外耳道感觉减退和外耳道、鼓膜疱疹。

  • 中医诊断标准

参照《中华针灸临床诊疗规范》18:①起病突然;②患侧额纹消失,眼裂增大,闭目 暴露,露睛流泪,鼻唇沟变浅或消失,皱眉及蹙额无力,不能示齿及鼓腮,口角向健侧歪 斜。

  1. 3. 3.分期标准

关于周围性面瘫的分期,目前绝大多数学者取如认同的观点为:发病7天内为急性期, 8〜15天为静止期;15〜30天为恢复期。

  1. 3. 4.纳入标准
  • 符合中西医诊断标准;
  • 发病3天内并且就诊前未经其他治疗的患者;
  • 年龄在10〜80岁;
  • 接受本临床试验并且签署知情同意书者。
  • 排除标准(出现以下任意一条即排除)
  • 继发于其他疾病者,如腮腺炎、腮腺肿瘤、颅内肿瘤、肿瘤转移、脑血管意外、急 性感染性多发性神经炎、听神经瘤等;
  • 有严重出血倾向的疾病;
  • 合并严重心、肝、肾等原发性疾病;
  • 精神障碍者;
  • 面神经电图F波引不出者。

1.3.6.剔除及脱落标准

  • 未按照试验方案规定治疗影响疗效判断者;
  • 治疗过程中发现其他严重疾病,作其它治疗者;
  • 在试验阶段自愿退出者;
  • 面神经电图F检查不配合者。
  1. 最小样本量估算

根据国内有影响力期刊的相关研究血,此类随机对照的临床试验设计应该以大量本研 究为主,但因时间和经费等客观条件的限制,故纳入最小样本量88例样本进行临床研究, 最小样本量根据公式计算每组22例,四组共88例,再加上15%的脱落率,共为100例。 最终的临床试验除去脫落率和剔除率,为93例。

  1. 主要仪器及药物

上海诺诚型肌电图与诱发电位仪:生产厂家:上海诺诚有限公司,型号:NTS-2000

针具为华成牌一次性无菌针灸针:生产厂家:苏州东邦器械有限公司制造医疗器械, 规格(0. 35X40mm);批号:(SD16A0514 );

强的松片:生产厂家:上海医药集团有限公司信谊制药总厂,批准文号:(国药准字

H31020675);

维生素B1:生产厂家:山东方明药业集团股份有限公司,批准文号:(国药准字 H37021057);

甲钻胺注射液:生产厂家:日本卫材株式会社制造,注册药品注册证号:H20160386。

  1. 流程图

周围性面瘫患者

/ 、

收集符合纳入标准的患者44例

收集符合纳入标准的患者49例
1 1
f

A组(患侧F波波幅较健侧下降幅 度 <50%)

B组(患侧F波波幅较健侧下降幅 度 >50%)
/ \ / \
Z 、

治疗组22例

(即A1针刺

V 丿

对照组22例

(即A2不针刺

治疗组24例

(B1针刺组) 丿X /

C A

对照组25例

(B2不针刺

< 丿

研究方法

  1. 分组方法

根据患者就诊时面神经电图F波波幅患侧较健侧下降幅度〉50%为B组,将符合纳入标 准的临床病例50例,根据针刺和不针刺干预措施采用随机数字表,产生随机分配急性期针 刺组(B1)和急性期非针刺组(B2),急性期针刺组即治疗组,急性期不针刺组即对照组。 按患者的就诊顺序依次编好1, 2, 3, 4, 5,  50的序号,依次拿取事先准备好的信圭寸。

根据患者就诊时面神经电图F波波幅患侧较健侧下降幅度<50%为A组,将符合纳入标 准的临床病例50例,根据针刺和不针刺干预措施采用随机数字表,产生随机分配急性期针 刺组(A1)和急性期非针刺组(A2),急性期针刺组即治疗组,急性期不针刺组即对照组。 按患者的就诊顺序依次编好1, 2, 3, 4, 5,  50的序号,依次拿取事先准备好的信圭寸。

  1. 检查方法及治疗方法
  2. 1检查方法

面神经电图F波检查是由山西中医药大学附属医院肌电图室的专业医生完成。面神经 电图操作方法(参考本院肌电图室的操作规范):使用上海诺诚型肌电图与诱发电位仪, 进行F波检测,采用先健侧后患侧的检查顺序并两侧比较。将刺激电击置于面神经茎乳突 孔处,记录电极置于眼轮匝肌上睑部中点,参考电极置于下眼睑部中点旁开向外2cm,接 地电极置于记录点与刺激点之间,刺激电极阴极置于阳极近侧。采用表面电极记录,参考 电极放在肌腱处,记录电极置于所测肌肉的运动点。刺激强度给予0.3ms的方波刺激,连 续刺激20次,发放频率为1Hz,逐步增加刺激的电流强度最终达到120%-130%的超强刺 激为止。F波检查时,被检者在检查床上全身心放松,5分钟后再开始检查,确保被检肌 肉在静息状态。

  1. 2治疗方法

四组(即Al, A2, Bl, B2),即Al, B1组(急性期针刺组);A2, B2组(急性期 不针刺组)。

四组的基础治疗:强的松30mg,每日1次(晨服),1周后停药;甲钻胺500ug,肌 注,每日1次,连用10d;维生素Bl 100mg,肌注,每日1次,连用10do

急性期针刺组,急性期过后四组的治疗针刺取穴及方法:均采用针刺法。

针刺方法:根据石学敏主编的新世纪第二版针灸学教材⑷取穴及针刺:

主穴:阳白攒竹四白额醪地仓颊车合谷

配穴:鼻唇沟浅加迎香,人中沟歪斜加水沟,乳突部疼痛加翳风,舌麻及味觉减退加 廉泉,目合困难加鱼腰、申脉(或昆仑),恢复期加足三里。

操作:

急性期和急性期过后:除攒竹、阳白均向鱼腰部透刺,面部其余月俞穴均行平补平泻法。 二者区别:在急性期,肢体远端的月俞穴行泻法;在恢复期,肢体远端的足三里施行补 法,合谷、昆仑平补平泻法,余穴均用泻法。留针30分钟。

急性期过后,5天为1个疗程,疗程与疗程之间休息两天,观察4个疗程。记录治疗 前、治疗4个疗程后的每个患者H・B分级、面部残疾指数FDI评分情况。

  1. 疗效判定标准
  2. 1观察指标

主要是House-Brackmann分级量表(以下简称H-B量表)(附表一)、FDI量表评分(附 表二)。

参照国际通行的H・B量表及面部残疾指数FDI量表,H-B量表是评估面神经功能,FDI 是评价社会躯体功能(FDIP)和社会心理功能(FDIS),二者共同判断疗效,其中FDIP分数 越高疗效越好,FDIS与之相反,分别在治疗前、4个疗程后对患者进行H・B分级量表、FDI 量表评分。

  1. 2疗效评定标准

参照H・B面神经功能评价分级系统血迥

  • 痊愈:达到H・BI级;
  • 基本痊愈:达到H-BII级;
  • 好转:达到H-BIII级;
  • 无效:达到H・B IV级及以下级别。
  1. 统计学处理

所有数据采用SPSS 20.0软件进行统计分析,计量资料用均数土标准差([土s)表示, 计量资料用t检验进行统计学分析,例如组内比较采用配对t检验,组间比较采用独立样 本t检验;等级资料用秩和检验;计数资料米用卡方检验。以P<0. 05表示差异有统计学 意义,P<0. 01表示差异有显著统计学意义。

A 结果

表1病例分布情况

1.病例分组情况 (见表1)
组别   例数 剔除 脱落 有效病例
针刺组   25 1 2 22
非针刺组   25 2 1 22
2.—般情况比较(见表2、表3、 表4)    
      表2两组年龄比较比较    
组别   例数 平均年龄({土S)   P
针刺组

非针刺组

  22

22

35. 27+14. 69

34. 05+16. 63

  0. 725
注:两组年龄比较, 经秩和检验,P〉0.05,差异无统计学意义, 具有可比性。  
      表3两组病程比较比较    
组别   例数 平均病程([土S) t P
针刺组

非针刺组

  22

22

2. 05 ±0. 72

2. 00 + 0. 69

0. 213 0. 832
注:两组病程比较, 经独立样本t检验,t=0. 213, P〉0. 05,差异无统计学意义, 具有可比性。
      表4两组性别比较比较    
组别 例数   男 女 2

X

P
针刺组

非针刺组

22

22

  13 9

12 10

0. 093 0. 761

注:两组性别比较,经卡方检验,x2=0. 093, P>0. 05,差异无统计学意义,具有可比性。

3.两组量表疗效比较(见表5、表6、表7)

表5两组FDIP比较

组别 例数 治疗前(x ±s) 治疗后(x ±s) P
针刺组 22 10. 27 + 1. 72 21. 64 + 2. 32 0. 000
非针刺组 22 9. 95+1. 91 21. 14 + 2. 48 0. 000
P   0. 565 0. 493  

注:治疗前两组FDIP,经独立样本t检验,t=0. 597, P>0. 05,差异无统计学意义,具有可比性;治疗

后两组FDIP,经独立样本t检验,t=0. 691, P>0. 05,差异无统计学意义,表明针刺组和非针刺组在改 善FDIP方面没有差异;针刺组治疗前后FDIP比较,经配对样本t检验,t二-22. 015,P〈0. 05,差异有统 计学意义,表明针刺组治疗可以改善FDIP;非针刺组治疗前后FDIP比较,经配对样本t检验, t=-16. 45&P〈0.05,差异有统计学意义,表明非针刺组治疗也可改善FDIP。

表6两组FDIS比较
组别 例数 治疗前(x ±s) 治疗后(x ±s) P
针刺组 22 20. 27±1.83 8. 82±2. 24 0. 000
非针刺组 22 20. 64±1. 71 9. 09±2. 31 0. 000
P   0. 499 0. 693  

注:治疗前两组FDIS,经独立样本t检验,t=-0. 682, P>0. 05,差异无统计学意义,具有可比性;治 疗后两组FDIS,经独立样本t检验,t二-0.398, P〉0.05,差异无统计学意义,表明针刺组和非针刺组在 改善FDIS方面没有差异;针刺组治疗前后FDIS比较,经配对样本t检验,t=19. 498, P<0. 05,差异有 统计学意义,表明针刺组治疗可以改善FDIS;非针刺组治疗前后FDIS比较,经配对样本t检验, t二24.884,P〈0. 05,差异有统计学意义,表明非针刺组治疗可改善FDIP。

表7两组比较

组别 例数 I II H-B治疗前 H-B治疗后 VI P
III IV V VI I II III IV V
针刺组 22 0 0 9 12 1 0 19 3 0 0 0 0 0. 000
非针刺组 22 0 0 8 13 1 0 20 2 0 0 0 0 0. 000
P         0. 777         0. 639      

