吴茱萸汤加减联合奥美拉哇治疗脾胃虚寒型反流性食管炎临床疗效观察论文

2020年4月15日16:54:41吴茱萸汤加减联合奥美拉哇治疗脾胃虚寒型反流性食管炎临床疗效观察论文已关闭评论

吴茱萸汤加减联合奥美拉哇治疗脾胃虚寒型反流性食管炎临床疗效观察论文

中文摘要

目的:

通过观察吴茱萸汤加减联合奥美拉呼治疗前后脾胃虚寒型反流性食管炎患者的中医 症状积分、反流性疾病问卷评分及胃食管反流病生活质量评分等变化,探讨吴茱萸汤加减 治疗脾胃虚寒型反流性食管炎的临床疗效。

方法:

60例反流性食管炎患者均来自于2017年1月-2018年1月到南京市中医院脾胃科门诊 就诊患者,根据患者就诊顺序,采用随机数字表,将符合标准的患者按照就诊顺序随机分 为治疗组和对照组,每组患者各30例。治疗组患者予以口服中药联合奥美拉卩坐肠溶胶囊, 中药予以吴茱萸汤加减,具体药物组成包括:吴茱萸2g太子参15g生姜理 大枣陈 皮苏梗15g枇杷叶12g浙贝母10g,其中澹泻者加炮姜6g;纳差者加焦山楂、焦六神 曲各20岳失眠者加钩藤20g、合欢皮15目 暧气者加醋柴胡6g、枳壳6g;泛酸、烧心者 加乌贼骨20g、瓦楞子30go奥美拉卩坐肠溶胶囊(万邦德制药有限公司生产产品批号 C10B180524)每日2次,每次20mg 口服。对照组患者予以口服奥美拉卩坐肠溶胶囊,剂量 与服药方法同对照组,两组患者共治疗8周。观察两组患者治疗前后中更症状积分、反流 性疾病问卷评分及胃食管反流病生活质量评分等变化及临床疗效。

结果:

(1)    治疗后,两组患者组内分别比较,反酸、烧心、暧气、胸骨后不死、便澹及项目总 分均较治疗前有明显改善,差异具有统计学意义(FV0.05)。两组患者组间比较,治疗组 患者在反酸、烧心、便澹及项目总分改善方面优于对照组,差异具有统计学意义(PV0.05), 但治疗组患者在暧气、胸骨后不适等症状改善方面与对照组差异无统计学意义(P>0.05)o

(2)    治疗后两组患者组内比较,均较治疗前有明显改善,差异具有统计学意义(P<0.05)o 两组患者组间比较,治疗组患者RDQ评分改善优于对照组,差异具有统计学意义(FV 0.05 )o

(3)   治疗后两组患者组内比较,均较治疗前有明显改善,差异具有统计学意义(PV0.05)。 两组患者组间比较,治疗组患者GERD-HRQL评分改善优于对照组,差异具有统计学意义

(P<0.05)o

(4)    治疗组患者痊愈4例,显效15例,有效7例,无效4例,临床总有效率86.6%,对 照组患者痊愈I例,显效8例,有效14例,无效7例,总有效率76.6%,两组患者临床总 有效率比较差异无统计学意义(尸>0.05)。

结论:

本研究采取吴茱萸汤加减联合奥美拉卩坐治疗脾胃虚寒型反流性食管炎,研究结果表明 在治疗结束时,吴茱萸汤加减联合奥美拉卩坐相比单纯使用奥美拉卩坐肠溶胶囊能够明显改善患者的中医症状积分、反流性疾病问卷评分及胃食管反流病生活质量评分。在治疗结束时, 两组患者临床总有效率比较差异无统计学意义,分析原因可能是由于随机分配到各组中的 患者可能由于临床症状轻重不一,造成上述差异及样本量较少,未达到统计学的检验水平。

关键词:脾胃虚寒;反流性食管炎;吴茱萸汤;生活质量;临床疗效。

Abstract

Objective:

To observe the changes of TCM symptom scores, reflux disease questionnaire scores and quality of life scores of gastroesophageal reflux disease in patients with spleen-stomach-deficiency reflux esophagitis before and after treatment with Wuqi Decoction plus Omeprazole Clinical efficacy of spleen and stomach deficiency type reflux esophagitis.

Methods:

A total of 60 patients with reflux esophagitis who were admitted to the spleen and stomach clinic of Nanjing Hospital of Traditional Chinese Medicine from March to April 2018, a random number table were used. Patients who met the criteria were randomly divided into treatment groups according to the order of treatment. In the control group, 30 patients in each group were included. The patients in the treatment group were given oral Chinese medicine combined with omeprazole enteric-coated capsules, and Chinese medicine was added to Wushen decoction・ The specific drug composition included: Wujing 2g ginseng ginseng 15g ginger 3g jujube lOg dried tangerine peel 8g stalked stalk 15g medlar leaf 12g sapphire lOg, among which insomnia plus hook vine 20g, acacia skin 15g; suffocating vinegar Bupleurum 6g? oyster shell 6g; pantothenic 20g of bone and 30g of corrugated. Omeprazole enteric-coated capsules (manufactured by Wanbangde Pharmaceutical Co., Ltd. Product batch number C10B180524) 2 times a day, 20 mg orally. Patients in the control group were given oral omeprazole enteric-coated capsules. The dose and medication were the same as the control group. The two groups were treated for 8 weeks. The changes of TCM symptom scores, reflux disease questionnaire scores and quality of life scores of gastroesophageal reflux disease before and after treatment were observed..

Results:

  • after treatment, the patients in the two groups were compared respectively, with significant improvement in anti-acid, heartbum, belching, non-death after sternum, fecal pond and total score before treatment (P < 0.05). Compared between the two groups, patients in the treatment group were better than those in the control group in terms of the improvement of anti-acid, heartbum, feculus and the total score of the project, and the difference was statistically significant (P < 0.05), while patients in the treatment group showed no statistically significant difference in the improvement of symptoms such as belching and poststemal discomfort (P > 0.05).
  • after treatment, the comparison between the two groups showed significant improvement compared with that before treatment, and the difference was statistically significant (P < 0.05). Compared between the two groups, the improvement of RDQ score in the treatment group was better than that in the control group, and the difference was statistically significant (P < 0.05).
  • after treatment, the comparison between the two groups showed significant improvement compared with that before treatment, and the difference was statistically significant (P < 0.05). Compared between the two groups, the gerd-hrql scores of patients in the treatment group were improved better than those in the control group, and the difference was statistically significant (P < 0.05).
  • in the treatment group, there were 4 cases of recovery, 15 cases of marked effect, 7 cases of effective effect and 4 cases of ineffective effect, with a total clinical effective rate of 86.6%; in the control group, there were 1 case of recovery, 8 cases of marked effect, 14 cases of effective effect and 7 cases of ineffective effect, with a total effective rate of 76.6%. There was no statistically significant difference in the total clinical effective rate between the two groups (P > 0.05).Conclusions:

In this study, Wuzhuyu decoction combined with omeprazole was used in the treatment of spleen-stomach-deficiency reflux esophagitis. The results showed that at the end of treatment, Wushao Decoction combined with omeprazole was able to use omeprazole enteric-coated capsules. Significantly improved TCM symptom scores, reflux disease questionnaire scores and quality of life scores for gastroesophageal reflux disease. At the end of treatment, there was no significant difference in the total clinical effective rate between the two groups. The reason for the analysis may be that the patients randomly assigned to each group may have different discrepancies in clinical symptoms, resulting in the above differences and small sample size. A statistical test level is reached.

Keywords: Cool in spleen and stomach ; Reflux esophagitis;Wuzhuyu decoction;Quality of life;Clinical effect observation.

