基于真实世界王晞星教授中医辨证治疗大肠癌肝转移经验研究论文

2020年5月29日17:42:30基于真实世界王晞星教授中医辨证治疗大肠癌肝转移经验研究论文已关闭评论

基于真实世界王晞星教授中医辨证治疗大肠癌肝转移经验研究论文

中文摘要

目的:基于山西省中医院临床真实世界病历数据,采用频数分析、K-means聚类 算法、主元分析法(PCA)、Apriori关联分析等数据挖掘方法,探索王晞星教授临 床治疗大肠癌肝转移的中医辨病、辨证及用药之间的内在规律,对王晞星教授治疗大 肠癌肝转移中医临床经验进行总结。

方法:本研究属于临床应用研究,根据真实世界科研方法学理论,利用王晞星名 医工作室数据挖掘平台,将收集的病历资料录入王晞星名医工作室数据挖掘系统,对 所有数据进行标准化处理,并再次核对数据。

采用“人机结合,以人为主”的方式,由专业的数据挖掘专家运用多种数据挖掘 方法对所有数据进行统计分析,结合王晞星教授本人及名医工作室各专家的意见选岀 最优的符合临床实际结果。采用频数分析、K-means聚类算法、主元分析法(PCA)、 Apriori关联分析等统计分析方法,统计所用方剂,归纳浅析王晞星教授中医治疗大 肠癌肝转移遣方用药的规律和经验。

结果:

  1. 门诊患者的分布特点:女性患者略多于男性患者;年龄以46・75岁的患者居 多;原发部位在结肠癌、直肠癌的比例基本相同。
  2. 大肠癌肝转移的常见症状为:大便澹稀、眠差、下坠感、乏力、口干、纳差、 肝区疼痛、腹胀、口苦等。
  3. 对所有诊次的症状进行K-means聚类算法得出K值4簇、种子30个、最大 迭代500次时的误差平方和最小。其中ClusteO (5.27%), Clustel (70.83%), Cluste2

(13.13%), Cluste3 (10.77%)。

  1. 对每簇症状进行PCA主元分析法得出:

Cluste0的主要症状:恶心,呕吐,暧气,纳差,大便澹稀,脉弦。

Clustel的主要症状:乏力,下坠感,纳差,腹胀,大便澹稀,脉弱。

Cluste2的主要症状:胃月完痞满,呕吐,恶心,口干,口苦,大便澹稀。

Cluste3的主要症状:肝区憋胀,肝区疼痛,急躁易怒,纳差,大便澹稀,脉虚弦。

  1. 通过与原始数据的比较,整理各簇的主要证型及对应的主方

ClusteO:脾胃不和证:益气健脾,和胃散结,六君子汤加减应用。

Clustel:脾虚气陷证:补脾益气,升阳举陷,补中益气汤加减应用。

Cluste2:寒热错杂证:调和寒热,消痞散结,半夏泻心汤加减应用。

Cluste3:肝脾不调证:疏肝解郁,养血健脾,逍遥散加减应用。

  1. 常用药物分析:总结所有方剂中使用频率>50%的药物分别是:浙贝母,山慈 菇,蟆蚣,石见穿,柴胡,当归,黄罠,党参,白术,陈皮,升麻。药物药性以温性 为主,其次见寒、微寒之性,然后为平性药物。药物药味以甘、辛、苦为主。常用药 物多归经于脾、肝、肺、胃经。其功效多为补气、清热解毒、解表、补血、熄风、补 阴。
  2. 对药、角药分析:在除去辨证用药的主方后,存在4组置信度>90%对药:麦冬 ■五味子、抿蚣■石见穿、浙贝母■山慈菇、郁金■姜黄;1组置信度>90%角药:女贞子・ 墨旱莲■五味子。

结论:王晞星教授临床辨治大肠癌肝转移的常见证型:脾虚气陷证(70.83%), 寒热错杂证(13.13%),肝脾不调证(10.77%),脾胃不和证(5.27%)。常用对药: 麦冬■五味子、蟆蚣■石见穿、浙贝母■山慈菇、郁金■姜黄;常用角药:女贞子■墨旱莲 ■五味子。药物药性以温性为主,其次见寒、微寒之性,然后为平性药物。药物药味 以甘、辛、苦为主。常用药物多归经于脾、肝、肺、胃经。病机总属肝脾两虚,兼有 痰毒互结于局部。

关键词:大肠癌肝转移;王晞星;真实世界;数据挖掘;临床经验

Abstract

Objective : Based on the clinical real world medical record data of Shanxi Traditional Chinese Medicine Hospital, data mining methods such as frequency analysis, K-means clustering algorithm, principal component analysis (PCA), Apriori correlation analysis were used.To explore the inherent law between the differentiation of diseases, differentiation of symptoms and treatment of liver metastasis from colorectal cancer and summarize Professor Wang Xixingns clinical experience in the treatment of liver metastasis from colorectal cancer.

Methods: This study belongs to the clinical application research. According to the theory of real world scientific research methodology, using the data mining platform of Wang Xixings famous doctor studio, the collected medical records are input into the data mining system of Wang Xixings famous doctor studio, and all data are processed standardizatively, and the data are checked again.

In the way of nman-machine integration, human-centeredn, all data are analyzed by professional data mining experts using a variety of data mining methods, and the best results are selected according to Professor Wang Xixing himself and experts from famous medical studio. Using frequency analysis, K-means clustering algorithm, principal component analysis (PCA), Apriori correlation analysis and other statistical analysis methods, statistics of prescriptions used, summarized and analyzed Professor Wang Xixings prescriptions for treatment of liver metastasis from colorectal cancer rules and experience.

Results

  1. Distribution characteristics of outpatient patients: female patients are more than male patients; patients aged 46-75 years are the majority; the proportion of primary site in colon cancer and rectal cancer is basically the same; patients who choose combination of Western medicine treatment are significantly higher than patients treated with pure traditional Chinese medicine.
  2. The common symptoms of liver metastasis from colorectal cancer are loose stool, poor sleep, heavy anus, fatigue, dry mouth, poor appetite, liver pain, abdominal distention, bitter mouth, etc.
  3. K-means clustering algorithm was applied to all symptoms, and the sum of squares of errors was the smallest when K value was 4 clusters, seeds were 30, and the maximum iteration was 500 times.ClusteO (5.27%), Clustel (70.83%), Cluste2

(13.13%), Cluste3 (10.77%)。

  1. Principal Component Analysis (PCA) was used to analyze each cluster of symptoms.

The main symptoms of ClusteO: nausea, vomiting, belching, poor appetite, loose stool, pulse chord.

The main symptoms of Clustel were fatigue, heavy anus, poor appetite, abdominal distension, loose stool and weak pulse.

The main symptoms of Cluste2 were fullness of stomach, vomiting, nausea, dry mouth, bitter mouth and loose stool.

The main symptoms of Cluste3 were bloating in the liver area, pain in the liver area, irritability, poor appetite, loose stool and weak pulse.

  1. Comparing with the original data, the main syndromes and corresponding principal parties of each cluster are sorted out.

ClusteO: Spleen and Stomach Disharmony Syndrome: Yiqi Jianpi, Hewei Sanjie, Liujunzi Decoction plus or minus application.

Clustel: Spleen Deficiency and Qi Depression Syndrome: Bupi Yiqi, Shengyang Lift Depression, Buzhong Yiqi Decoction plus or minus application.

Cluste2: Miscellaneous Syndrome of Cold and Heat: Harmonizing Cold and Heat, Eliminating Expansion and Dispersion, Application of Banxia Xiexin Decoction.

Cluste3: Liver and spleen disorders: soothing liver and relieving depression, nourishing blood and invigorating spleen, Xiaoyao powder plus or minus application.

  1. Analysis of commonly used medicines: Summarize the medicines used more than 50% in all prescriptions: Fritillaria thunbergii, Cistanche mushroom, centipede, Shijianpan, Bupleurum chinense, Angelica sinensis, Astragalus membranaceus, Dangshen, Atractylodes macrocephala, Citrus peel and Cistanche. Drug properties are mainly warm, followed by cold, mild cold, and then plain drugs. Drug taste is mainly sweet, bitter and bitter. Common medicines are mostly attributed to the spleen, liver,lung and stomach meridians. Its efficacy is mostly for invigorating qi, clearing away heat and detoxification, relieving exterior symptoms, nourishing blood, extinguishing wind and tonifying yin.
  1. Analysis of drugs and horn medicine: After removing the main prescription of syndrome differentiation, there were four groups of drugs with more than 90% confidence: Ophiopogon japonicus-Schisandra chinensis, centipede-Shijianpan, Fritillaria thunbergii-Cigus mushroom, tulip-curcuma; one group with more than 90% confidence: Ligustrum lucidum-Dry Lotus-Schisandra chinensis.

Conclusion : Professor Wang Xixing differentiates and treats the common syndromes of liver metastasis of colorectal cancer: spleen deficiency and qi depression (70.83%), cold-heat miscellaneous syndrome (13.13%), liver-spleen disorder (10.77%) and spleen-stomach disharmony (5.27%). Common pairs of medicines: Ophiopogon japonicus-Schisandra chinensis, centipede-Shijianpan, Fritillaria thunbergii-Cigus mushroom, tulip-turmeric; Common corner medicines: Ligustrum lucidum-Dry Lotus-Schisandra chinensis. Drug properties are mainly warm, followed by cold, mild cold, and then plain drugs. Drug taste is mainly sweet, bitter and bitte匚 Common medicines are mainly attributed to the spleen, liver, lung and stomach meridians. The pathogenesis is deficiency of both liver and spleen, with phlegm and toxin joining each other locally.