注:治疗前两组H・B,经Mann-Whitney秩和检验,Z=-0. 283, P>0. 05,差异无统计学意义,具有可 比性;治疗后两组H~B,经Mann-Whitney秩和检验,Z二-0. 470, P>0. 05,差异无统计学意义,表明针 刺组和非针刺组在改善方面没有差异;针刺组治疗前后H<B比较,经Wilcoxon带符号秩和检验, Z—5. 855, P<0. 05,差异有统计学意义,表明针刺组可改善非针刺组治疗前后比较,经Wilcoxon 带符号秩和检验,Z二-5.866,P〈0. 05,差异有统计学意义,表明非针刺组可改善H・E。

  1. 两组综合疗效比较(见表8)

表8两组治疗后综合疗效比较

组别 例数 痊愈 基本痊愈 好转 无效 总有效率
A1组 22 19 3 0 0 100%
A2组 22 20 2 0 0 100%

注:两组治疗后综合疗效比较,经秩和检验Z二-0.470, P=0. 639, P>0. 05,差异无统计学意义,表明两 组综合疗效相当,没有差异。

1.病例分组情况(见表9) 表9病例分布情况
组别 例数 剔除 脱落 有效病例
针刺组 25 1 0 24
非针刺组 25 0 0 25

—般情况比较(见表10、表11、表12)

表10两组年龄比较比较

         
组别 例数 平均年龄((土S) t P
针刺组 24 48. 21 + 16. 67 0. 723 0. 473
非针刺组 25 44. 92 + 15. 17    

注:两组年龄比较,经独立样本t检验,t=0. 723, P>0. 05,差异无统计学意义,具有可比性。

表11两组病程比较比较

组别 例数 平均病程(x 土s)   P
针刺组

非针刺组

24

25

1.75±0. 85

2.00 + 0.87

-1.021 0. 312

注:两组病程比较,经独立样本t检验,t二-1.021, P>0. 05,差异无统计学意义,具有可比性。

  表12 两组性别比较比较
组别 例数 2

X

P
针刺组 24 17 7    
        0. 008 0. 928
非针刺组 25 18 7    

注:两组性别比较,经卡方检验,/二0.008, P>0. 05,差异无统计学意义,具有可比性。

  1. 两组量表疗效比较(见表13、表14、表15)

表13两组FDIP比较

组别 例数 治疗前(x ±s) 治疗后(X 土S) P
针刺组 24 7. 58+1. 67 11. 96±1. 94 0. 000
非针刺组 25 7.48+1.61 15. 72 + 2. 87 0. 000
P   0. 826 0. 000  

注:治疗前两组FDIP,经独立样本t检验,t=0. 221, P>0. 05,差异无统计学意义,具有可比性;治疗 后两组FDIP,经独立样本t检验,t二-5. 355, P〈0. 05,差异有统计学意义,表明非针刺组在改善FDIP 方面优于针刺组;针刺组治疗前后FDIP比较,经配对样本t检验,t二-12. 500,P〈0. 05,差异有统计学 意义,表明针刺组治疗可改善FDIP;非针刺组治疗前后FDIP比较,经配对样本t检验,t二16. 449, P<0. 05, 差异有统计学意义,表明非针刺组治疗可改善FDIP。

表14两组FDIS比较

组别 例数 治疗前(x ±s) 治疗后(x ±s) p
针刺组 24 22. 29 + 2. 35 17. 96±2. 14 0. 000
非针刺组 25 22. 80±2. 18 14. 48 ±3. 03 0. 000
P   0. 436 0. 000  

注:治疗前两组FDIS,经独立样本t检验,t=-0. 786, P>0. 05,差异无统计学意义,具有可比性;治 疗后两组FDIS,经独立样本t检验,t=4. 627, P<0. 05,差异有统计学意义,表明非针刺组在改善FDIS 方面优于针刺组;针刺组治疗前后FDIS比较,经配对样本t检验,t=8. 884, P<0. 05,差异有统计学意 义,表明针刺组治疗可改善FDIS;非针刺组治疗前后FDIS比较,经配对样本t检验,t=13. 750, P<0. 05, 差异有统计学意义,表明非针刺组治疗可改善FDIS。

表15两组H<B比较

组别

I H-B治疗前 H-B治疗后
II III IV V VI I II III IV V VI P
针刺组 24 0 0 0 16 6 2 0 0 22 2 0 0 0. 000
非针刺组 25 0 0 0 15 7 3 1 18 6 0 0 0 0. 000
P       0. 606           0. 000      

注:治疗前两组H・B,经Mann-Whitney秩和检验,Z二-0. 516, P>0. 05,差异无统计学意义,具有可 比性;治疗后两组H・E,经Mann-Whitney秩和检验,Z二-5. 017, P<0. 05,差异有统计学意义,表明非 针刺组在改善方面优于针刺组;针刺组治疗前后比较,经Wilcoxon带符号秩和检验, Z=-6. 132, P<0. 05,差异有统计学意义,表明针刺组治疗可改善非针刺组治疗前后比较,经 Wilcoxon带符号秩和检验,Z二-6. 214,P〈0. 05,差异有统计学意义,表明非针刺组治疗可改善H・B。

  1. 两组综合疗效比较(见表16)

表16两组治疗后综合疗效比较

组别 例数 痊愈 基本痊愈 好转 无效 总有效率
B1组 24 0 0 22 2 91.67%
B2组 25 1 18 6 0 100%

注:两组治疗后综合疗效比较,经秩和检验Z=-3. 354, P=0. 000, P<0. 05,差异有统计学意义,表明

B2组治疗后的综合疗效优于B1组。

结果分析

A

  1. 一般资料分析

两组年龄、两组性别、两组病程比较,分别经统计学分析,(P〉0.05),差异无统计学 意义,具有可比性。

  1. 疗效分析
  2. 1 FDI和H-B量表疗效分析

治疗前两组FDIP、两组FDIS、两组H・B各自进行组间比较,经统计学处理,(P>0. 05), 差异无统计学意义,具有可比性。

观察4个疗程后后两组FDIP组间比较,(P〉0.05),差异无统计学意义,表明针刺组 和非针刺组在改善FDIP方面没有差异;针刺组治疗前后FDIP组内比较,(P〈0.05),差异 有统计学意义,表明针刺组治疗可以改善FDIP;非针刺组治疗前后FDIP组内比较, (P〈0.05),差异有统计学意义,表明非针刺组治疗也可改善FDIPo

观察4个疗程后两组FDIS组间比较,(P〉0.05),差异无统计学意义,表明针刺组和 非针刺组在改善FDIS方面没有差异;针刺组治疗前后FDIS组内比较,(P〈0.05),差异有 统计学意义,表明针刺组治疗可以改善FDIS;非针刺组治疗前后FDIS组内比较,(P<0. 05), 差异有统计学意义,表明非针刺组治疗可改善FDIPo

观察4个疗程后两组H・B组间比较,(P〉0.05),差异无统计学意义,表明针刺组和非 针刺组在改善H・B方面没有差异;针刺组治疗前后H・B组内比较,(P〈0.05),差异有统 计学意义,表明针刺组可改善H・B;非针刺组治疗前后H・B组内比较,(P〈0.05),差异有 统计学意义,表明非针刺组可改善H・B。

  1. 2综合疗效分析

A1组的总有效率为100%, A2组的总有效率为100%, Al、A2两组治疗后综合疗效 比较,经秩和检验,(P〉0.05),差异无统计学意义,表明两组之间的综合疗效没有差异。

B

  1. 一般资料分析

两组年龄、性别、病程分别经过统计学分析,(P〉0.05),差异无统计学意义,具有 可比性。

  1. 疗效分析
  2. 1 FDI和H・B量表分析

治疗前两组FDIP、两组FDIS、两组H・B各自进行组间比较,经统计学处理,(P>0. 05), 差异无统计学意义,具有可比性。

观察4个疗程后两组FDIP组间比较,(P〈0. 05),差异有统计学意义,表明非针刺组在 改善FDIP方面优于针刺组;针刺组治疗前后FDIP组内比较,(P〈0.05),差异有统计学意 义,表明针刺组治疗可改善FDIP;非针刺组治疗前后FDIP组内比较,(P〈0.05),差异有 统计学意义,表明非针刺组治疗可改善FDIPo

观察4个疗程后两组FDIS组间比较,(P〈0.05),差异有统计学意义,表明非针刺组 在改善FDIS方面优于针刺组;针刺组治疗前后FDIS组内比较,(P<0. 05),差异有统计学 意义,表明针刺组治疗可改善FDIS;非针刺组治疗前后FDIS组内比较,(P〈0.05),差异 有统计学意义,表明非针刺组治疗可改善FDISo

观察4个疗程后两组H・B组间比较,(P〈0.05),差异有统计学意义,表明非针刺组在 改善H・B方面优于针刺组;针刺组治疗前后H・B组内比较,(P〈0.05),差异有统计学意 义,表明针刺组治疗可改善H・B;非针刺组治疗前后H・B组内比较,(P〈0.05),差异有统 计学意义,表明非针刺组治疗可改善H・B。

  1. 2综合疗效

B1组的总有效率为91.67%, B2组的总有效率为100%, Bl、B2两组治疗后综合疗 效比较,经秩和检验,(P〈0.05),差异有统计学意义,表明B2组治疗后的综合疗效优于 B1组。

讨论

1 •周围性面瘫的病因病机

  1. 1中医对本病的认识
  2. L 1病名方面

面瘫⑷是以口眼向一侧歪斜为主症的一种病症。对于本病最早的描述,《黄帝内经》 有“卒口僻”、“僻”的记载;《金贵要略》称其为:仲咼僻”;隋代巢元方《诸侯源病论》 称“风口碣南宋陈无泽《三因方》称之为“口眼碣斜3明代称之为“戾”;清代廖润 鸿《针灸集成》首次出现“面瘫” 一词,一直沿用至今。此外,还有“掉线风”、“歪嘴风” 等病名。为区别中风病出现的口角歪斜和面瘫出现的口眼卩咼斜,结合现代医学的分类,目 前使用“周围性面瘫”来代替面瘫。

  1. 2病因方面

明末喻嘉言^《医门法律》:“口眼碣斜,面部之气不顺也”,清代林佩琴丽《类证治 裁》:“ 口眼碣僻,因血液衰涸,不能荣润筋脉也3可见他们认为周围性面瘫的病因是内 因。而《扁鹊心书》记载:“此因贼风入舍于阳明之经,其脉挟口环唇,遇风气则经脉牵 急……《圣济总录》:“足阳明脉循颊车,手太阳脉循颈上颊。二经具受风寒气,筋急引 颊,令人口卩咼僻,言语不正,目不能平视”说明该病是由于外因而致病。