前言

反流性食管炎是临床消化系统常见的疾病之一,其属于胃食管反流病中的一种范畴, 是由于多种复杂因素作用下导致的食管病变,主要是由于胃和十二指肠中内容物异常反流 至食管,从而引起食管黏膜病变,岀现食管黏膜炎症、糜烂、甚至溃疡等病变,且本病病 情易反复,常常产生Barrett食管、食管狭窄,甚至严重者可出现食管癌变等并发症,严重 影响了患者的生活质量⑴据报道,2010年东亚地区以症状为基础的反流性食管炎患病 率为6.2-7.1 %[4],而2005年为2.548%⑸。基于内镜检查的研究显示,2000年以前东亚地 区的反流性食管炎患病率为3・4%⑹,而其他研究报告2000年至2005年的患病率为 6.6-15.5%〔7], 2005年后为4.3J5.7%⑻。在我国一项关于鲁西北地区反流性食管炎的流行 病学调查研究显示本病的患病率为4.78%[9]o

目前关于反流性食管炎的病因病机尚未完全明确,主要涉及胃肠动力、食管黏膜炎症 因子激活、食管下括约肌松弛等因素,现代医学治疗本病主要以健康宣教和药物治疗为主, 目前临床常用的药物包括质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂、促胃肠动力药物、胃黏膜保护剂 药物等[⑼,在一定程度上能够改善患者的临床症状,但是由于本病的特点,临床症状易反 复发作,因此部分患者需长期服用药物,所以带来了药物不良反应的发生虽然反流 性食管炎属于现代医学的病名,但中医学对于本病的认识己有几千年的历史,根据本病临 床症状,可归属于中医学中叩土酸J呷区酸=“呃逆J 渭肮痛S “嘈杂"及“痞满"等病症的 范畴。《黄帝内经素问•卷第二十二至真要大论篇第七十四九%者病水液,澄澈清冷,皆属 于寒;诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热S《景岳全书》中也有“吐酸啲记载,如:“诸呕吐 酸,暴注下迫,皆属于热,少阳之胜,呕酸善饥=《景岳全书》中记载:“嘈杂一证,或作 或止,其为病也,则腹中空空,若无一物,似饥非饥,似辣非辣,似痛非痛,而胸膈懊, 莫可名状,或得食而暂止,或食已而复嘈,或兼恶心,而渐见胃皖作痛''等记载。脾胃两脏 为后天之本,气血生化之源,《黄帝内经素问•太阴阳明论》中提到:“脾与胃以膜相连耳, 而能为之行其津液",脾胃两脏同属于中焦,互为表里,脾脏为喜燥恶湿,为足太阴湿土, 主运化水谷精微,以升为健,胃腑喜润恶燥,为阳明燥土,主受纳腐熟,以降为宜,两者 一升一降,共同发挥纳运的作用。脾胃两脏经脉循环与食道具有密切的联系,如《灵枢• 经脉》:“脾足太阴之脉,起于大指之端,循指内侧白肉际……,入腹属脾络胃,上膈,挟咽, 连舌本,散舌下=篥动则病舌本强,食则呕,胃胶痛,腹胀,善噫,得后与气,则快然如 衰,身体皆重J “胃足阳明之脉,起于鼻之交頗中,旁纳太阳之脉,下循鼻外,入上齿中 ……,其支者,从大迎前下人迎,循喉咙,入缺盆,下膈,属胃络脾;"若脾胃虚寒,则易 导致两脏运化受纳腐熟水谷精微功能减弱,从而导致运化失常,气血生化匮乏,脏腑经络 失去润养而出现不荣则痛,或中焦气机不畅,气滞不畅后出现不通则痛,故出现胸骨后疼 痛或不适感,四肢肌肉失于润养则出现神疲乏力症状,正如《素问》中所言:’'足太阴者, 三阴也,其脉贯胃、属脾、络喘,故太阴为之行气于三阴。阳明者,表也,五藏六府之海 也,亦为之行气于三阳。藏府各因其经而受气于阳明,故为胃行其津液。四支不得禀水谷 气,日以益衰,阴道不利,筋骨肌肉无气以生,故不用焉J若患者中焦气滞日久后,郁积 于中焦化热后则随胃气上逆后出现反酸、烧心等症状。在古代医书古籍中也有关于脾胃虚 寒与类似于本病临床症状的相关记载,如明代•薛已《内科摘要》广脾胃亏损吞酸暧腐等症J 隋.巢元方《诸病源候论》:呷意醋者,由上焦有停痰,脾胃有宿冷,故不能消谷,谷不消则 胀满而气逆,所以好噫而吞酸,气息醋臭"、清•刘一仁《医学传心录》:“咽酸者,酸水刺 心也。吐酸苫,吐酸水也。俱是脾虚不能运化饮食,郁积已久,湿中生热,湿热相蒸,遂 作酸也二因此,从脾胃两脏生理功能和病理关系可以发现,脾胃虚寒与反流性食管炎的反 酸具有一定相关性。而目前临床对于脾胃虚寒型反流性食管炎患者临床研究较少,因此本 研究以吴茱萸汤为基础方进行加减,通过观察治疗前后中医症状积分、反流性疾病问卷评 分及胃食管反流病生活质量评分等变化,探讨吴茱萸汤加减治疗脾胃虚寒型反流性食管炎 的临床疗效。

第一部分文献综述

1•传统医学对本病的认识

1.1反流性食管炎的古代文献研究

反流性食管炎在古代医书古籍中并未有相关的文献记载,但根据本病临床症状,可归 属于中医学中“呕酸S"吐酸二“呃逆J “胃皖痛'―痞满W嘈杂"等病症的范畴。其中"吐 酸”最早见于《黄帝内经素问•卷第二十二至真要大论篇第七十四》:“诸病水液,澄澈清冷, 皆属于寒;诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热二《景岳全书》中也有"吐酸^的记载,女口: “诸 呕吐酸,暴注下迫,皆属于热,少阳之胜,呕酸善饥",并且文中记录吞酸m吐酸证有三种, 即:“凡喉间暧噫,即有酸水如醋浸心,嘈杂不堪者,是名吞酸,即俗所谓作酸也,此病在 上皖最高之处,不时见酸,而泛泛不宁者是也。其次则非如吞酸之近,不在上腕,而在中 焦胃皖之间,时多呕恶,所吐皆酸,即名吐酸,而渥渥不行者是也。又其次者,则本无吞 酸吐酸等证,惟或偶因呕吐所出,或酸或苦,及诸不堪之味,此皆肠胃中痰饮积聚所化, 气味每有浊恶如此,此又在中胶之下者也;但其顺而下行,则人所不觉,逆而上出,则喉 口难堪耳。"《疡医大全卷六 论疮疡欲呕作呕呃逆》记载:%者吐呕酸水,及水液混浊者, 皆属热,诸呕吐涎,澄澈清冷者,皆属寒。如天寒则水清,天热则水浊之义。乂有胃热胃 寒之分,辨之以口渴与不渴耳S胃皖痛首见于《素问•卷第二十 五常政大论篇第七十》, 文中记载:风行于地,尘沙飞扬,心痛胃皖痛,厥逆膈不通,其主暴速";嘈杂之名最早 见于《丹溪心法•卷三嘈杂三十五》,文中提到:“嘈杂,是痰因火动,治痰为先,姜炒黄连, 入痰药S《景岳全书》中记载「•嘈杂一证,或作或止,其为病也,则腹中空空,若无一物, 似饥非饥,似辣非辣,似痛非痛,而胸膈懊,莫可名状,或得食而暂止,或食已而复嘈, 或兼恶心,而渐见胃皖作痛二