Key words : liver metastasis from colorectal cancer; Wang Xixing; Real world; Data mining; Clinical experience

名老中医的临证经验是中医界的宝贵财富⑴。将日常诊疗中产生的信息,通 过规范化的症状、证候、方药,用最新的信息技术和科学的数据挖掘方法总结名 中医经验⑵。在真实世界研究(real world study, RWS)的背景下,充分体现中 医的优势,通过RWS挖掘的名中医临床信息,总结出有效的方药和诊疗规律,为 随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)提供临床资料⑦幻。名医 的临证经验具有个体差异,不同的医者理念之异,对于名医经验的传承,离不开 对因时、因地、因人、因其接受的其他治疗等因素的把握。所以要传承好名老中 医临证经验必须将RWS的诊疗信息全面、准确、快捷地数据化,并进行多维度的 关联挖掘,人机结合。只有将传承的临证经验按照实际运用临床,引进RWS对疗 效客观评价验证后再推广才能使经验发展、传承下去囚。

大肠癌,是目前三大常见的恶性肿瘤之一⑹,好发于结肠或直肠部位⑺。根 据国家癌症中心2019年中国最新癌症状况及趋势统计,大肠癌发病率在男性恶 性肿瘤中位列第四,死亡率第五;在女性恶性肿瘤位列第三,死亡率第四。

大肠癌是一种常见恶性消化道肿瘤,肝是其发生远端转移的最常见部位。大 肠癌肝转移具体机制尚不明确,可能与大肠的静脉血均汇入门静脉,由门静脉进 入肝脏;肝窦是胃肠道血液回流的部位相关。大肠癌侵入静脉,癌细胞脱落进入 血循环,利用肝脏对血流的廓清率高、肿瘤细胞容易着床等特点,形成大肠癌肝 脏转移⑻。

初始诊断即为大肠癌肝转移的患者比例为20%-30%o原发性病变部位根治术 后,约有三分之一患者发生异时性肝转移。由此可见,约有一半的大肠癌患者最 终会发展为肝转移⑼。

目前,治疗癌症的方法中以多学科团队(multidisciplinary team, MDT) 协助治疗最为有效milo为此,新版《大肠癌肝转移指南》建议患者运用MDT治 疗模式血。治疗方式是在有效的全身治疗基础上更多考虑局部治疗的应用。当涉 及较多器官或转移灶时,系统化疗联合局部治疗相比手术治疗而言,为更加优选 的方案。

肝转移是大肠癌病人死亡的首要原因「旧。未经治疗的肝转移患者,中位生存 期为6. 9个月。无法手术切除的肝转移患者,五年生存率低于5%口4」。而对肝转 移灶有效干预的患者,生存期会得到显著延长,甚至30%-50%的患者可以达到5年生存期

但是,现代医学治疗大肠癌肝转移时会出现严重的毒副作用,多数患者因无 法耐受中断治疗,影响其最终生存期。

中医中药辨证治疗大肠癌肝转移时,因人、因时、因地制宜,可以有效的缓 解患者主观不适症状,减少放、化疗及靶向药物治疗的毒副反应,保护患者的肝 肾功能,达到增强机体免疫力,延长生存期,改善生活质量的目的。

王晞星教授,享受国务院特殊津贴,全国名中医,第四、五、六批全国名老 中医学术经验传承指导老师,主任医师。王教授从事中医药防治恶性肿瘤工作二 十多载,临床经验丰富,诊疗理念独到,效果显著。2013年-2017年就诊于王教 授门诊的大肠癌患者就多达1500余名,复诊率高达69%[18]o

山西省中医院肿瘤科划定为国家级中医临床研究基地,重点病种为大肠恶性 肿瘤,不仅折射出大肠癌患者多,需求切,而且反映了王教授扎实的中医功底和 独特的辨治理念为众多大肠癌患者所推崇。因此,整理归纳王晞星教授辨证治疗 大肠癌肝转移经验和规律是极其迫切和有意义的。

据此,本研究课题以山西省卫生计生委“基于真实世界的数据挖掘技术剖 析王晞星教授对现代重大疾病的辨治规律及传承研究”(课题编号:2015078)为依 托,从王晞星教授门诊原始的大肠癌肝转移病历切入,在数据管理和工具的辅助 下,以不同的思维角度去再现、分析和重构信息「⑼,从中挖掘王晞星教授辨治大 肠癌肝转移的思维方式和学术见解。

正文

  • ■研究目的

摘选王晞星教授门诊诊治大肠癌肝转移的真实病例,运用多种数据挖掘的方 法,探索王教授中医辨证论治大肠癌肝转移的辨病、辨证、用药之间的内在规律, 总结归纳真实世界中王晞星教授辨治大肠癌肝转移经验。

  • ■研究对象与质量控制

2.1研究对象

研究对象为2013年6月30 H-2018年12月30日就诊于山西省中医药研究 院王晞星教授门诊符合大肠癌肝转移诊断标准的患者病历,均经王晞星教授本人 亲诊,并亲自手书或口述患者的病案,且由王晞星名老中医工作室成员进行拍照、 扫描或记录存档。本次研究主要采集点有患者基本信息、主诉、现病史、既往史、 过敏史、个人史、症状体征、诊断、辨证、治则治法、处方药物及理化检查等。 其中诸项有则详加记录,以使病历完善,若无则可不记。

2.2质量控制

为了避免人为因素造成的选择性偏倚,采用统一的调查表格,统一的病例纳 入、排除标准和中西医诊断标准,并固定调查人员(研究生本人)收集病例。

  • ■疾病诊断标准

3.1西医诊断标准

参照中华医学会制定的《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(V 2018)》「⑷中大肠癌肝转移诊断依据。根据患者临床表现、体征及各种影像病理 学检测等诊断为大肠癌肝转移。

(1) 临床表现:①排便习惯改变。②大便性状改变。③腹痛或腹部不适。④ 腹部肿块。⑤肝区疼痛或憋胀。⑥可触及肝区肿物。

(2) 影像学检查:采用B型超声波、CT扫描、MRI及PET-CT等辅助诊断明 确诊断为大肠癌肝转移;

(3) 细胞学、病理学诊断:病变部位穿刺或手术后取组织细胞学检查。

3.2中医疾病诊断标准

参照国家中医药管理局2012版《中华人民共和国中医药行业标准一一中医 病证诊断疗效标准》测制定大肠癌肝转移中医诊断标准。

3.3单证型证候判断标准

参照国家技术监督局发布的《中华人民共和国国家标准一一中医临床诊疗术 语证候部分》21]o

  1. 3. 1气虚证辨证标准

主症:神疲乏力,少气懒言,自汗、动则汗出,气短胸闷,头目晕眩,舌淡 白苔薄白或薄黄,脉弱。

判定原则:①神疲乏力;②少气懒言;③自汗、动则汗出;④气短胸闷;⑤ 头目晕眩;⑥舌淡白苔薄白或薄黄,脉弱。具备3项即可诊断。

  1. 3. 2血虚证辨证标准

主症:面色苍白,唇甲色白,视物昏花,头重头晕,心中惊悸,肢体麻木, 妇女月经量少,舌质淡白舌苔溥白,脉细。

判定原则:①面色苍白;②唇甲色白;③视物昏花;④头重头晕;⑤心中惊 悸;⑥肢体麻木;⑦妇女月经量少;⑧舌质淡白舌苔薄白,脉细。具备3项即可 诊断。

  1. 3.3阴虚证辨证标准

主症:午后潮热,夜间盗汗,手足心热,口干、咽干,体形偏瘦,大便干结, 舌质暗红苔少,脉细数。

判定标准:①午后潮热;②夜间盗汗;③手足心热;④口干、咽干;⑤体形 偏瘦;⑥大便干结;⑦舌质暗红苔少,脉细数。具备3项即可诊断。

  1. 3. 4阳虚证辨证标准

主症:形体怕冷畏寒,肢体冷痛,面色白光白,口淡不渴,小便清长,大便澹 稀,舌质淡胖或淡嫩苔薄,脉沉迟。

判定标准:①形体怕冷畏寒;②肢体冷痛;③面色白光白;④口淡不渴;⑤小 便清长;⑥大便澹稀;⑦舌质淡胖或淡嫩苔薄,脉沉迟。具备3项即可诊断。

  1. 3. 5湿热证辨证标准

主症:头昏头重,身热烦渴,胸月完痞闷,口干不欲饮,大便黏滞,舌质红苔 黄腻,脉滑数。

判定标准:①头昏头重;②身热烦渴;③胸月完痞闷;④口干不欲饮;⑤大便 黏滞;⑥舌质红苔黄腻,脉滑数。具备3项即可诊断。

  1. 3. 6气滞证辨证标准

主症:胸憋胁胀,月完腹满胀,时轻时重,因情志变化而加重或减轻,叹息、 暧气、肠鸣、矢气可减,脉弦。

判定标准:①胸憋胁胀;②月完腹满胀;③时轻时重;④因情志变化而加重或 减轻;⑤叹息、暧气、肠鸣、矢气可减;⑥脉弦。具备3项即可诊断。

  1. 3. 7血瘀证辨证标准

主症:面色偏黑,局部皮肤青紫、肿块、疼痛,腹腔内肿块、刺痛、固定不 移、拒按,疼痛常在夜间加重,妇女月经色暗成块,舌质紫或有斑点,舌下络脉 瘀曲,脉弦涩。

判定标准:①面色偏黑;②局部皮肤青紫、肿块、疼痛;③腹腔内肿块、刺 痛、固定不移、拒按;④疼痛常在夜间加重;⑤妇女月经色暗成块;⑥舌质紫或 有斑点,舌下络脉瘀曲,脉弦涩。具备3项即可诊断。