而大多数医家切认为面瘫是内因外因共同致病,即劳作过度,机体正气不足,脉络空 虚,卫外不固,风寒或风热乘虚而入,侵犯面部经络导致气血痹阻,经筋功能失调,筋肉 失于约束。《灵枢•百病始生》28:"风雨寒热,不得虚,邪不能独伤”说明正气亏虚在先, 进而感受外邪发病;《内经•评热病论》冋:“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚。” 说明邪气犯人,必是人体正气先亏,而正气充足的时候,邪气不能侵犯人体。《诸病源候 论》中直接指出:“偏风口碣,是体虚受风,风邪入于足阳明、手太阳之筋……故使口碣 僻也”。《金匮要略•中风历节病脉并治》曰脉络空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反 缓,正气即急,正气引邪,祸僻不遂。邪在于络,肌肤不仁”。《医硯》凡遇旋风而口斜 者,皆虚人也。”亦说明了机体正气虚损,卫外不固,风邪侵袭而致口碣僻。

  1. 3.病位与病机

关于经筋理论探讨的文献记载,最早见于《灵枢•经筋》[26'27]:"手少阳之筋:起于小 指次指之端,其支者,当曲颊入系入舌本,其支者上曲牙,循耳前,属目外眦,上乘颔, 结于角。足少阳之筋:起于小指次指,直者循耳前,上额角,交巅上,下走颔,上结于順, 支者,结于目外眦,为外维。手阳明之筋:起于大指次指之端,其支者上颊,结于順;直 者,上出于手太阳之前,上左角,络头,下右颔。足阳明之筋:起于中三指,上挟口,合 于順,下结于鼻。阳明为目下纲。其直者,从颊结于耳前。手太阳之筋:起于小指,其支 者,入耳中;直者出耳上,下结于颔,上属目外眦。足太阳之筋:起于足小指,其直者, 上头,下颜,结于鼻。其支者,为目上纲,下结于順”由上可见,面部是手足三阳经筋散 布结聚之处,手三阳、足三阳之经筋广泛分布面部,支配面部肌肉。而面部经筋分布较浅, 浅易受邪,该病多因风寒风热之邪乘虚侵入导致经脉气血痹阻,经筋失养,其功能失调, 筋肉失于约束,筋肉纵缓不收而致病。根据十二经筋在面部的分布,口颊部主要为手太阳 和手、足阳明经筋所主,故口歪主要是这三条经筋功能失调所致,而眼睑不能闭合为足太 阳和足阳明经筋功能失调所致

《灵枢•经筋》血如:“足之阳明,手之太阳筋急,则口目为僻……太阳为目上冈,阳 明为目下冈,……“经筋之病,寒则反折筋急,热则筋弛纵不收“……卒口僻,急者 目不合,热则筋纵目不开。颊筋有寒则急,引颊及口;有热则筋弛纵,缓不胜收,故僻”。 其中“卒口僻,急者目不合”与“口目为孵”意思是突发口眼碣斜,用现代医学解释就是 面神经麻痹的症状3。以上论述表明面瘫属于经筋病候,并且筋急筋纵皆可引起本病,热 为阳邪,易伤津耗气,气津不足则经筋失于温养滋润,以致经筋纵缓不收;寒为阴邪,其 性收引,经筋受寒邪侵袭则收缩而挛急,以致拘急疼痛,运动不利。根据《灵枢•经筋》 记载,周楣声3结合十二经脉体系和人身经筋的分布状况,提出经筋体系包括肌腱经筋和 神经经筋两大部分。而手足三阳经在头面部的经筋与脑神经的关系十分相近,例如手足阳 明之筋结于项,故在面部的见症为引颊移口,这与面神经麻痹或痉挛相一致。进一步说明 周围性面瘫为经筋病变,经筋失养,其功能失调,筋肉失于约束,导致口僻。所以本病的 病位在经筋,总的病机为经筋失养,治疗关键在于经筋功能的恢复。

  1. 2西医对本病的认识
  2. 2. 1概述

周围性面瘫⑶品即面神经麻痹,是面神经核及面神经受损,引起面部组织缺血、水肿、 受压,致面神经髓鞘脱失、轴突变性,最终导致一侧面部表情肌全部瘫痪,以口角歪斜、 眼裂增宽、面部表情呆滞等为主要特征的一种疾病。根据周围性面瘫损伤神经节段不同, 可将本病分为3型,单纯性面神经炎:为茎乳空水平受损;贝尔氏面瘫:为鼓索及橙骨肌 支受损;亨特氏面瘫:为膝状神经节及以上水平受损。其中以贝尔麻痹发病最为广泛、临 床最多见,约占全部面瘫患者的73%。周围性面瘫悶可以发生在任何年龄段,多见于在20-40 岁,男女均可发病,男性多于女性。本病可发生于任何季节,但临床观察,秋季和冬季是 该病发病的高峰季。周围性面瘫閔通常急性起病,在7天内达到高峰,大约80%的患者在 数周及1-2个月可以基本恢复正常,大约有16%的完全麻痹者会遗留后遗症。其病理改变 ⑭主要是面神经无菌性炎症、水肿,茎乳突孔及面神经管内神经髓鞘或神经纤维不同程度 变性。

  1. 2病因及发病机制

其病因尚未完全清楚。目前病因研究主要集中在病毒感染学说,血运障碍学说,免疫 学说这几个方面。

病毒感染学说

目前通过对病毒感染学说深入研究,越来越多的学者⑶切认为周围性面瘫可能与病 毒感染有关,并且与多种病毒相关。国外研究表明明:约80%的面神经炎的患者中,其 面神经内膜液中能检测到单纯疱疹病毒。国内研究者泗通过小鼠造模后,无论小鼠有无 面瘫,在中枢神经和周围神经中都可能出现HSVDNA阳性,表明神经系统的病毒感染 并不是发生面瘫的唯一条件。目前对于病毒研感染研究比较一致的看法是沮役多数患者 并不是近期的病毒感染导致的,而是膝状神经节潜伏的I型疱疹病毒活化引起的。当患 者在感受风寒、劳累、妊娠、月经、情绪紧张及发热等特殊状态下,潜伏在体内的疱疹病 毒容易被激活。据临床观察,多数损伤较重的面瘫患者(即患侧面神经电图F波波幅下降 大于健侧一半时)在面瘫之前曾有过特殊的不适感,如耳内、耳周或耳后乳突区的疼痛 不适感以及不同寻常的头痛及偏头痛等,一般持续1-3天,之后出现面瘫,这很可能是^ 病毒在体内复活并活跃繁殖的表现。此外,感染病毒后,有些患者可在局部出现疱疹, 而大多数患者并未出现疱疹而仅有局部疼痛的症状。

免疫学说

在免疫学方面⑷打相关研究尚不多见,国内外研究目前主要停留在单一细胞与面瘫的 关系上。国内外研究心引发现,面神经轴切损伤后的第3天,颈部引流淋巴结存在T细胞 活化并上调,适度的T细胞活化能够提高面瘫小鼠肠系膜淋巴结T细胞上CD69+的表达, 表明急性期的局部免疫应答向全身免疫应答方向转化,也就是说,通过机体适度的T细胞 活化这一免疫应答,启动全身免疫调控网络的监视机制。

微循环障碍学说

面神经出颅需要经过一段狭窄而曲折的面神经管,其穿行管内的长度约为31-33mm, 是人体内经行骨管中最长的神经,特殊的解剖结构导致周边的小动脉和毛细血管较少, 在寒凉等因素刺激下面神经伴行的小动脉容易发生痉挛,导致微循环障碍,面神经的血 液供给不足,容易发生缺血水肿,压迫骨质面神经管,而面神经管的压迫会加重面神经 的缺血水肿,形成恶性循环。

  1. 针刺介入时机的研究

目前国内外对于面神经炎的治疗尚无统一的标准,治疗主要方法有:糖皮质激素、抗 病毒药物、营养神经药物、针灸、中药、推拿、外科手术等。其中针灸治疗面神经炎的疗 效是肯定的⑵,并且已经广泛应用于临床。主要的争议集中在针灸治疗时机的选择上。有 研究口0]表明把握好针刺治疗时机,直接影响着该病的疗效、病程和预后。在不断变化着的 人体的生理病理机能下,选择不同的针刺介入时间,其疗效大不相同2。而急性期是治疗 周围性面瘫的关键,急性期的正确治疗与否可以直接影响该病的疗效和预后血。但是临床 上关于周围性面瘫针刺介入时机的争议一直存在。查阅大量文献,大致可以概括一下几点: 2. 1主张急性期不针刺介入

有人⑶提出在急性期最好不介入针刺,认为急性期机体与病邪相抗争,筋脉空虚,正 不胜邪,此时针刺易伤正气,从而导致虚则更虚,邪胜更胜。他们⑶认为在这一期,面神 经水肿逐渐达到高峰,早期针灸强刺激会加重炎性水肿,不利于局部营养物质的供应及微 循环状态的改善,反而加重病情;急性期频繁针刺使神经细胞疲劳,神经的兴奋性降低, 也使得神经的炎性水肿加重,不利于血液循环的改善,进而使病情处于静止状态,不利于 病情的恢复,而到了静止器和恢复期开始针刺,患者受益更多。马登文阴也认为在该病发 病早期针刺面部穴位,由于麻痹的面神经反应差,有可能引起面肌痉挛等后遗症。有研究 者⑸切通过临床试验观察,在周围性面瘫急性期,应慎用针刺治疗,且不宜直接针刺患者 患侧面部,这样可以促进患者后期面神经功能的恢复。李雁昭通过10年内514例周围性 面瘫患者临床资料做回顾性研究,认为周围性面瘫患者一旦发病应立即给予规范就诊和治 疗,急性期和静止期最好不要选用针刺治疗,恢复期可辅以针刺治疗。粟丽娜、陈璐⑹创 通过系统评价研究,认为在急性期,分别应用针刺和西药治疗,二者的治愈率和疗效尚无 差异。

有学者认为51]55]:针灸治疗宜在静止期和恢复期,由于面神经在面部分布较浅,发病 后面神经水肿且脆性增高,急性期患侧面部忌深刺激、强刺激,否则会造成面神经的断裂, 应该避免在面神经水肿的高峰期进行刺激,以促进患者后期面神经的恢复。周围性面瘫发 病后的5〜7天是发病的高峰期,此时面神经高度水肿,而急性期之后针刺,避开了该病 的病情发展高峰期,此时针刺会使面部及全身的组织代谢增强,微循环改善;能够消退炎 症,改善神经末梢营养,加快神经再生;提高神经细胞的兴奋性,纠正神经抑制,使可逆 性神经细胞复活、被抑制的神经细胞兴奋、损伤的神经再修复,从而使神经电生理改善妙5引。 此外,现代医学认为急性期是面神经水肿、炎症发展的高峰期,为了避免神经损伤的加重, 一般不建议在急性期进行针刺。