1.2反流性食管炎中医病因病机认识

《黄帝内经素问•卷第二十二至真要大论篇第七十四》中记载:“少阳之胜,热客于胃, 烦心心痛,目赤欲呕,呕酸善饥,耳痛溺赤,善惊谑妄,暴热消烁,草萎水涸,介虫乃屈, 少腹痛,下沃赤白"、“诸逆冲上,皆属于火……诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热=因此在 《黄帝内经》中认为本病的病因病机在于火、热,且朱丹溪在《丹溪心法》里也提到吐酸 与热有着密切的关系,如^吐酸是吐出酸。平时津液,随上升之气郁积而久,湿中生热,故 从火化,遂作酸味,非热而何?其有郁之久,不能自涌而出,伏于肺胃之间,咯不得上, 咽不得下,肌表得风寒则内热愈郁”。古代也有医家认为本病的发生与肝胃不和有着密切的 关系,肝脏体阴而用阳,主疏泄,胃腑属于土,主受纳腐熟,肝气疏泄条达能够阻胃腑受 纳腐熟而降浊阴之气,正如叶天士在《临证指南医案》中提到:“肝为起病之源,胃为传病 之所二 在《寿世保元》中指岀:“酸者,肝木之味也。由火盛制金,不能平木,则肝木自 甚,故为酸也。如饮食热,则易于酸矣,或言吐酸为寒者。误也,乃湿热在胃口上。饮食 入胃,被湿热郁遏,食不得化,故作吞酸二脾胃为水谷之海,仓禀之官,后天之本,脾脏 与胃腑相互互为表里关系,升清降浊,古代医家认为脾胃功能失调在本病的发生中具有重 要的作用。在张介宾《景岳全书》中记载:“宾谓吐酸呑酸等证,总由停积不化而然。而停 积不化,又总由脾胃不健而然。脾土既不能化,非温脾健胃不可也“、“腹满少食,吐涎呕 恶,吞酸暧气,谑语多思者,病在脾才。现代保家对丁本病的病因病机又有新的认识。崔 亚等通过观察127例反流性食管炎患者的临床临床症状、舌苔脉象等因素,发现临床症状 主要频次为烧心、暧气、咽喉中异物感、反酸、口下、咳嗽、口苦、心烦易怒、胃腕胀满 等症状,舌质表达主要以淡红、红、暗红、紫暗、瘀斑、齿痕为:匕 舌苔以薄白苔、白腻 苔、薄萸苔为主,脉彖以弦滑为主,因此作者分析本病的病因病机主要为肝胃不和、痰气 交阻、脾胃虚寒为l£[,4]o徐景藩认为反流性食符炎病因较多,从临床症状分析反流烧心主 要以气郁化火为主,咽中不适则以痰气交阻,反流则属于胃气上逆[冈。张元正认为本病的 病因病机主要在于情志不畅,肝郁气滞后横逆犯冒,气机升降失常,风寒湿等六淫之邪犯 脾胃后导致胃气不和,胃失和降,饮食失节后损伤脾胃,湿热蕴结阻碍气机,劳倦内伤或 脾胃虚弱,胃阴匮乏后导致中气虚弱,运化无力,脾胃升降功能失调[⑹。

1.3反流性食管炎的中医药治疗

曹翠纳等纳入了 72例寒热错杂型反流性食管炎患者,随机将符合标准的患者分为三 组,即西药组、中药组和联合治疗组,其中西药组患者予以雷贝拉呼钠肠溶片治疗,中药 组予以半夏泻心汤加减治疗,药物具体组成包括:法半夏15g、黄苓10g、党参15g、炒 黄连5g、厚朴15g、大枣15g、干姜10g、海螺虫肖20g、鸡内金15 g、何首乌20 g、灵 芝15g,治疗中根据患者的临床症状进行加减,联合组则予以半夏泻心汤加减联合雷贝拉 哩钠肠溶片治疗,三组患者共治疗8周,观察治疗前后三组患者症状积分、胃镜下食管黏 膜炎症改善率及焦虑、睡眠质量评分,治疗后联合治疗组患者在症状积分、胃镜下食管黏 膜炎症改善率及焦虑、睡眠质量评分方面均优于中药组和西药组(PV0.05),作者认为半 夏泻心汤具有保护食管黏膜、抑酸、调整胃肠道功能及抗炎的作用[⑺。杨芸峰等认为反流 性食管炎的病位在食管,与肺脾两脏功能失调相关,病机主要是由于脾脏失去健运,肺和 胃两脏不能降逆所致,因此作者认为中气亏虚是两脏气逆之本,故在治疗上从肺、脾胃入 手,作者纳入了 90例中虚气逆反流性食管炎患者,采用随机数字表法分为中药组、西药 组和中西药物组,每组患者各30例,中药组予以自拟和中健脾方,药物组成包括枇杷叶、 白术、桔梗等,西药组予以奥美拉醴肠溶胶囊,三组患者共治疗8周,分别观察三组患者 治疗前后症状积分和临床疗效,治疗结束后中西医药物组患者在临床症状积分和临床疗效 方面均优丁其他两组,差异具有统计学意义(P<0.05) [18]o郭金伟等将75例反流性食管 炎患者按照就诊顺序随机分为三组,其中中药组予以旋覆代赭汤联合半夏泻心汤治疗,具 体药物组成包括黄苓9、制半夏12g、党参9g、干姜9g、旋复花9g、生姜10g、代赭石 9g、黄连3幻 大枣3g、炙甘草9g,西药组予以奥美拉呼口服,中西医结合组予以旋覆 代赭汤合半夏泻心汤联合奥美拉呼治疗,3组患者共治疗8周,分别观察治疗前后患者临 床症状积分和临床疗效,经治疗后中西医结合组患者食管返流、胸骨后不适、反酸及烧心 等症状积分均较其余两组有明显改善,作者认为本病的病位虽然在食管与尾部,但与肝胆、 脾脏等有着密切的联系,本病临床多以寒热错杂、虚实夹杂为主,病机主要是由于脾气亏 虚,胃气上逆所致,旋覆代赭汤能益气和胃,降逆化痰,半夏泻心汤能够起到辛开苦降、 寒热并调的作用,两方相配可降逆化痰、健脾益气的功效3】。胃动素是一种脑肠肽物质, 在人体胃肠道平滑肌细胞上具有相应的受体,激活受体后能够加快胃肠蠕动,改善胃肠动 力,PGE?是一种消化道黏膜保护剂,目前已经得到学术界的认可,反流性食管炎患者食管 黏膜损伤程度与PGE2水平高低呈负相关,熊光军等通过纳入150例反流性食管炎患者, 随机分为西药组和中西医结合组,其中每组患者各75例,西药组患者予以口服奥美拉卩坐 肠溶胶囊,枸椽酸莫沙必利片,中西医结合组患者在此基础上予以自拟疏肝降逆中药治疗, 具体用药厚朴15 g、苏梗15g、法半夏15 g、黄连10g、陈皮15g、莪术10g、制吴茱萸 6 g.熟大黄6g,两组患者共治疗2个月,分别观察两组患者治疗前后临床症状评分,内 镜下食管炎症分级、日常生活质量和血清胃动素、PGE?水平,治疗结束后中西医结合治疗 组患者在胸痛、烧心、反酸、胃皖嘈杂、暧气和纳差等症状评分方面均优于西药组,中西 医结合组患者在内镜下食管炎症分级、血清胃动素、PGE?水平和日常生活质量改善方面均 优于西药组(PV0.05)㈤]。

文娜等将61例反流性食管炎患者随机分为针刺组和药物组,其中针刺组31例,药物 组30例,针刺组患者选择足三里、内关、胃俞和中腕穴,药物组则采用奥美拉噪口服治 疗,两组患者共治疗4周后分别观察临床症状积分、胃镜下临床疗效及复发情况,经治疗 后针刺组临床症状积分较对照组改善明显(PV0.05),两组患者临床疗效比较,针刺组患 者痊愈12例,显效10例,有效6例,无效3例,总有效率90.3%,药物组患者痊愈11例, 显效10例,有效6例,无效3例,总有效率90%,两组患者临床疗效比较差异无统计学 意义(P〉0.05),在随访中对于针刺组22例患者随访,其中未复发20例,复发2例,复 发率9.1%,药物组21例患者随访,未复发12例,复发9例,复发率42.9%,两组患者复 发率比较差异具有统计学意义,研究者分析反流性食管炎从中医脏腑经络学说理论分析, 本病属于腑病,病位在于胃和食管,主要病机为经络失和,气机不畅,胃腑功能失调所致, 因此在选择治疗穴位时,主要以足阳明胃经脸穴为主,因在《灵枢》中记载:“足阳明胃经, 循喉咙,入缺盆,下膈属胃[21]o临床中有40%的反流性食管炎患者经常规治疗后症状仍 不能得到较好改善,施一春等将148例难治性反流性食管炎患者随机分为治疗组和对照组, 其中治疗组患者采取针刺联合泮托拉卩坐肠溶胶囊治疗,针刺取穴主要以气海、上皖、中皖、 下皖、双侧天枢、双侧足三里、双侧内关、双侧公孙、神阙穴为主,对照组患者予以三联 用药强化治疗,即泮托拉卩坐肠溶胶囊、枸橡酸莫沙必利、铝碳酸镁片口服,两组患者共治 疗8周,经治疗后治疗组患者在反流性疾病问卷评分、胃食管反流病问卷评分及日常生活 质量评分方面改善均优于对照组,差异具有统计学意义(PV0.05) [22]0

