盆底电刺激生物反馈联合心理行为干预治疗女性压力性尿失禁论文

2020年2月25日19:23:39盆底电刺激生物反馈联合心理行为干预治疗女性压力性尿失禁论文已关闭评论

盆底电刺激生物反馈联合心理行为干预治疗女性压力性尿失禁论文

摘要

目的:探讨心理行为干预治疗在盆底电刺激生物反馈治疗中的作用。方法:采用 前瞻性随机对照实验,选择2017年11月至2018年5月于本院收治的40例女性压 力性尿失禁患者作为研究对象。按照随机数字表法分为对照组与干预组,每组各20 例,对照组采用盆底电刺激生物反馈治疗,干预组在电刺激生物反馈治疗的基础上 加以心理行为干预治疗。观察两组盆底肌力评分,尿失禁生活质量量表(I-QOL) 评分,汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分,汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分。结 果:干预组实验后在盆底肌力评分(63.49±4.78),尿失禁生活质量量表(I-QOL) 评分(62.27±16.16),汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分(13.50±4.98)均优于 对照组,比较差异具有统计学意义(尸<0.05)。治疗1月后随访,干预组汉密尔顿 抑郁量表(HAMD)评分(10.72±6.54)优于对照组,比较差异具有统计学意义(P<05)。结论:心理行为干预治疗可在盆底电刺激生物反馈治疗中有效提高患者盆 底肌力,生活质量,降低患者抑郁心境,具有重要的临床意义。

关键词:女性压力性尿失禁,盆底电刺激生物反馈,心理行为干预治疗

Pelvic Floor Electrical Stimulation and Biofeedback
Combined With Psychological And Behavior
Intervention For Treatment Of Female Stress Urinary

Incontinence

Postgraduate:Li Xin Jie Supervisor: prof. Wang Yu Jie

Abstract

Objective: To explore the efficacy of psychological And Behavior intervention in pelvic floor electrical stimulation and biofeedback therapy of female stress urinary incontinence(SUI). Methods: A Prospective randomized controlled trial, conducted 40 women who were diagnosed stress urinary incontinence(SUI) and get therapy in the hospital at November 2017 to May 2018. According to the random number table method, divided the 40 women into the control group and the intervention group,each group have 20 patients, The control group was treated with pelvic floor electrical stimulation biofeedback therapy, and the intervention group was treated with psychological intervention on the basis of electrical stimulation biofeedback therapy. Observed the two groups of pelvic floor muscle strength score, the Incontinence Quality of Life Questionnaire (I-QOL) score, Hamilton anxiety scale (HAMA) score, Hamilton Depression Scale (HAMD) score.Results: In the intervention group, the pelvic floor muscle strength score (63.49+4.78), the Incontinence Quality of Life Questionnaire (I-QOL) score (62.27±16.16), and the Hamilton Depression Scale (HAMD) score (13.50±4.98). Better than the control group, the difference was statistically significant (尸 < 0.05) After 1 month of treatment, we follow-up the patients,the Hamilton Depression Scale (HAMD) score (10.72±6.54) in the intervention group was better than the control group, and the difference was statistically significant (PcO.05). Conclusion: Psychological intervention therapy can effectively improve the pelvic floor muscle strength, quality of life and reduce depression in patients with pelvic floor electrical stimulation and biofeedback therapy. It has important clinical significance.

Key words : female stress urinary incontinence;pelvic floor electrical stimulation biofeedback psychological;Behavior intervention therapy

压力性尿失禁是患者于运动,咳嗽等腹压增加时出现尿液从尿道中不自觉漏出, 表现为储尿期膀胱内压大于尿道内压,使得尿道闭合压成为负值,引发漏尿的一种 疾病。此病为困扰中老年女性的常见病,但现在年轻女性的患病几率也有所上升, 不仅仅为老龄化的疾病。患者常因此病避免与人接触,故多数患者同时伴有焦虑, 抑郁等心理问题,及一定的社会心理障碍[1_4]。被称为“社交癌” [5_7],多年来,压 力性尿失禁未受重视,甚至被认为是老年化的正常现象,世界各地报道其患病率为 29%〜64%,并呈逐年增高趋势[8_9],但只有大约三分之一的患者因为此病寻求帮助, 此病带来的生活质量的下降,性生活满意程度的下降,及卫生护理方面的难题,均 使患者有不同程度的焦虑与抑郁的心理状态,同时给社会人文带来了负面的影响。 血多患者因该病避免出入公共场所,与家人的关系日渐疏远,心理承受巨大压力。 故我们应提高对此病的重视。治疗压力性尿失禁的方法很多,主要分为手术治疗与 非手术治疗,手术治疗多适用于重度压力性尿失禁,非手术治疗有着疗效好,创伤 小,花费少的有点,故目前多采用非创伤性物理治疗,也就是本实验所应用的盆底 电刺激生物反馈治疗。与传统的KEGLE运动相比,盆底肌电刺激及生物反馈治疗 是专门为盆底肌训练设计,程序且个体化的治疗,分为盆底电刺激治疗,及生物反 馈治疗,分别给予盆底肌被动与主动的锻炼,相比KEGLE运动而言,能更规律, 更直观的使患者行正确的盆底肌锻炼,避免使用腹肌及大腿肌肉,疗效更好,有研 究报道指出,总有效率可达90%[1()_12]。且因患有该病的女性多伴有或多或少的不良 心理状态,故本实验选取了 2017年11月至2018年5月收治于我院的40例女性压 力性尿失禁患者,作为观察生物反馈电刺激联合心理行为干预对压力性女性尿失禁 治疗效果的研究对象,拟探讨心理行为干预治疗在盆底电刺激生物反馈治疗中的作 用。现报道如下:

资料与方法

1研宄对象

选取2017年11月至2018年5月于我院就诊的的40例在泌尿外科门诊诊断为轻中 度压力性尿失禁的女性患者,将其用随机数字表法随机分为对照组与干预组,每组 各20例。

1.1纳入标准:

l.Ingelman-Sundberg主观分度为轻、中度压力性尿失禁患者:尿失禁发生在咳 嗽打喷嚏,走路时;2.年龄在20-60岁之间,病程少于1年者;3.无合并慢性疾病者; 4.无盆腔疾病史及尿路感染者;5.填写知情同意书,得到医院伦理委员会的批准, 能配合治疗并完成调查问卷者。

1.2排除标准:

  1. 合并慢性咳嗽;长期持续腹压增高病人;金属绝育器放置者;3.无法交流 的患者,有明显生理缺陷、重大疾病者及认知障碍者;4.电子设备植入者如心脏起 搏器。两组患者年龄、病程,尿失禁分度,等一般资料比较差异无统计学意义(P> 〇.〇5),具有可比性。

1.3压力性尿失禁的诊断、分度及疗效评定标准

压力性尿失禁的诊断标准采用国际尿控协(ICS) 1990制定的诊断标准:即在 腹压突然增加时,如咳嗽、打喷嚏、大笑跑步改变体位等情况下发生的尿液不随意 自道口流出,其特点是正常状态下无不自主溢尿症状,而腹压增高时尿液不自主溢 出。

1.3.1压力性尿失禁分度:

1度:咳嗽等腹压增高时,偶尔有尿失禁发生。2度:任何屏气或用力时均可发 生尿失禁。3度:直立时即可发生尿失禁。4度:直立或斜卧位时都可发生尿失禁。 1.3.2压力性尿失禁疗效评定标准:

治愈:患者自觉无漏尿症状,查体尿失禁症状完全消失;有效:患者自觉尿失 禁症状明显好转,漏尿量减少大于50%;无效:自觉漏尿症状无好转,漏尿量减少 小于50%。总有效=治愈+有效。

2研宄方法

将2017年11月至2018年5月于我院就诊的的40例在泌尿科门诊诊断为压力 性尿失禁的女性患者用随机数字表法随机分为对照组与干预组,每组各20例,对照 组给予盆底电刺激生物反馈治疗,干预组在给予盆底电刺激生物反馈治疗的基础上给予患者相应的心理行为干预治疗,具体方法如下:

对照组:嘱患者排空大、小便,以舒适放松的姿势平卧于治疗床上,釆用生物 反馈电刺激仪进行治疗,术者将盆底电刺激治疗头放入患者阴道内,给予频率 50Hz、脉宽为300|J s的电刺激,电流的大小以患者感觉肌肉收缩而不疼痛或患者 有盆底肌肉跳动感而无疼痛为标准。每次治疗30min,每周3次,持续治疗10次 为一疗程,均行2个疗程的治疗。

