2型糖尿病男性勃起功能障碍与血清游离睾g同水平相关性分析论文

2020年2月26日20:28:022型糖尿病男性勃起功能障碍与血清游离睾g同水平相关性分析论文已关闭评论

2型糖尿病男性勃起功能障碍与血清游离睾g同水平相关性分析论文
摘要
勃起功能障碍(Erectile Dysfunction,ED)是指无法达到和维持性交必要的 阴茎勃起,影响性生活质量,近年研究还发现ED可预测严重心血管疾病。男性 勃起功能受烟酒、肥胖及不良生活方式、高血压、高血脂、心理社会因素、手 术及外伤等诸多因素影响。研究显示:糖尿病患者患ED的风险为正常人群 1.9-4.0倍,糖尿病男性往往比非糖尿病男性早10-15年出现ED2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)相关ED的机制尚未完全明确,可能与雄激素在外 周脂肪组织中向雌激素转化增多、睾丸局部血管内皮及神经功能异常等有关。
关于睾酮与糖尿病性ED的关系,有研究显示,T2DM男性患者睾酮水平低, 导致性欲低下和ED。但也有临床研究发现T2DM伴与不伴ED患者间睾酮无显 著差异,睾酮对性欲的作用是显著的,而对勃起功能的影响则不那么明显。血 液循环中,游离睾酮(Free Testosterone,FT)可直接发挥生物学活性。但因各 临床机构检验水平的差异,FT的检测尚未普及。现有关于糖尿病性ED的研究 也多基于计算游离睾酮(calculated free testosterone,cFT),其结果受TT和SHBG 影响较大。因此,T2DM男性患者中,ED与血清FT的相关性尚有待探讨。
目的
1、明确2型糖尿病男性患者ED与血清FT水平的相关性;
2、探讨2型糖尿病男性患者ED、血清FT水平的影响因素。
方法
1、 收集2018年5月至2019年2月于郑州大学附属第一医院内分泌科住院 的男性2型糖尿病患者344例,其中110例完成国际勃起功能指数(international index of erectile function,IIEF-5)问卷调查。收集其一般情况、病史资料、实验 室检查及IIEF-5问卷结果,对其进行统计学分析。
2、 根据IIEF-5问卷结果,将完成问卷调查的110例研究对象分为ED组(勃 起功能障碍组,总分分,51例)和NED组(无勃起功能障碍组,总分222 分,59例),比较组间资料的差异,并进行多因素logistic回归分析。
3、 根据FT三分位数,将完成问卷调查的110例研究对象分为三组,按FT 由低到高分别为 Q1 组(FT^9.15pg/ml,37 例)、Q2 组(9.15-11.51pg/ml,37 例)、Q3组(FT^11.51pg/ml,36例),比较组间资料的差异。
4、 根据FT三分位数,将全部344例研究对象分为三组,按FT由低到高分 别为 Qla 组(FT^8.21pg/ml,115 例)、Q2a 组(8.21<FT<11.05pg/ml,114 例)、 Q3a组(Ml.〇5pg/ml,115例),比较组间资料的差异;釆用logistic回归分析 探讨男性T2DM患者血清FT的影响因素。
结果
1、 完成问卷的110例患者,ED组51例(46.4%),平均年龄49.39岁, NED组59例(53.6%),平均年龄42.58岁,ED组年龄显著大于NED组(P<0.05)。 2、 ED组与NED组糖尿病家族史、目前吸烟率、目前饮酒率、高血压患病 率、高脂血症患病率及CCB类、他汀类、ACEI/ARB类、卩受体拮抗剂、胰岛 素、二甲双胍应用率无统计学差异(P>0.05)。
3、 ED组与NED组糖尿病肾病及糖尿病神经病变患病率差异无统计学意义 (P>0.05),ED组糖尿病视网膜病变患病率43.1%、糖尿病大血管病变患病率
74.5%,显著高于 NED 组(分别为 15.3%,55.9%,P<0.05)。 4、 ED组胰岛素抵抗患病率73.3%,NED组90.0%。ED组与NED组TSH、 LH、TT、DHT、DHEAS、AD、HbAlc、FBG、FINS、HOMA-IR、胰岛素抵抗 患病率均无统计学差异(P>0.05)。
5、 ED组FT、FT3、FT4水平较NED组低,FSH、SHBG均较NED组高, 组间有统计学差异(尸<0.05)。
6、 多因素logistic回归分析得到:校正年龄、糖尿病病程、BMI、HbAlc、 血脂后,低FT、高TSH、合并糖尿病视网膜病变是ED的独立危险因素。
7、 完成问卷的110例研宄对象,按FT三分位数分组比较显示:Q1组年龄 显著大于Q3组(49.08±9.26岁vs 43.28±10.57岁),Q1组TT显著低于Q3 组(2.14 (1.91,3.48) ng/mlvs 3.96 (3.08,5.07) ng/ml,P<0.05)。其余各项资料 比较,组间均无统计学差异(尸>0.05)。
8、 全部344例研究对象,年龄18-78岁,中位年龄50.0岁。按FT三分位数分 组比较显示:Qla组年龄显著大于Q2a、Q3a组,Qla组糖尿病病程显著长于Q3a 组(P<0.05)。随FT升高,TC、LDL-C呈升高趋势,HDL-C、FT4呈下降趋势, 他汀类应用率呈下降趋势,但组间无统计学差异(P>0.05)。Qla组TG水平显著 低于Q2a、Q3a组,FT3水平显著低于Q3a组(P<0.05)。
9、 有序多分类logistic回归分析显示:校正年龄、BMI、HbAlc后,糖尿病 病程每增加1年,FT降低的OR值增加为原来的1.146倍(95%置信区间 1.027-1.279, P<0.05) ; TT每增加lng/ml,FT降低的OR值降低至为原来的0.541 倍(95% 置信区间0.367-0.796,P<0.05)。
结论
1、 2型糖尿病男性低血清FT、合并糖尿病视网膜病变者ED患病风险增加。
2、 2型糖尿病男性患者血清FT降低的风险随糖尿病病程的延长逐渐增加。
【关键i司】:2型糖尿病,勃起功能障碍,血清游离睾酮,糖尿病病程

Analysis of the correlation between erectile dysfunction and
serum free testosterone in men with type 2 diabetes mellitus
Postgraduate: Yue Pan
Supervisor: GuiJun Qin
Department of Endocrinology and metabolism Medicine
First Affiliated Hospital of Zhengzhou University
Zhengzhou, Henan Province, 450052
Abstract
Background
Erectile dysfunction (ED) refers to the penile erection that is unable to achieve and maintain sexual intercourse, which affects the quality of sexual life. In recent years, studies have also found that ED can predict severe cardiovascular disease. Male erectile function is affected by tobacco and alcohol, obesity and bad lifestyle, hypertension, hyperlipidemia, psychosocial factors, surgery and trauma and many other factors. The study showed that people with diabetes had a three-fold increased risk of ED compared with non-diabetic men. Men with diabetes tend to develop ED 10-15 years earlier than those without diabetes. The mechanism of ED associated with type 2 diabetes mellitus (T2DM) is not completely clear, which may be related to the increase of androgen conversion to estrogen in peripheral adipose tissue and the abnormality of testicular vascular endothelial and neurological function.
As for the relationship between testosterone and diabetic ED, studies have shown that male patients with T2DM have low testosterone levels, resulting in low libido and ED. However, some clinical studies have found that there is no significant difference in testosterone between T2DM patients with and without ED. The effect of testosterone on libido is significant, but the effect on erectile function is not so obvious. In blood circulation, free testosterone (FT) can play a direct role in biological activity. However, due to the differences in the test level of various clinical institutions, the detection of FT has not yet been popularized. Most of the existing studies on diabetic ED are based on calculated free testosterone (cFT), and the results are greatly influenced by TT and SHBG. Therefore, the correlation between ED and serum FT in male patients with T2DM remains to be discussed.
Object
1. To determine the correlation between ED and serum FT level in male patients with type 2 diabetes mellitus.
2. To explore the influencing factors of erectile dysfunction and serum free testosterone level in male patients with type 2 diabetes mellitus.
Method
1. From May 2018 to February 2019, 110 male patients with type 2 diabetes mellitus admitted to the Department of Endocrinology of the first affiliated Hospital of Zhengzhou University were collected. Their general information, history data laboratory indexes and the results of the International erectile function Index (IIEF-5) questionnaire were collected. According to the results of the IIEF-5 questionnaire.
2. The subjects were divided into the ED group (erectile dysfunction group, total score of IIEF-5<21 scores?51 cases) and the NED group (no erectile dysfunction group, total score of IIEF-5>22 points,59 cases), and the difference of the data between the groups was compared. A multi-factor logistic regression analysis was performed with the presence or absence of ED as the dependent variable and the resulting statistically significant factors as the independent variables.
3. According to the ternary digit of FT, the subjects were divided into three groups: FI group (FT < 9.15 pg/ml?37 cases), F2 group (9.15 < 11.51 pg/ml,37 cases) and F3 group (FT > 11.51 pg/ml,36 cases). The differences among groups were compared.
4. 234 male patients with type 2 diabetes mellitus who had not completed the
IIEF-5 questionnaire were collected.All 344 patients were divided into Q1 group (FT<8.21 pg/ ml?115 cases), Q2 group (8.21 11.05 pg/ ml,115 cases), according to the serum FT level. The clinical data of the subjects were compared among the groups. Logistic regression analysis was used to explore the influencing factors of serum FT.
Result
l.Of the 110 patients who completed the questionnaire, 51 (46.4%) were in ED group (mean age 49.39 years) and 59 (53.6%) in NED group (mean age 42.58 years). The age of the ED group was older than that of the NED group, and there was significant difference between the two groups (P <0 05). 2. There was no significant difference in the family history of diabetes, current smoking rate, current drinking rate, prevalence of hypertension, prevalence of hyperlipidemia and the application rate of metformin,CCB? statins, ACEI/ ARB, P receptor antagonists, insulin in ED and NED group (P > 0.05).
3. There was no significant difference in the prevalence of diabetic nephropathy and diabetic neuropathy between ED group and NED group (P > 0 05). The prevalence rates of diabetic retinopathy and diabetic macroangiopathy were 43.1% and 74.5% (P<0.05). It was significantly higher than that in NED group (15.3%, 55.9%).
4. The prevalence rate of insulin resistance was 73.3% in ED group and 90.0% in NED group. There was no significant difference in the prevalence of TSH, LH, TT, DHT, DHEAS, AD, HbAlc, FBG, FINS, HOMA-IR and insulin resistance between ED group and NED group.
5. The levels of FT, FT3 and FT4 in ED group were lower than those in NED group, while the levels of FSH and SHBG in NED group were higher than those in NED group. There was significant difference between groups (P < 0.05). 6. Multivariate logistic regression analysis showed that after adjusting for age, course of diabetes mellitus,BMI,HbAlc and blood lipid, low FT,high TSH and diabetic retinopathy are independent risk factors for ED. 7. Q1 group (49.08 ±9.26 years old) was older than Q3 group (43.28 ±10.57 years old). TT in Q1 group (2.14 (1.91, 3.48) ng/ml) was significantly lower than that in Q3 group (3.96 (3.08, 5.07) ng/ml). There was no significant difference in other data among three groups (P > 0.05).
8. All 344 subjects, aged from 18 to 78 years old, with a median age of 50.0 years. Qla group (54.40 ±10.17 years old) was older than Q2a group (48.38 ±11.23 years old) and Q3a group (46.34 ±11.41 years old). The course of diabetes mellitus in Qla group (7.00 (3.00, 14.00) years) was longer than that in Q3a group (5.00 (1.00, 10.00) years). There was significant difference between the two groups {P < 0.05). With the increase of FT, TC and LDL-C increased, HDL-C and FT4 decreased, and the application rate of statins decreased, but there was no significant difference (P > 0.05). The level of TG in Qla group was lower than that in Q2a and Q3a groups, and the level of FT3 in Qla group was lower than that in Q3a group. The difference was significant (P < 0.05).
9. Logistic regression analysis showed that after adjusting for age, after BMI,HbAlc, with the increase of the course of diabetes mellitus for 1 year, the OR value of FT decreased 1.146 times as much as that of the original (95% Cl 1.027-1.279, P<0.05). And with the increase of 1 ng/ 1 in TT, the OR value of FT decreased to 0.541 times as much as that of the original (95% Cl 0.367-0.796, P<0.05).
Conclusion
1. The risk of ED in men with type 2 diabetes mellitus was increased with low serum FT and the occurrence of diabetic retinopathy.
2. The risk of serum FT decrease in male patients with type 2 diabetes increases with the prolongation of the course of diabetes.
【Keywords】:Type 2 diabetes mellitus; Erectile dysfunction; Serum Free Testosterone; Course of Diabetes

