阴证溃疡护场与创面愈合的相关性及中药干预机制研究论文

2020年5月28日16:41:33阴证溃疡护场与创面愈合的相关性及中药干预机制研究论文已关闭评论

阴证溃疡护场与创面愈合的相关性及中药干预机制研究论文

摘要

慢性难愈性创面通常是指:在各种内外因素的作用下,无法通过正常有序而及时地 修复过程达到解剖和功能上完整状态,而进入一种病理性炎症反应状态的创面。慢性难 愈性创面以其个体差异大、病情易反复、治疗周期及难度大等成为创伤修复领域的热点 和难点。而在中医外科中,这种难愈性创面属于“阴证溃疡”范畴。中医药应用于创面 修复历史悠久,且疗效显著,本研究通过对中西医创面愈合规律、治疗手段等传统认识 总结,通过文献研究及自身前后对照试验设计进行疗效观察等方法,着眼于慢性创面修 复中创周客观存在创周瘀滞带的现象,提出问题,和相关研究方向。首先,我们把这种 瘀滞现象定义为阴证溃疡护场。其次,继承发展中医疮疡特有的传统护场理论,提出适 用于阴证溃疡的“阴证溃疡护场理论”,对其客观现象和规律进行研究。并以2-3期压 力性损伤为研究对象,研究具有中医药特色的“压疮药酒”涂擦2-3期压疮护场,对压 疮创面愈合的临床疗效观察和作用机制初步研究。提出并说明阴证溃疡护场理论,在以 压力性损伤为代表的阴证溃疡中的意义,并进一步说明“阴证溃疡护场理论”,在各种 类型的阴证溃疡的理论和临床意义,为提高临床疗效,完善慢性创面修复体系做贡献。

目的:基于阴证溃疡护场理论,观察压疮药酒涂擦压疮创周护场对2-3期压疮创面 愈合的临床疗效,并对其作用机制进行初步研究,探究阴证溃疡护场与创面愈合相关性 及中药作用机制。

方法:纳入于2018年1月至2019年1月就诊于我科门诊的2-3期压力性损伤患者 30例。采用自身前后对照试验设计,评估病人的两处压疮,分为试验组、对照组。自身 对照不同干预手段的愈合情况,探讨压疮药酒涂擦压疮创周护场对2-3期压疮创面愈合 的临床疗效;以及对比试验组干预前中后激光多普勒血流值的变化,初步探究压疮药酒 的作用机制。

结果:本研究中纳入压疮患者30例,每例存在2-3期压疮各2处,男性16例 (53.33%);女性14例(46.67%);患者年龄在56~82岁之间,平均年龄72. 28土7・16 岁;试验组压疮30例,经创面蚕食清创,外用解毒生肌膏联合益美肤活性生长因子处 理创面,并用压疮药酒擦拭创周护场,对照组,共压疮30例,采用创面中医蚕食清创, 外用解毒生肌膏联合益美肤活性生长因子处理创面,结果:试验组治愈面积均值为24. 7 土 17. 55cm2,对照组均值为14. 7土9.44cm2,试验组的平均治愈面积大于对照组,差异 有统计学意义,(t'=2.748, P=0.009V0.05),且有显著统计学差异。试验组护场 缩小面积均值为55. 13 土43. 32cm2 ,对照组护场缩小面积均值为26. 4+95cm2 ,差异 具有统计学意义,(t=3. 329, P=0. 001, P值VO. 05),且有显著统计学差异。治疗前 激光多普勒血流值为62. 70±13. 03;治疗中均值为85. 50士 16.84,差异具有统计学意 义,(t=3・386, P=0. 003, P值V0.05)。与治疗中相比较,治疗后激光多普勒血流 值为 59. 74± 13. 22;差异具有统计学意义,(t=3. 804. P=0. 001, P 值V0.05) o

结论:慢性难愈性创面存在创周瘀滞带现象,我们将这种现象定义为阴证溃疡护场。 以2-3期压力性损伤为研究对象,用压疮药酒涂擦压疮护场,证明压疮药酒能显著改善 压疮的创周瘀滞带状态,并在改善创周瘀滞带状态时显著促进创面愈合。激光多普勒血 流值在压疮药酒涂擦压疮护场中,变化趋势为低-高-低,且数值变化差异具有统计学意 义。压疮药酒通过干预压疮创周护场,能提高创周及创面血流灌注量。因此,可以证明 阴证溃疡存在护场现象,且可以通过中药干预阴证溃疡护场,促进阴证溃疡修复。完成 了阴证溃疡护场与创面愈合的相关性及中药作用机制研究的目标。

关键词:慢性难愈性创面:阴证溃疡;压疮;护场;临床疗效;创面修复

ABSTRACT

Chronic refractory wounds usually refer to the wounds tiiat can not be repaired in an orderly and timely manner to achieve anatomical and functional integrity under the action of various internal and external fectors, and enter a pathological inflammatory reaction state. Chronic refractory wounds have become a hot and difficult point in the field of wound repair because of their great individual differences, easily repeated conditions, treatment cycle and difficulty. In traditional Chinese medicine surgery, this kind of refractory wound belongs to the category ofHYin syndrome ulcer". Traditional Chinese medicine has a long history in wound repair and has a remarkable curative effect. This study summarizes the traditional knowledge of wound healing rules and treatment methods of traditional Chinese and Western medicine, and observes the curative efifect through literature research and self-control experiment design. It focuses on the phenomenon of blood stasis around wound in chronic wound repair, and puts forward problems and related research directions. Firstly, we define this stagnation phenomenon as a protective field, and consider it as a unique form of existence in the protective field of Yin ulcer. Secondly, we inherit and develop the traditional theory of protecting the ulcer and ulcer in traditional Chinese medicine, and put forward the "theory of protecting the ulcer and ulcer of yin" which is applicable to the ulcer of Yin syndrome, and study its objective phenomena and laws. In order to observe the clinical effect and mechanism of pressure ulcer wound healing, two to three stages of pressure ulcer protector were applied with ”pressure ulcer medicine wine** featuring traditional Chinese medicine. This paper puts forward and explains the significance of the theory of^n-syndrome ulcer protection in the treatment ofYin-syndrome ulcer represented by stress injxiry, and further explains the theory ofYin-syndrome ulcer protection and its clinical significance in various types of %i-syndrome ulcer, so as to contribute to improving the clinical efficacy and improving the repair system of chronic wounds.

Objective:Based on the theory of Yin-syndrome ulcer protection field, the clinical effect of pressure ulcer medicin巳 liquor on the healing of pressure ulcer wound in stage 2-3 was observed, and its mechanism was preliminarily studied.

Methods:Thirty patients with stage 2-3 pressure ulcer were enrolled from January 2018to January 2019.Two pressure ulcers of patients were evaluated by self-controlled trial design. They were divided into experimental group and control group.By comparing the healing of different interventions, we explored the clinical effect of pressure sore medicinal liquor on the healing of pressure sore wounds in stage 2-3 with the blood stasis zone around the wound. We also compared the changes of laser Doppler blood flow before and after the intervention in the experimental group, and preliminarily explored the mechanism of pressure sore medicinal liquor.

Results:In this study, 30 patients with pressure ulcers were included, each of them had 2 pressure ulcers in stage2-3? 16 in males (53.33%) and 14 in females (46.67%). The age of patients ranged from 56 to 82 years old, with an average age of 72.28 ±7.16 years. In the experimental group, 30 cases of pressure sores were treated by debridement of the wound surface, external application of Jiedu Shengji Ointment combined with skin-benefiting active growth factor, In the control group, 30 cases of pressure ulcers were treated with traditional Chinese medicine, Jiedu Shengji Ointment and Yimei Active Growth Factor. Result: The average healing area of the treatment group was ( 24.7 士 17.55 cm2) and that of the control group was (14.7 ± 9.44 cm2). The average healing area of the experimental group was larger than that of the control group, and the difference was statistically significant (t =2.74& P=0.009, P < 0.05).The mean shrinkage area of the stagnation zone in the experimental group was (55.13 ± 43.32 cm2) and that in the control group was (26.4±18.95 cm2), with significant difference (t=3.329, P=0.001, P<0.05).Befbre treatment, the Doppler blood flow was (62.70±13.03) and during treatment, the mean was (85.50±16.84). The difference was statistically significant (t=3.386, P=0.003, P<0.05).Compared with the treatment, the laser Doppler blood flow value after treatment was (59.74± 13.22); the difference was statistically significant (t=3.804.P=0.001, P<0.05).

ConcIusion:Chronic refractory wounds have the phenomenon of blood stasis around the wound. We define this phenomenon as the protective field of Yin ulcer. With 2-3 stages of stress injury as the research object, pressure ulcer medicinal liquor was applied to the pressure ulcer protective field. It was proved that pressure ulcer medicinal liquor could significantly improve the state of peri-traumatic Stasis Zone of pressure ulcer and promote wound healing when improving the state of peri-traumatic stasis zone. Laser Doppler blood flow value inpressure ulcer medicine wine rubbing pressure ulcer protective field, the trend is low - high - low, and the numerical changes have statistical significance. Pressure sore medicinal liquor can increase blood perfusion around the wound and wound by intervening in the peri-wound nursing ground of pressure sore. Therefore, it can be proved that there is a protective field in Yin ulcer, and it can promote the repair of Yin ulcer by intervening in Yin ulcer protective field.

KEY WORDS:Chronic refractory wound; Yin ulcer; Pressure sore; Protective field; Clinical effect; Wound repair

符号说明

缩略词 英文全称 中文全称
ALT Alanine aminotransferase 谷丙转氨酶
AST Aspartate aminotransferase 天门冬氨酸氨基转移酶
bFGF Basic Fibroblast Growth Factor 碱性成纤维细胞生长因子
CRP C reactive protein C反应蛋白
DNA Deoxyribonucleic acid 脫氧核糖核酸
EGF Epidermal Growth Factor 表皮细胞生长因子
GM-CSF Granulocyte-Macrophage Colony

Stimulating Factor

粒-巨噬细胞集落刺激因子
MMPs matrixmetalloproteinase 基质金属蛋白酶
NPWT Negative Pressure Wound Therapy 负压伤口治疗
NO N辻ric Oxide 一氧化氮
pH Hydrogen ion concentration 氢离子浓度指数
PET-CT Positron Emission Tomography 正电子发射计算机断层显像
PDGF Plat-Derived Growth Factor 血小板衍生生长因子
SWCT SuetionWound Clousure Therapy 吸引创面闭合疗法
TNF Tumor Necrosis Factor 肿瘤坏死因子
TNP Topical Wound Closure Therapy 表浅负压疗法
VAC Vacuum Assisted Closure 真空辅助闭合
VSD Vacuum Sealing Drainage 真空封闭引流

第一部分文献综述部分

综述一慢性难愈性创面的中西医研宪进展

“慢性难愈性创面的中西医研究进展”从中西医两方面入手,对现代医学慢性难愈 性创面,即传统中医外科阴证溃疡的研究进展进行总结。从对创面愈合机制的认识、创 面愈合规律探讨、现存的创面愈合理论以及从相关理论出发,在促进创面愈合上比较公 认的干预手段等方面出发进行总结,并在提出“阴证溃疡护场理论”的同时,主张通过 具有中医药特色的特定方法,干预阴证溃疡创周护场。从改善阴证溃疡护场状态上着手, 实现促进阴证溃疡愈合状态改善的目标,为慢性难愈性创面修复体系提供新的思路和方 法。

1传统中医学对慢性创面愈合机制的研究进展

“阴证溃疡,疮面色泽灰暗,脓液清稀,或时流血水,腐肉不脱,或新肉不生,疮 口经久难敛,疮面不知痛痒…… W[1]o临床上存在的各种原因所致的慢性难愈性创面, 因其难溃、难敛、难愈等发展状态,属于中医“阴证溃疡”的范畴。疮疡疾病发病原因、 病变机理、临床表现、治疗方法不尽相同,可分为初中后三期,且各期有自己的特点。 但外科疮疡首辨阴阳,《疡医大全•论阴阳法》曰:“凡诊视痈疽,施治,必需先申阴 阳,乃医道之纲领,阴阳无谬,治焉有差。医道虽繁,而可以一言蔽之者,曰阴阳也。” 近几十年来,疮疡科疾病谱发生了巨大变化,伴随着对细菌、真菌等多种感染因素的研 究以及抗生素的应用和升级,阳证疮疡相对减少且易治愈,而阴证溃疡却越来越多,治 愈难度越来越大,在临床实践中,阴证疮疡以其难消、难溃、难敛、易迁延反复等特点 成为中医外科中的难治疾病。中医药应用于创面修复历史由来已久,在治疗阴证溃疡方 面,中医药应用己具有较好的理论和经验,疗效尚可,应当进行系统学习和吸收,通过 相关理论基础知识的学习积累,能够为步入临床工作打下基础。

1.1传统中医学对慢性溃疡创面愈合规律认识

阴证溃疡已成为慢性难愈性创面的主要表现形式,与经济社会的发展、人民生活方 式、行为习惯的改变以及疾病谱的变化不无关系。传统中医学关于溃疡愈合的相关理论 十分丰富且代有阐发,其中主要的慢性创面理论机制有以下几个方面。

1.1.1虚、邪、瘀、腐相互作用

传统中医外科认为溃疡溃后难以愈合的原因与“虚、邪、瘀、腐”因素密切相关。

人体因素体虚弱、疾病后以及劳损过度等形成机体虚弱的状态,而更易感受邪气侵袭, 所谓“邪之所凑,其气必虚”,故机体多因虚受邪。邪侵袭人体后,正邪交争状态,决 定疾病转归。邪气作祟,发生传变,入里,机体可致腐、致瘀,而病理产物“腐” “瘀” 可在正不胜邪时,作为新的病理产物而变生为“邪”,继续侵犯机体。同时,“腐”作 为有害物质,有碍气血运行,可加重血脉瘀滞。而经络瘀阻,气血壅滞可进一步加重“腐” 沉积停留,两者相合,正气益损而使虚甚。由此可见“虚、邪、瘀、腐”这四个因素在 疮疡的发生发展中形成了环环相扣、互为因果的循环⑵。针对每一环节,传统医学都有 自己独特的理论,使祛邪、扶正、去腐、改善瘀滞等各环节环环相扣,又不拘泥于一法 一药,辨证与分期论治相结合,使得理论与实践得到丰富,又提高了疗效。

L 1.2血瘀论

《医宗金鉴•外科心法要诀》曰:痈疽原是火毒生,经络阻隔气血凝。中医外科疾病 基于此理论逐渐形成了 “气血凝滞,经络阻隔,营气不从,脏腑不和”的病理学说。即当 各种致病因素侵袭机体,破坏机体平衡,使正常气血运行受阻,则导致局部气血凝滞, 或阻于肌肤,或流于筋骨,而最终导致溃疡痈疽等外科疾病的发生。外科疾病的致病因素 虽然繁多,但经络阻隔,气血凝滞之血瘀多见。对气血凝滞而致病的病机,治疗上中医 讲究调和气血,治病求本⑶。因此,血瘀论在传统中医外科疮疡疾病发生发展中占有重 要地位。并且对于阴证溃疡创周出现的颜色晦暗、瘀滞的护场区域,我们也大多将其归 于血瘀,提倡用活血化瘀、疏通经络的中药干预创周护场。

  1. 1. 3寒凝论

《灵枢•痈疽》说:“夫血脉营卫,周流不休……寒邪客于经络之中则血泣,血泣 则不通,不通则卫气归之,不得复反,故痈肿。寒气化为热,热胜则腐肉,肉腐则为脓。'‘ 由于外来寒邪侵袭,邪侵入营血,则导致血行凝滞,进而导致经络阻隔不通。寒邪郁而 化热,热盛肉腐为脓为肿。王德维在《外科证治全生集》中说到“痈疽二毒,由于心生, 心主血行气,气血凝滞而发毒”,“诸疽白陷者,乃气血虚寒凝滞所致”,又“流注, 色白肿痛者是也。毒发阴分,盖因痰塞清道,气血虚寒凝结,一曰寒痰,一曰气毒”, 皆指出阴疽发病,因正虚寒凝,寒毒深伏,气血凝滞而为痈为脓。由此可见寒凝血滞是 疮疡发病不可忽视的病理因素⑷。笔者导师在临床实践中,发现阴证溃疡患者,在病机 把握上,除了常见的虚、瘀、毒、腐等原因外,大多伴有寒凝征象,寒邪侵袭、阻滞、 客于经络,不通则病,甚至深达经脉、脏腑,气血、脏腑失和,导致机体及局部状态差, 失于固护,而致溃疡创面反复、迁延不愈。所谓欲消肿必行气活血,去经络中之阻塞, 气血流畅而络通肿消,然气血得温则行,得寒则凝,唯有温通,可散其寒,除其滞。因 此在阴证溃疡注重“温通法”的应用,往往能改善压疮、血管性溃疡等阴证溃疡瘀滞状 态,使创面鲜活,疗效可观。治疗上主要表现在在清热解毒之品中加入温阳、补气之药, 取振奋人体阳气,温化寒湿作用,使创面寒凝状态缓和而加速愈合进程。同时,创周的 寒凝血瘀状态也可通过温和通凑法解除,达到促进创面愈合的效果。

L2传统中医对慢性溃疡治疗方法的研究进展

在促进创面组织修复和创面愈合领域,中医釆用中药内服与外用结合的方法,历史 悠久且疗效显著。发挥中医药特色调节创面的生态环境,避免残余创面和形成过多的增 生性瘢痕。往往根据病情发展规律以整体观念为指导,辨证施治、分期论治结合,并随 时根据个体变化,随症施治,比较常用的指导理论有提脓去腐、煨脓长肉、生肌收口、 祛瘀消痰等[5\

1.2. 1提脓去腐 去腐排毒

《薛己医案》云:“大凡痈疽溃后,腐肉凝滞必取之,乃推陈致新之意。”至清朝

《医宗金鉴》更确切地指出:“腐者,坏肉也。诸书云:腐不去则新肉不生……盖去腐 之药,乃疡科之要药也。”提脓去腐为疡科的治疗原则之一,历史悠久且应用广泛。提 脓去腐的目的是利用药物作用,去除疮疡内蓄积的脓毒,使坏死的腐肉迅速脱落,以免 阻碍新肉化生和局部引流,以促进疮疡的愈合。 “提脓祛腐法”可以理解为是一种 湿润的药物清创法,此类药物的主药为升丹,常用赋形剂石膏配成七三丹、八二丹、九 一丹等以缓和其过猛的药性。并且提脓去腐药在应用上要密切观察创面状态,根据疮口 腐肉多少,脓液稀薄稠厚,分别选用。腐肉已脫,脓液已少,所用升丹含量越少⑷。此 类方法,疗效确切,是中医外科的传统特色,与西医学近年发展起来的“酶学清创”在 方法与效果上相似。通过这种“提脓去腐”的方式,能促进创面坏死物脱落,使邪有出 路,达到去腐排毒的作用。