观察组:在盆底电刺激生物反馈治疗的基础上加以心理行为干预治疗:①盆底 肌肉知识普及:与患者讲解盆底电刺激生物反馈治疗仪评估盆底肌力的原理,并向 患者讲解其为哪类盆底肌运动不良,使其主观加强对此类肌肉的训练。②.耐心倾听 与心理疏导:倾听压力性尿失禁对患者的生活造成的影响及给予患者带来的痛苦, 例如平时不敢离家太远,不敢与朋友聚会,到了陌生的地方第一件事情就是找厕所 等,并疏导开通患者,与患者交流沟通,给予患者鼓励。让患者逐渐消除自卑感, 使患者正确认识该病,相信该病有药可医,建立患者自信心,多鼓励患者社交,减 少对该病的恐惧。③.利用网络工具建立群组:建立聊天群组,使症状相似的患者们 可以互相交流,减弱孤独感,并对其他患者有认同感,布置家庭作业,嘱患者在群 组中相互督促行KEGEL运动,及时向医生汇报遇到的问题及困难,增加相互之间的 交流机会,请治疗效果好的患者向其他患者讲述经验,增强患者战胜病魔的决心, 也可降低焦虑抑郁的情绪。④.设立学习交流小组:固定每周三下午于盆底治疗室开 展压力性尿失禁相关讲座,并定期请外院专家开设义诊,讲解该病发病的原理,及 每种分度的压力性尿失禁该如何治疗,并告知患者盆底电刺激生物反馈治疗的益处、 效果。⑤.了解患者家庭情况:分析患者依从性较差的原因,并帮助患者主动克服困 难,有相关研究表明,经阴道分娩的经产妇尿失禁患病率增加[13_14],作为社会方面 的支持,家属能在患者病情恢复中起到非常重要的作用,特别是产后伴有抑郁倾向 的妇女。⑥.调整生活方式:嘱肥胖患者减肥,制定健康食谱与运动计划,养成定期 排尿的习惯,减少由于不良生活方式带来的相关影响。并嘱患者行瑜伽、普拉提等 帮助盆底肌力恢复的运动,调整心理状态,使患者以积极的态度面对该疾病。

2.1评价相关指标

①.盆底肌力评分:于患者阴道内放入探头,利用生物反馈电刺激治疗仪中的盆 底肌力评估软件获得,②.尿失禁生活质量量表(I-QOL)评分③.汉密尔顿焦虑量表 (HAMA)评分④.汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分,分别对对照组与干预组实验 目ij后,及实验结束后1月进行评估。

2.2统计学方法

对所收集的资料用SPSS20.0软件建立数据库,用SPSS20.0软件进行统计分析, 尸<0,05为差异有统计学意义。以均数土标准差表示,各组资料服从正态 分布及方差齐性,采用〖检验,否则采用非参数检验。实验前后每组对比采用配对 样本的t检验,实验后及实验后1月对照组与观察组的对比釆用独立样本的r检验

3技术路线

结果

对照组与干预组实验前后的各项指标,及实验后对照组与干预组各项指标,及实验 后1个月对照组与干预组的各项指标评分对比。

4.1实验前后相关评价指标对比

无论是对照组或干预组,实验后各项评分均优于实验前,可见各项评分实验前 后对比具有统计学意义(尸<0.05)(见表1)

4.2实验后干预组与对照组相关评价指标对比

进行随机对照实验后,对照组与干预组进行比较,干预组优于对照组的为:盆 底肌力评分,尿失禁生活质量评分,及汉密尔顿抑郁量表,具有统计学意义(P<0.05), 然而汉密尔顿焦虑量表两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。(见表2)

4.3实验一月后干预组与对照组相关评价指标对比

实验后1个月对各组实验对象进行随访,可见对照组与干预组相比较,干预组汉 密尔顿抑郁量表干预组优于对照组,具有统计学意义(P<〇.〇5),其余均未见明显 差异。(见表3)

表2对照组与实验组治疗前后相关评价量表对比 Table2 Comparison of evaluation scales between control group and experimental group before

and after treatment

讨论

5.1尿失禁定义:

尿失禁为女性常见病,具体取决于所使用的定义.1最常见的UI女性类型是压 力UI (SUI),紧急UI (UUI)和混合UI (MUI)。压力性尿失禁被国际尿失禁协 会定义为非自愿尿漏和体力消耗,如打喷嚏或咳嗽.2紧急UI定义为与尿急相关的 尿液的无意识泄漏。混合111被定义为11111和51;1的存在。患病率在25%到45% 之间,压力性尿失禁为困扰中老年女性的常见病,其主要表现为盆底疾病的典型症 状,如腹压增大时的不自主漏尿,相比之下,急迫性尿失禁则为突然需要排尿,及 不自主的漏尿。混合性尿失禁则均有此两种尿失禁的特征。压力性尿失禁从生理来 看,可引起皮肤感染,湿瘆。也可造成尿路感染。压力性尿失禁的发病率呈逐年增 高的趋势,成为威胁妇女健康的五种常见慢性病之一。该病虽不致命,却能严重降 低病人生活质量,给患者的心理造成巨大的创伤,降低患者的生活乐趣,使多数患 者存在焦虑,抑郁等心理问题,多数女性面临着这种令人尴尬的疾病,很难向家人 诉说,向医生寻求帮助,且很多女性认为随着年龄的增长,这被视为一种理所当然 的症状。随着人们对生活质量要求的不断提高,压力性尿失禁的治疗也成为国内、 国际的研究热点之一。

5.2压力性尿失禁病因:

压力性尿失禁病因尚不明确,可在临床上被分为解剖型或固有尿道括约肌缺失 型,一般轻中度压力性尿失禁多为解剖型,达90%以上,有相关人员认为,尿失禁 与神经肌肉疲劳有关,当腹压增高时,尿控的生理机制是非常复杂的,有相关研究 尿道横纹肌及盆底横纹肌在尿道压力形成时产生的相关作用,并发现当双侧阴部神 经(支配尿道横纹肌及部分盆底肌)被阻断,腹内压便会上升,而尿道内压下降。 有相关研究小组根据此现象成功地建立了 SUI的动物模型。其中小鼠及猫在打喷嚏 时,也会通过主动的调节机制使尿道关闭压升高。更有研究表明,当切断老鼠支配 耻尾肌,髂尾肌及双侧阴部神经被切除后,此主动尿道关闭机制消失,由此可以看 出,尿道横纹肌及部分盆底肌是在神经支配下维持尿道的关闭压力,使腹压增高时 尿液不漏出。因所有的骨髂肌都具有神经疲劳的特性,由此认为盆底肌肉变化与SUI 的发病有关。神经肌肉疲劳是运动性疲劳的一种,而分娩中肌肉产生最大的收缩力 则会导致神经肌肉疲劳,使肌肉最大输出功率下降。

