国内社区获得性肺炎指南质量评价及成人非重症社区获得性肺炎经验性抗感染方案的药物经济学评价论文

2020年2月18日16:50:55国内社区获得性肺炎指南质量评价及成人非重症社区获得性肺炎经验性抗感染方案的药物经济学评价论文已关闭评论

国内社区获得性肺炎指南质量评价及成人非重症社区获得性肺炎经验性抗感染方案的药物经济学评价论文

摘要

目的

本研究采用AGREEII工具,对我国社区获得性肺炎指南进行质量评价,促 进提高指南质量,并提高临床对指南的依从性;通过对玉溪市人民医院成人非重 症社区获得性肺炎经验性抗感染治疗方案进行药物经济学评价,在规范诊疗流 程的同时,进一步优化患者药物治疗方案,以最小的成本达到最好的治疗效果, 降低患者治疗费用,有效控制医疗费用不合理增长,节约医保资金,以使医药资 源得到优化配置和高效利用。 方法

  • 计算机检索中文数据库包括中国知网(CNK1I)、万方数据库、维普数 据库(VIP)。中文检索词包括社区获得性肺炎、指南。由2名人员独立按纳入与 排除标准,独立筛选并提取纳入指南相关数据,采用国际公认的权烕指南评价工 具AGREEII对纳入指南的质量进行评价。
  • 查阅2015年1月至2016年12月入住玉溪市人民医院呼吸内科病 区,根据社区获得性肺炎诊断标准给予综合治疗并完成社区获得性肺炎临床路 径的患者。按照其用药医嘱分为6组,A1组为哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗;A2 组为头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗;B1组为左氧氟沙星治疗;B2组为莫西沙星治疗; C1组为头孢他啶+阿奇霉素治疗;C2组为头孢西丁+阿奇霉素治疗。除呼吸道症 状和体征(体温,T)外,还结合实验室检査指标变化情况((T、WBC、N%、

PCT、CRP、ESR))和微生物疗效(细菌清除率)综合评价6组方案的治疗效果, 釆用成本效果分析方法对各组治疗方案进行评价,并进行单因素敏感性分析。同 时以Python3.6作为建模分析工具,选取年龄、性别、住院天数、疗程、实验室 检查指标(T、WBC、N%、PCT、CRP、ESR)作为影响总成本、治疗效果的变 量因素,采用最小二乘法(多元变量分析)分别建立6种治疗方案及上述变量与 因变量成本(yl)和效果(y2)的多元回归分析模型,得到6组方案的增量成本 和增量效果,计算各方案的增量成本效果比进行比较。

结果

  • 5篇社区获得性肺炎指南总体质量不高,1篇为B级,其余4篇均为 C级。AGREE 116个领域得分最高的为范围与目的(64.59%),其次为表达的清 晰性(48.61 % )、参与人员(45.14% )、制定的严谨性(54% )、应用性(3.12% ), 最低得分为编辑独立性(0.00%)。
  • 6种治疗方案均有良好的治疗效果,其中哌拉西林钠他唑巴坦钠组、 头孢哌酮钠舒巴坦钠组、左氧氟沙星组、莫西沙星组、头孢他啶+阿奇霉素组、 头孢西丁+阿奇霉素的临床有效率分别为98.11%、96.30%、94.29%、98.63%、 96.15%、98.28%,其差异无统计学意义(P>0.05);细菌清除率分别为82.14%、 88.24%、92.31%、86.11°/。、80.65%、71.43%,其差异无统计学意义(?>0.05);治 疗成本分别为 40土1248.47 元、7132.24+2276.89 元、3497.39士906.10 元、 5737.47dbl481.13 元、4836.77士1435.21 元、5198.30dbl548.58 元,经统计学分析具 有显著差异(户<0.05)。釆用成本效果分析方法进行评价,计算各组治疗成本效 果比进行比较,6组方案成本效果比分别为4667.62、7406.27、3709.18、5817.17、 5030.44、5289.28,左氧氟沙星组成本效果比最低。通过进行增量成本和增量效 果的回归分析,左氧氟沙星组增量成本效果比也是最低,与成本效果分析结果一 致。

结论

(1)国内社区获得性肺炎循证指南的制定及更新应严格按照WHO指南制订的原则和要求、AGREEII评分标准进行,重视严谨性、编辑的独立性和应用 性以提高指南的方法学质量。

(2)关于社区获得性肺炎的经验性抗感染治疗方案,哌拉西林钠他唑巴坦 钠组、头孢哌酮钠舒巴坦钠组、左氧氟沙星组、莫西沙星组、头孢他啶+阿奇霉 素组、头孢西丁+阿奇霉素组六种抗感染治疗方案疗效及细菌清除率均接近。经 成本效果分析及增量成本和增量效果的回归分析,左氧氟沙星组较其他5种治 疗方案更为经济。

关键词:社区获得性肺炎指南评价成本效果分析回归分析

inQuality evaluation of Chinese
community-acquired pneumonia
guidelinesandpharmacoeconomic
evaluation for empirical
anti-infectionregimens of non-severe
community-acquired pneumonia in adults

ABSTRACT

Objective

This study used AGREE II tools to evaluate quality ofcommunity-acquired pneumonia guidelinein China then promote guide quality and improve clinical adherence to giiidelines.To do pharmacoeconomic evaluation for empirical anti-infection regimens of non-severe community-acquired pneumonia in adults5andStandardize the diagnosis and treatment process increase the dosage regimen of economy, help the reasonable allocation and use of medicine and health care expenses, improve the effect of the cost, to provide patients with safe, effective, economic and reasonable medical services, maximize utility drug resources.

Methods

(1) computer retrieval Chinese database including CNKI ,Wangfan and VEP.Chinese word retrieval including community-acquired pneumonia, pneumonia, guide.By two independent press into and exclusion criteria, using the designed data extracted form independent screening and extract into the literaturedata.Usmgsomething II tool evaluation methodological quality of guidelines.

(2) to consult between January 2015 and December 2015, the hospital respiratory medicine ward,community-acquired pneumonia, according to diagnostic criteria for comprehensive treatment and complete the clinical path of patients with community-acquired pneumonia.Divided into 6 groups, group A1 to piperacillin sodium he thiazolebajotham sodium treatment; A2 group in the treatment of sodium cefoperazone sodium shuba temple;Bl group for levofloxacin treatment;B2 group of moxifloxacin treatment;Cephalosporins he totally azithromycin treatment for Cl group;For the cefoxitin C2 group Azithromycin treatment.Respectively from the clinical curative effect, laboratory examination indexes, pathogen cleared from three aspects the solution treatment effect, and cost effect analysis methods of antimicrobial therapy drugs are analyzed.Python3.6 as modeling analysis tools at the same time, respectively to the incremental costs and incremental effect of multiple regression analysis, calculating the incremental cost of efiFect than of the program.

Results

  • 5 guide overall qxiality is not high, 1 piece for class B5 the rest are C level.Something II six areas as the scope and purpose with the highest scores (64.59%), followed by expression of clarity (48.61%), participants (45.14%), making the rigour of (13.54%), applied (3.12%), the lowest score for editorial independence (0.00%).
  • Six treatments all have good treatment effect and bacterial clearance, including piperacillin sodium sodium group he azole, cefoperazone sodium sodium group shuba, levofloxacin, moxifloxacin, cephalosporins he organism of cefoxitin + + azithromycin group, azithromycin clinical effective rate were 98.11%, 9630%, 29%, 98.63%, 96.15%5 98.28%, it had no statistically significant difference (P > 0.05);The bacterial clearance rate was 82.14%? 88.24%, 92.31%, 86.11%, 80.65%, 71.43%, and the difference was not statistically significant (P>0.05).The cost of treatment was 4579.40士1248.47,7132.24±2276.89,3497.39±906.10,5737.47 士 1481.13,4836.77±1435.21,5198.30 ±1548.58,the difference was statisticallysignificant (P<0.05).The cost-effectiveness analysis method was used to analyze the pharmacoeconomics, and the effect ratio of the six components was 4667,62,7406,27, 3709.18,5817.17,5030.44,5289.28,and the effect of levofloxacin was the lowest.Afiter sensitivity analysis, the results showed that the pharmacoeconomic analysis results were stable.Thxough regression analysis on the effect of incremental costs and incremental effect of levofloxacin group of incremental cost is the lowest, consistent with the results of cost-effectiveness analysis.

Conclusion

  • Domestic guide formulation and updates should be strictly in accordance with the WHO guidelines for the principles and requirements, something II scoring criteria, attaches great importance to the improvement of rigor, editorial independence and applied in order to improve the methodological quality of guidelines.
  • Treatment of community-acquired pneumonia clinical pathway, piperacillin sodium sodium group he azole, cefoperazone sodium sodium group shuba, levofloxacin, moxifloxacin, cephalosporins he organism cefoxitin + + azithromycin group, azithromycin six anti-infection treatment efficacy.The cost effect analysis and regression analysis on the efiFect of incremental costs and incremental levofloxacin group more economic than other five kinds of treatments.

KEy WORDS:Community-acquired pneumonia, Guidelines evaluation, Cost-effectiveness analysis, Regression analysis

前言

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是临床常见感染性 疾病之一,所谓CAP是指在医院外由多种微生物,例如细菌、衣原体、支原体 和病毒等所引起的肺实质感染。如果属于院外肺部己经被致病微生物感染,但 入院治疗期间才发病的也属于CAP[1]。每年大约1000人中有12人可能患CAP, 约占呼吸系统感染性疾病的5%-12%。轻微CAP患者可在门诊进行治疗,中、 重症患者需要住院治疗,住院患者因基础疾病较多、并发多器官功能衰竭或感 染情况严重需要转入重症监护病房(ICU)进行治疗中约占1.2%-10%,该类患 者治疗费用高昂。成人CAP是美国致死率较高的疾病之一,据报道每年有400 万_560万CAP患者,其中15%-25%CAP患者需要住院治疗,用于CAP治疗费 用高达84亿-120亿美元/年[2]。我国目前无CAP发病率和致死率的数据,仅有 住院CAP患者年龄构成比例、两周患病率和致死率,其中小于5岁和大于65 岁的住院CAP患者所占比例远高于青壮年,且发病率、致死率随年龄增加而升 高,85岁以上患者的死亡率甚至达到了 864,17^0万。正是由于CAP发病率、 致死率较高,而且需要花费较髙的医疗成本,各国都釆取多种有效措施进一步 规范CAP的临床治疗。

许多国家或学术组织针对CAP制定了不同的指南,我国不同的学会和组织 也制定了 CAP指南。指南是基于系统评价,对不同的干预措施(药物治疗、手 术治疗等)进行充分的利弊评估、平衡后得出的最适合的推荐意见。髙质量的 指南可优化临床决策,提髙治疗效果,指导临床合理用药,从而节约医疗费用[3], 改善医疗服务和确保医疗安全,更重要的是可以促进新研究成果在临床上的推广和应用,而低质量的指南不仅浪费研究资源,甚至会对临床产生误导作用[4]。 据统计,国内医学类期刊1993年至2016年共发表了 664篇指南类文章,但基 于系统综述的循证指南很少;国内指南平均参考文献数量为36条,远远低于国 际指南平均为400条,表明国内指南质量普遍较低[5]。指南研究与评价工具 (appraisal ofguidelines research and evaluation,AGREE)是由欧洲 13 个国家的研 究者制定的一种指南研究和评价的评估工具,为了进一步提高AGREE的科学性 及可行性,AGREENextSteps协会在2009年发布了 AGREEII工具,该工具是现 有指南质量评价中被应用较为广泛的工具[6_7]。国内很多学者基于AGREEII对 各种疾病指南、儿童指南及抗菌药物指南做了评价[8_14],或用AGREEII对国内 期刊发表的指南进行评价[15~16]。国内利用AGREEII对CAP指南进行方法学质 量评价文献仅有两篇,支英杰等对仅对成人CAP (未纳入儿童CAP指南)指南, 包括CAP中医治疗指南进行了评价[17],贾俊海等评价了国内外发表的CAP临 床实践指南,未纳入CAP中医治疗指南且上述文献仅是对指南方法学质量 进行评价,未对药物治疗尤其是初始经验性的抗菌药物推荐方案进行对比分析, 有必要再次对的CAP指南进行全面、系统的评价,并应对初始经验性的抗感染治 疗推荐方案的合理性进行重点评价。