1.2.2温通气血 煨脓长肉

煨脓长肉是溃疡疾病的特色疗法,也是中医外科一种特色换药方式。在“无脓不长 肉”思想指导下,通过外敷中药膏(散),发挥局部温通气血,培补正气,增强抗病防 御能力的作用,使创面脓液变稠变多,以保持创面湿润度,起到润肤、收敛、生肌之用

煨脓长肉法治疗慢性难愈性伤口的本质,是使创面保持一定湿度、温度,在局部形 成“湿热交蒸”的氤氤动态。以此维护和调动机体的再生潜能,改善组织的再生环境。 研究表明,生肌象皮膏暖肌肉、养血活血煨脓,给予创面湿润的愈合环境,同时可以创 造无氧、纤维蛋白溶解及微酸的环境,加速了创面的上皮化、肉芽形成、纤维素和坏死 物质的降解,一定程度上抑制了细菌的繁殖和扩散,从而从多个方面促进了创面的愈合 [网。由此可见,“提脓祛腐”与“煨脓长肉”是中医外科对溃疡发展不同阶段的发展 规律思考后,摸索出来的外治原则。两者之间存在着辩证联系,即“提脓祛腐”是“煨 脓长肉”的前提条件,不可在脓腐未尽之时,滥用生肌,因为只有腐肉脫尽后再用“煨 脓法”,才不会使瘀腐阻滞新生,从而起到促进创面愈合的作用同。在临床应用中,如 何选择合适的时机选法、用药,全凭大夫的观察,辨证,为医者必须牢记其中奥旨,才 能尽量避免因错判时机而使治疗达不到预期效果,延误病情。

1.2.3祛瘀化腐 活血生肌

气血瘀阻经络,则可妨碍气血的运行和生化,以致新血不生。血为气之母,则正气 无由恢复,从而使气血双亏,使疮面难以得到精气血津液的濡养滋润,而无法推陈出新, 肌生肉长;况且瘀久易郁而化热化火,致使热盛肉腐成脓。一般认为,“瘀”是疮面 难愈合的关键。瘀滞使创面形成了脓腐不尽,新肌不生,久不愈合的慢性创面状态。因 此,在创面修复阶段,判断创面情况,根据肉芽状态等把握生肌法应用时机,根据祛瘀 生肌、补虚生肌,肌平肉长等理论,分期论治3。在慢性创面愈合中,合理应用活血 化瘀,有助于破除血中瘀滞,使气血通畅,促进创面愈合;此外也有直接通过活血化瘀 促进血肿消散,促进创面向愈。

1.2.4养血生肌 祛瘀消瘢

祛瘀消瘢是指在实现了开放创口和结构功能上的愈合后,使皮肤组织减少或消除瘢 痕,实现最大程度的正常化。外用或内服养血扶正的药物可以促进创面愈合,应用丹参、 桃仁、红花等活血化瘀药物可以减少瘢痕的形成,这是养血生肌、祛瘀消瘢理念的应用 实践。促进创面愈合和减少瘢痕形成是矛盾的两个方面,是对立统一的关系[⑹。因此 如何在促进创面愈合的同时,而减少瘢痕的形成,成为近年来的热点、难点。在临床实 践中,发现内服外用中药确实有一定,促进创面愈合而减轻瘢痕的作用,特别是在慢性 创面修复中,我们发现创周往往存在创周瘀滞带现象,以养血生肌、祛瘀消瘢理念为指 导,通过局部干预,临床逐步取得可喜效果。

1.2.5温补气血 通利血脉

古代医家王德维十分重视温通法,提出以“阳和通療,温补气血”为治疗阴疽大法。 脓之成必由气血而来,气血虚寒凝滞,无以成脓,此时应以温通之品温通血脉行气血, 以助成脓。内脓既成,耗伤气血,又当以温补之品温寒补虚,以助溃脓。临床常用的温 通祛寒药有:肉桂、附子、炮姜、川乌、草乌等。最有代表性的即是阳和汤的加减应用 治疗阴疽等寒凝血滞病机的阴性病症。使温通与温补相结合,共达阳和开膜、散解寒凝、 温补气血之目的[沏。对于阴证溃疡,釆用箍围、艾灸等方法,温化肌肤、肌肉,形成 温性护场,意义重大[4'n3o外科疮疡疾病中,气血得温则行,得寒则凝,因此温通法在 疮疡的治疗中具有十分重要的地位。善于运用温阳通凑之中药,在阴证溃疡的内外治法 中具有重要意义。

1・3传统中医疮疡学特色一护场理论

《证治准绳•疡医》第二卷疔疮篇:“……凡生疔疮,身热头疼,手足温和,饮 食如常,疔之四围赤肿,名曰护场可治。凡生疔疮,眼白睛赤不转……疔之四围无赤肿, 名曰不护场,不可治这是护场较完整的论述,指疔疮根脚深且固也的状态。《中医 外科学》称护场为:溃疡正邪交争中,正气能够约束邪气,使之不至于深陷或扩散而形 成的局部作肿范围。明确提出了 “护场”是溃疡中具有固护作用的存在。也有一些研究 者表明,“护”是指一种自身的防卫体系,“场”是指自身防卫体系在屈部所形成的防 御范围⑷。并且在不断临床实践中,护场理论作为正邪交争之地,含义和作用在不断扩 大,充分挖掘中医外科疮疡学的护场理论,在指导压疮、血管性、糖尿病足等多种 形式的慢性创面修复中,具有很大的应用前景。

  1. 3. 1慢性阴证溃疡中存在护场现象

在临床实践中,我们不难发现,在压疮、糖尿病足、血管性慢性溃疡等慢性溃疡中, 除了创面本身有瘀滞、苍老肉芽、脓液清稀等阴性征象外,创面周围,均存在一个颜色 灰暗、血运瘀滞、伴有色素沉着.与周边皮肤和创面色泽温度均不统一的瘀滞区,其大 小不一,但与慢性创面的状态、大小、向愈情况等密切相关。这种创周瘀滞带现象,会 随着慢性创面状态的改善而改善,或者说随着创周瘀滞带的改善慢性溃疡创面的状态也 在逐步改善。然而,对于这一现象的观察研究还比较少,因此,对创周瘀滞带展开系统 观察和研究,具有重要意义。

我们从中医外科传统护场理论中得到启发,提出在慢性溃疡中,这种创周瘀滞现象, 定义为“护场”,且认为是阴证溃疡中独有的护场,它的作用机制除了保护,防止扩散 之外,更大程度上的偏于鼓动正气,排泄邪气,使阴证溃疡状态逐步改善,由低反应的 阴性溃疡,逐步向活力、愈合能力强的阳性创面转变。因此,阴性溃疡的护场应该成为 我们纠正创面低反应状态的新出发点,促进创面改善、愈合。而对于“阴证溃疡护场” 以往未见相关研究和明确说明。

1.3.2慢性阴证溃疡中的护场现象与护场理论

针对慢性阴证溃疡中的护场现象,我们提出慢性难愈性创面在愈合过程中,在创面 周围形成了自己的护场,将其定义为“阴证溃疡护场"o它除了包括传统护场理论中, 通过正邪交争、趋邪御邪等作用,保护创面不向四周扩散作用之外,更多的是能通过调 动阴证溃疡的护场,把“瘀、毒”等影响创面愈合的不利因素引出,并随创面的渗液排 泄掉,从而改善创面及创周的健康状态,达到整体向愈。即阴证溃疡护场状态改善,可 以使创面得到来自护场正气的固护和营养,而促进创面愈合。这也是从中医外科疮疡传 统护场理论中来的灵感。因此,这是一个由临床现象展开思考,结合传统理念而提出的 创新理论,有待于临床验证和总结。

基于护场理论的源流追溯,并结合临床实践观察,我们提出“阴证溃疡护场”理论, 指出在各种类型的阴证溃疡创周,存在护场。这个护场与创面代谢、发展及转归具有相 关性,且可以通过某些中医药手段进行干预,而影响创面愈合进程。因此,“阴证溃疡 护场”理念的提出,对于创面修复领域的理论和实践研究均具有十分重要的意义,对压 力性、血管性、糖尿病足等代谢相关疾病所致的难愈创面,均具有指导意义。有较广阔 的研究前景。

2现代西医学关于慢性难愈性创面的研究进展

  1. 1现代西医学关于慢性难愈性创面形成机制及创面愈合规律的认识

现代西医学认为炎症反应、细胞增殖、组织重塑三个阶段的相互交叉、相互影响, 共同作用参与创面修复。炎症介质、修复细胞、细胞外基质及生物学信号等高度协调参 与创面修复,凡是影响创面修复的因素都可能导致愈合过程打乱正常生物学修复步骤, 而使得创面长期不愈。慢性难愈性创面的形成机制复杂,细胞因子学说、基质金属蛋白 酶(MMPs)、一氧化M(NO)和活性氧、细菌生物膜、电场等方面心。堤目前研究较成 熟、较公认的理论。慢性创面存在异常的炎性反应,产生大量渗液,而这又容易造成细 菌感染。有关对慢性创面液体研究表明,其中存在大量的蛋白酶,如基质金属蛋白酶、 丝氨酸蛋白酶。这些酶类可以破坏细胞外基质蛋白和生长因子,阻碍细胞增殖。也有研 究证明慢性创面渗液中存在妨碍细胞增殖和创面愈合的因子,因为他们发现了慢性静脉 曲张性溃疡渗出液会诱发正常新生表皮成纤维细胞出现衰老与凋亡。

通过分析这些研究学说,我们大体可以将慢性难愈性创面愈合困难的原因大体归为 两大类:一类是创面感染后,免疫细胞异常激活,大量炎性因子、蛋白水解酶和活性氧 簇被释放出来,创面处于一种过度炎症反应状态而使表皮及肉芽组织长期无法形成,即 各种原因导致的创面自身反应状态失代偿,无法启动正常的修复所需要的创面条件。另 一类是创面因缺血缺氧,使胶原蛋白合成减少,同时大量细胞生长因子被异常激活的基 质金属蛋白酶降解,使得成纤维细胞、表皮细胞等的增殖和迁移受限,导致创面不愈冋。 即还是处于创面修复过程中,各阶段的失代偿,造成不良反应,以及各个环节链接过程, 在修复程序连接上的异常,从而导致创面愈合障碍。

  1. 2现代西医学促进慢性难愈性创面愈合干预手段的研究进展

现代西医学对慢性难愈性创面的治疗上,主要提倡的清创术、规律换药、手术干预 以及一些新的技术手段。现代西医学认为创面存在的坏死组织影响创面的愈合,因为坏 死组织附着于创面上,影响了纤维蛋白的形成,从而影响成纤维细胞的增殖,使创面愈 合难以正常进行,因此要积极去除坏死组织⑵]。在不断地实践中,逐步完善创面修复 干预体系。通过转变难愈性创面的微环境,实现创面修复状态改善,特别是创面床原则 的提出,逐步指导创面修复领域操作规范⑵]。以下为上述几个方面的总结。

2.2.1发展中的创面坏死组织清除技术

清创术是1173年Francois LeDran首先提出来的,其广义的定义为:不论致伤因素 如何,通过锐性方法将急性和慢性创面上全部坏死的和不可逆性损伤的软组织、骨组织、 组织碎片、纤维蛋白和异物移除,并采取必要的引流措施。随着临床应用扩展,也出现 了新的清创术概念,它不仅包括去除细菌性、坏死性、异物性负荷,还强调消除死腔, 防止坏死污染物质残留,并且尽量保持创面处于密闭、湿润的环境。同时去除创面边缘 衰老的细胞、有利于新生上皮爬行。因此规范的外科清创在促进急慢性创面愈合方面尤 为重要⑵】。烧伤对清创术的重视和使用,几乎能完全代表清创术的发展历程,主要包 括切痂清创术、削痂清创术、皮肤摩擦术、激光清创术、超声清创术、水动力清创术、 脉冲灌洗。值得注意的是,面对不同类型的创面,如何选择合适有效的清创方式,如何 把握清创的时机和程度等这些具体方面不容忽视,无论哪种清创方式,均要保证清创效 果,但随着对创面修复研究进展,西医也认识到彻底的机械清创会造成创面更多损伤, 因此积极寻找损伤小且清创效果好的技术,并逐步应用临床。

  1. 2. 2适宜条件下的手术干预手段

在彻底清创,去除坏死组织,使创面状态改善情况下,如果仍不能自然愈合,西医 多采用手术手段干预。以压疮为例,西医对于3期、4期压疮认为最有效的方式为手术 治疗,原则是解除局部受压、去除坏死组织、控制创面感染、促进肉芽组织生长、尽快 手术修复。包括围手术期的准备和创面床的准备,目的是使复杂创面经过一系列处理, 变成普通创面,从而为手术修复创造条件。常用的手术治疗有直接缝合、植皮、皮片移 植、皮瓣技术、皮肤软组织扩张术等同时配合负压吸引技术,能有效促进创面床 准备,此技术也广泛应用于压疮治疗中[如。当然,也有一些自体条件限制、外界客观因 素等导致无法手术或手术后创面向愈依然困难的情况,且实施手术治疗,对机体自身环 境、整体和局部状态均有较高的要求,难度、预后也存在较大的个体差异,这些都应综 合考虑。

  1. 2. 3电刺激和生物技术应用促进创面愈合

近年来,慢性难愈性创面在物理治疗、手术治疗、中医药物治疗等基础上,一些新 的治疗方法和技术也逐渐应用和成熟[25]。例如电刺激治疗应用于创面治疗超过40年, 它的刺激源从直流电扩展到非直流电,后者又包括脉冲电流和交流电,有研究表明,方 式多样的电刺激能够增加成纤维细胞DNA和蛋白质的合成而促进创面愈合;也有研究表 明,在特定电流条件下,微电流能刺激表皮细胞增殖。生物技术的发展,先后研制成功 的碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、表皮细胞生长因子(EGF)、血小板生长因子(PDGF)、 粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)及生长激素等多种多肽类物质逐渐用于创面治疗, 取得较好疗效,但往往存在一定条件限制,和价格昂贵,受众有限的尴尬局面,如何降 低成本,节约慢性创面患者治疗成本,使更多人受益,实现更好的医学人文关怀,也是 需要努力的方向。

  1. 2. 4负压创面治疗(NPWT)

负压创面治疗又称为真空辅助闭合疗法(VAC)、吸引创面闭合疗法(SWCT),是 近十几年来兴起的一种促进创面愈合的新技术,目前成为治疗慢性难愈性创面的福音, 对于纠正创面状态,更好的进行创面床准备,意义重大。该技术作用原理是:将吸引装 置与特殊的敷料连接后,使伤口保持在负压状态。研究表明,此技术可以改善创面微循 环,促进创面肉芽生长,减少细菌定植和繁殖,保持伤口环境湿润,从而达到治疗创面 的目的[21^27] O封闭负压技术是用于难治性创面愈合的全新临床技术,以负压加彻底引 流为原理,改变以往的多次换药给患者带来的痛苦,且迅速控制感染,促进患者创面的 愈合。负压引流技术以高负压形态,促进创面组织的体液向引流管方向不断移动,实现 引流区的“零积聚”,同时可以为创面血运提供动力,促进局部血液循环,使单核细胞、 巨噬细胞等迁移以及含抗体、补体血浆、蛋白的转移而减轻创面周围水肿;还可以加快 有害物质的稀释和消除,避免炎性介质大量进入循环;加快肉芽组织和新血管床形成, 在机械应力以及湿润的微环境下,促进成纤维细胞增殖,减少创面面积。这种治疗方式, 疗效显著,干预局面包括创面本身及创周部分区域,也是最接近中医护场理论的研究应 用,其作用机制和效果,与阴证渍疡护场理论具有异曲同工之妙,当然,该技术的成熟 和扩展,是我们传统医学目前达不到的,如何加强中西医交流,使理论与技术结合,成 为造福患者的产品,应是我们的追求。

  1. 2. 5其他先进技术

干细胞治疗技术、组织工程技术、基因治疗技术,均是在先进的生物医学工程发展 条件下形成的新兴创面干预手段。研究者发现移植干细胞分化成组织细胞的几率很低且 移植后存活时间很短,因此干细胞可能通过旁分泌作用在难愈性创面愈合中发挥主要作 用閏];在组织工程皮肤中,复合皮因修复效果较好应用较多。目前,复合材料和生物 衍生物成为组织工程支架材料研究的两大趋势,而成体干细胞也越来越多地应用到组织 工程当中[23祸;基因治疗技术是将有治疗作用的基因应用基因导入技术,如脂质体技术、 病毒载体系统、微粒种植技术、基因枪技术等引入创伤部位,在原位表达产生因子以达 到治疗难愈性创面的目的。目前,对基因治疗的研究多数还处于基础和动物试验阶段, 其安全性和有效性等尚需进一步验证国。因此,这些新的技术要更成熟的服务于临床, 还需要不断加强研究。

  1. 3西医关于慢性难愈性创面的最新理论——创面床准备

西医慢性创面修复的最新理论为创面床准备。其进程随着对慢性创面发病机制研究 的深入发,2003 年 DOUGLASS 提出了 “创面床准备(wound bed preparation, WBP)"的 概念,后将其定义为通过纠正可能延迟创面愈合的全身和局部因素,从而促进创面愈合 的系统治疗方法[沏。创面床准备包括对全身、局部的系统评估、处理创面(包括去除 坏死组织、引流渗出液、恢复菌群平衡)、应用敷料、酶、药物等创造相对适宜的创面 微环境,确保形成优质的肉芽组织[22*23~25] 0其重点在于调整慢性创面的分子环境,将其 转变为对治疗有反应的创面。慢性伤口管理的原则是T (tissue):指清创创面坏死组 织;I (infecton):指控制炎症,减轻感染;M (moisture):指保护创面正常的湿度 平衡,为肉芽组织生长和创面上皮化创造条件;E (epidermis, Non migrating):指去 除创缘迁移受损的表皮总之,创面床准备原则就是在新的环境下,结合相关理论 研究的发展,对以往发展经验的总结,从清创、换药、敷料发展、新技术等多方面的总 结,形成创面修复行业的原则性操作,控制创面状态,实现慢性创面向积极有反应创面 的转变。