  1. 2主张急性期针刺介入

有人则提出相反的观点时阿,认为在急性期针刺出现症状加重,是疾病发展的过程, 不是因为针刺引起的。有学者盼徇通过临床研究,认为急性期是针刺治疗的最佳时机,早 期针刺治疗可以减轻神经炎性水肿、以防神经变性,是对面神经的一种良性刺激,促进炎 性渗出物的吸收,进而阻断无菌性炎症的继续发展,急性期针灸治疗周围性面瘫并不损伤 面神经,反而有利于缩短疗程,提高治愈率。李瑛沏通过多中心大样本随机对照试验,得 出和以上一致的结论,认为发病后的1〜3周是针灸治疗贝尔面瘫的最佳介入时机。

  1. 3主张急性期可以针刺,但需选择恰当的方式方法

目前,大多数学者妙阿认为早期只要选择恰当的治疗手段,如循经远取针刺、翳风刺 络拔罐、浅刺法或毛刺法、艾条灸等方法可以缩短患者的病程,促进患者恢复。吴炳煌心⑴ 认为面部神经分布较为表浅,面部血管丰富且感觉敏锐,在急性期面部一般不予毫针针刺, 主张远道取穴,主要取合谷、太冲、三重穴,并在牵正、翳风穴的局部用生物陶瓷热敷以 活血、祛寒、化瘀,这样既能及时有效地减轻炎症的发展,又能提高疗效和缩短疗程。此 期采取远道穴位,其目的是刺激经络感传、调整阴阳、扶正祛邪,相当于西医的激发、调 节免疫机能。该期的这种治疗方式除了缓解主要症状外,还能够预防疾病的进一步发展。 郑魁山⑼品认为本病愈后及转归的关键因素之一就是早期针刺,在发病3天以内禁针患侧, 可刺健侧,但面部取穴以边缘穴位为主,3天之后再开始针刺患侧。因本病的病位在络脉, 针刺宜少针,而且应浅刺、沿皮刺和透刺,手法要轻。临床上一部分无效病例便是早期深 刺、重刺的结果,这不符合“病在表,浅而疾之”的治疗原则。

  1. F波在早期判断面神经损伤中的优势
  2. 1 F波的本质

20世纪90年代,国外学者嗣提出F波是逆行的神经冲动,通过神经纤维传至脊髓前 角运动神经元,使得一小部分运动神经元兴奋,并再次沿着运动神经纤维顺行下传,在 肌肉中记录到的一种电位变化。神经电图F波的发生机制是:神经运动核反向传导神经 冲动。神经运动单位的完整是其产生的基础,因此F波可评价运动神经纤维的解剖和生 理完整性。

  1. 2周围性面瘫急性期选择神经电图F波的意义

李健东泅等人认为:由于神经华勒变性由近向远发展的,周围性面瘫患者病变程度 在早期表现为远近端不一致,在远端表现还很轻微时,在颖骨内段的面神经变性已经很 重了。此外,F波两次兴奋都能通过近端面神经,不受华勒变性的影响,因此在面瘫早 期即可检测出近段神经变性程度,能对全段面神经情况提供客观指标。所以F波适于做 早期预后评估,应该作为周围性面瘫早期诊断的常规检测方法。

周围性面瘫盟发病早期病情轻重不能仅以患侧表情肌的瘫痪程度来定,早期使用神 经电生理检查帮助判断病情及预后尤为重要口引。而面神经F波作为一种客观、灵敏的神 经电生理检查手段,在面神经炎早期诊断和预后评估中具有重要价值泅。有研究者^通 过临床观察,面神经炎患者在7天以内的F波检出率高,其潜伏期和波幅出现程度不等 的延长和降低,和患者预后相关的主要是波幅的降低幅度,因为神经轴索病损程度阴可 以通过F波波幅变化反应出来,患侧波幅降低大于对侧一半时,康复会慢,预后不理想, 而波幅降低小于对侧一半时,预后常常较为理想,这与面神经轴突不同程度变性有关。 可见F波波幅高低变化是患者预后好坏的判断指标。也有学者弟认为周围性面瘫患者F 波波形参数根据病变程度不同而有多种表现,在轻症患者,F波各项参数可在正常范围, 中重度患者出现患侧F波潜伏期延长振幅降低等表现,由于F波产生的基础是神经运动元 的完整,因此只要能引出F波,即表明面神经传导通路尚未完全损坏,说明面神经未全 部受损,恢复就有希望⑷]。而患侧F波消失则意味着面神经发生了影响修复再生的严重 病变,说明面神经变性严重或者面神经被彻底割断,提示病情重、预后差,可能存在轴 突变性,早期采取外科减压或者面神经移植等更积极的办法,避免严重并发症的发生, 例如外伤性面瘫,面神经如果被割断,则F波不会出现,此时应该寻求的治疗方法是外 科手术。所以本课题研究的均是F波能够引出的患者。

  1. 3神经传导速度及M波

神经传导速度测定及M波虽然作为面神经炎的客观指标,已经在临床中广泛使用, 但是不适合急性期周围性面瘫的检测。国内外很多学者址窗认为在面神经受损之后的1-3 天内,由于此时神经病变尚未到达远端,患者面神经M波波幅及潜伏期可无明显变化, 对于面神经严重变性的患者,M波在3-4天后开始逐渐异常,一般情况下,一周后的异 常率才能达到百分之九十以上,因此M波在面神经炎发病1周内检测的意义不大。并且 M波仅能检测颅外段面神经的病变情况,对茎乳孔内段及以上的损伤无诊断意义。而常 见的几种周围性面瘫(贝尔氏氏麻痹、亨特氏综合征及外伤性面瘫等)的发病部位多位于 颖骨内的神经近段。由此可见,M波在早期会有假阴性结果出现,不能满足早期诊断要 求,可造成病情处理上的延误。

4•周围性面瘫面瘫神经损伤的研究

面神经的受损程度㉚主要与茎乳突孔内炎性水肿程度和持续时间有关,水肿越厉害, 持续时间越长,面神经受损症状越严重,变性越严重,越难以恢复。目前关于神经损伤修 复的理论认为妙,在神经损伤1周之内,雪旺细胞沿着基底膜分裂增生,分泌促神经生长 因子,帮助修复损伤神经,如果急性期神经恢复较差,则损伤神经在2周后将形成明显的 瘢痕组织,瘢痕组织就会抑制神经功能恢复。故周围性面瘫早期治疗主要是冋加速面神经 炎性渗出物和水肿的吸收,改善血液循环来减少神经纤维和髓鞘变性坏死,促进神经的再 生与修复,早期正确的治疗是关键,将直接影响患者的预后。

本次研究根据F波波幅较健侧下降幅度为分组依据,F波波幅较健侧下降幅度<50%, 即损伤为轻度,为A组;F波波幅较健侧下降幅度>50%,即损伤为重度,为B组。A1为 急性期针刺组,A2为急性期不针刺组。B1为急性期针刺组,B2为急性期不针刺组。即 Al、B1两组在急性期针刺,A2、B2两组在急性期过后进行针刺。4个疗程结束后,其中 Al、A2两组的总有效率均为100%, B1的总有效率为91.67%, B2总有效率为100%。 A1和A2两组总有效率无统计学差异,因急性期针刺并未增加其疗效,故对于面神经损伤 为轻度的,急性期可以选择不针刺。B1和B2两组总有效率有统计学差异,B2组疗效优 于B1组,故对于面神经损伤为重度的,急性期面部不应针刺,避免面神经的进一步损伤。 由此可见,不论面神经损伤程度如何,周围性面瘫患者急性期不针刺比较合理,周围性面 瘫的最佳针刺时机是静止期和恢复期。

结论

  1. 对于周围性面瘫面神经轻度损伤者,急性期可以选择不针刺。
  2. 对于周围性面瘫面神经重度损伤者,急性期面部不应针刺,避免面神经的进一步损伤。

不足与展望

不足:

1•本课题由于研究时间的限定,本研究纳入的样本量偏少。

  1. 由于研究经费的影响,4个疗程结束后没有再次检测F波,而只是对疗效进行了 量表的评价。
  2. 未进行随访。

展望:

  1. 为此,我们之后可针对以上问题,优化临床试验方案,进行大样本的随机对照试 验,进一步提高研究质量,更加深入的研究周围性面瘫针刺介入时机。
  2. 进行随访,以了解中长期疗效。

参考文献

  • 王艳君,李艳红.针灸治疗面瘫的临床研究进展[J].现代中西医结合杂志,2015, 24 (28):3177- 3180.
  • 张冲,万军.周围性面瘫针刺时机临床循证分析[J].中国针灸,2011, 31 (1):93-96.
  • 朱春华,林学武.谈周围性面瘫针刺时机[J].中国针灸,1994,223(4):55.
  • 刘金喜.就《谈周围性面瘫针刺时机》一文与朱春华同志商榷[J].中国针灸,1995, 1:56-57.
  • 张静.也谈周围性面瘫的针刺治疗时机[J].中国针灸,1995, 33 (3):
  • 吴继勇.与《谈周围性面瘫针刺时机》一文的磋商[J].中国针灸,1995, 33(3):
  • 彭易雨,黄移生再谈周围性面瘫针刺时机[J].中国针灸,1997, 42 (10):637.
  • 王新宇,姜岳波.《针灸循证临床实践指南》面神经炎针灸治疗方案的进一步探讨[J].中国针灸,2 014, 34 (6):602-604.
  • 吴滨,李宁.针灸对急性期Bell5s面瘫疗效的影响:随机对照研究[J].中国针灸,2006, 26 (3): 157-160.
  • 王丕敏,张卫东.针艾结合治疗周围性面瘫疗效观察[J].世界中西医结合杂志,2010, 5 (4):32 4-326.
  • 刘杰,孟智宏.针刺手法量学中时间、频率、方向、与深度因素的研究进展[J].针灸临床杂志,2 014, 30 (9) :75-78.
  • 刘志丹,宋宣慧,沈卫东,等.对影响针灸治疗面瘫疗效若干问题的分析[J].针灸临床杂志,201 6, 32 (2):88-93.
  • Wada S, Haginomori S, Mori A, et al. The midline electroneurography method for facial palsy relects total nerve degeneration [J]. Acta Otolaryngology, 2013, 133( 3) : 327-333.
  • 胡妙芝,王锤.43例面神经炎患者肌电图检测及分析[J].中国医学工程,2013, 20 (9):1-2.
  • Manzari L,Burgess AM, Curhtoys IS. Ocular and cervical vestibular evoked myogenic potentials in response to bone-conducted vibration in patients with probable inferior vestibular neuritis [J]. J Lar yngol Otol,2012,126(7):683-691.
  • 汤晓芙.实用肌电图学[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社.1995.
  • 杜元澈,石学敏.中华针灸临床诊疗规范[M].南京:江苏科技出版社,
  • 贾建平,陈生弟.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,
  • 李瑛,胡卡明,吴曦,等.针灸择期治疗周围性面瘫多中心大样本随机对照试验[J].中国针灸,2 011, 31 (4):289-293.
  • 方美善,冯桂梅.周围性面神经麻痹针刺时机选择[J].中国针灸,2001, 21 (7):405-406.
  • 石学敏.针灸学[M].北京:中国中医药出版社:2007
  • 王兴林,黄德亮.面神经麻痹学[M].北京:人们军医出版社,2002, 95
  • House JW, Brackmann DE,Facial nerve grading system [J].Otolaryngology Head and neck Surg, 1985,93:146〜
  • 明末喻昌著,史欣德整理.医门法律[M],第一版,2006,北京:人民卫生出版社.
  • 清林佩琴.类证治裁[M],第一版,1959,上海:上海科技出版社
  • 灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,1969: 47
  • 刘德昌.经筋理论与面瘫治疗探析[J].辽宁中医学院学报,1999, 1 (4) :264-265.
  • 山东中医药大学校.黄帝内经校释[M]. 1972,山东:山东中医药出版社.
  • 胡玲.经络输穴学[M].上海:上海科学技术出版社:2009:66
  • 史静.经筋刺法治疗周围性面瘫的临床研究[D].山东:山东中医药大学,2006: 3-45.
  • 周楣声.灸绳[M].青岛:青岛出版社,2017:
  • 苏志维,李瑛,刘婷.远近配穴治疗周围性面瘫的理论探讨[J],四川中医,2013, 31 (7):26-2 7.
  • 郭葵,谭涛,王季良.王季良教授治疗周围性面瘫经验撷要[J],浙江中医药大学学报,2016,40(1