吴练红采用中药穴位贴敷治疗反流性食管炎,药物组成包括枳实30 g、柴胡30g、白 芍30g、厚朴30g、延胡索20 g、木香20 g、瓦楞子30 g、陈皮30 g、黄罠50 g、白及30 g、黄连10g、白术20 g,上述药物打成粉末后调制成泥膏状,制作成小药丸后贴敷于双 侧足三里、双侧太冲、双侧内关、双侧公孙、双侧肝俞、双侧肾俞、双侧胃俞、双侧期门, 经治疗后患者症状均有明显改善,有效率为90.48%[23]o

2.现代医学对于本病的认识

反流性食管炎是临床消化系统常见的疾病之•,其在亚洲的发病率正在增加。据报 道,2010年东亚地区以症状为基础的反流性食管炎患病率为6.2-7.1%,而2005年为 2.548%。基丁内镜检查的研究显示,2000年以前东-亚地区的反流性食管炎患病率为3・4%, 而其他研究报告2000年至2005年的患病率为6.6-15.5%, 2005年后为4.3J5.7%。在我国 一项关于鲁西北地区反流性食管炎的流行病学调查研究显示本病的患病率为4.78%c

2.1反流性食管炎的发病机制

(1)    肠蠕动

食管蠕动是抗反流机制的重要组成部分,因为它是食管反流清除的主要决定因素,在 有症状和粘膜损伤的患者中,肠蠕动与严重的反流性食管炎相关〔约。事实上,临床常用的 复合反流评分(DeMeester评分)在其计算中已经包括食管清除的两个间接测量(长于5 分钟的反流事件的数和最长反流时间),平均食道清除时间可以通过将pH<4的总分钟除 以反流事件的数来计算[幻。研究发现40%・50%的反流性食管炎患者有肠蠕动异常盘忙 这 种运动障碍在约20%的患者中特别严重,特别是蠕动幅度较低和/或蠕动波的异常传播(无 效的食管运动),从而食管清除速度较健康人群慢,因此,回流物与食道粘膜接触的时间 更长,并且能够更频繁地达到上食道和咽部[27-28]o因此,这类患者容易发生严重的黏膜损 伤(包括Barrett食管)和频繁的食管外症状,如咳嗽。目前尚不清楚食管运动障碍是否是 导致反流性食管炎的主要病症,药物治疗并不能改善食管蠕动【旳。但是,现有的研究已经 证实有效的胃底折叠术改善了大多数患者的异常蠕动卩叭

(2)   食管黏膜炎症因子激活

与健康对照相比,反流性食管炎患者的黏膜中已有大量的炎症因子表达。这些炎症 介质激活免疫细胞募集和迁移,并可能参与反流性食管炎的发病⑶]。IL揺是最重要的中性 粒细胞化学引诱物之一,在反流性食管炎患者的黏膜中表达增加,这些患者食管黏膜IL・8 表达水平升高与内镜和组织学严重程度相关卩铁 此外,在质子泵抑制剂和抗反流手术后, IL・8水平明显降低,可能表明这种趋化因子在黏膜损伤中具有一定作用。食道黏膜中的胃 酸能够诱导IL-8和血小板活化因子产生促进外周血白细胞的迁移[列。血小板活化因子还诱 导外周血白细胞产生过氧化氢。国外也有研究发现,酸诱导的食管炎症始于黏膜中TRPV1 受体的激活和上皮细胞合成血小板活化因子,此外食管黏膜层中感觉神经元能够产生感觉 神经递质,包括降钙素基因相关肽(CGRP)和P物质等,上述物质与食管黏膜炎症因子 激活也具有相关性[珂。血小板活化因子从黏膜层扩散,刺激白细胞中过氧化氢的产生和环 状肌中IL-6的产生,其中IL-6通过激活环状肌层中存在的NADPH氧化酶引起额外的过 氧化氢的产生,并且过氧化氢能够引发IL-1P的形成,可能诱导肌肉中血小板活化因子的 产生,上述的过程可能引起食管黏膜的循环炎症损伤[35'371o实际上,在慢性食管炎的动物 模型中,与空白组比较,食管黏膜中其他炎症介质的表达显着增加,包括IL-1P,肿瘤坏 死因子-a (TNF-a)?单核细胞趋化蛋白-1 (MCP-1),巨噬细胞炎症蛋白等。这些发现表明 几种可溶性介质作为强效炎症激活剂的关键作用,可能诱导食管炎的发生,而CGRP和P 物质通过不同的机制和途径介导胃灼热和炎症的感觉,将进一步解释复发和严重症状的存 在,而不考虑黏膜的损伤[3840]o

  • 食管下括约肌松弛

在生理学上,食管下括约肌是位于距离食管远端的3・4厘米长的收缩平滑肌段。但是在 正常人群中,食管下括约肌在食道和胃之间形成高压区,防止反流圧匕有效的食管下括约 肌必须具有足够的总腹内和腹内长度,以及足够的静息压力。然而,正常的食管下括约肌 压力并不能排除胃食管返流疾病,因为可能发生异常的瞬态松弛〔4。正常个体中食管下括 约肌的周期性松弛被称为短暂的食管下括约肌松弛(TLESR),以区别于吞咽引起的松弛。 TLESR解释了在正常受试者中发现的生理反流。当它变得更加频繁和持续时,TLESR可 以促成反流疾病,这种现象似乎可以解释40%胃食管返流疾病患者的反流,但静息食管下 括约肌压力正常[创。目前,临床实践中没有用于食管下括约肌的药物。目前一些研究使用 GABAB型受体抑制剂,特别是巴氯芬,但这种药物的作用尚不清楚,这些数据强调,食管 下括约肌代表胃食管屏障的机械和永久性缺陷[的。只有胃底折叠术可以纠正食管下括约肌 的功能和机械特征,因此可以控制从胃进入食道的任何类型的反流。

  • 食管胃酸清除功能受损

食管粘膜损伤的程度和症状频率和严重程度由食管酸暴露的程度和持续时间决定。实 际上,食管酸清除过程是防止胃食管返流疾病发展的重要保护机制〔4讥这个过程涉及蠕动 以及唾液碳酸氢盐的作用。原发性和继发性蠕动都是食管清除的重要机制。吞咽相关的原 发性蠕动每小时发生约60次,而次级蠕动发生在没有吞咽的情况下,可通过食管扩张或 酸化引起[他。吞咽唾液(pH 7.8-8.0)对完成食管酸清除至关重要,并且能够恢复食管Ph。 在实验诱导或自发反流中,已发现胃食管返流患者的酸清除时间比没有胃食管返流疾病患 者长两到三倍[何。食管清除受损可能是由于回流液体积增加引起的。已经确定了两种体积 清除受损的机制:蠕动功能障碍和再反流,蠕动功能障碍的特征是蠕动失败和低幅度收缩 «30mmHg),导致食管不全排空邯刑】。蠕动功能障碍通常随着食管炎严重程度的增加而 增加。此外,通过降低唾液率或降低唾液中和酸的能力来延长酸清除率。睡眠期间或之前 减少的流涎导致明显延长的酸清除时间,这似乎是严重形式的反流性食管炎的主要致病因 素。睡眠期间吞咽引起的蠕动频率的降低也延长了食道酸暴露[勿。吸烟者和使用抗胆碱能 药物的患者的流涎也有所减少,从而延长了这些个体的黏膜中和过程[刃。