CAP初始抗菌药物治疗通常为经验性治疗,是否选择了合理、合适的经验性 治疗方案的与疗程、患者预后和医疗费用直接相关。经验性选择抗菌药物需要 综合考虑患者自身因素、可能的病原体和抗菌药物三个方面来进行选择,但如 何进行初始治疗一直备受关注。2007年版IDSA/ATSCAP指南对CAP初始经验性 治疗的抗菌药物的推荐,是基于不同最初治疗机构、患者病情严重程度,同时 考虑了其他基础疾病、曾使用抗菌药物的情况做出的综合推荐建议。除与当地 的诊治方法有关外,CAP病原体的构成谱与耐药情况随地区、人群、季节等因素 而不断变化,大约30%-60%的CAP患者未能找到明确病原体[19]。我国各地自然环 境及社会经济发展水平差异较大,CAP病原学的流行病学分布情况和抗菌药物耐 药率情况并不一致,需要进一步积累相关资料同时结合当地的实际情况选择初 始经验性抗菌药物。综述可知,初始抗菌药物选择的合理性是影响社区获得性肺炎预后的重要因素,不同的治疗方案影响患者的治疗效果、住院时间及医疗 费用支出,即初始经验性治疗抗菌药物是影响CAP治疗效果的关键因素,是CAP 治疗方案成本的重要影响因素,故选择恰当的初始经验性抗菌药物至关重要。 评价临床药物治疗方案,只考虑效果而忽视治疗成本消耗,或只考虑成本而导致 效果减弱都是不可取,而是要在治疗成本与效果之间寻找到一个最合适的平衡 点,即以最小的成本达到最佳的治疗效果。随着医保总额预付、单病种付费及 DRGs (Diagnosis Related Groups,)等医保新政策的实施,使医疗机构必须重视 提高医疗质量,控制医疗费用快速上涨,以节约医保费用,那么最好的办法就 是釆用药物经济学评价结果进行科学化、精细化的合理用药管理。药物经济学 就是应用经济学原理和方法比较分析不同药物治疗方案相对应的成本和治疗效 果,提高药品资源的配置效率,制定最佳的治疗方案。也就是说药物经济学同 时综合了经济学和医学的优势,兼顾考虑了治疗效果和治疗成本,可以科学地控 制药品费用不合理增长、促进临床合理用药。

药物经济学评价的主要方法包括成本效益分析(cost-benefit analysis,CBA)、 成本效用分析(cost-utility analysis,CUA)、成本效果分析(cost-effectiveness analysis,CEA)以及最小成本分析法(cost-minimizationanalysis,CMA),其中 成本效果分析是最常用的评价方法,我国发表的药物经济学研宄文章大多采用 成本效果分析进行评价。在20世纪90年代,美国、加拿大、澳大利亚等发达国 家就已将药物经济学广泛用于指导临床合理用药、药品定价、多种备选治疗方 案选择、药品报销目录制定以及医药卫生政策研宄等方面。例如1993年澳大利 亚、加拿大己将药物经济学评价结果引入药品评审,尤其是新药评审和药品报 销目录申请,政府成立专门的药物经济学机构进行相应审批。目前,国外药物 经济学现己广泛扩展应用于药品定价、药品报销、指南制定、公共卫生资源配 置和药品研发等方面,有的国际大制药公司还设置药物经济学部门,指导新药 研发、药品营销。

我国药物经济学起步较晚,研宄方法相比国外较为单一。国内主要是应用 成本-效果分析对CAP治疗进行药物经济学评价,大部分为两种以上治疗方案的成本-效果分析[2°~29],少部分为同类药物不同品种、同种药物序贯治疗、老年或 不同严重程度的CAP成本-效果分析[30_39],且大多研究样本量较小、CAP严重程 度不同、成本核算原则不尽相同,可直接影响评价结果的准确性。有必要针对 同一类人群的指南推荐的不同抗感染药物初始选择方案进行成本-效果分析,有 条件的话可进行模型分析。

本研究采用AGREEII工具,对国内CAP指南,包括儿童、中医冲西医指 南进行质量评价,并侧重对成人初始经验性抗菌药物治疗方案推荐进行合理性 分析,为临床合理选用抗菌药物提供依据,同时明确我国CAP指南需要着重提 高的领域,为我国制定高质量指南提供了相关措施和方法;同时采用回顾性方 法,对采用指南推荐抗菌药物进行治疗的成人非重症CAP的治疗方案进行成本 效果分析和敏感性分析,为进一步印证成本效果分析结果的准确性,并釆用计 量经济模型,选择影响治疗成本和治疗效果的相关变量,对其进行多元变量回 归分析,计算不同治疗方案的增量成本效果比值进行比较,旨在为临床治疗选 择安全、有效、经济的CAP治疗方案提供依据,也可为当地卫生经济、医保管 理决策提供经济学参考信息。

第一章国内社区获得性肺炎指南质量评价

1.1资料与方法

1.1.1纳入与排除标准

纳入标准①研究类型:国内公开发表的指南;②疾病定义:社区获得性肺 炎;③干预措施:包括药物治疗。

排除标准①同一机构制定的相同疾病的旧版本指南;②专家共识;③指南 的解读、系统评价、综述等,非原始指南•,④国外指南。

1.1.2文献检索策略

检索中文数据库中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库(VIP),各 数据库检索时限见表1-1。中文检索词包括社区获得性肺炎、指南。检索结果详 见表1-1。

由2名经过AGREEII工具使用培训的人员(一名临床医生、一名临床药师) 独立、严格按照纳入与排除标准筛选并提取纳入文献数据,如有不同意见则由 第3名人员仲决定。提取的数据内容包括:发表年份、指南制定机构/组织、指 南纳入参考文献数量及中文参考文献数量、证据类型、指南类型和基金资助情

1.L4指南质量评价
本研究采用AGREEII进行指南质量评价,具体评分见表1-2。
表1-2AGREEII评分表
Tab. 1 -2 Score sheet of AGREE II
领域 针对指南评价特定 问题 评分项
范围和目的 指南的总目的,特定1.明确描述指南的总目的,主要包括预期结果和目 卫生问题和目标人群标人群;2.明确描述指南涵盖的卫生问题,包括目 标人群、干预措施、暴露措施、结局等;3.明确描 述指南的适用人群(患者,公众,等),包括目 标人群,年龄、性别、排除人群,疾病严重性、 合并疾病等
参与人员 指南制定小组成 员组成是否合理, 指南的推荐意见 能否代表使用人 群的意愿 4.指南开发小组包括了所有相关专业的人员,其信 息应包括姓名、学科、专业、地区、机构及在指南 制定中的角色5.收集目标人群(患者,公众,等) 的观点和选择意愿,需包括具体方法或方式;6. 明确规定指南的使用者,例如指南预期读者,需告 知如何使用指南
严谨性 证据的收集和综 合过程、陈述和更 新推荐建议的方 法 7.应用系统方法检索证据,例如检索数据库、检索 时间范围、检索词和检索策略;8.清楚描述选择证 据的标准,目标人群特征、研宄设计等;9.清楚描 述证据的强度和局限性,例如研宂的方法学缺陷、 研究结果的一致性等;10.清楚描述形成推荐建议 的方法,包括推荐意见产生过程描述、产生过程的 结果等;11.形成推荐建议时考虑了对健康的益处、 副作用及危险,例如益处支持数据、副作用支持数 据、对益处和副作用的平衡;12,推荐建议和支持 证据之间有明确的联系;13.指南在发布前经过外 部专家评审,例如外部评审的方法学、外部评审描 述及评审目的等;14.提供指南更新的步骤
清晰性 指南的语言、结构 及表现形式 15.推荐建议明确,不含糊;16.明确列出不同的选 择或卫生问题;17.容易识别重要的推荐建议
应用性 指南实施过程中 的有利条件和潜 在不利因素及其 改进策略,以及推 广应用指南可能 涉及的相关资源 问题 18.指南推广应用过程中可能存在的某些时有利或 阻碍因素影响指南推荐建议的实施;19.指南中有 关于实施的指导意见或有相关的参考手册;20.考 虑指南建议需要的其他资源,例如药物经济学结果 及药物的可及性、相关费用信息及费用信息收集的 方法学等;21.有实施指南的识别标准、评价指南 实施推荐建议的影响标准等
独立性 指南推荐建议的 产生不受相关利 益竞争的影响 22.赞助单位的观点不影响指南的内容;23.指南开 发小组成员的利益冲突要记载并公布

由上表可知AGREEII工具共包括6个领域内容、23个具体评价条目和2条 全面评价条目。6大领域分别为范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用 性和独立性,2条全面评价包括对指南质量的全面评估和指南推荐意见。 AGREEII所有条目均按下列7分等级量表进行评分:

1分(很不同意):指南没有与AGREE II条目相关的信息或者指南的概念 非常差,则为1分。

2-6分之间:条目报道不能满足全部标准或条件,则根据不同情况给予2-6 分。

7分(很同意):指南的质量很高,满足要求的所有标准和条件,则为7分。

由2名人员独立对23个条目进行打分,如有分歧意见则讨论解决。分别计 算AGREE II各领域的质量分值,其中每个领域的分值是独立的,每个领域得分 等于所包括条目的分数的总和,经标准化处理为该领域的最高分数的百分比, 即领域的质量分数=[(实际得分一最小得分)/(最大得分一最小得分”100%]。

全面评价有2个条目,需考虑到所有的具体评分标准,对指南的整体质量 做出综合判断,最终明确是否推荐该指南。指南的推荐分为3级•.

表1-3.指南推荐分级
Tab. 1-3 Guidelines recommend grading

分级                                ^         3级标准及说用                           ^+ "推荐意见

Tm 指南6个领域得分均^60%,可不更改直接推荐              i#~~~

B级    得分上60%的领域数2 3个,得分< 60%的领域需修改完善 修改完善后推荐

C级  得分< 30%的领域数2 3个,指南制定方法较差或证据质量差_________ 不推荐

1丄5指南初始经验性抗感染治疗方案

分析各指南对初始经验性抗感染治疗推荐意见的依据,比较各指南推荐的 初始经验性抗感染治疗方案的差异。

1丄6统计学方法

用SPSS 17.0计算组内相关系数(ICC),选用双向随机模型计算。可通过

ICC值对不同评价者的评分结果进行一致性程度判定。具体判定标准为若ICC 值高于0.75代表一致性较高,ICC值小于0.4代表一致性较低差,ICC值在 0.4-0.75之间代表一致性一般。

1.2结果

1.2.1文献检索结果

通过系统、全面检索数据库,共计发现了 214篇相关文献。通过根据题目 和作者信息剔除重复文献169篇后剩余45篇;剔除国外指南、指南解读等文献 37篇。阅读全文8篇,排除3篇为旧版本指南,最后纳入指南5篇[4(^5]。文献 检索和筛选的具体流程见图1-1。

图1-1.指南检索和筛选流程图 Fig. 1-1 Retrieval and filtering flow charts of guidline

1丄2纳入指南的基本特征

本研究一共纳入5篇指南,纳入各指南以编号表示。其中2篇为更新版指 南,4篇涉及抗菌药物治疗,2篇为基金资助项目,1篇为循证指南,2篇为独 立制定证据类型。其基本特征结果见表1-4。表1-4.纳入指南基本特征
Tab. 1-4 Basic features of include guidelines

2016 中华医学会呼吸病学会 336,中文26篇 循证 独立制定
2015 中国医师协会急谈医师分会 130,中文65篇 非循证 未提及
2013 中华医学会儿科学分会呼吸 学组 130,中文15篇 非循证 独立制定
2011 中华中医药学会内科分会肺 系病专业委员会 28,中文21篇 非循证 未提及
4 2015 上海市中西医结合学会急救 专业委员会 48,中文46篇 非循证 未提及

1.2.3指南质量评价结果

5篇指南的整体质量不高,仅有1篇指南为B级,需进行不同程度的完善, 其余4篇为C级。5篇指南评价的ICC值均髙于0.75,且/><0.05,表明结果具 有统计学意义,提示2名人员评价结果的一致性好。指南各领域评分情况见表 1-5〇

1.2.3.1范围与目的

3篇指南均较为清楚地进行了描述,2篇指南得分较低[44_45]。本领域平均分 为 64.59%。

1.2.3.2参与人员

该领域平均得分为45.14%。1篇指南综合得分较高3篇指南明确说明 了指南的使用者[4°^~45],但大多指南只列出了参与指南制定成员名单,未对成 员信息及在指南制定中的角色进行详细说明。

1.2.3.4严谨性

该领域主要涉及指南证据利弊权衡、证据的关联性、检索方法、推荐意见 形成方法及指南发布前外部评审、指南的更新,本领域平均分为13.54%。仅有 1篇文献说明了指南更新情况[44]。5篇指南均未说明具体的检素策略,2篇指南 说明了证据分级标准[4°’42_43],仅1篇指南中提及在发表前经过外部评审,但无更 多相关详细信息[4°]。5篇指南均无相关数据说明考虑了对健康的益处、不良反 应和危害。

