老年衰弱与动脉硬化的相关性研究论文

2020年2月13日20:01:57老年衰弱与动脉硬化的相关性研究论文已关闭评论

老年衰弱与动脉硬化的相关性研究论文
中文摘要
目的:探讨老年患者衰弱与动脉硬化之间的关系,及发生衰弱的相关影响因素。
方法:收集2017年1月〜2018年3月安徽医科大学第三附属医院老年病科门诊及 体检中心的老年患者126例,根据Fried衰弱量表评分将研究对象分为2组:3分 及3分以上为衰弱组;3分以下为非衰弱组。VS-1500A动脉硬化检测仪进行心踝 指数及踝肱指数测量,CX50彩色超声多普勒检测仪测定颈动脉内膜中层厚度 (intima-media thickness, IMT)和斑块情况,计算Grouse积分,并行6分钟步 行试验,统计人口学资料,检测甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋 白胆固醇(HDL-C )、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C )、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C )、 血压、空腹血糖水平及合并症、用药情况。采用独立样本t检验对衰弱组、非衰 弱组2组间的一般临床资料及动脉硬化指标进行分析,衰弱评分与动脉硬化指标 之间的相关性分析采用Pearson相关分析方法,采用Logistic回归分析衰弱影响 因素。上述统计学处理,采用SPSS 17. 0统计软件,以K0. 05为差异有统计学意 义。
结果:研究人群有男性67例,女性59例,年龄65〜84(71. 97±3. 67)岁。通过 Fried量表分组,衰弱组60例,非衰弱组66例。衰弱组、非衰弱组2组间TG、TC、HDL-C、LDL-C、VLDL-C、舒张压、恶性肿瘤、消化性溃疡、慢性肾功能不全 比较,差异无统计学意义(户>〇.〇5)。衰弱组年龄(73. 10±3.40岁)、心踝指数 (10. 61±2. 03)、颈动脉 MT(1.06±0. 27 mm)、Crouse 积分(15. 62±15. 10mm)、 空腹血糖(6.96±1.50mmol/l)、慢性阻塞性肺病(16人)、贫血(10人)、多 重用药(17人)明显高于非衰弱组,差异有统计学意义(^<0.05);体质量指数 (20. 67±2. 19kg/m2)、踝肱指数(0• 98±0. 14)、6min步行距离(391. 02±83. 80mm)、 收缩压(118. 83± 13. 28mmhg)明显低于非衰弱组,差异有统计学意义(户<0.05)。 Pearson相关分析显示,Fried衰弱量表评分与心踝指数、颈动脉IMT、Crouse积 分呈正相关(产0. 57,尸<D. 05;f0. 55, /^<0. 05;,0. 47, /^<0. 05),与踝肱指数呈 负相关(f-0. 35,户<0. 05)。以衰弱为因变量,独立样本t检验中有统计学意 义的指标为自变量,行Logistic回归分析显示:年龄、心踝指数、颈动脉IMT、 6min步行距离、收缩压、慢性阻塞性肺病、多重用药与老年人衰弱相关 (K0. 05, K0. 01)
结论:1.衰弱与动脉硬化相关,衰弱评分与心踝指数、颈动脉IMT、Crouse积分 呈正相关,与踝肱指数呈负相关,在多因素调整之后,心踝指数、颈动脉内膜中层 厚度仍与老年人衰弱相关。注意对动脉硬化的早期监测及相应干预。2.年龄、6min 步行距离、收缩压、慢性阻塞性肺病、多重用药等均与老年人衰弱有关,注意对 上述因素进行相应干预延缓衰弱进展。
关键词:衰弱动脉硬化心踝指数颈动脉IMT
Relationship Between the Elder Frailty and Arteriosclerosis
Abstract
Objective To explore the relationship between elder patients* frailty and arteriosclerosis, and the influencing factors of frailty。
Methods From January 2017 to March 2018, a total of 126 elderly patients from January 2017 to March 2018 in the geriatrics clinic and physical examination center of the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University were collected.According to Fried Frailty Scale score, the subjects were divided into two groups: the Frailty Group with 3 points or more and the Non-Frailty Group less 3 points .Cardio- ankle vascular index and ankle brachial index were measured by VS-1500A. Carotid intima-media thickness (IMT) and plaque were measured by CX50 color doppler ultrasonography, and Crouse integral was calculated .6-minute walking experiment was conducted. The levels of triglyceride (TG), total cholesterol (TC), high density lipoprotein cholesterol (HDL-C), low density lipoprotein cholesterol (LDL-C), very low density lipoprotein cholesterol (VLDL-C), blood pressure, blood sugar, complications and medication were measured. The independent sample t test was used to analyze the clinical data between the two groups. Pearson correlation analysis method was used to analyze the correlation between frailty score and atherosclerosis index.Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of frailty.SPSS 17.0 statistical software was used for the above statistical treatment, with P < 0.05 as the statistical difference.
Results There were 67 males and 59 females aged 65-84 (71.97 士3.67). By Fried scale, 60 cases in the frailty group and 66 cases in the non-frailty group were divided into two groups. There was no significant difference in TG, TC, HDL-C, LDL-C, VLDL-C, diastolic pressure,malignant tumor, peptic ulcer and chronic renal insufficiency between the two groups (P>0.05). Age(73.10±3.40 years old ),
cardio-ankle vascular index(10.61±2.03),carotid IMT(1.06 士 0.27 mm),Crouse
score(15.62±15.10mm), fasting blood glucose(6.96±1.50mmol/l) , chronic obstructive pulmonary disease(16 persons), anemia (10 persons) and multiple drug use (17 persons) in the frailty group were significantly higher than those in the non-frailty group, while body mass index(20.67±2.19kg/m2)?ankle-brachial index (0.98±0.14),6-minute walking distance (391.02士83.80mm),and systolic blood pressure (118.83士 13.28mmhg) were significantly lower than those in the non-frailty group (P<0.05).Pearson correlation analysis showed that Fried Frailty Scale score was positively correlated with cardio-ankle vascular index, carotid IMT and Crouse score (r = 0.57, P < 0.05; r = 0.55, P < 0.05; r = 0.47, P < 0.05), and negatively correlated with ankle-brachial index (r=-0.35, P < 0.05). Regarding frailty as dependent variable, independent sample t-test indicators with statistical significance as independent variable, logistic regression analysis showed that: age, cardio-ankle vascular index, carotid IMT, 6-minute walking distance, systolic blood pressure, chronic obstructive pulmonary disease and multiple drug use were correlated with elder frailty {P < 0.05, P < 0.01).
Conclusion Frailty is correlated with atherosclerosis. Frailty score is positively correlated with ankle index, carotid IMT, Crouse score and negatively correlated with ankle-brachial index. After adjusting for multiple factors, ankle index and carotid intima-media thickness are still correlated with senile frailty.Attention should be paid to early monitoring and intervention of arteriosclerosis.Age, 6-minute walking distance, systolic blood pressure, chronic obstructive pulmonary disease, multiple drug use are correlated with elder frailty. We should pay attention to the intervention of the above factors to delay the progress of Frailty.
