营养指标和营养评分评估炎症性肠病的相关性研究论文

2020年4月15日16:49:13营养指标和营养评分评估炎症性肠病的相关性研究论文已关闭评论

营养指标和营养评分评估炎症性肠病的相关性研究论文

摘要

炎症性肠病(Inflammatory bowel diseases, IBD)患者易出现各种营养指标的 变化,甚至出现营养不良表现。既往有研究分析了相关营养指标和营养评分在 炎症性肠病不同疾病活动度中存在差异,但没有具体分析营养指标和营养评分 与炎症性肠病病情的相关性、治疗前后的变化及其与炎症性肠病患者治疗效果 的关系。

目的:

从营养指标与营养评分两方面评估炎症性肠病患者与正常人的差异,评估 各营养指标及营养评分与疾病活动度的关系,阐明两者治疗前后的变化及与治 疗效果的关系,从而能够利用相应指标及评分更准确地评估病情以及治疗效果, 为更合理地制定炎症性肠病患者的治疗方案提供指导,从而改善疾病临床结局。 方法:

收集2017年1月至2019年1月我院就诊符合纳入标准的IBD患者及按照 性别、年龄匹配的健康体检者的一般营养指标数据(血清总蛋白、血清白蛋白、 血红蛋白含量、高密度脂蛋白、BMI(Body Mass Index) >腓肠肌围(calf circumference, CC)、上臂肌围(upper arm muscle circumference, UAMC)并进行微 型营养评估(mini nutritional assessment, MNA)以及患者主观整体营养评估 (patient-generated subjective global assessment, PG-SGA)评分。观察并比较病例组 及对照组营养指标数据以及营养评分并在治疗4个月时评估患者治疗效果并分 析营养指标及营养评分的变化情况。

结果:

本研究共纳入IBD患者177例,其中CD患者103例(58.2%),平均年龄 38.1+11.5岁;UC患者74例(41.8%),平均年龄38.5+11.2岁。CD组中男性73例 (70.9%),女性 30 例(29.1%),轻度 29 例(28.2%)、中度 62 例(60.2%)、重 度]2 (例11.6%)。UC患者中男性47例(63.5%),女性27例(36.5%),轻度 24例(32.4%)、中度35例(47.3%)、重度15例(20.3%)。对照组177人例,平均年龄38.3+11.9岁。炎症性肠病患者与正常对照组相比PG-SGA评分升高, 血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、高密度脂蛋白、CC、UAMC、BML MNA评 分降低,差异具有统计学意义(PV0.05)。血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、咼 密度脂蛋白、BML UAMC、CC、MNA评分、PG-SGA评分在克罗恩病患者不 同疾病活动度中存在差异(PV0.05)。血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、UAMC、 CC、MNA评分、PG-SGA评分在溃疡性结肠炎患者不同疾病活动度中存在差异 (PV0.05)。血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、高密度脂蛋白、BMI、MNA评 分、PG-SGA评分在克罗恩病患者治疗前后存在差异(PV0.05)。血红蛋白、血 总蛋白、血白蛋白、BML MNA评分、PG-SGA评分在溃疡性结肠炎患者治疗 前后存在差异(PV0.05)。

结论:

(1)、IBD患者营养指标及营养评分的变化可用于监测病情变化及评估治疗 效果。(2)、克罗恩病患者血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、CC、MNA评分、 PG-SGA评分可作为评估疾病活动度的指标。血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、 高密度脂蛋白、UAMC、CC、MNA评分、PG-SGA评分可作为治疗效果的评估 指标。(3)、溃疡性结肠炎患者血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、CC、MNA评 分、PG-SGA评分可作为评估疾病活动度的指标。血红蛋白、血总蛋白、血白蛋 白、BML MNA评分、PG-SGA评分可作为治疗效果的评估指标。

关键词:炎症性肠病;营养评估;营养指标;微型营养评估;患者主观整体营养评估

Background:

Owing to intestinal inflammation, patients with inflammatory bowel diseases (IBD) often suffer malnutrition. Previous studies have developed some nutrition-related parameters, malnutrition in particular. However, it is still unclear if IBD patients exhibit typical changes of those parameters. In addition, the nutrition-related pamaters in association with disease severity, treatment, and prognosis, remain to be elucidated.

Objective

To study changes of the nutrition-related parameters in IBD patients, and to explore the correlation of above changes in the patients with IBD disease activity and prognosis.

Method:

Between January 2017 and January 2019, 177 outpatient and hospitalized patients with IBD and 177 volunteers in our hospital were recruited in the study. The nutrition related parameters including levels of serum total protein, serum albumin, hemoglobin content, high density lipoprotein, Body mass index(BMI), CC(calf circumference), UAMC(upper arm muscle circumference), mini nutritional assessment(MNA)and patient-generated subjective global assessment(PG-SGA) nutritional scores were recorded. Patients with IBD were re-evaluated with those parameters after 4 months of conventional treatment.

Result:

Compared with normal people, patients with IBD had higher PG-SGA scores, lower hemoglobin, serum total protein, high-density lipoprotein, calf circumference, upper arm circumference, BMI, and MNA scores (P<0.05). Hemoglobin, serum total protein, serum albumin, high-density lipoprotein, BMI, upper arm muscle circumference, calf circumference, MNA score, PG-SGA score were significantdifference among different disease severity in patients with Crohn's disease (P<0.05). Hemoglobin, total serum protein, serum albumin, upper arm muscle circumference, calf circumference, MNA score, and PG-SGA score were significant difference in different disease severity of patients with ulcerative colitis(P<0.05). Hemoglobin, total serum protein, serum albumin, high-density lipoprotein, BMI、MNA score, and PG-SGA score were significant difference in different therapeutic effects of Crohn's disease patients(P<0.05). Hemoglobin, total serum protein, serum albumin, BMI、 MNA score, and PG-SGA score were significant difference in different therapeutic effects of ulcerative colitis(P<0.05).

Conclusion:

Changes in nutritional indicators and nutritional scores of patients with IBD can be used to monitor changes in diseases severity and assess therapeutic effects. (2) Hemoglobin, total blood protein, serum albumin, CC, MNA score, and PG-SGA score in patients with Crohn's disease can be used as indicators for assessing disease activity. Hemoglobin, total blood protein, serum albumin, high-density lipoprotein, UAMC, CC, MNA score, and PG-SGA score can be used as indicators for evaluating the therapeutic effect. (3) Hemoglobin, total blood protein, serum albumin, CC, MNA score, and PG-SGA score in patients with ulcerative colitis can be used as indicators for assessing disease activity. Hemoglobin, total blood protein, serum albumin, BMI, MNA score, and PG-SGA score can be used as indicators for evaluating the therapeutic effect.

