积雪苷联合长脉宽1064nm激光治疗瘢痕疮疼的疗效观察论文

2020年3月8日20:10:32积雪苷联合长脉宽1064nm激光治疗瘢痕疮疼的疗效观察论文已关闭评论

积雪苷联合长脉宽1064nm激光治疗瘢痕疮疼的疗效观察论文

中文摘要

积雪苷联合长脉宽1064nm激光治疗瘢痕疙瘩的疗效观察

目的观察积雪苷联合长脉宽l〇64nm激光治疗瘢痕疙瘩在改善色泽、血管、厚度、硬度、 瘙痒、疼痛方面的疗效,评估其不良反应,探讨中药提取物积雪苷与现代医学方法结合 治疗瘢痕疙瘩当中的意义。

方法采用前瞻性随机对照研究的设计方法,收集瘢痕疙瘩患者共70例,分为对照组及 治疗组,运用温哥华瘢痕评分表(VSS)评估患者治疗前后瘢痕的改善程度,评估积雪 苷在瘢痕治疗当中发挥的作用。

结果治疗后两组VSS量表各项分值与治疗前比较均显著降低(P<0.05)。其中软硬度、 厚度、瘙痒、疼痛这几项指标方面研究组较对照组显著降低(P<〇.〇5)。色泽、血管及 瘢痕综合评分在4次评估当中,研究组与对照组并无显著差异(P>0.05)。两组不良反 应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

结论积雪苷联合长脉宽1064nm激光治疗瘢痕疙瘩具有明显的效果,而积雪苷在其中可 对瘢痕软硬度、厚度、瘙痒、疼痛的缓解起到增效作用,并且有较高安全性,可以作为 瘢痕治疗的辅助用药。

主题词 瘢痕疙瘩,积雪苷,长脉宽l〇64nm激光

ABSTRACT

The Therapeutic Effect of Asiaticoside Ointment Combined with Long

Pulse 1064nm Laser on Keloid

Objective To investigate the therapeutic effect of asiaticoside ointment combined with long pulse 1064nm laser on keloid, and its effect on relieving the pigmentation, vascularity, height, pliability, itching, pain, then evaluate the side effect and adverse reaction, finally explore the work of asiaticoside in the combination therapy.

Methods Using a method of prospective randomized control trial, 70 cases of patients suffering by keloid were selected as the research objects. These patients were divided into a positive control group and a combination treatment group. The Vancouver scar score table (VSS) was used to evaluate the improvement of scar before and after treatment, and the role that asiaticoside play in the treatment of keloid.

Results After treatment, the scores of VSS in the two groups were significantly lower than those before treatment (P < 0.05). The improvement of pliability, height, itching and pain were significantly higher than those in control group(P < 0.05). The improvement of vascularity and pigmentation were no significant difference with those in control group(P >0.05). There was no significant difference in the incidence rate of adverse reactions between the two groups (P > 0.05).

Conclusion Asiaticoside combined with long pulse 1064nm laser is effective in treating keloid. Asiaticoside can improve the effect of relieving the pliability, height, itching and pain, meanwhile it was proved to be safe enough that asiaticoside could be an adjuvant therapy for keloid.

Subject words Keloid, Asiaticoside, Long Pulse 1064nm Laser

瘢痕疙瘩是一种真皮组织异常增生的纤维化病变,组织病理学改变主要以成纤维细 胞过度增殖、细胞外基质大量沉积及胶原蛋白的合成降解失衡为特征[1]。目前己经发现 转化生长因子(TGF-(3/Smad)信号通路[2]与瘢痕疙瘩的形成关系密切。有研究者发现, 在瘢痕疙瘩中TGF-pi、a-平滑肌肌动蛋白(a-SMA)、P311表达过度,组织中胶原蛋白

I、胶原蛋白III均有明显增加,同时胶原蛋白I/III比例失衡,增生性瘢痕中则I型增多 为主,瘢痕疙瘩中III型增生为主。

目前瘢痕疙瘩的西医治疗方法有瘢痕内药物注射、光电治疗、中医中药、外科手术、 放疗、冷冻、硅凝胶、自体脂肪移植等多种方法。其中药物治疗[3]包括细胞靶向药物(5-FU、 维拉帕米等)、细胞外基质靶向药物(糖皮质激素类)、细胞所处微环境靶向药物(洋葱 素、肝素等光电疗法[4_5]包括长脉宽Nd: YAG1064nm激光、585/595nm脉冲染料激 光、剥脱性点阵激光;此外还有A型肉毒毒素、曲尼司特、粘多糖—等应用于临床的 报道。单一疗法对瘢痕疙瘩的疗效有限,因此通常使用联合疗法,例如外科手术联合放 疗,瘢痕内药物注射联合光电治疗等[8]。但仍存在一些问题,比如外科手术形成二次创 伤,复发率较高;瘢痕皮下注射疼痛显著,容易形成毛细血管扩张,若产生红血丝则影 响美观;同时药物本身可导致一些副作用。由于目前无效果突出的治疗方法,因此目前 尚无统一的治疗指南,仍处于临床医师根据自己的经验边摸索边治疗的阶段。

瘢痕疙瘩在古代又称“蟹足肿”、“肉龟”、“黄瓜痈”,中医自先秦时代起已经在进行 治疗病理性瘢痕的尝试,在1973年于马王堆出土的《五十二病方》中记载了 6首治瘢 痕的方剂例如以水印、丹砂、男子精液制成外用药敷在患处。至宋代,《圣济总录》 最早阐述了病因病机:“风热诸毒,留于腑脏,发于肌肉,而为创疖。病折疮愈,余毒 未殄,故疮痂虽落而瘢痕不灭,治法既有涂泽膏润之剂,亦须赖营卫平均,肌温气应, 外宜慎风冷也。”指出风热诸毒、金创为瘢痕的病因,治疗使用软膏一类剂型较宜。而 《医方类聚》在此基础上认为,风热、水湿客于肌肤导致瘢痕,气血凝滞也是形成瘢痕 的主要原因。相关外用方多重用活血化瘀之品,所选用的基质常用牛脂、猪脂、白狗脂 等动物脂肪,可濡润滋养皮肤[1()_12]。目前常应用于瘢痕治疗的中药主要有五倍子、丹参、 川芎、红花、积雪草、水蛭、艾叶、乌药等等,以活血药为主。

中药积雪草(Centella asiatica (L.) Urban,别名落得打、连钱草、透骨草、马蹄草等), 性寒,味苦、辛,有清热利湿、解毒消肿的功效,归肝、脾、肾经。但古代主要将积雪草应用于热毒痈肿、湿热黄疸、暑泻、跌打损伤、疥癣等,以当时的条件尚未开发出其 治疗瘢痕的潜力。

