前瞻性多中心研究腹水总蛋白在腹水鉴别诊断中的价值论文

2020年4月13日15:19:00前瞻性多中心研究腹水总蛋白在腹水鉴别诊断中的价值论文已关闭评论

前瞻性多中心研究腹水总蛋白在腹水鉴别诊断中的价值论文

中文摘要

目的:当前腹水总蛋白在腹水中的诊断价值仍备受争议,美国肝病研究协会 (AASLD)也并不推荐其应用于临床。腹水总蛋白作为国内外腹水常规的生化 检测指标,本研究欲探讨其在不同类型腹水中的鉴别作用。

方法:本研究共纳入704例新发腹水患者,其中506例从2015年5月至2017年 3月入住武汉协和医院的病例作为实验组,另外198例在2017年4月至2017年 10月期间入住武汉协和医院、同济医院、中南医院的病例作为验证组,通过研究 腹水总蛋白在鉴别不同类型腹水中的作用,并与Rivalta test> SAAG进行比较, 探讨其临床应用价值。

结果:在实验组,以渗出液■漏出液分类时,Rivaltatest诊断渗出液的灵敏度85%, 特异度71%,阴性预测值82%,阳性预测值76%,准确性79%;而腹水总蛋白 以25g/L作为临界值时的灵敏度86%,特异度84%,阴性预测值84%,阳性预测 值86%,准确性85%, ROC曲线下面积为0.935o同时,在按非门脉高压■门脉 高压分类时,腹水总蛋白诊断非门脉高压腹水的灵敏度90%,特异度84%,阴性 预测值89%,阳性预测值84%,准确性87%, ROC曲线下面积是0.958。全队列 腹水总蛋白诊断非门脉高压腹水的灵敏度90%,特异度85%,阴性预测值90%, 阳性预测值84%,准确性87%;研究对比目前临床推荐的金标准SAAG在全队 列的诊断效能,灵敏度80%,特异度96%,阴性预测值85%,阳性预测值95%, 准确性89%。研究发现腹水总蛋白对鉴别非门脉高压腹水的灵敏度比SAAG高, 而SAAG在诊断门脉高压性腹水时的灵敏度更高。腹水总蛋白N250L见于92% 的恶性腹水及98%的结核性腹水;而对应SAAG<llg/L时的比例分别是75%和 93%O在SAAG误诊的病例中,腹水总蛋白的诊断准确性达54%,其中75%(3/4) 的结核性腹水及68% (27/40)的恶性腹水误诊病例可被腹水总蛋白诊断校正。混 合型腹水中,腹水总蛋白可用于鉴别病变是否累及腹膜(如恶性肿瘤的腹膜转移, 非门脉良性腹水如结核性腹膜炎等疾病累及腹膜改变等),78% (42/54)无腹膜改 变的腹水总蛋白<25g/L, 73%(16/22)有腹膜改变的腹水总蛋白是>25g/L;而无论 是否存在腹膜改变,绝大多数混合型腹水的SAAG>llg/Lo

结论:对于不同类型腹水的鉴别诊断,腹水总蛋白优于Rivaltatest,非门脉高压 ■门脉高压分类优于传统的渗出液■漏出液分类,腹水总蛋白在非门脉高压腹水和 有腹膜改变的混合型腹水中诊断性能极佳,且对SAAG误诊病例有一定的诊断 校正作用,因此该腹水检验指标应得到临床推广并应用于腹水疾病的鉴别诊断。

关键词:非门脉高压;肝硬化;混合性腹水;Rivaltatest;血清■腹水白蛋白梯度

Diagnostic Value of Ascitic Fluid Total Protein in Differential Diagnosis of Ascites: A Prospective Multicenter Study

Abstract

Background and aims: Diagnostic performance of ascitic fluid total protein (AFTP) concentration remained unsettled. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) did not recommend it for clinical use. As a routine biochemical test for ascites at home and abroad, this study aims to explore its role in the differentiation of different types of ascites.

Methods: 704 consecutive patients with new-onset ascites were prospectively enrolled in this study, 506 cases were admitted to Wuhan Union Hospital from May 2015 to March 2017 as training group, and other 198 cases were admitted to Wuhan Union Hospital, Tongji Hospital and Central South Hospital from April 2017 to October 2017 as validation group. By studying the role of AFTP in differentiating different types of ascites, and comparing with Rivalta test, SAAG, to explore its clinical application value. Results: In the training cohort, when ascites was in the classification of exudate­transudate, Rivalta test had a sensitivity of 85%, specificity of 71%, negative predictive value (NPV) of 82%, positive predictive value(PPV) of 76%, diagnostic accuracy of 79%; while at a predetermined cut-off value of 25 g/L, quantitative AFTP assay had a sensitivity of 86%, specificity of 84%, NPV of 84%, PPV of 86%, diagnostic accuracy of 85%; the AUC(area under curve) of the ROC (receiver operating characteristic) is 0.935. Simultaneously according to the differentiation of non-portal hypertension (non- PH) from portal hypertension (PH), quantitative AFTP assay had a sensitivity of 90%, specificity of 84%, NPV of 89%, PPV of 84%, diagnostic accuracy of 87%, the AUC of the ROC is 0.95& In the whole cohort, when differentiating non-PH from PH, AFTP had a sensitivity of 90%, specificity of 85%, NPV of 90%, PPV of 84%, diagnostic accuracy of 87%; Compared with the diagnostic performance of clinical gold standard SAAG, which had a sensitivity of 80%, specificity of 96%, NPV of 85%, PPV of 95%, diagnostic accuracy of 89%. All these indicated higher sensitivity for SAAG in detecting portal hypertensive ascites and higher sensitivity for AFTP in detecting non­portal hypertensive ascites. AFTP >25.0 g/L was observed in 92% of malignant ascites and 98% of tuberculous peritonitis, while the corresponding SAAG<llg/L ratio is 75% and 93% respectively. In the patients misdiagnosed according to SAAG classification, the diagnostic accuracy of AFTP was 54%, of which 75% (3/4) tuberculous ascites and 68% (27/40) malignant ascites that misdiagnosed were corrected by AFTP. In mixed ascites, quantitative AFTP assay could be used to identify peritoneal lesions (such as peritoneal metastasis of malignant tumors, peritoneal changes of non-portal benign ascites such as tuberculous peritonitis, etc.), AFTP of 78% (42/54) without peritoneal changes were less than 25g/L, 73% (16/22) with peritoneal changes had a high AFTP(225g / L); and regardless of the presence of peritoneal changes, most mixed ascites had a SAAG that more than llg/L.

Conclusions: For the differential diagnosis of different types of ascites, quantitative AFTP assay is superior to Rivalta test, the differentiation of non-PH from PH is superior to traditional exudate- transudate classification, quantitative AFTP assay has excellent diagnostic performance in non-PH-related ascites and the mixed ascites with peritoneal changes, and quantitative AFTP assay has a certain corrective effect on misdiagnosed cases according to SAAG classification. Thus, it should be clinically popularized and determined in diagnostic workup of the patients with ascites.

Keywords:

Non-portal hypertension; cirrhosis; mixed ascites; Rivalta test; serum-ascites albumin gradient.

Study Highlights

WHAT IS CURRENT KNOWLEDGE

/ The serum-ascites albumin gradient (SAAG) is an excellent marker to distinguish portal hypertension from other causes, with an accuracy of 97%.

/ Rivalta test and a quantitative ascitic fluid total protein (AFTP) assay are used to distinguish transudates from exudates in the patients with ascites.

/ Most of mixed ascites (portal hypertension accompanied with another etiology of non-portal hypertension) have a high SAAG.

WHAT IS NEW HERE

/ Diagnostic performance of ascitic fluid total protein (AFTP) concentration is superior to Rivalta test in differential diagnosis of ascites.

/ Quantitative AFTP assay is more useful in the differentiation of non-portal hypertension from portal hypertension compared with the classification of exudate­transudate concept.

/ Quantitative AFTP assay is superior to SAAG in the detection of non-portal hypertensive ascites, especially malignant ascites and tuberculous peritonitis.

/ In mixed ascites, quantitative AFTP assay is useful in identifying peritoneal lesions.

Research in context:

Ascitic fluid total protein (AFTP) is an excellent parameter in the differentiation of non- PH from PH, thus this simple and cheap parameter should be determined in the patients with new-onset ascites in clinical practice.

