八段锦对急诊PCI术后患者II期心脏康复的疗效评价论文

2020年5月28日16:49:04八段锦对急诊PCI术后患者II期心脏康复的疗效评价论文已关闭评论

八段锦对急诊PCI术后患者II期心脏康复的疗效评价论文

中英文缩略表

英文缩写 英文全称 中文全称
PCI percutaneous coronary intervention 经皮冠状动脉介入治疗
NT-proBNP N terminal pro brain natriuretic peptide N端前脑钠肽
LVEF left ventricular ejection fraction 左室射血分数
AT anaerobic threshold 无氧阈
Peak METs peak metabolic equivalent 峰值代谢当量
SAQ Seattle angina questionnaire 西雅图心绞痛量表评分
PL physical limitations 躯体活动受限程度
AS anginal stability 心绞痛稳定程度
AF anginal frequency 心绞痛发作频率
DP disease perception 疾病主观感受
TS treatment satisfaction 治疗满意程度
CVD cardiovascular disease 心血管病
AMI acute myocardial infarction 急性心肌梗死
CHD coronary heart disease 冠心病
ACS acute coronary syndrome 急性冠脉综合征

中文摘要

目的:

本课题旨在观察以八段锦作为急诊PCI术后患者II期心脏康复运动处方的疗效,进 而探讨八段锦运动对急诊PCI术后患者II期心脏康复的安全性评估、心肺功能和生活质 量的影响。

方法:

选取厦门市中医院心血管科行急诊PCI术成功的患者70例,将其随机分成对照组 和康复组各35例。对照组予常规治疗(常规药物、健康教育等);康复组在常规治疗基 础上补充行八段锦运动处方的心脏康复。康复前比较两组患者的基础情况,观察出院时 和康复 8 周后的 N 端前脑钠肽(N terminal pro brain natriuretic peptide, NT-proBNP)、 左室射血分数(left ventricular ejection 血印011, LVEF)、无氧阈(anaerobic threshold, AT)、峰值代谢当量(peak metabolic equivalent, Peak METs)及西雅图心绞痛量表评分 (Seattle angina questionnaire, SAQ )。

结果.

口 1.整个康复过程中未发生不良心血管事件。

  1. 康复前,两组患者的基础情况(如性别、年龄、病变血管数目、支架数目等)差 异无统计学意义(P>0.05);康复8周后,两组患者在NT-proBNP> LVEF、AT、Peak METs方面相比康复前均有改善(05)
  2. 在NT・proBNP方面,康复组相比对照组的改善程度无明显差异(尸>05);在 LVEF方面,康复组相比对照组的改善程度更高,有统计学意义(FV0.05);在AT方 面,康复组相比对照组的改善程度更高,有统计学意义(FV0.05);在Peak METs方 面,康复组相比对照组的改善程度更高,有统计学意义(FV0.05) o
  3. 在西雅图心绞痛量表评价方面,两组患者在躯体活动受限程度(physical limitations, PL)、心绞痛稳定程度(anginal stability, AS)、心绞痛发作频率(anginal frequency, AF)及疾病主观感受(disease perception, DP)维度相比康复前均有改善(05);两组患者在治疗满意程度(treatment satisfaction, TS)维度相比康复前的改善无统计学 意义(P>0.05) o而在PL、AS、DP维度,康复组相比对照组的改善程度更高,有统 计学意义(FV0.05);在AF维度,康复组相比对照组的改善程度无明显差异(尸>0.05)。 结论:
  4. 急诊PCI术成功的患者经过运动康复前一般情况和运动风险等评估后,以八段锦 作为II期心脏康复的运动处方是安全的。
  5. 以八段锦作为急诊PCI术后患者II期心脏康复的运动处方能够改善心肺功能,显 著提高左室射血分数、无氧阈及峰值代谢当量。
  6. 以八段锦作为急诊PCI术后患者II期心脏康复的运动处方能够显著改善躯体活动 受限程度、心绞痛稳定程度及疾病主观感受,从而提高生活质量。

关键词:八段锦,心脏康复,急性心肌梗死,经皮冠状动脉介入术

Abstract

Objective

This study was to observe the effect of Ba Duan Jin exercise on stage II cardiac rehabilitation in patients after emergency percutaneous coronary intervention (PCI), and to explore the safety evaluation, cardiopulmonary function and quality oflife of patients with stage II cardiac rehabilitation after emergency PCI.

Methods

Seventy patients with successful emergency PCI in the department of cardiology of Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine were randomly divided into control group and rehabilitation group. The control group received routine treatment (conventional drugs, health education, etc.); the rehabilitation group supplemented the cardiac rehabilitation of Ba Duan Jin exercise prescription on the basis of conventional treatment. Before the rehabilitation, the basic conditions of the two groups were compared. The N terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP),the left ventricular ejection fraction (LVEF),the anaerobic threshold (AT),the Peak metabolic equivalent (Peak METs) and Seattle angina questionnaire (SAQ)were observed at the time of discharge and 8 weeks after rehabilitation.

Results

  1. No adverse cardiovascular events occurred during the entire rehabilitation process.
  2. Before rehabilitation, the basic conditions of the two groups (such as gender, age, number of diseased vessels, number of stents, etc.) were not statistically significant (P>0.05); after 8 weeks of rehabilitation, the two groups of patients were in NT-proBNP, LVEF, AT and Peak METs were improved compared with those before rehabilitation (P<0.05).
  3. In terms of NT-proBNP, there was no significant difference in the improvement of the rehabilitation group compared with the control group (P>0.05); In terms of LVEF, the rehabilitation group had a higher degree of improvement than the control group. The significance of learning (P<0.05); In terms of AT, the improvement of the rehabilitation group was higher than that of the control group, which was statistically significant (P<0.05); In terms of Peak METs, the improvement of the rehabilitation group compared with the control group was high, statistically significant (P<0.05).
  4. In the evaluation of the Seattle angina questionnaiire, the two groups of patients were in physical limitations (PL), angina stability (AS), angina frequency (AF) and disease perception (DP) dimensions were improved compared with those before rehabilitation. (P<0.05); There was no significant difference in the treatment satisfaction (TS) dimension between the two groups (P>0.05). In the degree of PL, AS and DP, the improvement of the rehabilitation group was higher than that of the control group, which was statistically significant (P<0.05); In the degree of AF, there was no significant difference in the improvement of the rehabilitation group compared with the control group (P>0.05).

Conclusion

  1. After successful evaluation of the general condition and exercise risk of patients undergoing emergency PCI, it is safe to use Ba Duan Jin as the exercise prescription for phase II cardiac rehabilitation.
  2. Ba Duan Jin as a prescription for stage II cardiac rehabilitation in patients undergoing emergency PCI can improve cardiopulmonary function and significantly improve left ventricular ejection fraction, anaerobic threshold and peak metabolic equivalent.
  3. Using Ba Duan Jin as a prescription for stage II cardiac rehabilitation in patients undergoing emergency PCI after surgery can significantly improve physical limitations, angina stability and disease perception , thereby improving quality of life.

Key Words:Ba Duan Jin, Cardiac rehabilitation, Acute myocardial infarction, Percutaneous coronary intervention

引言

冠心病心脏康复是指联合多学科、综合运用多种干预方式,使冠心病患者形成良好 的生活方式,积极控制危险因素,提高患者生活质量,减少心血管事件及延长寿命⑴。 其具体内容与冠心病二级预防有着许多交叉的部分,因此具有康复和预防的作用。相关 荟萃分析显示经过心脏康复后能够降低冠心病患者全因死亡率15%—28%,降低猝死风 险37%,因此对冠心病患者进行健康管理和心脏康复具有重要意义⑵。根据《中国心血 管报告2017》⑶结果显示,目前心血管病(cardiovascular disease, CVD)是城乡居民最 主要的死亡原因,并且其发病率和死亡率仍呈上升趋势,按相关统计数据,目前CVD总 人数约2.9亿,其中高血压病患者2.7亿、风心病患者250万、先心病患者200万、心衰患者 450万,特别需要指出的是冠心病患者约1100万。当冠心病患者发生急性心肌梗死(acute myocardial infarction , AMI )事件时,作为治疗首选的经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI)术能在短时间内恢复冠状动脉的血供,解除 心肌缺血状态,减少心肌细胞坏死,使该病的预后较过去的几十年中显著改善比5】。但 PCI术和基础药物治疗的同时,冠心病的病理状态仍在持续,相关危险因素持续存在, 并且多数患者术后存在运动耐量下降及焦虑抑郁等问题,患者的预后并不能持续有效改 善。因此,心脏康复作为PCI术后患者治疗的延续和补充蓬勃发展⑹。

但相比国外的心脏康复,我国心脏康复起步较晚,且受到目前国情及经济水平限制, 大多数心血管科未涉及心脏康复项目。开展心脏康复仍需解决诸多问题:缺乏完整的康 复体系和康复团队;缺乏医保政策及相关行政部门的支持;医疗机构的重视程度不足; 患者的认知度、依从性差以及患者的随访及管理困难712]。因此,结合我国的现状及根 据《冠心病康复与二级预防中国专家共识》的指导意见,采用中国传统康复功法中的八 段锦作为运动处方,在西方心脏康复模式客观、定量、规范的基础上,结合我国具体的 国情,突出中医学在整体观念、辨证论治及传统康复养生理念的优势,以病证结合为切 入点,形成以八段锦运动为代表具有中医特色的心脏康复模式是最适合当前国情的心脏 康复模式。

导师长期致力于研究八段锦作为急诊PCI术后患者II期心脏康复的运动处方的临床 疗效,认为八段锦根据中医的脏腑、五行及经络等理论来创作,长时间的练习能够锻炼 平衡感,扶正祛邪防病;兼有简单易学,适应症广泛等优点,是神形兼修、内外合一、 健患均益的养生康复功法[⑶。为进一步评估八段锦的临床疗效,本课题通过前瞻随机对 照的原则,探讨八段锦作为急诊PCI术后患者II期心脏康复的运动处方对安全性、心肺 功能和生活质量的影响,从而探求更加适合我国国情的心脏康复模式。

