我国肺结核控制目标实现及影响因素研究论文

2020年3月13日16:49:01我国肺结核控制目标实现及影响因素研究论文已关闭评论

我国肺结核控制目标实现及影响因素研究论文

肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染性疾病,是世界上因单一病原 体感染而造成死亡的主要原因,全球十大死因之一。我国是世界上30个结核病 高负担国家之一,结核病年新发患者数和结核病患病总例数居世界第2位。其疫 情具有患病率下降缓慢、患者数量庞大、疾病负担沉重、地区发展不平衡等特点, 防治任务仍十分艰巨。

因此,我国政府和卫生相关部门为进一步减少结核病危害,推进健康中国建 设,指导我国结核病防治工作,制定了《“十三五”全国结核病防治规划》。而 各地区达到预期控制目标的难度以及影响肺结核控制目标实现的疫情控制因素 与社会决定因素尚不明确。

目的

本研宂以《“十三五”结核病防治规划》中确定的防控目标全国肺结核平均 发病率作为预期值,评价不同区域、不同省份肺结核发病现状与肺结核防治规划 目标的距离。并通过分析影响肺结核控制目标实现的疫情控制因素与社会决定因 素,发现可供干预的主要指标,作为干预重点为肺结核防治提供技术支持。

方法

以肺结核实际发病例数与期望发病例数构建标准化发病比,衡量某一区县实 际肺结核发病情况距政策控制目标的相对距离,并比较不同区域,不同省、自治 区和直辖市的标准化发病比的异同。

查阅国内外有关肺结核发病、疫情社会决定因素的相关文献,结合数据可获 得性,确定纳入研宄的影响因素,以标准化发病比作为因变量,通过两水平多因 素方差成分模型分析影响肺结核规划目标实现的疫情控制因素及社会决定因素 相关指标。

结果

截至2016年底,纳入研宄的575的区县中,59.48% (342/575)的区县己经 达到了 “十三五”规划目标中对肺结核全国平均发病率的要求,但仍有部分区县 肺结核发病情况与规划目标存在一定距离。不同区域间肺结核的控制效果存在不 均衡性,我国2016年各区域标准化发病比中位数分别为东部地区(0.717)、东北地区(0.936)、西部地区(0.974)、中部地区(1.002),表现为东部地区优 于西部地区,与规划目标距离最远的区县标准化发病比是控制效果最好的区县的 72.02 (10.277/0.142)倍。在各区域内部,同样表现为肺结核控制效果不均衡, 不同省、自治区、直辖市间肺结核标准化发病比具有统计学意义(尸<0.05)。

对影响肺结核规划目标实现的疫情控制因素及社会决定因素相关指标进行 分析,两水平多因素方差成分模型显示,因症就诊患者构成比(^=0.03848, P=0.002)、病原学检查阴性肺结核患者构成比(61.70%〜75.12%)(户=0.09262, P=0.003)、病原学检查阴性肺结核患者构成比(>75.12%) (,0.11230,户< 0.001)、0〜14岁人口构成比(^=0.03876, P=0.015)与标准化发病比呈现正相 关的关系,人类发展指数—0.07155,尸=0.004)与标准化发病比呈现负相关 的关系。

结论

2016年我国各地区肺结核发病情况与规划目标距离仍存在一定距离,不同 区域,省、自治区、直辖市间肺结核的控制效果不均衡,各地区内部肺结核发病 控制情况同样存在不均衡性。

结合我国目前肺结核防治工作和地区发展现状,应积极探索影响地区肺结核 防控及产生内部差异的原因、利用新兴技术开展主动发现肺结核患者模式、发挥 区域性医疗中心辐射作用、巩固原有防控措施的成果,及早发现、尽快诊断肺结 核的潜在患者,增强居民健康意识和检查就诊意愿,从而达到控制肺结核流行的 目的。

关键词肺结核,•防治规划,标准化发病比,影响因素,多水平模型

,The Implementation and Predictors of Pulmonary Tuberculosis
Control Objectives in China
ABSTRACT

Background

Pulmonary Tuberculosis (PTB), a chronic infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis infection, is the main cause of death attributable to a single pathogen infection and one of the global top ten causes of death. China is one of the 30 countries with high burdens of tuberculosis and ranks second both in the number of new TB cases per year and total TB cases in the world. The epidemic of tuberculosis in China displays a characteristic of slow decline in prevalence rate, large number of patients, heavy disease burden and regional development imbalance, resulting in the arduous task of prevention and control of tuberculosis.

Therefore, in order to further reduce the hazards of tuberculosis and accelerate the construction of Healthy China, Chinese government and health-related administrative departments formulated the 13th Five-Year Plan for Tuberculosis Prevention and Control to guide the prevention and control of tuberculosis in China. However, the difficulty of achieving the expected objectives in different regions, and the epidemic related factors and social determinants affecting the realization of pulmonary tuberculosis control objectives are still unclear.

Objective

This study takes national average incidence rate of PTB — one of the objectives set in the 13th Five-Year Plan for Tuberculosis Prevention and Control — as the expected level to evaluate the gap between the current PTB incidence rate and the objective in different regions and provinces and expects to reveal the main indicators available for intervention and focal points through the analysis of epidemic related factors and social determinants affecting the realization of PTB control objectives, so as to provide technical support for PTB prevention and control practices.

The standardized incidence ratio of PTB was built based on the actual and

expected incidence rate of PTB and used to measure the relative gap between the actual incidence rate and the objective in a district or county. Univariate analysis was used for the comparison of the standardized incidence ratio in different regions and different provinces.

Referring to the literature on the social determinants of PTB incidence and epidemic situation at home and abroad, considering the availability of data, the relevant indicators were selected and determined as independent variables, the standardized incidence ratio as the dependent variable. Two-level multivariate variance component model was used to assess the epidemic related indicators and social determinants related indicators affecting the realization of PTB planning objective.

Results

By the end of 2016? 59.48% (342/575) of the 575 districts and counties included in this study had met the requirement of the average incidence rate of PTB in the 13th Five-Year Plan, but certain gap still existed in some districts and counties. The control effects of PTB among different regions and different provinces were unbalanced. The median standardized incidence ratio of PTB in 2016 is 0.717 (eastern region), 0.936 (northeastern region), 0.974 (western region) and 1.002 (central region), respectively. The result showed that the gap between actual incidence rate and the objective in eastern region was superior to that in western region and the standardized incidence ratio in the county with the worst control effect was 72.02 (10.277/0.142) times higher than that of the county with the best control effect. Within each region, the imbalance still existed. The standardized incidence ratio of tuberculosis among different regions has statistical significance (P < 0.05).

The epidemic and social determinants related indicators affecting the achievement of PTB control objectives were analyzed by two-level multivariate stochastic intercept model, and the results showed that the proportion of symptomatic patients (J3=0.03848, P=0.002), the proportion of PTB patients with negative etiological examination results (61.70%〜75.12%:                                          09262,P=0.003; >75.12%:

yff=0.11230, P=0.003), the proportion of 0- to 14-year-old population (/?=0.03876?

Z^O.015) were positively correlated with the standardized incidence ratios (SIR\ while the Human Development Index (fi= — 0.07155, P=0.004) was negatively correlated with the SIR,

Conclusion

In 2016. there was still a certain gap between the incidence rate of PTB and the planning objective and imbalance of the control effects of PTB in different regions and different provinces and within regions.

Based on the current situation of PTB prevention and control and regional development in China, the exploration of the factors affecting the prevention and internal difference of PTB, a new mode of active detection for PTB patients using new technologies, giving full play to the radiation effect of regional medical centers, consolidation of the achievements of the former measures for prevention and control are recommended. Early detection and diagnosis of potential tuberculosis patients and enhancement of residents1 health awareness and willingness to physical examination and clinical visit may help to control the epidemic of pulmonary tuberculosis. Keywords Pulmonary tuberculosis; Prevention and Control Program; Standardized Incidence Ratio; Influencing Factors; Multilevel Model

1背景

1.1肺结核的流行现状

结核病(tuberculosis,TB)是以呼吸道为主要传播途径的慢性传染性疾病, 由结核分枝杆菌MTB)感染引起,其中以肺结核 (pulmonary tuberculosis, PTB)最为常见。该病多为慢性过程,临床上表现为 长期低热、盗汗、咳嗽咳痰和咯血等W。目前结核病仍是世界上因单一病原体感 染而造成死亡的最主要的原因,是全球十大死因之一[2],对我国乃至国际公共卫 生均带来了严峻的挑战[3]

回顾20世纪中期至今数十年来全球防治结核病的斗争历程,结核病的相关 控制理论与防治技术均己取得了长足的进步。上世纪50年代,有效抗结核药物 的出现,使肺结核的流行得到一定程度的控制,肺结核由曾经被称为“十痨九死” 的疾病,转变为病因明确、有法可治、有策可防的疾病[4]。通过运用现代化结核 病防控手段与治疗方法,全球结核病防控取得了相当程度的进展,部分工业化国 家结核病疫情长期持续呈现降低趋势。但在80年代中期到90年代,由于过分乐 观,出现对结核病防控经费投资减少,结核病相关防治的专业机构和专业人员缩 减的现象,相应的卫生行政部门和医疗卫生部门疏于对患者治疗和管理,结核病 疫情又在诸如俄罗斯、东欧及美国等的许多国家死灰复燃、卷土重来[5力。