2.4总结

综上可见西医学针对慢性创面的致病机制、外用制剂及敷料和工具的研发不断进 步,且逐步运用到临床,日益取得较理想的疗效和社会效益。然其对慢性创面的安全性 以及治疗率等方面仍需进一步观察,当然,价格过高亦限制了其临床广泛推广。同时我 们发现西医学干预创面的一系列手段以技术为支持,均围绕创面本身修复进行,并未涉 及到创面周围颜色灰暗、局部生理状态改变的创周瘀滞带,在这一区域以先进技术为切 入点,进行相关病理基础研究,并进行相关临床试验,将干预创周瘀滞带引入创面修复 领域,具有十分广大的前景。总之,慢性难愈性创面的形成机制错综复杂,而新的治疗 技术和方法也有待进一步完善和成熟,希望通过我们的不断努力能尽快为广大患者带来 福音3。

3中西医慢性创面进展总结

现代西医学对慢性难愈性创面的研究取得较快的进展,特别是对其形成机制的研究 日益深入,但是其研究的范围局限于创面本身,包括创面分泌物、创面本身的微环境、 以及机体本身血流变学的研究。现代西医学对于急性感染性创面、创伤性创面的优势确 实明显,但在慢性难愈性创面上,对于创周瘀滞现象的研究相对于空缺,而传统中医在 临床实践中就观察和探索这一方面。这为我们提供了比较新颖且具有一定研究前景的研 究方向。我们也是在此临床观察中,提出了 “阴证溃疡护场理论” O

同时,西医学在慢性创面修复的治疗中,也存在薄弱环节。即一些迁延、反复、难 愈、个体差异大的复杂创面,现有的西医治疗手段,并不一定能使创面完全愈合。且先 进手段的覆盖群体也会有限制,花费巨大,对所在地区医疗水平要求也比较高。在慢性 创面修复治疗中,中医药理论、手段、药物及一些特有的经验均发挥着重要疗效,特别 是中医论治中的整体观念和辨证施治等治疗思想的应用,很好的弥补当前西医已无更好 方法干预的难愈创面。且中医药多具有简、便、廉、验的特色,对于长期承受巨大经济 压力的患者,可谓是真正的福音。

因此,充分挖掘中医的促进慢性创面愈合的理论,整合分析其促进创面愈合的规律, 根据中医外科疮疡特有的护场理论,运用局部用药等方式干预创周瘀滞带,即干预阴证 溃疡的护场,使阴证溃疡正邪交争之地得以留存,并通过内外合治,辨证论治,创面、 创周整体干预等方式,使护场的正气充足,能够御邪、抗邪、驱邪,促进毒、腐、瘀物 质代谢,实现阴证溃疡护场状态改善,从而为难愈性的阴证溃疡开放创面,提供健康的 气血支持,即使正气胜邪,又使邪有出路,从而促进阴证溃疡愈合,缩短病程。这是我 们丰富和发展中医外科阴证溃疡护场理论的目标。

当然,我们不得不承认,对于阴证溃疡护场现象的局部生理、病理基础的研究很少, 虽然与现存的一些血液瘀滞等假说有不谋而合之处,但并未得到客观直接的指标验证, 进行微观基础的相关研究,不仅对慢性创面的病理生理学有重要价值,对后续诊疗方案, 技术改造均有重要意义。中医外科阴证溃疡的诊断、治疗,是中医外科传承.发展的特 色之一,应加以重视和研究,通过对护场理论的继承发展,提出“阴证溃疡护场”理论, 是传承与创新之举,需要加强进一步研究,以便更好地服务临床,造福患者。

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综述二压疮的中西医研究进展

压疮在2016版压疮指南中,重新界定了压疮的定义、分期、分型等,且较以往指 南更新较多。包括将压疮更名为“压力性损伤” o在本次研究中,充分考虑到“压力性 损伤”相关定义,原因,发病机制等。但为方便沟通,仍用“压疮”之名,但应用的是 “压力性损伤"及其相关研究进展,重视对创面损伤更广大范围的可能性损伤,这种思 路,与“阴证溃疡护场”的护场范围,有相似之处,特予以说明。

本研究从中西医两个宏观角度出发,对于现代医学中压疮,即传统中医外科中的褥 疮,从病因病机认识,压疮的分型、分期、分度,压疮愈合规律等方面展开探讨,并对 现有的,在促进压疮愈合上比较有效的干预手段进行总结。在“阴证溃疡护场理论”指 导下,主张通过具有中医药特色的干预方式干预压疮的局部护场。从改善压疮护场状态 上着手,实现促进难愈性压疮愈合状态改善的目标,为以“压疮”为代表的慢性难愈性 创面修复体系提供新的思路和方法。并可以将此规律推广到血管性、糖尿病代谢相关溃 疡等更多的阴证溃疡应用中。

1压疮的中医研究进展

中医称压疮为褥疮,是指由于躯体的重压与摩擦而引起的皮肤溃烂,亦称席疮,多 见于长期卧床不起的患者。如伴有半身不遂,下肢瘫痪,久病重病卧床不起,长时间昏 迷的患者,尤其是伴有消渴病者。其特点是好发于易受压和摩擦的部位,如紙尾部、髏 部、足跟部、脊背部。轻者经治疗护理可痊愈,重者局部溃烂,渗流脓水,经久不愈⑴。 1. 1传统中医关于褥疮病因病机的认识

中医认为褥疮的发生分为内因:由于久卧伤气、气虚而血行不畅;外因:躯体局部 连续长期受到压迫及摩擦,导致气虚血瘀,局部肌肤失养,皮肉坏死而成

随着临床实践的发展以及各经验流派的总结和传承,在传统压疮发生发展规律上, 也逐渐形成一系列较完善的体系。其中影响力比较大的有以下几个方面。

1・1褥疮属于阴证溃疡,病性本虚标实

褥疮以其自身的慢性发病特点及发生发展规律,属于疮疡科溃疡中阴证溃疡范畴, 病程长,发展缓慢,传统中医外科认为溃疡溃后难以愈合的原因无外乎“虚.邪、瘀、 腐”这几个因素⑷,结合压疮疾病的发病特点、临床表现和发展预后,总结得出压疮疾 病发生于久卧之人受压明显部位,机体正气亏损,受压日久发此病,证属阴证溃疡范畴, 病性属本虚标实。疾病发展过程中,应加强整体辨证与局部辨证相联合。压疮患者整体 营养状态差、疾病种类多,慢性病病情复杂,活动、表达受限等整体情况,奠定了本病 偏于虚证的局面。同时,压疮的局部辨证,存在红肿、瘀滞、破溃、流脓、腐肉、焦痂 等多种表现,创面局部正邪交争、热盛肉腐、气血瘀滞等病机,邪气作用于局部,“邪 之所凑,其气必虚”,既人体常因虚受邪,又因邪气损伤致虚,压疮患者常因虚致瘀, 因虚难溃、难腐、难脱、难消,从而引起压疮创面不同的发展变化。在充分认识本虚标 实病机基础上才能固护正气与祛除邪气相统一,尽快使得瘀滞解除、腐肉得脱、气血调 和、生肌长肉,促进压疮创面早日愈合。

1.1.2褥疮病机包括热盛肉腐、气虚血瘀、脾肾阳虚等

“气虚血瘀、因虚致瘀”存在于压疮发展的各个过程⑸。压疮患者机体状态较差, 因久卧伤气,局部受压破溃,加之多种慢性疾病消耗,导致气血亏虚,正气不足,局部 瘀滞进一步加重,无以促进创面愈合。鉴于此病机,治疗上总结出“活血生肌”的治疗 原则,主张用红粉、琥珀、血竭、珍珠等药物同改善创面瘀滞状态,配合补养气血,从 而促进创面生长,但创面治疗中,真正的活血化瘀反而用很少。“热盛肉腐”是指创面 局部,因邪气偏胜,入里化毒化热,导致皮下组织腐烂破溃,是创面正邪交争进展的一 种表现,类似于西医创面感染化脓阶段,此时应注意“祛除邪气,化腐生肌”,既包括 用清热解毒的药物清泄邪气,又要把握清创原则,用化腐药物,配合传统蚕食清创,逐 步清楚坏死组织,保证引流通畅。“脾肾阳虚”病机,在压疮患者中的体现,表现在整 体和局部,整体上患者精神萎靡不振,食欲减退,不思饮食,舌淡脉细,甚至身体浮肿, 水道不利,局部压疮创面肉芽苍老晦暗,创面苍白,脓液量少,质清晰不黏。脾肾阳虚 病机在创面愈合后期常成为阻碍进一步愈合的障碍,在此基础上,采用“回阳生肌法”, 用肉桂、人参、鹿茸、血竭等药物,注重内外治相结合,往往能取到振奋人体阳气,促 进创面肉芽状态改善和促进愈合作用。

1.2中医关于褥疮的治疗

中医认为加强护理,重在预防。外治为主,配合内治。积极治疗全身疾病,并给予必 要的支持疗法,注意饮食营养⑴。在治疗褥疮患者中,中医认为补益法应贯穿治疗的始 终,既包括补益脾胃,保证后天之本提供足够营养支持,又包括补益气血,促进消耗弥 补,促进创面愈合,同时还应关注患者先天之本,注重补益肝肾,调动机体自身的正气, 增强抗邪御邪能力,促进机体气血、脏腑、经络阴阳调和。

1.2.1内治法

中医在褥疮的内治方面,注重辨证施治力⑹,对于临床表现为:局部皮肤出现褐色红斑,继而紫暗红肿,或有破损;苔薄,舌边有瘀紫,脉弦的气滞血瘀证,治疗上以理气 活血为法,方以血府逐瘀汤加减。对于临床表现为:褥疮溃烂,腐肉及脓水较多,或有 恶臭,重者溃烂可深及筋骨,四周漫肿;伴有发热或者低热,口苦且干,精神萎靡,不 思饮食;舌红,苔少,脉细数的蕴毒腐溃证。治疗上以益气养阴,理湿托毒为法,方以 生脉散、透脓散合草解渗湿汤加减。对于临床表现为:创面腐肉难脱,或腐肉虽脱,新 肌色淡,愈合缓慢;伴面色无华,神疲乏力,纳差食少,舌淡,苔少,脉沉细无力的气 血两虚证。治疗上以气血双补,托毒生肌为法,方药以托里消毒散加减由此可以看 出,中医治疗压疮,善于把握压疮的发展过程及特点,在不同时期,压疮的内在病理机 制也是存在差异的,辨证论治与分期论治,相辅相成,既有利于病情把握,又有利于判 断疗效。

  1. 2. 2外治法

在压疮的治疗上,中医外治方法众多,疗效确切,不同的时期选取不同的应用手段, 具有较强的中医特色在压疮初期时段,压疮部位局部泛红或者瘀滞,未见明显破损, 中医外治选用外擦红灵酒或者红花酊,或外抹滑石粉后,按摩局部。或用红外线灯、频 谱仪照射,每天2次,有研究表明艾灸作用于压疮创面也有疗效屈。目的在于局部活血通 络,改善局部血流不畅,防止病情进展;压疮溃烂后,尽可能剪除坏死组织,多釆用蚕 食清创方法,腐烂处可用九一丹或者红油膏纱布外敷,药物清创,疗效确切,根据分泌 物多少及质地,把握病情,利于控制,避免了大幅度手术干预造成的患者整体状态下降 风险及减少经济负担;疮口脓腐脱净,改用生肌散、生肌玉红膏,必要时加用垫棉法, 促进创口皮肉粘合,从而促进创口愈合。在压(褥)疮的外治法方面,十分依赖医家对 创面状态的观察判断,注重分期用药和处理。但是保证局部引流通畅、适时清创、活用 去腐排脓、生肌收口等传统药物、保证创面适宜的湿润度,并配合按摩、垫棉法等传统 外科处理方法己具有较高的认可度,并成为行业内处理压(褥)疮的基本准则。

  1. 2. 3褥疮经验汇总

在保证压疮处理的基本原则上,传统中医药也有一些探索,这些新的方式方法在一 定程度上,丰富了临床治疗压疮的传统手段技术,有利于提高临床疗效,缩短病程,临 床报道中主要以中草药单药、复方合剂、自制膏药、敷贴、针灸、艾灸等血切。比较常 用的有如意金黄膏、湿润烧伤膏、芙蓉膏、云南白药膏、解毒生肌膏等膏剂,以及红纱 条、复方黄柏液、康复新液等塌渍法溶液,以及一些散剂、膏药等;这些中医外治法治 疗压疮具有疗效确切、安全性高、治疗费用低廉等优势,易于被患者接受。尤其是中药外治法因药物来源广泛、操作较为简单,更适宜临床推广应用。但是中药外治压疮仍存 在一定的局限性,如缺乏专病专方、药材难以规范消毒、自制中成药质量和有效成分含 量难以控制、部分外用中药使用前需与其他液态材料混合配制及中药外敷后还需以其他 辅料包扎等,这些问题都制约了中药治疗压疮的临床应用。因此,进一步筛选有效的中 药和组方.改良外用中药剂型、规范制剂生产工艺、制定质量控制标准,是未来中药外 治压疮研究的方向[1M3]o

2压疮的西医研究进展

压疮的西医研究进展相对比较系统,特别是更新的指南中,对压疮的分期分型做了 进一步规范,有利于医护人员更好的把握压疮的临床辨识。在治疗上,强调分期治疗, 对1-2期压疮保守治疗为主,对3-4期压疮,积极创造条件,争取通过相关手术治疗, 促进创面愈合。西医在面临各种复杂创面时,以创面床准备理论为指导,通过彻底清创, 综合治疗,配合负压吸引等手段,积极为难愈性创面创造手术条件。此外,西医基础研 究更容易为临床服务,负压创面治疗手段应用于临床,提高难愈性压摇治疗疗效,新型 敷料种类繁多,在不同治疗阶段,可以选择使用,尽管西医治疗经费相对较高,但是在 新技术支持下的难愈性创面治疗,己然取得较好的成果。

2.1压疮的病因和发病机制进展

压疮是外源性和内源性两大类2⑶因素,综合作用的结果。外源性因素为压力、剪切 力、摩擦力、潮湿、温度等;活动度和移动度、营养、年龄和性别、咸觉等则为内源性 因素。往往认为压力、摩擦力和剪切力为压疮形成的主要因素,并且多由2种或3种力 共同作用,成为“三力合说” t3Jo其他因素成为对压力耐受性下降的局部皮肤组织发生 压疮的促发因素及相关因素。从发病机制上,发现压疮是病理、生理、组织、形态学等 多学科关注的焦点,目前常见的主要机制学说有代谢障碍学说;缺血性损伤学说;再灌 注损伤学说;细胞变形学说等函,这些研究从不同学科领域阐释压疮的发生发展机制, 并不断印证,有利于我们从微观上了解发病机制,更好的预防和治疗。

  1. 2压疮的定义进展

较比较广泛传播的2007年NPUAP提出的压疮相关指南,2014版《压疮预防和治疗: 临床实践指南》,在压疮预防和管理方面的内容增加较多,充分体现了“预防重于治疗” 这一理念,提高了预防在压疮诊疗的地位,广泛发扬压疮预防理念。2016版《压疮预防 和治疗:临床实践指南》对定义和分期均有较大的改变。并且新的指南提出的说法,更 加贴近临床实际情况。主要变化体现在以下几个方面:首先,定义发生很大改变。将“压 疮”更名为“压力性损伤”。压力性损伤:是发生皮肤,和/或潜在皮下软组织的局限 性损伤,通常发生在骨隆突处或与医疗器械或其他设备有关的损伤。表现为局部皮组织 受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和(或)持续存在的压力或压力联 合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下组软组织对压力和剪切力的耐受性可能受微环 境、营养、灌注、合并症和软组织情况的影响。其次,其分期分度也有变化。分期摒弃 原来的罗马数字I、II等,更改为阿拉伯数字:1234等^切。在此次定义更新中。指南 更强调透过现象看本质,而且更加深入。去掉“可疑深部组织损伤”中的“可疑” 一词, 并将黏膜压力性损伤和医疗设备相关的压力损伤纳入了压力损伤范畴。这是随着临床实 践和观察而深入,而实现的对压力造成的损伤的新定义。

首先,与以往定义相比,舍弃了 “溃疡”的描述。Ulcer,指溃疡/疮,一般指,皮 肤黏膜有破损,且伴有表皮组织缺失的情况;而Injury,指损伤,它提示这种损伤皮肪 可以是完整的,也可以是破损的。其次,在过去的分期系统中1期压疮、深部组织损伤 都指虽然受到压力损伤,但皮肤都是完整的,因此将各期损伤均命名为压疮,可造成一 定的混乱。此次定义更新后,明确可以看出:对于压力性损伤,更多的关注损伤的层次 和结果。认为损伤不仅局限在肉眼可见的创面变化,也关注到压力传向导致的深部或者 比肉眼可见范围更广泛区域的损伤,这种理念与我们倡导的“阴证溃疡护场”理念不谋 而合,将损伤局部更广泛的区域即“护场”作为干预的对象,在改善被损创周整体状态 的情况下,促进创面修复理念,确实具有其发展的必要性和先进性。

  1. 3压疮的分期、分型、分级研究进展

压疮的分期分型处在一个不断发展的过程中,一方面因为新的技术手段发展,对压 疮的发病机制,有了更深层次和更高水平的认识,促进了分期分级的细化和完善;另一 方面,随着医疗水平的改善,住院患者,住院管理,临床护理监测等多方面的数据更新 发展,新的疾病特点的变化,促进指南的更新,指南又更好的进一步指导临床。首先, 我们必须明确压疮分类的主要目的是:把握适应症,指导临床治疗。这里总结常用的临 床分期,以及相关最新指南的压疮解读“9切。