DM是一种常见的慢性疾病,世卫组织关于DM的全球报告指出,DM患者 人数从1980年的1.08亿人增加到2014年的4.22亿人,同期全球成年人的患病 率从4.7%上升到S^/J1]。2017年我国糖尿病防控专家共识指出我国糖尿病患病 率达9.7%[2],并呈逐年上升趋势,在18岁以上的人群中患病率为11.6%,其中 2型糖尿病(T2DM)约占95%[3]。
DM及其治疗可引起多种并发症,主要慢性并发症为动脉粥样硬化、肾病、 视网膜病变及周围神经病变[4_7]。糖尿病还会导致男性和女性的性问题。男性性 功能障碍主要表现为ED、射精障碍、性欲减低及精子质量下降等,以ED最为 多见。ED被定义为男性持续或反复无法获得和(或)维持足以满足性活动需要 的阴茎勃起。先前研究发现,糖尿病患者中ED的发病率是正常人群的1.9-4.0 倍,调整年龄后糖尿病男性与非糖尿病男性比较相对危险度为1.32,与同年龄 段非糖尿病男性相比,糖尿病男性罹患ED平均要早10-15年[8]。
研究表明,ED是不仅是影响生活质量的常见的DM并发症,通常也表明潜 在的血管病变,预示着更严重的心血管疾病[9]。越来越多的证据表明ED与心血 管疾病有直接联系。ED是早期动脉粥样硬化的标志,被认为是心血管事件和全 因死亡的独立预测因子^。
男性勃起功能受烟酒、肥胖及不良生活方式、心血管疾病、泌尿系疾病、 肿瘤、免疫系统疾病、糖尿病、高血压、高血脂、心理社会因素、手术及外伤 等诸多因素影响,部分因素在勃起功能障碍中的作用在以往研究中存在许多争 议。有研究显示,2型糖尿病的男性睾酮水平低,导致性欲低下和ED['但也 有临床研究发现T2DM伴与不伴:ED患者TT无显著差异[12]。新的研宄表明睾酮 对勃起机制中的阴茎组织有深远的影响,睾酮缺乏会损害勃起能力的解剖和生 理基础,雄激素替代可在一定程度上逆转[13]。睾酮与T2DM合并ED的关系目前 尚未完全明确。
男性2型糖尿病患者中,睾酮水平低下的情况较为普遍,且多数患者具有 性腺功能减退症状[14]。:^1〇(1611等[15]研究中发现在糖尿病患者组中FT、TT低下 的比例(46%,34%)远高于非糖尿病组(24%,23%),且FT与糖尿病紧密相关 (OR=2.7, 95%CI 1.8-4.1)〇
以往研究认为糖尿病患者睾酮水平低[16],其原因可能有:1.腹部脂肪组织沉 积增多,雄激素通过芳香化酶转化为雌二醇增多,导致睾酮浓度进一步降低, 睾酮水平降低会导致脂肪细胞中甘油三酯水平升高,从而促进脂肪细胞的进一 步增殖,从而提高芳香化酶的活性。由于下丘脑、垂体和睾丸水平的痩素抵抗, 睾酮水平进一步降低,导致LH释放和睾酮分泌减少,这又导致进一步的腹部脂 肪沉积和更大程度的睾酮缺乏症[17_19]; 2.男性睾酮水平低与胰岛素敏感性降低有 关[19],在健康男性中,睾酮水平与胰岛素浓度之间存在反比关系[2Q],胰岛素抵 抗见于大多数2型糖尿病患者中;3.长期高血糖环境,使睾丸局部氧化应激增 加、线粒体功能受损以及炎症和白细胞-内皮细胞相互作用增强,血管内皮及神 经功能异常,睾丸间质细胞数量减少,体积变小,睾丸间质细胞合成、分泌雄 激素的功能降低[12,16]。
血液循环中,血清总睾酮包括三种存在形式:性激素结合球蛋白结合睾酮 (60%〜80%)、白蛋白结合睾酮(20%〜40%)和游离睾酮(2%〜3%),其中游 离睾酮可直接发挥生物学活性,在研究睾酮的生物学作用时,FT较TT更为直 接。但因各临床机构检验水平的差异,游离睾酮的检测尚未普及。本研究基于 住院T2DM男性群体,观察其勃起功能情况,探讨其勃起功能与血清游离睾酮 的相关性及二者的影响因素,为临床中2型糖尿病合并勃起功能障碍的诊治及 其预后提供帮助。

研究对象及方法
1对象
收集2018年5月至2019年2月于郑州大学附属第一医院内分泌科住院的 男性2型糖尿病患者344例,其中110例完成IIEF-5问卷调查。收集其一般情 况、病史资料、实验室检查及IIEF-5问卷结果,对其进行统计学分析。
1.1纳入标准
① 符合1999年WHO糖尿病诊断标准的2型糖尿病男性患者;
② 年龄18岁及以上;
1.2排除标准
① 急、慢性肝肾功能不全;
② 其他严重的慢性疾病或器官功能不全(慢阻肺呼吸衰竭,心功能不全等);
③ 糖尿病急性并发症(如酮症酸中毒、高渗昏迷等);
④ 有性腺疾病病史,如已经确诊的其他原因所致的勃起功能障碍、性腺功 能减退(垂体功能减退症、生长激素瘤压迫或鞍区手术所致的腺垂体功能减退、 Kallmann 综合征、Klinefelter 综合征等);
⑤ 有引起下尿路症状的前列腺疾病病史;
⑥ 有感染性及免疫性疾病史(如艾滋病、梅毒、系统性红斑狼疮、多发性 硬化等);
⑦ 有精神疾病病史者(如焦虑症、抑郁症、精神分裂症等);
⑧ 肿瘤(包括已确诊的实体性和非实体性恶性肿瘤);
1.3分组
1、 根据IIEF-5问卷评分,将完成问卷的110例研究对象分为ED组(勃起 功能障碍组,总分分,51例)和NED组(无勃起功能障碍组,总分222分, 59 例)。
2、 根据FT三分位数,将完成问卷的110例研究对象分为三组,按FT由低
到高分别为 F1 组(FT^9.15pg/ml,37 例)、F2 组(9.15-11.51pg/ml,37 例)、 F3 组(FT2ll.51pg/ml,36 例)。
3、根据FT三分位数,将全部研究对象344例分为三组,按FT由低到高分 别为 Q1 组(FT^8.21pg/ml,115 例)、Q2 组(8.21<FT<11.05pg/ml,114 例)、 Q3 组(》11.05pg/ml,115 例)。 2方法 2.1临床资料收集 2.1.1 一般资料 所有对象均由专业人员测量身高(m)、体重(kg),计算体重指数(Body Mass Index,BMI),记录年龄(岁)、糖尿病病程(年)、高血压病史、血脂 异常病史、糖尿病家族史、吸烟史、饮酒史、降糖药物用药情况、降压药物用 药情况、调脂药物用药情况、糖尿病并发症情况。 糖尿病诊断标准[21]: 诊断标准 静脉血楽葡萄糖(mmol/L) (1)典型糖尿病症状(烦渴多饮、多尿、多食、 不明原因的体重下降)加上随机血糖或加上 >11.1
(2)空腹血糖或加上 >7.0
(3)葡萄糖负荷后2 h血糖 (无典型糖尿病症状者,需改日复查确认) >11.1
注:空腹状态指至少8 h没有进食热量;随机血糖指不考虑上次用餐时间,一天中任意