1.2.3.4清晰性

该领域平均得分为48.61%,1篇指南得分较高[4°],重要的推荐意见采用了 表格的形式,表达清楚又便于阅读。

1.2.3.5应用性

该领域得分较低,平均为3.12%,所纳入的指南得分均小于60%,表明大 多指南中并未明确影响指南推荐建议实施的某些时有利或阻碍因素,也未提供 有关于实施的指导意见或有相关的参考手册,同时也未考虑药物经济学结果及 药物的可及性、相关费用信息等资料,均需进一步改善。

1.2.3.6独立性

该领域得分均为0%。5篇指南均无涉及该领域的相关信息,也未说明指南

1.2.3.7总体评价

5篇指南总体质量不高,1篇个为B级,其余均为C级。AGREE II工具6个 领域得分最高的为范围与目的(64.59%),其次为清晰性(48.61%)、参与人员 (45.14%)、严谨性(13.54%)、应用性(3.12%),最低得分为独立性(0.00%)。

表1-5.指南质量评价结果 Tab. 1-5 Evaluation results of guidelines

纳入

指南

编号

领域1 范围和 目的,% 领域2 参与人 员,% 领域3 严谨 性,% 领域4 清晰 性,% 领域5 应用 性,% 领域6

独立 性,%

推荐

级别

ICC 95%置信区间 P
83.11 61.11 28.13 75.00 4.17 0 B 0.94 [0.8700.975] 0.000
80.56 52.78 19.79 55.56 2.08 0 C 0.95 [0.8840.978] 0.000
75.00 52.78 17.71 50.00 2.08 0 C 0.93 [0.819 0.965] 0.000
50.00 50.00 15.63 52.78 6.25 0 C 0.91 [0.800 0.961] 0.000
52.78 25.00 1.04 36,11 2.08 0 C 0.87 [0.721 0.943] 0.000

1.2.4指南推荐初始经验性抗菌药物治疗方案的比较

对涉及初始经验性治疗方案推荐的纳入指南进行汇总分析,纳入比较不同 指南在推荐初始经验性抗菌药物治疗方案上的差异,结果见表1-6。

合理的CAP初始经验性抗感染治疗方案需要根据患者年龄、基础疾病、临 床特点、实验室及影像学检査、疾病严重程度、肝肾功能、以往用药具体情况、 当地病原学情况和抗菌药物耐药情况进行综合评估后制定。

5篇指南都按不同人群给予不同的推荐方案,但只有1篇指南综合考虑了年 龄、发病季节、有无基础疾病、住院病区(非ICU、ICU)、X线胸片/CT检査结 果及既往抗菌药物应用史等因素进行详细、明确的治疗方案推荐,并标注了循 证医学证据等级和推荐等级明确根据哪些因素指导临床医生根据患者实际情 况、患者所在地区病原学情况和抗菌药物耐药率进行综合评估,并以表格形式 表达,便于理解,具有较强的临床可操作性[4C)]。例如针对非ICU住院患者,若 年龄大于65岁或有基础疾病(充血性心力衰竭、心脑血管疾病、肾功能衰竭、 糖尿病、慢性呼吸系统疾病等)的住院CAP患者,提醒临床需考虑肠杆菌科细 菌感染的可能性较高,同时评估产超广谱P-内酰胺酶(ESBL)菌感染风险,并 明确了哪些因素导致产ESBL菌感染风险,例如有三代头孢菌素使用史、有产 ESBL菌定植或感染史、留置植入物、肾脏替代治疗或反复或长期住院史等,高风险患者经验性治疗可选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头霉素类氧 头孢烯类或厄他培南等抗菌药物治疗(IIIB)。对于有误吸风险的CAP患者,首 选青霉素类/酶抑制剂复合物(例如氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸)、莫 西沙星、碳青霉烯类等兼有抗厌氧菌活性的药物进行治疗(IIA)。

表6.不同指南的初始经验性抗感染推荐方案

Tab.6 Different guidelines for initial empirical anti-infection recommendations

纳入

指南

编号

不同人群 初始经验性抗菌药物治疗方案
无基础疾病青壮年 1.氨基青霉素,• 2.—代或二代头孢菌素;3.青霉素和酶抑制剂复方 合剂;4.多西环素/米诺环素;5.呼吸喳诺酮类
门诊 有基础疾病或老年 人(>65 岁)•• 1.青霉素和酶抑制剂复方合剂;2. 口服剂型的二代、三代头孢菌素; 3.呼吸喹诺酮类;4.方案1或方案2联合多西环素/米诺环素或大环 内酯类
住院非

ICU

无基础疾病青壮年

有基础疾病或老年 人(>65岁)

1.青霉素G、氨基青霉素、青霉素和酶抑制剂复方合剂;2.二代、 三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类;3.上述药物联合应用多西 环素/米诺环素或大环内酯类;4.呼吸喹诺酮类;5.大环内酯类;

1.青霉素和酶抑制剂复方合剂;2.三代头孢菌素或其酶抑制剂复合 物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类;3.上述药物 单用或联合大环内酯类;4.呼吸喹诺酮类;

住院ICU 无基础疾病青壮年

有基础疾病或老年 人(>65岁)

1.青霉素和酶抑制剂复方合剂2.三代头孢菌素、头霉素类、氧头 孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类 1.青霉素和酶抑制剂复方合剂、三代头孢菌素类/酶抑制剂复合物、 厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类;2.方案1联合呼吸喹诺酮 类

1.具有抗铜绿假单胞菌活性的P-内酰胺类;2.具有抗铜绿假单胞菌 活性的喹诺酮类,• 3.方案〗联合方案2或有抗铜绿假单胞菌活性的 氨基糖苷类;4.方案1和方案2联合有抗铜绿假单胞菌活性的氨基 糖苷类

住ICU或铜绿假单胞菌感染危 险因素
门诊 既往健康,无基础疾 病

有基础疾病或近3个 月内使用过抗菌药 物

非ICU ICU

1.青霉素类;2.大环内酯类;3.二代或三代头孢菌素;4.呼吸喹诺酮

1.青霉素类或头孢菌素类联合大环内酯类;2.呼吸喹诺酮类

住院 1.青霉素和酶抑制剂复方合剂、三代头孢菌素单用或联合大环内酯 类;2.呼吸喹诺酮类

根据患者基础疾病、住院时间、己使用的抗感染药物等因素进行个 体化治疗。

 

纳入
指南 不同人群 初始经验性抗菌药物治疗方案
编号
1-3月龄患儿 大环内酯类
4月龄-5岁患儿 1.青霉素类;2.青霉素和酶抑制剂复方合剂;3.—代、二代及三代
门诊 头孢菌素类
住院 >5岁-青少年 1.大环内酯类;2.多西环素或米诺环素(8岁以上);3.上述药物联

1.青霉素和i抑制剂复方合剂;2.二代或三代头孢菌素单用,或联 合大环内酯类;

无心肺基础疾病和 1.新大环内酯类药物(阿奇霉素、克拉霉素等);2.多西环素
门诊 附加危险因素 有心肺基础疾病和 1. 口服第二代或第三代头孢菌素、高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉
(或)附加危险因素 维酸、氨苄西林/舒巴坦,或头孢曲松、头孢噻肟)加用大环内酯类 药物;2.多西环素或呼吸喹诺酮类药物单用
无心肺基础疾病和 1.P-内酰胺类联合大环内酯类药物;2.呼吸喹诺酮类
住院非 附加危险因素 有心肺基础疾病和 P-内酰胺类药物(头孢噻肪、头孢曲松)或P-内酰胺类/酶抑制剂复
ICU (或)附加危险因素 方制剂,联合口服或静脉应用大环内酯类药物、多西环素,或呼吸 喹诺酮类药物

1.3讨论 1.3.1国内CAP指南质量不髙

本研宄纳入的5篇CAP指南仅有1篇为B级,其他4篇均为C级,指南整 体质量不高。5篇指南的“范围与目的”和“清晰性”两个领域得分均较高,而“参与 人员”、“严谨性”、“应用性”和“独立性”等领域得分均较低,需进一步提高。在“参 与人员”领域,5篇指南均未收集患者或公众的观点、选择意愿,或没有证据表 明釆取措施考虑目标人群的观点;参与指南制定的专家除注明姓名、单位外, 还用标注其专业及在指南制定开发中的作用。在“严谨性”领域,均未提供检索证 据的详细策略、纳入和排除证据的标准,没有明确说明证据的强度和局限性, 未使用正式的工具(GRADE、Jadad量表)进行评估,对于指南发表前是否经通 过了外部专家评审、指南更新的程序大多未提及或交待不明确。为更好表达证 据水平与推荐意见强度的关系,建议证据水平与推荐意见建议并列同表表示更1.3.2提髙指南质量的方法与措施

我国制定指南数量虽多,但指南制定机构多为相关学会,大多由各机构自 行制定发表,没有权威发布、明确的指南制定原则和报告规范,无国家层面的 专业机构对指南的质量进行把控。虽然指南质量与之前相比有所提高,但与国 际指南水平相比还有比较大的差距。

实践指南注册平台成立于2015年1月,通过该平台查询相关指南进行合作, 查询指南方法学家和系统评价专家进行协助。中国药理学会治疗药物监测专业 委员制定的《中国万古霉素治疗药物监测指南》是严格按照国际标准制定的中 国原创指南,是我国第一部基于GRADE (Grading of Recommend-ations Assessment, Development and Evaluation)系统制定的指南,是我国第一部被美国 国立指南数据库(National Guideline Clearinghouse,NGC)收录的中国指南[46]。 该指南为我国循证指南的制定提供了成功范例,其成功经验可供我国指南制定 者或制定机构参考借鉴,具体方法与措施总结如下:(1)参照国外权烕指南制 定原则和标准制定指南,例如WHO指南制订的原则,制定严谨的指南计划书, 在实践指南注册平台注册,以保持指南制订的透明性、公开性;(2)建立多学 科合作的指南制定团队,职责、分工明确,为确保指南制订的科学性、严谨性, 确保相关纳入文献证据的系统性、全面性,保证推荐意见的准确性,指南团队 中必须包括制订指南的方法学家、文献检索专家;(3)基于PICO (Population, Intervention,Comparison and Outcome)格式明确指南的关键问题;(4)针对 PICO 的重要问题及结局指标拟订详细的检索策略,检索当前相关证据并进行质量评 价,应用GRADE方法对证据和推荐意见进行科学分级;(5)注重系统收集釆 纳目标人群(例如患者、指南使用者)的偏好、价值观;(6)收集参与指南制 订人员及相关人员的利益声明,由其他专业机构或者指南制定负责人客观评价 该利益冲突对指南的影响,以保障指南推荐意的客性、独立性及透明性;(7)不同地区和机构的专家对推荐意见以投票方式达成共识,发表指南之前要由外 部专家进行评审,以便确保推荐意见的可执行性及推广性。

1.3.3指南制定应引入相关药物经济学评价结果进行考量

国外部分药物经济学研究较早的国家要求,药品上市后需进行药物经济学 评价。澳大利亚自1993年发布药物经济学评价指南以来,充分将药物经济学证 据应用于其医疗卫生决策、医保药品目录准入等领域。对申请列入药品福利计 划(Pharmaceutical BenefitsScheme,PBS)的药品,按照药品的分类、使用条件 的不同,对提交的相应材料也做出了不同的规定。例如强制性要求新药进行成 本效果分析或最小成本分析。按照药物经济学评价的证据结果分为不同的等级, 等级较高的药品则可优先进行审评,有利于促进经济性较好的新药上市。

药物经济学是临床治疗决策的重要工具,国外临床医师利用药物经济学评 价结果制定临床治疗指南,对不同药物进行药物经济学评价,以确保选择最有 效的、最经济的药物进行治疗,以节约医保资金。英国国家健康与护理研宂所 制定临床指南时,若要推荐某药品时要求利用药物经济学方法评估考虑干预措 施的成本和治疗效果。还有美国心脏病学会(AHA)、美国心脏协会(ACC)也要 求临床指南要将药物经济学的综合成本作为指南执行的考量因素之一。因此, 引入药物经济学评价结果的新型临床指南制定的发展趋势。

1.3.4《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》推荐的初始经验 性抗菌药物治疗方案较为合理