Key Words: Inflammatory bowel disease; Nutritional assessment; Nutrition related parameters; Mini nutritional assessment; Patient-generated subjective global assessment

中英文缩写及名词对照

英文缩写 英文全称 中文全称
IBD Inflammatory Bowel Diseases 炎症性肠病
CD Crohn's Disease 克罗恩病
UC Ulcerative Colitis 溃疡性结肠炎
BMI Body Mass Index 体重指数
MNA Mini Nutritional Assessment 微型营养评估
PG-SGA Patient-Generated Subjective Global Assessment 患者主观全面评估
SGA Subjective Global Assessment 主观全面评定法
UAMC Upper Arm Muscle Circumference 上臂肌围
CC Calf Circumference 腓肠肌围

1章引言

炎症性肠病(Inflammatory bowel disease, IBD)是一组病因尚不十分明确的 消化道慢性复发性炎症性疾病,溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)和克罗恩病 (Crohn?s disease, CD)是其主要的两种类型 W 既往IBD在白种人及其后裔中发 病率及患病率较高,但近年来随着饮食习惯和生活环境的改变,中国及其他亚 洲国家IBD发病率及患病率呈逐年上升趋势,其中IBD在中国广州、武汉、大 庆、成都、西安的发病率分别为1.8/10万、2.8/10万、12.6/10万、3/10万、6/10 万IBD的病因及发病机制目前认为主要是多种环境因素作用于遗传易感 者,在消化道微生物的参与下,启动消化道固有免疫和适应性免疫应答,最终 导致消化道黏膜损伤、溃疡、炎性增生等一系列病理生理改变[9】。由于IBD患 者病变主要累及消化道因此容易出现各种营养指标的变化,甚至出现营养不良 表现,其主要原因为:1、患者患病后通常会主动避免食用某些食物(如刺激性 食物及不易消化食物);2、疾病对食欲影响导致营养物质摄入减少;3、消化道 存在炎症反应引起营养物质消化吸收不良;4、病变使机体营养需要量增加ad]。 有研究发现用BMI作为评估指标对IBD患者进行营养评估时,患者营养不良率 高达30.6%[14】。此外还有研究发现营养不良也是影响IBD疾病预后的重要因素 之一[⑸,因此有必要对IBD患者进行营养评估,并且由于IBD是一组慢性难治 性疾病,在其诊断及治疗中首先要明确疾病的活动度(临床上轻、中、重三种不 同疾病程度采用的治疗方法不同),并且应在治疗过程中评估治疗效果(效果不 佳应更改治疗方案),而目前我国IBD疾病活动度及治疗效果的评估主要是根据 《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》来确定,评估中需要依赖患者自身症状、 内镜表现及医务人员主观评估,因此容易受到患者及评估人员各种主观因素的 影响[⑹。有研究发现血红蛋白,血小板等营养指标在IBD患者与正常人及不同 IBD活动度中有显著差异"叫IBD患者容易出现蛋白质-能量营养不良表现[⑼, 因此血清白蛋白,血红蛋白水平在正常人和IBD患者中可存在差异,因此亦可 用于疾病的评估。此外还有多种营养指标目前被用于IBD的营养评估中,如铁 蛋白>BMI(BodyMass Index)>肱三头肌皮褶厚度㈤㈣。除以上单个测量指标外, 综合性营养评估量表如 MNA(mini nutritional assessment)量表以及 PG-SGA(patient-generated subjective global assessment)量表亦可用于人体营养状 态的评估。

MNA量表在临床上使用已经20余年,它可作为老年人营养评估的有效工 具[23,24]。有研究发现其在IBD营养评估中也有重要作用[25]。PG-SGA量表是由 SGA(subjective global assessment)量表改良而来,最早用于肿瘤病人营养状态评 估[2叫目前已应用在肿瘤、白血病、多发性骨髓瘤、休克等疾病的营养状态评 估中,且其评分高低与疾病的临床结局有一定关系[27'30]o

虽然IBD患者容易出现营养不良表现,但临床中并未充分对患者进行营养 评估,而对患者进彳丁系统营养评估能够了解患者营养状态,评估病情以及对治 疗方案和治疗效果提供重要参考。因此本研究通过进一步分析IBD患者各营养 指标和营养评分与正常人的差异并利用相关营养指标及营养评分量表评估疾病 活动度,阐明相关营养指标及营养评分在治疗前后的变化及与治疗效果的关系, 从而能够利用相应指标更准确评估病情,及时评估治疗效果,为更合理地制定 IBD患者的治疗方案提供指导,从而改善疾病临床结局。

2章材料与方法

2.1 一般资料

2.1.1研究对象

选取南昌大学第一附属医院消化内科自2017年1月至2019年1月期间门 诊及住院新诊断为IBD的患者作为病例组,收集同期通过性别、年龄匹配的健 康体检者作为对照组。入选标准为:1)按照炎症性肠病诊断共识诊断为IBD的 患者;2)年龄18岁-65岁;3)未接受过相关治疗。排除标准为:1)合并肿瘤及恶 性血液病患者;2)合并肠结核患者;3)合并甲亢、糖尿病等消耗性疾病患者; 4)合并急慢性腹泻患者;5)合并肠易激综合症患者;6)处于妊娠期或哺乳期妇女; 7)具有严重认知障碍、精神病不能配合患者;8)终末期患者;

2.1.2病情及疗效评估

CD病情程度诊断采用Best等mi的CDAI计算法进行评估,CDAI评分标 准:<150分为临床缓解,150-220分为轻度活动期,220-450分为中度活动 期,>450分为重度活动期。而CD治疗效果评价则根据CDAI评分变化,有效 定义为:CDAI<150或CDAI下降2100分[32]O UC病情按照改良Truelove和 Witts疾病严重程度分型标准分为活动期和缓解期,活动期疾病按严重程度分为 轻、中、重度[辺。UC疗效评估采用Mayo评分标准,UC有效定义为:Mayo 评分相对于基线值的降幅230%以及23分,而且便血的分项评分降幅21分或 该分项评分为0或1分〔珂。

表2.1 Best克罗恩病活动指数计算法
变量 权重
稀便次数(1周) 2
腹痛程度(1周总评,0〜3分) 5
一般情况(1周总评,0〜4分) 7
肠外表现与并发症(1项1分) 20
阿片类止泻药(0、1分) 30
腹部包块(可疑2分,肯定5分) 10
血细胞比容降低值(正常1):男40,女37) 6
100x(1-体重/标准体重) 1

注:1)血细胞比容正常值按国人标准。总分为各项分值之和,克罗恩病活动指数V150分为
缓解期,三150分为活动期,其中150〜220分为轻度,221〜450分为中度,>450分为重度

表2.2改良Truelove和Witts疾病严重程度分型

严重程度分型 排便(次/d) 便血 脉搏(次/min) 体温(°C) 血红蛋白 红细胞沉降(mm/lh)
轻度 <4 轻或无 正常 正常 正常 <20
重度 26 >90 >37.8 <75%正常值 >30

注:中度介于轻、重度之间

表2.3评估溃疡性结肠炎活动性的改良Mayo评分系统

项目 0分 1分 2分 3分
排便次数1) 正常 比正常增加1〜2次/d 比正常增加3〜4 比正常增加5次/d
      次/d 或以上
便血2) 未见出血 不到一半时间内出 大部分时间内为 一直存在出血
    现便中混血 便中混血  
内镜发现 正常或无活动 轻度病变(红斑、血管 中度病变(明显红 重度病变(自发性出
  性病变 纹理减少、轻度易脆) 斑、血管纹理缺 血,溃疡形成)
      乏、易脆、糜烂)  
医师总体评价3) 正常 轻度病情 中度病情 重度病情