Key words Frailty/Arteriosclerosis/ Cardio ankle index/Carotid intima-media thickness
老年衰弱与动脉硬化的相关性研究
1前言
世界人口正在逐步老龄化,这对其伴随的经济和社会成本等许多方面造成了 影响,尤其是人类的健康受到了挑战。根据2017修订版的《世界人口前景》:到 2050年,60岁以上的人口数将增加一倍以上,从2017年的9亿6200万增长到2050 年的21亿。其中最年老的部分,即80岁以上的老年人,可能是这个时期的3倍 以上,从2017年的1亿3700万增长到4亿2500万。而中国自从1999年步入老 龄化社会以来,据相关数据统计,目前我国是世界上老龄人口最多的国家,我国 老年人占世界老年人口的20%。据国家民政部门发布的文件《2015年社会服务发 展统计公报》结果显示:截至2015年底,65岁以上老年人口 1.44亿。经预测,2025 年,我国老年人人口将达到3亿,2050年将增长到4亿左右。人口老龄化给人类 健康带来了巨大挑战,作为临床医生需重视这一特殊群体。然而对于老年人而言, 他们身体多个系统功能减退,所患疾病常常多种,还会出现残疾及未达到疾病程 度的功能损伤,生物年龄己不足以预测疾病预后或者死亡,衰弱概念的提出,可 以更客观、切实地反映出老年人健康相关问题及相应的医疗需求,还有助于疾病 的康复及预后。衰弱被认为是与人类老龄化有关的最复杂和最重要的问题之一。
到目前为止,老年衰弱尚未有共识的定义,通常认为:衰弱是以系统储备减少、 抗应激能力减退为特征涉及多系统的病理生理改变的一种老年临床综合征,外界 较小刺激即可引起衰弱老年人一系列临床事件的发生[1].〇’Connell M D[2]等人在一 项针对欧洲男性衰弱的队列研究中发现衰弱患者有更高的跌倒风险(优势比 Oi?=2.92,95%置信区间 95%0/:1.52-5.59)。21111,YS[3]等人在一项针对 1663 名 70-84 岁老年人的研究中,亦发现与非衰弱老年人相比,衰弱前期及衰弱期老年人跌倒 风险显著增加,优势比分别为 1.69 (95%C/:1.17-2.43)和 2.87 (95%C/:1.93-4.28); 同时发现,与非衰弱者比较,衰弱者的夜间住院风险增加(〇及=2.56, 95%C/丄05-6.23)。挪威的一项研究显示:与非衰弱老年人相比,衰弱老年人死 亡率增加(多变量校正危险比/«4.16,95%C/2.40-7.22) [4]。同样的研究结果也 出现在GrahamJE[5]等人的研究中,经社会人口统计学、健康和医疗因素校正后的 显示,与非衰弱组相比,衰弱前期组(/汉=1.25, 95%C/: 1.07-1.46)和衰弱组 (///?=1.81,C/ (95%) : 1.41-2.31)的死亡率增加。由此可见,衰弱显著增加了 老年人跌倒率、入院率、死亡率等,而由于上述相关的不良事件,衰弱于患者和 社会的消费均是昂贵的。德国的Hajek A等人^在一项针对1636人的前瞻性队列 研究中发现从非衰弱到衰弱的过程医疗总费用明显增加,出现衰弱表型中的3和4 中症状费用增加54%,出现衰弱的5中症状,费用增加101%。Kristine EM等人在 针对社区居住2150名女性(平均年龄80.2岁)的研究中发现健康女性的年平均成 本为3781 ±6920美元,衰弱女性为10755± 16589美元。在调整年龄、多发病率 负担和认知能力等后,衰弱女性的平均总费用(成本比C允51.91,95%C/:51.59-2.31) 和门诊费用(C允51.55, 95%C/:51.36-1.78)高于健康女性,其住院率(07?: 52.05, 95%C/: 51.47-2.87)和熟练的护理机构的费用也更高(Oi?=3.85, 95%C/=1.88-7.88)。 不难发现,衰弱对老年人自身、他们的家庭和整个社会都有严重影响,我们需重 视老年人的衰弱问题。
截止目前,衰弱的发病机制尚未十分明确,多数学者及相应研宄认为衰弱是 由多种因素导致:免疫系统功能紊乱导致其敌我不分,对自身的组织、器官产生 一定的危害,最终导致衰弱的发生;内分泌系统紊乱,如骨骼肌代谢所需要的胰 岛素样生长因子-1 (Insulin-like growth factor-1JGF-1)的缺乏,进而导致衰弱的发 生等;其中慢性炎症引起的炎性衰老被认为是导致衰弱发病的最有可能的病理生 理过程。PinarSoysal等人[8]在一项通过系统回顾和荟萃分析研究中发现,与健康 受试者相比,衰弱和衰弱前期患者的C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)水平及 血清白细胞介素-6(Interleukin 6,IL-6)水平较高。同样的研究结果也出现在Hubbard RE等人[9]在关于一项针对75岁以上老年人的衰弱研究中,结果发现衰弱指数与对 数转换的CRP、IL-6呈显著相关。这可能是白介素6、C反应蛋白等促炎性因子 作为分子递质通过氧化过程、阻滞细胞周期、引起细胞凋亡等方式诱发细胞的衰 老,进而引发机体慢性的多器官、多系统的损伤,例如中枢神经系统的炎症反应 会引起认知功能的减退、肌肉骨骼系统的炎症反应会引起肌肉容积减少,肌肉质 量下降,诱发骨质疏松等;而当基因的多态性与表观的遗传学改变不一致时,将 导致衰弱的发病风险明显加大。纵观,衰弱影响因素众多,如:遗传因素、年龄、 认同危机、家庭生活及社会环境、心理状况等。有研宄调查显示:65〜70岁的老 年人衰弱的发病率为13%〜24%,而80岁以上老年人衰弱患病率高达50%以上[1Q]。 Avila-Funes等人[11]在研究中发现,比起在非焦虑的患者中(11.4%),衰弱在焦虑 患者中更为常见(26.0%,P<0.001)。Friedman等人_在一项针对终末期肝病患 者的研究中发现衰弱与抑郁症显著相关(0见2.78,95%0/丄87-4.15,/)<0.001)。 躯体疾病也是衰弱的重要危险因素之一。慢性疾病和某些亚临床问题同衰弱的患 病率呈显著相关性。Emanuele R. Villani等人[13]在研究中发现房颤患者易患衰弱。 巴西Ivan Aprahamian等人[14]通过对当地一所大学的门诊中心的619名老年人进行 横断面研究发现,高血压与老年人衰弱状态显著相关(〇見1.77, 95%C/: 1.21〜 2.60)。Izabella Uchmanowicz等人問在研究中发现,老年心力衰竭患者衰弱发病 率高,并且衰弱程度越高,其再入院率就越高。而通过干预可控的相关因素,如加强 锻炼、补充营养、改善居住生活环境或多学科的综合治疗可以延迟甚至逆转衰弱 与运动系统的伤残。日本KoutatsuNagaia等人[16]在研究中发现增加体力活动降低 了衰弱评分,增加了老年衰弱患者的下肢肌肉力量和活动性。胡安梅等人^在针 对衰弱与衰弱前期老人研究中发现通过营养及康复干预可以减少衰弱评分(户< 0.05) .Nicola Fairhall等人⑽在研究中发现通过12个月的多因素、跨学科干预与对 照组相比,干预组在12个月后衰弱的患病率降低了 14.7% (95%C/2.4%-27.0%; P=0.02)。有效控制老年人自身慢性病,也是防治衰弱的重要手段之一。如高血压 的管理则是预防衰弱的一项有效措施,一则可以减少相应的心脑血管疾病的发病 率,另则,当衰弱已经发生,再去过度降压,则会导致一系列不良事件的发生。