  1. 3. 8脾气虚证辨证标准

主症:食少腹胀或食后腹胀,腹痛喜按,神疲乏力,体倦嗜卧,口淡乏味, 大便澹稀,舌质淡苔薄白,脉弱。

判定标准:①食少腹胀或食后腹胀;②腹痛喜按;③神疲乏力;④体倦嗜卧; ⑤口淡乏味;⑥大便澹稀。⑦舌质淡苔薄白,脉弱。具备3项即可诊断。

  1. 3. 9脾阳虚证辨证标准

主症:食欲不振,腹痛喜温,形体畏寒怕冷,面白少华或虚浮,口淡不渴, 大便澹稀,舌质淡胖苔白滑,脉沉迟无力。

判定标准:①食欲不振;②腹痛喜温;③形体畏寒怕冷;④面白少华或虚浮; ⑤口淡不渴;⑥大便澹稀;⑦舌质淡胖苔白滑,脉沉迟无力。具备3项即可诊断。

  1. 3. 10肾阳虚证辨证标准

主症:形寒怕冷,腰膝冷痛,精神不振,夜尿频多,大便澹稀,舌质淡胖苔 白、脉沉弱。

判定标准:①形寒怕冷;②腰膝冷痛;③精神不振;④夜尿频多;⑤大便澹 稀;⑥舌质淡胖苔白、脉沉弱。具备3项即可诊断。

  1. 3. 11肾阴虚证辨证标准

主症:腰膝酸痛,潮热盗汗,五心烦热,男子遗精、女子经少经闭,形体消 瘦,齿松发脱,大便干结,舌质红苔少、脉细数。

判定标准:①腰膝酸痛;②潮热盗汗;③五心烦热;④男子遗精、女子经少 经闭;⑤形体消瘦;⑥齿松发脱;⑦大便干结;⑧舌质红苔少、脉细数。具备3 项即可诊断。

  1. 3. 12肝阴虚证辨证标准

主症:胸胁隐痛,眼干目涩,失眠多梦,五心烦热,潮热盗汗,口咽干燥, 舌质红少津,脉弦细数。

判定标准:①胁肋隐痛;②目睛干涩;③失眠多梦;④五心烦热;⑤潮热盗 汗;⑥口咽干燥;⑦舌质红少津,脉弦细数。具备3项即可诊断。

  • ■病例纳入标准
  • 有明确病理诊断的大肠癌肝转移的病历;
  • 症状结合影像学检查诊断的大肠癌肝转移的病历;
  • 以大肠癌肝转移为主病就诊的病历;
  • 病历资料齐全,临床表现、舌苔脉象、用药情况等内容有据可查的患者病 历。
  • ■病例排除标准
  • 没有明确病理诊断的病历;
  • 存在其他恶性肿瘤的多原癌病历;
  • 确诊为大肠癌病历,但未发现肝转移的病历;
  • 确诊为大肠癌病历,但发现其他部位远端转移的病历;
  • 病历资料不完整的病历;
  • 非大肠癌肝转移为主病就诊的病历。
  • ■病例调查表制定

本人通过查阅大肠癌肝转移的相关文献资料,统计大肠癌肝转移患者的主要 临床症状、体征,制定了 “大肠癌肝转移临床研究观察记录表”(见附录),其中 包含个人信息(姓名、性别、年龄、身高、体重、家庭住址、联系电话等)和疾 病信息(分期,KPS评分,病理,原发部位,患者主要不适症状,舌苔脉象,治 则治法,方药等)。

  • ■病例信息规范化处理

7.1症状规范化处理主要参考陈家旭主编的第九版的《中医诊断学》教材、 倪伟主编的第九版《中医内科学》教材等书籍。

7.2证候规范化处理主要参考陈家旭主编的第九版的《中医诊断学》教材、 倪伟主编的第九版《中医内科学》教材等书籍。

  1. 3中药名称规范化处理主要参考中国医药科技出版社出版的《中华人民共 和国药典(2015年版)》、钟赣生主编第九版《中药学》教材等书籍。

7.4方剂规范化处理主要参考李冀主编第九版《方剂学》教材、倪伟主编的 第九版《中医内科学》教材等书籍

&统计方法

本实验属于临床应用研究,根据真实世界科研方法学理论,进行回顾性分析, 收集整理2013年6月30 H-2018年12月30日王晞星教授门诊病历。所有病历 资料由研究生本人录入王晞星名医工作室数据挖掘系统,并将录入系统的病历资 料与原始病历再次逐一对照、修改,确认所有与诊疗有关的信息准确无误的录入 数据库。

在前期研究成果基础上,本次实验利用王晞星名医工作室数据挖掘平台,将 收集到的病历资料录入王晞星名医工作室数据挖掘系统,对所有数据进行标准化 处理。采用“人机结合,以人为主”的方法,由专业的数据挖掘专家运用多种数 据挖掘方法对所有数据进行多种方法统计分析,结合王晞星教授本人及名医工作 室各专家的意见选出最优的符合临床实际的统计结果。

包括频数统计法对大肠癌肝转移患者的一般情况进行统计分析,对辨证分 型、处方及用药情况进行频数统计;K-means聚类算法对所有诊次症状进行聚类 分析;主元分析法(PCA)分析每簇的主要症状;与原始数据对比总结出各簇的 证型及对应的主方;运用Apriori关联分析归纳常用药物组合;探索王教授中医 辨证论治大肠癌肝转移的辨病、辨证、用药之间的内在规律,总结归纳真实世界 中王晞星教授辨治大肠癌肝转移经验。

结果

依据中西医疾病诊断标准及病例纳入、排除标准,共收集2013年6月30日 ■2018年12月30日就诊于山西省中医药研究院王晞星教授门诊病历209例,929诊 次。

4 ■门诊患者的分布特点

11男女比例:209份病历中有87例男性患者,122例女性患者。

1.2年龄分布情况:年龄小于45岁的患者8例,46・60岁患者83例,61-75岁患 者85例,年龄大于75岁的患者25例。可知大肠癌肝转移的年龄分布以45・75岁中 老年人多见。

13原发部位:以结肠癌为原发部位的103例,以直肠癌为原发部位的106例。 可知大肠癌肝转移的原发灶:结肠与直肠的发病率基本相同。

14主要症状的频数统计

表1患者主观不适症状及百分比

症状 频次 百分比
大便澹稀 447 36. 31%
眠差 380 30. 86%
下坠感 291 23. 65%
乏力 258 20. 95%
口干 222 18.02%
纳差 222 18.02%
肝区疼痛 164 13. 29%
腹胀 130 10. 59%
口苦 125 10. 14%
腹痛 114 9. 23%
咳嗽 86 6. 98%
腰困 83 6. 76%
胃痛 83 6. 76%
大便干结 74 6. 06%
恶心 64 5. 18%
白痰 53 4. 28%
夜尿频 53 4. 28%
皮肤瘙痒 50 4. 05%
自汗 50 4. 05%
反酸 47 3.83%
便血 44 3. 60%
肢体疼痛 44 3. 60%
盗汗 42 3. 38%
肝区憋胀 42 3. 38%
背痛 42 3. 38%
头晕 39 3. 15%
肢体麻木 39 3. 15%
背困 36 2. 93%
气短 36 2. 93%
大便造痿 36 2. 93%
咽痒 33 2. 70%
下肢水肿 31 2. 48%
腰痛 31 2. 48%
胸闷 28 2. 25%
眼干 25 2. 03%
术口疼痛 25 2. 03%
潮热 25 2. 03%
呕吐 22 1.80%
咽中有痰 19 1. 58%
烧心 19 1. 58%
呃逆 19 1. 58%
月经不调 19 1. 58%
畏寒 19 1. 58%
胸痛 17 1. 35%
嗜睡 14 1. 13%
咽部异物感 14 1. 13%

对上述门诊患者的一般情况分析可知:女性患者多于男性患者;年龄以46-75 岁的中老年患者居多;原发部位在结肠癌、直肠癌的比例基本相同;大肠癌肝转 移的常见症状为:大便澹稀、眠差、下坠感、乏力、口干、纳差、肝区疼痛、腹 胀、口苦等。

2■中医症状的K-means算法分析

2.1统计方法说明

K-means算法㈡是以最短距离为基础的一类聚类算法,其相似性的评价指标 为距离,即两个对象距离越近,相似度越大。簇为距离靠近的对象,因此簇自然 成为了 K-means算法的终极目标。

2.2寻找合适的参数

考核指标是:误差平方和。同等条件下,越小越好。

设定不同的参数(随机选取初始中心、k值、种子数、最大迭代次数)做N 次试验,记录最小误差平方和,并查看聚类结果是否符合临床实际。

表3 K-means算法设置不同参数下误差平方和结果

设定簇数 设定种子数设定最大迭代次数实际迭代次数误差平方和

5 25 500 22 2053. 6164
5 30 500 25 1900.3846
5 35 500 28 2513. 9958
4 25 500 23 2501. 1906
4 30 500 20 1864.0026
4 35 500 26 2509.5169

依据是否最接近临床实际以及最小误差平方和的数值来选择最合适的一组 结果。本研究选择参数:K值4簇、种子30个、最大迭代500次

2.3症状Kmeans聚类过程

初始参数设定:

簇数量:4

距离函数:欧氏距离

最大迭代:500

初始化函数:随机

种子数30

表4 K-means聚类算法计算结果及对应的比例

簇数 例数 比例
ClusteO 49 5.27%
Clustel 658 70.83%
Cluste2 122 13.13%
Cluste3 100 10.77%

注:误差平方和1864.0025

2.4每一簇的特征

表5每簇的症状及频率

簇 包含症状(频率)

ClusterO 纳差(84. 75%),大便澹稀(84. 75%),恶心(83. 05%),呕吐(83. 05%),

暧气(83. 05%),肠鸣(83. 05%),脉弦(83. 05%),眠差(35.59%), 大便干结(28. 81%), 口干(20. 34%),乏力(20. 34%), 口苦(10. 17%), 腹痛(10.17%),胃痛(8.47%),下肢水肿(6.78%),自汗(5.08%), 腹胀(5. 08%),咽痒(5. 08%),头晕(5. 08%),皮肤瘙痒(5. 08%)……

Clusterl 下坠感(99.84%),乏力(99.84%),腹胀(99.84%),大便澹稀

(99. 84%),脉弱(99. 84%),大便干结(32. 13%),眠差(29.62%), 口干(26. 96%),纳差(21. 94%),肝区疼痛(14. 58%), 口苦(12. 23%), 腹痛(11.13%),腰困(10.82%),夜尿频(9.09%),咳嗽(6.43%), 大便造痿(6. 11%),白痰(5. 8%),肢体麻木(4. 86%),腰痛(4. 7%), 背困(4.39%)……