研究背景

  • AMI的介入治疗及术后运动康复
    • AMI病因及病理生理

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞,导致心 肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,简称为冠心病(coronary heart disease, CHD),也 称缺血性心脏病(Ischemic heart disease)[14]o导致冠心病发病的危险因素从幼年就开始, 但在不同的年龄阶段,对人体起主导作用的危险因素可能不同,归结起来主要有:遗传 因素、性别、吸烟、高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖或超重、不良饮食习惯、心理 社会因素等。诸多危险因素长期共同发挥作用,从而损伤血管内皮,最终导致冠状动脉 粥样硬化形成。随着病程的进展,当冠脉内不稳定的斑块诱发冠脉痉挛或发生破裂和糜 烂引起血栓形成导致AMI。

  • AMI介入治疗后存在的问题

作为AMI首选的治疗方案,PCI术能够在短时期内重建冠脉血运和恢复血流,最大 程度挽救濒死的心肌细胞,减少因缺血引起的急性或慢性心血管不良事件的发生。同时 因其创伤小、成功率高、术后恢复良好及缩短患者住院时间等优点,目前己成为急性心 肌梗死最常见、主流的血运重建手段。但PCI术和基础药物治疗的同时,冠心病的病理 生理状态和相应的危险因素仍在持续。而且术后患者即使接受规范化的治疗后仍存在许 多与手术相关的问题,女口:由于炎症反应、再灌注损伤、血管内皮细胞增生及血小板抵 抗等事件的发生,导致部分PCI术后患者出现无复流或慢血流、围手术期心肌损伤、支 架内再狭窄、支架内血栓等Q]。另外,多数患者术后存在运动耐量下降及焦虑、抑郁等 问题,打击了患者的自信心,使其生活质量下降,同时也加重了家庭和社会的负担[⑹。

1.3心脏运动康复的兴起和发展

目前PCI术是急性心肌梗死主流的诊疗手段,其能够取得显著疗效已是有目共睹, 但PCI治疗本身存在的不足亦应该得到正视。因此,心脏康复作为一种PCI术后患者治 疗的延续和补充,不仅降低了急性心梗患者PCI术后的不良事件,同时改善了患者的心 肺功能、减少CVD危险因素,大大提升了患者的生活质量,让心血管病患者从肢体健 康、心理健康和社会适应能力得到改善,使冠心病患者能够早日回归社会⑹。作为心脏 康复的核心,心脏运动康复最早起源于100多年以前,经过一段低迷时期后,近50年 来是其高速发展并趋于成熟的黄金时期。在20世纪50年代以前,临床医师认为急性心 肌梗死至少经过6周心肌才能形成牢固的瘢痕,在这期间的运动容易引起室壁瘤形成、 乳头肌断裂、甚至心脏破裂等并发症,故主张绝对卧床休息"I。然而,这也导致许多患 者岀现运动耐量下降、焦虑抑郁及深静脉血栓等不良事件,为解决这些难题,Levine等 %]于50年代采用“扶手椅疗法”证实早期适量的活动对预后有显著的改善。此后“心 脏运动康复”的概念相继被提及,不断有小规模的临床研究证实早期的心脏运动康复有 利于改善预后Jelinek"]等运用运动试验对无并发症AMI介入术后患者进行辅助治疗, 观察到患者的运动耐量明显提高及精神状态也有所改善。到1995年,由美国健康服务 部等多部门建议将心脏运动康复作为冠心病二级预防写入指南。至此,心脏运动康复才 被人们普遍接受。相比之下,我国的心脏康复起步较晚,直到2013年在中华医学会心 血管病学分会的主持下,才将其首次写入《冠心病康复与二级预防专家共识》。

2中医特色的心脏运动康复-八段锦

2.1目前心脏运动康复存在的问题

心脏运动康复虽具有风险低、安全性高、疗效确切等优点,但是就目前情况来看, 心脏运动康复的开展和施行还是不容乐观的,各个国家的推行心脏运动康复力度低下 21】。我国在康复医学上的发展相对滞后,目前我国的心脏运动康复理念和流程大多是参 考甚至照搬国外的模式,并且我国多数心脏运动康复依托康复科来开展和建设,极少能 够在社区或家庭开展专业心脏运动康复⑼。心脏运动康复中需专门的设备器材,故需一 定的经济投入。受到国内经济水平及国民健康意识的限制,大部分急性心肌梗死血运重 建术后患者不能接受长期的心脏康复训练,从而导致依从性差,康复疗效欠佳©I。这种 心脏运动康复内容上更注重器械辅助,缺乏主观意念的配合,从而未能充分调动患者的 主观能动性。目前我国在院外康复方面,无法对康复患者的生命征及相关心肺功能指标 进行远程实时监测,从而缺乏康复过程中患者的相关信息,使医师无法做出客观、准确 的康复指导,这也是目前家庭心脏运动康复尚未大规模开展的主要原因之一。以上各种 因素导致使患者及家属不能充分认识到心脏运动康复的意义和带来的获益,从而形成认 可度、参与率、依从性低下的局面,使心脏运动康复在临床的运用较少,而在急诊PCI 术后患者中的运用更是寥寥无几。

2.2 中医心脏康复的优势

中医心脏康复具有悠久的历史和丰富的内涵,像中医学一样具有整体观念、辨证论 治的特点。在康复的内容方面,中医特色的心脏康复既能对器官功能、形体及肌肉力量 的康复,又能运用中医理论对内在脏腑、经络、气血及精神心理上进行调摄,从而达到 人体全面的康复。在康复形式方面,更是灵活多样,如导引、气功、八段锦、太极拳、 精神调摄、中药内服外治、五音五色、针灸推拿等方式。另外,像八段锦、太极拳等传 统康复功法具有群众基础广泛,习练不受场地的限制,无需特殊的器材等优点,操作起 来简单易行。

2.3以八段锦为代表的中医特色心脏运动康复

八段锦属于中医康复功法的一种,根据中医的脏腑、五行及经络等理论来创作。作 为流传最广,群众基础良好的养生康复功法,八段锦最容易学习和掌握,具有“柔和缓 慢,圆活连贯;松紧结合,动静相兼;神与形合,气寓其中㈡]”的特点,可以起到调理 脏腑、经络气血的作用。国家体育总局•健身气功管理中心于2003年编创的健身气功八 段锦,全套功法由八式动作组成:“两手托天理三焦、左右开弓似射雕、调理脾胃须单 举、五劳七伤往后瞧、摇头摆尾去心火、两手攀足固肾腰、攒拳怒目增力气、背后七颠 百病消01”,其功法的强度和动作均根据人体运动生理学的特点来编排,安全性高,是 一种中低强度的有氧运动。并且在其基础上增加了准备动作和收功方式,从而使得整套 功法更完美无瑕。

由此可见,将八段锦作为心脏运动康复的一种新方式,已经越来越受到国人重视。 以八段锦来进行心脏运动康复,不仅具有理论上充分支持,还表达出独具特色的中医康 复观,充分继承和发扬了中医理论。使我国的心脏康复模式更加符合现有国情,也为创 建我国具有中医特色的专业化心脏康复模式提供科学试验依据及循证证据支持。

临床研究

1研究目的及研究意义

本课题旨在观察以八段锦作为急诊PCI术后患者II期心脏康复运动处方的疗效,探 讨八段锦运动对急诊PCI术后患者II期心脏康复的安全性评估、心肺功能和生活质量的 影响,从而探求适合我国国情的心脏康复模式,并为八段锦在院外康复中的运用和推广 提供理论基础。

2临床资料

2.1病例来源

选取2018.01.10-2018.10.31期间在厦门市中医院心血管科住院诊断为急性心肌梗 死并行PCI术成功,并且自愿参加本课题并且签订《冠心病血运重建术后患者早期康复 治疗知情同意书》(见附录A)的患者70例。

2.2诊断标准

2.2.1 AMI的诊断标准 参考2015年的《中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践 指南》©],具体见表1:

表1 AMI诊断标准

急性ST段抬高型心肌梗死

(STEMI)

非急性ST段抬高型心肌梗死

(NSTEMI)

剧烈胸痛持续时间>30分钟 持续的胸痛
心电图ST段弓背向上抬高 心电图无ST段的抬高,表现为一过性或新 发的ST段压低或T波低平、倒置
CK-MB升高超过参考值上限2倍以上 CK-MB升高超过参考值上限2倍以上
cTnT或cTnl阳性 cTnT或cTnl阳性

注:对于典型的ACS,尤其是STEMI的诊断,不能因为等待心肌损伤标志物结果而影响及时诊断, 甚至延误治疗。若依靠症状、心电图不能确定诊断,此时的正确做法是:每15〜30分钟重复心电图 1次,一^旦发现ST・T动态变化,则立即做出诊断。

2.2.2急诊PCI术标准 参考2015年的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗 指南》必]和2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》〔27]:

  • 直接PCI:发病12小时内;超过12小时,但仍有心源性休克或心力衰竭;发病 12-24小时内仍有临床和(或)心电图进行性缺血证据;
  • 溶栓后PCI:溶栓失败的补救PCI;溶栓成功后在3-24小时对严重残余狭窄行即 刻 PCI;
  • 转运PCI:由首次医疗接触转运至具备PCI条件医院的时间延迟V120分钟;
  • 延迟PCI:未接受早期再灌注治疗STEMI患者的(症状发病>24小时),病变适 宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心源性休克或血流动力学不稳定的患 者;LVEFW40%、心力衰竭、严重室性心律失常的患者。