近年来随着生活方式及工作环境等的改变,动脉硬化的发病率逐渐增高。动 脉硬化为多种心脑血管疾病的病理生理的基础。以不同血管层的病理变化为基础, 特别是脂类引起的(亚)内膜层的变化:积累、炎症、纤维化和局灶性斑块,称 为动脉硬化。动脉粥样硬化的发生发展是一个较漫长复杂的过程,在各种危险因 素作用下,最初表现为动脉内皮功能的障碍、动脉僵硬度的增加及内中膜的增厚 等功能和结构的改变,随着病变的进一步发生、发展,会导致血管狭窄,甚至完 全闭塞而引起心脑血管事件的发生。慢性炎症在动脉硬化的发生发展中起着重要 的功能[19]。动脉粥样硬化起源于受损的内皮细胞,内皮细胞使含有胆固醇的低密 度脂蛋白颗粒在动脉壁中积聚,而这些低密度脂蛋白颗粒往往会被氧化,从而引 发无法消除的炎症反应。先天免疫和适应性免疫的激活极大促进了动脉粥样硬化 的发生和进展,包括早期内皮功能障碍到斑块破裂或侵蚀引起的急性血栓并发症 的发展。迀移到动脉壁内膜的单核细胞分化为巨噬细胞,然后在动脉粥样硬化的 脂质坏死核心中转变成泡沬细胞。动脉粥样硬化病变中存在的胆固醇晶体和其他 激活巨噬细胞内的炎症体,导致IL-1P、IL-18和其他促炎细胞因子的释放,这些 细胞因子对其他炎症细胞(包括T细胞和B细胞)具有趋化作用,是动脉粥样硬 化的主要驱动因素。晚期动脉粥样硬化的特点是大量细胞凋亡和具有衰老特征的 细胞聚集,这些细胞支持促炎状态,并导致坏死核心的形成,最终导致斑块的脆 弱和破裂、血栓的形成和急性血管栓塞。动脉硬化是一种慢性疾病,随着病程的 进展可损害全身各个系统而引发不同程度的脑血管意外、不稳定心绞痛、心肌梗 死、主动脉瘤、肾功能衰竭等,对老年人的身心健康构成了威胁,对其生活质量 产生了危害,是全球发病率和死亡率的重要来源。而通过对动脉硬化的早期监测, 并对其进行早期治疗,可延缓动脉硬化的发生发展,甚至可使之消退,从而显著 改善老年人的生活质量。动脉硬化的干预主要包括:①一般防治措施:1.发挥病人 的主观能动性配合治疗,这对患者接受长期防治措施非常重要;2.合理的膳食:提 倡清淡低脂饮食,多食新鲜蔬菜水果,适当控制体重等;3.适当的体力活动:对老 年人提倡散步,可分次进行,每日保持一小时;打太极拳、练习太极剑等;以不 分外增加心脏的负担和不引起不适的感觉为基本原则;4.合理安排工作和生活:尽 量保持愉悦心情,注意工作与休息劳逸结合,避免压力过大,保证睡眠充足;5. 积极控制本病的危险因素:如血压、血糖等。©药物治疗:调脂稳定斑块药物如他 汀类药物等;抗血小板药物:如阿司匹林、氯吡格雷等;③介入及外科手术的治疗。 对动脉硬化的积极干预于老年患者会获益良多。
动脉硬化的发病率是高度依赖年龄的。但老化过程增加动脉硬化风险的机制尚未完全阐明。生物老化以不同的速率发生,是一个异质的过程,与衰弱亦相关。 且衰弱与动脉硬化的发病机制均涉及慢性炎症的过程。由此我们推测衰弱可能与 动脉硬化有关。而目前关于衰弱与动脉硬化之间的相关性研究是有限的。故本文 拟行相关研宄去进一步探讨衰弱与动脉硬化之间的关联。
衰弱目前尚无统一诊断标准,临床多通过衰弱评估工具来识别衰弱。国际上 衰弱的测评工具较多,包括:Fried衰弱量表,Rockwood和Mitnitski的衰弱指数 (FI),研究骨质疏松性骨折(SOF)指数,埃德蒙顿衰弱量表(EFS), 临床衰弱量表(CFS),多维预后指数(MPI) ; Tilburg衰弱指数(TFI),自理 整合服务研究项目-7(PRISMA-7),Kihon检查表(KCL)等。目前应用较多的主要 是Fried等人提出的衰弱表型与Rockwood等人提出的衰弱指数。衰弱指数是通过 老年综合评估对老年患者的躯体疾病、心理危险因素、认知功能、社父功能等进 行综合评价,然后计算异常项目数占全部评估项目的比值,即为衰弱指数。该量 表从整体的角度对衰弱进行全面评估,能更敏感地预测被评估者的预后。但因所 评估的项目众多,耗费时间长,也因此限制了该量表在临床上的广泛应用。Fried 衰弱量表是2001年Fried等学者最初基于心血管健康研究,率先提出的通过5项 主要表现来评估衰弱,这5个项目分别是:体重(过去一年无意中的体重减轻4.5 公斤或以上)、收缩力(握力低)、疲劳(自我报告)、缓慢(步行速度慢)和 低体力活动。有3项及以上表现者诊断为衰弱,1-2项者为衰弱前期,0项者诊断 为健康者。表型评分偏主观感受,但多数可量化。它具有生物学原因的坚实基础, 理论,研究者对该表型临床有效性的各个方面进行了测试,并己应用于多种流行 病学研究预测不良临床结果:如3年内跌倒的发生率、行走能力的减退、日常生 活能力的下降、住院率以及死亡等。目前已被临床广泛应用。Fried量表也是2017 年版《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识》所推荐的。故本文采用该量表对 研究对象进行衰弱评估。
动脉硬化病变的检测包括有创检查和无创检查。其中有创的动脉造影术是诊 断动脉硬化的主要手段,但因为是有创操作,技术要求相对高,且相关费用昂贵, 并有可能出现操作相关性的副反应如造影剂肾病等,以上不足之处限制了动脉造 影术在临床的广泛应用。无创检查技术主要包括:1)动脉功能检测:测量动脉脉 搏波的传导速度;对动脉脉搏波波形进行分析而计算相应的反射波增强指数;使 用超声直接对某动脉进行扩张性等检查;2)结构检测:通过使用超声、CT、MRI 等检查某个动脉管壁的内中膜厚度和斑块情况;通过测量肱动脉压及踝动脉压, 计算二者比值来

评估下肢血管情况。本文综合使用心踝指数(cardio-ankle vascular index,CAVI)、胧踝指数(ankle brachial index,ABI)、颈动脉内中膜厚度(intima-media thickness,IMT)等来对动脉硬化进行检测。其中心踝指数是通过测量脉搏波从心脏 到踝动脉的时间得出,主要反映降主动脉的僵硬度和血管的顺应性,可用以来评 估主动脉、股动脉和踝动脉的整体僵硬度,为一项崭新的,并且不依赖于血压的 血管僵硬度评价指标,被称为“新一代的动脉硬化指标” [2Q]。心踝指数值与年龄 呈正相关,随着年龄的增长,心踝指数值越高,提示动脉硬化程度愈严重。踝肱 指数主要是通过测量上、下肢体收缩压的差别来反映下肢动脉的闭塞程度,可用 以评估下肢动脉血管的开放情况。踝肱指数值越低,表明下肢动脉狭窄程度越严 重。有研究表明,踝肱指数值的降低是动脉硬化疾病的重要预测因素。颈动脉IMT 通过颈超声来检测,用于评价颈动脉硬化已使用多年。现在的研究认为颈动脉IMT 不仅可反映颈动脉局部粥样硬化情况,同时也是全身动脉硬化的一个早期评价指 标。
2研究对象与方法
2. 1研究对象
收集2017年1月〜2018年3月安徽医科大学第三附属医院老年病科门诊及体 检中心的老年患者126例。纳入标准:(1)能够正常交流、沟通,配合完成相关的 身体评估测试;(2)同意参加本研究。排除标准:多发性大动脉炎、严重疾患(如严 重痴呆)、完全功能丧失、长期卧床等不能进行衰弱评估和动脉硬化检测者。
2. 2研究伦理原则
因本研宄以老年患者为研宄对象,根据世界医学大会所制定的赫尔辛基宣言, 即人体医学研究伦理准则。本研究在实施过程中主要兼顾两方面:1)知情同意原 则,即操作前向研究对象讲明操作目的、方法、内容等,征得研宄对象同意方进 行相关调查、试验操作;2)保密原则:保护研究对象的隐私,收集来的资料仅供 本研究分析使用,绝不于外透露研究对象的私人信息。本研究经我院医学伦理委 员会审核通过,所有患者均已签署知情同意书。
2. 3研究方法
2. 3. 1 —般临床资料采集