虽然其他4篇指南也按不同人群给予不同的推荐方案,但中华医学会呼吸 病学会制定的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》推荐的初 始经验性抗菌药物治疗方案相对更为合理。因为该指南综合考虑了年龄、发病 季节、有无基础疾病、住院病区(非ICU、ICU)、X线胸片/CT检査结果及既往 抗菌药物应用史等因素进行详细、明确的治疗方案推荐,并标注了循证医学证 据等级和推荐等级;明确根据哪些因素指导临床医生根据患者实际情况、患者 所在地区病原学情况和抗菌药物耐药率进行综合评估,并以表格形式表达,便于理解,具有较强的临床可操作性及推广性。

1.4局限性

本研宄存在一定的局限性,纳入指南数量较少,而且不同评价者因其专业 技术水平高低可能得出的AGREEII评分差别较大,可能存在一定的主观性。此 外,AGREEII工具并没有对评分高于60%的领域做出明确规定,也没有界定指 南质量高低的领域的具体分值界限,但对于指南来说最关键的是严谨性、独立 性两个领域,若这两个关键领域得分低于60%的指南则不应评为B级。故本研 究结果仅供参考。

1.5结论

综上所述,通过AGREEII工具评价,我国的CAP指南在范围和目的、参 与人员、制订的严谨性、表达的明晰性、应用性、编辑的独立性等6个领域, 得分较高的是范围和目的,其次是表达的明晰性,而参与人员、制订的严谨性、 应用性、编辑的独立性等领域得分较低,尤其是指南质量最重要的严谨性、独 立性两个领域,需要指南制定者或制定机构特别关注,急待进一步提髙。

中华医学会呼吸病学会制定的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016年版)》综合考虑了年龄、发病季节、有无基础疾病、住院病区(非ICU、 ICU)、X线胸片/CT检查结果及既往抗菌药物应用史等因素进行详细、明确的 治疗方案推荐,并标注了循证医学证据等级和推荐等级,其推荐的初始经验性 抗菌药物治疗方案相对更为合理,具有较强的临床可操作性及推广性。

国外制定指南已将药物经济学的综合成本作为指南执行的考量因素,引入 药物经济学评价结果的新型临床指南制定的发展趋势。目前我国最新发布的《中 国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》指南并未包含推荐方案的药 物经济学评价结果,故本研究选择对该指南推荐成人非重症社区获得性肺炎的 初始经验性抗感染治疗方案进行药物经济学评价,以期为将来更新指南引入药 物经济学评价结果提供依据。

第二章成人非重症社区获得性肺炎经验性抗感染方案药物

经济学评价

在确立CAP临床诊断后,需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验 室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药情况、当地病原学情况 和药物耐药性情况进行综合评估后,选择恰当的初始经验性抗感染治疗方案并及 时给予治疗。CAP常见的细菌病原,革兰氏阳性菌主要为肺炎链球菌、金黄色 葡萄球菌和表皮葡萄球菌,革兰氏阴性菌主要包括流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌,非发酵菌包括鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,其 中肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是最主要细菌病原。但要注意的是CAP病原菌的 组成和耐药性在不同的国家、地区存在明显的差异,并可随时间而发生变化。 不同人群的病原体组成有所不同,儿童社区获得性肺炎的主要病原为细菌和病 毒,年龄越小,病毒、革兰阴性菌感染的可能性越大;住院时间越长,细菌感 染的比率增加;青壮年社区获得性肺炎的首位病原为肺炎支原体,老年社区获 得性肺炎病原则以革兰阴性G-杆菌为主,有研宄显示特殊人群例如高龄或存在 基础疾病患者,肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌等革兰氏阴性菌是常见致病菌U7~5n; 国内多项成人社区获得性肺炎病原学调査结果显示,成人社区获得性肺炎的最 主要的致病菌是肺炎支原体、肺炎链球菌,其次是流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、 肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌,而非发酵菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌则 很罕见&54],临床选用抗菌药物时应至少要考虑覆盖肺炎支原体和肺炎链球菌。

《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》,从不同人群的分 类详细给出了初始经验性抗感染治疗方案。无基础疾病的青壮年CAP患者,推 荐单用P-内酰胺类(青霉素类、二代或三代头孢菌素、头霉素类、青霉素和酶 抑制剂复合制剂)或联合大环内酯类(也可选多西环素或米诺环素)或单用呼 吸喹诺酮类。呼吸喹诺酮类药物是指近年来新开发的一些新喹诺酮类药物,如 左氧氟沙星、莫西沙星和吉米沙星等,其抗菌谱能覆盖呼吸道感染常见的致病菌如肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌,且在 肺组织和呼吸道分泌物中浓度高[S5]。年龄大于65岁或有基础疾病(如心脑血管 疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者,要考虑 肠杆菌科细菌感染的可能,并进一步评估产ESBL菌感染风险(有产ESBL菌 定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植人物以及 肾脏替代治疗等),该类型的CAP患者初始经验性抗感染治疗的药物主要是头霉 素类及P-内酰胺类/P-内酰胺酶抑制剂的复方制剂,例如哌拉西林/他唑巴坦、头 孢哌酮/舒巴坦。头霉素类和氧头孢烯类的化学结构与头孢菌素类相似,与头孢 菌素抗菌谱总体相似,对P-内酰胺酶具有较高的稳定性,推荐对于肠杆菌科产 ESBL菌感染高风险地区和患者的经验性治疗[56]

成本效果分析是药物经济学研宂中最常用的分析方法,本研究釆用成本效 果分析方法对指南推荐的上述成人非重症CAP初始经验性抗感染治疗方案进行 成本效果分析及敏感性分析,同时选择对治疗效果、治疗成本影响较大的相关 变量,例如年龄、性别、疗程、住院天数等,釆用最小二乘法分别对增量成本 和增量效果进行多元变量回归分析,以得到较为科学、可信的药物经济学评价 结果。

2.1资料与研宄对象

2丄1研宄对象

2015年1月至2016年12月入住玉溪市人民医院呼吸内科普通病区并 完成社区获得性肺炎临床路径的患者。

2丄2入选标准:

患者年龄在18-70岁之间,入院诊断符合CAP的诊断标准,肝功能、肾功 能正常者;治疗过程中出现轻微药品不良反应(ADRs),予相应措施处理后继 续完成治疗的病例也可纳入。收集并记录患者病历号、性别、年龄、体重、用 药疗程、住院天数、用药情况、药物治疗费用、医疗费用等情况并,填写病历调查表格。

micAP诊断标准:

根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》中关于CAP 临床诊断的标准:①近期出现晐痰、咳嗽或原有呼吸道症状加重的情况,痰为 脓性痰,同时合并或不合并胸痛。②出现肺部实变体征,有或无湿性哕音。③ 发热。④白细胞(WBC)>l〇Xl〇9/L或<4Xl〇9/k⑤胸部X线检査结果显示片 状或斑片状浸润性阴影或间质性改变,同时合并或不合并胸腔积液。若满足前4 项中的任和1项加上第五项的胸片结果,同时排外其他肺部疾病,例如肺结核、 非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、 肺部肿瘤及肺血管炎等后,则可诊断为CAP。

2.1.2.2实验室辅助诊断标准

白细胞(WBC) >1〇x109/L;中性粒细胞百分比(N%) >75%; C反应蛋 白(CRP) >10 mg/L;血沉(ESR) >20mm/h;降钙素原(PCT) >0.046ng/xnl;

痰培养和药物敏感试验结果。

2.1.3病例剔除标准

年龄小于18岁或大于70岁;有恶性肿瘤、严重血液疾病、脑梗后遗症等 严重基础疾病或其他进展性基础疾病;治疗期间行外科手术;有多器官功能衰 竭等严重并发症;因出现严重药品不良反应(ADRs)而中途停药或拒绝治疗自 动出院的病例;死亡病例。

2.2研宄方法

2.2.1病例收集

査阅2015年1月至2016年12月在玉溪市人民医院呼吸内科普通病区且谂 断为社区获得性肺炎住院患者的病历资料,收集并记录患者性别、年龄、体重、 住院天数、用药情况、医疗费用等基本情况。

2.2.2初始经验性抗感染治疗方案分组

将入选病历按照医嘱选用的初始经验性治疗方案分为6组进行统计记录。各 组方案均在综合疗法的基础上(例如纠正电解质紊乱或酸碱失衡、吸氧、补液、 止咳化痰及平喘等对症治疗)进行回顾性分析。(见表2-1)

表2-L 6组治疗方案及具体给药方案
Tab.2-lSix treatment regimens and specific administration regimens

A1组    脈拉西林钠他唑巴坦钠4.5g+0.9%氯化钠注射液250ml, ql2h

A2组    头孢哌酮钠舒巴坦钠3g+0,9%氯化钠注射液250m】,ql2h

B1组    左氧氟沙星0.5g+0.9%氯化钠注射液250ml,q24h

B2组    莫西沙星0.4g+0.9%氯化钠注射液250ml,q24h

Cl组    头孢他啶3g+0.9%氯化钠注射液250ml, ql2h;

阿奇霉素0.5g+0.9%氯化钠注射液250ml,q24h C2组      头孢西丁 2g+0.9%氯化钠注射液250ml, ql2h;

收集并记录所有患者入院治疗前、治疗后3天及出院前的体温(T)、WBC、 N%、CRP、ESR、PCT,以Tl、T2、T3分别表示入院治疗前、治疗后3天及出 院前的体温,其他指标以此类推表示;血常规釆用SysmexXE2100血液分析仪 测定。ESR釆用自然沉降法测定,正常值范围为0-20mm/luCRP釆用iCHROMA Reader测定,正常值范围<0.046ng/mL。PCT检测仪器为釆用法国生物梅里埃公 司的mini-VIDAS全自动荧光免疫分析仪,根据《降钙素原急诊临床应用的专家 共识》中关于呼吸道感染PCT水平的临床意义分为4个等级处置建议:(l)PCT 值小于0.1ng/ml:强烈建议不使用抗菌药物;(2)PCT值在0.1ng/ml-0.25ng/ml 之间,不建议使用抗菌药物;(3) PCT值在0.25ng/ml--0.5ng/ml之间,建议使 用抗菌药物;(4)PCT值大于0.5ng/ml,强烈建议使用抗菌药物。认真查阅患者 病程,记录治疗期间患者症状、体征的变化、实验室指标变化情况、痰细菌学 培养和药敏实验、ADRs发生情况及具体处理措施,包括药物干预治疗措施或急 抢救处理措施等详细情况。

2.2.4细菌培养及药物敏感性试验

痰培养按《全国临床检验操作规程》中进行痰液标本接种及细菌分离。药 敏试验大多数菌株用VITEK系统AST-GN14、AST-GP67、AST-GP68药敏卡及 ATB-ANA、ATB-STREP5、ATB-FUN3、ATB-HAEMO 试剂条检测 MIC,少数 菌株用纸片扩散K-B法检测抑菌环直径,以CLSI2014版抗菌药物敏感试验操作 标准为判读标准,ATCC27853、ATCC25923、ATCC25922作质控菌株。头孢西 丁筛选试验(MRS)采用AST-GP卡在VITEK自动微生物分析仪与药敏试验同 步进行检测。超广谱P-内酰胺酶(ESBLs)应用AST-GN卡在VITEK自动微生 物分析仪与药敏试验同步进行检测。

2.2.5临床治疗效果的评价标准

按照《抗菌药物临床试验技术指导原则》进行临床治疗效果的评价,抗菌 药物的疗效应当根据某种感染性疾病的具体临床症状、体征指标、实验室检査 指标、微生物学疗效或其他终点指标来判断最终的结果。本研究选择呼吸道症 状、体温(T)为临床体征指标,选用WBC、N%、ESR、CRP、PCT等5项为 实验室指标,以上述指标为评价疗效的主要指标,微生物学疗效为次要评价指 标。治疗效果评价分为临床治愈、临床改善、临床无效3个等级。(1)临床治 愈:呼吸道症状消失、体温恢复正常,WBC、N%、ESR、CRP、PCT都在正常 值范围内;(2)临床改善:呼吸道症状部分消失、体温高峰较前降低,WBC、 N°/〇、ESR、CRP、PCT大多降至正常值范围内;(3)临床无效:呼吸道症状持 续加重或出现新的症状,体温高峰较前升高或降低后又出现升高趋势,WBC、 N%、ESR、CRP、PCT大多较前升高。对于呼吸道症状、体温有一定程度的改 善又在原方案的基础上联合其他抗菌药物治疗的患者列为临床无效。本研宄将 临床治愈和临床改善的例数合并计算临床有效率。

微生物学疗效同样是根据《抗菌药物临床试验技术指导原则》进行评判, 微生物疗效评判以痰培养结果为依据,对痰培养结果要根据病程记录进行分析, 是CAP致病菌才列为微生物疗效评判,若痰培养出来的细菌是污染或定植则予