中英文缩略词对照
缩略词 英文全称 中文全称
AFTP ascitic fluid total protein 腹水总蛋白
SAAG serum-ascites albumin gradient 血清■腹水白蛋白梯度
SATPG serum-ascites total protein gradient 血清■腹水总蛋白梯度
non-PH non-portal hypertension 非门脉高压
PH portal hypertension 门脉高压
Misc non-PH miscellaneous non-portal hypertension 混杂非门脉高压
Misc PH miscellaneous portal hypertension 混杂门脉高压
ROC receiver operating characteristic 受试者工作曲线
AUC area under curve 曲线下面积
PPV positive predictive value 阳性预测值
NPV negative predictive value 阴性预测值
AASLD American Association for the Study of Liver

Diseases

美国肝病研究协会
HSOS hepatic sinusoidal obstruction syndrome 肝窦阻塞综合征
BCS Budd-Chiari syndrome 布加综合征
SBP spontaneous bacterial peritonitis 自发性细菌性腹膜炎
HVPG hepatic venous pressure gradient 肝静脉压力梯度
CT computed tomography 计算机断层扫描
MRI magnetic resonance imaging 核磁共振成像
PET positron emission tomography 正电子发射断层扫描
ALB serum albumin 血清白蛋白
g/L Grams per liter 克每升
mmHg millimeter(s) of mercury 毫米汞柱

前瞻性多中心研究腹水总蛋白在腹水鉴别诊断中的价值

IJ S

机体的组织间隙在过多液体积聚时定义为水肿;当发生于体腔内则称作积液, 如腹腔积液等。正常人体腹腔内含有少量液体,50ml左右,在肠道蠕动时有润滑 腹腔的作用。病理状态下腹腔内液体异常积聚增多,引起相应的临床体征,而对 于其鉴别诊断在临床实践工作中有着很重要的意义。在腹部体格检查过程中,腹 腔积液量超过120ml可出现水坑征;而大于1000ml时往往存在移动性浊音阳性; 积液量继续增加超过3000ml,可见蛙状腹,腹部明显向两侧膨隆,液波震颤阳 性。根据腹水量多少可将腹水等级分成:1级腹水,仅有少量腹水,只可在腹部 B型超声或CT扫描等检查时发现;2级腹水,中量腹水,腹部膨隆及移动性浊音 阳性;3级腹水,大量或严重腹水,显著的腹部膨隆及液波震颤阳性。腹水形成 的因素有很多,可由单因素或多因素混合导致腹腔积液形成,最常见于肝硬化失 代偿期,包括肝炎后肝硬化(乙肝等)、酒精性肝硬化、血吸虫性肝硬化、自身 免疫性肝硬化等因素,非肝硬化相关疾病见于恶性肿瘤、心源性腹水(如缩窄性 心包炎)、结核性腹膜炎、急性或亚急性肝功能衰竭、结缔组织病、肾病综合征、 布加综合征(BCS)、肝窦阻塞综合征(HS0S)、嗜酸性粒细胞胃肠炎、胰源性疾 病(胰腺炎等)、继发性细菌性腹膜炎等,且腹水病因的鉴别诊断也相伴随性地 可影响患者的后续治疗及预后改善情况。临床工作中对诊断腹水病因,需对各疾 病相对应的临床特征做到熟练掌握,如肝病表现有厌油纳差、恶心呕吐、皮肤巩 膜黄染、肝掌蜘蛛痣、既往肝炎或饮酒史等,心源性腹水可见喘息胸闷、杵状指、 双下肢水肿、颈静脉充盈怒张、肝颈静脉回流征阳性等,恶性腹水可见于中老年 患者、消瘦、体重减轻、盆腹腔局部肿块、发热等,结核性腹膜炎可能存在既往 结核病史或结核病患接触史、低热盗汗及乏力消瘦的结核中毒症状、腹部触诊揉 面感等,继发性细菌性腹膜炎有开放性腹部创伤史或腹腔内脏器穿孔史、腹膜刺 激征阳性等。由于腹水病因极其复杂,单纯依靠临床表现难以明确诊断,常需借 助其他诊疗手段综合后鉴别诊断,根据美国肝病研究协会指南(AASLD)推荐, 所有新发腹水患者腹水分级在2-3级时建议行腹腔穿刺术并送检丄2],查腹水白 细胞计数及分类、李凡他实验(Rivaltatest)、PH值测定、一般细菌培养及革兰 氏染色、抗酸杆菌涂片及培养,腹水白蛋白定量、总蛋白定量、葡萄糖测定、乳 酸脱氢酶、淀粉酶、腺昔脫氨酶(ADA)、总胆固醇及纤维粘连蛋白,腹水肿瘤 标记物及细胞学等相关检查丄2],并借助于血清肿瘤标志物、血液生化、血清免 疫相关抗体、组织学活检等其他辅助检查,进一步鉴别诊断腹水性质,即渗出液 ■漏出液,良性腹水■恶性腹水,门脉高压腹水■非门脉高压腹水。

过去,腹水的鉴别分类主要是依据腹水总蛋白划而分为渗出液和漏出液®5】, 在腹水总蛋白<25g/L时被定义为漏出液;反之,若腹水总蛋白N25g/L则诊断为 渗出液。渗出液可因腹膜炎症反应或癌性改变,致蛋白渗出进入腹腔增多,腹水 总蛋白升高,病因涵盖恶性腹水、结核性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎(SBP)、 胃肠穿孔或外伤所致的继发性细菌性腹膜炎、乳糜性腹水、结缔组织病、嗜酸性 粒细胞胃肠炎、胰源性疾病(如胰腺炎)等;漏出液则多是因Starling力失衡所 致,病因有肝硬化、心源性腹水、肝功能衰竭、肝窦阻塞综合征(HSOS)、布加 综合征(BCS)、肾病综合征等,其蛋白渗出相对较少,腹水总蛋白低"]。李凡 他试验(Rivalttest)是由意大利医师Fabio Rivalta于1895年提出用于鉴别人体 腔内积液中渗出液和漏出液的标记物©刀。过去常用李凡他试验和腹水总蛋白来 区分腹水渗出液或漏出液,研究表明定量分析腹水总蛋白的诊断准确性达到 88%⑻,因此有关临床实践指南建议把腹水总蛋白放入腹水常规检查项目中⑵。 然而国外有研究指出按渗出液■漏出液鉴别腹水时发现存在对心源性腹水、肝硬 化和恶性腹水的错误分类卩尽10],因此用以鉴别腹水的渗出液■漏出液的概念是有 缺陷的,也高估了腹水总蛋白和腹水病因关联的准确性⑸。心源性腹水作为漏出 液,其腹水总蛋白应<25g/L,但在过去国外的研究中,大部分心源性腹水的腹水 总蛋白N25g/L"0];GuptaetaL报道指出肝硬化患者中24%的腹水总蛋白N25g/L邛 Alexandrakis et al.研究发现,恶性腹水中有20%的腹水总蛋白<25g/L[9]o因此, 现在普遍认为腹水总蛋白的临床应用是过时的,新的欧洲肝脏研究协会指南

(EASL guideline 2018)也不推荐腹水总蛋白应用于不同腹水病因的鉴别诊断。 综上可见,腹水总蛋白的临床诊断价值仍未明确,为此我们纳入了大样本、多中 心、多种类的腹水样本,进行研究并探讨腹水总蛋白在对不同腹水病因鉴别诊断 的价值。

1.1研究材料 材料和方法
试剂 生产厂家
醋酸溶液

总蛋白试剂盒

白蛋白试剂盒

天津市光复科技发展有限公司

上海复星长征医学科学有限公司

上海科华生物工程股份有限公司

仪器 生产厂家
100ml量筒

贝克曼全自动生化仪

医用低速离心机BY-600A

广西南宁融仪实验设备有限公司

美国贝克曼库尔特有限公司

北京白洋医疗器械有限公司

1.2测量步骤

1.2.1总蛋白TP、白蛋白Alb

  • 标本采集(严格遵行外周血和腹水采集时间相差不超过24h):

外周血:置于内附有促凝剂的黄头试管1支,采血3-4ml;

腹 水:内无任何添加剂的红头试管1支,腹穿后留取腹水3-4mL

  • 标本离心:常温下,按照3400rpm离心15分钟。
  • 上机测量:标本编号后置于专用试管架,放入仪器进样轨道,电脑操作选择“编 辑样本架"并输入编号,选择测量项目(总蛋白TP、白蛋白Alb),依次点击“输 入J “开始J仪器自动测量,查看结果并记录。

1.2.2 李凡他试验(Rivalta test)

  • 添加试剂:取100毫升量筒,滴入2-3滴冰乙酸,再加入100ml蒸馆水并混匀, 静置数分钟;
  • 标本测量:将待测标本振动混匀,垂直滴加1滴于冰乙酸和蒸馆水混匀后的量 筒中,立即放于黑色背景下观察有无云雾状沉淀生成及其下降程度,记录结果。