故目前多认为是由于妊娠,阴道分娩,及剖宫产对盆底肌肉组织,及盆底解剖 结构改变,如尿道膀胱颈及尿生殖膈上方近端尿道向下移动;尿道粘膜封闭功能减

退;盆底神经的不可逆的损伤;盆底肌肉和结缔组织功能减退,括约肌功能退化, 使盆筋膜支持结构承受的压力增加。本实验中盆底肌力评分的测量是分别测量快反 应肌及慢反应肌肉的力量及力量持续时间,来打出分数的。尿道壁中的横纹肌包括 慢反应纤维及快反应纤维,慢反应纤维属于I类肌肉,具有产生持续张力的作用,及 尿道的静态压力,具有抗疲劳的特性。而快反应纤维可在腹压增高时快速收缩,产 生短暂的尿道内高压。可紧急关闭尿道,防止尿漏,但缺点是容易疲劳。高频率的 刺激比低频率的刺激更容易使快反应肌肉疲劳,频率越高产生疲劳的可能性越大, 但单次的腹压增高则会由于反应纤维的存在而不会产生漏尿。故很多女性在单次咳 嗽时并不会产生尿失禁的现象,而连续咳嗽后则会导致尿液漏出,快反应纤维在连 续作用后,其中的能量消耗增加,酸性代谢产物堆积,导致肌肉的最大输出功率降 低。从而导致尿道关闭压降低,控尿功能减弱。其次,医源性手术也可造成压力性 尿失禁,如盆腔,阴道手术,及创伤较大的手术,例如阴道前壁切除术及宫颈癌根 治术以及子宫切除术等。这些创伤较大的手术可以破坏膀胱颈及尿道组织,破坏尿 道开合能力。大量吸烟,高摄入茶和高BMI与UI有关,而低强度体力活动的增加时 间与降低UI风险有关。吸烟可能是压力性尿失禁的决定因素,因为它已经被证明可 以干扰胶原蛋白的合成,酒精的作用导致利尿增加,这可能导致膀胱刺激。并导致 咳嗽,从而增加膀胱压力,最后,生育,遗传,糖尿病及慢性肺炎等也可为压力性 尿失禁的病因。国外也有相关研究证明,肥胖可影响压力性尿失禁的治疗效果,患 者体重指数越高,则非手术治疗对患者的疗效越差。另外,随着女性年龄的增加, SUI的发病率呈逐年增高的趋势,更有相关研究表明,围绝经期的女性患者发病率 增高,是由于随着年龄的增加,女性体内雌激素逐渐减少,盆底的支撑作用及尿道 关闭作用也会发生退化。

53压力性尿失禁治疗方法:

治疗方法主要分为手术治疗与非手术治疗两大类。非手术治疗又包括药物治疗, 行为治疗,物理治疗等。

5.3.1压力性尿失禁的非手术治疗:

药物治疗主要以a-肾上腺受体激动剂1与雌激素为主。a-肾上腺受体激动剂1是 以刺激尿道平滑肌及躯体运动的神经元,增强尿道阻力控制尿失禁症状。而雌激素 则是因压力性尿失禁女性多为中老年女性,体内雌激素水平降低,有研究表明,使 用雌三醇软膏可增长患者尿道长度,增强尿道闭合压的压力。雌激素同时可以维持 尿道平滑肌的紧张度,丰富尿道壁血管结构及尿道壁结缔组织,对尿道达到水封机 制。雌激素还可增加盆底结构肌肉张力,防止尿道肌肉层萎缩。

行为治疗包括1、膀胱功能训练:养成定时排尿的习惯,严格规定排尿时间,按 一定的排尿间隔时间进行排尿。若两次排尿时间间隔中患者感到尿意,则尽量控制 延长排尿时间,若于规定时间患者仍无尿意,依旧可尽量排尿。逐渐延长排尿时间 间隔从而加大膀胱容量,达到恢复正常排尿的目的。2、尿急训练:嘱患者于尿急时 忍住排尿,通过快速坐下或站立,收缩盆底肌数次,深呼吸或分散注意力等方法抑 制排尿,缓解逼尿肌痉挛。待尿意缓解后再进行排尿,排尿前再次进行盆底肌的快 速收缩。

物理治疗则以骨盆肌训练为主,骨盆底肌肉训练(PFMT Pelvic floor muscle training)是,Arnold Kegel在1946年推广并用于治疗压力性尿失禁的[15]然后它也被 用于治疗急迫性尿失禁和膀胱过度活动症[16],也称作KEGEL运动,锻炼方法为患者 于医生指导下进行肛门及阴道缩紧相应动作训练,每次20分钟,每天3次,持续1个 月为一个疗程。目的是对患者的盆底肌达到一定的训练,据报道称此方法可以对压 力性尿失禁患者的症状达到明显的改善。PFMT单独使用或与行为和认知疗法[17]

阴道哑铃,膀胱训练,电刺激治疗,药物治疗,子宫托等一起使用,在减少急迫性 尿失禁,尿频及夜尿方面取得了良好效果。盆底电刺激在治疗OAB症状方面特别有 效[18],一些作者认为ES比药物更有效,它可通过刺激阴部神经的传入来有效减少或 抑制逼尿肌活动[19]。KEGEL在20世纪的50年代使用了世界上第一台阴道压力计,可 通过这台阴道压力计计算出患者在进行KEGEL运动的时候是否正确的使用了阴道 壁肌肉,并锻炼了盆底肌,这也是生物反馈疗法最初的模型,这种生物反馈治疗具 有疗效好,副作用小的优点。盆底电刺激生物反馈疗法是在生物反馈的基础上,给 予患者阴道或肛门防止探头电极,通过不同频率的电刺激,使患者的盆底肌肉产生 被动收缩,从而增强盆底肌力。提高控尿功能。

因非手术治疗可在很大程度上缓解患者病情,对盆底功能进行重建,加强盆底 肌力量从而加强尿道关闭功能,较手术治疗并发症少,花费低,故多数患者会选择 非手术疗法。现有的非手术治疗主要目的为加强盆底组织对盆腔的支持力。正确持 续的使用生物反馈仪进行治疗具有较好的疗效,对于压力性尿失禁有76%病人有明 显效果[2Q],混合性尿失禁有80%[21],急迫性尿失禁则有82%病人有明显的改善。

盆底电刺激生物反馈治疗,是基于提高患者的盆底肌力量从而提高盆腔及盆底 组织的支持力的,在美国,日本及法国,韩国,新加坡等地均应用盆底电刺激生物 反馈治疗仪治疗女性压力性尿失禁,并且技术早已成熟。法国政府为预防女性压力 性尿失禁规定产后妇女均可行一个疗程的免费治疗。一般,轻中度压力性尿失禁患 者会选择非手术疗法,电刺激生物反馈治疗是被多个研究证明有良好疗效的。但临 床治疗中可发现,盆底电刺激生物反馈治疗疗效的好坏还取决于很多因素,例如患 者的治疗次数,对治疗的满意程度,对KEGEL运动的自我锻炼,对治疗的积极性等。 故本研究加入心理行为干预治疗,排除了患者的治疗次数,年龄,体重,尿失禁程 度等因素,单独研究心理行为干预能否对患者的疗效产生更好的结果。相关研究表 明[&23],妊娠与分娩会对盆底I,II类肌肉纤维产生拉伸与损伤。而盆底电刺激生物 反馈治疗能够能够通过低频局部电刺激,激活并恢复神经单元,提高盆底肌肉强度 和弹性,也可通过患者盆腔底部的刺激,使肌肉收缩反射性加强,提高逼尿肌活动 度,使尿量减少。盆底电刺激生物反馈治疗仪,还可对患者阴道肌肉及腹肌活动进 行监测,并将这种信息转换成一种信号,使患者能够更好的进行盆底肌的锻炼。从 而达到比传统KEGEL运动效果更好,精准度更高的锻炼。并可经神经反射增强尿道 附近及会阴壁内的横纹肌收缩[24_26]。针对性的修复并锻炼盆底的I类与II类肌肉,充 分地使盆底肌进行主动与被动的收缩,不但可以刺激尿道外括约肌收缩,提高控尿 能力,还可以抑制膀胱收缩,加强膀胱顺应性,提高储尿能力,有效的治疗压力性 尿失禁。

5.3.2压力性尿失禁的手术治疗:

压力性尿失禁的患者通常选择非手术治疗。手术治疗是最后的选择,主要有如 下几种情况:1.患者保守治疗效果较差。2.压力性尿失禁为中重度,并有时伴有盆 腔脏器脱垂。3.患者因压力性尿失禁造成很严重的心理疾病,强烈要求手术治疗。