随着科学技术的进步,积雪苷从积雪草当中被提炼出来。同时,在临床实践当中, 积雪苷对瘢痕的治疗作用逐步被发掘。实验研究t13_14H正明,积雪苷可抑制成纤维细胞的 增殖,抑制结缔组织生长因子(CTGF)、转化生长因子(TGF-P)的表达,增强Smad 蛋白的表达。而TGF-P为调节伤口愈合过程及胶原聚集的关键因子,Smad蛋白家族为 其特异信号转达因子。

在临床疗效上,积雪苷霜软膏已证实对病理性瘢痕有一定的治疗作用;它的基质油分含 量高,满足“膏润之剂”的要求;且由于携带方便,在患者用药的舒适度、依从性的提升 方面亦可期待较大的潜力。

本研究将积雪苷霜软膏与长脉宽Nd: YAG激光治疗相结合,采用前瞻性随机对照 实验设计,主要指标为温哥华瘢痕评分表(Vancouver Scar Scale,VSS)。主要目的是评 价中西医联合治疗对瘢痕疙瘩治疗的增效作用及安全性。

一、临床资料

  1. 病例来源

本课题研究的患者来源于2018年1月至2018年8月在浙江省中医院就诊的患者, 诊断符合瘢痕疙瘩的病例。所有入选对象均需登记完善的临床资料,包括病史、体征、 症状、诱因、治疗反应及随访结果等。

  1. 诊断标准

符合瘢痕疙瘩诊断的临床标准[15],具体如下:

2.1肿块隆起于皮肤表面,坚硬,表面光滑发亮,界限欠规则,1年内无退缩征象; 2.2病变超过原始损伤边缘,向周围正常组织发生浸润,呈蟹足状生长;

2.3具有持续性生长、发红、疼痒等临床症状,无自愈倾向,不能自行消退。

  1. 病例筛选 1纳入标准

3丄1年龄为18-70岁;

3.1.2温哥华瘢痕评分23分;

3.1.3自愿参加并签署知情同意书。

3.2排除标准

3.2.1近2月内接受过瘢痕切除、放疗、瘢痕注射、光电治疗、口服药物等其他瘢痕 治疗方法者;

3.2.2妊娠及哺乳期妇女;

3.2.3伴有严重系统性疾病和自身免疫疾病者;

3.2.4精神疾病和认知功能障碍,以及对治疗效果期望过高者。

3.3.剔除标准

3.3.1发现误诊;

3.3.2试验过程中发现符合排除标准的情况;

3.3.3未按照要求用药者;

剔除的病例应说明,其原始病历应保留备查。不作疗效统计分析,但至少接受一次 治疗,且有记录者,可参加不良反应分析。

3.4.脱落标准

3.4.1病人不愿继续接受试验者;

3.4.2失访;

3.4.3受试者试验过程中出现严重不良反应,无法继续参加试验的情况;

脱落的病例应说明原因,如有基线数据,且至少接受过1次治疗,可将其最后一次 的主要疗效指标结果结转为治疗后结果进行统计分析,其研究病历应保留备查。随访时 数据不结转。

二、研究方法

  1. 设计分组

本研究采用随机化区组设计方法,以就诊时间为配伍因素,以就诊时间前后进行编 号,运用随机数表法分配到对照组、治疗组。根据文献研究W,单纯激光治疗5次,瘢 痕评分较基线减少3.62,标准差为2.94。取a=0.05,卩=0.1,再考虑20%脱落率,每 组需要35例,计算共需收集70例病例。两组病人均以4周为一个疗程,于治疗前、第 4周、第12周、第24周分别行4次疗效评价。

  1. 治疗措施

2.1治疗组:先行激光治疗,常规清洁消毒,用1064nm长脉宽激光仪(Cynosure 公司)进行治疗。治疗参数:能量密度170-200J/cm2,光斑直径3mm,扫描至表面略现 发紫,轻度肿胀,无水疱为度。冰敷lOmin后,嘱术后每天涂抹积雪苷霜软膏(生产厂 商:上海现代制药股份有限公司药品批号:国药准字Z31020564主要成分:积雪草总 苷浓度:2.5%),每天3次。每隔4周来院行1次激光治疗。

2.2对照组:以上述同样参数进行激光治疗,常规冰敷,以凡士林软膏作为空白安 慰剂外涂。疗程及随访同前。

  1. 疗效判定标准
  2. 受试者权益保障

受试者均来源于浙江省中医院皮肤整形美容中心门诊,通过详细采集病史确诊为瘢 痕瘰瘡的患者,并符合纳入标准。向受试者详细说明该试验的目的、时间及方法,交代 试验的收益及可能发生的不良反应,以确定患者是否自愿参加本临床试验。在征求患者 同意后,签署《知情同意书》。

  1. 统计学处理

应用SPSS22.0统计软件进行统计学处理,对计量资料,采用均数、标准差、中位 数、最小值、最大值进行描述;与入组时的基础值进行比较,采用配对t检验,比较两 组间疗效差异,采用独立样本t检验。

二\研究结果

  1. 一般情况

本试验共纳入符合条件的患者共70例,西医治疗阳性对照组35例,脱落2例,治 疗组35例,脱落1例。患者一般情况详见表1。

  1. 疗效评价

根据温哥华瘢痕评分量表(VSS),从色泽、血管、软硬、厚度、疼痛、瘙痒的6治疗前,治疗组及对照组VSS量表各项分值比较差异无统计学意义(P>0.05)。治 疗后2组VSS量表各项分值与治疗前比较均显著降低(P<0.05)。

其中瘙痒在第2次评估(治疗4周)时治疗组即较对照组显著降低(PC0.05)。

疼痛在第3次评估(治疗12周)时治疗组较对照组显著降低(P<0.05)。

软硬、厚度在第4次评估(治疗24周)时治疗组较对照组显著降低(P<0.05)。 色泽、血管及综合评分在4次评估当中,治疗组较对照组并无显著差异(P>0.05)。

  1. 不良反应

研究组3例出现持续性水疱,对照组4例出现持续性水疱,未经治疗1周内均自行 好转。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(/=0.159, P=0.690)。

四、分析与讨论

1.瘢痕疙瘩的发病机制

瘢痕疙瘩[16]为皮肤创伤过后结缔组织过度增生和透明变性而成的良性皮肤肿瘤,好 发于前胸、上臂、肩胛、面部等皮肤张力较高的部位。瘢痕疙瘩与增生性瘢痕的区别在 于瘢痕疙瘩具有“蟹足状”特征,其边缘向周围正常皮肤侵袭,且无自然好转趋势;病理 解剖上,增生性瘢痕的胶原纤维呈现网状规律排布,而瘢痕疙瘩的胶原纤维排列则是杂 乱无章的乱序排布与增生性瘢痕相比,瘢痕疙瘩可伴更严重的瘙痒、疼痛等症状, 往往在无形之中给患者带来精神压力。若瘢痕的面积过大,或生长在关节等关键活动部 位,则容易产生瘢痕挛缩,影响活动;如患者为小儿,则影响局部的生长发育,随年龄 的增长,周围正常皮肤正常生长而瘢痕相对生长停止,可产生各类畸形。