1.3病例纳入

此项前瞻性多中心研究共计纳入新发腹水患者815例,分为实验组和验证 组。实验组的573例是2015年5月至2017年3月在华中科技大学同济医学院附 属协和医院住院的新发腹水患者,其中506例符合纳入标准;而验证组的242例 是2017年4月至2017年10月在华中科技大学同济医学院附属协和医院、同济

图1:实验组新发腹水患者纳入流程图

医院、武汉大学中南医院住院的新发腹水患者,有198例符合纳入标准。纳入标 准:1)新发腹水,分级为2・3级同意腹穿的患者;2)患者同意加入研究。排除标 准:1)创伤或手术造成的血性腹水;2)接受腹膜透析的患者;3)不明病因的腹水; 4)因资料不全无法明确病因的腹水(如图1所示)。本研究严格遵从赫尔辛基准 则,并且通过华中科技大学同济医学院伦理委员会审查,在中国临床试验注册中 心注册登记(http://www.chictr.org.cn/),注册号是 ChiCTR-DCD- 15006907o

1.4诊断标准

结合建立的临床病例信息CRF表,收集所有纳入研究患者的相关数据资料 并收录在数据库,其中包括患者个人基本信息、病史、体检特征、血生化检查、 腹水常规生化检测、影像学资料、组织活检或细胞学结果等。再分别由两名肝病 学专家在对患者腹水总蛋白(AFTP)和血清■腹水白蛋白梯度(SAAG)结果不 知情的情况下对患者的所有数据结果进行独立审查检验,并对所有不一致的诊断 进行重新评估以确定最后诊断。

根据目前临床中认可的腹水病因学诊断标准及美国肝病研究协会指南 (AASLD) (2009),我们将新发腹水患者分为门脉高压、非门脉高压和混合性三 组2 5]。其中门脉高压因素包括不同病因引起的肝硬化、心源性、肝功能衰竭、 肝窦阻塞综合征(HSOS)、布加综合征(BCS)、乳糜性腹水等病因。而非门脉高 压腹水包括恶性腹水、结核性腹膜炎、肾病综合征、胰腺炎、继发性细菌性腹膜 炎、嗜酸性粒细胞胃肠炎、透析相关性腹水等。混合性腹水则指腹水由多种因素 引起,常为门脉高压因素合并一种非门脉高压因素2 5】。上述疾病的诊断均是通 过目前公认的诊断标准得到25,022],具体诊断标准见表1。其中不能解释的门脉 高压性腹水指通过实验室或影像学检查等综合评估后诊断为门脉高压腹水,但不 能明确具体病因。透析相关性腹水常见于维持性血液透析患者,无明确病因且排 除门脉高压性及常见的非门脉高压性因素后而得到诊断。

表1:腹水病因的诊断标准
病因 诊断标准
恶性腹水 腹水细胞学阳性;或腹膜活检阳性;或存在原发肿瘤并排 除良性因素2019].
结核性腹膜炎 腹膜活检可见结节;或排除非门脉因素和其他因素后有 效的抗结核治疗反应[14J6J8].
胰源性疾病 腹水淀粉酶水平是正常血清淀粉酶上限的2倍以上,同 时排除胰腺癌⑸⑹.
继发性细菌性腹膜炎 腹水中性粒细胞计数大于250cells/mm3;腹部正位X线或 计算机断层扫描中见对比材料或腹膜空气的外渗;和 (或)手术中显示的肠壁穿孔220】.
嗜酸性胃肠炎 根据Talley准则:⑴存在胃肠道症状;(ii)组织学证明,腹 水高嗜酸性粒细胞计数和(或)胃肠道1个或多个区域嗜 酸性粒细胞浸润;(iii)无寄生虫感染或肠外疾病证据01.
肝硬化 肝活检证据;或同时存在慢性肝病病史、特殊体征、实 验室异常检查结果及影像学检查发现有肝硬化和(或) 门脉高压的征象(肝硬化结节、脾肿大和/或侧枝循 环)[1,2,16,23].
肝硬化合并自发性细

菌性腹膜炎

腹水细菌培养阳性或腹水中性粒细胞计数绝对值至少

0. 25X 10 9 cells/L[1^^J6].

肾病综合征 24h尿蛋白〉3. 5g或尿蛋白/肌酹>3巨叫
心源性腹水 心衰存在且心脏彩超提示左室射血分数低于50%卩,io,24].
卩比咯烷生物碱诱导的

肝小静脉闭塞综合症

(i)符合改良的西雅图肝窦阻塞综合征标准(至少2项:

高胆红素血症034. 2pimol/L),肝脏肿大或右上腹疼痛,

(HSOS) 以及至少2%增加的体重是因积液引起的);(ii)符合药 物性肝损伤的标准;(iii)摄入毗咯烷生物碱的历史2 17,

22,25]。毗咯烷生物碱摄入史对确诊毗咯烷生物碱诱导的肝 窦阻塞综合征至关重要。排除其他可能的肝损伤病因,如 病毒、酒精、非酒精性脂肪肝和自身免疫性肝病等2 IQ 乳糜性腹水       腹水甘油三酯〉200 mg/dl[16].

布加综合症(BCS) 从肝静脉起,一直到下腔静脉和右心房的肝静脉流出通 道阻塞,常依据临床表现、实验室检查和影像学资料(超 生、CT、MRI或血管造影)而确诊Hi*®.

混合型腹水门脉高压合并一种非门脉高压因素2 5】.

15病例资料

对所有纳入研究的新发腹水患者进行分类,分成门脉高压、非门脉高压和混 合性三组,其病因学分布情况见如下表2。

表2:纳入研究患者的病因学分布

Etiology Training

cohort (506)

Validation
cohort (198) Total(704)
Portal hypertension 219(43.3%) 92 (46.5%) 311 (44.2%)
Sterile cirrhotic 130 (25.7%) 59 (29.8%) 189 (26.8%)
Infected cirrhotic 18(3.6%) 4 (2.0%) 22 (3.1%)
Cardiac ascites 18(3.6%) 8 (4.0%) 26 (3.7%)
Miscellaneous portal hypertensive 53 (10.5%) 21 (10.6%) 74(10.5%)
Hepatic failure 25 (4.9%) 15 (7.6%) 40(5.7%)
Hepatic sinusoidal obstruction 26 (5.1%) 5 (2.5%) 31 (4.4%)
syndrome
Chylous cirrhotic ascites 0(0) 1 (0.5%) 1 (0.1%)

 

华中科技大 学硕士 学位论
Budd-Chiari syndrome 1 (0.2%) 0(0) 1 (0.1%)
Unexplained portal hypertension 1 (0.2%) 0(0) 1 (0.1%)
Non-portal hypertension 212(41.9%) 73(36.9%) 285 (40.5%)
Malignant ascites 124 (24.5%) 48 (24.2%) 172 (24.4%)
Tuberculous peritonitis 35 (6.9%) 12 (6.1%) 47 (6.7%)
Miscellaneous              non-portal 53 (10.5%) 13 (6.6%) 66 (9.4%)
hypertensive
Dialysis-related ascites 2 (0.4%) 0(0) 2 (0.3%)
Pancreatic ascites 19 (3.8%) 2(1.0%) 21 (3.0%)
Secondary bacterial peritonitis 10 (2.0%) 2(1.0%) 12(1.7%)
Chylous malignant ascites 2 (0.4%) 0(0) 2 (0.3%)
Connective tissue disease 8(1.6%) 2(1.0%) 10(1.4%)
Eosinophilic gastroenteritis 6(1.2%) 1 (0.5%) 7(1.0%)
Carcinoma and perforation 1 (0.2%) 0(0) 1 (0.1%)
Connective tissue disease and 2 (0.4%) 1 (0.5%) 3(0.4%)
nephrotic syndrome
Carcinoma and tuberculosis 1 (0.2%) 0(0) 1 (0.1%)
Nephrotic syndrome 2(0.4%) 3(1.5%) 5 (0.7%)
Carcinoma and Pancreatitis 0(0) 2(1.0%) 2 (0.3%)
Mixed ascites 75 (14.8%) 33 (16.7%) 108(15.3%)
Carcinoma and cirrhosis 52 (10.3%) 28(14.1%) 80(11.4%)
Carcinoma and heart failure 1 (0.2%) 0(0) 1 (0.1%)
Carcinoma and miscellaneous 9(1.8%) 2(1.0%) 11 (1.6%)
portal hypertension
Pancreatitis and pancreatic portal 1 (0.2%) 0(0) 1 (0.1%)

hypertension

Connective tissue disease and 4 (0.8%) 1 (0.5%) 5 (0.7%)
cirrhosis
Tuberculosis and cardiac 1 (0.2%) 0(0) 1 (0.1%)
Tuberculosis and cirrhosis 5 (1.0%) 1 (0.5%) 6 (0.9%)
Cirrhosis and nephrotic syndrome 2 (0.4%) 1 (0.5%) 3 (0.4%)