目前多用的手术方法主要有如下几种:尿道悬吊术,包括经耻骨上尿道一耻骨悬吊 术、自体筋膜悬吊术、经阴道无张力尿道中段悬吊术、经阴道尿道一耻骨悬吊术以 及膀胱颈射频悬吊术;女性盆底重建术;人工尿道括约肌植入术。在尿道悬吊术中, 经阴道无张力尿道悬吊术可在局部麻醉下用于患者。它具有时间短,并发症少的优 点,更适合初始SUI,复发性SUI和肥胖患者。手术成功率约为83 %〜90%,平均治 愈率为85%。Delome等人于2001年报道了一种基于阴道无张力尿道悬吊的经闭孔的 无张力阴道吊带方法。de Leva等人于2003年提出了一种从阴道内由闭孔向外穿刺的 阴道吊带穿刺法。这两种外科手术和经阴道无张力尿道悬吊术之间的区别在于它们 不用通过后耻骨空间,而只是通过它在两侧的闭孔之间建立的吊索支撑,并且不需 要膀胱镜检查的帮助。膀胱穿孔的可能性相对较低,手术时间较短等优点。女性盆 底重建是指根据盆腔器官脱垂定量分期方法对盆腔器官膨出进行分度,并加以网片 和吊带修补阴道,如在阴道前壁应用网状物。手术修复或网带阴道后悬吊(带)手 术,具有微创,恢复解剖位置,同时还可降低SUI的复发率,避免二次手术等优点。 1997年,Pel博士首次描述了阴道后吊带(带)。相关文献表明,该治疗可有效治疗 高达91%的严重阴道脱垂。网片的功能是固定周围组织或更换有缺陷的组织,并充 当中介的桥梁。理想的网片要求是非吸收性的,无菌的,非过敏性的和炎性反应的, 并且是非致癌的,而网片保持一定程度的机械张力和弹性。但目前有报道表明网片 的植入会侵袭尿道,发生率大约为3%,这与患者的个体对移植物的反应,及网片植 入深浅等有关。人工尿道括约肌植入术在国内实施较少,通常使用由美国HM生产 的800型人造尿道括约肌进行。这是一种中心为液体的固体硅胶弹性假体。是一种半 自动闭合机械装置。由储液囊,控制泵和尿道闭合袖口组成。在控制泵填充患者的 大阴唇后,闭合的袖带上的压力将增加,导致尿道关闭,尿失禁得到控制。Elliott 等在随访320例患者后认为,长期应用AMs 800人工尿道括约肌的患者即使第一次植 入不成功,也可以再次手术,这增加了成功手术的机会。

5.4压力性尿失禁患者的社会心理问题:

相关文献报道,抑郁症与女性尿失禁有关,且关联已被证实,其中急迫性尿失 禁,混合型尿失禁及严重的压力性尿失禁与其关系最强[27_34]。焦虑与尿失禁之间的 关系也已经被发现[3134,39]。焦虑,抑郁和UI都是常见的健康问题,他们之间的关 系是相互的,研究提出问题,即焦虑和抑郁是否会增加尿失禁或尿失禁的发病风险, 从而增加患焦虑和抑郁的风险[3436_38]。尿失禁程度越严重,对人的干扰就越大,这 可能导致患者陷入无助,焦虑和抑郁的心理状态中,避免参加社会活动,耻辱感等 消极思想可能导致患者尿道括约肌功能丧失,焦虑症状和悲伤增加。认知障碍也可 能会降低尿失禁的治疗效果[39]。在一项纵向研究中,抑郁状态与尿失禁的持续存在 有关[4()]。且尿失禁诊断不足,因为许多患者从不向医生咨询他们的问题[41]。抑郁和 焦虑的心理状态也可能拖延了患者向医生寻求帮助。患有慢性疾病本身也是一种负 担可能导致悲伤和抑郁。此外,UI可以导致社会孤立和外部活动减少,这可能导致 抑郁症。

压力性尿失禁对女性的生活质量,心理和经济方面产生负面影响。那些有压力 性尿失禁的人,往往年纪越大越有较高程度的心身问题(疲倦,虚弱,睡眠障碍), 尽管这个问题越来越重要,但它仍然被低估。许多女性,特别是那些年龄较大的女 性,羞于告诉医生她们的症状,不愿前来就诊,很多国家在女性产后提供免费的盆 底电刺激治疗来预防压力性尿失禁,我们也应在预防及知识普及上多下功夫,消除 患者心理障碍,使正在承受病痛的患者们了解该病可治疗,目前SUI患者的应对的 方法包括回避,限制行为和社会隔离,这可以解释为什么抑郁和焦虑与UI有关。 压力性尿失禁对一个家庭乃至一个地区,国家增加的经济负担是相当大的[42]。这 些费用不仅与诊断测试,手术及护垫相关,而且与尿失禁患者洗衣次数的增加有关, 增加了个人卫生护理的费用。尿失禁也是将老人安置在养老院的一个重要因素[42]。 尿失禁的真正重要性可能被卫生服务部门低估,因为只有不到一半的需要卫生护理 的患者寻求医疗建议[43_44]

尿失禁通常与生物体的衰老过程和由雌激素过少引起的泌尿生殖器官的退化变 化有关。然而,临床经验表明,尿失禁也发生在高比例的年轻女性中,包括那些就 业的女性[45_47]尿失禁患者中大约40%的女性会出现性功能障碍,只有5%的女性 寻求性科医生的帮助才会导致泌尿问题[48]尿失禁患者同样会因为尴尬,恐惧,而像 伴侣隐瞒这一事实,性是人类人格不可分割的一部分。在评估性健康的背景下,这 个生命领域的质量具有特殊的重要性,它将生命的生理,情感,智力和社会方面结 合起来[49_5()],心理因素对女性对性生活的满意程度有着显著的影响,而患者因此病 避免性接触,减少性活动,及性交频率,降低对性生活的满意度,随着病情严重程 度的增长。对性生活的满意程度也逐渐恶化[51]。同时有相关研究表明,尿失禁导致 的性功能活动的丧失与心理痛苦最密切相关[52]

相关研究结果表明,尿失禁对一般生活质量和性生活质量都有无可置疑的影响。 当疾病(尿失禁)偶尔发生时,它并没有影响女性的正常生活,但是当症状变得更 加剧烈时,它们对女性来说也更麻烦并且相当限制了它们的日常生活活动。随着临 床症状的显着进展限制了患者的人际交往,阻碍了患者与家人和朋友的关系,引起 了生活及职业中的问题,并影响了患者的情绪状态。生活方式也发生了变化,例如: 避免离开家,避免社交会议,主要是害怕成为嘲笑的对象。然而,最大的不便是必 须使用尿垫,以避免弄湿衣服。大多数患者都承认有以上的相关情况,所有上述情 况均引起了患者精神上的不适。

5-羟色胺能途径与排尿功能和抑郁症的调节有关。5-羟色胺可抑制排尿反射通 路并促进尿道括约肌的闭合。临床上若5-羟色胺浓度低,则会导致抑郁。最近在使 用微传导器尖端导管的大鼠中研究了去甲肾上腺素能和5-羟色胺能系统在尿道控制 中的作用,以阐明5HT和/或NE途径的激活是否可以在SUI的大鼠模型中在打喷 嚏期间增强尿道控制反射。

度洛西汀是一种5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂,己被证明可以改善压 力性尿失禁患者的症状和生活质量。据报道,度洛西汀可增强尿道外括约肌收缩对 经颅磁刺激或骶根磁刺激的反应,提示度洛西汀可增强神经诱发的尿道闭合机制. [53_54]度洛西汀通过al-肾上腺素受体可当诱导大鼠喷嚏后,在脊髓水平增强尿道闭 合机制,增加外周尿道基线压力,从而改善打喷嚏导致的压力性尿失禁症状,相比 之下,脊柱a2-肾上腺素能受体的激活抑制腹部压迫或打喷嚏时的EUS收缩。骨盆 底肌肉受到5-羟色胺能和去甲肾上腺素能末梢的密集支配。NE和5HT可通过与谷 氨酸相互作用对尿道外括约肌活性产生刺激作用,谷氨酸是一种主要的兴奋性神经 递质,用于横纹肌痉挛运动神经元[55_56],后一发现支持了这样的观点,即联合治疗 与a2-肾上腺素能受体拮抗剂可能是一种有效的新策略。

5.5本实验研宄结果讨论:

本研究分别对:治疗前后相关评价量表(表1),对照组与实验组治疗前后相 关评价量表(表2),1月后随访干预组与对照组相关指标进行对比(表3)。表1 中无论是对照组还是干预组治疗后的各项指标对比治疗前均有统计学意义,说明我 们给予患者的治疗方法是确实有效的,根据对照组实验前后盆底肌力评分对比可见, 对照组中75%的患者盆底肌力实验后增加,盆底肌力评分增加大于15的有5人, 大于20的有2人。干预组中90%的患者盆底肌力实验后增加,其中盆底肌评分增 加大于15的有8人,大于20的有6人;根据对照组尿失禁生活质量评分实验前后对 比可见,70%的患者治疗后尿失禁生活质量增加,其中评分增加大于20的有5人, 根据干预组尿失禁生活质量评分实验前后对比可见,70%的患者治疗后尿失禁生活 质量增加,其中评分增加大于20的有6人;根据对照组汉密尔顿焦虑量表评分实验 前后对比可见,75%的患者焦虑症状减低,干预组则有90%的患者焦虑症状减低; 根据对照组汉密尔顿抑郁量表评分实验前后对比可见,85%的患者抑郁症状减低, 干预组则有90%的患者抑郁症状减低。说明盆底电刺激生物反馈治疗本身就可以有 效地使盆底肌力增强,尿失禁生活质量增加,降低患者的焦虑与抑郁状态,与其他 文献研究结果一致。在盆底电刺激生物反馈的基础上加以心理行为干预治疗,同样 能治疗压力性尿失禁。有研究表明,心理行为干预治疗能在盆底电刺激生物反馈治 疗中提高疗效,使患者生活质量增高[57_58],故本研究在盆底电刺激生物反馈治疗 的基础上,给予病人心理行为干预疗法,如表2,将对照组与干预组实验前后各项 指标对比,表明实验前,各组指标无统计学差异,说明严格遵循实验的纳入排除标 准,对照组与干预组患者在病情等方面无明显差异。实验后对照组与干预组对比, 有统计学差异的是:压力性尿失禁生活质量评分,盆底肌力评分,及汉密尔顿抑郁 量表评分,说明在盆底电刺激生物反馈治疗的基础上给予心理行为干预治疗,能够 使患者依从性增高,不良心理状态减弱,战胜疾病信心增强,尿失禁生活质量评分 及盆底肌力评分较对照组更高,抑郁心境较对照组有好转。表3中,再次对1月后 各组患者的各项评分做了对比,存在统计学差异的为:汉密尔顿抑郁量表,说明心 理行为干预疗法,能够有效的缓解患者抑郁心境,对患者的心情变化存在着长远的 影响,使患者对自己的疾病有着能够康复的信心。对疾病康复有着重大深远的意义。 1月后同时对患者的尿垫使用量进行了随访,因不同患者尿垫使用的大小品牌及型 号不同,故未纳入实验结果,但随访结果仍然是令人欣喜的,实验后一月随访对照 组17人,失访3人,17人中10人的尿垫使用数量减少,其中少用4个尿垫的有1 人,少用3个尿垫的有2人,少用2个尿垫的有2人,少用1个尿垫的有5人。其 余7人均与治疗前用相同数量尿垫。再次说明盆底电刺激生物反馈治疗是有效的, 能够减少患者使用尿垫的数量,从而从侧面反映患者漏尿情况好转。随访干预组患 者16人,失访4人,16人中12人的尿垫使用数量减少,其中少用4个尿垫的有2 人,少用3个尿垫的有1人,少用2个尿垫的有5人,少用1个尿垫的有4人。说 明心理行为干预治疗能在盆底电刺激的基础上使患者漏尿情况进一步改善,心理行 为干预治疗能够提高患者依从性,对患者漏尿情况的改善影响较大,大约三分之一 超过18岁的女性会被压力性尿失禁影响生活质量[59_6()]。本地区欠发达,大部分患 者因住的地方离医院较远,交通不便,家庭不支持,及对盆底知识了解较少,缺乏 信心等原因依从性较差,且多数患者伴有焦虑抑郁等心理状态,不肯主动寻求帮助, 对保守治疗缺乏耐心,而心理干预治疗可提高患者依从性,提高患者对疾病康复的 彳g心。为了能够得到更好的疗效,与患者保持友好的医患关系,关心患者的病情, 了解心理变化,进行有效的心理干预,通过建议,支持等提高患者的心理防御能力。 缓解焦虑,抑郁。紧张,自卑的情绪,保护患者的隐私和自尊,以获得他们的信任, 让家人和朋友了解他们的社会支持的重要性,给予患者更多的关怀和安全。在治疗 女性压力性尿失禁的同时,应给予患者适当的生活指导,增加纤维饮食,预防便秘 引起的高腹压,加强运动,预防咳嗽等呼吸系统疾病,避免增加腹压。早期诊断和 早期治疗,如果发现尿频,尿失禁,自觉阴道阻塞等症状应及时治疗,注意怀孕, 分娩和更年期尿失禁预防,如果怀孕或产后尿失禁。骨盆肌锻炼应尽快进行。在分 娩后的第一年,特别需要进行骨盆底肌肉训练。

有相关研究指出[61],盆底电刺激生物反馈治疗能够通过神经肌肉受刺激后产生 的通路,使交感神经兴奋,副交感神经抑制,从而抑制膀胱收缩,增强尿控能力。 盆底肌肉收缩可使尿道关闭并防止逼尿肌收缩间期尿液流失,且它可以通过抑制膀 胱收缩来改善膀胱控制状态。而降低患者的抑郁心境,能够使交感与副交感神经协 调性增强,降低患者自主神经紊乱现象,从而增强尿控能力,与本研究结果一致。

小结

  1. 故本实验表明,心理行为干预治疗在盆底电刺激生物反馈治疗中,能够使患 者同时改善心理与生理状态,提高生活质量,改善抑郁心境,对远期盆底肌恢复也 有着积极的作用。
  2. 盆底电刺激生物反馈治疗能够通过神经肌肉受刺激后产生的通路,使交感神 经兴奋,副交感神经抑制,从而抑制膀胱收缩,协调尿道括约肌。
  3. 通过心理行为干预治疗降低患者的抑郁心境,可使患者自主神经紊乱现象降 低,从而使患者尿道括约肌更加协调,增强控尿能力。
  4. 本实验为单中心,小样本随机对照实验,多有不足,还需更大样本量的实验 进一步验证。

参考文献

  • 李晓,冯琼.绵阳地区产后性功能障碍的流行病学和相关发病因素研究[J].中国性 科学,2015(11):25-28.
  • Nappi P R,Cucinella L,Martella S, et al. Female sexual dysfunction (FSD): Prevalence and impact on quality of life (QoL)[J].Maturitas,2016,12(94): 87-91.
  • Marck C HJelinek P L,Weiland T J,et al.Sexual function in multiple sclerosis and

associations with demographic, disease and lifestyle characteristics: an international cross-sectional study[J]. BMC Neurol,2016,16(1):210-218.

  • 孙文娟,洪海洁,李苏,等.分娩方式对初产妇性功能的影响[J].中华围产医学杂 志,2015,18(12):932-935.
  • Hadi E,Gmutz A,Gold R,et al.Pregnancy,labor and delivery:the pelvic floor. Jury[J].Harefuah,2004,143(7):525-529,547-548.
  • 刘会范,张瑞莉,娄安锋,等.盆底肌电刺激联合功能锻炼治疗老年女性真性压力性 尿失禁60例临床疗效观察[J].中国老年医学杂志,2008,12(28):2344-2345.
  • 苏静,文建国,王庆伟,等.盆底肌电刺激疗法治疗老年女性压力性尿失禁[J],山东医

药,2006,46(2):20-21.

  • 宋亦军,徐苓.绝经后妇女尿失禁患病率及相关因素[J].中国医学科学院学

报,2004,26(4):442-445.

  • Fritel X,Fauconnier A,Levet C,et al.Stress urinary in-continence 4 years after the first

delivery:a retrospective CO-hort survey[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2004,83 lScand,2004,83(10):941-945.

[i〇]冯静,陈庚敏,张晓红,等.压力性尿失禁患者盆底电刺激治疗临床分析m.国妇产科 临床杂志,2006,7(1):5-8.

  • 梁群,张倩平,黄敏,等.盆底肌电刺激联合生物反馈盆底肌训练治疗女性压力性尿 失禁的疗效观察[J].实用中西医结合临床,2008,8(5):34-35.
  • 李环,吴瑞芳,李瑞珍,等.压力性尿失禁诊疗135例临床分析[J].中华临床医师杂 志,2011,5(21):101-106.
  • Lan Zhu,L. Li,Jing-He Lang, et al.Prevalence and risk factors for peri-and postpartum urinary incontinence in primiparous women in China:a prospective longitudinal study[J].Int Urogynecol J,2012,23(5):563-572.
  • Ching-Chung Liang,Ming-Ping Wu,Shu-Jen Lin ,et al.Clinical impact of and

contributing factors to urinary incontinence in women 5 years after first deli very [J].Int Urogynecol J,2013,24(l):99-104.