2016版压疮指南:分期,包括:1期压力性损伤:指压时红斑不会消失,局部组织 表皮完整,出现非苍白发红,深肤色人群可能会岀现不同的表现。局部呈现出的红斑、 感觉、温度和硬度变化可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色,若 出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。2期压力性损伤 部分真皮层缺损,伤 口床有活力,基底面呈粉红色或红色,潮湿,可能呈现完整或破裂的血清性水疱,但不 暴露脂肪层和更深的组织,不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。在不良的环境中,舐尾骨、 足跟等处受剪切力的影响通常会导致2期压力性损伤:该期应与潮湿相关性皮肤损伤 如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性伤口(皮肤撕裂、 烧伤、擦伤)鉴别。3期压力性损伤:皮肤全层缺损,溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉 芽组织伤口边缘卷边(上皮内卷)现象;可能存在腐肉和(或)焦痂;深度按解剖位置 而异:皮下脂肪较多的部位可能呈现较深的创面,在无皮下脂肪组织的部位(包括鼻梁、 耳廓、枕部和踝部)则呈现为表浅的创面;潜行和窦道也可能存在:但不暴露筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨和骨。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度,即出现不明 确分期的压力性损伤。4期压力性损伤:全层皮肤和组织的损失,溃疡面暴露筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷,潜行,窦道经常 可见。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度,即出现不明 确分期的压力性损伤。不明确分期的压力性损伤:全层组织被掩盖和组织缺损。全层皮 肤和组织缺损,其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度,一旦腐闲和坏死组织去除 后,将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或足跟存在不明确分期的压力性 损伤,当焦痂干燥、附着(贴壁)、完整、无红斑或波动感时不应将其去除。深部组织 压力性损伤:皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色,或表皮分离后出现暗 红色伤口床或充血性水疱,颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。深肤色人群中变 色可能会有不同。在骨隆突处强烈的压力和(或)持续的压力和剪切力会致使该损伤的 出现。伤口可能会迅速发展,呈现真正的组织损伤,经过处理后或可能无组织损伤。如 果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构,表明全层组织损 伤(不明确分期,3期或4期压力性损伤)。新的分期,更加直观,并且对压力造成 的深部组织损伤提出来,与现在压疮预防和治疗中,关注不仅仅局限于创面改变区域, 还与周边存在损伤的更广泛区域有关,更加贴近临床实际。

  1. 4压疮的并发症

压疮长伴随于慢性消耗性疾病患者,且本身就是慢性病,两者带来的消耗是相互作 用的。常见的压疮并发症有:低蛋白血症、骨关节感染、菌血症、脓毒血症等“宓。这 些往往是压疮常见且较严重的并发症。此外,因压疮创口局部感染及长期暴露,局部组 织增生异常,存在一定恶变的风险,因此在护理压疮创口时也应提高警惕。

  1. 5压疮的西医治疗
  2. 5. 1全身状况评估

由于不同级别、分期的压疮,不同原发病,不同人群,不同护理方式等导致压疮发 生后,其治疗原则、适应症不尽相同。因此压疮患者应该在治疗之前首先接受一个初步 和持续的全身状况及局部创面评估。主要对患者的年龄、性别、患者及家属对压疮的关 注度、经济状况、原发病、并发症严重程度等因素进行初步评估,进而制定个性化的治 疗方案。

  1. 5. 2原发病及并发症治疗

压疮患者可以少食多餐,或者留置胃管行鼻饲等,补充营养,纠正低蛋白血症及贫 血;同时应监测和控制糖尿病;一旦出现明显感染,则应积极控制,必须合理使用抗生 素;对于压疮恶变倾向者,结合病理诊断,积极治疗。

2・5. 3有关1期2期压疮的创面治疗

首先,所有的压疮治疗,都应解除局部压力;目前普遍认同的创面修复为“湿性愈 合理论”,并己经研发成功许多湿性敷料闵;其他辅助治疗包括应用巨噬细胞悬液或细 胞生长因子等,膨胀石墨治疗压疮,光疗法,局部持续吹氧,综合治疗等血剧,此外, 西医也认可中药清热解毒、活血化瘀、去腐生肌等理论指导下的中药干预。

2・5. 4有关3期4期压疮的手术治疗

对于3期4期压疮,手术治疗应该是最有效的方式,手术的原则是解除局部受压、 去除坏死组织、控制创面感染、促进肉芽组织生长、尽快手术修复。包括围手术期的准 备和创面床的准备,目的是使复杂创面经过一系列处理,变成普通创面,从而为手术修 复创造条件。常用的手术治疗有直接缝合、植皮、皮瓣修复等。同时配合负压吸引技术, 能有效促进创面床准备。压疮手术后,也应十分注意术后处理。既包括全面的内科治疗 支撑,也包括创面护理,促进术后创面成活、愈合。

  1. 5.5西医治疗压疮的先进技术手段

近年来,慢性难愈性创面在物理治疗、手术治疗、中医药物治疗等基础上,一些新 的治疗方法和技术也逐渐应用和成熟泗。例如电刺激治疗应用于创面治疗超过40年, 它的刺激源从直流电扩展到非直流电,后者又包括脉冲电流和交流电,有研究表明,方 式多样的电刺激能够增加成纤维细胞DNA和蛋白质的合成而促进创面愈合;也有研究表 明,在特定电流条件下,微电流能刺激表皮细胞增殖叫 生物技术的发展,先后研制成 功的碱性成纤维细胞生长因子、表皮细胞生长因子泗、血小板生长因子、粒-巨噬细胞 集落刺激因子及生长激素等多种多肽类物质逐渐用于创面治疗,取得较好疗效。在压疮 治疗中,常用的为来自电磁光谱的能量(如电刺激,磁场,脉冲式射频能量及光疗), 声能(高频及低频超声波),机械能(如真空能量,伤口负压治疗,抽吸疗法),动能 (涡流,冲洗,震动):环境能量(高压和局部氧疗);这些物理疗法在促进难治性压 疮3-4期治疗中存在一定疗效。

负压创面治疗又称为真空辅助闭合疗法(VAC)、吸引创面闭合疗法(SWCT),是 一种促进创面愈合的新技术,近十几年来特别流行。原理是该技术通过将吸引装置与特 殊的敷料连接,负压吸引,使伤口保持在负压状态下,可以改善创面微循环,促进创面 肉芽生长,减少细菌定植和繁殖,保持伤口环境湿润,从而达到治疗创面的目的[24>2\ 封闭负压技术是用于难治性创面愈合的全新临床技术,以负压加彻底引流为原理,改变 以往的多次换药给患者带来的痛苦,且迅速控制感染,促进患者创面的愈合。负压引流 技术的应用和发展,在负压下引流,促进创面组织的体液向引流管方向移动,而实现引 流区的“零积聚” o 一方面为创面血运提供动力,促进局部血液循环,促进单核细胞、 巨噬细胞等迁移以及含抗体、补体血浆、蛋白的转移,另一方面,可以减轻创面周围水 肿;此外有害物质得以稀释和部分消除,减轻炎症介质进入循环情况厂能够加快肉芽组 织和心血管床形成。负压引流技术可以使创面在机械应力以及湿润的微环境下,一定程 度上促进成纤维细胞增殖,减少创面面积[25t26]o这种治疗方式,疗效显著,干预局面包 括创面本身及创周部分区域,也是最接近中医护场理论的研究应用。在难治性3-4期压 疮治疗中,负压引流技术应用,有明显缩短病程,减轻痛苦,提高愈合质量和疗效的效

  1. 5. 6西医治疗压疮的新型功能辅料

应用于压疮的敷料种类较多,是在湿性愈合理论指导下发展起来的洶,且各种敷料 有较明确的适用型,常见的有以下几种。天然蜂蜜,应用于创面后,蜂蜜中含有矿物质、 蛋白质、游离氨基酸、酶、维生素及多种微量元素物质不仅可以激活巨噬细胞,参与新 生血管的生成测,还可以为创伤的愈合提供额外的营养支持,促进创面愈合妙3役 除此 之外,蜂蜜还被认为可以通过渗透作用吸收伤口的水分到伤口表面,为创面的愈合提供 湿性愈合环境及降低伤口 pH值,促进伤口自溶清创,从而最终达到伤口愈合目的冏。 水胶体敷料昭可以用于压疮的2-3期,但要求排除伤口感染情况,它具有吸收创面渗液 的作用,有粘性,提供密闭环境,有一定清创功能;透明膜敷料,可考虑用其进行自溶 清创,不用于中重度渗液压疮;水凝胶敷料,适用于浅表、渗出少的压疮,或者不存在 感染的肉芽生长期,干燥的压疮创面,伴有疼痛的压疮创面;藻酸盐敷料⑭安全无毒性,高吸湿性,止血性等,适用于中重度渗岀压疮及窦道等;泡沫敷料丽适用于渗出性2期 压疮、浅表性13期压疮;银离子敷料主要用于存在感染的压疮,包括暴露不清的窦道 感染压疮。

3中西医压疮研究进展总结

通过以上论述,可见中西医对于压疮,即压力性损伤,从发病机制分析到治疗手段 不断更新和完善。压疮在临床上发生率高,始终是困扰患者和医护人员的难题,住院患 者尚可在专业医护人员的护理下,通过先进的医疗手段干预,减轻压疮的进展或复发率。 但是对于长期在家卧床的患者,或者出院短期内需要制动卧床的患者,其压疮发生后, 护理和治疗难度相对较大。压疮有其自身的发生、发展特点,且多病程较长,病情个体 差异大,需要的护理方案也不尽相同昭。因此,通俗易懂的阐明压疮的发生发展规律, 注重分期论治,形成合理有效的干预方式及护理方案,对促进广大压疮患者的家庭护理, 减少、减轻并发症,控制压疮进展和最大限度的促进创面愈合。对深受病情折磨的广大 患者及承受巨大经济、医疗压力的家庭护理成员无异于雪中送炭。

虽然西医目前治疗压疮技术比较先进,负压引流技术、局部氧疗、新型敷料、创面 床准备理论应用、手术等手段为压疮患者带来福音。但也不可否认,其治疗经济负担过 重,有些患者不能长期承受,新型敷料大多价格较贵,对于普通患者,无法保证术后或 者长期应用。而中医药价格低廉,临床上许多疗效也不断得到印证。开发中医药在压疮 等慢性创面的应用,具有极高的经济、社会效益。

同时,在对中西医压疮研究进展总结时,我们发现,中医在很久之前就提出过用酊 剂、滑石粉等涂擦压疮周围区域,…方面保持局部干燥,减轻局部压力磨损,另…方面, 多具有活血化瘀,促进周围瘀滞减轻作用。虽然并未进行更多机制性研究,但传统中医 通过临床实践,在压疮预防和治疗上取得良好成果,这是我们“阴证溃疡护场”理论的 岀发点和落脚点。西医在压疮定义上的更新,将损伤代替溃疡,更加倾向于对皮肤完整 或者破溃创面,更深部组织和范围的影响,认为压力性损伤治疗的关键应该不仅仅局限 于创面本身,这说明,西医也逐渐认识到创面周围区域的重要研究意义,与我们所提出 的“场护场”的概念,不谋而合。

最后,我们也发现西医在各项新技术支持下的创面修复研究和干预手段都是围绕创 面展开的。而根据中医的根盘、四畔和护场等理论,并结合临床实践,我们发现大多数 慢性难愈性创面存在着创周瘀滞带(护场)现象。并且中医外治在创面修复常规治疗基 础上,通过中药涂擦剂对创周瘀滞带有效干预,能起到促进创面愈合的作用。因此,我 们假设在难愈性创面治疗中,对创周护场进行有效干预,能改变其局部病理基础,从而 起到改善创周护场基本状况;而根据护场理论,创周瘀滞带状况改善,护场得到激发和 维护,正气胜邪,有利于促进创面愈合。因此本课题,拟通过用自制压疮药酒对2-3期 压疮的创周护场进行局部干预,观察其对压疮创面愈合状况的效果。从而揭示药酒干预 阴证溃疡护场的临床疗效,为后续展开进一步的相关研究做准备。用中医药干预阴证溃 疡护场,是在中医活血化瘀等理论指导下,进行的创面干预方式的创新研究,有利于改 善“气虚血瘀” “因虚致瘀”等瘀滞状态。如果,具有阳性实验数据,证明其切实的临 床疗效,则有望为临床难题,慢性难愈性创面,创周干预促进创面愈合提供新方法和思 路,完善创面修复理论体系。因此我们认为进行基于“阴证溃疡护场理论”展开相关研 究,具有重要的社会和经济效益,是慢性创面修复目前应该积极探索的新领域。

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第二部分阴证溃疡护场理论相关探讨

阴证溃疡护场理论是我们在长期的临床实践和探索中发现的,是指在各种慢性创 面,特别是压疮、血管性、糖尿病足、放化疗后等慢性难愈性创面周围存在的瘀滞的、 温度较创面升高、伴有色素沉着并与创面蔓延走势相近的局限范围,我们将其定义为“阴 证溃疡护场” 0通过研究我们发现,用某些具有温阳、活血、通络、止痛作用的药物干 预此护场区域,配合局部清创换药、引流,能在改善护场区域状态的同时,减弱创面蔓 延走势,改善局部创面代谢状态,挽救更多半坏死组织转愈,加快创面愈合进程,是除 了通过单纯干预创面,即西医较完善的创面床理论指导下的创面床准备手段之外,而促 进难愈性创面愈合的一种新形式。“阴证溃疡护场理论”,具有一定的研究意义,能够 成为指导慢性难愈性创面治疗的一种创新理论。本文从护场理论的历史溯源、护场理论、 四畔理论的现代研究及应用.与西医创面床准备理论对比,以及对阴证溃疡护场理论的 研究意义等方面展开,是理论与临床实践相结合的探究,是本课题研究的重要理论依据。 1阴证溃疡护场理论的历史溯源

明•赵宜真《秘传外科方•疔疮治法》,“ 疮证吉:有应。如生一疔之外,别处肉上再生一小疮,即有应,可用针挑破,护场 疮证凶:无应,别处肉上无疮,

不护场•……”文中提出有应,无应,护场,不护场理念,并就临床表现进行了描述, 认为有应、护场为吉;无应、不护场凶。这是较早的护场临床观察描述和吉凶预测,也 是相关名词最早出现。之后见于王肯堂《证治准绳•疡医》第二卷疔疮:“凡生疔疮,身 热头疼,手足温和,饮食如常,疔之四围赤肿,名曰护场可治。"这里明确护场为疔之 赤肿的周围,仅仅针对于疔疮而言。申斗垣•《外科启玄•卷之二•明疔疮治法论》“大 抵疔疮四围有赤嫌肿。名曰有护场。如四围不赤肿,即是不护场,亦不可治也”,定义 护场为“疔疮四围有赤械肿”,且用有无护场辨别疔疮可治与否。申斗垣还提出“应候” 名:“假如身上生一疮,而他处再生一小疮,为之应候。用针挑破小疮。则泄其毒。谓 之可治。不可治者他处无小疮。谓之无应候。毒之甚。故不可治也。” W是其对《秘传 外科方•疔疮治法》的进一步阐释。可见在较早的外科著作描述中,“护场”大多针对 于疔疮而言,“应” “应候”“有应”等描述经过代代发展和阐释,成为判断疔疮吉凶、 可治与否的判断依据。清•吴谦《医宗金鉴•外科心法要诀•卷十二•发无定处(上)•疔 疮》载:“五脏皆可发疔疮”,注有:“四围赤肿而不散漫者,名曰护场。"《中国医学大辞典》守《医宗金鉴》之说,“疔疮四围赤肿而不散漫者,名曰护场。”历 代文献虽代有阐发,但均不离疔疮而言护场⑶。

此外,传统中医外科学发展历程中,根据疮疡疾病发生发展规律,提出过根盘、根 脚,四畔等名称,用以描述外科疮疡之痈疽疔疮周围客观存在的现象。并提出过箍围法 等治疗方法,如朱丹溪在《丹溪心法》中收录了围药、铁围散、铁井散等多种箍围药, 后世采用贴膏来局限肿疡。但影响较深远的还是护场理论。

《中医外科学》称护场为:“疮疡正邪交争中,正气能够约束邪气,使之不至于深 陷或扩散而形成的局部作肿范围。”有学者认为,“护”是指一种自身的防卫体系,“场” 是指自身防卫体系在局部所形成的防御范围⑶,以此来解释护场的防护意义。在中医外 科的不断发展中,“护场”的含义在不断扩大,其概念也深化为局部的正邪交争的过程, 且不局限于疔疮,对于多种外科疾病的治疗都具有重要的指导意义。扩展到整个中医外 科学体系中,又有学者将护场应该分为广义护场和狭义护场⑷°广义护场是调动全身 正气对体内一切致病因素进行的抵抗,即大护场,符合传统中医,正气存内,邪不可干 及通过固护正气以驱邪外达等原则;狭义护场是针对局部外科疾病而言,临床观察中, 讲究在创面修复过程中,将伤口局限在某一区域,或是坏死组织与正常组织之间出现较 为明显的界限时进行伤口清创,则愈合良好,反之如果破坏了这个范围,则伤口情况往 往会恶化⑷。

此类源流考据中我们已知,传统的护场理论,大多从疔疮言论,经过后世发展,护 场分为狭义和广义两种且扩展于整个外科疾病系统。广义的护场指人体的正气,正气存 内,邪不可干,与传统中医注意整体观念一脉相承,诊疗疾病中始终注意固护人体正气; 而狭义的护场,主要这对于肿疡而言,认为其形成是在肿疡周围形成的局限范围,对于 其作用描述更多的偏向于防止局部邪气扩散的防御场地。在护场理论上,存在一定含义 指向不明,无法对中医外科疾病一概而论。首先外科疾病首辨阴阳,在病名庞杂时,阴 阳辨证尤为重要,对于护场的论证也应辨病与阴阳辨证结合,对于疮疡中肿疡、溃疡两 大疾病体系,也应有所分割,辩证看待,未见到有关阴证溃疡护场理论的论述。此外以 往护场理论中,虽有提及用箍围法促进护场形成,但未发现护场也可以通过干预,发挥 一定的临床疗效,甚至除了防护之外,其治疗作用更大,这种作用在慢性阴证溃疡中作 用更加显著。因此,我们所述的阴证溃疡理论,比起传统中医护场,所指范围更广,含 义更深刻,几乎适用于所有类型的慢性创面,是古代护场理论的现代延伸和扩展,在以 阴证溃疡居多的慢性难愈性创面中,值得挖掘和进一步研究。

提出“阴证溃疡护场理论”是传统护场理论,与现代研究相结合的出路,既能够指 导以“阴证溃疡”为主的现代中医创伤修复领域,又能与西医的创面干预手段进行互补, 有利于慢性创面修复的进步和发展,特别是在压力性、血管性、反复慢性炎症导致的难 愈性创面等,发挥中医药优势与先进的西医技术相结合,是很好的探索出路。