经济的高速发展,不断加剧人口流动,同时耐多药结核病患者数持续上升, 人类免疫缺陷病毒HIV)与结核分枝杆菌双重 感染结核病患者增加,使全球结核病防控工作面临着新的、更大的挑战据 世界卫生组织(World Health Organization,WHO)估计間,2017年全球范围内 约有1000万结核病新发病例,分布于世界各个国家以及各个年龄组中。虽然由 结核病造成的疾病负担在全球及大多数国家中均呈现下降的趋势,但目前的下降 速度依旧难以达到全球终止结核病策略(End TB Strategy)的2020年里程碑目 标(与2015年相比结核病死亡数下降35%,结核病发病率下降20%)。各国结 核病的流行情况也存在着巨大的地区间差异,2017年新发结核病患者中,超过 一半来自于包括中国(9%)在内的8个国家,而在大多数高收入国家,结核病 发病率已不足10/10万[11】

2017年,我国仍是世界上30个结核病高负担国家之一,结核病年新发患者

数和结核病患病总例数仅次于印度,高居世界第2位,结核病新发患者约88.9 万例,实际报告结核病患者约77.8万例,其中大约有95%的新发患者为肺结核 患者[u]。我国结核病疫情存在疾病负担重、耐药情况严重、地区发展不平衡、无 症状肺结核患者比例明显增加的特点[12]。2010年全国第五次结核病的流行病学 调查结果显示[12】,我国15岁及以上人群中,活动性肺结核的患病率达到45W10 万,并伴随着年龄的增高,活动性肺结核的患病率逐步上升;同时,我国农村结 核病患病率高于城镇,西部地区结核病患病率明显高于中部和东部地区;公众对 结核病防治核心知识的知晓率低、知晓程度差;患者一般经济水平较差,其家庭 年人均纯收入显著低于全国水平。虽然在政府和卫生相关部门的重视、协作下, 通过各级结核病防治专业技术人员的共同努力,我国的结核病疫情相比2000年 的全国结核病流行病学调查提示的情况有所好转,按时实现了向国际社会承诺 的结核病阶段性防治目标[14_151,但我国的肺结核患病率下降缓慢,同时疾病特征 发生变化,其疫情依旧严峻,肺结核患者数量仍位于世界前列、疾病负担严重, 防治工作任务十分艰巨[121。

1.2肺结核相关的社会决定因素

肺结核的发生受结核分枝杆菌、宿主及环境等多种因素影响〃6],而社会决定 因素(Social determinants of health)是其中一个重要的方面。社会决定因素是决 定健康和疾病的“原因的原因”,2008年由世界卫生组织为健康的社会决定因 素做出了以下定义,即“在直接导致疾病的因素之外由人们的社会地位所拥有资 源所决定的生活和工作的环境及其他对健康产生影响的因素”。主要包括了人们 从出生、成长、生活、工作到衰老死亡的全部社会环境特征,例如收入情况、教 育水平、饮水等卫生设施状况、居住环境与条件、社会排斥与社会区隔状况等, 体现了个体在社会结构中的层级、拥有的权力和财富的不同层次^181。

2005年,世界卫生组织前总干事李钟郁博士倡议并推动了世界卫生组织健 康社会决定因素委员会(Commission on Social Determinants of Health,CSDH) 的成立[19],并从影响健康的“原因的原因”出发,建立起了一套完整的社会决定 因素概念框架[2Q](图1)。该框架将健康的社会决定因素划分为两维度内容,分 别为日常生活环境以及社会结构性因素,内容涵盖了社会经济政治环境、社会经

济地位、物质环境、行为与生物因素及社会心理因素等众多方面。日常生活环境 是指从出生直至衰老的所有社会环境,即物质生活、社会支持、行为和生物因素 以及社会心理因素等;社会结构性因素在个体层面即社会地位与层次、性别、民 族与种族、教育程度、职业范畴及收入水平等,而宏观层面即为社会经济政治环 境等。此外,该委员会发表了最终报告《用一代人时间弥合差距一一针对健康问 题社会决定因素采取行动以实现卫生公平》[21],指出应遵循以下三项总体建议以 促进健康发展:(1)改善日常生活条件;(2)在全球、国家和地方各级改变形 成日常生活环境的结构性因素;(3)衡量和认识存在的问题并评估行动的影响。

目前己有的研宄,主要是对肺结核的发生、患病等的影响因素进行分析,其 中涉及到的社会决定因素,主要包括社会经济水平、流动人口与移民、教育水平、 人口老龄化、居住条件以及政策支持等方面。社会经济水平是影响肺结核疫情的 重要社会决定因素,研究表明地区、家庭或个人的贫困程度和肺结核发病 率存在正相关关系,良好的经济水平、较高的收入有助于减少肺结核的发生。国 际、区域与地区之间的旅游、移民、经济贸易等活动的增加,使人类活动范围不 断扩大,为肺结核疫情的传播创造了机会,提高了肺结核的发病风险,增加了肺 结核的流行几率,移民人群的肺结核发病率远高于本地居民[26_27]。类似地,城市 化进程带来的流动人口数量激增,为肺结核病例的发现和监测增加了困难和障 碍,无形中提高了不规则治疗的比例,同样是增加肺结核发病的风险因素[28_29】。 高文化程度、高教育水平是肺结核的保护因素,教育有助于使人们掌握健康保健 的相关知识和行为,受教育水平或年限的提高,将在一定程度上降低肺结核的发 病风险年龄是影响肺结核发生的重要社会决定因素,人口老龄化在一定程 度上增加了结核病的发病风险,随着年龄的增长,结核病的感染累积风险和感染 进展的风险均会增加^331。而住房条件往往能反映出人群的社会经济状况,并可 能通过例如不良的通风状况、较差的室内空气质量、拥挤的生活居住环境等因素 影响肺结核发病的风险@,34^。政府对肺结核防治给予政策重视、经费支撑、技 术人员支持有利于控制肺结核疫情,地方政府对肺结核防治关注度高的地区,肺 结核疫情控制效果往往好于对肺结核重视程度差的地区@]

1.3立题依据

为遏制全球结核病疫情,1993年4月23日世界卫生组织宣布“全球结核病 处于紧急状态”,并于1998年再次指出“遏制结核病行动刻不容缓”。随后, 世界卫生组织于发布了控制全球结核病疫情的华盛顿宣言,确立了会后50天、 50周、50个月以及50年的结核病防控行动目标。2014年5月,世界卫生大会 (World Health Assembly,WHA)上一致通过了世界卫生组织的终止结核病策略 [37],并在2015年9月通过了联合国可持续发展目标(The Sustainable Development Goals,SDGs)[38],即到2030年,使结核病疫情在2015年基础上绝对死亡人数 下降90%,发病率下降80%。

我国政府和相关卫生部门本着对人民的生命和健康高度重视与负责的态度, 将结核病列入重点控制的疾病中,并依据不断更新的《全国结核病防治规划》的 指导,中央和部分地方政府均设置了结核病防治与控制经费,开展了众多结核病 的防控项目,并制定了针对不同省、自治区和直辖市的具有地区适用性和特异性 的区域结核病防治规划,使而今的全国结核病控制工作取得了明显的进步和长足 的进展。但我国肺结核疫情仍存在患病率下降缓慢、患者数量庞大、疾病负担严 重,其疫情及控制现状仍旧需要深入研宄与关注。同时,尚无针对防控目标实现 的距离进行衡量并对其社会决定因素进行探讨的研宂。因此,本文针对衡量肺结 核实际发病水平与《“十三五”结核病防治规划》[39]中确定的防控目标一一全国 肺结核平均发病率的距离,了解各地达到预期目标的难度,并对影响肺结核控制 目标实现的疫情控制因素与社会决定因素进行分析,为肺结核防治实践提供技术 支持。

2研究目的

2.1本研究以《“十三五”结核病防治规划》中确定的防控目标肺结核全国平均 发病率为预期值,评价不同区域,不同省、自治区和直辖市的肺结核发病现状与 防治规划目标的距离,了解各地达到预期目标的难度。

2.2本研究通过分析影响肺结核控制目标实现的疫情控制因素与社会决定因素, 发现可供干预的主要指标,将可改善的因素作为干预重点,为肺结核防治实践提 供技术支持。

3研宄内容与技术路线 3.1研宄内容

3.1.1建立指数指标,评价与实现预期规划目标的距离

以《“十三五”结核病防治规划》中确定的防控目标肺结核全国平均发病率 一一58/10万作为预期值,以肺结核实际发病人数与期望发病人数的比值构建简 单指数,反映实际肺结核发病情况相对规划目标的距离,评价各地区达到结核病 “十三五”规划目标的难度。

3.1.2分析影响规划目标实现的影响因素

通过查阅文献,根据文献提示结合实际数据可获得性,运用多水平方差成分 模型分析并寻找影响肺结核规划目标实现的、可干预、可改变的疫情控制指标及 社会决定因素相关指标,挖掘其中对实现预期规划目标、缩短肺结核实际发病水 平与规划目标之间距离有重要作用的相关因素。

3.2研宄思路及技术路线

本文研究思路为:(1)以《“十三五”结核病防治规划》中确定的防控目 标肺结核全国平均发病率为预期值,以全国疾病监测系统的605个死因监测点为 基础,筛选出575个区县作为研究个案,结合各区县人口普查信息计算标准化发 病比;(2)分析各地肺结核发病现状与肺结核防治规划目标的距离,了解并比 较不同区域、不同省份达到预期目标的难度;(3)查阅国内外有关肺结核发病、 疫情社会决定因素的相关文献,并结合本文的研宄目的和数据可获得性,确定纳 入研究的相关影响因素;(4)以上述标准化发病比作为因变量,纳入研宄的相 关指标为自变量,按照单因素单水平线性回归模型,两水平空模型,两水平多因 素方差成分模型的过程逐步拟合,分析影响肺结核规划目标实现的疫情控制因素 相关指标及社会决定因素相关指标。