注:1)每位受试者作为自身对照,从而评价排便次数的异常程度;2)每日出血评分代表Id 中最严重的出血情况;3)医师总体评价包括3项标准:受试者对于腹部不适的回顾、总体 幸福感和其他表现,如体格检查发现和受试者表现状态,评分W2分且无单个分项评分>1 分为临床缓解,3〜5分为轻度活动,6〜10分为中度活动,11〜12分为重度活动,有效定义 为评分相对于基线值的降幅230%以及23分,而且便血的分项评分降幅21分或该分项评 分为0或1分

2.1.3营养量表评估方法

1) MNA营养量表评估法:使用Guigoz Y等页]提出的MNA营养评估量表 对IBD患者及健康者进行评分,其标准为:®MNA值224分则为营养正常 (Well);②MNA值17WMNAV24分则为潜在营养不良(Risk);③MNA值<17 分则为营养不良(Malnutrition)o 2) PG-SGA营养量表评估法:根据PG-SGA量 表进行评分,其营养分级标准为:①A级,0〜1分:暂不需营养干预,在后续常 规定期进行营养评估;②B级,2〜3分:由临床营养师、护理人员或医师根据症 状及实验室检查,对病人及亲属进行适当药物干预及健康教育。③C级,4〜8 分:应该对被评估者进行适当地营养干预,必要时进行针对性的治疗。④D级, 29分:必须尽快地实施针对性治疗措施,以及改善症状的营养支持。而炎症 性肠病营养支持治疗专家共识(2013-深圳)3】将IBD患者营养状况分为:①营养 正常和轻度营养不良(0-3分),②中度营养不良(4-8分),③重度营养不良(2 9分)。

表2.4 MNA量表

指标 分值 标准 分值 标准 分值 标准 分值 标准
人体指数                
l.BMI(kg/m2) 0 <19 1 19 〜21 2 21 〜23 3 223
2.上臂肌围(cm) 0 <21 0.5 21 〜22 1 >22    
3.腓肠肌围(cm) 0 <31 1 231        
4.近3个月体重丢失(kg) 0 >3 1 不知道 2 1 〜3Kg 3
整体评价                
5.住院或疗养院 0 1        
6.每天药物大于3种 0 1        
7.近3个月有应激或急性疾病 0 1        
&活动能力 0 卧床 1 能活动但不愿 2 外出活动    
        活动        
9.神经精神疾病 0 严重痴呆 1 轻度痴呆 2 没有    
10.褥疮或皮肤溃烂 0 1        
饮食评价                
指标 分值 标准 分值 标准 分值 标准      分值 标准
11.一天餐次 0 1餐 1 2餐 2 3餐  
12.选择代表蛋白质摄入 0 无或每天至 0.5 每周食用鸡蛋 1 每天食用  
    少食用1次   2次或以上   肉鱼家禽  
    奶制品          
13.每天食用N2次水果或蔬菜 0 1      
14.近3个月有无食欲减退、消化 0 严重进食减 1 中度进食减少 2  
不良、咀嚼吞咽困难等引起进食            
减少              
15.每天饮水量(开水、茶) 0 少于3杯 0.5 3〜5杯 1 >5杯  
16.进食自理能力 0 依赖别人帮 1 能自行进食, 2 可自行进  
      但有困难    
自我评价              
17.自觉有无营养不良 0 严重营养不 1 不知道或中度 2  
      营养不良      
18•你所认识的同龄人评价 0 不太好 0.5 不知道 1 不错        2 很好

PG-SGA评分评估

评分使用1月体重数据,若无此数据则使用6月体重数据,若过去2周内有体重丢失则 额外增加1分。

工作表_1体重丢失的评分

1月内体重丢失 分数 6月内体重丢失
10%或更大 4 20%或更大
5 〜9.9% 3 10 〜19.9%
3 〜4.9% 2 6 〜9.9%
2 〜2.9% 1 2 〜5.9%
0 〜1.9% 0 0 〜1.9%

评分(Box 1)

工作表-2疾病和年龄的评分标准

分类 分数
肿瘤 1
艾滋病 1
肺性或心脏恶病质 1
褥疮、开放性伤口或痿 1
创伤 1
年龄265岁 1

工作表-3代谢应激状态的评分

应激状态 无(0) 轻度(1) 中度(2) 高度⑶
发热 37.2 〜38.3°C 38.3 〜3&8°C ^38.8°C
发热持续时间 <72h 72h >72h
糖皮质激素用量(/d) <10mg 10〜30mg 230mg

评分(Box 6)

工作表_4体格检查

  无消耗 轻度消耗 中度消耗 重度消耗
  眼窝脂肪垫 0 1+ 2+ 3+
脂肪 三头肌皮褶厚度 0 1+ 2+ 3+
  肋下脂肪 0 1+ 2+ 3+
  颖肌 0 1+ 2+ 3+
肌肉 肩背部 0 1+ 2+ 3+
胸腹部 0 1+ 2+ 3+
  四肢 0 1+ 2+ 3+
  踝部水肿 0 1+ 2+ 3+
体液 骨氐部水肿 0 1+ 2+ 3+
  腹水 0 1+ 2+ 3+
总体消耗的主观评估 0 1 2 3

评分(Box 7)

PG-SGA病史问卷表

PG-SGA设计中的Box 1〜4由病人来完成,其中Box 1和3的积分为每项得 分的累加,Box 2和4的积分基于病人核查所得的最高分。

1、体重(见工作表1)

我现在的体重是_____ 公斤

我的身高是_________ 米

1个月前我的体重是______ 公斤

6个月前我的体重是______ 公斤

最近2周内我的体重:□下降(1) □无改变(0) □增力口(0)

Box 1评分:

2、膳食摄入(饭量)

与我的正常饮食相比,上个月的饭量:

□无改变(0) □大于平常(0) □小于平常(1)

我现在进食:

□普食但少于正常饭量(1), □固体食物很少(2); □流食(3);

□仅为营养添加剂(4); □各种食物都很少(5); □仅依赖管饲或静脉营养(6)

Box 2评分: 3、症状

最近2周我存在以下问题影响我的饭量:

□无食欲,不想吃饭(3)

□呕吐(3)

□腹泻(3)

□ 口腔疼痛(2)

□食物气味干扰(1)

□吞咽障碍(2)

□疼痛;部位?(3) ________

□其他(1)                                例如:情绪低落,金钱或牙齿问题

Box 3评分: 4、活动和功能

上个月我的总体活动情况是:

□正常,无限制(0)

□与平常相比稍差,但尚能正常活动(1)

□多数事情不能胜任,但卧床或坐着的时间不超过12小时心(2)

□活动很少,一天多数时间卧床或坐着(3)

口 卧床不起, 很■少下床(3)

Box 4评分:

Box 1-4的合计评分(A):_______

  1. 疾病及其与营养需求的关系(见工作表2) 所有相关诊断(详细说明):

原发疾病分期:I II III IV其他

年龄                  评分(B): ____

  1. 代谢需要量(见工作表3)评分(C): __
  2. 体格检查(见工作表4)评分(D)

PG-SGA 总评分二A+B+C+D二_________________

2.1.4其他指标

(l)BMI二体重(kg)/身高(m2)o (2)上臂肌围(upper arm muscle circumference, UAMC):上臂肌围二[上臂周径(cm)-肱三头肌皮褶厚S(cm)]x3.14; (3)腓肠肌围 (calf circumference, CC):嘱被测量者站立,用皮尺量出两小腿腓肠肌最粗处的 周径,测量单位为cmo (4)实验室生化指标:血清总蛋白、血清白蛋白、血红 蛋白含量、高密度脂蛋白含量。