本研宄为横断面研究。首先建立电子数据库,详细记录患者一般资料:年龄, 性别,体质量指数,收缩压、舒张压,空腹检测血脂情况,包括TG、TC、HDL-C、 LDL-C、VLDL-C,以及血糖水平:所有患者抽取禁食12小时的静脉血,离心取血 浆,送我院检验科行血液生化检查,血液标本均在60分钟内进行操作分析,由经 验丰富的检验科医师采用全自动生化分析仪进行分析。血压的测量:所有研究对 象于清晨空腹安静状态下休息20分钟,使用汞柱式血压计,人工测量其右上肢 血压,重复测量2次,取平均值为收缩压、舒张压的最终值。并根据相关疾病指 南,统计以下相关患病情况:慢性阻塞性肺病、贫血、恶性肿瘤、消化性溃疡、 慢性肾功能不全及多重用药情况。多重用药:患者在同一阶段使用5种以上药物 为多重用药。6分钟步行实验:严格遵照美国胸科协会发布的标准来进行。测试地 点为医院门诊楼一条30米的硬质地面走廊,每3米处用橙红色小椎体做标记,深 红色小椎体标记起点和终点。测试前告知患者试验内容及要求:嘱患者穿适于步 行的鞋子,测试前2小时避免过度运动,测试过程中使用平时步行用的辅助物: 如拐杖等。让患者立于出发线上,当患者一开始走就开始计时,并注意统计圈数。 测试中,予以鼓励。当患者离结束15秒时告知患者试验即将结束,过一会儿说停 下时要立刻停在原地。当测试完成时,统计最终圈数,计算距离即为6分钟步行 距离。
2. 3. 2衰弱评估
本研究使用Fried衰弱量表进行衰弱评估,具体项目包括5项:1)不明原因 体重下降;2)疲劳感;3)握力下降;4)步速减慢;5)体力活动减少。符合一 项衰弱指标记1分,具有1分或者2分的情况视为衰弱前期,具有3分及以上的 状态为衰弱;而0分为无衰弱健康老人。其中,将健康状态和衰弱前期统称为无 衰弱。具体操作措施如下:(1)不明原因体重下降:过去一年不明原因出现体重 下降>4.5kg或>5%体重;(2)疲劳感:使用流行病学调查所用的抑郁自评量表 (CES-D)。过去的一周内以下情况发生了有几天:1)我觉得自己做每一件事都 需要非常努力;2)我觉得我不能继续做事情。根据出现上述症状的频率,答案得 分在0到3之间,上述症状出现天数:<1天:0分;1-2天:1分;3-4天:2分; >4天:3分;(3)握力下降:使用Jamar液压测力计;根据男女不同及受试者的 体重指数调整:1)男性:BMI 彡24.0kg/m2,彡29.0kg;BMI 24.1-26.0kg/m2,彡 30. Okg;BMI 26. 1-28. Okg/m2,彡30. Okg; BMI > 28kg/m2,彡32. Okg; 2)女性:BMI 彡23. Okg/m2,彡 17. 0kg; BMI 23. 1-26. Okg/m2,彡 17. 3kg; BMI 26. 1-29. Okg/m2, 彡18. 0kg ; BMI彡29kg/m2,彡21. 0kg; (4)步速减慢:步行4. 57米所需时间,并 根据受试者的性别和体重进行调整:男性:身高<173cm,>7s、身高> 173cm, 彡6s;女性:身高<159cm,彡7s、身高> 159cm,彡6s; (5)体力活动减少:根 据明达休闲时间活动问卷(MLTA),并根据性别进行调整:男性:<383千卡/周(大 约散步2.5小时);女性<270千卡/周(大约散步2小时)。
2. 3. 3动脉硬化检测
(1)心踝指数的测定:脉搏波传导速度(pulsewavevelocity,PWV)的测量是 目前公认的最简单、无创、可重复的动脉硬度测定方法。它是基于压力波在硬管 中比在软管中传播更快的特质。在心血管系统中,速度是通过测量动脉树两个部 位的时间血压波获得的。此外,所有基于PWV的技术用于评估动脉硬度,其本质 上取决于测量时的血压值,因为当扩张压力增加时,动脉壁变得更硬,这是由于应 力会随着血压的升高从可拉伸弹性蛋白转移到动脉壁的硬胶原纤维。换句话说, 压力-体积(或压力-直径或应力-应变)关系是非线性的,凹度朝向膨胀轴,从而 使膨胀减小。这就限制了 PWV作为测量动脉硬度的临床实用性,因为动脉结构的 内在变化或更高的扩张压力会导致更高的值。为了纠正PWV对血压的依赖性,建 议采用的方法之一是心踝指数。它的测量是使用便携式机器进行的,该机器需要 在两个手腕上放置心电图电极,在胸骨上放置一个用于心音成像的麦克风,并在 四肢上缠绕四个血压袖口。上臂和脚踝的脉搏波,以及血压,都可以测量。该方 法基于主动脉和髂、股、胫动脉的动脉硬度指数P的估计。它是动脉刚度从舒张 末期到收缩末期(舒张至收缩“硬化”)增加的一种替代测量,并包含了整个收 缩期间动脉特性的信息。刚度参数e是通过血管内压与血管直径变化之比的对数 表达式线性化得到的。换言之,这条线的斜率代表动脉硬度。
本文即采用心踝指数测量:采用北京福田电子医疗仪器有限公司生产的 VS-1500A动脉硬化检测仪对心踝指数进行监测。患者取仰卧位于检查床上,暴露 出双侧手腕及脚踝。医者将血压袖带绑于患者四肢,在双手腕部固定心电电极, 心音传感器放置于第二肋骨与胸骨的连接处,通过动脉硬化检测仪观察患者心电 及心音情况,当心音基线平稳时输入患者相关信息:姓名、年龄、身高(cm)、 体重(kg)。仪器可自动检出患者脉搏波从心脏到脚踝的时间,通过其上面的心 音图、心电图、肱踝动脉波形等一系列数据自动计算出CAVI值。本研究所取CAVI 值为两侧平均值。心踝指数的判定标准依照《血管早期病变监测的中国专家共识》 所设定的标准:CAVI计算公式是通过血管硬化指数与脉搏波速度计算公式结合而 来,CAVI=aX[2p Xln (SBP/DBP) XhaPWV2/PP]+b (其中 a、b 为常数项,P 为血液密度,SBP为收缩压,DBP为舒张压,PP为脉压,haPWV为心踝脉搏波 速度),CAVI正常值<9,即<9为非动脉硬化,彡9提示有动脉硬化。
(2)踝肱指数:ABI是手臂和踝关节收缩压之间的多普勒衍生比率。正常 ABI介于0.9和1.4之间,而狭窄或闭塞性动脉病变将导致ABI低于0.9。此外, 下肢多个血管区的病变比单动脉段的病变更容易导致ABI降低。ABI大于1.40被 认为是超正常的。ABI的降低和增加都与心血管风险和死亡率增加有关。ABI升 高与危重肢体缺血患者截肢风险的增加进一步相关。釆用北京福田电子医疗仪器 有限公司生产的VS-1500A动脉硬化检测仪带有8.1兆赫血管探头的多普勒超声仪 器。在患者仰卧至少10分钟后测量ABI,将血压袖带置于患者四肢。肱动脉测压: 袖带的位置与心脏高度持平,袖带下缘置于肘窝上2-3cm,袖带内置传感器置于肱 动脉搏动点上,袖带的松紧为刚好插入一指。踝动脉测压:袖带置于踝关节上2-3cm, 袖带胶管的末端放在胫后动脉的搏动点上,袖带松紧度同为插入一指。仪器通过 检测肱动脉压及踝动脉压,并将两者进行比值计算得出ABI值。本研宄选取两侧 ABI值中的低值。
(3)颈动脉超声及Crouse积分:颈动脉为全身浅表大中动脉的代表,同时因 其解剖位置表浅,颈动脉硬化常被作为反映全身动脉硬化程度的“窗口”,颈动 脉硬化通过颈动脉超声检测颈动脉内中膜厚度及斑块情况来诊断。颈动脉超声所 受干扰较小,并且简易、无创,容易被患者所接受,所以近些年已广泛使用于临 床,其中颈动脉IMT已成为评定早期动脉硬化的指标之一。本研究即使用颈动脉 超声检查:釆用CX50彩色超声多普勒检测仪(Philips公司);超声探头采用7.0〜 12.0 MHz线阵探头,由从事颈部血管超声工作5年以上的且经过统一规范培训的 超声科医生操作。患者取仰卧位于检查床上,头偏向检查侧对面,探头从锁骨内 侧开始,逐个节段地观察双侧颈总动脉、颈内动脉颅外段、颈外动脉和颈 动脉分叉部的横轴实时二维图像,观察管壁内膜的情况及有无斑块的形成。在 颈总动脉分叉处近端后壁1.5cm处测量颈总动脉IMT,若此处存在粥样硬化斑块 改变,则取病变近端处1.5cm处,用于测量颈总动脉IMT。本研究采用双侧颈动 脉IMT最大值用于后续统计分析。将颈动脉IMT> 1mm或斑块形成或二者同时存 在诊断为颈动脉粥样硬化[21]。Crouse计分即颈动脉粥样硬化斑块相加总分,对于 有斑块形成的受检者,依次测量并记录其双侧颈动脉内各个独立的斑块的厚度, 将所测得的所有独立斑块厚度相加后即为Crouse积分,无斑块者,计分为0.