  • Kegel AH.Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles[J].Am J Obstet Gynecol, 1998;56:238-248.
  • Burgio KL,Whitehead WE,Engel BT.Urinary incontinence in the elderly.Bladder- sphincter biofeedback and toileting skills training [J] .Ann Intern Med,1985,103:507- 515.
  • Marti BG,Valentini FA, Robain G.Contribution of behavioral andcognitive therapy to managing overactive bladder syndrome inwomen in the absence of contributive urodynamic diagnosis[J].Int Urogynecol J,2015,26:169-173.
  • Wang AC,Wang YY,Chen MC.Single-blind, randomized trial of pelvic floor muscle

training, biofeedback-assisted pelvic floor muscle training, and electrical stimulation in the management of overactive bladder[J]. Urology,2004,63:61-66.

  • Fall M,and Lindstrom S:Functional electrical stimulation:physiological basis and

clinical principles[J].Int Urogynecol J,1994,5:296-304.

  • Burgio KL.The role of biofeedback in Kegel exercise training for stress urinary

incontinence[J].Am J Obstet Gynecol.2007,154:158-

  • Susset JG,et al.Biofeed back therapy for female incontinence due to low urethral resistance[J].J Urol,2010,143:1205-1208.
  • 张锦兰.护理干预在行盆底康复训练治疗盆底功能障碍性疾病患者中的应用[J]. 实用临床医药杂志,2015,19(el):234-235.
  • 于华丽.盆底肌肉锻炼对女性盆底功能障碍性疾病的康复效果[J].当代医 ^,2016,22(30)179-80.
  • Oldham J,Herbert J,et al.evaluation of a new disposable “tampon like” Electrostimulation technology for the treatment of urinary incontinence in women:a 12-Week single blind randomized controlled trial [J] .Neurourology and Urodynamics. 2013,32(5):460-466.
  • 邵仙吉.产后盆底康复治疗的疗效观察[J].中国医学创新.2013,10(31):105-106.
  • Tugtepe H,Thomas D T,Ergun R,et al.Comparison of biofeedback therapy in children

with treatment-refractory dysfunctional voiding and overactive bladder[J]. Urology, 2015,85(4): 900-904.

  • Melville JL,Walker E,Katon W,et al.Prevalence of comorbid psychiatric illness and

its impact on symptom perception, quality of life,and functional status in women with urinary incontinence[J].Am J Obstet Gynecol,2002,187:80-87.

  • Melville JL,Delaney K,Newton K,et al. Incontinence severity and major depression

in incontinent women[J].Obstet Gynecol,2005,106:585-592.

  • Vigod SN,Stewart DE.Major depression in female urinary incontinence [J].

Psychosomatics,2006,47:147-151.

  • Zorn BH,Montgomery H,Pieper K,et al.Urinary incontinence and depression[J].J

Urol,1999,162:82-84

  • Felde G,Bjelland I, Hunskaar S.Anxiety and depression associated with incontinence

in middle-aged women: A large Norwegian cross-sectional study [J]. Int Urogynecol J,2012,23:299-306.

  • Coyne KS,Kvasz M,Ireland AM,et al.Urinary incontinence and its relationship to

mental health and health-related quality of life in men and women of Sweden,the United Kingdom, and the United States[J].Eur Urol,2011,61:88-95.

  • Townsend M,Minassian V,Okereke 0,et al.Urinary incontinence and prevalence of

high depressive symptoms in older black versus white women [J].Int Urogynecol J 2014,25:823-829.

  • Perry S,McGrother CW,Turner K.An investigation of the relationship between

anxiety and depression and urge incontinence in women:Development of a psychological model[J].Br J Health Psychol,2006,11:463-482.

  • Watson AJ,Currie I,Curran S,et al.A prospective study examining the association

between the symptoms of anxiety and depression and severity of urinary incontinence.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2000,88:7-9.

  • Melville JL,Fan MY,Rau H,et al.Major depression and urinary incontinence in

women: Temporal associations in an epidemiologic sample [J] .Am J Obstet Gynecol, 2009,201:491-497.

  • Masarejian N,Minassian V,Chen S,et al.Treatment status and risk factors for

incidence and persistence of urinary incontinence in women [J].Int Urogynecol J, 2013,25:775-782.

  • Legendre G,Ringa V,Panjo H,et al. Incidence and remission of urinary incontinence

at midlife, a cohort study[J]. BJOG, 2014, (10)1111-1471.

  • Masarejian N,Minassian V,Chen S,et al.Treatment status and risk factors for

incidence and persistence of urinary incontinence in women [J].Int Urogynecol J, 2013,25:775-782.

  • Moulinuevo B,Batista-Miranda JE.Under the Tip of the Iceberg:Psychological factors

in incontinence[J].Neurourol Urodyn,2012,31:669-671.

  • 0,Donell M,Lose G,Sykes D,et al.Help-seeking behaviour and associated factors

among women with urinary incontinence in France, Germany, Spain and the United Kingdom[J]. Eur Urol,2005,47:385-392.

  • Wagner T,Hu T-W.Economic costs of urinary incontinence in 1995[J].Urology,

1998,51: 355-361.

  • Dolan L,Casson K,Mcdonald P,Ashe R.Urinary incontinence in Northern Ireland: a

prevalence study[J].BJU International,1999,83:760-766.

  • Fonda D.Promotin continence as a health issue[J].Eur Urol,1997,32: 28-32.
  • Arnfinn A,Bjarne CE,Steinar H.A study of female urinary incontinence in general

practice[J].Scand J Urol Nephrol, 1996, 30: 465-471.

  • Hagglund D,Walker-Engstrom ML,Larsson G,Leppert J.Changes in urinary

incontinence and quality of life after four years. A population-based study of women aged 22-50 years. Scand J Prim Health Care, 2004,22(2):112-117.

  • Contreras Ortiz O.Stress urinary incontinence in the gynecological practice[J].Int J

Gynaecol Obstet,2004,86: 6-16.

  • Palacios S,Castano R,Grazziotin A.Epidemiology of female sexual dysfunction.

Maturitas,2009,63(2):119-123.

  • Hatzimouratidis K,Hatzichristou D.Sexual dysfunctions:classifications. J Sex Med, 2007,4(1): 241-250.
  • Lew-Starowicz Z,Krajka K,et al.Zdrowie seksualny-trudny problem dla lekarzy[J]. Polish Sexology,2004,2(2):33-38 (in Polish).
  • Basson R.The Female Sexual Response:A Different Model J Sex Marit Therap[J]..

2000,26:51-65.

  • Bogner HR,Gallo JJ,Sammel MD,et al.Urinary incontinence and psychological

distress in community-dwelling older adults[J]. J Am Geriatr Soc,2002,50:489-495.

  • Boy S,Reitz A,Wirth B et al.Facilitatory neuromodulative effect of duloxetine on

pudendal motor neurons controlling the urethral pressure:a functional urodynamic study in healthy women[J]. Eur Urol,2006,50:119-125.

  • Mehnert U,B〇y S,Widmer-Simitovic S,Reitz A,Schurch B.The facilitatory effect of

duloxetine combined with pelvic floor muscle training on the excitability of urethral sphincter motor neurons[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2009,20: 659-666.

  • Thor KB,de Groat WC.Neural control of the female urethral and anal

rhabdosphincters and pelvic floor muscles [J] .Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,2010,299:R416-438.

[5 6] Chancellor MB,Yoshimura N.Neurophysiology of stress urinary incontinence [J]. Rev Urol,2004,6(Suppl 3):S 19-28.

  • 谢婧,鲁谨.女性压力性尿失禁影响因素调查及心理干预[J].全科护理,2017,15 (15):

1884-1885.

  • Tugtepe H,Thomas D T,Ergun R, et al.Comparison of biofeedback therapy in children with treatment-refractory dysfunctional voiding and overactive bladder[J]. Urology,2015,85(4):900-904.
  • Ford AA,Rogerson L,et al.Mid-urethral sling operations for stress urinary Incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev,2017;7(7):6375.
  • Coyne KS,Kvasz M,Ireland AM,Milsom I,Kopp ZS,Chappie CR.Urinary incontinence and its relationship to mental health and health-related quality of life in men and women in Sweden, the United Kingdom, and the United States [J]. Eur Urol,2012,61(l):88-95.
  • 李龙坤,宋波,金锡御.盆底肌电刺激对羊尿道功能影响的实验研究[J].中华泌尿外

科杂志,2002,23(5):307-308.