2.1.5随访资料收集

在治疗4个月后通过门诊或电话对IBD患者进行上述资料再次收集。

2.2统计学方法

数据使用Excel 2016进行整理,数据使用SPSS 23.0统计软件进行统计分 析,服从正态分布的资料采用Mean+SD表示,偏态分布的资料采用M(Q25、Q75) 表示。两组间计量资料比较采用独立样本t检验,方差分析或Wilcoxin符号秩 和检验,治疗前后一般营养指标、MNA、PG-SGA评分变化应用配对样本t检 验。计数资料分布比较使用Pearson /2检验。相关性分析采用Spearman相关性 分析法,P<0.05为差异有统计学意义。

3章结果

3.1基线资料

本研究共纳入IBD患者177例,其中CD患者103例(58.2%),平均年龄 38.1+11.5岁;UC患者74例(41.8%),平均年龄38.5±11.2岁。CD组中男性73例 (70.9%),女性 30 例(29.1%),轻度 29 例(28.2%)、中度 62 例(60.2%)、 重度12 (例11.6%)。UC患者中男性47例(63.5%),女性27例(36.5%),轻 度24例(32.4%)、中度35例(47.3%)、重度15例(20.3%)。对照组177人 例,平均年龄38.7+11.9岁。经匹配后发现病例组与对照组在年龄、性别上差异 无统计学意义(P值〉0.05),具有可比性。详见表3.1。

表3.1研究对象一般情况

分组 N 年龄 性别(男/女)
病例组 CD 103 38.1+11.5 73/30
  UC 74 38.5+11.2 47/27
对照组   177 38.3+11.9 120/57
参数     p=0.978 1.000

3.2病例组治疗前与对照组营养指标及营养评分情况

对病例组和正常对照组治疗前一般营养指标及营养评分进行比较,发现病 例组中PG-SGA评分高于正常对照组,差异具有统计学意义(PV0.05)。血红 蛋白、血总蛋白、血白蛋白、高密度脂蛋白、CC、UAMC、BML MNA评分 低于正常对照组,差异具有统计学意义(PV0.05)。详见表3.2。

表3.2病例组治疗前与对照组营养指标及营养评分情况
指标 对照组

(n=177)

病例组

(n=177)

统计量 尸值
血红蛋白(g/L) 127.95+7.46 107.8+23.76 14.278 pVO.OOl
血总蛋白(g/L) 68.87+8.91 58.69+8.41 F= 10.234 p = 0.003
血白蛋白(g/L) 37.40+4.59 32.81+6.87 F=25.147 pVO.OOl
高密度脂蛋白(mmol/L) 1.28+0.33 1.05+0.34 F=0.347 pVO.OOl
CC (cm) 33.67+1.60 30.81+3.10 F=9.789 pVO.001
UAMC (cm) 24.38+1.96 22.64+2.54 F=8.247 p = 0.002
BMI (kg/m2) 22.29+3.05 20.55+3.02 12.789 pVO.001
MNA评分 24.99+1.77 21.10+4.01 F=18.785 pVO.001
PG-SGA评分 1.0(1.0,2.0) 5.0(3.0,8.0) H=18.687 pVO.001

3.3病例组治疗前不同疾病活动度与对照组营养指标及营养评分情 况

对病例组中CD不同疾病活动度与对照组营养指标及营养评分进行比较分 析,发现CD轻度组中血红蛋白、血总蛋白、咼密度脂蛋白、BMI、MNA评分 低于正常对照组,差异具有统计学意义(PV0.05)。CD中度组中PG-SGA评分 咼于正常对照组,血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、咼密度脂蛋白、CC、UAMC、 BML MNA评分低于对正常对照组,差异具有统计学意义(PV0.05)。CD重 度组中PG-SGA评分咼于正常对照组,血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、咼密 度脂蛋白、CC、UAMC、BML MNA评分低于对正常对照组,差异具有统计 学意义(PV0.05)。进一步对CD不同疾病活动度营养指标及营养评分进行比 较发现,中度组中血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、咼密度脂蛋白、CC、UAMC、 BML MNA评分低于轻度组,PG-SGA评分高于轻度组,差异具有统计学意义 (PV0.05)。重度组中PG-SGA评分高于轻度组与中度组,血红蛋白、血总蛋 白、血白蛋白、高密度脂蛋白、CC、UAMC、BML MNA评分低于轻度组与 中度组,差异具有统计学意义(PV0.05)。详见表3.3.1。

指标 对照组(n=177) 轻度(n=29) 中度(n=62) 重度(n=12) 统计量 P值
血红蛋白(g/L) 127.95+7.46 120.43+21.74a 107.51±22.75ab 91.17+14.02abc F=36.751 p=0.002
血总蛋白(g/L) 68.87+8.91 63.34±6.57a 56.56+7.41ab 50.30+8.40abc F=5.124 p=0.001
血白蛋白(g/L) 37.40+4.59 36.67+5.71 32.63+4.82ab 27.81+6.31abc F=45.124 p<0.001
高密度脂蛋白(mmol/L) 1.28+0.33 1.12+0.31a 1.03+0.33ab 0.82+0.36abc F=0.505 p=0.003
CC (cm) 33.67+1.60 33.18+1.86 30.33±2.75吐 29.33+2.66abc F=20.458 p<0.001
UAMC (cm) 24.38+1.96 23.30+2.26 22.65±2.75吐 21.37+1.96abc F=17.247 p<0.001
BMI (kg/m2) 22.29+3.05 20.68+3.06a 19.97+2.77ab 18.37+1.92abc F=48.415 p<0.001
MNA评分 24.99+1.77 22.99+2.67a 20.20+3.93ab 18.13+3.71abc F=34.521 p<0.001
PG-SGA评分 1.0(1.0,2.0) 2.0(1.0,3.0) 5.0(4.0,7.0)ab 12.0(11.5,14.0)abc H=42.658 p<0.001

注:a为与正常比较,差异有统计学意义(p<0.05); b为与轻度比较,差异有统计学意义(p<0.05); C为与中度比较,差异有统 计学意义(p<0.05)o

对病例组中UC不同疾病活动度与对照组营养指标及营养评分进行比较分 析,发现UC轻度组中血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、高密度脂蛋白、CC、 UAMC、MNA评分低于正常对照组,差异具有统计学意义(PV0.05)。UC中 度组中PG-SGA评分咼于正常对照组,血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、咼密 度脂蛋白、CC、UAMC、BML MNA评分低于对正常对照组,差异具有统计 学意义(PV0.05)。UC重度组中PG-SGA评分高于正常对照组,血红蛋白、血 总蛋白、血白蛋白、咼密度脂蛋白、CC、UAMC、BMI、MNA评分低于对正 常对照组,差异具有统计学意义(PV0.05)。进一步对UC不同疾病活动度营 养指标及营养评分进行比较发现,中度组中血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、 CC、MNA评分低于轻度组,PG-SGA评分高于轻度组,差异具有统计学意义 (PV0.05)。重度组中PG-SGA评分高于轻度组与中度组,血红蛋白、血总蛋 白、血白蛋白、高密度脂蛋白、CC、UAMC、BML MNA评分低于轻度组与 中度组,差异具有统计学意义(PV0.05)。详见表3.3.2。