2. 4统计学方法
采用SPSS 17.0软件。计量数据以表示,两组间比较采用独立样本〖检 验;计数资料的分析采用P检验。相关性分析采用Pearson相关分析方法。采用 Logistic回归分析衰弱影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
3结果
3.1研究人群年龄分布
研究人群共有老年患者126例,其中男性67例,女性59例,年龄65〜84(71.97 ±3.67)岁。根据Fried衰弱量表评分分为衰弱组与非衰弱组。其中衰弱组60例, 男性28例,女性32例,年龄65〜84(73.10±3.40)岁;非衰弱组66例,男性39例, 女性27例,年龄65〜79(70.94±3.68)岁。(见表1)
表1衰弱、非衰弱两组研究人群年龄分布
Table 1 Age distribution of frailty and non-frailty study groups
3.2衰弱组、非衰弱组2组一般临床资料比较
衰弱组年龄在73.10±3.40岁,非衰弱组年龄在70.94±3.68岁,2组之间比较 提示差异有统计学意义(P=〇.〇〇l)。衰弱组体质量指数为20.67±2.19kg/m2,非衰弱 组体质量指数为21.56±1.97kg/m2,2组之间比较提示差异有统计学意义(P=0.017)。 衰弱组6分钟步行距离为391.02±83.80m,非衰弱组6分钟步行距离在443.42土 72.33m,2组之间比较提示差异有统计学意义〇P=0.000)。衰弱组收缩压在118.83 ±13.28mmhg,非衰弱组收缩压在130.24±13.18mmhg,2组之间比较差异提示有 统计学意义(P=0.001)。衰弱组慢性阻塞性肺病人数为16人,非衰弱组慢性阻塞性 肺疾病人数为5人,二组之间差异比较提示有统计学意义(P=0.007)。衰弱组贫血 人数为10人,非衰弱组贫血人数为2人,2组之间比较差异有统计学意义(P=0.013)。 衰弱组多重用药17人,非衰弱组多重耐药人数为7人,2组之间比较差异有统计学 意义(P=0.013).血脂、血糖、舒张压、恶性肿瘤、消化性溃疡、慢性肾功能不全在 2组之间比较无差异统计学意义。(见表2)
表2 衰弱组、非衰弱组一般临床资料比较Table 2 Comparison of general clinical data between frailty and non-frailty groups
3.3衰弱组、非衰弱组2组动脉硬化指标比较
衰弱组心踝指数在10.61±2.03,非衰弱组心踝指数在9.30±1.56, 2组之间比 较有差异统计学意义(P<〇.〇〇l)。衰弱组踝肱指数在0.98±0.14,非衰弱组踝肱 指数在1.06±0.17, 2组之间比较有差异统计学意义(P=0.002)。衰弱组颈动脉 内中膜厚度在l.〇6±〇.27mm,非衰弱组颈动脉内中膜厚度在0.82±0.19mm,2组 之间比较有差异统计学意义(PC0.001)。衰弱组Crouse积分在15.62± 15.10mm, 非衰弱组Crouse积分在4.17± 8.34mm,2组之间比较有差异统计学意义(PC0.001)。 (见表3)
表3衰弱组与非衰弱组2组之间动脉硬化指标值比较
Table 3 Comparison of atherosclerosis indices between frailty and non-frailty groups
3. 4衰弱与动脉硬化相关指标的Pearson相关性分析
Pearson相关分析显示,Fried衰弱量表评分与心踝指数、颈动脉IMT、Crouse 积分呈正相关(r=0.57,P<0.05;r=0.55,P<0.05;r=0.47,P<0.05),与踝肱指数呈负 相关(产-0.35,尸<0.05)。(见图 1-4)
图1 Fried评分与心踝指数的散点图 Figl Scatter plot of Fried score and cardio ankle index
图2 Fried评分与踝肱指数的散点图
Fig2 Scatter plot of Fried score and brachial ankle index
图3 Fried评分与颈动脉IMT的散点图 Fig3 Scatter plot of Fried score and carotid IMT
Fried评分
图4 Fried评分与Crouse积分的散点图 Fig4 Scatter plot of Fried score and Crouse integral
3. 5 Logistic回归分析
以衰弱为因变量,年龄、体质量指数、心踝指数、踝肱指数、颈动脉IMT、 Crouse积分、6min步行距离、收缩压、空腹血糖、慢性阻塞性肺病、贫血、多重 用药为自变量进行Logistic回归分析显示,衰弱与体质量指数、踝肱指数、Crouse 积分、空腹血糖、贫血不相关,年龄、心踝指数、颈动脉IMT、6min步行距离、 收缩压、慢性阻塞性肺病、多重用药与老年人衰弱相关CP<0.05,P<0.01,表4)。
表4衰弱影响因素Logistic回归分析
Table 5 Logistic regression analysis of frailty influencing factors
4讨论
随着人口老龄化的愈发加剧,近年来老年衰弱问题引起了医学界的广泛关注, 衰弱已成为老年医学的研究热点之一。衰弱涉及多个系统的生理与病理变化,显 著增加了老年人跌倒率、入院率、死亡率等的发生。衰弱是可以预防治疗的,通 过干预相关因素(如加强锻炼、补充营养、改善环境)或多学科的综合治疗可延 迟甚至逆转衰弱与运动系统的伤残。如果干预不及时,衰弱会进一步发展并恶化, 给其个人、家庭及整个社会带来极大的负担。
而如何识别出老年人群中的衰弱患者显得尤为重要,目前衰弱评估工具众多, 国际上尚无统一标准。本研究根据2017年中国老年组专家推荐,选择简单而方便 实用的Fried衰弱量表。我们通过对126例老年患者进行衰弱评估发现,衰弱发生 率为47.6%。国外西班牙一项针对65岁以上人群的研宄发现,衰弱患病率为68.8%, 非衰弱老年人占31.2%[气卫尹等人[23]对上海市某三甲医院老年住院患者进行Frail 衰弱量表评估,发现衰弱发生率为34.4%。侯晓琳等人[24]对养老机构老年人釆用 Fried衰弱表型评估,发现衰弱发生率为55.69%。我们的研究结果与上述基本一致。 不难发现,衰弱在老年人群中的患病率较高,这可能是伴随着年龄的增长,机体 各种生理功能逐渐减退,尤以老年人运动系统功能的进行性退化明显,特别是肌 肉体积的减少及骨质疏松的发生,将导致肌肉力量的降低、骨质疏松会引发骨痛 等,以上均会一定程度上限制老年人的日常躯体活动,日常生活活动能力的减退 为老年人衰弱的一项重要的临床表现,而这些又会反过来进一步加重肌肉萎缩及 失能的进程,由此而形成一恶性的循环,当机体生理储备功能下降到一定程度, 即会表现为衰弱。衰弱在老年人群中发病率高,临床医师需重视对老年人群衰弱 的筛查和评估,做好应对衰弱的积极干预,尽量避免衰弱的恶化。