以排除。微生物学疗效分为清除、假定清除、未清除、假定未清除、部分清除、 菌群交替、二重感染和定植,本研究以清除和假定清除合计清除率。其中清除 是指治疗后痰标本未培养出原致病菌;假定清除是指对于临床疗效评为治愈的 患者,由于无痰而无法进行培养,则判为假定清除。未清除是指治疗后痰标本 再次培养出原致病菌。

2.2.6药品不良反应(ADRs)评价

将病历中有相关抗菌药物的ADRs相关处理情况描述且上报过ADR报表的 纳入统计分析。

2.2.7统计学处理

釆用SPSS 17.0软件进行统计分析,若P<0.05为差异有统计学意义。对于 服从正态分布的连续型变量,以均值+标准差(mean±sd)的形式表示,分别釆用q 检验方法、F检验进行两组间、多组间的差异比较。对于不服从正态分布的连续 型变量,以中位数和四分位数间距(median(Ql,Q3))形式表示,分别采用秩和检验、 Krnskal - Wallis检验进行两组间、多组间的差异比较。对于分类变量采用率或 构成比进行描述,釆用卡方(f)检验进行分析。等级资料多组间差异比较采用 H检验。多重检验校正釆用Bonferroni方法。

2.2.8药物经济学成本、效果的确立

2.2.8.1药物经济学成本的确立

药物经济学中评价的成本是指实施预防、诊断或治疗项目所消耗的资源或所 付出代价的机会成本。医院的目标是在不失医德、坚持公益性的条件下得到自 身效益最大化,为加强医院成本管理及节约医保资金,有必要进行提供医疗服 务的成本进行核算以加强精细化管理。本研究从医疗提供者角度进行药物经济 学评价,则需成本应包括医疗成本,不含非医疗成本和无形成本。医疗成本是 指实施某预防、诊断或治疗项目所消耗的医疗产品或服务,如药品成本、检验 和检查成本、手术成本和耗材成本等。医疗成本按照是否需要分摊而又分为直

接医疗成本和间接医疗成本,直接医疗成本是指与医药产品、医疗服务直接相 关的固定成本和变动成本,可以直接计入相应药品或医疗服务项目中;间接医 疗成本主要是指医院管理成本、固定资产折旧等,这类成本不能直接计入,需 要按照某种方法分摊计入各相关服务项目中的成本,目前具体分摊计算间接医 疗服务的方法较多,但实际难于进行分摊计算。故本研宄对直接成本主要统计 直接医疗成本,非医疗成本不计入计算。本研究主要考虑药物成本、给药成本, 检查成本,床位护理成本等。若发生药物不良反应,则治疗相应药物不良反应 的成本要纳入计算。考虑不同治疗方案中药物的差异性,药品成本除包括药品 本身的价格外,还包括与之相关的ADRs治疗所带来的成本,即若发生药物不 良反应,则治疗相应药物不良反应的成本要纳入计算。

表2-2药品基本情况 Tab. 2-2Basic information of medicines

通用名 规格 药品生产厂家 价格(元)
左氧氟沙星注射液 2ml: O.lg 扬子江药业集团有限公司 12,29
莫西沙星注射液 0.4g: 250ml 拜耳医药保健有限公司 266.61
注射用头孢他啶 lg 深圳华润九新药业 5.61
注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 l_5g 辉瑞制药有限公司 68.90
注射用阿奇霉素 〇.25g 东北制药集团 37.27
注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g 华北制药股份有限公司 46.57
氯化钠注射液 250ml 四川科伦药业股份有限公司 2.23

故直接成本(Cl): C1=C药+c医+c护十c检:c医=c给+c住,给药费 用为(C给)=C皮试X皮试次数+ (c静脉滴注+ C加药X加药次数)x疗程,其 中加药费用(C加药)为1.0元/次,静脉给药的费用(C静脉滴注)为5.0元/ 次,药物皮试费用(C皮试)为2.5元/次;住院费用(C住)=C床+X住院天数, 床位费(C床)为30元/床/天;检査费用(C检)包括治疗过程中的检验检査, 血常规检査费用为30.87元/次,ESR检査费用为9.68元/次,PCT、CRP检査 费用为222.32元/次,痰涂片+痰培养+细菌鉴定+药敏结果费用115.00元/次,胸部X费用、CT费用分别为89.00元/次、377.00元/次。药品费用(C药)按2015 年、2016年的药品招标釆购价格进行计算。

2.2.8.2药物经济学效果的确立

效果指标的选择对于成本效果分析具有重要意义,本研究选择以呼吸道症状、 体征(T)和实验室检查指标综合评估后的治疗有效率为效果评价指标,微生物 疗效作为效果的次要评价指标。反映治疗方案有效性的指标很多,除了《抗菌 药物临床试验技术指导原则》推荐的评价指标(T、WBC、N%、CRP及ESR), 本研究还选择了降钙素原(PCT)作为疗效评价指标,以上述6个指标综合反映 临床治疗的效果。

219成本效果分析及敏感性分析

成本效果分析是用来确定最有效使用有限医疗资源的分析方法,其根本目 的是以给定成本的效果最佳化或给定效果的成本最低化,通常用于比较不同药 物治疗方案的成本和效果,是药物经济学最常用的方法。最小成本分析(CMA) 是一种特殊化的成本效果分析,也就是指当研究措施与对照措施的有效性和安 全性相同时,可釆用最小成本分析方法直接比较成本的大小。若不同治疗药物 的治疗效果基本一致,则成本低的药物经济性最好;若不同治疗方案的成本相 同,则可以直接比较效果,即效果佳的方案最优。

成本效果分析有成本效果比(CER)、增量成本效果比(ICER)两种方法。 CER指每单位效果消耗的成本,例如每改变一个结果单位、每减少一例死亡或 每延长一个生命年所消耗的成本,CER比值越小越好。但单一的CER比值没有 实际意义,主要用于两个或两个以上具有相同结果单位的药物干预措施的比较。 通常不同药物治疗方案在增加临床治疗效果的同时也可能增加治疗成本,所以 需要进行増量分析,即不以平均量或总量,而是以增量的形式测定成本和效果。 ICER就是指每得到一个增加效果所消耗的增量成本。ICER=(成本2-成本1) // (效果2-效果1)。

各组均值直接计算各治疗方案的成本效果比(CER),CER较小者为较经济方案。以成本最低组为对照组,计算其他5种治疗方案与成本最低组方案的增 量成本、增量效果,进行增量成本效果分析。

不确定性分析(uncertainty analysis)是指对决策方案受到无法控制的外部因 素变化与影响所进行的估计和研究。不确定性分析是药物经济学评价分析过程 中必不可缺的重要部分,通过进行不确定性分析可以减少不确定因素的对成本 和效果的影响,从而提高评价结果的稳定性和可靠性,是评价结果与临床实际 应用情况更为接近,以便更好指导临床合理用药。在药物经济学评价中,存在 各种不确定性,例如国家政策可能影响药品价格等,其次,疾病严重程度或治 疗方案的效果也会受到患者群体特征不同导致成本和效果的差异,比如年龄、 性别、体重、种族及疾病严重程度等因素,上述因素可能降低药物经济学评价 结果的可信度,因此需进行不确定因素处理。

在药物经济学评价研宄中,处理不确定因素的常用方法包括从药物经济学 研宂设计上控制不确定因素,例如采用前贍性研究可以避免手机收集过程中的 不确定性,随机分组可以控制选择患者的不确定性,确保可比性;也可以从分 析方法上控制不确定因素,例如敏感性分析、损益平衡法、极值分析方法、概 率分析法和排序稳定性分析,其中敏感性分析是药物经济学评价中最常用的处 理不确定因素最常用的方法。敏感性分析是指对分析中的某个或某几个变量进 行取值调整后,考察ICER的变化范围,进而了解研宄结果的稳定性和研究结论 的把握度。通常仅对不确定性较大或对治疗方案经济性影响较大的因素进行不 确定性分析。

本研宂釆用确定型单因素敏感分析,用即只对某个变量的变化进行分析且 该变量的变化值是确定的,不考虑变量之间的相关关系。药品价格的调整独立 于其他变量,本研究假设药品价格下降10%,而其他变量(其他治疗费、临床 有效率)不变,由此产生的成本为C2,进行单因素敏感性分析。

2.2.10增量成本和增量效果回归分析

上述是釆用均值直接计算CER和ICER,但是是直接采用均值计算是必须在其他的因素在各组之间分布均衡、不影响成本和产出的基础上进行,否则会影 响评价结果准确性。对于基于回顾性地应用患者个体数据进行的成本效果分析, 各组患者的年龄、性别、疗程、疾病严重程度等基线特征并不一致。也就是说 除治疗方案外,上述基线特征对各组治疗的成本和效果也会产生较大的影响。

本研究采用计量经济模型(econometric models)控制各种变量因素可能带 来的影响,分别对治疗成本和治疗效果进行多元回归分析,使用Python2.6作为 建模分析工具,处理患者年龄、性别、住院天数、疗程、实验室检查指标(T、 WBC、N%、PCT、CRP、ESR)、总成本等数据,釆用最小二乘法(多元变量分 析)分别建立多种治疗方案及其他变量与因变量成本(yl)和效果(y2)分别 进行多元回归分析,不同治疗方案的回归系数会反应当其他变量被控制时,使 用该方案引起的治疗成本或治疗效果的增量。本研究有6个治疗方案,需要建 立6个多元线性回归方程计算增量成本、增量效果。增量成本的多元线性回归 方程yl=po+piXi+...+piXi+...+pnXn+aT4^,其中为截距,Xi为其他影响因素 变量,T为虚拟变量,回归系数a代表增量成本;同理,可以得到增量成本的多 元线性回归方程y2=?U)+hXi+...+?LiXi+...+Un+ST+…其中〜为截距,Xi为其他 影响因素变量,T为虚拟变量,回归系数S代表增量效果,则每个方案的增量成 本效果比(ICER) =a/S,每种治疗方案的增量费用和增量效果的比值可以反映 治疗方案的经济性水平。

2.3结果

2.3.1患者的一般资料比较

共325例患者符合纳入标准:男性187例(57.54%),女性138例(42,46%)。

6组间性别、年龄、体重等基线数据基本一致,经f检验、F检验无显著性差异 (P>0.05)具有可比性(见表2-3)。

表2-3.患者一般资料比较 Tab.2-3Comparison of general data of patients

组别 性别 体重(KG)
男(%) 女(%) 牛取t歹J
A1 30(9.85) 23 (6.46) 55.25土 12.49 56.53土 5.21
A2 32(9.23) 22(7.38) 55.11±6.61 56.31 士 4.57
B1 22(6.77) 13(4.00) 52.54土 12.33 55.51 士 2.48
B2 42(12.92) 31(9.54) 56.93±9.40 55.73土 4.39
C1 30(9.23) 22(6.77) 55.56±14.99 57.58±5.64
C2

X2/F

31(9.54) 27(8.31)

1.065 0. 957

56.17±12_53

0.450

0.813

57.62土 4_85 1.853 0. 102

2.3.2.患者临床资料比较

6组患者用药前T、WBC、N%、PCT、CRP、ESR值釆用F检验进行 统计分析,均无显著性差异(P>〇.〇5),表明病情严重程度相似,具有可比 性(见表2-4)。

表2-4.患者治疗前临床资料统计结果(x±s)

Tab.2-4Statistical results of clinical data of patients before treatment (x ±s)

组别 T1 /C WBC1,

109/L

N1,% PCT1, ng/ml CRP1, mg/1 ESR1, mm/h
A1 39.01 士 0.64 15.26土 2.00 84.44i4.33 1.19土0.46 102.8fcb9.71 36.14 土 8_50
A2 39.05士 0.72 15.22±1.47 84.48土 2.15 1.10±0.55 104.43士 2.14 36.42士 4.07
B1 39.11 士 0.55 15.57 士 1.36 85.43土 2.02 1.08±0.43 102.13 士7.90 35.98土 5.09
B2 39.37±0.60 15.47 士 0.77 85.01 士 2.15 1.15±0.59 105.07±6.93 35.75土 6.67
C1 39.22±0.50 15.40±0.77 85.36士 2.50 1.01土0.19 105.74±5.72 34.11 土 2.09
C2 39.07±0.43 15.59±1.03 85.08i2.44 1.17±0_47 104.65±10.2 36.84土 2.91
F 1.024 0.763 0.729 1.032 1.100 1.635
P 0.404 0.577 0.602 0.399 0.361 0.150

经F检验分析,6组患者治疗3天后T、WBC、N%、PCT、CRP、ESR值 均有显著性差异(P<0.05)(见表2-5),表明治疗有效。

表2-5. 6组患者治疗3天后临床资料统计结果(x =fcs)
Tab.2-5Statistical results of clinical data of patients after 3 days of treatment