2.2.3 PCI术成功标准 参考2009年的《经皮冠状动脉介入治疗指南》联]:

  • 靶血管残余狭窄V20%并且恢复TIMI 3级血流;
  • 住院期间无主要临床并发症(如死亡、PCI相关性心肌梗死、急诊冠状动脉旁路 移植术)。

2.3纳入标准

  • 年龄在18-75岁的患者;
  • 符合AMI诊断标准;
  • 符合急诊PCI术标准并且成功的患者;
  • PCI术后运动康复危险分层属中、低危的患者(详见附录B);
  • 自愿参加本课题并且签署《冠心病血运重建术后患者早期康复治疗知情同意书》。 4排除标准
  • 无法配合心肺运动试验、运动负荷试验(平板,脚踏车,手臂摇车等)的患者;
  • 有精神疾患或因某种原因导致无法接受随访的患者;
  • 有重要脏器的严重功能障碍或并发症,合并其他感染或非感染疾病等严重影响生 活质量的患者;
  • 孕妇或哺乳期妇女;
  • 近3月内参加其他临床研究的患者或其他康复运动的患者;
  • 生命征不稳定或PCI术后运动康复危险分层属高危的患者(详见附录B)o

2.5中止和脱落标准

  • 新发疾病或其他原因,不能或不愿继续按照试验方案进行的患者;
  • 依从性差,无法按规定完成试验方案的患者;
  • 失访或者研究者认为不再适合研究的患者。

3研究方案

3.1分组方法

根据纳入和排除标准,选择符合上述标准的急诊PCI术后患者70例,使用随机数 字表法将入组的患者分为对照组35例和康复组35例。

3.2干预方法

鉴于此课题是针对急诊PCI术后患者的II期(术后5周开始)康复,故两组患者在 住院期间的康复参考2016年《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》的康复 程序(见附录C)。同时,康复组的患者在住院期间由专门的康复医护人员教授八段锦康 复功法,并将八段锦的康复内容和相关事宜等告知患者,运用现代通讯系统(微信群、 QQ群、电话等)监督其坚持运动和定期随诊;岀院前评估两组患者的NT-proBNP>LVEF> AT、PeakMETs、SAQ等情况,并结合危险分层为患者制定相应的八段锦运动处方。

对照组:予常规康复治疗(常规药物包括:双联抗血小板聚集、ACEI/ARB.他汀 类、卩受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类制剂等),以及健康教育和必要的心理指导。

康复组:在给予对照组相同康复治疗方案的基础上,补充八段锦运动处方。八段锦 运动处方在出院时经一般情况评估及危险分层后,制定符合自身的运动处方。

3.3八段锦运动处方具体内容

3.3.1运动方式 八段锦运动参照国家体育总局•健身气功管理中心编排的八段锦 动作要点。

3.3.2运动强度 根据自身状况制定相应的运动强度,鉴于是II期康复,遂采用在 Bo咚评分(见表2)中11〜14分(轻〜用力)作为运动强度的基础上,结合目标心率法 和(或)心率储备法进行评估。(可佩带运动手表监测心率,视患者具体情况而定,总归 以Borg评分为基础。)

目标心率:在静息心率基础上增加20〜30次/min。

靶心率:(最大心率一静息心率)X靶强度% +静息心率(最大心率=220-实际年龄; 靶强度在60%〜80%为有氧运动)。

表2对自我理解的用力程度进行计分的Bo咚评分

Brog 自我理解的用力程度
6—8 非常非常轻
9—10 很轻
11—12
13—14 有点用力
15—16 用力
17—18 很用力
19—20 非常非常用力

3.3.3 运动量

运动频率:每天1次,5次/周;

运动持续时间:加上开始热身lOmin和结束后的放松活动lOmin,全程练习时间约 40min/次。

康复疗程:8周。

3.3.4停止八段锦运动的指征

  • 新出现的恶性或严重心律失常停止运动;
  • 岀现胸闷痛、气短、心悸、眩晕及大汗出等停止运动;
  • 运动期间出现高血压SBP>160mmHg和(或)DBP>100mmHg暂停运动。

3.3.5注意事项

  • 运动前适当补充水分;在宽敞、舒适的场地进行运动;有疲劳、全身酸痛等可暂 停运动;运动后避免冷水浴;
  • 其他不利于运动及可能造成不良事件的因素应暂停或停止运动。

4观察指标

4.1 —般基础情况

包括患者的姓名、性别、年龄、籍贯、婚育史、基础疾病、生命征、基础用药、冠

脉病变情况、支架数量等基础情况。

4.2安全性指标

对试验期间岀现的心血管事件和不良反应,将具体事件的名称、发生的时间、发生 的过程、持续时间、对应的处理措施和事件的转归如实详细的记录。事后分析事件与八 段锦运动的相关性。

4.3心肺功能指标

分别记录两组患者出院时和康复8周后的LVEF、NT-proBNP> AT及PeakMETs情 况。其中:

NT-proBNP:均采用罗氏cobas h 232心脏标志物检测仪检测。

LVEF:均由相同的心功能室医生使用西门子ACUSONX300彩色超声诊断仪测量。

AT、PeakMETs:均由心脏康复室专业康复人员采用运动平板、脚踏车或手臂摇车 方式行心肺运动试验测量。

4.4生活质量评分

通常采用相关量表来评价生活质量的情况。一般生活质量评估主要采用生活质量量 表进行评价,此外针对部分特殊疾病采用特殊的量表。考虑此课题是针对急诊PCI术后 患者群体,为能够更灵敏的反映出课题参与者生活质量的变化,此课题遂采用SAQ (见 附录D)作为本课题生活质量研究的评定量表[29】。

5质量控制

在课题研究开始之前统一对相关医护人员进行相关的培训;所有的操作由相同医师 完成;所有相关的数据评分都由2个人员核对后如实记录及客观评定。

6统计学处理

对课题研究数据进行收集并整理,以SPSS 22.0统计软件进行数据分析。其中计量 资料以F士s表示,对于服从正态分布并且方差齐的数据采用/检验(各组治疗前后比较 用配对/检验,两组间比较用独立样本/检验);不服从正态分布的数据采用非参数秩和 检验;计数资料米用”检验。

7结果

7.1研究完成情况

整个研究过程中未发生心血管事件及严重的不良反应。其中,康复组有2人因未能 坚持行八段锦运动康复,遂予剔除;对照组有1人后期依从性太差,影响本次试验结果 的准确性,遂予剔除。最终获得有效统计资料67例,即康复组33例,对照组34例。

72基础情况比较

在基础情况比较中,康复组和对照组在性别构成、年龄、基础疾病、急性心肌梗死 类型、支架数目及基础用药情况方面,经过相关检验,差异均没有统计学意义(F>0.05), 具体情况见下表:

(一)两组患者的性别构成情况比较

其中,康复组男性21例,女性12例;对照组男性23例,女性11例。经检验力-0.119, P=0.730>0.05,差异没有统计学意义。具体见表3:

表3两组患者性别构成比较(单位:例)

组别 性别 合计
康复组 21 12 33
对照组 23 11 34
合计 44 23 67

注:两组患者性别构成比较:力-0.119, P=0.730>0.05o

(二)两组患者的年龄比较

其中,康复组的平均年龄(59.42±7.022)岁;对照组的平均年龄(58.65±7.027)岁。

经检验尸0.453, P=0.652>0.05,差异没有统计学意义。具体见表4:

表4两组患者年龄比较

组别 例数(例) 年龄(岁)
康复组 33 59.42±7.022
对照组 34 5&65 ±7.027
注:两组患者年龄比较: Z=0.453, P=0.652>0.05o  

(三)两组患者伴随基础疾病比较

其中,康复组患者伴有高血压病27例,糖尿病12例,肥胖9例,血脂异常17例;

对照组患者伴有高血压病28例,糖尿病11例,肥胖11例,血脂异常19例。经检验

Z-0.254,尸=0.969>0.05,差异没有统计学意义。具体见表5:

表5两组患者伴随基础疾病比较(单位:例)

组别 危险因素
高血压病 糖尿病 肥胖 血脂异常
康复组 27 12 9 17
对照组 28 11 11 19

注:两组患者伴随基础疾病比较:力-0.254, P=0.969>0.05o

四)两组患者发病情况比较

其中,康复组STEMI26例,NSTEMI7例;对照组STEMI26例,NSTEMI8例。

经检-0.052, P=0.820>0.05,差异沒有统计学意义。具体见表6:

表6两组患者发病情况比较(单位:例)

组别 STEMI NSTEMI 合计
康复组 26 7 33
对照组 26 8 34

注:两组发病情况患者比较:力-0.052, P=0.820>0.05o

(五)两组患者支架数目比较

其中,康复组置入1个支架的22例,2个支架的7例,3个支架的4例;对照组置

入1个支架的22例,2个支架的6例,3个支架的6例。经检验力-0.462, 7=0.794>

0.05,差异沒有统计学意义。具体见表7:

表7两组患者支架数目比较(单位:例)

组别 支架数目 - 合计
1个 2个 3个
康复组 22 7 4 33
对照组 22 6 6 34

注:两组患者支架数目比较:力-0.462, P=0.794>0.05o

(六)两组患者基础用药情况比较

其中,康复组服用双联抗血小板聚集33例,他汀类33例,B受体阻滞剂32例, ACEI/ARB 30例,钙离子拮抗剂9例,硝酸酯类制剂6例;对照组服用双联抗血小板聚 集34例,他汀类34例,卩受体阻滞剂32例,ACEI/ARB 32例,钙离子拮抗剂13例, 硝酸酯类制剂8例。经检验力-0.770,比0.979>0.05,差异沒有统计学意义。具体见表 8:

表8两组患者基础用药情况比较(单位:例)

基础用药

组别 双联抗血小板

聚集药

他汀类 卩受体 钙离子
阻滞剂 ACEI/ARB 拮抗剂 硝酸酯类
康复组 33 33 32 30 9 6
对照组 34 34 32 32 13 8

注:两组患者基础用药情况比较:力-0.770, P=0.979>0.05o

7.3心肺功能比较

(一)NT-proBNP测定结果

康复前,康复组和对照组的NT-proBNP水平差异沒有统计学意义(比0.887>0.05)。

康复8周后,康复组和对照组的NT-proBNP水平较前均改善;但康复组相比对照组的

改善程度无明显差异(尸=0.259〉0.05)。具体见表9:

表9两组患者NT-proBNP水平比较(单位:pg/ml)

组别 康复前 康复后 差值(康复前■康复后)
康复组 503.8 ±132.31* 187.61± 56.17* 316.27 ±145.05a
对照组 499.38 + 125.40 220.24 + 73.26* 279.15 ±120.81

注a: ★康复组与对照组康复前比较,广=0.143, P*=0.887;

注b: ♦康复组康复前后比较,广=12.526, PM.000;

注c: *对照组康复前后比较,广=13.473,严=0.000;

注d: ▲康复组和对照组康复后改善程度比较,产=1.140, ”=0.259。

(二)LVEF测定结果

康复前,康复组和对照组的LVEF水平差异沒有统计学意义(尸=0.316>0.05)。康

复8周后,康复组和对照组的LVEF水平较前均改善;并且康复组相比对照组的改善程

度更高,有统计学意义(F=0.000V0.05)。具体见表10:

表10两组患者LVEF水平比较(单位:%)

组别 康复前 康复后 差值(康复后■康复前)
康复组 52.39 土 4.56* 60.70 土 3.85* 8.30±2.63a
对照组 51.24 土 4.81 57.39 土 3.60* 6.12±2.19

注a: ★康复组与对照组康复前比较,宀1.010, P*=0.316;

注b: ♦康复组康复前后比较,^=18.151, P*=0.000;

注c: 4•对照组康复前后比较,广=16.327,严=0.000;

注d: ▲康复组和对照组康复后改善程度比较,产=3.706, PM.OOOo

(三)AT测定结果

康复前,康复组和对照组的AT水平差异沒有统计学意义(尸=0.925>0.05)。康复8

周后,康复组和对照组的AT水平较前均改善;而康复组相比对照组的改善程度更高,

有统计学意义(F=0.003V0.05)。具体见表11:

表门 两组患者AT水平比较(单位:ml/min*kg)

组别 康复前 康复后 差值(康复后■康复前)
康复组 14.51 ±1.55* 18.06il.47* 3.54 土 1.64a
对照组 14.55 土 1.47 17.38 ±1.40* 2.83 土 1.56

注a: ★康复组与对照组康复前比较,广=0.094, P*=0.925;

注b: ♦康复组康复前后比较,广=21.596, P*=0.000;

注c: *对照组康复前后比较,41&111, P*=0.000;

注d: ▲康复组和对照组康复后改善程度比较,产=3.132, ”=0.003。

(四)PeakMETs测定结果

康复前,康复组和对照组的PeakMETs水平差异沒有统计学意义("0.443>0.05)。

康复8周后,康复组和对照组的PeakMETs水平较前均改善;而康复组相比对照组的改

善程度更高,有统计学意义(F=0.015V0.05)。具体见表12:

表12两组患者Peak METs水平比较(单位:MTE)

组别 康复前 康复后 差值(康复后■康复前)
康复组 5.61 ±0.39* 7.64±0.36・ 2.01±0.58a
对照组 5.69±0.38 7.37±0.33* 1.68 土 0.51

注a: ★康复组与对照组康复前比较,广=0.773, P*=0.443;

注b: ♦康复组康复前后比较,广=19.948, P*=0.000;

注c: *对照组康复前后比较,广=19.095,严=0.000;

注d: ▲康复组和对照组康复后改善程度比较,产=2.508, Pa=0.015o

7.4生活质量比较

康复前,康复组和对照组的PL、AS、AF、TS及DP维度的差异均沒有统计学意义

(P>0.05);康复8周后,两组患者在PL、AS、AF及DP维度较前均有改善(FV0.05); 而在TS维度,相比康复前的改善沒有统计学意义(P>0.05)o在PL、AS及DP维度, 康复组相比对照组的改善程度更高,有统计学意义(FV0.05);在心绞痛发作频率(AF) 维度,康复组相比对照组的改善程度无明显差异(尸>0.05)。具体见表13:

13两组患者生活质量各维度比较

维度 组别 康复前 康复后 差值(康复后■康复前)
躯体活动受限程度(PL) 康复组 67.81 ±9.86* 82.22 土 9.44・ 13.34 ±1 3.33a
  对照组 68.87 土 9.57 76.10 土 9.45* 6.67 土 4.92
心绞痛稳定程度(AS) 康复组 50.00±0.00* 100.00 土 0.00* 50.00 土 25.0(/
  对照组 50.00 土 6.25 100.00± 25.00* 25.00 土 25.00
心绞痛发作频率(AF) 康复组 80.00±0.00* 100.00土 10.00* 20.00±0.00a
  对照组 80.00±0.00 100.00 土 0.00* 20.00 土 0.00
疾病主观感受(DP) 康复组 50.00±8.33* 66.67 土 8.33・ 16.67±4.17a
  对照组 50.00±8.33 58.33 ±16.67* 8.34±8.34
治疗满意程度(TS) 康复组 52.94 土 11.76* 52.94 土&82・
  对照组 52.94 ±11.76 52.94 ±5.88*

注a: ★康复组与对照组康复前比较;

注b: ♦康复组康复前后比较;

注c: *对照组康复前后比较;

注d: ▲康复组和对照组康复后改善程度比较。

P*=0.712; ZM.015, PM.OOO; Z*=5.095,严=0.000; ZA=5.256, 宀0.000。

P*=0.620; Z・=5.O97, PM.000; Z*=4.939,严=0.000; ZA=2.463, pM.014o

P*=0.968; Z*=5.135, PM.000; Z*=4.864,严=0.000; ZA=0.214, PA=0.813o

P*=0.961; Z—5.053, PM.000; Z*=5.115,严=0.000;才=2.819, 宀0.005。

TS 维度:ZM. 007, PM.995; Z*= 1.732, pM.083; Z*=1.732, P*=0.083o

讨论

1本课题的研究意义

在当前世界范围内,AMI作为常见的急危重症严重危害着人类的健康。而随着我国 经济快速增长、人民生活水平不断提高、生活方式转变以及人口结构向老龄化的推进, AMI的发病率和死亡率持续攀升,并且日益年轻化。根据马尔科夫模型的预测,2100万 的心血管事件和700万的心源性猝死即将在未来的20年内激增㈤]。随着现代医学的快速 发展,对AMI的诊治水平虽然己经取得了巨大的进步,但因AMI事件导致心肺功能、心 理等存在障碍的患者而不能重新回归社会生活,给个人、家庭和国家带来了巨大的负担。 心脏康复通过联合多学科、综合运用多种干预方式,使冠心病患者形成良好的生活方式 并积极控制危险因素,从而改善患者在生理、心理功能的恢复。作为心脏康复的核心内 容,心脏运动康复能够提高心肺功能及运动耐量,降低心血管事件的复发率和死亡率, 增强手术耐受力。但因受到条件、场地和费用较高的限制,导致在具体的推广和施行并 不尽如人意,因此本课题旨在通过以八段锦作为急诊PCI术后患者II期心脏康复的运动 处方,观察其获益情况,从而形成一种新的心脏运动康复模式作为既往心脏康复内容的 补充或是替代,使得心脏运动康复能够更加便利有效的在社区、家庭等院外推广和施行。

2本课题的特色

本课题运用心肺运动试验把中医传统养生康复功法中的八段锦和现代医学的心脏 运动康复巧妙的桥接在一起,打破中西医理论体系之间的壁垒,形成具有中医特色的心 脏运动康复模式。相比目前西医的心脏康复模式,以八段锦为运动处方,能够对AMI术 后患者起到整体康复,在长期康复过程具有宏观定性的指导意义。而在具体某一康复阶 段、某一康复程序和某一局部器官(如心脏)康复方面,借助现代心脏康复的微观定量 评估,让八段锦具有更好的操作性,也在一定程度上保障了八段锦的安全性、有效性和 规范性。这种宏观定性和微观定量相结合的心脏运动康复模式是本课题特色,也是本课 题医疗安全的保障。

3立题思路

3.1中医对AMI的认识

古代文献没有“急性心肌梗死”的病名,但结合其临床发病特点,可将冠心病心绞 痛、急性心肌梗死归属于中医学“胸痹心痛、真心痛、厥心痛”等的范畴。历代中医关 于“胸痹心痛”的认识,《灵枢•厥病》认为“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死, 夕发旦死”,指出其发病进展迅速,预后极差;而喻嘉言曰:“胸中阳气,如离照当空, 旷然无外,设地气一上则窒塞有加,故知胸痹者,阴气上逆之候也”,认为胸痹的病因病 机是由于上焦胸中阳气亏虚,下焦痰饮、瘀血等阴邪上袭所致;最能高度概括其病机的 当属张机在《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》中指出:“师曰:夫脉当取太过不及, 阳微阴弦,即胸痹而痛”。“阳微”指胸中阳气不足「阴弦”指阴邪盛实,即寒邪、痰浊、 瘀血、水饮等阴邪偏盛。“阳微阴弦”的实质是上焦心肺间的宗气虚衰、胸阳不振,以致 阴邪(瘀血、痰浊、水饮、寒凝)上犯痹阻脉络。结合当代名家邓铁涛、李士懋、颜德 馨、路志正和陈可冀五位国医大师治疗冠心病的思路,仍主要从阳虚、气虚、痰湿、血 瘀为入手,也体现了治疗胸痹(冠心病)中对虚、痰、瘀的重视卩I】。因此,中医认为急 性心肌梗死发病的根本原因是阳气虚,而阴邪盛是导致冠心病发病的直接原因。