6分钟步行测试是一项常用的测量机体运动耐力的试验,最初6分钟步行测试 主要用于测量慢性肺疾病病人的运动量,后来逐步发展成现在的主要用于评估慢 性心力衰竭患者的心功能水平。国外Manasi Desai等人[25]在针对透析患者的衰弱 研究中发现,衰弱与6分钟步行距离呈显著负相关(r=-0.644, p=0.024),6分钟 步行距离的增加与临床衰弱评分的降低有关。波兰Szewieczek J[26]等人在研究中发 现衰弱的受试者与衰弱前期、健康人相比,有较低的6分钟步行试验距离(201 土 25 vs.368± 119 vs.426±27 m; ;=0.047)结果。Jennifer C 等人[27]在针对肝硬化患 者衰弱的研宄中发现,衰弱的肝硬化患者6min步行距离较短(231VS.338米), 即使在调整了终末期肝病或肝性脑病后,6min步行距离仍与衰弱显著(/K0.01 )。 我们的研究也发现衰弱组6min步行距离低于非衰弱组,在多因素调整之后,衰弱 仍与其有关(户<〇.〇5).这可能是因为步速本身是衰弱的组成部分。另一方面,6 分钟步行距离也是心功能的体现。6分钟步行距离小于150m为重度心衰,150至 450m之间为中度心衰,大于450m为轻度心衰。Uchmanowicz等人[28]在研究中发 现衰弱在老年心衰患者中非常普遍,老年患者的衰弱程度较高是心力衰竭患者更 频繁再入院的决定因素。R Boxer等人^在研究中发现,心衰患者的衰弱评分与步 行6分钟距离高度相关(r=-0.72),且两者之间存在一致性(95%C/:0.37-0.77)。运 动干预己经被证明可延缓衰弱展,临床医生可考虑通过相应运动干预来延缓老 年人衰弱。另外,注意对心衰的干预治疗。
关于衰弱与高血压,巴西Ivan Aprahamian等人[3Q]通过对当地一所大学的门诊 中心的619名老年人进行横断面研究发现,高血压与老年人衰弱状态显著相关(07?: 1.77,95%C/: 1.21〜2.60)。赵清华等人[31]通过研究发现衰弱指数与收缩压呈负 相关(尸-0.224,户<0.05),本研究也发现衰弱组患者收缩压明显低于非衰弱组. 血压过低可能对高龄患者不利.对于高龄老年人的血压管理,中国专家共识建议是 高龄($80岁)患者药物治疗后,血压不宜低于130/60 mmHg,而衰弱是老年人生 物学年龄(功能年龄)升高的表现,因此建议老年衰弱患者以130/60mmHg为降压治 疗的低限值。针对衰弱患者的血压情况,临床医生需密切结合相关指南,谨慎降 压治疗。
近年来,随着环境等的改变,慢性阻塞性肺疾病的发病率愈发增高。国外 Marengoni A等人[32]通过meta分析发现老年慢性阻塞性肺疾病患者的衰弱发生率 增加了两倍^〇〇^(107?=1.97;95%0/=1.53-2.53),陈培等人[33]在针对门诊慢性阻 塞性肺疾病患者的研究中发现衰弱发生率为8.3%。我们的研究亦发现衰弱组慢性 阻塞性肺疾病患病率高于非衰弱组。慢性阻塞性肺疾病与衰弱相关的原因可能是 因为二者之间存在着共同的炎性发病机制。另外,因慢性阻塞性肺疾病患者存在 呼吸气短的症状,会导致活动减少,进而导致肌肉力量及质量的下降,进一步导 致行动障碍和步速下降。而肌萎缩过程中肌肉质量和力量的丧失以及缓慢的步态 也是衰弱的组成部分。慢性阻塞性肺病患者除了呼吸道症状和肌肉无力之外,还 可能患有厌食症和体重下降导致营养不良。最近的一项调查显示,三分之二的营 养不良的老年人身体衰弱[34]。能量和蛋白质的摄入以及其他关键营养素对肌肉功 能和疲劳有着重要的作用。有研究发现,肺康复可部分逆转慢阻肺患者的衰弱情 况,因此,临床医生需注意早期识别慢阻肺患者的衰弱并进行相应干预。
老年患者多病共存、多重用药较普遍,李灵艳等人[35]发现衰弱指数水平与多重 用药呈正相关(r=0.244, p<0.01),Kai-UweSaum等人[36]通过对3058名社区老
年人(57至84岁)进行研究发现,衰弱与多重用药有关(07?: 2.30,95%C/: 1.60-3.31 )。 本研究亦发现衰弱组多重用药数较非衰弱组多。多重用药可能是通过对衰弱相关 因素或者衰弱定义中包含的因素的负面影响而促进了衰弱的进展。已有研究表明, 服用的药物数量与衰弱的标志物或与衰弱标准相关的因素之间存在关系。由于药 物动力学和药代动力学的年龄依赖性改变促进了药物或药物与疾病的相互作用, 老年人的不良反应可能变得更加严重和频繁。这些不良反应可直接(或间接)促 进衰弱的发展,恶化衰弱状态或对衰弱标准产生负面影响。如果不确定这些不良 反应,并且正在进一步添加药物(处方级联)治疗,这可能会导致恶性循环。进 一步的研究应该解决减少不适当的多药治疗和更好的药物治疗管理对预防药物相 关衰弱的潜在好处。这是一项艰巨而重要的任务,可能需要全科医生,药剂师和 老年病学家联合为个别患者量身定制最佳可行的药物方案。
心血管疾病仍然是世界上引起死亡的主要原因,而动脉硬化是多种心脑血管 疾病的病理生理的基础。近年来,动脉硬化发病率逐年上升,引起了人们极大的 关注。动脉硬化随着年龄的增加而发病率增加,在老年人中发病率非常高。而衰 弱与动脉硬化之间的相关研宄目前国内外报道较少。Matsushita等人M通过The ARIC Study研究,在调整系统的人口因素等之后发现,踝肱指数、脉搏波传导速 度与衰弱相关。Ariela R. Orkaby等人[38]在对弗雷明翰心脏研究的社区老年参与者 进行的中等规模的横断面研究中,采用颈动脉-股动脉脉搏波速度(carotid femoral pulse wave velocity,CFPWV)评估动脉硬度,发现较高的衰弱水平与较高的动脉 硬化程度有关(P=0.0002) J.S.W.LEE等人^在研究中发现踝肱指数在多因素回 归分析之后与衰弱关联不显著(P: NS)。我们的研究发现衰弱评分与心踝指数 呈相关,与踝肱指数呈负相关,在调整年龄、合并症及多重用药等之后,心踝指 数仍与衰弱有关,踝肱指数则与衰弱无明显关联。这可能是动脉粥样硬化先发生 在主动脉,最后发生在下肢动脉。低踝肱指数不会反映动脉粥样硬化严重到足以 影响老年人的衰弱。Nicola Veronese等人[4Q]在针对一项老年人衰弱与心血管风险 的研究中发现,在基线数据上,比起非衰弱者,衰弱受试者有中度或重度颈动脉斑块 (75.6 vs.62.0%,;?=0.01)和冠状动脉钙化(43.8 vs.32.6%,/7=0.01 )。法国 Avila-Funes 等研究发现,衰弱与颈动脉IMT及斑块数目呈正相关,在调整了年龄、性别、高血 压、糖尿病、心肌梗死后,衰弱与颈动脉IMT呈相关(Oi?=1.15,95%C/=1.02〜1.32), 而与颈动脉斑块不相关[41]。本研宄发现衰弱评分与颈动脉IMT及crouse积分呈正 相关,在行多因素logistic回归分析后发现,颈动脉IMT仍与衰弱相关。综合上 述研究结果,我们认为衰弱与动脉硬化有关。