0):771

  • 贾建平,陈生弟.神经病学[M].北京:人民卫生出版社:2009:335-336
  • 吴江.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2012:118-120.
  • 史文峰.贝尔麻痹的病因学说和治疗方法回顾[J].中国医药指南,2008, 6 (1):3-5.
  • 郭佳,霍则军.反思Fell麻痹治疗中的过度与不足[J].针灸临床杂志,2010,26 (9):64-66.
  • Murakami S, Mizobuchi M, Nakashino Y, et al.Bell palsy and herpes simplex virus:identificati on of viral DNA in endoneurial fluid and muscle [J]. Annals of the Internal Medicine, 1996 24 (1 ): 27-30.
  • 刘稳.单纯疱疹病毒I型致小鼠面神经麻痹及病毒性动物模型[D].北京:中国协和医科大学,200
  • Karen E, Campbell, John F. Brundage Effects of Climate, Latitude, and Season on the Incidenc e of BelPs Palsy in the US Armed Forces, October 1997 to September 1999[J]. American Journal of Epidemiology 156 (1) 32-39.
  • 张二超,李晓燕,刘志丹.针灸治疗面瘫的实验研究概况.2017, 23(4):583-585.
  • Raivich G, Joneslh Klosscu, etal. Immune surveillance in the injured nervous system: T-lympho cytes invade the axotomized mouse facial motor nucleus and aggregate around sites of neuronal degen eration, [j]. The Journal of Neuroscience, 1998, 18 ( 15) :5804-5816.
  • 全世明,高志强,葛平江,等.小鼠面神经损伤急性期T细胞CD69表达的研究[J].中华耳科 学杂志,2007, 5( 1) :89-93.
  • Fisher MA.AAEM Minimonograph #13:H reflex and F waves: physiology and clinical indication. Muscle & Nerve,1992,15:1223-1233.
  • 李健东,王燕猶,李学佩,等.F波和面神经电图对早期周围性面瘫预后诊断的价值.耳鼻咽喉-头 颈外科[J]2003, 10 (6):339-341
  • 郭佳,霍则军.反思Eell麻痹治疗中的过度与不足,针灸临床杂志,2010, 26 (9):64-66.
  • 李亚斌.兰州大学,面神经F波对面神经炎早期诊断及预后评估临床研究[D1.2015
  • 汤晓芙.临床肌电图学[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1995:20-60.
  • 张大鹏,潘世奇,侯明明,等.周围神经损伤后最佳修复时间时机的选择[J].中国组织工程研究 与临床康复,2010, 14 (20):3726-3729.
  • 张加英,徐炳国,王晶等.面瘫急性期针灸治疗的探讨,针灸临床杂志,2013, 29 (8):64-65
  • 许荣正,王美萍.周围性面瘫辩证选穴与辩证分期治疗,中医杂志,2007, 48 (4):
  • 东贵荣,白妍,金春玉,等.头穴针刺对急性脑出血大鼠痛反应神经元电活动双向调节[J].中国 临床康复,2006, 39( 10) : 48-50.
  • 王璞,安军明,孙科平,等.多针浅刺法治疗周围性面瘫134例[J].针灸临床杂志,2008, 24 (11):10-11.
  • 黄友歧.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,1984:71-72.
  • 匡培根.神经系统药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社, 748-752.
  • 马登文.经验穴治疗急性期面神经麻痹46例[J].中国针灸,2007, 7 (18):1981-1983.
  • 张建虎,崔小丽.面神经炎患儿急性期患侧面部应慎用针刺治疗[J].中西医结合心脑血管病杂志, 2008, 6 (5):
  • 张基伟,面神经炎急性期治疗体会[J].中国疗养医学,2013, 22 (5):471-472.
  • 李雁,黄峰,韩涛,等.不同时机针刺及高压氧对周围性面瘫患者疗效的影响[J].中华物理医学与 康复杂志,2013, 35 (10):814-817.
  • 杨连松,王京善,杨莎莎.分期针刺加TDP中频电治疗周围性面瘫282例[J].山东中医杂志,200 6, 25(9) :611-612.
  • 杨连松,时秋菊.浅议面瘫的治疗[J].JCAM, 2003, 19 (8):42-43.
  • 李雁,黄峰,韩涛,等.不同时机针刺及高压氧对周围性面瘫患者疗效的影响[J].中华物理医学与 康复杂志,2013, 35 (10):814-817.

[63] 粟丽娜,熊俊.针刺对照激素治疗贝尔麻痹急性期疗效比较系统评价[J].辽宁中医药大学学报,2 010, 12 (9): 97-98.

[64] 陈璐,李素荷.针刺治疗急性期贝尔面瘫有效性与安全性的系统评价[J].中医杂志,2012, 53 (2 2): 1921-1926.

[65] 刘金喜.就《谈周围性面瘫针刺时机》一文与朱春华同志商榷[J].中国针灸,1995,1:56-57.

[66] 张静.也谈周围性面瘫的针刺治疗时机[J].中国针灸,1995, 33 (3): 54.

[67] 吴继勇.与《谈周围性面瘫针刺时机》一文的磋商[J].中国针灸,1995, 33(3): 54.

[68] 彭易雨,黄移生.再谈周围性面瘫针刺时机[J].中国针灸,1997, 42 (10): 637.

[69] 钱海良,付勇,陈日新.温和灸翳风穴治疗周围性面瘫灸感与灸效关系的临床观察[J].针刺研究, 2013, 38 (6): 493-501.

[70] 郑瑞清,冉唯君,邹旭东.透刺加热敏灸治疗急性期风寒型面瘫的临床疗效观察[JI.JCAM, 2015, 31 (4): 40-42.

[71] 秦彦武,黄伟.周围性面瘫针刺治疗时机的临床研究[J]•四川中医,2013, 31 (8): 136-138.

[72] 殷寅春.针灸治疗贝尔面瘫时机的选择[J].山东中医杂志,2016, 35 (7) :615-617.

[73] 孙凌蓉.周围性面瘫治疗时机的选择[J].检验医学与临床,2010, 7 (18): 1981-1983.

[74] 彭英,周莉.针刺治疗周围性面瘫时机的临床观察[J].时珍国医医药,2014, 25 (6) : 1434-1435.

[75] 陈啸峰.针刺治疗急性期周围性面瘫55例[J].针灸临床杂志,2009, 25 (9) : 37-38.

[76] 李家康,焦畅.针灸治疗周围性面瘫532例临床疗效分析[J]. JCAM, 2008, 24 (7) : 16-17.

[77] 方美善,冯桂梅.周围性面神经麻痹针刺时机选择[J].中国针灸,2001, 21 (7): 405-406.

[78] 张小峰.针灸对周围性面神经麻痹急性期疗效和预后的影响[J].河南中医,2008, 28(1): 59-60.

[79] 李瑛,胡卡明,吴曦,等.针灸择期治疗周围性面瘫多中心大样本随机对照试验[J].中国针灸,2 011, 31 (4): 289-293.

[80] 王丕敏,张卫东.针艾结合治疗周围性面瘫疗效观察[J].世界中西医结合杂志,2010, 5 (4): 32 4-326.

[81] 虞成飞,武晓磊.针灸择期治疗周围性面瘫25例临床观察[J].世界中医药,2012, 7 (4): 339-3 40.

[82] 胡洁玲.远端取穴针刺配合药物治疗周围性面瘫急性期疗效观察[J].实用中医药杂志,30 (12): 1 134.

  • Zhang JF, Wu YC. Observation on clinical effect of acupuncture for peripheral facial paralysis i n acute period and facial nerve F-wave [J]. J Acupunct Tuina Sci, 2015, 13 (6): 344-34&
  • 张峻峰,王健雄.针刺治疗急性期周围性面瘫随机对照研究[J].针灸临床杂志,2014, 30 (4):9 -10.
  • 黄丽萍,曹荣禄,张晓霞.翳风穴刺络拔罐治疗急性期周围性面瘫58例[J].陕西中医,2010, 3 1 (4):473-474.
  • 杨璇,张晓东.“经筋排刺法”治疗急性期周围性面瘫的疗效观察[J].湖北中医杂志,2014, 36

(9): 19-20.

  • 肖欣.浅刺法联合理疗对急性周围性面瘫患者疗效及预后观察[J].新中医,2016, 48(4):42-44.
  • 李妍,韩宝杰,励志英.毛刺法治疗急性面瘫60例[J].河南中医,2009, 29 (4):394-395.
  • 吴炳煌,陈跃.浅刺治疗面神经功能异常症及其与解剖学的关系[J].中国针灸,2004, 24 (8):5 85-587.
  • 谢怡琳,吴炳煌.吴炳煌教授治疗周围性面瘫经验特析[J].针灸临床杂志,2010, 26 (12):41-4 3.
  • 赵耀东,郑魁山.郑魁山治疗周围性面瘫经验初探[J].辽宁中医药杂志,2010, 37 (1):29-30.
  • 许伟.针刺治疗周围性面瘫时效关系临床观察[J].中国针灸,2002, 22(6):381.
  • 郭蕴萍,郑魁山.筋经刺法治疗周围性面瘫经验浅谈[J].中华针灸电子杂志,2015, 4 (4):176- 178.