(5)   胃排空延迟

胃排空的延迟导致在餐后期间胃中酸化内容物延长保留,这可能增加胃食管返流疾病 的可能性。文献中没有关于胃排空对反流倾向的一致意见,并且所使用的不同研究方法似 乎解释了有争议的发现卜讥使用最近建立的用于闪烁扫描胃排空评估的控制值,已经揭示 26%的胃食管返流疾病患者在餐肩240分钟时出现异常结果【切。总之,目前认为延迟的胃 排空可能是反流性食管炎发工的部发病机制,主要是通过增加可用的回流量和引起胃扩 张。在一项研究中,通过对反流性食管炎患者和对照组人群胃内气囊进行充气研究来调查 胃扩张的影响,研究结果发现胃扩张显希增加TLESR的发工率,表明胃扩张可能是后期 的…个触发因素[54-56]0

(6)   食管高敏感性

在没有过量食道酸暴露的情况卜,已经显示具有反流性食管炎症状的受试者对疼痛的 超敏反应。一项研究评估了 20名具有反流性食管炎症状的患者,这些患者在24小时pH 监测时具有正常的食管酸暴露[弘斶。这些患者和对照组人群测试了对食管球囊扩张的耐受 性,研究结果发现研究组与对照组相比,研究组患者对食管不适和腹胀的敏感性增强。研 究结果表明,食管酸暴露正常的患者可能会因内脏超敏反应而出现胃食管反流症状[妙砌。 种受损的内脏高敏感性的具体机制仍然不清楚,但分析可能涉及通过皮质神经活动而改变 感觉输入的中枢处理过程⑹切O

(7)   食管黏膜防御受损

食管粘膜承受损伤的能力是胃食管反流疾病发展的决定性因素。食管黏膜含有几种结 构和功能成分,可作为对有害管腔物质的保护性防御。这些包括相对较弱的上皮前防御和 由血液供应支持的强上皮防御〔妙6铁 上皮前防御由具有有限缓冲能力的小水层组成,可能 是由于吞咽唾液导致的碳酸氢盐分泌物和食道粘膜下腺分泌物存在,因此其缓冲能力有 限,但似乎足以将表面pH值维持在避免胃蛋白酶活化的范围内妙叫 当这种机制破坏时, 上皮的主要防御依赖于上皮本身。上皮防御由三个主要成分组成[弘70]: 1)细胞膜和细胞 间连接复合物,其限制氢离子渗透到细胞间隙或细胞胞质中的速率;2)细胞和细胞间缓冲 液(碳酸氢盐,蛋白质,磷酸盐)的存在;3)细胞膜离子转运蛋白的存在,当细胞内pH 降至酸性水平时,细胞膜离子转运蛋白用于从细胞胞浆中挤出酸。

然而,这些防御机制有其局限性,这可以通过含有高水平的管腔酸度的回流物或通过 摄入高酒精,热量或烟雾衍生的化学物质来达到⑺】。当侵袭性因素损伤食道防御时,就会 发生黏膜损伤。酸和胃酸蛋白酶最初攻击并破坏细胞间连接,从而导致细胞间通透性增加, 由于扩张的细胞间隙的存在而在形态上反映出来。该特征存在于侵蚀性和非侵蚀性反流性 食管炎患者的食管上皮中,并且可以帮助解释症状(胃灼热)和反流疾病的症状,主要是 由于细胞间隙内存在感觉神经元,可以产生中枢传递的冲动〔7厶7罠 通过足够量的鲁米酸反 向扩散来酸化细胞间隙,可以导致食管黏膜糜烂。反过来,这会导致细胞内酸化,最终导 致细胞水肿和坏死【沟。此外,上皮修复是防止坏死产生糜烂的另一种防御措施。这个过程 取决于唾液表皮生长因子的存在,这似乎在患有反流性食管炎的患者中减少,从而导致修 复缺陷[沟。

(8)食管裂孔疝

在患有胃食管反流疾病的18患者中经常发现裂孔疝。近端胃通过膈肌间隙进入胸腔 脱臼,并且膈肌膜与是关系括约肌分离,这是破坏胃肠道完整性的重要因素。食道括约肌, 导致食道酸暴露增加。严重糜烂性食管炎患者中存在N90%的食管裂孔疝,特别是如果出 现并发症,如食管狭窄或Barrett食管旳。一项评估食管裂孔疝在Barrett食管患者中的作 用的研究发现,96%的患者疝气长度>2 cm °无论疝是否是胃食管反流疾病的起始因素, 它显然在维持反流性食管炎中发挥作用,从而解释本病的病程特点[斶。研究认为裂孔疝影 响胃食管反流疾病的慢性方法之一是阻碍是食管下括约肌功能。与腹腔内压力突然增加相 关的反流易感性,如吸气或咳嗽,与食管下括约肌压力降低和食管裂孔疝。食管裂孔疝可 导致反流的另一种可能机制是充当含酸物质的储存,由此在食管酸清除期间酸可移动在疝 囊中,随后在患者吞咽时食管下括约肌松弛期间回流到食道中。该机制导致与反流性食管 炎相关的酸清除受损[79-811o

2.2现代医学治疗方法

目前现代医学对于本病的治疗原则主要以缓解临床症状,改善生活质量,并且防止其 并发症的发生,同时予以健康宣教,降低本病的发病率。主要治疗方式包括以下几类:

(1)    改善不良生活方式

改善不良的生活方式和习惯是治疗反流性食管炎疾病不可或缺的一部分,其中主要以 改变体位、减肥、避免引起反流的食物等为主。改变体位包括睡觉时抬高床头,进餐后保 持站立体位,超重者予以减轻体重,增加运动,避免睡前进食。避免脂肪含量较高,辛辣 食物等进食,同时应该戒酒戒烟血]。陈妙萍等通过生活方式干预,能够明显改善反流性食 管炎患者临床症状,且能够控制并降低本病的复发㈤]。

(2)   药物治疗

临床药物治疗主要以抑酸药和促胃肠动力药物为主[84~85],其中抑酸药主要包括质子泵 抑制剂和H2受体拮抗剂,临床中主要以质子泵抑制剂为主。临床指南中推荐若单剂量治 疗反流性食管炎疗效较差,可换用双倍剂量治疗,一种质子泵抑制剂治疗无效后可换用另 外一种质子泵抑制剂治疗。目前临床常用的质子泵抑制剂包括兰索拉卩坐、奥美拉卩坐和泮托 拉卩坐等。H2受体拮抗剂能够减少胃酸的分泌,但是并不能减少因进食后导致的胃酸分泌过 多,目前临床常用的药物包括法莫替丁等。促胃肠动力药物目前临床常用的主要有莫沙必 利、多潘立酮等药物,主要作为辅助用药,其可增加食管下段括约肌压力,促进食管运动 和胃排空,从而减少反流物对于食管的刺激。

  • 内镜治疗

目前内镜治疗反流性食管炎是越来越受到关注,内镜下主要的操作技术包括射频治 疗、胃底折叠术和注射治疗等方法,其能够改善反流性食管炎患者的临床症状和提高生活 质量,较少药物的使用,但目前缺乏对该项治疗技术的远期临床疗效和安全性评价[S6'87]o

  • 手术治疗

对于保守治疗效果欠佳或患者临床症状较重、伴冇药物控制欠佳的并发症患者可考虑 手术治疗,但应根据患者的具体情况选择手术方式,日前胃底折叠术是公认治疗反流性食 管炎的最佳手术方式,该手术能够增加食管的排空,降低反流和缓解食管梗阻的作用路叫

第二部分临床研究

1•资料与方法

1.1样本来源

60例脾胃虚寒型反流性食管炎患者均来自于2017年1月-2018年1月到南京市中医院 脾胃科门诊就诊患者,根据患者就诊顺序,采用随机数字表,将符合标准的患者按照就诊 顺序随机分为治疗组和对照组,每组患者各30例。

1.2诊断标准

L2.1西医诊断标准

反流性食管炎西医诊断标准参照《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见(2010)))[90], 其中诊断要点包括:(1)临床症状:患者主要典型临床症状为反流和烧心;或存在不典型 临床症状包括以下一种或多种:胸痛、暧气、上腹部不适、腹胀、上腹痛、咽喉异物感、 吞咽困难等;或存在食管外症状:慢性咳嗽、哮喘发作等;(2)内镜检查是确认是否有无 反流性食管炎的主要方法,反流性食管炎在内镜下严重程度参照以下标准:即正常:食管 黏膜无破损;A级:食管黏膜有破损,但未融合,病灶长径<0.5cm, B级:食管黏膜有破 损,但无融合,病灶长径>0.5cm, C级:食管黏膜有破损且有融合,病灶范围<食管周径 的75%, D级:食管黏膜有破损且有融合,病灶范围〉食管周径75%o