指标 对照组(n=177) 轻度(n=24) 中度(n=35) 重度(n=15) 统计量 P值
血红蛋白(g/L) 127.95+7.46 U1.21±17.54a 106.20+21.00a 95.80+13.34abc F=11.248 p<0.001
血总蛋白(g/L) 68.87+8.91 64.03±5.36a 61.20±6.58ab 50.79+7.30abc F=7.268 p=0.005
血白蛋白(g/L) 37.40+4.59 35.57+4.11 32.64+5.07ab 26.13+5.50abc F=23.517 p<0.001
高密度脂蛋白(nmiol/L) 1.28+0.33 1.16±0.30a 1.07+0.38a 0.92+0.34abc F=0.298 p<0.001
CC (cm) 33.67+1.60 32.17+1.99 30.21+2.33ab 28.62+3.48abc F=7.248 p<0.001
UAMC (cm) 24.38+1.96 23.91+2.33 22.27+1.30ab 21.12+2.56abc F=7.124 p=0.001
BMI (kg/m2) 22.29+3.05 22.12+2.37 21.80±3.49a 20.10+3.05abc F=11.514 p<0.001
MNA评分 24.99+1.77 23.29+1.96a 21.98+3.20ab 18.04+3.58abc F=15.745 p<0.001
PG-SGA评分 1.0(1.0,2.0) 2.0(1.0,3.0) 55(4.0,7.0)ab 10.0(9.0-12.0 严 H=14.024 p<0.001

注:a为与正常比较,差异有统计学意义(pvO.O5);b为与轻度比较,差异有统计学意义(pvO.O5);c为与中度比较,差异有统 计学意义(p<0.05)o

3.4病例组不同疾病活动度与营养指标及营养评分的相关性

对CD组不同疾病活动度与营养指标及营养评分进行分析发现,血红蛋白、 血总蛋白、血白蛋白、咼密度脂蛋白、CC、UAMC、BMI、MNA 评分与CD 疾病活动度呈负相关,相关系数分别为一0.465, —0.359, —0.482, —0.154, -0.525, -0.165, -0.256, —0.427 (PV0.05) ,PG-SGA 评分与 CD 疾病活动 度呈正相关,相关系数为0.738 (PV0.05),其中血红蛋白、血总蛋白、血白蛋 白、CC、MNA评分、PG-SGA评分与CD疾病活动度呈中等以上相关,详见 表 3.4.1 o

表3.4.1 CD组治疗前不同疾病活动度与营养指标及营养评分的关系

扌日标 疾病活动度
R值 P值
血红蛋白(g/L) -0.465 qvO.OOI
血总蛋白(g/L) -0.359 pvO.OOl
血白蛋白(g/L) -0.482 qvO.OOI
高密度脂蛋白(mmol/L) -0.145 p=0.006
CC (cm) -0.525 p<0.001
UAMC (cm) -0.165 p<0.001
BMI (kg/m2) -0.256 p=0.003
MNA评分 -0.427 p<0.001
PG-SGA评分 0.738 p<0.001

注:R值为各指标与疾病活动度的相关系数

对UC组不同疾病活动度与营养指标及营养评分进行分析发现,血红蛋白、 血总蛋白、血白蛋白、CC、UAMC、MNA评分与UC疾病活动度呈负相关, 相关系数分别为一0.435, -0.665, -0.782, -0.580, -0.298, -0.673 (P< 0.05), PG-SGA评分与UC疾病活动度呈正相关,相关系数为0.896 (PV0.05), 其中血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、CC、MNA 评分、PG-SGA 评分与UC 疾病活动度呈中等以上相关,详见表3.4.2。

血红蛋白(g/L) -0.435 qvO.OOI
血总蛋白(g/L) -0.665 qvO.OOI
血白蛋白(g/L) -0.782 qvO.OOI
高密度脂蛋白(mmol/L) -0.337 #=0.082
CC (cm) -0.580 qvO.OOI
UAMC (cm) -0.298 p=0.001
BMI (kg/m2) -0.296 #=0.065
MNA评分 -0.673 qvO.OOI
PG-SGA评分 0.896 pvO.OOl
指标
R值
P值
注:R值为各指标与疾病活动度的相关系数

3.5病例组治疗前后营养指标与营养评分比较

对CD患者规范内科治疗4个月后进行营养指标及营养评分数据再收集发 现,93例患者中治疗无效患者7例,CD患者PG-SGA评分与治疗前相比下降, 而血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、咼密度脂蛋白、BMI、MNA评分与治疗前 相比升高,差异具有统计学意义(PV0.05)。详见表3.5.1。

表3.5.1 CD患者治疗前后营养指标与营养评分比较

指标 治疗前 治疗后 P值
血红蛋白(g/L) 109.24+24.53 118.52+10.40 p=Q.OQS
血总蛋白(g/L) 60.01+7.99 66.71+3.65 p<0.001
血白蛋白(g/L) 32.27+6.05 36.58+2.09 尸0.002
高密度脂蛋白(mmol/L) 1.03+0.33 1.17+0.19 p=0.001
CC (cm) 31.02+2.86 31.48+2.23 p=0.061
UAMC (cm) 22.68+2.63 23.35+2.39 p=0.073
BMI (kg/m2) 19.98+2.91 21.62+2.45 pvO.OOl
MNA评分 20.74+3.82 22.36+3.01 pvO.OOl
PG-SGA评分 5.0(3.0,7.0) 3.0(2.0,4.0) pvO.OOl

对UC患者规范内科治疗4个月后进行营养指标及营养评分数据再收集发
现,65例患者中治疗无效患者6例,UC患者PG-SGA评分与治疗前相比下降, 而血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、MNA评分与治疗前相比升高,差异具有统 计学意义(PV0.05)。详见表3.5.2o

表3.5.2 UC患者治疗前后营养指标与营养评分比较

指标 治疗前 治疗后 P值
血红蛋白(g/L) 105.72+22.14 117.32+16.22 p=0.005
血总蛋白(g/L) 56.85+8.85 63.49+6.66 p<0.001
血白蛋白(g/L) 32.27+7.73 35.87+4.89 p<0.001
高密度脂蛋白(mmol/L) 1.06+0.36 1.07+0.24 p=0.054
CC (cm) 30.52+3.47 30.65+3.49 p=0.063
UAMC (cm) 24.09+2.39 25.29+2.38 p=0.087
BMI (kg/m2) 21.56+3.11 22.86+2.47 p=0.001
MNA评分 21.61+4.31 23.88+3.36 p<0.001
PG-SGA评分 7.0(4.0,10.0) 5.0(3.0,9.0) p<0.001