组别 T2/C WBC2,

109/L

N2,% PCT2, ng/ml CRP2, mg/1 ESR2, mm/h
A1 37.7±〇.33 11.62±1.23 75.92±5.57 1.03±0.55 86_69士 17.25 26.91±6
A2 37.7 士 0.43 12.65 士 1.51 8U6士4.53 0.67±0.52 92.48±5.2 26.52±5.73
B1 37.99±0.52 11.16±0.68 74.65±2.34 0.33±0.25 62.34土 8.53 27.66±4.07
B2 38.19±0.34 12.01 士 1.03 78.86士 2.74 0.38±0.18 84.66士 11.4 26.89±4.75
C1 38.20±0.35 12.25 士 1.23 78.7 士 5.05 0.61 士 0.11 79.24士 9.38 29.04土 5.77
C2 37.91 士 0.24 12.03 士 1.11 72.04土2_92 0.31 士 0.16 74.39±9.95 25.37±4.49
F 21.599 16.845 32.729 35.374 40.438 2.820
P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.017

6组患者出院前T、WBC、N%、PCT、CRP、ESR值经F检验,上述指标 均有显著性差异(P<0.05)(见表2-6)。

表2-6 6组患者出院前临床资料统计结果(x±s)

Tab.2-6 Statistical results of clinical data of patients before discharge

组别 T3/C WBC3,

109/L

N3,% PCT3, ng/ml CRP3, mg/1 ESR3, mm/h
A1 36.67±0.32 6.88±1.15 62.11 士7.80 0.02±0.002 16.36±5.24 12.24士2.62
A2 36_43 士 0.33 7.00±1.01 57.74士 7.92 0.04±0.03 22.28±8.13 14.16±2.24
B1 36.49土 0.41 7.39±1.57 59.72±7.47 0.03 士 0.02 16.43±10.12 11.71 土4.5
B2 36.71 士 0.55 8.40±1.19 64.08±4.34 0.03±0.02 16.46 土 5.2 12.91 士2.12
C1 36.55士 0.36 7.54土 1.49 61.94 土 5.99 0.06 土 0.08 11_97 士 2.66 14.02±2.49
C2 36.63士 0.38 7.30±1.15 60.55±2.81 0.02±0.02 12.70±4.00 12.66±2.09
F 3.540 12.279 8.012 77.809 19.292 2.990
P 0.004 0.000 0.000 0.000 0.000 0.012

6组患者治疗前、治疗3天后、出院前T、WBC、N%、PCT、CRP、ESR值 经F检验,均有显著性差异(Pc0.05)(具体见表2-7),表明各组治疗方案均有 效。表2-7.6组患者治疗前、治疗3天后及出院前临床资料统计结果(xdts) Tab.2-7Statistical results of clinical data of patientsbefore treatment! after 3 days of treatment andbefore discha^e

组别 T:C WBC, 109/L N,% PCT, ng/ml CRP, mg/1 ESR^ mm/h
治疗前 38.88土 0.72 15.59±1.66 84.19±2.75 1_17士 0.57 107.54土 12.42 38.12±7.72
治疗3天后 37_96 士 0.42 12.23±1.31 77.07土 5.24 0.55 士 0.42 81.46 士 14.00 26.99±5.28
出院前 36.59d=0.42 7.48 士 1.35 61.43 土 6.56 0.07±0.10 16.03±6.94 12.58±2.36
F 6.872 10.771 3.969 6.263 29.885 0.020
P 0.001 0.000 0.020 0.002 0.000 0.980

2.3.3患者疗程和住院天数的比较

通过F检验,6组患者疗程无显著性差异(i>>0.05),住院天数有显著性差 异(P<0.05)(见表2-8)。经过两组间多重比较,A1与Cl、A2与B2、B1与C1、 B2与Cl、B2与C2间的住院天数的均值存在显著差异(P<0.05)。

表2_8. 6组患者疗程、住院天数结果

Tab.2-8Statisticalresultsof course of treatment and length of hospitalization in six groups

组别 疗程 住院天数
A1 9.00 土 1.73 10.00±1.73
A2 9.57±1.94 10.57±1.94
B1 9.37±1.19 9_91 土 1.56
B2 9.10±1.52 9.40±1.47
C1 9.88±2.09 10.88±2.09
C2 9.22±2.00 10.22±2.00
F 5.037 1.854
P 0.000 0.102

2.3.4.患者病原学资料比较病原学培养结果见表2-9,各组细菌检出率及清除率经x2检验,其差异无统

计学意义(办0.05)。

表2-9. 6组患者病原学资料统计结果 Tab.2-9Statistical results of etiological data of six groups

细菌 细菌 细菌
肺炎链 流感 肺炎 大肠埃 阴沟 铜绿 鲍曼不 检出率 清除率
球菌 嗜血 克雷 希菌 肠杆 假单 动杆菌 (%) (%)
杆菌 伯菌 胞菌
A1 7 5 5 4 3 4 0 28 (52.83) 23 (82.14)
A2 8 5 10 5 3 4 2 34 (62.96) 30 (88.24)
B1 6 2 4 3 0 1 0 15 (42.86) 12 (92.31)
B2 9 7 8 5 2 2 3 36 (49.31) 31 (86.11)
Cl 8 3 8 6 3 2 1 31 (59.62) 25 (80.65)
C2 7 4 10 5 1 0 1 28 (48.28) 20 (71.43)
5C2 5.427 7. 036
P 0.366 0.218

2.3.5.患者临床治疗效果比较

经H检验,各组患者临床无效率、临床改善率、临床治愈率无显著性差异; 经X2检验,6组不良反应发生率无明显差异,见表2-10。

表2-10. 6组患者临床治疗效果 Tab.2-10 clinical therapeutic effects ofsix groups

组别 临床治愈 n (%) 临床改善 n (%) 临床无效 n (%) 不良反应 率 n (0/〇)
A1 44 (83.00) 7 (12.21) 1 (1.89) 0 (0.00)
A2 43 (79.63) 9 (16.67) 2 (2.70) 1 (1.85)
B1 24 (68.57) 9 (25.71) 2 (5.71) 1 (2.86)
B2 63 (81.82) 9 (12.33) 1 (1.37) 2 (2.74)
C1 35 (67.30) 15 (28.85) 2 (2.85) 1 (1.92)
C2 41 (70.69) 16 (27.57) 1 (1.72) 0 (0.00)
H/%2 10.271 9.901 2.438 1.612
P 0.068 0.078 0.786 0.900

2.3.6患者的安全性评价

A2、Bl、C1组各有1例不良反应发生,均表现为局部红色皮疫;B2组有 2例发生不良反应,1例为轻微腹泻,1例为恶心、呕吐。上述不良反应均为一 般不良反应,予停药后症状都能缓解,其余组无不良反应发生。

2.3.7成本效果分析及敏感性分析

成本效果分析的综合指标包括成本效果比(CER)、增量成本效果比(ICER)。 CER是指釆用该治疗方案,每获得单位效果所需付出的成本,比值越小表明该 方案经济性更好;ICER是指与对照组相比,釆用某治疗方案每多获得单位效果 所需支付的成本,该比值越小,则表明每增加一个单位效果所增加的成本越小。

6组治疗方案临床疗效差异无显著性((P>0.05),可直接比较成本大小[58]。 使用均值计算平均成本效果比,可得出B1组的成本效果比为最低,表明左氧氟 沙星组经济性较好。以B1组为对照组,计算其他5种方案与对照组(B1)的增 量成本效果比,则其他5组的CER由小到大依次是A1组(哌拉西林钠他唑巴 坦钠组)、C2 (头孢西丁+阿奇霉素组)、B2 (莫西沙星组)、C1 (头孢他啶+阿 奇霉素组)、A2 (头孢哌酮钠舒巴坦钠组)。如表2-11所示。

表2-11. 6组治疗方案的成本效果分析 Tab.2-11 CEA of six groups

组别 总成本

(C,元)

有效率 (E,%) C/E AC/AE
A1 4579.40±1248.47 98.11 4667.62 28324.87
A2 7132.24 士2276.89 96.30 7406.27 180888.06
B1 3497.39±906.10 94.29 3709.18
B2 5737.47±1481.13 98.63 5817.17 51614.75
C1 4836.77±1435.21 96.15 5030.44 72009.68
C2 5198.30±1548.58 98.28 5289.28 42629.32

假设药品价格下降10%,其他治疗费用、临床有效率不变,由此产生的成 本为C2,进行单因素敏感性分析(见表2-12)。单因素敏感性分析同样得到B1组 的成本效果比为最低,表明上述成本效果分析的结论稳定、可信。

表2-12. 6组方案的成本效果分析的敏感性分析及增量成本效果分析 Tab.2-12 Sensitivity analysis of the CEA and ICER of six groups
组别 总成本 (C,元) 总成本 (C2,元) 有效率 (E, %) C/E AC/AE
A1 4579.40±1248.47 4442.43士1225.67 98.11 4528.01 26067.02
A2 7132.24±2276.89 6792.98±2208.98 96.30 7052.98 166482.08
B1 3497.39±906.10 3446.67±906.43 94.29 3655.39
B2 5737.47土 1481.13 5484.47±1448.37 98.63 5560.65 46952.92
Cl 4836.77土1435.21 4678.88±2084.34 96.15 4866.23 66247.85
C2 5198.30±1548.58 5157.91±1538.17 98.28 5248.18 42888.22

2.3.8增量成本和增量效果回归分析结果 2.3.8.1原始数据处理结果

各原始数据的均数、标准差及四分位数间距如表19所示。其中总成本反映 了治疗成本为yl,而T、WBC、N%、PCT、CRP和ESR是反应治疗效果的6 个指标。这些指标在治疗3天后的检测值和病人入院时的初始值的差值可以看 作是治疗效果的体现,同时,对于治疗成本来说,成本是越小越好。

表2_13.原始数据处理结果
Tab.2-13Raw data processing results

项目 样本

均值 标准差 min 25% 50% 75% max
年龄 325.00 55.63 11.79 18.00 50.00 59.00 65.00 70,00
性别 325.00 1.42 0.50 1.00 1.00 1.00 2.00 2.00
体重 325,00 56.57 4.81 46.00 52.00 57.00 60.00 68.00
住院天数325.00 10.13 1.87 7.00 9.00 10.00 11.00 15.00
疗程 325.00 9.33 1.80 6.00 8.00 9.00 10.00 14.00
T1 325.00 39.10 0.55 38.00 38.70 39.00 39.50 40.80
T2 325.00 37.90 0.42 37.00 37.70 38.00 38.20 39.20
T3 325.00 36.60 0,42 36.00 36.20 36.60 36.90 38.20
WBC1 325.00 15.41 1.27 10.87 14.58 15.36 16.15 18.62
WBC2 325.00 12.23 1.31 9.00 11.18 12.16 12.31 15.56
WBC3 325.00 7.48 1.35 4.11 6.49 7.40 8.63 10.36
N%1 325.00 84.94 2.46 74.89 82.15 85.51 88.12 90.95

 

项目 样本

均值 标准差 min 25% 50% 75% max
N%2 325.00 77.07 5.24 60.88 72.21 77.183 80.89 88.06
N%3 325.00 61.43 6.56 42.15 57.82 61.89 66.35 77,95
PCT1 325.00 1.123 0.476 0.005 0.792 1.115 1.471 2.258
PCT2 325.00 0.554 0.418 0.017 0.258 0.386 0.719 2.581
PCT3 325.00 0.068 0.097 0.001 0.015 0.027 0.061 0.480
CRP1 325.00 104.46 7.64 81.15 100.54 104.07 108.47 146.20
CRP2 325.00 81.46 14.00 38.36 71.00 81,24 92.82 114.60
CRP3 325.00 16.03 6.94 1.04 11.36 14.74 19.37 52.16
ESR1 325.00 35.88 5.64 20.00 33.00 36.00 39.00 58.00
ESR2 325.00 26.99 5.28 17.00 22.00 27.00 30.00 42.00
ESR3 325.00 12.58 2.36 2.50 11.00 14.00 16.00 21.00
总成本 325.00 5298.79 1868.92 1952.00 3997.36 4982.82 6158.75 14322.58
本研究除了总成本和T、 WBC、N%、PCT、CRP和ESR指标之夕卜, 还选取
了年龄、 性别、体重、住院天数和疗程五个与总成本相关的变量。删除无关变
量后的数据如表2-14所示下(以前10样本为例)。
表2-14.总成本和效果的相关变量
Tab.2-14The variables associated with total cost and eflFect
^ m\