1.1正常创伤修复的机制

当皮肤受到挫伤、切割伤、裂伤、烧伤、炎症损伤等损伤时,机体会启动创伤修复 机制,分为三阶段炎症期、增生期、重建期。在皮肤创伤的48-72小时以内的炎症期, 外源性止血通路激活,IL-6、IL-8等细胞因子释放,并使临近的免疫细胞趋化。中性粒 细胞首先聚集于创面,防止创面感染,同时在接下来的几天时间内巨噬细胞通过吞噬作 用清除细菌及坏死组织。接下来,TGF (growth factor,生长因子)在局部释放,尤其 是巨噬细胞释放的TGF-卩,通过招募作用使成纤维细胞在创伤局部增殖,使局部胶原纤 维增生,形成肉芽组织,标志着增生期的开始。同时,在VEGF(vascular endothelial growth factor,血管内皮生长因子)的促进下,血管增生也在此阶段开始[18_19]。在重建期,创 面趋于成熟,细胞的凋亡与新生维持着微妙的平衡,肉芽组织在此阶段进行重组,III型 胶原蛋白被更加坚軔的I型胶原蛋白所取代,形成更为强劲的瘢痕组织,但与正常组织 网织状的胶原排列不同,创面处的胶原蛋白通常排列为束状,可降低瘢痕组织的强度, 同时在此阶段未成熟的血管逐渐消退,局部肌动蛋白增生以牵引组织,可有助于减低组 织张力,缩小瘢痕体积[2()]

1.2瘢痕形成的病理机制

目前瘢痕疙瘩形成的病理机制尚未阐明,但有Liechty等人的研究t21-^示瘢痕的形 成可能与炎症期、增生期、重建期三步骤中的第一个步骤有关,提示创伤后炎症可能是 瘢痕形成的重要因素,并与促炎症反应的IL-6、IL-8,以及抗炎症反应的IL-10相关。 该项研究发现,IL-6上升的病例在遭受创伤过后表现出更高的瘢痕形成率;同时增生性瘢痕的患者对比正常瘢痕的患者血清中IL-10含量更低。有一项实验研究分析了 IL-10 基因敲除小鼠,实验结果更容易观察到创伤后的瘢痕形成,而相对而言普通小鼠创伤后 不易形成瘢痕。当成年小鼠被给予IL-10时,创伤后的炎症反应可得到缓解,同时瘢痕 的形成较普通小鼠减少。综合以上研究结果,考虑炎症可能在瘢痕形成中扮演重要因素, 并提出如果能够轻减创伤后的炎症反应,或许可以减少瘢痕形成,或可以使瘢痕往更理 想的方向形成。

另一个学说指出,增生性瘢痕与瘢痕痗瘩的形成可能与TGF-P (transforming growth factor P,转化生长因子P)的失调相关。TGF-P是一类具有多种生物学功能的多肽类物 质,有1-3的三种亚型,均在瘢痕形成中扮演不可或缺的角色。TGF-P的1型和2型可 受体复合物及其下游信号系统——SMAD通路及Wnt通路,可导致成纤维细胞的活化, 诱导胶原的过度沉积;而TGF-P的3型则是受体拮抗剂,可下调信号。因此,在正常情 况下,TGF-P的表达在创面愈合当中相对静止。而在瘢痕疙瘩当中,TGF-pi、2两种亚 型的表达上升,而3型的表达下调,其含量明显低于增生性瘢痕及正常皮肤。不仅如此, 瘢痕疙瘩当中成纤维细胞的生长因子受体表达上调,因此瘢痕疙瘩对TGF-P及PDGF (Platelet derived growth factor,血小板衍生因子)的敏感度上升[25_26],后者在创伤愈合 当中可以控制肉芽生成的速率,刺激胶原的产生。而当成纤维细胞受活化,则细胞外基 质的生成异常增多,最终导致瘢痕的形成。目前TGF-P对创伤愈合及瘢痕形成的作用仍 需进一步研究以明确,但是可以部分明确,成纤维细胞的异常活动是瘢痕形成的核心因 素。同时,创伤愈合的病理生理存在着各种信号通路、细胞因子、趋化因子、生长因子 之间的平衡,该平衡目前尚未阐明。目前认为瘢痕疙瘩的形成可归咎于该平衡的失衡, 而过度强烈的炎症反应被指可能是导致其失衡的重要因素[27]

  1. 中医对瘢痕疙瘩的认知 1瘢痕疙瘩的病因病机

瘢痕疙瘩在古代多从其外观特征命名,明•王肯堂《证治准绳》将其称之为“黄瓜痈”, 清《医宗金鉴》将其称之为“肉龟”,此外根据形态还有“蟹足肿”、“锯痕疮”等名称。古 代文献中鲜有记载瘢痕的病因病机,通常认为是由于先天禀赋异常,素体湿热,气血不 畅,而遭受金创、虫兽、火毒,以及内生湿火之邪伤及肌肤,气滞血瘀,或痰瘀互结, 搏结经络,而成瘢痕⑼L史鸿涛等根据自己的临床经验指出,“实证是其本,虚症是其 标”[29]。《中国医学大辞典》记载:“此证由心肾二经受邪所致,生于胸背两胁间,俨如龟型,头尾四足皆具,皮色不红,高起两寸,疼痛难忍”,除病机之外,高度概括性地 指出瘢痕疙瘩的好发部位、向周围侵袭的形态特征、瘢痕挛缩时产生的疼痛症状。

2.2瘢痕疙瘩的中医治疗

瘢痕疙瘩的中医治疗有内治法及外治法。内治法多从活血化瘀、理气活血、消积散 结、清利湿热等方法着手,常用的中药包括活血药:积雪草、丹参、桃仁、五倍子、川 芎、当归、红花、苏木、乳香、没药、伸筋草、三七、水蛭;破气理气药包括:三棱、 莪术、香附、枳壳、皂角刺、穿山甲、麝香;搜风通络药包括:蜈蚣、地龙;清热药包 括:马齿苋、白花蛇舌草、赤芍、萆蘚、益母草、紫草、苦参、汉防己等。

其中除本次试验的积雪草(落得打)以外,有部分单味草药被药理实验证实对瘢痕 的治疗具有益处。如丹参:冯登超等[3()]实验研究示兔耳瘢痕内注射丹参注射液可减小瘢 痕体积,软化瘢痕,减少胶原合成,并且可下调瘢痕组织中PCNA蛋白阳性表达率, 减少瘢痕内羟脯胺酸(HPr)含量。刘华[31]等实验研究示丹参酮IIA可使瘢痕细胞内内 丙二醛(MDA)含量减少,黄嘌呤氧化酶(XOD)活力降低,总超氧化物歧化酶(T-SOD)活 力及谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)活力上升,提示丹参可通过减少自由基产生及增 强抗氧化酶活性,以调节瘢痕成纤维细胞自由基代谢平衡。