综述

盆底电刺激生物反馈联合心理行为干预治疗女性压力

性尿失禁

李欣洁综述     王玉杰审校

患者于运动,咳嗽等腹压增加时出现尿液从尿道中不自觉漏出的现象,表现为 储尿期内膀胱内压大于尿道内压,使得尿道闭合压成为负值,引发漏尿称为压力性 尿失禁。此病为困扰中老年女性的常见病,被称为“社交癌” [1_3],患者常因此病避 免与人接触,故多数患者同时患有焦虑,抑郁等心理问题。多年来,压力性尿失禁 未受重视,甚至被认为是老年化的正常现象,世界各地报道其患病率为29%〜64%, 并呈逐年增高趋势[4_5],患者的生活质量也因此病受到很大影响,故我们应提高对此 病的重视。因压力性尿失禁目前病因尚不明确,故治疗上存在很大的争议,主要为 加强盆底组织对盆腔的支持力[6_9],现常用的疗法有:盆底肌肌肉训练,盆底电刺激 及生物反馈治疗,心理干预治疗,手术治疗。因非手术治疗可在很大程度上缓解患 者病情,对盆底功能进行重建,加强盆底肌力量从而加强尿道关闭功能,治疗方面 较手术治疗并发症少,花费低,故多数患者会选择非侵入性治疗,现对非手术治疗 中的盆底电刺激生物反馈治疗,及心理干预治疗进行讨论。

1盆底电刺激生物反馈治疗 1.1概述:

美国妇科医生Arnold Kegel发明KEGEL运动,提高患者盆底肌力量,从而增 强支持尿道、膀胱及周围器官的盆底肌张力,加强尿道的关闭力量。但患者需有意 识的自主反复地收缩盆底肌肉群,且单纯盆底肌功能锻炼因不能保证盆底肌正确有 效地收缩,多数病人不能掌握运动要领,从而收缩腹肌或大腿肌群,往往效果不够 显著,故疗效差异很大[1()]。近年来,盆底电刺激生物反馈为治疗压力性尿失禁的热 点之一,电刺激疗法即通过频率能量不同的生物电刺激唤醒部分被损伤的会阴部神 经,增强会阴部肌肉强度和弹性,使壁内或尿道周围横纹肌被动收缩,增加对尿道 的支持作用,使尿道关闭压升高,使用这种方法治疗时患者处于肌肉被动收缩状 态.故与传统的Kegel运动相比,盆底肌电刺激及生物反馈为专门为盆底肌训练设 计的,程序且个体化的治疗,疗效更好,有研究报道指出,总有效率可达90%[11_13]

1.2治疗原理

现盆底电刺激治疗压力性尿失禁原理尚不确切,现多认为它对尿失禁的治疗可 能从两方面发挥作用,一是刺激尿道外括约肌收缩,通过神经回路进一步增强尿道 括约肌收缩,加强控尿能力;二是刺激神经和肌肉,通过形成冲动,兴奋交感通路并抑 制副交感通路,抑制膀胱收缩,降低膀胱收缩能力。有相关学者的动物研究表明, 通过电流反复刺激盆底肌肉,使盆底肌反复受到被动收缩,不仅可增加盆底肌的收 缩力,还可反馈抑制交感神经反射[14_18]。具体原理为:电刺激冲动能够上行至胸腰 段,使交感神经元兴奋,仅肾上腺素能受体使膀胱颈及尿道近端收缩,进一步增加 尿道关闭功能,P肾上腺素能受体兴奋,膀胱底松弛,增加膀胱颈的封闭性。通过 对尿道膀胱的双重作用增加尿控,达到治疗尿失禁的目的[19]

1.3疗效

近年来,盆底电刺激生物治疗为治疗压力性尿失禁的热点治疗方法,多项研究 表明该方法能有效地治疗压力性尿失禁,提高患者的生活质量,减轻患者社交负担。 Castro等报道,电刺激治疗8周后,漏尿事件减少50%,12周后有完全治愈的倾向。 Parkkinen等报道,电刺激结合盆底肌功能锻炼,坚持治疗12个月后,治愈和改善 率可达97%[2()_21]王君等给予两组压力性尿失禁患者均以盆底肌训练,观察组同给予 电刺激疗法,给予10-12周的治疗后,治疗总有效率为90.0%,明显高于对照组的 66.0%,组间比较存在显著统计学差异(P<0.05) [22]

刘胜兰等报道,在给予患者每周两次,共10次电刺激治疗后,SUII度患者总 有效率可达100%,治愈率可达60%。SUI II度患者总有效率可达75%,治愈率为 50%[23]。Peter等采用双盲随机对照的方法对盆底组织进行电刺激疗法,每曰2次共 12周,发现电刺激组在肌肉张力、溢尿和诱发实验等方面均有明显改善[24]。翦磊等 报道,给予电刺激治疗每周3次,治疗12周,随访3月后,总有效率可达90%[25]。 Galloway等报道,盆底电磁刺激每次20min,1周2次,6周为1个疗程,可通过增 强盆底肌肉力量,提高尿道关闭压来改善控尿能力。盆底电磁刺激治疗轻、中度SUI 患者6周,3个月后随诊,34%完全治愈,32%明显改善[26]。Susset和Cardozo的 报告中显示,盆底电刺激及生物反馈治疗对于压力性尿失禁的患者,76%有明显效 果,混合性尿失禁80%有效,急迫性尿失禁则有82%患者有明显的改善[27_28]

2心理干预治疗 2.1概述

研究表明,女性尿失禁已被认为是影响健康的5大疾病之一[29]。多数尿失禁病 人伴有焦虑,抑郁等不良心理情绪。且现阶段,我国人口老龄化严重,中老年妇女 中,患有压力性尿失禁的女性比率逐年增高,已成为引起国际妇产联盟和国际控尿 学会关注的社会学问题[3()]。尿失禁患者会因担心漏尿,或其他人闻到自己身上的尿 味而减少社交,从而出现焦虑,愤怒的情绪,容易对他人产生敌意。患者还会因为 尿失禁的问题感到自己不是一个健康的人,感到自己连累了家人而出现罪恶感。患 者情绪不稳定,对外界事物冷漠,抗拒。因性生活同时会有漏尿情况,故减少性生 活,避免亲密行为,家庭关系紧张。再加上患者一般为处于更年期的中老年女性, 故有一定的心理特殊性,患者面对的心理冲突也更加复杂,呈现出对外界环境的敏 感,易激惹。尿失禁虽不是致命的疾病,但由于特殊的难以启齿的症状降低患者的 生活质量,使患者受到生理与心理的双重伤害。

2.2原理及方法

心理干预治疗多数是从以下几个方面进行的,1.认知行为治疗:王亚楠等给予 患者认知行为治疗,认知治疗是指通过改变或影响个体已有的认知思维模式来影响 个体的(运动)行为水平的各种主动措施。方法为由经统一培训的专职人员详细评估 患者的职业、病史、生活规律、饮食、起居和家庭支持等情况[31]。2.健康教育:王 小萍等在患者治疗时给予全程陪伴,并行护理服务,向患者讲述盆底肌肉训练方法 与电刺激治疗方法的特点[32]。豆小娟等给予患者行相应的健康知识宣传,向患者讲 解尿道的解剖生理,及压力性尿失禁产生的原因等,并开展有关盆底肌肉训练及尿 失禁后会阴部皮肤护理讲座,提高患者就医意愿,加强患者自我保护意识,同时给 予患者心理疏导,松弛紧张的心理状态[33]。3.社会支持:Boise等[344人为社会支持 可提高慢性疾病患者的生活质量,并对患者的适应能力和应对方式有着积极的影响 作用,Joachim[35]等行相关研究表明,若患者社会支持得不到满足则更易患病,病程 延长,或病情加重4.倾听:倾听患者诉求,了解患者精神状态及心理需求,保护患 者隐私,增强患者对医生的信任感,同时向患者讲解疾病的发生原理及相关知识, 鼓励患者建立信心。强调心理健康的重要性,耐心回答患者提出的问题,纠正其对 疾病的不正确认识,增强患者战胜病魔的决心[36]