综述:

周围性面瘫针灸介入时机的研究现状

扌商要:周围性面瘫是临床多发病、常见病,此病对患者的容貌、日常生活造成影响,随 着时间的推移,有些患者到了后遗症期,症状也没有得到较好的改善,他们容易焦虑,甚 至可能有抑郁倾向,给其身心带来了很大的伤害。有研究明表明把握好针灸治疗时机,直 接影响着该病的疗效、病程和预后。而在临床上关于周围性面瘫针灸介入一直存在争议。 本研究基于此争议,广泛收集了文献,主要从周围性面瘫针灸介入时机方面综述,为下一 步的临床试验设计提供一定的基础和依据。

关键词:周围性面瘫;针灸介入时机;综述;

周围性面瘫昭,是一种以口眼向一侧歪斜、眼睑闭合不全为主要症状的疾病,又称口 眼碣斜。现代医学称“特发性面神经麻痹”,“面神经炎”,“周围性面神经麻痹”。关于该 病的病因病机尚不明确,由于骨性面神经管较为狭窄,面神经一旦缺血、水肿,就会受压。 西医学中关于周围性面瘫的治疗方案,国内尚无统一标准⑼。西医治疗该病的主要方式为 西药和理疗,一般很少采取手术治疗。西药主要以肾上腺皮质类激素、抗病毒类药物、营 养神经类药物为主。而肾上腺皮质类激素和抗病毒类药物副作用大,不宜长期使用95'96]o 此外,现代医学认为急性期是面神经水肿、炎症发展的高峰期,为了避免神经损伤的加重, 一般不建议在急性期进行针刺。

针灸作为治疗周围性面瘫的首选方式,得到了广泛的认可盟。但是临床上关于周围性 面瘫针灸介入时机的争议一直存在,有人阿提出在急性期最好不介入针刺,认为急性期机 体与病邪相抗争,筋脉空虚,正不胜邪,此时针刺易伤正气,从而导致虚则更虚,邪胜更 胜。他们认为在这一期,面神经水肿逐渐达到高峰,早期针灸强刺激会加重炎性水肿,导 致局部营养物质供应不足及微循环受阻,反而加重病情。而到了静止期和恢复期开始针 刺,患者受益更多。有人3一应则提出相反的观点,认为在急性期针刺出现症状加重,这是 疾病发展的自然过程,并不是因为针刺引起的。他们认为急性期是针刺治疗的最佳时机, 早期针刺治疗可以减轻神经炎性水肿、以防神经变性,是对面神经的一种良性刺激,这种 刺激能够促进炎性渗出物的吸收,进而阻断无菌性炎症的继续发展,减轻面神经的持续受 损,可以提高临床治愈率、缩短疗程。在临床实习过程中,对于周围性面瘫患者,有些医 生在急性期给予患者针刺,也有一些医生建议患者急性期过后再针刺。那么到底急性期该 不该针刺介入?

正文

关于周围性面瘫的分期,目前绝大多数学者[121-122H144-145]认同的观点为:发病7天内为急 性期,8-15天内为静止期;15-30天为恢复期。

  1. 主张急性期不针刺介入

张基伟口⑹将14例周围性面瘫发病早期患者分为两组,治疗组一:7例患者口服B族维 生素片、强的松片及3天后结合针灸治疗;治疗组二:7例患者只要求针刺治疗。所有患 者3 d后抬头纹加重、眼睑闭合加重、鼓腮漏气加重、口角歪斜加重、面部麻木感加重, 这5项症状加重率治疗组二都明显高于治疗组一,并且治疗组二的7例患者针刺3 d后均 有情绪不稳、症状加重;治疗组一的7例西药治疗的患者情绪平稳,面瘫症状未见加重, 疗效及预后较好。故不建议在周围性面瘫早期进行针刺。马登文口跖也认为在该病发病早期 针刺面部穴位,由于麻痹的面神经反应差,有可能引起面肌痉挛等后遗症。

张建虎口⑸将80例面神经炎患儿随机分为针刺组和非针刺组。7天后观察疗效,非针 刺组总有效率为100%,针刺组总有效率为68%,差别具有统计学意义(P<0. 05)o两组治 疗后面神经功能比较,非针刺组I级:36例,II级:3例,III级:1例,IV级:0例;针刺 组I级:25例,II级:10例,III级:3例,IV级:2例,差别有统计学意义(P〈0.05)。所 以为了促进患者后期面神经功能的恢复,在面神经炎急性期,应慎用针刺治疗,且不宜直 接针刺患者患侧面部。

李雁闻]通过10年内514例周围性面瘫患者临床资料做回顾性研究,认为周围性面瘫 患者一旦发病应立即给予规范就诊和治疗,急性期和静止期最好不要选用针刺治疗,恢复 期可辅以针刺治疗。粟丽娜、陈璐辭-武也通过系统评价研究,认为在急性期,分别应用针 刺和西药治疗,二者的治愈率和疗效尚无差异。

杨连松口网将366例患者随机分为两组,治疗组282例采取分期治疗,即急性期:不 针刺;恢复期和后遗症期:轻刺,以透刺为主。对照组84例全程采用常规针刺法。两组 基础治疗都是TDP照射、穴位注射(风池、翳风、下关、合谷,交替使用)、电脑中频治 疗仪。疗效显示:对照组痊愈率为76.2%,治疗组痊愈率为89%;对照组痊愈平均时间为 24. 2 d,治疗组痊愈平均时间为18. 6 d,两组痊愈率差异和痊愈平均时间差异都具有统计学 意义(P<0. 05)o故急性期不针刺,恢复期和后遗症期轻刺治疗周围性面瘫疗效优于常规针 灸疗法。

  1. 主张急性期可以针灸治疗

钱海良口⑹对43例急性期周围性面瘫患者的翳风穴施以温和灸后,根据热敏灸感出现 次数将患者分为热敏灸感组(2 3次)和非热敏灸感组(V 3次);艾灸后,选取临床治疗 周围性面瘫的常用月俞穴进行针刺治疗。艾灸10d为1个疗程,第2个疗程:仅针刺治疗。 两个疗程后,非热敏灸感组患者愈显率为54.55%,热敏灸感组患者愈显率为85.71%,热 敏灸感组愈显率明显高于非热敏灸感组。所以艾灸可以提高周围性面瘫临床疗效;而热敏 灸感是取得灸疗疗效的关键。

郑瑞清口⑷通过透刺加热敏灸治疗急性期风寒性面瘫,将80例患者随机分为实验组和 对照组,每组40例。对照组:单纯透刺法治疗。实验组:透刺配合热敏灸治疗,热敏灸 取穴:太阳、下关、颊车、手三里、神阙、足三里等区域探查热敏点,每天一个热敏点, 交替使用。参照H・B面神经功能评价分级系统及FDI量表。两组治疗一个月后,不管是 在疗效上还是治愈率上,实验组均显著高于对照组(P〈0.05)。故透刺加热敏灸治疗风寒 性面瘫疗效显著。

以上两个文献研究,应用热敏灸治疗急性期周围性面瘫有效。钱海良是选取翳风穴并 且是根据有无热敏灸感分组;而郑瑞清分组治疗前已经分好组,热敏灸选取6个穴位。因 为两篇文献热敏灸选穴的不同,但是都取得了较好的疗效,经过分析:一是疗效和选取热 敏灸穴位无关,关键是热敏灸感;二是针刺从急性期就开始介入,虽然针刺方式的不同, 可能都起了一定的作用。

秦彦武口也通过分期治疗周围性面瘫患者,研究针灸治疗该病的介入时机。将发病2天 内的120例患者按照随机原则分为3组,每组各40例。3组的基础治疗西药和TDP照射 治疗,A组:急性期开始针灸治疗,B组:静止期开始针灸治疗,C组:恢复期开始针 灸治疗。治疗4周后,3组临床疗效有效率分别为94.87%、88. 89%. 81.08%。所以针灸治 疗周围性面瘫最佳介入时期是在急性期,针灸介入越早,疗效越好。这与殷寅春口⑶孙凌蓉 :114]的研究方法和结果基本一致。

彭英口旧治疗周围性面瘫患者58例,观察组在急性期开始治疗;对照组在发展期和恢复 期(即7天后)开始治疗。两组的治疗方式相同,选取穴位针刺和服用药物均一致。观察 组有效率为93. 3%,治愈率为76. 7%;对照组有效率为67. 9%,治愈率为57. 1%,观察组的 治愈率和有效率明显高于对照组。因此急性期是针刺治疗周围性面瘫的最佳时机,急性期 针刺能够缩短病程。

陈啸峰口旧治疗周围性面瘫急性期98例,急性期:治疗组采用针刺疗法,对照组采用 TDP灯照射患部;静止期和恢复期:两组处理方法相同。3个疗程后观察临床疗效,治疗 组总有效率96. 36%,对照组总有效率83. 72%O所以周围性面瘫急性期针刺治疗可提高治 疗有效率,并可缩短恢复期治疗时间。

李家康通过近5年来532例周围性面瘫患者的回顾性研究,两组分别采用针灸及针 药并用治疗,两组在急性期干预的痊愈率高于恢复期干预的痊愈率,有非常显著性差异

(P<0. 05)o说明针灸治疗周围性面瘫,应抓住急性期进行治疗。

方美善口⑻研究周围性面瘫针灸介入的时机。将144例周围性面神经麻痹患者按病程 分为2组,发病7天以内为治疗组,发病7天以上的为对照组,采用相同的穴位进行针刺治 疗。结果治疗组治愈率85. 2%,有效率100. 0%;对照组治愈率66. 7%,有效率97.2%。由此认 为周围性面瘫最佳的针灸治疗时机是急性期。

张小峰m将104例患者分为观察组(54例)和对照组(50例),观察组:发病7天内针 刺,对照组:7天后针刺,两组分别观察治疗前、发病第7天和治疗后的各项指标。观察 指标为面神经功能分级、临床痊愈率和痊愈所需时间。结果观察到面神经功能分级、治愈 率无明显差异,观察组痊愈所需时间(30. 44 ±14.31),对照组痊愈所需时间(34. 58± 13.92),观察组治愈平均所需时间比对照组短,差别具有统计学意义(P<0. 05)o所以急 性期针灸治疗周围性面瘫并不损伤面神经,反而有利于缩短疗程。

李瑛口幻通过多中心大样本随机对照试验,得出和以上一致的结论,认为发病后的1-3 周是针灸治疗贝尔面瘫的最佳介入时机。

  1. 主张急性期可以针灸治疗,但须选择恰当的方式方法

目前,大多数学者:121-129H133]认为早期只要选择恰当的治疗手段,可以缩短患者的病程, 促进患者恢复。

  1. 1艾灸结合针刺远道穴、轻刺浅刺法

王丕敏|切分期治疗周围性面瘫,患者发病均在3d内,将所有纳入患者随机分为治疗 组(34例)和对照组(32例)。治疗组分期施治,急性期艾条温和灸面部、循经远取针刺、翳 风穴刺络拔罐,静止期面部多针浅刺、经筋排刺,恢复期面部少穴透刺,足三里温针灸贯 穿全程。对照组不分期施治,局部远端配穴、面部艾条温和灸、足三里温针灸。两组痊愈 病例的疗程比较,差异有统计学意义(P<0. 05)o所以周围性面瘫急性期恰当针刺(循经远 取针刺和翳风穴刺络拔罐)、艾灸结合分期治疗,疗程短、愈显率高。