3.2中医对AMI介入术后的认识

中医对于急诊PCI术后患者的病机认识,陈可冀耳]从“血瘀”论治,其认为PCI术本 身属于外源性创伤,是一种形成血瘀的过程,而介入术后发生的再狭窄的可能性与血瘀 的程度有着密切联系,并且其团队通过运用活血化瘀的“茸芍胶囊”来减少支架内再狭 窄取得良好的临床效果。而邓铁涛厲]则主要从“虚证”论治,其通过长期的临床实践发 现PCI术后患者胸痛缓解、消失,但仍有精神欠佳、纳差乏力等症,认为PCI术虽解除部 分痰浊、瘀血等病理产物,同时也耗伤正气,加重正气亏虚病理状态,故术后的特点为 虚实夹杂,本虚为主,兼有实邪。余医家结合现代医学研究,认为AMI患者支架术后再 狭窄的危险因素有:复杂病变、血糖血脂异常、凝血功能异常、自由基增多和吸烟等不 良的生活方式等引起血液高黏状态,从而偏向祛除痰、热、毒等实邪论治,亦取得良好 效果[河。因此急诊PCI术后患者的病机特点可总结为“本虚标实、虚实夹杂” [35]O急性 心肌梗死介入治疗在短期内迅速开通阻塞血管,改善心肌的急性缺血状态,挽救患者生 命,其主要解决的是“标实”问题。但患者本虚的病理基础仍旧存在,加之PCI术直达病 所,运用大剂量的强化抗栓药,相当于“破血化瘀通络”的功效,进一步损伤机体正气, 导致本虚较前加重的病理状态。因此许多患者行介入治疗术后仍存有胸中窒闷不适、气 短不足以息、精神倦怠、纳差乏力等症状,脉象表现为虚脉等本虚的证候[殉。这部分的 病理状态是介入不能解决的问题,而中医药及其相应的传统康复功法恰好能够有效的治 疗“本虚”(宗气虚衰)的本质,从整体上补益宗气、振奋胸阳,改善脏腑功能(特别是 心肺功能),提高生活质量,预防再次患病,改善预后。

3.3中医特色的心脏康复更加适合中国国情

在理论层面上,现存的心脏运动康复理念主要是运用现代医学理论和相关研究进展 去指导心脏康复,康复内容中更主要的是突出具体器官功能的康复,注重形体、肌肉层 面的功能训练,而忽视内在脏腑互相联系和对经络、气血功能的调理及精神、心理上的 调摄。这是远远不能达到康复的要求,理想的康复除了需要在肢体形态、器官功能上的 康复,还需要在心理、精神上的康复,能够让患者回归正常的社会生活。而在临床实施 层面上,也存在一些不足和局限的地方,如需要在固定的场合、需要特定的器械、运动 形式单一等,导致患者对其的执行和依从性大大降低卩刀。相比之下,中医康复功法在我 国具有深厚的根基和丰富的文化底蕴,像中医学一样,中医康复也具有整体观和辨证论 治的特点。在内容上,中医康复更注重形神俱养、动静结合、因时因地制宜,更能符合 人体心神宜静、肢体宜动的生理规律。在康复形式上,更是丰富多样,诸如导引、气功、 八段锦、太极拳、精神调摄、中药内服外治、五音五色、针灸推拿等。中医康复具有历 史悠久、群众基础广泛、疗效显著及形式内容丰富等优点,若进一步有机结合现代设备 精确量化和评估,建立具有中医特色的心脏康复模式,将能够达到良好的临床的疗效和 丰富的内涵與1。

3.4八段锦用于急诊PC I术后患者心脏康复

八段锦属于中医养生功法的一种,而传统的养生功法来自于舞,在《吕氏春秋》记 载“昔阴康氏之始,阴多滞伏而湛积……筋骨瑟缩不达,故作为舞以宣导之”。在传统康 复功法中,常见的有太极拳、八段锦、五禽戏及易筋经等,这些功法均能够达到调理人 体全身气机,促进机体气血、经络、脏腑、阴阳平衡。而其各具特色,考虑太极拳招式 繁多,一般人不易掌握;五禽戏虽然动作简单,但练习过程中需掌控“形、神、意、气”, 易学难精,易筋经亦同五禽戏。相比之下,八段锦是我国流传最广、影响最大的一种养 生功法,无需成本,不依赖任何器材,不受场地限制,简单易学,安全性高,其功法的 强度和动作均根据人体的运动生理学特点来编排,是一种中低强度的有氧运动卩刃,长期 锻炼可舒筋活络、调节脏腑机能,保证人体气血畅通,达到强身健体、延年益寿的效果。 并且在呼吸、心血管、内分泌及代谢等疾病中采用八段锦运动康复均取得了满意的效果, 因此本课题采用以八段锦作为急诊PCI术后患者II期心脏康复的运动处方。

4研究结果分析

4.1基础情况分析

本课题最终纳入67例患者,随机分为康复组33例,对照组34例。比较两组患者 在性别构成、年龄、基础疾病、急性心肌梗死起病类型、支架数目及基础用药情况等与 课题结果关系较密切的因素,经相关统计学检验后,两组患者间的基础情况差异均没有 统计学意义(尸>0.05)。另外,在基础用药中虽有涉及卩受体阻滞剂、他汀类及部分钙 离子拮抗剂等对心肺功能及运动耐力造成影响的药物,但本课题主要通过比较两组患者 康复前后的组间和组内的变化情况。两组患者在同等情况下进行比较仍遵循控制变量的 原则,因此对本次课题的结论产生的影响甚微。

4.2心肺功能分析

发生急性心肌梗死后,患者的心脏作为中心“泵”的收缩功能和肺气体交换功能都 不同程度受到打击。采用客观、准确的评价指标更有利于临床疗效的观察和判断预后, 传统的纽约心功能分级和6分钟步行试验虽简单易行,但存在一定的主观因素。因此本 课题心肺功能的评价指标借鉴Weber心功能分级的理念,采用较为客观NT・proBNP、 LVEF、AT和PeakMETs的改变来评估疗效情况。

其中NT-proBNP主要来源于BNP前体(pre-proBNP)通过一系列的裂解反应,最后 得到等量BNP和NT-proBNP-而pre-proBNP产生的量却能够很好的反应心肌细胞受到压 力/牵拉刺激,即心室容积扩张、压力负荷跑。因此,采用测得BNP或NT-proBNP量均能 反应心脏容量/压力负荷的情况,但是考虑BNP的半衰期较短(约20min),对样本的采 集、送检以及检测方法和条件要求更高,故本课题采用NT・proBNP的检测值来评估心脏 容量/压力负荷更加准确。同时需要说明的是,本课题NT-proBNP的主旨是用来评估心肌 细胞受到压力/牵拉刺激的情况,而非心衰的诊断。在康复前测得的两组患者的NT・ proBNP数值仍处于偏高的水平,即使有许多患者未出现心功能不全的症状和体征,但此 时仍能传达出一种信号,就是在经受急性心肌梗死的打击后,心脏射血功能还是受到一 定影响。经过8周的康复治疗后,两组患者的NT・proBNP血清浓度均明显下降,但是两组 患者在NT・proBNP方面改善程度无明显差异。一方面,这说明经积极干预治疗后能够降 低发生心衰的风险;另一方面,考虑可能是近年来对AMI的诊治水平不断提升,不断缩 短进门至球囊扩张的时间,最大程度挽救濒死的心肌细胞,最大程度的保留心功能,从 而在这个时期内无法通过NT-proBNP来体现八段锦作为急诊PCI术后患者II期康复运动 处方的疗效。

而LVEF是反应心脏泵血能力的主要指标,经受急性心肌梗死的打击后,LVEF的下 降预示着远期预后不良,而经过康复后LVEF的上升预示着心功能改善。与NT-proBNP联 合参考能够更加全面、准确的反映心功能的变化情况。在研究结果中可以看到,两组患 者经过8周康复后均能有所改善,但是康复组的改善程度高于对照组。这一方面说明积 极干预治疗心肌梗死带来的疗效;另外一方面说明以八段锦作为运动处方的心脏康复在 改善心脏射血功能相比常规治疗更具优势。

结合心肺运动试验能够更全面的反映患者的心肺功能及整体状态,其中最大摄氧量

(VO2 max)是评价有氧运动能力最经典的指标,但其受到性别、年龄、运动类型等多 种因素的影响,并且呈现阶段性变化的特点MH。并且有许多受试者在VO2max-功率平台 期无法坚持运动,考虑到急性心肌梗死术后3月内运动仍具有一定风险,故采用峰值摄 氧量(PeakVO2)来替代VO2max,经体重换算后,最后采用PeakMETs来评估心肺功能。 而AT是无氧代谢能力的标志,反映了机体的耐力水平,与峰值PeakMETs联合运用更能 全面的反应机体的最大运动强度水平和耐力情况。在研究结果中可以看到,两组患者经 过8周康复后均能有所改善,但是康复组的改善程度高于对照组。这说明以八段锦作为 运动处方的心脏康复在改善心肺功能相比常规治疗更具优势,这也与郑秀琴皿]和李岩松 ⑷]等的相关研究结果一致。这考虑是练习八段锦的过程中提高了肌肉对氧的利用能力, 从而提高肌肉耐力HU以及在一定程度上对呼吸肌群进行锻炼,提高肺脏气体交换的功 能,从而使得呼吸、循环系统互相促进,形成良性循环屮】。