2.3疗效

谢婧,鲁谨给予对照组采用盆底肌生物反馈电刺激治疗及盆底肌锻炼,每月1 5次,疗程3个月。给予观察组在对照者治疗的基础上,针对病人自身治疗期望、 文化水平、家庭状况进行评估,釆用针对性个体化护理心理干预。经心理干预治疗 后3个月,观察组尿失禁生活质量量表评分(IQOL)、盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能 问卷(PISQ-12)焦虑自评量表(SAS)成绩明显优于对照组(尸<0.05),有统计学 差异.[37]王亚楠,王爱华等给予患者进行认知行为干预。认知行为治疗前、后患者的 《焦虑自评量表》及《抑郁自评量表》评分结果比较治疗前SUI患者SAS评分为 (40.71±8.24)分,SDS为(46.83±8.11)分,均高于中国常模说明老年女性SUI

患者有焦虑、抑郁心理。治疗12周后,SAS和SDS评分分别为(32.25±9.61)分, (41.28±7.52)分,较治疗前显著降低,且差异有统计学意义[31]

黄丽霞,王盼等给予对照组,所有患者采用电刺激生物反馈治疗仪治疗,每周 2次,每次20分钟,疗程12周。观察组:观察组患者在对照组患者治疗的基础上 实施心理干预:两组患者生活质量评分比较。对照组为:86.42±8.21观察组:73.14 ±10.13观察组生活质量评分显著高于对照组,比较差异具有统计学意义[38]。许少 英,黄艾等给予患者心理干预治疗,一个月后两组患者的GDS、SAS、I-QOL评分比 较,差异有统计学意义(均为P<0. 05),说明经过治疗与护理后,患者负性情绪、 生活质量得到了显著改善。

参考文献

  • Hadi E,Gmutz A,Gold R,et Pregnancy labor and delivery the pelvic floor I jury[J].Harefuah,2004,143(7): 525-529,548,547.
  • 刘会范,张瑞莉,娄安锋,等.盆底肌电刺激联合功能锻炼治疗老年女性真性压力性

尿失禁60例临床疗效观察[J].中国老年医学杂志,2008,12(28):2344—2345.

  • 苏静,文建国,王庆伟,等.盆底肌电刺激疗法治疗老年女性压力性尿失禁[J].山东

医药,2006,46(2):20-21.

  • Song YJ,Xu Prevalence and related factors of urinary in-continence in postmenopausal women.Zhongguo Yi Xue KeXue Yuan Xue Bao,2004,26(4):442.
  • Fritel X,Fauconnier A,Levet C,et Stress urinary in-continence 4 years after the first delivery: a retrospective CO-hort survey,Acta Obstet Gynecol Scand, 2004,83(10):941.
  • 张晓红,王建六,崔恒.生物反馈盆底肌肉训练治疗女性压力性尿失禁[J].中国妇产 科临床杂志,2004,5(1):12-14.
  • 朱红艳,熊永红.女性压力性尿失禁患者生活质量的影响因素分析[J].护士进修杂

志,2012,(15):1416-1417.

  • 陈泽波,来永庆,史本涛.TVT-O及TVT治疗老年女性压力性尿失禁的临床疗效比 较[J].临床和实验医学杂志,2012,9(1):20-23.
  • 肖春风,李建坤,韦哲.益气温阳中药治疗老年女性压力性尿失禁65例[J].河南中 医,2013,11(7):1100-1101.
  • 许少英,冼志莲,刘婧.老年女性压力性尿失禁患者睡眠质量及影响因素的调查分 析[J].现代临床护理,2011,9(1)13-5.
  • 冯静,陈庚敏,张晓红,等.压力性尿失禁患者盆底电刺激治疗临床分析[J].中国妇 科临床杂志,2006,7(1):5-8.
  • 梁群,张倩平,黄敏,等.盆底肌电刺激联合生物反馈盆底肌训练治疗女性压力性尿 失禁的疗效观察[J].实用中西医结合临床,2008,8(5):34-35.
  • U H,Wu R F,Li R Z,et Clinical Analysis of 135 Caseswith Stress Urinary Incontinence[J].Chin J Clinicians,2011,5(21):101-106.
  • 赵雪花,蔡秀英,贾莎莎.膀胱神经-肌肉电刺激对急性脊髓炎排尿障碍的护理效果 观察[J]护士进修杂志,2012,9(9):797-798.
  • 陈光,杜丹,刘传勇.产后低频神经肌肉电刺激治疗对盆底肌力康复的疗效分析[J]. 包头医学院学报,2012,8(6):30-32.
  • 伍少玲,燕铁斌,马超.神经肌肉电刺激结合功能训练改善脑卒中后吞咽障碍的临 床疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2007,6(8):537-539.
  • 任力娟,王东文,双卫兵,等.女性压力性尿失禁大鼠模型的建立[J].中国医药导 报,2010,5(11)26-27.
  • 李妍,黄丽,白淑秋,等.Kegel盆底肌锻炼对产后压力性尿失禁的影响[J].中国医学 创新,2012,9(12》144-145.
  • Weiss Selecting medications for the treatment of urinaryincontinence[J].Am Fam Physician,2005,71(2):315.
  • Resplande Gholami S.Bruschini H.Urodynamic changes induced by the intravaginal electrode during pelvic floor electrical stimulation[J].Neurourol

Urodyn,2003,22:24-28.

  • Parkkinen A,Karjalainen E,Vartiainen M,et al.Physio—therapy for female stress urinary incontinence: individual therapy at the outpatient clinic versus home-based pelvic floor training:a 5-year follow-up study[Neurourol Urodyn,2004,23(7): 643.
  • 王君.盆底电刺激联合生物反馈治疗女性压力性尿失禁的临床分析.[J]中国妇幼 健康研究,2017,28(1):74-75.
  • 刘胜兰,等.盆底生物反馈电刺激治疗压力性尿失禁疗效观察[J].同济大学学报, 2013,34(5)46-49.

P4]Peter KS,David AR,David RS,et al.Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence:a multicenter,placebo-controlled trial[J].Amj Obstet Gynaecol,1995,173:72-79.

  • 翦磊,李南,刘娟.底神经肌肉电刺激联合功能锻炼治疗老年女性压力性尿失禁的 临床疗效.[J]《中国医学创新》2014,11(7):40-42.
  • Galloway NT,E12 Galley RE,Sand PK,et al. Extracorporeal magnetic innervation therapy for stress urinary incontinencel[J].Urology,1999,53:1008-1111.
  • Susset JG et Biofeed back therapy for female incontinence due to low urethral resistance[J].J Urol,1990;(143):1205-1208.
  • Cardozo LD et al. Idiopathic bladder instability treated by biofeedback[J].Br. J Urol,1978;(50):521-523.
  • 陈信良,姜敏,冯丽,等.不同路径手术治疗老年女性压力性尿失禁的对比治疗[J]. 中华老年医学杂志,2010,(29):648-651.
  • 陈燕,芦山,王炎,等.经闭孔阴道无张力吊带术治疗老年女性压力性尿失禁的近期 疗效观察[J]中华老年医学杂志,2011,30(12):1021-1023.
  • 王亚楠,王爱华,等.认知行为疗法对女性压力性尿失禁患者生活质量的影响[J]中 华妇幼临床医学杂志,2013,9(2) 197-200.
  • 王小萍,等.健康宣教在压力性尿失禁患者生物反馈加电刺激治疗中的作用[J].中 国妇产科临床杂志,2010,11(5)358-360.
  • 豆小娟.成年女性压力性尿失禁患者心理健康状况调查分析[J].现代生物医学进 展,2012,12(20)3931-3934.
  • Boise L,H eagerty B,E skenazi L,et Facing chronicillness:the family support model and its benefits [J].patient Edus Cous,1996,27(l):75-84.
  • Joachim An assessment of social support in people with inflammatory bowel disease [J].Gastroente rol Nurs,2002,25(6):246-251.
  • 李丽,等.产后压力性尿失禁患者心理情绪评分及心理护理干预[J]中国基层医 药,2013,20(11):1750-1752.
  • 谢婧,鲁谨.女性压力性尿失禁影响因素调查及心理干预.[J]全科护 理,2017(15)1884-1885.
  • 黄丽霞,王盼,孙克娟,等.生物反馈电刺激联合心理干预对压力性女性尿失禁的效 果分析[J].世界最新医学信息文摘,2016,16.(67):260-261.