4章讨论

炎症性肠病(InflammatOTy bowel disease, IBD)是主要累及消化道的非特 异性炎症疾病,主要包括了溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis, UC)和克罗恩病 (Crohn?s disease, CD)两种类型,由于疾病通常表现为复发与缓解,因此给 患者带来较大的负担与危害。IBD在欧美等发达国家发病率较高,在北美,UC 的发病率高达23.1 A/10万人,患病率为139.8至286.3/10万人,而CD发病率 和流行率分别高达23.8 A/10万人和318.5 A/10万人旳。而在亚洲国家其发病 率仍相对较低,但今年由于生活环境及饮食结构改变,其发病率及患病率呈明 显上升趋势⑶。炎症性肠病患者临床上通常表现为腹痛、腹泻、黏液血便、消 瘦等症状[涸,且由于病变主要累及消化道,因此会造成患者各种营养指标的改 变甚至出现营养不良,有研究发现IBD患者营养不良发生率高达80%[39]。此外 还有研究发现IBD患者如发生营养不良会造成住院时间延长、住院费用增加、 医疗花费增加、感染发生并增加了患者接受手术治疗后出现并发症的风险so/?]。 但通常患者在进行诊断或治疗时并没有进行系统的营养状态评估[⑹。炎症性肠 病治疗时首先要明确患者的疾病严重程度并在治疗过程中及时评估患者的治疗 效果,而目前采用的评估方法需结合消化内镜及患者及医务人员主观评定进行, 且在评估时需反复进行检查,因此给患者带来经济及心理负担。因此本研究旨 在分析各营养指标和营养评分在正常人与IBD中的区别并明确各指标和评分与 其疾病活动的关系,并分析各项指标及评分在治疗前后的变化以及不同治疗效 果的关系,从而能够利用相应指标准确地评估病情并及时评估治疗效果,为更 合理地制定IBD患者的治疗方案提供指导,最终致力于提高患者的治疗效果及 整体预后。

有研究发现白细胞、血红蛋白,血小板等指标在IBD患者和正常人之间以 及不同疾病活动度中存在差异口1叫并且IBD患者容易出现蛋白质-能量营养不 良表现S勺,因此本研究以血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、咼密度脂蛋白、BMI、 UAMC、CC为一般营养指标对进行分析。还有研究发现MNA评分、PG-SGA 评分在IBD患者营养状态评估中具有意义S5,46],因此本研究通过此两项评分表 作为营养评估量表对IBD患者进行营养评分并进一步分析。分析营养指标与营 养评分在IBD患者及正常人之间的差异、不同疾病活动度中的差异、治疗前后 以及不同治疗效果中的差异。

本研究发现IBD患者PG-SGA评分高于正常对照组,血红蛋白、血总蛋白、 血白蛋白、高密度脂蛋白、BML UAMC、CC、MNA评分低于正常对照组, 表明IBD患者相对于正常人更容易出现营养指标及营养评分变化,其容易出现 营养指标变化的原因可能为1、患者患病后通常会主动避免食用某些食物(如 刺激性食物及不易消化食物);2、疾病对食欲影响导致营养物质摄入减少;3、 消化道存在炎症反应引起营养物质消化吸收不良;4、病变使机体营养需要量增 加对CD不同疾病活动度进行营养指标及营养评分比较发现血红蛋白、 血总蛋白、血白蛋白、高密度脂蛋白、BML UAMC、CC、MNA评分、PG-SGA 评分在不同疾病活动度中存在差异,其中血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、CC、 MNA评分、PG-SGA评分可作为评估CD疾病活动度的指标,血红蛋白、血总 蛋白、血白蛋白、CC、MNA评分与疾病严重程度呈负相关,PG-SGA评分与 疾病严重程度呈正相关。对UC不同疾病活动度进行营养指标及营养评分发现 血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、UAMC、CC、MNA评分、PG-SGA评分在 不同疾病活动度中存在差异,其中血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、CC、MNA 评分、PG-SGA评分可作为评估UC疾病活动度的指标,血红蛋白、血总蛋白、 血白蛋白、UAMC、CC、MNA评分与疾病严重程度呈负相关,PG-SGA评分 与疾病严重程度呈正相关。

此外对患者治疗前后营养指标及营养评分进行分析发现,CD患者血红蛋 白、血总蛋白、血白蛋白、咼密度脂蛋白、BMI、MNA评分经系统治疗后较治 疗前升高,PG-SGA评分较治疗前下降,因此血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、 高密度脂蛋白、BML MNA评分、PG-SGA评分可作为CD患者治疗效果的反 映。UC患者血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、BML MNA评分经系统治疗后 较治疗前升高,PG-SGA评分较治疗前下降,因此血红蛋白、血总蛋白、血白 蛋白、BML MNA评分、PG-SGA评分可作为UC患者治疗效果的反映。上述 指标改善可能与经系统内科治疗后患者消化道炎症反应减轻,对营养物质消化 吸收功能改善,食欲改善及额外的疾病消耗减少有关,以至于患者整体营养状 态改善,因此可做为疾病活动度评估指标及治疗效果评估指标。

此次研究尚存在以下不足:(1)、目前没有营养不良诊断的金标准,不能评 估各项指标及评分的特异性及敏感性。(2)、只在患者治疗4个月时进行随访一 次,尚未继续随访分析后续相应指标及评分变化。(3)、随访过程中未记录患者 具体用药方案及饮食结构。(4)、由于无效病例少,未具体分析有效无效二者之 间数据具体差异。

5章结论

1、   炎症性肠病患者白细胞和PG-SGA评分升咼;血红蛋白、血总蛋白、血 白蛋白、高密度脂蛋白、CC、UAMC、BML MNA评分降低。

2、   克罗恩病患者血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、CC、MNA评分、PG-SGA 评分可作为评估疾病活动度的指标。溃疡性结肠炎患者血红蛋白、血总蛋白、 血白蛋白、CC、MNA评分、PG-SGA评分可作为评估疾病活动度的指标。

3、   临床中血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、高密度脂蛋白、UAMC、CC、 MNA评分、PG-SGA评分变化可作为克罗恩病患者治疗效果的评估指标。白细 胞、血红蛋白、血总蛋白、血白蛋白、BML MNA评分、PG-SGA评分变化可 作为溃疡性结肠炎患者治疗效果的评估指标。

毕业论文已经接近尾声,起身立于窗前,校园静谧,微风拂面,仰望夜空。 内心闪过一丝酸楚,不禁叹岁月荏苒,时光飞逝,三年的读研生涯即将接近尾 声。再回首,往事依旧。所经历的每一分每一秒似乎都历历在目,清晰可见, 若天下没有不散的筵席,此刻我唯有感激,感谢你们出现在我的生命里,让我 今生拥有,倍加珍惜。

首先,我要对我的导师白爱平教授说一声感谢,您严谨求实的学术风范、 认真的工作态度是我终身学习的榜样。您也教导我做研究要独辟蹊径,不要随 波逐流,要独立思考不要人云亦云,您的启发与引导使我的思路豁然开朗,也 感谢您在论文书写中各个方面对我的指导,使我受益匪浅,在今后的道路上, 它们将陪伴我努力前行,实现自己的梦想。

然后,我要感谢南昌大学第一附属医院消化内科全体老师和护士在我临床 学习过程中给予的关心、指导和帮助,

再次,我要感谢我的家人,没有你们,就没有今天我所取得的成绩。感谢 我的师兄、师姐和师妹在研究生期间的无私帮助!同样要感谢我的室友林杨、周 平浪、龚书豪;感谢邱盼林同学,徐声威同学以及所有同学,朋友,谢谢你们 在学习上对我的帮助和生活中的点滴关心。