虞成飞口测观察发病7天内周围性面瘫患者50例,随机分为两组,每组25人,A组采 用分期针灸治疗,B组则一直采用急性期治疗方案进行施治。A组急性期艾灸结合轻刺治 法,此期治疗应以艾灸(雀啄灸)患部为主,以皮肤微微发红为宜,针刺局部选穴宜少,手 法宜轻、浅;静止期透刺治法;恢复期透刺配合电针治疗;B组未分期,全程只采用急性 期治疗方案。两组总有效率都为100%,说明早期治疗对预后可能有益。而A组治愈率为 68%, B组治愈率为60%, A组治愈率高于B组,说明分期治疗周围性面瘫疗效显著。

以上2篇文献都选择分期治疗周围性面瘫,疗效显著,且指出早期恰当治疗对预后可 能有益,都突出了急性期以艾灸患侧面部为主。不同的是一个给予面部温和的浅刺激,一 个没有直接刺激患侧面部,而是循经远取。那么这种浅刺激和不刺激,对于患者来说,哪 个意义更大,值得我们研究。

  1. 2远端取穴

吴炳煌口塚在急性期面部一般不予毫针针刺,主张远道取穴,主要取合谷、太冲、三重 穴,并在牵正、翳风穴的局部用生物陶瓷热敷。此期采取远道穴位,其目的是刺激经络感 传、调整阴阳、扶正祛邪,相当于西医的激发、调节免疫机能。该期的这种治疗方式除了 缓解主要症状外,还能够预防疾病的进一步发展。

胡洁玲阴]将50例患者随机分成两组,各25例,治疗组:急性期进行远端取穴针刺治 疗配合西药治疗,对照组:急性期用西药治疗。静止期和恢复期:两组治疗方式一致,均 予局部取穴、远端取穴针刺治疗。一个月后计算两组总有效率,治疗组总有效率96.0%, 对照组总有效率84.0%。故面瘫急性期取远端取穴针刺治疗既及时控制面瘫病情,改善症 状,提高疗效,又避免了局部刺激引起的面神经局部水肿加重。

  1. 3透刺法

张俊峰旧t阪将148例急性期周围性面瘫患者随机分为观察组和对照组,每组74例。 两组基础治疗:口服西药(激素和抗病毒药物)治疗。观察组接受透刺法治疗,对照组接 受常规针刺治疗。治疗2个疗程后进行临床疗效评价,治疗组:总有效率为94. 6%,治愈率 为47. 3%;对照组:总有效率为82. 4%,治愈率为20.3%。在口服常规西药基础上,透刺法疗 效优于常规针刺治疗。吴炳煌口漁也认为早期宜浅刺、透刺。而有学者口心温提出在静止期 和恢复期使用透刺法能够提高疗效,使患者受益。

  1. 4刺络拔罐

黄丽萍碍]通过翳风穴刺络拔罐治疗周围性面瘫116例。治疗组:急性期常规针刺加翳 风穴刺络拔罐,对照组:急性期常规针刺。一个月后,治疗组和对照组的总有效率分别为 96. 55%和94. 82%,差别无统计学差异(P〉0. 05)。治疗组和对照组的显愈率分别为60. 34% 和44.93%,差别有统计学差异(P〈0.05)。针刺加翳风穴刺络拔罐疗法早期介入治疗该病 临床疗效显著。王丕敏胁]治疗周围性面瘫时,急性期采用翳风穴刺络拔罐法结合针刺远道 穴、艾灸患部,疗效显著。

  1. 5经筋排刺

杨璇应用经筋透刺(治疗组)、常规针刺(对照I组)和西药(对照II组)三种治 疗方法观察120例急性期周围性面瘫患者,三组分别接受相应的治疗。分别于入组当天, 每个疗程后(共4个疗程)对H・B量表及面神经麻痹程度评分表进行疗效评价。结果经过1 个疗程的治疗,经筋透刺组、常规针刺组和西药组的痊愈率分别为45%、25%、17. 5%,经 筋透刺组疗效优于常规针刺组和西药组,差异有统计学意义。结论经筋透刺法对于早期周 围性面瘫患者的疗效显著,可以明显提高临床痊愈率。而李瑛|帧通过多中心大样本随机对 照研究,认为面神经损伤部位在鼓索以上的患者不推荐使用经筋排刺疗法,这与作者研究 结论不一致。

  1. 6浅刺激

肖欣口昭按随机数字表法将46例急性期周围型面瘫患者,分为2组,观察组:浅刺法 联合理疗;对照组:理疗。观察两组的疗效,观察组总有效率82.6%,对照组则为56.5%。 所以浅刺法联合理疗治疗急性期周围型面瘫的效果良好。

李妍采用毛刺法及常规针刺法治疗急性期面瘫60例,对照组采用常规毫针刺法,治 疗组在急性期采用毛刺法,急性期过后的治疗同对照组。4个疗程后统计疗效,对照组痊 愈率为80. 00%,治疗组痊愈率为96. 67%,而且对照组痊愈所用时间多于治疗组。所以毛 刺法(浅刺)治疗急性期周围性面瘫临床效果明显,而且能缩短疗程。

吴炳煌口席认为面部神经分布较为表浅,面部血管丰富且感觉敏锐,故急性期浅针配合 远部体针和局部热敷以活血、祛寒、化瘀,这样既能及时有效地减轻炎症的发展,提高疗 效和缩短疗程。

郑魁山口⑴4引认为本病愈后及转归的关键因素之一就是早期针刺,在发病3天以内禁针 患侧,可刺健侧,但面部取穴以边缘穴位为主,3天之后再开始针刺患侧。因本病的病位 在络脉,针刺宜少针,而且应浅刺、沿皮刺和透刺,手法要轻。临床上一部分无效病例便 是早期深刺、重刺的结果,这不符合“病在表,浅而疾之”的治疗原则。

通过查阅文献,经筋排刺和透刺法在急性期周围性面瘫的临床应用尚存在争议,其他 疗法,如循经远取针刺、翳风刺络拔罐、浅刺法或毛刺法、艾条灸法等在临床文献报道中, 普遍认可,使用频率较高。

小结

王新宇口知通过对周围性面神经麻痹患者回顾性研究,病程小于7天的127例,病程在 7天到20天的病例为219例。在病程小于3天的病例中有2例在针刺后电反应变差,病程 小于7天的病例中有2例在针刺后电反应变差,这4例患者疗程长达11个月以上,其他 的病例均治愈。分析4例病程小于7天患者病情变化的原因,有两种假设,一是面神经炎 的自然病程,发病72h内病情可以加重,造成病情变化;二是患者对电针的反应不同,神 经损伤加重,仍有待进一步研究,三是患者急性期面神经损伤较为严重。那么提示我们在 临床工作中,关于周围性面瘫针刺到底何时介入,对患者来说获益更大,又或者针刺时还 需要考虑其他因素?吴滨口販通过研究周围性面瘫急性期针灸治疗是否有加重疾病症状或 对改善疾病预后有无帮助。治疗组:发病2天内针灸治疗,对照组:发病2天〜7天内先 给予强的松治疗,7天后再针灸治疗。结果显示:两组在发病7天时面神经功能分级、6 个月的临床治愈率、平均治愈时间无明显差别,该研究提示我们如果损伤未达到完全性面 瘫的患者在急性期针刺与否并对于患者来说并没有多少影响。有学者口沖昭王声强也指出面 神经损伤程度直接影响面神经炎的康复和预后。周围性面瘫是临床常见病,发病率高,针 灸治疗周围性面瘫疗效肯定阴。在不断变化着的人体的生理病理机能下,选择不同的针刺 介入时间,其疗效大不相同|顺。而急性期是治疗周围性面瘫的关键,急性期的正确治疗与 否可以直接影响该病的疗效和预后口川。急性期每个患者面神经损伤的程度都不一样,急性 期到底要不要介入针刺治疗?哪种方法对患者获益更大?对于面神经损伤较轻的,是不是 无论急性期针刺与否,对于患者来说并没有多少差异?对于面神经损伤重的患者,急性期 针刺效果究竟如何?这些问题都需要我们需要我们设计更多的高质量、高水平的临床试验 进一步研究。

参考文献

  • 石学敏.针灸学2007,北京:中国中医药出版社.
  • ZHANG Ting-ting, WANG Nian-hong,He Tian-you.Subcutaneous Needling and peripheral facial p alsy: A Report of 70 case[J].J Acupuncture Tuina Sci,2007,5 (2):118-119.
  • DENG Xin,BAO Chun-ling, HANG Yu-li.clinical observation on 48 case of peripheral facial para lysis treated by Acupoit-penetrating Acupuncture [J]. J Acupuncture Tuina Sci,2006,4 (3 ):189-190.
  • 全市明,高志强.贝尔面瘫治疗指南[J].国际耳鼻喉头颈外科杂志,2006, 30 (4):274
  • 张冲,万军.周围性面瘫针刺时机临床循证分析[J].中国针灸,2011, 31 (1):93-96.
  • 朱春华,林学武.谈周围性面瘫针刺时机[J].中国针灸,1994,223(4):55.
  • 刘金喜.就《谈周围性面瘫针刺时机》一文与朱春华同志商榷[J].中国针灸,1995,1:56-57.
  • 张静.也谈周围性面瘫的针刺治疗时机[J].中国针灸,1995, 33 (3):
  • 吴继勇.与《谈周围性面瘫针刺时机》一文的磋商[J].中国针灸,1995, 33(3):
  • 彭易雨,黄移生.再谈周围性面瘫针刺时机[J].中国针灸,1997, 42 (10):
  • 王新宇,姜岳波.《针灸循证临床实践指南》面神经炎针灸治疗方案的进一步探讨[J].中国针灸, 2014, 34 (6):602-604.
  • 张建虎,崔小丽.面神经炎患儿急性期患侧面部应慎用针刺治疗[J].中西医结合心脑血管病杂志, 2008, 6 (5):
  • 张基伟,面神经炎急性期治疗体会[J].中国疗养医学,2013, 22 (5):471-472.
  • 李雁,黄峰,韩涛,等.不同时机针刺及高压氧对周围性面瘫患者疗效的影响[J].中华物理医学 与康复杂志,2013, 35 (10):814-817.
  • 杨连松,王京善,杨莎莎.分期针刺加TDP中频电治疗周围性面瘫282例[J].山东中医杂志,20 06, 25(9) :611-612.
  • 杨连松,时秋菊.浅议面瘫的治疗[J]. JCAM, 2003, 19 (8):42-43.
  • 钱海良,付勇,陈日新.温和灸翳风穴治疗周围性面瘫灸感与灸效关系的临床观察[J].针刺研究, 2013, 38 (6):493-501.
  • 郑瑞清,冉唯君,邹旭东.透刺加热敏灸治疗急性期风寒型面瘫的临床疗效观察[JI.JCAM, 2015, 31 (4):40-42.
  • 秦彦武,黄伟周围性面瘫针刺治疗时机的临床研究[J]•四川中医,2013, 31 (8):136-138.
  • 殷寅春.针灸治疗贝尔面瘫时机的选择[J].山东中医杂志,2016, 35 (7) :615-
  • 孙凌蓉.周围性面瘫治疗时机的选择[J].检验医学与临床,2010, 7 (18):1981-1983.
  • 彭英,周莉.针刺治疗周围性面瘫时机的临床观察[J].时珍国医医药,2014, 25 (6) : 1434-143

5.