性另y J

住院

天数

J 总成本 AT AWBC an% △PCT ACRP AESR
1 A1 45.0 1.0 62.0 10.0 9.0 5887.00 2.30 7.35 9,04 1,022 16.70 12.0
2 A1 70.0 1.0 46.0 9.0 8.0 5137.63 2.80 2.91 6.52 -0.001 2.99 5.0
3 A1 69.0 1.0 47.0 7.0 6.0 2232.96 0.20 7.46 7.97 0.445 2.84 4.0
4 A1 30.0 2.0 48.0 7.0 6.0 2370.96 0.90 0.42 2.39 0.433 -10.70 2.0
5 A1 68.0 2.0 49.0 10.0 9.0 3747.61 0.80 6.07 2.35 0.363 -6.15 1.0
6 A1 52.0 1.0 50.0 11.0 10.0 3949.78 0.20 5.24 1.58 0.643 -8.75 4.0
7 A1 44.0 1,0 51.0 11.0 10.0 5516.98 0.60 2.95 5.57 -1.135 8.35 -2.0
8 A1 38.0 1.0 52.0 11.0 10.0 4862.78 0.90 1.09 4.18 -0.840 -1.00 5.0
9 A1 52.0 1,0 52.0 12.0 11.0 5112.56 0.50 0.76 2.43 -1.456 -1.30 4.0
10 A1 69.0 1.0 54.0 8.0 7.0 3094.44 2.20 1.33 2.06 -0.766 -1.36 2.0

对于差值的计算,采用治疗3天后的检测值减治疗前的初始值的计算方式, 如果该值是一个正数值,则表示该指标较前有所升高,该方案治疗效果欠佳; 如果该值是一个负数值,则表示该指标较前有所降低,该方案治疗有效;故差 值是越大越好,差值计算处理详见表2-15。

表2-15.总成本和效果相关变量差值处理

Tab.2-15Total cost and effect-related variable differential processing

项目 样本

均值 标准差 min 25% 50% 75% max
年龄 325.00 55.63 11.79 18.00 50.00 59.00 65.00 70.00
性别 325.00 1.42 0.50 1.00 1.00 1.00 2.00 2.00
体重 325.00 56.57 4.81 46.00 52.00 57.00 60.00 68.00
住院天数325.00 10.13 1.87 7.00 9.00 10.00 11.00 15.00
疗程 325.00 9.33 1.80 6.00 8.00 9.00 10.00 14.00
总成本 325.00 55.63 11.79 18.00 50.00 59.00 65.00 70.00
AT 325.00 -1.12 0.66 -2.80 -1.5 -1.00 -0.70 0.40
AWBC 325.00 -2.18 1.75 -8.87 -4.18 -2.18 -1.97 0.97
AN% 325.00 -7.88 5,63 -22.77 -11.60 -7.98 -2.90 6.19
APCT 325.00 -0.570 0.629 -2.010 -1.001 -0.561 -0.215 1.620
acrp 325.00 -22.00 12.78 ■62.33 -32.11 -22.65 -12.49 10.70
厶ESR 325.00 -8.89 7.49 -39.67 -12.000 •8.50 -4.00 8.88

从表2-15可以看出,T、WBC、N%、PCT、CRP和ESR差值的均值均为 负数值,说明多数人经过治疗后,各个指标均有不同程度下降,从上四分位数 (75%)来看,上四分位数都是负数值,说明至少75%的患者经过治疗后病情都 得到了改善,但最大值为正值,说明仍存在治疗方案无法控制病情的情况

同时,不同指标值的变动范围并不相同,数据具有不同的量纲,为了去除 量纲影响,将最后T、WBC、N%、PCT、CRP和ESR值进行z-score标准化处 理,标准化后的数据如下表(仅显示前10个样本,见表2-16)。

为了建立回归方程,采用主成分分析(PCA)的方式,将上表后面6个实验室 性指标数据降维为一个衡量治疗效果的指标值y2。将组别里的治疗方案、性别 处理为变量,同时将组别数据进行哑编码处理,处理后的数据见表2-17 个感染性指标经过PCA后转化而成的一个衡量病情改善的综合指标值, 即治疗效果。此外包含了 4个连续变量年龄、体重、住院天数和疗程,以及8 个虚拟变量。

表2-16.T、WBC、N°/〇、PCT、CRP和ESR值标准化处理结果

Tab.2-16Standardized results of T, WBC» N%» PCT» CRPandESR

组年

别龄

住院

天数

总成本 △丁 AWBC AN% △PCT △CRP △ESR
1 A1 45.0 1.0 62.0 10.0 9.0 5887.00 1.80 2.38 0.21 0.721 -0.46 0.55
2 A1 70.0 1.0 46.0 9.0 8.0 5137.63 2.56 -0.16 •0.24 -0.907 -1.45 -0.52
3 A1 69.0 1.0 47.0 7,0 6.0 2232.96 -1.40 2.44 0.02 -0.198 -1.39 -0.65
4 A1 30.0 2.0 48.0 7.0 6.0 2370.96 -0.33 -1.58 -0.80 -0.217 -2.45 -0.92
5 A1 68.0 2.0 49.0 10.0 9.0 3747.61 -0.48 1.65 -0.81 -0.323 -2.12 -1.06
6 A1 52.0 1.0 50.0 11.0 10.0 3949.78 -1.40 1.17 •1.12 0.117 -2.31 •0.65
7 A1 44.0 1.0 51.0 11.0 10.0 5516.98 -0.79 -0.13 -0.41 -2.713 -1.07 •1.59
8 A1 38.0 1,0 52.0 11.0 10.0 4862.78 -0.33 -1.19 -0.66 -2.243 -1.74 -0.52
9 A1 52.0 1.0 52.0 12.0 11.0 5112.56 -0.94 -1.38 -0.79 -2.223 -1.77 -0.65
10 A1 69.0 1.0 54.0 8.0 7.0 3094.44 1.65 -1.06 -0.86 -2.125 -1.77 -0.79

表2-17.T、WBC、N%、PCT、CRP和ESR值降维处理及组别、性别变量处理结果 Tab.2-17 Dimension of T,WBC,N〇/〇,PCT,CRP,ESRand virtual variable results of group andgender

年龄体重住院天数浦 y2 yl           m\ m\ m\ m\ m\ ^

1 45.0 62.0 10.0 9.0 1.942223 5887.00 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 1.0 0.0
2 70.0 46.0 9.0 8.0 -0.078797 5137.63 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 1.0 0.0
3 69.0 47.0 7.0 6.0 -0.095428 2232.96 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 1.0 0.0
4 30.0 48.0 7.0 6.0 -2.513744 2370.96 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 1.0
5 68.0 49.0 10.0 9.0 -0.926059 3747.61 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 1,0
6 52.0 50.0 11.0 10.0 -1.678359 3949.78 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 1.0 0.0
7 44.0 51.0 11.0 10.0 -1.808642 5516.98 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 1.0 0.0
8 38.0 52.0 11.0 10.0 -2.482428 4862.78 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 1.0 0.0
9 52.0 52.0 12.0 11.0 ■2.167446 5112.56 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 1.0 0.0
10 69.0 54.0 8.0 7.0 -1.695762 3094.44 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 1.0 0.0

2.3.S.2增量成本和增量效果回归模型分析

应用表2-17中的数据分别对yl (成本)、y2 (效果)应用最小二乘法(Least Squares)建立增量成本和增量效果的回归模型。表2-18为因变量yl (成本)、 y2(效果)回归方程的拟合优度值及F检测结果。其中R-squared表示拟合优度, 表示方程与观测点的拟合程度也是,衡量误差的方法。拟合优度取值在[0, 1] 之间,越接近1表示误差越小。例如yl的R-squared值为0.577,则表示yl的 变异性的57.7%可以被这个函数的回归方程所解释。F检验(F-statistic)的值为 42.77,该检验统计量对应的P值为0.000,SPPCO.Ol,表明在0,01的显著性水 平下,yl与回归方程总体具有显著的线性关系。同理,y2的F检验P值为0.000, 也表明在0.01的显著性水平下,y2与回归方程总体具有显著的线性关系。

表2_18.yl (成本)、y2 (效果)回归方程的拟合优度及F检验结果

Tab.2-18 R-squared of regression equation with yl (cost), y2(eflfectness)and F-statistic results

项目 因变量yl 因变量y2
回归模型 OLS OLS
回归方法 Least Squares Least Squares
拟合优度(R-squared) 0.577 0.388
调整拟合优度(Adj. R-squared) 0.563 0.368
F 统计量(F-statistic) 42.77 19.89
P (F-statistic) 0.000 0.000

表2-19分别为yl (成本)、y2(效果)各相关自变量回归系数和系数的T 检验结果。从系数(增量)的结果来看,对于yl (成本)来说,在6个表示治疗方 案的虚拟变量中,使用A2组(头孢哌酮钠舒巴坦钠组)方案导致的增量成本最 大,为1632.4908;增量成本最小的是B1(左氧氟沙星组)治疗方案,为-1732.8657。 对于y2 (效果)来说,y2越大表示治疗效果越好,y2越小表示治疗效果越差, 因而B1组(左氧氟沙星组)治疗方案具有最好的增量效果,而A2 (头孢哌酮 钠舒巴坦钠组)有最差的增量效果。

表2-19.yl (成本)、y2 (效果)相关自变量回归系数及t检验结果
Tab.2-19 Regression coefficient of correlation independent variable with with yl (cost), y2(effectless) and t-statistic results

yi y2
项目 回归系数 标准差 T P>|t| 95%置信区间 回归系

标准

T P>|t| 95%置信区间
截距 -991.0883 579.137 -1.711 0.088 [-2130.567 148.391] ■0.6510 0.456 -1.428 0.154 [-1.548 0.246]
年龄 -4.5492 5.958 ■0.764 0.446 [-16.271 7.173] -0.0002 0.005 -0.042 0.967 [-0.009 0.009]
男性 -447.7940 302.134 -1.477 0.141 [-1044.224 148.636] •0,2871 0.239 -1.203 0.230 [-0.757 0.182]
女性 -542.2943 292.736 -1.856 0.064 [-1119.267 32,678] -0.3639 0.230 -1.579 0.115 [-0.817 0.090]
体重 30.9252 14.525 2.129 0.034 [2.346 59.505] 0.0229 0.011 2.004 0.046 [0.000 0.045]
住院天数 324.8748 146.930 2.211 0.028 [35.782 612.967] -0.0073 0.116 -0.063 0.950 [-0.235 0.220]
疗程 214.6408 148.368 1.447 0.149 [-77.280 506.562] -0.0044 0.117 -0.037 0.970 [-0.234 0.225]
A1 -621.2242 184.026 -2.376 0.001 [-982.304 -259.144] -0.2718 0.145 -1.876 0.062 [-0.557 0.013]
A2 1632.4908 185.706 8.791 0.000 [1267.104 1997.877] -1.1385 0.146 -7.788 0.000 [-1.426 -0.851]
B1 -1732.8657 202.600 -8.516 0.000 [-2134.458 -1332.273] 1.0594 0.160 6.610 0.000 [0.744 1.375]
B2 747.2702 174.296 4.287 0.000 [404.334 1090.207] -0.7294 0.137 -5.316 0.000 [-0.999 -0.459]
C1 -869.5649 199.501 -4.359 0.000 [-1262.092 -477.038] -0.3523 0.157 •2.243 0.026 [-0.661 -0.043]
C2 -146.1945 189.681 -0.771 0.441 [-519.401 227.012] 0.7816 0.149 5.234 0.000 [0.488 1.075]

2.3.8.3增量成本效果比的计算

从上表中数据可看出,由于系数值有正值和负数值,如果要计算增量成本 效果的比值,需要对数据进行处理。本研究采用的处理方式是将作为分子的成 本进行MinMax标准化处理,将原数据等比例的缩放到[1,2]的范围内进行比较, 以确保运算后的符号仍然可以表示相对大小关系。釆用MinMax标准化处理后 数据计算各组治疗方案的增量成本效果比(ICER),可得出B1 (左氧氟沙星组) 治疗方案的增量成本效果比最小,而A2组(头孢哌酮钠舒巴坦钠组)最大,表 明左氧氟沙星组经济性较好(见表2-20),与成本效果分析结果一致。

表2-20.6组增量成本效果的比值 Tab.2-20 ICER of six groups

原始数据                             MinMax标准化                      ICER

组别 增量成本 增量效果 增量成本 增量效果
A1 -621.2242 -0.2718 1.330518 1.394331 0.9542
A2 1632.4908 -1.1385 2.000000 1.000000 2.0000
B1 -1732.8657 1.0594 1.000000 2,000000 0,5000
B2 747.2702 -0.7294 1.737039 1.186132 1.4645
C1 -869.5649 -0.3523 1.256747 1.357705 0.9256
C2 -146.1945 0.7816 1.471629 1.873607 0.7855
2.4讨论