单味草药五倍子通常被作为外用药治疗瘢痕,也被证实对其治疗有一定益处。翟晓 翔[32]等曾行一项体外实验示:五倍子瘢痕膏对瘢痕痕瘡成纤维细胞I、III前胶原mRNA 表达有抑制作用,并且与剂量有一定依赖关系,提示五倍子瘢痕膏可减少瘢痕疙瘩内胶 原的大量沉积,并且临床应用时可适当加大剂量。任丽虹[33]等实验研究示:中草药五倍 子能抑制瘢痕疙瘩组织成纤维细胞I、III型前胶原mRNA的表达和细胞增殖,并且加 快了细胞的凋亡,从而抑制瘢痕增生。

目前已有一些临床上个取得确切疗效的中草药被制作成中成药并上市,且可用于治 疗瘢痕的药物有:积雪苷片、积雪苷霜软膏、疤痕止痒软化膏等,亦有丹参注射液局部 封闭用于治疗瘢痕疙瘩[34]的尝试。

  1. 积雪苷在瘢痕诊治中的作用

积雪苷为中药积雪草的提取物。中药积雪草(Centellaasiatica(L.)Urban,别名落得

打、连钱草、透骨草、马蹄草等),性寒,味苦、辛,有清热利湿、解毒消肿的功效,
归肝、脾、肾经。《神农本草经》云:“主大热恶疮,痈疽,浸淫,赤燦,皮肤赤,身热。”
《滇南本草》记载:“积雪草治子午潮热,眩晕,怕冷,肢体酸困,饮食无味,男妇童

疳,虚劳发热不退者用之,利小便,水牛肉为引。”可见,古代主要将积雪草应用于热 毒痈肿、湿热黄疸、暑泻、跌打损伤、疥癣等。

到了近代,在临床实践当中,积雪苷对瘢痕的治疗作用逐步被发掘,同时,积雪草 的有效成分被提炼出来。积雪草提取物包括积雪草苷、羟基积雪草苷、积雪草酸、羟基 积雪草酸等。其中对瘢痕有效的单体为积雪草苷,又称积雪苷。积雪苷的化学式[35]为: R=CH3; R1=H; R2 =COO-glc(l—6)glc(l44)rha。关于积雪草提取物的试验,最早由 Tenni 等[36]于1988年开展积雪草总三萜类提取物(含30%积雪草酸,30%羟基积雪草酸,40% 积雪草苷)的体外实验,提示积雪草总三萜类提取物可降低离体人成纤维细胞中胶原纤 维及纤维连接蛋白的含量。首次单独应用积雪苷的体外实验是在2004年,由Lu L等[37_38] 开展的应用于人成纤维细胞及DNA微阵列的体外实验,提示积雪苷可改变影响细胞增 殖进程的基因表达,影响细胞周期,并改变细胞外基质。李珊珊等[39]实验研究示:积雪 苷应用于原代培养的瘢痕组织成纤维细胞,可抑制成纤维细胞增殖,高浓度的积雪苷可 下调成纤维细胞内I、III型胶原及TGF-pimRNA的表达。一项动物实验研究示:将积 雪苷应用于脂多糖处理的大鼠,可检测到TNF-a、IL-6、COX-2、PGE2、肝过氧化物酶 的抑制作用,同时增加血清IL-10水平,肝脏血红素加氧酶-1 (HO-1)蛋白的表达和活 性,表现出一定的抗炎和退热作用。

瘢痕疙瘩的形成可能与TGF-p/Smad信号转导异常有关,而综合国内其他实验研究 [41_43],积雪苷能调控TGF-p/Smad信号通路,下调TGF-P的表达并减少其分泌,下调 Smad3 mRNA的表达,上调抑制性Smad7 mRNA的表达,并能降低瘢痕内轻脯胺酸水 平,抑制成纤维细胞的活动,减少胶原的过度增生,减少细胞外基质的生成。同时,积 雪苷对成纤维细胞增殖的细胞周期能够造成影响,可以抑制成纤维细胞的增殖,以此达 到抑制瘢痕增生的治疗效果。

4.长脉宽Nd: YAG激光在瘢痕诊治中的作用

目前针对瘢痕的激光治疗,有以下几类:点阵C〇2激光(10600nm)、长脉宽Nd: YAG 激光(1064nm)、脉冲染料激光(585nm、595nm)。

1993年,Tina Alster等[44]曾报告脉冲染料激光可改善增生性瘢痕的颜色和质地。但 临床上的改善效果并非十分理想,因此在当时的临床诊疗上仍然较多联合5-FU以及曲 安奈德的局部注射。由于瘢痕疙瘩与增生性瘢痕的表皮及真皮乳头层的病理解剖是正常 的,瘢痕疙瘩的胶原纤维、血管、神经纤维异常增生却是表现在真皮网状层。脉冲染料 激光的作用只能达到皮下l-2mm,而真皮网状层的深度如果想用脉冲染料激光治疗,是 极难到达的。但如果先使用曲安奈德局部注射将局部纤维治疗至较薄,然后再使用激光 治疗,其效果是可以期待的。

如果期望快速改善瘢痕的外观,可以选用剥脱性激光如点阵C〇2激光。但因其复发 率极高,此治疗方法历史上就己经被否定阳I其复发率或高达70%以上。若是相对静止 的小瘢痕,点阵激光或可适用,但如果贸然将其用于增生性瘢痕或瘢痕疙瘩,只会创造 新的创面,并不能对瘢痕起到改善作用。

相对以上种类激光,长脉宽1064nm激光用于治疗激光则可期待较好的临床效果。 日本的小池等[4]曾于2014年报告一项样本量为102例,运用长脉宽1064nm激光处理增 生性瘢痕与瘢痕疙瘩的临床研究,均取得显著疗效,在血管、色泽、质地、厚度、疼痛、 瘙痒方面均取得改善,部分病人甚至获得瘢痕评分降低为0的可喜疗效。长脉宽l〇64nm 激光虽然血红蛋白的吸收率不如脉冲染料激光,但穿透力更强,可深入至皮下约4-6mm, 因此对分布于网状层过度增生的胶原纤维、血管均有治疗作用。有实验研究[46]提示,长 脉宽1064nm激光治疗后微血管的密度降低,成纤维细胞的活动及增殖受到抑制,瘢痕 组织内的胶原排列由致密、紊乱到疏松、规则;长脉宽1064nm激光有致微血管封闭作 用,同时由于光波穿透较深,可有效治疗分布于真皮网状层内的血管;提示可能由以下 途径抑制瘢痕增生:一是激光可封闭瘢痕组织内的微血管,通过微血管封闭减少对瘢痕 组织的氧气和营养供应;二是由于瘢痕内部分成纤维细胞来源于血管,封闭血管后,可 减少成纤维细胞的来源,从而使瘢痕内胶原生成量减少;三是长脉宽l〇64nm激光能够 改变瘢痕组织内的胶原代谢,体外实验亦证明高能量的激光可选择性抑制瘢痕内胶原增 生,同时抑制I型前胶原基因的表达,促进胶原的重塑。