1.2.2中医辩证分型诊断标准

脾胃虚寒型诊断标准参照《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见(2010)》a】,即 主症包括反酸、暧气呃逆、泛吐清水、胃皖隐痛,次症包括胃皖痞满、食少纳差、神疲乏 力、大便稀澹;舌苔脉象:舌质淡红、苔白腻或白薄,脉细弱或沉细。具备主症1项,次 要症状2项即可诊断。

1.3纳入标准

(1) 符合反流性食管炎西医诊断标准,且符合脾胃虚寒型中医证型者;

(2) 年龄在18-70岁之间;

(3)   入组前1周未服用任何治疗性药物,包括中药;

(4)   患者对本研究知情,且自愿加入研究

1.4排除标准

(1) 其他原因引起的反酸烧心者,包括器质性病变,或其他疾病及服药药物后引起;

(2)    胃及十二指肠溃疡者;

  • 合并有幽门螺旋杆菌感染者;
  • 既往有胃肠道手术病史者;
  • 妊娠或哺乳期患者;
  • 合并有严重其他脏器疾病者,或严重的肝肾功能不全者

1.5治疗方法

两组患者均予以反流性食管炎相关知识教育,其中包括饮食禁忌、日常生活注意事项 及日常护理等内容,在此基础上予以以下两组治疗:

1.5.1治疗组

治疗组患者子以口服中药联合奥美拉卩坐肠溶胶喪,中药了以吴茉萸汤加减,具体药物 组成包括:吴茱萸2g太子参15g主姜3g大枣10g陈皮8g苏梗15g枇杷叶12g浙贝母 10g,其中澹泻者加炮姜6g;纳差者加焦山楂、焦六神曲各20g;失眠者加钩藤20g、合欢 皮15g;暧气者加醋柴胡6g、枳壳6出 泛酸、烧心者加乌贼骨20g、瓦楞子30g。奥美拉 卩坐肠溶胶囊(万邦德制药有限公司生产 产品批号C10B180524)每日2次,每次20mg 口 服。两组患者共治疗8周。

L5.2对照组

对照组则予以奥美拉畔肠溶胶囊(万邦德制药有限公司生产 产品批号C10B180524) 每日2次,每次20mg 口服。

1.6观察指标

1.6.1中医症状临床积分

分别观察两组患者治疗前后中医症状积分,主要症状包括反酸、烧心、暧气、胸骨后 不适、便澹。中医症状积分标准为:0分:无临床症状;1分:症状较为轻微,对于日常 生活无任何影响;2分:症状较为突出,对于日常生活有部分影响;3分:临床症状较重, 影响日常生活和工作。

162反流性疾病问卷(RDQ)

反流性疾病问卷(Reflux Diagnostic Questionnare,RDQ)是H前国际上较为公认的关于 反流性食管炎等胃食管反流疾病专用量表円人本量表主要从两个方而进行评估,即反流性 食管炎症状频率和程度,从胸骨后烧灼感、胸口痛、口中反酸、胃内容物向上涌动引起不 适等4个方面进行评分,在症状发作频率方面从无症状、VI天/周、1天/周、2-3天/周、 4・5天凋,6・7天/周等6个等级进行评分,分值分为从0分到5分,最高得分20分;在症 状发生程度反面,无任何症状为0分,症状不适很明显,需在医师提醒下发生症状为1分, 症状明显,对日常生活造成影响,偶尔服药为3分,症状严重,严重影响日常生活质量, 需长期服药者为5分,症状介于1分和3分之间为2分,症状介于3分和5分之间,得分 为4分,最高得分20分。RDQ量表总分为40分,得分越高,表示患者临床症状越重。

1.6.3胃食管反流病生活质量量表(GERD-HRQL)

胃食管反流病生活质量量表(GERD-HRQL)主要用于反流性食管炎患者日常生活质量 评价[河,本量表主要包括10个方面,即烧心严重程度、躺下时烧心程度、站立时烧心程 度、饭后烧心程度、睡觉时是否由于症状发生而产生困扰、烧心是否改变了饮食习惯、吞 咽时是否感觉疼痛、是否由吞咽困难存在、存在腹胀或胀气等症状、服药药物是否影响日 常生活,评分标准为0-5分,即5分:症状难以忍受,并且严重影响日常生活;4分:症 状影响日常生活;3分:症状令人烦扰且每天存在;2分:症状显著且令人烦扰,但并非 每天都存在;1分:症状显著但不令人讨厌;0分:无任何症状,本量表总分50分,得分 越高表示临床症状对患者日常生活影响较大。

164临床疗效比较

参照《中药新药临床研究指导原则》[河中关于临床疗效比较方法,根据中医症状积分 计算岀疗效指数,即疗效指数珂(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分JxlOO%,具体疗 效判断标准如下:无效:临床症状未有明显改善,甚至加重,疗效指数<30%;有效:反 流症状未消失,但临床症状较治疗前改善,30%<疗效指数V70%,显效:反流症状基本消 失,间断出现临床症状但较快消失,70%三疗效指数V95%,痊愈:反流症状完全消失,疗 效指数N95%, o

L7统计学方法

本研究计量资料采用均数土标准差(?±s)表示,计数资料采用构成比和率表示,两组 患者治疗后组间比较采用两独立样本t检验,组内治疗前后比较采用配对t检验;临床疗 效比较采用秩和检验,临床数据资料采用统计学SPSS20.0软件进行分析,统计结果以P <0.05认为差异具有统计学意义。

2結果

2.1两组患者临床一般资料比较

本项目研究共纳入脾胃虚寒型反流性食管炎患者共60例,其中治疗组患者中男性17 例,女性13例,病程5个月〜3年,平均病程(248土 1.29)年,年龄在25〜68岁之间, 平均年龄(52.58±6.22);对照组患者男性18例,女性12例,病程6个月〜3.7年,平 均病程(2.96士L38)年,年龄在27〜70岁之间,平均年龄(53.52±7.19)岁,两组患者病 程、年龄及性别等一般资料比较,差异无统计学意义(F>0.05),具有可比性。

2.2两组患者中医临床症状积分比较

治疗前两组患者反酸、烧心、暧气、胸骨后不适、便澹及项目总分比较差异统计学 意义(尸>0.05),具有可比性。经治疗后,两组患者组内分别比较,反酸、烧心、暧气、 胸骨后不适、便澹及项目总分均较治疗前有明显改善,差异具有统计学意义(FVO05)。 两组患者组间比较,治疗组患者在反酸、烧心、便澹及项目总分改善方面优于对照组,差 异具有统计学意义(PV0.05),但治疗组患者在暧气、胸骨后不适等症状改善方面与对照 组差异无统计学意义(尸〉0.05)。两组患者治疗前后中医临床症状积分比较详见表1。

表1两组患者治疗前后中医临床症状积分比较                   (:土s)

项目 治疗组11=30) 组内比较 对照组(n=30) 组内比较 组间比載

(治疗后)

治疗前

(n=30)

治疗后

(n=30)

t P 治疗前

(n=30)

治疗后

(n=30)

t             P t 1
反酸 2.32±0.77 1.32±0.65 5.43 <0.05 2.29±0.83 1.84±0.73 2.22 0.02 -2.91 0.0
烧心 2.45±0.82 1.44±0.56 5.56 <0.05 2.42±0.90 1.79±0.62 3.15 0.002 -2.29 0.0
暖气 1.99±0.45 1.48±0.64 3.57 0.0008 2.01±0.52 1.6H0.69 2.53 0.014 -0.75 0/
胸骨后不适 2.39±0.55 1.82±0.81 3.05 0.0036 2.27±0.56 1.79±0.72 2.88 0.005 0.15 04
便澹 2.05±0.41 1.39±0.73 4.31 0.0001 22±0.59 1.77±0.69 2.41 0.01 -2.07 0.(
总分 12.39±2.44 6.27±2.01 8.87 <0.05 12.84±3.02 7.74±2.29 7.37 <0.05 -2.64 0.(