时间的血糖,不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常。
根据患者临床特点、胰岛素及C肽释放试验结果、治疗效果等由专家综合 评估糖尿病分型,确诊2型糖尿病。
高血压诊断标准[22]:
在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,SBP2140 mmHg和(或) DBP>90 mm Hg〇
血脂异常诊断标准
总胆固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白胆固醇
高胆固醇血症 >6.2 mmol/L
高甘油H酯血症 > 2.3mmol/L
混合型尚脂血症 >6.2 mmol/L > 2.3mmol/L
低密度脂蛋白血症 < 1.0mmol/L
勃起功能障碍评价标准:
根据国际勃起功能指数(IIEF-5)调查问卷,对患者6个月内的性生活情况

进行评估,重度勃起功能障碍(总分5〜7分)、中度勃起功能障碍(总分8〜11 分);轻度勃起功能障碍(总分12〜21分);勃起功能正常(总分22〜25分)。 BMI分层标准:
正常:18.5<BMI^23.9 (kg/m2);超重:24.0<BMI^27.9 (kg/m2);肥胖: BMI 228.0 (kg/m2)。
资料说明:
吸烟史:目前吸烟:平均每天至少1支烟,并持续1年以上者。
饮酒史:目前饮酒:平均每顿至少2两白酒,并持续半年以上者。
降糖药物用药情况:包括胰岛素及其他口服药物。
降压药物用药情况:I丐离子通道阻滞剂(calcium channel blockers,CCB)、 血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI) /血 管紧张素受体措抗剂(angiotensin receptor blocker,ARB)、(3受体拮抗剂。
调脂药物用药情况:他汀类。
糖尿病并发症:包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、 糖尿病血管病变。
2.2.2实验室检查指标
所有研究对象在抽血前禁食8-12h,于次日晨8:00-9:00采集肘静脉血送检。 采用全自动生化分析仪(日本东芝公司)及配套试剂检测肝肾功能,采用罗氏 公司Cobas-c-311全自动生化分析仪及试剂盒测定总胆固醇(total cholesterol, TC)、甘油三脂(triglycerides, TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C),采用高压液相离子交换层析法检测糖化血红蛋白(glycosylated
hemoglobin Alc,HbAlc),采用电化学发光法(Access全自动微粒子化学发光 免疫分析仪,贝克曼)测定游离三碘甲酰原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、 游离甲状腺素(free thyroxine, FT4)、促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone, TSH),采用电化学发光免疫分析法测定甲状旁腺素(parathyroid hormone,PTH)、 25轻基维生素D3 (25-hydroxy-vitamin D3,25(OH)VitD3),部分患者行糖耐量 试验及胰岛素释放试验,利用空腹血糖(fasting blood-glucose,FPG,葡萄糖氧 化酶法,瑞博奥生物公司)及空腹胰岛素(fasting insulin,FINS,化学发光法, 美国雅培)计算稳态模型胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment, HOMA-IR,HOMA-IR= (FPQmmol/L) x (FINS,mIU/L) /22.5),采用化学发 光法(Bayer ACS-180全自动分析仪及配套的试剂和质控品)测定卵泡刺激素 (follicle-stimulating Hormone,FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、 总睾酮(total testosterone,TT)、性激素结合球蛋白(sex hormone binding globulin, SHBG)、硫酉爱脱氢表雄酉同(dehydroepiandrosterone sulfate,DHEAS)、雄烯二 酮(androstendione,AD),采用放射免疫法(贝克曼,德国)测定游离睾酮、 双氢睾酮(dihydrotestosterone,DHT)。
3统计学方法
使用SPSS 23.0对数据进行统计学处理。计数资料采用百分数(%)表示, 满足正态分布的计量资料采用均数士标准差(无土z )表示,不满足正态分布 的计量资料釆用中位数和百分位数(M )表示。正态性计量资料组
间采用〖检验或单因素ANOVA方差分析,非正态性计量资料组间采用 Kruskal-Wallis检验或Mann-Whitney U检验,计数资料组间比较采用%2检验或 Fisher精确检验。采用logistic回归分析进行相关因素的探讨。检验水准a =〇.〇5。
1 NED组与ED组一般情况比较
110例2型糖尿病男性患者,年龄23-65岁,平均(45.74±10.07)岁,合并 ED者51例(46.4%),未合并ED者59例(53.6%)。ED组年龄较NED组大, 差异有统计学意义(P<〇.〇5)。ED组目前吸烟者21例(41.2%),目前饮酒者 21例(41.2%),NED组目前吸烟者31例(52.5%),目前饮酒者31例(52.5%), 目前吸烟率和目前饮酒率两组间无统计学差异(P>〇.〇5)。有糖尿病家族史者 ED组26例(51.0%),NED组25例(42.4%),组间无统计学差异(P>0.05)。 见表1。
表1 NED组与ED组一般情况比较
NED组(n=59) ED 组(n=51) P
年龄(岁) 42.58±10.44 49.39士 8.31 0.001
病程(年) 3.00(0.50,9.00) 8.00(1.00,13.00) 0.050
5年以内(%) 61.0 43.1
5-10 年(%) 23.7 25.5 0.090
10年以上(%) 15.3 31.4
BMI (kg/m2) 26.46士 4.20 25.99士 3.60 0.907
正常(%) 31.3 30.0
超重(%) 33.3 37.5 0.917
肥胖(%) 35.4 32.5
糖尿病家族史(%) 42.4 51.0 0.367
目前吸烟(%) 52.5 41.2 0.234
目前饮酒(%) 52.5 41.2 0.234

2 NED组与ED组药物应用情况比较
ED组与NED组比较,CCB类、他汀类应用率较低,ACEI/ARB类、P
受体拮抗剂、胰岛素、二甲双胍应用率较高,但两组间无统计学差异(P>〇.〇5)。 见表2。
表2 NED组与ED组药物应用情况
NED组(n=59) ED 组(n=51) P
CCB (%) 16.9 15.7 0.858
ACEI/ARB (%) 10.2 15.7 0.387
P受体拮抗剂(%) 1.7 2.0 1.000
他汀类(%) 15.3 11.8 0.595
胰岛素(%) 18.6 29.4 0.185
二甲双胍(%) 45.8 51.0 0.733
CCB:钙离子通道阻滞剂;ACEI/ARB:血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II受体 拮抗剂

3 NED组与ED组合并症及并发症情况比较
ED组26例(51.0%)合并高血压,15例(29.4%)合并高脂血症,NED组 分别为25例(42.4%)和27例(45.8%),两组间高血压及高脂血症患病率无 统计学差异(P>0.05)。ED组中有16例(31.4%)患者并发糖尿病肾病,22例 (43.1%)患者并发糖尿病视网膜病变,19例(37.3%)患者并发糖尿病神经病 变,38例(74.5%)患者并发糖尿病大血管病变,而NED组中分别为11例(18.6%)、 9例(15.3%)、16例(27.1%)和33例(55.9%),两组间糖尿病肾病及糖尿 病神经病变患病率无统计学差异(P>〇.〇5),ED组糖尿病视网膜病变及糖尿病 大血管病变患病率较NED组显著增高(P<0.05),合并糖尿病视网膜病变 (OR=4.215,95%CI 1.713〜10.370)及糖尿病大血管病变(OR=2.303, 95%CI 1.022〜5.192)者相对未合并者发生ED的风险升高。见表3。
NED组 (n=59) ED组 (n=51) OR 95% Cl
下限 上限 P
尚血压% 42.4 51.0 1.414 0.666 3.005 0.367
尚脂血症% 45.8 29.4 0.494 0.224 1.089 0.078
糖尿病肾病% 18.6 31.4 1.995 0.825 4.822 0.122
糖尿病视网膜病变% 15.3 43.1 4.215 1.713 10.370 0.001*
糖尿病神经病变% 27.1 37.3 1.596 0.712 3.577 0.255
糖尿病大血管病变% 55.9 74.5 2.303 1.022 5.192 0.042*
*与NED组比较,尸<0.05