  1. 研究结果分析

在本次研究当中,单纯长脉宽1064nm激光组可显著改善色泽、血管、厚度、质地、 瘙痒、疼痛所有症状,并且可综合改善瘢痕评分。推测由于长脉宽l〇64nm激光对微血 管有封闭作用,可减少局部的血管密度,因此可有效改善瘢痕的色泽、血管;同时当血 管密度减少,微血管消退,伴行血管而增生的神经亦因失去营养而逐渐消退,可控制瘢 痕增生引起的局部瘙痒;长脉宽l〇64nm激光对成纤维细胞的活动及增生有抑制作用, 可减少疤痕内胶原增生,可有效减低瘢痕厚度;且由于长脉宽1064nm激光可重塑瘢痕 内胶原,可使瘢痕组织内的胶原排列由致密、紊乱变为疏松、规则,可起到软化瘢痕的作用;当瘢痕组织软化,则发生瘢痕挛缩的机会减少,可有效控制瘢痕挛缩引起的剧烈疼痛。

在激光治疗的基础上加用积雪苷,可显著提高在瘢痕厚度、质地、瘙痒、疼痛的改 善程度。足量浓度的积雪苷可下调成纤维细胞内I、111型胶原及TGF-(31mRNA的表达, 因此可调节TGF-p/Smad信号通路,下调Smad3 mRNA的表达,上调抑制性Smad7 mRNA 的表达,并能降低瘢痕内羟脯胺酸水平,抑制成纤维细胞的活动,减少胶原的过度增生,

减少细胞外基质的生成,抑制成纤维细胞的增殖,因此可有效减低厚度,软化瘢痕,而 同时因此改善瘢痕挛缩,有效控制瘢痕挛缩引起的剧烈疼痛;积雪苷可降低促炎介质在 血清中的水平,提高抗炎介质在血清中的含量,有一定抗炎作用,因此积雪苷可缓解瘢 痕局部炎症导致的瘙痒症状。

  1. 中医约参与防治癒痕的展望

目前瘢痕治疗有非常丰富的手段,但每种手段都具有其局限性。例如外科手术可在 短期内达到改善外观的作用,但复发率极高;放疗可降低复发率,但有形成放射性皮炎、

皮肤溃疡等可能,严重的可能导致对深部脏器的损害;局部压迫治疗、硅凝胶治疗安全 性较高,但对短期改善瘢痕效果不佳;局部用药,例如糖皮质激素(如曲安奈德等)局 部封闭治疗,可快速减少瘢痕厚度,改善外观,但可有局部皮肤萎缩、皮肤菲薄、毛细 血管扩张,以及糖皮质激素的全身反应等副作用。此外,还有5-FU、维拉帕米、他克 莫司、洋葱素、A型肉毒毒素、曲尼司特、自体脂肪填充等治疗方法,均各有利弊,性 价比不甚满意。因此,当每一种单个疗法所取得的收益风险比都不甚满意,瘢痕治疗应 当釆用联合治疗。目前由于社会经济水平的发展,生活水平的提高,现代民众的审美也 在提升,对瘢痕治疗提出了新的要求,因此在摸索切实可行的联合疗法的同时,也迫切 需要开拓更多对瘢痕治疗有效的疗法。

中医中药向以“简、便、验、廉”著称。中医药是我国特有的大宝库,中国人民在数 千年的实践下积累了种类繁多的治疗经验,虽因各种原因受到限制,但在瘢痕的西医治 疗不满意的当下仍不失为希望的曙光。中医治疗存在的问题主要有:很多切实有效的治 疗方法因各种原因只能屈居民间;一部分切实有效的中药需要改进剂型;尚缺少大样本 的临床研究评估疗效;由于目前缺乏完整的作用通路,且临床应用中药时往往为复方, 副作用与不良反应尚不明确,中药的作用机理、量效关系及毒理学尚待完善。同时,以 五倍子为例,目前已有多个药理试验证明五倍子治疗瘢痕的疗效与药物剂量存在正相关, 因此在临床运用时需加大剂量,而药物有效成分在自然草药内的含量并不多,单纯应用 生药打粉无法满足剂量需求,因此需要做进一步的量效试验,明确最佳剂量及安全剂量, 并进行进一步提纯,改进剂型,以提高中药疗效。

积雪苷目前在国内上市的产品有积雪苷片、积雪苷霜软膏,在中药提纯及剂型改进 方面可以说已迈出一步,但其说明书上写明“不良反应、副作用尚不明确”,提示目前该 药品量效关系及毒理学研究尚不完善,尚需进一步研究,以探索更为理想的药剂形式。

同时,在瘢痕的治疗当中,比起使用单一方案,联合治疗的效果更加明显,因此临 床实际要求不仅仅需要探索单味中药或中药单体成分在本病诊治中的机理,现在更加需 要通过大样本的临床对照研究明确这些中医药治疗方案在整体方案中的地位。

结论

第一,通过临床试验可观察到积雪苷联合长脉宽1064nm激光治疗瘢痕疙瘩的联合 疗法安全有效,经过半年观察可有效改善瘢痕的色泽、血管、厚度、质地、瘙痒、疼痛 等症状及体征,且无明显副作用。

第二,积雪苷在此联合疗法当中可显著提高对瘢痕厚度、质地、瘙痒、疼痛症状的 改善,而对血管、色泽的改善作用尚待进一步研究探讨。

第三,积雪苷可作为瘢痕疙瘩治疗的辅助用药,并且有较高的安全性。

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致谢

三年寒暑,转瞬即逝,当我完成学业即将告别校园之际,首先要感谢导师朱金土教 授三年来对我的悉心指导和谆谆教诲。感谢导师对我论文设计、构架和写作的指导。朱 老师在学习、工作及生活中都给了我极大的关怀和支持。朱老师作为我的导师,治学严 谨、知识面广阔、工作敬业、为人正直负责,在我的人生中留下了一个高大的背影。

感谢浙江省中医院皮肤整形美容科的余土根老师、曹毅老师、马丽俐老师、陶茂灿 老师、吴蓓玲老师、郑益志老师、吴苗老师、杨晓红老师、罗宏宾师兄、李园园师姐、 王雅飞老师、车菲师姐,以及其他科室里的老师们在课题施行期间为我指点迷津,竭尽 所能为我提供帮助。

感谢同门卞英、彭丽娟,楼宇、倪晨宁等师弟师妹及下一届师弟师妹在病例收集中 给我的支持。

最后,感谢亲爱的父母及亲友对我一如既往的关心与支持,你们是我一切力量的源 泉和动力。

文献综述

癒痕疮瘡的中西医治疗进展

摘要:病理性瘢痕为机体遭受各种创伤过后形成的形态及组织病理的改变,通常将增生 性瘢痕与瘢痕疙瘩统称为病理性瘢痕,其治疗也越来越受到广泛重视。病理性瘢痕目前 有较多中西医治疗方法,己证实取得一些疗效,综述如下。

关键词:病理性瘢痕;中医治疗;联合治疗

Advances in Treatment by Traditional Chinese Medicine and Western

Medicine for Keloid

Abstract: Pathological Scar is a kind of pathological change after suffering from various kinds of trauma, which changes in appearance and histo-pathology, while the treatment of scar has been widely paid attention to. This article reviews various kinds of therapy of Traditional Chinese Medicine and western medicine that works on pathological scar.