通过对实验组所有病例资料进行数据分析后得到相关诊断数据,为验证其稳 定性并检验结果是否具有推广性,在与实验组相同的纳入与排除标准下,进一步 多中心收集病例进行验证。通过研究比较验证组与实验组纳入病例在人口统计学 特征及临床生化检查的结果,发现两组队列并不存在统计学差异(表3)。

3•人口统计学特征及临床生化检查结果对照(实验组■验证组)

参数 实验组 验证组 P 总队列
年龄,岁 56.00(45.00-65.00) 57.00(49.00-65.00) 0.319 56.00(47.00-65.00)
性别,男/女 292/214 118/63 0.078 410/277
心率,次/分 7&00(7&00・8&75) 7&00(7&00-86.00) 0.726 7&00 (7&00-88.00)
平均动脉压,mmHg 9&00(90.00-106.00) 9&50(92.13-107.00) 0.388 9&00(90.00-106.50)

临床生化检查

总胆红素,|imol/L 19.10(10.20-46.50) 22.60(11.85-62.48) 0.053 20.40(10.70-52.80)
直接胆红素,ptmol/L 8.70(3.40-24.10) 9.70(3.63-32.70) 0.168 9.10(3.40-25.60)
谷丙转氨酶,U/L 24.00(14.00-50.00) 27.00(15.75-52.00) 0.462 25.00(14.00-51.00)
谷草转氨酶,U/L 35.00(21.00-71.00) 40.00(25.25-6&00) 0.050 37.00(22.00-69.50)
碱性磷酸酶,U/L 100.00(70.00-162.5) 108.00(70.00-175.00) 0.258 102.00(70.00-165.00)
丫■谷氨酰转肽酶,U/L 47.00(20.00-123.00) 45.00(23.75-104.25) 0.987 47.00(22.00-115.00)
血清总蛋白,g/L 59.40(53.70-64.30) 60.45(53.73-66.55) 0.070 59.70(53.70-64.80)
血清白蛋白,g/L 31.00(27.00-35.50) 30.20(26.35-34.80) 0.484 30.65(26.80-35.10)
血肌酉干,mmol/L 6.19(4.20-9.42) 6.36(4.81-8.79) 0.185 6.24(4.34-9.30)
血总胆固醇,mmol/L 3.32(2.64-4.29) 3.26(2.60-4.14) 0.566 3.30(2.63-4.28)
腹水总蛋白,g/L 24.70(12.60-41.30) 22.50(11.10-39.90) 0.405 24.35(12.00-41.20)

1.6数据分析

本研究的数据资料分析和作图采用SPSS统计软件(版本23.0; IBM, Armonk, NY)和 Graph-Pad Prism 软件(版本 6.01; La Jolla, CA, USA)。通过独立样本. 非参数检验对实验组和验证组间的变量进行组间比较,取P<0.05时考虑为有统 计学意义。统计分析数据后,绘制ROC曲线得到临界值,腹水总蛋白(AFTP,25 g/L)和血清■腹水白蛋白梯(SAAG, 11 g/L);取最大约登指数时得到血清■腹水 总蛋白梯度临界值(SATPG, 28g/L)o分别从实验组、验证组及全队列三项,对 李凡他试验(Rivalttest)、腹水总蛋白(AFTP)、血清■腹水白蛋白梯度(SAAG)、 血清■腹水总蛋白梯度(SATPG)四个参数,进行记录组间或组内各诊断参数所 绘制的ROC曲线及曲线下面积(AUC),分别计算取各临界值时所对应的灵敏 度、特异度、诊断准确性、阳性预测值、阴性预测值。

结果

2.1研究人群

本研究从2015年5月至2017年10月共计纳入多种类的新发腹水患者704 例(已排除111例),包括实验组506例和验证组198例。如表2纳入研究患者 的病因学分布所示,总病例中各病因所占比重为:肝硬化不合并自发性细菌性腹 膜炎(26.8%),肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎(3. 1%),心源性腹水(3.7%),混 杂门脉高压(10. 5%),恶性腹水(24. 4%),结核性腹膜炎(6. 7%),混杂非门脉高 压(9. 4%)和混合性腹水(15. 3%) o分析后发现,肝硬化不合并自发性细菌性腹膜 炎患者中,含乙肝75例、丙肝8例、酒精性32例、自身免疫性12例、非酒精 性脂肪性肝病5例、血吸虫性4例和其他病因53例。非门脉高压285例患者中, 有恶性腹水172例、结核性腹膜炎47例和混杂性非门脉66例(包括透析相关性 腹水2例、胰源性疾病21例、继发性细菌性腹膜炎12例、乳糜性恶性腹水2例、 结缔组织病10例、嗜酸性胃肠炎7例、肿瘤合并穿孔1例、结缔组织病合并肾 病综合征3例、肿瘤合并结核1例、肾病综合征5例和肿瘤合并胰腺炎2例)。 同时所有纳入实验组和验证组病例的人口统计学特征及临床生化检查结果见表3, 可见此项前瞻性多中心研究纳入的新发腹水病例,数量大、种类多、病因复杂。

2.2李凡他试验(Rivaltatest)和定量检测腹水总蛋白(AFTP)浓度对腹水鉴别 诊断的诊断价值

首先,为评估定量检测腹水总蛋白(AFTP)浓度在腹水鉴别诊断中的诊断 价值,我们以腹水总蛋白(AFTP,25g/L)作为临界值,描绘了在除外混合型腹水 时,所有病例按渗出液■漏出液进行分类的疾病分布情况(表4), AFTP> 25 g/L 见于86.9%(259/298)的渗出液,及肝硬化合并SBP(18.2%)、恶性腹水(91.8%)、 结核性腹膜炎(97.9%)、胰源性疾病(85.7%)、继发性细菌性腹膜炎(83.3%)、 结缔组织病(100%)、嗜酸性胃肠炎(100%);相对应的是,病例确诊为渗出液 时,RivaltaTest为阳性所占比值分别为84.81% (240/283)的渗出液,及肝硬化 合并SBP (77.27%)、恶性腹水(85.37%)、结核性腹膜炎(89.36%)、胰源性疾 病(82.35%)、继发性细菌性腹膜炎(77.78%)、结缔组织病(70%)、嗜酸性胃 肠炎(85.1%)。而诊断为漏出液时,共有84.8% (251/296)的AFTP<25 g/L,各 病因中AFTP<25 g/L的病因有肝硬化不合并SBP (90.4%)、心源性腹水(50%)、 肝衰竭(90%);对应的RivaltaTest阴性结果是67.92% (199/293)的漏出液,及 肝硬化不合并SBP (71.12%)、心源性腹水(64%)、肝衰竭(65%)。综上可见, 以渗出液■漏出液的概念区分腹水病因时,AFTP的鉴别诊断效能优于RivaltaTesto

华中科 技大学 硕士学 位论
4 : AFTPRivalta Test以渗出液■漏出液分类时在全队列中的分布(除外混合型腹水)
变量♦ AFTP Rivalta Test
>25 g/L(%) < 25 g/L(%) 阳性(%) 阴性(%)
渗出液(299 259 (86.9) 39 (13.1) 240 (84.81) 43 (15.19)
肝硬化合并SBP(22) 4 (18.2) 18 (81.8) 17 (77.27) 5 (22.73)
恶性腹水(172)* 157 (91.8) 14 (8.2) 140 (85.37) 24 (14.63)
结核性腹膜炎(47) 46 (97.9) 1 (2.1) 42 (89.36) 5 (10.64)
透析相关性腹水(2) 2 (100) 0 (0) 2 (100) 0 (0)
胰源性疾病(21)* 18 (85.7) 3 (14.3) 14 (82.35) 3 (17.65)
继发性细菌性腹膜炎(12)* 10 (83.3) 2 (16.7) 7 (77.78) 2 (22.22)
恶性乳糜性腹水(2) 2 (100) 0 (0) 2 (100) 0 (0)
结缔组织病(10) 10 (100) 0 (0) 7 (70) 3 (30)
嗜酸性胃肠炎(7) 7 (100) 0 (0) 6 (85.71) 1 (14.29)
肿瘤合并穿孔(1) 0 (0) 1 (100) 1 (100) 0 (0)
肿瘤合并结核(1) 1 (100) 0 (0) 1 (100) 0 (0)
肿瘤合并胰腺炎(2)* 2 (100) 0 (0) 1 (100) 0 (0)
漏出液(297 45 (15.2) 251 (84.8) 94 (32.08) 199(67.92)
肝硬化不合并SBP(189)* 18 (9.6) 170 (90.4) 54(28.88) 133(71.12)
心源性腹水(26)* 13 (50) 13 (50) 9(36) 16(64)
肝衰竭(40) 4 (10) 36 (90) 14(35) 26(65)
肝窦阻塞综合征(31)* 8 (25.8) 23 (74.2) 13(43.33) 17(56.67)
乳糜性肝硬化腹水(1) 0 (0) 1 (100) 1(100) 0(0)
布加综合症(1) 1 (100) 0 (0) 0(0) 1(100)
不明原因门脉咼压(1) 0 (0) 1 (100) 0(0) 1(100)
结缔组织病合并肾病综合 征⑶ 0 (0) 3 (100) 1(33.33) 2(66.67)
肾病综合征(5) 1 (20) 4 (80) 2(40) 3(60)