最后,我要感谢住培期间的所有带教老师,能得到您们的栽培是我的荣幸。 让我意识到成为一名独当一面的临床医师还有很多路要走。在成为一名合格临 床医生的道路上,您们是照亮我前行的一盏盏明灯,再次感谢您们的循序善诱、 谆谆教导。

夜色已深,感谢的言语道不完也说不尽。将要临近毕业,唯有向我的老师 同学送上我最真挚的祝福,愿你们在以后的日子里一切安好。

2019年5月

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攻读学位期间的研究成果

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综述

炎症性肠病营养状况评估及营养治疗

周文鹏(综述)    白爱平(审校)

摘要:炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)主要包括溃疡性结肠 炎(ulcerative colitis, UC)和克罗恩病(Crohn^ disease, CD),是一组肠道慢性 复发性炎症性疾病。由于IBD的病变常累及消化道,患者易出现各种营养不良 表现,且患者的营养状态与其治疗方案及治疗效果密切相关。因此目前营养评 估及营养治疗对于IBD至关重要。如何准确的评估患者的营养状态,合理的选 用营养治疗方案成为目前IBD营养研究的主要方向。本文通过对目前广泛应用 的营养评估指标及营养治疗方案进行综述,为IBD的临床诊治提供指导。

关键词:炎症性肠病;营养评估;肠内营养;肠外营养

引言

炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)是一组病因尚不明确的消化 道慢性炎症性疾病,溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)和克罗恩病(Crohifs disease, CD)主要的两种类型〔的。近年来随着饮食习惯和生活环境的改变,中 国及其他亚洲国家IBD患病率呈明显上升趋势®刀,目前已成为我国消化内科常 见病及难治病之一。IBD主要累及消化道,特别是肠道,其在肠壁的炎症及形 成的溃疡影响肠道对营养物质的消化和吸收,加之病程中机体营养需要量增加、 消耗增多、药物影响等原因,患者易出现营养不良表现[89]o IBD患者中营养不 良发生率超过SO%】】。],其中由于CD病变多累及小肠,其营养不良发生率高于 UC〔ii]。IBD患者的营养状况与生长发育、住院时长、行手术后并发症发生、机 会感染等有密切关系[ail国内和国外相关指南也确定了营养状态与IBD预后 的关系,并明确营养治疗在IBD治疗中的重要角色[1&19],因此正确评估IBD患 者的营养状况并早期准确地通过合理的方式进行营养治疗,对提高患者治疗效 果、预防并发症、提高生活质量有重要意义。因此我们拟对目前较常用的评估

IBD患者营养状态的指标、量表工具及目前的营养治疗方式进行综述。

1•营养评估

1.1人体血液学标

血清蛋白是人体营养状态的重要体现,其中与人体营养状态有密切关系的 有白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白[204。炎症性肠病患者容易 出现蛋白质能量营养不良表现,因此血清蛋白水平能有效的反映机体的营养状 态QI。人体蛋白主要由人体肝脏合成,是反应全身营养状态的一个重要指标, 当人体存在营养风险或营养不良时血清白蛋白水平降低,因此其可用于IBD的 营养评估中[刼。但由于其半衰期长,不能准确反应机体近期的营养状态,因此 半衰期短的前白蛋白及视黄醇结合蛋白可在短期内准确评估机体的营养状态 [24】,但人体蛋白不仅仅受机体营养状态的影响还受多种病理及生理状态的影响 如水肿、肾功能、感染、妊娠、贫血等,单单依靠蛋白水平评估机体营养状态 会造成评估不准确,因此目前多把蛋白与其他评估指标结合从而更准确的评估 营养状态。

1.2人体测量指标

BMI被认为是反映机体营养状态的可靠指标,用于IBD营养状态的评估, 有研究发现BMI降低与IBD易发生多种并发症有关0,26],但其用于评价水肿及 腹水患者时具有一定局限性,因此反映机体脂肪存储情况的肱三头肌皮褶厚度 (the triceps skin fold, TSF)及反映机体肌肉贮存情况的上臂肌围(mid-arm muscle circumference, MAMC)被提出当BMI应用受限时的人体测量指标。此外有研究 指出,14%的CD患者和6%的UC患者的体重指数V18.5 kg/m2,而肱三头肌 皮褶厚度和上臂肌围减少高达62%,因此上述指标在IBD营养评估中有重要意 义旳。

虽然以上单个营养评估指标在评价机体营养状态时简单易行,但其缺点是 在不同群体人群或某些病理、生理情况时上述指标不能准确评估人体营养状态, 因此目前有多种综合性营养评估量表被提出用于IBD的营养评估中。

1.3综合性营养评估量表

MNA (mini nutritional assessment)量表在临床上使用已经20余年,是一种 简易、快捷的无创性营养评价方法,它最早提出可作为老年人营养评估的有效 工具[爼29]。有研究发现此量表在IBD营养评估中有重要作用,可为IBD营养不 良患者进行营养支持提供可靠依据[W1],因此目前被用于IBD患者的营养评估 中。

PG-SGA(patient-generated subjective global assessment)量表是由 SGA (subjective global assessment)量表改良而来,最早用于肿瘤病人营养状态评估 [刑,随着其应用价值的提高,目前已应用在肿瘤、白血病、多发性骨髓瘤、休 克等疾病的营养状态评估中,且与疾病的临床结局有一定关系[33'36]o我国《炎 症性肠病营养支持治疗专家共识(2013.深圳)》将此量表用于IBD患者的营养状 况评估中[⑼。

营养不良通用筛选工具(malnutrition universal screening tool, MUST)是英国 肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询小组开发的筛查工具,其是蛋白质能量 营养不良的验证筛选工具,由于其在IBD营养评估比较准确且应用简便,因此 目前也被广泛用于IBD的营养评估中©旳。

营养评估是IBD治疗及护理的重要组成部分,准确评估IBD患者的营养 状态,从而针对性地给予营养支持,对于有效预防患者营养不良相关并发症的 发生,促进疾病的预后,改善患者的生存治疗有重要意义。因此,上述营养评 估指标及营养评估量表目前被广泛被用作IBD患者营养状况的评估,为IBD 的临床治疗提供营养参考。

2.营养治疗

IBD患者易出现各种营养指标的变化,甚至出现营养不良,此时会造成机 体固有免疫和适应性免疫缺陷,感染风险增加、死亡率升高、易发生术后并发 症[38'40]0因此确保机体处于良好营养状态对疾病的治疗以及预后产生积极作用 SI】。既往炎症性肠病的主要治疗方法为药物治疗以及手术治疗,但随着疾病的 研究深入及对营养状态的重视,营养治疗在IBD的治疗中逐渐占据重要地位, 其在诱导和维持疾病缓解,纠正营养不良以及预防并发症方面有重要意义。因 此我国2013年IBD营养支持治疗专家共识将营养治疗作为IBD患者的治疗方 案[⑼。

  • 肠内营养(Enteral NutritionEN)