4 NED组与ED组生化指标及内分泌激素比较
ED组FT3、FT4水平较NED组低,组间有统计学差异(P<0.05),TSH水平 较NED组高,组间无统计学差异(P>0.05)。两组间血脂水平无统计学差异 (尸>0.05)。
ED组HbAlc水平较NED组高,但组间无统计学差异(P>0.05)。NED组FBG、 FINS及HOMA-IR较ED组高,胰岛素抵抗患病率ED组73.3%,NED组90.0%,但 两组间FBG、FINS、HOMA-IR及胰岛素抵抗患病率均无统计学差异(P>0.05)。
性激素检测中,ED组FT较NED组低,FSH、SHBG较NED组高,组间有统 计学差异(P<0.05)。ED组DHT、DHEAS、AD较NED组低,组间无统计学差 异(P>0.05)。见表4及图1。
NED组(n=59) ED 组(n=51) P
HbAlc (%) 8.87 士 2.08 9.17 士 2.04 0.356
HbAlc<7% (%) 25.4 15.7 0.455
7%<HbAlc<9% (%) 30.5 35.3 HbAlc>9% (%) 44.1 49.0
FBG (mmol/L) 7.73 士 1.95 7.04 士 0.77 0.165
FINS (uU/ml) 6.96(4.97,13.75) 6.25(2.53,9.40) 0.230
HOMA-IR 4.71±7.28 2.23 士 1.71 0.172
胰岛素抵抗% 90.0 73.3 0.400
FSH (mlU/ml) 5.04±1.32 7.29 士 2.45 0.009*
LH (mlU/ml) 5.50 士 2.78 6.98 士 2.35 0.162
TT (ng/ml) 3.37±1.18 3.88 士 2.24 0.981
SHBG (nmol/L) 13.97 士 4.59 22.75士 9.09 0.022*
FT (pg/ml) 11.26士3.41 9.51 士 3.14 0.006*
DHT (pg/ml) 42_93 土26.98 29.57士 21.51 0.106
DHEAS (ug/dl) 258.3士 127.7 190.5 士 97.32 0.223
AN (ng/ml) 1.71 士 0.83 1.38 士 0.84 0.407
TC (mmol/L) 4.50 士 1.44 4.19 士 0.98 0.364
TG (mmol/L) 1.75(1.12,3.18) 1.39(1.09,2.13) 0.139
HDL-c (mmol/L) 0.98(0.84,1.11) 1.04(0.82,1.28) 0.229
LDL-c (mmol/L) 2.74 士 1.24 2.56 士 0.84 0.459
FT3 (pmol/L) 4.91 士 0.59 4.64 士 0.68 0.036*
FT4 (pmol/L) 12.19 士 1.55 11 •俄1.69 0.024*
TSH (ulU/ml) 1.59(1.12,2.32) 1.78(1.31,2.67) 0.160

注:HbAlc:糖化血红蛋白;FPG:空腹血糖;FINS:空腹胰岛素;HOMA-IR:胰岛素 抵抗指数;FSH:卵泡刺激素;LH:黄体生成素;TT:总睾酮;SHBG:性激素结合球蛋 白;FT:游离睾酮;DHT:双氢睾酮;DHEAS:硫酸脱氢表雄酮;AD:雄烯二酮;TC: 总胆固醇;TG:甘油j脂;HDL-C:局密度脂蛋白胆固醇;LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇; FT3:游离三碘甲酰原氨酸;FT4:游离甲状腺素;TSH:促甲状腺激素;*与NED组比较, 尸 <0.05

5影响ED的多因素logistic回归分析
以是否合并ED为因变量,进行多因素logistic回归分析,结果显示:校正年 龄、糖尿病病程、BMI、HbAlc、血脂后,低FT、高TSH、合并糖尿病视网膜病 变是ED的独立危险因素。FT降低及合并糖尿病视网膜病变者ED风险增加;随 TSH升高,ED风险增加。见表5。
表5是否发生ED的多因素logistic回归分析(校正年龄)
危险因素 回归系数 95% CI P
OR 下限 上限
FT (pg/ml) -0.254 0.776 0.649 0.928 0.005
TSH (uIU/ml) 0.479 1.614 1.045 2.494 0.031
糖尿病视网膜病变 1.495 4.460 1.443 13.783 0.009

6不同FT分组各项资料比较
完成问卷的110例研究对象,按FT三分位数分组比较显示:Q1组年龄显著大 于Q3组(49.08±9.26岁 vs43.28±10.57岁),Q1 组TT水平显著低于Q3组(2.14 (1.91,3.48) ng/mlvs 3.96 (3.08,5.07) ng/ml,P<0.05)。其余各项资料比较, 组间均无统计学差异(P>0.05)。见表6。
表6完成问卷的110例研究对象不同FT分组组间差异比较
n 年龄(岁) TT (ng/ml)
Q1组 37 49.08±9.26 2.14(1.91,3.48)
Q2组 37 44.78±9.71 3.44(2.86,3.76)
Q3组 36 43.28±10.57a 3.96(3.08,5.07)a
与Q1组比较,尸<0.05; TT:总睾酮