依据本文的研宄目的和内容,其技术路线如下(图2):

4研究方法 4.1研宄数据来源

本研究的数据来源不一,涵盖不同系统、多年份、多层次数据,对于具有不 同来源、相同或类似指标数据的选择上,采取在地区分类最为详细的基础上,使 用时间距2016年度最为接近数据的原则。

4.1.1肺结核疫情报告数据

肺结核疫情报告数据来源于中国疾病预防控制中心结核病信息管理报告系 统,涵盖2016年各区县结核病报告发病数、登记情况(包括痰涂片阳性肺结核 患者、仅痰培养阳性肺结核患者、仅分子生物学阳性肺结核患者、仅病理学阳性 肺结核患者、病原学检查阴性肺结核患者、无病原学结果肺结核患者、单纯结核 性胸膜炎、其他肺外结核)、患者来源统计包括因症就诊、转诊、追踪、因症 推荐、接触者检查、健康检查及其他)。

4.1.2人口数据

人口数据来源于我国2010年第六次全国人口普查分县资料[4G],包括2010 年各区县人口合计数(人)、性别比(女=100)、非农业户口人口比重(%)、 乡村人口数(人)、户规模(人/户)、〇〜14岁人口构成比(%)、15〜64岁 人口构成比(%)、65岁及以上人口构成比(%)、出生率(%。)、死亡率(96。)、 自然增长率(%。)、平均受教育年限(年)、文盲人口占15岁及以上人口比重 (%)、各种职业人口总计人口数(人)、各种未工作人口总计人口数(人)、 在校学生数(人)、第一产业人口占行业人口比重(%)、第二产业人口占行业 人口比重(%)、第三产业人口占行业人口比重(%)。

4.1.3社会经济数据

来源于我国2010年第六次全国人口普查分县资料的社会经济数据包括各 县区2010年平均每户住房间数(间/户)、人均住房建筑面积(平方米/人)、家 庭户(户)、住房内有管道自来水数(户)、住房内无管道自来水数(户)、住 房内有厕所数(户)、住房内无厕所数(户)、住房内有洗澡设施数(户)、住

房内无洗澡设施数(户)。

来源于中华人民共和国统计局年度数据[41]的社会经济资料包括2016年各 省、自治区和直辖市(不含我国香港地区、澳门地区和台湾省)人均国民生产总 值(元/人)数据。

4.1.4其他数据

2014年省、自治区和直辖市(不含我国香港地区、澳门地区和台湾省)人 类发展指数(Human Development Index,HDI)、2010平均预期寿命(岁)来 源于2016年中国人类发展报告[42]。人类发展指数是用于评估人类发展上所取得 的成就的重要指标,主要以3个基本维度,即健康长寿水平(以出生时预期寿命 衡量)、知识获取能力(以平均受教育年限和预期受教育年限衡量)及过上体面 生活的能力(以人均国民总收入衡量)的指标综合从健康、教育和收入三方面衡 量地区的人类发展水平,能够综合反映某地区的社会经济水平和发展状况。

2013年各省、自治区和直辖市(不含我国香港地区、澳门地区和台湾省) 地区发展与民生指数(Development and Life Index,DLI)来源于我国2013年地 区发展与民生指数统计监测结果地区发展与民生指数是客观、全面反映各地 区发展与民生状况的评价指标,指标体系包括经济发展、民生改善、社会发展、 生态建设、科技创新和公众评价6个维度的42项指标。

2016年各省、自治区和直辖市(不含我国香港地区、澳门地区和台湾省) 每千人医疗机构床位数(张)、每千人卫生技术人员数(人)、森林覆盖率(%) 来源于2017年《中国卫生统计年鉴》[44]

4.2研宄个案的选择与连接

本文为选择具有不同社会经济和地区发展状况的研宂地区,以我国目前实行 的全国疾病监测系统的605个死因监测点为基础,以地区编码连接中国疾病预防 控制中心结核病信息管理报告系统来源数据,从而获取纳入研宄的区县结核病报 告发病情况。选择全国疾病监测系统的605个死因监测点作为研究地区筛选基 础,是由于死因监测点的选取步骤为:根据各省、自治区和直辖市(不含香港地 区、澳门地区和台湾省)经济发展状况、人口规模和工作基础,确定各省、自治 区和直辖市监测点总数•,根据2010年全国第六次人口普查结果,以区县城镇化 率、人口数和死亡率3个指标,对各省、自治区和直辖市中的所有区县依次分层; 对入选的区县进行省级代表性评价,置换代表性不好的同层内区县,最终确定具 体的605个监测点@1。故本研宄以死因监测点作为选择研宄地区的基础,能够筛 选出各省、自治区和直辖市内具有不同社会经济、人口状况、城镇化状况的区县。

本研究以地区编码连接不同来源数据,由于不同来源数据时间存在一定差 异,地区编码发生变化的,以区县名称作为连接标准。除此之外,同时考虑地区 行政名称及行政区划的变化,仅行政名称发生变化的仍做保留,行政区划发生变 化的,则作剔除处理,排除缺失后,最终纳入575个区县作为研究个案(详见附 录)。

4.3统计分析方法 4.3.1指数构建

广义的指数(index)是指用来测定一个或一组变量对于某个或某些特定变 量值大小的相对数。狭义上,指数指以相对数形式来反映多种事物在数量上变动 的统计方法_。反映某一事物或现象动态变化的指数称为简单指数(simple index)。本研宄以《“十三五”全国结核病防治规划》[39]提出的肺结核发病率 作为期望发病率,通过实际发病数、地区人口总数构建简单指数,即标准化发病 比(standardized incidence ratios,SIR):

_实际发病例数_      实际发病例数

期望发病例数期望发病率x地区人口总数

该指数用于反映某一研宄区县肺结核实际发病情况相对“十三五”规划目标 制定的肺结核全国平均发病率之间的差距,衡量当地肺结核实际水平距政策控制 目标的相对距离。标准化发病比<1,说明己经达到肺结核全国平均发病率的控 制目标,指数越小,说明控制效果越好。以此评价达到各地区肺结核“十三五” 规划目标的难度。

由于无法得到实际发病例数的数据,故以肺结核报告发病数作为替代。

4.3.2数据处理 4.3.2.1指标计算

来源于统计年鉴、人口普查的部分用于自变量的研宄数据为绝对数,受各地 区实际发病水平、人口总数等因素的影响,各地区人口基数存在差异,无法直接 进行比较,故对相关的数据进行如下处理,便于分析使用:

涂片阳性肺结核患者构成比(%)=涂片阳性肺结核患者数+肺结核报告发病 数xl〇〇;

病原学检查阴性肺结核患者构成比(%)=病原学检查阴性肺结核患者数+ 肺结核报告发病数xl〇〇;

因症就诊患者构成比(%)=因症就诊患者数+结核病报告发病数xioo;

转诊患者构成比(%)=转诊患者数+结核病报告发病数X100;

追踪患者构成比(%)=追踪患者数+结核病报告发病数xlOO;

乡村人口构成比(%)=乡村人口数+各区县人口合计数xlOO;

各种未工作人口构成比(%)=各种未工作人口数+各区县人口合计数X100;

在校学生构成比(%)=在校学生数+各区县人口合计数X100;

住房内无管道自来水构成比(%)=住房内无管道自来水数+(住房内无管道 自来水数+住房内有管道自来水数)xl〇〇;

住房内无厕所构成比(%)=住房内无厕所数+(住房内无厕所数+住房内有 厕所数)X100;

住房内无洗澡设施构成比(%)=住房内无洗澡设施数+(住房内无洗澡设施 数+住房内有洗澡设施数)X100。

4.3.2.2数据处理

本研究涉及的数据来源较多,反映了各区县不同层面不同状况的基本情况, 数据分布不同,量纲差距较大,故对自变量作以下处理:

  • 标准化发病比与自变量呈线性关系

对于符合正态分布并与标准化发病比呈现线性关系的各自变量进行标准化 处理,即

原数据一均值
标准差避免自变量间的水平相差过大。

  • 标准化发病比与自变量呈非线性关系

对不符合正态分布,或与因变量不呈现线性关系的自变量,以等距百分位数 生成三分类变量(涂片阳性肺结核患者构成比、病原学检查阴性肺结核患者构成 比、乡村人口构成比、65岁及以上人口构成比、出生率、死亡率、自然增长率、 平均受教育年限、文盲人口占15岁及以上人口比重、各种未工作人口构成比、 平均预期寿命、每千人医疗机构床位数、每千人卫生技术人员数、森林覆盖率), 作为哑变量代入模型。

同时,多水平方差成分模型要求各水平残差服从正态分布,故对肺结核标准 化发病比进行以10为底的对数变换。 4.3.3统计分析

资料采用Microsoft Excel、SAS 9.4软件进行整理与统计分析,检验水准为

6t=0.05采用均值土标准差(x±d、中位数(下四分位数,上四分位数)(M (7^25,)、最大值及最小值对标准化发病比、肺结核规划目标实现影响因 素指标进行描述。对于不符合正态分布的资料,采用非参数检验 法进行组间比较。由于存在部分数据为非正态性分布,对影响肺结核规划目标实 现的省级影响因素指标(人类发展指数、平均预期寿命、地区发展与民生指数、 人均国民生产总值、每千人医疗机构床位数、每千人卫生技术人员数、森林覆盖 率),采用⑽相关系数进行相关性衡量和检验。并以对数变换后的肺结 核标准化发病比作为因变量,利用单水平单因素线性回归模型、两水 平多因素方差成分模型探讨其影响因素。