注释:AFTP二腹水总蛋白;SBP二自发性细菌性腹膜炎;♦指括号中的数字是病例的数量;*指AFTP或Rivalta Test数据有缺失的病因。

在以门脉高压、非门脉高压和混合型腹水对腹水病因分类时,实验组和验证 组病例的腹水总蛋白在不同病因的分布情况见图2。分析发现,AFTPV250L见于 90%的肝硬化不合并SBP、78%的肝硬化合并SBP、56%的心源性腹水、79%的混杂门脉高压;而89%的恶性腹水、100%的结核性腹膜炎和83%的混杂非门脉高 压的AFTP>25g/Lo其次,通过研究对比Rivaltatest和AFTP在实验组病例中对 区分渗出液/漏出液的诊断价值(表5 ),我们发现,Rivalta test诊断渗出液的灵敏 度85%,特异度71%,阳性预测值76%,阴性预测值82%,诊断准确性79%; 而在取临界值25g/L时,AFTP鉴别诊断渗出液于漏出液的灵敏度86%,特异度 84%,阳性预测值86%,阴性预测值84%,诊断准确性85%;实验组AFTP对应 的ROC曲线下面积是0.935 (图3A)。综上可见,在鉴别诊断腹水渗出液/漏出液 时,AFTP的诊断价值优于Rivalta testo再者,我们也对比分析了在实验组中 Rivaltatest和AFTP对区分非门脉高压于门脉高压的诊断价值(表5), Rivaltatest 诊断非门脉高压腹水的灵敏度86%,特异度68%,诊断准确性77%,阴性预测 值85%,阳性预测值71%;而AFTP鉴别非门脉高压腹水的灵敏度90%,特异度 84%,诊断准确性87%,阴性预测值89%,阳性预测值84%,对应的ROC曲线 下面积是0.958 (图3B)。可以看出,AFTP对于区分非门脉高压于门脉高压的诊 断价值优于Rivaltatesto更具重要意义的是,在灵敏度、特异度、诊断准确性和 ROC曲线下面积上,以上对比分析得到的结果说明,与腹水按渗出液/漏出液分 类的概念相比,非门脉高压■门脉高压的分类明显更佳,且腹水总蛋白(AFTP) 用于鉴别非门脉高压于门脉高压的诊断效能更好。

为验证从实验组数据分析中得到的结论,在相同的纳入与排除标准下,我们 从3家医院进行多中心纳入198例新发腹水患者作为验证组。同样在取临界值为 25g/L时,AFTP对区分渗出液/漏出液的灵敏度为90%,特异度86%,对应的ROC 曲线下面积是0.919;而在鉴别诊断非门脉高压于门脉高压时的灵敏度是92%,特 异度87%,对应的ROC曲线下面积是0.921。从验证组数据分析得到的结果来看, 可以证实从实验组得到的结果是稳定可靠的。过去国外相关研究指出AFTP在鉴 别渗出液/漏出液的诊断准确性只有55.6%,但从我们现在的研究结果来看,总体 上来说,腹水总蛋白(AFTP)是一项可以用来鉴别区分非门脉高压于门脉高压 的很好的参数。

2.3全队列中腹水总蛋白(AFTP)和血清■腹水白蛋白梯度(SAAG)的诊断性 能

血清■腹水白蛋白梯度(SAAG), 一项广泛应用于鉴别诊断腹水病因的参数,本 研究在总队列中分析了 SAA在对鉴别非门脉高压于门脉高压时的诊断性能。在 取临界值为llg/L时,SAAG诊断非门脉高压腹水的灵敏度为80%,特异度96%, 准确性89%,阴性预测值85%,阳性预测值95%,对应的ROC曲线下面积是 0.957o而取临界值为25 g/L的AFTP在鉴别非门脉高压腹水时的灵敏度为90%, 特异度85%,诊断准确性87%,阴性预测值90%,阳性预测值84%, ROC曲线 下面积是0.948(表6)。上述结果说明,SAAG>11 g/L对诊断门脉高压腹水比AFTP 有更高的灵敏度,而AFTP>25 g/L对诊断非门脉高压腹水比SAAG有更高的灵 敏度。此外,我们对AFTP和SAAG在不同类型腹水中的分布情况进行研究分 析后发现:在恶性腹水中,92% (15刀171)的AFTP>25 g/L,但只有75% (125/166) 的 SAAG<11 g/L;在结核性腹膜炎中,有 98% (46/47)的 AFTP^25g/L, SAAG<11 g/L的有93%(42/45)。这也说明腹水总蛋白(AFTP)可使恶性腹水和结核性腹 膜炎的诊断得到改善。

临床中常用SAAG来进行腹水的鉴别诊断,但对于金标准SAAG的分类仍 不免会有误诊情况存在,对此我们分析了 AFTP在SAAG误诊病例中的诊断价 值。在65例按SAAG进行病因分类时误诊的病例中,有54%的病例诊断是可以 通过AFTP来得到校正,其中包括68% (27/40)的恶性腹水和75% (3/4)的结核性 腹膜炎。更足以说明,对于以SAAG为标准分类误诊的病例中,尤其是恶性腹水 和结核性腹膜炎,腹水总蛋白(AFTP)是一项很好的鉴别诊断参数。

2.4腹水总蛋白(AFTP)对混合型腹水中的诊断价值

混合型腹水,指门脉高压因素合并一种非门脉高压因素的腹水,因其病因的 复杂性,常给临床诊治带来一定的难度和挑战。本研究纳入的病例中有15.3%是 混合型腹水,为此我们希望能通过分析研究纳入的混合型腹水病例资料,给临床 实践工作带来一定的帮助。因此,我们分析研究了 AFTP在混合型腹水中的鉴别。

图3:实验组腹水总蛋白对腹水诊断鉴别的ROC曲线

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诊断价值,通过回顾分析所有混合型腹水病例的影像学资料并进一步分析比较 AFTP与对应的影像学检查结果是否存在关联性。32例病例因未在我院进行影像 学检查,无法在医院影像科系统内搜索到其影像学资料,该部分患者未行此项分 析。而我们对肿瘤的腹膜转移或良性病变累及腹膜的定义是根据影像学(CT, MRI, PET-CT)中腹膜的增厚、粘连、结节改变或异常代谢等来诊断定义的。对 此,我们把进行分析的所有混合型腹水病例分成了四组:门脉高压合并肿瘤无腹 膜转移,门脉高压合并肿瘤有腹膜转移,门脉高压合并非门脉良性病变(有结缔 组织病、胰源性疾病、结核性腹膜炎)无腹膜累及和门脉高压合并非门脉良性病 变(有结核性腹膜炎、胰源性疾病)有腹膜累及。经过分析混合型腹水的数据后 发现:混合型腹水无腹膜病变的病例中有78% (42/54)的AFTP<25 g/L(Lane 1,3 Fig.4A);而73% (16/22)伴有腹膜病变的混合型腹水病例有AFTP>25 g/L (Lane 2, 4;Fig.4A)o这说明在混合型腹水中,AFTPN25 g/L很有可能提示合并有腹膜病变, 但与国外研究结论一致的是,大多数混合型腹水的SAAG>11 g/L(Fig.4B)o因此, 可以看出SAAG对于鉴别混合型腹水是否合并腹膜病变是无用的。

图4:腹水总蛋白和血清-腹水白蛋白梯度在混合型腹水中的分布

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表5 :实验组中Rivalta test和定量检测腹水总蛋白 (AFTP)对腹水鉴别诊断的诊断价值
Rivalta test和定量检测腹水总蛋白 (AFTP)对区分渗出液/漏出液的诊断价值
灵敏度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 准确性
变量 95%置信区间 95%置信区间 95%置信区间 95%置信区间
(%) (%) (%) (%) (%)
Rivalta Test (阳性)           85.31 79.80-89.79 71.43 64.68-77.53 75.63 69.67-80.94 82.39 75.94-87.71 7&50
腹水总蛋 6( >25 g/L)      85.78 80.52-90.06 84.39 78.68-89.07 85.78 80.52-90.06 84.39 78.68-89.07 85.12
Rivalta test和定量检测腹水总蛋白 (AFTP)对鉴别非门脉高压于门脉高压的诊断价值
灵敏度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 准确性
变量 95%置信区间 95%置信区间 95%置信区间 95%置信区间
(%) (%) (%) (%) (%)
Rivalta Test(阳性)           86.29 80.69-90.77 6&20 61.56-74.34 71.13 64.94-76.79 84.57 78.35-89.58 76.81
腹水总蛋 6( >25 g/L)      89.57 84.64-93.35 83.56 77.98-88.21 84.00 78.54-88.54 89.27 84.20-93.15 86.51