2A1CAP病原学结果

本研究病原学培养阳性率为54.15%,与报道结果一致。纳入本研究的病例中 肺炎链球菌和肺炎克雷伯菌是社区获得性肺炎的主要致病菌,二者检出率均为 25.57%,其次是大肠埃希菌、流感嗜血杆菌,分别占15.91%、14.77%,与古利明 等2004年做的成人社区获得性肺炎细菌谱分析研究报道基本一致[59]。肺炎克雷 伯菌和大肠埃希菌等革兰氏阴性菌占比较高(41.48%),可能因本研究老年患者 (大于60岁)占了30%,导致革兰氏阴性菌检出率稍高。因我院未开展肺炎支原 体等非典型病原体的筛查,但据刘又宁等^等首次在中国进行的持续1年、覆盖 多个地区的大样本的病原体的流行病学调查研究结果显示,非典型病原体检出 率为31.3%,超过占20.7%,超过肺炎链球菌,也就是说肺炎支原体已经成为CAP 主要的病原体,大多见30岁、无基础疾病的患者感染肺炎支原体,故针对此类 CAP患者,在经验性选用抗菌药物治疗时应考虑覆盖非典型病原体。

2.4.2 CAP初始经验性抗感染治疗方案选择

恰当的CAP初始经验性抗感染治疗方案需要根据患者年龄、基础疾病、临 床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、以往用药具体情况、 当地病原学情况和抗菌药物耐药情况进行综合评估后制定。

2A2.1产ESBL菌感染髙风险地区或人群的CAP经验性治疗可选用头霉素或氧 头孢烯

对于年龄大于65岁或有基础疾病的住院CAP患者,要考虑肠杆菌科细菌感 染的可能,并要求对产ESBL菌感染风险进行评估。2015年、2016年我院大肠 埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLS的检出率分54.93 %(874/1591)28.26 %(158/559)、 59.88% (1400/2338)和 25.18 % (237/941),与 2015 年相比,2016 年大肠埃希 菌和肺炎克雷伯菌产ESBLS的检出率有所上升。呼吸科2016年大肠埃希菌产 ESBLS的检出率高达74%,与2015年相比,也有所上升;而呼吸科肺炎克雷 伯菌产ESBLS的检出率也较高,2015年、2016年分别为26 %、22%。因我院 及呼吸科检出的革兰氏阴性优势菌产ESBLS的,故纳入本研宄的CAP初始经验 性抗感染治疗的药物主要是头霉素类(头孢西丁)及P-内酰胺类/P_内酰胺酶抑 制剂的复方制剂,例如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦。头霉素类和氧头 孢烯类的化学结构与头孢菌素类相似,与头孢菌素抗菌谱总体相似,但对p-内 酰胺酶具有较高的稳定性,对于肠杆菌科产ESBL菌感染高风险地区和患者可选 用头霉素、氧头孢烯进行经验性治疗[6°]

2.4.2.2呼吸喹诺酮类药物的PK/PD优势适用于CAP经验性治疗

左氧氟沙星、莫西沙星为呼吸喹诺酮类药物,因其抗菌谱能覆盖呼吸道感 染常见的致病菌如肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺 军团菌,且在肺组织和呼吸道分泌物中浓度高[62],所以被称为呼吸喹诺酮。有 文献报道上述药物在用于治疗下呼吸道感染的双盲随机对照研宄结果显示,其 临床有效率较高左氧氟沙星、莫西沙星为浓度依赖性抗菌药,Cmax/MIC、 AUCm/MIC是预测临床疗效的重要参数。有研宄结果表明,当AUC24h/MIC低 于125时,临床治愈率和细菌清除率分别为42 %、26 %,而当AUC24h/MIC高于 125时,细菌清除率提高为82%,临床治愈率也升高为80 %[62];对左氧氟沙星 治疗泌尿系统感染、皮肤和软组织感染和肺部感染的前膽性临床研究结果也表 明,左氧氟沙星Cmax/MIC髙于12.2时,临床治愈率高达99%, Cmax/MIC低 于12.2时,临床治愈率降低至83,3 %[63]。对于CAP常见病原菌,莫西沙星40.0mg、左氧氟沙星500mg,一天一次给药,均能较好的Cmax/MIC。以左氧氟沙 星(500mg,一天一次给药)为例,针对肺炎链球菌Cmax/MIC9()约为8, AUC/MIC9G大于25,同时对80%流感嗜血杆菌感染也有效[64]

此外,左氧氟沙星和莫西沙星半衰期较长、且有持久的抗生素后效应,一天 一次给药也提高了用药依从性,便于临床治疗,故常用于CAP经验性治疗。但同 时应注意,因氟喹诺酮类药物临床应用日益增多,细菌耐药发生率呈增高趋势, 临床应谨慎综合评估后选用。

2.4.3CAP抗感染治疗效果评价指标

初始经验性抗感染治疗3天(72 h)需对患者病情进行综合评估,评价临床 疗效。但对于老年患者,由于机体防御能力减弱,进而直接影响对细菌感染灵 敏度,可能导致基础实验室相关指标如体温、白细胞、中性粒细胞等无法快速 反应出患者病症或病情变化。除了《抗菌药物临床试验技术指导原则》推荐的 评价指标(T、WBC、N%、CRP、ESR)[6S],本研究还选择了 PCT作为疗效评价 指标。PCT是人类降钙素的前体物质,在全身细菌感染后4h可检测到,6 h急剧 上升并在6-24h维持该水平,稳定性好,体内半衰期为25-30h。PCT可结合临 床情况作为抗菌药物应用的指征之一,同时监测PCT的变化趋势可以作为抗感 染治疗效果的评估指标,PCT持续升高或者不降可视为是治疗无效的表现[6€]

本项目纳入上述6个指标可更准确评估抗菌药物治疗效果。入组的患者各 项指标水平均高于正常范围,经过不同的抗菌药物方案治疗后,复査结果都降 至正常值,经过统计学分析,6组抗菌药物治疗方案中,治疗3天后和出院前的 变化,各组间存在差别,具有统计学意义;在治疗前、治疗3天后及出院前的 总体情况对比中,总的各项指标的变化存在差别,具有统计学意义。

经统计学分析,本研究各组患者临床治愈率、临床改善率、临床无效率无显 著性差异,各组疗程无差异,但B2组(莫西沙星组)住院天数是6组中最短的, 与其他5组的差异有统计学意义。本研究对六组治疗前后痰培养检出的细菌种 类进行了统计,并对痰培养结果根据病程记录进行分析,是CAP致病菌才列为微生物疗效评判,若病程记录中有分析记录表明痰培养出来的细菌是污染或定 植,则未列入统计,有助于准确了解实际致病菌的分布情况。但由于为回顾性 分析,病程中是否记录了痰培养细菌是否为致病菌的分析,或不同临床医师观 点不同导致判断结果不一致,都直接影响病原学的分布情况及微生物学疗效评 判的准确性,可能存在一定的遗漏或误差。此外,我院未常规开展哌拉西林钠 他唑巴坦的药敏试验,仅对临床医师有要求时采用纸片法进行药敏试验,故本 研宄未对药敏试验情况进行分析统计。

2.4.4药物经济学促进临床合理用药

根据WHO关于合理用药的定义,即合理用药是指“患者所用的药物适合其 临床需求,药品剂量满足其个体化用药需求,疗程适当,对患者本人成本最低。” 也就是说除了药品安全性、有效性,我们更应该在关注药品的经济性。促进合 理用药是药物经济学的主要的目的之一,通过对各种药物治疗方案进行成本效 果(效益)分析,例如可对同一病种的几种药物治疗方案、不同产地的同一药 物(国产、进口)的同一药物、同类不同品种的药品进行药物经济学评价,为 进一步优化药物治疗方案提供科学决策依据,以达到降低患者医疗费用、控制 药占比、节约医保资金、提高医院经济效益的最终目的。

随着医疗健康大数据、医院信息化建设及精准医疗等学科的迅速发展,国 内药物经济学专家提出了精准药物经济学的概念,即基于真实世界的临床用药 大数据基础背景,计算各种药物干预措施和临床治疗路径的成本、效果,结合 患者个体量制定个体化的、可承担支付的治疗方案,以实现精准医疗。

2.5局限性

首先,本研宂为回顾性分析,药物经济学研宄中所涉及的变量很难准确测 定,具有一定的不确定性和偏倚,且控制偏倚难度更大,有必要进行进一步的 前瞻性研究。其次关于痰培养检出细菌,本研宄仅能根据病程中记录的有关是 否为致病菌的讨论情况来评判,有讨论分析是CAP致病菌才列为微生物疗效评判,

若病程记录中有分析记录表明痰培养出来的细菌是污染或定植,则未列入统计。 但由于本研究为回顾性分析,病程中是否记录了痰培养细菌是否为致病菌的分 析,或不同临床医师观点不同导致判断结果不一致,都直接影响病原学的分布 情况及微生物学疗效评判的准确性,可能存在一定的遗漏或误差。此外,我院 未常规开展哌拉西林钠他唑巴坦的药敏试验,仅对临床医师有要求时采用纸片 法进行药敏试验,故本研究未对药敏试验情况进行分析统计。最次,本研究选 择的是局限于某地区的三级甲等医院成人非重症患者数据来源进行评价,应纳 入不同级别的医疗机构,进一步扩大样本量进行评价。

2.6结论

经过成本效果分析,B1组(左氧氟沙星组)的成本效果比为最低,说明左 氧氟沙星组治疗方案的经济性优于其他五组。通过单因素敏感性分析也说明药 品价格的下降不会影响本研究分析结果。进一步釆用计量经济模型,对治疗成 本和治疗效果分别进行多元回归分析,同样表明B1组(左氧氟沙星组)具有更 好的经济性。

综上所述,本研究通过成本效果分析及增量成本、增量效果回归分析,左 氧氟沙星方案治疗成人非重症CAP较其他5种方案更为经济。但是药物经济学 研宄中所涉及的变量很难准确测定,具有一定的不确定性和偏倚[67],有必要进 行进一步的前瞻性研究。

第三章结论及展望

3.1结论

采用AGREEII工具评价,我国的CAP指南在范围和目的、参与人员、制订 的严谨性、表达的明晰性、应用性、编辑的独立性等领域,得分较高的范围和 目的,其次是表达的明晰性,而参与人员、制订的严谨性、应用性、编辑的独 立性等领域得分较低,尤其是指南质量最重要的严谨性、独立性两个领域,需 要指南制定者或制定机构特别关注,急待进一步提高。

关于玉溪市人民医院成人非重症社CAP的初始经验性抗感染治疗方案,哌 拉西林钠他唑巴坦钠组、头孢哌酮钠舒巴坦钠组、左氧氟沙星组、莫西沙星组、 头孢他啶+阿奇霉素组、头孢西丁+阿奇霉素等6种抗感染治疗方案疗效大致相 同,经过成本效果分析,B1组(左氧氟沙星组)的成本效果比为最低,说明左 氧氟沙星组治疗方案的经济性优于其他五组。通过单因素敏感性分析也说明药 品价格的下降不会影响本研究分析结果。进一步采用计量经济模型,对成本和 效果分别进行多元回归分析,同样表明B1组(左氧氟沙星组)具有更好的经济 性。

3.2展望

《中国万古霉素治疗药物监测指南》是我国第一部被美国国立指南数据库 收录的中国指南,该指南为我国循证指南的制定提供了成功范例,其成功经验 可供我国指南制定者或制定机构参考借鉴,只要严格按照国际指南制定标准和 原则,中国也能发布被国外权威机构认可的高质量指南。此外,引入药物经济 学评价结果的新型临床指南是未来指南制定的发展趋势,我国制定高质量的 CAP指南指日可待。

随着医疗健康大数据、药物经济学研宄的逐步推广及国家政策的关注,在 将来的研究工作,纳入本地区更多的医疗机构,扩大样本量,开展前瞻性CAP治疗研究,即基于真实世界的临床用药大数据基础背景,计算各种CAP方案和 临床治疗路径的成本、效果,结合患者个体量制定个体化的、可承担支付的治 疗方案,并将相应的药物经济学评价结果应用于CAP指南的制定与更新,将进 一步提高指南的可执行性及推广性^

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致谢

感谢所有对我给予帮助的临床科室同事,朋友、师长们。

最后向所有帮助完成课题的及参加论文答辩的专家、教授、老师们再一次 表示深深的谢意。

祝所有人员身体康健,事事顺遂!