由于本研宄涉及来源于省、自治区、直辖市及区县两水平结构的数据,具有 一定的层次结构,低水平单位(区县)嵌套于高水平单位(省、自治区、直辖市) 之中,为多水平数据。多水平数据具有数据之间非独立性的特点,同一群体、地 域的来源数据具有一定的聚集性而多水平模型(multilevel model)将方差分 析与多元回归相结合,是用于处理具有层次结构或非独立误差的数据的重要统计 分析方法,也被称为层次线性模型(hierarchical linear model)、混合效应模型 (mixed_effect model)、混合模型(mixed model)等[48]

拟合多水平模型对具有多层次结构的数据进行统计分析,可以将反应变量的 变异分解为组间变异和组内变异,因此该模型可以对反应变量在多个水平上的相 对变异进行探讨,弥补了常规单一水平的统计分析方法,如一般和多重线性回归、 方差分析、logistic回归等无法适用于多层次数据的情况,避免出现因统计方法 不适用而对模型参数估计值标准误的估计造成偏差,统计推断发生偏倚。同时, 该方法能够引入任何水平来源的协变量,使研究得以探讨各个水平上变量的效 应,目前己广泛应用于社会学、公共卫生以及临床医学等不同学科的各个领域。 多水平方差成分模型是多水平模型中的一种,即假定各回归线截距不同,而斜率 相同。

本研究涉及的区县中,位于同一省、自治区和直辖市的标准化发病比具有相 似性,即因变量的分布存在聚集性,故以区县资料作为1水平,以各省、自治区 和直辖市作为2水平,拟合两水平多因素方差成分模型如下[48]:

logJO(SIR) = /3OJ

j ^    U0J e〇ij

其中,戶1,2,表示水平1单位(区县),产1,2,…,/•,表示水 平2单位(省、自治区和直辖市);w=l,2,…,w,表示第w个解释变量,細/<57似 与:^分别为第y个省、自治区和直辖市的第z‘区县反应变量的观测值及第m 个解释变量知的观测值,当m=l时,为第/个解释变量;c;的观测值;你为截距 项,知仇)为解释变量的回归系数,当W=1时,妁为解释变量X7的回归系 数;为通常的随机误差项,咐表示第y个水平2单位(省、自治区和直辖市) 的反应变量平均估计值与总均数的离差,即水平2残差项;为截距项和残差 项的和,M为:^当m取1的结果[9]

模型拟合过程为:首先拟合单因素单水平线性回归模型,根据两水平空模型 的分析结果,避免多重共线性的基础上,逐步引入其他自变量,拟合两水平多因 素方差成分模型。模型参数采用目前应用最广泛的统计估计方法一一极大似然法 (Maximum Like丨ihood method,ML)进行估计,该方法通过使极大似然函数取 最大值而得到模型参数的估计值。

5结果

5.1 2016年我国各地区肺结核发病情况与规划目标距离

我国2016年各区域肺结核规划目标实现的描述性结果及比较如表1所示。 纳入研宄的575个区县中,标准化发病比的中位数为0.886,中位数小于1,说 明超过一半的区县己经达到了“十三五”防治规划中全国平均肺结核发病率的要 求。但我国目前的肺结核发病情况,仍呈现为一个不均衡的分布,东部地区标准 化发病比为0.717 (0.476,0.958),中部地区为1.002 (0.803,1.284),西部地 区为0.974 (0.664,1.432),东北地区为0.936 (0.674,1.249),不同区域间肺 结核标准化发病比的比较具有统计学意义(/=49.555, P<0.001)。总体上仍表 现为东部地区的肺结核防控水平优于西部地区,沿海地区优于内陆区。在各区 域内部,不同省、自治区或直辖市间肺结核控制效果不一,东部地区(/=40.314, 尸<0.001)、中部地区(;^二40.314,尸<0.001)、西部地区(;^74.954,尸<0.001) 与东北地区(^=20.891,尸<0.001)中,各省、自治区和直辖市的肺结核标准化 发病比的比较均具有统计学意义,最大值与最小值之间存在较大距离,其差值均 在5以上,西部地区中与肺结核规划目标实现距离最远的区县,标准化发病比达 到 10.277。

表1我国2016年各区域肺结核标准化发病比

广东和海南;中部6省包括山西、安徽、江西、河南、湖北和湖南•,西部12省(自治区、 直辖市)包括内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏和 新疆;东北3省包括辽宁、吉林和黑龙江。

我国2016年各省、自治区和直辖市肺结核标准化发病比的描述性结果如表 2所示。与不同区域间肺结核规划目标实现的描述性结果类似,不同省、自治区 和直辖市肺结核标准化发病比间的比较具有统计学意义(^=214.280,尸<0.001)。 达到我国肺结核平均发病率“十三五”规划目标或肺结核发病情况与规划目标距 离较近的前五位省、自治区或直辖市,按中位数排序分别为天津市0.183 (0.097, 3.143)、上海市 0.369 (0.148,0.831)、北京市 0.388 (0.288,0.778)、山东 省0.560 (0.374, 0.770)及内蒙古自治区0.605 (0.232,0.858);与规划目标距 离较远的前五位省、自治区或直辖市按中位数排序分别为西藏自治区2.114 (1.196, 2.710)、贵州省 1.943 (1.408, 2,892)、新疆维吾尔自治区 1.847(1.092, 2,991)、广西壮族自治区 1.471 (0.974, 2.224)及海南省 1.333 (U39, 2.033); 其中,上海市中纳入研究的所有辖区,在2016年均己达到了“十三五”规划全 国肺结核平均发病率的控制目标。

与各区域的肺结核标准化发病比情况相类似,根据我国2016年各省、自治 区和直辖市(不含香港地区、澳门地区和台湾省)肺结核标准化发病比结果(表 2)同样可以发现,在各省、自治区和直辖市内部,肺结核控制效果同样存在一 定差距,标准化发病比差值较大的甚至达到了 8以上(广西壮族自治区、河北省); 与我国肺结核平均发病率“十三五”规划目标距离最远的区县其标准化发病比是 控制效果最好的区县的72.02 (10.277/0.142)倍。

表2我国2016年各省、自治区及直辖市肺结核标准化发病比

5.2影响因素的描述性结果

纳入研究的各区县结核病报告发病数、肺结核报告发病数,以及肺结核规划 目标实现的区县级影响因素描述性结果如表3所示。2016年,纳入研宄的575 个区县,结核病报告发病数为257 (138, 423),肺结核报告发病数为248 (129, 412)。

结核病登记情况,主要构成为痰涂片阳性肺结核患者及病原学检查阴性肺结 核患者。575个研宄地区中,病原学检查阴性肺结核患者为报告肺结核患者的主 要构成要素,其构成比(%)为68.421 (59.289,78.667),涂片阳性肺结核患 者占比较少,其构成比(%)为31.060 (20.896,40.000)。患者主要来源于因 症就诊、转诊、追踪三种方式,其中因症就诊患者为最主要的结核病发现方式, 其构成比(%)为34.459 (14.793,54.930),其次为转诊患者及追踪患者。

纳入研宄的地区中,农业人口仍占了较大的比例,非农业户口人口比重(%) 为 21.740 (13.840, 37.910)、乡村人口构成比(%)为 58.683 (38.965, 69.962)。 年龄构成上,0〜14岁人口占(16.465±4.893) %,65岁及以上人口占(8.943 土2.205) %。教育水平上,纳入研宂的区县,居民平受教育年限为(8.905土 1.279)年,其中文盲人口占15岁及以上人口比重(%)为3.880 (2.350, 6,820)。 就业人口中,第一产业从业人口数最多,行业人口比重(%)为56.840 (25,400, 71.500),其次为第三产业人口,行业人口比重(%)为23.240 (16.360, 36.040)。

表3我国肺结核规划目标实现影响因素的区县级指标描述性结果

人类发展指数、平均预期寿命(岁)、地区发展与民生指数、人均国民生产 总值(元/人)、每千人医疗机构床位数(张)、每千人卫生技术人员数(人)、 森林覆盖率(%)等指标是以省、自治区和直辖市(不含香港地区、澳门地区和

台湾省)为单位进行描述统计的,其结果如表4所示。纳入研宄的31个省、市 自治区或直辖市中,人类发展指数为0.746土0.055,平均预期寿命(74.906士 2.748)岁,地区发展与民生指数为64.868±9.597,每千人医疗机构床位(5.359 ±0.691)张,每千人卫生技术人员(6.226± 1.148)人。

5.3我国肺结核规划目标实现的影响因素

单因素单水平线性回归模型显示,因症就诊患者构成比(%)、追踪患者构 成比(%)、户规模(人/户)、0〜14岁人口构成比(%)、第一产业人口占行 业人口比重(%)、第二产业人口占行业人口比重(%)、第三产业人口占行业 人口比重(%)、住房内无管道自来水构成比(%)、住房内无厕所构成比(%)、住房内无洗澡设施构成比(%)、人类发展指数、地区发展与民生指数、人均国 民生产总值(元/人)、涂片阳性肺结核患者构成比(>37.58%)、病原学检查 阴性肺结核患者构成比(%)、乡村人口构成比(>66.10%)、出生率(%。)、 自然增长率(>5.95%〇)、平均受教育年限(8.38〜9.05年)、各种未工作人口 构成比(>2.63%)、平均预期寿命(>75.76岁)、每千人医疗机构床位数(张)、 每千人卫生技术人员数(>6.30人)、森林覆盖率(%)与肺结核标准化发病比 存在相关关系(P^O.OS;表5)。