2阴证渍疡护场理论的研究进展及应用

在中医外科发展长河中,各家沿袭发展,广义护场、狭义护场理论逐渐占主导。其 中较有特色的是,中医药促进护场形成。一是通过中药内托法,包括益气和托毒,使邪 居表浅,逐步消散;二是箍围法,箍围药以“散者收之”理论为指导,发挥“箍集围聚、 收束疮毒”作用;三是收法,一定程度上也是指补法,即在溃疡收口之时,保证气血旺 盛,成为溃疡愈合的关键⑸。也有学者认为,围法在护场形成当中起着承前启后的作用。 围法在广义护场上的使用体现在防止毒气内攻;狭义护场的使用亦称箍围法,是用膏剂、 散剂等调和后围敷于患处四周,亦称贴法、贴敷法等。且认为肿疡、溃疡均可使用“围 药”敷贴。同时药物箍围需详辨阴阳,不可只顾收敛而滥用凉药【叭 这种促进护场形成 的方法,与传统疮疡外科消、托、补三法一脉相承,是在中医外科疮疡疾病发生发展规 律把握基础上的辨证、分期论治。同样,在护场干预过程中,我们也应谨遵辨证、分期 论治原则,使阴证溃疡护场成为促进创面愈合的一大可控阵地。

李品川,张朝晖等提出,加速慢性难愈性溃疡愈合,护场的形成尤为必要,并提出 了向心箍围、使邪分离;内外托举、化腐再生;肌平皮长,引流务畅的顺应向心托举规 律的慢性溃疡处理原则⑺。此外,在传统“护场”理论指导下,徐强,张朝晖用如意金 黄散不同剂型,对大鼠人造金葡菌感染皮肤脓肿进行干预,并观测相关炎症指标,得出 如下结论:应用红肿消酊箍围治疗大鼠皮肤脓肿,能够通过降低血浆内CRPPCT含量, 同时能够降低分泌物MMP-2含量,减轻脓肿周围组织炎性浸润,改善全身及局部感染, 从而为护场形成提供有利条件阖。但这此研究针对鼠皮肤脓肿采用箍围法干预,是护场 理论的应用延伸,研究方法及结果有一定启示意义。

值得注意的是徐强,张朝晖等判断伤口周围护场形成与否⑼,主要是从两个方面进 行观察,一是创口周边皮肤;二是创面肉芽。护场形成,则创口周边皮肤与正常上皮组 织有明显的红色分界线,且创口内部肉芽红活、脓液较少、黏稠、有光泽。而未形成护 场的伤口,周围皮肤漫肿,与正常组织无分界,临近伤口的皮肤呈鱼口状外翻,边缘苍 白,且创面肉芽水肿,颜色晦暗,并夹杂脓血。在治疗当中,护场的形成是一个复杂的 过程。在加速护场形成治疗糖尿病足创面上,采用了中药内托、围界清创、抽吸引流等 手段,取得了良好的疗效旧】。这…现象,充分说明了护场在判断伤口吉凶,通过药物作 用于护场,护场指导清创时机等,而发挥促进创面收束,促进创面愈合的临床现象。

此外张朝晖等在糖尿病清创时,多以护场形成理论指导何。如糖尿病足伤口上覆盖 着一层黄色黏稠的变性组织的2〜3级表现的,治疗内外治结合,外治采用水剂纱布箍 围创面,防止扩散;内治以象皮生肌膏纱条覆盖,不予过多刺激。当伤口局限,肉芽组 织从变性组织基底部出现时,再行清创。在表现为患足趾端坏疽,顶端呈黑色,虽与正 常足趾之间有颜色分界,但无法触到下陷的界限点的糖尿病足4级以上的患者,表示护 场未形成。此时利用丝线的收紧力,通过结扎法,阻断血供,对远端坏死组织围困、孤 立,使其失去营养而致逐渐坏死脱落。此法可以阻止坏死组织蔓延,为气血来复、侧枝 循环建立提供了时机。待肢体末端气血充盛之时,坏死组织与正常组织之间会出现明显 塌陷的红色沟状界限,提示护场形成,坏死足趾可自然脫落或清创取下皿】。

实践证明,张朝晖等人利用护场理论指导清创时机,顺应了慢性伤口愈合规律,对 于指导糖尿病足等慢性创面治疗,具有重要意义。因此,在糖尿病足创面的治疗当中, 对护场迅速形成所进行的外部干预显得十分必要,护场的形成与否决定了糖尿病足的愈 后。临床可以以护场理论指导糖尿病足的清创、判断疮面的好坏。此法能提髙糖尿病足 的临床疗效、降低患者的截肢率。总之,其护场理论在指导糖尿病足的治疗在临床工作 中较为实用,值得推广。以此为契机,进行慢性创面相关护场的研究势在必行。

以胡凯文为首的东方医院肿瘤团队,提出肿瘤绿色疗法⑴】。并在对肿瘤的现代化阐 释中,提出了恶性肿瘤局部的“护场”概念。他们认为,这是中医学“护场的延伸, 可以通过现代技术手段予以支持,因为他们临床发现,利用PET/CT将功能成像与结构 成像相结合,能够清晰地显示出在肿瘤组织与正常组织之间,还存在着一部分代谢相对 旺盛的组织,表现在标准化摄取值上通常比肿瘤组织略低,但高于正常组织。即此时“护 场”存在,代表正气尚能够约束邪气,认为“护场”具备一定限制肿瘤转移的能力。他 们在长期临床实践中观察发现,肺癌患者以氮氮刀微创治疗后,在PET/CT结构和功能 双重监测下,残存的癌旁组织,即“护场”,制约了瘤灶的发展,可取得较好的远期疗 效【坷。这是在微观结构上,护场理论的研究发展在肿瘤学中的应用。可以指导微创治疗、 转移监测等。同时在肿瘤绿色疗法指导下,结合传统中医外科理念,提出打击邪气也要 顾护正气,治疗技术尽量微创或无创;对于“大恶之病”,即肿瘤已经转移的患者,要 攻击主要肿瘤病灶,打破正邪平衡,取得压制邪气、扶助正气的结果。在这些理念指导 下东方医院肿瘤科形成了 “截拔-攻补•调和”的“绿色治疗”模式三阶段治疗方法,并 提出了包含未病先防、热毁其体、寒制其用、已病防变、扶助正气、痺后防复的6个关 键环节冋。这种模式,在肿瘤疾病的预防和治疗上是传统护场理论的创新之举,在业界 内形成了良好影响。

刘明梳理了中医古籍中有关“四畔理论”的相关内容,构建起独具中医特色的四畔 理论,并总结出极具传统特色的四畔疗法,并通过了相关临床研究和动物实验研究问。 临床研究发现:加用四畔疗法组比对照组有效率有明显提高。动物实验表明:四畔疗法 能有效地改善疮面局部微循环,增加局部血流灌注量、红细胞流速,可提高局部bFGF水 平和DNA含量,促进成纤维细胞的增殖和新生毛细血管的形成及胶原基质的合成,并 能有效提高疮面收缩及再上皮化速率。他提出,“四畔理论”可用以指导静脉性溃疡的 辨证论治,有助于临床疗效的提高,且其疗效机制比较明确【⑹。刘明等人的研究将历史 经验传承与现代研究相结合,并加入了自己与时俱进的思考,指出传承中存在着许多问 题,包括在中医外科局部辨证中没有突出“四畔辨证”的重要意义,以及没有将箍围、 熏洗、热熨、膏药、围刺等具有作用于“四畔”的特色治疗作用突出出来。

此外刘明等在对“四畔理论”源流进行梳理归纳同时,也就创面及创周药物干预进 行了一定总结,提出疮周辨证应作为中医外科局部辨证的一项重要内容,应专门提出并 系统整理其理论体系,与传统的辨肿痛痒脓、辨溃疡形色、辨阴证阳证等话容紧密结合, 使其成为中医辨证中的一项重要成分。并提出疮周属于病机“枢纽”位置刚。总结中提 出许多历代医家积累下的应用于疮周的外治疗法,主要体现于“围敷疗法”、“膏药疗 法”、“熏洗疗法”、“热熨疗法”、“针灸疗法”等。疮周用药为中医外科特色疗法, 其临床开发应用和疗效机理的阐释尚待开展,特别是对一些疑难疾病,充分发挥疮周用 药的优势,并与疮面用药(如掺药、捻剂、火针.切开、眨镰疗法)紧密结合,可望进 一步提高中医外科的治疗水平。

我们可以从“四畔理论”中得到启发,中医外科学传统的局部辨证、中医外治法理 论值得进一步挖掘,这也是我们面对慢性难愈性创面即阴证溃疡时的思考和出路,将阴 证溃疡较广大的“护场区域”,纳入观察、干预、研究范围,充分发挥中医药的创周局 部干预与创面干预相结合的治疗模式,使正气来复,邪有出路,实现阴证疮面、创周的 代谢状态改善,从而丰富中医外科学理论体系,扩大理论指导应用范围,提高慢性难愈 性溃疡的治疗效果等。这种四畔源流,与我们所说的护场理论,一定程度上同根同源, 应成为指导阴证溃疡的理论依据和创新研究点。

通过相关文献及研究梳理,我们发现尽管临床中存在阴证溃疡护场现象,也有一定 关注度,但未见系统研究。目前主要在一些内外治疗方法上,及对某些疾病治疗手段创 新发展上,“护场”的应用价值可见一斑。如箍围法,溺渍法等外治,透托、补托等内 治;及对肿瘤、局灶性脑缺血性病变等的病理阐释和临床干预。一些研究表明这些方法 有利于创面护场形成而促进创面愈合。同时将护场更多的描述为一个“带状”区域或理 念,忽视了干预措施对创周更广泛瘀滞部位的作用,即阴证溃疡的护场干预作用。在方 法上,一定程度上抛开了只单纯干预创面的治疗手段,但在理论上未有突破,也忽视了 阴证溃疡护场领域的干预和观测指标。因此我们指岀,应将护场理论进一步扩展为“区 域”“周围场地”“护场”等更广泛的区域,阴证溃疡创周存在瘀滞的广大范围不应该 局限于“带”,应该定义为其特有的护场,是其通过干预可以促进代谢和创面向愈的“护 场” °

所以,我们目前定义的“阴证溃疡护场理论”,是在此指导下,通过干预更大范围 的阴证创面周围的护场,把“瘀、毒”等影响创面愈合的不利因素引出,随创面的渗液 排泄掉,从而改善创面及创周的健康状态,达到创面和创周的整体向愈。即通过使阴证 溃疡创周护场状态改善,从而使创面得到来自护场正气的固护和营养,而促进创面愈合。 这也是我们从中医外科传统的溃疡护场中得到灵感,提出在慢性溃疡中,这种创周瘀滞 现象,可归属为一种护场。护场不应该仅仅指约束邪气或者箍围正邪斗争的防护“带”, 而应该是更大范围的“场”的存在,且是在阴证溃疡屮独有的一种护“场”,它的作用 机制除了保护,防止扩散之外,更大程度上的偏于排泄邪气,促进代谢,使阴证溃疡状 态逐步改善,由低反应的阴证状态,遂步向有活力、愈合能力较强的阳性创面转变。因 此,阴性溃疡的护场应该成为我们纠正创面低反应状态的新出发点,促进创面改善、愈 合。

3阴证溃疡护场理论VS西医创面床准备理论

3.1西医创面床准备理论的价值

西医慢性创面修复的最新理论指导为创面床准备。其进程随着对慢性创面发病机制 研究的深入而越发深入,2003年DOUGLASS提出了 “创面床准备(wound bed preparation,WBP) ”的概念,后将其定义为通过纠正可能延迟创面愈合的全身和局部因 素,从而促进创面愈合的系统治疗方法创面床准备包括对全身、局部的系统评估、 处理创面(包括去除坏死组织、引流渗岀液、恢复菌群平衡)、应用敷料、酶、药物等 创造相对适宜的创面微环境,确保形成优质的肉芽组织口幻。其重点在于调整慢性创面 的分子环境,将其转变为对治疗有反应的创面。在第14届国际创面愈合年会上,Schultz 等学者根据目前对目前创面愈合机制的认识和创面治疗经验的总结提出了创面床准备 的“TIME”原则閃。T (tissue):指清创创面坏死组织;I (infecton):指控制炎症, 减轻感染;M (moisture):指保护创面正常的湿度平衡,为肉芽组织生长和创面上皮化 创造条件;E (epidermis, Non migrating):指去除创缘迁移受损的表皮。总之,创面 床准备原则就是在新的环境下,结合相关理论研究的发展,对以往发展经验的总结,从 清创、换药、敷料发展、新技术等多方面的总结,形成创面修复行业的原则性操作,控 制创面状态,实现慢性创面向积极有反应创面的转变。

  1. 2促进创面床准备的负压创面治疗技术

负压创面治疗又称为真空辅助闭合疗法(VAC)、吸引创面闭合疗法(SWCT),是 近十几年来兴起的一种促进创面愈合的新技术。该技术使伤口保持在负压状态,可以改 善创面微循环,促进创面肉芽生长,减少细菌定植和繁殖,保持伤口环域湿润,从而达 到治疗创面的目的W 封闭负压技术是用于难治性创面愈合的全新临床技术,以负压 加彻底引流为原理,改变以往的多次换药给患者带来的痛苦,且迅速控制感染,促进患 者创面的愈合。负压引流技术的应用和发展,以高负压形态实现引流区的“零积聚”, 促进创面组织的体液向引流管方向不断移动,为创面血运提供持续不断的动力,促进局 部血液循环,促进单核细胞、巨噬细胞等迁移以及含抗体、补体血浆、蜜白的转移,同 时减轻创面周围水肿;加快有害物质的稀释和消除,避免炎性介质大量进入循环;加快 肉芽组织和心血管床形成,在机械应力以及湿润的微环境下,促进成纤维细胞增殖,减 少创面面积"役 这种负压引流技术,因为负压吸引力作用的区域,除了创面本身,还包 括大于创面的一定周边区域,加快循环代谢,在一定程度上,与我们所提倡的阴证溃疡 护场的干预模式相似,通过创周作用,加速创面代谢,促进创面修复。

  1. 3阴证溃疡护场理论比创面床理论更丰富,适应面更广

创面床理论,以其鲜明的疗效,和先进技术的支撑,成为创面修复领域的基本准则, 也越来越多的应用于慢性溃疡的治疗,且疗效显著,如对下肢慢性重症溃疡的治疗,与 中医药可以形成优势互补【⑼。但我们也发现,创面床干预模式仅相对于创面而言,对于 创面周围的瘀滞状态,未予重视和研究,VSD技术要求完整的覆盖创面,通过负压吸引, 保证创面有害物质的零积聚,在VSD创面治疗中,有研究发现,在吸引和密闭状态下, 增加了创面和周围的血流,促进了创面反映状态改变。其实,我们不难发现在创面负压 治疗中,这种负压引流技术,因为负压吸引力作用的区域,除了创面本身,还包括大于 创面的一定周边区域,创周也被获得了一定的力学改变,受到…定干预,加快循环代谢, 在促进创面愈合过程中,这一技术引用是西医最接近中医阴证溃疡护场理论的技术。在 一定程度上,与我们所提倡的阴证溃疡护场的干预模式相似,通过创周作用,加速创面 代谢,促进创面修复。但是其出发理论与直接强调改善创周状态的阴证溃疡护场理论无 关,阴证溃疡护场理论,讲求创周与创面干预相配合,调动“护场”的激发促进作用, 而改善护场状态过程中,改善创面代谢和修复。

4阴证疡护场理论研究的现代意义

  1. 1阴证溃疡护场理论成为引导中医外科创面修复的指导理念

西医在创面修复领域发展比较迅速,并在先进技术支持下,研究和发展更加成熟。 现代医学的创面修复分为急性和慢性创面两种,在撕脱伤、烧伤等大面积急性创面修复 中,因抗生素、规范创面床准备、手术、先进技术产品支持等使西医优势较明显;在慢 性创面中,负压引流技术、生长因子、组织工程技术、各种敷料等,丰富了西医慢性创 面修复模式;但不可否认,在治疗中产生的术后难愈伤口、放化疗后创面、免疫炎症性 性创面等难愈性创面,西医往往也是束手无策。而随着疾病谱及社会生活环境的变化, 当前中医外科面临的疮疡,也发生了巨大变化,不在以金创伤、感染性肿疡破溃等形成 的急性的阳性肿疡、溃疡为主,而是以慢性的、难溃难敛的、易反复的阴证溃疡为主。 而在指导原则上,我们并未形成统一的阴证疮疡体理论体系。疮疡分为肿疡,溃疡两种 形式,目前较多见的以慢性难愈的阴证为主,因此阴证溃疡护场理论的提岀,在中医外 科创面修复中具有理论基础作用,指导阴证溃疡干预手段的创新和溃疡预后的判断预 估。应该独立于传统护场理论,成为慢性溃疡的指导理论。运用于各种形式的阴证溃疡, 慢性损伤。

  1. 2阴证溃疡护场理论指导清创、换药新模式

传统的清创换药模式,是根据创面局部的状态,如创面渗液的多少,性质,气味等, 予以清创、引流,并逐步剪掉失活组织,导致愈合进程漫长,组织破坏较多,形成更大 的创面,营养物质会丢失更多,加剧消耗状态。而阴证溃疡护场理论,通过温阳、活血、 通络止痛等药物十预创周,发挥药物作用于创周鼓舞正气,促进血液循环,提高创周代 谢,从而促进有益物质向创面形成向心性移动,给创面以滋养,使创面得以化腐,代谢 废物增多,在发挥自溶清创的同时,配合引流通畅,代谢掉毒废物,有利于减轻创面蔓 延走势,挽救半失活组织,在一定程度上,减少了对创缘活性状态不明组织的损伤,有 益于促进创面愈合。因此阴证溃疡护场理论指导下的干预创周+创面清创引流模式,应 成为规范的阴证溃疡换药新模式。

  1. 3阴证溃疡护场理论需要进一步规范和研究

我们进行了阴证溃疡护场理论指导下换药模式的疗效观察,效果肯定,但对于作用 机制虽然进行了初步探索,但目前还缺乏微观病理生理的进一步基础的研究。在阴证溃 疡护场理论中,对创周护场的干预措施主要是自制药,和其他的中医外用药相似,目前 主要依靠各医家经验,剂型、用法、用量等均缺乏统一规范。在形成理论指导下的新的 换药模式后,后续的技术支持,如采用何种敷料或者手段,能实现创周护场干预与创面 清创换药相结合的换药方式,且研发利于推广和发展中医药产品,也可以成为进一步研 究的热点。此外,阴证溃疡护场理论,在创面护理领域的预防作用也是不容小觑的,若 加强宣传,对于预防压疮产生和加重,减缓聯疮等慢性难愈性创面的进展,具有重要意 义。当然,阴证溃疡护场理论的指导,是不应该脱离传统中医理念而存在的,它既是补 充,又是发展。是对以往整体观念、辨证论治、分期论治、处方用药,以及箍围、敷贴、 四畔围刺等理法方药的总结和升华,具有进一步研究的理论和临床意义。