考虑到样本量小造成上述FT分组组间差异不显著,因此我们将样本量扩充 至344例,再次进行FT三分位分组分析。
全部344例研究对象,年龄18-78岁,中位年龄50.00 (43.00,57.00)岁。按 FT三分位数分组比较显示:Qla组年龄(54.40±10.17岁)较Q2a (48.38±11.23岁)、 Q3a组(46.34±11.41 岁)大,Qla组糖尿病病程较Q3a组长(7.00 (3.00,14.00)
年vs 5.00 (1.00,10.00)年),差异均有统计学意义(P<0.05)。随FT升高,TC、 LDL-C呈升高趋势,他汀类应用率、HDL-C、FT4呈下降趋势,但差异无统计学 意义(P>0.05)。Qla组TG水平较Q2a、Q3a组低,FT3水平较Q3a组低,组间差 异有统计学意义(P<〇.〇5)。见表7。
表7 344例研究对象不同FT组组间差异比较
Qla组 Q2a组 Q3a组
年龄(岁) 54.40±l0.l7 48.38±11.23a 46.34士 11.41a
病程(年) 7.00(3.00,14.00) 7.00(1.38,12.00) 5.00(1.00,10.00)a
TC (mmol/L) 4.06(3.46,4.67) 4.14(3.46,4.78) 4.45(3.58,5.07)
TG (mmol/L) 1.42(1.03,2.20) 1.77(1.30,2.69)a 1.75(1.16,3.30)a
HDL-C (mmol/L) 0.98(0.84,1.12) 0.96(0.83,1.15) 0.95(0.84,1.13)
LDL-C (mmol/L) 2.59(1.85,3.14) 2.41(1.84,3.18) 2.71(2.00,3.33)
他汀类(%) 24.3 23.7 20.2
FT3 (pmol/L) 4.60(3.87,5.03) 4.71(4.30,5.08) 4.78(4.48,5.15)a
TT (ng/ml) 2.72(2.11,4.17) 3.30(2.58,4.28) 4.69(3.36,5.83)a
TC:总胆固醇;TG:甘油三脂;HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇;LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇。FT3:游 离三碘甲酰原氨酸;TT:总睾酮。&与(31组比较,尸<0.05   图2不同FT分组间一般情况、生化及激素指标比较 NSP>0.05; *P<0.05。
Age:年龄;Course:糖尿病病程;FT3:游离三碘甲酰原氨酸;TT:总睾酮,TC:总胆固醇;
TG:甘油二脂;HDL-c:尚密度脂蛋白胆固醇;LDL-c:低密度脂蛋白胆固醇
7 FT影响因素多元logistic回归分析
以FT三分位分组(Qla、Q2a、Q3a)为因变量,进行有序多分类logistic回 归分析发现:调整年龄、BMI、HbAlc后,糖尿病病程与FT降低风险显著正相关, TT水平与FT降低风险显著负相关,TG、FTs与FT降低风险无相关。糖尿病病程 每增加1年,FT降低的OR值增加为原来的1.146倍(95%置信区间1.027-1.279, P<0.05) ; TT每增加lng/ml,FT降低的OR值降低至为原来的0.541倍(95%置 信区间0.367-0.796,P<0.05)。见表9。
表8 FT三分组的logistic有序多分类回归分析
B 95%置信区间 P
OR 下限 上限
年龄(岁) 0.027 1.027 0.965 1.094 0.399
糖尿病病程(年) 0.136 1.146 1.027 1.279 0.015*
TT (ng/ml) -0.615 0.541 0.367 0.796 0.002*
TG (mmol/L) -0.126 0.881 0.617 1.258 0.486
FT3 (pmol/L) -0.874 0.417 0.144 1.024 0.106
BMI (kg/m2) -0.080 0.923 0.785 1.085 0.332
HbAlc (%) 0.297 1.345 0.971 1.864 0.075
TG:甘油三酯; FT3:游离三 三碘甲酰原氨酸; TT:总睾酮; BMI:体重指数 ;HbAlc:
糖化血红蛋白。*P<0.05 讨论 随着DM患病率增加及神经血管并发症的出现,越来越多的男性受到DM 相关性腺功能减退的困扰,尤其是EDM,严重影响日常生活质量。并且越来越 多的证据表明ED与心血管疾病有直接联系,ED是早期动脉粥样硬化的标志, 是心血管事件和全因死亡的独立预测因子[1«。但由于我国传统思想根深蒂固,关 于性功能的问题长久以来都被视为一种“隐疾”,难以启齿,因此,相当一部分患 者未能被及时发现并获得有效干预。本研究通过对110例住院男性T2DM患者 的临床资料及国际勃起功能指数(IIEF-5)问卷结果进行分析,评估该人群中勃 起功能情况,探究血清FT与ED的相关性及勃起功能的其他影响因素,为预防 糖尿病相关勃起功能障碍提供理论支持。 本研究发现ED组血清FT水平更低,FT可作为T2DM合并ED的独立预测 因子。这与反叩〇〇产]等人的研究一致,他们发现ED患者的生物可用睾酮水平 和FT水平显著低于无ED患者,但总睾酮水平在有和没有ED的男性之间没有 显著差异。关于低FT可能导致ED的原因,可能有以下几点:1.动物研究证实 雄激素剥夺可导致阴茎组织萎缩,伴随着背侧神经结构、内皮细胞形态的改变、 小梁平滑肌含量的减少、细胞外基质沉积的增加以及阴茎海绵体下区脂肪细胞 的积累[_。睾酮在海绵体神经和盆底神经节的发育、维持、功能和神经元可塑 性等方面也起着重要作用[28]。因此,FT缺乏可能造成勃起的解剖基础受损,从 而导致勃起障碍。2.动物实验证实,去势成年大鼠阴茎海绵体中NOS表达和活 性的下降,并且这种改变可以通过雄激素替代来恢复[29]。NOS是一氧化氮(NO) 生成过程的关键酶,NO作为一种最重要的局部递质,抑制血小板聚集、调节血 管张力,在勃起功能中起到关键作用,NO通过增加血管平滑肌细胞的cGMP含 量而诱导内皮血管扩张,从而导致血管舒张,阴茎勃起[3®。因此低FT可能通过 下调NOS的表达和活性导致勃起功能障碍。3.低FT可能通过对非NO介导的 途径影响勃起功能,如对Vcsal基因、海绵体血管内皮生长因子等的调节[3M2]。 4. “非基因组”的直接作用模式,睾酮诱导血管舒张的关键机制似乎是调节平滑肌 离子通道功能,特别是L型电压作用的Ca2+通道的失活和(或)电压和Ca2+激活 的K通道的激活[33’34]。在离体海绵体带中,有证据表明睾酮能激活三磷酸腺苷 敏感的K通道,从而导致舒张[35]。低FT可导致该作用减弱或消失,从而导致 ED。5.肾上腺素能神经释放去甲肾上腺素在保持阴茎松弛和勃起阴茎消肿方面 起主要作用[36,w。低FT可能通过增强对a-肾上腺素能激动剂的反应,导致交感 神经支配的海绵体平滑肌张力增加,从而导致ED[28]。 崔仁杰[38]对上海市200例男性2型糖尿病患者的研究中发现糖尿病病程较 长、联合服用ACEI/ARB类药物、出现视物模糊和四肢麻木症状以及年龄较大 是2型男性糖尿病患者发生ED的最为重要的相关因素。相似的,我们的研究 发现合并视网膜病变及大血管病变者有更高患ED的风险,并且证实合并糖尿病 视网膜病变可以作为2型糖尿病患者合并ED的独立危险因素。分析原因可能如 下:目前对于糖尿病性ED的机制,血管神经病变学说占主导地位[39]。部分ED 是阴茎局部的血管扩张受损的血管病变,其潜在因素是内皮功能障碍。高血糖 状态下,血管过氧化产物的增加造成内皮功能障碍[气高血糖也可以通过对NO 生成过程的关键酶eNOS的表达下调减少NO生成。培养的人冠状动脉内皮细胞 和视网膜微血管内皮细胞暴露于高糖环境下,发现eNOS表达下调,NO生成降 低[41,42]。因此,糖尿病合并ED与视网膜病变及其他心血管疾病有共同的病理生 理基础,可通过是否并发糖尿病视网膜病变对是否合并ED进行风险评估。 甲状腺功能紊乱可影响机体生长代谢以及类固醇性激素的合成与分泌,甲 亢及甲减患者均可出现ED。Krassas等[43]发现ED与甲亢、甲减之间均存在普 遍联系,其研究表明:与对照组相比,甲减和甲亢患者中ED的患病率分别高 达63%和70%。另外,当甲亢患者出现过度劳累、肌痛症、情绪不稳、性腺功 能改变时都可引起ED[44]。因此,我们提出疑问,是否甲状腺激素水平越高其ED 风险越高?然而本研究发现,TSH降低可能勃起功能的保护因素,分析原因可 能是研究对象绝大多数甲状腺功能处于正常水平,TSH降低尚未使甲状腺功能 达到致病性升高,因此观察到的是降低的TSH对勃起功能的保护作用。 目前有几篇文章认为吸烟是ED的危险因素w。在本研究中,ED组与非ED 组目前吸烟率无显著差异,我们也尝试了按照从不吸烟、偶吸烟、目前吸烟和 戒烟详细分类比较,同样没有发现组间差异,因此,我们未能证实吸烟与ED的 相关,可能与未对吸烟量与吸烟时间作更加详细的分析等有关。 可能与性功能障碍相关的药物包括心血管、激素、抗胆碱能、细胞毒性和 精神药物以及酒精、大麻和麻醉品及其衍生物[46]。我们尝试了对饮酒史进行详细 分类,但组间比较均没有发现统计学差异,将来或许可以就饮酒量再做详细的 统计和分析。非选择性P受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、甲基多巴和 噻嗪类利尿剂等药物本身可能导致性功能障碍[47,48]。因此我们对患者的用药史进 行了分析,没有发现两组间的差异,可能与服药周期或用药剂量有关。既往有 研究支持二甲双胍可显著降低睾酮水平、性冲动和诱发低睾酮所致的ED[48],但 本研究中未发现二甲双胍治疗与ED的相关性。外源性胰岛素的应用可能进一步 加重胰岛素抵抗,因此我们提出疑问,应用胰岛素是否可能导致更低的FT水平 及更高的ED患病风险,但本研究未发现胰岛素应用与二者的相关性,可能受患 者本身残存胰岛功能、外源性胰岛素的用法用量等因素影响。 