23两组患者反流性疾病问卷评分比较

两组患者治疗前RDQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05),经治疗后两组患者组内 比较,均较治疗前有明显改善,差异具有统计学意义(FV0.05)。两组患者组间比较,治 疗组患者RDQ评分改善优于对照组,差异具有统计学意义(PV0.05)。两组患者反流性疾 病问卷(RDQ)评分详见表2。

表2两组患者反流性疾病问卷(RDQ)评分 G±s)

组别 例数 治疗前 治疗后 t                 P
治疗组 30 2&32±6.24 11.04±3.21 13.48 <0.05
对照组 30 27.95±7.02 14.58±2.96 9.61 <0.05
t   0.21 -3.18    
P   0.82 0.0023    

2.4两组患者胃食管反流病生活质量量表(GERD-HRQL)比较

两组患者治疗前GERD-HRQL评分比较差异无统计学意义(P>0・05),经治疗后两组 患者组内比较,均较治疗前有明显改善,差异具有统计学意义(FV0.05)。两组患者组间 比较,治疗组患者GERD-HRQL评分改善优于对照组,差异具有统计学意义(PV0.05)。 两组患者胃食管反流病生活质量量表(GERD・HRQL)评分详见表3。

表3两组患者胃食管反流病生活质量量表(GERD-HRQL)评分 (:±s)

组别 例数 治疗前 治疗后 t P
治疗组 30 32.11 土 7.45 18.39±4.75 8.50 <0.05
对照组 30 31.28±6.92 21.24±5.32 6.32 <0.05
t   0.44 -2.11    
P   0.65 0.032    

2.5两组患者临床疗效比较

治疗组患者痊愈4例,显效15例,有效7例,无效4例,临床总有效率86.6%,对照组患 者痊愈1例,显效8例,有效14例,无效7例,总有效率76.6%,两组患者临床总有效率 比较差异无统计学意义(卩〉0.05)。两组患者临床疗效比较详见表4。

表4两组患者临床疗效比较 (例%)

组别 例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率
治疗组 30 4 15 7 4 86.6%
对照组 30 1 8 14 7 76.6%
            1.01
P           0.32

第三部分讨论

  1. 脾胃虚寒与本病相关性

脾胃为后天之本,气血生化之源,《黄帝内经素问•太阴阳明论》中提到:“脾与胃以膜 相连耳,而能为之行其津液",脾胃两脏同属于中焦,互为表里,脾脏为喜燥恶湿,为足太 阴湿土,主运化水谷精微,以升为健,胃腑喜润恶燥,为阳明燥土,主受纳腐熟,以降为 宜,两者一升一降,共同发挥纳运的作用。脾胃两脏经脉循环与食道具有密切的联系,如 《灵枢•经脉》:••脾足太阴之脉,起于人指之端,循指内侧白肉际……,入腹属脾络胃,上 膈,挟咽,连舌本,散舌卜"、"动则病舌本强,食则呕,胃脫痛,腹胀,善噫,得后与气, 则快然如衰,身体皆重"、“胃足阳明之脉,起于鼻之交頗中,旁纳太阳之脉,下循鼻外, 入上齿中……,其支者,从大迎前下人迎,循喉咙,入缺盆,下膈,属胃络脾;"若脾胃虚 寒,则易导致两脏运化受纳腐熟水谷精微功能减弱,从而导致运化失常,气血生化匮乏, 脏腑经络失去润养而出现不荣则痛,或中焦气机不畅,气滞不畅后出现不通则痛,故出现 胸骨后疼痛或不适感,四肢肌肉失于润养则岀现神疲乏力症状,正如《素问》中所言:“足 太阴者,三阴也,其脉贯胃、属脾、络喘,故太阴为之行气于三阴。阳明者,表也,五藏 六府之海也,亦为之行气于三阳。藏府各因其经而受气于阳明,故为胃行其津液。四支不 得禀水谷气,日以益衰,阴道不利,筋骨肌肉无气以生,故不用焉若患者中焦气滞日久 后,郁积于中焦化热后则随胃气上逆后出现反酸、烧心等症状。在古代医书古籍中也有关 于脾胃虚寒与类似于本病临床症状的相关记载,如明代•薛已《内科摘要庆“脾胃亏损吞酸 暧腐等症J隋•巢元方《诸病源候论》:“噫醋者,由上焦有停痰,脾胃有宿冷,故不能消 谷,谷不消则胀满而气逆,所以好噫而吞酸,气息醋臭J清•刘一仁《医学传心录》:“咽 酸者,酸水刺心也。吐酸苦,吐酸水也。俱是脾虚不能运化饮食,郁积已久,湿中生热, 湿热相蒸,遂作酸也二因此,从脾胃两脏生理功能和病理关系可以发现,脾胃虚寒与反流 性食管炎的反酸具有一定相关性。

  1. 组方原理

本临床研究针对脾胃虚寒型反流性食管炎患者,选方则以吴茱萸汤为基础方,本方出 自《伤寒论》,在《伤寒论》中少阴病、厥阴病及阳明病均提到“吴茱萸汤主之讳勺条文,《内 台方议》:十呕,吐涎沫,头痛,厥阴之寒气上攻也;吐利,手足逆冷者,寒气内甚也, 烦躁欲死者,阳气内争也;食谷欲吐者,胃寒不受食也。此以三者之症,共用此方者,以 吴茱萸能下三阴之逆气为君;生姜能散气为臣;人参、大枣之甘缓,能和调诸气者也,故 用之为佐使,以安其中也。方中吴茱萸:归肝、脾胃、大肠和肾经,性味辛苦、热,具有 温胃散寒下气的功效,在本方中为君药。《本草经疏九 凡脾胃之气,喜温而恶寒,寒则中 气不能运化,或为冷实不消,或为腹内绞痛,或寒痰停积,以致气逆发咳,五脏不利。吴 茱萸,辛温暖脾胃而散寒邪,则中自温、气自下,而诸证悉除、《本草便读》:吴茱萸,辛 苦而温,芳香而燥,本为肝之主药,而兼入脾胃者,以脾喜香燥,胃喜降下也,其性下气 最速。现代药理学研究发现吴茱萸中含有呵喙生物碱,其能够调节胃肠道多种神经肽类物 质,从而发挥促进胃肠动力的作用,研究者发现吴茱萸能够调节胃肠道中Cajal间质细胞 的表达,并且能够诱导肠神经系统释放内源性乙酰胆碱及肌球蛋白磷酸化后促进胃肠道蠕 动[94-95];生姜归肺、脾胃经,性味辛温,具有散寒降逆止呕的功效,在本方中为臣药。《脾 胃论》中提到:“生姜盖辛以散之,呕乃气逆不散,此药行阳而散气也S在本方中与吴茱 萸相配,更能起到温通散寒下气的功效,从而缓解胃气上逆症状;太子参归肺脾两经,性 味甘微苦,具有补益肺脾的功效,在方中与大枣相配共为佐药,能够调理脾胃功能。陈皮 归肺脾经,性味辛苦温,具有健脾行气、降逆化痰的功效,枇杷叶归肺、心、胃经,性味 苦辛寒,具有清肺、和胃降逆的作用,《本草经疏》「•枇杷叶性凉,善下气气下则火不上 升,而胃自安,故卒宛止也",浙贝母归肺、心两经,味苦性寒,具有化痰降逆止咳的功效, 佐以陈皮、枇杷叶、浙贝母之意主要是由于脾胃亏虚后易导致水谷精微运化失司,导致肺 失所养,并且脾脏与肺脏在五行之中属于母子关系,母病易及子,脾胃亏虚失于运化后, 痰湿内生易上扰阻肺,从而导致反流性食管炎患者岀现食管外症状,岀现咽喉部症状,正 如《脾胃胜衰论》中所言:“肺金受邪,由脾胃虚弱,不能生肺,乃所生受病也。故咳嗽气 短、气上,皮毛不能御寒,精神少而渴,情惨惨而不乐,皆阳气不足,阴气有余,是体有 余而用不足也二随症加减中,若遇便澹者,加以炮姜,其药性味苦、辛温,归脾胃、肝经, 能够起到温中止泻的作用,纳差者加焦山楂、焦六神曲,能够起到消食化滞的作用,失眠 者加钩藤、合欢皮,起到解郁安神的作用,暧气者加醋柴胡、枳壳,《类证治裁》中提到: ,凡上升之气,自肝而出。肝木性升散,不受遏郁,郁则经气逆,为暧,为胀,为呕吐,为 暴怒胁痛,为胸满不食=柴胡归肝胆经,味苦辛苦,可疏肝理气,《本草经百种录》:“柴 胡,肠胃之药也。观《经》中所言治效,皆主肠胃,以其气味轻清,能于顽土中疏理滞气, 故其功如此。天下惟木能疏土,前人皆指为少阳之药,是知末而未知其本也J枳壳归肺、 脾、肝经,性味苦酸,具有宽胸理气的作用,《本草纲目》枳实、枳壳,气味功用俱同, 大抵其功皆能利气,气下则痰喘止,气行则痞胀消,气通则痛刺止,气利则后重除,故以 枳实利胸膈,枳壳利肠胃=泛酸、烧心者加乌贼骨、瓦楞子,两药相用具有制酸止痛的作 用。