Key words: pathological scar, Tradition Chinese Medicine therapy, combined treatment.

瘢痕疙瘩(keloid)是一种常见病,为机体遭受创伤过后形成的形态及组织病理的 改变,好发于上颈部、胸部、肩部、背部、腰骶部等皮肤张力较大的区域。病人多有瘙 痒、疼痛、活动受限等主观症状,严重影响生活质量;同时,因其对患者美观造成损害, 心理上也会产生负面影响。与增生性瘢痕(hypertrophic scar)统称为病理性瘢痕 (pathological scar)。目前临床上针对瘢痕疙瘩已经摸索出了丰富的治疗方法,但仍然 没有统一且特效的治疗方案,各个医疗机构根据有限的医疗经验独立摸索具有自身特色 的治疗方案是目前的现状。目前针对瘢痕疙瘩已有较多基础研究及中西医临床研究,现 综述如下。

  1. 瘢痕疙瘩的诊断及鉴别诊断

瘢痕疙瘩[1]为结缔组织过度增生和透明变性而成的良性皮肤肿瘤,需要与增生性瘢 痕行鉴别诊断。在形态方面,瘢痕疙瘩与增生性瘢痕的区别在于瘢痕疙瘩具有“蟹足状” 特征,其边缘向周围正常皮肤侵袭,且无自然好转趋势,可伴瘙痒、疼痛等症状,严重 者产生瘢痕挛缩,影响活动。而增生性瘢痕一般范围不超过创面范围,而仅向垂直方向 生长,且具有自愈趋势。病理解剖上,增生性瘢痕的胶原纤维呈现网状规律排布,而瘢 痕疙瘩的胶原纤维排列则是杂乱无章的乱序排布[2],同时,在治疗方面,增生性瘢痕对 治疗的反应通常较瘢痕疙瘩为好[3]

除增生性瘢痕之外,本病需要与瘢痕癌、隆突性皮肤纤维肉瘤鉴别。Gulamhuseinwala 等人[4]曾回顾调查手术切除并且术前诊断为瘢痕的标本共568个,未发现恶性肿瘤,可 见根据患者病史、症状及体征不难进行瘢痕癌的鉴别诊断,提示从医疗经济学的的角度 来讲,对瘢痕病理活检暂时可认为对鉴别瘢痕的良恶性病变没有益处;但小池氏[5]等回 顾本院378例瘢痕标本,发现有1.06%为包含隆突性皮肤纤维肉瘤等的良性肿瘤,因此, 接诊瘢痕疙瘩病人时,如对诊断有疑问,不应盲目开始类固醇治疗,可以考虑先行皮肤 病理活检检查。

  1. 瘢痕疙瘩的发病机制研究现状

目前瘢痕疙瘩形成的病理机制尚未阐明,瘢痕疙瘩的发病机制有局部张力、免疫、 遗传、内分泌等因素。伤口愈合分为炎症期、增生期、重建期三阶段,瘢痕疙瘩的形成 与每个时期均有一定联系。

2.1炎症期

Liechty等人的研究[6_7]示瘢痕的形成可能与伤口愈合三步骤中的第一个步骤有关, 提示创伤后炎症可能是瘢痕形成的重要因素,并与促炎症反应的IL-6、IL-8,以及抗炎 症反应的IL-10相关。该项研究发现,IL-6上升的病例在遭受创伤过后表现出更高的瘢 痕形成率;同时增生性瘢痕的患者对比正常瘢痕的患者血清中IL-10含量更低。有一项 实验研究分析了 IL-10基因敲除小鼠,实验结果更容易观察到创伤后的瘢痕形成,而相 对而言普通小鼠创伤后不易形成瘢痕。当成年小鼠被给予IL-10时,创伤后的炎症反应 可得到轻减,同时瘢痕的形成较普通小鼠减少。综合以上研究结果,考虑炎症可能在瘢 痕形成中扮演重要因素,并提出如果能够轻减创伤后的炎症反应,或许可以减少瘢痕形 成,或可以使瘢痕往更理想的方向形成。

2.2增生期

另一个学说[8_9]指出,增生性瘢痕与瘢痕挖瘩的形成可能与TGF-P (transforming growth factor P,转化生长因子p)的失调相关。TGF-P是一类具有多种生物学功能的 多肽类物质,有1-3的三种亚型,均在瘢痕形成中扮演不可或缺的角色。TGF-p的1 型和2型可受体复合物及其下游信号系统——SMAD通路及Wnt通路,可导致成纤维 细胞的活化,诱导胶原的过度沉积;而TGF-(3的3型则是受体拮抗剂,可下调信号。 因此,在正常情况下,TGF-P的表达在创面愈合当中相对静止。而在瘢痕疙瘩当中, TGF-pi、2两种亚型的表达上升,而3型的表达下调,其含量明显低于增生性瘢痕及 正常皮肤。不仅如此,瘢痕疙瘩当中成纤维细胞的生长因子受体表达上调,因此瘢痕 疙瘩对TGF-P及PDGF (Platelet derived growth factor,血小板衍生因子)的敏感度上 升^-11^后者在创伤愈合当中可以控制肉芽生成的速率,刺激胶原的产生。而当成纤 维细胞受活化,则细胞外基质的生成异常增多,最终导致瘢痕的形成。目前TGF-P对 创伤愈合及瘢痕形成的作用仍需进一步研究以明确,但是可以部分明确,成纤维细胞 的异常活动是瘢痕形成的核心因素。瘢痕疙瘩的形成可归咎于其失衡,而过度强烈的 炎症反应被指可能是导致其失衡的重要因素[12]

2.3重建期

重建期可持续至创伤后1年,在此过程中,细胞凋亡与细胞增生之间保持动态平衡。 在此过程中,III型胶原逐渐被I型胶原取代,从而使瘢痕组织更加坚軔。正常皮肤的 胶原呈网状排列,而I型胶原呈束状排列,从而减少创口的张力,导致血管的进一步 退化,同时肌成纤维细胞激活,导致局部组织进一步收缩,瘢痕的面积可逐渐缩小[13]。 当,III型胶原与I型胶原失衡,III型胶原过度生成,则瘢痕疙瘩形成。