4.3生活质量各指标分析

通常采用相关量表来评价生活质量的情况。一般生活质量评估主要采用生活质量量 表进行评价,但考虑此课题是针对急诊PCI术后患者群体,为更加准确的反映课题参与 者生活质量的变化,此课题遂采用SAQ (见附录D)评价参与者的生活质量情况。SAQ 虽然是对于冠心病患者生活质量评价特异性比较高的一种生活质量量表,其实仍然是人 体对心功能的一种主观表现,但又包含着一部分心功能客观指标无法体现的内容,比如: 焦虑、抑郁、疼痛等确实存在的主观感受。在本课题研究中,两组患者在PL、AS、AF 及DP维度相比康复前均有改善,而在TS维度改善不明显。其中,PL、AS、AF及DP四个 维度的积分受到患者近期生活质量影响较大,而TS维度的积分除了受到近期生活质量的 影响外,还可能与患者的文化程度、对疾病的认知程度以及对医疗的期望值等有关。因 此,经过积极干预治疗及健康教育等康复后,患者的心绞痛及焦虑、抑郁等改善后,从 而使得PL、AS、AF及DP四个维度方面有所改善;而因受到多种因素的影响,即使在许 多症状有所改善后,患者在TS维度方面的改善仍无明显。另外,在PL、AS及DP维度, 康复组相比对照组的改善程度更高,而在AF维度,两组的改善程度无明显差异。这考虑 可能经过PCI治疗后,患者冠状动脉血运得以重建,解除大部分患者了因心肌缺血而发 生心绞痛的事件,使得八段锦运动康复带来的获益无法体现;而在PL、AS及DP维度却 能够因八段锦运动在改善心肺功能更具优势和焦虑、抑郁的好转而体现出八段锦运动康 复相比常规疗法的康复更具优势。

5八段锦作用机理分析

5.1八段锦的功效

八段锦属于传统养生康复功法范畴,包含着中医的多种理论,以功法柔和连贯、动 静结合、神形兼修的优点和简单易学,适应症广泛的特点为世人推崇。全套八段锦由八 式功法组成:两手托天理三焦、左右开弓似射雕、调理脾胃须单举、五劳七伤往后瞧、 摇头摆尾去心火、两手攀足固肾腰、攒拳怒目增力气、背后七颠百病消Bl。“两手托天 理三焦”通过双手的上托配合调节呼吸吐纳来调理三焦,使三焦通畅;“左右开弓似射 雕”通过扎马步和左右扩胸的动作达到理气宽胸,同时调节手太阴肺经等经脉之气;“调 理脾胃须单举”通过左右上下往返牵拉的动作来调理脾气升清阳,胃气降浊阴的功能;

“五劳七伤往后瞧”通过翻掌旋臂和头部左右顾盼来达到疏通任督二脉,从而调节全身 经脉;“摇头摆尾去心火”通过头部摇动,尾部的摆动来刺激脊柱的骨氐尾关节、督脉、大 椎穴,从而达到舒心泻火的功效,使得肾水心火共济;“两手攀足固肾腰”通过双手前后 攀推来牵拉任督、及太阳膀胱经,从而达到强肾健腰的功效;“攒拳怒目增力气”通过怒 目而视和攒拳的动作达到疏肝理气的功效;“背后七颠百病消”周身的颠簸来促进血脉 通畅,气血充足。

5.2八段锦的现代研究

5.2.1改善冠脉内皮功能和微循环状态 八段锦在改善冠脉血管内皮功能具有显 著疗效。黄涛屮]通过对44名患者行10周的八段锦运动康复,分别测试康复前后的血 清中一氧化氮(nitric oxide, NO)水平,结果显示康复后的NO水平显著高于康复前。 NO的合成、释放并作用于内皮细胞,从而促进侧支循环的形成及扩张血管增加对心肌 的灌注,有利于血管内皮及受损心肌细胞的修复。因此,坚持行八段锦康复训练有利于 急诊PCI术后患者因冠心病原发内皮病变及介入治疗造成内皮损伤的修复。

5.2.2改善心肺功能,提高生活质量 坚持规律练习八段锦,能够提高机体的心功 能,使得射血分数、心指数及血管弹性和顺应性有效改善[他。石晓明附]等研究结果亦提 示以八段锦运动作为心脏运动康复能够改善心肺功能的同时提高生活质量。另外,针对 心绞痛方面,八段锦对其缓解症状仍具有独特的优势[佝。练习八段锦不但能够对人体气 机、脏腑、经络和筋骨进行全面调节;同时人体的灵活性、平衡性、柔韧性也能得到提 升,是一种全面调节的养生康复功法屮】。与单纯的器械康复运动相比,八段锦在精、气、 神更具优势,并能够通过一系列的途径改善睡眠质量㈤]。所以认为,练习八段锦能够积 极改善人体各个组织器官的功能,尤其在心肺功能、活动耐力及生活质量方面有着明显 的提高。

5.2.3改善心血管危险因素 研究表明,八段锦锻炼对血压a,51]、血糖【52,53]、血脂 [利产生积极的作用。通过调节脂肪代谢和分布,从而使血清TG、LDL・C、CHOL降低, 对控制血压、调节血糖和减轻体重具有积极意义。

6课题存在的问题和展望

1因受到时间、物力及人力等的限制,病例仅来源于厦门市中医院心血管科,观察的 时间短,病例数量少、未有多中心的参与,结论的代表性欠佳;

  • 课题研究仅8周,但仍有患者因遗忘或者依从性较差,需要督促才配合完成八段锦 运动,导致八段锦运动在强度和时间上得不到保障,一定程度上降低了结论的准确度;
  • 本课题的生活质量通过SAQ来进行评估,具有一定的主观性,并且问卷过程中因受 到患者的文化水平、生活习惯及对问题理解的偏差等影响,难免存在误差;
  • 八段锦运动能够改善急诊PCI术后患者心肺功能,但其具体发挥的机制仍有许多尚 未明确的地方,值得进一步深入研究。

结论

1急诊PCI术成功的患者经过运动康复前一般情况和运动风险等评估后,以八段锦 作为II期心脏康复的运动处方是安全的。

2 以八段锦作为急诊PCI术后患者II期心脏康复的运动处方能够改善心肺功能和提高 生活质量。

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附录

附录A心脏康复知情同意书

厦门市中医院

心脏康复知情同意书

姓名: 性别: 年龄: 籍贯:

  1. 这是一份有关康复治疗的告知书。目的是告诉您有关医生建议病人进行的康复治疗相关事宜。请 您仔细阅读,提出与本次康复治疗有关的任何疑问,决定是否同意进行康复治疗。
  2. 由于已知或未知的原因,任何治疗都有可能:不能达到预期效果;出现并发症、损伤甚至死亡等。 因此,医生不能对康复治疗的治疗结果作出保证。您有权知道康复治疗的性质和目的、存在的风 险、预期的效果或对人体的影响。在康复治疗实施前或康复治疗期间的任何时间,您都有权接受 或拒绝本次治疗。
  3. 临床诊断:
  4. 您的康复治疗医生是: o

拟施行的治疗方案:□八段锦心脏康复□作业疗法□器械运动训练□肢体功能训练

  1. 医生会用通俗易懂的语言给您解释:

康复治疗的目的:

1)缓解症状、改善功能;2)改善关节活动度;3)改善神经功能;4)增强肌力;

5)提高日常生活活动能力;6)提高身心健康;7)其他: 一般情况下,康复治疗是安全可靠的,但因每个人的健康状况、个体差异及某些不可预测的因 素,在接受治疗过程中可能会出现下列不适、并发症或风险:

  • 治疗过程中损伤周围组织(骨骼、肌腱、韧带、软骨、神经、血管等)
  • 骨骼、肌腱、韧带、软骨、皮肤切口或创面等延迟愈合或不愈合甚至感染
  • 内、外固定物松动、断裂,需要再次手术
  • 骨化性肌炎发生,需要暂停、调整治疗或手术治疗
  • 治疗中出现皮肤过敏、烫伤
  • 症状缓解、功能改善不满意、不理想,未能达到预期效果
  • 治疗中根据具体情况可能调整治疗方案,重新确立康复目标与方案
  • 心脑血管意外等
  • 其他
  1. 针对上述情况将采取的防范措施:

基于治疗过程中可能出现的各种难以预料的因素、并发症或风险,我们将根据现代医疗规范, 采取及时、有效、科学的防范措施,最大限度地保护病人安全,使治疗过程顺利完成。

  1. 可供选择的替代治疗方法:暂无。
  2. 为了确保您对上述内容的准确理解,在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前,医生将会给您 解释上述内容。如果您还有其他疑问,希望您及时告诉医生。

谈话医生: 日期时间: 年 月 日

谈话者身份:□主管医师□经治医师□康复医生

您以下的签名表示:

  • 您已阅读并理解、同意前面所述的内容;
  • 您的医生对以上提出的情况向您作了充分的解释;
  • 您已经得到了有关康复治疗的相关信息;同意医生为您施行上述康复治疗。

签名:  日期时间: 年 月 日

与患者关系:□患者本人□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

附录B PCI术后运动康复危险分层

PCI术后运动康复危险分层

项目 低危 中危 咼危
运动或恢复期症状及 运动或恢复期无心绞 痛症状或心电图缺血 改变 中度运动(5.0-

6.9METS)或恢复期出

低水平运动(<5.0

METs)或恢复期出现

心电图改变 现心绞痛症状或心肌 心绞痛症状或心肌缺
  缺血改变 血改变
心律失常 无休息或运动引起的 休息或运动时未出现 休息或运动时出现复
复杂心律失常 复杂室性心律失常 杂室性心律失常
  AMI溶栓血管再通 AML PCI 或 CABG AML PCI 或 CABG
再血管化后并发症 或CABG后血管再 后无合并心源性休克 后合并心源性休克或
  通且无合并症 或心力衰竭 心力衰竭
心理障碍 无心理障碍(抑郁、 焦虑等) 无严重心理障碍(抑 郁、焦虑等) 严重心理障碍
左心室射血分数 250% 40%—49% <40%
峰值摄氧量

[ml/(min ・ kg)]

220 15—19 <15
峰值摄氧量 280 65—79 <65
百分预计值(%pred)
AT [ml/(min*kg)] 215 12—14 <12
心肌肌钙蛋白浓度 正常 正常 升高

注:在《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》文章中,原表包含pci项,并且主要 用于指导院内I期康复。但随着病情的好转,对患者的危险分层也应该是动态变化的,鉴于此课题 是针对急诊PCI术后患者的II期康复,遂予去除PCI项后更具指导意义。