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表6:总队列中腹水总蛋白、血清-腹水白蛋白梯度和血清-腹水总蛋白梯度区分非门脉高压和门脉高压的诊断价值

变量 (%) 95%置信区间 (%) 95%置信区间 测值

(%)

95%置信区间 测值

(%)

95%置信区间 (%)
腹水总蛋白(n 25 g/L) 90.14 86.07-93.35 84.52 80.00-8&36 84.21 79.62-8 8.12 90.34 86.35-93.49 87.21
血清-腹水白蛋白梯度(vll g/L) 80.43 75.26-84.95 96.13 93.34-97.98 94.87 91.21-97.32 84.66 80.46-8 8.26 88.74
血清-腹水总蛋白梯度(<28 g/L) 8&04 83.62-91.63 92.23 88.66-94.96 91.01 86.92-94.16 89.62 85.74-92.75 90.26

讨论

过去,渗出液/漏出液概念的提出给腹水病因的定义与诊断提供极大的帮助, 正因此,我们对腹水的鉴别诊断往往先从区分渗出液/漏出液开始;然而因为临床 上常频发出现对病因的错误分类,人们普遍认为高估了定量检测腹水总蛋白 (AFTP)浓度对鉴别诊断腹水病因的准确性并提出废弃AFTP用于鉴别腹水渗出 液■漏出液的分类⑸。但鉴于此,我们从多中心进行收集大样本、多种类的新发腹 水病例,前瞻性研究AFTP对鉴别腹水病因的诊断价值。通过分析数据后发现: AFTP对鉴别诊断不同类型的腹水优于Rivalta test;而相比于腹水渗出液/漏出液 的分类概念,AFTP对鉴别非门脉高压于门脉高压显得更实际有效;更重要的是, AFTP在鉴别非门脉高压腹水和混合型腹水中的诊断价值也比SAAG更佳。针对 上述结论,我们建议AFTP仍应考虑用于临床中对新发腹水患者的检查确诊。

过去国外一项包含901个样本的多中心前瞻性研究表明,AFTP用于鉴别诊断 渗出液■漏出液的准确性是55.6%⑸,对此,腹水渗出液/漏出液的分类概念也受到 了挑战⑸,因此我们分析了AFTP在鉴别非门脉高压于门脉高压时的诊断价值。研 究发现AFTP对于鉴别非门脉高压于门脉高压比区分渗出液/漏出液更有效,这一 结论改变了人们认为AFTP只用于区分渗出液/漏出液的观念,而该结论可以推广 应用在发达国家。过去在美国的一项前瞻性多中心研究提到,新发腹水中有36% (325/901)是感染性肝硬化,而其中94.6%的感染性肝硬化病例有AFTP < 25 g/L⑸;但是我们的研究中只有3.1%是感染性肝硬化,说明在发达国家,AFTP用 于鉴别非门脉高压于门脉高压是更实际有效的。

血清-腹水白蛋白梯度(SAAG),作为一项常用于临床上鉴别诊断腹水病因 的标准参数,当其值大于或等于11 g/L则意味着诊断为门脉高压腹水,且其诊断 准确性达到97%⑸。与其类似的是,我们的研究中,SAAG>11 g/L在鉴别门脉高压 腹水的灵敏度达到96.13%,与先前的结论是相符的;但对应的是,AFTP>25 g/L 时对诊断非门脉高压腹水的灵敏度也高达90.14%,且其诊断价值优于SAAG,尤 其是在恶性腹水和结核性腹膜炎的诊断中。先前美国一项研究指出在美国大多数 患有腹水的患者(84. 1%)患有肝硬化,这正说明SAAG在西方国家有很好的鉴别 诊断作用⑸,在其研究中非门脉高压腹水占比4. 5% (包括恶性腹水2. 4%,结核性 腹膜0. 7%,混杂非门脉1.4%)⑸;而我们的研究中,有40. 5%病例是非门脉高压(包 括恶性腹水24. 4%,结核性腹膜炎6. 7%,混杂非门脉9. 4%)o由于发达国家和发展 中国家中非门脉高压的比重及分布的不同,可见鉴别诊断非门脉高压腹水对于发 展中国家来说是非常重要的。因此,我们应该在拥有高比重非门脉高压腹水的发 展中国家,推广应用AFTP于新发腹水患者的确诊检查。

鉴于血清■腹水白蛋白梯度(SAAG)在诊断门脉高压腹水时的高灵敏度及准 确性,我们也分析了全队列中血清■腹水总蛋白梯度(SATPG)对腹水病因的诊 断价值。研究发现,在鉴别诊断非门脉高压腹水时,SATPG的灵敏度88%,特异 度92%,诊断准确性90%,阴性预测值90%,阳性预测值91%, ROC曲线下面积 0.957 (表5示)。从以上结果可以看出,SATPG在鉴别非门脉高压于门脉高压时也 是一项很好的检查指标。但对比发现,SATPG鉴别非门脉高压腹水的灵敏度劣于 AFTP; SAAG鉴别门脉高压腹水的诊断价值亦优于SATPGo另一方面,计算 SATPG需要考虑到收集血清标本和腹水标本时间在24h以内,有时会给临床工作 带来一定的不便。因此,在临床实践中对腹水的鉴别诊断并不推荐SATPG的应用o

在Runyon et 研究中,4.7%的新发腹水患者是混合型腹水⑸;而我们的 研究中,混合型腹水所占比重是15.3%。由此可见,鉴别混合型腹水病因是很重 要的且富有挑战意义Wo Runyon提出在他们的研究中绝大部分病例的SAAG 很高(Nllg/L)⑸,我们的研究也证实了这一观点(图4),可以说明SAAG并不适 用于混合型腹水的鉴别诊断。但在伴有腹膜病变的混合型腹水中,AFTP>25 g/L 的病例有73%,对比来看,AFTP对鉴别混合型腹水的诊断价值比SAAG更佳。

结合以往的研究结果,我们研究中对心源性腹水的诊标准断是心衰存在且心 脏彩超提示左室射血分数低于50%卩'10‘24]。过去有研究报道绝大多数心源性腹水 的AFTP>25 g/L和SAAGNlg/L⑸叫 在我们的研究中,心源性腹水病例有50%的 AFTP>25 g/L和92%的SAAG>11 g/L。而对于国内外心源性腹水病例中AFTP的这 一差异,可能是因利尿剂的使用和种族差异所导致的。Parikh SS.e^Z指出,利 尿剂的应用可导致血液中蛋白浓度增加,最终使部分患者的腹水总蛋白浓度有所 提高"28】。

对于我们本研究中存在的局限性及不足,主要有:第一,只有很少量的年龄 低于16岁的患者纳入研究,因此,对本研究得到的结论并不适用于儿科患者;第 二,混合型腹水病例分析时涉及腹膜病变的诊断是结合影像学资料,与病理活检 相比可能存在一定的误差;第三,门脉高压诊断的主要依据是肝静脉压力梯度 (HVPG),但因其测量需要专业设备及专职技术操作人员,HVPG只能在一些专业 检查中心才能完成,对此,本研究通过腹水判断、食管胃底静脉曲张及脾肿大等 表现、实验室检查、影像学和(或)组织学检查结果等综合诊断门脉高压 18, 19, 29]

综上可见:腹水总蛋白(AFTP),鉴别非门脉高压于门脉高压的分类优于按 传统上渗出液■漏出液概念的分类;在非门脉高压腹水和有腹膜累及或改变的混 合型腹水中,腹水总蛋白(AFTP)的诊断效能极佳。因此,我们建议腹水总蛋白 (AFTP)应在对新发腹水病患的病因鉴别诊断时得到广泛应用。

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综述

腹水病因鉴别诊断的现状及进展

腹水作为临床中常见的问题,在临床实践中经常遇到,其定义即是腹膜腔内 液体的病理性积聚。腹水的病因学广泛且极具复杂性,根据其发生的病理生理机 制可以进行分类:渗出液与漏出液,非门脉高压腹水与门脉高压腹水,良性腹水 与恶性腹水。腹水病因来源于肝脏、肿瘤、心脏、肾脏等或来自多个因素的混合 型腹水(门脉高压因素合并非门脉高压因素),而在西方国家中,最常见引发成 人腹水的原因是失代偿期的肝硬化,其次是恶性肿瘤、心力衰竭、结核性腹膜炎 和胰腺炎等⑴。因此,对于病患的成功治疗及预后的改善往往取决于早期的腹水 病因的鉴别诊断。本综述旨在全面概述目前腹水的诊断方法,并讨论腹水研究的 最新进展。