表5我国肺结核规划目标实现的单因素单水平线性回归拟合结果

拟合两水平空模型结果显示,两水平方差均具有统计学意义(水平2方差: Z=3.18,尸<0,001;水平 1 方差:Z=16.45,尸<0,001;表 6),组内相关系数(Intra-class correlation coefficient,/CC)为26.83%,说明数据资料存在层次性的结构特征, 即不同省、自治区和直辖市内的研宄区县肺结核标准化发病比存在一定程度的聚 集性,省、自治区和直辖市可作为水平2与水平1区县构成两水平的层次结构, 提示应采用多水平模型进行分析。

在单因素单水平线性回归模型和两水平空模型的基础上,选择单因素分析时 有统计学意义的变量,按照研宄地区影响因素水平由低至高纳入新建立的两水平 多因素方差成分模型中。由于纳入本研究的自变量存在综合指数,涵盖了不同维 度的内容,故对各省级因素指标进行了相关分析。影响我国肺结核标准化发病比 的省级因素指标之间的相关系数及相关性检验结果如表7所示。

人类发展指数与平均预期寿命(r=0.879, PC0.01)、地区发展与民生指数 (尸0.837,尸<0.01)、人均国民生产总值(r=0.896,尸<0.01),平均预期寿 命与地区发展与民生指数(r=〇.857,尸<0.01)、人均国民生产总值(r=0.740, 尸<0.01),地区发展与民生指数与人均国民生产总值(r=0.788, P<0.01)均存 在较强的正相关性。在进行多因素分析时,自变量间存在较高的关联性将致使回 归模型出现多重共线性,影响模型的拟合和参数的估计,故本研宄两水平多因素 方差成分在拟合时,将存在较高相关性的指标做剔除处理。两水平多因素方差成分模型拟合结果显示,因症就诊患者构成比

(,0.03848,尸=0.002)、病原学检查阴性肺结核患者构成比(61.70%〜75.12%) (产0.09262,P=0.003 )、病原学检查阴性肺结核患者构成比(>75.12%) (y?=0.11230,尸<0.001)、0〜14 岁人口构成比(,0.03876,/MJ.015)与标准 化发病比呈现正相关的关系,人类发展指数—0.07155, P=0.004)与标准化 发病比呈现负相关的关系(表8)。该模型组内相关系数(/CT)为19.35%,相 比空模型的结果有所降低。

表7影响因素省级指标的相关性检验(沙earm⑽相关系数)

表8我国肺结核规划目标实现的两水平方差成分模型拟合结果

6.1我国各地区肺结核防控存在不均衡性

《“十三五”全国结核病防治规划》[39]是我国政府和卫生相关行政部门于 2017年2月1日为进一步减少结核病危害,推进健康中国建设,依据《中华人 民共和国传染病防治法》,制定的指导我国结核病防治工作的纲领性要求。在世 界卫生组织终止结核病策略以及联合国可持续发展目标的背景下,《“十三五” 全国结核病防治规划》是结合我国目前结核病的疫情现状以及结核病防治工作进 展制定的工作要求。故本研究选择《“十三五”全国结核病防治规划》中的肺结 核全国平均发病率作为期望值,对2016年肺结核报告发病情况进行研宄,探讨 我国不同地区肺结核控制现状与规划目标的距离。

目前,我国仍是结核病疫情的高流行地区,人口基数大、流动性强,新发患 者人数多,2017年结核病患者约为88.9万例,居世界第2位,是世界上30个 结核病高负担国家之一。虽然根据本研宄结果,截至2016年底,纳入研宄的575 的区县中,有59.48% (342/575)的区县已经达到了 “十三五”规划目标中对肺 结核平均发病率的要求,但仍有部分地区肺结核发病情况与规划目标存在距离, 甚至部分区县与平均肺结核发病率一一58A0万的距离相当远,标准化发病比达 到了 10.277 (广西壮族自治区)。

通过分析比较不同地区肺结核标准化发病比的差异,说明我国大部分地区达 到了“十三五”规划结核病控制目标,但在不同经济发展水平的区域或省份,肺 结核的控制效果存在不均衡性。依据标准化发病比的中位数排序,我国2016年 各区域肺结核发病情况与规划目标距离由近及远分别为东部地区(0.717)、东 北地区(0.936)、西部地区(0.974)、中部地区(1.002);达到我国肺结核平 均发病率“十三五”规划目标或肺结核发病情况与规划目标距离较近的前五位省、 自治区或直辖市分别为天津市(0.183)、上海市(0.369)、北京市(0.388)、 山东省(0.560)及内蒙古自治区(0.605);与规划目标距离较远的前五位省、 自治区或直辖市分别为西藏自治区(2.114)、贵州省(1.943)、新疆维吾尔自 治区(1.847)、广西壮族自治区(1.471)及海南省(1.333)。根据各省、自治 区或直辖市的标准化发病比的中位数发现,绝大多数部分省份虽然与肺结核规划 目标存在一定距离,但距离较近•,其中,上海市纳入研究的所有辖区,在2016

年均己达到全国平均肺结核发病率的控制目标。但仍然存在个别地区,如西藏自 治区、贵州省、新疆维吾尔自治区,与规划目标的距离仍然较大,标准化发病比 中位数距离达到肺结核规划目标的差值接近甚至大于1。从地区内部分析,我国 各地区内部肺结核控制情况同样存在不均衡性,甚至出现了距离我国肺结核平均 发病率“十三五”规划目标最远的区县的标准化发病比是控制效果最好的区县的 72.02 (10.277/0.142)倍。即便有些区域或省、自治区、直辖市控制水平尚可, 标准化发病比的中位数甚至位于全国前列,但地区内部差别较大,如天津市、浙 江省等,纳入研宄的辖区中,与“十三五”规划目标距离最远的区县标准化发病 比与控制效果最好的区县的差值分别为5.962和6.314;控制情况不尽人意的地 区,也有控制效果相对较好的辖区,如广西壮族自治区、西藏自治区等,能够达 到规划控制目标。

6.2我国肺结核规划目标实现的影响因素

造成我国肺结核规划目标实现出现上述这种差异的原因可能是多方面的。为 探讨其中可能的影响因素,本研宄针对我国肺结核规划目标实现的影响因素,主 要是疫情控制因素及社会决定因素进行了分析。

6.2.1疫情控制因素对规划目标实现具有重要作用

为探讨登记情况以及患者来源统计对我国肺结核规划目标实现的影响,本研 宄将痰涂片阳性肺结核患者构成比、病原学检查阴性肺结核患者构成比、因症就 诊患者构成比、转诊患者构成比以及追踪患者构成比纳入影响因素的分析中。多 水平方差成分模型显示(表8),因症就诊患者构成比(产0.03848, /^0.002)、 病原学检查阴性肺结核患者构成比(61.70%〜75,12%) (^=0.09262, P=0.003)、 病原学检查阴性肺结核患者构成比(>75.12%)(产0」1230,户<0.001)与标 准化发病比呈现正相关的关系。

因症就诊患者构成比反映的是所有确诊为结核病的患者中,因出现持续低 热、咳嗽咳痰、盗汗等结核病相关症状而至医疗卫生部门或结核病防治机构进行 就诊的患者比例。肺结核的多数症状缺乏特异性,患者容易忽视或误判己经出现 的结核病相关症状,即便出现了相关症状,也很难认识到症状体征的重要性,患者抱有自觉症状不严重、过一段时间症状自然好转,或受自身经济状况和卫生服 务可及性的影响,直到结核病相关症状己发展到比较严重的程度才进行被动就诊部分肺结核患者就诊前较长期限内患有肺结核而不自知,未进行积极的抗结 核化疗和隔离防护,增大了肺结核的传播几率。

痰涂片作为检测肺结核的主要方法之一,操作简便、速度快、价格低,因此 是临床检测中广泛应用的手段[5()】。有研究指出[51-52],痰涂片检测的阳性率受到诸 如患者排菌的间断性,痰标本的性质、痰液由体内排出至进行检测的时间间隔等 多种因素影响。同时,患者肺部病变范围对痰涂片的阳性检出率也具有一定的作 用,损伤肺叶数>3的患者痰涂片阳性率优于同组中损伤肺叶数较少的患者痰涂 片由于肺结核痰涂片阳性捡出率较低[54#,痰涂片检查阴性患者,需要依赖 于如痰培养、分子学、病理学检查、症状体征和影像学表现等[56]其他手段进行诊 断,对医疗资源、卫生行业从业者的经验水平要求较高,使得涂阴病人的确诊延 迟率明显高于涂阳病人[49]。从结核病报告数据中可以发现,痰涂片阴性患者中, 病原学检查阴性肺结核患者为主要构成要素,菌阴肺结核除确实不排菌患者外, 可能受限于检测方式或排菌量极低,虽然相对于痰涂片阳性的肺结核患者而言, 不是肺结核的主要传染源,但仍具有潜在的危险性。故本研宄结果表明,病原学 检查阴性肺结核患者构成比与肺结核标准化发病比存在正相关关系。