EN是指经口进食或经鼻胃管、鼻空肠管等其他管道将食物等营养物质输注 至消化道的一种营养支持方法。EN治疗IBD的可能机制为免疫调节、减少肠 道通透性、加强肠道屏障防御功能、减少促炎因子的产生和改变肠道微生物种 群[42-46], EN的配方可分为元素,半元素和聚合物。其中聚合物配方是指含蛋 白质、碳水化合物、中链和中长链脂肪酸、维生素和微量元素并需要胃、肠和 胰酶进行消化的配方。元素配方是指包含氨基酸、葡萄糖、脂肪酸,且营养物 质很少需要或不需要消化作用。而半元素包含小肽,低聚糖和中链脂肪酸,需 要中等程度的消化作用〔4刀。EN按照种类可分全肠内营养(exclusive enteral nutrition, EEN)和部分肠内营养(partial enteral nutrition, PEN)前者指营养完 全由EN提供,不经口摄入饮食,后者则指在经口进食的同时进行EN。

一项倾向评分匹配队列研究分析了 76名接受EEN和35名接受糖皮质激素 治疗的CD患者,证明了利用EEN诱导治疗能更有效地实现早期缓解,并可长 期避免使用类固醇激素而不需增加生物制剂的使用或手术治疗[徊。 Cohen-Dolev[49]等在一项前瞻性研究中证明了对于新诊断的轻度至中度儿童 CD,与激素相比EEN有更高的缓解率且对生长发育影响小,并且其再发及并 发症的出现与激素相比相差不大。而在一项EEN对成人活动期CD并发肠痿、 腹腔脓肿或炎性肠狭窄的研究中发现EEN可有效诱导早期临床缓解,并有效的 促进粘膜及痿管愈合,减少腹腔脓肿的发生a】。EEN除了在促进粘膜愈合、减 少甚至避免激素的使用、促进生长发育等方面有重要作用,其还可以减少IBD 患者的手术率。HeemsingPi]等在一项回顾性病例对照研究中证实,EEN持续6 周可以减少25%的IBD患者进行择期手术切除治疗,并且对于在没有进行EEN 的而行手术治疗的IBD患者其术后脓肿和/或吻合口漏的发生率增加了约9倍。 而我国研究者进行的另一项回顾性研究证明了 CD合并腹腔脓肿的患者接受4 周EEN和抗生素治疗与不使用EEN的患者相比,需要手术清创的机率大大减 低di。此外,一项大型回顾性研究表明,术前给予EEN大约4周可减少IBD 患者行紧急手术和再次手术的风险,并减少其行腹部手术后并发症的发生①]。 虽然EEN治疗可诱导活动期CD缓解,但与初次进行EEN治疗相比,再次治 疗的疗效趋于下降〔河。

在临床实践中应用EEN治疗会给患者带来诸多不便,例如他们无法进食, 且大部分需要鼻胃管或鼻空肠管进行,因此行EEN治疗的依从性及耐受性不 高。因此PEN被提出用于IBD的治疗。Gupta[55W报道了 PEN对新诊断及已诊 断的儿童CD患者的缓解率及应答率分别为65%及87%o在儿童及青少年利用 PEN治疗CD的研究中当聚合物配方肠内营养提供50%的能量,其余给予限制 方案经口饮食(无鉄质食物,乳制品,动物脂肪,加工肉类,含乳化剂的产品, 以及罐装和包装产品)的缓解率与EEN相当[旳。一项回顾性研究发现,儿童 CD患者经EEN诱导缓解之后,应用PEN可维持缓解,但在维持缓解过程中需 要应用激素、硫卩坐瞟吟、抗TNF药物、甲氨蝶吟和抗生素等药物⑶]。另外, Kang%]等在一项前瞻性研究中发现,短期pen可有效改善儿童重度CD患者的 营养状况。然而一项将EEN与PEN进行比较的研究发现,虽然两种治疗方法 对儿童CD患者的疾病活动度都有所降低,但EEN和对于减少粘膜炎症和改善 生活质量方面更有效a】。

EN治疗已经从最初的只用于诱导儿童活动期CD的缓解扩展到对儿童及成 人CD的诱导缓解治疗、减少再发、减少术后并发症(穿孔、吻合口痿等)等 方面。目前欧洲克罗恩病和结肠炎组织(ECCO)建议将EN用作儿童CD诱导 缓解的一线治疗方案wo】,而成人CD患者只有在不能耐受激素治疗的情况下, EN才可以作为一种主要治疗方案⑹]。在亚洲日本也将EN作为儿童和成人CD 患者常规治疗方案,但它不是成人患者的一线治疗方案SI。目前的研究证明了 EN在儿童及青少年CD患者中的治疗效果较明显而对成人的治疗效果不佳,此 外由于与CD相比UC营养不良发生率较低,因此目前较少有针对UC患者EN 治疗的研究,为了进一步明确EN在IBD中的治疗效果,需要更高质量的RCT 研究,从而为IBD的治疗提供更加有效的方案。

  • 肠外营养(Parenteral Nutrition, PN)

PN是指通过静脉管路给患者提供机体需要的营养,包括足够的热量、氨基 酸、电解质及微量元素等,使患者在无法进食或肠道功能障碍的情况下仍能满 足营养需要。PN治疗的原理可能是减少消化道接触食物中的促炎抗原、促进粘 膜愈合、纠正机体的营养不良状态,通常其在IBD患者出现肠痿或肠道手术造 成短肠综合征等情况下使用,且与EN相比并不增加疾病缓解率[斶。有研究发 现PN可用于CD伴肠道狭窄患者的治疗,并减少肠痿E65]。一项回顾性研究证 实HPN(home parenteral nutrition)在疾病缓解、改善一般状况、增加BMI、改善 生化指标、减少免疫抑制剂及生物制剂的使用、使患者回归正常社会生活方面 有重要作用[旳。但PN的并发症通常有导管相关感染、肝衰竭、代谢紊乱、栓 塞等。目前国内行PN多是应用CVC(central venous catheters)导管,而一项研究 证明应用PICC(Peripherally inserted central catheters)在气胸发生及导管相关血流 感染方面优于CVC导管,并且能更好的达到营养目标⑹]。但目前尚没有关于 PN在IBD治疗中比EN有效的RCT研究,因此其通常作为次要方案,从而对 IBD治疗产生积极作用。

结语

随着近年来我国IBD的发病率及患病率的升高,关于IBD病因、发病机制、 治疗方案的研究成为目前研究的主要方向。由于疾病本身对机体营养状态的影 响及食物在疾病发生中的作用,IBD患者特别是CD患者常处于营养不良状态。 因此准确的评估营养状态,并根据营养状态给予合理的营养治疗方案对于疾病 的治疗及管理有积极作用。上述营养评估指标在实际工作中易于操作,并相对 能够准确评估机体营养状态,但仍受饮食及其他因素影响,为了尽量减少影响 因素,综合性营养评估量表被提出用于营养状态评估,使营养评估的准确性提 高,但目前的营养评估量表项目多,操作时间相对较长,因此需要进一步简化 量表,更利于临床工作。IBD的治疗方案主要是激素、免疫抑制剂、生物制剂, 这些药物均有一定的不良反应,一部分患者往往不能耐受而无法使用,严重影 响患者的生活质量。由于IBD患者易出现营养不良及食物因素在IBD发生中的 作用,目前营养治疗也成为IBD的治疗方案,但目前还未成为主流治疗方案, 因此在未来的工作中,应致力于挖掘营养治疗的价值,寻找适合、有效的营养 治疗方法,从而为IBD的治疗提供更好的方案。

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