  1. 腹水的分类

门脉高压因素包括肝硬化、心力衰竭、肝衰竭、肝窦阻塞综合征、不明原因 的门脉高压等;恶性因素包括胰腺癌、腹膜间皮瘤、库肯勃瘤、卵巢癌腹膜转移、 其他腹膜内肿瘤等;感染因素有自发性细菌性腹膜炎(SBP)、继发性细菌性腹膜 炎、结核性腹膜炎等;其他有低白蛋白血症、肾病综合征、乳糜腹水等。

  1. 病史与体格检查

询问病患有无肝炎病毒感染、血吸虫病史、心脏病、肾病、既往结核感染、 结缔组织病等相关病史;记录病患体质量的增减、腹围及尿量等变化情况;了解 病患近期有无使用相关药物(如肝肾损伤药物)、有无潜在病因或危险因素。体 格检查:了解肝病(古铜色面容、巩膜黄染、皮肤瘙痒、肝掌、蜘蛛痣),心力 衰竭(活动后喘息、双下肢水肿、颈静脉充盈扩张、肺部干湿性啰音),恶性肿 瘤(弥漫或局部肿块、肿大的浅表淋巴结)和结缔组织病(蝶形红斑、盘状红斑 等)的体征◎观察腹部是否膨隆并向两侧突出,针对性地检查移动性浊音及液 波震颤情况;检查是否伴随存在全身其他部位水肿或积液形成,如腹股沟阴囊积

液、胸腔积液等。

  1. 检查手段
  2. 1常规检查:血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、尿常规等⑶;针对性查 验生化参数如:肝病(HBV-DNA定量、丙肝抗体、甲戊肝抗体、铜蓝蛋白),心力 衰竭(B型钠尿肽、CRP)及恶性肿瘤(甲胎蛋白、癌胚抗原)等。B型超声检查: 简便易行,常用于临床工作的无创辅助检查。腹部彩超,可检测腹腔内脏器及腹 水的存在和数量,经腹部彩超定位后行腹腔穿刺抽液⑴先肝脏和下腔静脉彩超, 可检测是否存在肝硬化、门静脉高压症(脾肿大和门体侧枝循环)及门静脉血栓 形成等;心脏彩超,可评估左室射血分数(LVEF)、心包积液量、心脏瓣膜狭窄 和(或)反流程度等⑹。腹腔穿刺术:作为诊断检查中最重要的一步,临床指南 推荐所有分级为2-3级的新发腹水患者常规进行腹腔穿刺⑺。在腹部彩超定位下; 或位于左下腹部,脐与左骼前上棘连线中外1/3处;或腹腔大量积液时,其他部 位如脐与耻骨联合连线中点上lcm,偏左或偏右lcm处进行穿刺抽液⑸。虽常规 选取在无菌条件下进行,但仍不能排外少许并发症的发生,包括腹壁血肿(1%), 血液透析(<0. 1%),肠穿孔(<0. 1%)和感染(<0. 1%)等I。
  3. 2腹水分析

腹水外观,淡黄呈透明时多提示漏出液或良性腹水;黄绿色腹水可能是结核 杆菌感染引发;乳白色腹水表明存在含有甘油三酯的乳糜微粒,因此也被称为乳 糜腹水,可由淋巴管阻塞或胸导管破裂等形成孔 云雾状腹水,提示急慢性腹膜 炎、重症坏死性胰腺炎或肠穿孔等可能,也称做假性腹水;血性腹水,可由腹腔 穿刺损伤血管形成,或存在恶性肿瘤累及腹膜等⑼。

3.3生化检测

  1. 3.1血清-腹水白蛋白梯度(SAAG),是目前国内外常用于区分门脉高压于非 门脉高压灵敏度最高的标志物,其诊断准确性达到97%W 需要在1天内分别 测量血清和腹水中的白蛋白浓度,通过血清白蛋白减去腹水白蛋白得到。当SAAG 21. lg/dL (或Ug/L)表明存在门脉高压症;而低于llg/L)则表示存在非门脉

因素如恶性肿瘤、结核性腹膜炎或继发性细菌性腹膜炎等40]。

  1. 2腹水总蛋白(AFTP),在过去,渗出液-漏出液的概念被用于定义腹水病 因,而这一概念主要是依据AFTP定量结果进行划分。经过国外的相关研究发现, 在心源性、肝硬化和恶性腹水病例中存在错误分类的情况,因此普遍认为用以鉴 别腹水渗出液■漏出液的概念是有缺陷的,因此推出腹水总蛋白和腹水病因关联 的准确性仍有待评估。根据指南中描述,AFTP小于15 g/L与肝硬化患者发生自 发性细菌性腹膜炎(SBP)的风险增加有关,这也说明腹水总蛋白(AFTP)确实 具有预后价值卫‘⑶。
  2. 3腹水淀粉酶,结合患者腹部持续性疼痛症状,向后背放射性疼痛或存在 Grey-Turner征及Cullen征等表现时,考虑胰源性疾病后应测量腹水中的淀粉 酶水平。胰腺假性囊肿的渗漏或胰管破裂可出现胰源性腹水。HaasLS etal.在其 研究中指出,非胰腺腹水中有接近40%的血清淀粉酶/腹水淀粉酶比值是正常的, 淀粉酶腹水/血清浓度比超过6.0是胰腺疾病的指征网。当然,在恶性肿瘤和其 他疾病(胆结石等)中也可检测到高水平的淀粉酶[⑸。当血清淀粉酶升高达到3 倍正常值上限且伴随腹水淀粉酶的升高常提示胰腺相关疾病的存在。
  3. 3.4甘油三酯,腹腔积液中甘油三酯水平超过2.2mmol/L常提示乳糜腹水。 病因有既往腹部手术、创伤和腹膜后淋巴瘤等⑻,其中Riquelme A 研究报道

80%的乳糜腹水患者最后确诊为恶性肿瘤;也有多达6%的肝硬化患者其腹水具 有乳糜特征[⑹。

  1. 3.5 腺昔脱氨酶(ADA)与结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)。ADA是一种 瞟吟代谢酶,与结核感染密切相关,常用来鉴别结核性腹水(即结核性腹膜炎), 相关研究指出ADA临界值在36-40IU/L时有高灵敏度(100%)和特异性(97%), 因此推荐用于诊断结核性腹膜炎口; T-SPOT阴性,意味着基本排除结核感染的可 能性,对此,该参数对结核性腹膜炎的鉴别诊断有很重要的意义。
  2. 3.6葡萄糖(Ghi)和乳酸脱氢酶(LDH),传统意义上来说,腹水中葡萄糖浓 度低于血清中的葡萄糖浓度可以表明细菌、白细胞或癌细胞等的存在肌19];低水 平的乳酸脱氢酶也与非恶性腹水相关,即相反地,乳酸脱氢酶值越高越可能存在 恶性因素⑷。但考虑到两种测量都受到SAAG的影响,因此不推荐使用于临床实 践中Pl〕。
  3. 7 24小时尿蛋白定量

24小时尿蛋白定量,反映肾脏重吸收蛋白的能力,肾病综合征患者的24小时 尿蛋白定量>3. 5g,长期大量尿蛋白滤出的情况下,可致机体低白蛋白血症(血 白蛋白<30g/L),最终因血浆胶体渗透压降低等因素造成腹水的形成,因此对于 肾病患者监测血白蛋白及24h尿蛋白定量有一定的意义ma。

  1. 4非生化检测

3.4. 1细菌感染检测:多形核中性粒细胞计数(PMN),指南推荐在所有新发腹 水患者穿刺抽液时检查该参数。在排外明显的腹腔感染源(肠穿孔、腹部外伤等) 后,当PMN计数^250cells/mm3 (0. 25X 109cells/L)时考虑诊断为自发性细菌性 腹膜炎(SBP) 2,23]。同时,建议在开始抗生素治疗48小时后重复PMN计数以记 录抗生素治疗对SBP的疗效"8],而在鉴别自发性细菌性腹膜炎和继发性细菌性 腹膜炎时,PMN的重复计数有一定的作用,当抗生素治疗后PMN计数减少提示 SBP,不降反而持续升高则需除外继发性细菌性腹膜炎(肠穿孔等)的可能。细 菌培养,原则上应在使用抗生素治疗前无菌条件下穿刺抽液,取10ml置于含有 好氧和厌氧培养基的血培养瓶⑸24-26]。