Cluster2 大便澹稀(61. 36%),恶心(49. 24%), 口苦(46. 97%),呕吐(46. 97%), 肠鸣(46. 97%), 口干(46. 21%),胃月完痞满(39. 39%),脉数(39. 39%), 眠差(34. 85%),大便干结(31. 82%),纳差(17. 42%),乏力(12. 12%), 胃痛(11.36%),咳嗽(10.61%),腹胀(9.85%),自汗(8. 33%), 暧气(7.58%),脉弦(7.58%),腹痛(6. 82%),反酸(6. 82%)……

Cluster3 肝区疼痛(99.09%),肝区憋胀(99.09%),急躁易怒(99.09%), 口咽干燥(99.09%),脉虚弦(99.09%),大便干结(38. 18%),眠 差(34.55%),大便澹稀(20%),腹胀(14.55%),乏力(10.91%), 纳差(10. 91%),肢体疼痛(9. 09%),背痛(9. 09%), 口干(7. 27%), 腹痛(7.27%),咳嗽(5.45%), 口苦(5.45%),胸闷(5.45%),胃 痛(5.45%),咽中有痰(5.45%) ……

注:选取每簇实例中频数前20位的症状

下一步需要用PCA主元算法对每一簇的症状进行降维,找出核心症状。

中医症状的主元算法分析

3.1统计方法说明

主元分析法(PCA)凶是尝试用一组新变量来替代旧变量,两者之间线性相 关。要求新变量的个数要比旧变量少,并且能最大限度地保存原有旧变量的有用 信息。其内容包括主元的定义和获取,以及通过主元的数据重构。一般选取特征 值最大的记录,整理岀最终结果。

3.2各簇主要症状及对应的特征值

  • ClusteO

表6 ClusteO的主要症状及特征值表

名次 特征值 主要症状
1 0.95 恶心,呕吐,暧气,纳差,大便澹稀, 脉弦
2 0.89 胸闷,下肢水肿,乏力,腹胀,便血, 大便干结

3 0.78 腹痛,背困,口苦,口干,术口疼痛,下肢水肿

主元算法分析结果ClusteO的主要症状:恶心,呕吐,暧气,纳差,大便澹稀, 脉弦。

  • Clustel

表7 Clustel的主要症状及特征值表

名次 特征值 主要症状

  • 95 乏力,下坠感,纳差,腹胀,大便澹稀,脉弱
  • 83 肝区疼痛,背痛,口苦,口干,眠差,胃痛
  • 76 肢体麻木,大便干结,肝区憋胀,白痰,腰困

主元算法分析结果Clustel的主要症状:乏力,下坠感,纳差,腹胀,大便澹 稀,脉弱。

  • Cluste2

表8 Cluste2的主要症状及特征值表

名次 特征值 主要症状

  • 95 胃月完痞满,呕吐,恶心,口干,口苦,大便澹稀
  • 85 暧气,纳差,乏力,眠差,咳嗽,脉数
  • 77 白痰,气短,咳嗽,术口疼痛,胸闷,畏寒

主元算法分析结果Cluste2的主要症状:胃月完痞满,呕吐,恶心,口干,口苦, 大便澹稀。

3.3.2 Cluste3

表9 Cluste3的主要症状及特征值表

名次 特征值 主要症状
1 0.93 肝区憋胀,肝区疼痛,急躁易怒,纳差,大便澹稀,脉虚弦
2 0.84 咳嗽,盗汗,胃痛,皮肤瘙痒,气短,口咽干燥
3 0.77 口苦,口干,下坠感,眼干,眠差,月经不调

主元算法分析结果Cluste3的主要症状:肝区憋胀,肝区疼痛,急躁易怒,纳 差,大便澹稀,脉虚弦。

  • ■治法及主方

通过与原始数据的比较,整理各簇的主要证型及对应的主方。

表10主要证型对应的治法、主方表
簇数 证型 治法 方药
ClusteO 脾胃不和证 益气健脾,和胃散结 六君子汤加减
Clustel 脾虚气陷证 补脾益气,升阳举陷 补中益气汤加减
Cluste2 寒热错杂证 调和寒热,消痞散结 半夏泻心汤加减
Cluste3 肝脾不调证 疏肝解郁,养血健脾 逍遥散加减

得出王晞星教授治疗大肠癌肝转移的主证为脾胃不和证、脾虚气陷证、寒热 错杂证、肝脾不调证;对应的主方分别是:六君子汤、补中益气汤、半夏泻心汤、 逍遥散。

  • ■药物频数分析结果

表11药物名称性味归经功效百分比分布表

  药物名称 性味 药性 归经 功效归类 百分比
1 柴胡 苦;辛 微寒 肝;胆 解表药 86. 33%
2 当归 甘;辛 肝;心;脾 补血药 85. 58%
3 白术 甘;苦 脾;胃 补气药 84. 39%
4 陈皮 辛;苦 脾;肺 理气药 75. 24%
5 党参 脾;肺 补气药 74. 92%
6 浙贝母 肺;心 清热化痰药 74. 27%
7 黄罠 微温 脾;肺 补气药 74. 06%
8 山慈姑 甘;微辛 肝;脾 清热解毒药 71. 26%
9 蝦蚣 熄风药 70. 18%
10 升麻 辛;微甘 微寒 肺;脾;胃;大肠 解表药 68. 25%
11 石见穿 苦;辛 活血药 65. 45%
12 百合 微寒 肺;心;胃 补阴药 41.01%
13 天龙 熄风药 38. 86%
14 白芍 苦;酸 微寒 肝;脾 补血药 37. 03%
15 龙葵 膀胱 清热解毒药 36. 49%
16 夏枯草 辛;苦 肝;胆 清热解毒药 26. 70%
17 慧改仁 甘;淡 脾;胃;肺 利水渗湿药 25. 40%
18 五味子 酸;甘 肺;心;肾 收涩药 25. 30%
19 土茯苓 甘;淡 肝;胃 清热解毒药 20. 67%
20 麦冬 甘;微苦 微寒 胃;肺;心 补阴药 19.91%
21 白花蛇舌草 微苦;甘 胃;大肠;小肠 清热解毒药 19. 38%
22 枳实 苦;辛;

脾;胃;大肠 理气药 18.41%
23 黄连 大肠 清热燥湿药 18.08%
24 茯苓 甘;淡 心;脾;肾 利水渗湿药 16. 90%
25 砂仁 脾;胃;肾 化湿药 15. 50%
26 牡丹皮 苦;甘 微寒 心;肝;肾 清热凉血药 14. 32%
27 黄苓 大肠;小肠 清热燥湿药 14. 10%
28 旱莲草 甘;酸 肝;肾 补阴药 13. 02%
29 女贞子 甘;苦 肝;肾 补阴药 13. 02%
30 冬凌草 苦;甘 肺;胃;肝 清热解毒药 12. 59%
31 莪术 辛;苦 肝;脾 破血消癥药 11.95%
32 莱萌子 辛;甘 肺;脾;胃 消食药 10. 23%
33 蒲公英 苦;甘 肝;胃 清热解毒药 9. 15%
34 苍术 辛;苦 脾;胃;肝 化湿药 9. 04%
35 生地黄 甘;苦 心;肝;肾 清热凉血药 8.93%
36 太子参 甘;微苦 脾;肺 补气药 7. 97%
37 干姜 执 八、、 脾;胃;肾;心;肺 温里药 6. 46%
38 乌梅 酸;涩 肝;脾;肺;大肠 收涩药 5. 92%

将929份病历资料全部输入王晞星名医工作室数据库中,由于甘草在王晞星 教授临床中属于调和药性的必用药物,与疾病关系不密切,暂予排除。总计176 味药。通过频数统计出使用频率>50%的药物分别是:柴胡,当归,白术,陈皮, 党参,浙贝母,黄罠,山慈菇,蟆蚣,升麻,石见穿。

5.1药物药性频数分析结果

表12药物药性分布表

药性 微寒 微温
频数 2523 1019 1877 60 2479 688 3677

药物药性频数分析结果,药物药性中以温性为主,其为寒、微寒之性,然后 为平性药物居多。

5.2药物药味频数分析结果

表13药物药味分布表

药味 微苦 微辛 微甘
频次 6654 6157 5767 926 585 439 662 634 361 55
频率% 29. 92% 27. 68% 25. 93% 4. 16% 2. 63% 1.97% 2. 98% 2.85% 1.62% 0. 25%

药味分布图

药物药味频数分析结果,药物药味中以甘、辛、苦为主。

5.3药物归经频数分析结果

表14药物归经分布饼状图

归经 大肠 小肠 膀胱
频次 6491 5574 3350 4847 2719 1054 1339 1050 311 339
频率% 23. 98% 20. 59% 12. 37% 17. 90% 10. 04% 3. 89% 4. 95% 3. 88% 1. 15% 1. 25%

 

脾 肝 i'j' 肺 心 肾

■频次

大肠 胆 小肠 膀胱
药物归经频数分析结果, 药物多归经于脾、 肝、肺、 胃经。  
5.4药物功效频数分析结果        
  表15药物功效分布表    
功效 频次     频率%
补气药 2242     18.19%
清热解毒药 1823     14. 79%
解表药 1436     11.65%
补血药 1139     9. 24%
熄风药 1013     8. 22%
理气药 870     7. 06%
补阴药 808     6. 56%
清热化痰药 690     5. 60%
活血药 608     4. 93%
利水渗湿药 393     3. 19%
清热燥湿药 299     2. 43%
收涩药 290 2. 35%
化湿药 228 1.85%
清热凉血药 216 1. 75%
破血消癥药 111 0. 90%
消食药 95 0. 77%
温里药 60 0. 49%
温化寒痰药 2 0. 02%

■对药组合药物功效频数分析结果,药物的功效多为补气、清热解毒、解表、补血、熄 风、补阴。

61统计方法说明:利用Apriori关联分析挖掘出常用药物组合。其基本原 理是使用一种逐层搜索的迭代方法扫描频繁项集,如此反复,直到没有候选项集 为止国。

在排除掉已知辨证处方中出现的常用药物后,对剩余的药物设置最小支持度 与置信度阈值后进行药与药之间的关联性分析。分析除去主方药物中存在对药组 合。

6.2Apriori关联规则算法具体计算过程:

初始参数设置:

最小支持度:0. 1

最大支持度:1.0

评估函数:置信度

过滤最小值:0.9 (置信度)

6.3Apriori关联规则算法结果

表16部分常用药对及置信度

  症状组合 置信度

Confidence

提升度

Lift

信念度

Convicition

1 麦冬二二〉五味子 0. 97 4. 11 18. 32
2 石见穿二二〉蟆蚣 0. 96 1.62 9.81
3 浙贝母二二〉山慈菇 0. 93 1. 7 5. 35
4 郁金二二〉姜黄 0.91 1. 54 4. 23
5 女贞子+墨旱莲=> 五味子 0.9 2. 73 5.8

从上述结果中可知,在除去辨证用药的主方后,仍存在上述4组置信度>90% 对药:麦冬■五味子、蟆蚣■石见穿、浙贝母■山慈菇、郁金■姜黄;1组置信度>90% 角药:女贞子■墨旱莲■五味子。

基于Apriori关联规则药物关系图

图1所有药物关系图

图2去掉低频药物的关系图

讨论

名医的临证经验是中医传承的宝贵财富,只有将真实世界中名医对因时、因 地、因人、因其接受的其他治疗等因素的把握,产生的诊疗信息全面、准确、快 捷地数据化,进行多维度的关联挖掘、人机结合,才能有效的总结好、传承好名 医经验。

大肠癌是常见恶性肿瘤。肝脏因其组织解剖学特点,成为了大肠癌的主要远 端转移位点。肝转移是大肠癌患者的最主要的死亡原因⑹。

大肠癌肝转移作为一种继发性的肝肿瘤。《灵枢百病始生》篇中有云:“是故 虚邪之中人也……留而不去,传舍于胃肠之外,募原之间,留著于脉,稽留而不 去,息而成积。或著孙脉,或著输脉,或著于伏冲之脉,或著于膂筋,或著于肠 胃之募原,上连于缓筋,邪气淫決,不可胜论。”较全面地解释了肿瘤由局部向 远端转移的经过。古代医家㈤总结大肠癌肝转移的病因主要为先天不足;起居失 常;饮食不节;时感外邪;情志不畅等。《素问五脏生成篇》中:“人卧血归于肝。” 王冰注释曰“肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静则血归于肝藏。何者肝 主血海故也。”血藏于肝,肝内血行必缓,血行缓则癌毒留著于脉,息而成积, 是以转移癌灶易发生于肝。

中医古代文献中无对大肠癌肝转移的系统论述。从其症状上分析属于中医 “脏毒” “锁肛痔”“肠结” “积聚”“伏梁”“癥瘟”等疾病。目前大肠癌肝转移 中医辨证尚无统一的辨证标准。各医家辨证标准多为自拟,差异较大,譬如周岱 翰[27】教授的大肠癌(湿热下注、大肠瘀毒、脾肾亏虚)三型治疗;孙桂芝四教 授的大肠癌(脾肾两虚、脾胃不和、心脾两虚)三型治疗;张代昭〔29]教授的大肠 癌(湿热内蕴、瘀毒内阻、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血双亏)五型论治;朱旭东 等[30]的大肠癌(脾虚湿滞,气血两虚,脾肾阳虚,肝肾阴虚,湿热癖毒)五证施 治。

根据实验结果,此次研究所收集的病例中女性多于男性,这符合国家癌症中 心2019年的数据统计结果。在原发部位上结肠与直肠无明显差别。一般情况分析 本研究所收集的病历资料符合真实情况,属于真实世界研究的范畴。

1.病因病机

王晞星教授宙认为大肠癌的致病因素多为素体不足,感受外邪;或饮食不节, 恣食膏粱厚味之品;或饮食不洁,久染肠疾;致脾胃虚弱,运化失司,生湿化痰, 传导失常,酿生湿热内结肠道。湿热蕴结日久损伤脉络,瘀血内停;湿热痰浊瘀 血互结肠道,形成癌毒。大肠癌基本病机特点属本虚标实,虚实夹杂;病位在大 肠,与脾胃关系密切,其病机总属脾胃虚弱,痰热瘀毒互结于肠道形成本病。

大肠癌肝转移发生率高,其发病与肝、脾有密切关系。一方面脾胃为气血生 化之源,脾统血,肝藏血,脾运健旺,生血有源,且使血不益脉外,则肝有所藏; 脾胃虚弱则气血亏虚,肝无血藏,肝血不足,日久肝体受损、肝用失常,有形之 痰毒随气血升降流行,内至脏腑,停滞于肝脏而形成肝转移。另一方面脾属土主 运化,肝属木主疏泄,肝木克脾土,脾的运化功能和肝的输泄功能相互影响。脾 胃虚弱,运化失常,土虚木乘,影响到肝的疏泄功能,肝气疏泄失常,日久损伤 肝体,致土虚木郁;脾运失健,生血乏源,肝无血藏,肝阴受损,日久则土虚木 萎;脾病及肝,肝脾两虚,脾气虚日久脾阳不足,肝血虚日久肝阴不足,进一步 发展成为肝脾俱虚,出现土虚木枯,痰毒肆虐,由肠及肝而出现肝转移。大肠癌 肝转移病机特点属本虚标实,虚实夹杂,病位在大肠、肝,与脾、肝有密切关系, 病机总属肝脾两虚,痰毒互结。脾病及肝,早期为土虚木郁,中期表现为土虚木 萎,晚期为土虚木枯为主,脾气虚弱贯穿始终。

2.治疗原则

根据大肠癌肝转移的病机特点,制定治疗原则为调和肝脾,解毒散结。早期 以健脾和胃、疏肝解郁;中期治以健脾益气、养血柔肝;晚期以补脾益气,滋阴 补肝。

3 ■王晞星教授辩证分型:

3.1脾虚气陷证

证候:此证最为多见;土虚木萎、土虚木枯都表现为此证。以下坠感、乏力 为主症,兼有纳差,不欲饮食,食后腹胀,精神差,体倦嗜卧,少气懒言,面色 萎黄,大便澹稀,舌质淡苔薄白,脉弱。

治法:补脾益气,升阳举陷

方药:补中益气汤加减

药见黄罠30g,党参10g,白术15g,升麻6g,柴胡10g,当归10g,陈皮 10g,清半夏10g,麦冬15g,五味子10g,壁虎10g,石见穿30g,蟆蚣2条,

山慈菇30g,夏枯草30g,猫爪草30g,炙甘草6g。

此证型为大肠癌肝转移的主要证型。大肠癌病机为脾胃虚弱,加之肝转移导 致肝气不畅,气机阻滞,肝气犯脾,进一步加重脾气亏虚。脾统血、肝藏血,肝 脾同病,气血两虚。补中益气汤以大剂量的补脾益气药中加柴胡疏肝行气,当归 养血和血,最适合大肠癌肝转移患者使用,早期使用可以有效的延缓病情进展。 方中黄罠、党参、白术补气健脾为君;半夏、陈皮健脾燥湿和胃,柴胡、升麻升 阳举陷,协助君药以升提下陷之中气,同时还可以疏肝解郁、调畅气机,当归、 麦冬、五味子补血养阴、柔肝止痛,共为臣药;佐以壁虎、石见穿、蟆蚣、山慈 菇、夏枯草、猫爪草通络攻毒、化痰散结;甘草健脾补中调和诸药为使。诸药合 用,可补脾之气虚,升脾之清阳,疏肝之郁结,使全身中气足、气机畅,诸症缓 解。

加减:胁痛甚可加郁金、姜黄、延胡索;背困、乏力明显者可加羌活、防风; 大便澹稀严重者可加苍术、土茯苓、炒慧戎仁。

3.2肝脾不调证

证候:土虚木郁表现为此证。以胁肋部疼痛为主症,兼有胸胁憋胀,头痛目 眩,急躁易怒,口燥咽干,食少神疲,或月经不调,乳房胀痛等,大便澹稀,脉 虚弦

治法:疏肝解郁,养血健脾

方药:逍遥散加减

药见当归10g,白芍15g,柴胡10g,白术15g,茯苓15g,郁金30g,姜黄 30g,百合30,龙葵30g,石见穿30g,蟆蚣2条,蛇六谷30g (先煎),浙贝母 30g,山慈菇30g,蛇舌草30g,冬凌草30g,炙甘草6g。

方中柴胡、当归、白芍疏肝解郁,养血和血,养阴柔肝为君;白术、茯苓补 气健脾祛湿,郁金、姜黄行气解郁、活血止痛,百合、龙葵养阴逐水散结〔29]共为 臣药;佐以石见穿、蟆蚣、蛇六谷、浙贝母、山慈菇、蛇舌草、冬凌草清热解毒, 化痰散结;甘草健脾补中调和诸药为使。诸药合用,共达养肝体、助肝用,恢复 脾胃升降、气血之源,使气畅而血足,诸症消除。

加减:腹胀明显,得矢气则缓加黄连、干姜;贫血明显者加女贞子、墨旱莲; 肝区肿物明显者,可加夏枯草,野葡萄藤。

3.3寒热错杂证

证候:大肠癌肝转移初始,肝转移尚无明显症状,以肠癌为主要表现的证型。 以口苦、腹胀、大便糖稀为主症,兼有纳呆,不欲饮食,食后胃月完痞满,或伴烧 灼感,或恶心、呕吐,口干,腹胀,腹痛,肠鸣下利,舌红,脉数

治法:调和寒热,消痞散结

方药:半夏泻心汤加减

药见清半夏10g,黄连10g,黄苓10g,干姜10g,党参10g,苍术15g, 土 茯苓30g,慧改仁20g,百合30g,乌药30g,壁虎10g,浙贝母30g,山慈菇30g, 蟆蚣2条,石见穿30g,夏枯草30,炙甘草6g。

方中半夏、黄连、黄苓、干姜同用,寒热平调,恢复脾胃升降功能为君药; 党参、苍术、土茯苓、慧及仁补气健脾燥湿,百合、乌药行气散寒止痛共为臣药; 佐以壁虎、浙贝母、蝦蚣、山慈菇、石见穿、夏枯草化痰、通络、散结;甘草健 脾补中调和诸药为使。诸药合用,共达调和寒热,消痞除满,恢复脾胃对升降功 能,使体内阴阳和合,身体康健。