附录C中高危患者术后1周的康复程序

15~30min每次活动后 休 息

注:本程序适用于PCI术后危险分层属于中、高危的患者:(1)本程序应进行个体化实施,根据患 者每一阶段的实施情况决定下一步的康复程序,每一阶段均可以缩短或延长;(2)康复须在心电监 护下进行,应密切观察各项心血管指标的变化;(3)本程序第3天起的步行距离适用于经橈动脉入 路患者,而对于经股动脉入路患者要代之以上肢运动,因1周内应避免下肢的大幅度运动;(4)暂 停活动指标,活动中遇有下列情况应立即停止,然后视情况延长康复程序:①心率2110次/min;② 出现心绞痛、胸闷、气短、心悸、眩晕、晕厥、面色苍白、大汗等表现;③活动时ST段下移三0.1 mV,或上移20.2 mV;④收缩压上升20mmHg (lmmHg = 0.133kPa)或以上,或收缩压不升高反而 降低;⑤出现严重心律失常;⑥运动试验可早在PCI术后1〜2周进行,但要根据每个患者的具体情 况由临床医师决定。

附录D西雅图心绞痛量表

西雅图心绞痛问卷(SAQ):是美国学者Spertus等设计的冠心病特定功能状态及生 活质量测量表,本文釆用SAQ中译本。李静等对中译本在冠心病患者的应用进行信度、 效度和反应度的系统评价,结果显示该量表有较好的信度、效度及反应度,初步表明了 此量表在中国有一定适用性。分为5大项19个条目,5个大项分别是:躯体活动受限程 度、心绞痛稳定程度、心绞痛发作频率、治疗满意程度、疾病认知程度。评分越高,患 者生活质量及机体功能状态越好。西雅图心绞痛量表通过为每个反应给予一个顺序值来 评分,从1开始(表示该功能最低水平对应的反应),然后分别对个大项中的条目进行 加和。然后将分数转换成标准积分(标准积分=(实际得分■该方面最低得分)/(该方面最高 分■该方最低分)X100),通过每个大项得分减去该大项最低可能得分,除以该大项的范 围再乘以100o因为每个大项表示冠状动脉疾病的唯一维度,所以不产生(5个大项) 总和的分数。

西雅图心绞痛量表SAQ)

选择项目的“内用“厂标注

1.过去4周内,由于胸痛、胸部紧榨感和心绞痛所致下列各项受限程度:

  重度受限 重度受限 轻度受限 稍受限 不受限 因其他 原因受限
自己穿衣
室内走路
淋浴
爬坡或楼梯 (三层,不停)
户外活动或提杂物
轻快步行一段路 (一公里)
慢跑 (一公里)
提起或移动重物
剧烈运动

(如游泳或打球)

与4周前比较,作最大强度的活动时,胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的发作情况:

明显增加口轻微增加口相同口轻微减少口明显减少口

  1. 过去4周内,胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的平均发作次数:

24次/天口 1-3次/天口 23次/周口 1-2次/周口 〈1次/周口 无发作口

  1. 过去4周内,胸痛、胸部紧榨感和心绞痛服用硝基药物(如硝酸甘油)平均次数:

24次/天口 1-3次/天口 23次/周口 1-2次/周口 〈1次/周口 没使用口

  1. 因胸痛、胸部紧榨感和心绞痛遵守医嘱服药带来的烦恼:

严重口 中度口轻微口极少口无口 医生未给药口

  1. 对治疗胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的各种措施的满意程度:

不满意口 大部分不满意口 部分满意口 大部分满意口 高度满意口

  1. 对医生胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的解释满意程度:

不满意口 大部分不满意口 部分满意口 大部分满意口 高度满意口

&总的来说,对目前胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的治疗满意程度:

不满意口 大部分不满意口 部分满意口 大部分满意口 高度满意口

  1. 过去4周内,胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的影响生活乐趣的程度:

不满意口 大部分不满意口 部分满意口 大部分满意口 高度满意口

  1. 在您的未来生活中如果还有胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的,你会感觉怎样:

不满意口 大部分不满意口 部分满意口 大部分满意口 高度满意口

  1. 对心脏病发作和突然死亡的担心程度:

一直担心口 经常担心口 有时担心口 很少担心口 绝不担心口

注:5个纬度对应的问题如下

躯体活动受限程度(PL):第1题

心绞痛稳定程度(AS):第2题

心绞《发作频率(AF):第3、4题

治疗满意程度(TS):5、6、7、8题

疾病主观感受(DP):第9、10、11题

西雅图心绞痛量表赋分方法:通过为每个反应给予一个顺序值来评分,从1开始(1表 示该功能最低水平对应的反应),然后分别对5个大项中的条目进行加和。然后将分数 转换成0・100范围内,通过每个大项得分减去该大项最低可能得分,除以该大项的范围 再乘以100。因为每个大项表示冠状动脉疾病的唯一的维度,所以不产生(5个大项) 总和的分数。

附录E患者资料登记表

患者资料登记表

  1. 一般情况

姓名:  性另I」:  年龄:  身高: cm 体重: kg

  1. 冠心病基本情况
  • 符合冠心病诊断标准:是口 否口;确诊时间: ;病程:
  • 冠脉病变情况:单支血管病变口 两支及以上血管病变口
  • 支架置入数目:1个支架口 >1个支架口
  1. 冠心病常规用药记录:
药品类别 药品名称 用法用量
抗血小板聚集制剂    
他汀类    
硝酸酯类制剂    
P受体阻滞剂    
钙离子拮抗剂    
ACEI/ARB 制齐IJ    

其他疾病

4.1 呼吸系统疾病 □无□有 如有,请描述:
4.2 消化系统疾病 □无□有 如有,请描述:
4.3 运动系统疾病 □无□有 如有,请描述:
4.4 泌尿系统疾病 □无□有 如有,请描述:
4.5 神经系统疾病 □无□有 如有,请描述:
4.6 精神疾病 □无□有 如有,请描述:
4.7 内分泌疾病 □无□有 如有,请描述:
4.8 其他疾病 □无□有 如有,请描述:

相关理化检查

  治疗前 治疗后
    T: °C; HR: 次/分 T: °C; HR: 次/分
一股情况                
    BP: mmHg; R: 次/分 BP: mmHg; R: 次/分
    WBC: x109/L; NE%: % WBC: x109/L; NE%: %
  血常规 RBC: x1012/L; HGB: g/L RBC: x1012/L; HGB: g/L
    PLT: x109/L;     PLT: x109/L;    
  二便常规    
理化 0B试验    
检查 肝功能 AST: U/L; ALT: U/L AST: U/L; ALT: U/L
结果 TBIL: umol/L; ALP: U/L TBIL: umol/L; ALP: U/L
    BUN: mmol/L     BUN: mmol/L    
  肾功能 Scr: umol/L     Scr: umol/L    
  心电图    

文献综述

心脏运动康复在急诊PCI术后患者中的应用研究进展

摘要:经皮冠状动脉介入治疗已成为冠心病患者最重要的血运重建措施,但PCI术 和药物治疗并不能逆转或控制冠心病生物学进程及危险因素。多数患者术后存在运动耐 量下降及焦虑抑郁等问题,患者的预后并不能持续有效改善,因此心脏运动康复作为一 种重要的辅助手段蓬勃发展⑴。近年来,心脏运动康复作为一门新起的学科在不同层次 的交流会议上被提及,现己被广大同仁熟知和接纳,但仍有广泛的非医务人员未能正确 认识和理解其价值,甚至未曾听过其的存在。即便在开展了心脏康复的医疗机构,因人 员、技术设备、缺乏规范的康复流程及患者未能配合等因素,心脏运动康复未能有效的 实施。现就心脏运动康复的发展史、当前的应用研究现状及存在的问题和未来需要发展 的方向作综述。

关键词:心脏运动康复;经皮冠状动脉介入术后

根据《中国心血管报告2017》⑵结果显示,目前CVD是城乡居民最主要的死亡原 因,并且其发病率和死亡率仍呈上升趋势。中国CVD负担日益加重,成为严重的社会 问题。为此,PCI术的快速发展,使得广大急性心肌梗死患者能够得到及时的救治;另 一方面,心脏运动康复的兴起不仅降低了急诊PCI术后的不良事件,同时改善了患者的 心肺功能、减少CVD危险因素,大大提升了患者的生活质量。

一、心脏运动康复的发展史

作为心脏康复的核心,心脏运动康复最早起源于100多年以前,经过一段低迷时期 后,近50年来是其高速发展并趋于成熟的黄金时期。在20世纪50年代以前,临床医 师认为急性心梗至少经过6周心肌才能形成牢固的瘢痕,在这期间的活动容易引起室壁 瘤形成、乳头肌断裂、甚至心脏破裂等并发症,故主张绝对卧床休息⑶。然而,这也导 致许多患者岀现活动耐量下降、焦虑抑郁及深静脉血栓等不良事件,为解决这些难题, Levine等⑷于50年代采用“扶手椅疗法”证实早期适量的活动对预后有显著的改善。此 后“心脏运动康复”的概念相继被提及,不断有小规模的临床研究证实早期的心脏运动 康复有利于改善预后,Jelinek⑸等运用运动试验对无并发症AMI介入术后患者进行辅助 治疗,观察到患者的运动耐量明显提高及精神状态也有所改善。到1995年,由美国健 康服务部等多部门建议将心脏运动康复作为冠心病二级预防写入指南。至此,心脏运动 康复才被人们普遍接受。相比之下,我国的心脏康复起步较晚,直到2013年在中华医 学会心血管病学分会的主持下,才将其首次写入《冠心病康复与二级预防专家共识》。