高脂血症、高血压和肥胖是糖尿病患者常见的合并症,在以往研究被认为 是ED的独立危险因素[49]。然而在本研究中,我们并未发现ED组与NED组间 有高血压、高脂血症及肥胖患病率的统计学差异。这与Skeldon等人研究结果一 致_,可能是由于研究中的患者已经在治疗高血压级高脂血症所致。虽然没有得 到差异,但是保持健康的生活方式、科学减肥、控制血脂血压正常,有助于血 糖的控制及血管并发症的防治,也可间接降低ED的发生的风险。 研究结果表明,健康男性在30岁后逐渐出现睾酮水平随着年龄增加而逐年 下降的趋势_。另外,随着年龄的增长,还可能合并其他器官功能减退或疾病状 态、生活方式和身体成分改变、环境有毒有害效应累积、其他疾病治疗药物的 不良反应等情况,均可对性腺功能产生不利影响。 低FT导致T2DM患者ED风险增加,对样本扩充后的344例研究对象的分 析发现,调整年龄、BMI、HbAlc后,糖尿病病程是FT降低风险增加的危险因 素。其可能的原因是:随着糖尿病病程的延长,高血糖毒性作用累积,血管内 皮功能障碍及神经病变加剧,睾丸结构及功能进一步受累,导致睾酮的合成和 分泌逐渐减少。 关于睾酮与血脂的关系,陈坚等_研究发现T与TC、TG、LDL-C呈负相 关,与HDL-C呈正相关。曾正艳等[53]也曾证明睾酮与TG的负相关关系。然而 本研究却发现FT与TG呈正相关,分析原因如下:本研究中,随FT降低,他 汀类药物应用率呈升高趋势,TC、TG、LDL-C呈降低趋势及HDL-C呈升高趋 势,提示可能是他汀类降脂药物的应用将血脂控制在更好水平,并造成了 FT的 减低。de Keyser CE等_研究也认为在应用他汀类药物降脂过程中可造成男性 TT和FT水平的下降,并认为睾酮水平下降的程度与药物的剂量有关。目前关 于他汀类降脂药对睾酮的作用机制可能有以下几种:①直接抑制睾丸细胞中的 胆固醇合成;②减少血浆LDL-C,因为LDL-C是细胞外用于性腺类固醇合成的 胆固醇的来源;③抑制雄性激素生物合成的酶类;④改变促性腺激素糖基化的 中间产物或者改变促性腺激素的功能等均可能造成睾酮水平下降[55]。 本研究未发现ED与糖尿病病程、BMI、血糖控制水平之间的相关性以及 FT与BMI和血糖之间的相关性,原因分析如下:1.部分糖尿病病程较长的患者 因合并冠心病心功能不全、尿毒症、脑梗塞等严重并发症被排除,可能导致组 间病程差异缩小;2.部分BMI较高患者因合并脂肪肝肝功能异常被排除,导致 组间BMI差异缩小;3.部分血糖较高患者在入院前的门诊就诊时以接受降糖治 疗,导致血糖在短时间内的降低,导致组间血糖差异缩小,而且HbAlc并未反 应低血糖发生情况,低血糖的发生也很可能对性腺功能产生不利影响。4.可能与 样本量不足有关。 本研究具有一定的局限性:1.样本量小,部分数据缺失,可能造成抽样偏倚; 2.仅为横断面研究,没有进行前瞻性纵向研究;3.未涉及治疗后疗效随访。再进 一步研究中,我们将扩大样本量,并以本次横断面研究为基线水平,进行随访 研究,以获得更多有意义的临床证据。 结论 1、 2型糖尿病男性低血清FT、合并糖尿病视网膜病变者ED患病风险增加。 2、 2型糖尿病男性患者血清FT降低的风险随糖尿病病程的延长逐渐增加。 参考文献 [1] Shlomai G, Neel B, Leroith D, et al. 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Trends Endocrinol Metab, 2010,21(8):496-503. 综述 勃起功能障碍影响因素及其与糖尿病的关系研究进展 潘越综述 秦贵军审校 糖尿病(DM)是一种常见的慢性疾病,占世界人口的0.5%〜ayJ1]。世卫组织 关于糖尿病的全球报告指出,糖尿病患者人数从1980年的1.08亿人增加到2014 年的4.22亿人,同期全球成年人的患病率从4.7%上升到8.5%[2]。预计到2030 年全球至少将有5.5亿人患上这种疾病我国糖尿病以2型糖尿病为主,1型 糖尿病及其他类型糖尿病少见。2013年全国调查中2型糖尿病患病率为10.4%, 男性高于女性(11.1%比9.6%) [4]。 糖尿病及其治疗可引起多种并发症。主要长期并发症为心血管疾病(高血压、 心力衰竭、动脉粥样硬化)[5]、慢性肾脏疾病(肾病)、视网膜病变[6]、周围神经病 变[7]。DM通过血管、神经源性和心因性途径引起这些并发症[8]。DM还会导致 男性和女性的性问题[9]。其中,男性性功能障碍主要表现为勃起功能障碍、射精 障碍、性欲减低及精子质量下降等,以勃起功能障碍最为多见,本文主要对其 进行进行阐述。 流行病学研究表明DM是勃起功能障碍(ED)的重要危险因素。尽管勃起功 能障碍被认为是一种与年龄有关的疾病,影响到20%的年龄>40岁的男性,但从 青春期到整个生命周期,尤其是当糖尿病、代谢综合征或心血管疾病等危险因 素并存时,勃起功能障碍就会出现[1Q]。据报道,与非糖尿病男性相比,糖尿病 患者患ED的风险增加了 3倍另外,男性也会出现射精和性欲问题而 女性则会出现性刺激反应减少和阴道润滑的问题这些并发症的发生主要是 由于糖尿病的血管和神经元损伤,而血糖控制似乎有利于治疗和延缓这些并发 症的发生[14]。
一项Meta分析显示[15],糖尿病男性勃起功能障碍的总体患病率为59.1%(调 整后52.5%)。这种情况在2型糖尿病患者中明显高于1型糖尿病患者,且年龄 较大的参与者中明显高。患有糖尿病的男性往往比没有糖尿病的男性早10-15年 出现勃起功能障碍。事实上,勃起功能障碍是影响生活质量的第三大最常见的 糖尿病并发症,它通常表明潜在的血管病变,预示着更严重的心血管疾病。值 得注意的是,世界人口的全球老龄化以及糖尿病发病率的急剧上升可能在一定 程度上解释了全世界勃起功能障碍的流行情况,据估计,到2025年,勃起功能 障碍病例已达3.22亿例[16]。越来越多的证据表明勃起功能障碍与心血管疾病有 直接联系。勃起功能障碍是早期动脉粥样硬化的标志,它不仅被认为是生活质 量的一部分,而且是心血管事件和全因死亡的独立预测因子。
1勃起功能障碍及其影响因素
勃起功能障碍(ED)被定义为男性持续或反复无法获得和/或维持足以满足性 活动需要的阴茎勃起[17]。男性勃起功能受诸多因素影响,主要有以下几个方面:
1.1年龄
年龄被认为是男性性功能障碍的一个重要危险因素。一项具有代表性的美 国概率样本,包含1550名女性和1455名的男性,研究发现,男性的性高潮和 勃起问题与年龄呈正相关。还有一项研究[18]对2007年2126名成年男性参与者 的数据进行了横断面分析,发现ED的患病率与年龄呈高度正相关。DM组ED 粗患病率为51.3%(95%CI41.9-60.7)[19]。在20岁以上的男性中,ED几乎影响了 五分之一的受访者。随着年龄的增长,ED的患病率急剧上升,77.5%的75岁以 上的男性受到影响。
1.2糖尿病
35%〜90%的DM患者发生ED,ED的出现比无DM者早10〜15年。男性糖 尿病患者ED较严重,与生活质量差、血糖控制差有关[15]。一组1010名患有2 型糖尿病但没有ED的意大利男性被前瞻性地跟踪了 2.8年,以确定与糖尿病相 关的ED的发生率^ED的发生率随年龄的增加、糖尿病病程的延长和代谢控 制的恶化而增加[21]。相对危险度随下肢闭塞性动脉疾病、缺血性心脏病、肾脏 疾病、自主神经病变、感觉和运动神经病变、糖尿病足和视网膜疾病的增加而 增加。2009年,R〇Sen_等人对373名2型糖尿病患者进行了分析。根据国际勃 起功能障碍调查问卷(IIEF)的勃起功能评分,约75%的男性患有轻度、中度或重 度ED。影响ED的危险因素有Mets的存在、高血压史和其他心血管疾病。在 2013年的一项研究中,Weinberg[23]等人调查了 2型糖尿病的严重程度与ED之 间的关系,血糖控制差和胰岛素抵抗与ED直接相关,即使在调整患者的人口学、 行为危险因素、并发症等因素后,ED与血糖控制之间仍存在显著的相关性。
1.3肥胖、代谢综合征
肥胖、代谢综合征和ED之间的关系尚未完全阐明。MMAS研究未能发现 体重指数(BMI)与ED之间的任何关联[24]。最近,对NHANES[18^j[据的横断面分 析表明,在调整心血管危险因素后,肥胖与ED之间的联系减弱。然而,纵向研 究清楚地表明肥胖与ED的后续发展之间有直接的联系。尤其是包括22086名美 国卫生专业男性的研究中[25],经过14年的随访研究后,发现ED最有可能发生 在肥胖男性(OR=1.7, 95%CI 1.5-2)和久坐生活方式(OR=l/4, 0.7, 95%CI0.7-0.8)。 此外,来自MMAS的前瞻性数据表明,吸烟和BMI显著预测了 ED的风险[24,26]。 在健康专业人员的后续研究中,BMI高于28.7kg/m2的男性患ED的风险比BMI 正常的男性高30%(25 kg/m2)[25]。澳大利亚的一项大型横断面研究表明超重和低 体力活动是ED的危险因素[27]。肥胖如何影响ED尚不完全清楚。内皮功能障碍 和一氧化氮合成受损已被认为是主要的病理生理解释。2008年,对2435名男性 患者进行的一项大型横断面试验显示肥胖与ED显著相关[28]。随着肥胖严重程度 的增加,阴茎血流减少。METS患者ED患病率为27%[29]到80%’]与Mets组分 及内皮功能损害密切相关。尤其在ED患者中,Mets患者勃起功能最差[31LCorona 等人[32_34]发现,血压升高和高血糖是众所周知的心血管危险因素,与Mets的其 他成分相比,阴茎血流受损的相关性更大。在:ED患者中,性腺功能减退与Mets 之间的关系正在显现[31,35]。腹部肥胖和高血糖是Mets发生性腺功能减退的重要 因素[24,28,31,35]。MetS男性性腺功能减退增加了性功能障碍的症状,如性欲低下
05]
O
1.4心血管疾病与高血压
有大量流行病学证据表明ED与其他血管疾病之间的关联,如中风、心肌梗 塞、冠状动脉疾病(CAD)、高血压、血脂异常、高密度脂蛋白、动脉硬化和周围 血管疾病[36]。高血压患者血管壁内的压力导致内皮功能障碍和血管扩张减少, 导致勃起问题[37]。ED是其他形式的心血管疾病的预测因子的概念近年来逐渐被 越来越多地接受。最近的研究表明,阴茎血流受损导致勃起功能障碍,可预测