加减:腹胀明显者可加柴胡、白芍、枳实;腹痛明显者可加延胡索、五灵脂; 恶心、呕吐剧者可加竹茹、枳实;便血者可用炮姜易干姜,加地榆、槐花。

3.4脾胃不和证

证候:多见于化疗期间。以恶心、呕吐、不欲饮食为主症,兼有乏力,月完腹 痞胀,或胃月完嘈杂,食少纳呆,或食后腹胀,暧气肠鸣,大便澹稀,脉弦。

治法:益气健脾,和胃散结

方药:六君子汤加减

药见黄罠30g,太子参30g,白术15g,茯苓15g,清半夏10g,陈皮10g, 麦冬15g,五味子10g,砂仁10g,炒谷芽15g,炒麦芽15g,女贞子15g,墨旱 莲15g,莪术30g,山慈菇30g,龙葵30g,蟆蚣2条石见穿30g,壁虎10g,浙 贝母30g,炙甘草6g。

方中黄罠、太子参、白术补气健脾为君;茯苓、半夏、陈皮健脾祛湿、和胃 止呕,砂仁、炒谷芽、炒麦芽醒脾开胃消食为臣;佐以麦冬、五味子、女贞子、 墨旱莲滋补肝肾阴,预防化疗所致的骨髓抑制,莪术、山慈菇、龙葵、蝦蚣、石 见穿、壁虎、浙贝母行气通络、化痰散结;甘草健脾补中调和诸药为使。诸药合 用,共达补气健脾、和胃止呕、化痰散结之效,恢复后天之本,使人气血充足, 减少化疗的毒副反应。

加减:恶心、呕吐、呃逆重者,可加竹茹、枳实、旋覆花、代赭石;化疗后 骨髓抑制明显者,可加熟地、山茱萸、淫羊董;胃胀明显者,可加三棱、莪术、 二丑;化疗后肝功异常者,可加鸡骨草、白花蛇舌草、五味子。

4、常用药物及其性味归经、功效分析

根据实验结果,总结所有方剂中使用频率>50%的药物分别是:柴胡,浙贝 母,白术,当归,山慈菇,党参,蟆蚣,陈皮,黄罠,石见穿。药物药性以温性 为主,其次见寒、微寒之性,然后为平性药物。药物药味以甘、辛、苦为主。常 用药物多归经于脾、肝、肺、胃经。其功效多为补气、清热解毒、解表、补血、 熄风、补阴。

从使用频率>50%的药物中,浙贝母、山慈菇、蟆蚣、石见穿,四药合用共 达清热、化痰、通络、抗癌之功效,其中浙贝母、山慈菇以清热解毒、化痰散结 为主,蟆蚣,石见穿以攻毒散结、化瘀通络为主。四药合用,紧扣痰热瘀毒互结 于局部的肿瘤病机,最终达到抗癌的目的。柴胡、当归疏肝行气、补肝益血。柴 胡、当归同用既能补益肝阴以养肝体,又能通畅气机以助肝用。黄罠、党参、白 术、陈皮补气健脾、调和脾胃升降功能。黄罠、党参、白术合用,补气健脾,燥 湿化痰恢复脾的正常生理功能,辅以升麻升阳举陷,陈皮理气健脾,同时使诸药 补而不滞。诸药合用共同达到调补后天、恢复肝用、抗击肿瘤的目的,使患者的 基本生理功能得到改善和提高。

药物药性中以温、寒、微寒、平为主。大肠癌肝转移患者病属晚期,病情重, 一般状况较差,使用温、平药物缓慢扶助正气,使用寒、微寒药物清热解毒以抗 击癌毒。药物药味中以苦、甘、辛为主,苦能清热泄火、燥湿化痰以抗癌;甘能 补益、能和中、能缓急止痛,对于大肠癌肝转移患者能补虚扶正,缓急止痛;辛 能行气血,通畅气机,恢复人体的正常气机升降功能,能散结化痰,化瘀消痈, 治疗癌肿。常用药物多归经于脾、肝、肺、胃经,大肠癌肝转移病位在大肠、肝, 与脾胃关系密切;大肠与肺相表里,大肠受癌毒所扰,气机受阻,肺的肃降功能 失常;故大肠癌肝转移与脾胃、肝、肺关系密切。

常用药物的功效多为补气、清热解毒、解表、补血、熄风、补阴。大肠癌肝 转移患者一般状况较差,使用补气、补血、补阴之药扶助正气,提高机体的免疫 功能,同时还可提高患者的生活治疗。解表药以柴胡、升麻为主,柴胡、升麻同 用既可以疏解肝郁又可以补气升阳举陷。针对癌肿本身,使用清热解毒、熄风通 络之药抗击癌毒,达到治疗肿瘤的目的,延长患者的生存期。

5、对药、角药分析

根据实验结果,在除去辨证用药的主方后,仍存在上述4组置信度>90%对药: 麦冬■五味子、蝦蚣■石见穿、浙贝母■山慈菇、郁金■姜黄;1组角药:女贞子■墨 旱莲■五味子。

7.1麦冬、五味子源于“生脉散”之意。因辨证主方中均含有党参,故在此 处单列出此二药。麦冬甘寒养阴润肺,五味子酸温敛肺生津,一甘一酸、一寒一 温、一润一敛,共达养阴生津之功效。研究证实,生脉饮复方可明显提高机体的 免疫功能他;临床试验研究证实化疗期间联用生脉散加味治疗可有效减轻临床 症状,降低化疗毒副反应及提高生活质量盼阿。

7.2浙贝母、山慈菇为王老师常用抗癌对药,适用于多种肿瘤的治疗跖。共 同起到化痰、通络、抗癌之功效。在治疗原发病的同时对转移灶部位的肿瘤也能 起到抑制作用。现代药理研究浙贝母阴抑制恶性细胞增殖、逆转肿瘤细胞耐药方 面有作用;阮小丽明证明山慈菇的提取物有抗癌作用,其抗癌作用与剂量成正相 关,范海洲推测其抗癌作用机理可能为细胞毒反应。

7.3蟆蚣、石见穿共同归肝经,对于大肠癌肝转移患者,王老师多加用此对 药跖。蝦蚣性温,有毒,临床应用是应注意使用剂量,一般以2条为常用量,使 用本药能解毒散结抗癌的同时可以有效的缓解癌痛,对于肝转移憋胀疼痛患者, 疗效甚佳。实验证明跑蟆蚣提取物或其药效部位可抑制肿瘤。石见穿在清热利湿 的同时还能化瘀散结,对于原发肝癌或转移性肝癌,临床疗效可靠,本品能在抗 击肝脏肿瘤的同时一定层度上保护肝功能不受到药物损害泗。石见穿与蟆蚣,在 起到引药入肝的作用的同时,还能散结通络、抑制肿瘤。

  1. 4郁金、姜黄同归肝经,属同科药材,块根为郁金,根茎为姜黄,对于大 肠癌肝转移患者出现胁肋部憋胀、疼痛,两药相须为用,共达疏肝行气,化瘀止 痛之功效。郁金偏于行气疏肝,同时可以起到利胆退黄,降低胆红素的作用他。 姜黄偏于化瘀止痛⑷]。研究表明二者均具有抗肿瘤、抗炎、抗血栓等功效函。 郁金提取物表现出对多种肿瘤细胞的抑制及促进凋亡作用⑷】。
  2. 5女贞子、墨旱莲、五味子临床同用可以起到保护肝功能,抗肿瘤的作用。 女贞子、墨旱莲形成二至丸,为平补肝肾阴之良方,五味子收敛固涩、补肾宁心, 三药合用增强补肝肾阴的作用。女贞子中含有齐墩果酸、熊果酸、红景天昔、酪 醇和女贞子多糖有广谱抗肿瘤作用屮],女贞子中的齐墩果酸、红景天昔,有明确 保肝作用H5]。墨旱莲的提取物能够降低肝损伤,恢复肝细胞的作用H6]。五味子 中含有的多糖类和木脂素类成分具有抗肿瘤作用⑷],五味子中多糖类、黄酮类、 三祜类和木脂素类成分对肝损伤有保护作用屈。三药合用,共同达到减少肝损伤、 保护肝功能、抑制肿瘤细胞增殖的作用。

结论

本研究符合“真实世界的中医临床研究范式” 49]o真实、完整地记录与诊疗 活动相关的所有信息。所收集患者一般情况及疾病的分布规律大致符合2019年国 家癌症中心对中国肿瘤现状的数据统计结果。

门诊大肠癌肝转移的常见症状为:大便澹稀、眠差、下坠感、乏力、口干、 纳差、肝区疼痛、腹胀、口苦等。

统计分析王晞星教授辨证治疗大肠癌肝转移经验如下:

  1. 大肠癌肝转移的病机总属肝脾两虚,兼有痰毒互结于局部。
  2. 治则以调和肝脾,解毒散结。
  3. 对所有诊次的症状进行K-means聚类算法得岀4簇的误差平方和最小。 分别是脾虚气陷证(83%),寒热错杂证(13.13%),肝脾不调证(10.77%), 脾胃不和证(5.27%)
  4. 对每簇症状进行主元分析法得出:

脾虚气陷证的主要症状:乏力,下坠感,纳差,腹胀,大便澹稀,脉弱。 寒热错杂证的主要症状:胃月完痞满,呕吐,恶心,口干,口苦,大便澹稀。

肝脾不调证的主要症状:肝区憋胀,肝区疼痛,急躁易怒,纳差,大便澹稀, 脉虚弦。

脾胃不和证的主要症状:恶心,呕吐,暧气,纳差,大便澹稀,脉弦。

  1. 通过与原始数据的比较,整理各簇的主要证型及对应的主方

脾虚气陷证:补脾益气,升阳举陷,补中益气汤加减应用。 寒热错杂证:调和寒热,消痞散结,半夏泻心汤加减应用。

肝脾不调证:疏肝解郁,养血健脾,逍遥散加减应用。

脾胃不和证:益气健脾,和胃散结,六君子汤加减应用。

  1. 常用药物是:柴胡,浙贝母,白术,当归,山慈菇,党参,蟆蚣,陈皮, 黄罠,石见穿。
  2. 常用药对是:麦冬■五味子、浙贝母■山慈菇、蝦蚣■石见穿、郁金■姜黄; 常用角药:女贞子■墨旱莲■五味子。