目前衰弱与动脉硬化之间的关联机制尚未明了,可能与以下3方面有关:(1) 炎症:多种研究表明,慢性炎症是多种疾病的一项危险因素,包括一些传统上被 认为是病理生理上与炎症不相关的疾病,如糖尿病慢性肾病慢性炎症在 动脉硬化的发生发展中也起着重要的功能。此外,血液中更高水平的炎性标志物 与更大程度的肌肉质量和力量损失、运动加速损失、体力活动下降等有关t4'而 这些正是最常用的定义衰弱标准的基本要素。从这个角度来看,炎症可能是老化 机制的重点,老化机制与压力源敏感性增加和功能储备受损有关。与这一观察结 果一致,较高的IL-6的基线水平和积累率的增加都预示着老年人多种慢性疾病的 纵向累积加速。此外,炎症有助于多发病个体的加速老化,并在一定程度上调节 多发病与功能限制和残疾之间的关系。不足为奇,大多数衰弱的患者都有慢性炎 症,人们提出了各种假说来解释炎症与衰弱之间的联系;有趣的是,其中一些机 制与动脉硬化的发病机制是相同的。炎症与胰岛素样生长因子I (IGF1)的合成和 活性降低有关,胰岛素样生长因子I对动脉粥样硬化斑块的不稳定性具有保护作用。 体外研究表明,IL-la、IL-6和TNF抑制了 IGF1介导的合成代谢,并且IL-6降 低了 IGF1和IGF结合蛋白3的产生[45]。在观察性研究中,高水平的IL-6和低水 平的IGF1与较低的肌肉力量和力量协同相关,有效地预测了渐进性残疾和死亡 [46_47]。一项研宄量化了老年妇女大腿肌肉内脂肪组织中表达pl6ink4a的衰老细胞, 揭示衰老细胞负担与握力、行走速度和自我感知的灵活性有关[48]。值得注意的是, 血管平滑肌细胞中出现衰老特征与心血管疾病的发生和发展有关,特别是动脉粥 样硬化,再次表明动脉粥样硬化和由此产生的心血管疾病是一种加速老化综合征。 在观察性研究中,坚持地中海饮食(希腊、法国、西班牙、意大利的南部等位于地 中海沿岸附近的欧洲的各个国家,其饮食主要以五谷杂粮、新鲜蔬菜水果、鱼类 及豆制品、橄榄油为主,称为地中海饮食),是唯一与较低衰弱风险相关的行为 因素,这可能是饮食固有的抗炎特性的结果@1。地中海饮食是心血管疾病和衰弱 之间关系的基础,也是观察性研究和临床试验中,与较低的心血管发病率和死亡 率有关的少数行为干预措施之一[5()]。阿司匹林是一种有效的抗炎分子,对急性心 肌梗塞的治疗和心血管疾病的二级预防是有效的,一些证据表明阿司匹林对心肌 梗塞的一级预防,至少对高危人群是有效的[51]。有趣的是,长期使用非留体抗炎 药可降低80岁以上社区居民的肌红蛋白减少风险。(2)内皮功能障碍:内皮依赖性 血管舒张减少与人类微血管和大血管系统中的衰老过程有关,而内皮功能障碍是 动脉硬化发生的关键步骤,常常在动脉硬化之前,血管内皮舒张功能就己经受损 [52_53]。研宄发现,在无动脉硬化疾病的老年人群中,随着一种内皮功能障碍标志物 不对称二甲基精氨酸的增加,该人群衰弱的患病风险明显增加;(3)激素:睾酮对 心血管系统有保护作用,随年龄增长,睾酮水平下降,对心血管系统保护作用减 少,加速动脉硬化发生,而睾酮水平下降,会引起肌肉质量较前下降,从而诱发 衰弱发生[54_55];(4)动脉硬化疾病增加了衰弱的风险,而动脉硬化疾病的衰弱患者比 没有衰弱的患者预后更差。
综上所述,我们发现老年人衰弱影响因素众多,为此,在临床工作中我们需 要加强对老年人群衰弱的筛查与评估;动脉硬化是多种心血管疾病的病理生理基 础,需注意对动脉硬化进行早期监测及干预治疗;另外,经过我们的初步研究发 现,衰弱与动脉硬化相关,可进一步对动脉硬化疾病进行治疗,行队列研究进一 步证实两者的相关性。如果进一步证实,我们可通过对动脉硬化疾病进行相应治 疗来延缓老年人衰弱的进展。
研究不足与展望:(1)因研究涉及项目较多,患者依从性低,致本研究样本量 偏少,仍需扩大样本量对研究加以完善;(2)针对衰弱与动脉硬化的相关性,我们 采用的是横断面研究,可进一步行队列研究证实其相关性。
5结论
1)衰弱与动脉硬化相关,衰弱评分与心踝指数、颈动脉IMT、Crouse积分呈正相 关,与踝肱指数呈负相关,在多因素调整之后,心踝指数、颈动脉内膜中层厚度仍 与老年人衰弱相关。注意对动脉硬化的早期监测及相应干预。
2)年龄、6min步行距离、收缩压、慢性阻塞性肺病、多重用药等均与老年人衰弱 有关,注意对上述影响因素进行相应干预延缓衰弱进展。
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综述
老年衰弱的研究进展
摘要
世界人口正在老龄化,据估计,2000至2050年间,60岁以上人口占世界人 口的百分比将从11%增加到22%。然而对于老年人而言,生物年龄已不足以够预测 疾病预后或者死亡。衰弱概念的提出,可以更客观、切实地反映出老年人健康相 关问题及相应的医疗需求,还有助于疾病的康复及预后。老年衰弱还没有共识的 定义,通常认为:衰弱是以系统储备减少、抗应激能力减退为特征涉及多系统的病 理生理改变的一种老年临床综合征。衰弱目前发病机制不明,其中慢性炎症在其 中起了重要的作用。衰弱影响因素众多,如:遗传因素、年龄、认同危机、家庭 生活及社会环境、心理状况等。衰弱目前尚无统一诊断标准,临床多通过衰弱评 估工具来识别衰弱。衰弱是可以预防治疗的,通过干预相关因素(如加强锻炼、 补充营养、改善环境)或多学科的综合治疗可延迟甚至逆转衰弱与运动系统的伤 残。
关键词:老年衰弱评估工具 Abstract
The world?s population is ageing. It is estimated that between 2000 and 2050, the percentage of the world?s population over 60 will increase from 11% to 22%. However, for the elder, biological age is not enough to predict disease prognosis or death. The concept of frailty can more objectively and practically reflect the health-related problems of the elderly and the corresponding medical needs, and also contribute to the rehabilitation and prognosis of the disease. There is no consensus on the definition of senile frailty. It is generally believed that senile clinical syndrome is characterized by reduced systemic reserve and reduced anti-stress ability, which involves multi-system pathophysiological changes. The pathogenesis of frailty is not yet clear. Inflammatory senescence caused by chronic inflammation is the most likely pathophysiological process of frailty. There are many influencing factors of frailty, such as genetic factors, age, identity crisis, family life, social environment, psychological status and so on. At present, there is no unified diagnostic criteria for frailty, and the frailty is identified by frailty assessment tools in clinic. By intervening controllable factors (such as exercise, nutrition, environment) or multidisciplinary comprehensive treatment, frailty and disability of the motor system can be delayed or even reversed.