3.疗效分析

对照组患者痊愈1例,显效8例,有效14例,无效7例,总有效率76.6%,治疗组患 者痊愈4例,显效15例,有效7例,无效4例,临床总有效率86.6%,两组患者临床总有 效率比较差异无统计学意义(P>0.05)o虽然从统计学分析治疗组患者临床疗效与对照组 无明显差异,但从整体疗效分布发现,治疗组患者临床痊愈和显效人数明显多于对照组, 分析原因可能是由于(1)样本量较少,未达到统计学差异的最小样本量;(2)随机分配

到各组中的患者可能由于临床症状轻重不一,造成上述差异。

由于反流性食管炎患者临床主要症状以烧心、反酸为主,而治疗组患者在上述症状积 分改善方面优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),因此表明吴茱萸汤加减治疗脾 胃虚寒型反流性食管炎具有一定疗效,但暧气、胸骨后不适症状与对照组比较差异无统计 学意义(P〉0.05),分析原因可能是由于随症加减用药药物剂量对临床症状改善具有…定 影响。

治疗组在反流性疾病问卷评分与胃食管反流病生活质量评分的表现较好,显示治疗组 的优势体现在能有效降低症状的发作频率及改善生活质量。

4 •问题与展望

虽然本研究结果发现吴茱萸汤加减联合奥美拉卩坐肠溶胶囊能够冇效改善脾胃虚寒型 反流性食管炎患者临床症状,但对于本研究设计方法也存在一定的不足,首先研究样本量 相对较少,即使研究方案中制定了严格的纳入和排除标准,但对于病例选择可能存在选择 性偏倚;其次对于疗效观察时间相对较短,缺乏对于临床研究结果的远期临床疗效观察, 并且观察指标多为主观性指标,缺乏客观指标观察,对于研究结果存在测量性偏倚,并且 在暧气和胸骨后不适症状改善方面,两组患者临床症状比较无明显差异,考虑是否与随症 加减药物使用等原因相关等问题,可在今后的研究中进一步论述。

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第四部分结语

本研究采取吴茱萸汤加减联合奥美拉呼治疗脾胃虚寒型反流性食管炎,研究结果表明 在治疗结束时,吴茱萸汤加减联合奥美拉卩坐相比单纯使用奥美拉呼肠溶胶囊能够明显改善 患者的中医症状积分、反流性疾病问卷评分及胃食管反流病生活质量评分。在治疗结束时, 治疗组患者痊愈4例,显效15例,有效7例,无效4例,临沐总有效率86.6%,对照组患 者痊愈1例,显效8例,有效14例,无效7例,总有效率76.6%,两组患者临床总有效率 比较差异无统计学意义,分析原因可能是由于随机分配到各组中的患者可能由于临床症状 轻重不一,造成上述差异及样本量较少,未达到统计学的检验水平。

虽然本研究结果发现吴茱萸汤加减联合奥美拉卩坐肠溶胶囊能够冇效改善脾胃虚寒型 反流性食管炎患者临床症状,但对于本研究设计方法也存在…定的不足,首先研究样本量 相对较少,即使研究方案中制定了严格的纳入和排除标准,但对于病例选择可能存在选择 性偏倚;其次对于疗效观察时间相对较短,缺乏对于临床研究结果的远期临床疗效观察, 并且观察指标多为主观性指标,缺乏客观指标观察,对于研究结果存在测量性偏倚,并且 在暧气和胸骨后不适症状改善方面,两组患者临床症状比较无明显差异,考虑是否与随症 加减药物使用等原因相关等问题,可在今后的研究中进一步论述。

附录

1 .中医症状临床积分

评分标准:0分:无临床症状;1分:症状较为轻微,对于日常生活无任何影响;2分:症 状较为突出,对于日常生活有部分影响;3分:临床症状较重,影响日常生活和工作。

2.反流性疾病问卷(Reflux Diagnostic QuestionnareRDQ)

①请何顾过去4周中您的症状,以及症状的发作频率?

症状 从末有过 1周<1犬 1周I天 1周2〜3天 I周4〜5天 儿乎每天
胸骨肩

烧心嘶

0 1 2 3 4 5
am后 疼痛感 0 1 2 3 4 5
□中酸

/苦味

0 1 2 3 4 5
胃内容上 涌感 0 1 2 3 4 5

②冋顾过去4周的症状,由轻到重分0・5级,您的症状程度?

症状 从未有过 11常轻微 轻微 中度 中至重度 重度
胸骨后 烧心感 0 1 2 3 4 5
胸骨后 疼痛感 0 1 2 3 4 5
口中酸

佶味

0 1 2 3 4 5
胃内容上 涌感 0 1 2 3 4 5
填表时间:              年        月 日
评分标准
0 无症状
1 症状可觉察,但不影响生活
2 症状明显,使人烦恼,但不是每天发作
3 症状使人烦恼,而每天发作
4 症状影响口常生活
5 症状严重,以致不能胜任日常活动
问题 0        1      2       3       4       5
1 你的烧心感冇多严重? 0        1       2       3       4       5
2 你平卧时的烧心症状怎么样? 0       1       2       3       4       5
3 你站立时的烧心症状怎么样? 0        1      2       3       4       5
4 进餐后的烧心症状怎么样? 0        1      2       3       4       5
5 你是否因为烧心而改变饮食习惯? 0        1      2       3       4       5
6 你睡觉时是否因烧心发作而醒来? 0        1      2       3       4       5
7 你是否有吞咽困难? 0 J 2                   3       4       5
8 你是否有吞闹吋疼肺? 0        12              3       4       5
9 你是否有胀气的感觉? 0        1      2       3       4       5
10 如果你在用药治疗,服药是否影响你的日常生活? 0        1      2       3       4       5
你对你FI前的状况满意吗? 满意一般不满意
合计:

致谢

时间飞逝,在南中医三年的硕士研究生学习即将结束,在这三年中,受到导师无微不 至的照顾和悉心指导,南京市中医院脾胃科老师的耐心帮助,和同门师兄姐、师弟师妹的 无私关怀,让我在这几年中不断努力提升,在此,对这三年中关心与帮助过我的老师、同 门表示最为由衷的感谢!

感谢我的导师金小晶教授。在南中医的二年以来,导师扎实的专业知识、严谨的工作 作风对我产生了深远的影响。导师平时除了在学业上对我认真指导,并且在为人处事方面 也教育良多。本论文研究从最初的选题方向、开题、论文撰写到最终成稿,导师都给子了 悉心的指导与帮助,这篇论文倾注了导师的心血,此刻,我再次向导师表示深刻的谢意!

最肩,我耍感谢南京市中医院脾胃科老师们对我的培养,感谢我的家人、亲戚和朋友 对我学习工活的关心和理解!