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第三部分临床研究部分
前言

随着人口老龄化和社会生活水平、疾病谱变化等,压力性损伤,是全球卫生保健机 构面临的共同难题,对患者特别是老年患者的生命健康构成严重威胁。医务人员对压力 性损伤的正确认识和有效管理对患者压疮的预防和治疗至关重要。新的指将压疮改为压 力性损伤,为方便沟通,本研究中仍用压疮名称,但在病理认识和临床描述上,所用的 为“压力性损伤概念” o通过总结中西医在各自领域对压疮的认识,我们己获悉,目前 压疮的中西医治疗上,主要是对创面干预。西医通过创面床准备理论,使用先进的技术 如负压吸引等,和丰富的新型敷料为主;中医治疗主要是在整体观念、辨证论治、分期 论治等思想指导下,采用蚕食清创和创面用药的方式治疗。而在临床观察中,我们发现, 慢性创面,即阴证溃疡,创周存在着瘀滞带现象,这部分区域,大多表现为:瘀滞范围 较广、活力低下、感觉不敏感、温度较创面升高、伴有色素沉着并与创面蔓延走势相近 的局限范围。我们称之为“'阴证溃疡护场” °研究设计拟釆用自身前后对照方式,通过 中药特色压疮药酒,涂擦阴证溃疡护场,以观测阴证溃疡愈合状况,与阴证溃疡护场状 态和大小改变情况,探究其内在联系,判断压疮药酒干预阴证溃疡护场的临床疗效和作 用机制。以此来发展创周干预的换药模式,为慢性创面修复提供新的思路,为传统创面 换药方式提供新思路,特别是在传统换药,疗效不好的慢性难愈性创面中,发挥中医药 的作用。形成阴证溃疡护场理论指导下的,创面、创周同时干预的中医特色换药模式, 促进中西医交流,为更好的丰富慢性创面修复体系做研究基础。

本研究,以2-3期压疮为研究对象,采用自身前后对照方式,观察研究2-3期压疮 的创周护场,并用中药药酒干预,观察压疮护场状态及面积改善情况和创面面积缩小情 况和状态评估,即中药药酒干预压疮护场对2-3期压疮创面愈合的临床疗效。并用激光 多普勒血流检测仪,监测治疗前后护场及创面血流灌注量变化,在一定程度上探究压疮 药酒改善护场状态的作用机制。从而说明以压疮为代表的阴证溃疡中的护场干预模式, 是传统换药方式的创新,对其临床疗效进行评价,并对阴证溃疡护场与创面愈合的相关 性及中药作用机制研究的研究成果,应用临床,推广至更多类型的阴证溃疡,提高慢性 创面修复疗效。

正文

1研究内容

1・1研究方向

基于阴证溃疡护场理论,观察中药压疮药酒涂擦压疮护场对2-3期压疮创面愈合的 临床疗效,并对其作用机制进行初步研究。即阴证溃疡护场与压疮创面愈合的相关性及 中药作用机制研究。

1・2研究方案

采用自身前后对照试验设计,对入组病人的两处压疮,进行评估,分别设为试验组 和对照组。试验组干预方法为压疮创面常规处理+压疮药酒涂擦压疮护场:对照组为压 疮创面常规处理。通过患者自身前后对照,两组压疮在不同干预手段下的愈合情况,探 讨压疮药酒涂擦压疮护场对2-3期压疮创面愈合的临床疗效。

1.3研处对象

研究病例来源:选择于2018年1月至2019年1月就诊于我科门诊的2-3期30压疮 患者。每人存在两处及以上压疮,纳入研究共60处。

1・4诊断标准 補

1.4. 1西医诊断标准:采用最新指南规定的新的压疮定义和分期标准。

(1) 定义:压力性损伤:是发生皮肤,和/或潜在皮下软组织的局限性损伤,通常发生 在骨隆突处或与医疗器械或其他设备有关的损伤。表现为局部皮组织受损但表皮完整或 开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和(或)持续存在的压力或压力联合剪切力可导致压 力性损伤出现。皮下组软组织对压力和剪切力的耐受性可能受微环境.营养、灌注、合 并症和软组织情况的影响。

(2) 分期:2期压力性损伤:部分真皮层缺损,伤口床有活力,基底面呈粉红色或红色, 潮湿,可能呈现完整或破裂的血清性水疱,但不暴露脂肪层和更深的组织,不存在肉芽 组织、腐肉和焦痂。在不良的环境中,舐尾骨、足跟等处受剪切力的影响通常会导致2 期压力性损伤:该期应与潮湿相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘 剂相关的皮肤损伤或创伤性伤口(皮肤撕裂、烧伤、擦伤)鉴别。3期压力性损伤:皮 肤全层缺损,溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘卷边(上皮内卷)现象; 可能存在腐肉和(或)焦痂;深度按解剖位置而异:皮下脂肪较多的部位可能呈现较深 的创面,在无皮下脂肪组织的部位(包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部)则呈现为表浅的创 面;潜行和窦道也可能存在;但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。

1.4.2中医诊断标准:参照 《中华人民共和国中医药行业标准病证诊断疗效标准ZY/ T001.1-94中医外科病证诊断疗效标准》《中医外科学》(李曰庆主编,中国中医药 出版社,2007年)诊断依据:(1)好发于尾紙、背脊、肘踝等骨突易受压迫及摩擦部位。

  • 初起皮肤上出现褐色红斑,微肿,继而紫暗水肿,坏死溃烂。(3)继发染毒时组织坏 死迅速,脓水淋漓,相应部位并发譽核疼痛。(4)多见于昏迷、瘫痪、骨折、大面积烧 伤等久病卧床的患者。(5)多合并糖尿病、贫血、营养障碍等基础病。对于中医诊断标 准中压疮的分期诊断,可结合其舌苔脉象、整体状况等综合判断。

1・5纳入.排除标准

  1. 5.1纳入标准
  • 年龄在18—85周岁者;
  • 符合西医压疮诊断标准,压疮分期为2-3期者;
  • 符合中医压疮诊断标准,除却辨证依据中合并症、病重等危险情况;
  • 创面面积为 10cn? --100cm2
  • 每位患者存在压疮数M2处;
  • 压疮周围存在护场(此处受压明显,创周颜色灰暗,皮肤未破损);

1.5.2排除标准

  • 合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病,病情控制欠佳,及 精神病,肿瘤或艾滋病患者;
  • 曾接受过化学治疗或放射性治疗者;
  • 肝肾功能严重超出正常范围者;
  • 妊娠或哺乳期妇女,过敏体质者;

<5)若合并糖尿病,糖尿病病史$5年者;

  • 若合并严重感染,病情危重者;
  • 压疮分期大于3期,或者不确定分期者

2研究目标

本课题以临床实践中观察的客观现象为依据,提出在阴证溃疡如慢性难愈性压疮等 创面中,创周存在着阴证溃疡特有的护场,并拟通过压疮药酒,干预压疮患者创周护场, 通过记录该干预过程中,压疮创面及创周瘀滞带的整体效果(照片)、面积大小、创面 修复疗效、创面激光多普勒血流等情况,研究压疮药酒干预压疮护场对2-3期压疮的临 床疗效,记录数据,寻找客观指标,为后续压疮护场、阴证溃疡护场的进一步微观病理 生理基础研究做准备。

其主要目标可分为:(1)观察记录压疮创周护场现象,及其伴随创面发展及转归 的变化;(2)研究压疮药酒涂擦2-3期压疮护场的临床疗效;(3)通过对同一患者压 疮,实验组与对照组压疮修复过程相关变化指标的分析,探讨压疮药酒对2-3期压疮的 临床疗效;(4)综合上述研究,揭示压疮创面修复中,压疮药酒干预压疮护场所起到 的促进创面愈合作用,通过相关观察研究,提出作用机制相关理论,为后期慢性创面修 复微观作用机制和干预手段创新打下基础。

3研究过程

3・1研究方法

3.1. 1药物与制备方法:

试验药为自制“中药涂擦剂”,即“压疮药酒”。由我院中药房提供各药物,主要 成分为:苏木红花肉桂青椒樟脑冰片艾叶,于高度白酒泡制,自行制备。具体制 备方法如下:苏木15g红花15g肉桂10g樟脑10g冰片3g艾叶6g,将药物混匀,放 入到500ml 63°白酒(红星牌药物泡制专用白酒,超市有售)中。密封静置3天,药酒 颜色变棕黄色,可以使用。

  1. 2压疮药酒干预创周瘀滞带使用方法

取压疮药酒,用棉球或纱布沾取适量,轻轻涂抹在创周瘀滞区域,注意不可擦拭创面, 以免刺激太过,引起剧烈疼痛等不良反应,每天2次,早晚各1次,疗程4周。

3.1.3压疮创面常规处理方法

运用中医蚕食清创的方法,最大程度的保留创面未完全失活组织。根据创面具体状况, 选择常规基础治疗:益美肤(活性因子生物敷料)杀菌,冲洗创面,再用解毒生肌膏涂 抹创面,外用无菌纱布、无菌敷贴包扎固定。

3.1.4压疮患者基本信息采集及创面、创周数据釆集方法

(1)入组患者,记录CRF,详细登记患者基础病,以及用药情况,对必要的生化检查

结果予以登记记录。

(2) 分别给试验组和对照组压疮记录基本情况,用创面测量标尺,详细测量创面及 创周瘀滞带面积大小;并用照片记录创面颜色、脓液、肉芽等情况,并对创面及创周情 况评分,并记录。注:阴证溃疡压疮护场往往表现为色泽灰暗,受压明显,局部皮肤未 有破损,可有部分脱皮、鳞屑附着,表现为阴证征象。

(3) 患者创面评估每周进行1次,共4周。首次评估完成后,对照组创面处理为: 创面常规处理即蚕食清创+益美肤(活性因子生物敷料)杀菌,冲洗创面,+解毒生肌 涂抹创面,外用无菌纱布、无菌敷贴包扎固定;试验组为创面常规处理即蚕食清创+益 美肤(活性因子生物敷料)杀菌,冲洗创面,+解毒生肌涂抹创面,再用压疮药酒涂擦 压疮护场,外用无菌纱布、无菌敷贴包扎固定。

(4) 对创面及创周护场情况首次和末次评估完成后,分别对患者压疮部位做激光多 普勒检查,由我院周围血管科门诊血管检查室提供此项检查。

3.2疗效评价

  1. 1观测指标:

(1) 压疮护场及创面颜色等整体情况(图片留存)

(2) 创面面积缩小范围

(3) 压疮护场面积缩小范围

(4) 愈合进度(创面面积/压疮护场)

(5) 创面及护场激光多普勒血流变化

  1. 2疗效判定标准:

(1) 创面修复疗效(积分法):根据创面面积、深度、脓液形质、色泽、气味、脓液 量等症状的无、轻、中、重、极重分别记0、1、2、3、4分,各单项症状积分数相加, 作为总积分,并将干预前后积分对比,按积分下降值做出判断。注:试验持续观察4周。 以治疗前初次积分和最后一次治疗后积分为准。

痊愈:证候积分减少$90%,即临床症状、体征消失或基本消失;

显效:证候积分减少$70%, V90%,临床症状、体征明显改善;

有效:证候积分减少230%, <70%,即临床症状、体征均有好转; 无效:证候积分减少不足30%,即临床症状、体征无明显改善,甚或加重。

注:参照尼莫地平法,计算公式-一[(疗前总积分-疗后总积分)/疗前总积分]X100%o

(2) 参照国家中医药管理局1994年制定的《中医病证诊断疗效标准》评定标准进行评定。

痊愈:溃疡全部愈合,无痂下积脓等假性愈合现象;

显效:溃疡面积缩小范围>75%,无脓性分泌物,肉芽组织新鲜,颜色鲜红;

有效:溃疡面积缩小范围>25%,无脓性分泌物或脓性分泌物明显减少,肉芽组织色红; 无效:溃疡面积缩小范围<25%,创面脓性分泌物无明显减少,肉芽组织色暗,创面无明 显缩小趋势。

3・3安全性评价

  1. 1观测指标:

血、尿常规;肝肾功能。

  1. 3. 2观测时点:

入组后,治疗前第一天监测1次,完成4周治疗后,监测1次。

  1. 3. 3判定标准:

1级:安全,无任何不良反应;

2级:比较安全,如有不良反应,不需作任何处理,可继续用药;

3级:有安全性问题,有中等程度的不良反应,做处理后可继续给药;

4级:因严重不良反应终止试验。

  1. 4统计分析

采用SPSS 20.0统计软件和Excel进行数据分析处理。资料描述以频数(n)、构成 比(%)表示,计量资料以均数土标准差(X+S)表示。计数资料采用力检验o P<0. 05 为有统计学差异,P<0.01为有显著统计学差异。

3・5不良反应的观察与处理

一旦出现不良事件,及时记录发生时间及临床表现,根据不良反应的严重程度判断 是否继续治疗,如有其他处理措施,及时记录该措施的详细情况。

3・6数据管理

  1. 6*1数据记录:

(1) 全部病例均按以上方案观察,认真填写病例报告表,不得空项、漏项和缺页。

(2) 认真记录受试者的使用药情况,应对全部使用、有时漏用、有一半以上未用及全 部未用等情况进行详细记录、说明。

(3)病例报告表一律使用钢笔或签字笔填写,不得使用铅笔或圆珠笔填写。

  1. 6・2数据报告:

(1)根据受试者的原始观察记录,将数据及时、完整、正确、清晰地载入病例报告表。

(2) 遵循试验方案,确认所有病例报告表填写正确完整。如有错误和遗漏,及时改正。 修改时需保持原有记录清晰可见。

(3) 数据录入釆用二次录入,录入过程发现问题或意外情况,做好登记,分析并处理 存在的问题。

4研究结果

4.1 一般资料结果

  1. 1性别"年龄分布

本研究中纳入压疮患者30例,每例存在2-3期压疮各2处,男性16例(53. 33%); 女性14例(46.67%)。患者年龄在56〜82岁之间,最年轻者56岁,女性;最年长者, 82岁,女性,平均年龄72. 28±7, 16岁。

  1. 2压疮患者基础病分布

压疮患者常有心脑血管疾病基础病,较多见的基础病有脑梗、脑出血等脑血管疾病 后遗症期;帕金森、阿尔茨海默病患者身体机能下降,最终出现压疮的概率也逐渐上升;

神经相关手术史患者多因为颈椎、腰椎手术,造成一定神经损伤,引起截瘫,卧床后出 现压疮;此外,还有部分患者因混合痔嵌顿、骨折、车祸外伤等,导致暂时V舌动受限,而出现压疮。而糖尿病、高血压、冠心病,涵盖病例较多,成为压疮老年患者常见的基 础病,特别是糖尿病,在压疮治疗加强营养与血糖控制之间把握往往不理想:糖尿病成 为影响慢性伤口愈合的隐形杀手。基础病分布,高血压20例(66.7%),糖尿病20例

(66.7%),冠心病15例(50%),脑血管后遗症期15例(50%),阿尔茨海默病5 例(16.67%),神经损伤5例(16.67%),帕金森3例(10%),其他2例(6.67%)。

  1. 3常见的压疮部位分布

在研究中发现压疮患者,压疮多成对称性分布,多分布于坐骨结节、競关节、 紙尾部、外踝、足跟等处。此处往往受压明显,在患者坐卧,睡眠等环节中,往往持续 受压,而且易受大小便污染、汗液浸渍等因素影响,在治疗中这些都要纳入考虑范围,

加强宣教,定期翻身,注意防潮湿等。

2基础病、压疮部位分布
4合并用药情况

根据基础病分布,记录患者合并用药情况:高血压用药为钙通道阻滞剂(CCB)类 如硝苯地平、氨氯地平,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)如卡托普利、依那普利,血 管紧张素II受体拮抗剂(ARB)类如绷沙坦、氯沙坦,以及0受体阻滞剂如美托洛尔。 多为一线降压药物,且多联合用药,整体符合老年人降压管理方案;冠心病;硝酸酯类、 0受体阻滞剂、钙通道阻滞剂;糖尿病多服用二甲双孤、阿卡波糖,即双肌类与CT葡萄 糖昔酶抑制剂;帕金森患者个体化口服多巴丝月井片。此外脑血管后遗症期;阿尔茨海默 病等慢性病患者口服中药、中成药或既往使用过中药者居多。

4・2压疮创面修复结果

试验组压疮30例,经创面蚕食清创,外用解毒生肌膏配合益美肤活性生长因子处 理创面,并用压疮药酒擦拭压疮护场,共治愈压疮3例,治愈率为10%;显效压疮共8 例,显效率为26.7%;有效压疮为19例,有效率为63.3%;无效0例。总有效率100%。 对照组,共压疮30例,采用创面中医蚕食清创,外用解毒生肌膏配合益美肤活性生长 因子处理创面,观察记录创面相关情况,并记录分析创面愈合情况。治愈1例,显效1 例,无效4例,有效24例,总有效率86. 67% o

4・3试验组、对照组创面修复效果数据分析
3两组修复疗效

试验组、对照组各30例,试验组,有效30例,无效0例:对照组有效26例,无 效4例。注:有效包括:痊愈、显效、有效,按照尼莫地平法,采用积分下降率判定, 不涉及具体修复面积。无效表示积分下降率不足30%。尼莫地平法=(治疗前积分-治 疗后积分)/治疗前积分。

表1试验组、对照组创面修复疗效

组别 有效1 无效2 合计 有效率(%)
1试验组 30 0 30 100
2对照组 26 4 30 86. 67
合计 56 4 60 93. 3

SPSS 20.0计数资料卡方检验结果:x2=2.4U, P=0・121。P值〉0. 05,差异无统 计学意义。

结果:在试验组与对照组的临床观察中,试验组即压疮药酒涂擦压疮护场+创面常 规处理组,与对照组即创面常规处理组,促进创面修复有效率不同,分别为100%, 86.67%,但P值大于0. 05,差异无统计学意义。

数据结论:两组创面修复效率不同,但不能说明差异具有明显统计学差异。

临床结论:在试验组与对照组的有效率比对中,虽然差异无统计学意义,但两组 的治愈率都在85%以上,对于压疮创面的常规处理方法,即中医蚕食清创后,用益美肤 生长因子+解毒生肌膏涂抹创面,和在此基础上用压疮药酒擦拭压疮护场,均是有效的 压疮治疗方式。在处理压疮患者中可以展开应用,具有良好的疗效。