辨证治疗时注意辨证与辨病相结合,扶正与抗癌相结合,寒药与热药相结合。 在调和脾胃、补肝养血、调畅气机的基础上,可加山慈菇、浙贝母、猫爪草、蝦 蚣、石见穿、白花蛇舌草、半枝莲、蛇六谷等抗癌抑癌、解毒散结⑸」。以期达到 缓解现代医学治疗后毒副反应,提高生活质量,延长生存期的目的。

不足与展望

  1. 不足:部分病历因为时间久远,实验室检查及影像学检查内容不全,导 致缺少此部分内容的比较;大肠癌肝转移病属晚期,病情重,部分患者未能取得 联系方式,导致未对所有患者随访,评估疗效;病历收集时间短,病历数不足, 可能对结果有影响。
  2. 展望:对新的就诊病历中的实验室检查及影像学检查报告进行拍照,保 证病历的完整性;对新就诊的患者保存患者本人或者家属的联系方式,定期随访, 评估治疗疗效;延长病历收集时间,收集足够的病例数,增加经验临床应用的可 行性。

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综述
真实世界研究与中医现状

摘要:真实世界研究(real world study RWS)是一种遵照临床真实情况的理念, 国际上通常是在RCT的基础上提出的通过“真实世界样本”来反映现实世界总体。 本文从RWS的起源及其优缺点、和中医的关系及现在在中医药研究中的应用进 行论述,通过总结真实世界研究与中医研究的现状,得出有效的应用真实世界研 究方法,为下一步进行单个疾病的中医药治疗的研究提供新方法、新思路。 关键词:真实世界研究;RWS;中医;方法;综述

(前言)

真实世界研究(real world study, RWS)是指在较多的受试人中进行长期 评价,并注重有意义的结局指标,用来进一步评价干预措施的外部有效性和安全 性⑴。随机对照试验,RWS的研究范围和对象无特别的要求,样本量大且以观察 为主,病历入选标准宽,研究过程中不采用盲法和安慰剂,不使用随机,而是根 据患者病情意愿治疗,不干预和限制复杂用药,结局以临床广泛意义的指标,而 非特定症状或特征进行评价,因此RWS的研究结果更贴近实际。解释性随机对照 试验结论通常在临床中缺乏实际应用的价值,而实用性随机对照试验成果的推广 上也存在一定的局限性。中国学者正式讨论RWS始于在2011年的首届中国实效 研究和循证医学高峰会议,后因其中医的整体观念、辨证论治观念及个体化治疗 观念等相符合,被广大中医药研究人员引入名中医学症状、治疗等数据库建立、 名医学术经验的传承、中成药的临床应用情况及安全性。

(正文)

K真实世界(RWS)起源

RWS起源于实用性临床试验。因为RCT纳入标准限制多,用药严,研究成 果的真实性高,实用性较差,研究成果在实际应用推广时存在受限,国际上提出 了 RWSo RWS宗旨是考察用药人群。RWS注重病人用药的真实情况,只观察和 记录,不采取干预措施,整体分析和评价病历,发现药物的慢性和潜伏的不良事 件,在验证其疗效及新的适应症。Kaplan教授等在1993年第一次提到RWSd Mossello等⑶组织了一项RWS来评价胆碱醋酶抑制剂治疗阿尔茨海默病患者的 有效和安全,;Cazzoletti等⑷根据全球哮喘防治建议(Global Initiative for Asthma, GINA)的指南,在1999年至2002年期间,针对欧共体呼吸疾病健康调查 (European Community RespiratoryHealth Survey, ECRHS)项目第二阶段参与者 开展随访性研究,来评价哮喘在欧洲很多治疗中心的治疗状况和影响因素。在 RWS中,这些研究的结果填补了 RCT或其他研究的不足,提供医师及患者用药 的依据。

总之,RWS是在使用流行病学研究方法,对某些干预措施(包括诊断、治疗、 预后)的真实应用情况进行的探讨和研究⑸。

4、在中医中的应用RWS

中医文化多停留在经验,比如张锡纯在《医学衷中参西录》「⑼中就有“活络 效灵丹,…治气血凝滞,心腹疼痛,腿疼臂疼,内外疮疡,一切脏腑积聚,经络 湮淤。”中医长久以来未经过严格的评价,个人的经验不能得到普遍认可已成为 制约中医发展的短板如。

4.1、提出:由刘保延等皿提出在中医中应用RWS,刘保延教授团队型如围 绕中医药防治重大疾病临床个体诊疗支撑体系的研究,搭建起可供业内大家共享 的临床科研信息一体化平台。2013年3月,刘保延教授泅正式提出了 “真实世 界的中医临床研究范式”,基于真实世界的名老中医学术经验传承模式闕。

  1. 2、为什么中医适合用RWS

名老中医的临证经验是中医界的宝贵财富旳。RWS样本大,观察、随访时 间长,收集临床资料丰富,在对其进行不同层面、不同角度的统计分析的基础上, 找到中医药疗效的优势进行高效的RCT是中医药临床研究新的方法探索㈣。韩 瑞婷等凶认为中医与真实世界研究相契合的原因:1、整体观契合;2、辨证论治 观念契合。

用名医在日常诊疗中产生的信息,通过规范化的语句、最新的信息技术和科 学的统计方法总结名中医经验(包括疗效分析,影响因素,证候因素,合并用药 状况,用药频率,药对分析,药症对应,方证对应,用药规律和用量规律等)30]o 在RWS的条件下,充分地体现了中医的优势,通过RWS挖掘的名中医临床信息, 总结其诊疗规律和有效方药等,为RCT提供临床前资料⑶吨。RWS的方法及理念 在中医药研究领域的运用,相信名医的经验也能获得比现在更好的传承与发展 33]o如今,名医经验传承的数据统计方式有频数统计、无尺度网络法、聚类分析、 关联规则挖掘、及贝叶斯网络、人工神经网络挖掘法和数据库法3。上述方法也 有其局限性,其他们多集中在证候总结、用药规律探索及处方总结。名医的临证 经验具有个体差异,不同的医者理念之异,对于名医经验的传承,离不开对因时、 因地、因人、因其接受的其他治疗等因素的把握。所以要传承好名老中医临证经 验必须将RWS的诊疗信息全面、准确、快捷地数据化,并进行多维度的关联挖掘, 人机结合。李阳阴认为将传承的临证经验按照实际运用临床,引进RWS对疗效客 观评价验证后再推广才能使经验发展、传承下去。

4.3、中医应用RWS应用的现状情况

  1. 3. 1、使用中成药制剂患者的临床特征分析。陈李圳,谢雁鸣等明基于HIS 真实世界研究615名使用清开灵注射液的患者,结论是清开灵注射液患病性别中 男略多于女,辩证与中医证候大体一致。

4.3.2、名医验方治疗疾病的临床观察。张恒铉莎通过将符合慢性萎缩性胃 炎癌前病变66位患者分为治疗组和对照组,分别予以自拟健脾化癖解毒汤治疗 和胃复春片治疗,治疗组和对照组在异型增生方面区别明显(P < 0. 05),但在治 疗腺体萎缩和肠化方面差别没有统计学意义(P > 0. 05) o结论:健脾化癖解毒汤 能缓解患者不适,减轻异型增生,甚至有可能使其逆转。

  1. 3. 3、考察中成药制剂上市后在真实世界中的临床应用情况及安全性。王 连心等明研究在2012年9月至2013年10月期间的使用喜炎平注射液的4023 例患者中有7例发生不良的反应。杨靖等泗通过观察20家三甲医院HIS系统中 使用参附注射液患者的信息,得出结论参附注射液在临床使用者多为中老年人, 其用药及药物的使用方法基本符合药品说明。杨薇,尤丽,谢雁鸣等⑻选取48445 例住院患者使用舒血宁注射液的信息,结论:舒血宁注射液用药病人中老人居多, 临床中存在未按照说明剂量及适应证服用的实际情况,存在用药风险,应重视上 述人群的用药安全做好舒血宁注射液的风险管控。廖星,曾宪斌,谢雁鸣等嗣 对来自18家三甲医院使用苦碟子注射液的24225例数据进行分析。结论:苦碟 子注射液临床使用大多符合药品说明,少数存在超说明书使用情况。

4.3.4、建立病证结合“真实世界”的数据库。如娄玉铃,陈永前,吴超, 等⑷」将2013年4月至2016年9月在河南风湿病医院就诊的符合诊断标准的强直 性脊柱炎患者进行临床调查,将调查结果录入计算机,建立数据库。包含379 例强直性脊柱炎患者的一般资料、关节表现、关节外表现、体格检查、实验室检 查及放射学检查等,包含243个临床项目。结论:HFAS数据库是目前较接近强直 性脊柱炎病证结合“真实世界”的数据库,值得深入挖掘,以促进强直性脊柱炎 中医证候的规范化。

4.3.5、 认识某种疾病患者的人口学特征、中医证候特点。彭亚辉,张寅, 谢雁鸣等通过纳入20家三甲医院的HIS系统中诊断为泌尿系感染21702例患 者的一般信息的分析,探讨患者发病特征及中医证候。结论:泌尿系感染患者人 口学特征为女性比例较男性高,多为中老年体力劳动患者,中医证候以湿热下注 证为主。

4.3.6、 马金辉,王志飞,谢雁鸣,等屈真实世界大数据通过全国16家三甲 医院中初诊为高血压的30034例住院患者进行数据分析,高血压病住院患者以老 年人居多,男多于女,大多合并冠心病,中医证候以痰瘀互结为主,西医治疗基 本符合临床。