对于已经发现的肺结核病例,我国已基本上落实了督导治疗,实现了高治愈 率目标,但无明显症状、痰涂片检查阴性的的潜在患者未被及时发现并给予相应 的治疗,不仅影响了结核病患者的发现率,而且可能成为新的传染源。据世界卫 生组织估计,我国2017年新发结核病患者约为88.9万例,而实际发现患者约为 77.8万例,仍有12.44%的患者未被发现[11]

目前,我国肺结核患者的发现方式有主动发现和被动发现两种。主动发现由 医疗保健单位或卫生主管部门组织,通过人群接受与肺结核有关的医学检查,包 括普查和重点人群检查,以发现肺结核病人。被动发现是我国目前主要的肺结核 患者发现方式和手段,主要依赖因症就诊、转诊等方式发现患者。被动发现的早 发现、早治疗需要依靠疑似病例本人能够及时辨别和判断肺结核可疑症状、并能 够迅速转诊到结核病防治机构确诊、登记后治疗。肺结核患者的发现延迟不仅易 造成病人本身病情逐步恶化甚至死亡、增加患者经济负担,同时也增加了肺结核的传播风险。因此,在被动发现的基础上,落实肺结核患者的主动发现是大有裨 益的,不仅能够迅速识别肺结核患者,有效地为活动性肺结核患者接触者调查提 供信息,并能够使新发肺结核病例尽快得到早期诊断、早期治疗tm,对我国有效 控制肺结核疫情、防控肺结核流行与暴发具有重大意义[58]

6.2.2社会决定因素对肺结核控制具有重要意义

本研宄将反映社会经济水平、人口学状况、教育水平、医疗资源及人群健康 状况、环境因素等方面相关的指标纳入影响因素的分析,探讨了社会决定因素对 我国肺结核规划目标实现的影响。多水平多因素方差成分模型显示(表8),人 类发展指数0.07155,尸=0.004)与标准化发病比呈现负相关,0〜14岁人 口构成比(^=0.03876, P=0.015)与肺结核标准化发病比存在正相关关系。

6.2.2.1社会发展落后阻碍肺结核控制

人类发展指数[59]是联合国开发计划署于1990年发布的用于评估人类发展上 所取得的成就的重要指标,主要以3个基本维度,即健康长寿水平(以出生时预 期寿命衡量)、知识获取能力(以平均受教育年限和预期受教育年限衡量)及过 上体面生活的能力(以人均国民总收入衡量)综合从健康、教育和收入三方面衡 量地区的人类发展水平,综合反映某地区的社会经济水平和发展状况。本研宄结 果发现,人类发展指数与肺结核标准化发病比呈负相关关系,表明较好的健康水 平、教育程度和经济水平,有助于降低肺结核的发病风险,减少肺结核的传播与 流行,缩短各地区与“十三五”结核病规划目标之间的距离。

⑴健康水平

基础健康水平差、免疫力低以及医疗卫生资源的可及性差,为肺结核的发生 创造了机会。研宄表明_,肺结核是造成中国居民寿命损失最大的传染性疾病, 占传染病去死因增寿年龄的33%〜36%。众多影响居民健康的疾病,也与肺结核 的发生密切相关。糖尿病是重要的肺结核相关疾病之一,糖尿病患者的高血糖状 态利于结核分枝杆菌的生长繁殖,同时糖尿病病人脂肪、蛋白质代谢紊乱、免疫 力低下等情况造成糖尿病患者易感肺结核⑷。Stevenson等学者对1995

年后发表的相关研宄进行了综述,量化了糖尿病和结核病之间的关系,发现纳入 研究的所有文献均显示了糖尿病与结核病间存在关联性,糖尿病患者的结核病风 险07?值范围为1.5〜7.8,相对于一般人群显著增加。Jeon和Murray[64_样报告 了类似的结论,该研究发现纳入的所有队列研究,糖尿病患者中结核病的发病相 对风险(兄R)为3.1 (95%C7: 2.3〜4.3)。HIV感染者也是肺结核的易感人群, 在抗结核分枝杆菌免疫力中重要的CD4+T淋巴细胞在HIV感染后明显降低,机 体因对结核分枝杆菌的杀伤能力显著下降而发病[65]。据估计[^,感染HIV的患 者在接触结核分枝杆菌后感染,发生结核病的概率为每年5%〜15%,而这一风 险在HIV阴性人群一生中为仅为5%〜10%。在HIV和结核病的高流行地区,尤 其是非洲和亚洲,H1V流行也增加了结核病的死亡率,即使在免疫功能缺乏并不 严重的患者中,肺结核也能在感染接触后早期发生发展除此以外,营养不良 [68]、肺尘埃沉着病_等,也增加了结核病的发病风险,基础疾病和基础健康状 况与肺结核相互影响,相互促进,加速了肺结核的发病及恶化进程,使部分地区 肺结核发病率难以达到“十三五”规划目标。

  • 经济水平

经济水平为人群的健康提供了必要的物质基础和经济保障,利于增加医疗卫 生等方面投入的重视。较低的经济发展水平同样为肺结核的传播和流行带来了有 利的条件,基本生活水平较差、生活与工作的恶劣环境与负面条件等因素的存在, 使贫困的人群面临着比生活条件较好的人群更大的肺结核疾病风险。己有研究表 明地区、家庭、个人的贫困程度和肺结核发病率存在正相关关系,良好的 社会经济水平或较高的收入有助于减少肺结核的发生发展。Oxlade等[TO]将印度 居民的住宅基本状况、饮用水来源、厕所设施情况、电视和汽车保有情况等指标 作为衡量家庭综合社会经济情况的不同维度,用于评价家庭的贫困程度与结核病 患病风险的关系,研宄发现生活贫困的居民结核病患病风险比生活富足的居民高 5.5倍。同时t7%贫困与结核病发病的风险因素如较低的教育程度和受教育年限、 吸烟和酗酒等不良行为习惯、营养状况不良等是相关的,这些因素与经济状况共 同影响居民的肺结核发病情况,彼此关联、互相促进、互为因果。我国2010年 第五次结核病流行病学抽样调查同样反映了与此发现相类似的结论,调查报告显示在肺结核患者中,家庭年人均收入的中位数仅为1980元,低于全国平均水平, 82.8%的肺结核患者的家庭年人均收入低于当地平均水平[11

  • 教育水平

受教育水平的高低将影响人群理解和接受卫生保健知识的能力,受教育程度 较高的人群能够将卫生保健知识付诸实践,并具有和增进进行保健活动的能力, 进而提升人群健康生活方式的程度,最终达到提高居民的健康水平的目的。较长 的受教育年限、较高的受教育程度,能够使人群具有更加理性的健康思维方式和 行为模式,能够理解日常生活行为和习惯对于保持及增进健康的重要意义,从而 远离吸烟、酗酒等不良行为,并能够在日常生活的基础上自觉进行身体锻炼、保 持相对合理的饮食方式,获得更好的健康水平。同时,良好的教育有助于掌握更 多的工作技能,具有较高的教育程度者,一般同样拥有体面的收入和工作,在提 高个人及家庭的平均收入水平和社会经济地位的同时,拥有更好的卫生保健资 源,从而获取较高的健康水平。Shetty等^的研究结果发现,具备较高文化程度 和教育水平的人群具有较低的结核病患病风险(〇i?=〇.24, 95%C/: 0.11〜0.51)。 王国杰等_同样得出了类似的研宄结果,该研宄选取158例25〜60岁的涂阳肺 结核患者作为病例组进行1: 2配比的病例对照研究,发现较高的文化程度是肺 结核患病的保护因素(〇i?=0.752,95%C7: 0.569〜0.993)。教育水平的提高, 能够降低肺结核的发病风险,患者在患病后能够更加积极的进行对症治疗和抗结 核化疗,减缓疾病的恶化进程,促使肺结核发病率达到“十三五”规划目标。

  • 生态建设

地区发展与民生指数是在原综合发展指数基础上制定的,客观、全面反映各 地区发展与民生状况的评价指标,指标体系包括经济发展、民生改善、社会发展、 生态建设、科技创新和公众评价6个维度的42项指标[72]。由于该指数与人类发 展指数存在高度相关性(r=0.837, P<0.01),为避免多重共线性未将该变量纳 入两水平多因素方差成分模型。单水平单因素线性回归结果显示(表5),发展 与民生指数(^= 一0.07243,尸<0.001)与肺结核标准化发病比呈负相关。除上 述人类发展指数涵盖的因素外,发展与民生指数还包含了生态建设维度,通风不

良、空气质量较差、恶劣的居住条件和粉尘暴露同样将增加肺结核的发病风险[31]。 Kolappan等^对255名涂阳肺结核患者进行的巢式病例对照研宄结果发现,以 生物质燃料进行烹饪的居民活动性结核病的发病风险高于使用清洁燃料的人群 (0/?=1.7, 95%C/: L0〜2.9),约有36%的活动性肺结核能够归因于生物质燃 料的使用。同样,粉尘的暴露也是肺结核发病的危险因素,如工作环境暴露于二 氧化硅粉尘[74],长期暴露于大量粉尘或化学气雾[75】,肺结核的发病率和死亡率 均会增加,且这一风险随粉尘累积暴露量的增加而增加,而较好的空气质量和环 境卫生状况将降低这一风险I76]。改善生态与居室环境、必要的工作防护措施同样 需要肺结核控制工作给予关注。