二、当前心脏运动康复现状及存在的问题

(一)国内外研究现状

在“心脏-泵”方面,Feairheller⑹等研究发现心脏运动康复对急诊PCI术后患者能 够有效的降低炎症因子水平及减弱炎症反应对血管内皮的损伤,从而在一定意义上改善 血管内皮功能。Bond⑺等及Silv⑻等研究发现运动康复能增加血流对冠脉血管壁切应九 一方面,直接改善血管内皮功能,从而达到预防支架内再狭窄的效果;另一方面,促进 一氧化氮的合成、释放并作用于内皮细胞,从而促进侧支循环的形成及扩张血管增加对 心肌的灌注,有利于受损心肌细胞的修复。一旦心肌出现纤维化改变和心脏的病理性重 构将对患者的心功能造成进行性的损害,而心脏康复在增强患者心肌收缩力、抑制心肌 纤维化和病理性重构方面具有重要的意义。因此,在出院后越早对急诊PCI术后患者进 行心脏康复,康复的周期越长,患者的心功能改善越显著,给患者带来的益处就越大⑼。

在“外周”方面,BabuUO]等和蒋庆渊Hi】等的研究均发现运动康复能够提高患者的运 动耐量从而改善患者的生活质量;彭仁聪[VI等以48例急性心梗血运重建后患者为研究 对象进行随机分组,分别予常规治疗联合运动康复和常规治疗,结果提示试验组患者的 运动耐量显著提高,6分钟步行距离增加,这与运动康复能够改善患者的心肺功能、提 高骨骼肌摄氧和利用氧能力密切相关214]。另外,李娜问和李盈[⑹等的临床观察发现运 动康复对急性心梗PCI术后患者心理状态有积极的辅助作用,改善焦虑、抑郁等不良情 绪,帮助PCI术后患者早日摆脱疾病的阴影,重拾生活的信心,有利于其回归家庭生活 和社会工作。

综上所述,心脏运动康复对急诊PCI术后患者具有改善内皮功能、预防支架内的再 狭窄,增强PCI治疗的长期效果;能够改善心肌灌注,抑制心脏重构,改善心功能和预 后,延长寿命。同时,运动康复也提高了患者的心肺功能及运动耐量,提高生活质量; 也降低PCI术后的焦虑、抑郁等不良情绪,帮助患者早日正常的生活。

(二)目前存在的问题

随着对心脏运动康复在急诊PCI术后患者的研究不断加深和临床运用的不断推广, 以及患者对其临床获益的认可度不断提高,这就为心脏运动康复的推广和发展提供良好 的契机。但是在具体的实施过程中仍存在诸多问题,对现阶段国内心脏运动康复在急诊 PCI术后患者应用中存在的问题进行总结,具体如下:

住院期康复(急性期、I期):根据运动康复危险分层标准⑴,此期大多为中高危患 者,仍处于CCU病房监护治疗的阶段。由于此期心脏运动康复的风险较高的原因,I 期康复主要存在康复人员因过分担忧心血管事件的发生而分别予降低运动康复强度、缩 短运动康复时间和频率、推迟运动康复的时期甚至有许多医疗机构尚未开展I期心脏康 复项目[17]等问题。察其本因,主要责之于康复人员未能对患者的一般情况、运动风险、 运动耐力及心理状态等做岀准确评估,这也反映目前只有少数相关指南和共识对其做岀 指导,仍缺乏大数据的支持[1叫 其次如受场地因素、监护设备及患者对运动的认可度及 配合度等影响。

出院后康复(稳定期、II、III期):与I期康复相比,存在最主要的问题就是大多数 患者无法规律、有效的进行心脏运动康复。与I期康复不同,患者出院后不在医护人员 的监护下,依从性大打折扣;同时运动康复的形式、强度、时间、频率也不同于I期康 复,对开展运动康复的医疗机构也有了更高的要求。对上述的问题的进一步剖析,主要 基于以下因素形成:①患者的认知度、依从性不足以及医疗各相关部门的重视程度不够: 认知程度不高是导致心脏康复运动依从性低的主要原因,多项调查结果显示急诊PCI术 后对运动康复的认知度均较低Z20]。而医护人员及相关部门的重视程度对患者具有引导 作用,医护人员因工作繁忙、不能全面认识运动康复的价值以及目前主要以科室经济效 益、病床周转率等为考核标准,使运动康复的重视程度远不够,更进一步降低了患者的 认知度和依从性0]。②缺乏健全的医保政策:对于尚处于小康经济水平的家庭,在接受 高昂的治疗后大部分患者难以承受康复费用,目前该项目未纳入医保,也没有专门针对 心脏运动康复的商业保险[22,23],Gaalenia,DE[24]等发现增加财政投入可提高心血管病患者 行运动康复的依从性。③缺乏完整的康复体系和康复团队:受认知和重视程度以及财政 的支持力度不够等的影响,绝大部分医疗机构目前对急性心肌梗死仍停留在防、治的层 面,尚无完整的术后康复体系,即使像湘雅医院、广东省人民医院等少数心脏康复中心 的典型代表,仍然是依托以康复中心为主的康复模式©]。更没有专门针对心脏运动康复 的培训机构和培养模式,从而使得心脏运动康复人员严重匮乏。④院外康复患者管理困 难:由于目前尚未建立健全的心脏康复三级服务体系,加之国内临床工作负荷大,因此 病患者及家属在出院后无法得到正确的指导,对疾病管理也常常处于脱节状态,缺乏连 续性"I。以上各种因素互相影响形成恶性循环,使患者及家庭对心脏运动康复的意义和 价值缺乏认识,导致认可度、参与率、依从性低下,使心脏运动康复在临床的应用较少, 在急性心肌梗死PCI术后中的应用更是寥寥无几。

三、未来需要发展的方向

(一) 提高患者及相关部门对运动康复的认可度和重视

加大宣传及呼吁的力度,通过对患者健康教育和指导、小册子、网络平台、电视、 微信公众号等多种渠道进行宣传和科普,以及在某些特定的心脏康复专场进行现场解答, 使心脏运动康复理念深入人心,从而提高患者的认可度和参与度。另一方面,提高医疗 机构及相关部门对其价值的重视,为让康复人才壮大起来、制定相应政策、制度及增加 财政等支持打造基础。

(二) 完善运动康复体系及加大经济投入

进一步完善三级康复服务体系,形成以大医疗机构为中心,社区一家庭积极参与管 理和执行的完整的三级康复模式"I。既缓解了大医院太忙,空间、精力有限的问题,又 充分发挥了下级医疗机构的预防、康复的作用。另外就是加大财政投入,将心脏运动康 复纳入医保范围,减轻患者的经济负担,并积极引导商业保险开展相应的险种。

(三) 完善人才培养及深化学术研究

尽快完善人才培养模式和建立科学的准入机制以促进康复人才的发展,女m a.现阶 段可采用缩短学制或开展心脏康复培训班等方式培养专业人才;b.远期可在医学院开设 心脏康复相关专业,扩大深层次人才的培养。另一方面,鼓励专家、学者多做这方面的 研究,举办相应的学术会议,推动心脏运动康复的探讨,制定更有指导意义的专家共识 和指南国]。

  • 利用大数据智能化管理患者

急诊PCI术后患者需要终生的进行心脏康复和管理,人工费时费力的管理必然存在 着许多的纟比漏以致使许多患者出现失访和脱落。因此创建信息化管理平台,将现代网络 技术和生物技术完美的结合的管理模式是必然趋势,比如使用可穿戴设备、智能手表和 互联网、云计算相连,能够动态监测患者的健康状况、危急情况的自动报警、运动康复 的频率、强度、时间的提醒等,大大降低了心血管事件的发生,提高医疗质量,降低住 院率旳。

四、总结

PCI治疗急性心肌梗死具有疗效快、风险低的优点,但患者远期预后并非十分理想,

因此术后康复显得尤其重要[2叭作为一种多赢体系的核心-心脏运动康复对延缓冠心病 的病理生理学进程,控制冠心病危险因素,改善心肺功能和生活质量具有重要意义。但 因我国心脏康复事业起步较晚,经济投入和科学研究相对较少,相比国际水平仍存在巨 大的差距。因此,为积极推广心脏运动康复在急诊PCI术后患者中的应用,需要各个政 府部门、专家学者、医护人员的共同努力。探索出一套适合我国国情的心脏康复模式, 从而提高冠心病的预防、治疗和康复水平,改善我国心血管病患者的生活质量和远期预 后。

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致谢

时光飞逝,岁月如梭,转眼间三年的研究生生涯接近尾声。在此,我由衷地向我的 导师、带教老师、家人、朋友和同学表示感谢。

古人云“天、地、君、亲、师”,在学习期间得到恩师陈联发的厚爱,恩师高屋建令瓦, 为茫然的我指明人生道路。在为人处世方面,老师言传身教,日复一日,耳濡目染,潜 移默化,让我也形成为人谦和,踏实做事的品质;在专业学习上,恩师耳提面命,深入 浅出,将其毕生所学精髓倾囊相授,为我树立德艺双馨的榜样。在这里,再次向我的恩 师陈联发表达最诚挚的敬意!

感谢厦门中医院为我提供良好学习的平台和机会,感谢各轮转科室的带教老师及心 血管科的每一位医护人员。感谢导管室、心脏康复室、心功能室的各位老师对本课题的 支持和指导,以及徐雪晶博士在论文撰写过程中的指导和帮助。

感谢王朝阳主任、王芸素主任和所有心血管科老师对我悉心的教导,使我的专业水 平能够取得突飞猛进的进步。特别是陈军老师孜孜不倦的教诲,学习上严苛要求,生活 中和蔼可亲,亦师亦友,古往今来,难能可贵。

8年医学生活不易,感谢家人女友和亲朋好友对我的学习、工作和生活的无私帮助、 精神支持和鼓励。感谢师门、同学和室友对我的包容、关心和帮助,帮助我顺利完成研 究生学业。

衷心感谢各位专家、教授在百忙之中过来参加我的答辩并给予指导和帮助。

谨向在本文中被作者引用过资料的国内外专家深表谢意!