  • 陈啸峰.针刺治疗急性期周围性面瘫55例[J].针灸临床杂志,2009, 25 (9) :37-38.
  • 李家康,焦畅.针灸治疗周围性面瘫532例临床疗效分析[J]. JCAM, 2008, 24 (7) : 16-17.
  • 方美善,冯桂梅.周围性面神经麻痹针刺时机选择[J].中国针灸,2001, 21 (7):405-406.
  • 张小峰.针灸对周围性面神经麻痹急性期疗效和预后的影响[J].河南中医,2008, 28(1):59-60.
  • 李瑛,胡卡明,吴曦,等.针灸择期治疗周围性面瘫多中心大样本随机对照试验[J].中国针灸,2 011, 31 (4):289-293.
  • 王丕敏,张卫东.针艾结合治疗周围性面瘫疗效观察[J].世界中西医结合杂志,2010, 5 (4):3 24-326.
  • 虞成飞,武晓磊.针灸择期治疗周围性面瘫25例临床观察[J].世界中医药,2012, 7 (4):339- 340.
  • 胡洁玲.远端取穴针刺配合药物治疗周围性面瘫急性期疗效观察[J].实用中医药杂志,30 (12):

1134.

  • Zhang JF, Wu YC. Observation on clinical effect of acupuncture for peripheral facial paralysis in acute period and facial nerve F-wave [J]. J Acupuncture Tuina Sci, 2015, 13 (6): 344-348.
  • 张峻峰,王健雄.针刺治疗急性期周围性面瘫随机对照研究[J].针灸临床杂志,2014, 30 (4):9 -10.
  • 黄丽萍,曹荣禄,张晓霞.翳风穴刺络拔罐治疗急性期周围性面瘫58例[J].陕西中医,2010, 3 1 (4):473-474.
  • 杨璇,张晓东.“经筋排刺法”治疗急性期周围性面瘫的疗效观察[J].湖北中医杂志,2014, 36 (9):19-20.
  • 肖欣.浅刺法联合理疗对急性周围性面瘫患者疗效及预后观察[J].新中医,2016, 48(4):42-44.
  • 李妍,韩宝杰,励志英.毛刺法治疗急性面瘫60例[J].河南中医,2009, 29 (4):394-395.
  • 刘杰,孟智宏.针刺手法量学中时间、频率、方向、与深度因素的研究进展[J].针灸临床杂志,2 014, 30 (9) :75-78.
  • 刘志丹,宋宣慧,沈卫东,等.对影响针灸治疗面瘫疗效若干问题的分析[J].JCAM, 2016, 32 (2):88-93.
  • 马登文.经验穴治疗急性期面神经麻痹46例[J].中国针灸,2007, 7 (18):1981-1983.
  • 吴炳煌,陈跃.浅刺治疗面神经功能异常症及其与解剖学的关系[J].中国针灸,2004, 24 (8):5 85-587.
  • 谢怡琳,吴炳煌.吴炳煌教授治疗周围性面瘫经验特析[J].针灸临床杂志,2010, 26 (12):41-

43.

  • 吴滨,李宁.针灸对急性期BelV s面瘫疗效的影响:随机对照研究[J].中国针灸,2006, 26 (3):157-160.
  • 王声强,于溯,汪建平.针刺治疗周围性面瘫中若干问题及建议[J].中国针灸,2011, 31 (12):1134-1138.
  • 王声强,白亚平.重症面瘫早期临床表现特点与治疗对策[J].中国针灸,2010, 30 (5):427-42 9.
  • WANG Sheng-qiang,BAI Ya-ping.Severe facial paralysis: early clinical manifestations and treatm ent[J].WJAM,2010,20 (3):33・3&
  • 粟丽娜,熊俊.针刺对照激素治疗贝尔麻痹急性期疗效比较系统评价[J].辽宁中医药大学学报,2 010, 12 (9):97-98.
  • 陈璐,李素荷.针刺治疗急性期贝尔面瘫有效性与安全性的系统评价[J].中医杂志,2012, 53 (2 2):1921-1926.
  • 赵耀东,郑魁山.郑魁山治疗周围性面瘫经验初探[J].辽宁中医药杂志,2010, 37 (1):29-30.
  • 许伟.针刺治疗周围性面瘫时效关系临床观察[J].中国针灸,2002, 22(6):381.
  • 郭蕴萍,郑魁山.筋经刺法治疗周围性面瘫经验浅谈[J].中华针灸电子杂志,2015, 4 (4):176 -178.
  • 柴蕊.赵建国分期辩治疗周围性面瘫经验[J].辽宁中医药杂志,2009, 36 (1):60-61.
  • 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,

附表一:House-Brackmann分级量表

分级 分级程度 总体特点、静态时特点、运动时特点
I 正常 面神经支配区域内所有功能正常
II 轻度功能

障碍

总体特点:认真观察时可发现轻微的面肌无力和轻微的联带运动

静态时特点:两边面部对称、张力正常

运动时特点:①前额:中度以上的良好运动;②眼:眼睑稍用力即能完全闭合;

③口角:双侧轻微不对称

III 中度功能

障碍

总体特点:两侧有明显的差异,但对颜面部无损害,仔细观察时可发现轻微的联 带运动、挛缩和(或)患侧面部痉挛。

静态时特点:对称性和张力正常。

运动时特点:①前额:轻至中度的运动;②眼:用力能完全闭合;③口角:使劲 时轻微力弱。

IV 中重度功

能障碍

总体特点:面部肌肉无力伴(或)两侧显著不对称。

静态时特点:两侧面部对称、张力正常。

运动时特点:①前额:不能察觉运动;②眼:不能完全闭拢;③口角:用力时两 侧不对称。

V 重度功能

障碍

总体特点:稍微能察觉到的运动。

静态时特点:两侧面部不对称。

运动时特点:①前额:不能察觉运动;②眼:完全不能闭拢;③口角:略微的运 动。

VI 完全麻痹 无任何运动

附表二:面部残疾指数调查问卷表(FDI)

躯体功能(FDIP)
1.您在吃东西时,嘴里含住 食物,一端移动食物,将食 物固定于一侧颊内的困难 程度? 通常情况下:5没困难4稍有困难3有些困难2非常困难;不能吃东西

是因为:1疾病原因0其他原因

2.您用杯子喝饮料时的困 难程度? 通常情况下:5没困难4稍有困难3有些困难2非常困难;通常不能喝 水是因为:1疾病原因0其他原因
3.您在讲话时进行特殊发 音的困难程度? 通常情况下:5没困难4稍有困难3有些困难2非常困难;通常不能讲 话是因为:1疾病0其他原因
4.您有一侧眼睛流泪过多 或眼睛干涩的问题及其程 度 通常情况下:5没有4稍有3有些2非常严重;通常不能流泪是因为:1 疾病原因0其他原因
5.您刷牙或漱口的困难程 度? 通常情况下:5没困难4稍有困难3有些困难2非常困难;通常不能刷 牙漱口是因为:1疾病0其他原因
社会生活功能(FDIS)
1.您感到不平静的时间长 短? 6所有时间5大部分时间4相当部分时间3有时2少许时间1没有
2您将自己与周围人隔绝的

时间长短?

6所有时间5大部分时间4相当部分时间3有时2少许时间1没有
3.您对周围人发脾气的时 间长短? 6所有时间5大部分时间4相当部分时间3有时2少许时间1没有
4.早醒或夜间睡眠中多次

醒来的频繁程度?

6每晚5大多数晚上4相当多晚上3有些晚上2少数晚上1没有
5.您因面部功能问题而放 弃外出吃饭、逛商店、参加 家庭或社会活动的次数? 6每次5大多数4相当多次数3有些2少许1没有

 

姓名 性别 年龄 发病时间 初诊时间 备注
           
病因 无诱因() 受凉后() 吹风后() 感冒后() 操劳后()
就诊时一般情况:患侧(左 右),患侧面部感觉(拘急 僵硬 烘热 麻木),患侧耳后或乳突部有 无压痛(有无)。
  疗前评分 疗后评分
H-B    
FDIP    
FDIS    

附:计算公式

患侧波幅下降幅度二(健侧波幅-患侧波幅)/健侧波幅X100%

总有效率二(痊愈+基本痊愈+好转)/总例数X100%

患者知情同意书

研究目的:研究周围性面瘫针刺介入时机。

研究方法:您若符合纳入条件,进入研究当天需要做面神经电图F波检查,按照面神经 损伤轻重进行分组,各自接受治疗。

患者权利:您是完全自愿参加本研究,研究总结时,按照国际惯例,不使用全名。

医患配合:您一旦同意参与本研究,在没有特殊原因的情况下,我们希望您能与我们合 作完成一些工作,包括做一项检查,认真填写相关表格,研究中按照规定进行治疗。

研究员已经向我说明了

  1. 本研究的目的和方法;
  2. 患者的权益以及配合的事项;
  3. 自愿的原则。

我已详细阅读以上内容,同意参加本次临床研究,并且配合研究员按照规定进行治 疗,按时复诊,完成本次临床研究任务。

患者签字: 日期:

致谢

转眼间三年的研究生生活已临近尾声,期间不论学习上还是生活中遇到过困难,都在 老师和室友的帮助下都一一克服了,借此论文完成之际向曾帮助和指导过我的人表达我最 诚挚的谢意。

首先,我要深深的感谢我的导师,这篇论文从当时选题构思到临床各环节的具体实施, 都凝聚着导师的巨大的心血。导师对工作严谨认真,精益求精;对患者热情真诚,耐心开 导;对学生无私用心,关怀备至。“师者,传道授业解惑也”,三年跟诊学习的过程中,受 益良多,导师一直强调:授人以鱼,不如授之以渔,我相信王老师对我中医学方法论的指 导和临床思维的激发,会是我一生的宝贵财富,也会使我受益终生。感谢导师三年来对我 学业上的指导,对我生活上的关怀。借此机会,谨致以学生最深的敬意和最诚挚的感谢!

感谢山西中医药大学附属医院针灸一科及其他科室各位老师用心教授我临床专业知 识。

感谢我的是师门,我的室友们,我的同学们,谢谢你们曾经无私的帮助我。

最后,特别感谢我的家人们对我的关心、理解和支持!