上述反映的地区社会发展情况的因素,相互关联、相互促进、互为因果,均 对我国“十三五”规划目标的实现产生影响。

6.2.2.2肺结核控制需要重视重点人群

本研究发现,年龄同样是我国肺结核规划目标实现的重要社会决定影响因 素,0〜14岁人口构成比越高,标准化发病比越大,与实现我国肺结核规划目标 的距离越远,与有关研宄的结果一致[77]。儿童机体的免疫功能尚未发育成熟,对 结核分枝杆菌有较高的敏感性,容易感染发病,有6%〜8%的儿童在感染结核分 枝杆菌后5〜15年内发展为活动性肺结核通过对抗结核化疗前的结核病自然 史进行研究,年龄在感染结核分枝杆菌后是否发展为结核病患者方面起着重要的 作用。12个月以下婴儿感染结核分枝杆菌后,有50%的结核病发病风险,1〜2 周岁儿童这一风险为20%〜30%, 3〜5周岁儿童有5%的风险,5〜10周岁儿童 只有2%的风险,而年龄较大的儿童具有与成人相同的风险[79_81]。HIV感染也在 儿童肺结核中发挥着重要作用,在缺乏抗逆转录病毒治疗的情况下,感染HIV 的婴儿患结核病的可能性是未感染HIV儿童的20倍[82]。与成人类似,营养不良 或有其他免疫缺陷的儿童也更容易受到结核分枝杆菌的感染而发病除此之 外,少年儿童处于学习阶段,学习负担重,部分学生生活不规律,并具有较大的 升学压力。同时由于少年儿童年龄较小,对于肺结核的传染源、传播途径、常见 症状、预防治疗等方面健康知识内容有赖于学校、教师和家长等成年人群的教育, 但相关成年人群结核病相关知识知晓率并不乐观[84]。另外,学生大多数时间为校园集体生活,学生之间普遍有较长时间、较高频度的接触,校园内部人群密集, 活动场所固定,通风情况较差,学生中一旦出现肺结核患者,容易发生肺结核的 密切接触感染,在校园内造成肺结核传播流行甚至是暴发,不利于达到我国肺结 核防控规划目标

7结论与建议

根据2016年我国各地区肺结核发病情况与规划目标距离及影响因素的分析 结果,提示我国目前肺结核疫情依旧较为严峻,患者数量众多且具有分布不均衡 性,尤其是在经济贫困、发展落后的地区疫情严重,地区的标准化发病比较大, 与“十三五”防治规划中肺结核平均发病率的防控目标存在较大距离。根据上述 研宄分析结果,结合我国目前肺结核防治工作现状以及各地区不同的经济发展状 况,提出如下建议:

(1)探索影响地区肺结核防控及产生内部差异的原因

我国幅员辽阔,不同的区域、地区之间存在着文化、经济和地理上的巨大差 异,造成了肺结核的易感性、控制难度均存在差异性。没有地区特异性、大同小 异的控制方式,势必造成结核病控制的不均衡性,部分地区难以达到肺结核控制 目标。针对不同地区的疫情和经济发展特点,利用已有的监测数据、结合地区的 发展水平,开展相应的科学技术研宄,以发现不同地区内部影响肺结核控制目标 实现的因素。在探索产生不均衡性原因的基础上,借鉴控制效果良好地区的防控 经验,制定具有地区特异性的防控策略与措施。

(2)利用新兴技术开展主动发现肺结核患者模式

在完善和加强原有主动发现策略和措施的基础上,对主动发现模式进行相关 的科学研究和相关探索,运用新兴的技术手段开展、拓展并推动新的主动发现方 式形态。在目前大数据医疗的背景下,我国各地目前都在尝试建立区域卫生平台, 并已有了一定的基础和成果。建立区域卫生平台并结合时空信息技术等先进的分 析技术,能够突破传统发现模式的局限,发挥大数据多元化、多领域、可扩展的 特点,相对精准的划定密切接触者的筛查范围,降低筛查成本,为肺结核的主动 发现提供新的信息获取渠道和发现与筛查途径,从而有效的提高疫情防控效率和 效果。

  • 加强联系,发挥区域性医疗中心辐射作用

肺结核易流行于贫穷、社会发展缓慢、卫生资源可及性差的地区,卫生资源 的配置情况与医疗需求不相匹配,不可避免的在局部范围内出现明显的供不应求

的现象。通过结核病控制相关部门的联系与合作,建立联防联控体系势在必行。 建立区域性医疗卫生一体化网络,甚至建立与周边临近省份的合作,加强各医疗 卫生单位、预防保健系统的联系,城市的区域性医疗中心辐射并带动区域内基层 中小型医疗卫生机构的发展,在此基础上发展农村和社区医疗卫生事业,健全基 层医疗卫生服务体系,从而实现城乡医疗卫生水平的平衡发展,促进贫困地区肺 结核防治工作的开展和基层地区适用性医疗卫生从业人才培养,使城市优质医疗 资源得以下沉,方便城市流动人口和农村居民享受到同等、优质的医疗卫生服务。

  • 巩固原有防控措施的成果

我国的肺结核疫情防控已取得了长足进步,说明我国的肺结核防治策略与措 施是有效且适用的。在此基础上进一步完善和健全结核病防治服务体系,提高肺 结核患者发现及管理的工作质量,早期发现、早期诊断、早期治疗。

增加对贫困、社会发展缓慢地区的卫生投入,促进贫困地区肺结核防治工作 的幵展,提高地区综合的肺结核防控能力。

加强对医疗卫生服务的提供者,特别是乡镇、村、社区的医疗卫生服务提供 者的技术培训,为基层地区培养肺结核相关适用性医疗卫生从业人才。

制定具有人群和地区特异性的长期、稳定、有重点、有延续性的健康宣传计 划,充分利用目前常用的信息传播载体与手段,对肺结核的主要症状体征、传播 途径、防治政策与措施等内容进行宣传教育,促使居民将卫生保健知识付诸实践, 提高人民自我保健能力。

8局限性与展望

本文肺结核发病数据数据来自于中国疾病预防控制中心结核病信息管理报 告系统,覆盖了全国31个省、自治区和直辖市,纳入了 575个研宄区县,分析 了各个区县距离“十三五”结核病防治规划中肺结核全国平均发病率的距离,•纳 入了疫情报告信息以及人口学、经济学、教育、医疗资源、人群健康状况、环境 等维度的社会决定因素指标,分析了影响肺结核标准化发病比的相关因素。

本研究利用多水平模型进行统计分析,避免了由于传统的多元回归模型建立 在单水平反应指标数据相互独立的假设上,而导致回归模型中的各参数估计值的 有效性和准确性受到影响,统计推断产生偏倚。

但是受肺结核实际监测报告方式及数据可获得性的影响,本研宄以肺结核报 告发病数代替实际发病数,以2010年人口普查资料作为主要的影响因素指标来 源,与实际情况有一定的差异。同时,部分地区肺结核漏报率较高,报告发病数 与实际发病数存在较大的距离,对本研宄计算的2016年我国各地区标准化发病 比,即肺结核发病情况与规划目标之间距离估计的精确性有一定影响。

各项纳入研究的影响因素指标,多为国家普查或统计监测指标,以区县为单 位仅能获取某一年的统计结果,未来在有条件的情况下,可纳入更多的相关影响 因素和研宄地区,并延长分析的时间,分析与预测规划目标实现的速度,探讨更 多对结核病规划目标产生影响的因素。

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综述

健康的社会决定因素

健康是人们赖以生存和发展的基础和普遍追求的目标,也是国际上用于衡量 地区发展和社会进步的重要指标之一。1947年世界卫生组织(World Health Organization, WHO)将健康定义为“不仅仅是没有疾病或虚弱,还包括身体、 心理和社会适应方面的良好状态”。不论对于个体,还是对于地区、国家乃至整 个人类社会,健康的意义都是毋庸置疑的。为了达到健康的目的,世界各国均对 医疗保健和卫生事业投入了巨大的人力、物力和财力,并在人类预期寿命、婴儿 死亡率等指标上取得了巨大成就[1]。但世界健康状况改善的进程却十分缓慢,甚 至贫富之间的健康不平等性进一步扩大。随着社会经济的快速发展,全球化进程 伴随着人口老龄化,新发传染病不断出现,慢性非传染性疾病负担不断加重,人 群健康面临着新的挑战。

1健康的社会决定因素

健康是一个多维度、多层次的问题,受到各种因素的制约与影响,社会中所 有个体、组织或环境均能对健康产生或有益或有害的作用[2],这些因素涵盖了生 物、环境、政治、经济、社会、文化以及医疗保健等各个方面,相互作用、相互 影响、互为因果。在影响健康的因素中,社会经济因素的所占比重极大,约为 50%%是健康不公平性的基础,且众多疾病与人群工作和居住的社会经济环境 密切相关[4],社会经济条件被认为是导致健康的“原因的原因”[5],具有比医疗 卫生水平更为重要的作用[6]。研究表明[力,健康受到包括收入、教育和就业在内 的社会因素的强烈影响。Jemal等[8]的研宄显示,与受教育程度较低相关的潜在 的可避免死亡几乎占美国职业人员死亡人数的一半。Galea等[9]学者分析发现, 归因于受教育程度低、种族隔离和低社会支持造成的死亡人数分别与归因于心肌 梗塞、脑血管疾病和肺癌的死亡人数相当。