无临床动脉粥样硬化患者的主要心血管不良事件。这一预测值与高血压的严重 程度和睾酮水平无关[38]。2003年,Montorsi等[39]发现,在具有血管造影记录的 CAD的受试者中,ED在几乎70%的病例中作为比心绞痛更早的事件,而ED与 心绞痛发作的平均间隔为3年。在前列腺癌预防试验中,Thompson等人报告称, 在9年随访期间,事件ED与随后心血管事件的风险增加25%相关。其他研究提 供了与其他形式的沉默共存或随后的CAD相关的附加证据[4(),41]。几乎所有已收 集关于共存心脏疾病或危险因素的数据的横断面研究发现ED患病率增加,而没 有这些风险因素。2009年,Inman等[42]公布了在10年期间每两年一次筛查的1402 名受试者的随机样本中ED和未来冠状动脉疾病的基于人群的纵向研究的结果。 在对常见心血管危险因素进行核算后,发现ED与随后的CAD的风险约为80%。 他们的发现显示,ED在老年男性和男性中更有可能发展为心血管危险因素。研 究者发现,在40至49岁男性中,心脏病的10年发病率密度几乎增加了 50倍。 在对糖尿病人群的研究中,ED是隐匿性CAD的最有效的预测因子Corona 等[43]发现阴茎血管功能不全与糖尿病人群中无症状CAD的风险成反比。ED是 其他形式心血管疾病的先兆证据,足以建议在不具有己知心血管疾病但有ED的 男性中,尤其是在低于70岁的男性中进行隐匿性心血管疾病的临床评价。
1.5吸烟
2009年基于证据标准的流行病学研宄试图确定吸烟与ED之间的关系[44]。 西澳大利亚州男子健康研究以1580名参与者为基础。该报告描述了即使在年龄 和心血管疾病的调整后,目前吸烟者的ED发生率比不吸烟者显著增加。本研究 还提示,中年前戒烟可避免ED风险的增加。另一项研究表明,吸烟可能会对年 轻吸烟者而不是老年吸烟者的ED产生更明显的影响[4\Cao等人[46]发表了关于 吸烟数量和持续时间与ED的关系的剂量反应Meta分析,基于50360名参与者 和12218例ED患者,分析表明,每天吸烟10支和吸烟10年的ED风险分别增 加14%和15%。总之,目前的主要证据表明吸烟是ED的一个独立的危险因素。
1.6内分泌激素
雄激素对性欲或兴趣和性行为的影响很好,虽然很少有报道表明男性生殖 端器官如阴茎海绵体对雄激素的直接依赖性R 481但睾酮在男性性周期的不同 阶段起主要作用,雄激素缺乏的诊断应根据两种不同的早晨血清睾酮浓度,即 低于正常水平[49]。一项研究报告了在正常范围内的睾酮患者使用睾酮治疗改善 勃起功能的无效性,并暗示睾酮必须处于极低水平才能影响性相关勃起或夜间 睡眠勃起[5()]。MMAS显示睾酮(总、游离或白蛋白结合)或二氢睾酮水平与ED 无显著相关。事实上,除脱氢表雄酮硫酸盐外的所有雄性激素均与ED相关[50]。 然而,安慰剂对照、随机化、双盲研究显示,脱氢表雄酮给药对改善男性性功 能障碍是无用的[51,52]。低睾酮和ED之间的弱相关受到来自人和动物研究的结果 的支持[53_55]。相反,高催乳素血症可能对循环睾酮水平、性欲和勃起活动产生 深远的影响[56]。Carani等人[57WDKrassas等人[58]发现ED与甲尤、甲减之间均 存在普遍联系,10批333等[58]的研究表明:与对照组相比,甲减和甲亢患者中ED 的患病率分别高达63%和70%。另外,当甲亢患者出现过度劳累、肌痛症、情 绪不稳、性腺功能改变时都可引起ED[58]。
1.7泌尿系疾病
尿路疾病、下尿路症状和慢性肾衰竭是ED的危险因素@1。透析患者,ED 发生率高于50°/J62, 63]。Park等⑽1报告了慢性肾病与肾移植中ED的高患病率。 此外,下尿路症状的严重程度和ED严重程度之间存在正相关[65,66]。下尿路症状 (LUTS)在良性前列腺增生中常见。LUTS通常与勃起功能障碍和射精功能障碍有 关。虽然良性前列腺肥大中性功能障碍的确切机制尚不清楚,但最常见的假说 是平滑肌肌病。用于良性前列腺肥大的al阻滞剂可使射精量减少,而5a还原酶 抑制剂如非那雄胺则使射精和勃起功能障碍加重。医源性疾病是导致勃起功能 障碍的另一个常见原因,尽管在前列腺切除术中接受了双侧神经保留技术,但 44%的患者报告称有勃起功能障碍@1。总之,泌尿系疾病是男性性功能障碍的明 确危险因素。
1.8其他慢性疾病
多发性神经病,通常涉及自主神经系统功能障碍,是性功能障碍,特别是 ED和射精功能障碍的根源。在帕金森病患者中,由于未知的原因,性欲降低和 ED是常见的癫痫可与性欲减退或性欲减退相关,并伴有ED。脊髓损伤通 常与性功能障碍有关。在多发性硬化中,ED的发生率已报告为40%-80%,通常 在疾病发作后5-10年发生[69,7Q],射精功能障碍在疾病进展的约50%中报告。在 2014年,Lew-StarRowicz和RLA[7()]报告了 67名多发性硬化男性患者的性功能 障碍和性生活质量。最常见的投诉为ED (52.9%)、性欲减退(26.8%)和达到 性高潮(23.1%)或早泄(17.9%)的困难。关于卒中,Monga等[71]发现性欲低 下的患病率增加了三倍,而其他研究发现性欲较低的中风后变化[72,73]。这些性 机能障碍导致不良的应付或躯体源性原因的程度仍有待阐明。在多系统萎缩中, ED发生在90%的患者中,37%为首发症状银屑病是一种慢性皮肤关节病变, 银屑病的性功能障碍似乎是由身体缺陷引起的。性感兴趣区银屑病患者的性功 能障碍比该区域无病变的患者多[75]。类风湿关节炎是一种自身免疫性炎症,影 响所有关节,臀部和膝盖的不活动造成了性行为的困难。疼痛、晨僵和增加的 疲劳等可以抑制性欲[76]。在最近的70例肝移植患者的流行病学研究中,52例 (74%)根据IIEF-5标准有EDP'关于82名男性睡眠呼吸暂停与性功能障碍 的关系在2014年的一篇极好文章中报告[78]。在双变量分析中,大多数泌尿和性 症状与2型糖尿病、心脏病、高血压和抑郁症相关[79]。然而,在对所有四种疾 病、性别、种族或族裔、年龄、饮酒、吸烟、身体活动和BMI进行调整的多变 量模型中,有较少的显著关联。最近,一些台湾研究发现ED与哮喘[8G]、中心性 浆液性脉络膜视网膜病变[81],癫痫[82],胃癌[83],单纯疱疹病毒感染[84],偏头痛 [83,851和静脉曲张有关,但这些结果没有被重复。Kahraman等研究了影响 COPD患者频率的ED和因素的发生率。他们使用IIEF评价70例COPD患者和 68名健康志愿者的ED和Beck抑郁量表。在78.6%的COPD患者和55.8%的对 照组中检测到不同程度m)。Arias等[88]报告,在高血压患者中,尿酸水平升高 可能与ED有关。在分析中,ED组的尿酸水平显著增加。在回归模型中,年龄、 吸烟和尿酸水平是ED的独立决定因素。
1.9外科与创伤
脊髓损伤患者在勃起和射精机能障碍方面具有极大的风险。脊髓损伤的程 度和完整性决定了性功能。男性脊髓损伤的发生率在15至30岁达到高峰。除 了导致生育问题外,这些机能障碍是四肢瘫痪或截瘫者未来生活质量的最显著 的问题之一。影响勃起或干扰阴茎海绵体动脉供应的神经控制的任何水平的手 术或创伤无疑是ED的危险因素。从临床经验来看,前列腺癌根治术后ED和早 泄是常见的。然而,在这一问题上有令人惊讶的少见的流行病学数据。前列腺 切除术后ED的发生率仍然是泌尿外科手术中的争议点。超过50%的患者在前列 腺癌总前列腺切除术后经历了一定程度的暂时性或永久性ED。在前列腺切除术 后ED的许多患者可通过口服、尿道内、海绵体内、真空或阴茎假体外科手术成 功地进行管理。所有前列腺癌患者都患有早泄,许多人都有高潮障碍。对骨盆 的放射治疗也是对勃起和射精功能所涉及的神经的损伤的来源,而在治疗良性 前列腺增生之后性功能仍然稳定[89]。Yazid等[9Q]评价了腰椎间盘突出症治疗对 ED和PE改善的影响。他们用物理疗法或微椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症 患者。这些因素在治疗前和治疗后和治疗后显著改善。由于骨盆结构的特殊性, 性器官疾病、尿失禁、盆腔任何部位的手术都可能影响性功能。直肠切除术通 常用于治疗老年直肠癌,也适用于年轻的炎症性肠病患者。下段神经丛切断导 致勃起功能障碍,上段神经丛切断导致射精功能障碍。直肠括约肌保留手术引 起的性功能障碍少于腹部手术[91]。
1.10心理和精神因素
心理障碍与男性性功能障碍有关。在美国,情绪问题或压力是低性欲 (OR=3.2),ED(OR=3.6)和PE(OR=2.3)的显著预测因素[92]。ED与抑郁的关系明 确[11]。药物治疗后,人瓜咖等[11]发现抑郁症与ED密切相关(OR=2.0)。在2014 年的一篇文章中,Breyer等人报告说,创伤后应激障碍使性功能障碍的风险 增加了三倍以上。
1.11药物
高血压与性功能障碍之间的密切联系可能导致人们得出结论:对高血压进 行适当的治疗会导致良好的结局。然而,非选择性P受体阻滞剂、血管紧张素 转换酶抑制剂、甲基多巴和噻嗪类利尿剂等降压药物本身可能导致性功能障碍。 MMA发现,在心血管药物中,只有非噻嗪类利尿剂和苯二氮卓类药物与ED有 统计学意义特拉扎酮是一种抗抑郁药,不太可能与ED有关,而且实际上存 在相关的勃起症的风险。在双盲研究中,三环抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂与 延迟射精有关。类似地,一项研究还发现选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) 和文拉法辛与性欲减退有关% 大多数研究一致认为传统的抗精神病药物与
射精延迟率高、性欲降低和/或勃起困难相关。Corona等报告了选择性5-羟色胺 再摄取抑制剂(SSRIs)、非SSRIs、抗抑郁药、苯并二氮杂卓类药物、激素参数之 间的关系,并在连续2040例患者中报告了性功能障碍。目前SSRIs的使用与任 何程度的性欲减退的风险是1.7倍,延迟射精的风险是3.4倍。 1.12社会文化因素
童年早期经历与男性性功能障碍有关。在青春期前被性接触的人的兴趣或