2.瘢痕疙瘩的西医治疗

2.1机械治疗

机械治疗以外科手术与放疗最为经典。手术治疗以尽量切除瘢痕疙瘩内核,以及减 少切口张力为原则。若无法兼顾,则应以减少切口张力为原则。手术方式有梭形切除后 直接缝合、Z字成形术、局部皮瓣转移、切除后植皮等多种方式。单纯手术治疗的复发 率通常并不是令人满意,复发率可高达43.0%-100%[141因此,临床上通常采取手术治 疗联合其他治疗的方案。例如手术切除联合术后加压、联合硅凝胶、联合放疗、联合药 物局部注射等处理。

放疗方式上,根据放射源与瘢痕疙瘩组织的距离,可分为远距离放疗与近距离放疗。 远距离放疗有X线、6GC、加速器等治疗器,其中X线应选用深部X线,照射范 围集中,对邻近组织损伤较小;6QCo所发出的射线最高剂量点位于皮下0.5cm处,在达 到病灶的同时,其皮肤反应较小;加速器所发出的的射线位于皮下lcm-2cm处,可调控 深度,放射野较大,与深部X线相比,精确度稍欠缺,易对临近正常组织造成损伤。

近距离放疗有千伏X线、电子线、192Ir等是在手术切除后将导管插入病灶,通 过导管将射线辐射至病灶内达到治疗目的的方法。一般认为192Ir的射线剂量分布曲线较 好,正常组织照射剂量较低,具有较高的安全性。此外,机械治疗包括压力疗法、冷冻疗法。

2.2药物治疗

2.2.1细胞外基质靶向药物

糖皮质激素自上个世纪60年代中期开始,就已经被用于局部注射治疗病理性瘢痕, 并且已经被证明可引起病理性瘢痕的萎缩,并减少伤口胶原和粘多糖的形成,减轻瘢痕 内炎症,达到改善外观的作用。糖皮质激素可下调瘢痕疙瘩成纤维细胞的mRNA,抑制 细胞增殖,减少胶原合成;同时可降低瘢痕区域TGF-P、a-MG、IGF-1活性,使胶原酶 活性增加,胶原降解速度增加,使瘢痕的结构发生变化。目前常用于治疗瘢痕疙瘩的激 素药物主要有复方倍他米松、曲安奈德等。阎文煊等采用得宝松与等量2%利多卡因 注射液混合后瘢痕疙瘩内局部注射,其结果表明病程较短且体积较小的瘢痕疙瘩在1次 局封治疗后即可显效,病程较长且体积较大的瘢痕疙瘩需要治疗3-10次才能治愈,治 愈率为81.1%。一般糖皮质激素发挥作用较快,但有一些副作用,包括疼痛、皮肤萎缩、 毛细血管扩张、色素沉着及减退、毛发增多、向心性肥胖等,如剂量较大,可诱发库欣 综合征。

透明质酸酶(Hyaluronic Acid enzyme, HAase)是一种糖苷内切酶,能水解透明质酸,

使其成为低分子形态。瘢痕组织病理学显示,瘢痕成纤维细胞周围包裹大量的透明质酸, 局部注射透明质酸可改善瘢痕质地,促进炎性物质的扩散与吸收,若联合其他药物,可 促进药物扩散与吸收,杜萍等[17]曾运用透明质酸酶联合曲安奈德治疗瘢痕疙瘩,显示治 疗组患者治愈率为60.9%,且治愈率显著高于单独应用曲安奈德。

2.2.2细胞靶向药物

5-氟尿嘧啶(5-FU)为胸苷酸合成酶抑制剂,可在细胞内转化为5-氟尿嘧啶脱氧核 苷酸,抑制胸苷酸合成酶,阻止脱氧尿苷酸转变为脱氧胸苷酸,耗竭脱氧胸苷酸,从而 影响DNA的合成。5-FU原本是一种用于化疗的细胞周期特异性药物,后Fitzpatrick于 1999年首次报道了在临床上应用5-FU治疗瘢痕疙瘩有一定疗效现代已有大量的临 床试验证明5-FU用于瘢痕疙瘩治疗的有效性。郝冬梅等[2Q]曾单用5-FU治疗瘢痕疙瘩, 并探究适宜剂量,显示5-FU在5.0mg/L时的有效率为80%,并提示5-10mg/ml浓度为

较适宜的浓度。5-FU在现代可与外科手术、糖皮质激素、A型肉毒毒素联合运用。其 风险主要为疼痛、局部破溃、骨髓抑制、肝肾损害等。

维拉帕米(Verapamil)是一种钙离子通道阻滞剂,可作用于细胞膜上的钙离子通道, 可抑制胶原和胶原酶的生成,从而抑制瘢痕疙瘩中细胞外基质的产生,此外,维拉帕米 可以解聚肌动蛋白的肌丝而改变肌成纤维细胞的形态,从而抑制瘢痕疙瘩的增殖。曲春 安等[18]曾对比维拉帕米与曲安奈德局部注射瘢痕疙瘩的疗效,示维拉帕米组有效率达 88.2%,曲安奈德组66.7%,表示维拉帕米有独特优势。

秋水仙碱(colchicine)是一种抗微管剂,是从百合科植物秋水仙的球莖中提取出的 生物碱。秋水仙碱可以抑制微管的聚合与装配,从而抑制成纤维细胞的胶原合成与分泌, 可使得瘢痕疙瘩内部的胶原合成受阻;同时可刺激成纤维细胞分泌胶原酶,促进瘢痕内 胶原的降解。杨易等[21]行秋水仙碱口服联合瘢痕疙瘩髓核切除术的临床研究,让28位 瘢痕疙瘩病人拆线后口服秋水仙碱,结果28位患者术后均恢复良好,术口 I期愈合,2 例因药物不良反应脱落,2例前胸瘢痕疙瘩患者术后3个月出现复发,1例后背瘢痕疙 瘩患者术后8个月出现复发,其余23位患者随访1年无复发,示1年内复发率仅约13%。

2.2.3免疫调节剂

咪喹莫特(Imiquimod)是一类咪卩坐喹啉类化合物,是一种小分子免疫调节剂,目 前常用于外生殖器及肛周疣。任小惠等应用5%咪喹莫特软膏外涂联合得宝松局部注 射治疗瘢痕疙瘩,总有效率83.33%,显著高于单独运用得宝松局部注射。咪喹莫特可 诱导IFN-a、IL-12等细胞因子的合成,促进机体获得性免疫;另一方面咪喹莫特可改变 凋亡基因的表达,促进瘢痕细胞的凋亡,从而促进瘢痕疙瘩的消退。

除此之外,还有A型肉毒毒素、多磺酸粘多糖(喜疗妥)、肝素钠、洋葱素、曲尼 斯特等药物可减少瘢痕疙瘩内部的胶原含量,减小瘢痕体积,也可用于瘢痕疙瘩的治疗, 需要进一步高质量的临床研究评估其疗效,以及在瘢痕治疗中发挥的作用。

2.3光电治疗

2.3.1剥脱性激光

目前用于治疗瘢痕的剥脱性激光主要有C〇2激光、Er: YAG激光。剥脱性激光可 使瘢痕组织产生汽化作用,从而起到磨削治疗作用。单纯C〇2激光的疗效不佳,其复发 率可高达70%以上M24]。目前点阵激光在临床上广泛运用。点阵激光利用局灶性光热作 用,使瘢痕区域的皮肤产生微小损伤,各微小损伤病灶间有正常皮肤组织,治疗后可促