4・4试验研宪数据再挖掘

因此,对于上述判断,存在的无差异结果,考虑研究过程中,是否存在不合理之处, 对研究过程及数据进行回顾检查。首先,在以上试验组与对照组的有效率对比中,“有 效”评判标准为积分下降率,积分下降率$30%即为有效,而有效中包括痊愈,积分下 降率$90%,显效,70%W积分下降率V90%;在具体的检验中,只釆用有效率,对具 体的数值大小未予比较,如下图7,可见在30例患者中,对照组、试验组,两者在整体 的修复疗效积分下降率上有差别,试验组明显高于对照组。但因积分下降百分比在30% 以上,均归于有效范畴;而没有体现出试验组显效的修复疗效即$70%, <90%部分, 以及痊愈的修复疗效$90%部分。因此无法说明试验组更优于对照组。

其次,数据整理在疗效判定上,积分计算模式是否得当。积分项目按照创面面积、 创周瘀滞带面积及颜色状态、创面脓液形质、色泽、气味、脓液量等按照无、轻、中、 重、极重计以0、1、2、3、4分。注:积分下降率=(干预前积分-干预后积分)/干 预前积分X100%。表见附录。

因在创面评估表中,加了创周瘀滞带一项,而瘀滞带面积过大,在积分评定时,无 法凸显出此项明显的积分变化。即试验组干预方式的作用,在积分表达上,表现不明显。

因此,为了更好的体现试验组干预方式的疗效,证明研究意义,将从原始数据进行 重新整理分析,直接对面积大小进行比较,放弃积分下降率为代表的有效率表达模式。 4・5基于压疮创面.护场面积,数据再分析

针对对数据的再挖掘,考虑到积分法判断创面修复疗效的不稳定性,在此处创面愈 合中,因对照组非空白对照,且创面存在一定的愈合倾向,稍加干预,愈合速度有差异,
因此,在疗效评价中,应该采用多因素结合分析的方法。现重新用面积分析法进行数据 验证。在自身前后对照实验设计中,避免了个体差异对创面愈合的偏差影响,实验设计 方案中,对照组、试验组的差异除了研究方案外,尽可能保证了同一、均质性。因此, 数据可靠,服从临床试验要求。

  1. 1试验组、对照组压疮创面观测

在试验观察期间,记录试验组、对照组,干预前后的创面面积。结果示:试验组、 对照组,创面都有缩小,但试验组的缩小面积大于对照组,在两组面积差值比较中,试 验组始终大于•照组。即在同一观察时间内,试验组创面愈合面积大于对照组。具4*结 果见下图。

5两组创面修复效果面积示意图

结果:试验组、对照组在观察期内,创面面积缩小值,即两种干预方式各自的治疗 效果,可称为治愈面积。通过对试验组、对照组,治愈面积的独立样本检验,治疗组治 愈面积均值为24. 7土 17. 55cm2,对照组均值为14. 7±9. 44cm2,试验组的平均治愈面积 大于对照组。经统计学检验,试验组与对照组,存在统计学差异,(t'=2.748, P-0. 009 <0. 05),有统计学差异,且为有显著统计学差异。

结论:试验组即用压疮药酒干预压疮护场配合压疮常规处理,能缩小压疮面积,提 高压疮治疗疗效,在促进压疮创面愈合上具有显著优势。

  1. 2压疮护场的观察

鉴于对积分的不敏感性,创周瘀滞带即护场的观测指标主要是图片记录颜色状态, 及测量干预前后面积大小。在试验组中,随着压疮药酒干预护场,瘀滞带面积处于不断 缩小中,且在范围越大的瘀滞带区域作用更加明显,护场改善面积更大。如下图。

结果:分析检验两组压疮护场缩小面积数值,试验组均值为55. 13 土43. 32cm2,对 照组均值为26.4土 18. 95cm2, (t = 3・ 329, P = 0・ 001, P值V0. 05),差异具有统计学 意义,且有显著统计学差异。

结论:试验组与对照组相比,能显著改善压疮护场面积大小状态,从而促进创面愈 合,两者具有显著差异。

  1. 5・3试验组、对照组压疮创面面积与护场面积监测

8两组压疮创面与护场缩减面积示意图

结果:在上图表中,可以比较清晰的分析试验组与对照组,两组在缩小创面面积以 及改善压疮护场状态和缩小护场面积上存在差别,试验组均优于对照组。

结论:由此可见压疮药酒干预创周瘀滞带,在压疮临床治疗上具有促进创面修复的 积极疗效,且其作用机制推测可能与创周瘀滞带得到改善,而为创面修复起到相关促进 作用有关。

4.5. 4对试验组、对照组,两组缩进比率在进行比较。

基于上述推测,为证明压疮药酒干预创周促进创面修复存在相关性,对其缩进比率 进行分析。注:缩进比率=(干预前面积-干预后面积)/干预前面积X 100 %

结果:试验组创面面积缩进比率与护场面积缩进比率几乎持平,从缩进比率的大小 和趋势保持一致。两者存在正相关性。对照组创面面积缩进比率与护场面积缩进比率几 乎持平,但护场缩进比率整体小于创面缩进比率,且与试验组的相关缩进比率均处于低 水平。因此,压疮护场状态改善,面积缩小,与创面状态改善,面积缩进,存在相关性, 且从试验组与对照组的差别来看,能促进压疮护场状态改善的干预措施,能提高压疮创 面的修复效果。

结论:试验组与对照组,创面面积/瘀滞带面积缩进比率,存在差异,且试验组高 于对照组,创面修复疗效对比鲜明。且根据自身前后对照的试验设计可知,两者创面缩 进比率的差距,是由压疮护场修复改善的差别造成的。因此:压疮药酒干预压疮护场具 有改善创周护场状态作用;护场状态明显改善,有利于压疮创面修复效果提高;压疮药 酒通过改善压疮护场状态而促进创面修复,疗效肯定,应在临床上进一步推广。

4.6激光多普勒血流检测仪应用

在得出上述疗效结论后,拟对压疮药酒作用于压疮创周瘀滞带的作用机制进行初步 研究。因为在2-3期压疮的研究中,我们基于阴证溃疡护场理论,认为通过适当的方式 干预阴证溃疡的护场,可以起到促进阴证创面活性状态的转化,由慢性炎症的低反应状 态、半失活状态,向高反应的炎症状态转换,即调动创面邪正相争,正气驱邪,邪气排 泄,得以恢复正常的创面修复秩序,从而利于创面修复。这种差异,可以从激光多普勒 血流监测反应。

从试验组部分患者的激光多普勒血流报告中,我们找出了支撐阴证溃疡护场理论作用机制的客观支撑。即在压疮药酒干预护场过程前中后,对患者的压疮局部进行激光多 普勒血流检查。在用药干预前,中,后,创面局部血流值变化趋势为升高-下降-下降, 即考虑阴证溃疡难以愈合的原因思 局部处于低反应的慢性炎症状态,当用压疮涂擦剂, 干预阴证溃疡创周,发挥阴证溃疡护场理论,激发正气,使正邪交争,创面及创周的低 反应状态被打破,激活了创面的炎性反应,此时激光多普勒血流检测数值升高,局部血 流旺盛,则创面及创周血流灌注量提高,有利于使创面修复恢复到正常的修复秩序,当 创面修复到一定水平时,局部急、慢性炎症消退,血流灌注量下降,恢复到一个稳定水 平。具体数值变化趋势如下•图:

结果:SPSS20. 0软件统计分析,治疗前激光多普勒血流值为62・70± 13.03;治疗 后中均值为85. 50±16. 84, t = 3. 386, P-0. 003, P值V0.05,差异具有统计学意义。 治疗后激光多普勒血流值为59. 74±13. 22;与治疗中相比较,t = 3. 804. P = 0・ 001, P 值VO. 05,差异具有统计学意义。随访激光多普勒血流值为44. 48±11.32,与治疗前相 比,t-3. 338, P=0・004, P值V0. 05,差异具有统计学意义。

激光多普勒血流值在压疮药酒涂擦压疮护场前中后数值有变化,变化差异为低-高- 低-低,即压疮药酒涂擦后,创面及创周激光多普勒血流值增加,提示创面局部血流灌 注量升高,激活创面反应,使其处于一定炎症反应期,从而加快代谢,使创周血流向创 面移动,促进血流在创面周围的分布,使代谢废物经创面排除,而健康血流逐渐从创周 向创面中心移动,从而在创周瘀滞带状态改善的过程中,促进创面愈合效率提高,相信 也能通过提高其愈合质量。

理论结论:阴证溃疡护场,存在于阴证溃疡,即慢性难愈性创面中,且其存在具有 重要意义。护场能够为创面代谢提供后续支持,通过加快血流循环,增加血流灌注量, 而提高代谢废物排泄率,并能够促进创周及创面的血流再分布,使其维持在相对稳定水 平。这种效果有利于提高创面愈合的效率,和提高创面愈合质量,是在慢性难愈性创面 修复瓶颈期,一种新发现。研究证明利用阴证溃疡护场理论,干预创周护场,激发护场 作用,具有较好的临床应用价值。

临床结论:通过压疮药酒涂擦压疮护场,能起到改善创面低反应状态,激活创面及 创周反应,推动正邪交争,促进局部反应,邪气排泄,开启正常的创面修复秩序,而打 破停滞的慢性炎症,修复受限局面,从而促进慢性难愈性创面启动修复反应,促进创面 愈合。

因此,采用具有活血化瘀、温阳通络等作用的中药药酒,作用于阴证溃疡护场,能 激发大阴证溃疡周围广泛的护场,通过激活创面和创周的炎性反应,增加血流灌注量, 启动正常的炎性修复秩序而发挥促进阴证溃疡修复的作用O应该形成理论指导下的创新 探索模式,应用于临床,同时加强中西医交流,为慢性创面修复做贡献。

5研究结论

5.1慢性难愈性创面创周存在其特有护场

本研究以2-3期压疮为例进行慢性难愈性创面,即传统溃疡的相关研究。在压疮患 者创面修复中,通过临床观察,发现在创面边缘和创周广泛的区域,存在着一个与创面 发展趋势相似的瘀滞区。此区域,大小不一,但一般比创面大几倍,此区血流瘀滞,颜 色多晦暗,皮温较暴露的创面中心要高,随着创面的愈合,瘀滞区域也能逐渐缩小,采 用某些手段能改善创周瘀滞区状态,且这种改善,对促进创面愈合有一定促进作用。我 们将其定义为阴证溃疡护场作用o

  1. 2中药压疮药酒能改善护场状态

中药压疮药酒擦拭创周护场,能明显使瘀滞带颜色变浅,范围变小,而这个过程, 与创面愈合的趋势存在相关性。在本临床试验研究中,通过试验组压疮药酒干预,与对 照组进行相关研究,发现压疮药酒干预压疮护场,能在促进压疮护场改善的同时,达到 促进创面修复的目的,且两者具有显著统计学差异,(p<0. 001) o

  1. 3压疮护场改善能促进压疮修复

本研究中,对试验组、对照组的创周护场改善情况进行了比较分析。试验组压疮护场改善率明显高于对照组,且试验组创面面积缩进率也明显高于对照组。压疮药酒改善 创周瘀滞区域状态,提高压疮创面愈合的疗效,即在创面修复中,凡是存在瘀滞区的阴 证溃疡,可以通过改善创周护场状态而促进创面修复。

5.4阴证溃疡护场的中药干预具有促进阴证溃疡愈合的效果

本研究以2-3期压疮创面及创周护场为阴证溃疡护场研究的代表。其疗效结论,适 用于阴证溃疡护场,其中药干预方式适用于阴证溃疡护场,因此,以压疮研究为契机, 可以推进其他类型的阴证溃疡研究。对于各种原因导致的慢性难愈性创面,均可以采用 中医药涂擦剂干预创周护场的方式,进行疗效研究和临床应用。以此为起点,推动中西 医慢性创面的交流和创新发展,从理论、临床用药、临床干预手段、临床疗效、作用机 制等各方面进行创新,完善创面修复体系。

  1. 5研究结论总结

根据研究的临床疗效和作用机制初步探索结果,我们得出结论,在慢性创面中,存 在阴证溃疡护场,在修复中,我们除了关注和处理患者创面本身以外,还应关注创面周 围的护场。用压疮药酒能显著改善压疮患者的护场状态和缩小其面积,且能起到促进创 面愈合的作用。这种干预模式,较传统意义上的单纯进行创面常规处理的干预方式,能 更好的提高创面修复的疗效。

因此,中药压疮药酒干预压疮护场,成为处理压疮的一种可行的有效方式,且有良 好的临床疗效。在其他的阴证创面中,这种现象也是可以重视和应用此方法的。采用有 效的方式干预创周护场,是一种促进难愈性创面愈合的有效手段。

总之,慢性创面客观存在的护场现象,我们可以用阴证溃疡护场理论来解释。将阴 证溃疡与传统护场理论相结合基础上进行再创新。提出,在慢性难愈性创面,即中医的 阴证溃疡中,创面周围存在的瘀滞地带,就是溃疡本身的护场,我们将其定义为阴证溃 疡护场,中医药干预就是调动阴证溃疡护场的作用。可以通过某些中医药干预手段进行 调节,使护场得到活化,加快局部的代谢,推动对创面代谢废物,与周围组织的交换, 使低反应的修复停滞状态,得到改善,恢复正常的创面修复秩序。本研究在一定程度上 验证了阴证溃疡护场理论存在的合理性和相关临床意义。使干预创面周围护场,即激发 阴证溃疡护场的创面处理方式,成为以阴证溃疡护场理论指导下的创新换药处理方式, 具有临床疗效和意义,可以丰富慢性难愈性创面修复体系。

6讨论

6.1压疮的真实世界

进行压疮的相关临床研究,具有很大的困难。从病员选择到后续观察,比普通的临 床研究要困难很多。单从研究对象来说,能来医院就诊的压疮患者,往往具有多种基础 病、慢性病,大多为卧床,生活不能自理的病人。在研究配合和医学伦理等多方面均存 在许多难题,一般的研究要求年龄在18-65岁左右,而在压疮患者,这一年龄分布不切 实际情况。此外基础病的复杂性,合并用药情况也比较复杂,也不应该成为困扰实际研 究的难题。对于压疮的临床研究,更应该用真实世界的研究方法,用客观观察和正常临 床治疗过程岀发,关注患者,发现和解决问题。

2-3期压疮基本上都属于阴证溃疡范畴,更严重者分期的压疮患者也有。怎样积极 救治,防止压疮进展和恶变,都是考验和责任。临床上要仁心仁术,尽力而为,争取治 好压疮,还病人以体面,与患者沟通很需要医学关怀的方面的投入。同时对于因各种原 因导致卧床的病人,对病人和家属做好健康宣教十分关键。压疮,防重于治,早治优于 晚治,日常护理十分关键。通过就就诊患者及家属进行压疮相关知识的科普讲解,获得 了较好的反响。务必追求压疮早期预防,早期识别,早期治疗,防止恶变,等各方面该 形成系统的认识,贯穿于护理和治疗始终。从事压疮等慢性创面修复工作,需要更多的 耐心和技术投入,并且需要一些社会、人文、心理等方面的知识支撑。

  1. 2中药药酒疗效中医作用机制分析

中药压疮药酒改善创周护场状态,从而促进创面修复的机理,考虑与激活阴证溃疡 护场的炎症反应,恢复正常的修复秩序相关。以下是我思考的阴证溃疡护场理论的作用 机制的现代中医阐释。阴证溃疡之所以难以愈合,往往因为各方面的原因,导致局部的 阴阳气血失调,血脉瘀滞,导致创面和创周处于瘀滞的低反应状态,局部代谢缓慢,邪 正交争失调,正气无以鼓动,邪气出路不畅等有关。而以压疮药酒为代表的中药涂擦剂, 作用于创周瘀滞区域,具有调和局部气血,鼓舞正气,促进血脉流通作用;瘀滞解除, 则正邪交争恢复正常,局部代谢增加,使正气能鼓邪外出,邪气出路畅通,实现创周与 创面代谢的“互利共赢”,从而启动恢复秩序,能够提高创面修复疗效和质量。

  1. 3中药压疮药酒疗效西医作用机制分析

本研究中,在中药药酒干预压疮护场过程前中后,分别就患者的压疮局部进行了激 光多普勒血流检查。在用药干预前,中,后,创面局部血流值变化趋势为升高-下降-下 降,即考虑阴证溃疡难以愈合的原因是:在局部处于低反应的慢性炎症状态的慢性难愈 性创面中,创面及创周的血流条件无法启动正常的修复功能。使用压疮涂擦剂,干预创

周,发挥阴证溃疡护场的激发作用,使创面及创周的低反应状态被打破,激活了创面的 炎性反应。研究表明,压疮药酒干预创周时,激光多普勒血流检测数值升高,此时局部 血流旺盛,使创面及创周血流灌注量提高,有利于使创面修复恢复到正常的修复秩序, 当创面修复到一定水平时,局部急、慢性炎症消退,血流灌注量下降,恢复到一个稳定 水平。这种动态的激光多普勒血流值反应了临床干预中,创面启动重新修复的血流变化, 为干预创周护场的疗效,提供了作用机制支撑。

研究表明压疮药酒涂擦创周后,创面及创周激光多普勒血流值增加,提示创面局部 血流灌注量升高,激活创面反应,使其处于一定炎症反应期,从而加快代谢,使创周血 流向创面移动,促进血流在创面周围的分布,使代谢废物经创面排出,而健康血流逐渐 从创周向创面中心移动,从而使创周瘀滞带状态改善,在此的过程中,健康丰富的血流 条件和状态稳定的炎性反应,促进创面修复过程启动,使愈合效率提高,也能提高其愈 合质量。

以上就是对阴证溃疡护场理论作用机制的现代中西医阐释。当然研究层次还比较浅 薄,对具体的作用机制和整个病理生理过程,还需要进行深入的研究。

  1. 4阴证溃疡护场理论的研究意义

6.4.1阴证溃疡护场理论成为慢性溃疡的指导理论

随着疾病谱及社会生活环境的变化,当前中医外科面临的疮疡,也发生了巨大变化, 不在以金创伤.感染性肿疡破溃等形成的急性的阳性肿疡、溃疡为主,而是以慢性的、 难溃难敛的、易反复的阴证溃疡为主。而在指导原则上,我们并未形成统一的阴证疮疡 体理论体系。疮疡分为肿疡,溃疡两种形式,目前较多见的以慢性难愈的阴证溃疡为主, 因此阴证溃疡护场理论的提出,在中医外科创面修复中具有理论基础作用,指导阴证溃 疡干预手段的创新和溃疡预后的判断预估。应该独立于传统护场理论,成为慢性溃疡的 指导理论。