由于社会经济因素在人类健康中起到的重要作用,健康的社会决定因素 (Social determinants of health) —词于20世纪70年代首次被提及。目前对健康 的社会决定因素尚没有明确、单一的定义,通常是指影响健康的可变的社会特征 和条件。美国疾病预防控制中心对健康的社会决定因素的定义是“提高生活质量的资源,如食品供应、住房、经济、社会关系、交通、教育和医疗保健,这些资 源在的分布决定了人群的寿命和生活质量”㈤。2005年,在世界卫生组织前总干 事李钟郁博士的倡导下,成立了世界卫生组织健康社会决定因素委员会 (Commission on Social Determinants of Health,CSDH) _,并于 2008 年对社会 决定因素做出定义,即“在直接导致疾病的因素之外由人们的社会地位所拥有资 源所决定的生活和工作的环境及其他对健康产生影响的因素”,包括经济地位、 社会排斥、居住和工作环境等多方面的内容,反映了人们由出生、成长、生活、 工作直至衰老面临的不平等,并最终导致了健康的不平等[11]

2健康社会决定因素的框架模型WilliamS[12】的概念框架(图1)是最早建立的概念框架模型,该模型阐述了 生物因素、社会经济地位、会心理因素、医疗保健与健康之间的直接与间接关系。该社会决定因素的框架理论模型认为社会经济地位是影响健康状况的最重要 的社会决定因素。而心理社会因素和医疗保健因素与社会地位存在相关性,并在 社会经济地位与健康之间起到了重要的中介作用,通过直接作用(实线)或与社 会地位的交互作用关系(虚线)来影响健康。
为了更好地理解健康不平等的主要原因以及直接和间接影响机制,众多机构 与学者提出了不同的社会决定因素概念模型和框架理论,反映健康与各社会决定 因素指标的内在联系和复杂关系。

1991年,Whitehead和Dahlgren[12]构建了健康社会决定因素的分层框架模型 ——彩虹层次模型(图2)。该模型被认为是经典的社会决定因素概念框架模型, 被多研宄和报告所引用[13_15]。彩虹层次模型将健康的社会决定因素分为5层, 由内而外分别是个人性别年龄等先天遗传因素、个人生活方式、社会与社区网络、 教育、工作环境、生活和工作条件、失业等社会结构性因素以及宏观社会经济文 化环境。处于内层的因素将受到位于外层的各个因素影响,最终作用于个人和群 体的健康水平。

2005年,世界卫生组织健康社会决定因素委员会从影响健康的“原因的原 因”出发,建立起了一套完整的社会决定因素概念框架(正文图1)。与其他 模型相比,该模型考虑了代理变量、非线性相关和反馈作用[17]。该概念框架将健 康的社会决定因素划分为日常生活环境与社会结构性因素,内容涵盖了社会经济 政治环境、社会经济地位、物质环境、行为与生物因素、社会心理因素等众多方 面。日常生活环境是指从出生直至衰老的所有环境,即物质生活、社会支持、行 为和生物因素以及社会心理因素等;社会结构性因素在个体层面包括个人的社会 地位、性别、民族(种族)、教育、职业及收入等,在宏观层面指的是社会的经 济、政治、环境等。

除此之外,也有其他机构或学者提出了类似的观点和框架模型,如 Mackenbach模型(选择和因果模型)[^、英国国家健康和保健医学研究所(The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)的公共卫生概念框架[19】 以及澳大利亚卫生与福利研究所(Australian institute of health and welfare,AIHW)的概念框架模型_等,虽然对社会决定因素的概念框架模型的探索角度、方式或 框架的层次、内容存在一定的差异,侧重点不尽相同,但均反映了影响健康的社 会因素间存在着复杂的相互关系。

3健康社会决定因素模型的内容 3.1宏观社会经济、文化、环境

宏观社会经济、文化、环境是指个体生活在特定的国家和地区,受不同政治 制度、经济水平、文化背景以及环境因素的影响,这些因素将对健康结果产生重 要作用。政治制度影响着一个国家或地区的社会资源分配方式,决定了不同群体 的权利和所处的地位,导致社会经济地位的不平等性。同时,不同国家和地区政 府釆取的不同的医疗卫生政策也对该地区的健康结果产生影响。文化是指一个社 会成员所特有的物质文明和精神文明的总和,是在社会群体长期发展过程中逐渐 形成的、约定俗成的思维方式和行为模式,这些潜在的习惯准测将对健康产生极 大的影响。受全球气候变暖、疾病传染模式的变化、生态系统的衰竭等环境因素 的变化,增加了全球热浪、洪水、干旱等自然灾害的发生频率,将导致饮用水和 食品缺乏、介水传染病扩散等健康危险因素的出现[21]

3.2人口学特征

影响健康社会决定因素的人口学特征包括性别、年龄、种族(民族)以及遗 传因素等。男性和女性由于生物学因素的差异,在诸如心血管疾病、乳腺癌、宫 颈癌等疾病上都具有显著的差异。同时,男性和女性的社会和经济角色差异对其 健康风险也存在有一定的影响由于性别歧视的存在,对女性的健康状况造成 了极大的影响,随着女性地位的提升,这一差距被逐渐缩短,甚至女性预期寿命 己经高于男性[23],但不同地区和国家女性健康状况改善的程度并不一致。一些国 家或地区受传统、文化等因素的影响,长期忽视对女性的关注,降低了女性的受 教育和工作机会、营养状况差,使女性在健康上处于弱势地位。年龄对于健康也 具有重要影响,不同的生命阶段将经历某一特定年龄段的健康状况,位于不同年 龄层次,对疾病易感程度不同,与此同时还受到早期生命状况的影响[24]。不同种 族(民族)来源的群体具有不同的传统文化和宗教信仰,这些文化和宗教背景对 个体的健康行为有着潜在的影响,不同的种族(民族)与个体、群体健康有着密 切的关系遗传因素在一定程度上会决定个体的疾病易感性,进而影响人群体 的健康状况。

3.3社会经济情况

不同个体处于不同的社会层次,具有不同的社会经济地位,将对个体或群体 的健康产生影响。社会经济状况一般用收入、教育状况、职业等指标进行衡量, 综合反映了个体所处的社会经济地位[26』。教育水平的提高有助于提高个体健康水 平、缩小人群间健康水平的差距。受教育程度较高的个体对影响健康的行为、生 活方式和医疗保健服务获取方式有更好的了解[27],并具有更好的工作和经济状 况。收入是决定社会经济状况的重要变量,收入与就业、生活工作条件和资源可 及程度上存在着重要的关系。研宄显示[2&29],随着收入的增加,人群健康水平逐 步增长,且增长程度在低收入群体中表现的更为显著,同时地域差距、贫富差距 扩大的加剧了居民健康水平的差距。职业反映了个体在社会层次中的地位,反映 了个体的教育程度,影响了个体的收入水平,不仅对个体健康状况产生影响,并 通过家庭子女成年后心理健康产生作用[3Q]

3.4其他指标

社会和家庭支持是比物质环境更重要的社会环境组成部分。大量研究表明 [31],社会支持与个体的社会技能、工作能力与绩效、身心健康等方面存在正相关 作用,而社会支持的与缺乏社会惰性、焦虑、抑郁、毒品使用等方面存在显著相 关性。行为和生活方式因素是导致过早死亡的主要原因[32]。缺乏体育活动、不健 康的饮食、营养不良、吸烟酗酒、吸毒和高危性行为是影响健康的重要不良生活 方式和行为因素。工作环境同样对群体健康有着重要的影响,经济形势变化,产 业结构调整带来的失业率的增长,使大量的普通劳动者失去工作,较高的失业率 不仅导致失业者收入水平下降,出现物质生活资源的匮乏,同时也产生巨大的心 理压力,影响个体及群体的健康状况。同样,工作环境的粉尘、噪声等危险因素, 也影响着个体的健康状况,如长期暴露于噪声环境,不仅导致听力损伤,同时可 能引发其它多系统的损害[33]。此外,经济水平落后、城市化等原因导致的卫生服 务的可及性差,同样对健康产生巨大影响。

目前我国已经对健康的影响因素进行了众多研究,从不同疾病或状态的角度 探讨了影响疾病与健康的社会决定因素。如王冰玉等[34]对我国北京地区老年群体 高血压的患病知晓情况以及血压控制情况的社会决定因素进行了相关探讨,发现 对北京地区老年人高血压患病知晓情况和血压控制情况产生影响的社会决定因 素包括收入、户口类型、受教育程度、医疗保险类型和职业等。吴顶峰等[35]研究 发现,社会经济因素对中国的艾滋病疫情影响最大,文化因素通过影响个人和群 体的行为对艾滋病的流行发挥着促进或抑制的作用。满塞丽麦等[36]探讨了中国5 岁以下儿童营养不良的社会决定因素,发现居住在西部和中部、居住地区城市化 水平低、家庭收入低、母亲教育水平低是儿童营养不良的危险因素。李侗桐等^ 研究发现,北京市老年人生命质量与受教育程度、经济水平和婚姻状态有关,对 于北京市城乡低收入、教育水平低的老年人群体需要给予更多的政策关怀。 Liang^I等的研宄发现,家庭经济状况、受教育年限、社会支持、负性事件数量 等社会决定因素与抑郁症存在相关性。

已有的直接或间接描述社会因素对健康影响的相关文献,为今后健康的社会 决定因素研宄提供了必要基础,但针对健康的社会决定因素的综合、全面、系统 研究还相对较少。对影响我国居民疾病或健康的社会决定因素及其改善措施进行 探索,将是未来需要重点关注的重要课题。

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