欲望水平较低(0112.2;),£0(011=1.1;)和体育(011=1.8;)。此外,曾经强迫女性发生
性行为的男性比从未这样做过的男性更有可能患有ED(OR=3.5)。2014年“弗洛 里•阿德莱德男性衰老研究”[98],调查了南澳大利亚州的就业和婚姻状况如何与 ED和性欲有关。低收入和老年是预测ED发生的最主要因素。这项队列研究发 现,未婚、丧偶、失业、退休和体力活动不足是导致低性欲发生率的危险因素。 这项大型横断面研究还发现,每周大量饮酒是ED的一个危险因素。总之,缺乏 体育活动、没有结婚、伴侣中的性问题、无业以及教育水平低被认为是导致ED 和其他男性问题的一般危险因素。
2糖尿病相关性腺功能减退现状及研究,影响机制及研究
性腺机能减退是睾丸间质细胞的睾酮生成的障碍。高血糖和高胰岛素血症 可能伴随血清总睾酮(T)和硫酸脱氢表雄酮(DHEAS) [15]的降低,这提示糖 尿病性腺功能减退。糖尿病也可能导致平均睾丸大小和血清黄体生成素(LH) 降低[99]。降低的T可通过脂蛋白脂酶增加游离脂肪酸的摄取,从而刺激内脏脂 肪细胞增殖。脂肪细胞内的芳香化酶将T转化为雌二醇(E2),这解释了肥胖 如何表现为较低的血清T和较高的血清E2浓度。通过对促性腺激素释放的反馈 抑制,增加的E2水平低于LH的上述降低,这也可能导致睾丸萎缩[1G1]。此外, 痩素可在具有更大肥胖的患者中抑制T从Leydig细胞的基底和LH刺激释放[11]。 代谢综合征中的炎性细胞因子可额外抑制T产生下丘脑神经元和胰岛素的 相互作用也可能是低促性腺激素性腺机能减退的基础。已有研究表明胰岛素受 体介导参与促性腺激素释放激素(GnRH)生产的下丘脑前神经元的作用。在胰岛 素抵抗的情况下,该过程受到干扰,削弱GnRH分泌,从而削弱Leydig细胞群 体和T代谢物尽管对性腺机能减退有影响,但动物研究表明,口服降糖药 吡格列酮和西格列汀可通过病理学结构改变在睾丸、附睾和精囊中表达性激素 受体_〇
糖尿病对男性和女性性功能障碍的不同表现可能反映正常解剖和生理功能 的差异,或心理、血管、神经元和激素因素对整个性反应周期的各种各样的作 用。糖尿病的并发症,例如导致盆腔血流欠佳和对大量感觉纤维的损伤的神经 血管功能紊乱,可能导致糖尿病患者性觉醒降低的频率较高。勃起功能障碍的 病理生理学是多因素的,实验证据表明神经病变的重要作用,通过削弱非肾上 腺素能非胆碱能神经元的NO释放和NO合酶功能介导,减少海绵体平滑肌松弛、 龟头受损的感觉以及参与勃起的骨骼肌的异常运动功能^火这些发生在内皮细 胞功能障碍、慢性炎症和加速动脉粥样硬化的同时,导致ED和增加的心血管疾 病风险。1型糖尿病动物模型表现出导致ED表型的两级神经元变性。有趣的是, 促勃起的一氧化氮合酶神经元在糖尿病下退化,而介导血管收缩的相对肾上腺 素能神经元保存[1()5]。在样本量较大的研究中,对ED进行了更严格的测量和标 准化评估,总体结果提示,与ED在糖尿病相关。相关研究报道,在有糖尿病的 9000名意大利男性队列中,ED的最大风险因素是存在自主神经病变(OR=5.0, 95%CI3.9-6.4) [106]〇
3糖尿病相关勃起功能障碍现状及研究,影响机制及研究
勃起功能障碍这是一种年龄依赖性的疾病,在患有糖尿病的男性中呈现逐 渐加重趋势[1G7]。糖尿病男性:ED患病率为35%-90%[15]。ED在50%以上糖尿病 男性中糖尿病诊断的10年内发生,并且可能是12%的男性持续的症状@1。在患 有糖尿病的男性中,ED—般比普通人群早10-15年,对口服药理学治疗的反应 较弱[11]。虽然ED的发病机制尚不完全清楚,但糖尿病的病因被认为是多因素的, 除心理和人际问题外,还包括内皮和平滑肌功能障碍和自主神经病变。
与脉管阻塞功能障碍有关的结构变化与勃起功能障碍有关,尤其是在阴部 内动脉的水平[1()8]。TGF-1在ED中与结缔组织变化有关[1()9]。晚期糖基化终产物 (AGEs)在人体海绵体活组织活检中也有发现[11Q]。血管收缩素内皮素 在糖尿病患者中的循环水平增加可证明内皮细胞损伤。ET-1通过Rho-激酶依赖 性级联作用,导致平滑肌收缩和血管收缩^112]。糖尿病周围神经病变可能导致 感觉阴部神经变性(S2-S4),该神经分支到阴茎中背神经,导致性刺激的冲动t113]。 然而,去甲肾上腺素(NE)和乙酰胆碱能的糖尿病自主神经病可是最有害的, 因为它可能会对一氧化氮(NO)在一氧化氮(NO)释放过程中的损伤和NE的 降低负责[114]。血管收缩血管内一氧化氮合酶(NOS)的抑制,导致自主神经节 的神经传导损伤和神经传导损伤,可能导致NO产生;在细胞体的NOS的积累 可能导致一氧化氮合酶(nitrgic)神经变性和可能不可逆的ED[n火阴茎海绵体
的低血管活性肠肽(VIP)和前列腺环素也可能导致缺乏平滑肌松弛。静脉渗漏(即 从阴茎的静脉血液流动阻力低)很可能是由海绵体平滑肌肌病和自主功能障碍 导致的[116]。尽管血管病变和神经病是主要的罪魁祸首,但低睾酮(T)也伴随着糖 尿病ED,因为阴茎血管和脊髓运动神经元都不依赖于阴茎血管和脊髓运动神经 元的神经支配性[117]。T缺陷也可能在海绵体的结构中产生不利的变化,包括导 致对ED贡献的病理改变的弹性纤维的排列t118l最后,由于糖尿病并发症对身 体和心理的伤害也可导致ED。患有ED的患者通常患有较低的生活质量和抑郁, 这对性行为产生了负面影响[119]。ED为随后的心血管疾病的早期预测因子,因 为受损的阴茎微循环是新出现的内皮功能障碍的标志物[119,12()]。由于两者都可能 源于DM并发症,因此应采取措施,以便在症状显现之前在其中止冠状动脉疾 病。
事实上,许多男性在诊断2型糖尿病时可能已经有勃起功能障碍。勃起功 能障碍已被证明在12-30%的男性中作为糖尿病的首发症状被诊断[121]。最近, Maseroli等人在499名男性(平均年龄58.8=!: 8.8岁)中发现了新发或新近诊断的2 型糖尿病:轻度勃起功能障碍(19.4%),轻度至中度(15.4%),中度(10.4%),重度 (21.6%)。多项横断面和纵向研究显示,勃起功能障碍与大多数经典心血管危险 因素有关,包括吸烟[122]、糖尿病[123]、高血压[124]、高脂血症、代谢综合征[125] 以及抑郁症。
勃起功能障碍是糖尿病患者生活质量下降的主要原因。因此,早期发现勃 起功能障碍是提高心理健康和男性生活质量的关键。糖尿病男性勃起功能障碍 的管理应涉及多学科方法,除了代谢疾病专家的技能和专门知识外,还需要心 理咨询和泌尿科专家咨询,以及传统的药理学治疗[126]。
4糖尿病相关勃起功能障碍的治疗
由于其多因素病因,糖尿病性ED需要采取多学科的方法。适当的血糖控制 可以降低糖尿病男性发生ED的风险[14]。通过将糖化血红蛋白维持在7%以下来 控制血糖,有助于将糖尿病长期微血管并发症的风险降到最低。糖尿病控制和 并发症试验DM和联合国前瞻性糖尿病研究发现,强化血糖控制对预防神经病 有效,神经病变会损害阴茎的感觉反馈,导致勃起功能下降。
然而,血糖控制可能不足以治疗所有糖尿病患者的ED。在最近的一项研究 中,对83例2型糖尿病并ED患者的生活方式改变和血糖控制与枸橼酸西地那 非的疗效进行了比较。第1组(n=41)接受生活方式改变(饮食和运动)和药物治疗, 以强化血糖控制,而第2组(n=42)在强化血糖控制的基础上加用西地那非100 mg,持续2〜3周。研究人员报告了治疗3个月后服用西地那非100 mg的患者更 有利的勃起功能结果,并得出结论:只有血糖控制和生活方式的改变不足以改 善糖尿病合并ED患者的性功能。因此,将磷酸二酯酶5(PDE-5)抑制剂作为治疗 ED的DM患者的一线治疗手段,可以显著改善勃起功能和生活质量[129,13Q]。
虽然PDE 5抑制剂对糖尿病患者同样有效[131],但与非糖尿病合并ED的患 者相比,糖尿病患者对这些药物的反应较差[132]。糖尿病男性一氧化氮活性降低 和睾酮水平低下可能是其疗效相对较低的原因[132]。长期或每日使用PDE-5抑制 剂可能会改善糖尿病患者的内皮功能障碍;然而,需要更多的对照研究来证实 这些发现。对PDE 5抑制剂没有足够反应或由于禁忌症不能使用PDE 5抑制剂 的男性应该被转至专家那里就诊。这些男性可能受益于二线疗法(如真空收缩装 置、单用前列腺素E1或联合罂粟碱和酚妥拉明;)或三线治疗(阴茎假体;)或尿道内 治疗[133_135]。
睾酮替代疗法(TRT)是被推荐用于睾酮水平较低的糖尿病男性在前瞻性 随机试验中,不同的睾酮疗法已经被证明可以减轻糖尿病男性的ED[137]。然而, TRT存在安全问题,特别是在老年人群中;因此,应在开始治疗之前进行血液 学、心血管、乳房和前列腺检查[138]。除了这些治疗方法外,目前还有几种可供 选择的治疗方法。研究了低强度脉冲超声对链脲佐菌素(STZ)诱导的1型糖尿病 大鼠模型ED的治疗作用。研究发现,低强度脉冲超声治疗可改善STZ诱导的 糖尿病大鼠阴茎组织的勃起功能,逆转其病理改变,提示低强度脉冲超声治疗 糖尿病性ED有可能成为一种无创治疗方案[139]。
另一项研究[14()]探讨了联合应用肝细胞生长因子和脂肪组织源性干细胞 (ADSCs)治疗糖尿病大鼠ED的效果,结果表明单用ADSCs能明显改善糖尿病 大鼠勃起功能,而ADSCs与肝细胞生长因子联合作用则改善更明显,显示出较 高的平滑肌和内皮细胞含量和较低的海绵体细胞凋亡指数。肝细胞生长因子治 疗可显著增强ADSCs对糖尿病大鼠勃起功能的有利作用,这种作用可能与肿瘤 生长因子bleSmad信号下调密切相关。观察丙戊酸对STZ所致DM大鼠ED的 治疗作用及减少阴茎纤维化的作用研究表明,丙戊酸治疗糖尿病大鼠阴茎纤维 化作用明显,延长治疗时间可增强勃起功能[141]。抗氧杀螨剂II联合胰岛素JAS 对STZ诱导的1型糖尿病大鼠的勃起功能有明显的促进作用[142]。最近的一项研 究还表明,ALT-711是一种晚期糖基化终末产物交联剂,加上胰岛素可以恢复糖 尿病大鼠的勃起功能[143]。然而,为证明这些治疗方式对糖尿病男性ED的有效 性和安全性,未来的进一步研究是及其必要的。

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