  1. 4. 2阴证溃疡护场理论指导清创换药新模式

传统清创换药模式,是根据依靠创面局部的状态,如创面渗液的多少,性质,气味 等,予以清创引流,并逐步剪掉失活组织,导致愈合切除范围大,愈合进程漫长,组织 破坏较多,形成更大的创面,营养物质会丢失更多,加剧消耗状态。西医的清创模式更 讲究彻底清创,强调在肉眼下的坏死组织绝对清理,这种方式从溃疡护场理念来讲,并 不能切除所有的坏死范围,更多的是一些功能结构异常的半失活组织,其真正地临床意 义对于慢性创面来说,利弊权衡需要进一步商榷。而阴证溃疡护场理论,通过温阳、活 血、通络止痛等中药干预创周,发挥中药作用于创周鼓舞正气,促进血液循环,提高创 周代谢,从而促进有益物质向创面形成向心性移动,给创面以滋养,使创面得以化腐, 代谢废物增多,在发挥自溶清创的同时,配合引流通畅,代谢掉毒废物,有利于减轻创 面蔓延走势,挽救半失活组织,在一定程度上,减少了对创缘活性状态不明组织的损伤, 有益于促进创面愈合。因此阴证溃疡护场理论指导下的干预创周+创面清创引流模式, 应成为规范的阴证溃疡换药新模式,且能在把握清创时机和程度等方面予以指导。

阴证溃疡护场理论的指导意义,不仅在创面+创周护场干预的模式创新上,还包括 对创面清创处理时,对于清创时机、清创范围、清创深度等的把握上。护场有则可清创, 且清创深度不宜过深、范围不宜过广,经验上以刚刚出血为度,即清理坏死组织至护场 局限的范围内,待护场进一步缩进,对创面形成较完善的代谢交换渠道,则往往形成湿 润、代谢物增多、脓液粘稠、异味减轻等创面呈现活力状态的变化。这种清创能尽可能 的挽救半失活组织,减少过大清创范围造成的人为损伤,降低后期修复困难和时间。目 前阴证溃疡护场理论还属于各家经验之谈,形成明确的理论规定,对牛发挥临床指导意 义深远。

  1. 4. 3阴证溃疡护场理论还需要进一步研究

我们进行了阴证溃疡护场理论指导下压疮创面愈合的疗效观察,效果肯定,并对其 作用机制进行初步探索,目前认为与中药涂擦剂提高创周及创面局部血流灌注量,激发 炎症反应,使难愈性创面恢复正常的创面修复秩序有关。但还缺乏微观病理生理的进一 步基础的研究。在阴证溃疡护场理论中,对创周护场的干预措施主要是自制药,和其他 的中医外用药相似,目前主要依靠各医家经验,剂型、用法、用量等均缺乏统一规范。 在形成理论指导下的新的换药模式后,后续的技术支持,如采用何种敷料或者手段,能 实现创周护场干预与创面清创换药相结合的换药方式,且研发利于推广和发展中医药产 品,也可以成为进一步研究的热点。此外,阴证溃疡护场理论,在创面护理领域的预防 作用也是不容小觑的,若加强宣传,对于预防压疮产生和加重,减缓朦疮等慢性难愈性 创面的进展,具有重要意义。当然,阴证溃疡护场理论的指导,是不应该脱离传统中医 理念而存在的,它既是补充,又是发展。是对以往整体观念、辨证论治、分期论治、处 方用药,以及箍围、敷贴、四畔围刺等理法方药的总结和升华,具有进一步研究的理论 和临床意义。

结语

1临床研究结论

本研究采用自身前后对照的研究方案,对同一患者,两处压疮,分别纳入试验组、 对照组进行观察。对照组仅对压疮创面进行中医蚕食清创,用压疮常用药物益美肤活性 生长因子+解毒生肌膏涂抹创面的干预治疗;试验组则在上述治疗的基础上,加压疮药 酒涂擦压疮护场。观测指标包括干预前后创面面积,创周护场面积,创面面积、创周护 场面积缩进比率;以及激光多普勒血流值变化等指标。以研究中药药酒干预压疮护场 对压疮创面愈合的临床疗效,并对其作用机制进行初步探索。经过严密的临床观察和数 据分析,顺利完成本项研究。得出结论:以压疮为代表的阴证溃疡,即慢性难愈性创面中, 存在创周瘀滞区域现象,我们将这种瘀滞地带,定义为阴证溃疡护场。压疮药酒涂擦 期压疮的护场具有改善创周护场状态,改善局部血液循环,增加创周及创面血流灌注量 作用,能够明显提高创面修复疗效。其作用机制考虑与改善局部血液循环,增加血流灌 注量,激发慢性创面的炎性反应,使其恢复正常的修复秩序相关。

2研究创新点及存在的不足

  1. 1研究的创新点

本次研究的创新处在于,首先,找到了传统理论依据并进行创新,提岀了阴证溃疡 护场理论;其次,从理论指导出发,以23期压疮为例,进行了相关临床疗效观察,并 得出了良好的临床成效;此外,在研究中,对干预方式进行了创新,试验组与对照组的 差别,就是中药药酒干预压疮护场的效果,所以从传统的创面干预,转变成创面与创周 同时干预的换药方式创新,还未见其他相关研究,具有创新性。同时,对压疮药酒干预 创周护场的作用机制,虽然不够深入系统,但进行了初步探索,属于理论与临床研究结 合,作用效果与作用机制结合的研究。

  1. 2研究存在的不足

对于中药药酒干预压疮护场促进创面愈合的作用机制,虽然进行了初步探索,但研 究存在一些问题。研究不够系统和深入,样本量较小,在广度和深度上都需要加强,如 果能配合先进的医学生物学、病理、生理等学科的联合,将能更好的展现研究成果。

3发展与展望

从本研究的临床研究结果和相关理论实践出发,中医药在慢性创面修复领域应该可 以大有作为。包括理论挖掘、用药创新、操作创新以及团队建设和影响扩建等方面都应 该有所关注和投入。因此,面对以阴证溃疡护场理论指导下的,中医药干预阴证溃疡护 场与传统创面干预相结合的发展方向,还是很有前景的。具体一些想法如下。

3.1打造具有中医药特色的创面修复专业团队

创面修复具有自身的特点和难点,特别是慢性难愈性创面,即目前临床见到的:慢 性的、难溃难敛的、易反复的阴证溃疡。愈合难度大,某些在西医系统创面修复后,仍 不能获得痊愈,这种创面往往会寻求中医药手段干预。传统的中医换药比如蚕食清创等, 具有边观察边处理,整体观念.辨证论治和分期论治等特色,因此中医外科可以打造自 己的创面修复团队,如建立专病门诊,中医创面修复中心等,由专业的中医外科人才, 发挥中医药参与创面修复的作用。建立完善的中医创面修复诊疗结合模式。相信这样, 中医药参与慢性创面修复将会取得更好的疗效和发展,促进慢性创面修复领域的进步。

  1. 2加大宣传、交流,推进中西医结合创新

加大健康宣教,普及压疮等慢性创面知识,特别是对创面进展,如恶变等增加警惕 性,完善创面图谱和推广,推进基层创面人才的培养,使中医外科疮疡创面修复融入基 层中医文化传播中,增强防治结合理念。此外加强与西医创面修复领域的交流,将阴证 溃疡护场理论,与西医先进的创面床修复技术结合并创新。推动创面修复模式创新,即 加大创周护场干预,调动阴证溃疡的护场作用,为慢性难愈性创面修复,提供新的干预 思路,推动能够适用于创面、创周护场的新产品出现。实现创面修复的创新干预,为进 一步研究做准备。

  1. 3中医药自我的审视和创新发展。

中医药文化博大精深,是我们汲取营养,树立信心的宏伟宝库。通过对传统医学的 理论、治法、方药、技术等的传承和创新,有利于我们将传统技艺与现代发展融会贯通, 获得新的升级和力量,从而解决新时代的医学难题。对传统中医外科的挖掘和创新亦是 如此。在对传统中医外科的继承基础上,完善阴证溃疡护场理论,形成具有中医药特色 的阴证溃疡处理模式,由理论指导下的创新实践,亦是我们中医药人的责任。我辈应该 博极医源,读经典,做临床,同时树立时代意识,学习医学发展方向和新成果,成为继 承中医药事业的奋斗者和拥护者。中医药文化要想发展,离不开培养人才。加强中医药 的自我审视和创新发展,亦是我辈坚定遵循的道路©

本课题的研究是在导师的精心指导下,从理论和临床实际出发,以压疮创面治疗为 研究对象,研究慢性难愈性创面。基本上实现了阴证溃疡护场理论与创面愈合相关性及 中药作用机制研究。虽然研究层次比较浅显,但基本完成了既定研究目标,希望我们的 团队,不忘初心,坚持不懈,能在中医药修复阴证溃疡方面取得进一步的研究成果,为 慢性创面修复领域做贡献。路漫漫其修远兮,吾将上下而求索,希望在继承发展中医药 事业的道路上,吾辈同心协力,永不言弃,再创佳绩。

附录

附录1病例报告表

病例筛选:

纳入标准:

  1. 年龄在18—85周岁者;
  2. 符合西医压疮诊断标准,压疮分期为2-3期者;
  3. 符合中医压疮诊断标准,除却辨证依据中合并症、病重等危险情况;
  4. 创面面积为4cm2-100cm2;每位患者存在压疮数M2处;
  5. 压疮周围存在局部血流不畅的创周瘀滞带(此处受压明显,创周颜色灰暗,皮肤未 破损);

排除标准

  1. 合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病,病情控制欠佳,及精

神病,肿瘤或艾滋病患者;

  1. 曾接受过化学治疗或放射性治疗者;
  2. 肝肾功能严重超出正常范围者;
  3. 妊娠或哺乳期妇女,过敏体质者;
  4. 若合并糖尿病,血糖控制不稳定者(空腹血糖>10mmol/L);
  5. 若合并严重感染,病情危重者;
  6. 压疮分期大于III期,或者不确定分期者

可否入选?

是:纳入并签署知情同意书; 否:排除。

评估者签字: 年 月 日

一般资料:
姓名(缩写): 性别:  
年龄:

就诊日期:

主诉:

现病史:

既往史:

药物食物过敏史:

婚育:  
生命体征:体温: °C

辅助检查:

血常规:

尿常规:

肝肾功能:

其他:

诊断:

脉搏:次/分 呼吸: 次/分 血压:mmHg
创面观测:  
治疗前试验组创面面积: cm2  

治疗前试验组创周瘀滞带面积: cm2

治疗前对照组创面面积: cm2

治疗前对照组创周瘀滞带面积: cm2

治疗组干预前激光多普勒血流值:

治疗方弟

入组评估完成,并签署知情同意书。确定治疗方案。

  1. 试验部位压疮A:

蚕食清创后用药,益美肤活性生长+解毒生肌膏

  1. 对照部位压疮B:

蚕食清创后用药,益美肤活性生长+解毒生肌膏+压疮药酒涂擦创周瘀滞

  1. 创周瘀滞带及创面颜色等整体情况(图片留存);
  2. 创面面积缩小范围
  3. 创周瘀滞带面积缩小范围
  4. 愈合进度(创面面积/创周瘀滞带面积)
  5. 创面及创周激光多普勒血流变化

疗效判定标准:

1・创面修复疗效(积分法)

根据创面面积、深度.脓液形质、色泽、气味、脓液量等症状的无、轻、中、重、极重 分别记0、1、2、3、4分,各单项症状积分数相加,作为总积分,并将干预前后积分对 比,按积分下降值做出判断。注:试验持续观察4周。以治疗前初次积分和最后一次治 疗后积分为准。

痊愈:证候积分减少$90%,即临床症状、体征消失或基本消失;

显效:证候积分减少$70%, V90%,临床症状、体征明显改善;

有效:证候积分减少$30%, <70%,即临床症状、体征均有好转;

无效:证候积分减少不足30%,即临床症状、体征无明显改善,甚或加重。

注:参照尼莫地平法,计算公式-一[(疗前总积分-疗后总积分)/疗前总积分]X100%o 2•参照国家中医药管理局1994年制定的《中医病证诊断疗效标准》评定标准进行评定。 痊愈:溃疡全部愈合,无痂下积脓等假性愈合现象;

显效:溃疡面积缩小范围>75%,无脓性分泌物,肉芽组织新鲜,颜色鲜红;

有效:溃疡面积缩小范围>25%,无脓性分泌物或脓性分泌物明显减少,肉芽组织色红; 无效:溃疡面积缩小范围<25%,创面脓性分泌物无明显减少,肉芽组织色暗,创面无明 显缩小趋势。

安全性评价

1•观测指标:

血、尿常规;肝肾功能。

  1. 观测时点:

入组后,治疗前第一天监测1次,完成4周治疗后,监测1次。

  1. 判定标准:

1级:安全,无任何不良反应;

2级:比较安全,如有不良反应,不需作任何处理,可继续用药;

3级:有安全性问题,有中等程度的不良反应,做处理后可继续给药;

4级:因严重不良反应终止试验。

附录2记录表

表1压疮药酒涂擦创周瘀滞带研究观察记录表

项目时间 指标 第7天 第14天 第21天 第28天
创周瘀滞带及创 面颜色 照片 照片 照片 照片
愈合进度

(创面面积/创 周瘀滞带面积)

创面面

  创面面

  创面面

  创面面

 
创周瘀

滞带面

  创周瘀

滞带面

  创周瘀 滞带面 积   创周瘀

滞带面

 
创面愈

合进度

  创面愈

合进度

  创面愈

合进度

  创面愈

合进度

 
激光多普勒血流 值        
创面愈合修复疗 效(总进程积分 对比)        
压疮创面修复疗 效评定(选择打 V) 痊愈: 显效: 有效:

无效:

痊愈: 显效: 有效: 无效: 痊愈: 显效: 有效: 无效: 痊愈: 显效: 有效:

无效:

2压疮治疗疗效积分评估一览表

  0积分 1积分 2积分 3积分 4积分 积分下降

创面面积大 小(cm2 )

<50

5-101

10-302

30~403>404

           
         
创周瘀滞面 积大小(cm2)

<100

10^20积]分

20^402

40~503

>504

           
         
创面脓液形 质、色泽、气 味、脓液量等 无积0分 轻积1分 中积2分 重积3分 极重积4            
         
创面肉芽色 泽等情况

色鲜红积0分 色暗红积2分 色晦暗积2分 色苍白积3分 无肉芽,创面 失活积4

           
         

表3创面修复疗效积分记录表

积分 项目 创面面积、创

面深度

创周瘀滞面

积、颜色

创面脓液形

质*色泽、气

味、脓液量

创面肉芽情

总积分
治疗前(积

分)

         
治疗后(积

分)

         
积分下降率          
修复疗效          

表4创面修复疗效记录表——数值型

观测 时间

观测项目

创面面积 创周瘀滞

带面积

创面面积/

创周瘀滞

带面积

激光多普

勒血流数

创面及创

周温度

创面修复

疗效(手

写)

治疗前            
1周            
2周            
3周            
  4周            
治疗后            
结果            

附录3压疮创面及创周护场前后对比照片

附录4激光管多普勒血流报告

治疗前图A

治疗中图B

致谢

三年的时光说长不长,说短不短,我却在这时光里完成了自己的研究生生涯,感恩。 从山东来到北京,说真的,是因为心底的梦想。虽然并没有像期待的那样,变得优秀而 有力量,但是成长,总是在悄然发生,感谢这三年的时光和经历,没有辜负,没有悔恨, 成长让我以一颗平常心迎接毕业到来。回想这三年,很感恩,很知足,一路帮助我的, 关怀我的,都历历在目,让我感动不已。

首先,要感谢我的老师代红雨主任。在北京中医药大学东方医院里的日子,老师就 是我们的依靠和方向。代老师要求比较严格,但每次谆谆教导都让我受益良多,发愤图 强。也许天资有限,我并没有获得特别好的研究成果,但老师一直鼓励我,给我加油, 并在我的毕业设计和论文创作中多次提出意见和建议,让我少走了许多弯路,顺利完成 了毕业研究。老师在生活中也很关爱我们,了解我们的困难,给过许多帮助。每次门诊 后会抽一些时间,交流学习、生活,使我在异乡感受到了父母般的关怀,老师总说我们 心态要稳定,学习适应不同的生活境遇,只要有一种积极善良的心态,就能跨过一道道 坎。老师的关怀总是如春风般和煦,让我即使面对困难,也能坦然面对,不迷失,不放 弃。老师用自己的言行举止为我树立了良好的榜样,临床上,仁心仁术,精益求精;科 研上一丝不苟,初心不改;生活上善良大方,乐观幽默。谢谢代老师如指路明灯一般, 一路帮助我,指导我。老师,您辛苦啦,谢谢您。

同时感谢北京中医药大学东方医院肛肠科各位帮助指导过我的老师◎刘仍海主任、 薛雾松、李薇副主任,以及马建华老师、玄权哲老师.孙连祺老师、刘薇老师等对我的 指导和帮助。以及杜冠潮、苏智慧、王蕴珠、郭旭、陈文文、牧晶、祁雄飞等各位同门 师兄师姐师弟师妹的帮助,你们在我科研和临床上的帮助,渗透于点点滴滴中,让我备 受鼓舞和感动。谢谢你们。

感谢东方医院轮转科室中,遇到的每一位帮助我的老师,谢谢你们的悉心教导和帮 助,祝你们工作顺利,阖家幸福。感谢。

感谢北京中医药大学东方医院研究生办公室的王宗华、陈颖、杨军、张少辉老师, 你们为我们研究生付出了很多,工作很辛苦,积极聆听学生的声音,从入学到毕业,三 年的陪伴和帮助,谢谢你们,辛苦啦。

感谢我的舍友白东媛、侯昕坯、张雪,有缘千里相聚,与你们在一起的日子,很快 乐,大家一起奋斗的日子,酸甜苦辣,人间百味,我们共同成长、进步。祝愿可爱的我 们顺利、美满,得偿所愿,不负这奋斗时光。

感谢我的家人,你们的无私和包容,托起我飞翔的天空。是你们用自己的汗水和心 血浇灌我,培育我,我会好好的,珍爱自己,保护自己,努力前进,让你们放心。亲爱 的家人,你们是我最坚强的后盾,我很幸福!

感谢我的男朋友白轩钺先生,感谢你包容我的脾气,分担我的忧愁和烦恼,细心照 顾我,爱护我,对我的论文修改给予了莫大帮助。愿我们以爱之名,初心不改,相扶相 携。

最后再一次感谢帮助过我的所有人,前路漫漫,我定会风雨兼程,不言放弃,用最 好的姿态回报你们的爱护和帮助。感谢,铭记!