3.4.2结核分枝杆菌DNA,利用聚合酶链反应(PCR)检测腹水中结核分枝杆菌 的细菌DNA。与腹水抗酸杆菌涂片和分枝杆菌培养物相比,该方法具有高灵敏度 (94%) ©,28],且给结核的诊断提供了一种相对节省时间的方法。但分枝杆菌属 特异性PCR并不适用于所有医院进行常规检查,使其临床应用有一定的局限性。 而腹水或腹膜活检中培养分枝杆菌仍然是国内外指南推荐的金标准检查⑸。

  1. 4. 3腹水细胞学,国内外指南推荐对新发腹水患者穿刺抽液时送检腹水细胞 学,而且细胞学检查是腹膜癌病的高度指征,其敏感性达到83%,但在结合3次 单独的样本分析的结果后其敏感性可高达97%国。应尽量保证在穿刺抽液后尽 快送检细胞学,并至少送检50ml腹水或者第1次测试为阴性时再次送检则至少 lOOOml^o有研究发现肝细胞肝癌患者的腹水细胞学阳性率很低(27%) [3。]。

3.4.4诊断性腹腔镜活检或开放手术活检,在常规检查未能查明腹水原因或者 存在不明原因顽固性腹水时,可考虑行腹腔镜检查;或在外科手术过程中涉及对 病理组织的活检。在腹腔镜操作过程中,充分利用腹膜腔可视性的优点及靶向活 组织检查的能力,以从而诊断发现腹水病因,尤其是腹膜癌累及、结核性腹膜炎 及其他腹膜或网膜疾病,如间皮瘤和硬化性腹膜炎等汕辺。

  1. 诊断进展

鉴于临床中腹水疾病的常见性及复杂性,多数研究均围绕如何简化、加快或 降低成本等方面进行展开,从而服务于临床诊断与治疗。目前国内外已有关于腹 水分析的最新进展,用于初始鉴别诊断以及预测相关疾病的预后。

4.1腹水胆固醇,近来DuLetal.研究指出,腹水胆固醇对区别门脉高压■非门 脉高压性疾病的价值显著,尤其是取临界值45mg/dL时,诊断非门脉高压腹水的 灵敏度达到90%o而联合SAAG对鉴别非门脉高压腹水的灵敏度、特异度分别 达到95%、99%,正说明腹水胆固醇对临床实践过程中对腹水疾病的鉴别诊断价 值极佳EM。

4.2白细胞酯酶试剂条,因具备简单、便宜及快速测验的优点,被广泛用于尿 液分析。国外有研究指出,该诊断方法对确诊SBP的灵敏度和特异度分别为80%- 93%和93%-98%,且阴性预测值非常高(97%-99%),这也说明该项检查可以用 来排除SBP的诊断昭。Mendler MH et al.研究提出腹水特定试剂条取临界值为 250cells/ mm3时,诊断的准确性可能得到进一步的改善羽。

4.3腹水粘度,在Huang LLetal.的研究中发现,腹水粘度测量对腹水病因分 鉴别诊断存在一定价值,尤其是以门脉高压与非门脉高压对腹水病因进行分类时, 而这也和SAAG呈现高度的相关性,因此这一结论仍有待更多的研究去证实冋。

4.4血管内皮生长因子(VEGF),作为在血管发生过程及血管生成时发挥潜在作 用的蛋白。ZhanNer^Z.的研究指出高浓度的血管内皮细胞生长与恶性腹水有关 网,而VEGF对腹水病因的鉴别诊断是否有潜在价值仍有待进一步研究。

  1. 5 细胞因子和其他蛋白质。在Boaretti M et al.和Mortensen C et al.的研究中发 现,标记物如内毒素和肽聚糖/B-葡聚糖,可用于预测临床实践中新发腹水患者 的预后阴4。]。Abdel-Razik A et al.的研究纳入了 52例肝硬化合并SBP患者和27 名肝硬化不合并SBP的对照患者,经过分析相关数据后发现,血清降钙素原(PCT) 和腹水钙卫蛋白的浓度在SBP患者中显著升高,SBP患者血清和腹水的TNF-a和 IL-6也均显着高于非SBP患者刖。这些研究发现给我们提供了临床诊断的方向, 但在大样本的病患数据资料支持下才能使其更具说服力。
  2. 6 血小板指数,在Abdel-Razik A et al.的研究中,血小板指数的升高见于肝 硬化合并SBP的患者,包括平均血小板体积和血小板分布宽度,这说明血小板指 数也许是一种具有潜在价值的辅助检查方法,但其诊断准确性有待考证昭。
  3. 7肿瘤标志物,UuYetal.的研究指出肿瘤标志物对恶性腹水有着一定的鉴别 诊断价值,包括甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、癌抗原19-9 (CA19-9)及癌 抗原125 (CA125)等妙。其浓度增加与对应的恶性肿瘤有一定的相关性,但在胃 炎、憩室炎、肝硬化等疾病中也同样可见该指标的升高冋,因此肿瘤标志物对腹 水病因的鉴别诊断有一定作用,但绝非直接用于明确诊断的金标准。

腹水,作为临床常见疾病,可由多种类的良性和恶性病因引起,而快速及明 确的诊断往往可以给病患带来很大的帮助。综合以上对腹水病因鉴别诊断方法的 分析,可见在病因诊断时,多数需具备以下基础的诊断要素:病史,体检,血液 检测,B型超声,诊断性腹腔穿刺,腹水分析及生化检测等⑴。对疑有腹腔感染 的患者,建议常规行腹水PMN计数和细菌培养;送检腹水细胞学,有针对性地检 测腹水淀粉酶水平及甘油三酯的测定;必要时检测尿素和肌酹水平;考虑结核性 腹膜炎时,排查结核分枝杆菌感染如ADA测量、分枝杆菌培养和PCR测结核杆菌 DNA等。新诊断进展如腹水胆固醇诊断价值的重新认识,白细胞酯酶试剂条排除 SBP的应用;腹水粘度、VEGF、细菌DNA、细胞因子和血小板指数等,这些研究 发现在临床实践中的价值体现,需要在更大量甚至多中心的研究进行验证,可以 想象,在临床实践工作中,对腹水鉴别诊断方法的不断巩固及探讨将更利于病患 的诊治与预后。

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  14. Abdel-Razik A, Eldars W Rizk E. Platelet indices and inflammatory markers as diagnostic predictors for ascitic fluid infection. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26(12):1342-7.
  15. Liu F, Kong X, Dou Q et al. Evaluation of tumor markers for the differential diagnosis of benign and malignant ascites. Ann Hepatol. 2014;13(3):357-63.

致谢

衷心感谢我的导师宋宇虎教授,在我就读硕士研究生三年期间,对我的学习提供精心指 导,生活上给予细致关怀,也正是导师给我提供接触课题、实验研究、学术会议的这些机会, 让我从对学术研究的懵懂状态,步步成长,攻坚克难,有了现在的成绩。与大多数专业性硕 士研究生所不一样的是,在老师的帮助下,我从本科刚毕业就开始做临床课题,收集病例资 料、分析数据并撰写论文,同时我非常幸运能在业余时间进入课题组学习实验技术,在动物 房做相关实验动物造模及转基因动物的繁殖饲养工作,这对于专硕的我来说,除了能在临床 科室轮转,对临床技能进行巩固学习,更是在实验基础上有了难得的锻炼机会,这份珍贵经 历将使我受益终生。对于老师的教诲,我定当铭记于心。导师在临床工作中严谨务实的精神, 治学育才中一丝不苟的态度,以及对学术研究的执着追求让我深感震撼,这都将激励着我在 以后的学术科研和临床工作中不断努力。

感谢消化内科侯晓华教授,叶进教授,徐可树教授,杨玲教授,蔺蓉教授,丁震教授, 宋军教授,刘俊教授,刘劲松教授,刘诗教授,杜凡博士,金玉博士,潘晓莉博士以及消化 内科内镜室的全体医务人员在我临床实践工作中给予的指导帮助。也要感谢同济医院许东教 授和中南医院里进博士在我收集临床病例时提供的帮助。

感谢师兄师姐及师弟师妹们:商海涛,陈昱桦,杜丽,鲁智文,杨小倩,肖壮龙,王泽 慧,刘畅,李英,成纯伟,白涛,陈乾,姜煜东,蒋晨,韩超群及消化内科所有研究生,在 学习生活中的关心帮助。感谢同窗徐剑军、闫晓乐、黄艾、周廷文、辛晟梁等好友陪我一起 度过这段美好时光。

衷心感谢父母家人对我的支持与关心,正是你们让我明白奋斗的真谛与生活的意义!
最后再次向所有曾经给我提供关心和帮助的老师、同学、朋友们致以最真挚的谢意!