Key word: Age/Frailty/Assessment tool
目前国内关于衰弱的研究较少,大多参考国外的研究模式。以下,本文结合 国内外多项研究结果整理出衰弱的定义、发病机制、评估方式等,对衰弱进行一 系统综述。
1.衰弱的定义
到目前为止,老年衰弱还没有共识的定义,通常认为:衰弱是以系统储备减少、 抗应激能力减退为特征涉及多系统的病理生理改变的一种老年临床综合征,外界 较小刺激即可引起衰弱老年人一系列临床事件的发生,由此显著增加了老年人跌倒率、入院率、死亡率等[1]。
2.衰弱的发病机制
并不十分明确,多数研究认为衰弱是由多因素导致:免疫系统功能紊乱导致 其敌我不分,对自身组织、器官产生危害,最终导致衰弱的发生[2];内分泌系统紊 乱,如骨骼肌代谢所需的胰岛素样生长因子-1 (IGF-1)的缺乏,进而导致衰弱的 发生等[3];其中慢性炎症所引发的炎性衰老发挥了重要的功能。Pinar Soysal等 人[4]在一项通过系统回顾和荟萃分析研宄中发现,与健康受试者相比,衰弱和衰弱 前期患者的C反应蛋白(C-reactive protein ,CRP )水平及血清白细胞介素 -6 (Interleukin 6,IL-6)水平较高。同样的研究也出现在Hubbard RE等人[5]在关于一 项针对75岁以上老年人的衰弱研究中,结果发现衰弱指数与对数转换的CRP、IL-6 呈显著相关。这可能是白介素6 (IL-6)、C反应蛋白等促炎性因子作为分子递质 通过氧化过程、阻滞细胞周期、细胞凋亡等方式诱发细胞衰老,进而引发机体慢 性的多器官、多系统的损伤,例如中枢神经系统的炎症反应会引起认知功能减退、 肌肉骨骼系统的炎症反应会引起肌肉容积的减少,肌肉质量的下降,引发骨质疏 松等;而当基因的多态性与表观的遗传学改变不一致时,将导致衰弱的发病风险 明显加大[6]。
3.衰弱的影响因素
衰弱影响因素众多,如:遗传因素、年龄、认同危机、家庭生活及社会环境、 心理状况等。有研宄调查显示:80岁以上的老年人衰弱发病率高达50%以上。吴 昌群等人在研究中发现,与非衰弱和衰弱前期老年人相比,衰弱老年人更趋于存在 抑郁和焦虑(K0. 05) Friedman等人[8]曾在一项针对终末期肝病患者的研究中发
现衰弱与抑郁症显著相关(〇/?:2. 78,95%C7/1.87-4. 15,K0. 001)。躯体疾病也 是衰弱的重要危险因素之一。巴西IvanAprahamian等人[9]通过对当地一所大学的 门诊中心的619名老年人进行横断面研宄发现,高血压与老年人衰弱状态显著相 关(洲:1.77,95%67: 1.21 〜2.60)。Matsushita 等人[1°]通过 The ARIC Study 研究,调整系统的人口因素等发现,踝肱指数、脉搏波传导速度与衰弱相关。法 国Avila-Funes等人[11]通过研宄发现,衰弱与颈动脉頂T及斑块数目呈正相关,在 调整了年龄、性别、高血压、糖尿病、心肌梗死后,衰弱与颈动脉頂T呈相关 (你M. 15,95%C/=1.02〜1.32),而与颈动脉斑块不相关.国外MarengoniA等人 通过meta分析发现老年慢性阻塞性肺疾病患者的衰弱发生率增加了两倍(pooled 伙M. 97; 95% 67=1.53-2.53) [12]
4.衰弱的评估
衰弱目前尚无统一诊断标准,临床多通过衰弱评估工具来识别衰弱。国际上 衰弱的测评工具较多,包括:Fried衰弱量表,Rockwood和Mitnitski的衰弱指 数(FI),研究骨质疏松性骨折(S0F)指数,埃德蒙顿衰弱量表(EFS), 临床衰弱量表(CFS),多维预后指数(MPI) ; Tilburg衰弱指数(TFI),自理 整合服务研究项目-7(PRISMA-7),Kihon检查表(KCL)等。目前应用较多的主要 是Fried等提出的衰弱表型与Rockwood等人提出的衰弱指数。衰弱指数是通过老 年综合评估对老年患者的躯体疾病、心理危险因素、认知功能、社交功能等进行 综合评价,然后计算异常项目数占全部评估项目的比值,即为衰弱指数[1'该量 表从整体的角度对衰弱进行全面评估,能更敏感地预测被评估者的预后。但因所 评估的项目众多,耗费时间长,因此限制该量表在临床上的广泛应用。Fried衰弱 量表是2001年FriedM等学者最初基于心血管健康研宄率先提出的通过5项主要 表现来评估衰弱,这5个项目分别是:体重减轻(过去一年无意中的体重减轻4.5 公斤或以上)、收缩力(握力低)、疲劳(自我报告)、缓慢(步行速度慢)和 低体力活动。有3项及以上表现者诊断为衰弱,1-2项者为衰弱前期,0项者诊断 为健康者。表型评分偏主观感受,但多数可量化。它具有生物学原因的坚实基础, 理论,已应用于多种流行病学研究预测不良临床结果:如3年内的跌倒发生率、 行走能力的减退、日常生活能力下降、住院率以及死亡等,目前已被广泛应用tt£i6]。
5.衰弱干预
通过干预可控因素(如锻炼、营养、环境)或多学科综合治疗等可以延迟甚 至逆转衰弱与运动系统伤残。
1)运动:运动对神经系统、内分泌系统、免疫系统和骨骼肌肉系统有生理作用。 对衰弱的老年人进行运动干预,可以改善其流动性和功能能力[17]。日本Koutatsu Nagaia等人aa]在研究中发现增加体力活动可减少衰弱评分。运动干预的最有效强 度(持续时间和频率)是不确定的,但在一系列干预中坚持性很高%。
2) 营养干预:营养干预可能能够解决营养不良和衰弱的体重减轻问题胡安梅 等人[21]在针对衰弱或衰弱前期老人研究中发现通过营养及康复干预可以明显减少 衰弱(/)<0• 05)。
3)治疗慢性病:有效控制老年人自身的慢性病,也是防治衰弱的重要措施。如高 血压的管理正是预防衰弱的有效措施,一方面可以减少相应心脑血管疾病的发病 率,另一方面,当衰弱已经发生再去过度降压则会导致不良事件的发生_。
4)药物干预:衰弱的药物治疗目前研究较少。血管紧张素转换酶抑制剂己经被证 明可改善骨骼肌的结构和功能,这类药物可以减缓肌肉的减少,提高老年人的体 力和运动能力,改善生活质量[23 2€。低浓度维生素D与衰弱有关,其改善了神经肌 肉功能。维生素缺乏的老年人服用维生素D处方可能会减少摔倒次数,而老年 人长期联合补充钙和维生素D可以减少骨折[2气另一方面,针对衰弱老人用药过 程中,需注意用药合理性,纠正不适当用药。建议临床医生可根据Beers相关标 准等来评估衰弱老年人的用药情况,从而减少一些不合理用药,对改善衰弱会有 效果[28]。
5)多学科综合治疗:NicolaFairhall等人[29]在研究中发现通过12个月的多因素、 跨学科干预与对照组相比,干预组在12个月时衰弱的患病率降低了 14. 7%。这是 一项艰巨的任务,可能需要全科医生,药剂师和老年病学家联合为个别患者量身 定制最佳可行的方案。
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