4.3.7、 学术经验传承的研究。忻凌等跖通过对国医大师徐经世先生治疗不 寐患者260例、433诊次门诊病历的分析,得出不寐患者证型分布的前5位分别 为肝郁脾虚、肝胃不和、郁热内蕴、心肾失交、阴阳失调,得治疗不寐的核心处 方(黄连、桂枝、天麻、石斛、枳壳等),常用药物组合:黄连、竹茹、远志、 酸枣仁。

2、RWS的特点

  1. 1、纳入、排除标准及样本量的多少一一RWS需要大样本覆盖全面的人群, 使受试者试验成果外推人群保持均一性⑹。通过使用较多的纳人标准和较少的排 除标准,获得一组较少选择偏倚的实验对象叫但其所需样本量需要多少,目前 认识不一。RWS所需样本量的多少主要取决于研究的具体目的,并考虑研究实 施过程中的客观因素,包括疾病种类、受试者范围、研究单位的医疗水平和研究 经费等。RWS在研究接受美金胺治疗阿尔茨海默病的5283名患者中,样本是包 含了 70%的法国老年人的法国国家健康保险数据库随机抽取的⑻。

2.2、 随机原则和对照设计一一在RWS中,研究者按照患者实际情况和意愿 选用药或治疗,而非采取随机分配,这和RCT的设计之处有别。RWS在观察患者 中不干预患者的用药,只是真实的记录患者服用最优治疗药物后症状的缓解程 度。例如,在一项依那西普治疗类风湿关节炎患者疗效评估的研究里⑼,分组依 据是患者是否能得到依那西普,试验组或者对照组都可以接受其他任何别的治 疗。在另一项生活干预对糖尿病控制作用的研究中「⑹,病人被分为接受生活干预 的试验组和接受一般治疗的对照组,生活干预也是由指导医师根据患者的具体病 情而定。

2.3、 疗效评价指标一一在RWS中,开展长期的效果评价更受研究者青睐, 测量的结果主要是有广泛临床意义的指标,而非某一个特征的变化3。如 Farahani"21等在类风湿关节炎研究中的评价指标为疼痛关节的个数、是否晨僵、 疼痛程度、生活水平、药物使用及不良事件的发生等。

2.4、 数据采集和统计分析一一RWS与RCT及其他类型研究在数据采集、统 计分析上本质没有区别。在南维罗纳医疗结局项目研究中,从患者身上获得医疗 服务满意程度等内容,从医师获得包括患者的主要症状、疾病、治疗等材料「⑶。 在统计分析上,需要按照数据的类型和试验的实际需要灵活使用用现有的统计学 方法。Vidal等曲利用Kaplan-Meier生存曲线和log-rank检验,根据年纪和 性别来比较生存时间。

2.5、 质量控制一一可以通过对医生和受试者培训,数据采集、管理和分析 上的严控,Gale等^控制数据的范围和有用性通过对医院采用常规在线数据错 误检查、强制性的手工数据复查。

3、RWS的缺点

3.1、 混杂因素多,产生偏倚「⑹。RWS很接近患者接受治疗的现实,但其成 果可能是接近于无意义。因为RWS的研究结果(正面的或负面的)可以从不同角度 解释,而且经常忽视治疗措施与观察到的结局之间的因果关系的结果"打

3.2、 在研究中,RWS的成本可能是非常昂贵,因为其样本数量大,随访时 间长阴。

(总结)

中医、中药研究可以使用RWS这一新思路,新方法来传承发扬“整体观念”, 既强调人是一个完整的有机整体,也重视人与自然、人与社会的外在整体。中医 对于疗效的认识比较看重患者的整体状况而不是特定的症状。RWS所关注的那些 具有广泛临床意义的指标与中医的“整体观念”相同。中医的另一大特征“辨证 论治”则不主张专病专药、专病专方,而主张因人而异。在RWS中,纳入标准和 排除标准相对宽松,可患有多种疾病,日常活动、饮食不规律等均可作为观察对 象。根据患者意愿、现实医疗条件治疗和干预,与中医“辨证论治”不谋而合。 RWS方法学在中医应用还需进一步完善「45」。但是,目前基于RWS的中医药研究集 中在中成药制剂上市后的安全性及疗效的评价中泅,而且这类研究多基于医院的 HIS系统,数据的不完整常难以避免⑷」,对数据分析方法提出了更高的要求;此 外,研究者可以采用数据分析减少或避免偏倚,建立RWS模式,采用多种现代统 计方法以尽可能减少不利因素的影响附这类型的研究要远远大于其他类型的 研究,这就违背了当初引进RWS的目的“有效的传承名老中医的经验”,有种有 违初心的感觉。个人认为应将RWS用于名医的个体化治疗后患者不适症状的缓 解研究,这也和RWS关注病人的生活质量、伤残程度相符合,同时通过观察有 效的方药来总结和传承名中医经验,这是符合新的研究方法应用于中医特色后的 必然结果,也是符合开始之初中医药研究人员引进RWS初心。

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附表一,大肠癌肝转移临床研究观察记录表

姓名   性别   年龄  
家庭地址   联系电话  
身咼(cm )   体重(kg)   KPS评分  
既往史   个人史   家族史  
原发部位 口 1.升结肠,口 2.横结肠,口 3.降结肠,口 4.乙状结肠,口 5.直肠
目前诊断   确诊时间  
时间

症状

治疗前 一周期治疗后

(14或30天)

便秘    
腹泻    
便血    
腹部包块    
腹胀    
腹痛    
里急后重    
口干苦    
肝门下坠    
自汗盗汗    
发热    
恶心呕吐    
肝区憋胀    
肝区疼痛    
咳嗽    
咳痰    
气紧    
饮食    
睡眠    
乏力    
消瘦    
舌象    
脉象    
KPS评分    
压痛    
移动性浊音    
肠鸣音    
总评分    
辨证    
方药    

附表二:大肠癌肝转移中医症候评分标准

按症状轻重分为无症状(0分),I级(1分),II级(2分),III级(3分): 总分为63分

症状 无症状

(0分)

I级

(1分)

II级

(2分)

III级

(3分)

便秘   大便干结,每日一行 大便秘结,两日一行 大便艰难,数日一行
腹泻   便软或稍烂,成堆不

成行,2・3次/日

烂便,便澹,4・5次/

日或稀便1・2次/日

稀便,3次/日及以上
便血   大便时有时色黑或 带血 大便色黑或带血 大量柏油样便或血 便
肝区疼痛   偶有疼痛或隐隐作 痛,不影响日常生活 常有疼痛感,影响生 活 疼痛持续发作,难以

忍受

肝区憋胀   偶有发作,不影响日

常生活

发作较频,影响生活 常发作,憋胀感明显
咳嗽   偶有咳嗽 常咳嗽 咳嗽发作频繁,严重 影响生活
腹部包块   腹部包块小于3cm 腹部包块在3-10cm 之间 腹部包块大于10cm
腹痛   偶有发作,隐隐作 痛,不影响日常生活 发作较频,疼痛较

重,影响生活

反复发作,疼痛剧烈 难忍
腹胀   时感腹部轻微胀闷 腹胀明显 腹胀难以忍受
里急后重   时有发作 频发,每日数次 频繁,每日数十次, 严重影响生活质量
口干   稍感口干,少饮水 口干较明显,饮水量 较平常增加1/2倍至

1倍

口干明显,饮水量较 平常增加1倍以上
肛门坠胀   较轻,不影响日常生 活 较重,影响日常生活 明显,严重影响生活

质量

自汗盗汗   偶有自汗盗汗 动则出汗,有盗汗 不活动亦自汗,盗汗

里等

发热   37. 2-37. 5 °C 37.6-38 °C 38.1 °C以上
恶心呕吐   偶有恶心呕吐 常恶心,每天呕吐

1・2次

每天呕吐3次以上
饮食   食量不减,但觉乏味 常恶心,每天呕吐

1・2次

每天呕吐3次以上
睡眠   偶有失眠 睡眠时间减少,夜眠

易醒

睡眠时间少,易失眠
乏力   稍感倦怠乏力 容易疲劳,四肢乏力 四肢乏力,倦怠懒言
消瘦   体重下降l-3kg 体重下降4・8kg 体重下降8kg以上
舌象 正常 舌淡红,苔薄白或薄

舌淡或红,苔白腻或

舌淡胖或红,苔白或

黄浊

脉象   滑数或弦数 滑数,弦细或沉细 脉沉细,缓或弱
压痛   轻微 较明显 明显
移动性浊

  可疑 弱阳性 阳性
肠鸣音   稍减弱 减弱 明显减弱

附表三:生活状态评分表(Karnofsky评分) 姓名性别年龄体重: 年 月曰

Karnofasky 评分
正常,无症状及体征,无疾病证据能力,需住院给予积极支持治疗 100
能进行正常活动,但有轻微症状及体征 90
勉强可进行正常活动,有某些症状或体征 80
生活可自理,但不能维持正常生活或工作 70
有时需人扶助,但大多数时间可自理,不能正常工作 60
需要一定的帮助和护理,以及给予药物治疗 50
生活不能自理,需特别照顾及治疗 40
生活严重不能自理,有住院指征,尚不到病重 30
病重,完全失去自理。 20
病危,临近死亡 10
死亡 0

致谢=

三年的研究生生活马上就要结束了,回想自己跟师的三年的历程,收获良多。 值此毕业之际,我对悉心教导我的老师以及关心、帮助我的同学们表示深深的感 谢。

首先,我要特别感谢我的导师王晞星教授,在这三年的学习期间的悉心指导。 您不计辛勤一砚寒,不仅教给了我丰富医学的知识和临床经验,还以身作则地教 会了我做人的真理。让我掌握了中医内科常见病与多发病的中医诊治,特别是肺 癌、胃癌、肠癌等恶性肿瘤的中医治疗,加深了对小柴胡汤、四逆散、半夏泻心 汤等方剂的临床应用。其次,感谢山西省中医医院肿瘤科及名医工作室的各位老 师,特别是郝淑兰老师、李宜放老师、南晓红老师,在论文完成期间,他们严谨 的教学指导,让我掌握了很多科研知识与科学研究问题的方法。最后感谢身边的 家人、朋友,感谢你们的陪伴和鼓励。