进正常皮肤组织的再生和胶原组织的重塑,经过多次治疗可达到减小瘢痕体积、改善外 观的作用。此外,点阵激光可在皮肤上打开通向真皮层的孔道,可用于导入外用药物, 例如糖皮质激素等。

2.3.2非剥脱性激光

用于治疗瘢痕的非剥脱性激光有脉冲染料激光(PDL)、长脉宽Nd: YAG激光。 血红蛋白的吸收峰有418nm、542nm、577nm,而PDL的波长为585nm/595nm,与

血红蛋白的第三个吸收峰接近。PDL以红细胞中的血红蛋白为靶组织,在激光照射后血 红蛋白快速吸收热量并凝固,栓塞瘢痕区的微小血管,减少血液供应从而抑制瘢痕的形 成,并且可改善瘢痕的颜色、质地。其缺点在于,PDL的穿透性较低,处理厚度较薄的 浅表增生性瘢痕有效,而处理较厚的瘢痕疙瘩时效果不满意。

长脉宽Nd: YAG激光相对而言血红蛋白的吸收较少,但穿透深度较深,可深入至 皮下约4-6mm,因此对分布于网状层过度增生的胶原纤维、血管均有治疗作用。有实验 研究[23]提示,长脉宽1064nm激光治疗后微血管的密度降低,成纤维细胞的活动及增殖 受到抑制,瘢痕组织内的胶原排列由致密、紊乱变得疏松、规则。Koike氏等单独运 用长脉宽Nd: YAG激光治疗102例瘢痕疙瘩与增生性瘢痕,治疗1年后除3例胸部瘢 痕疙瘩无效以外,其他瘢痕瘢痕评分均有下降,部分瘢痕评分达到0,且无一例加重或 复发,显示长脉宽Nd: YAG激光治疗瘢痕安全有效,且基本无复发风险。

  1. 瘢痕疙瘩的中医治疗

3.1内治法

瘢痕疙瘩的核心病机为气滞血瘀,或痰瘀互结,搏结经络。根据该病机内治法的治 则不外乎活血化瘀、理气化痰,消积散结等方法。

史鸿涛等[25]治疗患者440例,将瘢痕疙瘩分为实热型、虚实错杂型、溃脓型,并 自拟消积排通汤(白芷、甲珠、雷丸、麦冬、元胡、桃仁、红花、槟榔、荆芥),外用 甘芫粉(甘遂、芫花、白芷等分),并根据证型加减方剂,实热型减白芷、槟榔,加丹 皮、赤苟、海带、昆布、甲珠、重楼;虚实错杂型减红花、元胡,加当归、川;、丹参、 白鲜皮;溃脓型先辨气血虚实的侧重,并根据辩证给药,痊愈率为70.45%,显效率为 21.82%〇

武水斗等[26]运用五灵脂丸治疗瘢痕疙瘩54例,使用五灵脂炼蜜为丸,每丸9克, 每天3次,每次2丸,内服。同时与曲安奈德+5-FU+玻璃酸納+利多卡因组55例进行

阳性对照,示治疗组显愈率88.89%,阳性对照组显愈率90.91%,差异无统计学意义, 显示单用内服中药治疗瘢痕疙瘩的疗效与西医的糖皮质激素局封疗法基本等效。

3.2外治法

3.2.1中药外敷

中药外敷为通过体表直接给药的方式,经皮肤及粘膜表面吸收,可使药物直接作用 于病灶,具有较高的便利性,并且由于药物经皮吸收进入全身循环的量少,安全性也有一定保障。

张国华等[27]应用乌倍膏(乌梅50g,五倍子30g,蜈蚣5条,苦参30g,生地40g, 麝香3g)治疗瘢痕疙瘩50例,每日一次,15天为一疗程,两个疗程后评估疗效。结果 显示总有效率86%。曹为等[28]应用黑布膏药(组成为黑醋、五倍子、蜈蚣、蜂蜜、冰片, 为赵炳南经验方)治疗瘢痕疙瘩患者11例,其中显效1例,有效5例,有效率54.5%。 张淑英等[29]使用瘢痕平复膏(白花蛇舌草、蒲公英、皂角刺、白芷、连翘、当归、天 南星、威灵仙、红花、三棱、伸筋草、乳香、没药、五倍子、冰片)外用,联合破血软 坚丸(三棱、莪术、川芎、白芷、穿山甲、赤芍、苏木、生牡蛎、夏枯草、皂角刺、浙 贝母、枳壳、连翘、金银花、白花蛇舌草、半枝莲、红花)治疗瘢痕疙瘩64例,有效 率达 92.19%。

3.2.2中药局部注射

目前可用于局部注射的中药针剂有丹参注射液、丹参川芎嗪注射液等。

杨卫等[3〇]使用丹参注射液外敷治疗瘢痕疙瘩2〇例,局部注射治疗20例,总有效率 均为95%,差异无统计学意义,证明丹参注射液外敷与局部注射疗效等价;张盘根等[31] 使用复方丹参注射液局部注射治疗瘢痕疙瘩34例,治疗30天,总有效率94.1%。中药 注射液还可联合西药进行治疗,杨新利等吏用丹参注射液联合得宝松进行局部注射治 疗瘢痕疙瘩,每月1次,注射3次,总有效率87.5%。

丹参具有活血化瘀,凉血消痈的疗效,药理学研究证明丹参可作用于瘢痕成纤维细 胞,减少TGF-P的表达,清除氧自由基,瘢痕增生期可改善局部微循环缺血的状态,抑 制成熟期瘢痕的血供,改善瘢痕的颜色,进而改善瘢痕形态。

  1. 总结与展望

瘢痕是人体遭受创伤后修复形成的产物,而瘢痕疙瘩虽为皮肤良性肿瘤,却具有侵 袭性生长的特点,且易复发,是瘢痕当中最为难治的类型。目前临床上针对瘢痕疙瘩有 各类疗法的尝试:手术治疗痛苦较大,且复发率高;放疗有形成放射性皮炎,以及造血 系统抑制等风险;药物治疗效果不甚满意;光电治疗安全性较高,但伴有一定疼痛,且 治疗周期较长。中医药是全世界人民的宝库,且中医药治疗瘢痕有一些验方,在明确诊 断的基础上行辨证论治,针对病机制定合理的中医治疗方案,取得了不俗的疗效。然中 医药治疗瘢痕的临床研究不甚规范,疗效评价标准不统一,瘢痕评分尚未被广泛纳入中 医药疗效评价体系中,目前亟需规范。同时,在临床上中医与西医是一对盟友,可以充 分结合两者的长处,制定合理的中西医联合治疗方案,并建立规范化的评价体系,是今 后努力的方向。

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